F1 PR-SM-01 EXAMEN MEDICO

2023 SALUD OCUPACIONAL

INGRESO PROMOCION PERIODICO EGRESO NOMINA

AREA PUESTO

FECHA
NAUCALPAN ECATEPEC ECHEGARAY EL PERAL CHALCO TEXCOCO TOLUCA ATLACOMULCO VALLE DE BRAVO

Manifiesto que la informacion vertida a continuacion es verídica, fidedigna y confiable en cuanto a mi estado de salud, experiencia laboral y
demas antecedentes; que se obtuvieron bajo un procedimiento en plena facultad de mi persona y sin coercion por parte de la empresa. Y
entiendo que integran parte del proceso de mi seleccion de personal.
NOMBRE FIRMA

I. FICHA DE IDENTIFICACION PERSONAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

CALLE Y NUMERO COLONIA

ALC. o MPO. C.P. ESTADO

TELEFONOS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE SANGRE

CASA
CELULAR NUMERO DE HIJOS, SEXO
EMERGENCIA
EDAD EDO. CIVIL SEXO FEMENINO ESCOLARIDAD
MASCULINO

II.ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Señale si alguno de sus familiares: abuelos, padres, tíos, hermanos, hijos tiene o tuvo alguna enfermedad.
AZUCAR EN SANGRE SI NO DIALISIS SI NO

PRESION ALTA SI NO CONVULSIONES SI NO

INFARTOS SI NO COLESTEROL SI NO

TUMORES SI NO TRIGLICERIDOS SI NO

PIEDRAS(RIÑON, VESICULA SI NO ALERGIAS SI NO

ASMA SI NO ARTRITIS SI NO

GASTRITIS SI NO COVID 19 SI NO

COLITIS SI NO USO DE LENTES SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

¿FUMA? SI NO ¿CON QUE FRECUENCIA?

¿BEBE ALCOHOL? SI NO ¿CON QUE FRECUENCIA?
¿DROGAS? SI NO ¿CON QUE FRECUENCIA?
¿TATUAJES? SI NO ¿DESCRIPCION?
¿PIERCING? SI NO ¿DESCRIPCION?
INICIO DE VSA NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
EJERCICIO 1xSEMANA 3xSEMANA 7xSEMANA 0 cero
ASEO CORPORAL 1xSEMANA 3xSEMANA 7xSEMANA
CEPILLADO DENTAL 1xDÍA 2xDÍA 3xDÍA
ALIMENTOS 1xDÍA 2xDÍA 3xDÍA
 ANTECEDENTES LABORARES

EMPRESA PUESTO ANTIGÜEDAD INCAPACIDADES MOTIVO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DIABETES SI NO VARICES SI NO GASTRITIS SI NO

HIPERTENSION SI NO EMBOLIAS SI NO COLITIS SI NO
ENF. CORAZÓN SI NO HEMORROIDES SI NO ANSIEDAD/DEPRESION SI NO
COVID 19 SI NO PROB. COLUMNA SI NO MIGRAÑA SI NO
CONVULSIONES SI NO LITIASIS (RENAL O VESICULAR) SI NO TRANSFUCIONES SI NO
DESMAYOS SI NO LUNARES ANORMAL SI NO HOSPITALIZACIONES SI NO
ASTIGMATISMO SI NO CIRUGIAS SI NO HEPATITIS SI NO
MIOPIA SI NO FRACTURAS SI NO E. T. S. SI NO
HIPER O HIPOTIROIDISMO SI NO LUXACIONES SI NO CANCER SI NO
ASMA SI NO ESGUINCES SI NO LESION DE OIDOS SI NO
ALERGIAS SI NO PIE PLANO SI NO PARALISIS FACIAL SI NO
LIPIDOS SI NO HERNIAS SI NO ACCIDENTES VEHICULARES SI NO
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA FUM RITMO

DISMENORREA ETS PAP/COLP

MASTOGRAFIA MPF: ACO INY DIU IMPLAN PRESER C INTE

G P C INDICACION A FUP

LACTANCIA PREEC ECLAM MACROS

DM G HAS G OTRO

SIGNOS VITALES

ESTATURA c.m. FR x min. TA mmHg IMC %

PESO Kg. FC x min. TEMP. °C GLUCOSA:

ROMBER ( + ) ( - ) ISHIHARA AV: OI ( ) OD( ) CC ( ) ROJO VERDE

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS/ SINTOMAS FRECUENTES

CEFALEA SI NO ACUFENOS SI NO LUMBALGIA SI NO ADINAMIA SI NO ARTRALGIA

CERVICALGIA SI NO FOSFENOS SI NO MIALGIAS SI NO CISTITIS SI NO DOLOR DE PECHO

FARINGITIS SI NO VERTIGO SI NO PERDIDA DE PESO SI NO CAMBIOS DE HUMOR SI NO

OTALGIA SI NO NAUSEAS SI NO ASTENIA SI NO IDEAS SUICIDAS SI NO

 EXPLORACION FISICA

PTERIGIONES SI NO FARINGE NORMAL HIPERTROFICA FINKELSTEIN

HIPEREMIA CONJUNTIVAL SI NO HIGIENE BUCAL BUENA MALA DER IZQ

DALTONISMO SI NO CARIES SI NO PHALEN

DESVIACION DE TABIQUE NASAL SI NO DENTADURA PARCIAL TOTAL DER IZQ

CAVIDAD ORAL ANORMAL SI NO CUELLO NORMAL SI NO TINNEL

SOPLOS SI NO HERNIAS SI NO TIPO DER IZQ

ARRITMIAS SI NO VISCEROMEGALIAS SI NO TIPO CAJON

INTENSIDAD ANORMAL CARD. SI NO CICATRICES QUIRURGICAS ACCIDENTALES DER IZQ

MARCHA IRREGULAR SI NO GIORDANO POSITIVO NEGATIVO I D RODILLAS

ESTERTORES SI NO LASAGE POSITIVO NEGATIVO VARO VALGO

SIBILANCIAS SI NO JOBE( HOMBRO) POSITIVO NEGATIVO DEDOS EN GARRA SI NO

OBSERVACIONES:

EXAMEN LUMBAR
ESCOLIOSIS
A. El trabajador de pie y vestido, de espalda al examinador. Se coloca el nivel de burbuja sobre el cinturon.

¿Actitud antialgica? NO SI

B. La siguiente evaluación se efectuará con el trabajador de pié, de espaldas al examinador y desnudo.

A. Descenso del pliegue glúteo ( )

B. Oblicuidad de las fostias de Michaelis ( )

C. Oblicuidad de la linea bicrestílea ( )

D. Curvaturas escolióticas de compensación ( )

E. Valgus del tobillo miembro inf. más largo ( )

C. Indique al paciente que flexione el torso manteniendo las

rodillas estiradas, con esta maniobra es evidente el signo giba
característico de escoliosis.

Presencia de escoliosis Arco Plantar

SI A. NORMAL B. CAVO C. PLANO

NO
COMPORTAMIENTO Y ACTITUD DEL ASPIRANTE

OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES DE: Carga: Traumáticos: Quirúrgicos:

Diagnóstico:
1 0 EXAMEN PERIODICO

EVALUADOR
Nombre:
DIABETES SI NO VARICES

HIPERTENSION SI NO EMBOLIAS

ENF. CORAZÓN SI NO HEMORROIDES

TUBERCULOSIS SI NO PROB. COLUMNA

CONVULSIONES SI NO MANCHAS

DESMAYOS SI NO LUNARES ANORMAL

ASTIGMATISMO SI NO CIRUGIAS

MIOPIA SI NO FRACTURAS

GLAUCOMA SI NO LUXACIONES

ASMA SI NO ESGUINCES

ALERGIAS SI NO PIE PLANO

LIPIDOS SI NO HERNIAS

MENARCA FUM

DISMENORREA ETS
NUM. PAREJAS EXP MAMA:
G P C INDICACION
LACTANCIA PREEC
DM G HAS G
ANTECENDETES PERSONALES PATOLOGICOS

SI NO GASTRITIS

SI NO COLITIS

SI NO ANSIEDAD/DEPRESION

SI NO MIGRAÑA

SI NO TRANSFUCIONES

SI NO HOSPITALIZACIONES

SI NO HEPATITIS

SI NO E. T. S.

SI NO CANCER

SI NO LESION DE OIDOS

SI NO PARALISIS FACIAL

SI NO ACCIDENTES VEHICULARES

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

RITMO IVSA

PAP/COLP
MPF: ACO INY DIU IMPL
A FUP
ECLAM MACROS
OTRO
 SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

IMPLAN PRESER C INTE

 ANTECENDETES PERSONALES PATOLOGICOS
DIABETES SI NO VARICES SI NO GASTRITIS SI NO
HIPERTENSION SI NO EMBOLIAS SI NO COLITIS SI NO
ENF. CORAZÓN SI NO HEMORROIDES SI NO ANSIEDAD/DEPRESION SI NO
TUBERCULOSIS SI NO PROB. COLUMNA SI NO MIGRAÑA SI NO
CONVULSIONES SI NO MANCHAS SI NO TRANSFUCIONES SI NO
DESMAYOS SI NO LUNARES ANORMAL SI NO HOSPITALIZACIONES SI NO
ASTIGMATISMO SI NO CIRUGIAS SI NO HEPATITIS SI NO
MIOPIA SI NO FRACTURAS SI NO E. T. S. SI NO
GLAUCOMA SI NO LUXACIONES SI NO CANCER SI NO
ASMA SI NO ESGUINCES SI NO LESION DE OIDOS SI NO
ALERGIAS SI NO PIE PLANO SI NO PARALISIS FACIAL SI NO
LIPIDOS SI NO HERNIAS SI NO ACCIDENTES VEHICULARES SI NO
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA FUM RITMO IVSA

DISMENORREA ETS PAP/COLP
NUM. PAREJAS EXP MAMA: MPF: ACO INY DIU IMPLAN PRESER C INTE
G P C INDICACION A FUP
LACTANCIA PREEC ECLAM MACROS
DM G HAS G OTRO
ANTECEDENTES LABORARES
 SIGNOS VITALES

ESTATURA c.m. FR x min. TA mmHg IMC % cint.:

PESO Kg. FC x min. TEMP. °C ICC cad.:

ROMBER ( + ) ( - ) ISHIHARA AV: OI ( ) OD( ) CC ( )

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS/ SINTOMAS FRECUENTES
CEFALEA SI NO LUMBALGIA SI NO
CERVICALGIA SI NO MIALGIAS SI NO
FARINGITIS SI NO PERDIDA DE PESO SI NO
OTALGIA SI NO ASTENIA SI NO
ACUFENOS SI NO ADINAMIA SI NO
FOSFENOS SI NO CISTITIS SI NO
VERTIGO SI NO CAMBIOS DE HUMOR SI NO
NAUSEAS SI NO IDEAS SUICIDAS SI NO
ARTRALGIA SI NO
EXPLORACION FISICA
PTERIGIONES SI NO FARINGE NORMAL HIPERTROFICA FINKELSTEIN
HIPEREMIA CONJUNTIVAL SI NO HIGIENE BUCAL BUENA MALA DER IZQ
DALTONISMO SI NO CARIES SI NO PHALEN
DESVIACION DE TABIQUE NASAL SI NO ADONCIA PARCIAL TOTAL DER IZQ
CAVIDAD ORAL NORMAL SI NO CUELLO NORMAL SI NO TINNEL
SOPLOS SI NO HERNIAS ABDOMINALES SI NO DER IZQ
ARRITMIAS SI NO VISCEROMEGALIAS SI NO CAJON
INTENSIDAD NORMAL SI NO CICATRICES QUIRURGICAS ACCIDENTALES DER IZQ
NORMOLINEO SI NO GIORDANO POSITIVO NEGATIVO RODILLAS
ESTERTORES SI NO LASAGE POSITIVO NEGATIVO VARO VALGO
SIBILANCIAS SI NO JOBE( HOMBRO) POSITIVO NEGATIVO DEDOS EN GARRA SI NO
EXAMEN LUMBAR
ESCOLIOSIS
A. El trabajador de pie y vestido, de espalda al examinador. Se coloca el nivel de burbuja sobre el cinturon.
¿Existe desviación de la burbuja? NO SI izq. der.
¿Actitud antialgica? NO SI
B. La siguiente evaluación se efectuará con el trabajador de pié, de espaldas al examinador y desnudo.
A. Descenso del pliegue glúteo ( )

B. Oblicuidad de las fostias de Michaelis ( )

C. Oblicuidad de la linea bicrestílea ( )

D. Curvaturas escolióticas de compensación ( )

E. Valgus del tobillo miembro inf. más largo ( )

der. mm.
C. Indique al paciente que flexione el torso
manteniendo las rodillas estiradas, con esta izq. mm.
maniobra es evidente el signo giba NO
característico de escoliosis.

Presencia de escoliosis Arco Plantar

SI A. NORMAL B. CAVO C. PLANO

NO
DISCREPANCIA DE LONGITUD
El trabajador de pie y desnudo.
1.- Se medirá la distancia entre la cresta iliaca y el pliegue glúteo. Distancia entre el pliegue glúteo izquierdo.

Distancia entre el pliegue glúteo derecho.

2.- Se medirá la distancia entre el trocánter mayor al suelo. Con piernas rectas y sin calzado.

Altura trocánter mayor izquierdo mm.

Altura trocánter mayor derecho mm.

3.- Se medirá la distancia entre la cresta ilíaca al suelo de cada extremidad.

Altura de la cresta ilíaca izquierda

_________mm.

Altura de la cresta ilíaca derecha

_________mm.

ANTECEDENTES DE: Carga: Traumáticos: Quirúrgicos:

Diagnóstico: 1 0 DG

EVALUADOR
Nombre:

Cédula Profesional: Firma:

DECLARO QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA ES VERIDICA, EN CASO DE HABER OMITIDO O NEGADO ALGUN
DATO, ME HAGO ACREEDOR A LA RESICION DE CONTRATO

DECLARAR CONFIDENCIALIDAD