Insuficiencia hepática crónica aguda

Rajiv Jalan1,⇑, Pere Gines2, Jody C Olson3, Rajeshwar P Mookerjee1, Richard Moreau4,
Guadalupe García-Tsao5, Vicente Arroyo2, Patrick S Kamath3
1Grupo de Insuficiencia Hepática, Instituto de Salud Hepática y Digestiva de la UCL, Facultad de
Medicina de la UCL, Royal Free Hospital, Rowland Hill Street, Londres, Reino Unido; 2Unidad de
Hígado, Hospital Clínica, Universidad de Barcelona, Barcelona, Catalunya, España, Instituto de
biomédica August-Pi-Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHED), España; 3División de Gastroenterología y
Hepatología, Clínica Mayo , Colegio de medicina, Rochester, MN, Estados Unidos; 4INSERM,
U773, Centre de Recherche Biomédicale Bichat-Beaujon CRB3, París y Clichy, Francia; 5Sección
de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT,
Estados Unidos

Resumen
La insuficiencia hepática aguda-crónica (IHC) es una entidad cada vez más reconocida
que engloba un deterioro agudo de la función hepática en pacientes con cirrosis, que suele estar
precipitante y que da lugar a la insuficiencia de uno o más órganos y una elevada mortalidad a
corto plazo. Se carece de datos prospectivos para definir, pero hay un gran número de pruebas
circunstanciales que sugieren que esta condición es una entidad clínica distinta. Desde el punto de
vista fisiopatológico, la alteración de la respuesta del huésped a las lesiones y la infección
desempeñan un papel importante en su desarrollo. Esta revisión se centra en el conocimiento
actual de este síndrome desde el punto de vista clínico, pronóstico fisiopatológico se indican
posibles biomarcadores y objetivos terapéuticos para intervención.
(2012 asociación europea para el Estudio del Hígado. Publicado
por Elsevier B.V. Todos los derechos reservados.)

Introducción

La insuficiencia hepática aguda-crónica (IHC) es una entidad cada vez más reconocida
que engloba un deterioro agudo de la función hepática en pacientes con cirrosis, ya sea secundario
a una lesión hepática superpuesta o debido a factores precipitantes extrahepáticos, como la
infección y que culmina en una disfunción de los órganos finales (Fig. 1). Ocasionalmente, no se
encuentra un precipitante específico. Aunque la fisiopatología exacta del desarrollo de la IHC aún
no se ha dilucidado, se cree que la inflamación no regulada es un factor importante
contribuyente. Un rasgo característico de la IHC es su rápida progresión, la necesidad de múltiples
apoyos orgánicos y una alta incidencia de mortalidad a corto y medio plazo del 50-90% [1]. La
afección sigue sin estar definida, pero existen dos definiciones de trabajo consensuadas para este
síndrome. La primera fue propuesta por la asociación Asia-Pacífico para el estudio de las
enfermedades hepáticas [2]; "Insulto hepático agudo que se manifiesta como ictericia y
coagulopatía, complicada en 4 semanas por ascitis y/o encefalopatía en un paciente con
diagnosticada o no diagnosticada previamente"; y una segunda en un simposio monográfico de la
EASL-AASLD [3]; "Deterioro agudo de hepática crónica preexistente, generalmente relacionado
con un acontecimiento precipitante y se asocia a un aumento de la mortalidad a los 3 meses por
a un fallo orgánico multisistémico". Estas definiciones son demasiado imprecisas para
para permitir unos criterios de diagnóstico homogéneos, y actualmente se están llevando a cabo
estudios para llegar a una definición basada en la evidencia.
Esta última definición implica que el fallo orgánico es un componente central de este
síndrome y conduce a la hipótesis de que los órganos pueden comportarse
diferente a la enfermedad hepática crónica descompensada. Esta revisión se centra en el
conocimiento actual de este síndrome desde perspectivas clínicas, pronósticas y fisiopatológicas y
indica posibles biomarcadores y objetivos terapéuticos para la intervención. Es la segunda
definición la que se utilizará en la descripción que sigue, a menos que se indique lo contrario.

Epidemiología
Los datos relativos a la epidemiología de la IHC son escasos. En la reciente Simposio monográfico
de la EASL-AASLD sobre el tratamiento de los pacientes cirróticos en estado crítico en la UCI
(Atlanta, 2010), se presentaron datos de la muestra nacional de pacientes ingresados en los
Estados Unidos para el año 2006. Utilizando los parámetros de la necesidad de ventilación
mecánica y/o monitorización cardiovascular invasiva, se identificaron 26.300 pacientes. La
mortalidad intrahospitalaria fue del 53% y la duración media de la hospitalización fue de unos 14
días. Los gastos totales asociados a los ingresos en la UCI de dólares, con la sugerencia de que la
mortalidad en la UCI de los pacientes cirróticos ha permanecido inalterada [3]. Es probable que una
proporción significativa de estos pacientes padezca IHC pero es difícil de confirmar hasta que se
obtenga una definición de IHC basada en la evidencia.

Factores clínicos y pronósticos (P)

Los datos sobre la historia natural de los pacientes con cirrosis que progresan a fallo multiorgánico
y su resultado son limitados. En un estudio preliminar, el grupo de la UCL planteó la hipótesis de
que en los pacientes con cirrosis que presentan un deterioro agudo de la cirrosis debido a un factor
precipitante y que progresan hasta desarrollar una disfunción de un solo órgano tienen un resultado
significativamente diferente resultado a los que no desarrollan una disfunción de un solo órgano [4].
En un estudio prospectivo para explorar esta hipótesis, un grupo de pacientes con cirrosis hepática
que ingresaron en una unidad de 5,5 años y tratados según unas directrices de gestión
predefinidas. El fallo orgánico se definió como la necesidad de soporte de cualquier órgano. Los
pacientes fueron seguidos clínico y bioquímico hasta la muerte o el trasplante.
De los aproximadamente 500 pacientes estudiados, aproximadamente un tercio de los cuales el
53% falleció durante el primer ingreso hospitalario, lo que indica también que la aparición de una
disfunción de un solo órgano era reversible de un solo órgano era reversible en casi el 50% de los
casos. El estudio también demostró que tanto la gravedad de la inflamación como la aparición de
una nueva infección se asociaban a un mayor riesgo de muerte [5].
Los factores pronósticos que determinan el resultado de los pacientes con cirrosis y fallo
multiorgánico se están evaluando actualmente, pero parece que los sistemas de puntuación que
abordan la gravedad de la enfermedad hepática, como la puntuación Child-Pugh [6] o el Modelo de
Enfermedad Hepática en Estado Terminal (MELD) [7] son menos eficaces que los
de la disfunción orgánica, como la evaluación secuencial del fallo orgánico (SOFA).

(SOFA) (Tabla 1) [8] o el Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluación (APACHE) [9].
Los datos disponibles que describen la evolución de los pacientes con cirrosis que desarrollan un
fallo orgánico y son ingresados en la UCI se resumen en las tablas 2 y 3 [10-44]. El examen crítico
de los datos indica dos conclusiones fundamentalmente importantes. En primer lugar, los datos
sugieren que la aparición de un fallo orgánico en pacientes con cirrosis con una gravedad definida
de la enfermedad hepática indica un mal pronóstico con cifras de supervivencia muy amplias, que
posiblemente esté relacionado con los criterios de ingreso en la UCI. Esta noción está respaldada
por la segunda conclusión de que no es la gravedad de la gravedad de la enfermedad hepática
medida mediante pruebas clínicas y bioquímicas convencionales (puntuación de Child-Pugh), sino
el grado de insuficiencia orgánica final es lo que determina el resultado. En estos complejos
En estos pacientes complejos, un concepto similar al de PIRO en la sepsis (predisposición
infección/inflamación, respuesta, fallo orgánico) [45] podría ser útil para describir la fisiopatología y
las categorías.
 Tabla 1. Sistema de puntuación SOFA.

Fig. 1. Insuficiencia hepática crónica aguda: representación esquemática del

concepto clínico. Esta figura describe el concepto clínico de la FHCA para distinguirla de la
de la cirrosis crónica descompensada. La línea roja describe la evolución de un
paciente con descompensación crónica de la cirrosis que durante la evolución de su
enfermedad hepática desarrollará en algún momento una disfunción orgánica. Esto suele ocurrir
en de la enfermedad hepática avanzada, en la que la única opción de tratamiento es el
trasplante de hígado y las posibilidades de reversibilidad de la enfermedad hepática son muy
limitadas. Esto se contradice con el paciente con insuficiencia hepática aguda o crónica
crónica (representada por la línea azul), que a menudo tiene una buena reserva hepática y
puede deteriorarse de forma aguda en un periodo corto, normalmente asociado a una
enfermedad precipitante que provoca un fallo orgánico y un alto riesgo de muerte. El paciente
también puede tener una enfermedad hepática avanzada, pero estar estable y deteriorarse
agudo después de un acontecimiento precipitante y evolucionar hacia un fallo orgánico. Por el
contrario, este paciente tiene un potencial de reversibilidad y recuperación al estado en el que el
paciente antes del evento agudo.

Órgano Medición Puntaje

PaO 2 a FIO2 Proporción >400mmHg 0

300 a 399mmHg 1

200 a 299mmHg 1

100 a 199mmHg 3

<100mmHg 4

Recuento de plaquetas >150000 per µl 0

100000 a 149999 per µl 1

50000 a 99999 per µl 2

20000 a 49999 per µl 3

<20000 per µl 4

Bilirrubina sérica <1.2mg/dl 0

1.2 a 1.9 mg/dl 1

2.0 a 5.9 mg/dl 2

6.0 a 11.9 mg/dl 3

 >12.0 mg/dl 4

Hipotensión MAP >70 mmHg 0

MAP < 70 mmHg 1

No se usan agentes presores

Dobutamina cualquier dosis 2

Dopamina 5 µg/kg/min 2

Dopamina >5  a 15  µg/kg/min 3

Dopamina 15 µg/kg/min 4

Epinefrina <0.1  µg/kg/min 3

Epinefrina >0.1  µg/kg/min 4

Noradrenalina <0.1  µg/kg/min 3

Noradrenalina >0.1  µg/kg/min 4

Puntuación de coma de 15 0
Glasgow
13-14 1

10-12 2

6-9 3

3-5 4

Suero de creatinina o Suero de creatinina >1.2mg/dl 0

producción de orina.
Suero de creatinina 1.2 a 1.9 1
mg/dl

Suero de creatinina 2.0 a 3.4 2

mg/dl

Suero de creatinina 3.5 a 4.9 3

mg/dl

Producción de orina 200 a 499 3

ml/day

Suero de creatinina >2.0 mg/dl 4

Producción de orina 4
<200ml/day
 Tabla 3. Comparación de los datos sobre la exactitud pronóstica de las puntuaciones de insuficiencia orgánica y de enfermedad hepática en
pacientes con cirrosis hepática e insuficiencia orgánica.

Referencias Numero de pacientes Mortalidad UCI (%) Mortalidad en Hospital (%)

Goldfarb et al., 1983 100 Cirrosis en UCI,MV 89
Shellman et al., 1988 100 Cirrosis en UCI 64
Zauner et al., 1996 198 Cirrosis en UCI
Zimmerman et al., 1996 117 Cirrosis en UCI,MV 63
Lee et al., 1997 47 47 Cirrosis en UCI,MV 83
Singh et al., 1998 54 Cirrosis en UCI 43
Kress et al., 2000 138 Cirrosis en UCI 56
Aggarwal et al., 2001 582 Cirrosis en UCI 37 49
Wehler et al., 2001 143 Cirrosis en UCI 36 46
Tsai et al., 2003 111 Cirrosis en UCI 65
Chen et al., 2003 76 Cirrosis en UCI, sangrado 68
Chen et al., 2004 67 Cirrosis en UCI, insuficiencia renal 87
Ho et al., 2003 135 Cirrosis en UCI 67
Tsai et al., 2004 160 Cirrosis en UCI
Gildea et al., 2004 420 Cirrosis en UCI 67
Arabi et al., 2004 129 Cirrosis en UCI 74
Rabe et al., 2004 76 Cirrosis en UCI, MV 59
du Cheyron et al., 2005 73 Cirrosis en UCI, insuficiencia renal 65
renal failure 65 312 Cirrosis en UCI 65
Cholongitas et al., 2006 107 Enfernedad alcoholica en UCI 58 88
Mackle et al., 2006 102 Cirrosis en UCI 68
Chen et al., 2006 134 Cirrosis en UCI 68
Jenq et al., 2007 128 Cirrosis en UCI DESPÚES DE 48HRS. 55
Cholongitas et al., 2008 111 Cirrosis en UCI. Insuficiencia renal. 82
Fang et al., 2008 104 Cirrosis en UCI 42 56
Juneja et al., 2009 412 Cirrosis en UCI 61
Cholongitas et al., 2009 137 Cirrosis en UCI 38 47
Thomson et al., 2010 86 Cirrosis en UCI 37 48
Filloux et al., 2010 73 Cirrosis en UCI,MV 75 88
Juneja et al., 2011 377 Cirrosis en UCI 35 43
Levesque et al., 2012 441 Cirrosis en UCI
Cavallazzi et al., 2012 660 Cirrosis en UCI 51
Base fisiopatológica
Evento precipitante (I)
La IHC suele producirse tras un acontecimiento precipitante en el fondo
de una cirrosis establecida. El "acontecimiento" puede exagerar directamente
lesión hepática, como la hepatitis alcohólica, la lesión hepática inducida por fármacos
hepática inducida por fármacos, hepatitis vírica superpuesta, trombosis de la vena porta y
hepatitis isquémica o la descompensación hepática puede ser consecuencia
de la descompensación hepática puede ser consecuencia de agresiones extrahepáticas,
como traumatismos varices o infecciones. En una proporción de pacientes,
no hay ningún acontecimiento precipitante identificable.
Los eventos precipitantes mejor estudiados son la cirugía y la hepatitis viral superpuesta
en relación con el desarrollo de la FAL. Los predictores más importantes de mortalidad
postoperatoria fueron la gravedad de la enfermedad hepática la puntuación MELD, la
edad y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) [46]. Los pacientes con una
puntuación MELD que mueren inmediatamente después de la cirugía suelen tener edema
cerebral [47].
Cuando la infección por VHA se produce en el contexto de la cirrosis, existe riesgo
sustancial de IHC y muerte [48]. El virus de la hepatitis E (VHE) es una causa importante
de FCA en el sur y centro de Asia, China África y el subcontinente indio y conduce a una
rápida descompensación hepática y a la muerte. En un estudio prospectivo de 107
pacientes con cirrosis de diversa gravedad, la mortalidad fue mucho mayor en
pacientes con infección por VHE superpuesta frente a los cirróticos no infectados.
La tasa de mortalidad entre los cirróticos infectados por el VHE frente a los no infectados
a las 4 semanas fue del 43% frente al 22% (p = 0,001) respectivamente y70% frente al
30% (p = 0,001) al año [49]. Los pacientes que adquieren infección aguda por VHB en el
contexto de una enfermedad hepática crónica son

Términos médicos

Anestesiólogo: Médico preparado para la administración y proporcionar asistencia

respiratoria y cardiovascular.
Anestesio/logo. Prefijo: An (sin). Raíz estesia (Sentir, sensación). Logo raíz (estudia).
Ascitis: Acumulación intraperitoneal anormal de líquido, con una gran cantidad de
proteínas y electrolitos.
Asc: Acumular. Itis, sufijo de inflamación.
Biomarcadores: Sustancias que se utilizan para detectar enfermedades o procesos de las
mismas.
Bio, Forma de raíz de Vida. Marcadores forma de raíz de señal.
Cardiovascular: se refiere al corazón y vasos sanguíneos.
Cardio, raíz de corazón. Vascular raíz perteneciente a vasos sanguíneos.
Cirrosis: Enfermedad degenerativa crónica de hígado en la que los lóbulos se convierten
en tejido fibroso
Cirr, prefijo de significado de anaranjado o duro. Osis indica un estado patológico.
Coagulopatía: Estado donde transferencia de la sangre de una forma líquida y fluida en un
gel semisólido.
Crónica: Se aplican a las enfermedades o proceso que se desarrolla lentamente y se
presenta en un largo plazo.
Crónica raíz que indica a largo plazo.
Edema: Sufijo que significa hinchazón. Acumulación anormal de líquidos en espacios
intersticiales, saco pericárdico, espacio intrapleural, cavidad peritoneal o cápsulas
articulare.
Sufijo que significa hinchazón.
Encefalopatía: Cualquier trastorno en la estructura o función de los tejidos cerebrales.
Encefalo, raíz que significa cerebro. Patia sufijo que indica un trastorno o enfermedad.
Epidemiologia: Estudio de la incidencia, distribución y etiología de las enfermedades en
humanos.
Raises de Epi (Sobre), demos (Pueblo), logo (estudio)= estudio sobre el pueblo
Fármacos: Cualquier sustancia que se administre por vía oral o intravenoso para tratar o
evitar una enfermedad.
Fisiopatología: Estudio de las manifestaciones biológicas y físicas en las enfermedades
en lo referente a su correlación con las anomalías estructurales y los trastornos
fisiológicos adyacentes.
Fisio raíz de Función. Patología (alteración o enfermedad)
Hepática: Cualquier trastorno referente al hígado.
Hepát raíz que se refiere al hígado. Ico sufijo que indica que es relativo a.
Hepatitis: Trastorno inflamatorio del hígado caracterizado por ictericia, hepatomegalia,
anorexia, molestias gástricas y abdominales, trastornos de la función hepática y
producción de heces de color claro y orina oscura.
Hepat raíz de hígado. Itis sufijo de inflamación
Homogéneos: Órgano con función, origen y estructura equivalente a los de otro.
Homo, raíz que significa lo mismo. Géneos es clase
Ictericia: Coloración amarillenta de la piel, mucosa y conjuntivas causadas por cifras de
bilirrubina en sangre superiores a los normales.
Icterica proviene de la raíz griega que su significado es amarillo.
Infección: Invasión del organismo patógenos que se reproducen y multiplican, causando
un estado morboso por lesión celular local, secreción de toxinas o al provocar una
reacción antígeno-anticuerpo en el huésped.
Prefijo in es Hacia dentro. Sufijo ción es acción y afecta
Lesión: Cualquier alteración local visible de los tejidos corporales, como una herida,
ulcera, forúnculo o erupción.
Mortalidad: Número de muertes por unidad de población en cualquier región, grupo de
edad, enfermedad especifica.
Fallo Multiorgánico: Cuando sufre una alteración o daño dos o mas órganos
Multi es igual a muchos. Orgánico significa órganos
Multisistémico: Se utiliza para referirse a una afectación global del organismo.
Multi, significa muchos. Sistema. Ico sufijo que significa perteneciente
Pruebas bioquímicas: Es una serie de análisis clínicos que sirven como apoyo para
realizar un diagnóstico.
Puntación child-Pugh: Escala de valoración del hígado. Se basa en la medición de tres
parámetros de la sangre y dos parámetros clínicos y síntomas
Simposio: Reunión de expertos en el cual se exponen y desarrolla un tema. En este caso
son médicos especialistas que dan un veredicto acerca de un tratamiento.
Sim prefijo de juntos. Posio raíz de reunión.
Síndrome: Complejo de signos y síntomas resultantes de una causa común o que
aparecen en combinación como expresión del cuadro clínico de una enfermedad o de una
alteración hereditaria.
Sin prefijo que significa variedad. Drome raíz de síntomas
Terapéutico: Sufijo que significa perteneciente o al relativo médico.
Trasplante: Transferencia de un órgano un tejido de una persona a otra. De una zona del
cuerpo a otra distinta.
Tras, raíz de a través de. Plante sufijo que significa desde la raíz
Traumatismo: Lesión física o psicológica que causa un daño en el cuerpo.
Traum es raíz de herida o lesión. Ismo sufijo de actividad o sistema.
Trombosis: Situación vascular anormal en que se desarrolla un trombo en el interior de un
vaso sanguíneo.
Trom raíz de coagulo sanguíneo. Osis raíz de enfermedad
Trombo: Agregación de plaquetas, fibrina, factores de coagulación y elementos celulares
de la sangre, en el interior de una vena o arteria que a veces produce oclusión en la luz
vascular. Pertenece a la raíz de coagulo.

Bibliografía:
MOSBY’S MEDICAL Y NURSING DICTIONARY