DO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ARTICULACION

BA
SINOVIAL TEMPOROMANDIBULAR (ASTM)

MAPA DEL DOLOR ARTICULAR

CA
Prof. Dr. Mariano Rocabado
[email protected]
Camino El Alba 8760, oficina 505.
Metro Los Dominicos, Las Condes

RO
Santiago - Chile.
T: +56 2 2840 8700
C: +56 9 4458 4636
[email protected]
www.rocabado.cl
O
I AN
AR
.M
DR

1
 DO
BA
CA
RO
Diagnóstico Diferencial Inicial - 8 puntos básicos
O
1.- Sinovial Antero Inferior

2.- Sinovial Antero Superior

AN

3.- Ligamento Colateral Lateral

4.- Ligamento Temporomandibular

5.- Sinovial Postero Inferior

I
AR

6.- Sinovial Postero Superior

7.- Ligamento Posterior

8.- Retrodisco
.M
DR

2
 DO
El mapa del dolor articular es un procedimiento clínico que permite evaluar en forma
rápida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Cada ASTM es
palpada en forma independiente, a través de una secuencia de pasos que no demoran más de
tres minutos por lado, una vez dominada la técnica.

Entre las principales ventajas del mapa del dolor podemos resaltar:

BA
a) Permite identificar un problema articular en sus inicios, por lo que bien utilizado, pasa a ser
un excelente elemento de diagnóstico precoz, así como también un método preventivo e
interceptivo trastornos articulares témporomandibulares.
b) Orienta o guía al clínico hacia una dirección o enfoque terapéutico. Como veremos más

CA
adelante, en general el dolor en la región anterior de la ASTM es de mejor pronóstico que el
dolor en la zona posterior. Como es lógico pensar, el tratamiento también será distinto.
c) Permite detectar el dolor en puntos articulares específicos y bien definidos anatómicamente.
Con esta información, el clínico tratante dirige su accionar (láser, ultrasonido, etc.) hacia un
área precisa y bien delimitada, y no hacia toda la ASTM. En definitiva, esto se traduce en
terapias más efectivas, no sólo en el alivio de la sintomatología sino que también en lo que se
refiere a duración de tratamiento

RO
d) Procedimiento realizado sesión a sesión, esto nos permite ir monitoreando la evolución del
tratamiento articular (plano Inter oclusal, kinesiología, etc.), en forma objetiva.

La técnica del Mapa del Dolor consiste en provocar estructuras articulares mediante
compresión o distensión (según sea el caso) delicada de 8 zonas anatómicos en cada
articulación, intra y extra capsulares, para evaluar la respuesta del paciente. Es necesario
O
resaltar, que la correcta interpretación del Mapa del Dolor no sólo requiere del dominio
anatómico de la ASTM sino que además del conocimiento de su fisiología e histología. Por
esta razón, es que antes de explicar el método propiamente tal, se describirán brevemente estos
AN

aspectos, con el propósito de facilitar la comprensión del procedimiento.

Fisiología e histología de los componentes anatómicos de la ASTM

1.-Membranas Sinoviales
I

Una de las principales características de las ASTMs es el poseer membranas sinoviales,

AR

las cuales están formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado.
Anatómicamente, representan a la cara interna de la cápsula articular, y se distribuyen
principalmente en 4 zonas:
A) 2 sinoviales en el compartimiento infradiscal (espacio entre cóndilo y disco), una
anterior y otra posterior al cóndilo, denominadas por este motivo, Sínoviales
Anteroinferior y Posteroinferior.
.M

B) 2 sinoviales en el compartimiento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea,

eminencia articular y disco), una anterior y otra posterior.
La Sinovial Anterosuperior nace aproximadamente 4mm. por delante del ápice de la
eminencia articular y se extiende hacia atrás hasta el borde anterior y superior del
disco.
La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea
DR

y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco.

3
 DO
Entre las funciones de las sinoviales tenemos:

1. Lubricación: producen líquido sinovial necesario para lubricar las superficies

articulares.
2. Metabólica: nutrición y eliminación de catabólitos (por su irrigación)

BA
3. Nociceptiva: por su inervación, son un excelente elemento para detectar dolor
intracapsular.

Esta última característica es la que nos permite chequear a través de la palpación, el

estado de daño tisular de la articulación. Normalmente, las membranas sinoviales no duelen al

CA
ser presionadas suavemente, por lo que cualquier molestia o aparición de dolor debe
considerarse una " luz de alerta " al momento del examen articular.
Las sinoviales duelen por COMPRESION.
Las sinoviales inferiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión del cóndilo. La
parafunción y o hipermovilidad condilar hacen que el cóndilo funcione en posiciones extremas
articulares anteriores o posteriores, y si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se

RO
transforma en un microtrauma capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación
denominada Sinovitis, en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el
clínico como también por el paciente, sin embargo, no debe ser subestimada ya que representa
un primer paso hacia la disfunción y posteriormente daño tisular.

Las Sinovitis, sobretodo cuando son agudas, se observan con claridad en Resonancias
Magnéticas. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografías tradicionales
NO
encubren es decir, los tejidos blandos intracapsulares (disco, sinoviales, ligamento posterior,
cápsula, líquidos, etc.) y los tejidos blandos extracapsulares (músculos temporal, pterigoídeo
lateral, tendones, etc.).
Las sinoviales superiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión de disco.
Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de la
articulación en forma repetitiva, la sobrecarga repetitiva conlleva a inflamación del tejido
IA

sinovial.
La Sinovitis Antero Superior se produce cuando el disco va más allá de la eminencia del
temporal sobrepasando la inserción anterior de la cápsula articular. Como factor etiológico
frecuente, podemos mencionar la parafunción e hipermovilidad condilar anterior, cuando el
AR

disco acompaña al cóndilo en el movimiento de traslación exagerado, más allá del borde
anterior de la eminencia articular.
La Sinovitis Póstero Superior es consecuencia de la compresión del cóndilo sobre el polo
posterior del disco, y de este último contra la pared póstero superior de la cavidad glenoidea,
lugar en donde se localiza dicha sinovial.
Es lógico que el clínico se cuestione o dude con respecto a la manera como el disco
.M

puede llegar a comprimir zonas tan alejadas, sin embargo, lo que realmente ocurre es que este
es arrastrado por el cóndilo hacia la zona afectada. Este "arrastre " del disco hacia posiciones
extremas pueden llegar a ser muy doloroso, sobretodo cuando es de localización posterior, ya
que esa área es ricamente inervada y vascularizada.
A manera de resumen, podríamos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) y
la Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patología articular, mientras que la
DR

Sinovitis posterosuperior es una situación más avanzado y de mayor riesgo ya que implica:

4
 

DO
una posición más posterior del cóndilo con sobrecarga en zonas inervadas y
no aptas para recibir presión exagerada.
 La distracción del cóndilo hacia atrás abre o aumenta el espacio
supradiscal, y o la distancia entre el cóndilo y la eminencia, lo que favorece
el desplazamiento del disco hacia delante, o medial y/o lateral según la
posición que adopte el cóndilo. El cóndilo y el disco se subluxan en

BA
sentido opuesto, por su relación de superficie articular convexo cóncava.

Las Sinovitis no deben ser subestimadas

La compresión de las sinoviales inferiores por parte del cóndilo, o sinoviales superiores
por parte del disco, además de generar inflamación, dolor y/o daño tisular, altera las funciones

CA
básicas de la membrana sinovial. Esto se refleja en una menor producción de liquido sinovial y
menor eliminación de catabolitos, todos factores predisponentes de la pérdida de la movilidad
normal del disco en la eminencia (disco hipomovil) y favorecen la enfermedad degenerativa
articular (EDA). Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor, ya que nos permite
identificar:
1. Un problema articular en sus inicios

dinámica condilar y discal. RO

2. Prevenir un daño mayor de los tejidos
3. Su correcta interpretación nos entrega a su vez, información con respecto a la

4. En que sentido tratar concepto de: moverse en sentido contrario al dolor, o alejarse del
dolor.

2.- Ligamentos y cápsulas

NO
Ambos están compuestos por tejido conectivo fibroso, principalmente fibras colágenas.
Son elementos de unión interóseo y articular, que ayudan a la estabilidad de la ASTM. Al
igual que las sinoviales, son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir
dolor. Sin embargo, en una articulación sana no deben doler al ser palpados o traccionados en
forma suave o moderada.
Los ligamentos y la cápsula duelen por DISTENSION. Las causas pueden ser:
IA

· Microtrauma a repetición: (causa más frecuente) parafunción, bruxismo, malos hábitos, etc.
· Macrotrauma golpes, fracturas, posición de boca abierta prolongada o sostenida en el
tiempo (extracciones de terceros molares, endodoncias, etc.)
· Traumatismos de alta velocidad: movimiento rápido, violento e involuntario de la
AR

mandíbula, originado por una fuerza externa, por ejemplo, un beso apasionado. Se
caracteriza por daño de los tejidos blandos sin daño del tejido duro (desgarro, distensión
ligamentosa, etc.).

Una de las principales funciones de los ligamentos y de la cápsula es el mantener la

articulación unida y limitar el movimiento articular. El mecanismo de acción es distinto en
.M

cada uno de ellos, y para comprenderlo es necesario hacer algunos alcances histológicos:
Ligamento: formado en un 97% por fibras colágenas unidireccionales, lo que significa que
permite movimientos en una sola dirección. El 2% restante son fibroblastos y sustancia
hialurónica que tiene por función lubricar. El 1% restante son fibras elásticas, lo que explica la
nula capacidad retráctil del ligamento. No obstante, las fibras colágenas que lo componen no
DR

son rectas, sino que de forma ondulada y con una Capacidad de realineamiento de un 20 a 30%
lo que le permite en determinadas situaciones elongarse y recuperar su longitud original. Por

5
 DO
lo tanto, es una capacidad de realineamiento y no de elasticidad! Si se distiende en forma
repetitiva o excesiva, pierde su forma
ondulada y se alarga, no cumpliendo adecuadamente su rol de estabilizador de la ASTM y
limitante del movimiento articular y mandibular. Como consecuencia hipermovilidad condilar
e inestabilidad en la posición mandibular y/o oclusal.

Cápsula: Al igual que los ligamentos casi no posee fibras elásticas. Se dispone alrededor de

BA
toda la articulación circunscribiéndola y formando una cavidad completamente sellada.
Constituida en un 80% por fibras colágenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entre
si por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurónica, que además de lubricar
mantiene la distancia entre fibra y fibra. Esta disposición fibrilar reticular permite amplios
movimientos en todas las direcciones. La superficie interna de la cápsula mira a la cavidad

CA
articular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere íntimamente a él y por
efecto de esto, la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: una superior o
supradiscal; y otro inferior o infradiscal.

Por su conformación histológica la cápsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadas
por los microtraumas, ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier dirección.

RO
No así los ligamentos, que por su conformación unidireccional tienen ligamentos estarán
afectados, sino que toda la ASTM (sinoviales, disco, etc.) podrá Presentar signos y síntomas.
Esto explica el porqué en la gran mayoría de los pacientes, al momento de hacer el
examen del Mapa del Dolor la cápsula no presenta sintomatología dolorosa.
NO

CAPSULA
C C
IA
AR

ROCABADO
.M
DR

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 DO
TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR - 8 PUNTOS BASICOS

Posición inicial de examen secuencias

Dedo índice de- una mano sobre el polo lateral del cóndilo y el pulgar de la otra mano

BA
esto entre los incisivos. En 10mm. de apertura. En esta posición pida al paciente girar
levemente la cabeza al lado contrario de la ASTM a ser examinada.

Como primera medida de acción, siempre ubicar el polo lateral del cóndilo mandibular.
Para esto, ubique el dedo índice bajo el arco cigomático aproximadamente 15 milímetros por
delante del Tragus. Solicitar una protrución o lateralidad hacia el lado contrario, mandibular

CA
hasta sentir el polo anterior del cóndilo, NO PERDERLO, y mantener 10 mm. apertura bucal.
¿Porque la posición inicial de examen debe ser en protrusión?
La razón es porque en protrusiva el cóndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hace
más fácil su palpación, y a 10 mm. debido a que a esa apertura las sinoviales están
descomprimidas, es una posición de reposo para estas, en la posición de menos presión interna
articular.

RO
Logrado lo anterior, pida al paciente girar la cabeza hacia el lado contrario de la
articulación evaluada y morder con sus incisivos suavemente la punta del dedo pulgar del
clínico. Esto permite mantener estable la posición inicial de examen mientras se realiza la
técnica del Mapa del Dolor.
Manteniendo esta posición traslade el dedo índice al polo lateral del cóndilo.
O
Instrucciones al paciente
Instruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparición de dolor,
levante una mano como señal visual para el clínico. Recuerde que el paciente no puede hablar
AN

ya que el dedo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. Si es sólo una
molestia lo que se percibe bastará con levantar levemente la mano, pero si es dolor el paciente
reaccione con mayor expresión de la mano, siendo esta acción proporcional a la magnitud de
este. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o suavidad.
I
AR
.M
DR

7
 DO
PROCEDIMIENTO DE PESQUISAJE DE LOS 8 PUNTOS BASICOS

1.-SINOVIAL ANTERO INFERIOR (SAI) - Dolor 1

BA
CA
RO
En posición inicial de examen, rodar el dedo índice desde el polo lateral hasta ubicar el
polo anterior e inferior del cóndilo. Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro. La
prueba positiva (+), es decir molestia o dolor, indica:

 Hipermovilidad condilar anterior con patrón mandibular protrusivo o contralateral

NO
repetitivo. Parafunción canino canino-contralateral.

 Proceso de apertura bucal exagerada, donde el cóndilo comprime la superficie de la

membrana sinovial, anterior inferior.
IA

ANT. POST.

EA
AR

C
SAI
.M

ROCABADO
DR

Corte Sagital de ASTM izquierda. Sinovial Anterior Inferior (Dolor 1)

8
 DO
El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condición inicial de un proceso
disfuncional hacia la hipermovilidad condilar. Por esto mismo, representa el signo más
frecuente que nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no se describe
como una alteración propiamente tal.

BA
CA
RO
O
I AN
AR
.M
DR

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 DO
2.- SINOVIAL ANTERO SUPERIOR (SAS) - Dolor 2

BA
CA
Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo índice en

RO
contacto con el polo anterior, deslícelo suavemente en dirección superior hasta palpar una leve
separación que divide el borde anterosuperior del cóndilo con el borde inferior de la eminencia
articular. Si la pruebe es (+), indica traslación condilar más allá del borde inferior de la
eminencia articular, por lo que el borde anterior denso del disco sobrepasa la inserción de la
cápsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condición (dolor 2) es un signo
claro de hipermovilidad anterior, con deslizamiento y sobre carga característico de inflamación
y resblandecimiento del cartílago articular de la región anterior del cóndilo, ocasionando un
NO
cuadro de condromalasia por microtraumatismo del cóndilo desplazando con sobre carga,
sobre la pared posterior de la eminencia articular.

POST. ANT. POST. ANT.

IA

D
D
AR

C
C
.M

ROCABADO
WILKINSON Condromalasia Condilar. Asociado a Dolor 2 y
Corte Sagital ASTM Derecha Sinovitis
DR

Observación: la patología inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anterior
que pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clínico.

10
 DO
3.- LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL) - Dolor 3

BA
CA
En condiciones normales, el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza
condílea. Por su parte externa e interna se une al cóndilo a nivel del cuello a través de los

RO
ligamentos colaterales. Esta unión le permite acompañar en todo momento al cóndilo durante
los desplazamientos mandibulares, razón por la cual suele referirse a ambos como “complejo
disco condilar". Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colateral
lateral y por su cara interna o medial, por el colateral medial el cual obviamente no se puede
palpar. Relación tipo Mango de Balde.

El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo de

O
todo el cuello del cóndilo. Para palparlo ubicamos al paciente en posición inicial de examen,
es decir, el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo índice de la otra mano sobre el
polo lateral, y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. Existen 2 razones para
fundamentar una apertura de esa magnitud:
AN

1. En el momento de traslación condilar más avanzado, cuando el cóndilo enfrenta el ápice o el

borde posterior inferior de la eminencia articular, el disco habitualmente realiza un
deslizamiento hacia medial y el cóndilo en sentido lateral, permitiendo la palpación lateral y
I

superior del ligamento colateral en leve distensión, a nivel del polo lateral.
AR

2. Para hacer el diagnóstico diferencial con el ligamento temporomandibular que también pasa
por el polo lateral del cóndilo (extracapsular) y que por cercanía anatómica podría llevar a
confusión. En boca abierta el ligamento temporomandibular no se distiende, este se
encuentra relajado, sin tensión en sus fibras, por lo que no se estaría provocando una
.M

respuesta. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse!

DR

11
 DO
POST. ANT

EA D

BA
D C
LCL

CA
CUELLO
CÓNDILO
ROCABADO
ROCABADO
Desplazamiento Medial del Disco con
ASTM Derecha.
Desplazamiento Lateral Cóndilo.

RO
Ligamento Colateral Lateral
ASTM Derecha Relación Convexo-Cóncava.
NO
Si el test es (+) indica sobredistensión ligamentosa, la que se puede deber a
hipermovilidad condilar y o a una posición del disco hacia medial (luxación o subluxación).

Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta, cambie de posición la

IA

cabeza y que repose por unos 15 segundos.

AR
.M
DR

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 DO
4.- LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (LTM) - Dolor 4

BA
CA
Este ligamento refuerza por fuera a la cápsula articular y constituye el principal medio de

RO
unión de la ASTM. Por arriba se inserta en el arco cigomático y desde este punto se dirige
oblicuamente hacia abajo y atrás para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del
cóndilo. Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantención de la Relación
Centrica Articular.

Para evaluar este punto el clínico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20
mm.) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias postero inferiores del
lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida firme por la mano libre
O
del operador. A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido antero posterior
con el propósito de relajar la cápsula articular y que esta no oponga resistencia a la
movilización condilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto,
AN

desplazar la mandíbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizar

esta maniobra hasta sentir la tensión final ligamentosa o dicho de otra manera, la sensación de
tope final (End Feel).

Si la prueba es (+), se debe interpretar que duele porque el cóndilo a adoptado una
posición postero inferior con la consecuente sobre elongación ligamentosa y pérdida de la
I

congruencia de las superficies articulares.. Esta condición se debe principalmente a factores

AR

oclusales, caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel de

cúspides palatinas de segundos molares superiores. Se trata de una patología de alta riesgo
principalmente porque:

1. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficies
.M

articulares del cóndilo y la eminencia articular. El espacio cóndilo eminencia

aumenta facilitando que el disco se desplace (subluxe). Pérdida de Relación Centrica.
2. Implica una hiperactividad del músculo temporal posterior y o digástrico posterior,
por el efecto retrusor mandibular de ambos músculos. Por esta razón, estos pueden
estar sensibles o dolorosos a la palpación.
3. La parafunción muscular sostenida y repetitivo de los músculos temporales
DR

posteriores generan una tensión sobre la zona anterior de la cápsula. Esta tensión se
manifiesta en la parte densa y anterior del disco manteniendo su posición mientras el

13
 DO
cóndilo adopta una posición más posterior facilitandola subluxación cóndilo discal
posterior.

4. Frente a una posición condilar posterior con aumento del espacio articular, el disco
queda expuesto al efecto de la contracción muscular parafuncional predominante. En
sentido medial por la acción del músculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentido

BA
lateral por acción del músculo masétero profundo.
5. La distracción del cóndilo uni o bilateral hacia abajo y atrás, implica un efecto
fulcrum a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cóndilo con
rotación y desplazamiento anterior de la mandíbula.
6. La distracción del cóndilo en el sentido transversal implica un desplazamiento

CA
mandibular el que en definitiva dependerá del tipo de contacto dentario existente (tipo
A, B, C, y sus combinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o
laterales del disco.
7. Una condición crónica no diagnosticada puede crear una distensión irreversible del
ligamento perpetuando una patología articular de inestabilidad. No olvidar que el
ligamento es un elemento no elástico.

RO LTM

C
NO
IA

ROCABADO
Corte Sagital ASTM Izquierda LTM
CAMBIO DE LA POSICIÓN CONDILAR MANDIBULAR
AR

E INESTABILIDAD ARTICULAR.

DISTENSION.
T .M .LIGAMENT.
LIGAMENTO T.M.

DOLOR
.M

IMPOSIBLE QUE SUCEDA

BIOMECANICAMENTE. FUERZA
MUSCULAR ESTA POR DETRÁS DEL FULCRO.

CHANGE IN MANDIBULAR POSITION AND ARTICULAR INSTABILITY

DR

Contacto Oclusal en Relación Centrica

Relación Oclusal en Máxima Intercuspidación.
Efecto “Fulcro” oclusal que provoca Disfunción
Condilar Postero Inferior con Distensión del LTM
14
 DO
PTERIGOIDEO MEDIAL
EFECTO CORONAL
CORONAL CV. FULCRO DER.
DER. ROTATION OFOF ATLAS,
ATLAS,
ACCION
ACCION MUSCULAR CONTRALATERAL.
CONTRALATERAL. CCAUSES COND
AUSES INCLINED
INCLINED
DENS
OCCLUSAL
OCCLUSAL PLANE
PLANE
C1
C1 WITH
WITH FULCRUM
FULCRUM EFFECT
AND
AND UNILATERAL TOOTH
TOOTH

BA
C2 Pamela Villalobos
CONTACT.
CONTACT.

EFFECT
EFFECT
MASSETER
M ASSETER MUSCLE
MUSCLEDISTRACTION
CONDYLAR
CONDYLAR
E
EAA

CA
PL
D

5
C

RO
SUBLUXACION CONDILO
CONDILO
DISCAL POSTERIOR.
DISCAL

TEMPOROMANDIBULAR LIGAMENT
NO
IA

A B
AR

(A) Corte Sagital ASTM izquierda, (B) Posición Condilar, Postero Inferior
distensión LTM

Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta, cambie de posición la

cabeza y que repose por unos 15 segundos.
.M
DR

15
 DO
5.- SINOVIAL POSTERO INFERIOR (SPI) - Dolor 5

BA
CA
RO
Volver a la posición inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cóndilo
deslizar el dedo a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Si hay dolor
implica que el cóndilo se encuentra en posición distal provocando un efecto de microtrauma
sobre la sinovial postero inferior. Esta condición puede ser provocada por:
1. Interferencias oclusales
2. Factores mecánicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con un
NO
bracket de un incisivo inferior
3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digástrico) a la dirección de una
fuerza elástica; por ejemplo, elásticos Clase 2.
4. Parafunción (onicofagia, bruxismo excéntrico, etc.)

En posición inicial de examen, deslizar el dedo índice desde el polo lateral a la región
IA

posterior y descender hasta el cuello del cóndilo.

ANT POST.
AR

EA

D D
.M

C SPI
C
SPI

ROCABADO
DR

ROCABADO
Corte Sagital ASTM izquierda, Posición Condilar, Postero Inferior

16
 DO
BA
CA
RO
ROCABADO
NO
Anteposición Cabeza Cuello. Rotación
Posterior Craneo con Pérdida Lordosis
Cervical. Angulo Craneovertebral
disminuido, esta condición Cráneovertebral
facilita contactos Oclusales Posteriores
IA

Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los más frecuentes de pesquisar.
Ambos representan la alteración funcional inicial del cóndilo, que está desplazándose de una
manera repetitivo en sentido anterior y posterior afectando a las sinoviales respectivas. En esta
etapa el disco no ha cambiado su posición normal con respecto a la fosa y eminencia articular.
AR
.M
DR

17
 DO
6.- SINOVIAL POSTERO SUPERIOR (SPS) - Dolor 6

BA
CA
RO
En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cóndilo y
deslizar dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del
cóndilo. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro.
¿Porqué en boca semi abierta o en protrusiva y no en posición de examen inicial?
La idea es desplazar el cóndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y
permitir la palpación profunda.
NO
Si hay dolor implica que el cóndilo está comenzando a adoptar una posición posterior y
superior sobre la porción posterior densa del disco. El cóndilo en forma indirecta, a través del
polo posterior del disco, comprime la sinovial posterior superior contra la fosa. Habitualmente,
el disco en esta etapa no ha sufrido modificaciones de posición con la fosa y la eminencia
articular: Debido a esto el borde posterior denso del disco comprime la pared posterior
superior de la EA y Región Profunda de la Fosa y Condromalasia.
IA

POST. ANT.
AR

D
EA

C
.M

WESTESSON
DR

Cóndilo Sobrecargando zona Posterior densa

del Disco

18
 DO
BA
CA
ROCABADO ROCABADO

Fosa Articular Normal Condromalasia Fosa Articular

RO
Con apriete dentario molar traumatiza la pared posterior superior de la eminencia y zona
profunda de la fosa, provocando una condromalasia a este nivel con inflamación y
reblandecimiento del cartílago articular, temporal.

Sugerimos mantener una atención especial en los pacientes apretadores con

NO
hiperactividad muscular elevadora potente y en casos de pérdida de dimensión vertical
(mordidas cubiertas).
IA
AR
.M
DR

19
 DO
7.- LIGAMENTO POSTERIOR (LP) - Dolor 7

BA
CA
Corresponde a la zona bilaminar de la ASTM situado entre la pared Posterior del borde

RO
posterior denso del disco y su inserción en la parte superior profunda y pared posterior de la
Fosa del Temporal que corresponda a la zona laminar superior que corresponde a la zona
elástica del ligamento, la zona laminar inferior que se inserta en la pared posterior del cuello
del cóndilo mandibular. Para hacer el Test de Provocación específico en esta zona, se debe
tomar la mandíbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento
témporomandibular), esto es, pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm.) Y apoyar el
pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar.
La cabeza del Paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A
NO

continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito

de relajar la cápsula articular y que ésta no oponga resistencia a la movilización condilar. Esta
acción torna generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandíbula en sentido
posterior hasta sentir el tope óseo. Luego, con la mano libre aplicada sobre la región del ángulo
goníaco, ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga
sobre la región posterior del disco, el cual como es sabido, no es inervado, por lo que es
IA

indoloro a la presión.
AR

ANT. POST.

LP
.M

D
C
DR

ROCABADO
Corte Sagital ASTM izquierdo LP forma Bilaminar

20
 DO
Si la prueba es (+), es probable que el cóndilo se este apoyando sobre una zona articular
no apta para soportar presión. Se debe interpretar que duele porque el cóndilo ha adoptado una
posición Pósterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y pérdida de la congruencia

BA
de las superficies articulares (lesión intracapsular). Esta condición habitualmente representa
una fase de Progresión crónica de la Patología articular con apoyo del cóndilo en el LP. Su
causa es habitualmente de origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmente
a factores traumáticos mentonianos, o parafuncionales (malos hábitos orales).

CA
RO
O
I AN
AR
.M
DR

21
 DO
8.- RETRODISCO (RD) - Dolor 8

BA
CA
RO
El término retrodisco corresponde a la inserción del ligamento posterior a la zona
Posterior y densa del disco, es decir, es la unión entre ambas estructuras. A nivel del borde
Posterior del disco, el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores.

Por lo tanto, toda esta área corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede
sangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado.
O
Para su evaluación se debe repetir la maniobra del dolor 7, Manteniendo en todo
momento una posición condilar pósterosuperior con presión craneal. Manteniendo la presión
AN

craneal, llevar la mandíbula adelante con precaución ya que si la prueba es (+) estamos frente a
un proceso de retrodiscitis que se caracteriza Por inflamación con sangramiento, doloroso e
invalidante y con limitación funcional a la masticación y apertura. Toda situación asociada a
aumento de presión en sentido craneal y protrusiva que aumente el dolor articular con o sin
limitación funcional mandibular, el clínico debe sospechar de una retrodiscitis con luxación
discal anterior.
I
AR

Este cuadro es grave porque puede derivar en adherencias intrarticulares que no

permiten posteriormente hacer una reducción adecuada del disco. Al igual que en el dolor 7,
debemos interpretar este dolor como una situación de luxación cóndilo discal posterior y disco
temporal anterior. El disco puede además estar en forma simultánea desplazado lateral o
medialmente.
.M
DR

22
 DO
RETRODISCITIS

DISCO

BA
C

CA
RO
Luxación Discal Anterior sin Reducción.
RM. Compresión Condilar en Región Posterior
NO
del Disco en 30 mm. apertura

ANT. POST.
LP
IA

D C
AR
.M

WESTESSON
Luxación Discal Anterior sin Reducción.
Compresión Condilar en Sentido Craneal sobre
Ligamento Posterior y Zona Retrodiscal
DR

23
 DO
ARTICULACION SINOVIAL
TEMPOROMANDIBULAR

MAPA DEL DOLOR ARTICULAR (ASTM)

BA
Prof. DR. Mariano Rocabado
[email protected]
Camino El Alba 8760, oficina 505.

CA
Metro Los Dominicos, Las Condes
Santiago - Chile.
T: +56 2 2840 8700
C: +56 9 4458 4636
[email protected]
www.rocabado.cl

RO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INICIAL - 8 PUNTOS BÁSICOS

1.- SINOVIAL ANTERO INFERIOR ANTERIOR INFERIOR SYNOVIUM

O
2.- SINOVIAL ANTERO SUPERIOR ANTERIOR SUPERIOR SYNOVIUM

3.- LIGAMENTO COLATERAL LATERAL LATERAL COLLATERAL LIGAMENT

AN

4.- LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR LIGAMENT

5.- SINOVIAL POSTERO INFERIOR POSTERIOR INFERIOR SYNOVIUM

6.- SINOVIAL POSTERO SUPERIOR POSTERIOR SUPERIOR SYNOVIUM

I

7.- LIGAMENTO POSTERIOR POSTERIOR LIGAMENT

AR

8.- RETRODISCO RETRODISC

.M
DR

24
 DO
SUGERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BA
Bumann Axel, Lotzmann Ulrich; Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos en
Odontología; 2000; Editorial Masson.

CA
Deodato F., Di Stanislao C., Giorgetti R.; L’ Articolazione Temporo-Mandibolare; 2005;

RO
Editorial Ambrosiana.

Llusá M., Merí Á., Ruano D.; Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Aparato
Locomotor; 2004; Editorial Medica Panamericana.
O
AN

Soza Graciela Estrella; Detección Precoz de los Desórdenes Temporomandibulares; 2006;

Editorial Amolca.
I

Wurgaft D. Rosa, Montenegro R. María Angélica; Desarrollo y Estructura del Articulación

AR

Temporomandibula; Junio 2003, Editorial Servimpres .

Isberg A. Annika; Temporomandibular Joint Dysfunction a Practitioner’s Guide; 2001;

.M

Editorial Isis Medical Media Ltd.

DR

25