FORMATO DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA PARA EL ADULTO Y ADULTO MAYOR

1.Historia Clínica: formato

2. Revisión Por Sistemas ó Screening

Sistema cardiovascular y pulmonar: FC, FR, PA, T°
Sistema neuromuscular: Marcha, locomoción, balance, función motora, traslados de peso,
trasferencia o transiciones (Alterada o No Alterada)
Sistema musculo esquelético: AMA Grueso y Fuerza Gruesa F, FA, FP, NF
Sistema tegumentario: Integridad Tegumentaria, color de piel, cicatrices y/ o escaras: Alterada,
No alterada, Localización.

TEST Y MEDIDAS

TEST Y POSIBLES PRUEBAS Y HALLAZGO

CATEGORIA
MEDIDAS
ARTERIAL Llenado capilar
1.
VENOSO Retorno
LINFÁTICO
Edema

GLASGOW
GLASGOW
MODIFICADO
(Ver anexo 3)

2. FUNCIONES
MINIMENTAL
MENTALES
TEST (> 18
SUPERIORES
años) (ver
anexo 4)

MOCA (adulto
mayor)
ESCALA DE
EVA
ESCALA
3. DOLOR
VERBAL
NUMÉRICA
(ver anexo 5)
 TONO OBSERVACIÓN:
MUSCULAR PALPACION:
MOVILIZACIÓN:

Asworth modificada (ver anexo 6): ____

Escala de Campbel (ver anexo 7) l: _____

Escala de Tardeu:

4. INTEGRIDAD Eutonia o hipertonía

REFLEJA normotonia

Hipotonía Distonía

REFLEJOS BICIPITA TRICIPITA BRAQUIRADI PATELA AQUILIANO

OSTEOTENDIN L L AL R D ____ / ++
OSOS (ver D ____ / D ____ / D ____ / ++ D ____ / I ____ / ++
anexo 8) ++ ++ I ____ / ++ ++
I ____ / I ____ / + I ____ /
++ + ++
REFLEJOS Babinsky Hoffman CLONUS
PATOLÓGICOS POS: ____ NEG: ____ POS: ____ NEG: ____ POS: ____ NEG: ____

5. INTEGRIDAD DE I - OLFATORIO
NERVIO
PERIFERICO Y II - ÓPTICO Agudeza:
CRANEAL III <4(Objetos)
OCULOMOTO >4 Snellen O Contar Dedos
R Visión de Colores
IV – Campo visual
TROCLEAR Reflejo Fotomotor y consensual
VI – MOTOR
OCULAR Fondo Ojo
EXTERNO O
ABDUCENS Nistagmus
Estrabismo
Signo De Los Ojos En Sol Naciente

PUPILAS (isocoria, anisocoria, miosis, midriasis)

V - Rama Sensitiva
TRIGÉMINO
Rama Motora
 VII - FACIAL RAMA MOTORA
Mayor: Gestos

RAMA SENSITIVA
Menor: Mirar Asimetrías

VIII - Rama Auditiva: Prueba de diapasón, prueba de RINE Y WEBER

VESTIBULOCO
CLEAR Rama Vestibulococlear: Romberg
Romberg modificado:
- Balance estático en posición de pie:
____ Romberg Simple
____ Romberg sensibilizado

Romberg Modificado: (C=Capaz I= Incapaz)

____ Pies Separados
____ Pies Juntos
____ Tándem
____ Semitandem

IX - Voz-Comer
GLOSOFARÍNG Reflejo Nauseoso
EO Reflejo Faríngeo
X - VAGO

XI -
ACCESORIO

XII -
HIPOGLOSO

PRUEBAS Test Neurodinámicos

SEMIOLOGICA
S NERVIO
PERIFÉRICO
6. INTEGRIDAD SUPERFICIAL:
SENSORIAL
Tacto, Dolor, Temperatura
PROFUNDA:

Batiestesia Y Kinestesia
CORTICAL:

Barognosia, Esterognosia, Grafestesia

 OBSERVACION

ASIA (lesión
medular)
PATRONES
7. FUNCIÓN BÁSICOS Y
MOTORA (ver link SELECTIVOS
drive) UAM

FUGL MEYER

REACCIONES
DE
EQUILIBRIO

ROMBERG
SIMPLE,
SENSIBILIZAD
OY
MODIFICADO

REACCIONES
DE
ENDEREZAMIE
8. EQUILIBRIO NTO

TINETTI
BALANCE (ver
anexo 9)

ALCANCE
FUNCIONAL
(Test para
adulto mayor)
9. MARCHA ANÁLISIS
CINEMÁTICO

Parámetros
Espacio-
Temporales
de la Marcha
 TIPO DE
MARCHA

VELOCIDAD
DE MARCHA
(MEBE)(ver
anexo 9)
10.MOVILIDAD INCORPORAR
SE DE UNA
SILLA (MEBE)

TEST DE
LAZARO(ver
anexo 9)

11. INTEGRIDAD ESCALA DE

TEGUMENTARIA VANCOUVER
(CICATRICES)

ESCALA DE
BRADEN
(RIESGO
ÚLCERAS POR
PRESIÓN)

12. PERIMETROS CIRCUNFERENCIAS

CARACTERÍSTICAS CORPORALES
ANTROPOMÉTRICA
S PLIEGUES ADIPOMETRIA

13. AUTOCUIDADO INTERROGAT

Y VIDA ORIO
DOMÉSTICA /ENTREVISTA

INDICE DE
BARTHEL(ver
anexo 9)

ESCALA DE
LAWTON
MODIFICADA

ESCALA DE
AUTOEFICACI
A

HISTORIAL DE
 CAIDAS

(Test para
adulto mayor)
(ver puntos de
cohorte en
anexos)

14. VIDA LABORAL INTERROGAT

ORIO
/ENTREVISTA

15. FACTORES ENTREVISTA /

AMBIENTALES INTERROGAT
ORIO AL
FAMILIAR

FACILITADORE
S Y BARRERAS
DE ACUERDO
A CIF
16. COMUNIDAD, INTERROGAT
VIDA SOCIAL Y ORIO
CÍVICA /ENTREVISTA
 ANEXO 3 Glasgow modificado (categoría APTA funciones mentales trauma craneoencefálico)

 ANEXO 4 Evaluación integral y funcional del anciano para el adulto mayor y salud mental

MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN

ORIENTACIÓN
5 Diga en que 1 Año nos encontramos 1
2 Mes 1
3 Día 1
4 Día/Semana 1
5 Hora (mañana, tarde, noche) 1
5 En que 1 País nos encontramos 1
2 Departamento 1
3 Ciudad 1
4 Barrio o vereda 1
5 Lugar o sitio 1
MEMORIA
3 Diga tres nombres: Casa, Mesa, Árbol. Un segundo para cada uno, luego 3
pida al paciente que lo repita. Un punto por cada uno. Repítalos hasta
que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos
ATENCIÓN Y CÁLCULO
Restar 100 menos 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. 5
Registre un punto por cada respuesta correcta (93, 86,79,72,65)
5 ¿Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuantos le quedan?
 Decir los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre,
septiembre, agosto)
Realizar uno u otro (números, meses)
EVOCACIÓN
3 Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de 3
palabras que recuerde
LENGUAJE
2 Denominar dos objetos (reloj, lápiz) 2
1 Repetir: en un trigal habían cinco perros 1
3 Comprensión: obedecer una orden en tres etapas: tome la hoja con su
mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo
1 Lea y obedezca la siguiente orden: cierre los ojos 1
1 Escriba una frase 1

1 Copie el diseño o dibujo 1

Puntaje: ________/30
NOTA: Use este espacio para la aplicación
de la prueba escrita

 ANEXO 5 Evaluación del dolor (Categoría APTA: dolor)

 ANEXO 6 Escala de Asworth modificada para tono muscular (categoría APTA: integridad refleja)
 ANEXO 7 Escala de Campbell para tono muscular (categoría APTA: integridad refleja)

 ANEXO 8 Escala de las cruces para reflejos osteotendinosos (categoría apta: integridad refleja)
 ANEXO 9 Escalas e instructivo MEBE (medidas de evaluación basadas en la ejecución)

MEDIDAS DE EVALUACION BASADAS EN LA EJECUCION TINETTI BALANCE

M.E.B.E
MANIOBRA NORMA REGULA ANORMA
EQUILIBRIO
L R1 L
Balance estático en posición de pie:
2 0
____ Romberg Simple
____ Romberg sensibilizado Balance en
posición
Romberg Modificado: (C=Capaz I= Incapaz) sedente
____ Pies Separados Incorporarse
____ Pies Juntos de una silla
____ Tándem Balance al
____ Semitandem adoptar una
posición de
Alcance funcional primer intento pie (3-5 seg)
Inicial_______cm Final______cm Distancia Balance en
recorrida______cm posición de
pie (después
Alcance funcional segundo intento de 5 sg)
Inicial_____cm Final____cm Distancia Balance con
recorrida_____cm ojos cerrados
Empujón
MARCHA sobre el
Velocidad de la marcha esternón
Tiempo utilizado en caminar 6m: Balance al
________________m/s girar 360°
Número de pasos dados________ Balance en un
_____ No requiere ayuda pie
_____ Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón) Extensión de
_____ Requiere ayuda de una persona, con o sin ayuda espalda
externa Alcanzar un
_____ Requiere una persona ofreciendo las manos objeto alto
_____ Requiere asistencia de dos personas Agacharse a
_____ En silla (si está en silla y se moviliza; es con recoger un
ayuda) objeto del
suelo
Si fue suspendida la prueba llene los siguientes datos: Sentarse en
Distancia caminada: _______________m una silla
Tiempo: _____________ seg TOTAL
no deseo___
Razón de la suspensión: cansancio ___ inestabilidad __ Otra: _______________________________________
TRASLADOS _____ Con ayuda externa
Incorporarse de una silla Otra__________________________________________
Tiempo requerido
Primer intento______ seg Segundo intento_____ COMPUESTAS
seg TINETTI MARCHA
Método utilizado COMPONENTE NORMAL ANORMAL
_____ Con brazos cruzados 1 0
_____ Con ayuda de brazos
 Iniciación de paso
Altura de paso
Longitud de paso
Simetría de paso
Continuidad de
paso
Dirección de
camino
Estabilidad de
tronco
Base de
sustentación
Girar mientras
camina
TOTAL

Prueba de Lázaro – Get Up and Go

Tiempo Utilizado: __________sg
 INDICE DE BARTHEL
Comida
Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La
10
comidapuede ser cocinada y servida por otra persona
Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es
5
capaz decomer sólo
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
Lavado (baño)
Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda
5
yde hacerlo sin que una persona supervise
0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
Vestido
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas enun
5
tiempo razonable
0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas
Arreglarse
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna,
5
loscomplementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
Deposición
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
5
colocar enemas o supositorios.
0 Incontinente. Más de un episodio semanal
Micción
Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier
10
Dispositivo por si solo (botella, sonda, orinal...).
Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o
5
requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.
0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas
Sanitario
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por partede
10
otra persona
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; escapaz de
5
usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
Transferencia (traslado cama/sillón)
Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni
15
para entrar o salir de la cama.
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.
Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es
0
incapaz de permanecer sentado
Deambulación
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión.
15
Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede
 ponérsela y quitársela solo.
Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra
10
persona o utiliza andador.
5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.
Subir y bajar escaleras
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.
5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
PUNTUACION TOTAL=

MEDIDAS DE BALANCE
ROMBERG MODIFICADA
 Solo se realiza si el usuario se puede mantener de pie. NO se permite asistencia. El fisioterapeuta
debe posicionarse detrás del usuario
 Brazos en cualquier posición
 Se debe hacer demostración y se evalúa la capacidad de mantener las posiciones durante 10sg

ALCANCE FUNCIONAL
 Fijar el metro a la pared a la altura del hombro del usuario en sentido horizontal
 Se realiza con el brazo dominante, con el puño cerrado y sin mover los pies
 Se toma la medida inicial del Miembro superior sin inclinarse
 Se realiza la inclinación; dos intentos y se registran.
 La medida se toma según la articulación carpometacarpiana
 Se toma la mejor medida o el promedio de los dos.

PUNTOS DE COHORTE:
< 20cm Mayor probabilidad de riego recurrente de caídas
Predice objetivamente el uso de estrategias de equilibrio
- Anciano institucionalizado: 22.3 cm
- Anciano activo: 34.6 cm
- Anciano Colombiano en comunidad: 28.4 cm
VELOCIDAD DE LA MARCHA
 Marcar 6 metros y usar el contador / El fisioterapeuta debe posicionarse detrás del usuario
 Se registra el tiempo utilizado en segundos para caminar 6 metros y el número de pasos.
 Se realiza un solo intento y se observa si se requiere ayuda externa o asistencia
 Se registra las observaciones y el motivo de una posible suspensión.

PUNTOS DE COHORTE
< Velocidad de 0.42 mt/s.

Predictor de deambulación y deterioro en la movilidad. Indicador de la capacidad funcional

- Anciano institucionalizado: 0.46 mt/s

- Anciano Colombiano: 0.62 mt/s
- Anciano activo: 0.86 mt/s

MEDIDAS DE TRASLADOS
INCORPORARSE DE UNA SILLA
 Se necesita silla firme y con apoya brazos/ Fisioterapeuta debe realizar demostración.
 Se realizan dos intentos.
 Se debe realizar la medida dando la orden de colocarse de pie con los brazos cruzados
 Mide el tiempo desde el inicio de la acción hasta la posición de pie estable.
 Se realiza observaciones sobre posibles dificultades en la realización

PUNTOS DE COHORTE:
Indica deterioro de la movilidad y es predictor de fragilidad o debilidad de MMII
- Anciano institucionalizado: 2.5 seg.
- Anciano Colombiano: 1.94 seg.
- Anciano activo: 1.7 seg.

MEDIDAS COMPUESTAS
LAZARO (GET-UP AND GO)
 Marcar 3 metros/ / El fisioterapeuta debe posicionarse a un lado o detrás del usuario
 Se registra el tiempo utilizado en levantarse de la silla, caminar 3m, devolverse y volverse a sentar
 Se evalúa el equilibrio en sedente, los traslados, los pasos, la estabilidad durante la marcha y la
capacidad para voltear sin tambalearse

PUNTOS DE COHORTE:

> de 14 segundos indicador de Riesgo de caídas

Predictor de capacidad funcional
TINETTI MARCHA Y BALANCE
 Contar con los elementos necesarios para la realización

PUNTOS DE COHORTE PUNTAJE TOTAL TINETTI:

< a 20 indica alteración en equilibrio/ Indicador de Riesgo de caídas

- 28-32 puntos: Bajo riesgo

- 22-27puntos: Riesgo intermedio
- Menos de 21: alto riego

OTROS TEST Y MEDIDAS PARA LA VALORACION

MINIMENTAL/ STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN:
 Contar con la escala y los instrumentos básicos (lápiz, reloj, CIERRE LOS OJOS, dibujo)

PUNTOS DE COHORTE
- 27=Capacidad Cognitiva Normal
- 24- 25= Deterioro Cognoscitivo Leve
- 16- 24 =Deterioro Cognoscitivo Moderado
- Menos de 16= Deterioro cognoscitivo grave
-
VALORACION INDICE DE BARTHEL: En cada actividad se debe obtener la información respecto a la
capacidad del entrevistado para realizar el día de la entrevista. Para cada una de las actividades
pregunte teniendo en cuenta las características de los ítems. Coloque una X en el espacio indicado. Se
recomienda utilizar el siguiente enunciado: “HOY FUE USTED CAPAZ DE…”
 TINETTI BALANCE

MANIOBRA NORMAL (2) REGULAR (1) ANORMAL (0)

Seguro Se agarra o se apoya en la silla Se desliza hacia abajo en la

Balance en posición sedente en silla
Estable para mantenerse erguido silla

Apoya los brazos para levantarse o

Requiere muchos intentos o
Puede levantarse en un solo moverse hacia adelante en la silla,
Incorporarse de una silla no es capaz de levantarse
movimiento sin utilizar los brazos antes de intentar la posición
sin ayuda de otra persona
bípeda

Balance en el momento de adoptar la posición de Seguro sin agarrarse en ningún Estable, pero usa caminador u otro Cualquier signo de
pie (primeros 3-5sg) objeto que sirva de apoyo objeto como medio de apoyo inestabilidad

Algún signo de inestabilidad

Seguro, puede sostenerse en
Estable, pero no puede colocar los sin tener en cuenta la
Balance en posición de pie (después de 5 sg) posición bípeda con los pies juntos
pies juntos postura o apoyo en algún
sin apoyarse
objeto

Algunos signos de
Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como Seguro, sin apoyarse en ningún Seguro, pero con aumento de la
inestabilidad o se apoya en
pueda) objeto base de sustentación
algún objeto

No se tambalea, no necesita Los pasos son discontinuos apoya Algunos signos de

Balance al girar 360° agarrarse y realizar el giro de forma completamente un pie en el piso inestabilidad o se apoya en
fluida antes de levantar el otro algún objeto
 Empujón sobre el esternón. Pies juntos tanto
Puede caer o requiere
como pueda, suave presión sobre el esternón, se Necesita mover los pies para
Firme, es capaz de resistir la presión ayuda para mantener el
observa la habilidad refleja para resistir el mantener el balance
balance
desplazamiento. Realizar un intento

Puede permanecer en posición

Balance en un pie. Se evita en caso de No puede adoptar la
bípeda apoyado en un solo pie
inestabilidad en balance en posición de pie posición
durante 5sg

Realiza buena extensión sin apoyo y

sin tambalearse Intenta realizar la acción, pero
Extensión de espalda (tanto como sea posible sin presenta disminución en la No lo intenta, no extiende
apoyarse) movilidad o necesita un objeto la espalda o se tambalea
como apoyo

Puede tomar el objeto, pero

Alcanzar un objeto alto (aunque requiera Puede tomar el objeto sin apoyarse y
necesita la ayuda de un No lo logra
empinarse) sin desestabilizar su posición
aditamento para sentirse seguro.

Es hábil para agacharse y tomarlo,

No puede agacharse o
regresa a la posición inicial en un Puede tomar el objeto en un solo
Agacharse a recoger un objeto del piso levantarse a pesar de
solo intento sin necesidad de intento, pero necesita apoyo
muchos intentos
impulsarse con los brazos

Necesita usar los brazos para Cae en la silla, calcula mal

Realiza la acción con un movimiento
Sentarse en una silla acomodarse en la silla o el las distancias. No cae en el
suave
movimiento es brusco centro.

Tomado de: Valoración Integral de la Salud del Anciano, GOMEZ M, 2002

 TINETTI MARCHA
COMPENENTE NORMAL (1) ANORMAL (0)
Iniciación de paso (se le pide al Comienza a caminar Vacila, realiza múltiples intentos e
paciente iniciar la marcha) inmediatamente sin vacilación inicia el paso con movimiento
con aso suave y fluido brusco
Altura de paso: Se empieza a El pie se levanta El pie no se levanta
observar después de los primeros completamente del piso, pero completamente del piso (puede
pasos, se mira un pie, luego el otro y no más de 7 cm escucharse el roce del zapato) o se
después en vista lateral. levanta menos de 7cm.
Longitud de paso: Se mira la distancia La longitud del paso debe ser La longitud del paso debe o es
entre los dedos del pie apoyado y el mínimo la longitud del pie, menor que la longitud del pie.
talón del pie que se encuentra en aunque puede ser mayor.
fase de balanceo. Se observa en vista
lateral.
Simetría de paso: No se tienen en La longitud del paso es igual o La longitud del paso varia de un
cuenta los primeros ni los últimos similar en ambos pies durante pie a otro, o para cada paso el
pasos, solo los intermedios. Se evalúa la marcha. paciente avanza con el mismo pie.
la vista lateral.
Continuidad de paso Mientras levanta el talón de un Hace apoyo completo de un pie
pie, el talón del otro pie hace talón-punta sobre el piso antes de
contacto con el piso, no levantar el otro pie, o para
interrumpe el paso y la completamente antes de iniciar el
longitud es igual durante los siguiente paso, o la longitud del
ciclos de la marcha. paso varia en cada ciclo de la
marcha.
Dirección de camino: se evalúa desde Sigue en línea recta a medida Se desvía de un lado a otro o hacia
atrás, observando la dirección del pie que se desplaza. otra dirección.
después de varios pasos y la relación
con respecto a una línea recta del
piso (baldosas)
Estabilidad de tronco; se observa El tronco no se balancea, las Están presente cualquiera de las
desde atrás. Los movimientos del rodillas o espalda no se características referidas en el
tronco de un lado a otro pueden ser flexionan, los brazos no se aspecto normal.
normales, es necesario diferenciarlos abducen como mecanismo
de inestabilidad. compensatorio para mantener
la estabilidad.
Base de sustentación durante la Los pies casi se tocan al dar el Los pies están separados al dar el
marcha: Se evalúa desde atrás. paso paso.
Girar mientras se camina No se tambalea, no se detiene Se tambalea, se detiene para
para hacer el giro, los pasos iniciar el giro o los pasos son
son continuos. discontinuos.