Formato de Historia Clínica Según Nom-004-Ssa3-2012
Formato de Historia Clínica Según Nom-004-Ssa3-2012
Formato de Historia Clínica Según Nom-004-Ssa3-2012
• Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). _____________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala________
Ocupación________________________________________________________
- Motivo de Consulta
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• Antecedentes heredo-familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: __________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece: ____________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: _________________________________________
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Otros: ___________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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Aparato
digestivo______________________________________________________________________
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Aparato
cardiorrespiratorio_______________________________________________________________
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Sistema
nervioso_______________________________________________________________________
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Sistema
tegumentario___________________________________________________________________
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Aparato
genitourinario__________________________________________________________________
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• Exploración física
Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) __________F.C._______
Frecuencia Respiratoria. ________ Temperatura______ Peso_____ Talla_____ IMC______
Cabeza y Cuello.
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Tórax.
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_________.
Abdomen.
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_________.
Extremidades.
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_________.
Estudios de Imagen.
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Otros_________________________________________________________________________
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DNR
LUIS RODRIGUEZ GOMEZ
# ID: 02587913
Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
(En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron
que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos
de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR
(Lo mismo que para datos negativos, pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad,
ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S.
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Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
• Pronostico
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Fuentes:
https://www.farmacopea.org.mx/Repositorio/LegislacionFiles/NOM-004-SSA3-2012_15oct12.pdf
https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-autonoma-de-sinaloa/propedeutica/
resumenes/interrogatorio-por-aparatos-y-sistemas/2329464/view