CARPETA CLÍNICA - ESTUDIANTE - 3ERA SEMESTRE - IMSS - Ago - Dic - 2022

INSTITUTO INTERAMERICANO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PARA LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Proceso enfermero a paciente masculino CLJH con diagnóstico de : Pie diabetico en el

servicio de medicina interna en el hospital general de Guaymas.
MATERIA:
ESTUDIANTE: Alvarez Rojas Juan Ernesto
SEMESTRE: 3
PROFESOR DE CAMPO CLÍNICO:
GUAYMAS, SONORA. FECHA: 8 de diciembre del 2022

INTRODUCCIÓN
El proceso enfermero es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos que se utiliza en

el área de enfermería para aplicar las mejores evidencias disponibles a su cuidados,
promover las funciones humanas y las respuestas en la salud y la enfermedad. Este proceso
se hizo con la finalidad de conocer de manera holística las condiciones en las que se
presenta el paciente y por las cuales cursa con los problemas secundarios a su enfermedad y
de esta manera poder ayudar a la valoración, diagnóstico, planeación,ejecución y evaluación.
Este proceso se le realizó a un paciente mascuilino de edad de 63 años con nombre GJLH que
cursa con un problema secundario a la diabetes mellitus con diagnóstico de pie diabetico. El
pie diabetico es un deterioro de la integridad tisular y cuatena de las extremidades inferiores,
por daño en el sistema vascular que transporta los nutrientes hacia las células y también al
tejido nervioso que ayuda en la movilidad de la misma. El pie diabetico en términos sencillos
se define como la infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie,
asociados a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica.
Gracias a la valoración con la anamnesis mediante los 11 patrones se encontraron problemas

que estaban teniendo un impacto negativo en su patología. A Partir de esto se obtuvieron
diagnósticos enfermeros como lo son: perfusión periférica ineficaz, deterioro de la integridad
tisular, riesgo de infección, conocimiento ineficiente, etc. Todos ellos aunados a la misma
patología que desembocó en los daños colaterales del mal cuidado de la diabetes mellitus,
para posteriormente ver cuales diagnósticos se necesitaban solucionar de urgencia y cuáles
otros podrían esperar. Después de eso se realizó el place donde el principal objetivo es ver
cual es el plan de cuidados que se va a seguir con respecto a los diagnósticos que
previamente se mencionaron y ver que indicadores se requiere mejorar de primera instancia
por ende ver que intervenciones puedo realizar para contribuir a la mejora de esos
indicadores.
Después se comenzó con el plan de alta con las recomendaciones a seguir para el paciente y
de esta manera que el usuario pueda seguir manteniendo y cuidando su salud/enfermedad.
OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
General, que responda a las preguntas; ¿qué, cómo, cuándo, dónde, por qué o para qué?
Específicos: Son las metas a corto plazo que se deben realizar para poder alcanzar el
objetivo central.
Objetivo general:
Aplicar el proceso enfermero a paciente con el diagnostico de pie diabetico para brindar al
paciente
cuidados de forma holística y segura durante su hospitalización en el servicio de medicina
interna.
Objetivo específico:
1.Identificar mediante la valoración los hábitos del paciente que contribuyeron al estado actual
del paciente y a su vez la gravedad de la herida en la pierna derecha.
2.Planear un tratamiento que contribuya a la mejora de la herida en el pie derecho.
3.Establecer un plan de alta con recomendaciones para la conservación, estabilización y

mejoramiento en su autonomía y así una reintegración a su entorno sociocultural, familiar
y laboral.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (DEL ÓRGANO, APARATO O SISTEMA INCLUÍDO EN EL
DIAGNÓSTICO MÉDICO)
Pierna
En anatomía humana, la pierna, en latín crura, es el tercer segmento del miembro inferior o
pelviano, comprendida entre la rodilla y el tobillo. La pierna se articula con el muslo
mediante la rodilla, y con el pie mediante el tobillo.1
En el lenguaje común, no científico, el término pierna denota la totalidad del miembro inferior
del cuerpo humano.
La pierna según su concepto anatómico posee estos cuatro huesos:
● Tibia
● Peroné
● Rótula
● Fémur
Pie:
El pie humano es una estructura mecánica compleja formada por 26 huesos, 33 articulaciones,
22 músculos (13 de ellos son extrínsecos, es decir que se originan en la pierna y se unen
a los huesos del pie) y 107 ligamentos. De manera general el pie se divide en 3 partes las
cuales se detallan a continuación:
1.- Retropié
Compuesto por el astrágalo y calcáneo (talón).
2.- Mediopié
Formado por el cuboides, navicular y 3 huesos cuneiformes que constituyen los arcos
plantares.
3.- Antepié
Compuesto por los 5 metatarsianos que forman el metatarso y las falanges, es importante
señalar que el dedo gordo tiene dos falanges mientras que el resto tiene 3.
Se incluyen los músculos de la pierna según el concepto anatómico; es decir, el espacio
comprendido entre la rodilla y el tobillrodilla al tobillo.
● Grupo muscular anterior
○ Músculo tibial anterior
○ Músculo extensor largo del dedo gordo
○ Músculo extensor largo de los dedos
○ Músculo peroneo anterior o tercer peroneo
● Grupo muscular externo
○ Músculo peroneo lateral largo
○ Músculo peroneo lateral corto
● Grupo muscular posterior
○ Poplíteo
○ Músculo flexor largo de los dedos del pie
○ Músculo tibial posterior
○ Tríceps sural
■ gemelo interno
■ gemelo externo
■ Sóleo
○ Plantar delgado
○ Flexor largo del dedo gordo
d. FISIOPATOLOGÍA (DEL ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO)
La diabetes mellitus constituye una epidemia que afecta cada día un mayor número de
personas y en consecuencia, la cantidad de pacientes que desarrollan complicaciones
derivadas de esta condición es mayor. Dentro de estas complicaciones, una de las más
temidas es el pie diabético, el cual se define como la ulceración, infección y destrucción
de los tejidos del pie, presentándose en un 17% de los Diabéticos. Clásicamente se
consideran tres factores principales que conducen al pie diabético:
1) La neuropatía, causada por las alteraciones en el metabolismo de las células nerviosas
como consecuencia de un nivel elevado de glucosa, que conlleva a una serie respuestas
metabólicas anómalas;
2) La macroangiopatía, resultante de la aterosclerosis de las arterias del miembro inferior, lo
cual conlleva a isquemia; y
3) La microangiopatía y la disfunción endotelial característica del diabético que afecta la vasa
vasorum y la vasa nervorum. También los cambios biomecánicos conducen a alteraciones
osteomusculares y osteoarticulares, siendo la más atroz la osteoartropatía autonómica
diabética o pie de Charcot. Estos factores conducen a la úlcera del pie diabético -la cual
puede ser agravada por infección de la misma y como consecuencia del mal cuidado- y
que aún practicando las medidas generales y terapéuticas convencionales, puede
evolucionar a la gangrena del miembro.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS
El pie diabético podría considerarse un verdadero síndrome, si tomamos en cuenta que en su

aparición concurren diferentes cuadros patológicos inducidos principalmente por la
hiperglucemia crónica. La neuropatía y la enfermedad arterial oclusiva son los principales
mecanismos en la fisiopatología del pie diabético;13 a ellos se agrega un traumatismo
continuo en un pie deformado por los cambios secundarios a la neuropatía que al final
condiciona la aparición de una lesión o úlceras diabéticas que se complican por un
proceso infeccioso.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
La neuropatía diabética es la más común de las complicaciones de la diabetes.15 Es la

principal causa de ulceración del pie y factor determinante en la aparición de la
neuroartropatía de Charcot.16 La fisiopatología de la neuropatía diabética es multifactorial
y la teoría más aceptada es la microvascular, que explica que la microangiopatía provoca
disfunción endotelial afectando axones, células de Schwann y los vasos sanguíneos
perineurales de nervios y ganglios ocasionando atrofia axonal en las células de los
ganglios de los cordones dorsales a nivel medular y la degeneración de sus terminales
nerviosas secundaria a isquemia microvascular.
Dentro del proceso se incluyen también la formación de productos avanzados de la glicación,
liberación de citocinas inflamatorias, el incremento de la aldosa reductasa y el estrés
oxidativo, los cuales contribuyen también a la degeneración axonal y a las alteraciones en
la conducción nerviosa.
La neuropatía motora por la afección de las fibras mielinizadas tipo A causa pérdida de la
propiocepción, presión, sensibilidad vibratoria e inestabilidad a la marcha ocasionando
atrofia de los músculos interóseos causando contractura y deformidad de los dedos del
pie (dedos en garra), alterando los puntos normales de descarga plantar, lo que lleva a
hiperqueratosis; las cuales, por el traumatismo continuo, sufren lesiones subepidérmicas
formando hematomas y posteriormente ulceración.
La disfunción sudomotora ocasionada por el daño a las fibras simpáticas provoca alteraciones
de los mecanismos reguladores de perfusión tisular, disfunción sudomotora y sequedad
de la piel que incrementan el riesgo de lesiones.
a. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO
Definición de la patología: Se define como pie
diabetico según la OMS a la Hiperglucemia Afecta a la función Llega a sufrir compli Pie diabetico Ceguera
ulceración,infección y/o gangrena del pie Poliuria de todos los organ canciones graves si no Herpes Se puede llegar a la mu
asociados a neuropatía diabética. Polidipsia os y sistemas a largo se lleva a control ade Microangiopatía erte por algunas compl
● AGENTE: Polifagia plazo y las personas cuado, como amputa Polineuropatía iaciones agudas o cróni
Primaria: El origen genético, se considera que la Prurito llegan hacer insulino ción de un miembro del Hipertension cas no tratadas debida
diabetes mellitus se hereda como carácter Piel seca insulino dependiente. cuerpo. Daño renal mente. Sus secuelas
autosómico recesivo. astenia Atenoescle más graves son la ampu
Adinamia rosis tación debido a lesiones
Secundario: Insuficiente producción de insulina. Pérdida de peso Retinopatía de vasos periféricos no
Visión borrosa Cardiopatía tratadas.
Retardo de cicatr isquémica
ización Nefropatía
● HUÉSPED: Hombre o Mujer sin importar la edad. Náuseas
Vómito
● AMBIENTE: Estilos de vida, Alimentación, Signos y síntomas Defecto o daño Incapacidad Edo. Crónico Muerte
hábitos no nocivos, Alcoholismo, Tabaquismo,
Sedentarismo.
Cambios tisulares
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

PROMOCIÓN DE LA TRATAMIENTO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA DIAGNÓSTICO PRECOZ
SALUD OPORTUNO DAÑO
Educación de la Plan de alimentación: Realizar el interrogatorio Adecuado tratamiento Educar al paciente Con la finalidad de mejorar la
alimentación, la Consumo de líquidos y exploración física para controlar la para prevenir calidad de vida del paciente.
importancia del Mantener una dieta adecuada al paciente y enfermedad y prevenir complicaciones.
ejercicio y brindar balanceada. solicitud de exámenes de futuras complicaciones Mantener los Manejo con su autoestima y
información de la Evitar matrimonios entre laboratorio y gabinete o secuelas tales como; niveles mínimos de aceptación (Terapia psicológica).
enfermedad. diabéticos. necesarios. Cardiovasculares,renales glucosa.
Control de la obesidad. , neurológicas, úlceras
Educación para la Adecuada higiene Pruebas de laboratorio de en extremidades o Evitar más lesiones Integración a grupos sociales
salud. personal. rutina de seguimiento y pérdida de en las extremidades para el manejo de su salud, tanto
Uso de nutrientes para monitorizar extremidades por inferiores. física como mental.
Crear grupos de específicos. complicaciones en gangrena. Control periodico
educación física, Exámenes periódicos de órganos blancos; de presión arterial.
haciendo la salud (Glucosa) Hemoglobina glucosilada Control rutinario de la Valorar
invitación. Creatinina, urea, glucosa. constantemente la
electrolitos plasmáticos. herida para saber el
curso de la misma
para prevenir o
detener el progreso
de una infección.
Proceso enfermero
b. Etapa de valoración.
3.6.1 ANAMNESIS: GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MARJORIE GORDON.
SECCIÓN I
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)__GLJH_________ Edad:__63____ Sexo:__H__ Fecha:__21/Nov/22_______
Hora:__6:10_____ Persona para contactar (siglas):__MRL_________Domicilio: __Las colinas,calle baja #12
A_________________Procedente de (especifique): Guaymas Hogar Solo:____________ Hogar con familia:______x______ Sin
hogar:_____________ Llegó por su propio pie: si_x__ no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:____Pie
diabetico__________________________Fecha del último ingreso al hospital:__Hace 20 años______Motivo:___Pie
diabetico__________________________________________Servicio:_Hospitalizacion Adulto._________ No. Cama: __173_____
Fecha de valoración: _____15/Nov/2022_________________
Diagnóstico médico de ingreso: _____Pie diabetico____________________________________________________________
Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados
con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería)____Madre con
diabetes________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No patológicos como: (Esquema de Inmunizaciones completo o incompleto de acuerdo a cartilla o referido por el paciente)
__________________ Esquema de inmunización completo- No presenta cartilla de vacunación.
____________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X en negritas de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir si
es necesario.
Patrones funcionales de Salud:
1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD.
● Historia de su salud: muy sano______ regular___x___ enfermizo_______ (especifique): _Nunca tuvo un problema de
salud que lo incapacitara. _____________
● Cómo la percibe en este momento: bien _____ regular _x__ mal _____ especifar___Comenta no sentirse del todo mal,
debido a que suele estar acostumbrado a estas situaciones por su patologia._____________
● Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ____x________ nunca___________
● Hábitos de higiene general: baño diario __x___ cada tercer día _____ otros _____(especifique)_Despues de despertar
inicia su rutina de baño._________
Cambio de ropa al bañarse __x__cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí_x_ No__ a veces_____ antes y
después de comer______x______ antes y después del uso del sanitario Sí____x____ No___________
● Consumo de tabaco: No __x__ Sí____ Especificar cantidad_______ Tiempo que fumó: ________ dejó de fumar
(Tiempo)__________
● Bebidas con contenido alcohólico: No__x__ Sí____ cantidad: _________al día, _________a la semana________, al mes
____ Lo dejó (Tiempo)____________tiempo que consumió __________________
● Otras sustancias: No_x__ Si____ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________
● Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No__x__ especifique__________ tipo de
reacción________________________________________________________________________________
● Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad________ No___x___ Revisión dental:
Sí__x__ periodicidad__Cada semana_______ No______
● Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana) _______________________No__x__
● Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí__x__ (Especifique)_Remedios herbolarios
como;savila, huereque y hierba del manso.______No_____
● Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí__x__ (especifique cuál)_Por pie diabetico y el objetivo es la
recuperacion de su pie dañado_________________ No____
● Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí__________ No_____x___________
• Prácticas del autoexamen mamario mensual: Sí____ No____
• Examen cérvico vaginal: Sí___ No____ fecha del último______________
● Examen Testicular mensual / prostático anual: Sí____ No___x____ fecha del último____No acudio a valoración nunca.____
● Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No__x__ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia) ____________
Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales):
● Material de construcción: concreto__x__ lámina_____ otros_____ (especifique):_block de
concreto_____________________
● Ventilación: natural_____ artificial__x___
● No. de habitaciones__3___ Usos (especifique)_3 cuartos para dormir________________
● Iluminación: natural_____artificial__x__
● Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí___x__ No____ (especifique)__ 3 camas, 1 lavadora,1 estufa, 1
refrigerador,comedor, sillones y 2 televisores._______________________
● Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje_x__fosa séptica___letrina__ pozo negro__ otros___
● Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No_x_ Sí__, distancia de la toma de agua a la vivienda _2__metros.
● Aseo de la vivienda: Sí__x__No____(especifique frecuencia) __Diario_____________________________
● Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí__x__ (especifique)_Ratones______________
● Medidas de control de vectores: No_____ Sí___x__ (especifique método y frecuencia) _Pastillas a diario en rincones con
comida._______________
Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Sí_x__ (especifique)__Canino_____
1.1 EXPLORACIÓN FÍSICA: aspecto General (Datos objetivos)
● Edad aparente a la cronológica Si_x__ No___aliñado: Si __ No_x__ Facies: (describa) __Cara ancha, con mentón
redondeado,ojos color cafe obscuro,labios delgados, cejas gruesas con arrugas en frente y pomulos.________________
● Estado de ánimo: decaído_x__ irritable___ euforia___ indiferente ________ (otros)________
● Estado de conciencia: alerta__x__inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) Sí____ No__x____
● Postura adoptada: Libre___ erguida _x__ semierguida___ movimiento repetitivo No___ Si__x__ Especificar_Haciente con
la cabeza._____
Datos Subjetivos Datos Objetivos

Esquema de vacunación completo- No presenta cartilla Pie diabetico
Percibe su salud regular Baño diario
No presenta alergias Estado de ánimo decaído
Hábitos bucodentales: 2 o menos al dia Postura erguida
Edad aparente a la cronológica
Estado del patrón: FUNCIONAL /EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.
2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

● Dieta y/o complementos específicos: Normal_________________ número de comidas al día___3 al dia__________
● Menú día típico en casa: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora: __8 am_____ Comida hora: __3pm_____ Cena hora: __10 pm____ Entre Horas
Fruta
4 huevos Caldo de pollo Huevos Manzana
chilaquiles Pescado fruta Naranja
Salchichas con verdura Carne Etc.
● Alimentos que desagradan: ____Avena____________________________________________________________

● Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) _____3 Litros_____________________________________
● Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido ____x______
● Presencia de náuseas ________ vómitos ___________ otros _____________________________________
● Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó __x_especifique __4__ kg.
● Dificultades para la deglución: ninguna __x__ a sólidos____ a líquidos______
● Referencia de dolor abdominal____ pirosis____
● Presencia de sonda nasogástrica/orogástrica (Especifique)_______ succión gástrica___ nutrición parenteral-enteral____
gastrostomía ______
2.1 EXPLORACIÓN FÍSICA (Datos objetivos)
● Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) __Para diabetico_____ ayuno ________ no. de días ______ motivo________
● Temperatura corporal __36.5__°C. morfología corporal Ectomorfo______Peso___72__ kg. talla __1.65___ IMC
__26.44_____Clasificación___Sobrepeso_____
● Piel: color_____Clara_____ turgencia _________lesiones_____x____ cicatrices__________ estado de uñas _____ Normal
___________
● Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal__x__ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración,
etc.) especifique ___Sequedad________________________________________________________
●
Edema____ Si____ No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad,
etc.)___________________________________________________________________________________
● Morfología del cráneo:___Normocefalico___________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,

heridas)___Ninguna___________
● Cuero cabelludo hidratado Si __x___ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas dolorosas______
● Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones, cambios, escasez, desprendimiento etc.)
Escasez de cabello,Cabello blanco y suave._________________________________________
● Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí__x_ No____ color__rosado____ lesiones Sí___ No__x_ especificar ____________
hidratación_x__ reflejo nauseoso__x__ sondas_________ (especificar).
● Piezas dentarias. íntegras Sí____ No_x___ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración) _18 implantaciones dentales_____
Higiene adecuada: Sí__x_ No___ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)___________
● Abdomen: plano___ globoso___ distendido_X__ excavado___ circunferencia abdominal __100___ cms. Simetría: Sí_X_
No___ Masas: No_X__ Si ______ (Especificar localización y características)____________dolor: Sí__ No__x_(Especificar en
EVA)_3 en dolor en la fosca iliaca derecha_______ Ruidos peristálticos: Presentes_x_ ausentes____ disminuidos ___
aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomías,
etc.)________________________________________________________________
Nota: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características. Algunos datos podrán ser recolectados en
valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario,
así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de
crecimiento.
2.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)

Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales
Electrolitos
Otros

Apetito disminuido Abdomen distendido
Pérdida de 4 kilos Piel seca
3 litros de agua diarios Ruidos peristalticos presentes
IMC 26.44= Sobrepeso
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
● Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día __1 al dia___ fecha de última defecación___20 de noviembre del
2022___________ dentro de límites normales si __x__ no (especificar) ________ uso de laxantes y supositorios
____________
● Presencia de: estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ ostomías (especifique)
_____________________ Incontinencia____ flatulencia_____ aparatos auxiliares (especifique)_________
● Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí__x__ No____ (especificar) _Color de orina ambarino claro,
sin sedimentos o anormalidades____ presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ \prurito_____
retención____ incontinencia_____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia
nocturna________ Alteraciones (sangre, turbiedad) ___________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión:
Sí_____ No__x__ tiempo _______ especifique:_Miccion continua, sin esfuerzo, ardor o dolor al orinar._______________
● Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No__x__ especifique ____________________
● Eliminación intestinal: Defecaciones frecuencia__1 vez al dia___ características normales Sí__x__ No____ (describir duras,
semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.) _Heces duras y
formadas________________ Región perianal: íntegra_x___ con lesiones____ (describir hemorroides,
fisuras)_____________
● Urinario: Orina frecuencia al día __5 veces al dia_ características normales Sí__x_ No___ (describir; cantidad, sangre, color,
turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) _Mmiccion continua, color ambarino claro. Cantidad de orina aproximada en
un dia: 2000 ml.___________________________________________
● Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la
región)_______________________________________________________________________________________
● Región Perineal: íntegra __x__con lesiones___ (describir)______________________________________
● Sudoración: Sí___ No__x__ Especificar sitio y olor:____________________________
3.2 EXÁMENES DE LABORATORIO
Intestinal Cifras normales Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Otros
Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuración de urea

y creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Otros

Evacuación 1 vez al dia
Evacuación urinaria: 5 veces al día.
Sin dolor en la micción

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
● Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No_____ Sí __x____ especificar (palpitaciones,
lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que
realiza):_____Palpitaciones_______________________________________________________________________
● Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No____ Sí__x__ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera,
al estar acostado, y a qué distancia) _____Fatiga______________________________________
● Referencia de cambios en estado vascular periférico: No__x__ Sí___ especifique (distensión venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)________________________
Movilidad en el hogar
0 1 2 3 4
Baño/higiene x
Comer/beber x
Vestirse/arreglarse x
Eliminació intestinal x
n vesical x
Caminar x
Subir escaleras x
Movilización en cama x
Limpieza y arreglo del hogar x
Ir de compras x
Cocinar x
Trabajar x
Valorar la capacidad para realizar las actividades marcando con una “X” en la casilla que corresponda
0 = Independiente 2 = Ayuda de otros 4 = Dependiente/incapacitado
1 = Con aparato auxiliar 3 = Ayuda de equipo
● Referencia de cambios neuromusculares: No____ Si_x__ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor,
limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).__Dolor pie y pantorrilla por herida_____________________
● Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas__x___ domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión,
etc.) ______Carpinteria _________________________________________________________________
● Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria _18__X’ ritmo y amplitud (superficial o
profunda) Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí__x__ No____ (describir asimetría, disociación toracoabdominal,
tiros, intercostales, frémito, etc.)_ Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes___
vesiculares/broncovesiculares normales___x___ anormales___ sibilancias ____ roncus ___ otros___ (describir todos
los hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos: No_x__ Sí___ especificar: tiempo______ con expectoración de secreciones;
seca___ esfuerzo____otros_________(describir características de esputo)_________________________________
● Inspección y palpación de red venosa; visible sí; ____ no_x_ telangiectasia __________varicosidades Sí___ No_x__
(especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de Homan)
________________________________________________________
● Estado vascular pulso: Periférico__x___ Apical________frecuencia __70_X’, ritmo_normal________
● Tensión arterial; _140/67____ mm/Hg. Método: Manual____ Monitor__x___ Llenado capilar proximal_____ distal__x__
(N=<3”).
● Catéter vascular: central_____periférico_____(sitio, características y fecha de
instalación)_________________________________
● Capacidad de movilización: Completa ____ Incompleta__x___ (describir de acuerdo a arcos de movimientos en
articulaciones)________Movimientos lentos con dolor al mover la extremidad
derecha_______________________________________________ Marcha: estable____ Inestable x ____especificar
_________ (utilizar prueba de Romberg sí es necesario). Se apoya con aditamentos: No_____ Si____ (especificar muletas,
andadera, bastón, pasamanos) __Muletas_______
Fuerza en manos: Igual___ fuerte___ débil__x__ especificar ____________ Fuerza en piernas: igual___ fuerte_____
débil__x__ (especificar; contrarresistencia, contra gravedad, a la prensión, etc.) __Debil debido a lesion en la extremidad
inferior derecha.___________
● Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente__x__ Ausente___ Rotuliano Presente _______Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta al estímulo con martillo de reflejos)
_____________________________________________________________________
● Ausencia de Miembro____ total____ parcial__x__ (especificar región y tipo) ___Pie derecho, con lesion relacionada a su
patologia._____________________
Parálisis: ______ especificar (lugar y magnitud) ____________________Lesiones en sitios de presión (describir, tipo y
magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de
Braden)______________________________________________________________________________
4.2 EXÁMENES DELABORATORIO
Gases arteriales
Pruebas de coagulación sanguínea

(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Antiestreptolisinas, proteína C
reactiva
Otros

Refiere cambios en frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria: 18x1
Fatiga Frecuencia cardiaca: 70 x 1
Dolor de pie y pantorrilla por herida Tension arterial: 140/67
Marcha inestable
Uso de muletas
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL..
5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.
● Hábito: horas de sueño nocturno__4__ horario de sueño___1 a 4 am_____ Siesta: No__x__ Si__ (especifique tiempo)
_________ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique__poca luz________
● Referencia de cambios de humor (en relación con el sueño) ____ bostezos__x__ ojeras__x_ especifique_______
5.1 EXÁMENES DE LABORATORIO
Otros

4 horas de sueño Ojeras presentes
Horario de sueño: 1 am a 4 am Bostezos presentes
No duerme la siesta.

6. COGNITIVO-PERCEPTIVO.
● Audición: dentro de límite normal____x_____ alteración_________ sordera ________ zumbidos _________Uso de
auxiliares auditivos_______(en todos especifique oído derecho o izquierdo)________________
● Vértigo: Sí____ No__x___ molestias _____
● Dolor ___x___ Agudo __x___ crónico_____ tipo_____
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba: __Analegsicos para disminuir el dolor de su miembro inferior
derecho____________________________________________
● Visión: dentro de límite normal _______ alteración__x__ ceguera____ prótesis_____ Uso de auxiliares externos ____x_____
(especifique tipo y si es ojo derecho- izquierdo) __Uso de lentes para ambos
ojos___________________________________________
● Olfato: problemas para distinguir olores: No___x__ Sí____ especificar ______________________________
● Memoria alteración: No__x__ Sí ____ especificar _____________________________________________
● Orientación alteración: Sí____ No__x___ especificar __________________________________________
● Lenguaje: cambios en el tono de la voz No__x__ Si ____ cambios en la fluidez en el discurso: Sí_____ No__x__
Alteraciones: ______________________ especificar _____________________________________
● Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí__x__ No_____ especificar__Disminucion de sensibilidad al dolor
en extremidades.________________
● Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar ____Leer_______________________
● Dificultad para tomar decisiones: No__x__ Sí___especificar ____________________________
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"
● Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada__x___ (especificar lado derecho, izquierdo y
ambos ojos)_________Ambos ojos___________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos__x__
asimétricos____ (diámetro ⚫ ⚫ ⚫ ⚫) Especificar: Isocoricas, midriasis, miosis, anisocoricas)__________ Ojos
limpios__x__ secreciones___ Conductos lagrimales permeables: Sí_x__ No___ obstrucción____ Ceguera
total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos)
_______________________________________________________________
● Oído externo: integro____x_____ forma, proporción ______________ alteraciones __________ (especificar oído derecho
o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.) ___________________
● Limpios: Si_x__ No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí__x_ No__ (especificar; a + de 30 cms,
lateralización, derecho/izquierdo). ___________________________________________________
● Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí_x__ No___ alteración
(especificar)__________________________________________________________________
● Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si_x__ No___ (especificar)___se observa disminucion de la sensibilidad en
extremidades inferiores.______________________
● Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica visual (EVA), y codificar con 0-10:
(0 = tolerable, 10 = intolerable) ___________________
● Memoria: intacta__x___ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes, etc.) __________________ (Estimar con
repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
● Orientación: Intacta____x_ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ____________________
_______________________________________________________________________________________
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir
nivel de conciencia con escala de Glasgow)
6.2 EXÁMENES DE GABINETE U OTROS ESTUDIOS
Otros

Olfato intacto Uso de analgesicos
Dolor agudo Conductos lagrimales permeables
Sin dificultad para tomar decisiones Audición normal
Memoria intacta
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
● Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad___x__ económicas___x___ de
autocuidado __x___ de empleo______ especificar __Le preocupa su condicion porque el es el portador
economico.__________________________________________
● Amputaciones ____ cicatrices_____ especifique. _______________________________________________
● Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________especificar _______________________
● Descripción como persona: alegre____ seria__x__ temerosa ____ optimista____ irritable_____ Otros_____ (especificar la
que refiera más) ___Persona muy sria, de contestaciones cortas y
breves.________________________________________________
● Conformidad con lo que es: No_____ Sí__x__ (especifique)__Dice sentirse bien consigo mismo a pesar de su problema
actual._____________________________________
● Pérdida de interés por las cosas: No__x__ Sí____ (especifique)_Muestra interes por querer seguir con su
vida.____________________________________
● Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí____ No__x__(especifique)__________________________
● Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí__x__ No____ (especifique)_Fallecimiento de familiares, como lo son
2 hermanos y su suegra.____________________
● Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento(especifique)__Tener salud._________________________________

Le preocupa su enfermedad persona seria
Preocupación por su economía
Se sentiría mejor si tuviera salud
Pérdidas familiares.
Estado del patrón: FUNCIONAL / EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.
8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES.
● Profesión y/o ocupación__Analista programador._____________ situación actual: empleado________
desempleado___________ incapacidad_____ pensionado __x____jubilado_____
● Sistema de apoyo: cónyuge__x_ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia___ No. de miembros__6____
Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación
MRLS Esposa 61 F Ama Casa
FFGL Hijo 41 M Empleado
REGL Hija 39 F Ama de casa
● Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor___x____ cuidador principal_________ Algún problema
por el papel que desempeña ________ ingreso económico mensual aproximado _7,500.00_______
● Dificultad para comunicarse: No__x__ Sí___ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) _______________
● Pertenece a algún grupo, asociación, club, etc. Sí___ No_x__ especifique____________________________
● Referencia de amistad con vecinos: Sí__x___ No_____
Pensionado
Proveedor
Sin dificultad para comunicarse
Sistema de apoyo: cónyuge
9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
● Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No____ Sí___x__ sin vida sexual activa_Por su patologia no se siente
bien para llevar su sexualidad._____ (núbil) _______ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad
______ Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí__x__ No____ No aplica (especificar)__________________
● Resultado del último examen mamario/ mastografia __________________________________________________
● Resultados del último examen cérvico vaginal ____________________________________________________
● Gesta____Para_____Abortos____Cesáreas____Menarquia_____Menopausia______Andropausia_______
● Embarazada No____ Sí___ especificar tiempo de embarazo_______________ fecha esperada de parto_________________
● Complicaciones en su embarazo ___________________ Problemas
menopausia_____________________________________
● Resultado del último examen Testicular / prostático__No cuenta con examen testicular ni
prostatico.______________________________________
● Problemas en andropausia________________
● Presencia de flujos No_x__ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ________________________
● Uso de algún método de planificación familiar: Sí____ No____ especificar _____________
● Integridad de genitales externos Sí__x__ No____ (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis, flujos,
sangrados, olor, características morfológicas) _____________________________________________
● Reflejo cremasteriano Si_x__ No____ No aplica____
● Mamas: Forma_______ simetría___________ tipo__________ características de la piel_______________
tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____ Cadena ganglionar palpable: Sí___ No____ Dolor:
Sí___ No____ Nivel____ (usar escala convenida y codificar del 0-10)
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Otros

Cambios en sus respuestas sexuales. No cuenta con examen prostatico ni testicular
Satisfecho con los hijos procreados
Integridad de genitales externos
Reflejo cremasteriano
10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.
● Expresión de tensión o preocupación: llanto___ ira ___ congoja___ molestias físicas _x_especificar__El dolor de su
extremidad inferior derecha._____
● Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol____ leer____ comer____ fumar____ tomar
café_____medicamentos__x__ (especifique)___Ketorolaco via intravenosa para reducir el dolor
_________________________________________
● Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana____
diariamente__x__ Especifique a que lo atribuye:__Lo atribuye al estado actual de su
pie.___________________________________

Molestias físicas Uso de analgésico para controlar su dolor.
Atribuye su estrés a su problema actual de pie.

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS.
● Práctica de alguna religión: No_x__ Sí____ (especificar cuál) _____________________________________
● Restricciones por su religión para la atención médica: No__x__ Sí____
cuáles____________________________________________
● Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: No_x__ Sí___ (especificar
cuál)__________________________________________
● Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) _La familia_________________
No practica religión
Su valor más importante es la familia
Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO / DISFUNCIONAL.

3.6.2. Fundamentación farmacológica (documente los tres principales fármacos del
tratamiento indicado)(Deberá contener nombre genérico y comercial, Indicación Terapéutica,
Farmacocinética, Farmacodinamia, dosis y vía de administración, efectos adversos.)
Nombre genérico: Levofloxacino

Nombre comercial:Tavanic
Indicacion terapeutca:
Levofloxacino solución para perfusión está indicado en adultos, para el tratamiento de las siguientes
infecciones (ver secciones 4.4 y 5.1):
● Pielonefritis aguda e infecciones del tracto urinario complicadas (ver sección 4.4)
● Prostatitis bacteriana crónica
● Ántrax por inhalación: para la prevención después de la exposición y para el tratamiento
curativo
En las infecciones abajo mencionadas, levofloxacino sólo se debe utilizar cuando no se considedre
apropiado el uso de otros antibacterianos recomendados de forma habitual para el tratamiento de
estas infecciones:
● Neumonía adquirida en la comunidad

● Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas.
Se deben tener en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes
antibacterianos.
Farmacocinética y farmacodinamia:
La levofloxacina puede administrarse por vía oral, intravenosa u oftálmica. Después de su
administración oral, la levofloxacina se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad del 99%. La
absorción no es afectada por los alimentos, aunque las contraciones máximas se retrasan una hora.
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 horas después de una dosis oral.
Después de dosis múltiples de 500 mg/día a en una sola dosis, el estado de equilibrio ("steady
state") se alcanza a las 48 horas y las concentraciones plasmáticas medias oscilan entre un máximo
de 5,7 mg/ml y 0,5 mg/ml, concentraciones superiores a las mínimas concentraciones inhibitorias de
los gérmenes sensibles. Después de la administración oftálmica sólo una pequeña cantidad de
levofloxacina pasa a la circulación sistémica.
La levofloxacina se une entre 24-38% a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina y se
distribuye ampliamente por todo el organismo, con un volumen de distribución entre 89 y 112 litros.
En los pulmones las concentraciones son aproximadamente 2-5 veces más altas que las
concentraciones plasmáticas. La levofloxacina se metaboliza muy poco siendo eliminada en su
mayoría sin alterar en la orina (87% de la dosis). El aclaramiento renal tiene lugar por mediante una
secreción tubular activa. La administración concomitante de probenecid ocasiona una reducción del
35% del aclaramiento renal de la levofloxacina lo que sugiere que la secreción tiene lugar en los
túbulos proximales.
La semi-vida de eliminación de la levofloxacina es de 6 a 8 horas y aumenta en los pacientes con
disfunción renal.
Dosis:750 mg
Vía de administración: Vía intravenosa
Efectos adversos:Insomnio; cefalea, mareo; diarrea, vómitos, náuseas; aumento de enzimas
hepáticas (ALT/AST, fosfatasa alcalina, GGT). I.V.: flebitis, reacción en el sitio de administración
(dolor, enrojecimiento). Levofloxacino uso sistémico: reacciones adversas cutáneas graves,
inflamación y rotura de tendones, secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Nombre genérico: Clindamicina

Nombre comercial: Dalacin
Indicación terapéutica:
Clindamicina está indicada en el tratamiento de las siguientes infecciones graves causadas por
microorganismos sensibles (ver secciones 4,4 y 5.1).
Adultos
● Neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus.
● Neumonía por aspiración.
● Empiema (adquirido en la comunidad).
● Absceso pulmonar.
● Faringoamigdalitis aguda causada por estreptococo del gupo A (S. pyogenes).
● Infecciones odontógenas.
● Infecciones de la piel y tejidos blandos (complicadas y no complicadas).
● Osteomielitis.
● Vaginosis bacteriana.
● Enfermedad inflamatoria pélvica.
● Neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) en pacientes con
infección por VIH.
● Encefalitis toxoplásmica en pacientes con infección por VIH.
Absorción: CLINDAMICINA se absorbe bien por vía oral, alcanzando 90% de biodisponibilidad. Por
vía I.M., alcanza su concentración máxima entre 2.5 a 3 horas. En la aplicación tópica no tiene buena
absorción, aunque se pueden llegar a detectar pequeñas concentraciones en orina. La concentración
máxima está en función de la actividad hepática. Las personas normales alcanzan 8.3 mcg/ml,
mientras que pacientes con insuficiencia hepática pueden alcanzar hasta 24 mcg/ml.
Distribución: Aproximadamente entre 60 a 95% de la dosis de CLINDAMICINA se une a proteínas.
Tiene una buena distribución en los tejidos, incluyendo hueso, secreciones bronquiales, tubas
uterinas, intestino, líquidos pélvico y peritoneal, placenta, pleura, esputo y útero.
Metabolismo: CLINDAMICINA sufre metabolismo hepático intenso, produciendo dos metabolitos
importantes: sulfóxido de CLINDAMICINA y N-dimetil-CLINDAMICINA.
Excreción: Es posible que CLINDAMICINA se excrete por el riñón hasta valores cercanos a 30%.
Se puede excretar por la leche y la bilis, aunque no está bien determinado el porcentaje que es
posible alcanzar en estos líquidos.
La vida media de eliminación es entre 1.5 a 5 horas, y no es posible extraerla mediante hemodiálisis
o diálisis peritoneal.
Farmacodinamia: CLINDAMICINA se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, alterando e
inhibiendo la síntesis proteica.
En virtud de que CLINDAMICINA comparte el mismo sitio de acción que el cloranfenicol y los
macrólidos, no se recomienda su administración conjunta ya que se pueden antagonizar
mutuamente sus efectos. En microorganismos sensibles, las concentraciones mínimas inhibitorias
son < de 1.6 mcg/ml.
Dosis: 600 mg
Efectos adversos:
Hematológicas: Se han reportado leucopenia, leucocitosis, anemia y trombocitopenia graves en
algunos pacientes recibiendo CLINDAMICINA.
Sistema cardiovascular: En algunos pacientes, CLINDAMICINA puede causar arritmias severas
como fibrilación ventricular, alargamiento del intervalo QT y arritmia ventricular polimórfica o torsades
de pointes. También puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco en diferentes
grados.
Se han reportado algunos casos de vasculitis.
Sistema nervioso central: Se han reportado eventos aislados de bloqueo neuromuscular.
Gastrointestinales: El tratamiento con CLINDAMICINA puede producir diarrea, náusea, vómito y
dolor abdominal.
En algunas ocasiones se ha reportado esofagitis.
CLINDAMICINA puede inducir colitis seudomembranosa por superinfección debida a Clostridium
difficile.
La suspensión del tratamiento además de las medidas adecuadas de apoyo, incluyendo la
administración de vancomicina o metronidazol, revierte este efecto.
CLINDAMICINA puede elevar las cifras de aspartato-aminotransferasa y alanina-amino-transferasa,
así como las concentraciones de bilirrubina debido a daño hepático directo.
Riñón y aparato genitourinario: Se ha asociado a la CLINDAMICINA con cuadros de moniliasis
vaginal y vulvovaginitis.
Piel: Se ha observado aparición de erupción de leve a moderada intensidad.
En tratamientos tópicos se ha reportado prurito facial, dermatitis de contacto, edema facial y erupción
maculopapular.
Otros efectos indeseables observados con CLINDAMICINA incluyen: Síndrome de
Stevens-Johnson, reacciones de hipersensibilidad en pacientes HIV positivo y linfadenitis, aunque
son poco frecuentes.
Nombre genérico: Ketorolaco

Nombre comercial: Algikey®, Droal®, Tonum® y Toradol®
Indicación terapéutica:
Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos
musculosqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.
Analgésico, antiinflamatorio y antipirético del tipo de los ácidos arilpropiónicos, aunque con núcleo
pirrolizínico. Actúa inhibiendo reversiblemente la síntesis de prostaglandinas.
La biodisponibilidad del KETOROLACO TROMETAMINA oral es de 90% y en forma I.M. es del
100%. Se distribuye de forma selectiva por el organismo; se difunde poco a través de las barreras
hematoencefálica y mamaria, pero lo hace con facilidad en la placenta. La acción analgésica aparece
al cabo de 10 min (I.M.) o 30-60 min (oral), alcanza su efecto máximo al cabo de 1.2-3 horas (I.M.).
La analgesia se mantiene durante 6-8 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en 99%. Sólo 40%
de la dosis es metabolizada en el hígado dando lugar a metabolitos prácticamente inactivos. Es
eliminado por la orina en 93% de la dosis. Su vida media es de 4-6 horas.
Dosis: 30 mg
Efectos adversos:
Los siguientes son efectos adversos reportados en los diferentes estudios clínicos realizados con
KETOROLACO TROMETAMINA.
Generales: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, hipercalcemia, anafilaxis,
broncoespasmo e hipotensión.
Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, náusea, úlcera péptica,
dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipación, disfunción hepática, sensación de
plenitud, estomatitis, vómito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática,
síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa.
Respiratorias: Asma y disnea.
Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensión.
Hematológicas: Púrpura.
Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico.
Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus.
Dermatológicos: Prurito, urticaria, rash.
Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoración, cefalea, boca seca, nerviosismo,
parestesia, depresión, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vértigo.
Convulsiones, alucinaciones, hipercinesia, hipoacusia, meningitis aséptica, sintomatología
extrapiramidal.
En pacientes hipovolémicos o con volumen circulante disminuido se puede originar insuficiencia
renal aguda, por lo que la administración de KETOROLACO TROMETAMINA deberá ser cuidadosa.
3.6.3 Documentación de la anamnesis.
Proceso enfermero:
Paciente de nombre GLJH, masculino, de edad aparente a la cronológica. El dia 15 de noviembre del
2022, a las 14 horas, ingresa al servicio de Hospitalización adulto, procedente de domicilio Las
colinas, calle baja # 12 ,llegó por su propio pie, con ayuda de su esposa, refiriendo dolor en
extremidad inferior derecha, secundario a herida en pie. Diagnóstico médico de ingreso: Pie
diabetico.
Antecedentes heredofamiliares: Madre con diabetes mellitus, Esquema de vacunación completo-No

presenta cartilla de vacunación. No comenta antecedentes patológicos y tratamientos recibidos.
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud:
Historia de su salud regular, percibe su salud regular. Hábitos de cuidado bucodental 2 o menos
veces al día. Baño diario. Realiza su lavado de manos antes y después de comer. No consume
tabaco. No ingiere bebidas con contenido alcohólico ni consumo de otras sustancias. No presenta
alergias. No asiste a atención médica aunque no se sienta enfermo. Realiza su revisión dental cada
semana. No sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería. No se realiza
examen testicular /prostatico.
Casa de concreto, cuentan con ventilación artificial e iluminación artificial. Mobiliario acorde a las
necesidades básicas. Disposición de excretas en vivienda. aseo de vivienda diario. Presencia de
vectores, realiza medidas para controlarlo. Conviven con un canino en casa.
A la exploración física, edad aparente a la cronológica, desalineado, estado de ánimo decaído.

Estado de conciencia alerta, poco colaborador al responder preguntas.
El usuario no tiene un buen cuidado de su salud ni tampoco asiste al médico para llevar un
monitoreo de su salud. Tampoco se hace valoraciones médicas como exámenes testiculares o
prostatico para descartar factores de riesgo que puedan perjudicar más su estado de salud actual.
También muestra un estado de ánimo decaído y poco colaborador, que nos pueda dar indicaciones
de que su autocuidado es deficiente. Tampoco sigue el tratamiento o las recomendaciones dadas por
el personal médico y de enfermería y esto atenta contra su salud por lo tanto el patrón es
disfuncional.
2. Patron nutricional- metabolico:
Dieta en casa normal,come 3 veces al día con colaciones entre horas. Le desagrada la avena.
Ingiere 3 litros de agua al día. Apetito disminuido. No presenta náuseas. Pérdida de 4 kilos en los
últimos 6 meses. Dieta actual para diabéticos. Temperatura corporal de 36.5, ectomorfo , Peso 72 kg
y altura de 1.65. IMC 26.4= sobrepeso. Piel con lesiones, problemas de cicatrización y sequedad.
Normocefalico. Cuero cabelludo hidratado, escasez de cabello, color blanco y suave. Mucosa
faringesa integra de color rosada. Cuenta con 14 piezas dentarias y 18 implantaciones. Higiene bucal
adecuada. Abdomen globoso, circunferencia abdominal de 100 cm. Ruidos peristálticos presentes.
El usuario comenta tener apetito disminuido. también un sobrepeso que pone en riesgo la salud
debido a patología crónica. La piel tiene lesiones, problemas de cicatrización y sequedad secundaria
al mal manejo de su diabetes por lo tanto este patrón es disfuncional.
3. Patron de eliminacion:
Hábitos de evacuación intestinal 1 vez al día, entrando en los límites de evacuación normales.
Hábitos de evacuación urinaria dentro de los límites normales. Características de las heces
normales, heces duras y formadas. Frecuencia de evacuación urinaria 5 veces al día. Sin presencia
de sonda foley. Región perineal integra.
Todos los hábitos de evacuación urinaria o intestinal, se encuentran dentro de los límites normales
por lo tanto este patrón es funcional.
4. Patrón actividad y ejercicio:
Refiere cambios en la función cardiaca al realizar actividades cotidianas, refiere sentir palpitaciones.
Cambios en el patrón respiratorio al realizar actividades. Comenta sentir fatiga. Cambios de cambios
neuromusculares como lo es dolor en pie y pantorrilla por herida. Frecuencia respiratoria 18 por
minuto. Auscultación en campos pulmonares normales.Frecuencia cardiaca 70 pulsaciones por
minuto en pulso periférico. Tensión arterial 140/67. Llenado capilar distal normal. Capacidad de
movilización incompleta, uso de muletas para movilizarse.
El paciente refiere cambios en la función cardíaca que limita su actividad física. También comenta
sentir fatiga. La presión arterial suele tener variaciones fuera de los límites normales y su capacidad
de movilización está disminuida por lo tanto el patrón es disfuncional.
5. Patrón de sueño y descanso:
4 horas de sueño nocturno, horario de sueño de 1 am a 4 am. No duerme la siesta. Ojeras presentes
acompañado de bostezos a la hora de realizar las preguntas.
Duerme solo 4 horas, tiene ojeras acompañado de bostezos por lo tanto el patrón es disfuncional.
6. Patrón cognitivo perceptivo:
Audición dentro de los límites normales, sin uso de auxiliares auditivos. Siente dolor agudo y usa
analgesicos para disminuir el dolor. Visión alterada. Uso de lentes. Sin dificultad para distinguir
olores. Memoria intacta. Cambios en la sensibilidad al dolor. Sin dificultades para tomar decisiones.
Alteración visual en ambos ojos. Oído externo íntegro y limpio. Alteración en la prueba de
sensibilidad, presentando una baja en las respuestas al dolor en extremidades inferiores. Orientación
intacta.
El paciente refiere tener dolor agudo,uso de lentes, también una disminución de la sensibilidad en
algunas partes de las extremidades inferiores poniendo así su integridad en riesgo por lo tanto es
patrón es disfuncional.
7. Patron autopercepcion-autoconcepto:
Preocupaciones fundamentales, enfermedad,económicas y su autocuidado.Sin temor a pérdidas o

renunciar a algo. Persona seria. Conforme con lo que es. Comenta no tener pérdida del interés por
las cosas. Pérdidas familiares en el último año, familiares como lo son 2 hermanos y su suegra. Lo
que le ayudaria a sentirse mejor es tener salud.
El paciente comenta sentir preocupación por su salud, por su economía y su autocuidado. También
la pérdida de familiares cercanos esto puede provocar que el paciente tenga una menor participación
en su recuperación por lo tanto el patrón es disfuncional.
8. Patrón rol-relaciones:
Profesión analista programador. Pensionado. Sistema de apoyo cónyuge. Miembros en su familia

son 6. Desempeña el papel de proveedor. Ingreso económico de 7500 al mes. Refiere amistad con
vecinos.
Es pensionado y es el principal proveedor pero debido a su enfermedad no puede trabajar en otras

cosas para mantener su estilo debido por lo tanto el patron está en riesgo.
9. Patrón de sexualidad- reproducción:
Cambios en las respuestas sexuales, sin vida sexual activa secundario a su patología, no se siente
bien para llevar a cabo su sexualidad. Satisfecho con el número de hijos procreados. No cuenta con
examen testicular ni prostático. Integridad de genitales externos, reflejo cremasteriano presente.
Patrón en riesgo.
10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés:
Expresión de tensión o preocupaciones a dolencias físicas relacionadas con dolor de su extremidad

inferior derecha. Acción que realiza para controlar la tensión es ketorolaco vía intravenosa para
reducir el dolor. Diariamente presenta estas respuestas al estrés y lo atribuye al estado actual de
salud.
El usuario toma medicamentos para poder controlar su dolor que le provoca estrés. Diariamente vive
esta situación por lo tanto el Patrón es disfuncional.
11. Patrón de valores y creencias:
No practica ninguna religión. No hay restricciones a la atención médica. El valor más importante para
él es la familia.
No practica religión que le impida atención médica adecuada y su valor más importante es la familia
por lo tanto se le puede brindar un cuidado holístico, debido a esto el patrón es funcional.
I.7 Etapa de Diagnóstico: Razonamiento diagnóstico.
Factores Manifestaciones o
Agrupación Dominio/ Etiqueta
Datos relevantes Deducción relacionados o características
de datos Clase diagnóstica
de riesgo definitorias
Promoción Mi deducción es que debido a Dominio:1 Tendencia a -Comprensión -Fracaso para adoptar
1. Dolor en pierna de la salud. estas conductas el usuario clase:2 adoptar inadecuada de medidas que eviten
debido a pie 12,,14,13,27 llegó a este diagnóstico, conductas de la información problemas de salud.
diabetico debido a el mal cuidado de su riesgo para su de la salud. -Minimiza los cambios
2. Mala calidad de enfermedad. Secundario a salud -Bajo nivel de de su estado de salud.
sueño. esto se desarrollan los signos autoeficacia. -Negación de cambios
3. Presión arterial y síntomas que presenta el -Percepción en el estado de salud.
alterada. paciente, ya que la diabetes negativa de la
4. Pérdida de de ser mal atendida empieza estrategia de
sensibilidad. a tener estos cambios a nivel salud
5. Estado de ánimo metabólico, provocando recomendada.
decaído. lesiones tegumentarias y
6. Pérdida de 4 kilos daños a nivel sensitivo por la
en 6 meses. afección de los impulsos Autogestión -Compromiso -Presenta secuelas de
7. Piel seca. nerviosos secundarios a la ineficaz de la adecuado con la enfermedad.
8. Sobrepeso. diabetes mal llevada. Aunado salud. un plan de -No asistir a las citas
9. Fatiga. también a la elevación de la acción. con el proveedor de
10. Marcha inestable. presión arterial, fatiga, -Alfabetización atención a salud.
11. Ojeras presentes. cambios en las respuestas en salud -Fracaso para incluir
12. Inadecuado respiratorias, etc. inadecuada. el régimen terapéutico
manejo de su -Personas con con la vida diaria.
salud. experiencia -Fracaso para
13. No sigue limitada en la emprender acciones
indicaciones toma de para reducir los
médicas o de decisiones. factores de riesgo.
enfermería. -Percepción -Descuido de los
14. No se realiza poco realista síntomas de la
examen de de la seriedad enfermedad.
próstata ni de la -En su vida diaria
testicular enfermedad. hace elecciones
15. IMC: 26.4 ineficaces para
16. Duerme 4 horas Población de alcanzar objetivos de
17. cambios en las riesgo: salud.
respuestas -Adultos
respiratorias. mayores.
18. Ojeras y
bostezos.
19. Preocupación por
su economía.
20. Preocupación por Nutrición: Dominio:2 Sobrepeso -Patrones -Índice de masa
su salud. 15,8,7,6,24 clase:1,4 anormales de corporal mayor a 25
21. Ingesta de conducta kg/m2
medicamentos alimentaria.
para reducir el -La actividad
dolor fisica diaria
22. Pérdida de promedio es
familiares menor ala
23. Herida en pie. recomendada
24. Ingesta de por sexo y
alimentos edad.
inadecuados para -Consumo de
su salud. bebidas
25. preocupación por endulzadas
no poder cumplir con azúcar.
el rol de -Disomnias.
proveedor. -Periodo corto
26. Tener salud lo de sueño.
ayudaria a
sentirse mejor.
27. Pie diabetico Riesgo de nivel –Cumplimiento Condiciones
de glucemia inadecuado asociadas:
inestable del régimen Diabetes mellitus
terapéutico.
-Autogestión
inadecuada de
la diabetes.
-Ingesta
dietética
inadecuada.
Dominio:3
Clase:
Actividad/r Dominio: 4 Patrón del sueño -Dificultad para iniciar
eposo Clase: alterado. el sueño.
16,2,9,17,18 1,2,3,4 -Dificultad para
,3,6, permanecer dormido
-Expresa
insatisfacción con el
sueño.
-Ciclo de sueño no
reparador.
Deterioro de la –Alteración de -Metabolismo

movilidad física. la marcha. alterado.
-Disminución -Deterioro sensorial
de las perceptivo.
habilidades
motoras finas.
-Dificultad
para girarse.
-Temblor
inducido por el
movimiento.
-Movimientos
lentos
Factores
relacionados:
-Dolor
-Disminución
de la
tolerancia a la
actividad.
Disminución de la -Disminución -Frecuencia cardiaca

tolerancia a la de la fuerza anormal en respuesta
actividad. muscular a la actividad.
-Disconfort por el
esfuerzo.
-Deterioro de -Expresa fatiga.
la movilidad -Debilidad
física. generalizada.
-Dolor
Fatiga -Alteración del -Dificultad para

ritmo cardiaco. mantener la actividad
-Dolor física habitual.
Estresores. -Alteración del libido.
-Expresa falta de
energía.
-Cansancio.
Perfusión tisular -Conocimiento -Alteración en las

periférica inadecuado características
ineficaz. sobre el definitorias de la piel.
proceso de la -Retraso en la
enfermedad. curación de las
-Conocimiento heridas periféricas.
inadecuado -Dolor en
sobre los extremidades.
factores
modificables.
Percepción
/cognición. dominio:5 conocimientos -Inadecuada -Seguimiento
clase:4 deficientes. participación incorrecto de las
4,12 en la instrucciones.
planeación del
cuidado.
-Bajo nivel de
autoeficacia.
-Fatiga. -Alteración en los

Rol/relacio Dominio:7 Desempeño -Dolor. patrones habituales
nes: clase:3 ineficaz del rol -Tensión en el de responsabilidad.
19,25 desempeño -Habilidades
del rol. inadecuadas.
-Estresores.
Riesgo de
Seguridad/ Dominio:11 infección -Deterioro de -Padecimiento
protección: clase:1,2. la integridad crónico.
1,23 cutánea.
-Cumplimiento
inadecuado de
las
recomendacio
nes de salud
pública.
Riesgo de caídas -Disminución Condiciones

en adultos de la fuerza en asociadas:
extremidades -Enfermedades del
inferiores. sistema endocrino.
-Deterioro de -Lesión mayor.
la movilidad -Enfermedad vascular.
física.
Deterioro de la
integridad tisular. -Conocimiento -Dolor.
inadecuado -Dificultad para tolerar
acerca del el peso.
mantenimiento -Deterioro de la
de la integridad cutánea.
integridad -Verbalización
tisular. sensación de
-Deterioro de hormigueo.
la actividad -Exposición del tejido
física. debajo de la
-Manejo epidermis.
inadecuado
del nivel de
glucosa en
sangre.
Nombre del alumno:Alvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico:
6.2.1 Razonamiento diagnóstico de una respuesta fisiopatológica o problema interdependiente.
Sig
nos
Agrupación de Respuesta y
Datos relevantes Deducción Etiología
datos fisiopatológica sínt
om
as
1. Dolor en pierna Promoción de El usuario necesita
debido a pie diabetico la salud: urgentemente que se Riesgo de enfermedad Secundario a el aumento de la
2.Mala calidad de 12,,14,13 le inicie un glucosa en sangre
sueño. tratamiento holístico, renal crónica
3.Presión arterial Nutrición: buscando estabilizar
alterada. 15,8,7,6,24 los patrones que
4.Pérdida de hacen que el
sensibilidad. Eliminación/Int problema actual esté
5.Estado de ánimo ercambio: presente. Dando de
decaído. 4,7, este manera un
6.Pérdida de 4 kilos control a su
en 6 meses. Actividad/repos enfermedad, para
7.Piel seca. o: poder retomar su Riesgo de hipertensión. Daño renal
8.Fatiga. 16,2,9,17,18,3,6 salud.
9. Marcha inestable.
10.Ojeras presentes. Percepción/cog
11.Inadecuado nición:
manejo de su salud. 4,12
12.No sigue Al aumento de la presión arterial
Riesgo de infarto al
indicaciones medicas Rol/relaciones:
o de enfermeria. 19,25
13.No se realiza miocardio
examen de prostata ni Afrontamiento/t
testicular olerancia al
14.IMC: 26.4 estrés:
15.Duerme 4 horas 21,26
16.cambios en las
respuestas Seguridad/prot
respiratorias. ección:1,23
17. Ojeras y bostezos.
18. Preocupación por
su economía.
19.Preocupación por
su salud.
20. Ingesta de
medicamentos para
reducir el dolor
21.Pérdida de
familiares
22.Herida en pie.
23.Ingesta alimentos
inadecuados para su
salud.
24.preocupación por
no poder cumplir el rol
de proveedor.
25.Tener salud lo
ayudaria a sentirse
mejor.
26.Sobrepeso.
Nombre del alumno:Alvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico:
3.7.1 Priorización de Dx. enfermeros y de dx de respuestas fisiopatológicas (problemas interdependientes). Con base en el
cuadro del razonamiento diagnóstico.
Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimiento inadecuado Pie diabetico s/a diabetes mellitus m/p piel seca,pérdida de sensibilidad en
sobre el proceso de la salud enfermedad, conocimiento inadecuado extremidades, hormigueos, calambres, aparición de úlcera en pie.
sobre los factores modificables m/p Alteraciones de las
1 características definitorias de la piel, retraso en la curación de las
heridas periféricas, dolor en extremidades.
Deterioro de la integridad tisular r/c conocimiento inadecuado Riesgo de daño renal s/a manejo inadecuado de la glucosa plasmática.
acerca del mantenimiento de la integridad tisular, deterioro de la
actividad física y manejo inadecuado del nivel de glucosa en sangre
2 m/p dolor, dificultad para tolerar el peso, deterioro de la integridad
cutánea, verbalización de hormigueo, exposición del tejido debajo
de la epidermis.
Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea, Riesgo de hipertensión s/a daño renal
cumplimiento inadecuado de las recomendaciones de salud pública.
3
Fatiga r/c alteración del ritmo cardiaco, dolor y estresores m/p
dificultad para mantener la actividad física habitual, alteración del
4 libido, expresa falta de energía y cansancio.
Patrón del sueño alterado m/p dificultad para iniciar el sueño,

5 dificultad para permanecer dormido,expresa insatisfacción con el
sueño y ciclo de sueño no reparador.
Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c cumplimiento inadecuado
6 del régimen terapéutico, autogestión inadecuada de la diabetes y
ingesta diabética inadecuada m/p diabetes mellitus.
Sobrepeso r/c patrones anormales de conducta alimentaria,la
actividad fisica diaria rpomedio es menor a la recomendada por el
7 sexo y edad,consumo de bebidas endulzadas con azucar,disomnias
y periodo corto del sueño m/p indice de masa corporal mayor a 25
kg/m2.
Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la marcha,
disminución de las habilidades motoras finas, dificultad para girarse,
8 temblor inducido por el movimiento y movimientos lentos m/p
metabolismo alterado y deterioro sensorial perceptivo.
Riesgo de caídas en adultos r/c disminución de la fuerza en

extremidades inferiores, deterioro de la movilidad física c/a
9 enfermedades del sistema endocrino,lesión mayor y enfermedad
vascular.
Disminución de la tolerancia a la actividad r/c disminución de la
fuerza muscular y deterioro de la movilidad física m/p frecuencia
10 cardiaca anormal en respuesta a la actividad, disconfort por
esfuerzo y expresa fatiga.
Conocimientos deficientes r/c inadecuada participación en la
11 planeación del cuidado y bajo nivel de autoeficacia m/p seguimiento
incorrecto de las instrucciones.
Autogestión ineficaz de la salud r/c compromiso inadecuado con un
plan de acción, alfabetización en la salud inadecuada, personas con
experiencia limitada en la toma de decisiones,percepción poco
realista de la seriedad de la enfermedad m/p presenta secuelas de
12 la enfermedad, no asistir a las citas con el proveedor de la atención
a salud,fracaso para incluir el régimen terapéutico con la vida diaria,
fracaso para emprender acciones para reducir los factores de
riesgo, descuido de los síntomas de la enfermedad, en su vida
diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para su salud r/c
comprensión inadecuada de la información de la salud, bajo nivel de
autoeficacia, percepción negativa de la estrategia de la salud
13 recomendada m/p fracaso para adoptar medidas que eviten
problemas de salud y minimiza los cambios de su estado de salud y
negación de cambios en el estado
Desempeño ineficaz del rol r/c fatiga, dolor, tensión en el
14 desempeño del rol y estresores m/p alteración en los patrones
habituales de responsabilidad y habilidades inadecuadas.
Nombre del alumno: Alvarez Rojas Juan Ernesto Nombre y firma del profesor de campo clínico:
3.8 Etapa de planeación

3. 8.1plan de cuidados de enfermería (PLACE).
*Iniciales del nombre del paciente: __CLJH_________________ Edad: _63_____ Sexo: _H____ No. Seguridad Social: _246848186105
M48PE_________________ Servicio: __ Hospitalización adulto _____________
Fecha de ingreso: _15/Nov/2022 __________ Motivo: __ Herida en extremidad inferior derecha.___________________ Diagnóstico médico de Ingreso: __Pie
diabetico________________
Perfusion tisular periférica ineficaz r/c conocimiento inadecuado sobre el proceso de la DOMINIO:4 PÁG.330
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: salud enfermedad, conocimiento inadecuado sobre los factores modificables m/p CÓDIGO 00204
Alteraciones de las características definitorias de la piel, retraso en la curación de las CLASE 4 EDICIÓN 6
heridas periféricas, dolor en extremidades inferiores.
OBJETIVO: Brindar cuidado en el

problema de perfusión tisular
periférica ineficaz para evitar
complicaciones.
RESULTADO NOC: Curación de INDICADORES Escala de medición Puntuación diana
herida:por segunda intención 1-2-3-4-5 EVALUACIÓN
Actual Aumentar a
INDICADOR: X 2 3 Se vio una
Formación de mejora de la
cicatrización cicatrización,
DEFINICIÓN: Magnitud de más sin
regeneración de células y tejido en embargo es un
una herida abierta CÓDIGO:110320 proceso lento
debido al daño
circulatorio
que dificulta la
cicatrización.
INDICADOR: X 4 3 La inflamación
CÓDIGO: 1103 PÁG. 322 inflamación de logró disminuir
ED. 6
la herida un poco, sin
embargo este
es un proceso
CÓDIGO:110322 que va de la
mano con la
estabilización
del
padecimiento.
INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN: Cuidados paliativos de
Cuidados de las heridas :ausencia prevención de las complicaciones de una FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
de cicatrización
CÓDIGO: herida maligna o de otro tipo cuando no es
previsible la cicatrización.
ACTIVIDADES: Estos cuidados se hacen con la finalidad de mantener la integridad cutánea lo

-Proporcionar un cuidado adecuado del dolor,Humedecer los vendajes con solución más óptima posible. Con la finalidad de reducir el riesgo de infección, y ayudar
salina antes de retirarlos cuando proceda. al paciente en su recuperación. Ya que al hacer curación de la herida, se
-Describir las características de la úlcera,observando el tamaño pueden valorar signos de alarma y a su vez expulsar los microorganismos que
,ubicación,exudado,color,hemorragia,dolor,olor y edema. puedan causar patogenicidad.
-Observar los signos y síntomas de infección de la herida.
-Registrar cambios observados en la evolución de la úlcera.
-Evitar el uso de antiséptico.
-Evitar la desbriacion quimica o mecanica del tejido.
-Utilizar apósitos muy absorbentes cuando haya abundante secreción.
-Establecer comunicación con el paciente sobre el aspecto que más le preocupa de
la úlcera.
-Determinar el impacto que la úlcera está teniendo en la calidad de vida del
paciente.
-Enseñar al paciente y familiares el procedimiento para el cuidado de la
úlcera,según corresponda.
INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN:Recogida, análisis y uso de los FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:

Monitorización de las extremidades datos del paciente para clasificar el riesgo y
inferiores prevenir lesiones en las extremidades
CÓDIGO:3480 inferiores.
ACTIVIDADES: Se realiza con el fin de observarla evolución del problema, y poder actuar a
Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores. tiempo dependiendo de la gravedad.
Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y
las grietas o las fisuras de la piel.
Examinar si en el pie hay deformidades, incluidos dedos en martillo, cabezas
metatarsianas prominentes y arco alto o bajo o deformidad de Charcot.
Examinar si en el pie hay signos de presión (es decir, presencia de enrojecimiento
localizado, aumento de la temperatura, ampollas o formación de callos).
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
Determinar el tiempo de relleno capilar.
Observar la movilidad articular (dorsiflexión del tobillo y movimiento de la
articulación subastragalina).
Determinar los recursos económicos del paciente para pagar los servicios
especializados de cuidados del pie.
Ayudar a obtener recursos económicos necesarios (contactar con servicios
sociales), según corresponda.
NOMBRE DEL ALUMNO: Alvarez Rojas Juan Ernesto PROFESOR DE CAMPO CLÍNICO:_Lic. Virginia Veronica Castañeda
Padilla_______________________________________________
3.8 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, (PLACE).
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: __CLJH_________________ Edad: _63_____ Sexo: _H____ No. Seguridad Social: ____________________
Servicio: _Hospitalizacion adulto___________ Fecha de ingreso: _15 de noviembre del 2022__________Motivo: __Herida en extremidad inferior
derecha___________________ Diagnóstico médico de Ingreso: ___Pie diabetico_________________________________
Pie diabetico s/a diabetes

PROBLEMA mellitus m/p piel seca,pérdida
INTERDEPENDIENTE: de sensibilidad en
extremidades, hormigueos,
calambres, aparición de
úlcera en pie.
OBJETIVO: Regulación del
cuidado de la diabetes mellitus
para ayudar al problema actual.
RESULTADO NOC
Puntuación diana
Autocontrol: Diabetes. INDICADORES Escala de medición EVALUACIÓN
1-2-3-4-5 Actual Aumentar a
INDICADOR:Controla la x 3 5
glucemia
DEFINICIÓN:Acciones
personales para manejar la
diabetes, su tratamiento, y para CÓDIGO:161911
evitar las complicaciones INDICADOR:Sigue la dieta x 2 5
recomendada
CÓDIGO:161920
CÓDIGO: 1619 PÁG. 102
ED.6
INTERVENCIÓN NIC: Manejo de DEFINICIÓN:
la hiperglucemia Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
superiores a lo normal.
CÓDIGO:2120
La glucosa es el principal nutriente energético de nuestro cuerpo, pero su
ACTIVIDADES: elevación así como su descenso a niveles muy por debajo de lo normal
Vigilar la glucemia, si está pueden ocasionar problemas en nuestro organismo.Por eso la
indicado. monitorización de estos niveles es importante tenerla,para evitar
Observar si hay signos y complicaciones de la propia enfermedad.
síntomas de hiperglucemia:
poliuria, polidipsia, polifagia,
debilidad, malestar, letargo,
visión borrosa o cefalea.
Monitorizar la presión arterial
ortostática y el pulso, si está
indicado.
Administrar insulina, según
prescripción.
Identificar las causas posibles de
la hiperglucemia.
Anticiparse a las situaciones en
las que aumentarán las
necesidades de insulina
(enfermedad intercurrente).
Ayudar al paciente a interpretar
la glucemia.
Revisar los registros de
glucemia con el paciente y/o la
familia.
Facilitar el seguimiento del
régimen de dieta y de ejercicio
INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN:Utilización de un proceso de ayuda FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
Asesoramiento nutricional interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la dieta
CÓDIGO:5246
De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de
ACTIVIDADES: Diabetes, la terapia nutricional es muy importante en la prevención y
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente. tratamiento de la diabetes mellitus, con el objeto de controlar los niveles de
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar. glucosa en sangre, normalizar los niveles de presión arterial, evitar el
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional. aumento de peso y las complicaciones de la enfermedad.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios
básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.
Comentar los hábitos de compra de comidas y los límites de presupuesto
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.
NOMBRE DEL ALUMNO: __ Alvarez Rojas Juan Ernesto ___ PROFESOR DE CAMPO CLÍNICO:__Lic. Virginia Veronica Castañeda
Padilla____________________________________________
3.9 plan de alta para la restauración, conservación y autocuidado de la vida ( CCUIDAARMEEHH)
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: __CLJH_________________ Edad: __63____ Sexo:__H___ Servicio: Hospitalizacion adulto_____ Fecha de
ingreso: _15 de noviembre 2022__________ Diagnóstico médico de Ingreso: _Pie diabetico________________
ELEMENTOS A CONSIDERAR NIC RECOMENDACIONES

Orientación en el sistema -Ir al médico internista en caso de molestias o complicaciones.
sanitario Código:7400 -Cada que venga a cita traer su cartilla.
COMUNICACIÓN: Identificar la institución y la persona del -Venir a monitoreo cada que el médico le indique.
equipo de salud a la cual debe recurrir la persona enferma
cuando presente molestias y complicaciones, y las personas de
su familia a las cuales puede solicitar colaboración; las redes de
apoyo que puede buscar según el caso (grupos de diabéticos,
de hipertensos, etc. Visita domiciliaria en caso de que se
requiera durante su convalecencia en el hogar.
CANALIZACIONES: Porta Cap, Catéter periférico, sonda vesical,

catéter de tenckof, Pen-rose, sonda en T, sonda nasogástrica,
sonda gastrostomía, colostomía, ileostomía, traqueostomía,
etc…
Monitorización de las -Observar si existe pus,mal olor, inflamación, exceso de
extremidades inferiores exudado, si es así asistir a atención médica.
URGENTE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA (Informar Código: 3480 -Observar si la piel empieza a ponerse color negro.
acerca de los signos de alerta que indican un empeoramiento -Observar si el pie empieza a deformarse, como por ejemplo;
de la situación de salud). Sitio, fecha y hora del próximo control dedos en martillo o pie en forma de arco .
y los documentos que debe llevar (de identificación, de la -Observar si presenta hormigueo o entumecimiento de las
extremidades.
seguridad social, epicrisis, tratamiento médico, rayos X. etc.). -Valorar si existe dolor en reposo o nocturno.
Enseñanza:proceso de La diabetes es una enfermedad que puede provocar otro tipo
enfermedad Código: 5702 de enfermedades, por lo tanto es importante mantener un
INFORMACIÓN: Aclarar las dudas que tenga la persona con control adecuado de tratamiento a seguir.
respecto a los cuidados. Se tiene que vigilar los niveles de glucosa en la sangre
mediante un procedimiento llamado glicemia capilar.
.
Los parámetros normales de glucosa en ayunas son:70 a 99
mg/dl.
Dos horas después de la comida son: 180 mg/dl.
Si la glucosa es mayor a 180, administrar insulina o asistir a su
médico de confianza.
Asesoramiento nutricional Para que el tratamiento del pie diabetico funcione es
Código:5246 importante tener la diabetes mellitus controlada, por lo tanto
DIETA: Educación e información sobre alimentación balanceada se debe tener una dieta baja en azúcares y asistir con un
según el ciclo vital, higiene y conservación de alimentos, nutriólogo.
horarios de alimentación.
Deben tenerse en cuenta los gustos y la capacidad económica
de la persona, para sugerir alimentos que estén a su alcance.
ACTIVIDAD FÍSICA: movilización en forma gradual con base en:

patología, tiempo que haya durado en cama el paciente, parte
del cuerpo que haya estado inmovilizada, etc…
Manejo ambiental Código: 6480 -Crear un ambiente seguro en el hogar, para reducir los
estímulos de estrés.
AMBIENTE: Hogar, laboral y social en el que se mueve la -Identificar las necesidades de seguridad del paciente cuando
persona y que incida en su salud y en la de su familia. están en casa, como puede ser la física, la mental y social.
disposición y manejo de basuras, higiene del hogar, tenencia de -Ajustar la temperatura ambiental del hogar para disminuir la
animales domésticos y plantas (por la posibilidad de zoonosis y fatiga y el gasto cardiaco por el esfuerzo y a su vez mantener
limpia la herida para evitar exceso de exudado.
de que se desencadenan crisis en personas con problemas
alérgicos, entre otros), riesgos arquitectónicos como escaleras,
balcones, azoteas, uso de tapetes que puedan ocasionar caídas,
ubicación de la habitación con respecto de otras áreas a donde
deba desplazarse (baño por ejemplo), en especial si la persona
tiene alguna limitación para la movilización o un deterioro
visual, ventilación e iluminación de la vivienda y del sitio de
trabajo, uso de elementos de protección laboral. Se trata, en
todo caso, de considerar aspectos del ambiente que rodea al
enfermo que sean relevantes de acuerdo con su estado de
salud, sus factores de riesgo y factores protectores.
Potenciación de la -Hablar más con la familia.
socialización -Conocerá más personas.
RECREACIÓN: Es importante tener en cuenta la socialización a Código: 5100 -Hacer actividades con familia que le gusten según los límites
través de salidas, paseos, recibir y hacer visitas, siempre y que lo condicionen.
cuando esto no interfiera o constituya un riesgo para la
persona.
Manejo de la medicación: -Levofloxacino 750 IV cada 12 hr
Código:2390 -Clindamicina 600 mg IV cada 6
MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS: -Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hr
Transcribir con letra clara indicaciones médicas, horario más -
adecuado para la persona teniendo en cuenta su ritmo de vida
y las características de los medicamentos, por ejemplo que
algunos no deben administrarse en forma simultánea con
otros, que las comidas pueden interferir con la absorción de
unos de ellos y, en cambio, para otros se recomienda la
administración con los alimentos, que las reacciones adversas
de unos cuantos pueden interferir con algunas actividades
cotidianas, entre otros aspectos a considerar.
ELIMINACIÓN: Vigilar frecuencia, características de orina y

heces fecales, con base en la valoración del Patrón Funcional
Facilitar el crecimiento -Pasar más tiempo en familia o amigos.
espiritual -Aprender a razonar
ESPIRITUALIDAD: incluye desde las expresiones artísticas hasta Código:5426 -Mejorar la relación con la familia y amigos.
la dimensión religiosa, algunos aspectos que cada quien -Facilitar el perdón.
considera fundamentales como por ejemplo el amor, la -Aprender a identificar barreras y actitudes que dificulten su
solidaridad, la espiritualidad tiene el poder de dar forma y crecimiento y autodescubrimiento.
significado al ser, saber y hacer. Es recomendable reforzar esta
dimensión de acuerdo con las características particulares del
enfermo, y orientarlo hacia personas, grupos o instituciones
que le puedan ser de ayuda en este aspecto.
Ayuda con el autocuidado: -Se recomienda baño en silla de ruedas.
baño/higiene -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de
HIGIENE: Sugerir tipo de baño con base en las condiciones código: 1801 asumir el autocuidado.
clínicas del paciente: Higiene de manos, baño de esponja, -Facilitar que el paciente se bañe el mismo según corresponda.
regadera, baño en silla de ruedas. Tener cuidado con las -Controlar la integridad de la piel del paciente.
corrientes de aire. - Baño diario.
HERIDAS: Vigilar evolución natural de la cicatrización e

Identificar signos y síntomas de posible complicación (infección,
sangrado).
Nombre y firma del paciente o del familiar que recibe la información:
Nombre y firma del profesor (a) o enfermera tutora:

CONCLUSIÓN
En resumen todas estas etapas son fundamentales para poder brindar una atención
completa al paciente, ya que cada etapa nos brinda la información necesaria para
solucionar o ayudar a las necesidades que presenta el individuo en cuestión. Todas estas
etapas como lo son; valoración, diagnóstico,planeación,ejecución y evaluación, son
esenciales saber cómo llevarlas a cabo nosotros como enfermeros, así como saber
identificar los patrones para poder hacer diagnósticos basados en evidencia y saber
identificar por lo que está pasando el paciente. En conclusión el proceso enfermero
requiere un estudio completo y un criterio basado en el método científico para realizarlo de
la forma más óptima posible para la correcta rehabilitación del paciente a su entorno social.
Referencias bibliográficas
Heather Herdman y Shigemi Kamitsuru. (15 de febrero del 2021). Diagnósticos

enfermeros. Editorial: El servier.
Howard K. Butcher, Gloria M. Bulecek, Joanne M. Dochterman y Cherly M. Wagner.

(Julio de 1977). Clasificación de intervenciones de enfermería. Editorial: El servier.
Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson y Meridean L. Maas. (23 de

noviembre del 2018). Clasificación de resultados de enfermería. Editorial:El server.
3.12 Anexos: Hoja de registro clínico de enfermería de IIESS documentada, escalas,
trípticos utilizados, etc

CARPETA CLÍNICA - ESTUDIANTE - 3ERA SEMESTRE - IMSS - Ago - Dic - 2022

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INSTITUTO INTERAMERICANO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PARA LA SALUD

Proceso enfermero a paciente masculino CLJH con diagnóstico de : Pie diabetico en el

GUAYMAS, SONORA. FECHA: 8 de diciembre del 2022

El proceso enfermero es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos que se utiliza en

Gracias a la valoración con la anamnesis mediante los 11 patrones se encontraron problemas

2.Planear un tratamiento que contribuya a la mejora de la herida en el pie derecho.

3.Establecer un plan de alta con recomendaciones para la conservación, estabilización y

Compuesto por el astrágalo y calcáneo (talón).

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS

El pie diabético podría considerarse un verdadero síndrome, si tomamos en cuenta que en su

La neuropatía diabética es la más común de las complicaciones de la diabetes.15 Es la

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

Datos Subjetivos Datos Objetivos

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

● Alimentos que desagradan: ____Avena____________________________________________________________

● Morfología del cráneo:___Normocefalico___________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,

Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

Frotis de amiba en fresco

Perfil renal (depuración de urea

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

Pruebas de coagulación sanguínea

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Examen Cifras normales Cifras del Usuario

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Datos Subjetivos Datos Objetivos

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO/ DISFUNCIONAL.

Estado del patrón: FUNCIONAL/ EN RIESGO / DISFUNCIONAL.

Nombre genérico: Levofloxacino

● Neumonía adquirida en la comunidad

Nombre genérico: Clindamicina

Nombre genérico: Ketorolaco

Antecedentes heredofamiliares: Madre con diabetes mellitus, Esquema de vacunación completo-No

1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud:

A la exploración física, edad aparente a la cronológica, desalineado, estado de ánimo decaído.

2. Patron nutricional- metabolico:

4. Patrón actividad y ejercicio:

5. Patrón de sueño y descanso:

6. Patrón cognitivo perceptivo:

Preocupaciones fundamentales, enfermedad,económicas y su autocuidado.Sin temor a pérdidas o

Profesión analista programador. Pensionado. Sistema de apoyo cónyuge. Miembros en su familia

Es pensionado y es el principal proveedor pero debido a su enfermedad no puede trabajar en otras

9. Patrón de sexualidad- reproducción:

10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés:

Expresión de tensión o preocupaciones a dolencias físicas relacionadas con dolor de su extremidad

11. Patrón de valores y creencias:

Deterioro de la –Alteración de -Metabolismo

Disminución de la -Disminución -Frecuencia cardiaca

Fatiga -Alteración del -Dificultad para

Perfusión tisular -Conocimiento -Alteración en las

-Fatiga. -Alteración en los

● Alimentos que desagradan: Avena________________________________________________________

● Morfología del cráneo:_Normocefalico_________________ (Especificar: protuberancias, hundimiento,