ANTONIO J. MIRETE.

DIETOTERAPIA

TEMA 2

PROCESO DE CUIDADO NUTRICIONAL

1.- Proceso de cuidado nutricional.

2.- Criterios de administración de dietas terapéuticas. Concepto de

Dietoterapia.

3.- Clasificación general de dietas terapéuticas.

4.- Parámetros nutricionales modificados en una dieta terapéutica.

5.- Cuidado nutricional del paciente hospitalizado. Principios e

indicaciones, efectos no deseados, suficiencia nutricional, criterios e
indicaciones para su elaboración.

6.- Parámetros de evaluación de la calidad asistencial.

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PROCESO DE CUIDADO NUTRICIONAL

1.- PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL.

- Se trata de una técnica sistematizada para satisfacer las necesidades nutricionales

de un paciente en particular y que debe incluir las siguientes acciones :

1. Considerar los antecedentes del paciente, su estado actual de nutrición y su

estado de enfermedad.
2. Identificar las necesidades individuales de nutrición.
3. Planificar una estrategia nutricional que satisfaga las necesidades del paciente,
tanto generales como particulares.
4. Evaluar los resultados para lograr una retroalimentación correctiva.
5. Facilitar el alta o la transferencia a otro nivel de atención.

- Este Proceso ha constituido el fundamento para la práctica de la nutrición clínica y

debe ir paralelo al de la terapéutica médica porque comparten muchas características
comunes. Ambos comienzan a partir de la historia clínica, incluyen exámenes físicos
y de laboratorio, se centran en la prescripción terapéutica e incorporan la evaluación
y la retroalimentación correctiva. Por supuesto que hay también diferencias
significativas entre ambos procesos.
- El Proceso de cuidado nutricional como todo proceso es un conjunto de fases sucesivas
de un fenómeno o de una operación. En nuestro caso es el conjunto de fases de
actuación basadas en la aplicación de unas normas científicas básicas, el MÉTODO
CIENTÍFICO, aplicado al campo de la nutrición.

Los componentes fundamentales de este proceso comprende cuatro actividades

específicas:

1.- Definición del caso: Hace referencia a la obtención de datos relativos al

paciente , a partir de los cuales se consigue detectar sus necesidades y formularlos
como problemas:
. Debe participar el cliente-paciente.
. El instrumento utilizado es la ficha médica-historia clínica.
. A veces podemos utilizar fuentes indirectas de información
como expedientes médicos, informes asistente social, etc.

2.- Planificación de actividades:Dependerá de que el paciente-cliente sea :

- enfermo
- estén relacionadas con actividades prevención
y conservación de la salud.

- Distinguimos varias etapas:

1ª.Establecer metas de acuerdo a las necesidades basándonos

en el análisis de la situación del paciente.

2ª.Establecer prioridades aceptadas por el paciente y el dietista.

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3ª.Seleccionar las estrategias y los medios para ejecutar el plan

elaborado(material impreso, mat. Audiovisual, form.grupos).

3.- Ejecución del Plan previsto : Hay que contar con la colaboración del paciente,
para que no lo entienda como algo impuesto, y lo acepte y asuma.

4.- Evaluación : Es el medio por el cual el profesional analiza si sus actividades

han alcanzado las metas previstas.
- Ha de hacerse en varios momentos, según cambie la evolución del paciente
- Debe ser continua, para comprobar si el paciente está capacitado y
motivado para seguir con el plan.
- Si se descubre que no se han alcanzado las metas, deberá replantearse
la planificación y volver a empezar en caso necesario.

¿ QUÉ ES UN PLAN NUTRICIONAL? Es una formulación específica de nutrientes para satisfacer la

demanda especial de un paciente en particular. Debe especificar los requerimientos de energía,
proteína, porcentaje de calorías en forma de grasa, carbohidratos, Vitaminas y minerales y
cualquier otro nutriente raro o especial que sea necesario. Es algo dinámico, porque se realizan
modificaciones a medida que el paciente evolucione a la nutrición y el tratamiento médico. Lo
podemos sistematizar en los siguientes puntos:
1. OBJETIVOS GENERALES DEL PLAN
2. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE.
3. MODIFICACIONES DIETÉTICAS.
4. MODIFICACIONES NUTRICIONALES.
5. ELABORACIÓN DE LA DIETA. Y VALORACIÓN.
6. ACTIVIDADES PARA LLEVAR A CABO EL PLAN.
7. REVISIÓN DEL PLAN.

¿ QUÉ ES UN SISTEMA DE APOYO NUTRICIONAL? Es un conjunto que incluye todas las etapas
entre la formulación del plan nutricional y la recepción de la orden para preparar comida en la
cocina: como la prescripción escrita de la dieta, entrevistas con el paciente acerca de sus
preferencias, transmisión de la orden, informes sobre los alimentos preferidos ( menú) a la
cocina….

2.- CONCEPTO DE DIETOTERAPIA .

Es la parte de la Dietética que se dedica a confeccionar modelos de alimentación útiles para el
tratamiento de enfermedades diversas. Es un arma terapéutica más, que tiene como finalidad
realizar modificaciones dietéticas que contribuyen a mejorar el estado de salud y que incluso
puede llegar a curar la enfermedad (dieta sin gluten por ejemplo). Para ello confecciona
modelos de alimentación que forma parte del tratamiento de la enfermedad.

- Cada modelo creado será una dieta terapeútica, y se aplicará a todos los pacientes que
padezcan la misma enfermedad y debe ser aceptada por el paciente.

- Es necesario una colaboración entre médico, dietista, personal de enfermería y paciente:

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- médico: analiza al enfermo, diagnostica y prescribe dieta .

- dietista: elabora el modelo alimenticio para ese enfermo.
- enfermería: crea un ambiente adecuado para la aceptación de la nueva
dieta.
- enfermo: buena predisposición ante los cambios establecidos en cuanto
a sus hábitos y preferencias alimentarias.

- Las situaciones en las que puede ser aconsejable variar la conducta alimenticia de una
persona son las siguientes:

a. - ante la presencia de un peligro vital. Es lo que ocurriría de persistir los mismos

hábitos dietéticos, por ejemplo en la enfermedad celíaca, galactosemia, intole-
rancia a las proteínas leche de vaca, etc, en donde hay que suprimir de la die-
ta ciertos alimentos.

b. – como complemento de otro tratamiento médico, cuando con la dieta no sea

suficiente para tratar la enfermedad. Por ejemplo en la Diebetes, donde es
necesario la dieta y un trat. farmacológico.

c. – para remontar estados nutricionales deficitarios, en situaciones graves, en

donde lo primero sea corregir el desequilibrio nutricional porque si no otros
tratamientos no serviría para nada ( cáncer, Sida, alcohólicos,etc).

d. – para compensar efectos secundarios provocados por otro tipo de tratamiento,

por ejemplo dieta rica en potasio en pacientes tratados con diuréticos.

- Los objetivos de las dietas terapéuticas pueden ser varios:

1. La dieta es el único tratamiento de la enfermedad, como por ejemplo en algunos

diabéticos tipo II o en muchos casos de hipercolesterolemia.
2. La dieta forma parte del tratamiento junto a fármacos. Es el caso de la diabetes
tipo I tratada con insulina.
3. La dieta tiene como finalidad prevenir la aparición de síntomas, como el dolor
en la litiasis biliar.
4. En algunas enfermedades deben excluirse algunos alimentos o nutrientes. Esto
ocurre en las alergias y en las intolerancias alimentarias.
5. Puede presentarse de tal forma o tal textura para facilitar que pueda ser ingerida
por el paciente. Es el caso de las dietas líquidas y trituradas que por lo demás
pueden ser completamente normales. La administración por sonda de
alimentación o por vía endovenosa serían los ejemplos extremos de
administración de una dieta a un paciente que no ingiere los alimentos
convencionales.

3.- CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS TERAPEÚTICAS.

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Hay varias clasificaciones dependiendo del punto de vista con que se realice:

1. – Según la finalidad:

- Dietas esenciales o curativas: Son las que constituyen la parte principal del tratamiento.
- En la mayoría de las ocasiones viene determinada por la eliminación de algún
alimento o componente del mismo que está directamente relacionado con la
aparición de la enfermedad. Por ejem. - la intolerancia a la lactosa
- alergia proteinas leche de vaca
- fenilcetunuria

- Dietas coadyugantes o paliativas: Forman parte del tratamiento de la enfermedad junto a

otros aspectos terapéuticos. Por ejem. – HPT junto a IECA
- Diabetes tipo I junto a Insulina
- Insuficiencia R.C. y Hemodiálisis.

- Dietas profilácticass o preventivas: Son las que disminuyen las probabilidades de riesgo
de aparición de una enfermedad. Por ejem. – Dietas pobres en Colesterol y ECV
- Dieta rica en fibra en Ca. Colon.

- Dietas facilitadoras: Son las que permiten la alimentación de los pacientes con
dificultades para masticar y deglutir.
- Se modifica la textura, consistencia y presentación de los alimentos, pero no su
composición nutricional.. Por ejem.
-Dietas trituradas.
- Dietas semilíquidas
- Dietas blandas.
- Dietas con fines exploratorios y diagnósticos: No son terapeúticas, pero son importantes
para descubrir y diagnosticar anomalías relacionadas con una enfermedad. Por
ejemplo :
- para descubrir sangre oculta en heces.
- para realizar una urografía.
- prueba de la D-Xilosa.

- Dietas artificiales: Son las que se preparan en un laboratorio, mezclando todos los
nutrientes, vitaminas y minerales, que vienen ya medidos y preparados,
dependiendo de la enfermedad y necesidades del enfermo. Por ejemplo :
– alimentación parenteral.
- alimentación enteral.

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2.- Según los parámetros nutricionales modificados:

- Modificación energética:
- Hipercalórica.
- Hipocalórica.

- Modificación en los lípidos:

- Pobre en grasa.
- Pobre en Colesterol.
- Rica en A.G. esenciales.
- Rica en grasa.
- Aceite de Lorenzo.

- Modificación en los Glúcidos:

- Hipoglucídica.
- Sin lactosa u otros disacáridos.
- Pobre en fibra.
- Rica en fibra.
- Restricción de glúcidos simples.

- Modificación en las proteínas:

- Hipoproteica.
- Hiperproteica.
- Restricción de ciertos aminoácidos.

- Modificación de otras sustancias nitrogenadas:

- Dieta sin gluten.
- Dieta con restricción de purinas.
- Modificación de minerales:
- Hiposódica.
- Restricción de potasio.
- Pobre en calcio.
- Rica en hierro.

- Modificación de líquidos: - Dieta seca.

- Modificación de volumen:
- Dieta absoluta.
- Dieta hipovolémica.

- Modificación de la textura o consistencia :

- Dieta blanda.
- Dieta líquida clara.
- Dieta líquida espesa.
- Dieta triturada.
- Dieta basal.
- Dieta progresiva.
- Modificación de la Temperatura.
- Modificación de la cantidad y frecuencia.
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CRITERIOS DE ADMINISTRACIÓN.

El iniciar una dieta terapéutica supone modificar los hábitos, gustos y preferencias
del paciente enfermo, que en muchas ocasiones no mentalizado lo suficiente.
Por el contrario, otras veces, es el propio paciente el que nos demanda el cambio
y muestra un gran interés por conocer las características del nuevo tipo de alimentación.
Para poder modificar el modelo alimentario es necesario que se cumplan unas
premisas:
1. – Que esté comprobada su idoneidad para conseguir los efectos que se
persiguen.
Hacer experimentos con los pacientes es peligroso, además hay que hacerlo
con su consentimiento para no sufrir denuncias y demandas.
2. - Debe estar prescrita e indicada por un facultativo, tras examinar la historia
clínica, hacer las exploraciones y las analíticas pertinentes.
3. – El paciente debe tolerarla sin problemas. Para asegurarnos de esto se debe
realizar primero la historia dietética, conocer las preferencias del paciente y
explicarle en que va a consistir la nueva dieta para procurar la buena
predisposición del mismo.
4. – En el caso de dietas diagnósticas y exploratorias, debe explicarse al paciente
en que consiste la prueba, el motivo de la misma y la razón de la dieta. Si se
supone riesgo y molestias habrá que tener en cuenta la conformidad del
paciente.
5. – En caso de nutrición artificial, los criterios de administración y las
indicaciones están especificadas

Cuando se modifica el modelos alimentario, por inocuo que parezca, puede desencadenar
unos efectos secundarios adversos para el paciente y que complique su estado de salud.

Las dietas terapéuticas apenas producen trastornos, siempre que no tenga errores graves.
Las complicaciones que tienen lugar están relacionadas con :
- alimentos en mal estado.
- contaminación bacteriana de los alimentos.
- mala utilización de las técnicas de cocinado, conservación y transporte.
- Inclusión de alimentos prohibidos.
- Aparición de alergias e intolerancias desconocidas o previamente inexistentes.
- Desconocimiento de otras terapias del paciente.
- Las propias de la alimentación artificial.

Las consecuencias que pueden alterar el desarrollo y pronóstico de la enfermedad son:

- Diarreas y gastroenteritis.
- Anorexia.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Interacciones con medicamentos.
- - Manifestaciones alérgicas, cambios ritmo intestinal, arritmias,estupor,etc.

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4.- PARÁMETROS NUTRICIONALES MODIFICADOS EN LAS DIETAS TERAPÉUTICAS.

La energía o valor calórico de la dieta se reduce en las dietas hipocalóricas. Los glúcidos
pueden modificarse respecto de su proporción en la dieta, pero también puede ser necesario
excluir o limitar alguno de ellos en concreto. Los lípidos deben modificarse en cantidad o calidad
en muchos procesos patológicos. Así, se disminuyen en las enfermedades de las vías biliares y se
añaden en forma de triglicéridos de cadena media en ciertas pancreopatías. Las proteínas deben
reducirse en algunas insuficiencias renales; en cambio en los grandes quemados se precisan
dietas hiperproteicas.
Los cambios de cocción o troceado que se precisan en algunas dietas, si bien no son
estrictamente nutritivos, revisten una gran importancia a la hora de la correcta elaboración de las
comidas. Así, muchas dietas requieren alimentos hervidos o a la plancha, pero no fritos. Las
dietas trituradas son un ejemplo de troceado o tamaño de partículas alimentarias reducido,
indicado en ciertas dificultades de masticación. El volumen o cantidad de un determinado
alimento es un aspecto de la máxima importancia en la dieta indicada después de una
gastrectomía, en laque debe ingerirse una pequeña cantidad de alimentos en cada toma. El ritmo
alimentario a que debe ser administrada una dieta es un aspecto fundamental en los diabéticos
tipo I.
Se denominan dietas cualitativas cuando no es necesario cuantificar los principios inmediatos y
la energía, si no que es suficiente, partiendo de la base de una alimentación equilibrada,
desaconsejar, limitar y permitir determinados alimentos para que sea el propio paciente el que
confeccione sus comidas. Es el caso de úlcera péptica y las hipercolesterolemias.
Se denominan dietas cuantitativas cuando es necesario cuantificar las calorías, y por tanto los
glúcidos, proteínas y grasas. Es el caso de la diabetes mellitus.

5.- CUIDADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO. CARACTERÍSTICAS.

Como los alimentos son una parte importante del sostén nutricional es importante hacer
todo lo posible para satisfacer las preferencias de cada paciente, generar una atmósfera
agradable y procurar alguna asistencia en la alimentación cuando se necesite. La imaginación y
el ingenio en la planificación de los menús son esenciales para la aceptación de los alimentos por
la mayoría de los pacientes. Para los pacientes hospitalizados los alimentos más importantes son
los de sabor agradable y presentación atractiva, por lo que hay que prestar atención especial al
color, la textura, la composición y la temperatura de los alimentos. La capacidad de seleccionar
los menús da al paciente opciones de elección en un entorno por lo demás limitante.

En el enfermo terminal la comodidad y la calidad de vida son los objetivos de la atención

nutricional. Las restricciones alimentarias rara vez son apropiadas. El reconocimiento de las
fases de la agonía : rechazo, ira, regateo, depresión y aceptación permitirá al personal sanitario
entender la reacción del enfermo a los alimentos y al sostén nutricional. Este sostén nutricional
debe continuarse durante el tiempo en que el paciente tenga competencia para decisiones y en la
medida en que exista la posibilidad de que los últimos de su vida sean significativos. También se
puede “discutir” si se empieza la alimentación por sonda o no y en que circunstancias.

¿ EN QUÉ CONSISTE EL PROCESO DE TRANSICIÓN? Es la última etapa de los cuidados

nutricionales de un paciente . Constituye el procedimiento por el que se envía al paciente a su
hogar o hacia otra institución. También se denomina planeación del alta. Se realiza porque casi
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todos los pacientes que regresan a su casa tendrán que volver antes o después a una revisión o a
otro médico. Por eso este proceso de transición incluye dar instrucciones al paciente y sus
familiares, asesoría médica sobre algunos temas y consulta de revisión. Si el enfermo es
transferido a otra institución se debe enviar información sobre la evaluación nutricional y la dieta
prescrita. En muchas ocasiones no se le da importancia y los pacientes son enviados a su casa
solo con breves instrucciones verbales, y no se reconoce los beneficios que aporta para el buen
cumplimiento del plan nutricional.

6. – PARÁMETROS DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL.

Hay que evaluar la calidad de la asistencia que se presta al paciente, principalmente

cuando está hospitalizado. Para ello disponemos de unos indicadores o parámetros :

1. – Mantenimiento del estado nutricional.

- Los pacientes deben conservar su estado de nutrición siempre que sea
bueno.
- Si se hacen modificaciones dietéticas que con el tiempo producen una defi-
ciencia nutritiva, deberá corregirse mediante suplementos.

2– Recuparación del estado nutricional, en los pacientes que tengan un déficit.

- Para ello se instaurará una pauta alimenticia que permita recuperar el
estado nutricional idóneo para hacer frente a la enfermedad( cicatrización de
heridas, consolidación de fracturas, administración de fármacos.etc).

3– Resolución del proceso patológico, porque la dieta ha de cumplir con las expec-
tativas que se tiene de ella, dependiendo de la enfermedad. Si no fuese así
se consideraría poco adecuada y sería objeto de posibles modificaciones.

4. – Adecuación a los hábitos y gustos del paciente. Esto no siempre es posible,

debido al funcionamiento de los servicios de cocina( catering, personal,
etc.).
- Un centro donde tuviera en cuanta las preferencia del paciente en cuanto la
confección de la dieta, el número de tomas, su distribución horaria,
costumbres, creencias religiosas, etc., tendría una alta calidad asistencial.
- Hay hospitales en donde hay elección de menú .

5.– Trato afectivo recibido, va a ser determinante en la aceptación de su

enfermedad y modelo dietético.
Depende del personal facultativo, dietista, enfermería y personal auxiliar que
será el encargado en última instancia de administrar las comida a los pacientes
que no puedan valerse por sí mismos.