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    Instructivo General Discapacidad 2023

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    Maria Florencia
    Este documento es un formulario de presupuesto presentado por un profesional independiente a una obra social. Contiene información sobre el afiliado, la modalidad y período de las sesiones solicitadas, el valor y monto mensual de acuerdo a la resolución vigente, y detalles del prestador como especialidad, categoría, teléfono, domicilio y firma. También incluye un cronograma de asistencia con los días y horarios de las sesiones.

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    Instructivo General Discapacidad 2023

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    Formulario Nº 06

    PRESUPUESTO INSTITUCIONES Y/O PROFESIONALES INDEPENDIENTES

    Fecha:………. /……../………..
    28

    Señores (Obra Social)………………………………………………………….

    Me dirijo a Uds. a fin de presentar el Presupuesto correspondiente al año 2023.

    Afiliado………………………………………………………………………………………DNI:………………………………………………………

    Modalidad (virtual/presencial): …………………………………………………………………………………………………………………

    Período solicitado: …………………………....………..…. 2023 hasta...……………………………………….…….……. 2023.

    Cantidad de sesiones semanales………...... Cantidad de sesiones mensuales………...………..

    Valor de la sesión según Resol. Vigente…...……………….... Monto mensual……………………………………………

    Especificar con una X en caso de corresponder:

    Jornada Simple Jornada Doble Incluye dependencia

    Aclaraciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    Especialidad /Prestación: ..............................................................................................................................

    Prestador:………………………………………………………………………………………….……………………Categoría:………………..

    Teléfono:………………………………………………………….. N° de CUIT:………………………………………………………………….

    CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
    DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
    HORARIO De________ De________ De_______ De________ De________ De_______

    A_________ A_________ A________ A_________ A_________ A________

    E-Mail:..................................................................................Domicilio……………………………………………………………………….

    ________________________________ _________________________________

    Firma y sello del Prestador Aclaración / DNI / N° de Matrícula

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