NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 2.

2002

Importancia de la función renal residual en

pacientes en hemodiálisis
P. Rodríguez Benítez y F. J. Gómez Campderá
Centro de Hemodiálisis «Los Enebros». Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo. Servicio de Nefrología. HGU Gregorio Marañón.
Madrid.

INTRODUCCIÓN FRR entre ambas técnicas de diálisis, HD y diálisis

peritoneal.
En los últimos años, han aparecido trabajos que
muestran un mejor pronóstico en aquellos pacien-
tes con insuficiencia renal terminal (IRT) que ini- IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
ciaron programa de diálisis con grados menos
avanzados de insuficiencia renal 1, 2. En base a estos Función depurativa
trabajos y siguiendo las recomendaciones de la
NKF-DOQI, la inclusión en programa de diálisis se La FRR al ser continua consigue no sólo una
tiende a realizar más precozmente, con un aclara- mayor eliminación de solutos que la hemodiálisis in-
miento de creatinina de alrededor de 10 ml/min e termitente convencional, sino también y teniendo en
incluso mayor en aquellos enfermos, como los dia- cuenta las características de filtración de la mem-
béticos, en los que está demostrado un peor pro- brana glomerular, una eliminación más elevada de
nóstico 3. sustancias tóxicas de alto peso molecular 8.
La función renal que mantienen los pacientes con La β2 microglobulina, proteína implicada en la
IRT una vez que son incluidos en programa de diá- aparición de la amiloidosis asociada a la diálisis, es
lisis, se denomina función renal residual (FRR) y una molécula de alto peso molecular (11 KD) con
tiene una gran importancia práctica. Su persistencia un metabolismo exclusivamente renal. Se ha com-
en todos lo aspectos, depurativo, endocrino y con- probado que los pacientes en diálisis que conservan
trol del medio interno, contribuye de manera deci- una FRR tienen menores niveles plasmáticos de β2
siva en el manejo del paciente en diálisis 4. Además, microglobulina que aquellos que la han perdido 9.
existen datos que muestran como la FRR repercute Del mismo modo, existen trabajos que demuestran
positivamente en algunos de los factores pronósticos un mejor control del aluminio sérico en aquellos pa-
de estos pacientes como son la anemia y el estado cientes en programa de diálisis que mantienen un
nutricional 5. cierto grado de FRR 10.
La FRR tiende a disminuir hasta desaparecer con Indiscutiblemente, la FRR va a influir en la ne-
el tiempo, siendo la pendiente de este descenso cesidad de diálisis del paciente. Este hecho está
muy variable de unos pacientes a otros. Por otro bien establecido en diálisis peritoneal, en la que la
lado, algunos autores muestran una pérdida más rá- prescripción del número y volumen de intercam-
pida y una menor persistencia de la FRR en hemo- bios viene determinada por la capacidad del peri-
diálisis (HD) que en diálisis peritoneal 6, 7; siendo toneo para el transporte de solutos 11, la masa cor-
precisamente este último dato el que ha condicio- poral del paciente y la persistencia de la FRR, re-
nado que en muchos casos no se le preste suficiente saltando la importancia de esta última a la hora de
atención a la FRR en los pacientes en HD. En este alcanzar el KT/V de urea deseado 12. En esta técni-
trabajo, queremos destacar la importancia de la FRR ca, la pérdida de la función renal residual conlle-
en el manejo y pronóstico del paciente en hemo- va, con frecuencia, la necesidad de transferir al pa-
diálisis, determinar los factores que contribuyen a ciente a HD.
su pérdida y analizar la diferente evolución de la Al contrario de lo que ocurre en diálisis perito-
neal, en HD es poco frecuente que se tenga en cuen-
ta la FRR a la hora de establecer el tiempo necesa-
Correspondencia: Dra. P. Rodríguez Benítez rio para alcanzar el Kt/V diana. Sin embargo, Ravid
Centro de hemodiálisis «Los Enebros»
Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo
y cols. demostraron que cada ml/min de FRR repre-
Vaquerías, 7 senta aproximadamente el 8% de un Kt/V equiva-
28007 Madrid lente a 1, o lo que es lo mismo, cada ml/min de

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 FUNCIÓN RENAL RESIDUAL EN HD

aclaramiento residual de creatinina equivale aproxi- cio, que aquellos que conservan sus riñones propios.
madamente a un Kt/V de 0,08 14. De esta manera, la De esta manera, la FRR también interviene, de forma
FRR resulta de gran importancia a la hora de valo- secundaria, en la prevención de la osteodistrofia
rar la cantidad de diálisis que debemos prescribir a renal 21.
un paciente y bien podremos reducir el tiempo ne-
cesario para obtener el Kt/V deseado o bien alcan-
zar un KT/V total mayor, sin modificar el objetivo Influencia de la FRR en el pronóstico de los
del Kt/V de la técnica. pacientes en diálisis

Una mayor FRR al comenzar programa de diá-

Control hidroelectrolítico lisis y su persistencia durante dicho tratamiento,
mejora el pronóstico y disminuye la mortalidad de
El volumen de diuresis residual, determinado por los pacientes 2, 22, 23. De hecho, la mortalidad au-
la diferencia entre la tasa del filtrado y la tasa de menta conforme disminuye la FRR. Es importante
reabsorción tubular residual permite una mayor in- tener en cuenta este aspecto a la hora de anali-
gesta de líquidos y por otro lado, gracias a su con- zar aquellos trabajos en los que se pone de ma-
tenido en sodio, potasio y fósforo, mantener una nifiesto una mayor supervivencia en diálisis peri-
dieta menos estricta 15. Todo lo anterior facilita un toneal que en hemodiálisis. Es posible que la
mejor control del estado nutricional, de la volemia, mayor mortalidad evidenciada en hemodiálisis
del peso seco y en algunos casos, de la tensión ar- con respecto a la diálisis peritoneal, esté relacio-
terial. nada con este hecho 24. No debemos olvidar que
los pacientes que se encuentran en diálisis peri-
toneal mantienen, por lo general, una diuresis y
Mejoría del estado nutricional aclaramiento residual mayor que los pacientes en
hemodiálisis.
La FRR no sólo permite seguir una dieta menos
estricta sino que también favorece la excreción
renal de toxinas urémicas con propiedades anore- Recuperación de la función renal
xígenas. De esta manera, la FRR consigue mejorar
los parámetros nutricionales en pacientes en diáli- La posibilidad de recuperación de la función renal
sis. Este aspecto tan estudiado y conocido en diáli- es un hecho que se debe tener presente, funda-
sis peritoneal 5, 16, 17, también ocurre en pacientes en mentalmente en aquellos pacientes en los que la
hemodiálisis 18. etiología de la IRT sea una enfermedad de evolu-
En un trabajo realizado en diálisis peritoneal y re- ción aguda o subaguda como pueden ser las vas-
cientemente publicado en esta revista, no sólo se de- culitis. La FRR por consiguiente, no sólo contribuye
muestra que los pacientes que mantienen un cierto al manejo del paciente en hemodiálisis sino que ade-
grado de FRR tienen un mejor estado nutricional, más es preciso su seguimiento periódico para evitar
sino que además, este estado nutricional se correla- que puedan pasar desapercibidos casos de recupe-
ciona con el aclaramiento renal de urea y creatini- ración de la función renal en pacientes en progra-
na y no con el aclaramiento dialítico 19. ma de diálisis25-26.
En el año 2000, pusimos en marcha en nuestro
centro de hemodiálisis, un protocolo de seguimien-
Propiedades endocrinas to bimensual de la FRR. Durante este año, iniciaron
programa de hemodiálisis 38 nuevos enfermos, de-
La síntesis de eritropoyetina por el tejido renal re- tectándose en tres de ellos una recuperación suficiente
manente, con aumento de los niveles plasmáticos de de función renal como para abandonar programa de
EPO endógena, contribuye a un mejor control de la HD. Dos de estos pacientes, estaban diagnosticados
anemia asociada a la insuficiencia renal y por con- de una glomerulonefritis rápidamente progresiva, en
siguiente, permite disminuir las necesidades de eri- el contexto de una poliangeítis microscópica y de
tropoyetina humana recombinante, tratamiento que una probable enfermedad de Wegener, respectiva-
aunque muy efectivo continúa siendo caro 20. La mente. El tercero era portador de un síndrome ne-
transformación de la vitamina D en su forma activa frótico severo, con un sustrato histopatológico de
se realiza a nivel renal, habiéndose demostrado que lesiones glomerulares mínimas. Todos ellos recupe-
los pacientes anéfricos mantienen niveles más bajos raron función después de varios meses de su inclu-
de calcitriol y una menor absorción intestinal de cal- sión en programa de hemodiálisis periódicas y en la

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P. RODRÍGUEZ BENÍTEZ Y F. J. GÓMEZ CAMPDERÁ

actualidad, se mantienen fuera de programa. Hacía FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE

más de diez años que no se producía una recupera- LA FRR
ción de función renal en nuestro centro.
Durante mucho tiempo, una pobre FRR en pa- Diversos factores han sido implicados en la evo-
cientes con problemas médicos muy complicados de lución de la FRR. Algunos de ellos están asociados
manejar, como hipertensiones de díficil control, jus- al paciente y otros, a la técnica de diálisis 32.
tificaban la nefrectomía bilateral 27. Por el contrario, En primer lugar, influye la forma de progresión
en la actualidad, y en base a lo expuesto anterior- de la patología renal de base que ha condicionado
mente, la nefrectomía bilateral de los pacientes en la IRT. Existen evidencias de que aquellos que pre-
diálisis es excepcional, habiendo quedado relegada sentan como causa de entrada en diálisis una pato-
a casos muy concretos de proteinurias masivas con logía glomerular crónica, pierden más rápidamente
malnutrición acompañante, sospecha de neoplasias su FRR, comparados con aquellos que padecen una
o formas raras y muy severas de hipertensión re- nefritis tubulointersticial o una enfermedad vascular
fractaria a tratamiento. renal 33, 34. Por otro lado, se encuentran todos aque-
llos mecanismos y circunstancias clínicas implica-
das en la progresión de la insuficiencia renal y entre
¿CÓMO MEDIMOS LA FUNCIÓN RENAL los que destacan la proteinuria 35. Este factor no es
RESIDUAL? sólo indicativo del daño renal sino que constituye
por sí mismo un mecanismo lesivo de las estruc-
Todo lo expuesto hasta ahora pone de manifies- turas renales. La hipertensión arterial es otro factor
to la importancia de la FRR y justifica sobradamente que influye en la progresión de la insuficiencia
su control periódico y los esfuerzos realizados para renal. Su control es fundamental en el enlenteci-
intentar preservala. Desgraciadamente, medir la FRR miento de dicha progresión 36. Desgraciadamente,
no siempre resulta fácil y tiene dificultades técnicas a veces se objetiva cómo la FRR desaparece en
y metodológicas. Las primeras radican en la nece- aquellos pacientes en hemodiálisis en los que se
sidad de recoger orina de 24 o incluso 48 horas, ha conseguido un control estricto de la tensión ar-
lo que no siempre resulta fácil ni factible 28. Por otro terial a expensas de bajar excesivamente el peso
lado, cuando se llega a fases avanzadas de IRT, el seco.
aclaramiento de creatinina sobreestima el filtrado Respecto a la técnica de diálisis, distintos auto-
glomerular debido a que se produce una secreción res concluyen en la diálisis peritoneal conlleva, en
tubular de creatinina. Por el contrario, en estas fases general, una pérdida de FRR menor y más lenta
avanzadas de insuficiencia renal aumenta la reab- que la hemodiálisis 6, 37. Los cambios bruscos de la
sorción tubular de urea, por lo que el aclaramien- volemia que se producen en HD y no en la diáli-
to de urea infravalora el filtrado glomerular real. sis peritoneal continua, podrían ser una de las ex-
Para obviar este hecho, en diálisis peritoneal se ob- plicaciones para justificar este hecho. Además el lí-
tiene un promedio entre el aclaramiento de creatini- quido de diálisis y la membrana de HD bioincom-
na y el aclaramiento de urea 29. Otra forma de esti- patibles son potentes estímulos para la producción
mar el filtrado glomerular en pacientes en programa de citoquinas, como la interleuquina 1 y otros me-
de diálisis, sería determinar el aclaramiento de crea- diadores proinflamatorios, que actúan deletérea-
tinina administrando previamente una infusión de mente sobre la FRR6. Así, existen trabajos que
cimetidina que inhibe la secreción tubular de la muestran una mayor preservación de la función
misma. El uso de técnicas isotópicas, tales como la renal y una recuperación más rápida de la misma
inyección de iotamalato, o de un material de con- en casos de insuficiencia renal aguda con mem-
traste como el iohexol, pueden resultar más exac- branas de diálisis biocompatibles 38, 39. Otros traba-
tas a la hora de medir la tasa de filtrado glomeru- jos, por el contrario no encuentran diferencias res-
lar. Sin embargo resultan caras y complejas y de ahí pecto a la pérdida de la FRR entre pacientes dia-
que no se utilicen en la práctica clínica y hayan lizados con membranas biocompatibles o bioin-
quedado relegadas a trabajos de investigación 30, 31. compatibles40, 41.
En nuestro centro de diálisis, controlamos bimen- ¿Es la diálisis peritoneal, per se, la técnica que
sualmente la FRR, mediante la recolección de la mejor preserva la FRR? Algunos trabajos muestran
orina de 24 horas correspondiente al día anterior que son las formas continuas de diálisis peritoneal
de la sesión intermedia de la semana. Determina- las que preservan mejor la FRR, pero que no ocu-
mos el aclaramiento de creatinina y de urea y uti- rre lo mismo con las técnicas de diálisis peritoneal
lizamos la eliminación de urea en orina de 24 intermitente. Esto iría a favor de que son los cam-
horas, para el cálculo del Kt/V residual y total. bios bruscos de la volemia, más que la técnica de

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 FUNCIÓN RENAL RESIDUAL EN HD

diálisis, en sí, los principales responsables de la PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA FRR

mayor y más rápida pérdida de FRR en pacientes en
HD 42, 43. Sin embargo, otros autores no encuentran Aunque no sea posible impedir la pérdida de la
este efecto negativo de la diálisis peritoneal inter- FRR, estamos obligados, al menos, a intentar enlen-
mitente sobre la FRR 44. De cualquier modo, se tecerla. Por ello, debemos actuar sobre todos aque-
puede afirmar que las excesivas ganancias de peso llos factores que sean modificables 46, comenzando
interdiálisis, que obligan a grandes ultrafiltraciones, por los que van a influir en la progresión de la en-
conllevan un mayor riesgo de hipotensiones y, en ge- fermedad renal. Resulta curioso el hecho de que,
neral, una pérdida más rápida de la FRR. De hecho, con frecuencia, todos los esfuerzos que se realizan
la diuresis residual del paciente en diálisis, varía en el paciente con IRC con objeto de prevenir o en-
según el día de la semana, siendo mayor en las horas lentecer la progresión de la insuficiencia renal, dejan
previas a la sesión de diálisis, fundamentalmente en de tener importancia una vez que éste ingresa en un
el período de fin de semana, que postdiálisis. programa de diálisis. Incluso, se suspenden brusca-
Recientemente se ha publicado un artículo en el mente aquellos fármacos que están no sólo enca-
que sus autores ponen de manifiesto la existencia minados a evitar la progresión de la insuficiencia
de sesgos metodológicos en aquellos trabajos que renal, sino también aquellos que constituyen su tra-
comparan la persistencia de la FRR en HDP versus tamiento, como ocurre con los inmunosupresores en
diálisis peritoneal 45. Es sesgo consiste en que, con las vasculitis. Esto conlleva un riesgo de recaídas de
frecuencia, no se tienen en cuenta las exclusiones la enfermedad, con repercusión no sólo a nivel
de los pacientes que abandonan diálisis peritone- renal, sino también a nivel sistémico.
al, bien por muerte, bien por ser transferidos a otras Debemos concienciar al paciente de la importan-
formas de tratamiento sustitutivo de la función cia de controlar la ingesta, fundamentalmente de lí-
renal. Muchos de los pacientes que son transferi- quido y de sal. Resulta de gran importancia mante-
dos desde diálisis peritoneal a hemodiálisis, lo son ner un ajuste adecuado del peso seco, evitando las
porque han perdido su FRR y comienzan a tener grandes ultrafiltraciones. Desgraciadamente, no siem-
problemas por recibir una dosis insuficiente de diá- pre resulta fácil, pues de manera paralela, debemos
lisis. Es probable que ocurra de forma parecida a controlar la hipertensión, sumamente frecuente en
lo que acontece en los estudios comparativos de diálisis. Este control de la tensión arterial nos obliga,
mortalidad en ambas técnicas de diálisis. ¿Es menor en un elevado número de casos, a disminuir el vo-
la mortalidad en diálisis peritoneal que en hemo- lumen extracelular del enfermo, su peso seco, sien-
diálisis? o ¿es que se transfieren a hemodiálisis do necesario, en ocasiones, el realizar grandes ul-
aquellos pacientes con mayor comorbilidad, con trafiltraciones. De esta manera, en muchos de nues-
dificultades de ultrafiltración y con una dosis insu- tros pacientes, como se ha comentado anteriormen-
ficiente de diálisis que, por lo general, son aque- te, un mejor control tensional lleva apareado una dis-
llos que han perdido la FRR? Ya hemos comenta- minución progresiva de la FRR.
do en este editorial, que la mortalidad aumenta Para evitar el efecto negativo que la activación de
conforme disminuye el filtrado glomerular resi- un estado inflamatorio crónico puede tener en la
dual 2, 22, 23. pérdida de la FRR, emplearemos, en la medida de
Otro importante factor implicado en la pérdida de lo posible, material biocompatible en HD y con ello
FRR es el uso inadecuado de fármacos y otros agen- nos referimos no sólo al uso de una determinada
tes nefrotóxicos, entre los que destacan: los amino- membrana de diálisis, sino también al uso de un lí-
glucósidos, frecuentemente utilizados en casos de quido de diálisis con el menor contenido posible de
peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal; la van- endotoxinas. Finalmente, deberemos evitar la pres-
comicina, fármaco de elección en el tratamiento de cripción de fármacos nefrotóxicos y cuando sean ne-
infecciones del acceso vascular; los AINES e IECAS. cesarios, los ajustaremos a la FRR. En aquellos casos
Hay que destacar el frecuente empleo de contrastes en los que se precise el uso de contrastes yodados,
yodados en los pacientes en diálisis y la necesidad se deben emplear aquellos con baja osmolaridad,
de prevenir su nefrotoxicidad. evitando la depleción de volumen del paciente. Exis-
Finalmente, en nuestra experiencia, el principal ten algunos fármacos como la N-acetilcisteína o los
factor determinante de la conservación de la FRR, antagonistas del calcio que parecen tener alguna uti-
al año de estancia en HD, es la función renal con lidad previniendo la nefrotoxicidad por contraste. La
la que el paciente fue incluido en este tratamiento. utilidad de los diuréticos para preservar la diuresis
Aunque este dato no implica la pendiente de la pér- residual y la FRR es discutible, habiéndose demos-
dida de la FRR, es importante tenerlo en cuenta a trado sólo en DP y con dosis muy elevadas, poten-
la hora de valorar este hecho. cialmente ototóxicas 47.

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P. RODRÍGUEZ BENÍTEZ Y F. J. GÓMEZ CAMPDERÁ

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N O T I C I A S
E
4.ª JORNADA DE NEFROLOGÍA Y ASISTENCIA PRIMARIA
F
R Lugar: Sala de Actos. Fundació Puigvert. Barcelona.
O Días: 29 de mayo de 2002.
L Organizado por: Servicio de Nefrología - Fundació Puigvert.

O Inscripción: 90 Euros.

G Información: Secretaría Científica y General.

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A

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