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3 173

DISPLASIA DEL DESARRObLO DE U\ CADERA: DIAGNÓSTICO

y TRATAMIENTO EN EL NINO QUE AUN NO DEAMBULA
John M. Roberts

16
RESUMEN En la· luxación del desarrollo no hay contacto entre las
superficies articulares de la cabeza del fémur y el acetá-
• Es esencial la diferenciación clínica entre subluxa- bulo. En una cadera luxable, la cabeza del fémur descan-
ción y luxación. 1 sa en una posición de contacto total o parcial con la
• En la luxación no tratada las obstrucciones anato- superficie articular del acetábulo, pero se puede ubicar de
mopatológicas a la reducción empeoran. manera que se pierda todo contacto. En la subluxación
• La capaciclad de reducción de la luxación deter- del desarrollo se mantiene el contacto parcial entre las
mina el tratamiento inicial. superficies articulares, pero la cabeza del fémur no está
• Los dispositivos para la abducción (arnés_,, ortesis, centrada en el acetábulo (el centro de rotación de la cabe-
yeso) mantienen (no producen) la reducc,on. za del fémur no coincide con el del acetábulo). La cade-
• Las determinaciones por imágenes adecu<?das ra subluxable se puede colocar de manera que el contacto
(ecografía, radiogratía, artrografía} contribuyen entre las superficies articulares disminuya, pero no se eli-
para controlar el tratamiento. mina. La cadera puede ser displásica sin luxación o
• La reducción cerrada suele aportar buenos resul-
subluxación; el acetábulo es poco profundo y su orienta-
tados antes de la edad de deambular. . ción es más vertical de lo normal.
• Entre las complicaciones posibles de! tratamiento
se incluyen la reluxación y la necrosis avascular
La identificación precisa del tipo de malformación en
un paciente específico es esencial para seleccionar el _tra-
de la epífisis de la cabeza del fémur.
tamiento adecuado. Además, la edad y el sexo del pacien-
te pueden influir sobre la elección del tr~tamient? y el
resultado final. Si no se trata, o el tratamiento es made-
cuado, una anomalía puede conducir a otra, incluso
durante el período relativamente corto que transcur.re
.. . desde el nacimiento hasta la edad de deambular, que se
l.J dbpla~ia ctd desarrollo de 1a caLiei·a (DDC) es una
lo1· ·, . ., de la cadera como estudia en este capítulo. . ·
mac1on anormal de la aruculac1on La incidencia de luxación del desarrollo que requiere
I'. .
un~ecuencia de numerosos tactmes qu • • e afectan el cre-
, b _ tratamiento definitivo es probable que sea d_e l_-,2 casos
1.· .
11111. 1::, lllu.
. ' • , • •
En el momento del d,agno snco
es mas pro a
bl~ l'•. por mil nacimientos vivos.' Hay amplia vanac1~n ~ntre
. . · d fi a la anoma ia.
e qt1e llllú de los s1gu1entes npos e 10 d'1splasia grupos étnicos. En Europa central se mfor~~on inciden-
su bluxable o
lll\ · · ·,
· .icion. lu xable, subluxac10n, cias del 2-20%. En Europa del norte y Amenca del norte
a~-Llahul:.11 .
 Fig. IX- 16- 1. Anatomía patológica de DDC
izquierda en el momento de la reducción
abierta con abordaje anterior. Se obre la
cápsula articular y se extrae el ligamento
redondo. El extremo de la legro dural_yace
por debajo del lim bo invertido (Hecho
grande) . Nótese el aplanamiento de la
cara med ia l de lo cabeza femora l (flecho
pequeño) . •cresta ilíaca .

se hall aron incidenc ias de 0,2-2,0%. La incidencia es cu)ar podría ser un patrón dominante y la di spl asia ace-
menor entre personas de ascendencia china y africanos tabular sería poligénica.
negros. En algunos países el uso de ecografías para el Al nacer, la cápsula de la articulación de la cadera es
control de las caderas de los recién nacidos permitió una vaina laxa que permite que la cabeza del fémur
apreciar una incidencia evidente mucho mayor de DOC. salga de la cav idad hacia el borde acetabular (subluxa-
Bialik y col .,2 informaron una incidencia de ecografías ción) o más allá (luxación ). Un borde superior y pos-
del 55%0 en comparación con una verdadera del 5%o que teri or del acetábulo deficiente contribuye con la
requiere tratamiento. El 90% de las caderas con ecogra- inestabilidad. No hay acuerdo respecto de si la anoma-
fía s patológicas se desarrolló con normalidad si n trata- lía del borde representa una deficiencia del crecimien-
miento. to5·6 (neolimbo) o la inversión de un rodete acetabular
La DDC es seis veces más frecuente en mujeres que más desarrollado. 7•8 El tamaño de un limbo invertido
en varones. En el 60% de los casos sólo hay compromi- puede variar en extensión desde una estructura marginal
so de la cadera izquierda, en el 20%, sólo de la cadera hasta una cortina extensa que cubre una porción impor-
derecha, y en el 20%, de ambas. Si un niño tiene DDC, tante de la superficie articular del acetábulo (fig. IX-16-
el riesgo para cada hermano nacido con posterioridad es 1). En todo caso, la cadera luxada yace en un bolsillo
de alrededor del 6%; si un progenitor padece de DDC, el capsular formado por distensión de la cápsula en direc-
riesgo para cada recién nacido es del 12%; si un proge- ción superior y posterior.
ni.tor y un hijo presentan DDC, el riesgo para los si- En la mayoría de los recién nacidos se puede elevar la
guientes hijos se incrementa hasta el 36%. H¡iy una cabeza femoral luxada por encima del borde acetabular
concordancia del 40% para gemelos idénticos. En con- para reubicarla en el acetábulo. Es imposible la reduc-
secuencia, los factores de riesgo son sexo femenino, ción una vez que se contraen los músculos ílexor (iliop-
antecedentes familiares positivos y compromiso de la soas), aductores (aductor largo, aductor breve, pectíneo)
cadera izqui erda. e isquiosurales mediales (recto interno, semitendinoso,
Otros factores de riesgo son manifestaciones del feto: semimembranoso). La cápsula anterior se transforma en
primogénito (el 50-60% de los pacientes con DDC); pre- una obstrucción cuando se une contra la superficie arti-
sentación de nalgas (el 16% tiene DDC); tortícoli s mus- cular del acetábulo por la acción del cordón del iliopsoas
cular congénita3 (el 8-20% presenta DDC) ; subluxación en su transcurso para insertarse en el trocánter menor
(fig. lX-16-2). Se forma un istmo contraído entre la rígi-
congénita (hiperextensión) de rodilla~, y oligohidr~m-
nios. La colocación posnatal en aducción de una articu- da cápsula anterior y el limbo invertido. A menudo, la
cabeza cartilaginosa del fémur es más grande que la
lación de cadera laxa en un nacido puede ser lesiva; un
apertura del istmo hacia el acetábulo verdadero. Además,
fuerte mensaje tendiente a ev itar el uso de fajas en niños
las estructuras intraarticulares obstruyen la reducción: el
proviene de la elevada incidencia de la yatología ~n !as
ligamento redondo es hiperplásico, el pulvinar es hiper-
regiones donde es costumbre esa práctica (entre md1os
trófico y el ligamento transverso que cruza entre los bra-
americanos, el norte de Italia). zos del acetábulo con forma de herradura es grueso Y
rígido (cuadro IX-16-1).
Las anomalía s estructurales del acetábulo y el fémur
PATOGENIA superior representan problemas para mantener la red~~-
ción. La cabeza del fémur aplanada en la parte media·
El patrón de herencia de DDC se considera m~ltifactl~- puede deslizarse hacia ar~iba y atrás en un acetábulo
ri al. Wynne-Davies.i sugirieron que la mayor laxitud art1-
 EL oESARROLLC ' ,,_;NÓSTICO y -
01s P
L,ASIA D TRATAMIENTO EN EL NIÑO QUE AÚN NO DEAMSULA la

·rnbo invertido (nec ·¡, : l:,

• L1 •
• Cápsula anterior
• Contractura muscular· Limbo invertido
lliopsoas
Aductores de la cadera Cabeza
del fémur
Tendones isqu iosurales mediales
• Ligamento_redo~d? hi pertrofiado
• Pulvinar h1perplas1co
• Ligamento acetabular transverso

·ofundo y con orientación más vertical en part1·_

oco P1 • '
P .. si el borde es deficiente. Con la cadera extendida y
cul,u - . ., l l l
. d·i en direccion atera , a mayor anteversión del
rot,1, . d ºb .
., r supenor pue e contn uir con la sub luxación ante-
t~n1u . . . , .
. Es esencial conocer
nor. e bien la mult1facetica anatomía
.
patológica de la DD para mterpretar las características
Fig. IX-16-2. Dibuio, Esquema de las relaciones del limbo
clínicas. invertido, la cápsula anterior y el tendón iliopsoas con la
cabeza femoral luxada .

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El signo patognomónica de la luxación de cadera del

desarrollo es el "segno dello scotto" de Ortolani, un salto signo de Galeazzi es positivo en la luxación unilateral,
palpable de la cabeza del fémur sobre el borde acetabu- pero no en la bilateral: las rodillas yacen en distintos
lar.9 Se sostiene con suavidad la cadera flexionada y en niveles cuando se coloca al paciente en posición supina
aducción con una mano (la mano derecha del examina- con las caderas y las rodillas flexionadas en 90º. La línea
dor para la cadera izquierda del paciente, o viceversa), de Nelaton es una línea imaginaria trazada desde el
con el dedo medio hacia abajo y rodeando el extremo del extremo del trocánter a través de la espina ilíaca antero-
trocánter, mientras la otra mano del examinador mantie- superior homolateral. Se determina la elevación del tro-
ne firme la pelvis (fig. IX-16-3). La elevación suave del cánter por extrapolación medial de la línea de Nelaton:
fémur proximal coloca la cabeza luxada del fémur por si pasa a través del ombligo o más arriba es probable que
sobre el borde del acetábulo y dentro de la cavidad. La la alineación del trocánter respecto de la pelvis sea nor-
abducción de la cadera en este punto suele mantener la mal; si la extrapolación medial pasa por debajo del
cabeza del fémur en la posición reducida. El signo de ombligo el trocánter es anormalmente elevado. Como
0rtolani es una sensación similar a la de manejar un
automóvil sobre un reductor de velocidad en la calle.
Tiene especial importancia que el lactante esté relajado
por completo cuando se busca este signo valioso.
El signo provocado de Barlow 10 es la maniobra inver-
sa, en la que se guía la cabeza femoral, con un salto,
desde la posición de reducción a una de luxación más allá
del .borde del acetábulo. Se aplica una presión suave
haci_a abajo sobre el glúteo, con la cadera en aducción Y
flexión. La maniobra de Barlow puede dar una sensación
de inestabilidad o de émbolo sin el salto de una luxación
franca, por lo que se detecta la cadera subluxable.
Dado que la cadera del niño madura durante los pri-
rnBeros 6 meses de vida los signos de Ortolani Y de
t ar! ow desaparecen en forma' gradual en la cadera no
ratada· Los musculos
, flexor aductor e 1·squ10sura
· les se
contrae
¡ · • '
n e mp1den la reducción o el desplazamiento de
1 ·
ha ca~eza del fémur respecto del acetábulo. En cambio,
/d Ylimitación en la abducción de la articulación de la
a era s·1
rect . · ambas caderas están luxadas y no se pue den Fig. IX-16-3. Posición. Posiciones adecuadas de la mano
- - haY 1·inutación
"'a'uc1r · · , qu e es del_ exa~inador y la ca~era del lactante cuando el primero
bilateral de la abducc10n,
'" s d1f'ici·1 de apreciar
. que en la luxación umlatera
· l · El esta realizando las maniobras de Ortolani o de Barlow.
lEZJ l.. M,.__

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e, alu,11..' Wn clinica de la a nte\ er~i6n knwra l. Se co loca c lasi licac ion h:1~ad:1 e n lo-.. :íng ul o~ medidos, e n e l plano
al pacien te en po-.. icit1 n de pro naci ón. nm la cade ra coro na l. E l :í ng ulo :lira cu mpara la línea de 1c lercnu ;i
e-x rendid a: la rodilla tlc., io nada a 90º : se rota la cade ra ve rti ca l qu e represe nta e l bo rd e ,lllt C' rior de l h11 c-..<, 11íau 1
en direcci ón mt"dial hasta se nt ir la pro m ine ncia m~h ima con un a línea tan ge nci al a l tec ho de l :ll.T lá bul n El ái,gu
del trocá nte r mayor. : sc mide la a nt cve rs ió n po r e l lo be ta co mpa ra la línea índice con o tr;1 cp1 e atr:n re,: 1 el
ángulo q uc se forma e ntre el c ue rpo de la tibi a y la ve r- rode te de l acetáb ulo . G raf so<; te nfo qu e un ángul o al la
ti cal \ erdade ra . in fe ri o r a 43º indi ca lu xac ió n. un á ng ul o e nt re 43º )' ~rr
indi ca sublu xac ió n. un o e ntre 50º y 6{)º se e nc uentra t'n
cade ras inmadu ras s in se r pato lóg ic0. y 1111 0 '> ure11 or c1
INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA 60º es no rmal.
11 14
Harcke y col. · e n los Es tados Uni doc; y Terje~en y
E ntre las o pci o nes de mé todos di ag nóstico s por imáge- col. e n Norueg a mostra ron qu e se puede determin ar l<1
15
nes se c uentan ecogra fías. radiog rafías . aru·ogr afías diná- inestab ilidad de la cadera media nte ecogra fías din ámi -
mi cas . tomog rafías compu taiizad as (TC) e imágenes por cas. Hai·cke de mostró la intru s ió n de la epífis ic; ele la
resona ncia mag né tica (RM ) (c uadro IX-16- 2). Las eco- ca beza del fémur en e l borde posterior de l acetá bulo
grafías muestr an mu y bien la cabeza femora l no osifica - cuando se ll eva ba a cabo la mani o hra de Ba rl ow en un a
da y sus relacio nes con el acetáb ulo en el lactant e de cadera sublu xa ble. El porcen taje de borde óseo (BRP) ele
has ta 4 mese s. Tienen la ventaja de ser un estudio de Terjese n compa ra la di stan c ia qu e media e ntre e l piso
tie mpo real . que evita las radiaci ones. Ademá s, no se aceta.bular y el borde óseo latera l de l techo acetahular
requie re sedaci ón profun da o aneste sia. A partir de los 4 con la distanc ia entre el pi so ace ta bul ar y la cápsul a arti -
meses son útiles las radiog rafías antero posteri ores para cular lateral. Terjese n sos te nía qu e e l BRP rep resenta el
estima r la profun didad del acetáb ulo. En c uanto aparec e porcen taje de la cabeza femora l c ubierto por el techo
el núcleo o sificad o de la epífisi s de la cabeza del fémur aceta.bular óseo y que todas las cadera s inestab lec; pre-
se puede evalua r la relació n entre el acetáb ulo y la cabe- sentab an un BRP inferio r al límite del valor norma l (44 %
za del fémur. La artrogr afía dinám ica es un proced imien- en niñas y 47 % e n varone s). El BRP de Terjese n no es
16
to invas ivo que se lleva a cabo con el pacien te bajo idéntic o al índice de Reime r. que mjde la parle de la
aneste sia genera l ; es muy útil para la evalua ción de la cabeza femora l ubicad a e n pos ic ión medi al ;:i la línea de
cal idad de la reducc ión cerrad a y en alguno s casos, la Perkin s, 17 compa rado con e l diámet ro de la cabeza del
apreci ación poster ior del remod elado ulterio r a la reduc- fémur. La ecogra fía utili za como refere nc ia el borde
ción. Algun os autore s utiliza n la TC para confirm ar que anterio r del hueso ilíaco. mientr as que la línea de Perki ns
se mantie ne la reducc ión en un lactant e con férula menor en la radiog rafía antero posteri o r es una línea ve rtical tra -
que 1 año de edad . Las desven tajas de la RM son su cos~o zada en el borde latera l del acetáb ulo.
elevad o y la necesi dad de aneste sia para el lactant e, sm En un princ ipi o e n a lg unos ce nt ros se utili zaro n eco-
brinda r un estudio dinámi co. grafías para estudi ar a todos los lac ta ntes rec ié n naci -

Ventajas Desventajas
Método Indicaciones
Sin anestesia Lecturas excesivos
Ecografías Lactante < 4 meses
Estudio dinámi co Tratamientos excesivos
Sin radiaci ones

Evaluación cuantit ativo: (índice acetabu - Exposición a radiaciones

Rad iogra fías Lactante > 4 meses Rodiolucencia de cartílag o
lar, ángulo entre centro y borde)
Estudio estático

Exposición a radiaci ones

A rtrogra fías Reducción cerrada Muestr o superficies articula res
Requiere anestes ia .
Estudio dinámi co
Procedimiento invasivo

Exposic ión a radiaciones

TC Evaluación de cadera Identifica la reluxación posteri or
reducid a en ortesis
 QiSPLASI A DEL DESA RROL LO -'L _¡..
ADER A: DI AGN .
osr1co y
TRATAMIENT
O EN EL NIÑO QUE AÚN NO DEAMBULA
~ 1, Otros ce nt ros de:-,arrol 1. 11011 r.1 ... cva-
do'- • , •. cade ras de lm lacta ntes c 11 ,. ogra111as, P<11
1u·11
. 1,1·' · -.. 1e, ac. 1a · .c1 e~tud io prospecti vo de
. ' 00 por eje mpl o con antec eden te:-, 1aml1 1·1re ·
., . ~lluac ón de 1 cadera Bond y 1·, 24 mo:--t 5() lactante~ con cha~yu ido de
d · • . co raro n yue e¡ ang ,
rJe'' - · · ,
-prese ntac1011 e na lga\. tort íco li :-, 1. . < s 1•pos 11i.- med10 era de 62º en 1as cader · ul o alfa pro-
· · P <1g1ocefa a<, con ·h ., 1
10 1 a:-, h1percx tendi da s.. ,-1 18 19 Lu 'ª· 011 -
1·0 ~- . d ' II · . , con 63º
parac1.on l· . no com e a~yu 1uo, en com-
idra rnn1 os o en as .
!!01, . d se caderas prese ntaban un a. cobertu promc t1da1, . Toda~ la~
" recró un subtipo ef 'cadera:-, norm a les. ,a 1 exa menegoI' . · .
ra de a cabeza femoral
¡
de . e 1111 - por el acetábu1o supen
. pero co n ecog ra 1as anorm ales Al .·10 1. 10
. •
or al 509í
acti va· pe. pi P estas ecografías dinámicas. e y eran cstabl e!-i en la~
~ºderas \e trataron en. fo rm a ~
u1 . , 1o en epoca ,
os auto1 es prefiri eron obse · mas En la actualidad I f''
re
cie nr e al!lun
.. • 1var 1as cade confirm una 1mpre. a ~cogral' ,a· se indica sobre todo para
vista clínic o incl ras ar , c mica, reaseg urar la estabili-
e,rabl es desde e 1 punto de · 1a reevaluación ' uso con ano- dad sion
· , f1cas, h asta d' en_caderas norm ales en situación de riesoo o con
malía~ ecog ra ' me iante exa- chasqu1do y contro¡ar un tratamiento . ·b
-, · d. . f ia cuan do el pacient cumple los C con arnés de Pavlik .
men f1s1co y ra 10gia e
1 'º _orno, C~tterall 's destacó en 1994, la piedra angul ar del
4 meses. eª .ste
·
Ie111 y co .- . demo straron q ue so, 1o cuatro
••
eron trata mien to ulterior e n un grupo de diagnostico ·es el examen físico (fig. IX-16-4).
cadera s requm 'd
' ., e el punto d e vista . ch- ,
¡44 rec1 en nac1 os estab, les .desd .
alias 1111ciales en las ecogra f 1as. ' Radiografías
nico.• pero con , anom
TerJes en y col.. -, .halla ron 306 lactantes
1
con an ,
' ti oma1ias Las radiografía s son de utilidad cuando un lactante
habí-
ecogra 1cas y c 11111ca norm al ; a los 4-5 meses, 291 llega a los 4-6 mese s de edad. La línea Y de Hilgenreine
r
sin tratam iento , y 15 iados en el punto
an desarrollado cade ras norm ales se ,traz_a a través de los cartílagos trirrad
lograron ser norm ales tras el tratam iento con férula s en mas distal del hueso ilíaco , en cada acetábulo (fig. IX-
abducción. En la actua lidad la inestabilidad prima
ria 16-5). El índice acetabular describe la dirección del
(signo s de Orto lani o de Barlo w) todavía es la indica
- techo acetabular respecto de la línea Y de Hilgenreiner:
ción principal de trata mien to defin itivo en el recién se traza una línea a través del borde del acetábulo en
áfico dirección medial y hacia abajo , a través del punto distal
nacido, inclu so en el caso de un examen ecogr s25 observó
del ilíaco en el cartílago trirradiado. Tonni
anormal.
que en niñas menores de 2 años los índices acetabulares
La ecografía es un méto do conveniente para confirmar
un superiores a 36º indicaban displasia leve, y los superio-
la necesidad de mant ener una reducción cerrada en res a 41 º indicaban displasia severa. Los errore s en la
23 El estud io se pued e llevar a cabo con
arnés de Pavlik.22·
ción. determinación del índice acetabular se pueden deber a la
bueno s resultados sin retira r el dispositivo de abduc rotación de la pelvis y a variaciones en flexión/exten-
y perm anece reten ida en -
Si una cadera se vuelv e a luxar sión de la pelvis cuando se obtiene la imagen antero
la defic iencia del a
la posición anorm al se pued e empe orar posterior. Portinaro y col. observaron que si se confin
26

se la rotación de la pelvis a+/- 5°, el error máximo induci-

borde posterior del acetá bulo. Para evitar este da~~
obtienen ecog rafía s una vez por semana hasta estab
ilizar do por rotación es de 3º; si la flexión/extensión de la pel-
la reducción. . . vis se confina a+/- 10º, el error máximo inducido es de
, d'm1·
1 ento. útil y sm 3º. Broughton y col. , observaron errore s de +/-
27 6º del
E1 examen ecog rafic o es un proce al médico tratante
-
.nesgo s para rease gurar a los pa res Y
d índice acetabular entre obser vadores y para el mi smo
un
que no es nece sario trata r un chasq uido de cadera. En

Borde
anterior
Cabez a del
femoral hueso
luxada ilíaco
Limbo

Acetábulo
B
i - orlinn te ecografía en un plano coronal (A); véase
Bporo
 ~ Ü RTOP EDIA

Fig. IX- 16-5. Dibujo. Esquema de una

radiografía anteroposterior de la pel-
vis de un lactante con DDC izq ui erda
Línea de que muestra el índice acetabular y el
Perkins ángulo entre centro y borde .
Índice
aceta bu lar

Línea de
Hilgenreiner

Ángulo entre centro y borde

observador. Un descenso del índice acetabular durante Artrografía dinámica

el primer año, tras la reducción, indica un pronóstico
favorable. Severin 8 popularizó el uso de artrografías para la eva-
La estructura de la lágrima (pared medial del acetá- luación de la DOC. Se introduce materia] de contraste
bulo) también tiene importancia pronóstica. Una forma en la articulación de la cadera mediante un abordaje
en V persistente indica engrosamiento del piso del ace- anterior, medial o lateral. Un intensificador de imagen
tábulo, lo que implica una reducción incompleta. 28 permite la evaluación dinámica. La artrografía es más
Albinana y col., 29 hallaron que las caderas con una útil en el momento de la reducción. Antes de la mani-
lágrima con forma de V persistente por lo general eran pulación se pueden detectar obstrucciones. La forma y
de clase IV de Severin en el momento de la maduración la posición del limbo pueden aparecer como una emi-
del esqueleto, Jo que predecía un mal pronóstico para la nencia redondeada en el borde, o un plegamiento del
edad adulta. rodete y la cápsula ubicado entre el acetábulo y la cabe-
En algunos casos la epífisis de la cabeza del fémur za del fémur. El istmo entre el limbo y la cápsula ante-
comenzó el proceso de osificación para el momento en roinferior es más estrecho. A menudo se observa
que se obtiene la primera radiografía, a los 4-6 meses de hiperplasia del ligamento redondo, el ligamento trans-
edad. Entonces se puede determinar la relación de la verso y el pulvinar. La indentación de la cápsul a ante-
cabeza femoral con el acetábulo. Se traza la línea de roinferior por el tendón iliopsoas se distingue como un
Perkins en el borde del acetábulo, perpendicular a la defecto de llenado.
línea Y de Hilgenreiner. El ángulo de Wiberg 30 entre el Luego de la reducción se mide la brecha remanente
centro y el borde compara una línea trazada a través del entre la superficie articular de la cabeza del fémur y el
núcleo de osificación de la epífisis de la cabeza del fémur acetábulo por el diámetro transverso del colorante inter-
y el borde del acetábulo con la línea de Perkins. Un ángu- medio. Éste es un factor importante para la calidad de la
lo entre el centro y el borde superior a los 200 indica una reducción. El riesgo de necrosis avascular asciende al
reducción exitosa. Las relaciones entre el núcleo de osi- 25% si la brecha mide más de 6 mm. 1
ficación de la epífisis de la cabeza femoral y la línea de La artrografía dinámica también proporciona una eva-
Perkins, y con una línea horizontal ubicada en el borde luación exacta de la estabilidad de la reducción, lo que
del acetábulo, definen la clasificación de DDC de constituye una guía para la posición óptima de inmovili-
Tonnis: 1 el grupo I indica que el núcleo de osificación es zación luego de la reducción. La "zona de seguridad" de
medial respecto de la línea de Perkins; el grupo II, que el Ramsey y col.,31 se define como la amplitud de movi-
núcleo de osificación es lateral respecto de la línea de miento desde 50º de abducción hasta el punto en el que
Perkins, pero distal en función de la línea horizontal en la cadera se vuelve a luxar cuando se hace la aducción.
el borde del acetábulo; el grupo ID indica que el núcleo De modo similar se puede desplazar la cadera en flexión
de os~ficación es lateral respecto de la línea de Perkins y Y aducción hacia la posición de extensión, y el médico
se, ubica en el borde del acetábulo; y el grupo IV, que el detecta el punto en el que se vuelve a luxar la cabeza del
nucleo de osificación se ubica por encima del borde del fémur. Además, se puede apreciar el efecto de extender la
a~etábulo. El grupo I implica una cadera normal o redu- rodilla sobre la cadera reducida. La tensión de los tendo-
cida; el grupo II puede ser una cadera subluxada o luxa- nes por extensión de la rodilla puede forzar la salida de
da, Y es muy probable que los grupos III y IV se refieran la cabeza femoral del acetábulo. En estos casos la ortesis
a caderas luxadas.
posterior a la reducción debería mantener Ja rodilla en
 A DEL DESARROLLO DE LA
0
1SPL,ASI A DIAG NÓSTI CO y TA
ATAMIENTO EN EL NIÑO OUE AÚN NO DEAMB ULA mm
, ·etene r la cadera 1cduc1 da L'Jl <thducc,o ll y 11 e -
x1 Óll ) 1 Tra tami en to de la luxac1on del desarrollo a edad in ferior
¡lC ode rada~. que la de deamb ulac1on
,¡ón 111el 111 orn ent o del camhi n po\lc11 u1 0 la c 11111 llld ,
- . C, JOn
. . Luxación del
f)1 ,·s se puede ut 111 1.ar la a rt rog1 a f 1a di 11 .-
1111 ,c·a para desarro ll o
~
orte~ . . . . e
edad < 1 año
Jc: _lª,ar la esta bilidad y la c»tc m1 on _de l rc niocle lado de
c'11.fl l1 land os. En un. a re~puc ~ta cx 1to..,a a la red ucc , 1.o, n
1Jo, .
1 l ace táb ul o p·ira
1cJ · de la e l limbo mver1 1 c o de co nte- . 1
rell1º ., - ,2 A 1, , se produ ce la <
a t .· . , Signo de Ortolani
,e , beza de l femw . e e mas 11 c1on
r la cd " . d d . . ,
ne JO~ i·aa rn entos ,e o n ., os . pu lv1na r y tra nsvers• o h"1per-
le 1
de, . , ), La ca beza de l 1emur pasa a yace r e n corlt acto . 1
d ··· Id 1 • _ta' b ul o. s .111 brec has e nt Positivo Negativo
¡8,1ct -·
r J· pared .me
_:otl a .
,uper
1<1 e ace
. . I· -
fic ies a1uc u a, es.
<• re 1as
¡ i
Tracción
Arnés de
Tomografías computarizadas Pavlik uso
(opcional) x
3-6 meses
continuo
El uso de .una
1 1
e ntes menor es de ¡ año por 1o
. TC en paci . ,
oeneral se l111uta a a eva·,uac1on
- 1 1 d
de una reducc ión ce __
da forma l y a co ocac1 on e una ortesis . Cuand o el
na
durante 2-4
meses eco-
grafías sema-
nales hasta la
t
Reducción cerrada
pacien te s~ r_e cuperó de la aneste sia genera l, la contra c- estabilidad con artrogr afía
dinámi ca
ción isomet nca de llos flexor es y aducto res de la cade ra
., .
pueden ca usar una . uxac1 ~n , mclus o con una ortesis bien
aplicad_a . Una ra?1.~grafta antero poster ior es útil para Éxito brecha Fracaso brecha
determmar la pos1c1on de la cabez a femor al respec to del <6mm > 6 mm
acetábulo en el plano coron al, pero no permi te descar tar
una luxación poster ior recurr ente. Los cortes de TC a tra-
vés de la cadera afecta da indica n si la cabez a del fémur
se localiza en posici ón anteri or o poster ior respec to del
borde acetabular. El uso princi pal de la recons trucci ón Abducción par-
l
....__ Ortesis en
espica x 2-3
l
Reduc ción
abierta abor-
tridimensional de una TC es la evalua ción de deform ida- cial ortesis
hasta: ángulo meses daje medial
des en el niño de mayo r edad. A-1 < 25 ángulo o anterio r
C-E > 20

Resonancia magnética
Kashiwagi et al.3 desarr ollaro n una clasifi cación de
2
t
Seguimiento
DDC sobre la base de RM . En el tipo A, la cabez a del hasta la
maduración
fémur está despla zada en direcc ión poster ior, pero aún esquelética
mantiene el conta cto con la pared intern a del acetáb ulo
(~ublux ac ión). En el tipo B, el centro de la cabez a del Fig. IX-16-6. Algorihno. Se resume el tratam iento de
la
fem ur yace en el borde del acetáb ulo (sublu xación luxació n de cadera del desarr ollo en un pacien te menor
que
~evera) . En el tipo C, la cabez a femor al está despla zada la edad de deamb ulación .
en dirección más poster ior respec to del borde acetab u-
lar (luxación). Se detect a una config uració n redon dea-
da O inverti da del limbo poster ior. No obstan te,
los
elevad o, los cóndil os femor ales. Por lo genera l los chasqu idos se
auto:es acepta ron que la RM es de costo
ca en resuel ven con el crecim iento rápido del pacien te durant e
requiere sedaci ón y su reali zac ión es poco prácti
r, Fisher el prime r año. No requie re tratam iento. Se confir ma la
todos los pacien tes con DDC. De modo simila
Y col ,4 . ., estabi lidad media nte ecogra fía dinám ica .
.; demos traron que la RM brinda mform ac10n El hallaz go clínico de un trocán ter elevad o no es patog-
~'.ialitativa que no se obtien e en imáge nes planas, si nomón ico de una cadera luxada . Tambi én se encue ntra
/ : no recom endaro n su uso de rutina para
11 la evalua -
en coxa vara infantil3 y en la deficie ncia femor al focal
5
1011 de la DDC.
proxim al (DFFP), en cuyos casos el fémur es más corto.
desde la cabez a del fémur hasta los cóndil os distale s. En
DIAG , alguno s casos de cadera de recién nacido se establ ece un
Nosr1co DIFERENCIAL diagnó stico erróne o de DDC cuand o la cabeza del fémur
aún no está osifica da en las radiog rafías y e l trocán ter
\i~a diferen ciació n entre el chasq uido accide ntal Y los aparec e proxim al al acetáb ulo: las ecogra fías o artrog ra-
ser pro-
bi~no~ de Ortola ni o de Barlo w ve rdader os puede
, · o poc~ . e~xperi men- fías muest ran la cabez a femor al reduci da en el acetáb ul o .
. ular para e l clm1c
lado
rna11ca · en partic En la DFFP la cabez a del fémur puede estar presen te y
. . · Entre las fuente s• de chasq
·
uido se mc luyen los • reduci da, o ausent e. Se puede n observ ar otras deficie n-
P111,a 11. sobre la cara anteno r
de¡ r-º entos del tendón iJiops oas cias del mi smo miemb ro: peroné corto. ausenc ia de
tr0 : 111t1 r ~uperior de la apone urosi s .iliofem oraJ sobre e l dedos del pie. inesta bilida d de la rodi11a (defic iencia de
. r 'y de los tendon es ,squ,o
cante.1 s.upeno · t,·b·ia Jes sobre
lEm Ot l t ot 'l DIA t '1 1)1/\ l t11 CA

rc 1K i:d dl' la p1en'.:1 1m debe ro1,ar la l?iel de la fosa poplí-

ll·a c u:111d o el pac1c111c llcx1ona y ext iend e la rodilla de,1_
1ro tk 1111a a111pli1ud limitada . Si es tá demasia
ct
lk x io11 :1da e n él arnó hay peligro de ne uropatía femo~
r:11. Si c-..1::í e n posici (rn de abducci ón demasia do pronun-
c iada ha y pe li g ro de necrosis avascul ar de la epífisis d
la ca hc;:i del fé mur. Si se permite demasiada aduceió~
~e puede vo lver a luxar la cadera. Es útil confirmar la
n:du cc ió n median te ecog rafías, qu e se rea liza n con faci -
lidad si n q uita r e l arn és .
Se debe e~1seña r a l~s pa~res a can~b iar los pañales, y
baña r y vcs 11 r a l bebé s in qu1 t.u e l am es. que se debe usar
e n fo rm a co nstante has ta que se estabi lice la reducción
des pués ele 3-4 sema nas. Al principi o, e l paciente debe
co nc urrir un a vez por se mana a l médi co para un examen
fís ico y un a ecograf ía, co n e l o bjeto de aseg urar que la
cade ra perma nece redu c ida. Una vez que la cadera se
sie nt e estable en e l exame n cl íni co, co nfirmad o median-
l e ecograf ías d iná mi cas, se puede n ajustar los estribos
pa ra qu e ambas caderas se ubique n e n un a posición con
90º de fl ex ió n. El trata miento con el arnés se continúa
d ura nte 2 meses, por lo me nos. Se indica un período más
pro longado para niños con lax itud artic ul ar generali zada
c uya cadera se es ta biliza con le ntitud . Es to también se
puede req ue rir si se retrasa la inic iac ión de l tratamie nto.
El arn és de Pav lik es adec uado has ta los 6 meses. Con
Fig. IX- 16-7. Lactante con arnés de Pavlik. Se aplicó el ulteri oridad , e l niño puede vencer e l arnés mediant e el
arnés para mantene r la reducción cerrada .
mov imiento ac ti vo de las ex tre midade s . Otros disposit i-
vos son e l a lmohad ó n de Frej ka y la férula de von Rosen;
a mbos ti e nde n a fo rzar las caderas e n una abducción
mayo r a la buscada.
li gament os c ru zados) y limitac ión de la eversión/inve r- Tras un pe ríodo de fe rulac ió n de tie mpo completo se
sió n de l pie (coa lis ió n tarsia na) . Ade más, po r lo gene ral puede continu ar con una férul a de abducc ión parcial, ya
e n DFFP e l mu slo es mu y con o. sea un arnés o una ortes is de plástico móvil para estim u-
lar la profund i zació n de l ace tábul o con e l crecimiento. A
partir de los 4 meses de edad se o btie ne un a radiografía
TRATAMIENTO anteropos teri or de la pe lvis, con la precauc ión de colocar
a l pac ie nte con la pe lvis y las extre midade s in fe riores en
S i e l exame n fís ico de la(s) cadc ra(s) de un rec ié n rotac ión ne utra, y se mide e l índ ice acetabular. Si el
naci do (fig. IX- 16-6) mues tra un sig no de Orto lani pos i- núcleo de osificac ió n ya aparec ió e n la epífis is de la
ti vo, lo q ue indica fáci l red uc ibil idad de la cadera lu xa- ca beza de l fé mur ta mbié n se mide e l áng ulo de Wiberg
d a, se coloca a l pac ie nte un d is pos iti vo de abducción e ntre el centro y e l bo rde. Se continú a la ferul ación en
p,.u-a ma nte ne r la red ucc ión has ta q ue la cadera se esta- abducc ión dura nte la noc he y la sies ta hasta que el índi -
bil ice po r re mode lado del tej ido bl and o. En la actu a li - ce acetabula r disminu ye a me nos de 25º y el ángul o en1re
dad, e n los Es tados Unidos e l d ispos itivo más utili zado e l centro y e l bo rde a ume nta a más de 20º. Se repiten la\
22 2 36
es e l a rn és de Pav lik (fig. JX- 16- 7), · \ qu e presenta radi ografías a inte rva los razonab les para seguir el trata-
un a band a c irc un fe re ncial ubi cada e n la línea de l o mbli - mie nto de la artic ul ac ió n de la cadera.
go y a la que se une n ti rantes hac ia los hombro s y estri - Si e l exame n de l recié n nac ido reve la una cadera luxa-
bos para las ex tre midade s infe ri ores . Estos es tribos se ble o s ubluxable con sig no de Barlow positi vo, pero la
aj ustan pa ra que cada cad era qu ede en 100- 1 1Oº de fl e- ca beza de l fé mur descan sa en la posic ión de reducció n en
xió n y 25 -50º de abd ucción. Es importa nte ca lib rar la e l acetábul o, se o bserva la cadera du rante 2-4 semanas 37 1
fl exión de la cadera desde la s upe rfi c ie ante ri or de l para ve r s i se es ta biliza de manera espontá nea. Si :
muslo . En a lg un os, la supe rfic ie pos te rior de l mus lo exa me n fís ico re pe tido y confirm ado mediant e ecograf!-
puede induc ir el conve nc imi e nt o de q ue hay mayor fl e- as diná micas indi ca un a cadera reduc ida estable se conll-
xió n de la cadera q ue la real. Se aj usta co n c uidado un a nú a la o bse rvac ió n h as ta o bte ne r un a radi ografía
banda ci rc un fere ncia l j usto en di recció n di stal a la rodi - anterop os terior a los 4 meses de edad . Si se o bserva dis-
ll a, que se fija a las ba ndas de los es tribos long itudina les plasia aceta bular se recom ienda aplicar una férula de
mediale s y latera les, de ma nera q ue la ba nda longitud i- abd ucción parcial para esti mular la profu ndizació n 5 ~el
na l medial no se pueda desp lazar e n di recc ión latera l acetübul o has ta que el índ ice aceta bul ar es inferior a-
, . '1 ()" t' Jl
sobre la parte anterior de la cadera. co n la pérdida co n- Y e l ang ul o e ntre el centro y e l borde es s upenor a -
),,Cc uc ntc de abducci<m de la cadera . La ba nda c irc un fe- las rad iografía s se ri adas.
 ¡_ASIA
DEL DESAR ROLL O i:. t .\DER A: DIAGNÓSTI CO y T
RATAMIENTO EN EL NIÑO QUE AÚN NO
DEAM BULA iEfiJ
o,s P

e 1 arte:*i t!t
da de una DDC derecha.
en secuencia que ilustran la reducción cerra
Fig. lX-_16-8. _SS! ~i~tas anteroposteriores de pelvis entre el limbo inver tido (flecha
la cabeza femoral colocada en el istmo
A. Rod1ografia in1c1al. B. La artro grafí a muestra leta y ~I remo dela_d o aceta bular del
a) y la cápsu~a (flecha _grande) . C. Artro grafí a que muestra la reducción co~p de segui-
tiequeñ 12 semanas con ortes1s en esp1ca . D. Radio grafía
'f:lbo (flecha pequena) y la caps ula {flecha grande) durante
io de las caderas .
miento que muestra el desa rrollo satisf actor

y e l acetá -
nte me no r la supe rfi c ie articu l ar de la cabe za de l fé mur
Una cadera luxad a no redu cible en un pacie bulo supe ran 6 mm se inter rump e e l inte nto de redu c-
m ode rada reduc ción n a biert a
de I año se trata m edian te una ció n cerra da y se ll eva a cabo una reduc c ió
nte anes tesia do. El btu vo e l
cerrada de mani pul ac ió n con e l pacie (bajo la mi sma anest esia si para esta o pc ió n se o
du rante 3-6 sema - tie ne éx ito
uso de tracc ión antes de la redu cción cons entim ie nto prev io de los pad re s) . Si se
pac iente s se trata- ri o r a 6 mm ,
nas es objeto de contr over sia . Muc hos con la reduc ció n cerra da, con una brec ha infe
ente a dism inuir el r la cade ra
r?ncon tracc ión, en un esfu e rzo· te ndi · b b·I·
1 1- se aplic a un a fé rul a e n e spi ca para mant ene
·
nesgo de necro sis avasc ul a r e inc re me ntar las pro a 0º de a bd uc-
., . · 38.39 e n J00- 11 Oº de fl ex ió n y no m ás de 50-6
dades de exito , . en la redu cc10n . Estud i os recie ntes lar Ía fé rul a
. .' c ió n. Se de be se r mu y c uidad oso a l mode
r e l uso de tabili zar la
'nd •caron resultado s simil ares ' sin impo rta ) poste ri o r al trocá nter, para contr ibuir a es
trace' · p se usa e rodil l as si e l
. •on. ara aplic ar tracc ió n , e n alg unos casos d 'd reduc c ió n. La férul a pued e term inar e n las
· · o de Ru ssell, con la cade ra ex te n I a con
rnetod. o ct·1v1d1d most ró pé rdida
el exam e n prev io de la cade ra reduc ida no
ia fu era. rod ill a o la ro ta-
obJeto de ex te nde r e l mú sc ul o ili o psoa s hac de la reduc c ió n a nte la ex te nsión de la
0 ió n de fl ex ió n al o latera l. S i la
d Iros aut ores aplic an tracc ió n e n una posic · 1 te n - c ió n de la cade ra en direc c ió n medi
ca usaro n pé rdida de
r
decacte. ª con las rodil l as ex te ndida s hasta es
tirar os ex te nsión de la rodil la o la ro tac ió n
ones is . a hasta e l nive l svp rá-
Es ú _qui osura les medi ale s . . ., la reduc ción se ex tiend e la fé rul
efec tu ar la redu cció n cerra da co n artro grafi a mal eolar a ambo s lados.
di . _ttl tesia se
irn:ª~ica ~i multá nea, ade m ás de un inten sifica
~~r de Una vez q ue e l lac tante des pertó de la anes
l acw n ~e de la cade ra con la férul a para
in , gen (fig. l X- 16-8) . 8 ·4 º Ante s de la m anipu -,om
1 1 10 po r via
o btien e una TC a travé s
)ecta ny . ie ne la red ucció n en e l plano sag i-
in 1 . º . c1ten al radi oopa co hidro solub le a 1-t"
• confi rmar que se mant
· en e l e l uso de la férul a desp ués
raan1c u¡ar. Lueg o se ub ica la c abez a de e mu, tal (fig . IX- 16-9) . Se conti n úa
istm s. Las band as de los
cáps ul a ante- de la reduc ció n d urant e 8- 12 se mana
ro¡ni ~ntre el lim bo inver t ido y la te nsa . . e ntes e nt re
or s· ¡
eri · 1 a brech a o e l color ante , e man
 [m] ÜRTOPl:: DIA PEDIATRICA

ortc-.is, e n C'>pica hi latcr;i l de cadera con bandas para los,

homhrm y cx te n<,1 Ón haqa e l ni ve l <, up rama leo lar, para
man te ner un a po'>i c ió n <,cg ura de redu cc ión (po r lo
ge nera l. ahdu cc ió n), ro tac iún ex terna y fl ex ió n. Se co n-
tinú a e l U'>O de la o rte~i'> durante 8- 12 ~e mana-, . El régi -
men poso pe ratorio tra~ la redu cc ió n ce rrada es, igual al
desc rito .
Una redu cc ión abi erta anteri o r s,e e fec túa a través, de
un a inci s ión reali zada a un dedo de d b tancia en dirección
di stal y paralela al tercio an terior de la cresta ilíaca, qu e
se extie nde en dirección medial ha~ta un punto anteri or al
haz neurovasc ul ar femoral. Tras la retracci ón del colgajo
di stal desplazado se busca por palpación rom a el interva-
lo entre el sartorio y la fascia lata del tensor. Se desplaza
y se protege el nervio femoral superficial. Se re fl eja el
origen de la fascia lata del tensor, con el periosti o de la
superficie externa del tercio anterior del hueso ilíaco.
Fig. IX-16-9. TC. La tomografía muestra reluxación de la para exponer la cadera luxada encastrada en la vaina cap-
cadera izquierda tras la reducción cerrada y la aplicación sular. Se detecta y se prolonga en el borde pel viano el
de _una ortesis . Flecha grande, cabeza femoral luxada (pos- tendón del iliopsoas, que desciende en dirección medi al
terior) ; flecha pequeña, cartílago trirradiado. hasta la cápsula articular, por transección de la porción
del psoas, o se libera cerca del trocánter menor para per-
mitir la transferencia hacia la cápsula anterior en el
ho mbro~ cru zadas en la espalda se unen a la línea recor- momento del cierre de la herida.
tada proxi mal de la férula, para mantener al lactante den- La cápsula se abre mediante una inci sión en T, con la
tro de la férula y así lograr el grado buscado de flexión porción horizontal en paralelo y justo por debajo del
de la cadera. Se deben dar indicaciones sobre el cuidado borde anterior del acetábulo y la porción vertical de la T
de la férula a los padres. Si se moja con orina se pueden que se extiende en dirección di stal en línea con el cuello
desarrollar les iones cutáneas. Son útiles los revestimien- femoral. La reflexión de los colgajos capsulares ex pone
tos Gortex.-1 1 El cambio de la férula requiere anestesia, la cabeza del fémur y el ligamento redondo hiperplásico
co n los riesgos consiguientes. que corre hacia abajo a través del istmo, hasta el liga-
Se evalúa la estabilidad mediante un examen clínico mento transverso en el fondo del acetábulo verdadero. El
cuando se cambia la férula en espica, o se extrae. En ese abordaje anterior permite la exposición del limbo en
momento se comienza un régimen de ferulación con dirección superior y posterior. Se secciona el ligamento
abducción parcial si el ángulo entre el centro y el borde redondo y se incide en el ligamento transverso. Se corta
es inferior a 20º o el índice acetabular es mayor que 25º. en parte el pulvinar hipertrófico, con cuidado de mante-
A medida que el niño se acerca al año de edad puede ser ner la hemostasia mediante cauterización. Si hay limbo
cada vez más difícil efectuar la reducción cerrada de una invertido se debe revertir con los cortes radiales anterio-
cadera no tratada o con luxación persistente. Si falla la res y posteriores necesarios. Luego de la reducción de la
reducc ión cerrada moderada con centrado adecuado cabeza femora l se trae el colgajo capsular lateral a la
(colorante medial mayor que 6 mm) se efectúa reducción zona medial para su sutura con el borde anterior del ace-
abierta mediante abordaje medial o anterior. tábulo. La trasposición medial del colgajo lateral debería
El abordaje medial, descrito de varias maneras, 42 -46 se erradicar el bol sillo redundante en la cápsula superior y
puede llevar a cabo a través de los planos ti sulares pos- posterior. En algunos casos es necesario el corte parcial
teriores al aductor breve, entre los aductores breve y del bolsillo por extirpación de la cuña con forma de Y. Si
largo, o anterior al aductor largo. Se realiza una inci sión no está amenazada la estabilidad de la cadera reducida se
tran sversa l o longitudinal corta so bre el origen del puede imbricar el colgajo capsular sobre la cápsula late-
adu ctor largo. A través del plano ti sular elegido se iden- ral suturada o extirpada en parte. En ocasiones, durante
tifica la in se rci ó n del iliopsoas en el trocánter menor el cierre de la cirugía es posible pasar una sutura inte-
mediante una di secc ión de dedo romo. Se cauteriza para rrumpida a través de la cápsula lateral y la superfi cie
lograr la hemostas is y ev itar la lesión de los vasos ex terna del borde del limbo evertido, para mantener el
femorale~ circ unflejos. El te ndón del iliopsoas se pro- limbo en la posición corregida.
longa mediante Z-pla~tia o se libera e n forma selectiva La herida se cierra por planos y se coloca el paciente
mediante la tran sccc ión de la porción del psoas del ten- en una ortesis en espica que cubra una cadera y media.
dú n. La c;í p~ula anterior se incide con una T, y se ubica con la cadera e n abducción, extendida y rotada en direc-
e l hra10 tran:--verso en paralelo co n e l borde anterior del ción medial, por lo general la posición de estabilidad tra~
acetábulo . A tra vé:-- de la incisi ó n cap:--ular se puede la reducci ón abierta con abordaje anterior. Cuando el
vi<,uali1.ar la cabeza de l fémur y reducirla dentro del paciente de spierta de la anestes ia se obtiene una TC a tra-
ace tábulo . Se liberan los mú:--culo<, aductores seg ún vés de la férula para confirmar la reducción . La ortesis se
nc<.:c:--idad para aumentar la zona de seg uridad ele la mantiene durante 2-3 meses y luego se utili za una férul a
n.: du <.:c ió n. üc:--pué <, de cerrar la herida se aplica un a de abducción en es pica parcial has ta que e l índice acera-
 PLASIA DEL DESA RROL LO DE LA CADE RA·• DIAGU
D1S 1 J , ,lAí-ABULA ~

. . di,mi nuya a m e nos d e 25º y el "•ín g ul o L'.llt1e el L., 1

!)11 l,1 1
e l bord e c en tra l a um. e nt e a má.., d e '~ ()º . l
¡ro ) .
1.: J 0 t,j et1 vo de to dura nt e e l ,,11m
l trata rrn e. n,·, n .· .
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• Reluxac,ón
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. 1 •1 mas 111ode 1a d a y. e n c ua nt o sea JJos· u ·

i r.. 1e 1 1~ C
uando a
• Subluxación persis ten te Ira s la reducción exitos
l <l •
s~ c_a pt~, a la ~a h~7:a fe m o ra l e n e l ace tá bu -
i:sto se lo~ra Displasia aceta bular ·
se es timul a la p1 o fund1 1.ac1o n de l ace ta ' bLi l
1o Y· o por co n- Antev ersión fem ora l
? eza fe m o r~I; La di sp las ia aceta bul a r
111c l0 co n _la . ca
usa . bl uxa- • Necrosis avascular del fému r super ior
pe rs is tir. s, la antev e rs1o n. fe m o ra l ca • su
pll ede . se ex ti e nd e la • Infección luego de proced imientos inva sivo
s
ción en direc c ió n late raJ y anter ior c ua nd o
s. En es tos c aso s se s ue le n indi - • Compresión del nervio femora l
cadera para sopo1 tar peso
car férula s .para uso noctu rno prolo ngad o proc d. . • Deterioro de la piel bajo la ortesis
d .
O e 1m1e n-
edad supe rior a los 12
tos quirú rg icos secun anos , a una
meses .
pe rma-
Cu ando la luxac ión pers iste e n una cade ra qu e
de Pav lik
nece en flexió n y abdu cci ón debid o a un a rn és
form ac ión
COMPLICACIONES o una ortes is en espic a se produ ce mayo r de
ió n de la
del borde poste rior del ace tá bul o por la pres
a un a
El mante nimie nto de la reduc ción en un arné O
s una cabez a femor al y el ligam ento redon do seme jante
La defi-
or1 es is impli ca riesg os de relux ación , necro si s avasc ular banda que llega desde el fondo del acetá bulo.
o neuro patía femo - poste rior aume nta la dificu ltad de una
de la e pífisi s de la cabe za del fému r cienc ia del borde
49 que en
16 7
ral (c ua~ro IX-16 -3). .4 Entre los facto res contr ibuye n- reduc ción más adela nte . Viere y col. , obser varon
arnés de
tes se mclu yen la anato mopa tolog ía de
una cader a las cader as luxad as que no se reduc ían con el
riera una
es pecífi ca y la pos ición reque rida para mant
ener la Pavli k había mayo r proba bilida d de que se50requi
on que
reduc ción. La mayo ría de los autor es previ ene
contr a la reduc ción abier ta posterior. Jones y col. , hallar
cader as
abduc ción , 13 de 19 cader as requi rieron cirug ía para obten er
coloc ación de la cade ra en más de 50-60 º de ción en
del creci mien to o necro sis avas- locali zadas estab les luego de que fallar a la reduc
para evita r la inhib ición ás, la
Ram sey y col.,3 ' descr ibiero n un arnés de Pavli k (enfe rmed ad de Pavli k). Adem
cular del fému r proxi mal. deses -
muy poca abduc ción, que defic iencia aceta bular poste rior persis tente puede
una "zona de segu ridad " entre tomía
siada abduc ción, causa tabili zar una cader a ya reduc ida tras una osteo
puede causa r relux ación , y dema El men-
flexió n innom inada o de desro tación del fému r super ior.
necro sis avasc ular. De modo simil ar, muy poca saje es claro: un di sposi tivo de abduc ción, sea arnés u
siada flexió n puede
puede perm itir luxac ión, pero dema ortes is, se debe limita r a mant ener la reduc ción, y no a
ral, con insen sibi-
causa r la comp resió n del nervi o femo obten erla. Es prude nte aplic ar un arnés de Pavli k sólo a
anter ior y debil i-
lidad conse cuen te de la piel del musl o lactan tes con cader as de Ortol ani positi vas, lo que indic a
Mien tras el
dad de la exten sión activ a de la rodill a. una reduc ción senci lla.
cerra da es
pacie nte s ioue anest esiad o tras la reduc ción La relati va ten sión del anillo del istmo forma
do por
a travé s
útil bu scar los límit es de la zona de segur idad el limbo plega do hacia dentr o y la rígida cápsu la ante-
ión/a b-
del posic ionam iento en flexió n/ext ensió n Y aducc roinf erior puede repre senta r una barre ra s ignifi cativa
cader a. :n que el
ducci ón para deter mina r dónd e se relux a la
8
para el ingre so del acetá bulo. Sever in demo stró
térmi nos de los límit es de abdu cción (50-60º)
Y~exio n n se dilata s i se coloc a la cabez a
aniJlo de const ricció
( 100- J l Oº). Si la zona está dema siado del const remd a se femo ral contr a él. No obsta nte , otros autor es demo stra-
. . -b ' ón flexo r o el ular s i la
puede ampl iar medi ante 1a 1I erac1 ron que aume nta el riesg o de necro s is avasc
cabez a
aduct or
.,
c,on distan cia entre la super ficie articu lar de la
•, · luye una reduc s iado
·
El lratam iento de la relux ac10n me
. femo ral y la pared medi al del acetá bulo es dema
so). Race y
nueva y r·ípid a con aplic ación de 01dtesisásen espic a, y . ~n
,on grand e (man ifesta ción de un anillo ten
,: de la atenc debe exced e r
. · ' ·
n1t~Jor mold eado baJ·o el troc,m ter,d a , emuando se ap1,ca 1a
. , Herri ng 5 1 demo straro n que la brech a no
riesgo de necro sis
.
cuida dosa de la' posic ión de la ca era e . . los 7 mm. Tonn is ' demo stró que el
1 ªd
de )Jbera c,one s brech a
· ·
0 1k sis. Se debe consi derar la posi
•b 1' l'd . . avasc ular aume nta del 6% al 25 % cuand o la
aduct or breve , 111op-
1 _ go, segun d o 111
ar · t to de s upera los 6 mm .
n1u scula.res selec tivas (aduc tor ., n en El diagn óstico de necro sis avasc ular se estab lece
sobre
t~as u · d ·ón abier ta
<:. nas) . S 1 :-e produ ce reJux ac,~nnd,ca la base de radio grafía s seriad as obten idas duran te los
" '
l' t:uucc .,
1on cerra da conv iene I
. r Ja · re ucc1 criter os
i_ de_~alter Y
mese s siguie ntes a la reduc ción . Los
con abo rdaje mediaJ o anter ior. no remo delarse, y a de núcle o de os1fic ac10~ _de la
col. , inclu
52 yen la au senci
do grand e puede _ f. 1· articu lar de la c10n , la
Un limbo plega 1
~ e que la cabez a cabez a femoral dentr o del año poste rior a la reduc
rnante nc rse inte rpue sto e ntr~ la super o de osifi_~aci ó n
incap acida d de crecim iento de un núcle
cabe La _dd fé mur ·y el aceta b_ulo, hay por ºntac to entre las a la reduc c,on , el
.t co
·obre sale del exi stente dentr o del año poste rior
emor a l s i{Y ue lu xada . dado que no . al dentr o del año poste -
• . "'" . - -~ ,;;upe nor s
En lugar de ensan cham iento del c uello femor
, upcrli1:1es articu lares 1
. E l t:t11Ur · um11 . . nto de la den sidad ósea en
. , . ., , d , seg ento.
ión se rior a la reduc ción , el aume
.ic-cta hul o e n las rad1o gratw s ·e da · . . . 1evers cabez a
con 1 <1 •
111
sició n de l radio grafía s segui do de fragm entac ión de la
' Upone r la . _ ublu xaó6 n a soc• ia . terpo residu al de la cabez a de l fé mur
·art ·1r 1a 111 fe moral y la defor midad
l ll' bt· tener c uidad o de
d ese , •
lnnho me Ji;mt e artro gra fía s .
~ Ü RTOPEDIA PEDIÁTRICA

RESULTADOS

La bibli ografía indica que el 90-95 % de las caderas

pos iti vas para las mani obras de Ortolani o de Bar low res-
ponde al tratami ento co n arnés de Pav lik antes de los 4
meses de edad. En 1988 , Grill y co l. ,56 in fo rm aron los
res ultados de 3.611 caderas en 2.636 pac ie ntes tratados
con un arnés de Pav lik y evalu ados 1-9 años más tarde
por un grupo de estudio de la European Paedi atric
Orthopaedic Society. En las caderas Tonnis I y ll, la tasa
de reducciones era del 92%. En 79 caderas Tonnis grado
IV, la tasa de necrosis avascular era del 16%. En general,
la tasa de necrosis avascular era del 2,4%.
Fujioka y col. ,57 informaron los resultados de 150
caderas controladas durante más de 20 años tras el trata-
miento con un arnés de Pavlik; 35 caderas (22%) mos-
traron grados variables de deformidad de la cabeza
femoral, el cuello o ambos. Los resultados se definieron
Fig. IX-16-1 O. Necrosis avascular tipo IV de la epífisis según la clasificación de Severin: 106 caderas clase l, 1O
capital femoral izquierda. Esto ocurrió luego de intentos caderas clase II, 30 caderas clase III, 8 caderas clase IV
repetidos de reducción a cielo cerrado seguidos de reduc- y 4 caderas clase Y. Los resultados clínicos se midieron
ción abierta y osteotomía femoral superior. de acuerdo con la escala de la Japanese Orthopaedic
Association ; los valores fueron de 97,46 ± 5,63 para
todas las caderas.
En 1994, Mal vitz y Weinstein 5 informaron los resulta-
y el cuello cuando se completa la reosificación (coxa dos de 152 caderas en 119 pacientes manejados con
magna, coxa plana, coxa brevis). reducción cerrada y controlados durante un promedio de
Kalamchi y MacEwen53 clasificaron las necrosis avas- 30 años. El valor Iowa promedio de caderas fue de 91
culares como sigue: tipo I, sólo compromiso de la epífi- puntos (rango 38 a 100 puntos). Treinta y cinco caderas
sis, con fragmentaci ón que suele tener buena recupera- se clasificaron según Severin en clase I, 35 como clase
ción de la forma de la cabeza femoral; tipo II, inhibición II, 28 como clase III, 53 como clase IV y 1 como clase
del crecimiento de la porción lateral de la placa de creci- Y. Se observaron trastornos del crecimiento en el fémur
miento por debajo de la cabeza, que puede causar coxa proximal en 91 caderas (60% ). Había evidencias radio-
valga progresiva; tipo III, compromiso de la epífisis pro- lógicas de artrosis en 65 caderas (43 % ). Diecisiete cade-
ximal y la parte central de la placa de crecimiento por ras habían sido sometidas a artroplastia de reemplazo
debajo de la cabeza, que causa coxa brevis con trocánter total. Se destacó la importancia de obtener una reduc -
dominado que contribuye con un renqueo de glúteo ción concéntrica al comienzo y evitar alteraciones del
medio en años posteriores; tipo IV, compromiso extenso crecimiento .
de toda la epífisis y la placa de crecimiento , lo que causa A las recomendac iones de la reducción completa
coxa brevis severa (fig. IX-16-10). El tratamiento de las como mejor predictor de éxito se sumaron los trabajos
deformidade s residuales resultantes de la necrosis avas- de Chen y col., 58 Tanaka y col. ,32 y Forlin y col. ,59
cular se suele llevar a cabo cuando el paciente supera la Weintroub y col., 60 compararon el crecimiento y el desa-
edad de comienzo de la deambulació n, lo que excede el rrollo de las caderas luxadas reducidas en la primera
campo de este capítulo. infancia con los de un grupo de controles normales;
Sega! y col., 54 cuestionaro n si se debía esperar hasta demostraron que una cadera luxada reducida en forma
que apareciera el núcleo de osificación en la epífisis de adecuada tiende a desarrollars e con normalidad a un a
la cabeza del fémur antes de intentar la reducción velocidad mucho mayor durante un período más prolon-
cerrada. Estos autores ofrecieron evidencias de que la gado. Sin embargo, un retraso en el desarrollo puede
reducción cerrada de la cabeza femoral no osificada indicar la necesidad de un procedimien to quirúrgico
aumenta el riesgo de necrosis avascular, en compara- secundario. En l 997, Morcuende y col. ,45 informaron
ción con las caderas reducidas en etapa más tardía, tras los resultados en el largo plazo luego de reducciones
la aparición del núcleo de osificación. Esto sugiere que abiertas con abordaje medial en 93 caderas en 76 niños.
el núcleo de osificación protege el cartílago supraya- La edad promedio en el momento de la cirugía era de 14
cente de la compresión con potencial lesivo. Sin embar- meses, pero con un rango de 2-50 meses . La edad pro-
go. Luhm::mn y col., 55 confirmaron informes iniciales medio en el seguimiento era de I l años, con un rango de
de que la edad e n que se realiza una reducción cerrada 4-23 años. Se obtuvieron resultados buenos o excelentes
no es factor importante . Siempre que la reducción sea en 66 caderas (71 % ); 24 (26%) tuvieron resultados
moderada y que el posicionam iento para mantener la aceptable s; y tres (3 %) ostentaron malos resultados de
reducción sea el adecuado, los autores consideran que acuerdo con el sistema de clasificación de Severin . Sin
la reducción se debe llevar a cabo cuando se diagnosti- embargo. las deformidad es deJ crecimiento fueron mú,
ca la luxación .
numerosas que lo esperado: 22 caderas (24%) presenta-
QiSPLASIA DEL DESARR OLLO DE LA CADERA: DIAGN ÓSTICO
y TRATAMIENTO EN EL NINO QUE AUN NO DEAMBULA iEfa
ban necrosis avasc ul a~· tipo 11 , ! 3 cadera:-. ( 1..¡.<<) tenían
· po III 3 (3 %) tem an la de tipo IV. y ,- ('- u1< ) pt.C'IC n - l l . RU\\,C PA . <ia gc JR . O1 ono lf MB . et al: Cl mi ca l detcr-
e l t1 ' . 111111.rt'.011 ol femoral antcvc r\1on : A compari..,o n with
no clas ificadas . Los autorc:--. dcstac-ih an
laban lesiones. .d c~ tahl, ., !J t:d lcc hniqu c-.. . J Bont: Jo,nt Surg Am 1992·' 74·.
L

ue la imprevi sta gran ca nt.1 ad de cadera:-. co n lesi . 82 0 .

q . .b. . , d 1 . . . . oncs
tipo u (_mh1 1c1on . e c1ec 1m1cnto de la porci ón lateral 12. ~ra~· I_~: N_t:w po~:s ibiliti c-.. for thc diagno-..i.., of congcni tal
de la fi s1s por debaJO de la cabeza) se puede as i onar a la h,p J01nt d1 :-, loca t1 011 by ultrn.,on og raph y. J Paediatr Orthop
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