Pei Peru Sac - Ficha de Ingreso Nuevo Personal

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Versión: 3 CHECK LIST DOCUMENTOS

Código: RH-F-012 REQUERIDOS
DOCUMENTO CONTROLADO
FECHA DE INICIO
NOMBRE DEL
EMPLEADO CARGO:
A. DOCUMENTOS REQUERIDOS SI NO OBSERVACIONES

1. Hoja de Vida actualizada
2. Copia de D.N.I. / C.E. /
3. Copia del doc. Del ultimo estudio realizado
4. Certificado de las dos ultimas experiencias
5.Declaracion jurada de vida ley - notariada
6. Declaracion Jurada de Domicilio
7. Certificado de Renta de Quinta
8. Antecedentes Policiales y Penales
9. Examen Médico de Ingreso
10. Charla de Induccion
11. Contrato de trabajo / Alta Sunat
12.- Certificado de discapacidad y/o Carnet de CONADIS
13.- Ficha Sintomatologica COVID 19
B. AFILIACIONES SI NO OBSERVACIONES
1. Afiliación a SCTR
2. Afiliación a AFP/ONP
3. Afiliación a Cuenta sueldo
C. DOCUMENTO S PARA AFILIACIONES DE

SI NO OBSERVACIONES
CONYUGES Y DE HIJOS
1. Documento Identidad cónyuge

2. Partida de matrimonio ó extrajuicio de convivencia y
dependencia económica del cónyuge.
3. Copia de DNI de hijos
4. Certificado de escolaridad vigente de hijos
D. OTROS DOCUMENTOS SI NO OBSERVACIONES
1. Ficha de Datos
2.- Correo coorporativo
3. - Carnet de Vacunacion
4.- Entrega de dotacion
5.- Talla camisa (……) pantalon (……) Zapatos(…...…)
……………………………………………….. ………………………………………………………..
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL RESPONSABLE DE RR.HH
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Versión: 1 ENTREGA DEL
Código: RH-F-021 REGLAMENTO INTERNO
DOCUMENTO CONTROLADO DE TRABAJO
ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
Yo,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI Y/O C.E No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , declaro haber recibido EL REGLAMENTO INTERNO
DE TRABAJO de la empresa PERFORACIONES E INGENIERIA PERU S.A.C.. debidamente certificado por el
MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO.
Asumo que es mi responsabilidad de cumplir con todo lo estipulado.
Fecha: ___/____/_____/
______________________________
FIRMA Y HUELLA
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VERSION: 1
REGLAMENTO INTERNO DE
SEGURIDAD, SALUD EN EL
HSEQ-PG-001
TRABAJO
CONSTANCIA DE ENTREGA
Yo ……………………………………………………………...…identificado con
DNI/C.E ………………………………….. Recibí la inducción y en físico de
forma satisfactoria el REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL EN MINERIA – D.S 024-2016.EM
Declaro haber comprendido todos los derechos y deberes que se

describen en este reglamento y acepto las amonestaciones que se
presentan por su incumplimiento.
Este documento se firma el ……de ………………del 20.....
Firma de responsable quien entrega Firma de quien recibe
DNI: DNI:
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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Versión: 6 INDUCCION DE PERSONAL Y
Código: RH-F-001 REINDUCCION
DOCUMENTO
CONTROLADO
DD MM AA
Nombre del empleado: Fecha
AA
Cargo: Área:
Este formato se diligencia para dejar constancia de que el trabajador que lo firma recibió inducción
sobre los siguientes temas:
ÍTEM ACTIVIDAD SI NO N.A.

1 Misión y Visión– Estructura Organizacional
2 Política HSEQ
3 Política de Seguridad Vial
4 Explicación y entrega del Reglamento de SST
5 Política Prevención Consumo de Sustancias Psicoactivas
Explicación y entrega de funciones y Responsabilidades del Cargo
6
(Perfil de cargo)
7 Horario de trabajo, Dominicales, Horas Extras
8 Explicación de Actividades, Programas de Medio Ambiente
Explicación de Actividades, Programadas de Seguridad Industrial y
9
Salud Ocupacional.
10 Presentación de Equipo de Trabajo (Compañeros de Trabajo)
11 Mantenimiento, uso y reposición de los E.P.P
12 Integrantes del CSST y/o Supervisor SST
Plan de emergencia (Alarma de PERFORACIONES E INGENIERIA
PERU SAC, Secuencia aviso, Rutas de evacuación, Punto de
13
encuentro, Ubicación de los extintores, Brigadistas, Teléfonos de
emergencia)
14 Que hacer en caso de Incidente
15 Identificación de peligros - Riesgos
16 Reporte de actos y condiciones inseguras
17 Actividades de toma de conciencia – participación y consulta

18 Canales de comunicación.
19 Mantenimiento, uso de herramientas y maquinarias de poder.
N.A: No Aplica
Firma del funcionario que impartió inducción Firma del Empleado
Nombre y apellidos:
DNI: DNI:
Nota: Entregar copia No Controlada de perfil de cargo.

Entregar copia No Controlada del Reglamento Interno de SST.
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Versión: 2 EVALUACION DE INDUCCION
Código: RH-F-005 Y REINDUCCION
EVALUACIÓN DE INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN EN HSE
INDUCCIÓN____ REINDUCCIÓN____
Tema de la capacitación: Fecha:
Nombre del trabajador: Cargo:
De acuerdo a la capacitación recibida marque con una X la respuesta correcta
1-En PERFORACIONES PERU SAC. Existen las siguientes políticas:
a. Política integrada de HSEQ.

b. Política Prevención Consumo de Sustancias Psicoactivas
c. Política de Seguridad Vial
d. A , b y c son correctas.
e. Ninguna de las anteriores.
2-¿Cuáles son las funciones del Comité Paritario de Salud Ocupacional?
a. Apoyar en temas de recursos humanos.

b. Realizar investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
c. Realizar inspecciones y proponer controles a factores de riesgo identificados.
d. b y c son correctas.
3-Dos de los programas de gestión de SST:
a. Programa Anual de Actividades SST.

b. Procedimiento de permisos de trabajo.
c. Programa de Gestión Ambiental.
d. a y c son correctas.
4-Dos de los procedimientos que se tienen en el Área HSE:
a. Procedimiento de Espacios confinados

b. Procedimiento de armado de andamios.
c. Procedimiento investigación de accidentes.
d. a y b son correctas.
5-¿Cuál de los siguientes programas de vigilancias medicas existen en nuestra compañía?
a. Programa de vigilancia de conservación auditiva

b. Programa de vigilancia ergonómica
c. Programa de vigilancia epidemiológico de mecánico.
d. a y b son correctas.
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Versión: 2 EVALUACION DE INDUCCION
Código: RH-F-005 Y REINDUCCION
6-Señale dos responsabilidades de los trabajadores en SST y MA:
a. Reportar los casi incidentes, incidentes y accidentes.

b. Participar en las capacitaciones
c. Usar los elementos de protección persona y cumplir los procedimientos.
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las anteriores
7. ¿Cuál es el procedimiento que debo seguir con los residuos sólidos?
a. Dejarlos en cualquier lugar de la empresa.

b. Depositarlos en los tachos de RRSS según el código de colores y para darle disposición final.
c. Ninguna de las anteriores
d. Todas las anteriores
8. ¿Cuáles son los objetivos del sistema de gestión SST?
a. Disminuir los accidentes de trabajo.

b. Evitar los impactos socio ambiental.
c. Evitar cancelaciones de hojas de vida.
d. Ninguna de las anteriores.
e. Todas las anteriores.
f. a y b son correctas.
9. Accidente de trabajo es:
a. Evento relacionado con el trabajo y que potencialmente pudo ocasionar lesiones a las personas y daños o perdidas a
la propiedad o las personas.
b. Todo estado patológico potencialmente derivado de la clase de trabajo.
c. Toda lesión que ocurra fuera de la empresa a las personas.
d. Ninguna las anteriores
e. Todas las anteriores.
10. Enfermedad Laboral es:
a. Cualquier patología que se presente dentro o fuera del trabajo

b. Todo estado patológico permanente o parcial derivado de la clase de trabajo en la que se ha visto obligado a laborar
c. a y b son correctas.
d. Ningunas de las anteriores
Calificación: Cada punto vale 10 para un total de 20 puntos. _____________________
______________________________
Firma del trabajador
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VERSION 1
CONTROL ENTREGA DE DOTACION
HSEQ-FR-018
NOMBRE : _____________________________________ CARGO:___________________________________ DNI/CEDULA:___________________________
CASCO/
GAFAS PROT. PROT. BOTAS CHALECO
FECHA CAMISA/ ARAÑA Y TAPA OTROS: RECIBIO ENTREGO
PANTALON GUANTES REFLECTI PROYECTO
DE ENTREGA POLO CLAROS OSC. TRAFILET NUCA CONFORME CONFORME
AUDT. RESP. CUERO JEBE VO
E
AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, ME COMPROMETO A UTILIZAR ADECUADAMNTE DURANTE LA JORNADA LABORAL LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y DOTACION RECIBIDOS Y MANTENER EN BUEN
ESTADO, DANDO CUMPLIMIENTO A LAS NORMAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO; DECLARO QUE HE RECIBIDO CAPACITACION SOBRE EL USO Y MANTENIMIENTO ADECUADO DE LOS MISMOS.
USANDO LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ESTOY CUMPLIENDO CON MIS DEBERES COMO TRABAJADOR DE PERFORACIONES E INGENIERIA PERU SAC EL PRESENTE COMPROMISO QUEDARA
ARCHIVADO EN EL AREA HSEQ COMO SISTEMA DE VERIFICACION Y SEGUIMIENTO DEL CUMPLIMIENTO DE MIS DEBERES Y DERECHOS COMO EMPLEADO DE LA ORGANIZACIÓN.
CARGO DE ENTREGA DE FUNCIONES DE PUESTO
PUESTO PREVENCIONISTA DE RIESGOS

Educación Certificado de Prevencionista
Experiencia 1 año en cargos similares
Factores de
Iluminación, Biológicos, ergonómicos, psicosocial, locativo, ambientales
riesgo
Cargos a quien
No aplica
supervisa
Cargo
Supervisor HSEQ
supervisado por
• Mantener actualizados los documentos HSEQ en la obra.
• Informar las necesidades de recursos para el buen funcionamiento del sistema de Seguridad y Salud
Ocupacional.
• Mantener informada a la jefatura HSEQ sobre el estado actual del sistema.
• Asegurarse de que se presenten las mediciones de los objetivos HSEQ e indicadores de gestión según lo
definido por la organización a la Gerencia.
• Cumplir los programas de capacitación de acuerdo con las necesidades detectadas
• Identificar las necesidades de capacitación del personal.
• Asegurarse de que se promueva la toma de consciencia en HSEQ.
• Cumplir con todas las normas de HSEQ establecidas para las operaciones que desempeño
• Cumplir con las medidas de control que establece Perforaciones e Ingeniería Perú SAC para mitigar los
riesgos a los cuales se expone.
• Informar oportunamente de actos o condiciones inseguras, vistas o realizadas durante el desarrollo de su
tarea.
• Informar al Coordinador HSEQ de cualquier persona que no esté utilizando sus elementos de protección
Funciones y
personal y/o esté realizando uso indebido de estos
Responsabilidad • Cumplir con las medidas de control que establece Perforaciones e Ingeniería Perú SAC para mitigar
es impactos ambientales.
• Llamar la atención a cualquier persona que no cumpla con los programas y planes ambientales de la
organización.
• Asistir responsablemente a las actividades programadas de salud ocupacional.
• Clasificar los residuos de acuerdo al plan de manejo de residuos internos y/o del cliente de acuerdo al
campo donde se encuentra
• Contribuir en la minimización de impactos ambientales
• Reportar oportunamente actos y condiciones inseguras.
• Reportar cualquier incidente en menos de 24 horas al Coordinador HSEQ
• Hacer buen uso de sus EPP, herramientas de trabajo y equipos que se encuentren bajo su manejo.
• Cumplir las políticas establecidas por la compañía en cuanto a HSEQ.
• Participar de forma activa en la investigación de accidentes laborales cuando sea requerido.
• Realizar inspección de los equipos que se utilizan en campo de acuerdo al programa anual de seguridad y/o
la necesidad en campo.
• Elaborar y enviar informes mensuales de gestión HSEQ.
• Generalidades del sistema de Seguridad, Salud y Medio Ambiente (Inducción).
• Identificación de peligros, aspectos e impactos ambientales
• Investigación de accidentes.
Formación
• Legislación en Seguridad, Salud en el trabajo y Medio Ambiente
• Primeros Auxilios
• Uso de extintores y control de incendios
• Planificación y organización
• Utilización de recursos
• Conocimiento del trabajo
Habilidades • Capacidad de decisión
• Puntualidad
• Responsabilidad
• Relaciones interpersonales
Validación de la EDUCACION: Certificado de Prevencionista y Secundaria completa

competencia EXPERIENCIA: Se valida con 1 año de experiencia.
Se da conformidad de recepción de las funciones del puesto:
Nombre y Apellidos:_____________________________________________________________
DNI:___________________________
Fecha:_________________________
__________________________________
FIRMA

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Versión: 3 CHECK LIST DOCUMENTOS

A. DOCUMENTOS REQUERIDOS SI NO OBSERVACIONES

C. DOCUMENTO S PARA AFILIACIONES DE

1. Documento Identidad cónyuge

4.- Entrega de dotacion

5.- Talla camisa (……) pantalon (……) Zapatos(…...…)

ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

Asumo que es mi responsabilidad de cumplir con todo lo estipulado.

Declaro haber comprendido todos los derechos y deberes que se

Este documento se firma el ……de ………………del 20.....

Firma de responsable quien entrega Firma de quien recibe

REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ÍTEM ACTIVIDAD SI NO N.A.

17 Actividades de toma de conciencia – participación y consulta

Nota: Entregar copia No Controlada de perfil de cargo.

EVALUACIÓN DE INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN EN HSE

Tema de la capacitación: Fecha:

Nombre del trabajador: Cargo:

De acuerdo a la capacitación recibida marque con una X la respuesta correcta

1-En PERFORACIONES PERU SAC. Existen las siguientes políticas:

a. Política integrada de HSEQ.

2-¿Cuáles son las funciones del Comité Paritario de Salud Ocupacional?

a. Apoyar en temas de recursos humanos.

3-Dos de los programas de gestión de SST:

a. Programa Anual de Actividades SST.

4-Dos de los procedimientos que se tienen en el Área HSE:

a. Procedimiento de Espacios confinados

5-¿Cuál de los siguientes programas de vigilancias medicas existen en nuestra compañía?

a. Programa de vigilancia de conservación auditiva

6-Señale dos responsabilidades de los trabajadores en SST y MA:

a. Reportar los casi incidentes, incidentes y accidentes.

7. ¿Cuál es el procedimiento que debo seguir con los residuos sólidos?

a. Dejarlos en cualquier lugar de la empresa.

8. ¿Cuáles son los objetivos del sistema de gestión SST?

a. Disminuir los accidentes de trabajo.

9. Accidente de trabajo es:

10. Enfermedad Laboral es:

a. Cualquier patología que se presente dentro o fuera del trabajo

Calificación: Cada punto vale 10 para un total de 20 puntos. _____________________

NOMBRE : _____________________________________ CARGO:___________________________________ DNI/CEDULA:___________________________

PUESTO PREVENCIONISTA DE RIESGOS

Validación de la EDUCACION: Certificado de Prevencionista y Secundaria completa

Se da conformidad de recepción de las funciones del puesto:

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NOMBRE : ___________________ CARGO:_ DNI/CEDULA:___________