Consentimiento Informado Cesarea - SMMC

1.
Título: “Consentimiento Informado ”CESAREA ”

2. Nombre del establecimiento de salud: SAN MARCOS MEDICAL CENTER
3. Servicio del establecimiento de salud: GINECOLOGIA
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE: MASHURY NARCISA VALDIVIEZO SANCHEZ

5. FECHA: 10/11/22 6. HORA: 9:30
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

VALDIVIEZO SANCHEZ MASHURY 28
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización: X
9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (codificación CIE10): PARTO POR CESAREA ELECTIVA O820
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CESAREA

SEGMENTARIA_________________________________________________________
--
11. ¿EN QUÉ CONSISTE? NACIMIENTO DE UN FETO POR MEDIO DE UNA INCISION ABDOMINAL HASTA LA CAVIDAD UTERINA
________
12. ¿CÓMO SE REALIZA? BAJO ANESTESIA, SE REALIZA INCISION DE LA PARED ABDOMINAL, APERTURA DE LAS DIFERENTES
CAPAS Y UTERO (HISTEROTOMIA) PARA LA RAPIDA Y SEGURA EXTRACCION DEL
FETO_______________________________________________________________
13. GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
14. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 1

HORA________________________________________________________________________________
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: DISMINUIR LOS RIESGOS PARA LA MADRE Y EL FETO QUE TENDRIA EN UN PARTO
VAGINAL__
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES) : DOLOR,

SANGRADO_LEVE___________________________________________________________________
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES ) : INFECCION, HEMORRAGIA, LESION DE ORGANO

ABDOMINAL____________________________
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de
salud, creencias, valores, etc.) :
____________________________________________________________________________________________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: PARTO VAGINAL, NO HAY EN CASO DE NO ESTAR INDICADO EL PARTO
VAGINA___________
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: HOSPITALIZACION, ANALGESIA,

ANTIBIOTICOTERAPIA________________
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: SUFRIMIENTO
FETAL_________________________________________
22. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFROMADO Fecha: 10/11/22 Hora: 9:30

He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi
estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
procedimiento que se ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma
clara en que consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información
recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de
autorizar el procedimiento. Consciente que, durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado
necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento
cuando lo estime oportuno.
__________________________________________ ____________________ ____________________________________

Nombre completo del paciente Cedula de identidad Firma del paciente o huella, según el caso
_________________________________________ ____________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado
_________________________________________ ____________________ _________________________________

Nombre del representante legal Cedula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: _______________________
23 NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

Una vez entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no
autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
__________________________________________ ____________________ ____________________________________

_________________________________________ ____________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
_________________________________________ ____________________ _________________________________

Parentesco: _______________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_____________________________________ ____________________ __________________________________

Nombre completo del testigo Cedula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con
el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidad futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
_______________________________________ ____________________ __________________________________

_______________________________________ ____________________ ___________________________________


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Título: “Consentimiento Informado ”CESAREA ”

4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE: MASHURY NARCISA VALDIVIEZO SANCHEZ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización: X

10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CESAREA

14. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 1

16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES) : DOLOR,

17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES ) : INFECCION, HEMORRAGIA, LESION DE ORGANO

20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: HOSPITALIZACION, ANALGESIA,

22. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFROMADO Fecha: 10/11/22 Hora: 9:30

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado

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23 NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado

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24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado

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