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Fecha: Octubre 18 de 2021

Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal: Germán Andrés López Benítez

Infección del sitio

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Palabras Claves
Profilaxis Antibiótica Infección Hospitalaria
Infección De La Herida Quirúrgica
Transmisión De Enfermedad Infecciosa

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

Para comprender mejor el texto se sugiere repasar la fisiopatología

del proceso infeccioso.

Los objetivos de este capítulo serán:

Definir y clasificar una infección del sitio quirúrgico y conocer la

fisiopatología y los factores de riesgo, con el fin de prevenir que se

presenten estas infecciones.

Viñeta clínica
 

Paciente masculino de 40 años con antecedente de diabetes mellitus,

obesidad y hospitalización previa hace 15 días por un cuadro de

apendicitis aguda que fue tratada mediante una apendicectomía

abierta; ahora acude al servicio de urgencias con un cuadro de 5 horas

de evolución de dolor 3/10 en la escala análoga, no irradiado y

focalizado en el área de la incisión quirúrgica, acompañado de eritema

y sensación de calor en la misma zona, sin otros hallazgos de interés.

Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las infecciones

adquiridas en el hospital más frecuentes y, según estudios recientes, se

estima que su incidencia es del 2 al 11 % para todas las intervenciones

quirúrgicas. Las ISQ se asocian con mayores costos de tratamiento,

estadía hospitalaria prolongada y aumento de la mortalidad. Son las

infecciones más comúnmente asociadas a la atención médica en los

países en desarrollo, representan un problema en la salud del paciente

y sirven como evidencia de la calidad de la atención.

En Colombia, la información de la prevalencia de la infección del sitio

operatorio es escasa, ya que este fenómeno no ha sido evaluado de

manera sistemática, sin embargo, se han realizado estudios que

evidencian la prevalencia de ISQ en procedimientos quirúrgicos

específicos en algunos hospitales de Colombia. En el estudio realizado

por el International Nosocomial infection Control Consortium (INICC) en

4 hospitales de 4 ciudades de Colombia entre 2008 y 2010 se

documentaron 193 ISQ asociadas a 5.063 procedimientos quirúrgicos.

Las tasas de ISQ por tipo de procedimiento quirúrgico fueron las

siguientes, en comparación con las tasas de la INICC y el National

Healthcare Safety Network (NHSN) de los Centers for Disease Control

and Prevention (CDC), respectivamente: 9,1 % para laminectomía (frente

a 1,7 % y 1,0 %); 8,3 % para cirugía cardiaca (frente a 5,6 % y 1,3 %); 3,9 %

para apendicectomía (frente a 2,9 % y 1,4 %); 5,5 % para histerectomía

abdominal (frente a 2,7 % y 1,6 %); 4,4 % para prostatectomía (frente a 2,1

% y 1,2 %); 4,5 % para esplenectomías (frente a 5,6 % y 2,3 %); 4,3 % para

histerectomía vaginal (frente a 2,0 % y 0,9 %) y 3,0 % para

colecistectomía (frente a 2,5 % y 0,6 %). En comparación con las tasas

de CDC-NHSN, las tasas de ISQ fueron más altas en los hospitales

locales para la mayoría de los procedimientos.

En primer lugar, es indispensable definir lo que se conoce como

infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). Estas infecciones,

anteriormente llamadas nosocomiales o intrahospitalarias son aquellas

que presenta un paciente mientras es tratada alguna condición médica

o quirúrgica, y que no se había manifestado ni estaba en periodo de

incubación al momento de ingresar a la institución.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es aquella que está relacionada

con la operación, ocurre en la incisión quirúrgica y aparece en los

primeros 30 a 90 días después de la operación.

Antiguamente, la infección postoperatoria de herida se limitaba a la

infección localizada entre la piel y los tejidos blandos profundos, con lo

que se olvidaban otras localizaciones del campo operatorio como los

abscesos intraabdominales o las infecciones protésicas. En la

actualidad, debe utilizarse el término infección del sitio quirúrgico, el

cual es una traducción de surgical site infection (SSI), incluido en las

definiciones de los CDC y la Surgical Infection Society (SIS), de los

Estados Unidos.

¿Cómo se clasifican las infecciones del sitio operatorio?

Las ISQ se clasifican en 3 tipos: Incisional superficial (IIS, afecta a piel y

tejido subcutáneo) (Tabla 1), incisional profunda (IIP, afecta a tejidos

blandos profundos) (Tabla 2), y de órgano-espacio u órgano-cavitaria

(IOE, afecta a cualquier estructura anatómica distinta de la incisión

manipulada durante la intervención) (Tabla 3). Figura 1.

 
Figura 1. Tipos de infecciones del sitio quirúrgico.

*Adaptada de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention

of Surgical Site Infection, 1999. American Journal of Infection Control. 1999Apr1;27(2):97–134.

Infección de sitio quirúrgico incisional superficial

Debe cumplir los siguientes criterios:

La fecha del evento ocurre dentro de los 30 días posteriores al

procedimiento quirúrgico (donde día 1 = fecha del procedimiento),

Involucra solo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión,

El paciente tiene al menos uno de los siguientes:

a. Drenaje purulento de la incisión superficial.

b. Organismo(s) identificados a partir de una muestra obtenida

asépticamente de la incisión superficial o tejido subcutáneo

mediante un cultivo o una prueba microbiológica no basada en

cultivo que se realiza para fines de diagnóstico o tratamiento

clínico.

c. Incisión superficial que es deliberadamente abierta, que no se

realiza pruebas microbiológicas de la incisión superficial o tejido

subcutáneo,

El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

dolor localizado o sensibilidad, inflamación localizada, eritema, o

calor

    d. Diagnóstico de ISQ incisional superficial por un médico.

 
Tabla 1. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en

incisional superficial.

Existen 2 tipos de ISQ incisional superficial:

ISQ incisional superficial primaria: Es aquella que ocurre en la

incisión primaria de un paciente con una o más incisiones.

ISQ incisional superficial secundaria: Es aquella que ocurre en la

incisión secundaria de un paciente con más de una incisión.

Infección de sitio quirúrgico incisional profunda

Debe cumplir los siguientes criterios:

La fecha del evento ocurre dentro de los 30 a 90 días posteriores al

procedimiento quirúrgico (donde día 1 = fecha del procedimiento)

de acuerdo con el tiempo de vigilancia de la Tabla 4,

Involucra los tejidos blandos profundos de la incisión (fascia y

músculo),

El paciente tiene al menos uno de los siguientes:

a. Drenaje purulento de la incisión profunda.

b. Organismo(s) identificados de los tejidos blandos profundos de

la incisión por un método de prueba microbiológico basado en

cultivo o sin cultivo que es realizado con fines de diagnóstico o

tratamiento clínico, o no se realiza un método de prueba

microbiológico (una prueba microbiológica de los tejidos

blandos profundos de la incisión que tiene un resultado negativo

no cumple con este criterio).

      c. El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o

síntomas: fiebre (>38 °C), dolor o sensibilidad localizados.

Un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión

profunda que es detectado en un examen anatómico

macroscópico o histopatológico, o mediante pruebas de imagen.

Tabla 2. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en

incisional profunda.

La ISQ incisional profunda se clasifica en:

ISQ incisional profunda primaria: Es aquella que ocurre en la incisión

primaria de un paciente con una o más incisiones.

ISQ incisional profunda secundaria: Es aquella que ocurre en la

incisión secundaria de un paciente con más de una incisión.

Infección de sitio quirúrgico órgano-cavitaria

Debe cumplir los siguientes criterios:

La fecha del evento ocurre dentro de los 30 a 90 días posteriores al

procedimiento quirúrgico (donde día 1 = fecha del procedimiento)

de acuerdo con el tiempo de vigilancia de la Tabla 4,

Involucra cualquier parte del cuerpo más profunda que las capas

de fascia/músculo, que ha sido abierta o manipulada durante el

procedimiento quirúrgico,

El paciente tiene al menos uno de los siguientes:

a. Drenaje purulento de dren colocado en el órgano/espacio.

b. Organismo(s) identificados en el fluido o tejido del

órgano/espacio por un método de prueba microbiológico

basado en cultivo o sin cultivo que es realizado con fines de

diagnóstico o tratamiento clínico.

c. Un absceso u otra evidencia de infección que involucra el

órgano/espacio que es detectado en un examen anatómico

macroscópico o histopatológico, o mediante pruebas de imagen

sugestivas de infección.

Cumple con al menos uno de los criterios específicos de infección

de órgano/espacios definidos por la CDC (Surveillance Definitions

for Specific Types of Infections).

 
 Tabla 3. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en

infección de Órgano/Espacio u Órgano-cavitaria.

Vigilancia de 30 días

● Reparación de aneurisma aórtico abdominal

● Amputación de extremidades

● Apendicectomía

● Derivación para diálisis

● Cirugía en vía biliar, hígado o páncreas

● Endarterectomía carotídea

● Cirugía de vesícula biliar

● Cirugía de colon

● Cesárea

● Cirugía gástrica

● Trasplante cardiaco

● Histerectomía abdominal

● Trasplante de riñón

● Laminectomía

● Trasplante de hígado

● Cirugía de cuello

● Cirugía de riñón

● Cirugía de ovarios

● Cirugía de próstata

● Cirugía rectal

● Cirugía de intestino delgado

● Cirugía de Bazo

● Cirugía torácica

● Cirugía de tiroides y/o paratiroides

● Histerectomía vaginal

● Laparotomía exploratoria

Vigilancia de 90 días

● Cirugía de mama

● Cirugía cardiaca

● Cirugía de revascularización coronaria

● Craneotomía

● Fusión espinal

● Reducción abierta de fractura

● Herniorrafía

● Implantación de prótesis de cadera

● Implantación de prótesis de rodilla

● Implantación de marcapasos

● Cirugía de baipás vascular periférico

● Derivación ventricular

 
 Tabla 4. Tiempos de vigilancia posterior al procedimiento quirúrgico establecidos por la CDC.

Microbiología: ¿cómo se da la infección en la ISQ?

En la IQS, la fuente más importante de infección es la propia microbiota

del paciente. Los microorganismos infectantes dependen del tipo de

cirugía, y son los más comunes Staphylococcus, Streptococcus, y

Pseudomonas.

Los microorganismos pueden infectar la herida quirúrgica a través de

varias formas de contacto: como la inoculación por el médico o el

instrumentador quirúrgico, mediante los gérmenes del aire, o por

gérmenes que se encuentran ya en el cuerpo y se diseminan hacia la

herida. La microbiología de la ISQ depende del tipo de operación que

se realice, con una mayor probabilidad de infección causada por

bacilos gramnegativos después de una cirugía gastrointestinal. Sin

embargo, la mayoría de las ISQ son causadas por cocos grampositivos,

incluidos Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp. coagulasa

negativos (generalmente S. epidermidis) y Enterococcus sp.,

microorganismos que en su mayor parte provienen de la piel. En la

cirugía de cabeza y cuello o en la cirugía intestinal, los gérmenes

anaerobios (por ejemplo, Bacteroides fragilis) y aerobios entéricos (por

ejemplo, Escherichia coli) pueden causar SSI.

Cuantitativamente, la infección se desarrolla si el sitio quirúrgico es

contaminado con más de 105 microorganismos por gramo de tejido. Es

conocido que la dosis de microorganismos contaminantes que

desencadena la infección es muy inferior en presencia de material

extraño. Pero no solo el tamaño del inóculo bacteriano es importante;

las propiedades bacterianas de virulencia y patogenicidad son también

significativas. Los microorganismos pueden contener o producir toxinas

y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir al

huésped, producir lesión o sobrevivir en los tejidos. A pesar de que

estos y otros factores de virulencia están bien definidos, su relación con

el desarrollo de infección del sitio quirúrgico no está completamente

determinada.

¿Cuál es la fisiopatología de las infecciones de sitio quirúrgico?

En el origen de las ISQ entran en juego múltiples factores. Los

principales determinantes de la infección son el cirujano, el paciente y

el patógeno. Es un equilibrio entre la cantidad del inóculo bacteriano, el

tipo y la virulencia del microorganismo patógeno, los mecanismos de

defensa del huésped, y los factores de riesgo.

¿Cuál es el rol del cirujano en la fisiopatología de estas

El cirujano juega una labor importante en el control de la

contaminación bacteriana del sitio quirúrgico. El principal factor que

contribuye a que se desarrolle una infección, desde el punto de vista

microbiológico, es la cantidad de microorganismos inoculados en la

herida. Por lo mismo, es crucial para el cirujano su buen juicio

quirúrgico y el empleo de una técnica quirúrgica delicada y aséptica

para reducir el inóculo bacteriano.

La técnica quirúrgica debe incluir una hemostasia meticulosa y un

suave manejo de los tejidos; evitar las suturas a tensión, los tejidos

necróticos y la creación de hematomas o seromas; evitar la isquemia y

la hipoxia de los tejidos; utilizar la electrocoagulación juiciosamente y

minimizar el uso de materiales extraños.

El acto quirúrgico y el cirujano en sí han sido considerados incluso

como inmunomoduladores por su capacidad para aumentar o inhibir el

sistema inmunitario del paciente mediante su influencia sobre la

hemorragia o la transfusión sanguínea.

¿Cómo se puede medir el riesgo de una infección de sitio

Numerosos factores determinan si un paciente desarrollará una ISQ

incluidos los factores de riesgo del paciente, el entorno y el

tratamiento. 

Los factores de riesgo pueden dividirse en endógenos (características

de cada paciente) y exógenos (características generales sobre las que

puede influir el cirujano o el sistema sanitario).

Endógenos

Comorbilidades: Cualquier comorbilidad supone un deterioro en la

homeostasis de la mayoría de los sistemas en los pacientes; de este

modo, son un gran factor de riesgo para el desarrollo de una ISQ. Se

utilizan diversos baremos para definir la comorbilidad de un paciente

y su riesgo para sufrir complicaciones postoperatorias.

Nutrición: La desnutrición es una condición resultante de la

malabsorción o suministro inadecuado de nutrientes que conduce a

cambios en la composición corporal, deterioro de la función física y

mental, con un efecto negativo en el tratamiento y resultados de la

enfermedad subyacente

Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo de gran relevancia, ya

que un paciente obeso supone un reto mayor para el proceso

quirúrgico, con necesidad de incisiones más extensas, intervenciones

más prolongadas, mala vascularización del tejido subcutáneo y

alteraciones de la farmacocinética de los antibióticos profilácticos en

el tejido graso.

Diabetes mellitus: La ISQ es la complicación postoperatoria más

frecuente en pacientes diabéticos, y es de 3 a 4 veces superior que

en los no diabéticos. La hiperglucemia predispone a las infecciones

bacterianas y fúngicas; las alteraciones vasculares desencadenan

isquemia, hipoxia y limitan los mecanismos de defensa del

organismo; la neuropatía favorece las lesiones por presión que

pueden ulcerarse e infectarse.

Exógenos

Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada: Supone un factor de

riesgo para una ISQ debido a múltiples factores como el cambio de la

flora normal por la hospitalaria y la mayor exposición a infecciones.

Inserción de un implante protésico: Cualquier tipo de implante

supone un factor de riesgo para el desarrollo de una ISQ. Los

implantes tienen un efecto negativo sobre las defensas del huésped,

por lo que un menor inóculo bacteriano produce más infección sobre

el implante que sobre un tejido natural.

Duración de la intervención: El riesgo de ISQ se multiplica por dos por

cada hora de intervención, ya que supone mayor tiempo de

exposición a infecciones.

En general, los factores con mayor evidencia para ISQ son: la obesidad

(medida por el índice de masa corporal), el grado de contaminación de

la herida (según la clasificación de National Research Council), la

comorbilidad del paciente (valorada mediante índices de gravedad

como ASA o Charlson), la duración de la intervención y la diabetes

mellitus. Con estos parámetros, se puede establecer el índice National

Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) (Tabla 5), el cual es el más

utilizado para calcular la tasa previsible ISQ en la actualidad,

independientemente del riesgo de la operación per se.

Valoración del riesgo preoperatorio del National Nosocomial

Infection Surveillance System (NNISS).

Abarca los siguientes aspectos:

1. Paciente con clasificación ASA III o mayor (1 punto).

2. Intervención clasificada como contaminada o sucia (1 punto).

3. Intervención de duración superior a T horas, con T como valor de

corte en tiempo para una cirugía determinada (1 punto).

Clasificación ASA del estado físico

I. Paciente sano.

II. Enfermedad sistémica leve. No existe limitación funcional.

III. Enfermedad sistémica grave. Existe limitación funcional.

IV. Enfermedad sistémica grave que supone una amenaza para la

vida.

V. Paciente moribundo, sin esperanzas de sobrevivir más de 24

horas con o sin intervención.

VI. Paciente con muerte cerebral, sometido a intervención para

donación de órganos.

Clasificación de los procedimientos quirúrgicos según su riesgo de

infección

Heridas limpias: Estas no están inflamadas ni contaminadas y no

implican la operación de un órgano interno.

Heridas limpias contaminadas: Estas no tienen evidencia de

infección en el momento de la cirugía, pero implican la operación

de un órgano interno.

Heridas contaminadas: Estos implican operar en un órgano interno

con un derrame de contenido del órgano en la herida.

Heridas sucias. Se trata de heridas en las que existe una infección

conocida en el momento de la cirugía.

Punto de corte de la duración de la cirugía (T)

Apendicectomía 1 hora (h)

Cirugía de páncreas, hígado o vesícula biliar 4h

Colecistectomía 2h

Cirugía de colon 3h

Cirugía gástrica 3h

Cirugía de intestino delgado 3h

Laparotomía 2h

Otras intervenciones del aparato digestivo 3h

Riesgo de infección

0 puntos: 1,5 %

1 punto: 2,9 %

2 puntos: 6,8 %

3 puntos: 13 %

 
 Tabla 5. Valoración del riesgo preoperatorio del National Nosocomial Infection Surveillance

System (NNISS).

¿Qué medidas se pueden tomar para reducir la incidencia de ISQ?

Debido a que hasta el 60 % de las ISQ se podrían prevenir con el uso de

medidas basadas en la evidencia, es importante conocer las medidas

de mayor importancia y hacer todo lo que esté al alcance para evitar la

ISQ.

Medidas preoperatorias

Baño preoperatorio: La evidencia con respecto a la utilidad del baño