3º Psicología - Evaluación y tratamientos psicológicos en la edad adulta Azahara Alonso Belver

Tema 6: Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Caso de Lola
0. Introducción
Para el diagnóstico es necesario:
a. Presencia de un estresor precipitante (experiencia traumática).
b. Depresión.
c. Disociación

1. Programa de tratamiento para TEPT

Programa cíclico en fases no lineales, en el que en algunas ocasiones habrá que volver a las fases previas y en otras no se
puede pasar de la primera (van der Hart, Nijienhuits y Steele, 2006). Los objetivos generales son:
● Reducción de la sintomatología: reexperimentación, hiperactividad y evitación.
● Reducción de la discapacidad.
● Aumento de la calidad de vida.
● Reducción, en caso de existir, de la comorbilidad.

2. FASE I: RELACIÓN TERAPÉUTICA, PSICOEDUCACIÓN Y REGULACIÓN EMOCIONAL

2.1. Relación terapéutica
Un ambiente de seguridad posibilitará la exposición a los recuerdos traumáticos, permitiendo que el miedo, la
vergüenza, la culpa y los demás síntomas puedan ser superados. Tenemos que proporcionar seguridad y validar la
experiencia propiciando así el cambio necesario. Deberemos encontrar con el paciente el grado de cercanía/lejanía
óptimo, si es necesario se hablará de cosas cotidianas, se reconocerá el esfuerzo del paciente al enfrentarse a sus
miedos y se mostrará un interés sincero por su mejoría.

Debemos estar disponibles con normas y límites claros. La reacción del terapeuta ante la historia tiene una
importancia crítica. Tendremos que mantenernos sin juzgar, tolerando las fuertes emociones del paciente sin expresar
rechazo, fascinación, horror o desbordamiento. Solo debemos interesarnos por los detalles del acontecimiento
necesarios para realizar la terapia, los demás no.

2.2. Psicoeducación
Consiste en explicar al paciente y familiares, cuyo apoyo es un predictor del resultado de la terapia, qué es el TEPT y
cuáles son sus síntomas conectándolos con los que presenta el paciente. Conocer la expresión de este trastorno evita la
sensación de indefensión y la valoración negativa de la sintomatología.

La información que debe incluir es:

Contextualizar la experiencia traumática para combatir los mitos asociados con el trauma vivido. Esto es
especialmente importante en los casos de abusos sexuales o violaciones en los que el entorno puede culpar a la persona
o puede hacerlo ella misma. Por ello, desde el inicio del tratamiento, se trabaja para minimizar las evaluaciones
negativas generadoras de emociones secundarias.

Se explican las distintas respuestas normales que pueden ocurrir durante o después de vivir un acontecimiento
traumático, resaltando que son una forma universal de responder a él, y que, probablemente previenen la ocurrencia de
problemas mayores. Se introduce así el concepto de TEPT, explicando que, por algún motivo, no se ha puesto en marcha
el mecanismo natural de recuperación. Todos los síntomas relacionados con la presencia de los recuerdos traumáticos
pueden aclararse como intentos de procesar la experiencia vivida, procesamiento emocional que es impedido por
reaparecer el recuerdo con una carga emocional y una activación fisiológica muy alta.

Explicar que la evitación es clave en el mantenimiento de la sintomatología, produce un alivio inmediato, pero al
impedir el contacto con los recuerdos o situaciones no permite que el miedo se extinga. Si es posible se dará una
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primera indicación de no realizar una excesiva evitación de las señales traumáticas y si fuera necesario se establecen
planes de seguridad que evitarán nuevos peligros y darán al paciente, de nuevo, confianza y seguridad.

Si el caso lo requiere, se incluyen información sobre los síntomas, el tratamiento de trastornos comórbidos y la
función del uso de alcohol u otras drogas reductoras de la ansiedad. Estos síntomas normalmente son superados con el
tratamiento.

También se dará información sobre el tratamiento y se señalará que requiere exposición, se explicará su fundamento
teórico de forma comprensible pero no trivial. Se indicará que, a pesar de que la exposición es dolorosa, es la forma más
efectiva de tratamiento. Enfrentarse a estas situaciones y recuerdos producirá malestar pero también reforzamiento.
Linehan (1993) “aquello a lo que podemos mirar deja de ser temido”. Utilizaremos metáforas para facilitar la explicación:
es como sacar un cristal de una herida para permitir que cicatrice, salir de un túnel.

2.3. ¿Cuándo es o no recomendable la exposición?

2.4. Regulación emocional

Capacidad de modular y tolerar emociones intensas sin estrategias de evitación tales como la disociación, el abuso
de sustancias o comportamientos distractores potencialmente dañinos.

Deficiencias en la regulación emocional están asociados con un aumento de la sintomatología del TEPT por lo que el
tratamiento ha de dirigirse a ellas. En la persona con TEPT es necesario regular la hiperactivación, tanto simpática
como parasimpática.

● La activación simpática conlleva hiperactivación fisiológica con alta reactividad emocional (pánico, rabia, terror)
o con respuestas de inmovilidad.
● La alta activación parasimpática conlleva hipoactivación fisiológica acompañada de separación de la emoción,
ausencia de afecto, desesperación.

Se trabaja a través del reconocimiento de los patrones de sensaciones, movimientos, emociones, pensamientos y sus
consecuencias, junto con el desarrollo de un vocabulario para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades
específicas.

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2.4.1. Reconocimiento de las emociones.

Se introduce el concepto de emoción y su función. Las emociones en sí mismas no son buenas ni malas pero cuando
su frecuencia o intensidad es demasiado elevada entorpecen el funcionamiento adaptativo y es preciso saber
manejarlas.

1. Nombrar e identificar emociones.

Las emociones tienen un nombre y una intensidad, el acto de nombrar y cuantificar la emoción ayuda a poner orden
en la experiencia del paciente y permite comenzar a manejarla. Hay que identificar los desencadenantes.

2. Las emociones se dan en un contexto o situación tanto externa como interna. No siempre va a ser posible
conocer qué está desencadenando una emoción pero conviene intentarlo.
Entre los desencadenantes externos se encuentran los estímulos y situaciones relacionados, ya directamente con el
acontecimiento traumático, o generalizados posteriormente (olores, luces, personas, aniversarios). También se atenderá
a situaciones más complejas como situaciones de conflicto interpersonal, situaciones sexuales, interacciones con una
figura de autoridad, etc.

Los desencadenantes internos suelen ser más difíciles de identificar, las memorias traumáticas son memorias
dependientes de estado por lo que también evocan cambios en la bioquímica del organismo, u otra emoción. Esto hace
que algunas veces el paciente pueda sentir que las emociones le vienen de improviso, con la subsiguiente sensación de
indefensión.

3. Pensamientos y emociones suelen ir íntimamente unidos.

Un estado de ánimo determinado está asociado con un patrón de pensamiento específico y viceversa. Así, la emoción
se podrá relacionar con los recuerdos traumáticos, pensamientos intrusivos y rumiaciones conectados con ella y los
pensamientos con el cambio corporal y emocional que conllevan.

4. Reconocer el lugar del cuerpo en el que sienta la emoción.

Se enseña al paciente a reconocer la experiencia interna, se dirige su atención al cuerpo, al lugar donde está
sintiendo la emoción, la pena suele sentirse en el pecho, y puede no ser estático.

5. La postura corporal, el patrón de respiración y la tendencia a la acción características de cada emoción.

Modular la expresión corporal es una forma más de regulación, de modificar la duración e intensidad de la emoción,
por ello se enseña al paciente a detectar patrones de postura corporal y respiración asociados a las emociones negativas
y a adquirir lo antes posible, una postura que exprese, con todo el cuerpo, calma y autocontrol.

También es necesario invertir la tendencia específica a la acción propia de la emoción, así por ejemplo, en el miedo
se entrenará el acercamiento, en la ira la retirada de la situación, si no siente amor o cariño se le exhortará a mostrar
dulzura, caricias, palabras amables a las personas o animales objetivo.

6. Conducta y consecuencias.
Se enseña al paciente a identificar qué hace cuando siente una emoción, y especialmente qué consecuencias tienen
esas acciones. En una matriz de decisiones estas consecuencias deberán analizarse a corto, medio y largo plazo. Es
fundamental que el paciente entienda que toda emoción, incluso aquellas más dolorosas están mantenidas, que no
originadas, por sus consecuencias inmediatas. Evitaciones y conductas reductoras de tensión son primordiales en este
apartado.

7. Autorregistro.
A partir de ahora el paciente comenzará a realizar un autorregistro con los elementos antes explicados. Esta
autoobservación se realizará intentando comprender, no juzgar. A través del autorregistro identificará las situaciones
desencadenantes, aumentará su conciencia corporal, conocerá la relación entre los recuerdos, pensamientos,
sensaciones, emociones, conducta y las consecuencias que los mantienen.

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2.4.2. Entrenamiento en habilidades específicas

Puede ser:
● Entrenamiento en relajación: Cualquiera de los entrenamientos ya conocidos.
● Entrenamiento en imaginación guiada: acudir a un lugar seguro en la imaginación en caso de sentir una intensidad
emocional muy alta. También practicar hablar despacio, escuchando los silencios entre las palabras, produce una
rápida sensación de tranquilidad.
● Entrenamiento en auto-instrucciones. Para que estas guíen su regulación emocional: sólo es un recuerdo, ya ha
pasado, ahora estoy a salvo, no hay motivo para asustarme.

2.4.3. Planificar actividades

Se buscan actividades a realizar cuando la emoción sea muy intensa. Se escriben y organizan por días o según los
horarios y obligaciones del paciente. Las tendrá disponibles de manera que en el momento que las necesita no tenga
que pensar qué hacer, sólo tenga que mirar las notas y hacerlo.

Se planifica también la rutina diaria, con actividades de ocio y las relacionadas con el trabajo y responsabilidades y, si
es necesario, se les animará a buscar un grupo social, para que no tengan una vida desestructurada, que fomente aún
más su malestar.

2.4.4. Intervenciones específicas: Ira

La ira suele ser común en TEPT y si es muy intensa puede impedir la exposición. Por ello, hay que:
● Analizar si la ira va contra uno mismo o contra los demás.
● Reconocer los errores cognitivos.
● Diferenciar entre el pensamiento y la realidad.
● Enseñar relajación de la cara y en especial de la mandíbula, la lengua y el aparato fonador más cualquier zona en la
que haya tensión.
● Se recomienda abandonar la situación para calmarse ¿qué problema puede tener esto?
● En ocasiones realizar conductas alternativas: saltar, bajar escaleras, cantar.. y posteriormente solucionar el problema
de forma asertiva.

2.4.5. Entrenamiento en emociones positivas

Va dirigido a regular las emociones negativas y a intensificar las positivas dirigiendo la atención del paciente hacia
aquellos eventos agradables que están ocurriendo y a los que probablemente no está prestando atención.

2.4.6. Técnicas para mejorar el sueño

Las pesadillas son un problema en TEPT cuya frecuencia e intensidad pueden aumentar durante la terapia. Si son un
problema importante hay que tratarlo mediante la terapia de ensayo imaginación.

2.4.7. Intervención con los síntomas disociativos

Normalmente aparecen en situaciones en las que la respuesta es inútil o contraproducente pero al ser una respuesta
evitativa también tiene un coste y retrasa o impide el pensamiento necesario de la experiencia traumática.

Se trabaja las formas de disociación que pueden estar presentes y si aparecen durante la situación traumática o con
posterioridad.

Para tomar conciencia de los síntomas disociativos, se le pide que analice los desencadenantes, la conducta que
incluye la aparición de la disociación detallándola y su valoración y las consecuencias a corto plazo y las posibles a
medio y largo plazo.

Para los síntomas disociativos se recurre al entrenamiento en estrategias de afrontamiento alternativas:

1. Técnicas de regulación emocional.
2. Enraizamiento: apretar los pies en el suelo sintiéndose en contacto.

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3. Focalizar la atención en las experiencias sensoriales: llevar la atención a la experiencia actual escuchando el sonido
del corazón, la respiración, los colores que las rodean. Puede ser útil aplicar estimulación potente como coger un
hielo, golpearse con una goma, mojarse la cara con agua fría, etc.
4. Conocer la situación desencadénate y aprender a manejarla.
5. Entrenar habilidades relacionadas ya que con frecuencia los desencadenantes son problemas interpersonales.

2.4.8. Entrenamiento en otras habilidades

Se atenderá a las carencias del paciente en otras áreas y se entrenarán las habilidades necesarias:
● Relacionales: habilidades de comunicación, asertividad, límites sanos.
● Organización del tiempo.
● Solución de problemas: priorizar, considerar sus necesidades como persona total, valorar las consecuencias, costes y
beneficios de sus acciones.

3. Fase dos: focalizada en la experiencia traumática

3.1. Exposición
La exposición prolongada es la base de este tratamiento. Con ello se espera reducir la sintomatología de tal forma
que la persona pueda hablar, sentir o pensar sobre su experiencia sin estar desbordada.

El proceso de evaluación continua durante toda la exposición permite conocer el curso de la terapia. Posibilita
también acceder a nueva información sobre los estímulos condicionados desencadenantes de la ansiedad.

● Conocer las contingencias de reforzamiento.

● Identificar pensamientos desadaptativos.
● Conocer la existencia de traumas previos

En todos los casos la exposición se adecuará a las necesidades del paciente, normalmente el número de sesiones
oscila de 10 a 15. Estas sesiones son más largas que las habituales con una duración de 90 a 120 minutos.

Se recomienda que las sesiones se realicen una o dos veces por semana. La exposición requiere confrontación
repetida y prolongada en imaginación con la memoria traumática y en vivo con las situaciones objetos o acciones
temidas. La exposición sólo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar.

Al planificar la exposición es necesario no sobrepasar la capacidad de regulación emocional del paciente ni los
límites seguros de activación. El concepto de la ventana terapéutica deberá guiar toda la exposición, tratándose del
grado de activación óptimo para que se dé el procesamiento emocional, es en él donde la persona deberá permanecer
durante toda la exposición, de tal forma que nunca sea tan alta como para producir una retraumatización, ni tan baja
como para no producir procesamiento.

Una emoción demasiado intensa impide la habituación del miedo y produce sensibilización y si persiste interfiere
con el procesamiento correcto de la nueva información sobre la seguridad actual y es probable que la persona realice
respuestas de escape inadecuadas.

En la explicación de la exposición y en las instrucciones se busca mantener al paciente dentro de la ventana

terapéutica y el paciente puede volver a contar, narrar, revivir, o recordar pero no reexperimentar.

La exposición puede ser:

● Exposición en vivo: En la exposición en vivo graduada es necesario que tenga éxito, lo que aumentará su confianza en
el tratamiento. Se puede utilizar ropa, recortes de periódico, fotografías, cartas, etc. No se expondrá nunca a la
persona a peligros innecesarios. También se realizará un autorregistro de las exposiciones. Se realizará por parte del
sujeto solo o con un co-terapeuta.
● Exposición en imaginación: En la exposición en imaginación se repetirá el relato de las experiencias traumáticas lo
más vívidamente posible hasta que dejen de producir malestar. Se deben mantener los ojos cerrados, usar el

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presente e incluir el máximo de detalles de todas las sensaciones (colores, olores, luces, sonidos..). Recordar
vívidamente las conductas, pensamientos, sensaciones físicas, sentimientos y emociones.

Normalmente se comienza por la memoria traumática completa o general, para posteriormente focalizar en aspectos
aislados y más dolorosos siempre y cuando el paciente pueda manejar el nivel de activación adecuado. En la última
sesión se volverá a exponer a los recuerdos traumáticos completos aunque sean dolorosos. Los recuerdos no son
peligrosos, ya no se está ahí.

Se evalúa de forma intermitente, y sin que el paciente se aleje del relato, su grado de malestar actual para lo cual se
puede usar una escala de 1 a 100 o de 1 a 10, USM (unidades subjetivas de malestar).

En la exposición en la imaginación, durante el tiempo que dura, es conveniente que el terapeuta no haga
comentarios. Al terminar la exposición se comenta la experiencia y se recoge el cambio, si lo hubiera. En casa el
paciente continuará exponiéndose al relato grabado en las sesiones o escrito planificando esto para que no se pueda
producir la evitación por parte del paciente, llevándose a cabo un autorregistro de estas exposiciones que se deben
reforzar.

3.2. Traumas múltiples

Se recomienda comenzar por el recuerdo más doloroso y que provoque más sintomatología.

3.3. Intervención cognitiva durante la exposición.

Se cuestiona mediante el método socrático la exactitud de los pensamientos permitiendo que el sujeto abra ante sí
nuevas formas de ver su experiencia que, al estar basadas en su sistema de valores y creencias, serán mucho más
adecuadas. Ej: Explicame…no logro entenderlo bien. Y ¿qué piensas que podrías haber hecho?

Pueden aparecer algunas dificultades en la ventana terapéutica. Durante la exposición el terapeuta debe mantenerse
alerta para asegurarse de que la exposición tiene lugar reconociendo y corrigiendo las respuestas de escape
inadecuadas.

Si la persona muestra hipoactivación, no contacta emocionalmente con el recuerdo traumático y se indagarán las
consecuencias temidas, se tranquilizará, se dará confianza en que recordar no es peligroso “estuviste allí y has
sobrevivido puedes recordarlo, el recuerdo no puede hacerte daño, todo ha quedado en el pasado”.

En otras ocasiones aparece la hiperactivación o ruptura de la regulación emocional, por lo que la persona no puede
sentirse segura y la emoción es muy intensa. En estos casos se le pide al sujeto que abra los ojos, que cambie la
narración al pasado, que se imagine el acontecimiento como muy lejos, pequeño o como viéndolo en una película.
Pueden introducirse frases breves de apoyo y contacto. También se le puede sacar de un fragmento muy doloroso
preguntándole “¿qué ocurrió después? ¿Qué hiciste bien?”. Algunos pacientes agradecen que les des la mano, otros
prefieren que no los toques.

En momentos de pérdida de regulación, se puede dirigir de forma activa y directa una relajación o una respiración
lenta y tranquilizadora y recordarle que ponga en marcha los ejercicios de regulación emocional.

En los casos de emoción alta estar atentos ante posibles disociaciones que a veces comienzan en forma de queja
somática: dolor de cabeza, náuseas, o una sensación de estar saliendo del cuerpo.

En algunas personas con muchas dificultades para contar el acontecimiento se comienza exponiendo el miedo a
contarlo “si tuvieras que contármelo…” y posteriormente aquellos aspectos más simples a los que sí es capaz de
enfrentarse para ir muy lentamente exponiéndose a los más dolorosos.

Briere y Scott (2006). Indican qué hacer ante un posible caso de disociación:
1. Focalizar la atención en la terapia y el terapeuta: acercarse al paciente y entrar en su campo visual, llamarlo por su
nombre y hacerle preguntas sencillas o tocarlo si ha dado su permiso.
2. Pedir que describa su experiencia interna, como un observador, sin dar detalles excesivos.
3. Orientar en el entorno externo inmediato.

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4. Si es indicado realizar durante unos minutos una respiración tranquilizadora.

5. Evaluar antes de seguir con la exposición

4. Fase tres: problemas actuales y futuros

La ganancia secundaria consiste en que con frecuencia al reiniciarse una vida más normal pueden surgir miedos a
afrontar de nuevo los retos de la vida y aparecer crisis o retrocesos. En definitiva es miedo al cambio y a dejar el papel
de víctima.

En este punto es necesario conocer las creencias básicas que interfieren con la finalización del tratamiento, las
cuales será necesario abordar enseñando a asumir riesgos saludables y enfrentarse al cambio.

En esta fase, si el paciente está de acuerdo, puede empezar el entrenamiento en atención plena y/o meditación. Por
último en esta fase se planificará el seguimiento.

5. Cuidados para el terapeuta

El trabajo con pacientes de TEPT es muy reforzante y doloroso y por ello en ocasiones puede desarrollar el terapeuta
lo que se ha llamado “fatiga por compasión o el trauma vicariante”. Es importante estar atento a la respuesta emocional
que nos provoca el relato del paciente y mantener la calma y no permitir que nos sintamos identificados con su
problema. Hay que poner sus relatos en perspectiva sin mimetizarse con ellos.

Es importante saber que el dolor que sufren durante la terapia es para que mejoren, así como dejar un tiempo entre
un paciente y otro para serenarse. También puede ser útil tener un grupo de discusión para los casos, meditar u ofrecer
al paciente información de dónde dirigirse si se encuentra mal en el tiempo entre sesiones.