Rosácea

Patología de la unión
pilosebácea
CONTENIDO
1. Definición y epidemología

2. Clasificación y características clínicas

Subtipo I: rosácea eritemato-telangiectásica
Subtipo II: Rosácea Pápulo-pustulosa
Subtipo III: rosácea fimatosa
Subtipo IV: rosácea ocular
Otras variantes y entidades
3. Fisiopatología
Alteración de la respuesta inmune
Cambios vasculares
Microorganismos
Luz ultravioleta (UV)
Disregulación neurogénica
4. Tratamiento
Educación al paciente y medidas generales
Tratamiento específico según el subtipo
5. Bibliografía
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Definición y epidemiología Rasgos primarios Rasgos secundarios

La rosácea es una enfermedad frecuente del folículo Quemazón y escozor,
pilosebáceo, que afecta más comúnmente a individuos Eritema transitorio
especialmente en zona
de edad media. Es más habitual en fototipos claros y, “flushing”
malar
respecto al sexo, es más prevalente en mujeres que en
hombres (relación 2:1). De los pacientes con rosácea, Eritema persistente Placas
hasta el 30 % presentan antecedentes familiares de la
misma enfermedad, lo cual podría estar en relación con
una posible predisposición genética a la enfermedad Pápulas y pústulas Sequedad
o al fototipo bajo familiar, ya que es más frecuente en
individuos de tez clara. Telangiectasias Edema

La prevalencia de la enfermedad no se conoce con Manifestaciones

exactitud y varía según los estudios, pero se calcula fimatosas
que puede afectar en torno a un 2-10 % de la población.
En cuanto a la comorbilidad de la rosácea y a los Localización periférica.
factores tóxicos, existe una relación con la migraña y la
depresión; siendo, respectivamente, dos y cinco veces Alteraciones fimatosas
más frecuentes en pacientes con rosácea que en la
población general.1Además, los pacientes con rosácea Tabla 1. Características clínicas de la rosácea.
tienen una mayor incidencia de ansiedad, vergüenza y
disminución de la calidad de vida en comparación con
el resto de la población.2
Subtipo I: rosácea eritemato-
telangiectásica
Respecto a los hábitos tóxicos, en una investigación Es la forma más frecuente de rosácea. Se caracteriza
realizada en Reino Unido, se vio que los consumidores por un eritema facial persistente y episodios de
de alcohol tenían un riesgo aumentado de rosácea. enrojecimiento facial o “flushing”. El eritema persistente
En relación al tabaco, varios estudios reflejan una respeta típicamente la región periocular. A menudo los
asociación negativa, en la que el tabaco podría ejercer un pacientes presentan telangiectasias. (Figura 1)
factor protector.3En cuanto al espectro cardiovascular,
los pacientes con rosácea presentan un riesgo mayor Los desencadenantes más habituales de las crisis
de dislipemia, hipertensión y enfermedad coronaria4, de “flushing” son el estrés emocional, los cambios de
así como un aumento de antecedentes familiares de temperatura bruscos, determinadas comidas (picantes
enfermedad cardiovascular prematura comparados con y especiadas), el ejercicio y el alcohol, entre otros.6,8
la población general.5 (Tabla 2)

Clasificación y
características clínicas
La rosácea se caracteriza fundamentalmente por una
hipersensibilidad facial, acompañado de eritema facial y
brotes de enrojecimiento y/o lesiones pápulo-pustulosas
que predominan en el área centrofacial. Existen una
serie de rasgos primarios y otros secundarios que se
resumen en la (Tabla 1), el diagnóstico debe incluir uno o
más rasgos primarios.6 A diferencia del acné, la rosácea
suele respetar las regiones extrafaciales y no presenta
comedones.6

En 2002, el Comité de Expertos de la Sociedad Nacional

de la Rosácea (NRSEC) desarrolló una clasificación
de la enfermedad para estandarizar su diagnóstico
entre investigadores y clínicos.7 Definieron cuatro
subtipos de rosácea, los cuales se pueden presentar Figura 1. Rosácea eritemato-telangiectásica
simultáneamente en un mismo paciente, es decir no son
excluyentes entre sí.
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Desencadenantes de la rosácea

Radiación ultravioleta
Cambios bruscos de temperatura (calor o frío)
Viento fuerte
Alimentos calientes
Comida caliente
Ejercicio físico intenso, hipersudoración
Estrés emocional
Sustancias químicas irritantes, algunos cosméticos,
exfoliantes, entre otros
Fármacos vasodilatadores: niacina, antihipertensivos
Bebidas alcohólicas
Cambios hormonales, menopausia
Corticoides tópicos
Tabla 2 Desencadenantes de la rosácea.

Figura 2. Rosácea pápulo-pustulosa.

Subtipo II: Rosácea Pápulo-
pustulosa
Los pacientes presentan brotes, pápulas y pústulas en
región centro-facial. A veces la inflamación repetida
termina produciendo un edema facial crónico.6,8 (Ver
figura 2)

Subtipo III: rosácea fimatosa

Se produce un engrosamiento de la piel que condiciona
una superficie irregular con formación de nódulos.
La nariz es la zona más comúnmente afectada. Esta
variante es, a diferencia del resto, más frecuente en
varones que en mujeres.6,8

Subtipo IV: rosácea ocular

En ella pueden aparecer variedad de signos y síntomas,
como ojo rojo, ojo lloroso, sensación de cuerpo extraño,
quemazón y/o picazón, sequedad, fotofobia, visión
borrosa o las telangiectasias de la conjuntiva y/o
párpado. Otros signos son la blefaritis, la conjuntivitis, Figura 3. Rosácea ocular.
los chalaciones y los orzuelos. (Ver figura 3)

Son todos ellos rasgos inespecíficos, con lo que el

diagnóstico de rosácea ocular es clínico y en ocasiones
complicado por la ausencia de afectación extraocular.
La afectación ocular se da entre el 6 y el 50% de los
pacientes con rosácea cutánea. Es destacable que la
severidad de la afectación cutánea no se correlaciona
con la ocular.6,8
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Otras variantes y entidades

Más allá de los cuatro subtipos reconocidos por la
NRSEC, existen dos variantes, así como otras entidades
similares a la rosácea (“rosácea-like”) que han de
conocerse:

• La rosácea granulomatosa o también conocida

como lupus miliar diseminado facial o acné
agminata, se manifiesta con pápulas eritematosas
o parduscas localizadas en región superior
de la cara de forma simétrica adoptando una
disposición periocular o perinasal. No suelen
presentar episodios de “flushing” y el eritema facial
persistente está ausente o no es llamativo.6
• La variante glandular de rosácea fue descrita
por Crawford y cols, se da más frecuentemente
en varones con hiperseborrea y piel engrosada
sobre la que aparecen pápulas edematosas. De
nuevo, el componente de enrojecimiento es menos
frecuente.6,9
Existen otras entidades denominadas “rosácea-like”
que clínicamente se asemejan en algunos aspectos a la
rosácea y cuyo tratamiento es similar, estos son:

• Síndrome de Morbihan o edema facial sólido: Cursa

con un edema facial persistente de consistencia
Figura 4. Dermatitis perioral inducida por corticoterapia tópica crónica.
leñosa.
• Rosácea esteroidea: Como su nombre dice, inducida
por corticoesteroides tópicos o sistémicos que, Alteración de la respuesta inmune
usados de forma prolongada, producen un cuadro En los últimos años se ha reconocido que la alteración
similar a la rosácea o bien pueden empeorar una de la inmunidad innata es la responsable, al menos
rosácea preexistente. en gran parte, de la fisiopatología de la rosácea. Los
• Rosácea fulminans (“pyoderma faciale”): Se pacientes con rosácea pápulo-pustulosa muestran
considera una complicación de la rosácea en una expresión aumentada de los receptores “Toll-like
la que aparecen marcadas lesiones cutáneas receptor 2” (TLR-2).
muy inflamatorias con síntomas sistémicos
acompañantes (fiebre, aumento de la velocidad de Estos receptores responden tanto a estímulos
sedimentación globular y leucocitosis). extrínsecos como ciertos componentes microbianos,
químicos y traumatismos físicos, también a ciertos
• Dermatitis periorificial: Pápulas monomorfas estímulos intrínsecos, por ejemplo, el daño tisular o
que se disponen en región perioral, perinasal las células apoptóticas inducidas por la radiación UV.
o periocular.6 La forma perioral es un cuadro Curiosamente, muchos de estos estímulos se reconocen
frecuente en mujeres jóvenes en el que las lesiones igualmente como desencadenantes de brotes de
aparecen o empeoran en determinados momentos rosácea.10
del ciclo sexual y también puede ser producida por
terapia corticoidea prolongada. (Figura 4) Los TLR2 inducen un aumento de expresión por parte
de los queratinocitos de la enzima calicreína 5 (CLC5)
Fisiopatología que, a su vez, da lugar a la conversión intraepidérmica
del péptido precursor de catelicidinas en la principal
No se conoce con exactitud, pero sí se sabe que catelicidina (LL): la LL37.
es bastante compleja y en ella intervienen factores
genéticos y ambientales. Aún no se ha descubierto cuál Las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) también están
es el gen causal, a pesar de que es una patología más incrementadas y conducen, asimismo, a la activación
prevalente en descendientes celtas o población del norte de la CLC5. Todo ello contribuye al funcionamiento de
de europa que además suelen tener fototipos claros. Es la cascada proinflamatoria y angiogénica que ocurre en
conocido que los pacientes con rosácea presentan un esta enfermedad. (Ver figura 5)
aumento de la expresión de genes que intervienen en la
inmunidad innata y adaptativa.9
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Figura 5. Instrumental

La LL37 tiene la propiedad de inducir respuestas Microorganismos

inflamatorias agudas y crónicas en el plexo vascular
cutáneo por distintos mecanismos, como son la Varios estudios reflejan una disbacteriosis en la piel
interacción con los receptores de las células endoteliales, de los pacientes con rosácea en comparación con
entre otros. Por otra parte, la piel afectada por la rosácea los sujetos sanos en relación a bacterias comensales
muestra una hiperreactividad a una gran variedad propias de la piel como el s.epidermidis y d.folliculorum,
de factores exógenos debido a una amplificación que están aumentadas en la piel del paciente con
de la cascada inflamatoria en que el receptor TLR-2 rosácea y podrían estimular al TLR2, lo que favorece
está sobrerregulado, y la actividad de la CLC5 está la cascada proinflamatoria. Las pústulas de rosácea
aumentada. Su resultado final es una potenciación de contienen ciertas cepas de s.epidermidis que difieren de
la función de la LL37 que participa en muchos procesos las de la piel de sujetos sanos, en que secretan factores
fisiopatogénicos inflamatorios y vasculares. virulentos que también estimulan al sistema inmune
innato a través del TLR2.14,15,16

Cambios vasculares Cabe resaltar que la disbacteriosis no solo implica

bacterias comensales propias de la piel, sino que
En la rosácea, la activación de las arteriolas
también, en ocasiones, está en relación con bacterias
precapilares provocan la vasodilatación (eritema,
que no residen habitualmente en la piel, como h.pilori y
flushing), mientras que la activación del sistema
b.oleronius.8
venular postcapilar conducen a la liberación de
proteínas (edema) y a la incorporación de leucocitos
mediante la sobrerregulación de selectinas y moléculas Luz ultravioleta (UV)
de adhesión celular.
La radiación UVA causa sobreexpresión de
Algunos autores sostienen que el incremento de la metaloproteinasas y desnaturalización del colágeno,
vasculatura es consecuencia de la vasodilatación.11 los cuales contribuyen de forma directa o indirecta al
Otros insisten en la existencia de diversas cascadas desarrollo de la rosácea. La radiación UVB aumenta la
proangiogénicas que incluyen neuropéptidos, producción y secreción del factor de crecimiento de los
metabolitos del triptófano, lípidos o diferentes especies fibroblastos-2 (EFG2), y factor de crecimiento vascular
radicales de oxígeno como la causa del aumento de la endotelial- 2 (VEGF2) desde los queratinocitos humanos
actividad vascular.12,13 y de ratones, contribuyendo de nuevo a la situación
provascular que se observa en la rosácea. Por último,
la radiación UV aumenta las especies reactivas oxígeno
(ROS), que estimulan de nuevo al TLR2.8,17,18
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Disregulación neurogénica Tratamiento específico según el

Existen determinados canales catiónicos, llamados subtipo
receptores de potenciales transitorios (TRP), que El siguiente paso en el tratamiento es determinar
parecen tener un papel activo en la rosácea aunque no qué subtipo/tipos de rosácea padece el paciente y
totalmente definido. así elegir el tratamiento indicado.
Algunos nervios sensoriales y otras células no neurales
de la piel, como los queratinocitos, expresan el TRP Subtipo I. Rosácea eritemato-
vaniloide 1 (TRP1) ante determinados estímulos, como telangiectásica
es la capsaicina o el calor, el cual participa en funciones
de regulación vascular y nocicepción. Debemos, en primer lugar, diferenciar los tratamientos
físicos de los médicos. Los últimos se clasifican a su
Existen además otros receptores que parecen estar vez en tópicos y sistémicos.
activos en la rosácea y que básicamente parecen
contribuir a determinados síntomas de la rosácea, tales Tratamientos tópicos
como el flushing y la quemazón. Muchos de los productos dermocosméticos
disponibles en el mercado contienen sustancias
Tratamiento descongestionantes y calmantes, como son el
extracto de ruscus, agua de rosas, hammamelis,
La rosácea es una enfermedad con escaso impacto en melliloto, entre otros, que se incorporan a productos
la salud física del individuo que la padece, sin embargo, hidratantes, como cremas, serums, y mascarillas.
puede producir un gran impacto en la salud psicosocial Algunos de ellos, tienen un tono verdoso o color
y por tanto en la calidad de vida. De ahí a que sea maquillaje para camuflar en parte estas rojeces.
importante el adecuado manejo de la enfermedad,
En los últimos años, el panorama del manejo tópico
partiendo siempre de la base de que se trata de una
del eritema facial persistente se ha modificado
enfermedad crónica que cursa con brotes en relación
enormemente con la incorporación de los agonistas
con distintos estímulos.
alfa-adrenérgicos tópicos, la oximetazolina y la
brimonidina. Actúan sobre los receptores de músculo
Educación al paciente y medidas liso del plexo vascular dérmico superficial y profundo
generales produciendo una vasoconstricción secundaria y
disminuyendo el eritema centrofacial persistente.
Es muy importante, como en todas las patologías que
Las telangiectasias visibles no contienen músculo
generan un impacto psíquico en el paciente, establecer
liso en su periferia, por lo que no serían la diana del
una adecuada comunicación médico-paciente. La
tratamiento con estos fármacos, y para eliminarlas
inversión de cierto tiempo con el paciente explicándole
deberíamos recurrir al tratamiento con fuentes de luz
acerca de la benignidad y las características de su
(láser o luz pulsada intensa).19,20
enfermedad es un objetivo primordial. Si se detectan
factores que pueden contribuir al desarrollo de los brotes, La brimonidina en gel al 0.5% es un agonista del
tales como el consumo de alcohol o alimentos picantes, receptor alfa-2 adrenérgicos. Fue aprobado por la
se debe recomendar su evitación o minimización si es FDA en 2013 y por la Comisión Europea en 2014 para
posible. (Ver tabla 2) el tratamiento del eritema facial persistente de la
rosácea (una aplicación al día por la mañana).
La piel afectada por la rosácea muestra una alteración
de la barrera epidérmica, por lo que existe una Los ensayos clínicos mostraron una disminución
pérdida de agua a través de la misma. Por ello, para el del eritema facial persistente nada más pasados 30
restablecimiento de dicha barrera es necesario advertir minutos de la aplicación, con un efecto máximo a las
de la utilización de hidratantes. La piel del paciente con 6-7 horas y desaparición del efecto a las 12 horas.
rosácea es hipersensible y con frecuencia experimentan
intolerancia a múltiples productos cosméticos. Así Por lo general, la tolerancia es buena, y raramente
mismo, dado que a menudo experimentan exacerbación algunos pacientes padecen un fenómeno de rebote
de los síntomas en relación con la exposición ultravioleta, con empeoramiento del eritema (menos de 5%).21,22
se deben prescribir filtros fotoprotectores con un índice En ocasiones, sucede que al desaparecer el eritema
de protección al menos de 30.19 facial con los alfa adrenérgicos tópicos se visualizan
más las pápulo-pústulas si el paciente las padece
Afortunadamente, en el mercado de la cosmética, existe y también las telangiectasias subyacentes, este
una amplia gama de productos para pieles intolerantes último fenómeno se denomina PERT (“posterythema
y reactivas, incluso algunos específicamente indicados revealed telangiectasia”).23
para pieles con rosácea.
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Una idea interesante en relación a lo anterior a la hora No obstante, no existen estudios comparativos con
de dirigir el tratamiento de láser de colorante pulsado dosis purpúricas versus subpurpúricas.23,25
contra las telangiectasias, sería la aplicación previa de
brimonidina para poder visualizarlas mejor y así obtener Luz pulsada Intensa (IPL)
unos resultados terapeúticos más óptimos.
A diferencia del PDL, no produce púrpura, por lo que
La oximetazolina, es un agonista del receptor alfa-1 la recuperación postratamiento es más rápida. Se han
adrenérgico y se emplea a la concentración del 0.05%. publicado buenos resultados en la reducción del flujo
Recientemente se ha completado un ensayo clínico en sanguíneo, las telangiectasias y el eritema. Existe un
fase III para valorar la tolerancia y eficacia del producto estudio que compara el PDL sin púrpura con IPL en el
en pacientes con eritema facial persistente y del cual tratamiento de la rosácea eritematotelangiectásica con
aún no disponemos de los resultados. resultados similares.26 Otros láseres menos utilizados
son el KTP 532 nm y el Nd:Yag, con una mayor tasa de
Tratamientos sistémicos efectos secundarios.

En una serie de nueve casos de pacientes con rosácea

se vio que el betabloqueante propranolol mejoró, en Subtipo II. Rosácea pápulo-pustulosa
ocho pacientes, el número de episodios y la severidad
Normalmente, los casos leves se tratan con fármacos
del flushing.24 Otros fármacos que se han empleado
tópicos y los moderados-graves con una combinación
son el carvedilol, el nadolol, el agonista alfa adrenérgico
de tópicos y sistémicos según se encuentre el paciente
clonidina, la naloxona y la aspirina. No existen ensayos
en fase de brote o estabilidad clínica.
clínicos que demuestren su eficacia, sino pequeñas
series de casos o experiencias personales.23 Tratamientos tópicos
Tratamientos físicos El metronidazol tópico es uno de los fármacos más
clásicos, se trata de un nitroimidazol con actividad
Láser de colorante pulsado (PDL)
antibacteriana y antiprotozoaria y su eficacia se ha
Es un tratamiento clásico del componente vascular atribuido porque parece disminuir las especies reactivas
telangiectásico de la rosácea que, en manos expertas, de oxígeno (ROS).23,27 En España está comercializado al
puede conseguir muy buenos resultados. En varios 0.75% en gel, pero se puede formular con concentraciones
casos también produce mejoría de las lesiones pápulo- del 0.75% hasta el 1% y se administra una o dos veces al
pustulosas. Se han usado tanto dosis altas con pulsos día. Es eficaz contra las pápulas, las pústulas e incluso
cortos, que producen reacciones purpúricas; así como mejora en ocasiones el eritema subyacente.
dosis menores con pulsos más largos subpurpúricos,
con buenos resultados.
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El metronidazol tópico se puede usar durante el Recientemente se ha comercializado una forma de

embarazo.28 Se utiliza para el tratamiento de las presentación en cápsulas de 40 mg de liberación
papulo-pústulas en los casos leves pero también para prolongada que mejoran la tolerancia y mantienen
el mantenimiento de la respuesta tras un tratamiento la eficacia. Esta última presentación tiene un perfil
sistémico en casos más graves. de efectos adversos menor, con mejor tolerancia
gastrointestinal, ausencia o disminución clara de
Tiene un inicio de acción lento, en torno a las ocho fotosensibilidad y, al no tener actividad antibacteriana
semanas, y puede ser ligeramente irritante en algunos por la baja dosis, prácticamente no asocia infecciones
casos.23 micóticas.
Ácido azelaico tópico al 15% en gel tiene una eficacia Por su perfil antiinflamatorio y en casos que no han
similar al metronidazol tópico. respondido a tetraciclinas, los macrólidos (eritromicina,
josamina, claritromicina o azitromicina) se presentan
Recientemente se ha demostrado en un estudio que
como una alternativa óptima. Además, al no inducir
aplicado dos veces al día disminuye la expresión de la
fotosensibilidad, son una buena opción en periodos
CLC5 que interviene en la patogénesis de la rosácea. Es
estivales.23
una buena opción para el manejo de la rosácea en la
mujer embarazada o en la lactancia.29 La isotretinoína oral a dosis habituales de acné 0.5-1
mg/kd/día se podría plantear para casos severos de
Hace poco se aprobó la comercialización en España
rosácea pápulo-pustulosa. Adicionalmente, a dosis
de la ivermectina tópica al 1% en crema. Tiene
más bajas (10 mg/día), varios estudios han mostrado
propiedades antiinflamatorias y antiparasitarias y
un efecto beneficioso y con una tasa de efectos
se ha demostrado que disminuye la población de
secundarios inferior.
demodex en la demodicosis y en la blefaritis. En cuanto
a la su mecanismo de acción, reduce ciertas citoquinas No obstante, incluso a dosis bajas, requiere monitorización
proinflamatorias como el TNF-alpha y la IL1b mientras previa y durante el tratamiento y obliga a las mujeres
que aumenta la producción de otras antiinflamatorias anticoncepción eficaz hasta un mes después de finalizado
como es la IL10. el tratamiento.31 Su efecto a nivel patogénico parece estar
relacionado con la disminución de la expresión de TLR-2
Tiene un inicio rápido de acción con mejoría desde
por los monocitos.32
las dos semanas de tratamiento y un estudio frente a
metronidazol ha demostrado mayor eficacia en cuanto Otras opciones son el metronidazol oral que asocia
a la disminución de lesiones inflamatorias, además de múltiples efectos secundarios y presenta un inicio de acción
conseguir, con respecto al Metronidazol, una remisión lento, las quinolonas o el trimetropim-sulfametoxazol.
de las lesiones más larga hasta la recaída.23,30 La
tolerancia es en general buena; en todo caso, mejor
que el ácido azelaico y metronidazol, los cuales, como Subtipo 3. Rosácea fimatosa
se ha mencionado previamente, pueden producir ligera
Es un tipo de rosácea resistente al tratamiento médico,
irritación.23
a excepción quizás de la isotretinoína porque disminuye
Otros tratamientos tópicos disponibles menos utilizados el tamaño de las glándulas sebáceas. Por lo general, si
son los retinoides tópicos, inhibidores de la calcineurina, se quiere obtener un resultado óptimo, hay que recurrir
también la permetrina tópica al 5%, sulfacetamida a tratamientos físicos como la electrocoagulación del
sódica combinada con bioazufre y los antibióticos tejido, la cirugía, y el láser de CO2.23
como la clindamicina o la eritromicina tópica. Como
se ha mencionado previamente, los corticoesteroides Subtipo 4. Rosácea ocular
tópicos no deben ser empleados de forma prolongada
en el manejo de la rosácea, pues pueden agravar las La utilización de productos para la higiene ocular y
lesiones preexistentes. las lágrimas artificiales deben ser recomendadas.
La rosácea ocular leve puede mejorar con colirios o
Tratamiento sistémico pomadas oftálmicas de metronidazol al 0.75-1% o
El tratamiento clásico de la rosácea son las tetraciclinas colirio al 0.05% de ciclosporina y, puntualmente, con
orales (minociclina y doxiciclina), que han demostrado corticoides tópicos.33 Los casos más severos, además
su eficacia a dosis antiinflamatorias que son más bajas de beneficiarse del tratamiento tópico, pueden mejorar
que las antibacterianas. Las más utilizada hasta hace con tetraciclinas orales a dosis antiinflamatorias.34
poco es la doxiciclina oral, a dosis entre 50-100 mg/día.
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