CURP:

FOTOGRAFIA

IDENTIFICACION: GPO. SANGUÍNEO Y RH:

APELLIDOS Y NOMBRE:

AFILIACIÓN / MATRÍCULA / EXPEDIENTE:

UNIDAD MÉDICA:

CONSULTORIO No.

DATOS GENERALES:

DOMICILIO:
CALLE Y NUMERO

COLONIA/LOCALIDAD MUNICIPIO/ DELEGACION

C.P. ENTIDAD FEDERATIVA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

LOCALIDAD

AÑ
DIA MES
MUNICIPIO O DELEGACION / ENTIDAD FEDERATIVA O

LUGAR Y FECHA DE REGISTRO CIVIL:

AÑ
DIA MES
LOCALIDAD O

MUNICIPIO O DELEGACION / ENTIDAD FEDERATIVA

 PROMOCION DE LA SALUD
Solicite al personal de salud, le de información sobre estos temas

UTILIDAD Y FRECUENCIA FECHA TEMA No. FECHA TEMA No.

1 INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE SALUD

CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO,

2
DEL NIÑO Y LACTANCIA MATERNA UTILIDAD

3 CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN CORRECTA

4 DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Ÿ Capacitar a los padres o tutores

para mantener la salud, prevenir las
5 (Para enfermedades diarreicas agudas enfermedades y evitar la muerte de
niñas y niños de hasta 9 años, con
e infecciones respiratorias agudas) énfasis en los menores de cinco
6 HIGIENE PERSONAL

7 SALUD BUCAL

PREVENCIÓN DE ADICCIONES
8
(Tabaquismo, alcoholismo y otras sustancias) Ÿ Favorecer la incorporación de los
padres o tutores a grupos de ayuda
9 PREVENCIÓN DE VIOLENCIA FAMILIAR mutua en caso necesario

10 PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

11 ACTIVIDAD FÍSICA FRECUENCIA

ENTORNO FAVORABLE A LA SALUD

12
(Vivienda, escuelas y patio limpio)

DUEÑOS RESPONSABLES CON Ÿ Desde el embarazo hasta el

13 nacimiento y en cada consulta
ANIMALES DE COMPAÑIA o contacto con los servicios de salud

INCORPORACIÓN A GRUPOS DE AYUDA MUTUA

14
(Desnutrición, sobrepeso y obesidad)

15 CÁNCER

16 OTROS
 NUTRICIÓN
Peso y estatura de acuerdo con la edad

SI EL PESO Y/O LA ESTATURA DE SU NIÑA SE ENCUENTRA

EN LAS COLUMNAS AMARILLA O ROJA, ACUDA A CONSULTA MÉDICA
AZUL=NORMAL VERDE=RIESGO ROJA=PELIGRO

NIÑAS NIÑOS
PESO (Kg) ESTATURA (cm) PESO (Kg) ESTATURA (cm)
EDAD RIESGO DE EDAD RIESGO DE
RIESGO DE RIESGO DE
NORMAL SOBREPESO OBESIDAD ESTATURA NORMAL NORMAL SOBREPESO OBESIDAD ESTATURA NORMAL
DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN
BAJA BAJA

Al nacer < 2.8 3.2 > 3.7 > 4.2 < 47.3 49.1 Al nacer < 2.9 3.3 > 3.9 > 4.4 < 48.0 49.9
1 mes < 3.6 4.2 > 4.8 > 5.5 < 51.7 53.7 1 mes < 3.9 4.5 > 5.1 > 5.8 < 52.8 54.7
2 meses < 4.5 5.1 > 5.8 > 6.6 < 55.0 57.1 2 meses < 4.9 5.6 > 6.3 > 7.1 < 56.4 58.4
3 meses < 5.2 5.8 > 6.6 > 7.5 < 57.7 59.8 3 meses < 5.7 6.4 > 7.2 > 8.0 < 59.4 61.4
4 meses < 5.7 6.4 > 7.3 > 8.2 < 59.9 62.1 4 meses < 6.2 7 > 7.8 > 8.7 < 61.8 63.9
5 meses < 6.1 6.9 > 7.8 > 8.8 < 61.8 64 5 meses < 6.7 7.5 > 8.4 > 9.3 < 63.8 65.9
6 meses < 6.5 7.3 > 8.2 > 9.3 < 63.5 65.7 6 meses < 7.1 7.9 > 8.8 > 9.8 < 65.5 67.6
7 meses < 6.8 7.6 > 8.6 > 9.8 < 65.0 67.3 7 meses < 7.4 8.3 > 9.2 > 10.3 < 67.0 69.2
8 meses < 7.0 7.9 > 9.0 >10.2 < 66.4 68.7 8 meses < 7.7 8.6 > 9.6 > 10.7 < 68.4 70.6
9 meses < 7.3 8.2 > 9.3 >10.5 < 67.7 70.1 9 meses < 8.0 8.9 > 9.9 > 11.0 < 69.7 72
10 meses < 7.5 8.5 > 9.6 >10.9 < 69.0 71.5 10 meses < 8.2 9.2 > 10.2 > 11.4 < 71.0 73.3
11 meses < 7.7 8.7 > 9.9 > 11.2 < 70.3 72.8 11 meses < 8.4 9.4 > 10.5 > 11.7 < 72.2 74.5
1 año < 7.9 8.9 >10.1 > 11.5 < 71.4 74 1 año < 8.6 9.6 > 10.8 > 12.0 < 73.4 75.7
1 año 6 < 9.8 10.9 > 12.2 > 13.7 < 79.6 82.3
1 año 6 meses < 9.1 10.2 > 11.6 > 13.2 < 77.8 80.7 meses
2 años <10.2 11.5 > 13.0 >14.8 < 83.2 86.4 2 años < 10.8 12.2 > 13.6 > 15.3 < 84.8 87.8
2 años 6 2 años 6 < 11.8 13.3 > 15.0 > 16.9 < 85.5 91.9
meses
<11.2 12.7 >14.4 >16.5 < 87.1 90.7 meses
3 años <12.2 13.9 >15.8 >18.1 < 91.2 95.1 3 años < 12.7 14.3 > 16.2 > 18.3 < 92.4 96.1
3 años 6 3 años 6 < 13.6 15.3 > 17.4 > 19.7 < 95.9 99.9
meses
<13.1 15 >17.2 >19.8 < 95.0 99 meses
4 años <14.0 16.1 >18.5 >21.5 < 98.4 102.7 4 años < 14.4 16.3 > 18.6 > 21.2 < 99.1 103.3
4 años 6 4 años 6 < 15.2 17.3 > 19.8 > 22.7 < 102.3 106.7
meses
<14.9 17.2 >19.9 >23.2 < 101.6 106.2 meses
5 años <15.8 18.2 >21.2 >24.9 <104.7 109.4 5 años < 16.0 18.3 > 21.0 > 24.2 < 105.3 110
 NUTRICIÓN

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg /m²)

Ejemplo: Niña de 7 años, pesa 22 kg y mide 1.12 m

Pasos para
Paso 1 Se multiplica la estatura por la estatura. 1.12 x 1.12 = 1.25
calcular
Paso 2 Se divide el peso sobre el valor obtenido 22 ÷1.25 = 17.6
el IMC:
Paso 3 IMC = 17.6

SI EL IMC DE SU NIÑA/NIÑO SE ENCUENTRA EN LAS COLUMNAS AMARILLA O ROJA, ACUDA A CONSULTA MÉDICA
AZUL=NORMAL VERDE=RIESGO ROJA=PELIGRO

NIÑAS NIÑOS

EDAD BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD EDAD BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD

5 años 6 meses _x001F_ 12.7 15.20 _x001E_ 16.9 _x001E_ 19.0 5 años 6 meses 13.00 15.30 16.70 18.40

6 años _x001F_ 12.8 15.30 _x001E_ 17.0 _x001E_ 19.2 6 años 13.00 15.30 16.80 18.50

6 años 6 meses _x001F_ 12.9 15.30 _x001E_ 17.1 _x001E_ 19.5 6 años 6 meses 13.10 15.40 16.90 18.70

7 años _x001F_ 12.10 15.40 _x001E_ 17.3 _x001E_ 19.8 7 años 13.10 15.50 17.00 19.00

7 años 6 meses 12.80 15.50 17.50 _x001E_ 20.1 7 años 6 meses 13.20 15.60 17.20 19.30

8 años 12.90 15.70 17.70 20.60 8 años 13.30 15.70 17.40 19.70

8 años 6 meses _x001F_ 13.0 15.90 18.00 _x001E_ 21.0 8 años 6 meses 13.40 15.90 17.70 20.10

9 años _x001F_ 13.1 16.10 _x001E_ 18.3 _x001E_ 21.5 9 años 13.50 16.00 17.90 20.50

9 años 6 meses _x001F_ 13.3 16.30 _x001E_ 18.7 _x001E_ 22.0 9 años 6 meses 13.60 16.20 18.20 20.90
 NUTRICIÓN

EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL

EVALUACIÓN
EDAD FECHA PESO (Kg) ESTATURA(cm) RIESGO DE
NORMAL SOBREPESO OBESIDAD
DESNUTRICIÓN

Al nacer
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 año
1 año 6 meses
2 años
2 años 6 meses
3 años
3 años 6 meses
4 años
4 años 6 meses
5 años
EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACIÓN
EDAD FECHA PESO (Kg) ESTATURA(cm)
RIESGO DE
NORMAL SOBREPESO OBESIDAD
DESNUTRICIÓN
6 años
7 años
8 años
9 años
 NUTRICIÓN

ALIMENTACIÓN Y DESPARASITACIÓN

EVALUACIÓN
ENFERMEDAD
ACCIÓN RIESGO DE
QUE PREVIENE NORMAL SOBREPESO
DESNUTRICIÓN
DESNUTRICIÓN,
ORIENTACIÓN
INFECCIONES
SOBRE LACTANCIA
MATERNA
RESPIRATORIAS, 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES
DIARREICAS,
EXCLUSIVA
ALERGIAS Y OTRAS
ORIENTACIÓN 10 11 12 13 14 15
7 MES 8 MES 9 MES
SOBRE LACTANCIA MES MES MES MES MES MES
MATERNA 16 17 18 19 20 21 22 23 24
COMPLEMENTARIA MES MES MES MES MES MES MES MES MES

DESNUTRICIÓN,
ORIENTACIÓN
SOBREPESO
ALIMENTARIA
Y OBESIDAD

DESPARASITACIÓN
INTESTINAL
(De 2 a 9 años, PARASITOSIS
2 veces al año, INTESTINAL
en Semanas
Nacionales de Salud)

EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL

EVALUACIÓN
EDAD
RIESGO DE
NORMAL SOBREPESO
DESNUTRICIÓN
6 años
7 años
8 años
9 años
ÓN

OBESIDAD

ÓN

OBESIDAD
 ESQUEMA DE VACUNACIÓN

ENFERMEDAD EDAD Y VIA DE

VACUNA DOSIS SITIO DE APLICACIÓN
QUE PREVIENE FRECUENCIA ADMINISTRACION

REGION DELTOIDEA DE BRAZO

BCG TUBERCULOSIS ÚNICA AL NACER INTRADERMICA
DERECHO

PRIMERA AL NACER
REGION DELTOIDEA DE BRAZO
HEPATITIS B HEPATITIS B SEGUNDA 2 MESES INTRAMUSCULAR
DERECHO
TERCERA 6 MESES
PRIMERA 2 MESES MENORES DE 18 MESES APLICAR EN EL
DIFTERIA, TOS FERINA, TERCIO MEDIO DE LA CARA
PENTAVALENTE SEGUNDA 4 MESES
TÉTANOS, POLIOMIELITIS ANTEROLATERAL EXTERNO DEL MUSLO
ACELULAR INTRAMUSCULAR
E INFECCIONES POR TERCERA 6 MESES DERECHO. A
DPaT + VPI + Hib
H. influenzae b PARTIR DE 18 MESES EN LA REGION
CUARTA 18 MESES DELTOIDEA DEL BRAZO DERECHO
DIFTERIA,
REGION DELTOIDEA O TRICIPITAL DEL
DPT TOS FERINA REFUERZO 4 AÑOS INTRAMUSCULAR
BRAZO IZQUIERDO
Y TÉTANOS
PRIMERA 2 MESES PARED DEL CARRILLO DE LA BOCA
DIARREA
ROTAVIRUS SEGUNDA 4 MESES ORAL
POR ROTAVIRUS
TERCERA 6 MESES
INFECCIONES PRIMERA 2 MESES
NEUMOCÓCICA
POR SEGUNDA 4 MESES
CONJUGADA
NEUMOCOCO TERCERA 12 MESES
PRIMERA 6 MESES
SEGUNDA 7 MESES
INFLUENZA INFLUENZA
ANUAL HASTA
TERCERA
LOS 59 MESES
SARAMPIÓN,
PRIMERA 1 AÑO
SRP RUBÉOLA Y
REFUERZO 6 AÑOS
PAROTIDITIS
SABIN POLIOMIELITIS ADICIONALES
SARAMPIÓN
SR ADICIONALES
Y RUBÉOLA
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
 ESQUEMA DE VACUNACIÓN

ENFERMEDAD EDAD Y
VACUNA DOSIS
QUE PREVIENE FRECUENCIA

PRIMERA A PARTIR DE 11 AÑOS

HEPATITIS B HEPATITIS B
4 SEMANAS POSTERIORES A LA
SEGUNDA
PRIMERA

CON ESQUEMA
REFUERZO 11 AÑOS DE EDAD
COMPLETO
TD
TETANOS Y DIFTERIA PRIMERA DOSIS INICIAL
CON ESQUEMA
1 MES DESPUES DE LA PRIMERA
INCOMPLETO O NO SEGUNDA
DOSIS
DOCUMENTADO 12 MESES POSTERIORES A LA
TERCERA
PRIMERA DOSIS
TÉTANOS, DISFERIA Y A PARTIR DE LA SEMANA 20 DEL
TDPA UNICA
TOSFERINA EMBARAZO

CUALQUIER TRIMESTRE DEL

INFLUENZA ESTACIONAL INFLUENZA UNICA
EMBARAZO
PRIMERA EN EL PRIMER CONTACTO
SR (LOS QUE NO HAN SIN ANTECEDENTE
4 SEMANAS POSTERIORES A LA
SIDO VACUNADOS O VACUNAL SEGUNDA
SARAMPION Y RUBEOLA PRIMERA
TIENEN ESQUEMA
CON ESQUEMA
INCOMPLETO) DOSIS UNICA EN EL PRIMER CONTACTO
INCOMPLETO
MUJERES EN EL 5° GRADO DE
PRIMERA PRIMARIA Y DE 11 AÑOS DE EDAD
NO ESCOLARIZADAS
INFECCION POR EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO Y
VPH
CANCER CERVICO-
UTERINO
 INFECCION POR EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO Y 6 MESES DESPUES DE LA PRIMERA
VPH SEGUNDA
CANCER CERVICO- DOSIS
UTERINO
TERCERA 60 MESES DESPUES DE LA PRIMERA
DOSIS
VACUNACIÓN

VIA DE
SITIO DE APLICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ADMINISTRACION
 ESQUEMA DE VACUNACIÓN

ENFERMEDAD EDAD Y VIA DE

VACUNA DOSIS
QUE PREVIENE FRECUENCIA ADMINISTRACION
SR
(Los que no
han sido SIN PRIMERA EN EL PRIMER CONTACTO
vacunados o ANTECEDENTE
4 SEMANAS DESPUES DE
tienen SARAMPION Y RUBIOLA VACUNAL SEGUNDA
esquema
LA PRIMERA
incompleto, CON ESQUEMA
DOSIS UNICA EN EL PRIMER CONTACTO
hasta los 39 INCOMPLETO
CON ESQUEMA
REFUERZO CADA 10 AÑOS
COMPLETO
PRIMERA DOSIS INICIAL
TÉTANOS CON ESQUEMA
TD
Y DIFTERIA INCOMPLETO O 1 MES DESPUÉS DE LA
SEGUNDA
NO PRIMERA DOSIS
DOCUMENTADO 12 MESES POSTERIORES A
TERCERA
LA PRIMERA DOSIS
PERSONAS CON FACTORES DE
INFLUENZA ESTACIONAL INFLUENZA ANUAL
RIESGO
CIÓN

SITIO DE APLICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

 ESQUEMA DE VACUNACIÓN

ENFERMEDAD EDAD Y VIA DE

VACUNA DOSIS
QUE PREVIENE FRECUENCIA ADMINISTRACION
A PARTIR
ÚNICA
DE LOS 65 AÑOS
NEUMONÍA
NEUMOCÓCICA 60 A 64
POLISACÁRIDA
POR PERSONAS CON DOSIS INICIAL
AÑOS DE EDAD
NEUMOCOCO FACTORES DE
REVACUNACION CINCO AÑOS DESPUÉS
RIESGO
UNICA DE LA DOSIS INICIAL
CON ESQUEMA
REFUERZO CADA 10 AÑOS
COMPLETO
PRIMERA DOSIS INICIAL
TÉTANOS CON ESQUEMA
TD
Y DIFTERIA INCOMPLETO O 1 MES DESPUÉS DE LA
SEGUNDA
NO PRIMERA DOSIS
DOCUMENTADO 12 MESES POSTERIORES A
TERCERA
LA PRIMERA DOSIS
INFLUENZA
INFLUENZA UNICA ANUAL
ESTACIONAL
NACIÓN

SITIO DE APLICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES