NOTA LOS RECEPTORES NICOTINICOS RESPONDEN A LA

Interpretar la función neuromuscular normal. NICOTINA Y ESTAN EN EL CANAL IONICO

Llega un potencial de acción al nervio terminal motor provocando una afluencia de calcio y la liberación de la
acetilcolina (ES UN NEUROTRANSMISOR)

La acetilcolina se difunde por la hendidura sináptica activando los receptores nicotínicos de la placa terminal
motora (SE ENCUENTRAN EN DENDSIDADES DE 10 000 MILIMETROS )

El receptor Nm adulto tienen 5 peptidicos dos alfa uno gama y un delta , la unión de dos acetilcolina a las
subunidades α-β y δ-α causa la apertura del canal , al abrir el canal se da el movimiento de sodio y potasio a través
del canal despolarizándose grauadamente la membrana de la placa terminal ,el cambio de voltaje se llama
potencial de la placa terminal motora la magnitud de este potencial de la placa terminal es directamente a la
acetilcolina liberada

Potencial pequeño la permeabilidad y el potencial de la placa vuelven a la normalidad , si el potencial es grande la

membrana muscular adyacente se despolarizara y se propagara un potencial de acción a lo largo de toda la fibra
muscular luego de esto se da una contracción muscular por acoplamiento de excitación contracción , esta
acetilcolina liberada se elimina rápido de la placa terminal por difusión y destrucción enzimática por la enzima
acetilcolinesterasa local , en el aparato neuromuscular hay dos tipos adicionales de receptores , una esta en el
axon terminal presináptico del nervio motor y la activación de estos repectores moviliza un transmisor adicional
para la liberación moviendo mas vesículas de acetilcolina a la membrana sináptica.

El segundo esta en las células extrasinpaticas y no esta involucrado en la transmisión neuromuscular sin embargo
en situaciones como quemaduras , inmovilización prolongada estos pueden aumentar para afectar la transmisión
neuromuscular posterior , esta proliferación será relevante si uso fármacos relajantes o despolarizantes o no
despolarizantes.

Interpretar la farmacología básica de los relajantes del músculo estriado para su

aplicación terapéutica.
Los relajantes musculares o agentes bloqueantes neuromusculares actúan bloqueando los receptores colinérgicos
nicotínicos en la unión neuromuscular o en la placa motriz terminal del músculo estriado.

Una parálisis o relajación del musculo se da cuando se interrumpe la función en sitios a lo largo del camino del
SNC hasta los nervios somaticos mielinizados , los terminales los terminales del nervio motor mielítico, los
receptores nicotínicos de acetilcolina, la placa motora terminal, la membrana muscular y el mismo mecanismo
muscular contráctil intracelular.

El bloqueo de la función de la placa terminal se da mediante dos mecanismos : el bloqueo farmacológico del
antagonista fisiológico acetilcolina que es característico de los fármacos bloqueadores neuromusculares
antagonistas (fármacos de bloqueo no despolarizantes) impidiendo el acceso del transmisor al receptor evitando la
despolarización , la d-tubocurarina es el prototipo de este subgrupo.

El segundo bloqueo se produce por un exceso de un antagonista despolarizantes como la acetilcolina esto también
se da en el receptor de acetilcolina nicotínico ganglionar, el prototipo es la succinilcolina , también se da el bloqueo
cuando la ach se encuentra elevada en la hendidura sináptica puede ser `por una intoxicación con inhibidor de
colinesterasa y por nicotina como agonista nicotínicos estos despolarizantes no tienen valor clínico ya que no se
pueden controlar con precisión

Fármacos bloqueadores neuromusculares: Despolarizantes y No Despolarizantes

Compuestos altamente polares e inactivos por vía oral; ellos deben ser administrados parenteralmente.

DESPOLARIZANTES: duración corta de la succinilcolina (5 a 10 minutos) se debe a su rápida hidrolisis por

butirilcolinesterasa y pseudocolinesterasa en el hígado y plasma.

La via predominante en la eliminación de la succinilcolina es el metabolismo de la colinesterasa

plasmática , el metabolito primario de la succinilcolina la succinilmonocolina se descompone a acido
succínico y colina , gracias a la colinesterasa y su capacidad de hidrolisis , solo una pequeña parte de la
dosis intravenosa alcanza la unión neuromuscular , la colinesterasa plasmática va a influir en la duración
de la succinilcolina determinando la cantidad de medicamento que llegara a la placa motora

Las personas con variantes anormales de colinesterasa puede prolongar el bloqueo neuromuscular de la
succinilcolina

El numero de dibucaina se usa para medir la capacidad de un paciente de metabolizar la succinilcolina y

saber pacientes con riesgo , la dibucaina inhibe la enzima normal en 80% y la anormal un 20% , se hace
en pacientes con antecedentes familiares de deficiencia de colinesterasa, evitando usar la succinilcolina

NO DESPOLARIZANTES

Tienen una fase de distribución rápida seguida de una fase de eliminación lenta , son altamente
ionizados no pasan con facilidad a las membranas de las células cruzadas su volumen de distribución es
mas grande que el volumen de la sangre 80-40 ml-kg
El bloqueo neuromuscular esta relacionado con la semivida de eliminación , los medicamentos que se
excretan por el riñón tienen vidas mas prolongadas duran mas de 35 minutos , los elimiandos por el
hígado son mas cortas , los relajantes musculares esteroideos se metaboliza su 3 hidroxi , 17 hidroxi o
3,7 dihidroxi en el hígado , los metabolitos 3 hidroxi son de 40 a 80% potentes como fármaco parenteral

Vecuronio , rocuronio son mas dependientes de la excreción biliar , son mas utilizados que los de acción
prolongada como el pancuronio , se prolongan en pacientes con insuficiencia hepática

El atracurio es un relajante muscular de isoquinolina de acción intermedia se inactiva con la eliminación

de hofmman liberando laudanosina que se metaboliza en el hígado dura 150 minutos , atraviesa la
barrera hemtoencefalica altas concentraciones causan convulsiones

Cisatracurio común relajante isómero del atracuario , produce menos laudanosina

Gantacuario son clorofumaratos de asimetría mixta

Fármacos espasmolíticos

Ejemplos de medicamentos :

Diazepam: es una benzodiacepina que facilita la acción de GABA en el SNC , actúa en la sinapsis GABAa y
su acción para reducir la espasticidad esta medida en parte en la medula espinal , puede usarse en
pacientes con espasmos casi de cualquier origen también produce sedacion dosis inicial 4mg sobre d , y
se aumenta gradualmete hasta 60

Baclofeno : o (p-clorofenil GABA) fue diseñado para ser un medicamento oral agente GABAmimético
activo y es antagonista en los receptores de GABAb , la activación de estos receptores da como
resultado la hiperpolarización mediante 1- cierre de canales calcio presinápticos , aumento de
conductancia de k postsináptico , 3- inhibe los canales de entrada de calcio denditricos

Suprime la actividad de aferentes sensoriales , interneuros espinales y neuromas motoras por la

liberación de transmisores exitarores del cerebro y medula , reduce el dolor en pacientes con
espasticidad al inhibir la liberación de la sustancia neurocinina-1 en la medula espinal , es menos
sedativo que el diazepam , se absorbe rápido administración oral dura de 3 a 4 horas en la sangre . la
dosis se inicia con 15mg dos veces al día y aumenta hasta 100 mg diarios

Tizanidina: reduce el espamo muscular , es un congere de la clonihidina tiene efectos antaonistas alfa 2
causan menos efecto cardiovascular que la clonidina , tiene una decima parte de efectos en la
disminución de la presión que la clonidina , refuerza la inhibición presináptica y postsináptica en la
medula y inhibe la transmisión nociceptiva en el cuerno dorsal espinal ,esta medida por la restauración
de la supresión inhibortoria del grupo II de las interneuronas espinales

En forma oral alivia el dolor de espamos musculares causa sonnolencia , mareos boca seca etc el
tratamiento inicia con 2mg cada 6-8 horas y aumenta hasta 36mg , la dosis se ajusta en pacientes con
insuficiencia renal o hepática , induce la actividad de la CYP11A1 que convierte el colesterol en
pregnenolona

Química y farmacocinética
Relajantes musculares

Química: todos los fármacos de bloqueo neuromuscular disponibles guardan un parecido estructural con
la acetilcolina

Farmacocinética: todos los fármacos buscan impedir la unión de la acetilcolina a los receptores NM con
la consecuente relajación del musculo , La descripción de la relación de una dosis administrada y sus
niveles en la sangre. a través del tiempo definen este concepto. La velocidad de desaparición de un.
relajante muscular del plasma, se caracteriza por una fase inicial rápida, seguida. de otra más lenta.

Espasmolíticos

Química: tienen varios mecanismos de acción y pueden actuar ya sea centralmente, inhibiendo las
señales de las neuronas motoras somáticas, o periféricamente, previniendo la liberación de Ca +2 del
retículo sarcoplásmico.

Farmacocinética: todos los fármacos buscan intervenir de una u otra forma con el arco reflejo alterando
la interacción de la neurona motora o sus fibras descendentes

MECANISMOS DE ACCION

Drogas relajantes no despolarizantes

d-tubocurarina se considera como el bloqueador neuromuscular por excelencia , Cuando pequeñas dosis
de relajantes musculares no despolarizantes se administran, éstas actúan predominantemente en el
sitio del receptor nicotínico al competir con la acetilcolina , El rocuronio tiene un inicio rápido y duración
corta , en dosis mayores ingresan al poro del canal iónico para producir un bloqueo motor , debilitando
la transmisión neuromuscular disminuyendo los inhibidores de la acetilcolinesterasa ej neostigmina ,
también pueden bloquear los canales de sodio presinápticos , interfiriendo en la movilización de la
acetilcolina hacia la terminación nerviosa y debilita las contraciones espasmódicas del nervioso

Medicamentos relajantes despolarizantes

Fase I despolarizante

Succinilcolina único , efecto similar a la acetilcolina pero produce un efecto mas largo en la unión
mioneural

La succinilcolina reacciona con el receptor nicotínico para abrir el canal y causa la despolarización de la
placa motora terminal, y esto a su vez se extiende a las membranas adyacentes, causando contracciones
transitorias de unidades motoras musculares. Los datos recogidos de un solo canal indican que los
bloqueadores despolarizantes pueden ingresar al canal para producir un “parpadeo” prolongado de la
conductancia de iones Debido a que la succinilcolina no se metaboliza de manera efectiva en la sinapsis,
las membranas despolarizadas permanecen despolarizadas y no responden a impulsos subsecuentes (es
decir, un estado de bloqueo despolarizado). Debido a que el acoplamiento excitación-contracción
requiere de la repolarización de la placa terminal y un estímulo continuo para mantener la tensión
muscular, se produce una parálisis flácida. En contraste con los medicamentos no despolarizantes, esta
llamada fase I (bloqueo despolarizante) es aumentada, no se revierte, por los inhibidores de
colinesterasa

Fase II desensibilización

Ante una exposición prolongada a la succinilcolina, la despolarización inicial de la placa terminal

disminuye y la membrana se vuelve a polarizar. A pesar de esta repolarización, la membrana no puede
despolarizarse fácilmente de nuevo porque está desensibilizada. No está claro el mecanismo de la fase
de desensibilización, pero algunas evidencias indican que el canal de bloqueo puede ser más importante
que la acción agonista del receptor en la acción bloqueador neuromuscular de la succinilcolina en la fase
II. Independientemente del mecanismo, los canales se comportan como si estuvieran en un estado
cerrado prolongado . Más tarde, en la fase II, las características del bloqueo son casi idénticas a las de un
bloqueo no despolarizante (es decir, una respuesta de contracción no sostenida a un estímulo de
bloqueo tetánico, con posible reversión de los inhibidores de la acetilcolinesterasa

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS MEDICAMENTOS BLOQUEDORES NEUROMUSCULARES

Parálisis del músculo esquelético

El uso coadyuvante de los bloqueadores neuromusculares permite lograr una adecuada relajación
muscular para todo tipo de procedimientos quirúrgicos sin los efectos depresores cardiorrespiratorios
producidos por la anestesia profunda

Evaluación de la transmisión neuromuscular

El monitoreo del efecto de los relajantes musculares durante la cirugía (y recuperación después de la
administración de inhibidores de la colinesterasa) implica, por lo general, el uso de un dispositivo que
produce la estimulación eléctrica transdérmica de uno de los nervios periféricos a los músculos de la
mano o del rostro y el registro de las contracciones provocadas (es decir, respuestas de contracción). Las
respuestas motoras a diferentes patrones de la estimulación del nervio periférico se pueden registrar en
la sala de operaciones durante el procedimiento

El enfoque estándar para el control de los efectos clínicos de los relajantes musculares durante la cirugía
utiliza la estimulación del nervio periférico para provocar respuestas motoras, que son observadas
visualmente por el anestesiólogo. Los tres patrones más comúnmente utilizados incluyen 1)
estimulación de contracción simple, 2) estimulación de tren de cuatro TOF) y 3) el estímulo tetánico.

Efectos cardiovasculares

vecuronio, el cisatracurio y el rocuronio tienen un mínimo, si alguno, de efectos cardiovasculares. Los

otros relajantes musculares no despolarizantes (es decir, el pancuronio y el atracurio) producen efectos
cardiovasculares mediados por receptores autonómicos o de histamina . La tubocurarina y, en menor
medida, el atracurio pueden producir hipotensión como resultado de la liberación sistémica de
histaminas, y con dosis más altas, puede ocurrir bloqueo ganglionar con tubocurarina. La premedicación
con un compuesto antihistamínico atenúa la hipotensión inducida por tubocurarina. El pancuronio causa
un aumento moderado de la frecuencia cardiaca y un aumento menor en el rendimiento de la
frecuencia cardiaca, con poco o ningún cambio en la resistencia vascular sistémica. Aunque la
taquicardia inducida por pancuronio se debe principalmente a una acción vagolítica, la liberación de
norepinefrina de las terminaciones del nervio adrenérgico, y el bloqueo de la absorción neuronal de
norepinefrina pueden ser mecanismos secundarios. Los bloqueadores neuromusculares que liberan
histamina pueden producir broncoespasmo (p. ej., el atracurio), pero después de la inducción de
anestesia general, la inserción del tubo endotraqueal es la causa más común de broncoespasmo. La
succinilcolina puede causar arritmias cardiacas, especialmente cuando se administra durante la
anestesia con halotano. El medicamento estimula los colinoceptores autonómicos, incluidos los
receptores nicotínicos en los ganglios simpático y parasimpáti co y los receptores muscarínicos en el
corazón (p. ej., nodo si nusal). La administración de un fármaco anticolinérgico puede atenuar las
respuestas inotrópicas y cronotrópicas negativas a la succinilcolina (p. ej., glicopirolato, atropina

Hipercalcemia

Durante la administración de succinilcolina, el potasio se libera de los músculos, probablemente debido

a las fasciculaciones. Si la proliferación de receptores extrasinápticos es suficiente, se puede liberar
bastante potasio lo que resulta en paro cardiaco. Se desconoce el tiempo exacto de proliferación del
receptor; por tanto, es mejor evitar el uso de succinilcolina en estos casos.

Aumento de la presión intraocular

La administración de succinilcolina puede estar asociada con el inicio rápido de un aumento en la

presión intraocular (<60 segundos), picos a los 2-4 minutos, y disminución después de 5 minutos. El
mecanismo puede implicar contracción tónica de miofibrillas o dilatación transitoria de vasos
sanguíneos oculares coroidales. A pesar del aumento en la presión intraocular, el uso de succinilcolina
para operaciones oftalmológicas no está contraindicado a menos que la cámara anterior esté abierta
(“ruptura del glóbulo”) debido a un trauma.

Relajación quirúrgica

Una de las aplicaciones más importantes de los bloqueadores neuromusculares es facilitar la cirugía
intracavitaria, especialmente en procedimientos intraabdominales e intratorácicos.

Intubación endotraqueal

Al relajar los músculos faríngeo y laríngeo, los medicamentos bloqueadores neuromusculares facilitan la
laringoscopia y la colocación del tubo endotraqueal. La colocación del tubo endotraqueal asegura una
vía aérea adecuada y minimiza el riesgo de aspiración pulmonar durante la anestesia general.

Control de la ventilación

En pacientes críticamente enfermos que tienen insuficiencia ventilatoria de diversas causas (p. ej.,
broncoespasmo grave, neumonía, enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias), puede ser
necesario controlar la ventilación para proporcionar un intercambio de gases adecuado y prevenir la
atelectasia. En la ICU, los fármacos de bloqueo neuromuscular se administran con frecuencia para
reducir la resistencia de la pared torácica (es decir, mejorar la compliance torácica), disminuir la
utilización de oxígeno y mejorar la sincronía del ventilador.

Tratamiento de convulsiones
 Los fármacos de bloqueo neuromuscular (es decir, la succinilcolina) se usan ocasionalmente para
atenuar las manifestaciones periféricas (motoras) de las convulsiones asociadas con estado epiléptico, la
toxicidad por anestesia local o la terapia electroconvulsiva. Aunque este enfoque es efectivo para
eliminar las manifestaciones musculares de las convulsiones, no tiene ningún efecto en los procesos
centrales porque los fármacos de bloqueo neuromuscular no cruzan la barrera hematoencefálica.

Farmacología clínica de los espasmolíticos

Se utilizan para tratar lesiones de espasticidad de la parte superior de la neurona motora , esta
especificadad es una contracción involuntaria del musculo esquelético intermitente o sostenido
causando rigidez que interfiere con la movilidad y el habla

Aumenta los reflejos tónicos de estiramiento y espasmos de los músculos flexores es decir aumenta la
tonicidad del musculo basal junto con debilidad muscular asociándose a la esclerosis multiple, parálisis
cerebral , a su vez esto daña los centros superiores de SNC sus vías descendentes de la medula espinal lo
que resulta con hiperexicitabilidad de las neuronas motoras alfa de la medula

Los fármacos puede mejorar alguno de los síntomas de la espasticidad modificando el estiramiento del
arco reflejo interfiriendo con el musculo es decir acoplamiento de excitación y contracción

Los depresores del arco reflejo espinal que son polisinapticos como los barbitúricos como el fenobarbital
y los esteres de glicerol mefenisal se tratan para estas condiciones de exceso de tonicidad del musculo
podrían reducir la inhibición GABAadrenergica deseada y la transmisión del glutamatérgica