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206ipza
7 3 E ti i d li t l i t
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y
expresó como una razó n de medias
4.4.5. Efecto absoluto
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los GRADE provee una definició n especifica de la calidad de la evidencia que es diferente en el
efectos absolutos contexto de formular recomendaciones y en el contexto de resumir los hallazgos en una
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de revisió n sistemá tica. Si bien GRADE sugiere diferentes enfoques para la calificació n de la
evidencia GRADE evidencia para una revisió n sistemá tica y para una guía, el manual se encarga de resaltar la
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo informació n que es específica para cada uno de los grupos. Los elaboradores de ETS pueden
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace decidir cuá l de los dos abordajes resulta má s adecuado de acuerdo con sus objetivos.
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt)
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de 5.1. Calidad de la evidencia GRADE
hallazgos en GRADEpro GDT
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia Para los paneles de guías
5.1. Calidad de la evidencia GRADE
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia refleja el grado en que nuestra confianza en el estimativo del
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la efecto es adecuado para soportar una recomendación particular.
evidencia
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) El panel de la guía debe emitir juicios acerca de la calidad de la evidencia en relació n a un
5.3.2. Inconsistencia de los resultados contexto específico para el cual está n usando la evidencia.
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un
aná lisis de subgrupos La aproximació n GRADE implica separar la calidad de la evidencia para cada desenlace
5.3.3. Evidencia indirecta importante y a continuació n determinar la calidad global de la evidencia a lo largo de los
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) desenlaces.
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad)
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos Para los autores de las revisiones sistemáticas
(desenlaces alternativos)
5.3.3.4. Comparaciones indirectas La calidad de la evidencia refleja el grado en el que estamos seguros que el estimativo del
5.3.4. Imprecisió n efecto es correcto.
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas Como las revisiones sistemá ticas no, o por lo menos no deberían, formular recomendaciones,
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n requieren una definició n diferente. Los autores de las revisiones sistemá ticas califican la
5.3.5. Sesgo de publicació n calidad del cuerpo de la evidencia de forma separada para cada uno de los desenlaces
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la importantes para los pacientes.
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud La calidad de la evidencia se califica para cada desenlace a través de los estudios (p.ej. El
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta cuerpo de la evidencia). Esto no significa calificar cada estudio como una sola unidad. Sino por
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n el contrario, GRADE es “centrado en desenlace”; la calificació n se hace para cada desenlace, y
residual la calidad puede, incluso es probable, que difiera de un desenlace al otro a lo largo de un
5.5. Calidad global de la evidencia mismo estudio y a lo largo del cuerpo de la evidencia.
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones Ejemplo 5.1. La calidad de la evidencia puede diferir entre un desenlace y otro a lo largo de un
6.1. Las recomendaciones y su fuerza mismo estudio
6.1.1. Recomendaciones fuertes En una serie de ECAs no enmascarados, en los que se medía tanto la ocurrencia de trombosis cerebral y la
6.1.2. Recomendaciones débiles mortalidad por todas las causas, es posible que en el caso de la trombosis, que es mucho más
susceptible a los juicios sesgados, se baje la calificació n por riesgo de sesgo, mientras que para la
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones mortalidad por todas las causas no suceda lo mismo.
ú nicamente en investigació n
6.1.4. Ninguna recomendació n De forma similar, una serie de estudios en los que muy pocos pacientes se pierdan en el
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de seguimiento para el desenlace de mortalidad, y sí se pierden muchos má s para el desenlace de
las recomendaciones calidad de vida, es posible que resulte en un juicio de baja calidad para éste ú ltimo desenlace.
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e Problemas con la evidencia indirecta pueden llevar a disminució n en la calidad para un
indeseables desenlace y no para otro a lo largo de un mismo estudio o estudios, si por ejemplo las tasas de
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud fractura se miden usando un desenlace alternativo (subrogado) (p.ej. Densidad mineral ó sea)
del efecto (calidad de la evidencia) y por el contrario los efectos adversos se midan de forma directa.
6.2.3. Confianza en valores y preferencias
6.2.4. Uso de los recursos (costos) A pesar que la calidad de la evidencia representa un continuo, la aproximació n GRADE evalú a
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces la calidad del cuerpo de la evidencia en uno de cuatro grados:
6.2.4.2. Perspectiva
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran Tabla 5.1. Grados de calidad de la evidencia
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los Grado Definició n
recursos (calidad de la evidencia de los costos)
Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del estimativo del
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos Alta
efecto.
6.2.4.6. El modelo econó mico
Hay una confianza moderada en el estimativo del efecto: el verdadero efecto es
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la Moderada probable que este cercano al estimativo del efecto, pero hay una posibilidad que sea
formulació n de recomendaciones sustancialmente diferente.
6.3. Presentació n de las recomendaciones
La confianza en el estimativo del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Baja sustancialmente diferente del estimativo del efecto.
6.3.2. Representació n simbó lica
Se tiene muy baja confianza en el estimativo del efecto: el verdadero efecto es
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores Muy baja probable que sea sustancialmente diferente al estimativo del efecto.
y preferencias asumidas
6.5. El marco de evidencia a la decisió n
6.5.1. Propó sito del marco La calidad de la evidencia es un continuum; cualquier categorizació n discreta implica algú n
6.5.2. Desarrollo del marco grado de arbitrariedad. Sin embargo, las ventajas de la simplicidad, la transparencia y la
6.5.3. Descripció n del marco intensidad superan estas limitaciones.
6.5.4. Uso del marco
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco 5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia
6.5.6. Directrices para hacer juicios
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD El abordaje de la calificació n de la calidad de la evidencia parte del diseñ o del estudio (ensayos
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y clínicos o estudios observacionales) y posteriormente evalú a cinco razones que posiblemente
estrategias diagnó sticas pueden disminuir la calidad o tres que la puedan aumentar. Las siguientes secciones del
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas manual abordaran cada uno de los factores en detalle.
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba
7.1.2. Establecer el rol de una prueba Tabla 5.2. Factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia
7.1.3. Preguntas clínicas claras
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia Factor Consecuencia
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Limitaciones en el diseño o ejecución del estudio (riesgo de ↓ 1 o 2 niveles
sesgo)
de medias (DEM)
Inconsistencia en los resultados. Resultados inconsistentes ↓ 1 o 2 niveles
expresó como una razó n de medias Evidencia indirecta/Ausencia de evidencia directa ↓ 1 o 2 niveles
4.4.5. Efecto absoluto Imprecisión ↓ 1 o 2 niveles
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los Sesgo de publicación ↓ 1 o 2 niveles
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de
evidencia GRADE
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo Tabla 5.3. Factores que pueden aumentar la calidad de la evidencia
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Factor Consecuencia
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de Gran magnitud del efecto -Efecto de gran tamaño ↑ 1 o 2 niveles
Todos los posibles distractores podrían reducir el ↑ 1 nivel
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia efecto demostrado o incrementar el efecto, si el
5.1. Calidad de la evidencia GRADE efecto no es observado
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia Gradiente dosis- respuesta ↑ 1 nivel
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la
evidencia Si bien los factores que influyen en la calidad de la evidencia son aditivos, así como la
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) disminució n o el incremento de cada factor individual se suma en conjunto al otro factor para
5.3.2. Inconsistencia de los resultados reducir o incrementar la calidad de la evidencia para un desenlace, la calificació n de la calidad
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un de la evidencia involucra juicios que no son exclusivos. Por tanto, GRADE no es un sistema
aná lisis de subgrupos cuantitativo para calificar la calidad de la evidencia. Cada factor para disminuir o incrementar
5.3.3. Evidencia indirecta no refleja categorías discretas sino un continuum entre cada categoría y a lo largo de ellas.
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) Cuando el cuerpo de la evidencia es intermedio con respecto a un factor particular, la decisió n
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) acerca de si el estudio cae por debajo o por encima del umbral para disminuir o incrementar la
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos calidad (por uno o má s factores) depende de un juicio.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Por ejemplo, si hubiera algú n grado de incertidumbre acerca de tres factores: limitaciones del
5.3.4. Imprecisió n estudio, inconsistencia e imprecisió n, pero no lo suficientemente serias para disminuir por
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica cada una de ellas, uno podría razonablemente disminuir o no hacerlo. El autor de una revisió n
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas en cada categoría podría darle a los estudios el beneficio de la duda e interpretar la calidad de
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n la evidencia como alta. Otro, por el contrario, podría decidir disminuir la calidad de la
5.3.5. Sesgo de publicació n evidencia en un nivel, y calificarla como moderada. Los autores deben calificar la calidad de la
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la evidencia teniendo en consideració n los factores individuales en el contexto de otros juicios
evidencia hechos acerca de la calidad de la evidencia para el mismo desenlace.
5.4.1. Efecto de gran magnitud
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta En tal caso, uno debería elegir una o dos categorías de limitaciones que se podrían ofrecer
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n como argumentos para disminuir la calidad y explicar las razones de la elecció n en las notas al
residual pie. También se debe poner una nota al pie junto a ese otro factor en el cual se decidió no
5.5. Calidad global de la evidencia disminuir la calidad, explicando que, si bien hubo incertidumbre, ya se había disminuido por
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones el otro factor y resultaría inapropiado disminuir aú n má s. GRADE alienta fuertemente a los
6.1. Las recomendaciones y su fuerza autores de las guías y de las revisiones sistemá ticas a ser explícitos y transparentes cuando
6.1.1. Recomendaciones fuertes se encuentran en este tipo de situaciones, reconociendo decisiones dudosas.
6.1.2. Recomendaciones débiles
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones A pesar de las limitaciones que implica separar un continuo en categorías, el tratar cada
ú nicamente en investigació n criterio para aumentar o disminuir la calidad como categorías discretas, promueve la
6.1.4. Ninguna recomendació n transparencia. De hecho, el gran mérito de GRADE no es que asegura juicios reproducibles,
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de sino que requiere de juicios explícitos que resultan transparentes a los usuarios.
las recomendaciones
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e
indeseables
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud El diseño del estudio
del efecto (calidad de la evidencia)
6.2.3. Confianza en valores y preferencias El diseñ o del estudio es crítico para los juicios acerca de la calidad de la evidencia.
6.2.4. Uso de los recursos (costos)
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces Para las recomendaciones acerca de las estrategias de manejo, al contrario de establecer
pronó stico o la precisió n de los exá menes diagnó sticos, los ensayos aleatorios por lo general,
proveen evidencia mucho má s fuerte que aquella de los estudios observacionales, y a su vez
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran
los estudios observacionales rigurosos proveen de evidencia má s fuerte que las series de
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los
caso.
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos
En la aproximació n GRADE para la calidad de la evidencia:
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la ▪ Los ensayos aleatorizados sin limitaciones importantes proveen calidad de la
formulació n de recomendaciones evidencia alta
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones ▪ Los estudios observacionales sin fortalezas especiales o limitaciones importantes
6.3.2. Representació n simbó lica proveen baja calidad de la evidencia
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores
y preferencias asumidas Las fortalezas especiales o las limitaciones de los mismos pueden, sin embargo, modificar la
6.5. El marco de evidencia a la decisió n calidad de la evidencia tanto de los ensayos aleatorizados como de los estudios
6.5.1. Propó sito del marco observacionales.
6.5.2. Desarrollo del marco
6.5.3. Descripció n del marco Nota:
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Los ensayos experimentales no aleatorizados (cuasi- ECA) sin limitaciones importantes
6.5.6. Directrices para hacer juicios también proveen evidencia alta, pero automáticamente se va a reducir por limitaciones en
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD el diseño (riesgo de sesgo), tales como la ausencia de ocultamiento en la asignación y
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y generación de la secuencia aleatoria (p.ej. Número en una tabla).
estrategias diagnó sticas
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas Las series de casos y los reportes de caso son estudios observacionales que investigan
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba únicamente pacientes expuestos a la intervención. La fuente de resultados del grupo
7.1.2. Establecer el rol de una prueba control no es clara o está implícita, y por tanto, usualmente justifican reducir la calidad de
7.1.3. Preguntas clínicas claras baja a muy baja.
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia
La opinión de un experto no es una categoría de calidad de la evidencia. La opinión de un

de medias (DEM) experto representa la interpretación de la evidencia en el contexto de experiencia de
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y expertos y su conocimiento. Los expertos pueden tener opiniones acerca de la evidencia
expresó como una razó n de medias basados en la interpretación de estudios que van desde, series de casos no controlados
4.4.5. Efecto absoluto (p.ej. Observaciones realizadas por el experto en su práctica) hasta ensayos aleatorizados y
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los revisiones sistemáticas conocidas por el experto. Es importante describir que tipo de
efectos absolutos evidencia (si publicada o no) se está usando como base para la interpretación.
evidencia GRADE 5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace Las siguientes secciones discutirá n en detalle los 5 factores que pueden disminuir la calidad
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) de la evidencia para un desenlace específico y, por tanto, reducir la confianza en el estimativo
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de del efecto.
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia 5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo)
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia
Las limitaciones en el diseñ o y ejecució n del estudio pueden sesgar los estimativos del efecto
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la del tratamiento. La confianza en el estimativo del efecto y en las recomendaciones disminuye
evidencia si un estudio tiene limitaciones mayores. Entre má s serias sean las limitaciones, má s probable
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) es que la calidad de la evidencia se disminuya. Existen numerosas herramientas para evaluar
5.3.2. Inconsistencia de los resultados el riesgo de sesgo en los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales. Este manual
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un describe criterios clave usados por la aproximació n GRADE.
aná lisis de subgrupos
5.3.3. Evidencia indirecta La confianza en el estimativo del efecto disminuye si los estudios tienen limitaciones mayores
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) que resulten en una evaluació n sesgada del efecto de la intervenció n. Para los ensayos
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) aleatorizados, las limitaciones resaltadas en la Tabla 5.4 es probable que terminen en
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos resultados sesgados.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Tabla 5.4. Limitaciones de estudio en los ensayos controlados aleatorizados
5.3.4. Imprecisió n
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas Explicación
Los encargados de reclutar pacientes son conscientes del grupo (o del
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n Ausencia de periodo en un ensayo crossover) al cual el siguiente paciente va a ser
5.3.5. Sesgo de publicació n enmascaramiento/ asignado (lo que resulta un problema mayor en los ensayos “seudo” o “cuasi”
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la ocultamiento en la aleatorios con asignació n por día de la semana, fecha de nacimiento o
asignación nú mero en una tabla, etc.)
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud Los pacientes, cuidadores, quienes registran los desenlaces y quienes juzgan
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta Ausencia de los desenlaces o los analistas de datos son conscientes del brazo al cual los
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n enmascaramiento pacientes fueron asignados (o el medicamento que está recibiendo en un
ensayo crossover)
residual
5.5. Calidad global de la evidencia Pérdidas durante el seguimiento y falla en la adherencia al principio de
intenció n a tratar en los ensayos de superioridad; o en ensayos no
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones inferioridad, pérdida en el seguimiento y falla para conducir ambos análisis
6.1. Las recomendaciones y su fuerza considerando ú nicamente quienes se adhieren al tratamiento, así como todos
6.1.1. Recomendaciones fuertes Recuento incompleto para los que se encuentre disponible los datos de los desenlaces.
6.1.2. Recomendaciones débiles de pacientes y La significancia de las tasas particulares de pérdida al seguimiento, varían
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones desenlaces ampliamente y son dependientes de la relació n entre la pérdida del
ú nicamente en investigació n seguimiento y el nú mero de eventos. Entre más alta sea la proporció n de las
pérdidas durante el seguimiento en relació n con la tasa de eventos en los
6.1.4. Ninguna recomendació n grupos de intervenció n y control, y las diferencias entre los grupos de
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de intervenció n y control, mayor será el riesgo de sesgo.
las recomendaciones Reporte selectivo de los Reporte incompleto o ausencia de reporte de algunos desenlaces y no de
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e desenlaces otros con base en sus resultados.
indeseables
Detener tempranamente el estudio por beneficios obtenidos. Es probable
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud sobreestimar de forma sustancial en los estudios con un nú mero de eventos
del efecto (calidad de la evidencia) inferior de 500 y aú n más en aquellos estudios con menos de 200 eventos.
6.2.3. Confianza en valores y preferencias Evidencia empírica sugiere que las reglas formales de cuando parar no
reducen el sesgo.
6.2.4. Uso de los recursos (costos) Otras limitaciones
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces ● Uso de medidas de desenlaces no validadas (p.ej. Desenlaces
6.2.4.2. Perspectiva reportados por pacientes)
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran ● Efectos remanentes o de arrastre en los estudios cruzados
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los ● Sesgo de reclutamiento en los ensayos aleatorios de grupos
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos Revisiones sistemá ticas acerca de las herramientas para evaluar la calidad metodoló gica de los
6.2.4.6. El modelo econó mico estudios no aleatorios, han identificado má s de 200 listas de chequeo e instrumentos. En la
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la tabla 5.5 se resumen los criterios clave para los estudios observacionales que reflejan el
formulació n de recomendaciones contenido de estas listas de chequeo.
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Tabla 5.5. Limitaciones de estudio en los estudios observacionales.
y preferencias asumidas Explicació n
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Falla para desarrollar y aplicar
6.5.1. Propó sito del marco ● Sobreapareamento o subapareamentoen los estudios de
criterios de elegibilidad casos y controles
6.5.2. Desarrollo del marco apropiados (inclusión de población ● Selecció n de los expuestos y los no expuestos de
6.5.3. Descripció n del marco control) diferentes poblaciones en los estudios de cohorte
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco ● Diferencias en la medició n de la exposició n (p.ej. Sesgo
6.5.6. Directrices para hacer juicios Falla en la medición tanto de la de recuerdo en estudios de casos y controles)
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD exposición como del desenlace ● Vigilancia diferencial de los desenlaces en los expuestos
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y y los no expuestos en los estudios de cohortes
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas Falla para controlar de forma ● Falla en la medició n precisa de todos los factores
adecuada la confusión o factores de pronó stico conocidos
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba confusión ● Falla para parear los factores pronó sticos y/o ajustar en
7.1.2. Establecer el rol de una prueba el análisis estadístico
7.1.3. Preguntas clínicas claras Seguimiento incompleto o Especialmente en estudios de cohorte prospectiva, ambos
7 3 E ti i d li t l i t inadecuadamente corto grupos se deben seguir por el mismo espacio de tiempo.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Dependiendo del contexto y el tipo de estudio, puede haber limitaciones adicionales a las
expresó como una razó n de medias mencionadas previamente. Los paneles de las guías y los autores de las revisiones sistemá ticas
4.4.5. Efecto absoluto deben considerar todas las limitaciones posibles y deben considerar hasta qué punto las
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los limitaciones de un estudio puedan sesgar los resultados (ver ejemplos 5.2 al 5.8). Si las
efectos absolutos limitaciones son serias ellos pueden disminuir la calidad de la evidencia en uno o dos niveles.
evidencia GRADE La transició n entre los criterios de riesgo de sesgo de cada estudio individual hacia los juicios
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo acerca de disminuir la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo a lo largo de un grupo de
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace estudios que abordan un desenlace particular resulta un desafío. Se sugieren los siguientes
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) principios:
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de
▪ En cuanto a decidir la calidad global de la evidencia, no se debe promediar a lo largo de
los estudios (por ejemplo, si algunos estudios no tienen limitaciones serias, otros tienen
limitaciones serias y otras limitaciones muy serias, automá ticamente no se puede
disminuir la calidad de la evidencia en un nivel promediando la calificació n de las
limitaciones serias). Por el contrario, se debe hacer una consideració n juiciosa de la
contribució n de cada estudio, concentrá ndose como guía general, en los estudios de mayor
evidencia
calidad.
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo)
5.3.2. Inconsistencia de los resultados ▪ La consideració n juiciosa requiere evaluar hasta qué punto cada ensayo contribuye a la
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un estimació n de la magnitud del efecto. Esta contribució n usualmente reflejará el tamañ o de
aná lisis de subgrupos la muestra del estudio y el nú mero de desenlaces, estudios grandes con muchos eventos
5.3.3. Evidencia indirecta contribuyen má s, estudios má s grandes con muchos má s eventos contribuirá n aú n má s.
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad)
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) ▪ Se debe ser conservador en los juicios para disminuir la calidad de la evidencia. Es decir,
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos se debe estar seguro que existe un riesgo sustancial de sesgo a lo largo del cuerpo de la
(desenlaces alternativos) evidencia antes de disminuir por riesgo de sesgo.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas
5.3.4. Imprecisió n ▪ El riesgo de sesgo se debe considerar en el contexto de otras limitaciones. Si por
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica ejemplo los autores de la revisió n se encuentran en una situació n cercana con respecto a
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas dos aspectos de calidad (riesgo de sesgo y por decir, precisió n), se sugiere disminuir la
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n calidad por al menos uno de los dos.
5.3.5. Sesgo de publicació n
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Los autores se van a encontrar en muchas de estas situaciones. Ellos deben reconocer que se
evidencia encuentran en esta situació n, hacer explícito porque piensan que está n en esa situació n y
5.4.1. Efecto de gran magnitud exponer las razones que soporten el juicio realizado.
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n Para los autores de revisiones sistemáticas
residual
5.5. Calidad global de la evidencia Los autores trabajando en el contexto de Revisiones Sistemá ticas Cochrane, pueden usar la
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones siguiente guía para abordar las limitaciones en el estudio (riesgo de sesgo) en dichas
6.1. Las recomendaciones y su fuerza revisiones. El Capítulo 8 del Manual Cochrane (Higgins 2011). proporciona una discusió n
6.1.1. Recomendaciones fuertes detallada del abordaje del riesgo de sesgo a nivel del estudio en el contexto de una revisió n
6.1.2. Recomendaciones débiles Cochrane, y propone una clasificació n del riesgo de sesgo para un desenlace a lo largo de
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones estudios como “riesgo de sesgo bajo”, “riesgo de sesgo no claro” y “riesgo de sesgo alto”
ú nicamente en investigació n (Higgins 2011). Estas evaluaciones caben dentro de la evaluació n de las limitaciones del
6.1.4. Ninguna recomendació n estudio. En particular “riesgo de sesgo bajo” indicaría “sin limitació n”; “riesgo de sesgo no
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de claro” indicaría o “sin limitació n” o “limitació n seria”; y “riesgo de sesgo alto” indicaría
las recomendaciones “limitació n seria” o “limitació n muy seria” en la aproximació n GRADE. Los autores de las
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e revisiones sistemá ticas Cochrane deben usar su juicio para decidir entre las categorías
indeseables alternativas, dependiendo de la probable magnitud de los potenciales sesgos.
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud
del efecto (calidad de la evidencia) Cada estudio que evalú e un desenlace particular va a ser diferente en cierta medida en el
6.2.3. Confianza en valores y preferencias riesgo de sesgo. Los autores deben hacer un juicio global en cuanto a si la calidad de la
6.2.4. Uso de los recursos (costos) evidencia implica disminuir con base en las limitaciones del estudio. La evaluació n de las
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces limitaciones del estudio se debe aplicar a aquellos estudios que contribuyen a los resultados
6.2.4.2. Perspectiva de la Tabla SoFt, y no a todos los estudios que pueden ser potencialmente incluidos en el
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran aná lisis.
recursos (calidad de la evidencia de los costos) Tabla 5.6. Guía para evaluar las limitaciones del estudio (riesgo de sesgo propuesta por la Colaboración
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos Cochrane y la calidad de la evidencia correspondiente según GRADE
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la Enfoque GRADE
formulació n de recomendaciones Riesgo de A lo largo de los
Interpretació n Consideraciones
para evaluar las
6.3. Presentació n de las recomendaciones sesgo estudios limitaciones de
los estudios
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Poco probable
6.3.2. Representació n simbó lica La mayoría de la
informació n es de que el sesgo Sin limitaciones Sin limitaciones
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores Bajo
estudios con bajo
plausible afecte
aparentes
serias, no
y preferencias asumidas seriamente los disminuir
riesgo de sesgo
resultados
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Es poco probable que
6.5.1. Propó sito del marco La mayoría de la Sesgo plausible las potenciales
informació n es de Sin limitaciones
6.5.2. Desarrollo del marco No claro estudios con bajo que genera cierta limitaciones serias, no
6.5.3. Descripció n del marco duda acerca de los disminuyan la
riesgo de sesgo o resultados confianza en el disminuir
6.5.4. Uso del marco riesgo no claro
estimativo del efecto
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Es probable que las
La mayoría de la
6.5.6. Directrices para hacer juicios informació n es de
Sesgo plausible potenciales
Limitaciones
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD No claro estudios con bajo que genera cierta limitaciones serias, disminuir
duda acerca de los disminuyan la
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y riesgo de sesgo o resultados confianza en el efecto un nivel
estrategias diagnó sticas riesgo no claro
estimativo.
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas Alto La proporció n de Sesgo plausible Limitació n crucial Limitaciones
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba informació n de los que debilita para un criterio, o serias, disminuir
estudios con alto seriamente la algunas limitaciones un nivel
7.1.2. Establecer el rol de una prueba riesgo de sesgo es confianza en los en mú ltiples criterios,
7.1.3. Preguntas clínicas claras suficiente como para resultados suficientes para
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia afectar la disminuir la confianza
7 3 E ti i d li t l i t interpretació n de los en el estimativo del
resultados efecto
de medias (DEM) La proporció n de
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y informació n de los Limitació n crucial
Sesgo plausible
expresó como una razó n de medias estudios con alto
que debilita
para uno o más
Limitaciones muy
4.4.5. Efecto absoluto riesgo de sesgo es criterios, suficiente
Alto seriamente la serias, disminuir
suficiente como para confianza en los para disminuir la dos niveles
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los afectar la confianza en el
efectos absolutos interpretació n de los resultados estimativo del efecto
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de resultados
evidencia GRADE
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace Ejemplo 5.2. Riesgo de sesgo no claro (no disminuido)
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de Una revisió n sistemática investigó si menos personas con cáncer murieron cuando se les administró
hallazgos en GRADEpro GDT anticoagulante comparado con placebo. Había 5 ECAs. En tres estudios no era clara la generació n de la
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia secuencia aleatoria puesto que no fue reportada por los autores, y en un estudio (que contribuía con
pocos pacientes para el meta análisis) no era claro el enmascaramiento de la asignació n y los datos de
5.1. Calidad de la evidencia GRADE los desenlaces estaban incompletos. En este caso, las limitaciones globales no eran serias y no se
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia disminuyó la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo.
evidencia
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) Ejemplo 5.3. Riesgo de sesgo no claro (disminuido un nivel)
5.3.2. Inconsistencia de los resultados
aná lisis de subgrupos Una revisió n sistemática sobre los efectos de la testosterona en la satisfacció n de la erecció n en hombres
5.3.3. Evidencia indirecta con bajos niveles de testosterona, identificó cuatro ECAs. Los resultados del ensayo más grande se
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) reportaron ú nicamente como “no significativos” y no pudieron por tanto contribuir al meta análisis. Los
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) datos de los tres ensayos más pequeñ os sugieren un efecto de tratamiento grande (1,3 desviaciones
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos
estándar, intervalo de confianza 95% 0,2- 2,3). Los autores no pudieron obtener los datos faltantes, y no
5.3.3.4. Comparaciones indirectas pudieron tener confianza en que el efecto del tratamiento fuera certero, por tanto, disminuyeron la calidad
5.3.4. Imprecisió n del cuerpo de la evidencia por sesgo de reporte selectivo en el estudio más grande.
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas En otro escenario, los autores de la revisió n obtuvieron los datos completos del estudio más grande.
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n
Después de incluir los resultados menos imprecisos, la magnitud del efecto fue menor y sin significancia
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la estadística (0,8 desviaciones estándar, intervalo de confianza 95% 0,05- 1,63). En este caso la evidencia
evidencia no se disminuiría.
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n
residual Ejemplo 5.4. Alto riesgo de sesgo debido a falta de enmascaramiento (disminuido en un nivel)
5.5. Calidad global de la evidencia
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones ECAs acerca del efecto de la intervenció n A en injuria espinal aguda, midieron todas las causas de
6.1. Las recomendaciones y su fuerza mortalidad y la funció n motora basados en los hallazgos del examen físico detallado. Quienes medían los
6.1.1. Recomendaciones fuertes desenlaces no estaban enmascarados para ningú n desenlace. El enmascaramiento en los evaluadores no
resulta tan importante en la medició n de la mortalidad, pero si es crucial para la evaluació n de la funció n
6.1.2. Recomendaciones débiles motora. La calidad de la evidencia para el desenlace de mortalidad puede no disminuirse. Sin embargo, la
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones calidad se debería disminuir para el desenlace de funció n motora.
6.1.4. Ninguna recomendació n
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de Ejemplo 5.5. Alto riesgo de sesgo por ausencia de enmascaramiento en la asignación (disminuido en un
las recomendaciones nivel)
indeseables Una revisió n sistemática de 2 ECAs mostró que la terapia familiar en niñ os con asma mejoraba las
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud sibilancias durante el día. Sin embargo, la asignació n claramente no se realizó de forma enmascarada en
del efecto (calidad de la evidencia) los dos ensayos incluidos. Esta limitació n justificaría disminuir la calidad de la evidencia en un nivel.
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces Ejemplo 5.6. Alto riesgo de sesgo por ausencia de enmascaramiento en la asignación
6.2.4.2. Perspectiva (disminuido en un nivel)
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los Una revisió n se llevó a cabo para evaluar los efectos de tratamiento temprano versus tardío con
recursos (calidad de la evidencia de los costos) oseltamivir en influenza con estudios observacionales. Los investigadores encontraron 8 estudios
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos observacionales que evaluaban el riesgo de mortalidad. El análisis estadístico de los 8 estudios no ajustó
de acuerdo a los posibles factores de confusió n como la edad, condiciones pulmonares cró nicas,
6.2.4.6. El modelo econó mico inmunizaciones y estado inmune. La calidad de la evidencia se debió disminuir de bajo a muy bajo por
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la limitaciones serias en el diseñ o del estudio.
formulació n de recomendaciones
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Ejemplo 5.7. Alto riesgo de sesgo (disminuido dos niveles)
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores Tres ECAs acerca de los efectos de la cirugía en pacientes con prolapso de disco lumbar medido con
y preferencias asumidas síntomas de 1 añ o o más de duració n. Los ECAs tenían inadecuado enmascaramiento de la asignació n, y
6.5. El marco de evidencia a la decisió n evaluació n no enmascarada de los desenlaces, realizado por evaluadores potencialmente sesgados
(cirujanos) utilizando una herramienta no validada de calificació n. Los beneficios de la cirugía son
6.5.1. Propó sito del marco inciertos. La calidad de la evidencia se disminuyó en dos niveles por las limitaciones en la calidad del
6.5.2. Desarrollo del marco estudio.
6.5.3. Descripció n del marco
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Ejemplo 5.8. Alto riesgo de sesgo (disminuido dos niveles)
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y La evidencia del efecto de inmunoterapia sublingual en niñ os con rinitis alérgica en el
desarrollo del asma proviene de un ú nico ensayo aleatorizado, sin descripció n de la
estrategias diagnó sticas aleatorizació n, ni descripció n del enmascaramiento de la asignació n o el tipo de aná lisis, no
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas hubo enmascaramiento y el 21% de los niñ os se perdieron en el seguimiento. Estas grandes
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba limitaciones justifican la disminució n de la calidad de la evidencia, dos niveles, de alta a baja.
7.1.2. Establecer el rol de una prueba

de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Inconsistencia se refiere a la heterogeneidad inexplicada de los resultados.
4.4.5. Efecto absoluto Diferencias verdaderas en el efecto del tratamiento pueden existir cuando hay estimativos del
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los efecto del tratamiento muy diferentes a lo largo de los estudios (e. heterogeneidad o
efectos absolutos variabilidad en los resultados). Los investigadores deben explorar explicaciones para dicha
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de heterogeneidad, y si no pueden identificar una explicació n posible/plausible, la calidad de la
evidencia GRADE evidencia se debe disminuir. La decisió n de si se debe disminuir en uno o dos niveles va a
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo depender de la magnitud de la inconsistencia en los resultados.
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Los pacientes varían en cuanto a sus riesgos basales o pre-intervenció n para desenlaces
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de adversos que las intervenciones en salud está n diseñ adas para prevenir (p.ej. Muerte,
hallazgos en GRADEpro GDT trombosis cerebral, infarto de miocardio). Como resultado, las diferencias del riesgo
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia (reducció n absoluta de riesgo) en subpoblaciones tienden a variar ampliamente. La reducció n
5.1. Calidad de la evidencia GRADE del riesgo relativo (RR), por otro lado, tiende a ser similar a lo largo de los subgrupos, incluso
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia si los subgrupos tienen diferencias sustanciales de riesgos basales. Por tanto, cuando se hace
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la referencia a inconsistencias en el tamaño del efecto, nos referimos a las medidas
evidencia relativas (riesgo relativo (RR) y razó n de riesgos (HR) que son las que se prefieren, o razó n de
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) probabilidades (OR)).
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un Cuando características de los pacientes fá cilmente identificables permiten con confianza,
aná lisis de subgrupos clasificar a los pacientes en subpoblaciones con riesgos apreciables diferentes, las diferencias
5.3.3. Evidencia indirecta absolutas en los desenlaces entre el grupo de intervenció n y el control diferirá n
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) sustancialmente en estas subpoblaciones. Esto a su vez puede justificar diferencias en las
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) recomendaciones a lo largo de las subpoblaciones, má s que una disminució n en la calidad de
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos la evidencia por inconsistencia en el tamañ o del efecto.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas A pesar que existen métodos estadísticos para medir la heterogeneidad, existe también una
5.3.4. Imprecisió n variedad de criterios para evaluarla, que se pueden usar cuando los resultados no se agrupar
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica de forma estadística. Los criterios para determinar si se debe disminuir por inconsistencia se
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas pueden aplicar cuando los resultados son de má s de un estudio e incluyen:
5.3.5. Sesgo de publicació n ▪ Amplia variació n en las estimaciones puntuales a lo largo de los estudios (nota: la
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la direcció n del efecto no es un criterio para inconsistencia)
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud ▪ Amplia variació n de las estimaciones puntuales entre los estudios (nota: la direcció n del
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta efecto no es un criterio para la inconsistencia)
residual ▪ Superposició n mínima o ausente de los intervalos de confianza (IC), que sugieren que la
5.5. Calidad global de la evidencia variació n es mayor que la que se esperaría por el azar
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones
6.1. Las recomendaciones y su fuerza ▪ Criterios estadísticos, incluyendo pruebas/test de heterogeneidad que evalú an la
hipó tesis nula de que todos los estudios tienen la misma magnitud del efecto, tienen un
6.1.1. Recomendaciones fuertes
valor p bajo (p<0,05) indicando que se rechaza la hipó tesis nula.
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones
ú nicamente en investigació n El estadístico I2, que cuantifica la proporció n de la variació n en estimativos puntuales debido
6.1.4. Ninguna recomendació n a diferencias entre estudios, es grande (ver la nota a continuació n para decisiones basadas en
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de el estadístico I2)
las recomendaciones
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e Nota: Aunque determinar que constituye un valor I2 grande es subjetivo, se puede usar la
indeseables siguiente regla de oro:
del efecto (calidad de la evidencia) - <40% puede ser bajo
6.2.3. Confianza en valores y preferencias - 30-60% puede ser moderado
6.2.4. Uso de los recursos (costos) - 50-90% puede ser sustancial
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces - 75-100% puede ser considerable
6.2.4.2. Perspectiva La superposició n en estos rangos y el uso del “puede ser” como terminología, ilustra la
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran incertidumbre que existe al momento de hacer estos juicios. También es importante resaltar
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los las limitaciones implícitas de este estadístico. Cuando los tamañ os de muestra de los estudios
recursos (calidad de la evidencia de los costos) individuales son pequeñ os, el estimativo puntual puede variar sustancialmente, pero como la
6.2.4.6. El modelo econó mico variació n se puede explicar por azar, el I2 puede ser bajo. Por el contrario, cuando los tamañ os
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la de muestra son grandes, una diferencia relativa pequeñ a en el estimativo puntual puede
formulació n de recomendaciones producir un I2grande. Otro estadístico, τ2 (tau cuadrado) es una medida de la variabilidad que
6.3. Presentació n de las recomendaciones tiene una ventaja sobre las otras medidas y es que no depende del tamañ o de la muestra.
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones
6.3.2. Representació n simbó lica Todos los abordajes estadísticos tienen limitaciones, y sus resultados se deben ver en el
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores contexto de una evaluació n subjetiva de la variabilidad en los estimativos puntuales y la sobre
y preferencias asumidas posició n de los intervalos de confianza.
6.5.1. Propó sito del marco Ejemplo 5.9. Diferencias en la dirección, pero mínima heterogeneidad
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas
La figura presenta un diagrama de bosque con cuatro estudios, dos a cada lado de la línea del no efecto.
7.1.3. Preguntas clínicas claras No habría ninguna inclinació n para disminuir por inconsistencia. Las diferencias en la direcció n en sí
mismas no constituyen un criterio por variabilidad en el efecto, si la magnitud de las diferencias en
estimativos puntuales es pequeñ a.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Como definimos antes, la inconsistencia es solo importante cuando reduce la confianza en los
expresó como una razó n de medias resultados en relación a una decisión particular. Incluso cuando la inconsistencia es
4.4.5. Efecto absoluto grande, pueda que no disminuya la confianza en los resultados acerca de una decisió n
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los particular.
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de Ejemplo 5.10.Cuando la inconsistencia es grande, pero las diferencias son entre efectos beneficiosos
pequeños y grandes
evidencia GRADE
evidencia
5.3.3. Evidencia indirecta
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n Considere la figura, en la cual la variabilidad es sustancial, pero las diferencias entre efectos son de
5.3.5. Sesgo de publicació n tratamiento pequeñ os y grandes.
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud Los desarrolladores de las guías pueden y no considerar este grado de variabilidad
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta importante. Los autores de las revisiones sistemá ticas, en menor condició n de juzgar si la alta
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n heterogeneidad aparente puede ser desestimada con el argumento que es poco importante,
residual son mucho má s propensos a disminuir por inconsistencia.
5.5. Calidad global de la evidencia Ejemplo 5.11. Heterogeneidad sustancial de importancia inequívoca
6.1. Las recomendaciones y su fuerza
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de
las recomendaciones
indeseables
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud Considere la figura a anterior La magnitud de la variabilidad de los resultados es similar a aquella de la
del efecto (calidad de la evidencia) figura presentada en el ejemplo 5.9. Sin embargo, como dos estudios sugieren un beneficio y dos sugieren
6.2.3. Confianza en valores y preferencias un riesgo, incuestionablemente elegiríamos disminuir la calidad de la evidencia como resultado de
inconsistencia.
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces
6.2.4.2. Perspectiva Ejemplo 5.12.Probar hipótesis a priori a cerca de inconsistencia aún cuando la inconsistencia parezca ser
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran pequeña
recursos (calidad de la evidencia de los costos) Un metanálisis de ensayos aleatorizados de rofecoxib evaluando el desenlace de infarto de miocardio
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos encontraron resultados aparentemente consistentes (heterogeneidad p=0,82, I2=0%). Sin embargo,
6.2.4.6. El modelo econó mico cuando los investigadores examinaron el efecto en los ensayos que usaron un comité externo de
evaluació n final (RR 3,88, IC 95% 1,88-8,02) versus los ensayos que no lo usaron (RR 0,79, IC 95% 0,29-
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la 2,13), encontraron diferencias que eran grandes y poco probable que fuesen explicadas por el azar
formulació n de recomendaciones (p=0,01).
6.3. Presentació n de las recomendaciones Aunque este aspecto es controversial, se recomienda que el metanálisis incluya pruebas formales de si
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones las hipó tesis a priori explican la inconsistencia entre los subgrupos importantes, aú n si la variabilidad
6.3.2. Representació n simbó lica que existe aparenta ser explicada por el azar (p.ej. Valores p altos en las pruebas de heterogeneidad y
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores valores I2 bajos).
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Si el tamañ o del efecto difiere a lo largo de los estudios, las explicaciones para la
6.5.1. Propó sito del marco inconsistencia pueden ser debidas a diferencias en:
6.5.3. Descripció n del marco ▪ Población (p.ej. Medicamentos pueden tener efectos relativos mayores en
6.5.4. Uso del marco població n enferma)
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco ▪ Intervenciones (p.ej. Efectos mayores a dosis má s altas)
6.5.6. Directrices para hacer juicios ▪ Desenlaces (p.ej. Duració n del seguimiento)
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD ▪ Métodos del estudio (p.ej. ECAs con mayor o menor riesgo de sesgo).
estrategias diagnó sticas Si la inconsistencia se puede explicar por diferencias en las poblaciones, intervenciones o
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas desenlaces, los autores deben ofrecer diferentes estimativos para los grupos de pacientes,
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba intervenciones y desenlaces. Los paneles de las guías deben ofrecer diferentes
7.1.2. Establecer el rol de una prueba recomendaciones para los diferentes grupos de pacientes e intervenciones. Si los métodos de
7.1.3. Preguntas clínicas claras los estudios son argumento de las diferencias en los resultados entre los estudios, entonces
los autores deben considerar concentrarse en el efecto estimado de los estudios con bajo
riesgo de sesgo.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Si una gran variabilidad en la magnitud del efecto persiste sin explicació n y los autores fallan
expresó como una razó n de medias en atribuirla a diferencias en alguna de esas cuatro variables, entonces la calidad de la
4.4.5. Efecto absoluto evidencia disminuye. Los autores de las revisiones y el panel de la guía deben también
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los considerar hasta qué punto la incertidumbre del efecto se debe a la inconsistencia. La
efectos absolutos incertidumbre se refiere a la importancia de la inconsistencia en la confianza en el resultado.
evidencia GRADE Ejemplo 5.13. Probar hipótesis a priori a cerca de inconsistencia aún cuando la inconsistencia parezca
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo ser pequeña
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Cuando el análisis de los beneficios de la endarterectomía se agrupo para todos los pacientes con
estenosis de la arteria caró tida, hubo una alta heterogeneidad. La heterogeneidad se exploró y se explicó
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de al separar los pacientes sintomáticos con un grado mayor de estenosis (en los cuales la endarterectomía
hallazgos en GRADEpro GDT era beneficiosa) y los pacientes asintomáticos con un grado moderado de estenosis (en los que la cirugía
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia no era beneficiosa). Los autores presentaron y calificaron la evidencia por grupos de pacientes y no
5.1. Calidad de la evidencia GRADE disminuyeron la calidad de la evidencia por inconsistencia. El panel de la guía elaboró dos
recomendaciones diferentes para cada grupo de pacientes.
evidencia 0.0.0.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un aná lisis de subgrupos
5.3.2. Inconsistencia de los resultados Es preferible encontrar una explicació n para la inconsistencia. La explicació n puede radicar en
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un diferencias en la població n, la intervenció n o los desenlaces, que implican dos o má s
aná lisis de subgrupos estimativos del efecto, posiblemente con recomendaciones separadas. Sin embargo, los efectos
5.3.3. Evidencia indirecta de los subgrupos pueden resultar falsos y pueden no explicar toda la variabilidad en el grado
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) de inconsistencia. De hecho, la mayoría de los efectos de los subgrupos putativos en ú ltimas
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) resultan falsos. Se debe hacer una nota aclaratoria acerca del aná lisis de los subgrupos y su
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos presentació n. (Guyatt 2011).
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Los autores de las revisiones y los desarrolladores de las guías deben tener un alto grado de
5.3.4. Imprecisió n escepticismo con respecto a las explicaciones de los potenciales efectos de los subgrupos,
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica poniendo particular atenció n en los siguientes 7 criterios:
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n 1. ¿La variable del subgrupo es una característica especificada antes o después de la
5.3.5. Sesgo de publicació n aleatorizació n? (las hipó tesis de los subgrupos se deben desarrollar a priori)
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la 2. ¿Las diferencias de los subgrupos surgieron por comparació n dentro o en lugar de entre los
evidencia estudios?
5.4.1. Efecto de gran magnitud 3. ¿El análisis estadístico sugiere que el azar es una explicació n poco probable para las diferencias
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta de los subgrupos?
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n 4. ¿Las hipó tesis precedieron o resultaron después del análisis, e incluyeron una direcció n de la
hipó tesis la cual fue confirmada posteriormente?
residual
5.5. Calidad global de la evidencia 5. ¿Fue la hipó tesis del subgrupo una de las de menor nú mero de pruebas?
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones 6. ¿Las diferencias del subgrupo son consistentes a lo largo de los estudios y para los desenlaces
importantes?
7. ¿La evidencia externa (raciocinio bioló gico o socioló gico) apoya la hipó tesis de las diferencias
6.1.1. Recomendaciones fuertes de los subgrupos?
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones La credibilidad del efecto del subgrupo no es un asunto de sí o no, sino un continuum. Se
ú nicamente en investigació n requiere de un juicio para determinar qué de una manera convincente si el aná lisis de los
6.1.4. Ninguna recomendació n subgrupos se basa en los criterios previamente mencionados.
las recomendaciones
Ejemplo 5.14. El análisis de los subgrupos explica la inconsistencia de los resultados
indeseables
Una revisió n sistemática y los datos de un metanálisis de pacientes individuales, evalú a el impacto de la
del efecto (calidad de la evidencia) Presió n Positiva Alta vs Baja del Final de la Espiració n (PEEPs por sus siglas en inglés Positive end-
6.2.3. Confianza en valores y preferencias expiratory pressures) en tres estudios aleatorios que incluyeron 2299 pacientes adultos con injuria
6.2.4. Uso de los recursos (costos) pulmonar aguda severa con requerimiento de ventilació n mecánica.
6.2.4.2. Perspectiva El resultado de este metaná lisis sugirió una posible reducció n de las muertes durante la
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran hospitalizació n con la estrategia de PEEP alta, pero la diferencia no fue estadísticamente
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los significativa (RR 0,94; IC 95%: 0,86-1,04). En los pacientes con enfermedad severa (síndrome
recursos (calidad de la evidencia de los costos) de dificultad respiratorio agudo), el efecto claramente favorecía la estrategia con PEEP alta
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos (RR 0,90 IC 95% 0,81-1,00; P50, 049). En pacientes con enfermedad severa, los resultados
6.2.4.6. El modelo econó mico sugieren que la estrategia con PEEP alta puede ser inferior (RR 1.37; IC 95%: 0,98- 1,92).
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la
formulació n de recomendaciones Aplicando los siete criterios, se encontró que seis de ellos se cumplían, y el séptimo,
6.3. Presentació n de las recomendaciones consistencia a lo largo de los estudios y desenlaces, se cumplía parcialmente: los resultados
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones del aná lisis de los subgrupos eran consistentes a lo largo de los tres estudios, pero otras
6.3.2. Representació n simbó lica formas de medir la severidad de la injuria pulmonar (por ejemplo, tratar la severidad como
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores una variable continua) falló en demostrar una interacció n estadísticamente significativa entre
y preferencias asumidas la severidad y la magnitud del efecto. En este caso, el aná lisis del subgrupo es relativamente
6.5. El marco de evidencia a la decisió n convincente.
6.5.1. Propó sito del marco
6.5.3. Descripció n del marco Ejemplo 5.15. Probar hipótesis a priori a cerca de inconsistencia aún cuando la inconsistencia parezca
6.5.4. Uso del marco ser pequeña
6.5.6. Directrices para hacer juicios Tres ensayos aleatorizados han evaluado el efecto de la vasopresina versus la epinefrina en la sobrevida
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD de pacientes con paro cardíaco. El resultado ha mostrado diferencias apreciables en los estimativos
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y puntuales con intervalos de confianza ampliamente superpuestos, y un valor p para la prueba de
estrategias diagnó sticas heterogeneidad de 0,21 y un I2 de 35%.
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas Dos ensayos incluyeron tanto pacientes en quienes la asistolia era la responsable del paro cardiaco, así
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba como pacientes con fibrilació n ventricular como ritmo de paro. Uno de estos dos ensayos reportó un
beneficio estadísticamente significativo limítrofe – nuestro análisis fue limítrofe no significativo- de la
7.1.2. Establecer el rol de una prueba vasopresina sobre la epinefrina, restringido a pacientes con asistolia (en comparació n con pacientes con
7.1.3. Preguntas clínicas claras paro inducido por fibrilació n ventricular).
No es muy probable que el análisis del subgrupo pueda explicar la inconsistencia moderada en los
resultados. El azar puede explicar el efecto del subgrupo putativo y la hipó tesis falla en los otros criterios
de medias (DEM) (incluyendo un nú mero pequeñ o de hipó tesis a priori y la consistencia del efecto). En este caso los
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y desarrolladores de las guías deben formular las recomendaciones con base en un estimativo agrupado de
los datos de ambos grupos. Si la calidad de la evidencia se debe o no disminuir por inconsistencia es otro
expresó como una razó n de medias juicio; nosotros argumentaríamos a favor de no bajar por inconsistencia.
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los 5.3.3. Evidencia indirecta
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de Se está má s confiado en los resultados cuando hay evidencia directa. La evidencia directa
evidencia GRADE consiste en investigaciones que comparan directamente las intervenciones en las que se está
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo interesado, aplicadas en la població n de interés y que mide los desenlaces importantes para
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace los pacientes.
Los autores de revisiones sistemá ticas y los paneles de las guías deben considerar hasta qué
punto está n confiados en la aplicabilidad de la evidencia en su pregunta relevante, y de
acuerdo a esto disminuir la calidad de la evidencia en uno o dos niveles.
Para los autores de las revisiones sistemáticas
La evidencia directa es juzgada por los usuarios de las tablas de evidencia, dependiendo de la
evidencia
població n blanco, la intervenció n y los desenlaces de interés. Los autores de las revisiones
deben responder la pregunta de investigació n planteada, y por tanto van a calificar la
evidencia directa que encuentran. Las consideraciones realizadas por los autores de las
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un revisiones sistemá ticas pueden ser diferentes a las de los paneles de las guías que utilizan
aná lisis de subgrupos revisiones sistemá ticas. Entre má s clara y explícita se haya formulado la pregunta de
5.3.3. Evidencia indirecta investigació n, má s fá cil será para los usuarios entender los juicios de los autores de la revisió n
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) sistemá tica.
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos Existen cuatro fuentes de evidencia indirecta, que se describen a continuació n.
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas Las diferencias entre las poblaciones de los estudios en una revisió n sistemá tica son un
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n problema comú n para los autores de revisiones sistemá ticas y para los paneles
5.3.5. Sesgo de publicació n desarrolladores de guías. Cuando esto ocurre la evidencia es indirecta. El efecto de la calidad
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la global de la evidencia variará dependiendo qué tan diferentes son las poblaciones, porque
evidencia puede no disminuirse la calidad o, puede disminuirse en uno o en dos niveles en casos muy
5.4.1. Efecto de gran magnitud extremos. La discusió n se refiere a poblaciones humanas diferentes, pero en algunos casos la
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta ú nica evidencia disponible será de estudios en animales como ratas o primates. En general,
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n disminuiríamos la calidad de dicha evidencia en dos niveles por tratarse de evidencia
residual indirecta. Sin embargo, los estudios en animales pueden proveer indicaciones importantes de
toxicidad de medicamentos. Aunque los datos de toxicidad en animales no predicen con
fiabilidad la toxicidad en los humanos, la evidencia de toxicidad en animales debe generar
precaució n en las recomendaciones. Otros tipos de estudios no realizados en humanos (p.ej.
Evidencia de laboratorio) puede generar evidencia de calidad alta.
6.1.2. Recomendaciones débiles Ejemplo 5.16. Evidencia indirecta en población (Disminuido en dos niveles)
ú nicamente en investigació n Estudios aleatorizados de calidad alta han demostrado la efectividad del tratamiento antiviral para la
6.1.4. Ninguna recomendació n influenza estacional. El panel juzga que la biología de la influenza estacional era suficientemente diferente
de aquella de la influenza aviar (el organismo de la influenza aviar puede responder mucho menos a los
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de agentes antivirales que la influenza estacional), la calidad de esa evidencia debe disminuirse en dos
las recomendaciones niveles, de alta a baja por tratarse de evidencia indirecta.
indeseables
Ejemplo 5.17.Estudios no humanos que proporcionan evidencia de alta calidad (no se disminuye)
Considere la evidencia de laboratorio acerca del cambio en los patrones de resistencia bacteriana a los
6.2.3. Confianza en valores y preferencias agentes antimicrobianos (p.ej. Emergencia de estafilococo aureusmeticilino resistente SAMR). Estos
6.2.4. Uso de los recursos (costos) hallazgos de laboratorio pueden constituirse evidencia de alta calidad en cuanto a la superioridad de los
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces antibió ticos a los cuales es sensible el SAMR versus la meticilina como tratamiento inicial en pacientes
6.2.4.2. Perspectiva con sospecha de sepsis por estafilococo en escenarios de alta prevalencia de SAMR.
recursos (calidad de la evidencia de los costos) 5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad)
6.2.4.6. El modelo econó mico Los autores de las revisiones sistemá ticas deben hacer un esfuerzo por asegurar que solo
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la estudios con intervenciones relevantes se incluyan en sus revisiones. Sin embargo, pueden
formulació n de recomendaciones existir excepciones. Generalmente, cuando las intervenciones indirectamente relacionadas con
6.3. Presentació n de las recomendaciones el estudio se incluyen en la revisió n, la calidad de la evidencia va a disminuir. En algunos casos
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones la intervenció n usada será la misma, pero puede ser aplicada de forma diferente dependiendo
6.3.2. Representació n simbó lica del contexto.
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Ejemplo 5.18. Intervenciones entregadas de forma diferente en diferentes escenarios (disminuido en un
6.5.1. Propó sito del marco nivel)
6.5.3. Descripció n del marco Una revisió n sistemática de terapias musicales para el autismo encontró que unos estudios evaluaron
6.5.4. Uso del marco estrategias estructuradas usadas más frecuentemente en Norteamérica que en Europa. Como las
intervenciones eran diferentes, los resultados de estrategias estructuradas son más aplicables en
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Norteamérica y los resultados de estrategias menos estructuradas son más aplicables en Europa.
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD Los panelistas deben considerar disminuir la calidad de la evidencia si la intervenció n no se
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y pudiera implementar con el mismo rigor o sofisticació n técnica en su contexto, así como se
estrategias diagnó sticas aplicó en el ECA del cual provienen los datos.
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba Ejemplo 5.19.Estudios de intervenciones relacionadas (disminuido en uno o dos niveles)
7.1.3. Preguntas clínicas claras Los desarrolladores de las guías usualmente encuentran la mejor evidencia para abordar su pregunta en
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia estudios de intervenciones relacionadas, pero diferentes. Una guía que aborda el valor del tamizaje con
colonoscopia en cáncer de colon, encontrará los ECAs de tamizaje con sangre oculta en materia fecal que
demuestran que dicha intervenció n disminuye la mortalidad por cáncer de colon. El hecho de disminuir
en este caso la calidad en uno o dos niveles por tratarse de evidencia indirecta es un asunto de juicio.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Ejemplo 5.20. Evidencia indirecta en intervenciones (no se disminuye)
Estudios más antiguos demuestran alta eficacia con el uso de penicilina intramuscular para infecciones
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los gonocó cicas, pero las guías pueden razonablemente recomendar regímenes antibió ticos alternativos
efectos absolutos basados en los patrones actuales de resistencia in vitro, lo que no implicaría disminuir la calidad de la
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de evidencia por tratarse de evidencia indirecta.
evidencia GRADE
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo Ejemplo 5.21. Intervenciones no lo suficientemente diferentes (no se disminuye)
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Los estudios de Simvastatina demuestran reducció n en la mortalidad. Sugerir la administració n nocturna
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de versus diurna (porque hay una reducció n mayor de los niveles de colesterol) no justificaría que se
hallazgos en GRADEpro GDT disminuya la calidad de la evidencia por diferencias en la intervenció n.
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia 5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos (desenlaces alternativos)
evidencia La aproximació n GRADE especifica que aquellos que conducen revisiones sistemá ticas como
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) aquellos desarrollando guías de prá ctica deben comenzar especificando cada desenlace de
5.3.2. Inconsistencia de los resultados interés importante. Los estudios disponibles pueden haber medido el impacto de la
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un intervenció n de interés en desenlaces relacionados, pero diferentes de aquellos de
aná lisis de subgrupos importancia para los pacientes.
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) La diferencia entre los desenlaces deseados y los medidos pueden relacionarse al período del
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) tiempo (p.ej. Desenlace medido a los 3 meses versus a los 12 meses). Otra fuente de evidencia
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos indirecta relacionada con la medició n de los desenlaces es el uso de puntos finales subrogados
(desenlaces alternativos) o sustitutos en lugar de los desenlaces de interés importantes para los pacientes.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Tabla 5.7. Desenlaces subrogados comunes y sus correspondientes desenlaces importantes para los
5.3.4. Imprecisió n pacientes
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas Desenlace (s) importante para los
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n Condición Desenlace (s) subrogado
pacientes
Síntomas diabéticos, ingreso
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Glucosa sanguínea,
Diabetes mellitus hospitalaria, complicaciones hemoglobina glicosilada
evidencia (cardiovasculares, oftalmoló gicas,
renales, neuropáticas) A1C.
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta Muerte cardiovascular, infarto de
Hipertensión Presió n arterial
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n miocardio, ataque cerebrovascular
residual Funcionalidad del paciente,
5.5. Calidad global de la evidencia Demencia comportamiento, carga para el Funció n cognitiva
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones cuidador
6.1. Las recomendaciones y su fuerza Osteoporosis Fracturas Densidad ó sea
Síndrome de dificultad Mortalidad Oxigenació n
6.1.2. Recomendaciones débiles respiratoria del adulto
Calidad de vida, morbilidad
ú nicamente en investigació n Enfermedad renal estadio
(trombosis de derivació n o falla Hemoglobina
6.1.4. Ninguna recomendació n final
cardíaca), mortalidad
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de Trombosis venosa
las recomendaciones Trombosis venosa Trombosis venosa sintomática
asintomática
Enfermedad respiratoria Calidad de vida, exacerbaciones, Funció n pulmonar,
indeseables crónica mortalidad capacidad de ejercicio
del efecto (calidad de la evidencia) Enfermedad Infarto de miocardio, eventos Lípidos en suero,
cardiovascular vasculares, mortalidad calcificació n coronaria,
6.2.3. Confianza en valores y preferencias metabolismo calcio/fosfato
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces En general, el uso de un desenlace subrogado requiere disminuir la calidad de la evidencia en
6.2.4.2. Perspectiva un nivel o incluso en dos. Tener en cuenta la biología, el mecanismo y la historia natural de la
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran enfermedad puede ser de ayuda en la toma de decisiones acerca de evidencia indirecta. Para
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los los subrogados que se encuentran muy alejadas de las vías causales putativas de los
recursos (calidad de la evidencia de los costos) desenlaces importantes, nosotros disminuiríamos la calidad de la evidencia con respecto a
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos este desenlace en dos niveles. Los subrogados má s cercanos a las vías causales de los
6.2.4.6. El modelo econó mico desenlaces producen que solo se disminuya la calidad en un nivel.
formulació n de recomendaciones Ejemplo 5.22.Diferencias en el tiempo de los desenlaces (disminuido un nivel)
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Una revisió n sistemática de las intervenciones comportamentales y cognitivo- comportamentales
6.3.2. Representació n simbó lica dirigidas a las conductas agresivas en personas con problemas de aprendizaje, mostró que un programa
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores de 3 semanas de entrenamiento en relajació n reducía significativamente el comportamiento disruptivo a
los 3 meses. Desafortunadamente, ningú n estudio elegible evaluó el desenlace de interés predefinido por
6.5.1. Propó sito del marco los autores, el impacto a largo plazo definido como un efecto mayor o igual a 9 meses. El argumento para
6.5.2. Desarrollo del marco disminuir la calidad de la evidencia por evidencia indirecta se hace más fuerte cuando se considera que
6.5.3. Descripció n del marco otros tipos de intervenciones comportamentales hayan demostrado beneficio temprano que no hubiese
6.5.4. Uso del marco continuado a los 6 meses del seguimiento
Ejemplo 5 23. Desenlaces alternativos (disminuido uno o dos niveles)
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas El metabolismo del calcio y el fosfato se encuentran alejados de la vía causal de los desenlaces
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba importantes para los pacientes como el infarto de miocardio, e implican disminuir la calidad de la
7.1.2. Establecer el rol de una prueba evidencia en uno o dos niveles. Los desenlaces alternativos que se encuentran más cercanos a las vías
causales de los desenlaces importantes tales como la calcificació n coronaria en el infarto de miocardio,
la densidad ó sea en las fracturas, y la calcificació n de los tejidos blandos en el dolor, implican bajar la
de medias (DEM) calidad en un nivel por evidencia indirecta.
4.4.5. Efecto absoluto Ejemplo 5.24. Incertidumbre en la relación entre el subrogado y los desenlaces subrogados (disminuido
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los en uno o dos niveles)
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de Los investigadores evaluaron la “validez” de la sobrevida libre de progresió n como un subrogado para la
evidencia GRADE sobrevida global en las quimioterapias basadas en antraciclinas y taxanos en cáncer de seno avanzado.
Encontraron que había una asociació n estadísticamente significativa entre la sobrevida libre de
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) progresió n y la sobrevida global en los ensayos aleatorizados analizados, pero predecir la sobrevida
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de global usando la sobrevida libre de progresió n siguió siendo incierto. Disminuir la calidad en un nivel
hallazgos en GRADEpro GDT sería apropiado en esta situació n.
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia 5.3.3.4. Comparaciones indirectas
evidencia Ocurre cuando no se encuentra disponible una comparació n entre la intervenció n A versus B,
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) pero se comparó A versus C y a su vez se comparó B versus C. Dichos estudios permiten
5.3.2. Inconsistencia de los resultados comparaciones indirectas de la magnitud del efecto de A versus B. Como resultado de esta
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un comparació n indirecta, la evidencia es de menor calidad que la que produciría una
aná lisis de subgrupos comparació n cara a cara A y B.
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) La validez de una comparació n indirecta descansa en el supuesto que los factores del diseñ o
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) del estudio (los pacientes, intervenciones, medició n de los desenlaces) y la calidad
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos metodoló gica no son lo suficientemente diferentes como para resultar en efectos diferentes
(desenlaces alternativos) (en otras palabras, las verdaderas diferencias en el efecto explican las diferencias aparentes).
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Algunos autores se refieren acerca de esto como “supuesto de similitud”. Como este supuesto
5.3.4. Imprecisió n siempre es dudoso, las comparaciones indirectas siempre implican bajar la calidad de la
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica evidencia en un nivel. El hecho de disminuirlo dos niveles depende de la posibilidad que los
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas factores alternativos (població n, intervenciones, co-intervenciones, desenlaces y métodos del
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n estudio) expliquen o escondan las diferencias en el efecto.
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Ejemplo 5.25. Comparaciones indirectas de dosis bajas versus dosis intermedia de aspirina (disminuido
en un nivel)
evidencia
Una revisió n sistemática que consideraba los méritos relativos de la dosis baja versus dosis intermedia
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta de aspirina en la prevenció n de oclusió n del injerto después de una cirugía de bypass de arterias
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n coronarias. Los autores encontraron cinco ensayos relevantes que comparaban la aspirina con el placebo,
residual de los cuales dos evaluaron dosis intermedia y tres, dosis baja de aspirina. El riesgo relativo combinado
5.5. Calidad global de la evidencia de la probabilidad de oclusió n del injerto fue 0.74 (IC 95%: 0,60- 0,91) en el ensayo de bajas dosis y 0.55
(IC 95%: 0,28- 0,82) en el ensayo de dosis intermedia. El riesgo relativo de dosis intermedia versus baja
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones fue 0.74 (IC 95%: 0,52- 1,06; P = 0,10) sugiriendo la posibilidad de un mayor efecto con los regímenes de
6.1. Las recomendaciones y su fuerza dosis intermedia. Esta comparació n es más débil que si los ensayos aleatorizados hubiesen comparados
6.1.1. Recomendaciones fuertes dos regímenes de dosis de aspirina directamente, porque hay otras características de los estudios que
6.1.2. Recomendaciones débiles pueden ser responsables de las diferencias encontradas.
ú nicamente en investigació n Ejemplo 5.26.Metanálisis en red- Comparaciones indirectas -(disminuido en dos niveles)
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de Investigadores condujeron una comparació n simultánea de tratamientos de 12 antidepresivos de nueva
las recomendaciones generació n. Los autores evaluaron 117 ensayos aleatorizados que involucraron más de 25000 pacientes;
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e el artículo no proporcionó informació n acerca de la similitud entre los pacientes, o acerca de las co-
intervenciones. Sin embargo, en correspondencia con los autores, ellos indicaron que excluyeron los
indeseables ensayos con depresió n resistente al tratamiento, argumentando que distintos tipos de depresió n tienen
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud respuestas similares a los tratamientos, y que es muy probable que los pacientes no recibieran co-
del efecto (calidad de la evidencia) intervenciones importantes. Con respecto al riesgo de sesgo, los autores informaron que usando la
6.2.3. Confianza en valores y preferencias estrategia de la colaboració n Cochrane para evaluarlo, la mayoría de los estudios tenía un riesgo de sesgo
“no claro”, y 12 tuvieron un riesgo bajo de sesgo; probablemente un menor nú mero tenían riesgo alto de
6.2.4. Uso de los recursos (costos) sesgo. Esto resulta ú til, aú n cuando “no claro” representa un rango muy amplio para el riesgo de sesgo.
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces Todos los estudios incluían comparaciones cara a cara entre al menos dos de los 12 medicamentos: los
6.2.4.2. Perspectiva 117 ensayos involucraron 70 comparaciones individuales (p.ej. Dos comparaciones entre fluoxetina y
fluvoxamina). Los autores reportaron diferencias estadísticamente significativas entre comparaciones
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran directas e indirectas en solo tres de las 70 comparaciones acerca de respuesta a medicamentos. Sin
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los embargo, el poder de esas evaluaciones probablemente no era tan alto. En general, estaríamos inclinados
recursos (calidad de la evidencia de los costos) a tener precaució n con estos metanálisis en red y bajar la calidad de la evidencia en dos niveles por
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos evidencia indirecta.
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la 5.3.4. Imprecisió n
6.3. Presentació n de las recomendaciones En general los resultados son imprecisos cuando los estudios incluyen relativamente pocos
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones pacientes y pocos eventos y por tanto tienen intervalos de confianza (IC) amplios alrededor
6.3.2. Representació n simbó lica del estimativo del efecto. En este caso, uno puede juzgar la calidad de la evidencia má s baja de
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores lo que se consideraría a causa de incertidumbre acerca de los resultados.
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Adicionalmente a describir có mo se debe usar el intervalo de confianza del 95% como criterio
6.5.1. Propó sito del marco principal para hacer juicios acerca de la imprecisió n, también se introduce el tamaño óptimo
6.5.2. Desarrollo del marco de información (TOI) (conocido como OIS por su nombre en inglés optimal information
6.5.3. Descripció n del marco size) como un segundo criterio, necesario para determinar la precisió n adecuada.
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Como GRADE define la calidad de la evidencia de forma diferente para las revisiones
6.5.6. Directrices para hacer juicios sistemá ticas y las guías, los criterios para disminuir por imprecisió n difieren en tanto que los
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD panelistas de las guías necesitan considerar el contexto de una recomendació n y otros
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y desenlaces, mientras que el juicio acerca de un desenlace específico en una revisió n
estrategias diagnó sticas sistemá tica es libre del contexto. Es por esto, que la aproximació n GRADE sugiere
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas lineamientos separados para determinar la imprecisió n, como se describe en las siguientes
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba secciones.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y La calidad de la evidencia se refiere hasta qué punto nuestra confianza en el estimativo de
expresó como una razó n de medias efecto es adecuada para soportar una decisión particular. En las guías se consideran
4.4.5. Efecto absoluto todos los desenlaces en conjunto, atendiendo si son críticos o importantes, pero no críticos.
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los
efectos absolutos Para los paneles de las guías la decisió n de bajar la calidad de la evidencia por imprecisió n
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de depende del umbral que representa la base para una decisió n de manejo y tomar en
evidencia GRADE consideració n el equilibrio entre consecuencias deseables e indeseables. Determinar el
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo umbral aceptable inevitablemente involucra un juicio que debe hacerse explícito.
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Consideraciones sobre imprecisión en desenlaces dicótomos
hallazgos en GRADEpro GDT Los desarrolladores de las guías deben considerar el contexto de una recomendació n
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia particular para determinar si los resultados de un desenlace dicó tomo (binario) son lo
5.1. Calidad de la evidencia GRADE suficientemente precisos para soportar dicha recomendació n. Establecer un umbral específico
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia para un estimativo aceptable de un efecto de tratamiento involucrará un juicio en el contexto
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la de factores como efectos adversos, toxicidad medicamentosa y costos (ver ejemplo 5.27).
evidencia Examinar los límites superiores e inferiores del IC en relació n con el umbral establecido por el
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) panel de la guía, y a continuació n determinar si los criterios para el tamañ o ó ptimo de
5.3.2. Inconsistencia de los resultados informació n se cumplen, ayudará a decidir si se debe bajar la calidad de la evidencia por
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un imprecisió n.
5.3.3. Evidencia indirecta Se sugiere que los desarrolladores de las guías consideren los siguientes pasos para decidir si
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) deben o no bajar la calidad de la evidencia por imprecisió n:
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos ● Primero considerar si los límites del IC se encuentran en el mismo lado del umbral de
(desenlaces alternativos) decisió n establecido. ¿El IC cruza el umbral de decisión clínica entre recomendar y no
5.3.3.4. Comparaciones indirectas recomendar el tratamiento? Si la respuesta es afirmativa (p.ej. El IC cruza el umbral),
5.3.4. Imprecisió n baje por imprecisión independientemente de dó nde se encuentre el estimativo puntual y
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica el IC. (ver ejemplo 5.27)
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n ● Si no se cruza el umbral, ¿se cumplen los criterios para un tamaño óptimo de
5.3.5. Sesgo de publicació n información? (ver nota en TOI y ejemplo 5.29)
evidencia ● O,
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta ● ¿la tasa de eventos es muy baja y el tamañ o de la muestra muy grande (al menos 2000, y
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n quizá s 4000 pacientes)? (ver nota de excepció n)
residual
5.5. Calidad global de la evidencia ● Si ninguno de los criterios se cumple, baje por imprecisió n.
Aunque los intervalos de confianza por lo general capturan el grado de imprecisió n, pueden
resultar engañ osos en algunas circunstancias a causa de fragilidad. Específicamente los IC
pueden parecer muy robustos, pero un nú mero pequeñ o de eventos puede producir
resultados frá giles. Los intervalos de confianza asumen que todos los pacientes tienen el
mismo riesgo (p.ej. Hay un equilibrio pronó stico), y dicha presunció n es falsa. La
aleatorizació n mejora un poco este problema en la medida en que equilibra los factores
pronó sticos entre los grupos de intervenció n y control, pero la ú nica forma de confiar en que
se logra el balance pronó stico es cuando el tamañ o de la muestra es grande. Un gran efecto de
las recomendaciones
tratamiento en presencia de tamañ os de muestra pequeñ os, incluso en ECAs, puede ser debido
a un desequilibrio pronó stico e implica tener precaució n.
indeseables
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud Ensayos tempranos que evalú an una pregunta, particularmente si son pequeñ os, van a
del efecto (calidad de la evidencia) sobreestimar sustancialmente el efecto del tratamiento. Una revisió n sistemá tica de estos
6.2.3. Confianza en valores y preferencias ensayos también generará un sobreestimado del efecto. Algunos ejemplos de metaná lisis que
6.2.4. Uso de los recursos (costos) generaron efectos beneficiosos o perjudiciales que fueron refutados posteriormente por
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces ensayos má s grandes incluyen los estudios del uso de magnesio en la reducció n de la
6.2.4.2. Perspectiva mortalidad después de un infarto de miocardio, los inhibidores de la enzima convertidora de
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran angiotensina en la reducció n de la incidencia de diabetes, los nitratos en la reducció n de la
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los mortalidad infarto de miocardio, y la aspirina para reducir la hipertensió n inducida por el
recursos (calidad de la evidencia de los costos) embarazo. Una circunstancia similar ocurre cuando los ensayos se detienen tempranamente
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos por beneficios (p.ej. Antes de alcanzar el nú mero necesario total de eventos, o el tamañ o de la
6.2.4.6. El modelo econó mico muestra, que se había calculado para que el ensayo tenga poder suficiente). Estudios
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la simulados y la evidencia empírica sugiere que los ensayos detenidos de forma temprana
formulació n de recomendaciones sobreestiman los efectos del tratamiento (ver ejemplo 5.30). Cuando un efecto de un
6.3. Presentació n de las recomendaciones tratamiento se sobreestima, el IC alrededor del efecto puede parecer falsamente adecuada
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones para cumplir el umbral de decisió n clínica, indicando precisió n adecuada.
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores Por tanto, el criterio del umbral de decisió n clínica no es suficiente para lidiar con el asunto de
y preferencias asumidas precisió n, y se requiere también el criterio de tamañ o ó ptimo de informació n.
6.5.1. Propó sito del marco Nota: Tamaño óptimo de información (TOI). Para hacer frente a la vulnerabilidad del
6.5.2. Desarrollo del marco intervalo de confianza como un criterio para adecuada precisión, se sugiere el “tamaño
6.5.3. Descripció n del marco óptimo de información” como segundo criterio necesario a considerar. El TOI se aplica
6.5.4. Uso del marco como una regla de acuerdo a lo siguiente:
6.5.6. Directrices para hacer juicios - Si el número total de pacientes incluidos en una revisión sistemática es
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y tamaño de la muestra, para un único ensayo con adecuado poder, considere bajar
estrategias diagnó sticas por imprecisión.
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba Existen muchas calculadoras disponibles en línea para el cálculo del tamaño de la muestra.
7.1.2. Establecer el rol de una prueba Una simple de usar se puede encontrar en
7.1.3. Preguntas clínicas claras http://www.stat.ubc.ca/rollin/stats/ssize/b2.html. Como alternativa al cálculo del TOI los
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia desarrolladores de las guías también pueden consultar las figuras que muestran la relación
7 3 E ti i d li t l i t entre el tamaño de la muestra requerido, o el número de eventos necesario y el tamaño
del efecto. Ver en el ejemplo 5.28 que demuestra cómo se usan estas figuras.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Excepción: Tasa de eventos baja con tamaños de muestra grandes, una excepción a la
expresó como una razó n de medias necesidad de TOI
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de Cuando las tasas de eventos son bajas, los IC alrededor del efecto relativo pueden ser
evidencia GRADE amplios, pero si los tamañ os de muestra son lo suficientemente grandes, es probable que el
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo equilibrio pronó stico se haya alcanzado en efecto y que el IC alrededor del efecto absoluto
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace sea angosto. En tales circunstancias el juicio acerca de la precisió n se puede basar en el IC
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) alrededor del efecto absoluto y puede no disminuir la calidad de la evidencia por imprecisió n.
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de (Ver ejemplos 5.31 y 5.32)
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia Ejemplo 5.27. Establecer umbrales de decisión clínica para determinar la imprecisión en las guías.
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia Una revisió n sistemática hipotética de ECAs de una intervenció n para prevenir un evento cerebrovascular
llega a un estimativo puntual de reducció n absoluta en eventos cerebrovasculares de 1,3% con un IC 95%
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la de 0,06% a 2,0%. Esto se traduce a un nú mero necesario a tratar (NNT) de 77 (100÷1,3) pacientes por
evidencia añ o para prevenir un evento cerebrovascular. El IC 95% alrededor del NNT es de 50 a 167. Por tanto,
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) mientras que 77 es nuestro mejor estimativo, es posible que se necesite tratar tan solo 55 o hasta 167
5.3.2. Inconsistencia de los resultados personas para prevenir un ú nico evento cerebrovascular
aná lisis de subgrupos Si consideramos que la intervenció n es un medicamento sin efectos adversos serios,
5.3.3. Evidencia indirecta inconveniencia mínima y un costo modesto, podríamos establecer un umbral para una
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) reducció n absoluta de eventos cerebrovasculares de 0,5% o un NNT= 200, incluso este
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) pequeñ o efecto garantizaría una recomendació n. El IC completo (0,6% a 2,0%) cae a la
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos izquierda del umbral del 0,5% y por tanto excluye cualquier beneficio menor del umbral.
(desenlaces alternativos) Podemos concluir que la precisió n de la evidencia es suficiente para soportar una
5.3.3.4. Comparaciones indirectas recomendació n y no bajar la calidad de la evidencia por imprecisió n.
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica Por otro lado, si el medicamento se asocia con toxicidad seria, estaríamos reacios a hacer una
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas recomendació n a menos que la reducció n absoluta del evento cerebrovascular sea al menos
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n del 1% o NNT =100 (línea roja en la figura previa). En estas circunstancias, la precisió n es
5.3.5. Sesgo de publicació n insuficiente ya que el IC abarca efectos del tratamiento menores que este umbral (p.ej. Tan
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la pequeñ os como 0,6%). Una recomendació n a favor de la intervenció n todavía sería apropiada
evidencia si el estimativo puntual de 1,3% llega al umbral, pero bajaríamos la calidad de la evidencia en
5.4.1. Efecto de gran magnitud un nivel por imprecisió n (p.ej. De alta a moderada).
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n Como una alternativa al cá lculo del TOI, los autores de las revisiones y las guías pueden
residual también consultar una figura para determinar el TOI.
Ejemplo 5.28. Uso de figuras para determinar el tamaño óptimo de información
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones La figura a continuació n presenta el tamañ o de muestra requerido (asumiendo un α de 0,05 y β de 0,2)
para una reducció n relativa del riesgo (RRR) del 20%, 25% y 30% a lo largo de diferentes niveles de
ú nicamente en investigació n riesgos en el grupo control. Por ejemplo, si el mejor estimativo del grupo control fue 0,2 y se especifica
6.1.4. Ninguna recomendació n una RRR del 25%, el TOI es de 2000 pacientes aproximadamente.
las recomendaciones
indeseables
6.2.4.6. El modelo econó mico El poder, sin embargo, se relaciona en mayor medida al nú mero de eventos que al tamañ o de la
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la muestra.
6.3. Presentació n de las recomendaciones Nota: Elección de la Reducción Relativa del Riesgo
6.3.2. Representació n simbó lica Nosotros hemos sugerido usar RRR del 20% al 30% para calcular el TOI. La elección de la
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores RRR es una cuestión de juicio, y existirán casos en las que la información recolectada
y preferencias asumidas previamente sugiere elegir un valor menor o un mayor valor de la RRR para calcular el TOI.
6.5. El marco de evidencia a la decisió n Ejemplo 5.29. Aplicación el criterio del TOI
6.5.2. Desarrollo del marco Una revisió n sistemática de flavonoides para el tratamiento de hemorroides, evaluó el desenlace de falla
6.5.3. Descripció n del marco en alcanzar una reducció n sintomática importante. Al momento de calcular el TOI, los autores fueron
6.5.4. Uso del marco conservadores utilizando un α de 0,01, una RRR del 20%, un β de 0,2 y un riesgo del grupo control del
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco 50%. El TOI calculado fue marginalmente mayor que el total del tamañ o de la muestra incluido (1194 vs.
1102 pacientes).
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD Un ejemplo más dramático proviene de una revisió n sistemática y metanálisis de fluoroquinolonas como
profilaxis en pacientes con neutropenia. Solo uno de ocho estudios que contribuyeron al metanálisis
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y cumplía con los criterios convencionales de significancia estadística, pero el estimativo agrupado sugirió
estrategias diagnó sticas una reducció n impresionante y robusta de la mortalidad relacionada con infecció n con el uso de
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas profilaxis (RR: 0,38; IC 95%: 0,21 a 0,69). El nú mero total de eventos fue solo de 69 y el nú mero total de
pacientes 1022. Considerando el riesgo de grupo control de 6,9% y estableciendo un α de 0,05, β de 0,02
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba y una RRR de 25% el resultado del TOI es de 6400 pacientes- este metanálisis falla en cumplir el criterio
7.1.2. Establecer el rol de una prueba de TOI, y es necesario bajar por imprecisió n
7 3 E ti i d li t l i t Detener tempranamente los ensayos puede resultar en un efecto sobreestimado del
tratamiento y un juicio incorrecto de precisió n.
de medias (DEM)
Ejemplo 5.30.Juicio incorrecto de precisión
4.4.5. Efecto absoluto Considere un ensayo aleatorizado de β bloqueadores en 112 pacientes que se someten a cirugía por
enfermedad vascular periférica que cumplió con los criterios preestablecidos de O´Briene-Fleming para
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los detenerse tempranamente. De 59 pacientes a los que se les dio bisoprolol, 2 sufrieron muerte o infarto de
efectos absolutos miocardio no fatal, así como 18 de 53 pacientes del grupo control. A pesar de un total de 20 eventos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de solamente, el IC 95% alrededor del cociente de riesgo (0,02 a 0,41) excluye todo menos un gran efecto del
tratamiento. El IC sugiere que el menor efecto plausible es una RRR del 59%. Una recomendació n para
evidencia GRADE administrar este tratamiento basado en estos resultados se presume que tendría adecuada precisió n.
Sin embargo, existen razones para poner en duda la magnitud del estimativo del efecto de este ensayo. En
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace primer lugar, es mucho mayor que el esperado basándose en el efecto de los β bloqueadores en muchas
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) otras situaciones. Segundo el estudio se terminó tempranamente con base al gran efecto. En tercer lugar,
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de existe una sensació n de fragilidad con respecto a estos resultados considerando que una RRR menor del
hallazgos en GRADEpro GDT 59% resulta imposible basándose solo en 20 eventos, y se viola el sentido comú n. Si se movieran solo
cinco eventos del grupo control al de intervenció n, el resultado perdería su significancia estadística y el
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia nuevo estimado puntual (una RRR de 52%) se encuentra por fuera del IC original.
Ejemplo 5.31. Concentrarse en efectos absolutos cuando las tasas de eventos son bajas y el tamaño de las
muestras es grande
evidencia
Una revisió n sistemática de siete ensayos aleatorizados de angioplastia versus endarterectomía carotídea
5.3.2. Inconsistencia de los resultados para enfermedad cerebrovascular encontró que un total de 16 de 1482 (1,1%) pacientes que recibieron
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un angioplastia murieron, así como 19 de 1465(1,3%) de los llevado a endarterectomía. Mirando al IC 95%
aná lisis de subgrupos (0,43 a 1,66) alrededor del estimativo puntual del riesgo relativo (0,85), los resultados son consistentes
5.3.3. Evidencia indirecta con un beneficio sustancial y un riesgo sustancial, sugiriendo la necesidad de bajar por imprecisió n.
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) Sin embargo, la diferencia absoluta sugiere una conclusió n diferente. La diferencia absoluta en las tasas
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) de muerte entre los dos procedimientos es muy pequeñ a (diferencia absoluta de 0,2% con un IC 95% que
oscila entre -0,5% a 1,0%). Establecer un límite en el umbral de decisió n clínica del 1% de diferencia
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos absoluta (la diferencia mínima importante para los pacientes), los resultados de la revisió n sistemática
(desenlaces alternativos) excluyen una diferencia favoreciendo alguno de los procedimientos. Si uno aceptara este umbral de
5.3.3.4. Comparaciones indirectas decisió n clínica como apropiado, no se bajaría por imprecisió n. Se podría argumentar que una diferencia
5.3.4. Imprecisió n de menos del 1% podría ser importante para los pacientes: si fuese el caso, se bajaría por imprecisió n,
incluso después de considerar el IC alrededor de la diferencia absoluta, puesto que el IC cruzaría el
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica umbral.
5.3.5. Sesgo de publicació n Ejemplo 5.32. No hay necesidad de bajar por imprecisión cuando los tamaños de muestra son muy
grandes
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud Un metanálisis de ensayos aleatorizados de β bloqueadores para prevenir eventos cardiovasculares en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca sugirió una duplicació n en el riesgo de eventos
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta cerebrovasculares con los β bloqueadores (RR: 2,2; IC 95% 1,39 a 3,56). La mayoría de los ensayos en el
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n metanálisis no tenían limitaciones importantes, la evidencia era directa y consistente y no se había
residual detectado sesgo de publicació n. Considerando el límite inferior del IC (un incremento en el RR de 39%),
el umbral para una precisió n adecuada no se iba a cruzar si se creía que la mayoría de los pacientes
5.5. Calidad global de la evidencia serían reacios a usar bloqueadores con un aumento en el RR de eventos cerebrovasculares del 39%.
Sin embargo, el nú mero total de eventos (75), parecía insuficiente, dicha inferencia se confirma con el
6.1. Las recomendaciones y su fuerza cálculo del TOI (α 0,05, β 0,2 usando la tasa de eventos del 1% del grupo de β bloqueadores como
6.1.1. Recomendaciones fuertes control, y Δ 0,25, un tamañ o de muestra total 43586 en comparació n con los 10889 pacientes incluidos).
6.1.2. Recomendaciones débiles Los lineamientos propuestos para calcular la precisió n implicarían bajar la calidad por imprecisió n.
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones Sin embargo, con un tamañ o de muestra de más de 5000 pacientes por grupo, es probable que la
ú nicamente en investigació n aleatorizació n hubiese logrado crear el equilibrio pronó stico. Si esto es cierto, los β bloqueadores
6.1.4. Ninguna recomendació n realmente incrementan el riesgo de eventos cerebrovasculares. Y por tanto en esta situació n sería
apropiado no disminuir por precisió n. Informació n preliminar sugiere que para un riesgo basal bajo
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de (<5%) uno estaría seguro con respecto al equilibrio pronó stico con un total de 4000 pacientes (2000
las recomendaciones pacientes por grupo). Disponer de este nú mero de pacientes implicaría no bajar por imprecisió n a pesar
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e de no cumplir el criterio de TOI.
indeseables
del efecto (calidad de la evidencia) Consideraciones para desenlaces continuos
6.2.4. Uso de los recursos (costos) Las consideraciones para bajar la calidad de la evidencia por imprecisió n en las variables
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces continuas siguen la misma lógica que para las variables binarias. El proceso comienza
6.2.4.2. Perspectiva bajando la calidad por imprecisió n si una recomendació n se alterara si el límite inferior o
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran superior del IC representara el verdadero efecto. Si el IC no cruza este umbral, pero la
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los evidencia falla en cumplir el criterio de TOI, los autores de la guía deberían considerar bajar la
recursos (calidad de la evidencia de los costos) calidad de la evidencia por imprecisió n. En este caso, juzgar el criterio del TOI requerirá el
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos cá lculo del tamañ o de la muestra para variables continuas.
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la En el contexto de una guía, el umbral de decisió n clínica para un estimativo de tratamiento
aceptable requiere consideració n del contexto completo de una recomendació n, incluyendo
otros desenlaces, como todos los potenciales beneficios y efectos adversos importantes (ver
ejemplo 5.33).
6.3.2. Representació n simbó lica Ejemplo 5.33. Considerar el contexto completo de una recomendación
y preferencias asumidas Una revisió n sistemática sugiere que la administració n de corticoides disminuye la estancia hospitalaria
6.5. El marco de evidencia a la decisió n en pacientes con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva cró nica (EPOC) en 1,42 días (IC
6.5.1. Propó sito del marco 95%: 0,65 a 2,2). El límite inferior del IC es 0,65 días, un tamañ o de efecto muy pequeñ o que no es
considerado importante para los pacientes.
6.5.3. Descripció n del marco Mientras tanto, los esteroides también reducen el riesgo de falla terapéutica (definido de forma variable)
durante el seguimiento intrahospitalario y extra-hospitalario (RR 0,54; IC 95%: 0,41 a 0,71). El mejor
6.5.4. Uso del marco estimativo de la probabilidad de deterioro sintomático en aquellos no tratados con esteroides es
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco aproximadamente 30%. Administrar esteroides a estos pacientes reduce el riesgo de 30% a 16% (30-
6.5.6. Directrices para hacer juicios [0,54x30]), una diferencia de 14%, y el efecto es poco probable que sea menor del 9% (30-[0,71x30]).
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD Los efectos adversos fueron pobremente reportados en los estudios. El ú nico problema reportado
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y consistentemente fue la hiperglicemia, que se incrementó hasta casi seis veces, representando un
estrategias diagnó sticas incremento absoluto del 15% al 20%. El grado en el cual esta hiperglicemia tiene consecuencias
importantes para los pacientes, es incierto. Una conclusió n posible de esta informació n, es que dada la
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas magnitud de la reducció n en el deterioro y la falta de evidencia que sugiera efectos adversos importantes,
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba un beneficio en la reducció n de inclusive 0,65 días del promedio de hospitalizació n implicaría la
7.1.2. Establecer el rol de una prueba administració n de esteroides. Si esta fuera la conclusió n, el IC (0,65 a 2,2) no cruzaría el umbral en la
7.1.3. Preguntas clínicas claras toma de decisió n y el panel de la guía procedería a considerar si la evidencia cumple el criterio de TOI.

de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y La calidad de la evidencia se refiere a la confianza en el estimativo del efecto. En las
expresó como una razó n de medias revisiones sistemá ticas cada desenlace se considera de forma separada.
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los Los autores de las revisiones sistemá ticas no deberían bajar la calidad por imprecisió n con
efectos absolutos base a un balance entre consecuencias deseables e indeseables, no hace parte de su trabajo
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de hacer juicios de valor y preferencias. Por tanto, al momento de juzgar la precisió n no se deben
evidencia GRADE concentrar en el umbral que representa la base para tomar una decisió n de manejo, sino que
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo por el contrario deben considerar el tamañ o ó ptimo de informació n para hacer estos juicios.
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) Consideraciones para desenlaces dicótomos
hallazgos en GRADEpro GDT Sugerimos que los autores de las revisiones sistemá ticas consideren los siguientes pasos para
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia decidir bajar la calidad de la evidencia por imprecisió n:
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia ▪ Si el criterio de tamañ o ó ptimo de informació n no se cumple, baje por
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la imprecisión, a menos que el tamañ o de muestra sea muy grade (al menos 2000, e
evidencia incluso 4000 pacientes)
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) ▪ Si se cumple el criterio de TOI y el IC 95% excluye el no efecto (p.ej. IC alrededor
5.3.2. Inconsistencia de los resultados del RR excluye 1,0), no baje por imprecisión
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un ▪ Si se cumple el criterio del TOI, y el IC 95% sobrepasa el no efecto (p.ej. IC incluye
aná lisis de subgrupos el RR de 1,0) baje por imprecisión si el IC falla en excluir los beneficios
5.3.3. Evidencia indirecta importantes o los riesgos importantes (ver ejemplo 8)
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) Nota: Para poder ser usadas por los desarrolladores de las guías, una revisión sistemática
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos puede señalar cuales umbrales de beneficio implicarían bajar por imprecisión.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Aunque cumplir el umbral del TOI en la presencia de un IC que excluye el no efecto indica una
5.3.4. Imprecisió n precisió n adecuada, lo mismo no es cierto cuando el estimado puntual falla en excluir el no
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica efecto. Considere el ejemplo a continuació n, éste sugiere que cuando el criterio de TOI se
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas cumple y el IC incluye el efecto nulo, los autores de la revisió n sistemá tica deben considerar si
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n el IC incluye un beneficio o riesgo apreciable.
Ejemplo 5.34. Cumplir el umbral del TOI puede no asegurar la precisión
evidencia
Considere la revisió n sistemática de los β bloqueadores en cirugía no cardiaca previamente introducida
5.4.1. Efecto de gran magnitud en el ejemplo 5.32. Para la mortalidad total, con 295 muertes y un tamañ o de muestra de más de 10000, el
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta estimativo puntual y el IC 95% para el RR con β bloqueadores fue 1,24 (IC 95% 0,99 a 1,56). A pesar del
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n gran tamañ o de muestra y el nú mero de eventos, uno puede ser reacio a concluir que la precisió n es
residual adecuada cuando hay una reducció n pequeñ a de la mortalidad con los β bloqueadores, así como es
posible un incremento del 56%.
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones Los autores deben usar su juicio al decidir qué constituye un beneficio y un riesgo
6.1. Las recomendaciones y su fuerza apreciable y justificar sus elecciones. Si los autores fallan en argumentar el umbral, nuestro
6.1.1. Recomendaciones fuertes umbral predeterminado sugerido para un beneficio o riesgo apreciable que garantiza bajar es
6.1.2. Recomendaciones débiles una RRR o un incremento del RR de 25% o mayor.
ú nicamente en investigació n Consideraciones para desenlaces continuos
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de Los autores de las revisiones pueden calcular el TOI para una variable continua exactamente
las recomendaciones de la misma forma que lo hacen para variables binarias, especificando umbral de los errores α
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e y β (hemos sugerido 0,05 y 0,2) y del Δ, y seleccionando la desviació n está ndar poblacional
indeseables apropiada basados en uno de los estudios relevantes.
del efecto (calidad de la evidencia) Si se va a bajar por imprecisió n depende de la elección de la diferencia (Δ) que se desea
6.2.3. Confianza en valores y preferencias detectar y el tamañ o de la muestra requerido. De nuevo, el mérito de la aproximació n GRADE
6.2.4. Uso de los recursos (costos) no es que asegura un acuerdo entre individuos racionales, sino que los juicios que se hacen, se
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces hagan de forma explícita.
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran Ejemplo 5.35. Los juicios acerca de la imprecisión dependen de la elección de la diferencia a detectar
recursos (calidad de la evidencia de los costos) Considere la revisió n sistemática previamente introducida en el ejemplo 7, que sugiere que la
administració n de corticoesteroides disminuye la estancia hospitalaria en pacientes con exacerbaciones
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos de enfermedad pulmonar obstructiva cró nica (EPOC) en 1,42 días (IC 95%: 0,65 a 2,2).
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la Elegir un Δ de 1,0 (insinuando que una reducció n en la estancia hospitalaria de más de un día es
importante) y usando la desviació n estándar asociada con la estancia hospitalaria en los cuatro estudios
formulació n de recomendaciones relevantes (3,4, 4,5, y 4,9) produce unos tamañ os de muestra requeridos correspondientes de 364, 636 y
6.3. Presentació n de las recomendaciones 754. El numero de 602 pacientes disponibles para este análisis no cumple el criterio de TOI y uno
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones consideraría bajar por imprecisió n.
6.3.2. Representació n simbó lica De haber querido detectar una diferencia más pequeñ a (p.ej. 0,5 días), el tamañ o de la muestra de los
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores estudios habría sido inequívocamente insuficiente. De haber elegido un valor mayor (p.ej. 1,5 días) el
tamañ o de la muestra de 602 habría cumplido el criterio de TOI.
6.5.1. Propó sito del marco Desenlaces reportados como una diferencia promedio estandarizada
6.5.3. Descripció n del marco Un desafío particular al momento de calcular el TOI para las variables continuas aparece
6.5.4. Uso del marco cuando los estudios han utilizado diferentes instrumentos para medir un constructo, y el
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco estimativo agrupado se calcula usando una diferencia promedio estandarizada. Los autores de
6.5.6. Directrices para hacer juicios revisiones sistemá ticas y de las guías se van a encontrar por lo general con esta situació n al
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD momento de tratar con los desenlaces reportados por pacientes tales como la calidad de vida.
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y En este contexto, se sugiere que los autores elijan uno de los instrumentos disponibles
estrategias diagnó sticas (idealmente uno en el cual esté disponible un estimativo de la diferencia mínima importante)
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas y se calcule el TOI usando este instrumento.
7.1.2. Establecer el rol de una prueba Como puede generar falsas esperanzas, dudamos en ofrecer umbral como regla de oro para el
7.1.3. Preguntas clínicas claras nú mero absoluto de pacientes requeridos para una precisió n adecuada para variables
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia continuas. Por ejemplo, usar el α está ndar (0,05) y β (0,2) y el tamañ o del efecto de 0,2
7 3 E ti i d li t l i t desviaciones está ndar representando un efecto pequeñ o, requiere un tamañ o de muestra total
aproximado de 400 (200 por grupo), tamañ o de muestra que puede no ser suficiente para
de medias (DEM)
asegurar un equilibrio pronó stico.
expresó como una razó n de medias Sin embargo, cuando hay tamañ os de muestra que son menores de 400, los autores de la
4.4.5. Efecto absoluto revisió n y los desarrolladores de las guías deben considerar bajar por imprecisió n. En el
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los futuro simulaciones estadísticas van a proporcionar la base para una regla de oro robusta para
efectos absolutos los desenlaces continuos. Las limitaciones para un umbral del tamañ o de muestra arbitrario
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de sugieren la conveniencia de abordar la precisió n calculando el TOI relevante para cada
evidencia GRADE variable continua.
hallazgos en GRADEpro GDT Cuando existen muy pocos eventos y los IC alrededor de los estimativos del efecto absoluto y
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia relativo, que incluye tanto un beneficio como un riesgo apreciable, los autores de las
5.1. Calidad de la evidencia GRADE revisiones y los desarrolladores de las guías deben considerar bajar la calidad de la evidencia
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia en dos niveles.
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la Ejemplo 5.36. Bajar dos niveles por imprecisión
evidencia
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) Una revisió n sistemática del uso de prebió ticos en la inducció n de la remisió n de la enfermedad de Crohn
5.3.2. Inconsistencia de los resultados encontró un ensayo clínico aleatorizado que incluía 11 pacientes. Cuatro de cinco pacientes en el grupo
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un de tratamiento lograron remisió n, y cinco de seis pacientes en el grupo control lograron remisió n. El
aná lisis de subgrupos estimativo puntual del riesgo relativo (0,96) sugiere no diferencia, pero el IC incluía una reducció n de la
probabilidad de remisió n de casi la mitad o un incremento del riesgo de más del 50% (IC 95%; 0,56-
5.3.3. Evidencia indirecta 1,69). Como hay pocos eventos y el IC incluye beneficios y riesgos apreciables, uno podría bajar la
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) calidad de la evidencia dos niveles por imprecisió n.
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos 5.3.5. Sesgo de publicació n
5.3.3.4. Comparaciones indirectas El sesgo de publicación es una sub o sobre estimació n sistemá tica de los efectos beneficiosos
5.3.4. Imprecisió n o riesgosos subyacentes debido a una publicación selectiva de estudios. La confianza en los
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica estimativos combinados de los efectos de una revisió n sistemá tica puede disminuirse cuando
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas se sospecha sesgo de publicació n, incluso cuando los estudios por si solos tienen bajo riesgo
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n de sesgo.
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Nota: Algunos sistemas que evalúan la calidad del cuerpo de evidencia usan el término
evidencia “sesgo de reporte” con 2 subcategorías: reporte selectivo de desenlaces y sesgo de
5.4.1. Efecto de gran magnitud publicación. Sin embargo, GRADE considera el reporte selectivo de desenlaces bajo el
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta riesgo de sesgo (limitaciones del estudio), puesto que se puede evaluar en cada estudio.
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n Por el contrario, cuando todo un estudio se queda sin publicar (no reportado), se puede
residual evaluar la posibilidad de sesgo de publicación solo con mirar el grupo de los estudios.
5.5. Calidad global de la evidencia Actualmente GRADE sigue el abordaje de la Colaboración Cochrane y considera el reporte
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones selectivo de desenlaces como un aspecto del riesgo de sesgo en los estudios
6.1. Las recomendaciones y su fuerza individuales (The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias. [Higgns 2011b]).
6.1.2. Recomendaciones débiles La evidencia empírica sugiere que los estudios que reportan hallazgos estadísticamente
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones significativos son má s probables que sean aceptados para publicació n que aquellos que
ú nicamente en investigació n reportan hallazgos estadísticamente insignificantes (“estudios negativos”). El sesgo de
6.1.4. Ninguna recomendació n publicació n aparece cuando un estudio completo no se reporta. La falta de éxito en identificar
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de estudios es un resultado típico de estudios que permanecen no publicados u obscuramente
las recomendaciones publicados (p.ej. En revistas con circulació n limitada, no indexadas en grandes bases de datos,
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e como resú menes de conferencias o tesis), y por tanto los metodó logos han llamado este
indeseables fenó meno como “sesgo de publicació n”. Los autores de revisiones sistemá ticas pueden fallar
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud en identificar estudios no publicados o que hayan sido publicados en revistas no indexadas, de
del efecto (calidad de la evidencia) circulació n limitada o en literatura gris, aú n cuando empleen las técnicas má s rigurosas de
6.2.3. Confianza en valores y preferencias bú squeda. Si no se implementan técnicas de bú squeda rigurosas es difícil hacer un juicio de
6.2.4. Uso de los recursos (costos) sesgo de publicació n puesto que los estudios pueden no ser identificados debido a sesgo de
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces publicació n como por un esfuerzo insuficiente para identificarlos.
El riesgo de sesgo de publicació n puede ser mayor en revisiones sistemá ticas de estudios
observacionales que en las revisiones de ECAs. Esto puede ocurrir especialmente si los
estudios observacionales se conducen automá ticamente a partir de registros de pacientes o
historias clínicas. En estas instancias resulta difícil para el autor saber si el estudio
observacional que aparece en la literatura representa todo o una fracció n (usualmente
aquellos que mostraron resultados “interesantes”) de los estudios conducidos.
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Tabla 5.8. Posibles fuentes de sesgo de publicación a lo largo del proceso de publicación
y preferencias asumidas Fases de publicación de
investigación Acciones que contribuyen o resultan en sesgo
6.5.1. Propó sito del marco Los estudios más pequeñ os tienen mayor probabilidad de ser
Estudios preliminares y “negativos” (p.ej. Aquellos con hipó tesis descartadas o fallidas) y
6.5.2. Desarrollo del marco pilotos permanecen sin publicar; las compañ ías clasifican algunos como
6.5.3. Descripció n del marco informació n del propietario
Los autores consideran que reportar un estudio “negativo” no es
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Finalización del informe interesante; y no invierten el tiempo y esfuerzo requerido en la
6.5.6. Directrices para hacer juicios publicació n
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD Los autores deciden someter el reporte “negativo” a revistas no
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y Elección de la revista indexadas, de lenguas no nativas o de circulació n limitada.
Consideraciones El editor decide que el estudio “negativo” no amerita una revisió n de
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas editorials pares y rechaza el manuscrito.
Los pares revisores concluyen que los estudios “negativos” no
7.1.2. Establecer el rol de una prueba contribuyen al área de investigació n y recomiendan rechazar el
7.1.3. Preguntas clínicas claras Revisión de pares
manuscrito. Lo que ocasiona que el autor busque una revista de menor
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia impacto. Retraso en la publicació n
7 3 E ti i d li t l i t Revisión del autor y El autor del manuscrito rechazado decide abstenerse de enviar un
reenvío para nuevo estudio “negativo” o lo envía más tarde a otra revista (ver elecció n de
de medias (DEM) sometimiento la revista)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Las revistas retrasan la publicació n de estudios “negativos”. Los
expresó como una razó n de medias Publicación del informe propietarios interesados someten y son aceptados por diferentes
4.4.5. Efecto absoluto revistas.
efectos absolutos Los estudios con tamaños de muestra pequeños son má s propensos a no ser publicados o
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de ignorados. Discrepancias entre los resultados de metaná lisis de estudios pequeñ os y de
evidencia GRADE estudios má s grandes posteriores pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos, el sesgo de
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo publicació n puede contribuir de manera importante en dichas discrepancias. Por lo tanto se
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace debe sospechar sesgo de publicació n cuando la evidencia se limita a un pequeñ o nú mero de
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) estudios pequeñ os. Esto resulta especialmente cierto si muchos de estos estudios pequeñ os
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de muestran beneficios de alguna intervenció n.
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia Los métodos para detectar el posible sesgo de publicació n en una revisió n sistemá tica
5.1. Calidad de la evidencia GRADE incluyen inspecció n visual y pruebas de asimetría en los grá ficos de embudo (para mayor
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia informació n los lectores pueden consultar el Manual Cochrane. Capítulo 104. Detectando
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la sesgos de publicació n). El examen empírico de los patrones de los resultados puede sugerir
evidencia sesgo de publicació n si los resultados son asimétricos con respecto al resumen del estimado
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) del efecto. Esto se puede determinar tanto mediante inspecció n visual de la grá fica de embudo
5.3.2. Inconsistencia de los resultados (como se muestra a continuació n) o a partir de un resultado positivo en una prueba
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un estadística de asimetría. Como regla de oro, la grá fica de embudo y las pruebas estadísticas de
asimetría se deben usar para detectar sesgo de publicació n si existen al menos 10 estudios
incluidos en el metaná lisis (algunos dicen que al menos 5 estudios).
Otra prueba utilizada para detectar sesgo de publicació n es el método de “recortar y llenar”,
que es una extensió n del grá fico de embudo. Esta técnica de “recortar y llenar” comienza
quitando los estudios pequeñ os y “positivos” que no tienen una contraparte negativa, dejando
así un grá fico de embudo simétrico. El supuesto nuevo efecto verdadero se calcula usando los
efectos de los estudios incluidos en el nuevo grá fico de embudo. El siguiente paso es agregar
5.3.4. Imprecisió n los estudios hipotéticos que reflejan los resultados de los estudios positivos, pero conservando
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica el nuevo efecto estimado combinado. Es importante notar que aú n si se detecta asimetría,
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas puede no ser resultado de un sesgo de publicació n. Por ejemplo, en estudios pequeñ os, efectos
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n sobreestimados puede producir un grá fico de embudo asimétrico que podría explicarse por
5.3.5. Sesgo de publicació n limitaciones diferentes del sesgo de publicació n como una població n de estudio restrictiva.
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Para fortalecer conclusiones en relació n con el sesgo de publicació n se recomienda usar
evidencia mú ltiples pruebas.
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta Los metaná lisis recursivos acumulados, utilizados para detectar el sesgo de retraso en el
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n tiempo, realizan un metaná lisis al final de cada añ o, identificando cambios en el estimado del
residual efecto para cada añ o en curso. Si el efecto de una intervenció n continú a disminuyendo, indica
5.5. Calidad global de la evidencia fuertemente sesgo de retraso en el tiempo.
6.1. Las recomendaciones y su fuerza Independientemente de la prueba utilizada, los autores de revisiones sistemá ticas y los
6.1.1. Recomendaciones fuertes desarrolladores de las guías deben tener presente que dichas pruebas son susceptibles de
6.1.2. Recomendaciones débiles tener errores y que sus resultados se deben interpretar con precaució n. Es extremadamente
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones difícil estar seguro que no existe sesgo de publicació n y casi igual de difícil de establecer un
ú nicamente en investigació n umbral de cuando bajar la calidad de la evidencia porque hay una sospecha fuerte de sesgo de
6.1.4. Ninguna recomendació n publicació n. Por ésta razó n GRADE sugiere bajar la calidad de la evidencia por sesgo de
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de publicació n má ximo en un nivel.
las recomendaciones Ejemplo 5.37. Los estudios con hallazgos positivos (p.ej. Diferencias estadísticamente significativas) es
más probable que sean publicados que aquellos con hallazgos negativos o nulos.
indeseables
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud Una revisió n sistemática evaluó hasta qué punto la publicació n de una cohorte de ensayos clínicos estaba
influenciada por la significancia estadística, importancia percibida o por la direcció n de los resultados.
del efecto (calidad de la evidencia) Encontró cinco estudios que investigaron esta asociació n en una cohorte de ensayos clínicos registrados.
6.2.3. Confianza en valores y preferencias Los ensayos con hallazgos positivos tenían mayor probabilidad de ser publicados que los estudios con
6.2.4. Uso de los recursos (costos) hallazgos negativos y nulos (OR 3,9 IC 95%: 2,7 a 5,7). Esto corresponde a un riesgo relativo de 1,8 (IC
95%: 1,6 a 2,0), asumiendo que el 41% de los ensayos negativos son publicados (la mediana de los
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces estudios incluidos, rango=11% a 85%). En términos absolutos, esto significa que, si el 41% de los
6.2.4.2. Perspectiva estudios negativos se publica, se esperaría que el 73% de los estudios positivos se publicaran. Dos
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran estudios evaluaron el tiempo hasta la publicació n y mostraron que los estudios con hallazgos positivos
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los tendían a ser publicados después de 4 a 5 añ os comparados con aquellos con hallazgos negativos, los
cuales se publicaban después de 6 a 8 añ os. Tres estudios no encontraron una asociació n
recursos (calidad de la evidencia de los costos) estadísticamente significativa entre el tamañ o de la muestra y la publicació n. Uno de los estudios
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos encontró que no hay asociació n estadísticamente significativa entre el mecanismo de financiació n, el
6.2.4.6. El modelo econó mico ranking del investigador o el sexo y la publicació n.
formulació n de recomendaciones Las revisiones sistemá ticas realizadas tempranamente en el desarrollo del cuerpo de la
6.3. Presentació n de las recomendaciones investigació n pueden estar sesgadas por la tendencia a publicar tempranamente los
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones resultados “positivos” y por la no publicació n o la publicació n tardía de los resultados
6.3.2. Representació n simbó lica negativos. Esto se conoce como “sesgo de tiempo” y es especialmente cierto en los estudios
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores financiados por la industria.
y preferencias asumidas Ejemplo 5.38. Estimativo del efecto reducido como resultado de estudios negativos no publicados
6.5.1. Propó sito del marco Una investigació n de 74 estudios de antidepresivos con un promedio de tamañ o de muestra de menos de
6.5.2. Desarrollo del marco 200 pacientes fue sometida a la FDA. De los 38 estudios vistos como positivos por la FDA, 37 se
6.5.3. Descripció n del marco publicaron. De los 36 estudios vistos como negativos por la FDA solo 14 se publicaron. Un sesgo de
6.5.4. Uso del marco publicació n de esta magnitud puede sesgar seriamente el estimado del efecto.
6.5.6. Directrices para hacer juicios Uso de gráficos de embudo para detectar sesgo de publicación
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y En el grafico A los círculos representan los estimados puntuales en los estudios. El patró n de
estrategias diagnó sticas distribució n asemeja un embudo invertido. Los estudios má s grades tienden a estar má s cerca
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas al estimado combinado (la línea discontinua). En este caso, los tamañ os de los efectos de los
estudios má s pequeñ os se encuentran má s o menos simétricamente distribuidos alrededor
de medias (DEM)
efectos absolutos
evidencia GRADE
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) del estimado combinado.
En el grafico B se detecta el sesgo de publicació n. Este grá fico de embudo muestra que los
estudios má s pequeñ os no está n simétricamente distribuidos ni alrededor del estimado
puntual (dominado por los estudios má s grandes) ni de los resultados de los mismos estudios
má s grandes. Los estudios que se deberían encontrar en el cuadrante inferior derecho está n
evidencia
ausentes. Una posible explicació n para estos resultados es el sesgo de publicació n – un
sobreestimado del efecto de tratamiento relativo al verdadero efecto subyacente.
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n Ejemplo 5.39.Sesgo de publicación detectado
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la Un nú mero de ensayos pequeñ os de una revisió n sistemática de la terapia de oxígeno en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva cró nica mostraron que la intervenció n mejoró la capacidad de
evidencia ejercicio, pero la evaluació n de la informació n sugería sesgo de publicació n. [Higgins 2011]
residual
las recomendaciones El gráfico de embudo de la distancia de ejercicio muestra la distancia en el eje x y la varianza en el eje y.
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e Los puntos rojos representan las diferencias promedio de los estimados de cada estudio individual y la
indeseables línea punteada el estimado puntual del efecto promedio indicando beneficio de la terapia con oxígeno. La
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud distribució n de estos puntos a la derecha de la línea punteada sugiere que puede ser equivalente el
nú mero de estudios “negativos” que no han sido incluidos en el análisis. Por tanto uno puede bajar la
del efecto (calidad de la evidencia) calidad de la evidencia en este caso por la incertidumbre que resulta de la asimetría en el patró n de los
6.2.3. Confianza en valores y preferencias resultados.
Ejemplo 5.40. Sesgo de publicación detectado
Una revisió n sistemática de anticoagulació n parenteral para prolongar la sobrevida en pacientes con
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los cáncer que no tienen otra indicació n para anticoagulació n mostró cinco ECAs que estaban simétricamente
recursos (calidad de la evidencia de los costos) distribuidos alrededor del mejor estimado del efecto. El sesgo de publicació n no es detectado en este
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos escenario y por lo tanto no debería bajarse la calidad de la evidencia. [Higgins 2011]
¿Cuándo bajar la calidad de la evidencia por sospecha de sesgo de publicación?
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas Los paneles de las guías y los autores de revisiones sistemá ticas deben considerar el grado de
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba incertidumbre acerca de la magnitud del efecto debido a publicació n selectiva de estudios y
7.1.2. Establecer el rol de una prueba deben bajar la calidad de la evidencia en un nivel. Considere:
7.2. Patró n de oro y prueba de referencia ▪ Diseñ o del estudio (experimental versus observacional)
7 3 E ti i d li t l i t ▪ Tamañ o del estudio (estudios pequeñ os versus estudios grandes)
▪ Sesgo de tiempo (publicació n temprana de resultados positivos)
de medias (DEM)
▪ Estrategia de bú squeda (¿fue exhaustiva?)
▪ Asimetría del grá fico de embudo.
4.4.5. Efecto absoluto La consideración de los factores que disminuyen la calidad de la evidencia debe
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los preceder la consideración de las razones para aumentarla. Por tanto, los 5 factores que
efectos absolutos disminuyen la calidad de la evidencia (riesgo de sesgo, imprecisió n, inconsistencia, evidencia
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de indirecta y sesgo de publicació n) deben ser calificados previo a los 3 factores para aumentar
evidencia GRADE la calidad (gran efecto/efecto de gran magnitud, gradiente dosis- respuesta y efectos de
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo confusió n residual). La decisió n para aumentar la calidad de la evidencia solo debe realizarse
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace cuando no hay limitaciones serias en cualquiera de las 5 á reas que reducen la calidad de la
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) evidencia.
hallazgos en GRADEpro GDT Las siguientes secciones discuten en detalle los 3 factores que permiten aumentar la calidad
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia de la evidencia, p.ej. Incrementar la confianza en el estimado del efecto.
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia 5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la evidencia
evidencia
Bajo la aproximació n GRADE, el cuerpo de la evidencia proveniente de estudios
observacionales se clasifica inicialmente como baja calidad de evidencia (p.ej. Baja confianza
en el estimado del efecto). Sin embargo, existen ocasiones en las que se tiene alta confianza en
el estimado del efecto proveniente de estudios observacionales (incluyendo cohortes, casos y
controles, antes y después, estudios de series de tiempo, etc.) y estudios experimentales no
aleatorizados (p.ej. Estudios cuasi-aleatorios o ensayos controlados no aleatorizados). Las
circunstancias en las cuales el cuerpo de evidencia de estudios observacionales puede proveer
má s alta confianza que la baja confianza en los estimados de los efectos probablemente
ocurren con poca frecuencia.
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Nota: aunque existe teóricamente la posibilidad de incrementar la calidad de estudios
5.3.4. Imprecisió n controlados aleatorizados, tenemos que encontrar un ejemplo convincente de una
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica instancia de este tipo.
evidencia Cuando el cuerpo de la evidencia de estudios observacionales no se disminuye por ninguno de
5.4.1. Efecto de gran magnitud los 5 factores, y arroja estimados grandes o muy grandes de la magnitud del efecto una
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta intervenció n, en ese caso se puede tener má s confianza acerca de los resultados. En esas
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n situaciones, a pesar que los estudios observacionales tienen mayor probabilidad de
residual sobreestimar el verdadero efecto, el diseñ o del estudio que es má s propenso al sesgo es poco
5.5. Calidad global de la evidencia probable que explique la totalidad del beneficio aparente (o riesgo). La decisió n de
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones aumentarla calidad de la evidencia porque hay un efecto grande o muy grande (tabla 5.9) debe
6.1. Las recomendaciones y su fuerza considerar no solo el estimado puntual sino también la precisió n (amplitud del IC) alrededor
6.1.1. Recomendaciones fuertes del efecto: uno debe rara vez y con mucha precaució n subir la calidad de la evidencia por un
6.1.2. Recomendaciones débiles gran efecto aparente si el IC se superpone sustancialmente con efectos má s pequeñ os que el
6.1.3. Recomendaciones para el uso de intervenciones umbral elegido de importancia clínica.
ú nicamente en investigació n Tabla 5.9. Definiciones de efecto grande y muy grande
Magnitud del efecto Definición Calidad de la evidencia
las recomendaciones
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e RR* >2 o <0,5
indeseables Grande (basado en evidencia directa y sin Puede aumentar un nivel
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud posibles factores de confusió n)
del efecto (calidad de la evidencia) RR* >5 or<0,2
(basado en evidencia directa sin
6.2.4. Uso de los recursos (costos) Muy grande problemas serios, sin riesgo de sesgo o Puede aumentar 2 niveles
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces precisió n, p.ej. Con intervalos de confianza
6.2.4.2. Perspectiva muy angostos)
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran *Estas reglas aplican cuando el efecto medido se expresa como riesgo relativo (RR) o razón de riesgos (HR). No se
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los pueden aplicar siempre si la medida del efecto está expresada como (OR). Se sugiere convertir OR a RR y ahí si
evaluar la magnitud del efecto.
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos Existe mayor probabilidad de aumentar la calidad de la evidencia por magnitud de efecto
6.2.4.6. El modelo econó mico grande o muy grande si:
formulació n de recomendaciones ▪ El efecto es rá pido
6.3. Presentació n de las recomendaciones ▪ El efecto es consistente a lo largo de los sujetos
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones ▪ Trayectoria previa de la enfermedad se revierte
6.3.2. Representació n simbó lica ▪ La gran magnitud del efecto está soportada por evidencia indirecta
y preferencias asumidas Nota: cuando los desenlaces son subjetivos es importante tener precaución al momento de
6.5. El marco de evidencia a la decisió n considerar subir la calidad sólo por los grandes efectos observados. Esto resulta
6.5.1. Propó sito del marco especialmente cierto cuando los evaluadores de los desenlaces conocían a qué grupo del
6.5.2. Desarrollo del marco estudio pertenecían los sujetos (p.ej. no eran ciegos)
6.5.3. Descripció n del marco Ejemplo 5.41.
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco Una revisió n sistemática de estudios observacionales que evaluaba la relació n entre la posició n de
6.5.6. Directrices para hacer juicios dormir de los niñ os y el síndrome de muerte sú bita del lactante (SMSL), encontró un OR de 4,1 (IC 95%
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD 3,1 a 5,5) de SMSL ocurriendo en posició n de decú bito supino versus prono. En adelante las campañ as
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y “de espalda para dormir” (por su traducció n en inglés “back to sleep”) que iniciaron en 1980 para
promover la posició n de espalda al momento de dormir se asociaron a una disminució n en la incidencia
estrategias diagnó sticas de SMSL en un 50 a 70% en numerosos países.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y La presencia del gradiente dosis respuesta ha sido reconocido por mucho tiempo como un
expresó como una razó n de medias criterio importante por aceptar como cierto la relació n causa-efecto putativa. La presencia del
4.4.5. Efecto absoluto gradiente dosis-respuesta puede incrementar nuestra confianza en los hallazgos de los
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los estudios observacionales y por tanto aumentar la calidad de la evidencia.
efectos absolutos
4.4.5.2. Cá lculo del efecto absoluto en el perfil de Ejemplo 5.42. Gradiente dosis respuesta (aumentar un nivel)
evidencia GRADE
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo La observació n que en los pacientes anticoagulados con warfarina, existe un gradiente dosis respuesta
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace entre los niveles más altos de INR (razó n normalizada internacional), un indicador del grado de
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) anticoagulació n, y un mayor riesgo de sangrado, incrementa nuestra confianza que los niveles supra
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de terapéuticos de anticoagulació n incrementan el riesgo de sangrado.
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia Ejemplo 5.43. Gradiente dosis respuesta (aumentar un nivel)
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia El gradiente dosis respuesta asociado con la rapidez de la administració n de antibió ticos en pacientes
con sepsis e hipotensió n también puede ser una razó n para aumentar la calidad de la evidencia para tales
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la estudios. Existe un gran incremento absoluto en la mortalidad por cada hora de retraso en la
evidencia administració n de antibió tico. Esta relació n dosis respuesta incrementa nuestra confianza que el efecto
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) sobre la mortalidad es real y sustancial y conlleva a aumentar la calidad de la evidencia.
aná lisis de subgrupos 5.4.8. Efecto de los potenciales factores de confusió n residual
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) En ocasiones todos los potenciales factores de confusión residual de estudios
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) observacionales pueden estar funcionando para disminuir el efecto demostrado o
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos incrementar el efecto, si no se observó ningún efecto
5.3.3.4. Comparaciones indirectas Los estudios observacionales rigurosos medirá n con precisió n los factores pronó stico
5.3.4. Imprecisió n asociados al desenlace de interés y conducirá n un aná lisis ajustado que demuestre las
5.3.4.1. Imprecisió n en las guías de prá ctica clínica diferencias en la distribució n de estos factores entre los grupos de intervenció n y control. La
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas razó n por la cual en la mayoría de las instancias se considera que los estudios observacionales
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n solo proveen evidencia de baja calidad es que los determinantes no medidos o
5.3.5. Sesgo de publicació n desconocidos de desenlaces no incluidos en el aná lisis ajustado es probable que se
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la distribuyan de forma desigual entre los grupos de intervenció n y control, lo que se refiere
evidencia como “confusió n residual” o “sesgo residual”.
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta En ocasiones, todos los posibles factores de confusió n (sesgos) de estudios observacionales no
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n evaluados en el aná lisis ajustado (p.ej. factores de confusió n residual) de un estudio
residual observacional riguroso puede resultar en una subestimació n de un efecto del tratamiento
5.5. Calidad global de la evidencia aparente. Si, por ejemplo, solo los pacientes má s enfermos reciben una intervenció n o
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones exposició n experimental, y sin embargo todavía les va mejor, es probable que el efecto de la
6.1. Las recomendaciones y su fuerza intervenció n o exposició n actual sea incluso mayor que el sugerido por los datos. Una
6.1.1. Recomendaciones fuertes situació n paralela existe cuando los estudios observacionales han fallado en demostrar una
6.1.2. Recomendaciones débiles asociació n.
las recomendaciones Ejemplo 5.44 Cuando se espera que los factores de confusión reduzcan el efecto demostrado (subir por un
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e nivel)
indeseables
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud Una revisió n sistemática rigurosa de estudios observacionales que incluyó un total de 38 millones de
del efecto (calidad de la evidencia) pacientes demostró tasas más altas de muerte en hospitales privados con fines de lucro versus
hospitales privados sin ánimo de lucro. Sin embargo, es probable que los pacientes en los hospitales sin
6.2.3. Confianza en valores y preferencias ánimo de lucro estuvieran más enfermos que aquellos pacientes en los hospitales con fines lucrativos.
6.2.4. Uso de los recursos (costos) Esto podría sesgar los resultados en contra de los hospitales sin ánimo de lucro. El segundo sesgo
6.2.4.1. Diferencias entre costos y otros desenlaces probable es la posibilidad que un mayor nú mero de pacientes con seguros privados con excelente
cobertura conducirían hospitales con más recursos y un efecto “indirecto” que podría beneficiar aquellos
6.2.4.2. Perspectiva sin esa cobertura. A su vez como en los hospitales con fines lucrativos es más probable que admitan una
6.2.4.3. Implicació n de los recursos que se consideran mayor proporció n de pacientes con dichos seguros, que los hospitales sin ánimo de lucro, el sesgo es
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los una vez más en contra de estos ú ltimos. Como todos los posibles sesgos disminuirían el efecto de la
recursos (calidad de la evidencia de los costos) intervenció n demostrado, se puede considerar la calidad de la evidencia de este estudio observacional
como moderada en vez de baja.
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la Ejemplo 5.45 Cuando se espera que los factores de confusión reduzcan el efecto demostrado (subir por un
formulació n de recomendaciones nivel)
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones En una revisió n sistemática investigando el uso de condones en relaciones homosexuales entre hombres
6.3.2. Representació n simbó lica como una forma de prevenció n de la transmisió n del VIH, se identificaron cinco estudios
observacionales. El estimativo combinado fue un riesgo relativo de 0,34 (IC 95% 0,21 a 0,54) a favor del
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores uso del condó n. Los autores fallaron en ajustar el análisis al hecho que los usuarios de los condones son
y preferencias asumidas más propensos a tener más parejas que los que no usan condones. Uno esperaría que a mayor nú mero de
6.5. El marco de evidencia a la decisió n parejas mayor sea el riesgo de adquirir VIH y por tanto reduce el riesgo relativo resultante de infecció n
por VIH. Por lo tanto, la confianza en este efecto que sigue siendo grande, llevaría a subir en un nivel.
6.5.3. Descripció n del marco Ejemplo 5.46. Cuando se espera que los factores de confusión incrementen el efecto pero no se observa
6.5.4. Uso del marco ningún efecto (subir por un nivel)
6.5.6. Directrices para hacer juicios El medicamento hipoglucemiante Fenformina causa acidosis láctica, y el agente relacionado Metformina
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD está bajo sospecha por la misma toxicidad. Estudios observacionales muy grandes han fallado en
demostrar una asociació n entre metformina y acidosis láctica. Dada la probabilidad que los clínicos
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y hubiesen estado más alerta a la acidosis láctica con la metformina y que habría sobre-reportado su
estrategias diagnó sticas ocurrencia, y aú n así no se ha encontrado asociació n, se podría aumentar la evidencia.
Ejemplo 5.47. Cuando se espera que los factores de confusión incrementen el efecto pero no se observa
ningún efecto (subir por un nivel)
de medias (DEM)
Considere los reportes tempranos que asociaban la vacuna MMR con autismo. Se pensaría que habría
expresó como una razó n de medias sobre-reporte de autismo en niñ os que recibieron la vacuna MMR. Sin embargo, las revisiones
4.4.5. Efecto absoluto sistemáticas fallaron en probar cualquier asociació n entre los dos. Debido a los resultados negativos, a
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los pesar de la potencial presencia de factores de confusió n que aumentarían la probabilidad de reportar
efectos absolutos autismo, no se encontró ninguna asociació n. Por tanto, se puede subir la evidencia en un nivel.
evidencia GRADE
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo 5.5. Calidad global de la evidencia
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) La calidad global de la evidencia es la calificació n combinada de la calidad de la evidencia a
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de lo largo de todos los desenlaces considerados críticos para responder la pregunta de
hallazgos en GRADEpro GDT investigació n (p.ej. tomar una decisió n o recomendació n).
5.1. Calidad de la evidencia GRADE Se advierte en contra de un enfoque mecá nico en la aplicació n de criterios para disminuir o
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia aumentar la calidad de la evidencia. Aunque GRADE sugiere la consideració n inicial por
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la separado de cinco categorías de razones para reducir la calidad de la evidencia y tres
evidencia categorías para aumentarla, con decisiones de si/no para subirla o bajarla en cada caso, la
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) calificació n final de la calidad global de la evidencia ocurre como un continuum de confianza
5.3.2. Inconsistencia de los resultados en las estimaciones de los efectos.
aná lisis de subgrupos Para los autores de las revisiones sistemáticas
5.3.3.1. Diferencias en la població n (aplicabilidad) Los autores de las revisiones sistemá ticas no califican la calidad global de la evidencia a lo
5.3.3.2. Diferencias en la intervenció n (aplicabilidad) largo de los desenlaces. Como las revisiones sistemá ticas no formulan recomendaciones, o al
5.3.3.3. Diferencias en los desenlaces medidos menos no lo deberían hacer, los autores califican la calidad de la evidencia solo para cada
(desenlaces alternativos) desenlace de forma separada.
5.3.4. Imprecisió n Para los paneles de las guías y otros que formulan recomendaciones
5.3.4.2. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas El panel de la guía debe determinar la calidad global de la evidencia a lo largo de todos los
5.3.4.3. Bajar dos niveles por imprecisió n desenlaces críticos esenciales para la recomendació n que realizan. Los paneles de las guías
5.3.5. Sesgo de publicació n proveen un ú nico grado de la calidad de la evidencia para cada recomendació n, pero la fuerza
5.4. Factores que pueden aumentar la calidad de la de la recomendació n usualmente depende de la evidencia no solo de uno, sino de varios
desenlaces importantes para los pacientes y de la calidad de la evidencia para cada uno de
evidencia
estos desenlaces.
Como la aproximació n GRADE califica la calidad de la evidencia de forma separada para cada
desenlace, es frecuente que la calidad difiera a lo largo de los desenlaces. Al momento de
residual
determinar la calidad global de la evidencia a lo largo de los desenlaces:
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones ▪ Considere solamente los desenlaces que se hayan considerado críticos
6.1.1. Recomendaciones fuertes ▪ Si la calidad de la evidencia es la misma para todos los desenlaces críticos, entonces
6.1.2. Recomendaciones débiles esta se vuelve la calidad global de la evidencia que soporta la respuesta a la pregunta
ú nicamente en investigació n ▪ Si la calidad de la evidencia difiere a lo largo de los desenlaces críticos, es ló gico
6.1.4. Ninguna recomendació n que la confianza global en los estimativos de los efectos no puede ser mayor que la
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de menor confianza en el estimativo del efecto para cualquiera de los desenlaces críticos
las recomendaciones para la toma de decisiones. Por tanto, la menor calidad de la evidencia para
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e cualquier desenlace crítico, determina la calidad global de la evidencia.
indeseables
6.2.4.2. Perspectiva Ejemplo 5.48. Calificar la calidad global de la evidencia basado en la importancia de los desenlaces
6.2.4.4. Confianza en el estimado del uso de los Varias revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados de alta calidad sugieren una disminució n en la
recursos (calidad de la evidencia de los costos) incidencia de infecciones y, probablemente, en la mortalidad de pacientes ventilados en unidad de
6.2.4.5. Presentació n del uso de los recursos cuidado intensivo recibiendo descontaminació n digestiva selectiva (DDS). La calidad de la evidencia del
efecto de DDS en la emergencia de resistencia antibió tica bacteriana y su relevancia clínica no es tan
6.2.4.6. El modelo econó mico clara. Uno podría razonablemente calificar la evidencia de este temido efecto adverso potencial como de
6.2.5. Consideració n del uso de los recursos en la baja calidad. Si quienes formulan las recomendaciones consideran que las desventajas de esta terapia son
formulació n de recomendaciones críticas, la calidad global de la evidencia para DDS sería baja. Si el panel de la guía considera que la
6.3. Presentació n de las recomendaciones emergencia de resistencia antibió tica fuese importante más no crítica, la calidad global de la evidencia
sería alta.
6.3.2. Representació n simbó lica Sin embargo, cuales desenlaces son críticos depende de la evidencia. En ocasiones, la
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores confianza global en el estimativo del efecto puede que no provenga de los desenlaces juzgados
y preferencias asumidas como críticos al principio del proceso del desarrollo de la guía – los juicios acerca de cuá les
6.5. El marco de evidencia a la decisió n desenlaces son críticos para la decisió n (recomendació n) pueden cambiar al considerar los
6.5.1. Propó sito del marco resultados. Nó tese que dichos juicios requieren consideraciones cuidadosas y rara vez
6.5.2. Desarrollo del marco suceden.
6.5.4. Uso del marco Ejemplo 5.49. Situaciones prototipo en las cuales un desenlace considerado inicialmente crítico
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco deja de serlo cuando se resume la evidencia:
6.5.7. Explicaciones ú tiles en el marco de trabajo EtD ▪ Un desenlace resulta no ser relevante (p.ej. un efecto adverso particular se puede considerar
1CAPÍTULO 7. La aproximació n GRADE para pruebas y como crítico al principio del proceso de la guía, pero si resulta que ese evento ocurre de forma
estrategias diagnó sticas infrecuente, la decisió n final puede ser que este efecto adverso es importante pero no crítico para
7.1. Preguntas de pruebas diagnó sticas la recomendació n).
7.1.1. Establecer el propó sito de una prueba ▪ Un desenlace resulta no necesario si, a lo largo de todos los posibles efectos de la
7.1.2. Establecer el rol de una prueba intervenció n de ese desenlace, la recomendació n y su fuerza permanecerían iguales. Si hay
7.1.3. Preguntas clínicas claras calidad de la evidencia más alta para algunos desenlaces críticos que apoyen una decisió n,
7 3 E ti i d li t l i t entonces no se necesitaría disminuir la calidad de la evidencia por baja confianza en el
estimativo del efecto en otros desenlaces críticos que apoyen la misma recomendació n.
de medias (DEM)
4.4.4.3. Riesgo asumido cuando un efecto se analizó y Por ejemplo, considere la siguiente pregunta: ¿se debe usar estatinas versus no estatinas en
expresó como una razó n de medias individuos en los que no se ha documentado enfermedad coronaria, pero con alto riesgo de
4.4.5. Efecto absoluto eventos cardiovasculares? los desarrolladores de las guías inician el proceso considerando los
4.4.5.1. Elecció n del denominador para presentar los desenlaces: muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, eventos
efectos absolutos cerebrovasculares y efectos adversos, como críticos para la decisió n.
evidencia GRADE Una revisió n sistemá tica o ensayos aleatorizados demostraron reducció n consistente en el
4.4.5.1 Presentació n de un desenlace continuo infarto de miocardio y eventos cerebrovasculares, pero no encontraron reducciones
4.4.5.2 Presentació n narrativa de un desenlace significativas en las muertes coronarias. Los efectos adversos serios fueron inusuales y
4.5. Tabla de resumen de hallazgos (tabla SoFt) reversibles con la descontinuació n del medicamento. Los autores de las guías encontraron que
4.5.1. Tareas para crear una tabla de resumen de para tres de cuatro desenlaces (infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares y efectos
hallazgos en GRADEpro GDT adversos) había alta calidad de la evidencia. Para las muertes coronarias la calidad de la
CAPÍTULO 5. Calidad de la evidencia evidencia era moderada por imprecisió n.
5.2. Factores que determinan la calidad de la evidencia ¿La calidad global de la evidencia a lo largo de los desenlaces debería ser alta o moderada? Los
5.3. Factores que pueden disminuir la calidad de la juicios realizados al principio del proceso sugieren que la respuesta es calidad de la evidencia
evidencia “moderada”. Sin embargo, una vez que se establece que el riesgo de infarto de miocardio y de
5.3.1. Limitaciones en el estudio (Riesgo de sesgo) eventos cerebrovasculares disminuye con estatinas, la mayoría de las personas considerarían
5.3.2. Inconsistencia de los resultados que es una razó n convincente para usar estatinas. Saber si la mortalidad coronaria también
5.1.1.1. Decisió n de usar estimativos a partir de un disminuye ya no resulta necesario para la decisió n (siempre y cuando sea poco probable que
aná lisis de subgrupos se incremente). Considerando esto, la forma má s apropiada de designar la calidad global de la
5.3.3. Evidencia indirecta evidencia es “alta”.
5.3.5. Sesgo de publicació n 6.1. Las recomendaciones y su fuerza
evidencia
5.4.1. Efecto de gran magnitud La fuerza de una recomendación refleja el grado de confianza de un panel de una guía, en
5.4.2. Gradiente dosis- respuesta que los efectos deseados de una intervenció n son mayores que los efectos indeseables, o
5.4.3. Efecto de los potenciales factores de confusió n viceversa, a lo largo de los pacientes para los cuales está dirigida la recomendació n.
residual
5.5. Calidad global de la evidencia GRADE específica dos categorías de la fuerza de la recomendació n. Si bien GRADE sugiere
CAPÍTULO 6. De la evidencia a las recomendaciones usar los términos recomendación fuerte y recomendación débil, aquellos que formulan las
6.1. Las recomendaciones y su fuerza recomendaciones pueden elegir distintos términos para caracterizar estas dos categorías de la
6.1.1. Recomendaciones fuertes fuerza.
ú nicamente en investigació n En casos especiales, el panel de la guía puede recomendar que una intervenció n se use
6.1.4. Ninguna recomendació n solo en investigació n hasta que se generen má s datos, lo que permitiría una recomendació n
6.2. Factores que determinan la direcció n y fuerza de má s completa o no hacer una recomendació n en absoluto.
las recomendaciones
6.2.1. Balance entre consecuencias deseables e Existen limitaciones para la calificació n formal de las recomendaciones. Al igual que la calidad
indeseables de la evidencia, el balance entre efectos deseables e indeseables refleja un continuum. Es por
6.2.2. Confianza en el mejor estimativo de la magnitud esto, que se asociará con algú n grado de arbitrariedad el poner una recomendació n particular
del efecto (calidad de la evidencia) en categorías como “fuerte” y “débil”. La mayoría de organizaciones que producen guías han
6.2.3. Confianza en valores y preferencias decidido que las ventajas de un grado de recomendació n explícita sobrepasan sus desventajas.
formulació n de recomendaciones Figura 6.1. Fuerza de las recomendaciones: un continuum dividido en categorías
6.3.1. Redacció n de las recomendaciones Para un panel de guía y otros que formulen recomendaciones para ofrecer recomendaciones
6.3.2. Representació n simbó lica fuertes, deben tener certeza de los varios factores que influyen la fuerza de la recomendació n.
6.4. Declaraciones transparentes acerca de los valores El panel también debe tener la informació n relevante disponible que soporta el balance hacia
y preferencias asumidas los efectos deseables de una intervenció n (para recomendar la acció n) o los efectos
6.5. El marco de evidencia a la decisió n indeseables (para recomendar en contra de la acció n).
6.5.3. Descripció n del marco Cuando el panel de una guía no tiene certeza si el balance es claro o cuando la informació n
6.5.4. Uso del marco relevante acerca de los varios factores que influyen en la fuerza de la recomendació n no se
6.5.5. Explicaciones de los criterios del marco encuentra disponible, el panel de la guía debe ser má s cauteloso y en la mayoría de los casos
6.5.6. Directrices para hacer juicios debe optar por formular recomendaciones débiles.

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1/2/23, 13:33 https://gdt.gradepro.org/app/handbook/translations/es/handbook.html#h.

La opinión de un experto no es una categoría de calidad de la evidencia. La opinión de un

5.3.2. Inconsistencia de los resultados

5.3.4.6. Imprecisió n en las revisiones sistemá ticas

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