FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL TRABAJO

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL TRABAJO

DECLARACION JURADA
            DECLARACION JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder con la verdad:            
Empresa o Entidad Publica: RUC: He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
CONSORCIO MONTERON S/N responder con la verdad:
Apellidos y Nombres: Empresa o Entidad Publica: RUC:
JHOCSSAN MARVYN FLORES PERALTA CONSORCIO MONTERON S/N
Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo: DNI:
INGENIERO 47724061 ADDERLY EDINSON CRUZ ZAPATA
Área de Trabajo: DNI:
Dirección: Teléfono:
INGENIERO ASISTENTE 45843711
    Dirección: Teléfono:
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
SI NO    
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
SI NO
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para de los síntomas siguientes:
respirar   X 1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X 2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X
4. Perdida de gusto y/o del olfato X 3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de 4. Perdida de gusto y/o del olfato X
COVID -19 X 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X COVID -19 X
7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, 6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X
X
especifique 7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la
salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave
a la salud pública, asumo sus consecuencias.
    a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha:      
    Fecha:  
, NOVIEMBRE DE 2022.      
Nombre: , NOVIEMBRE DE 2022.  
  …............................................................. Nombre:
      ….............................................................
  DNI: 47724061    
      DNI: 45843711
 ….............................................................
   
   
  DNI: 02603377

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DECLARACION JURADA
            DECLARACION JURADA
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He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
Empresa o Entidad Publica: RUC:
responder con la verdad:
CONSORCIO MONTERON S/N
Empresa o Entidad Publica: RUC:
Apellidos y Nombres:
CONSORCIO MONTERON S/N
JOSÉ EMILIO LUNA ESQUIVES Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo: DNI:
JUAN JOSÉ YNGA LLOCLLA
 INGENIERO RESIDENTE 02603377 Área de Trabajo: DNI:
Dirección: Teléfono:
AYUDANTE MAESTRO 43420367
    Dirección: Teléfono:
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
SI NO    
de los síntomas siguientes:
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X SI NO
de los síntomas siguientes:
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para
respirar   X 1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X
4. Perdida de gusto y/o del olfato X 3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de 4. Perdida de gusto y/o del olfato X
COVID -19 X 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID -19 X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X
7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, 6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X
X 7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X
especifique
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la
salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave
a la salud pública, asumo sus consecuencias.
    a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha:      
    Fecha:  
, NOVIEMBRE DE 2022.      
  Nombre: , NOVIEMBRE DE 2022.  
 Nombre: Fecha:  
  ….............................................................    
    , NOVIEMBRE DE 2022.  
  DNI: 43420367 Nombre:
  ….............................................................
   
   
  DNI: 44009402

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DECLARACION JURADA
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL TRABAJO
           
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a DECLARACION JURADA
responder con la verdad:
Empresa o Entidad Publica: RUC:            
CONSORCIO MONTERON S/N He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
Apellidos y Nombres: responder con la verdad:
CARLOS AUGUSTO LOZADA CARREÑO Empresa o Entidad Publica: RUC:
Área de Trabajo: DNI: CONSORCIO MONTERON S/N
OPERADOR RETROESCABADORA 44009402 Apellidos y Nombres:
Dirección: Teléfono: SANTOS MARCOS ICANAQUE IPANAQUE
Área de Trabajo: DNI:
    03626073
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno Dirección: Teléfono:
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X    
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
SI NO
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X de los síntomas siguientes:
4. Perdida de gusto y/o del olfato X 1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de 2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X
COVID -19 X 3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X 4. Perdida de gusto y/o del olfato X
7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. COVID -19 X
He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la 6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X
salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave 7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
a la salud pública, asumo sus consecuencias. He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la
    salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave
 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
a la salud pública, asumo sus consecuencias. He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la
    salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave
Fecha:  
    a la salud pública, asumo sus consecuencias.
, NOVIEMBRE DE 2022.      
Nombre: Fecha:  
  ….............................................................    
    , NOVIEMBRE DE 2022.  
  DNI: 03626073 Nombre:
  ….............................................................
   
   
  DNI: 44803709

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He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a DECLARACION JURADA
responder con la verdad:
Empresa o Entidad Publica: RUC:            
CONSORCIO MONTERON S/N He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
Apellidos y Nombres: responder con la verdad:
MIULLER ICANAQUE HERRERA Empresa o Entidad Publica: RUC:
Área de Trabajo: DNI: CONSORCIO MONTERON S/N
OPERARIO ALBAÑIL. 41052572 Apellidos y Nombres:
Dirección: Teléfono: REMY ARNULFO FARIAS ACARO
Área de Trabajo: DNI:
    INGENIERO DE SEGURIDAD 44803709
En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno Dirección: Teléfono:
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X    
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno
SI NO
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X de los síntomas siguientes:
4. Perdida de gusto y/o del olfato X 1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar   X
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de 2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar   X
COVID -19 X 3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.   X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X 4. Perdida de gusto y/o del olfato X
7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de X
 COVID -19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X
7. Permanece a algún grupo de riesgo COVID – 19, especifique X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la
salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave

a la salud pública, asumo sus consecuencias.

   
Fecha:  
   
, NOVIEMBRE DE 2022.  
Nombre:
  ….............................................................
   
  DNI: 44803709