GRADO EN ENFERMERÍA

Trabajo Fin de Grado

GESTIÓN Y ACTIVIDAD LLEVADA A CABO POR LA

ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN LA GERENCIA DE
ASISTENCIA SANITARIA DE SORIA

Maialen Torres Sánchez

Tutelado por: Patricia Ibáñez García

Curso 2019/2020

Soria, 5 de julio de 2020

RESUMEN
Introducción: El progresivo envejecimiento de la población, aumento de esperanza de vida,
pluripatología y aumento de dependencia, hace necesario el abordaje de dolencias de carácter
crónico mediante la Gestión de Casos protagonizada por la profesión enfermera.

Objetivo: Identificar el grado de implantación y desarrollo del papel de las enfermeras gestoras
de casos en oncología radioterápica y atención al paciente crónico pluripatológico complejo de
la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria.

Metodología: Se realiza un estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo, en el cual se

analizan datos de pacientes en tratamiento radioterápico oncológico en los años 2017, 2018 y
2019 y de pacientes crónicos pluripatológicos complejos en el año 2019 aportados por las
enfermeras gestoras de casos del Hospital Santa Bárbara de Soria (HSBS). Para completar el
estudio se procede a realizar una revisión científica bibliográfica.

Resultados y discusión: La Enfermera Gestora de Casos de Oncología Radioterápica registró

N=134 en 2017, N=199 en 2018 y N=213 en 2019 pacientes atendidos. Una carencia de recursos
en el HSBS hizo necesario el desplazamiento a otras ciudades a recibir tratamiento radioterápico
en 2018 como en 2019 respectivamente: 79,19% y 76,06% (Burgos), 4,63% y 3,2% (Valladolid),
5,09 % y 9,04 % (Zaragoza), 1,39 % y 1,6 % (Salamanca), 8,8 % y 8 % (La Rioja), 0,93 % y 0,53 %
(Santander), 1,06% y 0,53% (Madrid, Navarra). Lleva a cabo el seguimiento y la gestión de
derivaciones para pruebas, consultas, procedimientos e incidencias de pacientes derivados del
tratamiento.

La Enfermera Gestora de Casos de la Unidad de Continuidad Asistencial registró N=533 pacientes

en 2019, proviniendo un 81,17% de servicios de Atención Primaria, 12,23% Medicina Interna,
2,14% Urgencias, 3,6% Geriatría, 1,17% Digestivo, 0,58% Cardiología, 0,39% Cirugía, 0,19%
Neumología, Hematología, Oncología, Anestesia y Oftalmología cada uno. Gestiona el control
de enfermedades con diversas actuaciones enfermeras.

Conclusión: Son muchas las CCAA que apuestan por la Gestión de Casos abalada por la figura
enfermera, sin embargo, su implementación en España es heterogénea. Cada año aumentan las
necesidades de la población relacionadas con las enfermedades crónicas en Soria, lo que ha
supuesto la implantación para evitar la fragmentación y duplicidad en el cuidado.

Palabras clave: Gestión de Casos, Enfermería de Práctica Avanzada, Enfermedad crónica,

Continuidad de cuidados.
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 1

1.1 Desarrollo a nivel estatal .................................................................................................... 1

2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 4

3. OBJETIVOS............................................................................................................................. 5

3.1 Objetivo general ................................................................................................................. 5

3.2 Objetivos específicos.......................................................................................................... 5

4. METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 6

5. RESULTADOS- DISCUSIÓN .................................................................................................... 9

5.1 Enfermera Gestora de Casos en Oncología Radioterápica ................................................ 9

5.2 Enfermera Gestora de Casos en el Paciente Crónico Pluripatológico Complejo ............. 14

5.2.1 Unidad de Continuidad Asistencial............................................................................. 15

6. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 18

7. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................... 20

8. ANEXOS .................................................................................................................................. I

Anexo I ...................................................................................................................................... I

Anexo II ................................................................................................................................... IV

Anexo III ................................................................................................................................... V

Anexo IV .................................................................................................................................. VI
 ÍNDICE DE GRÁFICOS

Figura 1. Descripción de la muestra.............................................................................................. 6

Figura 2. Pacientes en tratamiento radioterápico derivados de Soria ....................................... 13

Figura 3. Derivaciones de pacientes a la EGC ............................................................................. 17

 LISTADO DE ABREVIATURAS

AE: Atención Especializada

AECC: Asociación Española Contra el Cáncer
AP: Atención Primaria
CAC: Comunidad Autónoma de Canarias
CC.AA: Comunidades Autónomas
EC: Enfermedades Crónicas
EGC: Enfermera Gestora de Casos
EGCOR: Enfermera Gestora de Casos de Oncología Radioterápica
EPA: Enfermera de Práctica Avanzada
GASSO: Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria
GC: Gestión de Casos
HCUSA: Hospital Clínico Universitario de Salamanca
HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid
HSBS: Hospital Santa Bárbara de Soria
HUBU: Hospital Universitario de Burgos
OR: Oncología Radioterápica
PCPP: Paciente Crónico Pluripatológico
PET-TAC: Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Computarizada
SACYL: Servicio de Salud de Castilla y León
SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna
SNS: Sistema Nacional de Salud
UCA: Unidad de Continuidad Asistencial
 1. INTRODUCCIÓN
El progresivo envejecimiento de la población, el aumento de la prevalencia de
Enfermedades Crónicas (EC) en todas las etapas de la vida, la multimorbilidad o pluripatología,
así como el aumento de la dependencia, hacen emerger nuevas necesidades en la sociedad (1).
La atención a los pacientes crónicos constituye un reto para la mayoría de los sistemas de salud
ya que influye a nivel social, económico, asistencial y epidemiológico (2) (3). Actúa originando
cierta complejidad en el abordaje que diferentes países resuelven mediante la Gestión de Casos
(GC), enmarcada en la profesión enfermera (4).
La GC según la Case Management Society of America (CMSA) se define como: “el
método de colaboración dinámico y sistemático que permite proporcionar servicios de salud a
una población definida y coordinada” (5). Supone una de las múltiples formas de avance y
mejora en cuanto a prestar una atención integrada, coordinada y continuada, cuya
responsabilidad se centra en la coordinación de cuidados, servicios, recursos y profesionales (6).
Es, por tanto, un proceso centrado en satisfacer las necesidades de salud de la persona
realizando una valoración, planificación, coordinación y evaluación de opciones y servicios
además de recursos disponibles para promover resultados de calidad (5).
La enfermera como gestora y coordinadora de casos ofrece un entorno centrado en la
persona y no en la enfermedad. Regula diferentes flujos asistenciales convirtiéndose en
referente de los pacientes con problemas de salud crónicos, encargándose del seguimiento del
proceso de estos en su enfermedad, activando recursos según sus necesidades y favoreciendo
de ese modo el empoderamiento de los mismos (7).
La GC como herramienta asistencial nace en Estados Unidos en los años 50 (4). Algunos
autores remontan sus orígenes a hablar de enfermeras de enlace en salud mental que
aparecerían entre los años 1963-1964 (modelos propuestos por enfermeras teóricas tales como
Johnson y Peplau) (5). Dicha figura surge por la necesidad de proporcionar seguimiento de
manera particular a personas con problemas de salud mental que fueron trasladadas a sus
domicilios debido al cierre de centros psiquiátricos en los que se encontraban internados a
consecuencia de la profunda reforma a la que el país tuvo que someterse. De manera posterior,
diferentes países europeos adaptaron el modelo a sus sistemas de salud (4).
1.1 Desarrollo a nivel estatal.
A pesar de no existir referencias bibliográficas claras en las que se expongan con
unanimidad fechas en las cuales se fue implantando dicha figura en las diferentes Comunidades
Autónomas (CC. AA), la Comunidad Autónoma de Canarias (CAC) fue la pionera, siguiéndole
Cataluña y Andalucía (4) (8). Su implementación en España es desigual y heterogénea, sin haber
conseguido una normativa a su vez que otorgue estabilidad (1).
Existen referencias bibliográficas en las que señalan la andadura de la denominada
enfermera comunitaria de enlace en la CAC, que comenzaría su andadura años atrás prestando
cuidados a domicilio, pero no es hasta el año 2002 a través del “Protocolo del servicio de
continuidad de cuidados para la atención domiciliaria” cuando se formaliza la figura. En el mismo
periodo de tiempo en Cataluña, también se conocen referencias de esta figura en algunos
1
hospitales de la comunidad conociéndose hoy en día, programas territoriales particulares para
la gestión de pacientes crónicos y desarrollan a la Enfermera Gestora de Casos (EGC) en Atención
Primaria (AP) y Atención Especializada (AE), pero sin llegar a estar extendida en todo el territorio
autonómico (4).
Es en ese mismo año, cuando Andalucía publicó su Decreto 137/2002, de Apoyo a las
Familias Andaluzas y con ello crea la figura de la EGC, diferenciando la comunitaria y hospitalaria.
En dicho decreto se establece que se proporcionarán cuidados enfermeros de forma continuada
y reglada a todas las personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y a sus familiares de
manera domiciliaria, por indicación médica o enfermera (2) (4).
La comunidad andaluza se encuentra en el vértice de mayor actualización de funciones
protocolizadas a nivel estatal, revisando de manera continua dicho proceso frente al resto de
comunidades para el fortalecimiento de la GC (3) (4).
Del mismo modo, en las Islas Baleares se está incorporando la figura de enfermera de
enlace hospitalaria en diferentes hospitales, conociéndose sus primeras referencias en el año
2002.
Sin embargo, la Comunidad de Aragón tras años de trabajo y puesta en marcha desde el
año 2007, es en 2013 cuando decide eliminar dicha figura debido a la fuerte influencia que tuvo
la falta de institucionalización existente, a pesar de reconocer de que dicha figura debe de existir
al menos como competencia de las enfermeras en AP (4).
La andadura de la figura en Valencia comenzó entre los años 2007-2010, en los cuales
tuvo lugar también la implantación de dos figuras que fueron extendiéndose de forma gradual
en la comunidad: EGC hospitalaria y comunitaria. El motivo principal de la incorporación de las
figuras correspondientes en el sistema de salud fue la mejora en la atención de casos complejos
y de sus cuidadores correspondientes (3) (4). En los hospitales de Torrevieja y Vinalopó (ubicados
en la provincia de Alicante) se encuentra implantada hoy en día la EGC de oncología cuya
atención irá encaminada a la mejora de calidad de vida y bienestar de pacientes y familiares de
carácter oncológico (9).
En la Comunidad de Madrid, desde el año 2009, empezó a incorporarse la enfermera de
enlace hospitalaria en diferentes hospitales siendo el principal el Hospital Universitario Severo
Ochoa. A pesar de ello, existen referencias en las que se conoce como en dicha comunidad se
comenzaría a desarrollar el papel de “gestor de casos”, pero en este caso implícito en la actividad
de enfermería en AP (2) (4).
En el año 2010, la región de Murcia implantó un programa piloto con dos EGC con
buenos resultados, por lo que decidieron ampliar dicha figura de forma gradual (4).
El País Vasco confió en ella, y en el año 2011 realizó la introducción de tres figuras en su
sistema sanitario, que trasladó finalmente a dos: enfermera gestora de enlace hospitalaria y
enfermera gestora de competencias avanzadas, creando un marco de competencias para dar
seguimiento y atención a pacientes crónicos pluripatológicos con el objetivo de minimizar
reagudizaciones de la enfermedad y proporcionarles mejores condiciones en sus domicilios (2)
(4).

2
 Cantabria, La Rioja y Navarra incluyen dos figuras nuevas de EGC, una ubicada en AP y
otra en atención hospitalaria, siendo esta última la que coordina con la enfermera comunitaria
para seguir los cuidados en el domicilio (2) (4).
De entre las comunidades que no contemplan la incorporación de la EGC como nueva
categoría dentro del sistema sanitario se encuentran: Castilla La Mancha y Galicia.
Galicia propone que la GC pudiera ser desempeñada por el profesional de enfermería
sin especificar ningún aspecto al respecto de la figura. Y diversos autores haciendo referencia a
las comunidades de Castilla La Mancha y Castilla y León, refieren que las enfermeras de AP
asumirían competencias y funciones en GC (4). A pesar de ello, podría justificarse que los inicios
de la GC en Castilla y León comenzaron en torno al año 2010, debido al análisis exhaustivo
llevado a cabo de manera detallada a lo largo del presente trabajo.

3
 2. JUSTIFICACIÓN
Actualmente en España, la pirámide poblacional sigue el proceso de envejecimiento,
existiendo una proporción de personas mayores de 65 años en adelante. Según los datos
estadísticos del Padrón Continuo del Instituto Nacional de Estadística a 1 de enero de 2018, un
19,1% de la población son personas mayores. En cuanto al envejecimiento territorial se refiere,
Cantabria, Aragón, País Vasco, Galicia, Castilla y León y Asturias superan en un 21% a otras
CC. AA el porcentaje de personas mayores (Principado de Asturias 25,2%, Castilla y León 25,1 %)
(10).
La esperanza de vida ha aumentado durante el siglo XX, como consecuencia se ven
afectados diferentes aspectos que se reflejan a nivel social, sanitario y económico del país (10).
En consecuencia, se ve aumentado el índice de prevalencia de EC. En esta situación, el sistema
sanitario no solo da malas respuestas, sino que se vuelve insostenible e ineficaz debido a la
necesidad desmesurada de recursos sanitarios y sociales que esto supone (4).
En el año 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad elaboró la
Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en el cual
pone de manifiesto la necesidad de remodelar el sistema sanitario para abordar la situación de
cronicidad. Una de las recomendaciones es la siguiente: “potenciar las actuaciones de los
profesionales de enfermería en la atención a los procesos crónicos, orientando su
responsabilidad en especial en el rol de educadores/entrenadores en autocuidados, en el rol de
gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y en el rol de
profesionales de enlace para mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención” (4).
Este proceso de cronicidad fue abordado en el diseño de nuevos planes de salud por
cada una de las CC. AA teniendo como herramienta o componente principal la figura de la EGC
en muchas de ellas, pero que hoy en día difiere en competencias, funciones e implantación (1)
(4).
Por consiguiente, debido al gran impacto que supone que el envejecimiento de la
población sea cada vez mayor como consecuencia del aumento de esperanza de vida y el gran
número de pacientes crónicos que existe en la sociedad, en este trabajo se considera importante
que tanto la sociedad como los propios profesionales conozcan la labor y la importancia de la
EGC. El territorio de Castilla y León es a su vez, una de las comunidades junto con Asturias que
tiene un elevado porcentaje de envejecimiento, por lo que el presente documento considera
necesario saber de qué manera, y especialmente en Soria, se lleva a cabo el abordaje del
paciente crónico, la existencia o no de figuras que realicen dicha GC y las funciones que estas
realizan para dar cuidados de calidad a este tipo de paciente y ayudar a proporcionar mejores
resultados de salud tanto para el paciente, familia e institución.
Con todo ello, se manifiesta la necesidad de resaltar y dar a conocer en nuestra sociedad
la EGC, e implantarla en todos aquellos sistemas sanitarios que carecen de ella, puesto que es
una figura sanitaria que se centra en la atención individualizada de la persona, gestionando y
coordinando de manera más eficaz el seguimiento de cada proceso patológico que presenta.

4
 3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo general.
• Identificar el grado de implantación y desarrollo del papel de las enfermeras gestoras
de casos en oncología radioterápica y atención al paciente crónico pluripatológico
complejo de la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria.
3.2 Objetivos específicos.
• Describir la actividad estadística de las enfermeras gestoras de casos de oncología
radioterápica y de atención al paciente crónico pluripatológico complejo de la Gerencia
de Asistencia Sanitaria de Soria.

• Describir las funciones específicas de las enfermeras gestoras de casos de oncología

radioterápica y de atención al paciente crónico pluripatológico complejo de la Gerencia
de Asistencia Sanitaria de Soria.

5
 4. METODOLOGÍA
▪ Tipo o diseño de estudio: Se ha realizado un estudio cuantitativo descriptivo con el
objetivo de conocer el nivel de desarrollo, analizar y describir el trabajo y la carga de
pacientes que tienen la Enfermera Gestora de Casos de Oncología Radioterápica
(EGCOR) y EGC del Paciente Crónico Pluripatológico (PCPP) de la Gerencia de Asistencia
Sanitaria de Soria (GASSO), y retrospectivo ya que el inicio del estudio es posterior a los
datos recogidos de archivos sobre hechos sucedidos.
▪ Periodo de estudio: Este trabajo se ha desarrollado desde febrero a julio del 2020,
realizando una revisión y análisis de los datos numéricos respectiva a los años 2017,
2018 y 2019 con los que trabaja la EGCOR, la cual lleva a cabo la gestión de todos los
pacientes que reciben tratamiento radioterápico en la provincia de Soria. También con
los datos numéricos del año 2019, de pacientes manejados por la EGC del PCPP desde
la consulta de la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA) del HSBS.
▪ Descripción de la muestra: La muestra de estudio poblacional de la consulta de la
EGCOR es de N=134 en 2017, N=199 en 2018 y N=213 en 2019. La muestra de estudio
poblacional de trabajo de la consulta de la UCA de la EGC del PCPP es de N=533 en 2019.

TAMAÑO MUESTRAL

600
500
400
300
200
100
0
EGC Radioterapia EGC Paciente Crónico
Oncológica Pluripatológico

Año 2017 Año 2018 Año 2019

Figura 1. Descripción de la muestra. Fuente: elaboración propia.

La muestra elegida cumple una serie de requisitos, como son:

• Los criterios de inclusión: pacientes incluidos y atendidos por la EGCOR en los

años 2017, 2018 y 2019 y pacientes incluidos en la consulta de la UCA y a su vez
atendidos por la EGC de PCPP en el año 2019.

6
 • Los criterios de exclusión: pacientes no pertenecientes a la provincia de Soria,
es decir, sin tarjeta sanitaria de Soria. Pacientes que no reciben servicios de las
EGC de la GASSO.
▪ Ámbito: El HSBS, perteneciente a la GASSO, cuenta con una carga de atención
poblacional aproximada de 89.539 habitantes. La EGCOR de Soria tiene un horario de
8:00 a 15:00 horas de trabajo y su lugar de atención está situado en el edificio de la
Gerencia de Asistencia Sanitaria (C/Paseo del Espolón, 2); sin embargo, dispone de un
teléfono específico para dicho servicio fuera de ese horario. La EGC del PCPP, por el
contrario, desarrolla su trabajo dentro del hospital, específicamente en la consulta de la
UCA, con un horario también de 8:00 a 15:00 horas.
▪ Plan de trabajo: La solicitud (ANEXO I) de datos numéricos para poder elaborar el
estudio se solicitó a la GASSO, contactando previamente con el Coordinador de
Investigación del Área de Salud de Soria, pasando también por la Subdirectora de
Procesos y aceptada finalmente por el Gerente de la GASSO (ANEXO II). Dicha
información fue remitida a las dos enfermeras gestoras de casos, las cuales facilitaron
toda la documentación respectiva a su trabajo con PCPP y OR, mediante correo
electrónico. Las preferencias del presente documento se han visto modificadas con
relación a los datos proporcionados finalmente por las EGC ya que no se disponían de
todos los datos que se solicitaron. Se extrajeron los datos de tablas Excel y de la
documentación correspondiente recibida y se reflejaron en los resultados de este
trabajo. Al tratarse de datos estadísticos sin necesidad de acceso a la historia clínica
personal del paciente se comunicó por parte de la Subdirectora de Procesos, no ser
necesario un consentimiento de datos personales hacia la GASSO, ya que no vulnera la
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía
de los derechos digitales, siendo solo necesaria la solicitud de dichos datos y aprobada
a través de correos electrónicos por el equipo directivo, debido al periodo de
confinamiento en el que nos encontramos en fechas anteriores.
Para la puesta en marcha y complementariedad del trabajo, previamente se realizó una
revisión científica bibliográfica de los orígenes de la GC, su desarrollo a nivel estatal y el papel
de la EGC.
El número total de artículos seleccionados y utilizados han sido 11, del resultado de
búsqueda en las bases de datos SciELO, IBECS, Dialnet, Nursing and allied health Database, la
editorial Elsevier mediante Science Direct y de la biblioteca digital de Enfermería 21. Se han
utilizado importantes revistas electrónicas como “Enfermería Clínica” y “Enfermería Global”,
además del motor de búsqueda Google académico para algunas de las estrategias mencionadas
durante el presente trabajo. También se incluyeron libros científicos como por ejemplo “Un
perfil de las personas mayores en España, 2019. Indicadores estadísticos básicos” y “Documento
de consenso de atención al paciente con enfermedades crónicas” elaborado por el Grupo de
Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC). Se incluyeron páginas web de interés como la Organización
Mundial de la Salud (OMS) entre otras.

7
 Los artículos han sido seleccionados mediante el título y resumen. Las palabras clave
utilizadas han sido: Gestión de Casos, Enfermería de Práctica Avanzada, Enfermedad crónica,
Continuidad de cuidados, Enfermera gestora, Enfermera de enlace y “Chronicity case
management”. Los operadores booleanos mayormente utilizados “AND”, “OR” y “NOT”.

8
 5. RESULTADOS- DISCUSIÓN
Batres Sicilia et al. (8) comparten que “la enfermera comunitaria de enlace es un
profesional que enmarca su trabajo dentro de la gestión de casos con una práctica avanzada de
cuidados”. Por lo que comienzan a plantearse interrogantes a raíz de la heterogeneidad de la
figura, ¿debemos hablar de enfermera de enlace o de EGC? Fraile Bravo (5) apoya dicho “cambio
de denominación” a favor de una nomenclatura internacional con relación a la igualdad en
formación, competencias y funciones que deben de desarrollar las EGC.
Algunos autores como López Vallejo et al. (4) enmarcan la EGC como el profesional que
se encarga de pacientes crónicos proporcionándoles cuidados, además de ser la persona
responsable de que no se generen interrupciones entre los niveles asistenciales y entre los
profesionales para asegurar una valoración y planificación personalizada. Como ejemplo de lo
mencionado, destaca la CAC con su propuesta el año 2015 de la Estrategia para la Cronicidad,
donde el objetivo principal de la EGC es el seguimiento de los pacientes crónicos, la coordinación
de actuación entre los diferentes agentes implicados en el cuidado, existiendo tanto en AP como
en AE (11).
Son muchas las CC. AA que ponen en marcha figuras con perfiles muy diferenciados y
con competencias muy amplias para enfrentarse a dicho reto (12). Dichas figuras se especifican
en términos como: “Enfermera de Enlace”, “Enfermera de Enlace Hospitalario”, “Enfermera
Gestora de Enlace Hospitalaria”, “Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas”, “Enfermera
Gestora de la Continuidad”, “Enfermera de Práctica Avanzada (EPA)”, etc.
Appleby et al. (13) y Miguélez-Chamorro et al. (1) con relación a la definición del
International Council of Nurses de la EPA, concluyen necesaria una definición y acreditación que
especifique la capacitación de estas enfermeras para asumir competencias avanzadas e
identifican que la EGC en nuestro ámbito sanitario, lo hace con competencias de práctica
avanzada. En la revisión sistemática realizada por el Hospital Universitario Rio Hortega de
Valladolid en el año 2014, destacan la necesidad de definición del marco de actuación que
debería de tener la EPA en nuestro país, ya que se han implementado diferentes figuras como
gestoras de casos para dar una respuesta a la demanda de pacientes derivados de situaciones
de cronicidad (12).
5.1 Enfermera Gestora de Casos en Oncología Radioterápica.
El cáncer es una de las enfermedades que genera mayor impacto sobre la salud de las
personas constituyendo una de las causas principales de muerte y de gran morbilidad a nivel
mundial (14).
La International Agency for Research on Cancer en el año 2018 identificó 18 millones de
casos nuevos de cáncer y más de 9,5 millones de muertes relacionadas. El Programa de Acción
para la Terapia contra el Cáncer (PACT) considera creciente el desafío que supone la
enfermedad, señalando que para el año 2030 se espera que las cifras aumenten a más de 24
millones de casos nuevos al año y 13 millones de muertes (15).
En la comunidad de Castilla y León, en relación con la población adulta, cada año se
registran más de 16.500 casos nuevos de cáncer. En el año 2014 la incidencia de casos registrada

9
fue de 16.827 casos, y en el año 2016 ocasionó 7.857 muertes en la Comunidad. El 27,63% del
total de muertes en la región fueron ocasionadas por fallecimientos originados por el cáncer.
El cuidado y atención a este tipo de pacientes es un proceso de cierta complejidad y
larga duración que requiere de un gran consumo de recursos asistenciales debido a la cantidad
de profesionales que intervienen en el proceso, a la necesidad de uso de alta tecnología y al
elevado coste que constituyen los tratamientos farmacológicos. La enfermedad supondrá,
además, grandes repercusiones a nivel psicológico y económico de los pacientes y sus familiares
(16).
La oncología radioterápica (OR) “es una rama de la medicina clínica que utiliza la
radiación ionizante, sola o en combinación con otras modalidades terapéuticas, para el
tratamiento del cáncer y de otras enfermedades no neoplásicas”.
El campo de acción de la especialidad engloba tanto el estudio como el tratamiento de
pacientes oncológicos, pacientes no oncológicos que presenten enfermedades que puedan
tratarse con radiación y, además, el seguimiento de aquellos expuestos a irradiación diagnóstica,
accidental, terapéutica o de cualquier otro origen (17).
La GASSO es una organización que contempla los dos niveles asistenciales de AP y AE
que tiene como misión atender a la población con relación a sus necesidades de manera
integrada. A su vez, forma parte del Servicio de Salud de Castilla y León (SACYL) que ampara
todas aquellas actuaciones y recursos de carácter público de la Administración Sanitaria de la
Comunidad de Castilla y León, cuya finalidad consiste en la promoción y en la protección de la
salud de la ciudadanía desde una perspectiva de asistencia sanitaria integral en todas sus
dimensiones: física, psíquica y social (18) (19).
En el año 2010, la GASSO ya pone en marcha iniciativas para poder implantar la EGC
como la responsable de la continuidad de la atención tras el alta de pacientes complejos y de la
coordinación entre los recursos sanitarios y sociales, y la de enlace como aquella que asume
tareas de coordinación entre niveles asistenciales, especialmente al alta del paciente.
Atendiendo así, estas dos figuras al perfil profesional que permite desarrollar el concepto de
asistencia integral siendo protagonista de éste el personal de enfermería (20).
En noviembre del año 2016 se pone en marcha la GC en la provincia de Soria, instaurada
en la OR a cargo de los profesionales de enfermería. En esta dimensión, se entiende como un
proceso de manera colaborativa, en el cual la enfermera vela porque el paciente y su familia
alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su proceso oncológico.
La EGCOR es, por tanto, la figura de referencia para el paciente y su familia actuando en
coordinación entre diferentes profesionales y servicios, mediante una valoración de las
necesidades y del propio entorno de manera integral, favoreciendo de ese modo la continuidad
asistencial en los pacientes oncológicos. Para ello, debe de garantizar la captación de la
población diana, optimizar la utilización de recursos y servicios necesarios para contribuir en la
mejora del estado de salud, asegurar la integración de los cuidados y el grado de satisfacción
acorde a la calidad asistencial proporcionada, evitando la discontinuidad, duplicidad y
fragmentación en la atención.

10
 Entre las funciones que realiza la EGCOR se encuentran las siguientes:
▪ Recepción de pacientes e identificación de las necesidades a través de una valoración
integral.
▪ Colaboración con los agentes implicados en el proceso (paciente, profesionales y
familiares) teniendo en cuenta los aspectos de la situación física, mental, emocional y
social de la persona atendida.
▪ Gestión de citas, servicios y recursos.
▪ Optimización del transporte sanitario y del tiempo total empleado en recibir el
tratamiento con radioterapia a través del contacto directo con la empresa de transporte
y la EGC de referencia o profesional responsable de citas del hospital correspondiente
de manera semanal.
▪ Información acerca de ayudas y recursos disponibles para aquellos pacientes que
dispongan de transporte de carácter propio (ayudas por desplazamiento, Asociación
Española Contra el Cáncer (AECC), etc.).
▪ Participación en la mesa de transporte sanitario: se realizan de forma anual encuestas
de satisfacción y se reúnen: la dirección, AECC y la empresa de transporte para valorar
el transporte sanitario en pacientes oncológicos.
▪ Monitorización, seguimiento y asesoramiento del paciente a lo largo de todo el proceso
mediante disponibilidad de manera presencial, telefónica, etc.
La EGCOR en coordinación con el servicio de Oncología, Urología, Ginecología,
Hematología, Dermatología y Medicina Interna recibe órdenes de asistencia o canalizaciones.
Una vez recibidas las canalizaciones, la EGCOR se pone en contacto con el paciente y familia de
manera telefónica para citarles en la consulta y explicarles los servicios de los que dispondrá el
paciente acorde a sus necesidades (transporte sanitario, conciliación de citas y/o pruebas
diagnósticas, cirugía concomitante, etc.) Será el nexo durante todo el proceso y el referente de
los pacientes ante cualquier duda o necesidad.
La instalación de un servicio de OR lleva consigo una gran complejidad y disponibilidad
de recursos en comparación a otras tecnologías, por lo que la tendencia tanto a nivel nacional
como internacional se dirige hacia la concentración de unidades como forma más eficaz para
mantener una calidad asistencial adecuada. La dispersión de los recursos existentes resultaría
aún más perjudicial y supondría mayores costes, como consecuencia la efectividad y la eficiencia
se verían altamente afectadas (21). En la actualidad, la provincia de Soria no dispone de unidades
que puedan proporcionar el tratamiento correspondiente a este tipo de pacientes en el HSBS,
por ello, éstos deben de dirigirse a hospitales de referencia según el tipo de radioterapia que
necesiten y acorde a sus preferencias. Se clasifican de la siguiente manera:
▪ Hospital Universitario de Burgos (HUBU): todo tipo de radioterapia, holocraneal y
antiálgica.
▪ Centro de Investigación Biomédica de La Rioja: se derivan a pacientes de zonas próximas
o a aquellos que decidan dirigirse a Logroño según sus preferencias.

11
 ▪ Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV): braquiterapia ginecológica y
prostática.
▪ Hospital Clínico Universitario de Salamanca (HCUSA): radiocirugía, radioterapia
estereotaxicraneal y radioterapia de intensidad modulada (IMRT) prostática.
▪ Servicios de radioterapia de Zaragoza: se derivan a pacientes de las zonas de influencia
como Ágreda, Ólvega y Arcos de Jalón.
Es, por tanto, una figura que permite humanizar y personalizar el servicio de OR
mejorando así la calidad de vida estableciendo los contactos y circuitos necesarios para
proporcionarles bienestar tanto a los pacientes de carácter oncológico como a sus familiares.
En el año 2017, la EGCOR de Soria, atendió a 134 pacientes nuevos que requirieron
tratamiento radioterápico, además de 462 consultas y actuaciones de seguimiento (22).
Respecto al año 2018 atendió un total de 1046 consultas, de las cuales 201 fueron
primeras consultas y 845 consultas sucesivas/actuaciones. Los pacientes que requirieron dicho
tratamiento radioterápico fueron 199, de los cuales, se gestionó un total de 216 derivaciones
asistenciales para dicho tratamiento. El HUBU acogió una carga asistencial de un 79,16%, el
Hospital San Pedro (La Rioja) de un 8’80%, Hospital Miguel Servet (Zaragoza) con un 3,70%,
HCUSA del 1,39%, Hospital Clínico Universitario de Zaragoza del 1,39%, HCUV del 4,63% y el
Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) con un 0,93%. Por defecto, el hospital de referencia
en Castilla y León de Soria para aquellos pacientes que precisen tratamiento de radioterapia es
el HUBU, aunque existe la posibilidad por convenio establecido entre la Junta de Castilla y León
y el Gobierno de Aragón, mejorando las prestaciones asistenciales en aquellas zonas limítrofes
de la provincia de Soria y Zaragoza como Agreda, Ólvega y Arcos de Jalón, de derivar a los
pacientes a servicios sanitarios de ambas regiones por su cercanía, garantizando así el derecho
de igualdad accesibilidad al SNS (18).
Un total de 225 pacientes recibieron una intervención individualizada por parte de la
EGCOR, gestionando ésta las ayudas económicas por desplazamiento a un 88%, según indica la
ORDEN SAN/144/2017 de 22 de febrero por la que se regulan las ayudas para el desplazamiento
con fines asistenciales incluyendo alternativas tanto para el transporte como para el
alojamiento. También gestionó la atención que precisaron un 1,78% de pacientes con la AECC y
la actuación con empresa de transporte sanitario a un 10,22% para una movilización
individualizada de los pacientes (18).
También gestionó 361 derivaciones asistenciales de diferentes pruebas diagnósticas
fuera de Soria, de las cuales fueron 167 gammagrafías óseas, 21 ecoendoscopias, 11 cirugías
torácicas, 4 pruebas funcionales, 147 Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía
Computarizada (PET-TAC) y 11 pruebas distintas de medicina nuclear. Aquellas pruebas (servicio
de laboratorio, radiologías, endoscopias, etc.) y consultas de distintas especialidades que
dispone el HSBS y que precisan los pacientes de OR, la EGCOR se encarga de organizarlos, 107
fueron las gestionadas en 2018.
Respecto al año 2019, atendió un total de 800 consultas. Los pacientes que requirieron
dicho tratamiento radioterápico fueron 213, de los cuales, se gestionó un total de 188
derivaciones asistenciales para dicho tratamiento a diferentes hospitales: el HUBU acogió una
12
 carga asistencial de un 76,06%, el Hospital San Pedro (La Rioja) de un 8%, Hospital de Zaragoza
con un 9,04%, HCUSA del 1,6%, HCUV del 3,2%, el Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)
con un 0,53%, Hospital Fuenlabrada (Madrid) un 0,53%, la Clínica Universitaria de Navarra un
0,53% y el Hospital Gregorio Marañón (Madrid) de un 0,53% también.
La EGC es la encargada de gestionar los traslados de dichos pacientes y que los tiempos
no excedan. En 2019, fueron 165 pacientes los que recibieron una primera consulta de
radioterapia, de ellos un 43% fueron en ambulancia colectiva y un 57% es su coche propio. El
número de pacientes que estando ingresados en el HSBS se les trasladó en ambulancia individual
para asistir a una consulta o tratamiento radioterápico fue 16.
También gestionó 242 derivaciones asistenciales de diferentes pruebas diagnósticas
fuera de Soria, de las cuales fueron 104 gammagrafías óseas, 15 ecoendoscopias, 24
ecobroncoscopias/cirugía torácica, 4 pruebas funcionales, 90 PET-TAC y 5 pruebas distintas de
medicina nuclear. Aquellas pruebas (servicio de laboratorio, radiologías, endoscopias, etc.) y
consultas de distintas especialidades que dispone el HSBS y que precisan los pacientes de OR, la
EGCOR se encarga de organizarlos, 73 fueron las gestionadas en 2019.

Tratamiento radioterápico de pacientes de Soria

Hospital Fuenlabrada (Madrid)

Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

Clínica Universitaria de Navarra

Hospital Marques de Valdecilla (Santander)

Hospital Universitario de Salamanca

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Hospital de Zaragoza (Clínico y Miguel Servet)

Hospital San Pedro (La Rioja)

Hospital Universitario de Burgos

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Hospital
Hospital de Hospital
Hospital Hospital Marques Clínica Hospital
Hospital Zaragoza Clínico Hospital
Universitar Universitar de Universitar Gregorio
San Pedro (Clínico y Universitar Fuenlabrad
io de io de Valdecilla ia de Marañón
(La Rioja) Miguel io de a (Madrid)
Burgos Salamanca (Santander Navarra (Madrid)
Servet) Valladolid
)
Año 2019 76,06% 8,00% 9,04% 3,20% 1,60% 0,53% 0,53% 0,53% 0,53%
Año 2018 79,16% 8,80% 5,09% 4,63% 1,39% 0,93% 0,00% 0,00% 0,00%

Figura 2. Pacientes en tratamiento radioterápico derivados de Soria. Fuente: elaboración propia.

El impulso del nuevo rol profesional como es el de la EGCOR, ha conseguido mejorar la

coordinación entre los diferentes servicios dentro del hospital e incluso con otros hospitales de
las diferentes comunidades y ha supuesto una mejora en la coordinación con otro tipo de
13
dispositivos como es el transporte sanitario del que precisan para recibir los tratamientos
oportunos (16). Por todo ello podemos decir que la figura de la EGCOR de Soria ha sido un gran
avance y un nexo de unión fundamental entre pacientes que precisen dicho tratamiento y
servicios médicos, ya que gestiona y coordina el proceso asistencial del paciente para que reciba
una atención integral y de calidad adaptada a sus necesidades.
5.2 Enfermera Gestora de Casos en el Paciente Crónico Pluripatológico Complejo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las EC como “enfermedades de larga
duración y por lo general de progresión lenta”. Las EC también conocidas por enfermedades no
transmisibles, resultan de la combinación de diversos factores fisiológicos, genéticos,
ambientales y conductuales (14).
En el Documento de Consenso de atención al paciente con enfermedades crónicas
realizado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), se plantea cómo el concepto de “enfermo crónico”
se ha visto modificado en las últimas décadas.
En la actualidad, se relaciona con aquellos pacientes, que presentan varias patologías
crónicas a diferencia del concepto que se tenía anteriormente asociándolo a una única
patología. Así pues, el principal eje de atención serán todas aquellas consecuencias que generen
dichas patologías, a nivel funcional en las actividades básicas de la vida diaria, pérdida de
autonomía, fragilidad clínica, etc. pasando dichas enfermedades de base a un segundo plano en
el cuidado. Se destaca la importancia de la llamada “triada” en la que se relacionan: edad,
comorbilidad y polimedicación, que suponen grandes repercusiones para el sistema sanitario
(23).
En la Comunidad de Castilla y León, las EC como los recursos asistenciales destinados a
estos pacientes, se vieron altamente demandados en el año 2013 como consecuencia directa
del envejecimiento y de la esperanza de vida de la población según estimaciones recogidas por
el Boletín Oficial de Castilla y León (BOCYL), en la que la atención a la cronicidad suponía entre
un 70-80% del presupuesto dedicado a sanidad, siendo responsables del 80% de las consultas
totales.
Por ello, la Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León se presenta
como el instrumento para hacer frente a la necesidad de reorganizar la atención a la cronicidad
desde una perspectiva asistencial integral y garantizar de esa forma la sostenibilidad del SACYL
(24).
De entre los aspectos fundamentales en los que se quiere focalizar dicha estrategia, se
encuentra el “asegurar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles
asistenciales que intervienen para garantizar la continuidad de los cuidados” (25).
La GASSO, se adelanta a dicha implementación de la estrategia y reorganiza su sistema
creando una unidad dirigida al PCPP, en la que no se contempla la creación de la figura de la
EGC, que sí incluye la estrategia regional de la Consejería de Sanidad, pero no se pone en
funcionamiento hasta el año 2015. La provincia de Soria pone en marcha una enfermera en AE,
que se encuentra en coordinación con los diferentes profesionales de enfermería en AP (26).

14
 5.2.1 Unidad de Continuidad Asistencial.
El conjunto de procedimientos y actuaciones de manera ágil, accesible y con alta
capacidad resolutiva irán dirigidos a proporcionar la continuidad en el cuidado y entre los
distintos dispositivos mediante los profesionales sanitarios en la UCA a PCPP. Se encargan de
facilitar el acceso y la gestión entre los distintos niveles asistenciales de AP y AE, además de
proporcionar los cuidados adecuados a las necesidades de estos pacientes y al nivel progreso de
la enfermedad.
Los cuidados de la unidad irán dirigidos a personas con necesidad de cuidados
complejos, fragilidad y dependencia de manera personalizada e individualizada, es decir a PCPP
de carácter complejo (G3) según los criterios de estratificación de Castilla y León (ANEXO III) que
mayoritariamente presentan inestabilidad clínica y frecuentes necesidades de atención y como
consecuencia gran consumo de recursos. En todo momento, se potenciará el autocuidado de
estos con el fin de mejora en la calidad de vida de manera que sean partícipes del proceso de su
de enfermedad.
En este tipo de unidad, la GC realizada mediante el profesional de enfermería en su caso
denominada EGC, llevará a cabo un proceso de colaboración mediante el cual valorará,
planificará, coordinará y evaluará los servicios y recursos en base a las necesidades de salud de
la persona con el fin de proporcionar cuidados de calidad centrados en la persona. Además, en
este modelo de atención se considerará fundamental identificar a su vez las necesidades no solo
del paciente sino también las de sus cuidadores y/o familiares. Será por tanto imprescindible
trabajar en colaboración con diferentes profesionales sanitarios, entendiéndolo como un equipo
multidisciplinar para el logro de los objetivos propuestos en el plan de cuidados enfermero.
La EGC será por tanto referente para los pacientes en el entorno hospitalario y a nivel
de AP. Junto la enfermera de AP proporcionará atención a pacientes dados de alta y pacientes
que se encuentren en sus domicilios, así como la consecución de la captación temprana de
descompensación de las patologías crónicas de estos pacientes, teniendo en cuenta el mantener
al máximo a estos en sus domicilios mientras la situación clínica lo permita o un máximo de 72
horas en la UCA persiguiendo el objetivo prioritario de reducción de ingresos hospitalarios
innecesarios y sobre todo las estancias en las urgencias hospitalarias. Mejorando de esta manera
la satisfacción en la atención de pacientes, cuidadores y familiares a consecuencia de la
satisfacción por el logro de los objetivos planteados por parte del equipo sanitario.
Destacan las siguientes actividades de la EGC en la UCA:
▪ Valoración integral de paciente y cuidador mediante el apoyo de instrumentos de
valoración (Zarit, Minimental, Barthel, Pfeiffer, etc.).
▪ Coordinación de cuidados y actividades que favorezcan la eficiencia del plan asistencial
adecuando el tiempo de permanencia de los pacientes en la UCA.
▪ Educación sanitaria al paciente, apoyo al cuidador y formación en la identificación de las
características de compensación de las patologías.
▪ Seguimiento de pacientes ingresados en la unidad y de aquellos pacientes que se
encuentren en otras unidades, de manera que se establezca constante comunicación

15
 con los profesionales para la planificación de cuidados en el domicilio, la fecha de alta y
la posible necesidad de prestaciones sociales si las hubiera.
▪ Gestión de citas y servicios pendientes durante la estancia hospitalaria y al alta.
▪ Realización de pruebas diagnósticas (monitorización de constantes, espirometría
simple, pulsioximetría, etc.) y de procedimientos terapéuticos que precisen
(oxigenoterapia, aerosolterapia, administración de fármacos, etc.).
▪ Colaboración con los Trabajadores Sociales para la detección de problemas sociales en
relación con los problemas de salud.
▪ Facilitación de recursos y ayudas técnicas derivadas de las necesidades de salud del
paciente (oxigenoterapia, nutrición enteral, ayudas ortoprotésicas, etc.).
▪ Coordinación con la enfermera de AP (vía telefónica, on-line, etc.) para el análisis de
casos de pacientes.
El término “competencia” se refiere al conjunto de conocimientos, habilidades, juicio,
experiencia y motivación para responder de forma adecuada a las demandas derivadas de la
responsabilidad profesional. Siendo el conjunto de competencias, aquellas que definen el marco
competencial dirigidas al cumplimiento de la práctica profesional.
La figura de la UCA relacionada con el profesional de enfermería, presenta numerosas
competencias que permiten poder llevar a cabo su actividad y, por lo tanto, atender a las
necesidades de los pacientes (ANEXO IV). Asimismo, se puede realizar un análisis acerca del
perfil competencial de la EGC entre las competencias mencionadas en la tabla, de manera más
detallada. Las competencias relacionadas con la gestión clínica se encuentran mencionadas de
manera más específica a lo largo del documento de Proceso de Atención al Paciente Crónico
Pluripatológico Complejo (25), entre las que figuran:

• Visión integral y continua de los procesos.

• Conocimiento y capacidades en relación con la gestión de casos para ofrecer atención

integral e integrada de los pacientes.

• Conocimientos básicos en gestión clínica adaptada al entorno de trabajo.

• Capacidad de manejo de herramientas para la gestión de pacientes y procesos

asistenciales (metodología de gestión de procesos).
En la provincia de Soria en el año 2019 según datos remitidos de manera semestral a la
Gerencia Regional de Salud, la UCA atendió un total de 533 pacientes. El servicio proporcionó
atención a un 81,17% de pacientes provenientes de AP, Medicina Interna 12,23%, Urgencias
2,14%, Geriatría 1,36%, Digestivo 1,17%, Cardiología 0,58%, Cirugía General y Digestivo 0,39%,
Neumología 0,19%, Hematología 0,19%, Oncología 0,19%, Anestesia 0,19% y Oftalmología
0,19%. Desde AP, se consiguieron resolver sin necesidad de acudir a la consulta de UCA 75 casos
de pacientes mediante consultas telefónicas entre los profesionales. No obstante, de manera
presencial, se llevaron a cabo 1252 consultas de pacientes sucesivos y 282 de nuevos pacientes.

16
 Derivaciones de pacientes a la ECG
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Año 2019

Atención Primaria Medicina Interna Geriatria Urgencias

Digestivo Cardiología Cirugía Neumología
Hematología Oncología Anestesia Oftalmología

Figura 3. Derivaciones de pacientes a la EGC. Fuente: elaboración propia.

La EGC en la UCA detalla los siguientes datos acerca de su actividad: 1566 pacientes
fueron atendidos de manera presencial para procedimientos diagnósticos/terapéuticos siendo
específicas de la gestión de casos 2280 consultas. Asimismo, de un total de 1088 pacientes
ingresados, el 21,82% fueron contactados por la EGC.
En la actualidad, son numerosas las instituciones que reclaman la figura de la EGC para
atender a las necesidades de los pacientes que presentan dolencias crónicas debido a su alta
prevalencia. Enmarcan su papel como referente o guía para los pacientes a lo largo del proceso
asistencial asegurando su continuidad, evitando así la fragmentación del cuidado. Destacan el
ahorro de costes que supone para el SNS y reducción de ingresos hospitalarios, por lo que
defienden la necesidad de que se lleve a cabo una legislatura que termine con la fragmentación
que hasta ahora sufren los pacientes con necesidades complejas (27) (28).

17
 6. CONCLUSIONES
- Con la EGC se hace frente a las múltiples necesidades de salud que acaecen en la
sociedad como consecuencia del progresivo envejecimiento, aumento de esperanza de
vida y aparición de múltiples patologías de carácter crónico, por eso son muchas las
CCAA que han apostado por esta figura.
- La implementación de la GC como modelo de cuidado en España es desigual y
heterogénea, sin existir una normativa en la que se le otorgue estabilidad a la figura.
- La comunidad de Castilla y León es partícipe de la GC en sus diferentes provincias,
concretamente en la provincia de Soria con la implantación de dos figuras: la EGC de la
UCA en el año 2015 y la EGCOR en el año 2016.
- La GC entendida como el proceso de manera colaborativa en el que la EGC vela por
cumplir los objetivos terapéuticos planteados, y por las necesidades del paciente,
familia y cuidador, desde una visión holística en el cuidado dotándole de recursos
sociales o sanitarios formando parte de un equipo multidisciplinar. Fundamentada en
mejorar el bienestar de las personas y como consecuencia su calidad de vida.
- La EGCOR en Soria es la figura de referencia para pacientes oncológicos, familiares y/o
cuidadores. El impulso de este nuevo rol profesional ha conseguido la coordinación
entre los diferentes profesionales y servicios dentro de la provincia e incluso de otras
CC. AA. Además, consigue optimizar el tiempo de transporte sanitario del que precisan
los pacientes de OR para sus tratamientos, ya que todos tienen que ser derivados a otros
hospitales fuera de Soria. Ha supuesto, por tanto, el nexo fundamental entre los
pacientes y el sistema sanitario mediante la coordinación y gestión del proceso
asistencial, dotando al paciente de una atención integral e individualizada en el cuidado
y siempre desde el empoderamiento; teniendo en cuenta del mismo modo que la
necesidad de este tratamiento aumenta cada año y por ello la carga de trabajo.
- La EGC es la figura que dota a los PCPP de la continuidad asistencial necesaria derivada
de las diversas patologías que presentan, de manera ágil, accesible y con alta capacidad
resolutiva, garantizando la comunicación necesaria entre los distintos profesionales y
servicios en la UCA. Gestiona y proporciona cuidados y atención entre los distintos
niveles asistenciales de AP y AE junto con el resto de los profesionales involucrados en
el proceso de enfermedad de este tipo de pacientes. Asegura, por tanto, la continuidad
en el cuidado y evita la duplicidad y la fragmentación en la atención, reduce a su vez,
ingresos hospitalarios, en muchas ocasiones innecesarios, suponiendo un ahorro a nivel
del SNS.
- La EGCOR y la EGC de la UCA producen mayor satisfacción entre los pacientes debido a
la calidad en la asistencia dada. A pesar de ello, difieren en ciertos aspectos
fundamentales en cuanto a su reconocimiento, es decir, la EGCOR realiza la GC como
tal, mientras que la EGC de la UCA la realiza mediante una de las competencias sin ser
exclusivamente una EGC en su totalidad. A pesar de ser numerosas las funciones que
realizan ambas, al tratarse de pacientes de carácter complejo son muchas las
instituciones que reclaman que se reconozca la figura como tal, ya que de ese modo se

18
 podrá hacer frente de mejor manera al progresivo aumento que suponen las dolencias
crónicas en nuestra sociedad.
- Los datos facilitados por las EGC del HSBS muestran cada año un aumento con relación
a la carga de trabajo que se encuentra estrechamente relacionada con el aumento
progresivo de patologías en la población, lo que hace necesaria dicha figura para
proporcionar asistencia y, sobre todo, gestión en los cuidados a los pacientes, familiares
y/o cuidadores.

AGRADECIMIENTOS
Agradecer a Patricia Ibáñez García por su esfuerzo, dedicación, constancia y en la
confianza depositada en la realización del presente Trabajo Fin de Grado.

19
 7. BIBLIOGRAFÍA
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27. Redacción. SATSE demanda la implantación generalizada de la enfermera gestora de casos en todo el
Estado. Zamora News. 16 de enero de 2020. Disponible en: https://zamoranews.com/castilla-y-
leon/item/51708-satse-demanda-la-implantacion-generalizada-de-la-enfermera-gestora-de-casos-en-
todo-el-estado

28. S. A. D. Los pacientes avalan la figura de la enfermera gestora de casos para el manejo de las
enfermedades crónicas. Salud Diario. 25 de marzo de 2019. Disponible en:
https://www.saludadiario.es/pacientes-de-cerca/los-pacientes-avalan-la-figura-de-la-enfermera-
gestora-de-casos-para-el-manejo-de-las-enfermedades-cronicas

22
8. ANEXOS
Anexo I: Solicitud de colaboración para desarrollo de Trabajo Fin de Grado.

I
II
III
Anexo II: Autorización de uso de datos de la GASSO para Trabajo Fin de Grado

IV
 Anexo III: Criterios de Estratificación de la población de Castilla y León. Fuente: SACYL.
Consejería de Sanidad. Estrategia de Atención al Paciente Crónico.

V
 Anexo IV: Competencias requeridas por el enfermero de la UCA. Fuente: SACYL.
Consejería de Sanidad. Proceso de atención al Paciente Crónico Pluripatológico Complejo (25).

COMPETENCIAS REQUERIDAS-Enfermero UCA

▪ Conocimientos acerca de los procesos crónicos más habituales y de sus complicaciones.

▪ Capacidad para identificar signos de descompensación.

▪ Nociones en farmacología con relación a las indicaciones, efectos secundarios utilizados en el

tratamiento de los procesos crónicos.
▪ Conocimiento y uso de herramientas utilizadas para la valoración integral.
▪ Capacidad de promover autocuidados e identificar barreras en la adherencia al tratamiento.

▪ Conocimiento de recursos disponibles (sanitarios y sociales), estructura de coordinación

(sociosanitaria) y su funcionamiento.
▪ Destreza en el uso de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) utilizadas en
la atención (social y sanitaria) a pacientes crónicos y conocimiento acerca de las páginas web,
foros de pacientes y asociaciones en relación con los procesos crónicos más prevalentes.

▪ Capacidad de planificar actividades de enfermería en práctica avanzada en base a diagnósticos

e intervenciones con el paciente.
▪ Conocimiento y habilidades en gestión de casos para ofrecer una atención integral al
paciente.
▪ Capacidad de establecer relaciones interpersonales (empatía, trabajo en equipo,
colaboración, asertividad, etc.) con los profesionales del sistema de salud y los servicios
sociales.
▪ Conocimiento sobre derechos y deberes de los usuarios y respeto hacia los mismos.
▪ Competencias para la docencia y formación (formación continuada y de otros profesionales).
Actitud ejemplar y motivadora.
▪ Conocimientos básicos en investigación y capacidad de aplicar los resultados y las evidencias
a la práctica clínica.

Perfil:

Diplomado universitario/graduado especialista en enfermería geriátrica/enfermería familiar y comunitaria.

Diplomado universitario/graduado en enfermería con experiencia en medicina interna y formación acreditada

en este campo.

VI