INTRODUCCIÓN

El Proceso de Cuidado Enfermero, es el método sistemático, cíclico y personalizado mediante el

cual, la enfermera brinda cuidado individualizado a la persona, familia o comunidad, desarrollando
cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

En este informe, se presenta el cuidado enfermero brindado a un adulto mayor postoperado

inmediato de cambio valvular aórtico, que permitió brindar un cuidado integral y fortalecer las
competencias para el cuidado a la persona de cirugía cardiaca.

Para la valoración se aplicaron los cuatro métodos básicos: la observación, la entrevista, el análisis
documental y el examen físico. La guía para recolectar la información fue la Historia de Salud de
Enfermería, elaborada para las personas postoperadas de cirugía cardiaca teniendo como referente
los planteamientos de Jean Watson y los dominios y clases formulados por la NANDA 2009- 2011.

La información recolectada fue analizada teniendo en cuenta diversas fuentes bibliográficas que
permitió hacer una análisis exhaustivo de los datos, identificando las respuestas humanas y los
factores relacionados de tipo fisiopatológico, de tratamiento y de situación, planteándose 11
diagnósticos de enfermería reales y de riesgo referidas tanto a la persona cuidada como al familiar
cuidador, porque se involucró en el cuidado a la familia.

Se planificaron intervenciones para los diagnósticos identificados, planteándose los criterios de

resultados básicos y las intervenciones de enfermería con su respectivo fundamento científico. Esta
planificación facilitó la ejecución de las actividades, las que se evaluaron constantemente y
reajustaron para lograr los resultados previstos.
OBJETIVOS:

OBJETIVOS GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 CASO CLÍNICO

Se narra lo más resaltante del caso que se presenta sin emitir juicios personales.
Es un resumen de cómo se encuentra el paciente, siguiendo un orden cefalocaudal.

Paciente adulta en estado de coma, tercer día de evolución en la UCI, procedente del servicio de
Ginecología con diagnóstico médico Shock séptico, gestación anembrionaria, insuficiencia
respiratoria; incapacidad para emitir respuestas a estímulos sensoriales y nociceptivos.
A la observación conectada a ventilador mecánico A/C por presión: FR: 16x’, VT: 600, PEEP: 7,
FiO2: 100%, Sensibilidad: 2, PI 20, con monitorización hemodinámica, y neurológica, capnografía,
monitor de gasto cardiaco (4.7 l/m), trazado electrocardiográfico: ritmo sinusal, sin alteración en el
segmento ST., CVC en yugular izquierda permeable, SNG a gravedad con escasas secreciones,
abdomen blando depresible, se auscultan crepitantes en las bases de ACP, sonda Foley permeable
con escasa orina colúrica. Se valora palidez ligera, pupilas anisocóricas, fotorreactividad
disminuida, secreciones orales regular cantidad, relleno capilar disminuido, se palpan pulsos
periféricos filiformes, cianosis distal, piel de extremidades inferiores fría.
PA: 80/57mmHg, PAM: 65 mmHg, PVC: 6 mmHg. FC: 105 x’. T: 39.6 °C
Presenta alteración metabólica: hiperglicemia, Glucosa: 148 mg/dl; hiperbilirrubinemia, aumento
de las enzimas hepáticas, leucocitosis, oliguria.,
Con tratamiento:
Dextrosa 10% 1000 cc. + Bicarbonato de sodio 8.4%(5 amp)+Kalium (1/1 amp)
NaCl 0.9% 100cc+Midazolam 100 mg+Fentanilo 1 mg. (10 cc/hora)
Dobutamina 500 mg/Cl Na 9%o 250 (10ml/h)
Dopamina 400 mg./NaCl 0.9% 100 cc. (20cc/hra)
Noradrenalina 16 mg./NaCl 0.9% 100 cc. (18cc/hra)
Imipenem 500 mg. EV
Vancomicina 1 gr. EV
Gluconato de calcio 10% 1 amp
Poligelina 500 cc para PVC 10-10 mmHg.
Furosemida 60 mg. EV con PVC y PAM control.
Fitomenadiona 10 mg. EV
Familiar manifiesta su preocupación, por el pronóstico, refiere agotamiento e insomnio.
 I. VALORACIÓN

Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y análisis

documental de la historia clínica, transcribiendo esta información en la Historia de Salud
de Enfermería, elaborada, teniendo en cuenta los dominios propuestos por la NANDA
2014.

I.1. Historia de Salud de Enfermería

Datos Generales:
 Nombre :
 Fecha de nacimiento :
 Edad :
 Sexo :
 Estado civil :
 Ocupación :
 Religión :
 Fecha de ingreso de servicio :
 Procedencia :
 Forma de llegada :
 Cuidador principal :
 Diagnóstico médico :

I.2. Recolección de datos básicos:

Fuente primaria
Valoración de Enfermería según dominios:

APLICACIÓN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN

DOMINIO 1:
-
DOMINIO 2:
HASTA EL DOMINIO 13:

Valoración física

 Cabeza y cara
Cabello : color gris, lacio, ausencia de seborrea, buena
 Implantación, sin pediculosis, buena higiene.
Ojos : simétricos, color pardos, agudeza visual
normal, esclerótica de color blanco, movimientos oculares normales.
Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal, implantación simétricos.
Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables y limpios.
Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta, dentadura postiza, lengua
simétrica, color rojiza.
Cuello: cilíndrico asimétrico, se observa una masa que sobresale en el lado
derecho (bocio), pulso carótida presente.
Tórax: Simétricos, ruidos pulmonares claros, ruidos cardiacos normales.
Abdomen: simétrico, blando, dolor leve a la palpación.
Extremidades: normoanatómicos, integridad cutánea.

Fuente secundaria
Datos de historia clínica
A) Tratamiento Farmacológico

DIETA NPO DC DC
MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 04/09/08 05/09/08 06/09/08

Cloruro de sodio 9 °/°° 1000 mL EV 15 gts.  

Ceftriaxona 1 gr. EV C/12 hrs.  

Alta con
indicaciones
Hioscina 20 mg EV C/8 hrs.  y
tratamiento.
Dexametazona 4 mg EV C/8 hrs. 
Transferencia
por
Hidróxido de Aluminio. 1 cuharada VO Entre los D-A C
alimentos consultorio
externo al
Hospital las
Ibuprofeno 400 mg VO C/8 hrs Mercedes

Metamizol 1,5 gr EV PRN dolor

y/o fiebre
 B) Exámenes Auxiliares

FECHA VALORES VALORES NORMALES

ENCONTRADOS
04- 09 - 08
 Hemograma.
 Leucocitos 4400 mm3
 Abastonados 00 %
 Segmentados 88 %
 Eosinófilos 00 %
 Basófilos 00 %
 Linfocitos 12 %
00 %
 Monocitos
44%
 Hematocrito

05/09/08 Amarillo - Claro

 Urianálisis Ligeramente turbio
 Color 1025
 Aspecto Abundantes x C
 Densidad 20-25 x C
 Cel. Epiteliales
 Leucocitos.

I.3. Organización de datos significativos

Datos Dominio Clase Etiqueta

significativos diagnóstica
II. DIAGNOSTICO

II.1. Análisis de los datos.

Necesidad Alterada: Oxigenación.

Dominios afectados: Actividad y Reposo (4).
Clases afectadas: Respuestas cardiovasculares respiratorias (4).
Función respiratoria y cardiovascular.

La válvula aórtica, es una válvula semilunar que se encuentra en el ventrículo izquierdo y

la aorta, constituido por tres valvas, unidas a un anillo valvular fibroso, que aseguran el
riego sanguíneo unidireccional en la sístole y evitan el retrógrado durante la diástole. Pero,
cuando está válvula se lesiona provoca estenosis o insuficiencia, ocasionando una
hipertrofia ventricular izquierdo y un desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno,
manifestándose con angina, síncope e insuficiencia cardiaca congestiva, si estos síntomas se
incrementan se recurre a un tratamiento quirúrgico, como el caso del Sr. Julio, al que se le
procedió a realizar un cambio valvular aórtico.

En esta intervención se remplazó la válvula, en una cirugía a corazón abierto que requirió
de parada cardiaca, utilizándose circulación extracorpórea (CEC), que duró 1 hora 39´,
con parada cardiaca de 1 hora 5´.

El acto quirúrgico da lugar al estrés metabólico (por la cirugía y por la CEC) y a la

depresión del sistema nervioso central (por efectos de la anestesia).

Por el estrés metabólico se liberan hormonas y sustancias vasoactivas como:

- Prostaglandinas: tromboxanos y prostaciclinas, liberadas por las membranas

fosfolípidas.
- Cortisol, liberada por la corteza suprarrenal.
- Noradrenalina, liberada por la médula suprarrenal.
- Catecolaminas, liberadas por las terminaciones adrenérgicas.

Estas sustancias aumentan la concentración de glucosa en sangre y provocan isquemia y

microagregación plaquetaria, esto último por efecto de las prostaglandinas.

El cambio valvular implica lesión de la vasculatura cardiaca y del miocardio por lo que
está propenso a desclamparse los vasos ligados lo que originaría una hemorragia alterando
la precarga.

Por otro lado, el daño valvular aórtico, ha originado un aumento del ventrículo izquierdo,
disminución de la presión sistólica y una prolongación de la eyección, por lo que el
miocardio está isquémico.

Finalmente se debe tener en cuenta el efecto de los electrolitos: Na, K y Ca, que intervienen
en la repolarización muscular, y en este paciente los valores de estos electrolitos están
alterados (hipernatremia:Na: 164 meq/l; Hipokalemia: K: 2.8 meq/l y Hipocalcemia:Ca:
028), por lo que está en riesgo de tener una contracción miocárdica inapropiada, afectando
el gasto cardiaco, lo que conlleva a plantear el diagnóstico de enfermería:

- Riesgo a alteración del gasto cardiaco relacionado con liberación de prostaglandinas

y catecolaminas en respuesta al estrés quirúrgico y al estrés por CEC, alteración de la
precarga y tejido miocárdico isquémico, por efectos adversos del trastorno valvular
crónico.

Se plantea como riesgo porque aún está conservada el volumen urinario y se mantienen
estable la PA (150/57mmHg), PAM (87mmHg) y la PVC (6 mmHg) y no hay trastornos
electrocardiográficos.

Para contrarrestar este riesgo se le instalo la solución de dobutamina y la solución

polarizante , debido a que la dobutamina es una catecolamina sintética que tiene acción
directa inotrópica aumentando el gasto cardiaco y disminuye las presiones de llenado
auriculares con aumentos menos marcados de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea
que otros b-agonistas. La dobutamina normalmente disminuye las resistencias vasculares
sistémicas y aumenta las resistencias vasculares pulmonares sin efecto sobre la respuesta
vasoconstrictora a la hipoxia. Puede mejorar el automatismo ventricular y aumentar la
conducción AV. A diferencia de la dopamina no actúa sobre los receptores dopaminérgicos
o estimula la liberación de noradrenalina. No aparece vasodilatación renal, pero puede
aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiacoy la solución polarizante que
contiene glucosa al 20%, insulina 25 UI, potasio, 3 ampollas y 1 ampolla de sulfato de
magnesio. Esta solución favorece la actividad cardiaca porque el aporte de glucosa e
insulina reactiva la glicólisis y lleva a un aumento de la producción de ATP y piruvato, que
reponen los sustratos del ciclo del citrato. La glucosa y la insulina restablecen, asimismo,
los depósitos de glucógeno, que es movilizado rápidamente en la isquemia y cuya
disminución altera la liberación de calcio y la función contráctil, también la insulina inhibe
la lipólisis, contribuyendo con ello a disminuir la concentración plasmática de ácidos grasos
libres.

El potasio restaura las concentraciones de potasio extracelular y probablemente intracelular

y aumenta la recaptación de potasio por la célula, al estimular la bomba Na/K-ATPasa. El
magnesio produce vasodilatación coronaria y sistémica, inhibición plaquetaria por
liberación de prostaciclina y tiene efectos antiarrítmicos.

La dosis administrada de dobutamina es de 3.8 ug/K /minuto, dosis que está dentro de los
establecido ( 2-10 µg/kg/mines), asegura la contractibilidad efectiva del miocardio.

La depresión del SNC, por efectos de la anestesia, da lugar a tres procesos:

- Pérdida de la protección de la vía aérea: tos y cierre glótico.

- Depresión del centro respiratorio, debilitando la respuesta ventilatoria a la disminución
de oxígeno y del pH y al aumento del anhídrido carbónico.
- Disminución de los volúmenes pulmonares: capacidad total pulmonar y capacidad
residual funcional, siendo esta última en la que se realiza la hematosis, por ello, cuando está
disminuye se altera el intercambio gaseoso.

A estos procesos se agrega el efecto de los fármacos bloqueadores neuromusculares que

disminuyen el patrón de los músculos inspiratorios.
Frente a ello, se formula el siguiente diagnóstico:
- Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionada con disminución de la respuesta
ventilatoria por depresión del centro respiratorio y a disminución del volumen residual
funcional, debido a efectos del anestésico y uso de bloqueadores neuromuscular.
II.2. Priorización de diagnósticos de enfermería.

- Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con disminución de la respuesta

ventilatoria por depresión del centro respiratorio y a disminución del volumen residual
funcional, debido a efectos del anestésico y uso de bloqueadores neuromuscular.

- Riesgo a alteración del gasto cardiaco relacionado con liberación de prostaglandinas

y catecolaminas en respuesta al estrés quirúrgico y al estrés por CEC, alteración de la
precarga y tejido miocárdico isquémico, por efectos adversos del trastorno valvular
crónico.

- Dolor agudo (00132) relacionado con estimulación directa de las terminaciones

nerviosas de los tejidos lesionados por la incisión quirúrgica y por estimulación y
sensibilización de los nociceptores y del asta posterior de la médula espinal que aumentan
la sensibilidad y su habilidad para transmitir la señal dolorosa del nociceptor y disminuye
el umbral del dolor de la neurona del asta posterior.
 III.- PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección relacionado con defensas primarias
inadecuadas y procedimientos invasivos.
OBJETIVO:
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio 2: Salud fisiológica.
Moderadamente comprometido (3) a no comprometido
Clase 4: Respuesta inmune.
(5)
Resultado: Estado inmune.
Indicadores:
- Estado respiratorio.
- Estado genitourinario.
- Temperatura corporal.
- Integridad cutánea.
Intervenciones /Actividades
Clase: Control respiratorio.
Intervención: Cuidados del drenaje torácico. Fundamento Científico
ACTIVIDADES
- Inspeccionar la zona alrededor del sitio de -Permite valorar signos de infección dado que los
inserción del dren para ver si hay microorganismos patógenos pueden ingresar a través
enrojecimiento o ruptura de la piel. de la incisión practicada en la piel, pudiéndose
presentar signos y síntomas como el dolor, el
enrojecimiento e irritación, edema, calentura en la
zona afectada. (Brunner, 1993).
La valoración del paciente permite reunir datos, para
diagnosticar oportunamente un proceso infeccioso,
analizarlos y realizar las intervenciones adecuadas.
(Alfaro R. 2008)
 - Limpiar la zona alrededor del sitio de Para minimizar la aparición y propagación de la
inserción del dren. infección empleando técnicas asépticas.
La asepsia es la protección de los pacientes y del
personal de salud contra la infección o la reinfección
por la transferencia de microorganismos patógenos de
una persona a otra. (Brunner, 1993).
- Administrar cuidados de la piel y cambios -El cuidado adecuado de la piel y el cambio oportuno
del apósito en los sitios de inserción del de los apósitos en una herida abierta facilita el
desarrollo de cicatrización con el mínimo riesgo de
dren.
infección. En el post operatorio inmediato se debe
tener en cuenta que se manipule lo menos posible la
herida quirúrgica, limpiar y solo se cambie los apósitos
impregnados de sangre. (Perry/Potter, 2007)

-Los cambios de apósitos cada vez que se observen

humedecidos, protege a la herida de lesiones, evita la
introducción de bacterias, reduce el malestar y acelera
la cicatrización. (Perry/Potter, 2007)

Clase: Control de la piel/heridas.

Intervención: Cuidados del sitio de incisión
ACTIVIDADES:
Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera La inspección es importante para identificar los signos
eritema e inflamación. y síntomas como el dolor, el enrojecimiento, edema,
irritación, calentura en zona afectada que nos indicaría
una infección. (Kozier, 1999)

Limpiar la zona que rodea la incisión con una Los antisépticos son sustancias antimicrobianas que se
solución antiséptica adecuada. aplican a un tejido vivo o sobre la piel para reducir la
posibilidad de infección.; disminuyen el riesgo de
infección por su acción bactericida o bacteriostática.
(Brunner, 1993).
Observar si hay signos y síntomas de infección en La valoración del paciente permite reunir datos, para
la incisión. diagnosticar oportunamente un proceso infeccioso,
 analizarlos y realizar las intervenciones adecuadas.
(Alfaro R. 2008)
Los signos y síntomas de infección como el dolor, el
enrojecimiento e irritación, edema, calentura en zona
afectada, indica infección. .(Kozier, 1999)

Limpiar desde la zona limpia a la zona menos Es un procedimiento que se realiza con el fin de no
limpia. arrastrar las bacterias a la herida quirúrgica,
disminuyendo al mínimo el número de bacterias a
través del proceso de desinfección de la incisión
quirúrgica.
(Protocolo de curación de heridas quirúrgica,2006).

Clase: Termorregulación.
Intervención: Regulación de la temperatura.
ACTIVIDADES
Controlar la temperatura cada hora. Las constantes vitales orientan sobre el estado general
del paciente, siendo la fiebre un claro signo de
infección
La temperatura es de gran importancia clínica, su
determinación es un indicador fisiológico de salud o
enfermedad, fácil de obtener, muy fiable y de gran
importancia para discernir entre proceso orgánico y
funcional; sirve para valorar la gravedad de la
enfermedad y ayuda a controlar la evaluación del
proceso y la eficiencia terapéutica. (Sossa Vidales,
2009)
Observar el color y la temperatura de la piel en las Las actividades relacionadas con el cuidado de las
zonas de incisión. heridas, es una función básica de la enfermera (o).
Permite determinar el proceso de cicatrización,
 descartar signos de infección y la evolución del
cliente. (Brunner, 1993).

Clase 2 : Eliminación
Intervención: Cuidados del catéter urinario.
ACTIVIDADES:
Mantener higiene de las manos durante la El lavado de manos es la medida más importante y
manipulación del catéter. eficaz, ya que evita la transmisión de enfermedades
infecciosas en personas hospitalizadas, a través de la
eliminación de la flora bacteriana transitoria.
(Perry/Potter, 2007)

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, Un fallo en el sistema puede conducir a la introducción
estéril y sin obstrucciones. de microorganismos a nivel intraluminal. La orina
presente en la bolsa de drenaje proporciona un medio
excelente para el crecimiento de microorganismos.
(Potter / Perry,2007)
Asegurarse que la bolsa de drenaje se sitúe por Para garantizar que no se produzca reflujo y así
debajo del nivel de la vejiga. prevenir que la orina regrese a la vejiga; evitando la
contaminación de la bolsa recolectora de orina, ya que
aún con pequeñas cantidades de bacterias, puede
originar infecciones, dado que en la bolsa recolectora
se dan condiciones para su proliferación. (Kozier,
1999)

Limpiar la parte extrema del catéter urinario a nivel -La higiene contribuye a reducir la colonización
del meato. bacteriana y prevenir lesiones de piel y mucosas.
( Pérez,2005)
Cambiar el aparato de drenaje urinario con .El cambio inoportuno de los sondajes facilita la
regularidad según protocolo. proliferación de microorganismos, pues la retirada
temprana se asocia con un menor riesgo de infección
del tracto urinario y una estancia más corta en el
Hospital .Los factores de riesgo de contraer
infecciones urinarias en pacientes con sondajes por
mÁs de 3 días aumentan.( Pérez,2005)
IV.- EJECUCIÓN

Las actividades planificadas se desarrollaron y se plasman en el siguiente registro de

evolución de enfermería tipo SOAPIE:

S: Paciente en estado de coma (EG 3), tercer día de evolución en la UCI, procedente del
servicio de Ginecología con diagnóstico médico Shock séptico, gestación anembrionaria,
insuficiencia respiratoria; incapacidad para emitir respuestas a estímulos sensoriales y
nociceptivos; familiar (esposo) refiere preocupación por estado de salud de la paciente y
duelo anticipado.
O: A la observación conectada a ventilador mecánico A/C por presión: FR: 16x’, VT: 600,
PEEP: 7, FiO2: 100%, Sensibilidad: 2, PI 20, con monitorización hemodinámica, y
neurológica, capnografía, monitor de gasto cardiaco (4.7 l/m), trazado electrocardiográfico:
ritmo sinusal, sin alteración en el segmento ST., CVC en yugular izquierda permeable, SNG
a gravedad con escasas secreciones, abdomen blando depresible, se auscultan crepitantes
en las bases de ACP, sonda Foley permeable con escasa orina colúrica.
Se valora palidez ligera, pupilas anisocóricas, fotorreactividad disminuida, secreciones
orales regular cantidad, relleno capilar disminuido, se palpan pulsos periféricos filiformes,
cianosis distal, piel de extremidades inferiores fría.
PA: 80/57mmHg, PAM: 65 mmHg, PVC: 6 mmHg. FC: 105 x’. T: 39.6 °C
A: Paciente presenta disminución de la perfusión multiorgánica: disminución del gasto
cardiaco, deterioro del intercambio gaseoso, desequilibrio hidroelectrolítico, alteración del
metabolismo.
P: Con los cuidados que se brinden se espera mejorar sus estado de salud: recuperar sus
constantes vitales normales e indicadores de shock disminuidos.
I: Se realiza la valoración integral según dominios.
Se monitoriza y grafica constantes vitales y respuestas a la ventilación mecánica.
Médico de turno realiza la evolución clínica dejando indicaciones.
Se realiza toma de AGA con resultados: ph 7.152, PO 2: 78.7, PCO2:60,7 HCO3: 19,5
PO2/FIO2: 87,4 Hb: 10.8 gr/dl.
Se administra durante el turno:
Dextrosa 10% 1000 cc. + Bicarbonato de sodio 8.4%(5 amp)+Kalium (1/1 amp)
NaCl 0.9% 100cc+Midazolam 100 mg+Fentanilo 1 mg. (10 cc/hora)
Dobutamina 500 mg/Cl Na 9%o 250 (10ml/h)
Dopamina 400 mg./NaCl 0.9% 100 cc. (20cc/hra)
Noradrenalina 16 mg./NaCl 0.9% 100 cc. (18cc/hra)
Imipenem 500 mg. EV
Vancomicina 1 gr. EV
Gluconato de calcio 10% 1 amp
Poligelina 500 cc para PVC 10-10 mmHg.
Furosemida 60 mg. EV con PVC y PAM control.
Fitomenadiona 10 mg. EV
Se realiza higiene matutina, valoración de presión de neumotaponamiento del TET,
fijación del tubo, monitorización horaria, cambios de posición según tolerancia,
vigilancia de la humidificación de la cascada, aspiración de secreciones, control de
CO2 y GC.
E: Paciente en evolución estacionaria, con falla multiorgánica, en estadío de shock
refractario, sin respuesta al tratamiento. Diuresis de 80 ml en 12 horas.

Lic. Enf. Yessica Milagros Piedra Tineo.

CEP. 41755
V.- EVALUACIÓN

L a evaluación se plantea tanto para las respuestas de la persona al tratamiento como para cada
una de las fases desarrolladas en el proceso.

Evaluación de las respuestas de la persona al plan de cuidados establecido:

- Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz Las actividades programadas se ejecutaron

(00032) relacionada con disminución de la Las respuestas obtenidas fueron:
respuesta ventilatoria por depresión del centro - Fr: 14- 20 x´
respiratorio y a disminución del volumen - No uso de músculos accesorios de la
residual funcional, debido a efectos del respiración.
anestésico y uso de bloqueadores neuromuscular - No se auscultan ruidos sobreagregados en
campos respiratorios.
- No cianosis.

- Diagnóstico: Dolor agudo (00132) Las actividades programadas se ejecutaron

relacionado con estimulación de nociceptores Las respuestas obtenidas fueron:
por herida quirúrgica. Valoración del dolor: 0 en la Escala de CPOT.

- Diagnóstico: Riesgo de nivel de glucemia Las actividades programadas se ejecutaron

inestable (00179) relacionada con efectos de la Las respuestas obtenidas fueron:
hipotermia y respuestas hormonales al estrés Glicemia: 80 -120 mg/dl
metabólico.

- Diagnóstico: Riesgo de aspiración (00039) Las actividades programadas se ejecutaron

relacionado con disminución de los reflejos de Las respuestas obtenidas fueron:
protección de la vía aérea: tos y cierre glótico. - Auscultación de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares.
 - No se presenta disnea.

- Diagnóstico: Riesgo de infección (00004) Las actividades programadas se ejecutaron

relacionado a procedimientos invasivos, defensa Las respuestas obtenidas fueron:
primaria inadecuada y aumento de la - Temperatura no mayor de 37º C.
exposición ambiental a agentes patógenos. - Leucocitos entre 6,000 – 10,000 /ml.
- No se evidencias signos de flogosis en zonas
de punción.
Secreciones corporales que mantienen sus
características normales.

- Diagnóstico: Riesgo a lesión (00035) Las actividades programadas se ejecutaron

relacionada con disfunción integradora. Las respuestas obtenidas fueron:
- La piel se mantendrá intacta y sin signos de
flogosis.
- No presentará lesiones por retiro involuntario
de dispositivos invasivos.

- Diagnóstico: Deficit de autocuidado: baño Las actividades programadas se ejecutaron

(00108) relacionado con alteración del estado Las respuestas obtenidas fueron:
de conciencia por efectos del anestésico. -La persona mostrará un adecuado estado de
higiene personal.

- Diagnóstico: Ansiedad relacionada con Las actividades programadas se ejecutaron

pronóstico incierto de la salud del esposo. Las respuestas obtenidas fueron:
-Verbalización de sus dudas y temores.
-Verbalización de disminución de su preocupación
e incertitumbre.
-

Evaluación del proceso enfermero:

- Valoración, se realizó aplicando los métodos de la observación, el examen físico y el
análisis documental, la entrevista sólo se aplicó al familiar cuidador. Los datos se plasmaron
en La Historia de Salud de enfermería elaborada para los pacientes post operados de cirugía
cardiaca, teniendo en cuenta los dominios presentados por la NANDA.

- Diagnóstico, se establecieron 11 diagnósticos priorizándolos por el riesgo a complicaciones

en órganos nobles: corazón, cerebro, pulmones, riñones, dada la condición crítica de la persona
en estudio. Se contó con la bibliografía necesaria para su planteamiento.

- Planificación, se realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico, planteándose los

objetivos en función a la persona cuidada y se seleccionaron intervenciones factibles de
realizar en nuestro medio teniendo el respaldo de los principios científicos respectivos.

- Ejecución, las intervenciones fueron desarrolladas de acuerdo a lo planificado, los

resultados de estas se muestran en la evaluación de las respuestas humanas, las mismas que
quedan plasmadas en las notas de evolución de la persona cuidada, que en este caso fue
narrativas.

- Evaluación, permitió replantear algunas intervenciones de enfermería, contribuyendo con el

objetivo planteado, evidenciado en la verificación de los criterios de resultados que se
plantearon para cada diagnóstico de enfermería.

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University Press México,S.A.

10. Valoración de Enfermería en Unidades de Críticos. URL. Disponible en

http://www.enferteruel.org/farmacio/temas/tema7,doc, visitado febrero del 2010.

ANEXOS
 CEFTRIAXONA

Propiedades: Su acción bactericida depende de su capacidad para alcanzar y

unirse a las proteínas que ligan penicilina, localizadas en las membranas
citoplasmáticas bacterianas.

Las cefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano,

por acilación de las transpeptidasas unidas a la membrana. Además, inhiben la
división y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongación
de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rápida son las
más sensibles a la acción de las cefalosporinas. Su absorción es completa por vía
IM e IV y se elimina por vía renal.

Indicaciones: Infecciones del tracto biliar, Infecciones del SNC, Infecciones del
tracto genitourinario.

Dosificación: Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g

cada 12 horas.

Presentación: Inyectable IM/IV.