CAPITULO 29

La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neuro humoral y

sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón

Los ACEI reducen el nivel circulante de AngII y, por tanto, reducen sus efectos nocivos. Cuando se
reduce la presión de perfusión renal, la AngII contrae las arteriolas eferentes renales, y esto sirve
para mantener la presión de filtración glomerular y la GFR.

En general, los ACEI son bien tolerados en la mayoría de los pacientes. Las ADR importantes son las
siguientes:

• Tos seca, que requiere un cambio a ARB.

• Aumento de la concentración plasmática de creatinina

• Hipercalcemia

• Angioedema

Causas de resistencia diurética en la insuficiencia cardiaca

Incumplimiento con el tratamiento médico; exceso de ingesta dietética de Na+

Disminución de la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular

debido a:
Depleción excesiva de volumen vascular e hipotensión debido a una
terapia agresiva diurética o vasodilatadora
Disminución en el gasto cardiaco debida al empeoramiento de la insuficiencia cardiaca,
arritmias u otras causas cardiacas primarias
Reducción selectiva en el inicio de la presión de perfusión glomerular
luego del inicio (o aumento de la dosis) de terapia con ACEI

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Patología renal primaria (p. ej., embolia de colesterol, estenosis de la

arteria renal, nefritis intersticial inducida por fármacos, uropatía
obstructiva)

Absorción diurética reducida o alterada por edema de la pared del

intestino y flujo sanguíneo esplácnico reducido
Datos farmacológicos para su formulario personal: fármacos para la insuficiencia cardiaca
Fármacos Usos terapéuticos Toxicidad principal y perlas clínicas
Inhibidores del sistema renina-angiotensina
Inhibidores de ACE • Insuficiencia cardiaca • La primera opción en el tratamiento de la insuficiencia
Benazepril • Hipertensión cardiaca
Captopril • Nefropatía diabética • Captopril de acción corta sólo para el inicio de la terapia;
Enalapril el enalapril requiere dosificación dos veces al día
Lisinopril • Tos en 5-10% de los pacientes, angioedema
Quinapril • Hipotensión, hipercaliemia, erupción cutánea,
Ramipril neutropenia, anemia, síndrome fetopático
• Contraindicado en pacientes con estenosis de la arteria
renal; precaución en pacientes con insuficiencia renal o
hipovolemia
Fosinopril • Eliminación hepática y renal, precaución en pacientes con
Trandolapril insuficiencia renal o hepática
Perindopril
Bloqueadores • Hipertensión • Sólo en casos de intolerancia a ACEI
del receptor de • Insuficiencia cardiaca • Efectos no deseados como ACEI, pero sin tos o
angiotensina • Nefropatía diabética angioedema
Candesartán • No hay evidencia de superioridad sobre ACEI
Eprosartán • En combinación con ACEI, más daño que beneficio
Irbesartán
Losartán
Olmesartán
Telmisartán
Valsartán
β-Bloqueadores
Bisoprolol • Insuficiencia cardiaca • Primera elección en el tratamiento de la insuficiencia
Carvedilol • Hipertensión cardiaca
Metoprolol • Ampliamente utilizado para • Comience despacio (1/10 dosis objetivo), vaya despacio
Nebivolol angina, prevención de (duplicación de dos a cuatro veces a la
arritmias, control de semana)
frecuencia en fibrilación • Efectos adversos: bradicardia, bloqueo AV,
auricular, migraña broncoespasmo, vasoconstricción periférica,
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca aguda,
depresión, empeoramiento de psoriasis
• Metabolismo polimórfico CYP2D6 (metoprolol)
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Eplerenona • Insuficiencia cardiaca • La primera opción en el tratamiento de la insuficiencia
Espironolactona • Hipertensión cardiaca sintomática
• Hiperaldosteronismo, • Dosis bajas (25-50 mg)
hipocalemia, ascitis • El efecto secundario más grave es la hipercaliemia
• La espironolactona causa hinchazón de pecho dolorosa e
impotencia en los hombres,
dismenorrea en las mujeres debido a la unión no selectiva
a los receptores de hormonas
sexuales
Inhibidor de neprilisina/bloqueador del receptor de angiotensina
Sacubitril/valsartán • Insuficiencia cardiaca • Superior al ACEI enalapril
• Puede convertirse en la primera opción en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca
• ↓ degradación de péptidos natriuréticos, ↑ sus acciones
beneficiosas
• Hipotensión
Diuréticos
Tipo tiazida • Edema asociado con • Tratamiento sintomático de formas más leves de
Clorotiazida insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca
Hidroclorotiazida congestiva, cirrosis hepática, • Pérdida de eficacia a GFR <30-40 mL/min (con
Similar a la tiazida enfermedad excepción de indapamida y metolazona)
Clortalidona renal crónica y síndrome • Efecto potenciador de los diuréticos de asa en la
Indapamida nefrótico insuficiencia cardiaca grave (bloqueo tubular
Metolazona • Hipertensión secuencial)
• Diabetes insípida • Riesgo de hipocalemia y arritmia cuando se
nefrogénica combina con medicamentos que prolongan QT
• Cálculos renales causados
por cristales
de Ca2+

Datos farmacológicos para su formulario personal: fármacos para la insuficiencia cardiaca

(continuación)
Fármacos Usos terapéuticos Toxicidad principal y perlas clínicas
Diuréticos de asa • Edema pulmonar agudo • Tratamiento sintomático de insuficiencia cardiaca grave y
Bumetanida (intravenoso) descompensación aguda
Furosemida • Edema asociado con • A menudo se requieren en el tratamiento de insuficiencia
Torasemida insuficiencia cardiaca cardiaca crónica grave, dosificación dos veces al día o más
congestiva, cirrosis hepática, • La torasemida puede ser superior a la furosemida en la
enfermedad renal crónica y insuficiencia cardiaca
síndrome nefrótico • Riesgo de hipocalemia y arritmia cuando se combina con
• Hiponatremia medicamentos que prolongan QT
• Hipercalcemia
• Hipertensión con
insuficiencia renal

Vasodilatadores
ISDN/hidralazina • Insuficiencia cardiaca en • Aprobado sólo para afroamericanos
afroamericanos • Efectos adversos: dolor de cabeza, náuseas, rubor,
hipotensión, palpitaciones, taquicardia, mareos, angina de
pecho; ⇒ uso en combinación con β-bloqueadores
• Problemas de conformidad
 • Síndrome de lupus
Inotropos positivos
Digoxina • Insuficiencia cardiaca • No es la primera opción en el tratamiento de la
Digitoxina insuficiencia cardiaca
• Puede ejercer beneficios en la insuficiencia cardiaca y la
fibrilación auricular
• Bajo índice terapéutico: proarrítmico, náuseas, diarrea,
alteraciones visuales
• La digoxina depende del riñón, la digitoxina no
• Vida media 1.5 (digoxina) o 7 días (digitoxina)
• Concentración de plasma: 0.5-0.8 ng/mL (digoxina) o 10-25
ng/mL (digitoxina)
Reducción de la frecuencia cardiaca
Ivabradina • Insuficiencia cardiaca • No es la primera opción en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca
• Puede ejercer beneficios en pacientes que no toleran los β-
bloqueadores o que tienen una frecuencia cardiaca >75 bajo
β-bloqueadores
• Efectos no deseados: bradicardia, prolongación del
intervalo QT, fibrilación auricular, fosfenos
Vasodilatadores intravenosos: insuficiencia cardiaca aguda descompensada
Nitroglicerina • Insuficiencia cardiaca aguda • Puede ↑ gasto cardiaco en la congestión aguda (↑ presión
Nitroprusiato de descompensada de llenado y dilatación) a través de
sodio ↓ precarga y poscarga
• NO liberador, estimula la guanilil ciclasa soluble
• Evitar si la presión arterial sistólica <110 mm Hg
• Beneficio pronóstico poco claro
Nesiritida • Insuficiencia cardiaca aguda • BNP humano recombinante
descompensada • Estimula la guanilil ciclasa unida a la membrana
• Puede ↑ gasto cardiaco a través de ↓ precarga y poscarga
• Beneficio terapéutico poco claro
Inotropos positivos intravenosos: insuficiencia cardiaca aguda descompensada
Dobutamina • Insuficiencia cardiaca aguda • Estimulación mediada del gasto cardiaco por el receptor
Dopamina descompensada β1 y, dependiendo del fármaco, acciones vasculares
Epinefrina complejas
Norepinefrina • Última opción en pacientes con presión arterial sistólica
<85 mm Hg
• ↑ consumo de energía cardiaca y riesgo de arritmia
• El uso de catecolaminas se correlaciona con un mal
pronóstico; use las dosis más bajas posibles durante el
menor tiempo posible
• La dobutamina causa menos taquicardia que EPI y menos
aumento de poscarga que NE
• Papel de la dopamina en dosis bajas poco claro
Enoximona • Insuficiencia cardiaca aguda • Inhibidores de PDE3/4, ↑ cAMP celular
Milrinona descompensada • ↑ salida cardiaca y dilatación de los vasos sanguíneos
(“inodilatador”)
 • Puede usarse en pacientes con β-bloqueadores y con alta
resistencia arterial periférica y pulmonar
• La disminución de la presión arterial limita la dosis
• Riesgos y efectos pronósticos: igual que las catecolaminas
(arriba)
Levosimendán • Insuficiencia cardiaca aguda • Sensibilizador combinado de Ca2+ (unión de troponina C) e
descompensada inhibidor de PDE3
• ↑ gasto cardiaco y ↓ resistencia vascular (“inodilatador”)
• Ventajas poco claras sobre las catecolaminas o inhibidores
simples de la PDE