Fraude en Seguros

XIV Seminario de la CNSF
Fraude en Seguros
Fraude en seguros
El fraude “sin victima”
El público, la policía y los funcionarios del gobierno

tradicionalmente han dicho siempre que el fraude con
seguros es un delito "sin víctima". Obviamente el fraude
con seguros no es un delito “sin victima” por que todos
pagamos por él.
Un estudio realizado en 1997 en Estados Unidos mostró

que en 1995 el fraude costó a la industria aseguradora
80 billones de dólares, lo que se traduce en un costo
para los asegurados de $200 a $300 dólares al año en
exceso de las primas.
Fraude en seguros
El fraude “sin victima”
1997 Estimated US Claims Fraud by Insurance Line
Line Amount ($ billions) Per Capita 1
Auto $13.9 $52.06
Homeowners 2.1 7.87
Commercial 9.8 36.67
Health 53.9 201.55
TOTALS $79.7 $298.15

Fraude en seguros
Modalidades generales de
fraude
La preparación del fraude al seguro ya en la misma fase

de estructurar el contrato.
La conversión de un daño no amparado en un siniestro

de seguro.
La provocación intencionada o simulación del siniestro

asegurado.
Fraude en el ajuste del siniestro.
Fraude al asegurador de una tercera persona.

Fraude en seguros
Porqué es tan atractivo el fraude en
seguros?
Es un rubro de altos rendimiento y bajo riesgo para los
defraudadores
Existe una amplia gama de posibilidades para cometer

fraude.
El entorno legal lo favorece.
La actitud del asegurado respecto al fraude se ha relajado

cada vez mas.
La actitud de los demás participantes del sistema favorecen

su ejecución.
Fraude en seguros
Distribución por tipo de fraude
Caso de España
FRAUDE EN EL SEGURO POR RAMOS
Ramos Nº Casos %Ramos / Total
Automóviles 22.703 92,77%
Incendios y multiriesgo 1.454 5,95%
Transporte y otros 1.637 0,69%
Seguros personales(vida, 133 0,54%

enfermedad,etc)
Total 24.473 100%
ICEA 1999
Fraude en seguros
Formas de fraude comunes en el seguro de
Autos
Robo simulado o Falso robo
Robo simulado de piezas
Reclamación de siniestros no ocurridos.
Omisión y manipulación de cómo sucedió el siniestro.
Inversión de la responsabilidad.
Préstamo del seguro.
Accidentes confabulados
Accidentes provocados intencionalmente.
Inclusión de daños previos al siniestro.
Retención de información acerca de accidentes anteriores.
Fraude en seguros
Un estudio realizado en España estimó que entre el 15 y el
20 por ciento de los reclamos por robo de auto tienen
alguna forma de fraude. En general en el ramo de autos la
distribucion es la siguiente:
FRAUDE EN EL SEGURO POR TIPO DE FRAUDE EN AUTOS
Falsear la declaracion para eludir casos excluidos en la 34%

poliza
Ocultacion de circunstancias personales del asegurado a la 24%

hora de contratar la poliza
Falsear la declaracion para favorecer a un tercero 16%
Cambiar el nombre del conductor para evitar recargos 11%
Contar una version diferente de los hechos o mentir sobre 10%

las circunstancias economicas del daño
Fuente: ICEA 1999 España

Fraude en seguros
En Brasil en el año 2000 los fraudes perjudicaron a las

empresas de seguros en unos 3,500 millones de reales
(más de mil millones de dólares)
Tipo de fraude %
Inversión de responsabilidad (el asegurado asume la culpa sin haber

30
estado al volante)
Préstamo de seguro (el asegurado asume responsabilidad por un accidente

17
de otro veh{iculo que no tiene seguro)
Falso robo (el asegurado esconde o abandona el vehículo simulando un

12
robo)
Alcoholismo (el asegurado embriagado miente diciendo que no conducía el) 11
Agravamiento del siniestro (facilita el hurto) 10
Conductor inhabilitado 6
Montaje de siniestro 5
Otros fraudes 9
FENASEG BRASIL 2000

Fraude en seguros
Formas de fraude en el seguro de Daños
Seguro de robo
Mencionar como objetos robados los que no lo fueron
Describir objetos robados asignándoles un valor superior al que
realmente tenían
Reportar como objetos robados, objetos que fueron dañados o
perdidos
Incendio
El incendio intencionado o fraudulento
La propagación intencionada del incendio
La liquidación fraudulenta de un daño por incendio.
Fraude en seguros
Formas de fraude en el seguro de personas
Aunque el fraude en el seguro de personas

presenta un entorno muy similar al del seguro de
daños, existe un aspecto en el que se distinguen,
esa situación reside en que en el seguro de
personas están en juego la salud y la vida,
normalmente los bienes mas importantes para el
hombre.
Fraude en seguros
Formas de fraude en el ramo de Accidentes y
Enfermedades
Auto mutilación.
Simulación de lesiones corporales o enfermedades
Facturas médicas alteradas o inventadas.
Tratamientos excesivos e innecesarios.
Facturas médicas por un servicio que no se brindó o que se

brindó a un costo menor.
Reclamación de varias pólizas por el mismo tipo de enfermedad

o lesión falsa.
Fraude en seguros
A que se enfrentan las aseguradoras?
Dificultad para separar los reclamos legítimos de los fraudulentos
Un mercado muy competido en donde las limitaciones que se le

pongan al asegurado son una invitación a que se vaya a otra
compañía de seguros.
Falta de capacitación de suscriptores.
Información insuficiente con respecto a fraudes detectados.
Cuestionarios de solicitud de seguros insuficientes.
Mala fe del asegurado.

Fraude en seguros
Medidas preventivas para evitar el fraude
Diseño del producto
Estructura de la solicitud del seguro.

Cuestionarios inteligentes y suficientes
Principios de suscripción.
Valuación del riesgo
Análisis de información adicional y alterna
Estructuración del contrato
Fraude en seguros
Que pueden hacer las aseguradoras?
Suscripción del riesgo, Inspección en caso necesario
Estructuración del contrato y tarificación.
Ajuste exhaustivo del siniestro.
Sensibilización de los ajustadores de siniestros
Formación de áreas especializadas de fraude.
Bases de datos.
Colaboración del mercado.

Fraude en seguros
Que tanto vale la pena invertir en la
investigación contra el fraude? Caso España
TIPOS INVESTIGACION NUMERO DE FRAUDE EVITADO EN BRUTO
CASOS (Dolares)
Filmación y fotografía 1.976 $ 3,898,755.67
Comprobar daños bienes 834 $ 1,055,028.41
Entrevistas con familiares 250 $ 1,621,363.39
Entrevistas Interv. salvamento 1.290 $ 3,426,005.34
Comprobar daños vehículos 10.322 $ 9,161,198.88
Información propia / Entidad 1.436 $ 1,658,714.09

contraria
Altura y caract, daños 10.271 $ 6,735,537.66
Visita lugar del accidente 1.306 $ 4,301,954.02
Localización de testigos 1.226 $ 2,701,030.24
Restos de pintura 2.729 $ 1,795,838.71
Comprobac. fecha suceso 997 $ 1,781,340.81
Por confidencias del taller 712 $ 623,063.58
Antiguos daños del vehículo 2.443 $ 1,297,120.93

contrario
Restos extraños 862 $ 667,173.30
Investigadores externos 689 $ 6,937,587.76
Llamadas cruzadas 2.423 $ 2,814,531.84
Investigaciones varias 24 $ 662,037.55
España 1999
Fraude en seguros
La lucha contra el fraude necesita el
apoyo público
El fraude siempre tentará a algunas personas. Si una
persona o grupo comete un acto doloso, eso hace que
suban las primas de seguros, desviando los fondos del
reclamo a la actividad delictiva.
La batalla contra el fraude necesita un amplio respaldo
de la ciudadanía.
Esto puede ocurrir sólo cuando las personas se den
cuenta de que el fraude en el seguro es un delito que
perjudica a todos los miembros honestos de la
sociedad.
XIV Seminario de la CNSF
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

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El fraude “sin victima”

El público, la policía y los funcionarios del gobierno

Un estudio realizado en 1997 en Estados Unidos mostró

El fraude “sin victima”

1997 Estimated US Claims Fraud by Insurance Line

Line Amount ($ billions) Per Capita 1

Auto $13.9 $52.06

Homeowners 2.1 7.87

Commercial 9.8 36.67

Health 53.9 201.55

TOTALS $79.7 $298.15

 La preparación del fraude al seguro ya en la misma fase

 La conversión de un daño no amparado en un siniestro

 La provocación intencionada o simulación del siniestro

 Fraude en el ajuste del siniestro.

 Fraude al asegurador de una tercera persona.

 Existe una amplia gama de posibilidades para cometer

 El entorno legal lo favorece.

 La actitud del asegurado respecto al fraude se ha relajado

 La actitud de los demás participantes del sistema favorecen

FRAUDE EN EL SEGURO POR RAMOS

Ramos Nº Casos %Ramos / Total

Automóviles 22.703 92,77%

Incendios y multiriesgo 1.454 5,95%

Transporte y otros 1.637 0,69%

Seguros personales(vida, 133 0,54%

Total 24.473 100%

FRAUDE EN EL SEGURO POR TIPO DE FRAUDE EN AUTOS

Falsear la declaracion para eludir casos excluidos en la 34%

Ocultacion de circunstancias personales del asegurado a la 24%

Falsear la declaracion para favorecer a un tercero 16%

Cambiar el nombre del conductor para evitar recargos 11%

Contar una version diferente de los hechos o mentir sobre 10%

Fuente: ICEA 1999 España

En Brasil en el año 2000 los fraudes perjudicaron a las

Inversión de responsabilidad (el asegurado asume la culpa sin haber

Préstamo de seguro (el asegurado asume responsabilidad por un accidente

Falso robo (el asegurado esconde o abandona el vehículo simulando un

Alcoholismo (el asegurado embriagado miente diciendo que no conducía el) 11

Agravamiento del siniestro (facilita el hurto) 10

FENASEG BRASIL 2000

Aunque el fraude en el seguro de personas

 Simulación de lesiones corporales o enfermedades

 Facturas médicas alteradas o inventadas.

 Tratamientos excesivos e innecesarios.

 Facturas médicas por un servicio que no se brindó o que se

 Reclamación de varias pólizas por el mismo tipo de enfermedad

 Un mercado muy competido en donde las limitaciones que se le

 Falta de capacitación de suscriptores.

 Información insuficiente con respecto a fraudes detectados.

 Cuestionarios de solicitud de seguros insuficientes.

 Mala fe del asegurado.

 Diseño del producto

 Estructura de la solicitud del seguro.

 Estructuración del contrato y tarificación.

 Ajuste exhaustivo del siniestro.

 Sensibilización de los ajustadores de siniestros

 Formación de áreas especializadas de fraude.

La preparación del fraude al seguro ya en la misma fase

La conversión de un daño no amparado en un siniestro

La provocación intencionada o simulación del siniestro

Fraude en el ajuste del siniestro.

Fraude al asegurador de una tercera persona.

Existe una amplia gama de posibilidades para cometer

El entorno legal lo favorece.

La actitud del asegurado respecto al fraude se ha relajado

La actitud de los demás participantes del sistema favorecen

Simulación de lesiones corporales o enfermedades

Facturas médicas alteradas o inventadas.

Tratamientos excesivos e innecesarios.

Facturas médicas por un servicio que no se brindó o que se

Reclamación de varias pólizas por el mismo tipo de enfermedad

Un mercado muy competido en donde las limitaciones que se le

Falta de capacitación de suscriptores.

Información insuficiente con respecto a fraudes detectados.

Cuestionarios de solicitud de seguros insuficientes.

Mala fe del asegurado.

Diseño del producto

Estructura de la solicitud del seguro.

Estructuración del contrato y tarificación.

Ajuste exhaustivo del siniestro.

Sensibilización de los ajustadores de siniestros

Formación de áreas especializadas de fraude.

Colaboración del mercado.