1h MUJERES PREGUNTAS A PACIENTES.

Por favor, llenar con una X en rojo, o escribir todos los datos preguntados con precisión o marcar
la respuesta con resaltador amarillo
1- NOMBRE COMPLETO:
2- EDAD:
3- PESO:
4- ESTATURA:
5- PROFESION:
6- TRABAJO ACTUAL:
7- MOTIVOS PRINCIPALES DE CONSULTA
8-
9- EMBARAZO DE LA MAMA (es decir, cuando su señora madre estaba esperándola a usted)
a. NORMAL
b. ANORMAL
i. Preeclampsia
ii. Si otra enfermedad, describir la enfermedad
10- NACIMIENTO
a. Parto
b. Cesárea
11- LACTANCIA:
a. Menor de 6 meses
b. De 6 meses a 1 año
c. Mayor de 1 año
12- TIPO DE INFANCIA
a. Saludable
b. Enferma
i. Alergias – atopias
ii. Infecciones (otitis – amigdalitis – bronquitis – IVU- gastroenteritis)
iii. Purgas repetidas en la infancia
iv. Niña estreñida
v. Niña Obesa
vi. Consumo de Verduras en la infancia
1. Bajo
2. Medio
3. Alto
vii. CONSUMO DE FRUTAS EN LA INFANCIA
1. BAJO
2. MEDIO
3. ALTO
4.
viii. OTRAS ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
13- PREADOLESCENCIA
a. Menarca (edad primera menstruación)
i. Menstruación Regular
ii. Menstruación Irregular
iii. Con cólicos menstruales
iv. Sin cólicos menstruales
b. Hemorragias menstruales
i. Leves
ii. Moderadas
iii. severas
14- ADOLESCENCIA:
a. CONSUMO DE VERDURAS Y FRUTAS EN ADOLESCENCIA:
i. BAJO
ii. MEDIO
iii. ALTO
b. ACNE
i. Leve
ii. Moderado
iii. Severo
15- GRASA PIEL FACIAL
a. LEVE
b. MODERADA
c. SEVERA
16- SOCIAL
i. ALCOHOL
ii. CIGARRILLO
iii. Trasnocho repetido (fiesta, trabajo o estudio)
b. ANTICONCEPCION
i. Edad de inicio
ii. Tolerancia
1. Buena
2. mala
17- Para Mujeres: Se siente más velluda de lo normal
i. Si
ii. NO
iii. Me hice laser depilatorio
b. Para usted embarazarse
i. Fue fácil
ii. Fue difícil
iii. Número de hijos y edades:
18- VIDA ADULTA
a. TENDENCIA A LA TRISTEZA
b. Sensación que “me va a dar una gripa, un virus”
c. Espasmos
d. Calambres o fasciculaciones (mini-contracciones de párpados o de otro musculo)
e. Antojos por el azúcar
f. Osteoporosis
g. Herpes o “fuegos”
h. Alergias
i. a picaduras
ii. A medicinas
iii. A alimentos
i. DOLOR DE CABEZA – MIGRAÑA
j. Hematomas (morados)
k. ANEMIA
l. Dolor pélvico
m. Hipertensión Arterial
n. Rinitis
o. Infección urinaria
p. Propensa a la cistitis
q. Flujo Vaginal
r. Tumores benignos de los senos
s. ANTIBIOTICOS los pasados 12 meses
t. CABELLO GRASOSO
u. CAIDA DEL PELO
v. Caspa en el cuero cabelludo
w. Gastritis
x. Historia de Ulcera Gástrica
y. Reflujo
z. MAL ALIENTO
aa. TRATAMIENTO para Helicobacter Pylori
bb. Colon irritable
cc. Gases
i. Rápidos después de las comidas
ii. Tardíos después de las comidas
dd. Purgas repetidas
ee. OTRAS ENFERMEDADES PADECIDAS:
i. .
ii. .
iii. .
iv. .
19- Con respecto a mi edad y mi vitalidad:
a. Me siento mayor
b. Me siento más joven
c. Mi edad coincide con mi vitalidad
20- ADICCIONES
a. Alcohol
b. Cigarrillo – Tabaco
c. Psico-Farmacos
d. Cafeina
21- CANCER EN LA FAMILIA

a. Padres
b. Tios
c. Hermanos
22- HABITOS ALIMENTICIOS

a. HORARIOS – Horas o deshoras
b. Describir DESAYUNO
c. – ALMUERZO
d. ENSALADA
i. Pequeña
ii. Mediana
iii. Grande
e. Su hábito por comer ensalada es
i. De toda la vida
ii. Desde los 15 años
iii. Desde los 25 años
iv. Desde los 35 años
v. NUNCA lo he tenido
f. – CENA
g. Describir media mañana
h. media tarde
23- Tolerancia a la comida fuera de la casa:
a. Buena
b. Regular
c. mala
24- SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS
a. Vitaminas
b. Proteínas
c. Etc. (cereales, minerales…)
25- ESTADO DE ANIMO
a. Tranquilo
b. Moderado
c. Ansioso
d. Muy ansioso
26- SUEÑO
a. Hora de acostarse
b. Horas totales de sueño
c. Reparador
d. No reparador
27- VITALIDAD COTIDIANA (duración de la pila)
a. Todo el día
b. Hasta las 4-6 pm
c. Hasta el medio día
28- EJERCICIO (frecuencia por semana)
a. CAMINAR
b. GIMNASIO
c. FUERZA
d. BICICLETA
e. DEPORTES
29- FLUSHING (calor o cara roja por consumir los siguientes productos)
a. Por alcohol (vino, cerveza, aguardiente)
b. Por el sol
c. Por comida caliente o picante
30- EN MENOPAUSICAS
a. Hubo calores
b. Alteraciones del ánimo
c.
31- MANCHAS
a. AXILARES
b. ENTREPIERNA
c. CUELLO
32- PIGMENTACION POST-INFLAMATORIA
a. Los granos o picaduras dejan marcas residuales prolongadas
i. Si
ii. No
b. Las cicatrices, raspaduras o heridas leves dejan marcas residuales prolongadas
i. Si
ii. No
33- TRACTO GASTROINTESTINAL
a. Hábito
i. Diario
ii. Varias veces al día
iii. Estreñido
b. ¿diarrea fácil?
i. Si
ii. No
c. Morfología
i. Tubular
ii. Plasta (como la vaca)
iii. Bolitas (como el conejo)
iv. Combinada tubular-plasta
v. Combinada tubular – bolitas
d. Intolerancia a los alimentos (que generen pesadez, malestar o indigestión)
i. Lácteos
ii. Granos (fríjoles – lentejas – garbanzos)
iii. Brócoli – coliflor – pimentón
iv. Otros
34- MEDICINAS QUE ESTA TOMANDO HOY SON:
a. AL DESAYUNO:
b. AL ALMUERZO:
c. CON LA CENA:
35- TOMA ANTICOAGULANTES
a. SI
b. NO
36- CIRUGIAS QUE LE HAN REALIZADO HASTA EL DIA DE HOY

a. .
b. .
c. CIRUGIAS ESTÉTICAS:
i. .
ii. .
37- ANTECEDENTES COSMÉTICOS
a. NOCHES:
i. Desmaquillado o limpieza con:
1. Jabón
2. Gel o Crema limpiadora (syndet)
3. Toallas húmedas
ii. Paso 2
iii. Paso 3
b. MAÑANAS
i. En la ducha:
1. Jabón
2. Agua
3. Gel o crema limpiadora
ii. Paso 2
iii. Paso 3
iv. Paso 4 (si hay lugar)
v. Protector solar: marca y referencia completa
vi. Maquillaje
1. Base
2. Polvo
3. Rubor

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22- HABITOS ALIMENTICIOS

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