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    Ficha Técnica Facial

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    Nathalia Gallego
    Este documento contiene una ficha técnica facial que recopila datos personales e información médica de un paciente, incluyendo detalles sobre su tipo de piel, antecedentes médicos, hábitos y malos hábitos. También describe posibles alteraciones de la piel y proporciona un espacio para recomendaciones del tratamiento y el consentimiento del paciente.

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    Ficha Técnica Facial

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    Nathalia Gallego
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    Ficha técnica facial

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    Ficha técnica facial

    Fecha:

    Datos personales
    Nombre: edad:

    Sexo: F M correo electrónico

    Fecha de nacimiento: tipo de sangre

    numero de cedula: número telefónico:

    profesión: en caso de emergencia:

    numero de emergencia:

    otros datos:
    embarazo si no menopausia si no
    enfermedades familiares si no problemas del corazón si no
    ¿Cuáles?

    tipología de la piel
    grosor
    piel gruesa piel delgada piel medio gruesa piel medio fina piel media
    tacto
    suave áspera seca
    poros
    poco visibles imperceptibles grandes y visibles
    grandes y visibles en la zona “T”
    tipología cutánea
    piel seca piel grasa piel deshidratada piel afictica
    piel mixta piel escamosa piel sensible piel normal
    otro:

    fototipo de piel
    I II III IV V VI
    Alteraciones de la piel
    Mácula Pápula
    Nódulo Ampolla
    Pústula Comedones
    Telangiectasia Cicatrices
    vitiligo eritema multiforme
    Costra Escamas
    rosácea punto rubí
    cuperosis urticaria
    dermografismo verrugas
    acné herpes labial
    melasmas cloasmas
    hirsutismo hipertricosis
    Nevus millium
    Efelidez micosis
    Xantelasma

    Otros:
    Antecedentes médicos
    Anticonceptivos si no prótesis dental si no prótesis metálica si no
    marcapasos si no
    HABITOS
    ¿Cuantas horas duerme?
    ¿hace ejercicio? Si no ocasionalmente
    Hábitos alimenticios
    Toma agua: siempre ocasionalmente nunca
    verduras y frutas: siempre ocasionalmente nunca
    Carbohidratos: siempre ocasionalmente nunca
    Proteínas: siempre ocasionalmente nunca
    ¿va a restaurante? Si no ocasionalmente

    Malos hábitos
    Fuma: siempre ocasionalmente nunca
    Toma: siempre ocasionalmente nunca
    Comidas chatarra: siempre ocasionalmente nunca

    Tratamiento
    Recomendaciones
    Consentimiento

    Yo identificada (o) con C.C


    de obrando en nombre propio, o con autorización de mi
    representante legal identificada (o) con C.C
    n de .

    Por medio de la presente manifiesto de manera clara, consiente ,libre y espontánea, autorizo
    a
    _________________________________________para que por medio de sus esteticistas, me
    sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados y
    recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u oneroso y los
    además procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de
    tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios.

    Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la


    forma como se me practicaran, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción,
    efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones, como de los productos suministrados,
    aplicados y de los productos indicados para uso en casa.
    También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la
    naturaleza del servicio prestado, la obligación de_________________________________de
    cualquiera de sus esteticistas que participen de mi atención en desarrollo de los
    procedimientos establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación presentado
    por mi u ofrecimiento a cualquier título, será siempre de medios y no de resultados.

    En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efecto de la historia es
    verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que en asiste por la omisión o
    manifestación herrada sobre mi estado real de salud.

    Para constancias de lo anterior se firma a los___ días del mes___ del año______

    Firma paciente: ________________________________


    C.C:

    Firma cosmetóloga: _____________________________


    C.C:

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