Plan de Acción para Mejorar La Aplicabilidad de Los Protocolos Del Área Quirúrgica Del Hospital Universitario de Santander para La Prevención de Infecciones Nosocomiales en El Año 2013

PLAN DE ACCIÓN DE MEJORA PARA APLICABILIDAD DE LOS
PROTOCOLOS DEL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE SANTANDER PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN EL AÑO 2013
Lizeth Viviana Ruiz Cárdenas
Diana María Suarez Quiñones
Instrumentadoras Quirúrgicas
Universidad de Santander
UDES
Especialización en Gerencia en Servicios de Salud
Bucaramanga
2014
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CONTENIDO
Pág.
1.1 Planteamiento del problema……………………………………………….. 5
1.2 Formulación del problema………………………………………………….. 7
1.3 Objetivo general……………………………………………………………... 7
1.3.1 Objetivos específicos…………………………………………………….... 7
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………. 9
3. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………. 10
3.1 Marco referencial…………………………………………………………… 15
3.1.1 Infecciones nosocomiales………………………………………………… 16
3.1.2 Seguridad del paciente……………………………………………………. 17
3.1.3 Vigilancia epidemiológica…………………………………………………. 18
3.1.4 Medidas de bioseguridad…………………………………………………. 20
3.1.5 Precauciones………………………………………………………………. 21
3.1.6 Plan de acción……………………………………………………………… 22
3.1.7 Preparación del quirófano………………………………………………… 23
3.1.8 Limpieza de la sala después de cirugía…………………………………. 26
3.1.9 Manejo de instrumental…………………………………………………… 27
3.1.10 Infección cruzada………………………………………………………… 29
3.1.11 Salud ocupacional………………………………………………………... 30
3.1.12 Riesgo ocupacional del personal del área quirúrgica………………… 31
3.2 MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………….. 33
3.3 MARCO LEGAL……………………………………………………………… 36
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3.3.1 Decreto 2309 (2002)………………………………………………………. 36
3.3.2 Decreto 205 (2003)………………………………………………………... 36
3.3.3 Ley 31 (1995)………………………………………………………………. 37
3.3.4 Ley 9 (1979)………………………………………………………………... 37
3.3.5 Decreto 1832 (1994)………………………………………………………. 37
3.3.6 Decreto 1295 (1994)………………………………………………………. 38
3.3.7 Decreto 1543 (1997)………………………………………………………. 38
3.3.8 Decreto 4126 (2005)………………………………………………………. 38
3.3.9 Decreto 077 (1997)………………………………………………………... 38
4. TIPO DE ESTUDIO…………………………………………………………… 39
4.1 Población Total………………………………………………………………. 40
4.1.1 Muestra de Población……………………………………………………... 40
4.2 Métodos y Técnicas de recolección de datos…………………………….. 40
4.3 Unidad de Observación……………………………………………………... 41
4.4 Trabajo de Campo…………………………………………………………… 41
5. RESULTADOS………………………………………………………………… 43
6. DESARROLLO DE LA PROPUESTA………………………………………. 66
CONCLUSIONES…………………………………………………………………. 69
RECOMENDACIONES 71
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………. 72
ANEXOS………………………………………………………………………… 76
3
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal del personal de una institución prestadora de servicio de
salud es el cuidado de los pacientes, la preservación y recuperación de su salud;
en la actualidad las tasas de morbilidad y mortalidad han aumentado debido al
crecimiento de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales que tienen gran
trascendencia en la salud pública de la población abarcando el área económica y
social que de ello se derivan.
A pesar de los múltiples intentos por evitar la aparición de la infección
nosocomial, se cifra que un 10% de los pacientes la desarrollarán (Betancourt, y
otros 2009); su elevada frecuencia, a pesar del tratamiento antibiótico y de las
medidas profilácticas habituales en los centros hospitalarios, obedece a múltiples
razones de prevención y control de riesgos ocupacionales.
La salud ocupacional es el conjunto de medidas orientadas a la prevención,
control y al mejoramiento de la salud; su principal objetivo es proveer seguridad,
atención y protección al paciente y el personal de trabajo con el fin de disminuir la
aparición de casos de infecciones nosocomiales.
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1.1 Planteamiento del problema
Los protocolos de bioseguridad son mecanismos elaborados para disminuir o
evitar la propagación de infecciones intrahospitalarias; debido a que el ambiente
hospitalario esta rodeado de gran cantidad de microorganismos y todas las
personas que ingresan a él están susceptibles a adquirir cualquier tipo de
enfermedad e infección; es de gran importancia reconocer los términos de
prevención como desinfección, esterilización, asepsia y antisepsia ya que el
desarrollo de estos procesos tiene como objetivo eliminar todos los
microorganismos existentes.
En la actualidad el personal de las instituciones prestadoras de servicios de salud
han adquirido un comportamiento excesivo de confianza en su trabajo como el
incumplimiento de protocolos lo cual, no le permite reconocer los principales
pasos para evitar las infecciones nosocomiales y termina reflejándose en
acciones que predisponen a los usuarios y a los mismos trabajadores a estar
expuestos a contraer cualquier infección antes, durante y después de la
realización de una intervención quirúrgica; lo cual conlleva no solo a la
disminución de la calidad de vida de estas personas, sino también al incremento
de los costos de atención, largos periodos de hospitalización y demandas; con el
5
fin de evitar este tipo de practicas en los trabajadores de las instituciones de
salud, es de gran importancia concientizarlos al cumplimiento de los protocolos
de bioseguridad, vigilando las tendencias de posibles incidencias de los mismos
creando programas de prevención y mejoramiento.
Formulación del problema
¿Que criterios se orientan para la elaboración de un plan de acción de mejora
para la aplicabilidad del adecuado uso de los protocolos desarrollados por el
personal del Hospital Universitario De Santander en el año 2013?
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1.3 Objetivo General
Diseñar un plan de acción enfocado a la mejora de la aplicabilidad de los
protocolos desarrollados por el personal del área de cirugía del Hospital
Universitario de Santander con el fin de evitar las infecciones nosocomiales.
1.3.1 Objetivos específicos
o Realizar diagnóstico DOFA sobre el cumplimiento de los protocolos en el
área de cirugía
o Establecer la cultura de bioseguridad con la aplicabilidad asertiva de los
respectivos protocolos
o Identificar las barreras que impiden la aplicabilidad de los Protocolos de
bioseguridad
o Identificar estrategias de mejoramiento para la aplicabilidad de los
protocolos con base a los resultados de la matriz DOFA
o Realizar un plan de capacitación y formación para romper la cultura de la
no aplicabilidad de los protocolos
o Elaborar una herramienta para evaluar y controlar el plan de mejoramiento
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2. Justificación
En la actualidad los índices de morbilidad han ido en aumento en las instituciones
prestadoras de servicios de salud, y una de sus principales causas es dada por
las infecciones intrahospitalarias; estás además de causar enfermedades
contribuye de una u otra manera en la mortalidad de pacientes que son
intervenidos quirúrgicamente.
El principal objetivo del siguiente proyecto es mediante el diseño de un plan de
acción evaluar la aplicabilidad de protocolos institucionales del personal de salud
del Hospital Universitario de Santander del área de cirugía frente a la prevención
de infecciones nosocomiales, reconociendo los factores de riesgo y la
construcción del manejo integral haciendo énfasis en la aplicación racional de
protocolos, esto con el fin de disminuir el riesgo de transmisión cruzada de
infecciones y orientar o corregir falencias que se presenten en la aplicabilidad de
los mismos; y de esta forma destacar la importancia de la prevención y el control
de la exposición a microorganismos causantes de infecciones y así ofrecer
seguridad a los pacientes y al personal de salud de la institución.
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3. Marco teórico
Antecedentes
Lorena Matta, Diana Martínez, Luis Rendón, Hoover León Giraldo (Julio 2009-
Junio 2010), realizaron la investigación: Comportamiento de las infecciones
nosocomiales en la Corporación Comfenalco Valle – Universidad Libre donde
señalan que las infecciones nosocomiales son aquellas contraídas durante la
estadía en un centro hospitalario, que no se habían manifestado ni estaban en
período de incubación al momento de la admisión del paciente y que se revelan
48 horas después del ingreso al centro hospitalario.(Matta, y otros 2010)
Carlos Agudelo, Fernando de la Hoz, Martha Mojica, Juan Carlos Eslava, Rocío
Robledo, Patricia Cifuentes y Nelson Alvis (04 marzo de 2009), realizaron la
investigación: Prioridades de Investigación en Salud en Colombia: Perspectiva de
los Investigadores donde señalan que Colombia tiene una escasa experiencia en
identificar prioridades de investigación en salud. En el año 2004 se inició un
proyecto para identificar prioridades de investigación en salud, entendiendo por
tales las que resultan de un ejercicio ordenado de ponderación basado en una
valoración juiciosa de problemáticas sanitarias cuya respuesta y/o solución puede
lograrse en gran parte por medio de conocimientos y procesos de investigación.
Como referentes del proyecto se tuvieron en cuenta algunos de los métodos de
9
priorización utilizados y recomendados en el ámbito internacional, entre ellos la
matriz combinada del Global Forum for Health Resarch. Se pusieron en práctica
dos trayectos metodológicos principales: por una parte, diseño y aplicación de un
método para ponderar u ordenar, de manera cualitativa y cuantitativa, las
problemáticas de investigación en salud; por otra parte, construcción de
consensos con investigadores y representantes de comunidades científicas. Para
identificar las problemáticas de salud predominantes se realizaron dos reuniones
nacionales, dos reuniones regionales y un foro virtual. Una vez identificadas las
problemáticas de salud predominantes, con su respectiva estimación de carga de
enfermedad, estas se valoraron por políticos y decisores y se calificaron por
investigadores de ciencias básicas, ciencias clínicas y salud pública, en términos
del aporte del conocimiento requerido para afrontar, controlar o resolver tales
problemáticas. Se obtuvieron unas prioridades de investigación en salud por
áreas globales: enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas emergentes,
Tuberculosis/Lepra, infección nosocomial e infecciones de transmisión
sexual/VIH/SIDA.(Agudelo, y otros 2009)
Elizabeth Villarreal Cantillo (28 marzo de 2007), realizo la investigación:
Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos para un cuidado de calidad.
La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de
calidad del cuidado que se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la
10
magnitud que tiene el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia
y progresar en acciones que garanticen una práctica segura. Se trata de un
compromiso que debe ser de todas las instituciones formadoras del talento
humano, profesionales, prestadoras de servicios de salud y de la comunidad para
un cuidado seguro y de calidad. (Cantillo 2007)
Paula Espinal, José Mantilla, Carlos H. Saavedra, Aura Leal, Celia Alpuche,
Emilia Valenzuela (Septiembre de 2004), realizaron la investigación:
Epidemiología molecular de infección nosocomial por Klebsiella
pneumoniae productora de beta-lactamasas de espectro extendido donde
señalan que la epidemiología molecular aplicada al estudio de las infecciones
nosocomiales ha sido fundamental para la formulación y la evaluación de las
medidas de control; con este fin, se caracterizaron microbiológica y
molecularmente aislamientos de Klebsiella pneumoniae productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE) obtenidos de pacientes en un hospital
de tercer nivel de Bogotá, D.C., Colombia. Se tipificaron quince aislamientos por
electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) y por amplificación de secuencias
de AND repetidas (REP-PCR). La susceptibilidad antimicrobiana y la producción
de BLEE se determinaron de acuerdo con las normas de NCCLS. Las beta-
lactamasas se evaluaron por isoelectroenfoque y PCR. El 80% de estos
aislamientos se asociaron con infección nosocomial y de éstos, el 91,7%
provenía de unidades de cuidado intensivo. La susceptibilidad antibiótica mostró
11
13 patrones de resistencia; 87% de los aislamientos presentó corresistencia a
amikacina, 53% a gentamicina, 33,3% a ciprofloxacina, 40% a cefepime, 66,7% a
piperacilina/tazobactam, 60% trimetoprim/sulfametoxazol y 46,7% a cloranfenicol.
Todos fueron sensibles a imipenem. En la mayoría de los aislamientos se detectó
producción simultánea de beta-lactamasas del tipo TEM y SHV y el 93,3%
produjo ceftazidimasa de pI 8.2 del tipo SHV-5. Los 15 aislamientos fueron
agrupados por PFGE y REP-PCR en 11 y 12 patrones electroforéticos,
respectivamente. Esta variabilidad genética está relacionada con infecciones
nosocomiales de origen endógeno más que por infecciones cruzadas.(Espinal, y
otros 2004)
Gaitán Quintero Lina María, Garzón Quintero Adíela (2010), realizaron la
investigación: Evaluación de la existencia de un protocolo sobre buenas prácticas
para la seguridad del paciente e identificación de los factores de riesgo en la
Corporación IPS Tolima sede Interlaken y elaboración de un plan de
mejoramiento para la prevención de eventos adversos donde señalan que la
Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad, tiene como objetivo prevenir la ocurrencia, reducir y de ser
posible eliminar situaciones que afecten la seguridad del paciente, propende
porque cada vez las instituciones y los profesionales sean más hábiles en
identificarlos.(Gaitan y Garzon 2010)
Cáceres Flor de María, Díaz Luis Alfonso (2000) realizaron la investigación:
Incidencia de infección nosocomial, ESE Hospital Universitario Ramón González
12
Valencia (1995-2000), donde dan a conocer que las infecciones nosocomiales
son un evento adverso que afecta negativamente la evolución de los pacientes.
Las estrategias de prevención y control se fundamentan en el conocimiento de la
epidemiologia de las infecciones adquiridas a nivel institucional. (Caceres Flor de
Maria 2002)
13
3.1 Marco Referencial
El concepto de calidad aplicado a los Servicios de Salud ha sido definida como la
satisfacción de las necesidades y expectativas de los pacientes, utilizando el
menor consumo de recursos. La calidad tiene dos elementos esenciales, uno es
de tipo científico, y consiste en diagnosticar de manera correcta al paciente y en
aplicar la terapéutica conveniente; el otro es aparente, llamado calidad percibida
o también de satisfacción, y se concreta en la sensación del enfermo y sus
familiares de ser tratados con interés, deferencia y educación.
La calidad asistencial institucional, se ha incorporado en nuestro país en los
últimos años donde habitualmente se mencionan cuatro palabras con las que se
pretende enmarcar el accionar sanitario. Estas son: Equidad, Efectividad, Eficacia
y Eficiencia.
Cuando la prestación de servicios se realiza con equidad, esto es dar más a
quién más necesita garantizando la accesibilidad, con eficacia, esto es con
metodologías y tecnologías adecuadas, con efectividad, esto es alcanzando
cobertura e impacto adecuados, y con eficiencia, esto es con rendimiento y
costos acordes, podemos decir sin duda que esto constituye Calidad de los
Servicios de Salud.
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3.1.1Infecciones Nosocomiales
Las infecciones nosocomiales son aquellas que una persona paciente o personal
trabajador adquiere en una institución prestadora de servicios de salud, las
cuales son causadas por microorganismos reconocibles y que presentan
manifestaciones clínicas dependiendo del agente causal, el sitio infectado y las
condiciones del huésped.
Una IN puede manifestarse horas después del contagio o hasta doce meses
después teniendo en cuenta el tiempo de exposición y el periodo de incubación.
Cualquier microorganismo puede ser el causante de infecciones nosocomiales ya
sea un agente bacteriano, micótico, viral o parasitario.
El modo de transmisión puede darse de diferentes formas; el contacto directo de
una persona infectada a una susceptible, contacto indirecto a través de objetos
inanimados contaminados, por un vector infectado; el cual por medio de una
picadura lo transmite y los aerotransportados como las gotas de secreciones
oronasales.
15
A pesar del progreso alcanzado en la atención hospitalaria, las infecciones
nosocomiales (IN) se mantienen como un problema de magnitud considerable
tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Las IN
tienen implicaciones negativas no sólo para el bienestar de los pacientes, ya
que también constituyen una pesada carga para los sistemas de salud al
incrementar los días de estancia hospitalaria y el volumen de recursos
destinados a la atención de los pacientes afectados. Por citar un ejemplo, se
calcula que las infecciones nosocomiales le cuestan al sistema de salud de
Inglaterra £1,000 millones anuales. A nivel mundial, se estima que las IN ocurren
en alrededor de 8.7% de los pacientes hospitalizados.
En Colombia actualmente existen políticas que permiten evaluar e implementar
estrategias de prevención de infecciones nosocomiales, las cuales se plantean
en La seguridad del paciente y la vigilancia epidemiológica
3.1.2. Seguridad del paciente
En Colombia desde el año 2004 trabaja en impulsar la estrategia de seguridad
del paciente a través del ministerio de la protección social, en el 2006 los
avances en la implementación de esta estrategia arrojaron resultados positivos
por lo cual se tomo la decisión de extender la estrategia en todo el país,
implementando protocolos y políticas en seguridad del paciente en los centros
16
de atención de salud desde el 1er hasta el 3er nivel e atención. Actualmente
“Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud SOGC, cuyo
objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para
contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente así, desde
junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos
para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”.(M. d. Social
2008)
3.1.3 Vigilancia epidemiológica
La vigilancia epidemiológica en el área de cirugía está encaminada a
salvaguardar la integridad del paciente y hacia el personal de salud; el cual está
expuesto a adquirir cualquier IN, con el fin de prever esta situación se deben
aplicar las medidas necesarias que están direccionadas a la prevención y control
del traspaso de cualquier agente infeccioso.
El protocolo de manejo en paciente debe aplicarse en todo momento ya sea que
previamente se ha identificado o no la presencia de microorganismos patógenos
en el mismo así se fortalecerán las medidas de bioseguridad del personal y la
salud de los demás pacientes; entonces la vigilancia epidemiológica se define
como la ejecución de técnicas, equipamientos y conocimientos para evitar que las
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personas, áreas hospitalarias y medio ambiente queden expuestos a agentes
potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico.
El control de infecciones en las áreas de las instituciones prestadoras de
servicios de salud está orientado hacia la protección del paciente y del personal
de salud ya que de una u otra manera están susceptibles de adquirirla. En
ambos casos las medidas deben dirigirse hacia la prevención y control de la
transmisión de una infección de cualquier naturaleza, tanto al paciente como al
personal.
Todo el personal que trabaja en el área de cirugía debe conocer y practicar Las
normas establecidas respecto al control de infecciones.
Etapas de la vigilancia epidemiológica
Para realizar una vigilancia epidemiológica que aporte información útil y
consistente deben cumplirse las siguientes etapas:
I. Deﬁnición de los eventos a vigilar.
II. Recolección de datos.
III. Consolidación y análisis de los datos.
IV. Divulgación de los resultados
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A través del decreto 3518 de 2006 se crea y se reglamenta el sistema de
vigilancia en salud publica; El objetivo de este decreto es crear y reglamentar el
Sistema de Vigilancia en Salud Publica, para la provisión en forma sistemática y
oportuna, de información con el fin de orientar las políticas y la planificación en
salud publica; tomar las decisiones para la prevención y control de enfermedades
y factores de riesgo en salud.(M. d. Social, minsalud.gov 2006)
3.1.4 Medidas de bioseguridad
Equipos de dotación especial: gorro, guantes butílicos, polainas, mascarilla (tapa
bocas) y bata. Todo el personal debe seguir lo anterior estrictamente.
El personal realizar el lavado de manos al ingresar y al salir del área y después
de estar en contacto con cada paciente.
Establecer medidas de aislamiento a pacientes identificados con
microorganismos patógenos.
Todo accidente laboral debe ser registrado y evaluado debidamente.
Los desechos médicos son aquellos que se generan en un área hospitalaria, su
manejo debe cumplirse a cabalidad siguiendo las normas de bioseguridad
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Es importante cumplir con las disposiciones gubernamentales favoreciendo el
control del medio ambiente y la clasificación de los desechos de acuerdo a la
resolución 4153 del 26 de Mayo de 1993 decretada por la Secretaría de Salud,
mediante un código de colores.
3.1.5 Precauciones
Es de gran importancia que las instituciones prestadoras de servicios de salud
que generen desechos médicos, puedan: esterilizar, desnaturalizar, triturar, e
incinerar con el fin de cambiar su naturaleza biológica, física o química sin reducir
o eliminar su potencial causante de enfermedad y generando un nuevo residuo
libre de patógenos.
El adecuado uso de las medidas de bioseguridad como el empleo de guantes,
batas, mascarillas y protectores para los ojos reduce en gran porcentaje los
índices de IN y de accidentes laborales.
El lavado de manos y de otras partes inmediatamente después del contacto con
secreciones bucales, nasales, lágrimas, orina, sangre y otros fluidos del paciente.
El ambiente asistencial debe ser higienizado con agua y detergentes neutros.
Se deberán disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que
puedan ocasionar lesiones en la piel (corto punzante).
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El personal del área de cirugía que presente cortaduras en las manos o
antebrazos o lesiones exudativas en estas partes, deberán evitar el contacto
directo con los pacientes, hasta que sanen completamente.
Las áreas del quirófano contaminadas con sangre o líquidos corporales, deberán
limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante
con características bactericidas y viricidas.
Utilizar técnicas que produzcan un alto nivel de desinfección, para esterilizar
equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes,
por ejemplo, hojas de laringoscopio.
Es importante que todo el personal de salud cumpla con el esquema de
vacunación completo.
3.1.6 PLAN DE ACCION
Existen algunas consideraciones importantes respecto del término calidad en
salud que vale la pena tener en cuenta. En primer lugar calidad no es sinónimo
de lujo o de complejidad, sino que por el contrario la calidad debe ser la misma
en todos los niveles de atención. En segundo lugar no constituye un término
absoluto sino que es un proceso de mejoramiento continuo. En tercer lugar es
una cualidad objetivable y mensurable. Por último no depende de un grupo de
personas sino que involucra a toda la organización.
21
El plan estratégico se basa en poder evaluar este proceso en el área de cirugía
del Hospital Universitario de Santander de modo tal que pueda ser objetivado y
comparado, que permita conformar estándares y elaborar procesos correctivos
para producir mejoras continuas; para estos fines es imprescindible introducir la
cultura de la evaluación institucional, desarrollando procesos evaluativos y
normativos de consenso, pautas y estándares mínimos para las acciones y
procedimientos en salud, Se hace necesario entonces, fortalecer
institucionalmente sistemas y estructuras gubernamentales para la evaluación,
promoción y resguardo de la calidad de atención, de forma de inducir al sector
transformaciones en ese sentido como un proceso continuo, permanente y
uniforme.
3.1.7 Preparación del quirófano
La Enfermera Jefe de Salas debe comunicar al equipo quirúrgico que el
procedimiento a iniciarse es contaminado y supervisar que se tomen todas las
medidas de precaución establecidas en el protocolo.
La circularte procederá a retirar de la sala los equipos y elementos que no van a
ser utilizados, debe dejarse en la sala solo lo necesario.
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El Instrumentador Quirúrgico debe colocar en las mesas de reserva y de mayo
solo los elementos básicos y que se tiene la certeza serán utilizados; los demás
elementos deberán quedar afuera de la sala dentro del carro que fueron
preparados, en caso de requerirse serán alcanzados por la enfermera circulante.
El personal que está presente en una cirugía séptica, como son el cirujano, el
médico ayudante, Instrumentador Quirúrgico, anestesiólogo y enfermera
circulante, deberán utilizar doble gorro desechable, tapabocas y polainas.
En todos los baldes o recipientes que se encuentren en la sala deben
encontrarse bolsas plásticas según el código de colores establecido para el
manejo de los desechos.
La enfermera circulante de la sala debe preparar y tener a la mano todos los
elementos que requiere para dar su asistencia profesional oportuna al
anestesiólogo, cirujano e Instrumentadora pues es ella quien recibe las
recomendaciones o solicitudes dadas antes de empezar el procedimiento.
23
En la puerta de la sala de cirugía se debe colocar un aviso que diga "Caso
Contaminado"; con el fin de informar y orientar al personal que se encuentra en el
área de quirófanos y se abstenga de entrar a esta sala.
Se deben sellar las ranuras de las puertas de la sala con material impregnado de
solución germicida
Exclusivamente el personal necesario debe permanecer en la sala y no debe
retirarse de ella por ninguna razón hasta finalizada la cirugía.
Las puertas del quirófano deben permanecer cerradas evitando así la salida de
gérmenes por vía aérea hacia otras áreas.
Todo el instrumental necesario que requieran tanto el cirujano como el
anestesiólogo debe encontrarse disponible en el quirófano al inició del caso, para
evitar la salida del personal una vez iniciado el procedimiento. En caso que se
requiera un elemento extra, la circulante debe solicitarlo y la persona asignada se
lo entregará en la sala.
24
Si el paciente requiere aislamiento el circulante debe avisara la enfermera de
planta por el intercomunicador, para que esta haga los arreglos necesarios con la
enfermera de recuperación.
La circulante debe solicitar desde la puerta de la sala de cirugía y sin salirse del
quirófano que le sea traído el carro que contiene los 2 platones con su respectiva
tapa: uno con agua y solución germicida (Hipoclorito u otro desinfectante), para
colocar el instrumental contaminado. Otro platón vacío para los elementos o
instrumentos no utilizados pero que también deberán reesterilizarse.
3.1.8 Limpieza de la sala después de cirugía.
La auxiliar de enfermería debe limpiar con un agente germicida los equipos, que
no pueden ser retirados de la sala, valga decir, las lámparas, la mesa de cirugía y
otras mesas, incluyendo sus respectivos soportes.
El personal de aseo deberá limpiar los pisos y las paredes CON agua y jabón y
posteriormente con Hipoclorito de sodio al 0.5%.
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La enfermera de planta debe ir formar a la enfermera de epidemiología, que la
sala está lista para llevar a cabo los cultivos bacteriológicos.
Después de realizado todo este procedimiento puede utilizarse la sala
nuevamente
La aplicación de los protocolos en los cuales se dan a conocer las técnicas de
asepsia y antisepsia de las salas, se debe destacar la importancia de la
prevención y el control de cada una para dar así, una seguridad al equipo
quirúrgico y a los pacientes.
3.1.9 Manejo del material
Para tomar compresas o cualquier otro material contaminado se debe utilizar una
pinza para depositarlo en el recipiente apropiado que tenga la bolsa plástica.
El Instrumentador Quirúrgico debe separar el instrumental usado y revisar que el
proceso de lavado, limpie la sangre y los detritos con la solución de hipoclorito
26
preparada previamente. Este instrumental debe colocarse en la cubeta de
instrumental, incluyendo el que no se usa durante la cirugía.
Los drenajes obtenidos en la succión o cualquier otro líquido deben permanecer
en el recipiente tapado y serán entregados con el sistema de doble bolsa a la
persona asignada. Esta deberá desocuparlos en el cuarto sucio (usando guantes)
y lavarlo con la solución desinfectante.
Los tubos de conexión, sondas etc., deben desecharse.
El personal que asistió durante la cirugía debe quitarse la bata, un tapabocas, el
gorro, las polainas externas y los guantes en la puerta antes de abandonar la
sala y colocarlos en un compresero.
El personal que asistió a una cirugía séptica debe bañarse y cambiarse
totalmente de ningún motivo este personal debe continuar un segundo caso sin
cambiarse de ropa.(Gonzales y Perez 1989)
27
3.1.10 INFECCIÓN CRUZADA
La infección cruzada se conoce como la transmisión de microorganismos
infecciosos desde el paciente al personal y a otros pacientes.
Las infecciones cruzadas se dan habitualmente en zonas de gran concentración
de personas, como las salas de espera y servicios de urgencias donde hay gran
cantidad de personas infectadas que están excretando virus al ambiente,
exponiendo así al resto.
Los factores que intervienen en la propagación de la infección cruzada
encontramos;
Condiciones del sistema inmune del individuo. Ej. inmunodeprimidos; en niños,
sistema inmune inmaduro.
Presencia de infecciones subclínicas o asintomáticas en el individuo.
Viabilidad del agente infeccioso. (El tiempo que el agente permanece en el medio
al ser excretado)
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Mecanismo de transmisión.
Condiciones del medio: hacinamiento, ventilación, iluminación
Como siempre, una buena ejecución de las medidas de higiene y prevención, va
a contribuir a prevenir estas infecciones, aunque no siempre sean
prevenibles.(Lamas 2012)
3.1.11 SALUD OCUPACIONAL
La salud ocupacional se caracteriza por proveer la seguridad , protección,
integridad y atención al personal de salud, protegiéndolo de los factores de
riesgos ocupacionales ubicándolo en un sitio de trabajo acorde con sus
condiciones de trabajo psico-fisiológicas y manteniéndolo en actitud de
producción de trabajo” (resolución 1016 de 1989).
3.1.12 Riesgo Ocupacional del Personal del Área Quirúrgica
Según Gestal, J. (2001), los riesgos ocupacionales a los que están expuestos los
profesionales de enfermería, se clasifican desde el punto de vista etiológico, en
29
riesgo físico, químico, biológico, ergonómico y psicosociales, los cuales se
describen a continuación:
Riesgos Físicos: Son los que se relacionan con la contaminación sónica (ruido),
presiones de temperatura, condiciones de iluminación y ventilación deficiente,
vibraciones, exposición a radiaciones infrarrojas y ultravioletas.
Riesgos Químicos: La utilización de grandes cantidades de sustancias
químicas, pueden ocasionar al personal de salud diversas alteraciones, tales
como irritaciones, procesos de sensibilización, daños sobre diversos órganos,
malformaciones congénitas, mutaciones e inclusive cáncer.
Riesgos Biológicos: Los contaminantes biológicos son microorganismos,
cultivos de células y endo parásitos humanos susceptibles de originar cualquier
tipo de infección, alergia o toxicidad.
Riesgos Ergonómicos: Murruel (2004), define la ergonomía como "el estudio
científico de las relaciones del hombre y su medio ambiente y de trabajo.
La ergonomía tiene dos grandes ramas: Una se refiere a la ergonomía industrial,
biomecánica industrial, biomecánica ocupacional, que se concentran en aspectos
físicos del trabajo y capacidades humanas, tales como fuerzas, posturas,
repeticiones. Uno de los objetivos generales de la ergonomía es: reducir las
lesiones y enfermedades ocupacionales, mejoramiento de la calidad del trabajo.
30
Riesgos Psicosociales: Los factores de riesgos psicosociales deben ser
atendidos como toda condición que experimenta el hombre en cuanto se
relaciona con su medio circundante y con la sociedad que lo rodea. Selye, utiliza
el término inglés stress (que significa esfuerzo, tensión) para calificar al conjunto
de reacciones de adaptación que manifiesta el organismo, las cuales pueden
tener consecuencias positivas (como mantenernos vivos), o negativas si nuestra
reacción es demasiado intensa o prolongada en tiempo, resulta nociva para
nuestra salud.
31
3.2 Marco Conceptual
Agente (medicina): Son aquel conjunto de factores, denominados más
propiamente como factores etiológicos o causales que se encuentran presentes
en el medio ambiente y que en algunas ocasiones pueden provocarle el
desarrollo de alguna enfermedad al huésped u hospedador.(Definicion ABC s.f.)
Asepsia: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o
contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de
materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. (Marcelo s.f.)
Antisepsia: El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el
conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los
agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. (Marcelo
s.f.)
Contaminación (medicina): Infección de objetos o de organismos por gérmenes
patógenos.(Medico s.f.)
Cirugía: Práctica que implica manipulación mecánica de las estructuras
anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico.
32
Desinfección: Es un proceso que elimina la mayoría o todos los
microorganismos sobre los objetos inanimados con la excepción de esporos
bacterianos. Se efectúa por medio de agentes químicos, clasificados en tres
categorías: Alta, intermedia y baja, según la intensidad de su acción.(Ramos y
Mejia s.f.)
Epidemiologia: La epidemiología determina la relación de causa y efecto entre la
exposición a la enfermedad. Y desarrolla campañas de prevención.
Esterilización: Es la destrucción o eliminación completa de toda forma de vida
microbiana. Puede llevarse a cabo por procesos físicos o químicos (vapor a
presión, calor seco, óxido de etileno, líquidos químicos)
Microorganismos: Son aquellos seres vivos más diminutos que únicamente
pueden ser apreciados a través de un microscopio. En este extenso grupo
podemos incluir a los virus, las bacterias, levaduras y mohos que pululan por el
planeta tierra.(Ramos y Mejia s.f.)
Patógeno: Es un germen, o sea un agente biológico o entidad biológica que
puede producir enfermedades a quien lo porta (huésped).(Ramos y Mejia s.f.)
Protocolos médicos: Son documentos que describen la secuencia del proceso
de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de salud.
33
Riesgo Biológico: Es la probabilidad de adquirir una enfermedad a partir del
contacto con material biológico. (Romero, y otros 2006)
Salud: Es la condición de todo ser vivo que goza de un absoluto bienestar tanto
a nivel físico como a nivel mental y social. Es decir, el concepto de salud no sólo
da cuenta de la no aparición de enfermedades o afecciones sino que va más allá
de eso.
Vector (medicina): Es un agente que puede propagar o transmitir
una enfermedad de un organismo a otro.(WordPress 2008)
34
3.3 Marco Legal
3.3.1DECRETO 2309 Y ARTÍCULO 8° DEL AÑO 2002
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en el ARTICULO 8° determina que el
Ministerio de Salud desarrollará las normas de calidad y expedirá la
reglamentación necesaria para la aplicación de lo establecido en el citado
decreto, velará por su permanente actualización y por su aplicación para el
beneficio de los usuarios, y prestará asistencia técnica a los integrantes del
Sistema con el propósito de orientarlos en el cumplimiento de sus
responsabilidades(Salud 1986)
3.3.2 ARTÍCULO 47 DEL DECRETO 205 DEL 2003
Establece que todas las referencias legales vigentes a los Ministerios de Trabajo
y Seguridad Social y de Salud, deben entenderse referidas al Ministerio de la
Protección Social(Serrano 2012)
35
3.3.3 LA LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES LEY 31 DE 1995
Reglamento de los Servicios de Prevención (R.D. 39/1997) establecieron un
nuevo marco de legalidad en la seguridad y salud laboral y generaron unas
necesidades específicas de formación.
El Art.19 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995) establece
que el empresario deberá garantizar que cada trabajador, reciba una formación
en materia preventiva, suficiente y adecuada a los riesgos de su puesto de
trabajo o función de cada trabajador.(Serrano 2012) .
3.3.4 LEY 9 DE 1979
Se refiere a la Salud Ocupacional con el objeto de preservar, conservar y
mejorar la salud de los individuos en sus sitios de trabajo, obligaciones de los
empleadores y de los trabajadores
3.3.5 DECRETO 1832 DE 1994, ARTÍCULO 1, NUMERAL 38
Enfermedades infecciosas y parasitarias en trabajos con exposición a riesgos
biológicos tales como: trabajos en el campo de la salud, laboratorios y otros
trabajos que impliquen un riesgo de contaminación biológica.(M. d. Social,
slideshare.net 1994)
36
3.3.6 DECRETO 1295 DE 1994 ARTÍCULO 38. MINISTERIO DE PROTECCIÓN
SOCIAL
Por el cual se determina la organización y administración del Sistema de Riesgos
Profesionales y la obligación de atender al trabajador en caso de accidentes de
trabajo.(Celis 2012)
3.3.7 DECRETO 1543 DE 1997 QUE MODIFICA AL DECRETO 0559
En relación al manejo de la infección con virus del SIDA.
3.3.8 DECRETO 4126 DE 2005 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
“Por el cual se modifica parcialmente el decreto 7626 del 2002, modificado por el
decreto 2763 de 2001 y el Decreto 1669 de 2002, sobre la gestión integral de los
residuos hospitalarios y similares”(M. d. Social, metrosalud.gov 2005)
3.3.9 DECRETO 077 DE 1997 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA DE
COLOMBIA
“Por el cual establece aspectos de bioseguridad para los laboratorios. Fue
publicado en el diario oficial 42965 del 26 de enero de 1997”(Celis 2012)
37
4. Tipo de Estudio
Investigación descriptiva
Un estudio descriptivo es aquél en que la información es recolectada sin cambiar
el entorno (es decir, no hay manipulación). En ocasiones se conocen como
estudios “correlacionales” o “de observación.”(Diego 2006) El objetivo de esta
investigación radica en conocer las situaciones sobresalientes en el cumplimiento
de protocolos para el manejo de pacientes del área de cirugía en el Hospital
Universitario De Santander; a través de una descripción puntual de las
actividades, procesos, recursos tanto humanos como materiales y objetivos. Esta
investigación no solo busca recolectar datos, sino también identificar la relación
entre la variable independiente (Evaluar la aplicación), y una variable
dependiente (protocolo para el manejo de pacientes en un área especifica)
logrando de este modo recoger información basada en la hipótesis que señala
que la aplicación estricta del protocolo incide positivamente en la prevención y
control de infección cruzadas entre el personal de salud y el paciente; al tener los
datos requeridos estos se analizan, interpretan, ordenan con el fin de crear
acciones dirigidas a lograr un cambio y mejorar o solucionar el déficits en la
aplicación del protocolo anteriormente mencionado.
38
4.1 Población total
Personal que labora en el área de cirugía (médicos residentes, médicos
especialistas y anestesiólogos, enfermeras jefes y auxiliares, instrumentadoras
quirúrgicas y personal de servicios generales.)
4.1.1Muestra de la población: la muestra a tomar será el 40% de los
trabajadores del área de cirugía del 6ª piso, en el cual actualmente se encuentran
laborando 175 personas tomando así 70 trabajadores con funciones diferentes:
Auxiliares de Enfermería 30
Jefes de Enfermería 4
Instrumentadores Quirúrgicos 12
Personal de Aseo 2
Médicos Anestesiólogos 5
Médicos Especialistas 5
Médicos Residentes 12
4.2 Métodos y técnicas de recolección de datos
La recolección de datos se realizaría por medio de instrumentos de medición
técnico, mediante una guía de observación y las encuestas; el uso del tipo fuente
39
a través de datos ya recolectados en otras investigaciones también podría
aportar positivamente a la investigación.
4.3 Unidad de Observación (área de estudio)
Personal trabajador del área de cirugía del Hospital universitario de Santander.
La observación será estructurada específicamente en el manejo de los pacientes
desde que ingresan al área de cirugía hasta su traslado a hospitalización, UCI o
su casa.
La observación será natural puesto que se desea ver el comportamiento de las
personas conforme a las situaciones y de esta forma recolectar datos mucho más
reales.
4.4 Trabajo de campo
Objetivos Específicos Actividades
• Realizar diagnostico DOFA sobre Encuesta

el cumplimiento de los protocolos
en el área de cirugía
• Identificar las barreras que Observación del personal del área de

impiden la aplicabilidad de los cirugía revisando algunos aspectos
Protocolos de bioseguridad puntuales en la elaboración de su
trabajo diario
40
• Establecer la cultura de Asesoría con el personal de vigilancia
bioseguridad con la aplicabilidad epidemiológica de la institución
asertiva de los respectivos
protocolos
• Identificar estrategias de
mejoramiento para la
aplicabilidad de los protocolos
con base a los resultados de la
matriz DOFA
• Elaborar una herramienta para
controlar del plan de
mejoramiento
• Plan de capacitación y formación Charla

para romper la cultura de la no
aplicabilidad de los protocolos
41
5. RESULTADOS
Análisis encuestas diagnosticas
1. Se conoce como infección nosocomial o intrahospitalaria a:
Definiciòn de infección nosocomial
50%
45%
40%
% trabajadores
35%
30%
25% 49%
20% 37%
15%
10% Series1
5% 11%
3%
0%
Aquella que el Aquella que es Cualquier afección La que una persona
paciente o el adquirida solamente provocada por un paciente o personal
personal de salud por los pacientes agente infeccioso trabajador adquiere
tiene cuando llega a que ingresan a una en una institución
una institución de institución de salud prestadora de
salud servicios de salud,
las cuales son
causadas por
microorganismos
reconocibles
Fuente: autores del proyecto
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 49% conoce que es una infección

nosocomial o intrahospitalaria.
42
2. Conoce usted los protocolos de actuación en el Hospital sobre lavado y
descontaminación del personal trabajador del área quirúrgica?
Protocolo de lavado de manos
100%
% trabajadores
80% 83%
60%
40%
11%
20%
0%
Series1
No los conoce Si los conoce
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 83% conoce los protocolos

desarrollados en el Hospital Universitario de Santander sobre lavado de manos
en el área quirúrgica.
43
3. Existen cursos de formación continuada sobre lavado de manos y uso
adecuado de protocolos en el personal trabajador del Hospital?
Cursos de formacion continuada en lavado de manos
45%
43%
40%
35%
30% 30%
% trabajadores
25%
23%
20%
15%
10%
5% 4%
0%
No existen cursos No lo conoce Si existen pero no Si existen y ha
de formación ha asistido a participado
continuada ninguno activamente
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 43% afirma que no existen cursos

de formación continuada sobre lavados de manos y uso adecuado de protocolos
en el personal de Hus.
44
4. Se encuentra en buenas condiciones de disponibilidad de lavabos con
jabón y soluciones antiséptica/alcohólica, dispensadoras de solución
hidroalcoholica y toallas desechables de fácil acceso para el personal
trabajador del área de cirugía del Hospital.
Condiciones y disponibilidad de elementos para lavado de manos
50%
% trabajadores
46%
43%
40%
30% Series1
20%
11%
10%
0%
Algunas veces Casi siempre Siempre
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 46% afirma que siempre esta en

buenas condiciones de disponibilidad los lavabos con jabón y solución
antiséptica/alcohólica, dispensadora de solución hidroalcoholica y toallas
desechables de fácil acceso para el personal.
45
5. Indique cuando debe realizarse el lavado de manos:
Lavado de manos
45%
40% 44%
35%
36%
% trabajadores
30%
25%
20%
15%
13%
10%
7% Series1
5%
0%
Antes del contacto Antes y después de Cada hora de Cuando esta en
con un paciente y de estar en contacto con permanencia en el contacto con fluidos
realizar una tarea los pacientes ,al área quirúrgica corporales
aséptica, después del ingreso y salida del
contacto con un área quirúrgica y al
paciente y/o fluidos estar en contactos
corporales y antes y con documentación
después del contacto
con el entorno del
paciente
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 44% conoce en que momento

debe realizarse el lavado de manos
46
6. Cuenta con disponibilidad de todos los elementos de protección personal
(traje de mayo, gorro desechable, polainas o suecos, tapabocas, guantes)
Disponibilidad de EPP
50%
45%
40% 50%
% trabajadores
35%
40%
30%
25% Series1
20%
15%
10%
5% 7%
3%
0%
Algunas veces Casi siempre Nunca Siempre
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 50% afirma que siempre cuenta

con disponibilidad de todos los elementos de protección personal.
47
7. El Hospital maneja la política de Reuso de material desechable
Reuso de material desechable
60%
59%
50%
% trabajadores
40%
30%
20% 24%
10% 10% 7%
0%
El hospital no No conoce la Si, conoce la Si, pero no
maneja la política de reuso política de reuso conoce la política
política de reuso de reuso
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 59% no conoce la política de

reuso de material desechable del HUS.
48
8. Es la ausencia total de microorganismos patógenos y no patógenos
Definicion de Asepsia
35%
30% 31% 30%
25%
% trabajadores
24%
20%
15%
14%
10%
5%
0%
Antisepsia Asepsia Desinfección Esterilizacion
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 31% conoce el concepto de

antisepsia
49
9. Es el procedimiento por el que se destruyen los microorganismos
patógenos de superficies animadas
Definicion de antisepsia
50%
49%
40%
% trabajadores
30%
20%
20% 19%
10% 13%
0%
Antisepsia Asepsia Desinfección Esterilizacion
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 49% conoce el concepto de

antisepsia
50
10. Se conoce como protocolo de bioseguridad a:
Definicion protocolo de bioseguridad
45%
40%
35%
% trabajadores
30%
25% 39% 41%
20%
15%
10% 16%
5% 4%
0%
Manejo de equipos Manejo de material Todas las anteriores Uso de elementos
e instrumental contaminado de protección
siguiendo las personal
normas de asepsia,
desinfección y
esterilizacion
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 41% define como bioseguridad el

uso de elementos de protección personal
51
11. Conoce usted el protocolo de manejo de material contaminado del
Hospital?
Protocolo manejo material contaminado
60%
50% 59%
% trabajadores
40%
30%
20%
23%
16%
10%
3%
0%
No existe No lo conoce Si lo conoce Si lo conoce y lo
aplica
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 59% conoce y aplica el protocolo

de manejo de material contaminado
52
12. Conoce usted el protocolo de manejo de material corto-punzante en el
Hospital?
Protocolo de manejo de material corto-punzante
70%
60% 69%
% trabajadores
50%
40%
30%
20% 26%
10% 1% 4%
0%
aplica
Series1

de manejo de material corto-punzante en el área quirúrgica
53
13. Conoce usted el protocolo de manejo de pacientes identificados con
microorganismos patógenos?
Protocolo de manejo de pacientes contaminados
60%
50%
% trabajadores
40%
30% 56%
20% 31%
10%
7% 6%
0%
aplica
Series1

de manejo de pacientes identificados con microorganismos patógenos.
54
14. Existe control de la sala de cirugía en el caso de pacientes contaminados
Control en salas de cirugia con pacientes contaminados
60%
50%
% trabajadores
53%
40%
30%
30%
20%
17%
10%
0%
Algunas veces No Si
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 53% asegura que algunas veces

hay control de la sala de cirugía en el caso de pacientes contaminados
55
15. Cuenta con el esquema de vacunación completo
Esquema de vacunacion completo
50%
45%
40% 47%
% trabajadores
35%
30% 34%
25%
20%
15% 19%
10%
5%
0%
Incompleto No Si
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 47% tiene incompleto el esquema

de vacunación
56
16. Alguna vez ha tenido un accidente de trabajo
Ha tenido algun accidente de trabajo
60%
59%
50%
% trabajadores
40% 41%
30%
20%
10%
0%
No Si
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 59% asegura haber tenido un

accidente de trabajo.
57
17. Conoce usted la matriz de riesgo a la que se encuentra expuesto
Matriz de riesgo de exposiciòn
60%
50%
% trabajadores
40%
54%
30%
20%
21% 24%
10%
0%
No No tiene matriz de Si
riesgo
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 54% no conoce la matriz de

riesgo a la que se encuentra expuesto.
58
18. Conoce usted el protocolo de manejo de accidente biológico
Protocolo de manejo de accidente biològico
60%
50%
51%
% trabajadores
40%
39%
30%
20%
10% 10%
0%
No existe No lo conoce Si lo conoce
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 51% conoce el protocolo de

manejo de accidente biológico.
59
19. Ha sufrido alguna vez una infección nosocomial o intrahospitalaria
Ha presentado una Infecciòn nosocomial
50%
45%
46%
40%
% trabajadores
35%
30%
30%
25%
24%
20%
15%
10%
5%
0%
No No lo sabe Si
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 46% no sabe si ha sufrido alguna

vez de una infección nosocomial o intrahospitalaria.
60
20. Cuanto tiempo lleva trabajando en la institución
Tiempo laborando en el HUS
60%
50% 53%
40%
% trabajadores
30%
20%
17% 19%
10% 11%
0%
De 1 a 3 años Entre 6- 12 meses Mas de 3 años Menos de 6
meses
Series1
Análisis: de los 70 trabajadores encuestados el 53% ha trabajado en el HUS más

de 3 años.
61
Análisis de Resultados:
Se identifico que el personal del área de cirugía realiza el lavado de manos mas
como una costumbre que como una practica de aplicabilidad de protocolos,
algunos trabajadores solo realizan el lavado de manos cuando van a realizar una
tarea aséptica, muy pocos realizan el lavado de manos al ingresar al área.
Se evaluó que no se cumple asertivamente con las medidas de bioseguridad, el
personal ingresa elementos que no competen al área quirúrgica como
computadores, morrales y revistas; de igual manera gran porcentaje de personal
no usa gafas en los procedimientos quirúrgicos exponiéndose así a un accidente
biológico; y se identifico que en varias ocasiones el personal no utiliza guantes
cuando va a manipular elementos que están o estuvieron en contacto con fluidos
corporales del paciente.
El flujo de personal en quirófanos es alto ya que el Hospital por ser universitario
cuenta con una variedad de convenios con universidades.
El análisis de la encuesta muestra que gran porcentaje del personal no tiene
claridad de los conceptos de asepsia, antisepsia, desinfección y esterilizacion.
El personal trabajador no maneja completamente medidas de protección
personal, como mantener el esquema de vacunación completo y manifestaron
que en algunas ocasiones no reportan los accidentes biológicos ya que no les
parece grave.
62
Análisis DOFA:
INTERNO Fortalezas: Debilidades:
F1. Cuenta con comité de D1. Falta de capacitación

protocolos continuada, control y
seguimiento del personal
F2. Cuenta con comité de para el cumplimiento de
infecciones protocolos
F3. Cuenta con protocolos D2. Desactualización de

definidos protocolos y/o falta de
algunos protocolos
F4. Personal profesional
con experiencia D3. Obras de
infraestructura actualmente.
D4. Flujo de personal en

área quirúrgica alto
D5. Falta de verificación de

requisitos para ingresar al
área de cirugía (esquema
de vacunación completo,
uso de EPP, capacitación
de manejo de accidente
biológico y conocimiento de
la matriz de riesgo a la que
se expone el trabajador)
EXTERNO
Oportunidades: FO: DO:
O1. Reconocimiento social 1. Con ayuda del 1. Actualizar y definir

a nivel departamental y/o comité de nuevos protocolos y
nacional protocolos e realizar
infecciones capacitaciones al
O2. Secretaria de salud desarrollar personal de salud
promueva reducir el índice estrategias para el 2. Desarrollar un
de infecciones personal de salud y método de control y
nosocomiales estudiantes seguimiento para el
universitarios donde cumplimiento de los
O3. Aporte por las se incentive el protocolos
universidades para el cumplimiento de 3. Vincular a las
mejoramiento continuo del protocolos universidades con
HUS las que se tiene
convenios en la
63
O4. Crecimiento de aplicabilidad de
aprendizaje de los protocolos y
estudiantes universitarios mejoramiento de los
mismos
4. Reconocimientos a
las universidades
por sus aportes de
mejoramiento para
así incentivar a
continuar con
nuevos proyectos de
mejora
Amenazas: FA: DA:
A1. Bajo prestigio social por 1. Fortalecer el comité 1. Elaboración de

incidencia de infecciones de protocolos e protocolos de listas
nosocomiales infecciones con una de verificación
revisión periódica de desde el ingreso del
A2. Desmotivación por todas las áreas, paciente al área
parte de los pacientes, EPS incluyendo planta quirúrgica hasta su
y personal de salud física, procesos y recuperación
cumplimiento de 2. Dar reconocimientos
A3. La falta de protocolos protocolos por parte al personal por
estandarizados y del personal de áreas que cumplan
documentados puede salud efectivamente los
afectar la acreditación 2. Realizar balances protocolos
comparativos donde 3. Incentivar al
se muestres el personal de salud al
mejoramiento auto cuidado y uso
continuo que pueda de EPP
ser visto por los 4. Con ayuda del
usuarios y las EPS. programa de salud
ocupacional realizar
la verificación del
cumplimiento del
esquema de
vacunación
completo del
personal de salud
5. Reducir
temporalmente el
flujo de personal en
áreas quirúrgicas
hasta que finalice
las obras de
infraestructura
6. Reforzar con
capacitaciones e
64
implementar con
ayudas visuales el
protocolo de manejo
de accidentes
biológicos
65
6. DESARROLLLO DE LA PROPUESTA:
Debido a que el ESE Hospital Universitario de Santander ofrece sus servicios a
todo el departamento y sus regiones aledañas, es una institución que recibe un
gran numero de pacientes diarios con diferentes patologías, el servicio de cirugía
es uno de los procesos misionales de la institución y es allí donde los pacientes
ingresan y pueden exponerse a adquirir algún tipo de infección nosocomial sino
se tienen las medidas de prevención suficientes; la elaboración de protocolos
tienen el fin de mejorar el servicio de salud prestándolo con el mínimo riesgo de
presentarse un evento adverso, incidente o accidente, siempre contribuyendo a
mejorar la salud de los pacientes; por esto nuestra propuesta de investigación
quiere que el personal del área de cirugía conozca y aplique de forma asertiva los
protocolos de lavado de manos, bioseguridad, manejo de pacientes identificados
con microorganismos patógenos, manejo de material contaminado y corto
punzante y política de reusó; adicionalmente es necesario que el personal
conozca la matriz de riesgo a la que se encuentran expuestos.
La metodología que se desarrollo en este proyecto fue investigación con 70
trabajadores del área de cirugía del Hospital Universitario de Santander a los
cuales se les realizo una encuesta que arrojo el conocimiento que tenia dichos
trabajadores acerca de temas relacionados con las infecciones nosocomiales y la
prevención de la misma.
66
Después de la evaluación de la encuesta, se realizo el análisis de fortalezas,
debilidades, oportunidades y amenazas que se encontraron en la institución, se
evaluó y recomendó a los comités de protocolos e infecciones llevar a cabo
capacitaciones continuas al personal acerca de conceptos básicos como asepsia,
antisepsia, desinfección y esterilizacion, se recomendó que los protocolos se
evalúen y se actualicen y que sean expuestos al personal con ayudas didácticas
con el fin que puedan desarrollarlos de manera asertiva; de igual forma es
importante que para iniciar con el proceso de cumplimiento de los protocolos por
parte del personal que una persona sea la encargada de la verificación del
cumplimiento de los mismos como la jefe de turno o algún delegado, de tal forma
que en las horas de ingreso o cambio de turno verifiquen que el personal que
ingresa al área se realice el debido lavado de manos, y antes de iniciar una
cirugía se realice la lista de chequeo de verificación; al igual que se verifique que
el personal que ingresa a un procedimiento quirúrgico cuente con todos los
elementos de protección personal incluyendo las gafas, es importante que se
mantenga el protocolo de limitación de áreas y hacerle saber a todo el personal
las normas de comportamiento en el área de cirugía incluyendo los elementos
que pueden y los que no pueden ingresar.
Es de gran ayuda contar con el apoyo de la ARL que tienen los trabajadores en la
elaboración de capacitaciones de prevención sobretodo en el personal asistencial
que mantienen un riesgo de exposición constante, esto con el fin de promover
67
espacios de aprendizaje que generen una cultura adecuada al interior del
Hospital.
Es importante evaluar y controlar el plan de mejoramiento que requiere el
Hospital con el fin de identificar los posibles causales que estén afectando la
incidencia de las Infecciones Nosocomiales, para ello recomendamos como
herramienta la realización de una guía de evaluación observacional y de
conocimiento para ser aplicada en los trabajadores del área de cirugía y así
identificar los posibles errores que intercedan en la no aplicabilidad asertiva de
los protocolos la cual debe aplicarse esporádicamente y al azar; es importante
incentivar positivamente al personal que cumple con los protocolos de manera
asertiva para así motivar a los demás trabajadores.
Finalmente se organiza una reunión donde se capacita el personal frente a la
importancia de conocer y aplicar los protocolos de manera asertiva con el fin de
prevenir infecciones nosocomiales y el auto cuidado en el trabajo.
68
CONCLUSIONES
El análisis de la información recopilada apartir del ejercicio de la observación de
este trabajo de campo permitió sacar las siguientes conclusiones.
Se evaluó que el personal de salud realiza las practicas de desinfección y de
contención de las infección nosocomiales basadas más en usos y costumbres
que en un conocimiento del estado del arte y cumplimiento de los protocolos
establecidos; al igual que no existe seguimiento de las recomendaciones dadas
por el comité de infecciones sobre precauciones estándar basadas en la
transmisión, que son medidas básicas de bioseguridad para los mismos
trabajadores de salud, inclusive en los pacientes con el diagnostico de infección
nosocomial.
La falta de actualización de protocolos ha hecho que no se tengan en cuenta ya
que el personal los considera “obsoletos” sin darles la importancia que estos
ameritan.
En la institución se aplica la política de reusó por economizar costos, pero se
evaluó que en muchas ocasiones el tiempo quirúrgico de los pacientes pueden
extenderse por fallas de funcionalidad de algunos elementos esenciales para el
tratamiento quirúrgico, por lo cual debe evaluarse costo-efectividad de la política
de reusó, ya que siempre debe priorizar el estado de salud de los pacientes y
69
minimizar los riesgos de cualquier afección que pueda ser adquirida dentro de las
institución y entre esta es de gran relevancia el tiempo de exposición del paciente
en el área quirúrgica.
Es necesario evaluar el estado de salud de los trabajadores al igual que su
esquema de vacunación completo, incluyendo los refuerzos necesarios ya que
gran porcentaje ha demostrado que no cumplen con este requisito que es de
gran importancia.
Se evaluó la falta de capacitación del manejo de los accidentes biológicos ya que
gran porcentaje del personal no conoce el protocolo para este tipo de accidentes
laborales y adicionalmente capacitarlos y recordarles a todo el personal la matriz
de riesgo a la que se encuentran expuestos.
Se identifico que en algunas ocasiones es necesario utilizar las mismas
soluciones para varios pacientes lo cual es una medida de optimización de los
recursos económicos, pero al contrario se considera que podría ser un riesgo
para el incremento de los brotes de las infecciones intrahospitalarias
En vista que la institución es universitaria se observa el alto flujo de personal en
el área quirúrgica, para lo cual es necesario evaluar la distribución del personal y
de los estudiantes.
70
RECOMENDACIONES
 Es necesario mantener la capacitación continuada en la aplicación de los
protocolos y publicarlos con imágenes para que los trabajadores en el día
día de su trabajo reflexionen y mantengan siempre la cultura de
aplicabilidad de los protocolos de manera acertada.
 La institución debe percatarse que se cumpla con los protocolos de
bioseguridad y el uso efectivo de los elementos de protección personal de
todas las personas que ingresan en el área quirúrgica.
 Debe reevaluarse el protocolo de manejo de paciente contaminado e
implementar el uso de señalizadores visuales de cirugía limpia y cirugía
contaminada, con el fin de minimizar el riesgo de exposición del personal
del área quirúrgica.
 Reforzar por medio de capacitaciones los conceptos básicos de asepsia,
antisepsia, desinfección y esterilización.
 Se recomienda implementar protocolo de lista de verificación de la
seguridad de la cirugía otorgada por la Organización Mundial de Salud
(OMS).
71
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http://definicion.de/vector/ (último acceso: 20 de Noviembre de 2013).
75
ANEXOS
76
ENCUESTA DE CONOCIMIENTO Y APLICABILIDAD DE LOS
PROTOCOLOS DEL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE SANTANDER PARA LA PREVENCIÓN DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES.
Las infecciones nosocomiales son un problema relevante de salud pública de
gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las
instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención, son de
importancia clínica y epidemiológica debido a que condicionan altas tasas de
morbilidad y mortalidad; por lo cual la finalidad de la siguiente encuesta es medir
el grado de conocimiento y aplicabilidad de los protocolos desarrollados por el
ESE Hospital Universitario de Santander.
Por favor indique:
Edad: ____ Sexo:

F
Profesión: Área donde trabaja:
__________________________________
______________________________
Cargo desempeñado: Tiempo que labora en esa
dependencia: __________________
__________________________________
77
1. Se conoce como infección nosocomial o intrahospitalaria a:
a. Aquella que el paciente o el personal de salud tiene cuando llega a una
institución de salud
b. Aquella que es adquirida solamente por los pacientes que ingresan a una
institución de salud
c. La que una persona paciente o personal trabajador adquiere en una
institución prestadora de servicios de salud, las cuales son causadas por
microorganismos reconocibles
d. Cualquier afección provocada por un agente infeccioso
2. Conoce usted los protocolos de actuación en el Hospital sobre lavado y

descontaminación del personal trabajador del área quirúrgica?
a. Si los conoce
b. No esta seguro
c. No los conoce
3. Existen cursos de formación continuada sobre lavado de manos y uso

adecuado de protocolos en el personal trabajador del Hospital?
a. Si existen y ha participado activamente
b. Si existen pero no ha asistido a ninguno
c. No lo conoce
d. No existen cursos de formación continuada
4. Se encuentra en buenas condiciones de disponibilidad de lavabos con

jabón y solución antiséptica/ alcohólica, dispensadores de solución
hidroalcoholica y toallas desechables de fácil acceso para el personal
trabajador del área de cirugía del Hospital
a. Siempre
b. Casi siempre
c. Algunas veces
d. Nunca
5. Indique cuando debe realizarse el lavado de manos:

a. Cada hora de permanencia en el área quirúrgica
b. Antes y después de estar en contacto con los pacientes ,al ingreso y salida
del área quirúrgica y al estar en contactos con documentación
78
c. Cuando esta en contacto con fluidos corporales
d. Antes del contacto con un paciente y de realizar una tarea aséptica,
después del contacto con un paciente y/o fluidos corporales y antes y
después del contacto con el entorno del paciente
6. Cuenta con disponibilidad de todos los elementos de protección personal

(traje de mayo, gorro desechable, polainas o suecos, tapabocas, guantes)
a. Siempre
b. Casi siempre
c. Algunas veces
d. Nunca
7. El Hospital maneja la política de Reuso de material desechable

a. Si, conoce la política de reuso
b. Si, pero no conoce la política de reuso
c. No conoce la política de reuso
d. El hospital no maneja la política de reuso
8. Es la ausencia total de microorganismos patógenos y no patógenos

a. Asepsia
b. Antisepsia
c. Desinfección
d. Esterilizacion
9. Es el procedimiento por el que se destruyen los microorganismos

patógenos de superficies animadas
a. Asepsia
b. Antisepsia
c. Desinfección
d. Esterilizacion
10. Se conoce como protocolo de bioseguridad a:

a. Uso de elementos de protección personal
b. Manejo de material contaminado
79
c. Manejo de equipos e instrumental siguiendo las normas de asepsia,
desinfección y esterilizacion
d. Todas las anteriores
11. Conoce usted el protocolo de manejo de material contaminado del

Hospital?
a. Si lo conoce y lo aplica
b. Si lo conoce
c. No lo conoce
d. No existe
12. Conoce usted el protocolo de manejo de material cortopunzante en el

Hospital?
b. Si lo conoce
c. No lo conoce
d. No existe
13. Conoce usted el protocolo de manejo de pacientes identificados con

microoganismos patógenos?
b. Si lo conoce
c. No lo conoce
d. No existe
14. Existe control de la sala de cirugía en el caso de pacientes contaminados

a. Si
b. No
c. Algunas veces
15. Cuenta con el esquema de vacunación completo

a. Si
b. No
c. Incompleto
80
16. Alguna vez ha tenido un accidente de trabajo
a. Si
b. No
17. Conoce usted la matriz de riesgo a la que se encuentra expuesto

a. Si
b. No
c. No tiene matriz de riesgo
18. Conoce usted el protocolo de manejo de accidente biológico

a. Si lo conoce
b. No lo conoce
c. No existe
19. Ha sufrido alguna vez una infección nosocomial o intrahospitalaria

a. Si
b. No
c. No lo sabe
20. Cuanto tiempo lleva trabajando en la institución

a. Menos de 6 meses
b. Entre 6 -12 meses
c. De 1 a 3 años
d. Mas de 3 años
81

Plan de Acción para Mejorar La Aplicabilidad de Los Protocolos Del Área Quirúrgica Del Hospital Universitario de Santander para La Prevención de Infecciones Nosocomiales en El Año 2013

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PLAN DE ACCIÓN DE MEJORA PARA APLICABILIDAD DE LOS

PROTOCOLOS DEL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE SANTANDER PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES

NOSOCOMIALES EN EL AÑO 2013

Lizeth Viviana Ruiz Cárdenas

Diana María Suarez Quiñones

Especialización en Gerencia en Servicios de Salud

1.1 Planteamiento del problema……………………………………………….. 5

1.2 Formulación del problema………………………………………………….. 7

1.3 Objetivo general……………………………………………………………... 7

1.3.1 Objetivos específicos…………………………………………………….... 7

3.1 Marco referencial…………………………………………………………… 15

3.1.1 Infecciones nosocomiales………………………………………………… 16

3.1.2 Seguridad del paciente……………………………………………………. 17

3.1.3 Vigilancia epidemiológica…………………………………………………. 18

3.1.4 Medidas de bioseguridad…………………………………………………. 20

3.1.6 Plan de acción……………………………………………………………… 22

3.1.7 Preparación del quirófano………………………………………………… 23

3.1.8 Limpieza de la sala después de cirugía…………………………………. 26

3.1.9 Manejo de instrumental…………………………………………………… 27

3.1.10 Infección cruzada………………………………………………………… 29

3.1.11 Salud ocupacional………………………………………………………... 30

3.1.12 Riesgo ocupacional del personal del área quirúrgica………………… 31

3.2 MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………….. 33

3.3 MARCO LEGAL……………………………………………………………… 36

3.3.2 Decreto 205 (2003)………………………………………………………... 36

3.3.3 Ley 31 (1995)………………………………………………………………. 37

3.3.4 Ley 9 (1979)………………………………………………………………... 37

3.3.5 Decreto 1832 (1994)………………………………………………………. 37

3.3.6 Decreto 1295 (1994)………………………………………………………. 38

3.3.7 Decreto 1543 (1997)………………………………………………………. 38

3.3.8 Decreto 4126 (2005)………………………………………………………. 38

3.3.9 Decreto 077 (1997)………………………………………………………... 38

4.1 Población Total………………………………………………………………. 40

4.1.1 Muestra de Población……………………………………………………... 40

4.2 Métodos y Técnicas de recolección de datos…………………………….. 40

4.3 Unidad de Observación……………………………………………………... 41

4.4 Trabajo de Campo…………………………………………………………… 41

El objetivo principal del personal de una institución prestadora de servicio de

salud es el cuidado de los pacientes, la preservación y recuperación de su salud;

en la actualidad las tasas de morbilidad y mortalidad han aumentado debido al

crecimiento de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales que tienen gran

trascendencia en la salud pública de la población abarcando el área económica y

social que de ello se derivan.

A pesar de los múltiples intentos por evitar la aparición de la infección

nosocomial, se cifra que un 10% de los pacientes la desarrollarán (Betancourt, y

otros 2009); su elevada frecuencia, a pesar del tratamiento antibiótico y de las

medidas profilácticas habituales en los centros hospitalarios, obedece a múltiples

razones de prevención y control de riesgos ocupacionales.

La salud ocupacional es el conjunto de medidas orientadas a la prevención,

control y al mejoramiento de la salud; su principal objetivo es proveer seguridad,

atención y protección al paciente y el personal de trabajo con el fin de disminuir la

aparición de casos de infecciones nosocomiales.

Los protocolos de bioseguridad son mecanismos elaborados para disminuir o

evitar la propagación de infecciones intrahospitalarias; debido a que el ambiente

hospitalario esta rodeado de gran cantidad de microorganismos y todas las

personas que ingresan a él están susceptibles a adquirir cualquier tipo de

enfermedad e infección; es de gran importancia reconocer los términos de

prevención como desinfección, esterilización, asepsia y antisepsia ya que el