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FARMACOLOGÍA APLICADA
EN ANESTESIA
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S67-S69

Razonando las ventanas terapéuticas relativas de

agentes intravenosos en el adulto
Dr. Ramón Tomás Martínez-Segura*
* Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga». Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.

En Estados Unidos, cerca de 60,000 pacientes por día reciben este último de forma directa con las concentraciones de fár-
anestesia general (AG) para cirugía, si esas cifras son trans- macos anestésicos y sus efectos.
poladas al resto del mundo serían millones de pacientes, de La farmacología permite a los anestesiólogos comprender
ahí la importancia de conocer a fondo lo relacionado con el la relación dosis-concentración-respuesta, los métodos cientí-
estado anestésico. La cirugía provoca cambios endocrinos, ficos de estudio a dosis escalonadas cuantifican la magnitud y
metabólicos, autonómicos, inmunológicos y hematológicos. la duración del efecto anestésico sobre un espectro de dosis,
Los impulsos nerviosos aferentes somáticos y autonómicos identificando de este modo un intervalo de dosificación que
generados en el sitio de la lesión activan la respuesta endo- produciría efectos anestésicos con baja toxicidad, sentando las
crina, inflamatoria e inmunitaria mediada por hormonas y bases de los sistemas de administración de fármacos de forma
citocinas, productos de secreción de leucocitos activados, racional. Los avances en química analítica y la tecnología
fibroblastos y células endoteliales. Los agentes anestésicos informática, sustentaron nuevos enfoques para comprender la
y adyuvantes utilizados en AG interactúan con el eje neu- conducta de las drogas anestésicas en el organismo. Mediante
roendocrino, modulando la respuesta metabólica al trauma la medición de las concentraciones de anestésico en sangre
quirúrgico, con posibilidad de disminuir la morbimortalidad sobre el tiempo, utilizando técnicas de radioinmunoensayo o
perioperatoria. cromatografía de gases, hicieron posible caracterizar la relación
El estado anestésico inducido por distintos fármacos sobre entre la dosis de fármaco y la evolución temporal de los niveles
receptores específicos del SNC, es una condición reversible. de éste en el torrente sanguíneo (procesos de absorción, distribu-
Incluye rasgos del comportamiento fisiológico y farmacoló- ción, metabolismo y eliminación sobre el tiempo) denominado
gico específicos: inconsciencia, amnesia, analgesia y acinesia, farmacocinética (FC), mientras que a la caracterización de la
con la estabilidad de los sistemas autonómico, cardiovascular, relación entre la Cp del fármaco y la magnitud del efecto, le
respiratorio y termorregulador. El médico induce y mantiene llamamos farmacodinamia (FD). La vinculación de estas dos
la AG para favorecer la reducción de la respuesta simpático- disciplinas, hizo necesaria la creación del concepto «biofase»
adrenérgica, además de asegurar la oxigenación-perfusión a en el que las Cp del fármaco a partir de estudios de PC se tra-
órganos y tejidos manteniendo el equilibrio ácido-base y la ducen en concentraciones aparentes al «sitio de efecto» (Ce)
homeostasis. La AG se divide en tres períodos: inducción, a nivel de los receptores, que se relaciona con los efectos del
mantenimiento y emersión. Durante los cuales se producen fármaco medidos en estudios de PD clínica. Siendo uno de
distintos patrones EEG; a diferencia del estado de despierto los objetivos, el ajuste de los regímenes posológicos (dosis,

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con ojos abiertos, despierto con ojos cerrados, y el sueño intervalo entre dosis y vía de administración), con el objeto de
fisiológico en sus distintas fases (REM, no REM escenarios mantener las Cp dentro de límites que garanticen la eficacia
1, 2, 3), al estado de coma farmacológico inducido (fases 1 del fármaco y eviten la toxicidad del mismo. Por lo tanto,
y 2 de excitación paradójica, ráfagas de supresión y trazo margen o ventana terapéutica (VT) es la amplitud o límites de
isoeléctrico); que diferencian el estado de despierto, el estado Cp (mínimo y máximo) dentro de los cuales existe una elevada
de dormido y el estado de coma farmacológico, relacionando probabilidad de obtener la respuesta clínica deseada con una

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Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S67

Martínez-Segura RT. Razonando las ventanas terapéuticas relativas de agentes intravenosos en el adulto

baja probabilidad de efectos tóxicos. La VT, es el rango de El desarrollo de nuevos fármacos anestésicos, con
Cp dentro del cual debe mantenerse la eficacia farmacológica. mejores perfiles farmacocinéticos (FK) y farmacodiná-
Desafortunadamente cuando se habla de VT se tienen algunos micos (FD), que muestren una corta latencia, adecuada
conceptos erróneos, porque se tienen limitaciones; el primero potencia dosis dependiente, con efectos predecibles, y
es que se asume que la VT ha sido investigada y definida para fácil titulación dentro de rangos terapéuticos establecidos
cada fármaco en modelos validados, lo cual no es del todo que aunado a recientes avances en los dispositivos para
cierto, sólo algunos, otros están basados solamente en datos su administración y monitorización cerebral de los efec-
anecdóticos acerca de la eficacia clínica y la ausencia de mani- tos de los agentes empleados para la anestesia general
festaciones tóxicas de las dosis empeladas. El segundo es que multimodal, administrados por distintas vías, inhalatoria
los márgenes terapéuticos reportados para la mayoría de los (AGI), balanceada (AGB) o intravenosa (TIVA), en sus
fármacos, deben ser interpretados como guías que le permiten dos modalidades: A) TIVA-manual (MCI) en la que el
al clínico lograr una Cp que evite la toxicidad e incremente la anestesiólogo con base en la VT calcula el bolo o dosis
probabilidad de obtener una respuesta clínica favorable, lo cual de carga = (Cp μg/mL x Vd mL/kg) para titular por la Cp
es difícil para cada paciente y escenario clínico, puesto que o (Cp μg/mL x Vdep mL/kg) para titular por la Ce, que
sabemos que existe gran variabilidad entre pacientes respecto al pueden ser en mg/kg o μg/kg; y la tasa de perfusión = (Cp
efecto terapéutico de un fármaco a una Cp determinada. Es un μg/mL x Cl mL/kg/min) en μg/kg/min, μg/kg/h, mg/kg/h o
hecho que, si bien muchos individuos presentan una respuesta simplemente mL/h. B) TIVA-TCI (TCI = Target controlled
clínica favorable dentro de la VT aceptada para un fármaco, infusion) han permitido la determinación de la droga guiada
algunos individuos pueden mostrar signos de toxicidad o falta por objetivo, a dos modalidades, plasma (Cp) o sitio efecto
de respuesta, y esto ocurre aunque las Cp se encuentren dentro (Ce), ambas en unidades de (μg/mL o ng/mL). Las cuales
de los límites de la VT debido primordialmente a la gran varia- titulan las concentraciones del fármaco mediante un modelo
bilidad interindividual (farmacogenómica) de las poblaciones farmacocinético matemático multicompartimental de cada
de estudio (Cuadro I). droga para la inducción (dosis de carga) y mantenimiento
Actualmente, la farmacología clínica es la base sobre la del efecto anestésico (perfusión intravenosa) de forma más
cual los anestesiólogos sustentan sus decisiones terapéuticas, óptima, evitando la acumulación y el retardo en la emersión
incluyendo la elección racional de los agentes a emplear y anestésica (cierre) con el principal objetivo de reducir la
la formulación de regímenes de dosis seguras y eficaces. El toxicidad e incrementar su seguridad y eficacia. El TCI es
clínico debe preguntarse: ¿cuál es el medicamento y la con- básicamente una computadora con un modelo farmacoci-
centración para lograr el efecto adecuado para mi paciente? nético específico de la droga, conectada a una bomba de

Cuadro I. Parámetros farmacocinéticos para bolo y perfusión.

Cp Vd Vdep (L) Vdss Cl Ke0 T1/2ke0 Ttpeak

Fármaco μg/mL mL/kg mL/kg mL/kg mL/kg/min min/L min min

Tiopental 5- 20 400 (14.6) 208.5 2,500 3 0.57 1.5 1.6

Propofol 1- 10 300 (37) 528.5 2,000 30 0.2381 2.77 2.2
Midazolam 0.05 - 1 400 (31) 442.8 1,500 7 0.17 5.6 3
Etomidato 1- 1.5 300 4,000 17 0.48 1.5 2.0
Ketamina 0.5 - 2.5 500 3,000 18 1.3
Fentanyl 0.002 - 0.035 600 (75) 1,071 4,000 13 0.1470 4.8 3.6
Sufentanyl 0.0002 - 0.002 100 (89) 1,271 2,500 11 0.1190 3.0 5.6
Remifentanyl 0.001 - 0.020 200 (17) 242 300 40 0.5775 1.2 1.5
Alfentanyl 0.05 - 0.5 150 (5.9) 84.2 700 6 0.7700 0.9 1.4

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Rocuronio 1.25 - 5 210 - - 4
Vecuronio 0.15 - 0.30 410 - - 4.6
Atracurio 1- 1.3 160 - - 5.5
Cisatracurio 0.5 156 - - 5.1
TIVA-México (TIVA-América).
Dr. Martínez-Segura, Dr. Muñoz-Cuevas, Dr. Yáñez-Cortés, Dr. Correa-Montoya.
Bolo plasma = Cp (μg/mL) x Vd (mL/kg) = μg/kg
Bolo sitio efecto = Cp (μg/mL) x Vdep (mL/kg) = μg/kg
Tasa de perfusión = Cp (μg/mL) x Cl (mL/kg/min) = μg/kg/min

S68 Revista Mexicana de Anestesiología

 Martínez-Segura RT. Razonando las ventanas terapéuticas relativas de agentes intravenosos en el adulto

Propofol Cp (1-10) μg/mL. Paciente 25 años,

peso 70 kg, talla 1.70 m

A) Inducción: bolo IV. (2 mg/kg) (dianas 3-4 μg/mL)

1 Techo
0
Cp (μg/mL)

9
8 Cp Rango o ventana
7
6 terapéutica
5 Ce
4
3
2
1 Piso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (minutos)

B) Mantenimiento: tasas promedio de perfusión IV. (dianas 3-4 μg/mL)

1
0 • 90-120 μg/kg/min
Cp (μg/mL)

9 Cierre de perfusión
8 • 5.4-7.2 mg/kg/h
7 • 37.8-50.4 mL/h C) Emersión
6
5
4
3 Figura 1.
2
1
0 1 2 Ventana terapéutica relativa para
Tiempo (horas) bolo y perfusión.

infusión con una interfase, donde el médico anestesiólogo critas en las VT relativas de los agentes sedantes-hipnóticos,
Este documento
ingresa parámetroses biométricos
elaborado por
delMedigraphic
paciente (edad sexo, analgésicos opioides y bloqueadores neuromusculares para
peso, altura) y elige las «concentraciones diana» Cp o Ce lograr el estado anestésico individualizado, de acuerdo con
(μg/mL o ng/mL) que se desean alcanzar en tiempo real, des- su experiencia y evaluación clínica (Figura 1).

LECTURAS RECOMENDADAS
— Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. — Martínez-Segura RT. TIVA-TCI en pocas palabras. Rev Mex Anest.
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— White PF. Clinical uses of intravenous anesthetic and analgesic infusions. pp. 103-120.
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