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GASTRO-997; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS

Gastroenterol Hepatol. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Gastroenterología y Hepatología
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CARTA AL DIRECTOR

Colitis fulminante por después presenta deposición rectorrágica, vómitos en poso

de café y caída de las cifras tensionales. La analítica urgente
Clostridium difficile mostraba descenso del índice de Quick y de la serie roja
y blanca. La gastroscopia de urgencia fue normal, y ante
Fulminant Clostridium difficile colitis un nuevo episodio de rectorragia masiva se decide cirugía
urgente. Se descarta sangrado de la anastomosis en la colo-
Sr. Director: noscopia intraoperatoria evidenciando abundantes restos de
sangre y una mucosa grisácea, que se desprendía fácilmente
La colitis fulminante por Clostridium difficile (CFCD) se (fig. 3). Con la sospecha de colitis fulminante seudomem-
caracteriza por el desarrollo de inflamación aguda grave del branosa, se realizó una colectomía subtotal con ileostomía y
colon, asociada a toxicidad sistémica. Es una entidad clí- fístula mucosa distal, con toma de muestras de heces, donde
nica con elevada mortalidad, que requiere un tratamiento se confirmó el diagnóstico de C. difficile detectándose la
médico intensivo y cirugía precoz, en aquellos casos que no toxina A y B por EIA, y el gen de la toxina B por PCR. La
responden. La incidencia de la infección por C. difficile se recuperación fue favorable y meses después se reconstruyó
ha incrementado de forma significativa en los últimos años, el tránsito intestinal.
así como su gravedad y mortalidad1 . Se trata de una causa Además del tratamiento antibioterápico, otros factores
frecuente de diarrea infecciosa en pacientes hospitalizados como edad avanzada, enfermedades crónicas, estancia en
y la principal causa de diarrea por antibióticos. La sintoma- hospitales o tratamientos con inmunosupresores, antiácidos
tología varía desde una leve diarrea hasta una enfermedad y antiperistálticos2,3 , se han relacionado con el desarrollo
fulminante potencialmente mortal y su diagnóstico se basa de enfermedad asociada al C. difficile. Otro de los facto-
en la detección de toxinas en heces. res clásicamente invocados es la cirugía y/o manipulación
Presentamos 2 casos clínicos de CFCD. El primer caso se del tracto gastrointestinal4 , aunque en un estudio reciente
trataba de un varón de 77 años, inmunodeprimido por qui- solo la colocación de stent preoperatorio se identificó como
mioterapia y en tratamiento con metronidazol por colitis factor independiente en el análisis multivariante3 , mientras
por C. difficile desde hacía 12 días, que presentó un cuadro que el uso y duración de antibioterapia oral vs. intravenosa
de dolor abdominal agudo, alteración del estado general, no influyeron en la incidencia de colitis.
situación séptica y persistencia de diarrea. Presentaba ines- La evolución hacia una CFCD se desarrolla entre un 3-
tabilidad hemodinámica, lactacidemia elevada e índice de 8% de los infectados. Aunque predecir el curso clínico de
Quick del 57%. A la exploración abdominal destacaba dolor la enfermedad es difícil, se han identificado factores pre-
difuso con signos de irritación peritoneal. La radiografía disponentes a la progresión hacia CFCD, como la edad,
simple de abdomen objetivó neumoperitoneo y signo de la la enfermedad neoplásica, la EPOC, la inmunosupresión o
doble pared (fig. 1), por lo que se indicó cirugía urgente, historia de enfermedad inflamatoria intestinal5 . La identifi-
evidenciando un megacolon perforado. Se realizó colecto- cación de estos factores puede ayudar a seleccionar aquellos
mía subtotal con ileostomía y fístula mucosa. Ingresó en pacientes que precisan un seguimiento intensivo.
la unidad de cuidados intensivos por fallo multiorgánico, Sin duda, el momento de la intervención quirúrgica es
donde permaneció 7 días. Fue tratado con metronidazol clave para la supervivencia. Aunque hay situaciones claras
iv y vancomicina oral evolucionando satisfactoriamente. El que indican cirugía urgente, el momento exacto no está defi-
análisis macroscópico de la pieza mostró signos de colitis nido y continúa siendo en gran medida empírico. Algunos
seudomembranosa (fig. 2). En la actualidad pendiente de autores6 han propuesto un sistema de puntuación para iden-
reconstrucción del tránsito. tificar a los pacientes que se beneficiarían de una actitud
El segundo paciente corresponde a un varón de 57 años, quirúrgica precoz, valorando de forma combinada criterios
ingresado en el servicio de cirugía tras hemicolectomía dere- clínicos, analíticos, radiológicos y terapéuticos.
cha por neoplasia de ciego. Ingresado por síndrome febril, Todos los estudios señalan la importancia de la ciru-
tratado con ertapenem iv 10 días previos a la interven- gía antes del desarrollo de fallo multiorgánico (FMO)2,7 .
ción. El primer día del postoperatorio realiza una deposición La colectomía subtotal con ileostomía, es la interven-
melénica sin repercusión analítica ni hemodinámica. Horas ción que aporta mejores resultados8 . Diferentes estudios

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0210-5705/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Torrijo Gómez I, et al. Colitis fulminante por Clostridium difficile. Gastroenterol Hepatol. 2016.
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2 CARTA AL DIRECTOR

Figura 3 Pared colosigmoidea, en la que se muestra el des-

prendimiento de la mucosa isquémica, evidenciando una pared
sanguinolenta.

Figura 1 Radiografía simple de abdomen: se aprecia signo de

la doble pared y neumoperitoneo.
laboratorio y las biopsias. La revisión patológica de la pieza
quirúrgica de la primera intervención no mostró ningún signo
de colitis infecciosa. Hay que destacar que el ertapenem se
ha asociado con un incremento de riesgo de infección por
C. difficile11 .
Como conclusión, la CFCD es una entidad grave que
requiere una elevada sospecha clínica y un manejo tera-
péutico intensivo. La valoración multidisciplinar resulta
fundamental para establecer las medidas terapéuticas y ele-
gir el momento más adecuado de la cirugía.

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Cómo citar este artículo: Torrijo Gómez I, et al. Colitis fulminante por Clostridium difficile. Gastroenterol Hepatol. 2016.
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CARTA AL DIRECTOR 3

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Autor para correspondencia.
prophylaxis associated with an increased risk of Clostridium Correo electrónico: inmatg [email protected]
difficile infection among surgical patients. Infect Control Hosp
(I. Torrijo Gómez).
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Cómo citar este artículo: Torrijo Gómez I, et al. Colitis fulminante por Clostridium difficile. Gastroenterol Hepatol. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.01.007