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comentario editorial © 2014 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

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Hipersensibilidad a membranas sintéticas

de hemodiálisis, ¿un problema emergente?
M. Antonia Álvarez-de Lara, Alejandro Martín-Malo
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Nefrologia 2014;34(6):698-702
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12682

INTRODUCCIÓN presentes en el circuito extracorpóreo y/o por la respuesta in-

ducida por la interacción de la sangre con la membrana del
Las reacciones de tipo anafiláctico o anafilactoide que aparecen dializador5. Pueden ser de dos tipos6.
durante la hemodiálisis (HD) se conocen desde 19751. Desde
entonces se han publicado numerosos artículos en los que se co-
munican este tipo de reacciones, aunque la mayoría de ellos con Tipo A o reacciones de hipersensibilidad
pocos casos y con diferentes membranas, agentes esterilizantes,
medicación administrada durante la diálisis, grado de pureza del Se presentan normalmente en los primeros minutos de la diá-
agua, etc. No hay estudios epidemiológicos prospectivos bien lisis, aunque pueden aparecer hasta 30 minutos después del
diseñados que nos permitan conocer la incidencia exacta y el inicio. Se caracterizan por urticaria, tos, rinorrea, lagrimeo,
alcance de este tipo de reacciones. En un estudio realizado en calambres abdominales, prurito, sensación de quemazón,
1985, Daugirdas comunicó 21 reacciones severas, con un caso angioedema, disnea e incluso colapso circulatorio y muerte.
fatal, en 260 000 sesiones de HD2. En 1987 se investigó la pre- Son reacciones graves que obligan a parar inmediatamente la
valencia de reacciones de hipersensibilidad «de primer uso» en diálisis, siendo aconsejable no retornar la sangre del circuito
Reino Unido y se encontró que 1 de cada 20 a 50 pacientes era extracorpóreo. Estas reacciones de tipo A pueden ser, a su
susceptible de presentar una reacción anafilactoide con un nuevo vez, anafilácticas cuando están mediadas por la IgE o anafi-
dializador, lo cual indica la magnitud del problema3. Estas reac- lactoides si no están mediadas por la IgE.
ciones no se relacionaban con una membrana o tipo de dializa-
dor o con una técnica de diálisis determinados. Años después, Las más características se han descrito en relación con el óxi-
otro estudio analizó la incidencia de reacciones en 1536 pacien- do de etileno (OE), el reúso de dializadores y por la combi-
tes de 30 centros de diálisis (122 694 sesiones) y se observó nación de membranas de poliacrilonitrilo (PAN, AN69) e in-
una incidencia anual de 0,17 por 1000 sesiones con membranas hibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).
celulósicas y 4,2 por 1000 sesiones con membranas sintéticas4.
Esto indica que, aunque no son extremadamente frecuentes, las La clásica reacción al OE se daba exclusivamente durante el
reacciones aparecen de vez en cuando en todas las unidades de primer uso de un dializador esterilizado con OE que no ha-
diálisis y que, aparentemente, es más frecuente que estén asocia- bía sido cebado adecuadamente. En la mayoría de los casos
das al uso de membranas sintéticas. existía una IgE frente al OE detectable en el plasma de los pa-
cientes que sufrían este tipo de reacciones1,7. En la actualidad
este agente esterilizante ya no se utiliza en los dializadores
TIPOS DE REACCIÓN y ha sido sustituido por radiación gamma o vapor. De todos
modos, ante una reacción en diálisis hay que tener presente
Las reacciones que aparecen durante la HD son el resultado que el OE aún se utiliza para esterilizar algunas agujas, jerin-
de una respuesta inmunoalérgica por parte del paciente tras gas y líneas de diálisis. También se han descrito reacciones
la exposición a sustancias extrañas al organismo que están anafilactoides cuando se reutilizan dializadores de polisulfo-
na y acetato de celulosa8, así como un aumento del riesgo de
aparición de reacciones de hipersensibilidad cuando se usaba
Correspondencia: M. Antonia Álvarez de Lara hipoclorito sódico o peróxido de hidrógeno para lavar el com-
Servicio de Nefrología. partimento sanguíneo de los dializadores9.
Hospital Universitario Reina Sofía.
Avda. Menéndez Pidal s/n. 14004 Córdoba. En los años noventa se describió la aparición de reacciones
[email protected] anafilactoides en pacientes dializados con membrana de
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AN69 (PAN) y que recibían, al mismo tiempo, tratamiento las membranas celulósicas que con las sintéticas. El AN69
con IECA4,8,10,11. Eran reacciones de tipo A, por el momen- induce una mínima activación del complemento, mientras
to de su aparición (en los primeros minutos de la diáli- que la polisulfona sí lo activa, pero las anafilotoxinas que-
sis) y por la sintomatología de los pacientes. El mediador dan adsorbidas por la membrana y su efecto sistémico es
de estas reacciones es la bradikinina. La superficie de la mínimo.
membrana de AN69 tiene una carga eléctrica fuertemente
negativa capaz de activar el sistema de contacto e indu-
cir la producción de factor de Hageman. Este convierte la Otras reacciones
prekalicreína en kalicreína, que actúa sobre el kininógeno
para liberar bradikinina. Los IECA, que inhiben la degra- En 2001 se produjo una inesperada alta mortalidad de pa-
dación de la bradikinina, hacen que esta se acumule en cientes en HD, durante un período concreto de tiempo,
sangre hasta un nivel de 20 a 30 veces superior al normal, localizada geográficamente en Croacia, España y Estados
facilitando la aparición de los síntomas de anafilaxia12,13. Unidos, asociada al uso de dializadores de la serie Altha-
El recubrimiento de la superficie de la membrana de AN69 ne (Baxter). La muerte se producía durante la sesión de
con un polímero biocompatible (SPAN, AN69 ST) propor- HD o brevemente después de su finalización y no cum-
ciona una neutralización parcial de la electronegatividad y plía exactamente los criterios que definen las reacciones
una reducción en la producción de bradikinina. Con esta de hipersensibilidad. Se denominó como perfluorocarbon
modificación en la membrana se ha podido dializar con syndrome. En una investigación posterior se demostró que
AN69 ST a pacientes tratados con IECA y con historia de el líquido PF-5070, que se utilizaba como un test para de-
reacción anafilactoide durante la HD con AN69, sin que tectar fugas capilares durante la fabricación del dializador,
presentasen ningún problema14. era el causante de esta epidemia de mortalidad. Se con-
cluyó que el PF-5070 es un compuesto altamente tóxico
Por último, también pueden causar reacciones de hipersen- cuando se administra por vía intravenosa, debido a sus
sibilidad otros compuestos utilizados en las unidades de propiedades emulsionantes. Su uso o el de cualquiera de
diálisis como el formaldehído15, el látex16, la heparina17,18 y los compuestos de fluorocarbono líquido debe evitarse en
el hierro intravenoso19. Esto hace que, con frecuencia, ante dispositivos médicos en contacto con la sangre y en parti-
una reacción de tipo A durante la HD sea difícil encontrar cular en la fabricación de dializador24.
el agente causal.

HIPERSENSIBILIDAD A MEMBRANAS SINTÉTICAS

Tipo B o inespecíficas
En un número reciente de la revista se publica una serie de
Son más frecuentes y menos graves que las de tipo A. Los casos clínicos, en la que se describe la aparición de reaccio-
síntomas son dolor torácico, disnea, náuseas, vómitos e hi- nes de hipersensibilidad a membranas sintéticas de diálisis en
potensión. Son más tardías, aparecen a los 15-30 minutos siete pacientes. Trataremos de dilucidar en este comentario
de iniciada la diálisis, aunque pueden hacerlo incluso más editorial en qué tipo de reacción se pueden encuadrar, qué
tarde, y generalmente se resuelven a medida que transcurre tienen en común todos los casos y si estamos frente a un nue-
la sesión, sin necesidad de desconectar al paciente. Son de- vo problema o se trata de una mera coincidencia temporal de
bidas a una leucostasis pulmonar secundaria a la activación casos esperables, habida cuenta del alto número de pacientes
del complemento por la membrana de diálisis que genera prevalentes en nuestras unidades de HD y la alta proporción
C3a y C5a. Los grupos hidroxilo libres de la membrana de de membranas sintéticas que se utilizan en la actualidad.
diálisis activan la vía alterna del complemento, generán- Sánchez-Villanueva et al.25 comunican 6 casos: el primer pa-
dose las anafilotoxinas C3a y C5a. Esta última se une a ciente sufre una reacción con un dializador de poliamida, que
los receptores de membrana de los leucocitos produciendo combina polímeros de poliamida, poliariletersulfona y poli-
activación, agregación y adherencia de estos al endotelio vinilpirrolidona (PVP) y con otro dializador de polinefrona
del capilar pulmonar, lo que da lugar a las ya mencionadas (polietersulfona de última generación). El segundo presen-
leucostasis pulmonar, leucopenia e hipoxemia20-23. El nadir ta reacciones con polinefrona y helixona (polisulfona). Los
de la leucopenia se produce a los 15 minutos de iniciada otros cuatro sufren reacciones con un dializador de helixona.
la sesión y posteriormente la cifra de leucocitos en sangre Martín-Navarro et al.26 comunican un caso de un paciente
va aumentando y recupera el valor prediálisis a la hora que sufre reacciones de hipersensibilidad con diferentes
aproximadamente. Los pacientes que presentan este cua- membranas sintéticas: poliamida, helixona y PMMA. Con
dro tienen una mayor activación del complemento y unas un dializador de PAN (AN69) sufre urticaria y eosinofilia
cifras de C3a superiores a las de los pacientes que no lo y con PAN (AN69) en placas, sin PVP, solamente tiene ines-
presentan21. Cuanto menos biocompatible es la membrana tabilidad hemodinámica. En todos los casos las reacciones
de diálisis, mayor es la activación del complemento, de desaparecen cuando se cambia a un dializador de triacetato
tal manera que estas reacciones son más frecuentes con de celulosa.

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¿Qué tipo de reacción presentan estos pacientes? nas, lo que incrementaría su biocompatibilidad y reduciría la
agregación plaquetaria. La polisulfona adsorbe más proteínas
La mayoría de los casos cumple algunos criterios de una que participan en la interacción sangre-membrana, como la
reacción de tipo A y otros de una reacción de tipo B. El mo- ficolina-2, fragmentos de fibrinógeno y proteínas procedentes
mento de su aparición es muy variable: desde cinco minutos de los hematíes (como la anhidrasa carbónica y la hemoglo-
después de iniciar la diálisis26 hasta una hora antes de fina- bina), que podrían ser un signo de shear stress de los hema-
lizarla25. La mayoría de los pacientes no presenta signos de tíes y de hemólisis parcial30. La ficolina-2, que participa en
angioedema y lo que predomina es la sintomatología respirato- la vía del complemento dependiente de la lectina, también se
ria (disnea y descenso de la saturación de oxígeno), así como ha encontrado adsorbida en la membrana de polisulfona por
la hipotensión arterial. Además, en algún caso no fue preciso otros autores31,32, lo que sugiere que esta membrana podría,
desconectar al paciente, ya que el cuadro clínico tendió a me- en algunos casos concretos, activar el complemento y, en teo-
jorar a medida que transcurría la HD, aunque, en general, se ría, dar lugar a una reacción de tipo B. Sin embargo, su gran
trató de cuadros graves. capacidad adsortiva de las fracciones del complemento hace
que una reacción por anafilotoxinas sea poco frecuente. Por
último, la PVP que lleva la mayoría de las membranas de po-
¿Qué tienen en común estos casos? lisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podría desempeñar
un papel. La PVP es un conocido alérgeno que se utiliza para
Todos se producen con membranas sintéticas y no aparecen hidrolizar la membrana e inhibir su interacción con las pro-
cuando se utiliza una membrana celulósica sustituida (triace- teínas plasmáticas y las plaquetas. Su liberación al torrente
tato de celulosa). Da la impresión de que los pacientes son circulatorio durante la HD puede dar lugar a una reacción
sensibles a membranas sintéticas de diferente composición, anafiláctica grave. Recientemente, se ha descrito un caso de
aunque en la mayoría de los casos una de las membranas reacciones de tipo A, con IgE elevadísima, en un paciente
usadas es una polisulfona y casi todas contienen PVP, que se tratado con dializadores de polisulfona más PVP de diferentes
utiliza para hidrofilizar la membrana de polisulfona y otras fabricantes y con diferentes métodos de esterilización, que
membranas sintéticas. En todos los casos se descartaron desaparecieron cuando se cambió el dializador por otro de
otras causas de reacción de hipersensibilidad en HD, como la diacetato de celulosa33. El caso del paciente de Martín-Nava-
alergia al hierro intravenoso, a la heparina o al látex. Además, rro et al. con un dializador de AN69 con PVP sufre urticaria
en ambas unidades se utiliza agua ultrapura, con lo que se y eosinofilia y, cuando se cambia a un dializador en placas de
puede descartar la reacción a pirógenos que aparece al princi- AN69 sin PVP, los síntomas desaparecen.
pio de la diálisis por retrofiltración, a través de la membrana,
de un líquido de diálisis contaminado al compartimento san-
guíneo27. En cuanto al método de esterilización de los diali- ¿Estamos ante una «epidemia» o es una mera
zadores, en ningún caso se utilizó el OE, siendo la radiación coincidencia temporal de casos?
gamma y el vapor los empleados. Aunque se ha publicado
que el agente esterilizante puede afectar a la biocompatibi- En el estudio de Simon et al., el riesgo relativo de que ocurriera
lidad de la membrana28, no se ha descrito que la radiación una reacción de hipersensibilidad fue de 10 a 20 veces más alto
gamma o el vapor produzcan reacciones de hipersensibilidad. con membranas sintéticas que con membranas celulósicas. La
prevalencia de una reacción severa fue 0,25 % en el total de la
En todos los pacientes, la sustitución de la membrana sinté- población en diálisis, de 0,5 % en pacientes tratados con mem-
tica por otra celulósica hizo que las reacciones no volvieran branas sintéticas, de 1,1 % en aquellos con AN69 y de 4,9 %
a aparecer. En principio, cualquier membrana celulósica, por en los tratados con AN69 e IECA4. Esto quiere decir que las
su capacidad para generar anafilotoxinas, podría producir una reacciones a membranas sintéticas no son una rareza. El hecho
reacción de tipo B. Sin embargo, la celulosa sustituida es más de que en uno de los centros de Madrid el mayor número de
biocompatible que otras celulósicas, y concretamente el tria- casos se concentre en dos años puede ser casual, ya que no se
cetato se comporta como un dializador de alta permeabilidad, comunicaron más casos en esa fecha y la Agencia Española del
con menor capacidad de activar el complemento y con una Medicamento no había recibido otras notificaciones, como
gran biocompatibilidad. Se ha descrito que la polisulfona, indican los propios autores. Se han descrito casos de reac-
en comparación con el triacetato de celulosa, produce una ción severa a la polisulfona, con y sin PVP33,34, tanto de alta
mayor activación del receptor de membrana de las plaquetas como de mediana permeabilidad35,36, con filtros de polieter-
GPIIb/IIIa29. Esta glicoproteína es el receptor para el fibrinó- sulfona de muy alta permeabilidad (PUREMA®)37 y con un
geno que media en la agregación y la adhesión plaquetaria y dializador de polisulfona de un fabricante sí y de otro no38.
podría ser un marcador de biocompatibilidad. Además, en un También se han descrito reacciones cruzadas entre polisulfona,
estudio reciente se ha demostrado por proteómica que am- PMMA y policarbonato39 en un mismo paciente.
bas membranas permiten la adsorción de diferentes proteínas
plasmáticas. Por otra parte, el triacetato de celulosa es capaz A pesar de las sustanciales mejoras en la biocompatibilidad de
de adsorber una gran cantidad de albúmina y apolipoproteí- las membranas, los filtros, los métodos de esterilización, etc.,
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la exposición repetida de la sangre a sustancias extrañas po- Conflictos de interés

dría producir una sensibilización en pacientes predispuestos
y favorecer la aparición de reacciones de hipersensibilidad. Los autores declaran los siguientes conflictos de interés
potenciales:
En resumen, se ha descrito la aparición de reacciones de hi-
persensibilidad inespecíficas con membranas sintéticas, más Alejandro Martín-Malo ha recibido honorarios de
frecuentemente con polisulfona (que son también las más uti- Abbie, Amgen, Bellco, Fresenius Medical Care,
lizadas), durante un período de tiempo concreto y agrupadas Gambro y Shire y M.ª Antonia Álvarez de Lara ha
en algunos hospitales, cuya etiología no ha sido claramente recibido honorarios de Abbie, Amgen, Bellco, Fresenius
definida y que está aún pendiente de tipificar. Medical Care.

CONCEPTOS CLAVE

1. Las reacciones adversas en diálisis son el siendo hoy en día más frecuentes con estas
resultado de la interacción entre la sangre últimas.
y los diferentes materiales que forman el
dializador y los demás componentes del 3. Es posible que el uso de PVP, una sustancia muy
circuito extracorpóreo. Pueden ser de tipo alergénica que se usa para hidrofilizar algunas
A o de hipersensibilidad (anafilácticas o membranas, aumente la probabilidad de sufrir
anafilactoides) y de tipo B o inespecíficas una reacción de hipersensibilidad.
(generalmente mediadas por la activación del
complemento). 4. En pacientes que sufran una reacción de
hipersensibilidad en diálisis hay que descartar
2. Pueden aparecer reacciones tanto con las otras causas como el látex, el hierro intravenoso,
membranas celulósicas como con las sintéticas, la heparina y el formaldehído.

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Enviado a Revisar: 16 Jul. 2014 | Aceptado el: 21 Jul. 2014

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