2021-II

MANEJO
DE SEPSIS

Ps. Francisco Rojas Castañeda

 DEFINICIONES
INFECCIÓN: Invasión de un microorganismo
patógeno o potencialmente patógeno en un tejido,
cavidad corporal o fluído habitualmente estéril.

BACTEREMIA. Presencia de bacterias

viables en sangre.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA. Cambio

agudo en el puntaje total de la escala SOFA ≥ 2
puntos a causa de la infección.

2
 DEFINICIONES
SEPSIS:
 Es un síndrome clínico de disfunción de órganos que
amenaza la vida, causada por una respuesta
inadecuada del huésped a la infección.

SHOCK SÉPTICO:
 El shock séptico es la sepsis con anomalías
circulatorias y celulares / metabólicas lo
suficientemente profundas para incrementar
sustancialmente la mortalidad.

3
 ANTIGUAS Definiciones - Sepsis

Sepsis Shock
SIRS Sepsis Séptico
Severa

> 2 Anormalidades: Infección: Falla Orgánica: Hipotensión

 36 °C < T° < 38.3 °C Sospechada por sepsis
 FC > 90 lpm
 FR > 20 rpm
o confirmada
 Hipoperfusión severa que no
 Leucocitosis > tisular remite a
12,000/mm3 inducida por tfluido-terapia
 Leucopenia < sepsis
4,000/mm3
 GB (N) + 10% Abs
 SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una
respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso.

Dos o más de los 1. Temperatura > 38.3ºC o <

criterios de SIRS con 36ºC
un foco infeccioso 2. Fc > 90 lat/min
3. Fr > 20 resp/min o PaCO2 < 32
confirmado o
mmHg
sospechado 4. GB > 12,000 cells/mm3, < 4000
cells/mm3, o > 10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
 SEPSIS SEVERA
1. Áreas de piel moteada
2. Llenado capilar ≥ 3 seg
3. Gasto urinario < 0,5 mL/Kg al menos una
hora o terapia de reemplazo renal.*
4. Lactato > 2 mmol/L
Sepsis + al menos 1
5. Cambios abruptos en el estado mental
signo de hipoperfusión
o disfunción orgánica
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia < 100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o ARDS.
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía
o medición directa del índice cardíaco
 SHOCK SÉPTICO
Presión Arterial Media (PAM) <
60 mmHg (o < 80 mmHg si el
paciente es hipertenso) a
pesar de la resucitación con
líquidos.*

Sepsis Severa + uno o ambos 2. Manetener PAM > 60 mmHg (o

criterios a continuación: > 80 mmHg si es hipertenso)
requiere dopamina > 5 mcg/kg
por min, noradrenalina < 0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <
0.25 mcg/kg por min a pesar
de la adecuada resucitación
con líquidos.

*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20

mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO

1. Presión Arterial Media

(PAM) < 60 mmHg (o < 80
mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la
Presenta los siguientes resucitación con líquidos.*
criterios:
2. Manetener PAM > 60 mmHg (o >
80 mmHg si es hipertenso)
requiere dopamina > 15 mcg/kg
por min, noradrenalina < 0.25
mcg/kg por min, or adrenalina
< 0.25 mcg/kg por min a pesar
de la adecuada resucitación
con líquidos.
SEPSIS: ETIOLOGÍA
PULMONES INTRA-ABDOMINAL TRACTO URINARIO
(40 %) (30 %) (10%)

CATÉTER
TEJIDOS
INTRAVASCULAR
(5%) BLANDOS (5%)

9
DEFINICIONES - INTERRELACIÓN
PROCESO INFLAMATORIO
COMPONENTES

11
FOCO INFECCIOSO
 ESCALA SOFA SEPSIS / EVALUACIÓN DE FALLA
DE ÓRGANOS RELACIONADOS

0 1 2 3 4
Respiración > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
PaO2/FIO2 (mm Hg) 221-301 142-220 Soporte resp. Soporte resp.

Coagulación > 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Plaquetas 103 /mm3

Hígado < 1,2 1,2 - 1,9 2,9 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0
Bilirrubina (mg/dL)

Dopamina Dopamina > 15 o

PAM ≥ 70 PAM < 70 Dopamina < 5 o 5,1-15 o EPI > 0,1 o
Cardiovascular mmHg mmHg dobutamina a EPI a ≤ 0,1 o
Tensión arterial NA > 0,1
cualquier dosis NA a ≤ 0,1

SNC 15 13 -14 10 - 12 6-9 <6

Escala de Glasgow

Renal
Creatinina (mg/dL) o
flujo urinario (mL/d)
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
< 500 < 200

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine JAMA 2016
 SEPSIS & SOFA

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine JAMA 2016
SEPSIS & qSOFA
La Escala qSOFA (quick
SOFA) es una herramienta
sencilla para detectar a
pacientes con sospecha
de infección con alto
riesgo de malos resultados
fuera de la UCI.

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine JAMA 2016
 APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Paciente con sospecha

de infección

NO Monitorización clínica
SOFA ≥ 2
Reevaluar para sepsis.
SI

Sepsis
SI
NO Variables del qSOFA:
Vasopresores para PAM ≥ 65mmHg  Frecuencia Respiratoria ≥ 22 rpm
Y Lactato ≥ 2mmol/L  Escala de Glasgow ≤ 13
 Presión arterial sistólica ≤ 100mmHG.

SHOCK SÉPTICO

 European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine JAMA 2016
 TRATAMIENTO SEPSIS
 RESUCITACIÓN:
 Fluidoterapia
 Vasopresores
 Monitorización
 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
 Identificación del foco. Hemocultivo y
otras tomas de muestras.
 Antibioticoterapia
 Control del foco.
 TRATAMIENTO DE SOPORTE

PILARES DEL TRATAMIENTO: 1. Resucitación hídrica

2. Antibioticoterapia
3. Medidas de control de foco
OBJETIVOS DE RESUCITACIÓN INICIAL
DENTRO DE LA PRIMERA HORA

 Resucitación con cristaloides:

Iniciar retos de volumen
iniciales con bolos de hasta
30 cc/kg.
• Reducir la tasa de infusión si
hay aumento de la presión de
cavidades cardíacas sin mejoría
hemodinámica concurrente.
 OBJETIVOS DE RESUCITACIÓN INICIAL
DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 HORAS

 Medición sérica de lactato

 Iniciar antibioticoterapia de
amplio espectro (preferiblemente
dentro de la primera hora)
 Obtener al menos 2 hemocultivos
previo al inicio del tratamiento si
estos no implican un retraso
mayor a 45 min
 OBJETIVOS DE RESUCITACIÓN INICIAL
DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS

 PVC: 8 - 12 mm Hg
 PAM: ≥ 65 mm Hg
 Gasto Urinario: ≥ 0.5 ml/kg/hr
 Saturación de oxígeno venoso
central (SVC) o venosa mixta 70% o
65% respectivamente.
 Lactato: < 4 mmol/l
 En pacientes con lactato elevado,
objetivo disminuir el lactato
 OBJETIVOS DE RESUCITACIÓN INICIAL
DENTRO DE LAS PRIMERAS 6 HORAS

 Glucosa <180 mg/dl

 En pacientes ventilados: Presiones
meseta < 30 cmH2O
 Hemoglobina > 7 mg/dl
 Plaquetas > 20.000 si el paciente
tiene alto riesgo de sangrado.
DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y
MEJORA DEL RENDIMIENTO
1. Detección rutinaria de pacientes
gravemente enfermos y posiblemente
infectados en busca de sepsis grave
para permitir la aplicación precoz del
tratamiento de sepsis.
2. Esfuerzos para mejorar el desempeño
en sepsis grave en contextos
hospitalarios.
 DIAGNÓSTICO
1. Cultivos clínicamente apropiados antes
del tratamiento antibiótico si no se
causan retrasos (> 45 min) en el tx
antimicrobiano.
2. Mínimo dos conjuntos de hemocultivos
(en frascos aerobios y anaerobios) antes
del tratamiento antibiótico
3. Candidiasis invasiva como dx diferencial
4. Estudios de imagenología de urgencia
 ES IMPORTANTE EL MANEJO
ANTIMICROBIANO INMEDIATO
 La Administración de UN ANTIMICROBIANO
EFECTIVO PARA PATÓGENOS AISLADOS O
SOSPECHOSOS DENTRO DE LA PRIMERA HORA
DE HIPOTENSIÓN documentada está asociado
a UNA TASA DE SUPERVIVENCIA DEL 79.9%.
 Por CADA HORA DE RETRASO EN LA
ADMINISTRACIÓN DEL ANTIMICROBIANO EN
LAS PRIMERAS 6 HORAS está asociado a una
DISMINUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DEL
7.6%.
 TRATAMIENTO DE FLUÍDOS

CRISTALOIDES COLOIDES

Solución Salina. Albumina, Dextranos,

Lactato Ringer Gelatinas.

Expansión del volumen intravascular

No hay una diferencia importante en la

mortalidad al utilizar cristaloides o coloides
REVISIÓN ANTIBIÓTICA: SEPSIS
DE ORIGEN PULMONAR
Infección Ejemplos de regímenes antibióticos
CAP β-lactam1 + azithromycin
β-lactam1 + respiratory FQ2
HCAP antipseudomonal β-lactam3
+ aminoglycoside4 or antipseudomonal FQ5
+ vancomycin or linezolid
1 ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam
2 levofloxacin, moxifloxacin
3 piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem,
imipenem, doripenem
4 gentamicin, tobramycin, amikacin
5 levofloxacin, ciprofloxacin
Clin Infect Dis
2007;44:S27-72 Am J Respir Crit
Care Med 2005;171:388-416
 REVISIÓN ANTIBIÓTICA: SEPSIS POR
INFECCIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO
RELACIONADA CON EL CATÉTER (CRBSI)
Infección Ejemplos de regímenes antibióticos
CRBSI vancomycin or daptomycin1
+ antipseudomonal β-lactam2,3
+/- aminoglycoside4
Fungemia + fluconazole or echinocandin5
risk factors

1 si altas tasas de vancomicina MIC ≥ 2 µg / ml

2 piperacilina / tazobactam, cefepima
3 meropenem, imipenem, doripenem
4 gentamicina, tobramicina, amikacina
5 caspofungina, micafungina, anidulafungina

Clin Infect Dis

2009;49:1-45
REVISIÓN ANTIBIÓTICA: SEPSIS
DE ORIGEN URINARIO
Infección Ejemplos de regímenes
antibióticos
Urosepsis 3rd generation cephalosporin1
+/- aminoglycoside2 or FQ3
Urological interventions antipseudomonal β-lactam4,5
or MDR risk factors
1 ceftriaxone, cefotaxime
2 gentamicin, tobramycin, amikacin
3 levofloxacin, ciprofloxacin
4 piperacillin/tazobactam, cefepime
5 meropenem, imipenem, doripenem

Int J Urol 2013; Epub

ahead of print.
REVISIÓN ANTIBIÓTICA: SEPSIS
DE FUENTE DESCONOCIDA

Infección Ejemplos de regímenes antibióticos

Unknown antipseudomonal β-lactam1,2
+ aminoglycoside or
antipseudomonal FQ3
+ vancomycin
Fungemia + fluconazole or echinocandin4
risk factors

1 piperacillin/tazobactam, cefepime
2 meropenem, imipenem, doripenem
3 levofloxacin, ciprofloxacin
4 caspofungin, micafungin, anidulafungin

Clin Infect Dis

2009;48:503-35
 VASOPRESORES E INOTRÓPICOS

 En la fisiopatología de shock séptico

involucran factores como:
 VASODILATACIÓN, HIPOVOLEMIA
RELATIVA Y ABSOLUTA.
 DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA.
 INCREMENTO EN LA TASA METABÓLICA.
 ALTERACIÓN EN EL FLUJO
SANGUÍNEO.
 Para mantener el flujo sanguíneo
y perfusión mínima se necesitan:
VASOPRESORES E INOTRÓPICOS.
INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES
 Objetivo mantener la PAM ≥ 65 mm Hg
 Noradrenalina: Primera elección
 Adrenalina: Cuando un agente adicional es
necesario.
 Vasopresina 0.03 units - 0.04 units/min: Añadir a
la NA con el intento de aumentar la PAM, o
disminuir la dosis de Noradrenalina (Terapia de
rescate)
• Bajas dosis de vasopresina no son recomendadas.
 Dopamine: Alternativa a NA sólo en pacientes
seleccionados.
• Pacientes con bajo riesgo de taquicardia, o
bradicardia relativa absoluta.
 NORADRENALINA
 POTENTE AGONISTA α ADRENÉRGICO,
con efectos AGONISTAS MENOS
PRONUNCIADOS EN β ADRENÉRGICO.
 Genera un aumento en la PAM
por vasoconstricción, del gasto
cardiaco (10 -15 %).
 Es el VASOPRESOR DE PRIMERA
LÍNEA en el manejo de choque
séptico.
AMINAS VASOACTIVAS
DEFICIENCIA RELATIVA DE VASOPRESINA

VASOPRESINA 0.03 U/min

• NA 0.1-0.2 μg/kg/min
• TAM < 65 mmHg
• IC > 2.5 ml/min/m2
 VASOPRESINA
 Hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo,
y luego transportada y almacenada en la
neurohipófisis.
 La justificación del uso de vasopresina, ES QUE
EXISTE UNA DEFICIENCIA RELATIVA DE
VASOPRESINA EN EL CHOQUE.
 La adición de vasopresina exógena RESTAURA
EL TONO VASCULAR AL ACTUAR SOBRE
RECEPTORES NO ADRENÉRGICO (Receptor V1).
 CUANDO SE USA EN COMBINACIÓN CON
NOREPINEFRINA, las dosis bajas de vasopresina
tienen un efecto ahorrador de norepinefrina.
 la vasopresina es TAN EFECTIVA COMO LA
NOREPINEFRINA PARA AUMENTAR LA PAM.
 DOBUTAMINA
 Es una catecolamina sintética,
que se UTILIZA PRINCIPALMENTE
COMO INOTRÓPICO.
 Es un agonista β1, con un débil
efecto α1 y β2.
 La actividad β1, aumenta la FC, el
gasto cardiaco y la fuerza
contráctil miocárdica.
 Su indicación está FUERTEMENTE
UTILIZADA EN DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA.
 CONCLUSIONES
La sepsis supone una de las causas más frecuentes de ingreso
en las UCI y su incidencia está en aumento principalmente por
el envejecimiento de la población.

La detección temprana de la sepsis junto a la administración

adecuada de antibióticos es el factor más importante para
reducir la morbimortalidad.
Existe controversia en cuanto al manejo de la fluidoterapia en
la reanima-ción inicial del paciente séptico.

La noradrenalina es el vasopresor de elección en el paciente

séptico.

Es importante identificar precozmente el foco de infección y,

en el caso de que sea posible, controlar dicho foco.
GRACIAS