VALORACIÓN GERIATRÍA INTEGRAL

Grado de Fisioterapia
Asignatura Fisioterapia en Geriatría
Prof. M.ª Cristina Carmona Pérez
[email protected]

INTRODUCCIÓN:

 La valoración geriátrica integral (VGI) surge, además, como respuesta a la alta prevalencia en el
anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias
reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional (anamnesis y
exploración física).

 Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los

problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y
social. Elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento
a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de
independencia y, en definitiva, calidad de vida.
INTRODUCCIÓN:

 Es considerada la piedra angular en el día a día de la práctica geriátrica y nuestra herramienta

principal de trabajo, y como tal su finalidad es, entre otras, facilitar el abordaje al paciente
anciano y, en concreto, al paciente geriátrico.
 Por paciente geriátrico entendemos aquel que cumple tres o más de los siguientes criterios:
1. Edad superior a 75 años.
2. Presencia de pluripatología relevante.
3. El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.
4. Existencia de patología mental acompañante o predominante.
5. Hay problemática social en relación con su estado de salud.

LOS OBJETIVOS QUE SE PLANTEA LA VGI SON:

 Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un diagnóstico cuádruple (clínico, funcional, mental y social).
 Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
 Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del anciano.
 Mejorar el estado funcional y cognitivo.
 Mejorar la calidad de vida.
 Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar.
 Situar al paciente en el nivel médico y social más adecuado a sus necesidades, evitando siempre que
sea posible la dependencia, y con ello reducir el número de ingresos hospitalarios y de
institucionalizaciones.
 Disminuir la mortalidad.
LA VGI…

 Incluye cuatro esferas: la clínica, la mental-afectiva, la social y la funcional.

Así, constituiría un fracaso tratar de forma ambulatoria una infección urinaria en el anciano si no valoramos
previamente que la situación mental, funcional y social permiten un buen cumplimiento terapéutico.
 Los principales medios que incluye una correcta valoración son:
 Anamnesis.
 Exploración física junto con «escalas de valoración» que facilitan la detección y seguimiento de
problemas.
 Multidisciplinar, comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al mayor.

ÁREAS DE EVALUACIÓN

 VALORACIÓN CLINICA
 VALORACIÓN FUNCIONAL
 VALORACIÓN MENTAL
 VALORACIÓN AFECTIVA
 VALORACIÓN SOCIAL
 VALORACIÓN CLINICA
 ANAMNESIS
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 EXPLORACION COMPLEMENTARIA
 VALORACION FUNCIONAL
 Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
 Índice de Barthel.
 Escala Plutchik.
 La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody.

 VALORACIÓN MENTAL-COGNITIVA
 Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental
 Status Questionnaire, SPMSQ).
 Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
 Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
 Test del reloj.
 Set-tests.
 Test de los siete minutos.
 VALORACIÓN AFECTIVA
 Escala de depresión geriátrica de Yesavage
 (Geriatric Depressión Scale, GDS).
 Inventario de depresión de Hamilton.
 Inventario de depresión de Beck.
 Escala de Zung.
 Escala de Cornell de depresión en la demencia.
 Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.

 VALORACIÓN SOCIAL
 Escala OARS de recursos sociales.
 Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
 Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).
VALORACIÓN CLINICA
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

VALORACIÓN CLÍNICA
 Es la más complicada de cuantificar por la peculiar forma de enfermar del anciano con una
presentación atípica e inespecífica de la enfermedad (infección sin fiebre, infarto de miocardio
indoloro...).
 Contiene:
 Entrevista clínica clásica:
 Interrogatorio directo sobre la presencia de alguno de los grandes síndromes geriátricos
(inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión, disminución auditiva o de
agudeza visual, estreñimiento, incontinencia...).
 Historia farmacológica.
 Historia nutricional.
 Exploración física.
 Solicitud de exploraciones complementarias.
 Elaboración de un listado de problemas.
VALORACIÓN CLÍNICA

 Es fundamental conocer los aspectos clínicos y sociales de las enfermedades en geriatría:

 Aspectos clínicos:
 Los efectos del envejecimiento fisiológico, la elevada incidencia de pluripatología, la
tendencia de la enfermedad a producir incapacidad funcional o incluso a debutar como
tal, la forma de presentación atípica como uno de los grandes síndromes geriátricos.
 Aspectos sociales:
 La repercusión a dicho nivel de toda enfermedad, tanto en el entorno más próximo del
anciano como en la necesidad de recursos. Se resumen en: mayor necesidad de recursos
sociosanitarios, mayor tendencia a dependencia y fragilidad, sobrecarga de los
cuidadores y, en definitiva, pérdida de calidad de vida.

*ANAMNESIS-ENTREVISTA CLÍNICA
 En la entrevista clínica hay factores o limitaciones que interfieren como:
 Dificultades en la comunicación secundarias a déficit sensoriales, deterioro cognitivo,
lentitud psicomotriz...,
 Siendo recomendable realizar entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al anciano y hablarle claro-
alto y despacio, dándole tiempo para responder, solicitando posteriormente información al cuidador
principal o a la familia para completar y contrastar los datos.
 Descripción vaga de síntomas.
 Realizar preguntas concretas y sencillas que nos encaminen a patologías no diagnosticadas y
tratables.
 Múltiples quejas.
 Por lo que deberemos escuchar todos los síntomas, preguntar varias veces, concederles igual
importancia y clasificar las patologías por orden de prioridad y/o gravedad.
*ANAMNESIS-ENTREVISTA CLÍNICA

1. Antecedentes personales, valorando diagnósticos pasados y presentes, ingresos hospitalarios o

en centros sociosanitarios, intervenciones quirúrgicas, etc., determinando su repercusión sobre
la esfera funcional y mental.
2. Revisión por aparatos y síntomas, que nos encaminará a la detección de los grandes
síndromes geriátricos.

*ANAMNESIS-ENTREVISTA CLÍNICA

3. Historia farmacológica completa (tratamientos recibidos en el último año) y actualizada

(tratamiento y dosis en el momento de la valoración, conjuntamente con el tiempo de
administración de cada fármaco) para poder detectar síntomas y signos relacionados con
efectos secundarios de los medicamentos utilizados.
 Este punto es fundamental, porque el riesgo de iatrogenia en los ancianos es de 3 a 5 veces
mayor que en el adulto.
 Los fármacos con mayor potencial iatrógeno son: diuréticos, antihipertensivos, digital,
antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
*ANAMNESIS-ENTREVISTA CLÍNICA

4. Historia nutricional. (continuación)

5. Información sobre la enfermedad actual.

*ANAMNESIS-ENTREVISTA CLÍNICA

4. Historia nutricional.
 Interrogaremos acerca de la dieta habitual, número de comidas al día, número de alimentos por comida, dietas
prescritas.
 No olvidaremos la importancia de evaluar los factores que afectan al estado nutricional de nuestros
mayores: problemas funcionales que afecten a la independencia para comer y a la capacidad para
adquisición y preparación de los alimentos, cambios orgánicos asociados al envejecimiento,
prevalencia de patologías, problemas psíquicos, problemas económicos y fármacos.
 Una aportación de interés es la evaluación nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA),
propuesto y desarrollado por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994; 12 suppl 2: 15-55).
 Es una herramienta simple para evaluar el estado nutricional en la que se recogen índices
antropométricos, parámetros dietéticos, evaluación global y valoración subjetiva.
 Se valora con un máximo de puntuación de 30 puntos : < 17 puntos indica mal estado nutricional, de 17
a 23.5 riesgo de malnutrición y una puntuación > de 24 hace referencia a un estado nutricional satisfactorio.
**EXPLORACIÓN FÍSICA

 La exploración no difiere de la realizada en el adulto, pero lleva más tiempo debido al mayor
número de hallazgos exploratorios.
 Inspección general: aspecto, cuidado, aseo, colaboración en la exploración.
 Determinar las constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria.
 Exploración física, siguiendo un orden topográfico ( a continuación).

**EXPLORACIÓN FÍSICA ORDEN TOPOGRÁFICO:

 Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca (estado dentario, prótesis dentales, presencia de micosis oral,
tumoraciones), pares craneales, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
 Cuello. Es importante explorar la existencia de bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos
carotídeos, rigidez cervical.
 Tórax. La exploración incluye la auscultación cardiaca y pulmonar, la existencia de deformidades torácicas y
escoliosis, y la palpación de mamas. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
 Tacto rectal para descartar la presencia de impactación fecal, hemorroides o tumoraciones.
 Extremidades. Valorar la situación vascular y muscular, presencia o ausencia de pulsos periféricos, existencia
de edemas y limitaciones/deformidades articulares.
 Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay que olvidar
valorar la presencia de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de liberación frontal.
 Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por presión o vasculares, signos de isquemia.
***EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

 La anamnesis y la exploración se completan con pruebas complementarias.

 En una valoración inicial se solicitarán: hemograma, ionograma, bioquímica (glucemia, urea, creatinina, ácido
úrico, colesterol, albúmina, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, electrocardiograma, radiografía de tórax y
abdomen.
 En el estudio de demencia añadiremos la petición de serología de lúes, vitamina B12, ácido fólico y TSH
(hormona tirotropa).
 Es fundamental tener siempre presente la posible iatrogenia de las pruebas, valorando en cada momento
la posibilidad terapéutica futura de la patología buscada que, junto a la valoración de la situación funcional
y mental, será la que condicionará a la hora de tomar decisiones, EVITANDO así EL
ENCARNIZAMIENTO tanto DIAGNÓSTICO como TERAPÉUTICO.

***EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

 No debemos olvidar que algunas de las exploraciones complementarias, como el enema opaco,
gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia, arteriografía, tomografía axial computerizada..., requieren
la FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO previa explicación al paciente de los
riesgos y beneficios de la prueba que se va a realizar.
VALORACIÓN FUNCIONAL
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

VALORACIÓN FUNCIONAL

 La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del

anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que
se encuentra.
 Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades básicas (ABVD), instrumentales
(AIVD) y avanzadas (AAVD):
 Las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona debe realizar diariamente para su
autocuidado (aseo, vestido, alimentación...).
 Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para
mantener su independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono...).
 Las AAVD incluyen aquellas que permiten al individuo su colaboración en actividades sociales,
actividades recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso.
VALORACIÓN FUNCIONAL

 Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan el riesgo de mortalidad, el

número de ingresos hospitalarios y la estancia media, las visitas médicas, el consumo de
fármacos, el riesgo de institucionalización y la necesidad de recursos sociales.

 Es imprescindible interrogar acerca de la dependencia o independencia a la hora de comer, de

vestirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de pañales, sondas o colectores por incontinencia de
esfínteres, sin olvidar conocer aspectos relacionados con la capacidad para la deambulación con o
sin ayuda (humana o técnica, en la cual se incluyen bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la
habilidad para las transferencias y antecedentes de caídas.

VALORACIÓN FUNCIONAL

 Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son:

 Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
 Índice de Barthel.
 Escala Plutchik.
 La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody.

A continuación describimos brevemente cada una de estas escalas.

ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (KATZ)

 Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y validados.

 Fue elaborado en 1958 por un grupo multidisciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland
para enfermos hospitalizados afectos de fractura de cadera. Publicado en 1963 (JAMA 1963; 185
(12): 914-9).
 Consta de seis ítems:
 Baño.Vestirse/desvestirse. Uso del retrete. Movilidad. Continencia. Alimentación.
 Están ordenados jerárquicamente según la secuencia en que los pacientes pierden y
recuperan la independencia para realizarlos.
 La propia escala describe lo que considera como dependencia/independencia para la ejecución de
las tareas.

 Cada ítem tiene dos posibles respuestas.:

 Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto.
 Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos.

 Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde A
corresponde a la máxima independencia y G a la máxima dependencia.
 De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación: ➢ Grados A-B o 0 -
1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve. ➢ Grados C-D o 2 - 3 puntos =
incapacidad moderada. ➢ Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa.
 Como desventaja de este índice destacar que no es sensible a cambios mínimos.
ÍNDICE DE BARTHEL

 Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel (Arch Phys Med Rehabil 1965; 14: 61-65).
 Es el instrumento recomendado por la Sociedad Británica de Geriatría para evaluar las ABVD
en el anciano.
 Es la escala más internacionalmente conocida para la valoración funcional de pacientes con
enfermedad cerebrovascular aguda.
 Su aplicación es fundamental en: unidades de rehabilitación y en unidades de media estancia
(UME).

 Evalúa 10 actividades, dando más

importancia que el índice de Katz a las
puntuaciones de los ítems relacionados con el
control de esfínteres y la movilidad.

 Estas actividades son:  Transferencias (traslado cama-sillón).

 Baño.  Subir/bajar escalones.

 Vestido.  Continencia urinaria.

 Aseo personal.  Continencia fecal.

 Uso del retrete.  Alimentación.

  Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadístico de los datos.

 Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cuatro categorías:
 Dependencia total, puntuación menor de 20.
 Dependencia grave, puntuación de 20 a 35.
 Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55.
 Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60.

 Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades
de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con accidente cerebrovascular.

ESCALA DE PLUTCHIK
 Diseñada por Plutchik y colaboradores del Hospital Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir pacientes
poco dependientes de los independientes en un medio hospitalario para enfermos mentales (J Am
Geriatr Soc 1970; 18: 491-500).
 Consta de siete ítems:
 Alimentación.
 Incontinencia.
 Lavarse y vestirse.
 Caerse de la cama o sillón sin protecciones.
 Deambulación.
 Visión.
 Confusión.
 Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación total posible varía entre 0 y 14 puntos.
 El punto de corte para autonomía/dependencia se establece en 4/5.
ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY

 Instrumento publicado en 1969 y construido específicamente para su uso con población

anciana (Gerontologist 1969; 9: 178-8).
 Recoge información sobre 8 ítems:
 Usar el teléfono. Ir de compras. Preparar la comida. Realizar tareas del hogar. Lavar la ropa.
Utilizar transportes. Controlar la medicación. Manejar el dinero. (actividades instrumentales)
 Hay dos posibilidades de puntuación:
 puntuación dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos, y puntuación lineal: varía entre 8 y 31 puntos;
correspondiendo 8 puntos a la máxima independencia; entre 8 y 20 precisa ayuda para la
realización de las tareas, y más de 20 dependiente para las AIVD.

VALORACIÓN MENTAL
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
VALORACIÓN MENTAL

 En la valoración del estado mental es importante atender al estudio tanto de la esfera cognitiva,
como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas.
 La FRAGILIDAD COGNITIVA depende de:
1) Variables orgánicas.
2) Factores psicosociales.
3) Entidades clínicas: como HTA (hipertensión arterial), DM (diabetes mellitus), ACV
(enfermedad cerebro vascular), enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica), polifarmacia y alteraciones en los órganos de
los sentidos.

 En cuanto a la FRAGILIDAD AFECTIVA, hay que recordar que un 25% de los ancianos padecen
algún trastorno psíquico y que los trastornos por ansiedad y depresión son los más
frecuentes en este grupo de edad, por lo que la identificación de factores de riesgo asociados
a ellos podría ser una forma de identificar al anciano afectivamente frágil.
 Dentro de los FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN se incluyen:

1) factores biológicos (antecedentes familiares, cambios en la neurotransmisión asociados a la edad, sexo y raza)
2) factores médicos (no se debe olvidar que la prevalencia de depresión en ancianos cuando existe patología
médica asociada alcanza el 54%), como enfermedades específicas (ACV, enfermedad de Parkinson, neoplasias...),
enfermedades crónicas especialmente asociadas a dolor o pérdida funcional, enfermedades terminales, polifarmacia,
deprivación sensorial
3) factores funcionales, que al interaccionar con la depresión conducen a un pronóstico negativo
4) factores psíquicos: episodios depresivos previos, alcoholismo, ansiedad, demencia
5) factores sociales, tales como viudedad, institucionalización, hospitalización, soledad, bajos recursos
socioeconómicos, escaso soporte social y pérdidas recientes

 En cuanto a LOS FACTORES DE RIESGO DE ANSIEDAD, destacar:

1) factores biológicos, como predisposición genética y trastorno por ansiedad previo.
2) factores físicos, en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio reciente en el estado de salud,
enfermedades médicas y efectos secundarios de fármacos.
3) factores psicológicos: trastorno de la personalidad, depresión mayor, demencia, insomnio crónico.
4) factores sociales (similares a los descritos en factores de riesgo de depresión).
EVALUACIÓN MENTAL

 Para llevar a cabo la evaluación mental contamos con la realización de la historia clínica,
exploración física y neurológica, exploraciones complementarias, observación del
comportamiento del paciente y aplicación de cuestionarios.

 Se puede complementar la información con el cuidador principal del paciente o familiar

que le acompaña, quienes aportan información fundamental acerca de los cambios
observados en la situación funcional, mental y social del anciano, cambios en el carácter y
aparición de trastornos en el comportamiento.

VALORACIÓN MENTAL-COGNITIVA

 La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano es alta (20% en los mayores de 80 años),

aunque varía en función de la población estudiada (siendo mayor en residencias asistidas y
menor en pacientes que viven en domicilio) y en función de la metodología empleada en el
estudio.
 La importancia del deterioro cognitivo viene dada no sólo por su elevada prevalencia, sino por
la tendencia a la asociación con trastornos conductuales, por la mayor utilización de
recursos sociosanitarios, apareciendo durante su curso alguno de los principales síndromes
geriátricos (inmovilidad, incontinencia, caídas, impactación fecal, úlceras por presión), por su
imbricación directa sobre las esferas funcional y social y por el peor pronóstico
rehabilitador.
 Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite, por un lado, estimar la calidad de la
información que aporta el paciente sobre sí mismo y su enfermedad y valorar su capacidad
para comprender la información que recibe.
 La evaluación cognitiva, además, permite detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo
del tiempo, lo cual influirá en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de ubicación futuras.
 Por lo general, el proceso de diagnóstico se inicia ante la queja del paciente o de sus familiares
de pérdida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo, aunque no es rara la consulta por
un trastorno conductual o afectivo (depresión, apatía, ideas delirantes, alteraciones del
comportamiento).
 El paciente con deterioro cognitivo no suele ser consciente de sus fallos y encuentra excusas
para sus olvidos, por lo que casi siempre es la familia quien solicita la consulta.

 No obstante, sigue siendo frecuente encontrar ancianos con deterioro cognitivo grave a quienes la
familia nunca ha detectado problemas de memoria, achacando todo a «cosas de la edad».

 Por este motivo, independientemente de lo que diga tanto la familia como el paciente, resulta
conveniente hacer una pequeña exploración mental que, a modo de screening, permita
detectar cualquier problema a este nivel.
 ENTREVISTA CLÍNICA…ESFERA COGNITIVA

 La entrevista clínica comienza desde el momento en que el paciente entra por la puerta de
la consulta, su forma de caminar, inestabilidad al sentarse, pasando por su atuendo, aseo personal, el tono y
melodía de la voz, por quién viene acompañado, hasta la temperatura y fuerza de la mano cuando nos saluda.

 Todo esto nos dará antes de comenzar la entrevista médica información muy valiosa sobre la
situación mental y afectiva del paciente.

 Resulta conveniente, siempre que sea posible, completar la entrevista hablando por separado
con el paciente y con la familia para contrastar la información.

A LA HORA DE EXPLORAR LA ESFERA COGNITIVA…

Debemos INTERROGAR ACERCA DE:  Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.

 Nivel de escolarización, profesión.  Lenguaje.
 Presencia de factores de riesgo cardiovascular Capacidad de abstracción/juicio.
(hipertensión, diabetes, fibrilación auricular).
 Trastornos de conducta (en buena medida determinan la
 Historia familiar de demencia. calidad de vida del paciente y la de sus familiares y/o
cuidadores): delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones,
 Antecedentes psiquiátricos.
ritmo vigilia-sueño, hipersexualidad, vagabundeo,
 Consumo de fármacos y tóxicos. auto/heteroagresividad física y/o verbal.
 Motivo de consulta, forma de inicio y evolución de los
síntomas.
 Orientación.
 Quejas de deterioro de memoria.
LA ENTREVISTA CLÍNICA… ESFERA COGNITIVA…

 Se puede complementar de forma estructurada mediante test breves de cribado.

 Los test aportan objetividad, facilitan la comunicación entre los diversos profesionales y,
además, permiten cuantificar los cambios en el tiempo y la respuesta al tratamiento.

 Sin embargo, los tests han de valorarse en el contexto clínico del paciente, y considerar aquellos
factores que pueden afectar su puntuación (nivel cultural, déficit sensoriales).

 No deberemos olvidar nunca que un test es un buen complemento de la historia clínica, pero
nunca diagnostica por sí solo una demencia.

 Una vez detectado un posible deterioro cognitivo, la elección de uno u otro test dependerá tanto
del nivel asistencial donde nos encontremos, como del tiempo disponible, de los recursos de
que dispongamos, así como de la finalidad del mismo (cribaje, diagnóstico, control evolutivo).
 Para la valoración de la esfera cognitiva contamos con MÚLTIPLES TEST, de los que destacamos,
por su amplia difusión en nuestro medio, comodidad y sencillez de aplicación, los siguientes:
 Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)
 Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
 Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
 Test del reloj.
 Set-tests.
 Test de los siete minutos
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS DE PFEIFFER (SPMSQ)
 Se trata de un test sencillo, breve y de aplicación rápida que explora orientación temporo-espacial,
memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y de
cálculo (J Am Geriatr. Soc. 1975; 23: 433-441).
 Presenta una sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor predictivo positivo del 92%, valor predictivo
negativo del 82%.
 Se puntúan los errores. En función de la puntuación obtenemos:
 De 0 a 2 errores: no deterioro.
 De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual.
 De 5 a 7 errores: moderado deterioro.
 De 8 a 10 errores: grave deterioro.
 Se acepta un error más en ancianos que no han recibido educación primaria y un error menos en aquellos que
han realizado estudios superiores. Su principal problema es que no detecta pequeños cambios en la
evolución.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN (MMSE)

 El MMSE (J Psychiatr Res 1975; 12 (3): 189-198) requiere de 5 a 10 minutos para su aplicación y valora un
rango más amplio de funciones que el SPMSQ.
 Es útil en el screening de deterioro cognitivo moderado.
 Consta de una serie de preguntas agrupadas en diferentes categorías que representan aspectos relevantes
de la función intelectual:
 Orientación témporo-espacial.
 Memoria reciente y de fijación.
 Atención.
 Cálculo.
 Capacidad de abstracción.
 Lenguaje y praxis (denominación, repetición, lectura, orden, grafismo y copia).
 Una puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo, aunque no tenemos que olvidar
que el resultado final se debe ajustar por edad y años de escolaridad.

 El MMSE tiene mucha carga de información verbal, y por ello hace efecto suelo cuando se utiliza
con personas con deterioro cognitivo grave.

 Presenta una sensibilidad del 89% y especificidad del 66% en ancianos.

 Ha sido adaptado y validado por Antonio Lobo a la población anciana española (Actas Luso-
Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1976; 7: 189-202), resultando el denominado Mini-
Examen Cognoscitivo (MEC), con una sensibilidad del 90,7% y una especificidad de 69%.

TEST DEL RELOJ

 Es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo, aunque también se utiliza para seguir la
evolución de los cuadros confusionales.

 Varios son los autores que han desarrollado diferentes criterios de realización y de
puntuación, entre ellos, destacamos a Sunderland et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37 (8): 725-9), Wolf-Klein
et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37 (8): 730-4), Méndez et al. (J Am Geriatr Soc 1992; 40 (11): 1095-9), Shulman
(J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11): 1245-40) y Watson (J Am Geriatr Soc 1979; 27 (10): 1115-20).

 Se trata de un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global, principalmente la apraxia
constructiva, la ejecución motora, la atención, la comprensión y el conocimiento numérico,
mediante la orden de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y marcar una hora
concreta (las 11:10).
SET-TEST
 El Set-test fue introducido por Isaacs y Akhtar en 1972 (Age Aging, 1972; 1: 222-226) y propuesto como ayuda
en el diagnóstico de la demencia en el anciano por Isaacs y Kennie en 1973.
 Explora la fluencia verbal, la denominación por categorías y la memoria semántica.
 Es una prueba breve y generalmente bien aceptada por los pacientes, con gran utilidad en pacientes
analfabetos o con déficit sensoriales.
 Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar de cada una de cuatro categorías
(set):
 Colores, animales, frutas y ciudades.
 Se obtiene 1 punto por cada ítem correcto, con un máximo de 10 ítems puntuables en cada set.
 El tiempo máximo de que dispone el paciente por categoría es de un minuto.
 Las repeticiones o los nombres que no correspondan a la categoría pedida no puntúan, aunque es interesante anotar
todas las respuestas para el seguimiento evolutivo.
 La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos, considerando el resultado normal para adultos de 29 o más aciertos, y de
27 o más si se trata de ancianos.
 Este test tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 82%.

TEST DE LOS SIETE MINUTOS

 Desarrollado en 1998 por Solomon (Fam Med 1998; 30: 265-71) y validado y adaptado al castellano por los
doctores Teodoro del Ser y David Muñoz.
 El test consta de cuatro pruebas simples y fáciles de llevar a cabo.
 La primera consiste en evaluar la orientación temporal (preguntas sobre el día de la semana, el mes y el año).
 El análisis de memoria, segunda parte del test, se lleva a cabo presentando al sujeto imágenes que deben
ser perfectamente recordadas posteriormente, independientemente de cuál sea su edad o nivel educativo.
 En este momento, se facilita una clave semántica (pista para ayudar a recordar), y si con esta ayuda no mejora
el rendimiento final de la prueba orienta hacia una demencia tipo Alzheimer o a la existencia de un mayor riesgo a
desarrollarla.
 Las dos últimas partes se relacionan con pruebas de fluidez del lenguaje y praxia constructiva.
 Sólo se necesita para la realización de esta prueba lápiz, papel y un bloc específicamente diseñado, que
contiene las imágenes para evaluar el lenguaje y la prueba de memoria.
 UNA VEZ OBJETIVADA LA EXISTENCIA DE DETERIORO COGNITIVO, EL ESTUDIO DEBE IR
ENCAMINADO A RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

 ¿El deterioro cognitivo observado cumple criterios de demencia?

 ¿De qué tipo de demencia se trata?
 ¿Cómo repercute el deterioro cognitivo en la funcionalidad del paciente y a nivel familiar y social?

¿EL DETERIORO COGNITIVO OBSERVADO CUMPLE CRITERIOS DE

DEMENCIA?

Los criterios DSM IV para la definición de demencia

son los siguientes:
 Déficit cognitivo múltiple que afecta a la memoria
y, al menos, uno de los siguientes: afasia, apraxia,
agnosia o deterioro de las funciones ejecutivas
(planificación, secuencia correcta).
 Los déficit cognitivos causan un deterioro
significativo en el funcionamiento social y
ocupacional respecto al nivel previo.
 Los déficit no se presentan únicamente en el
curso de un delírium y no son causados por una
depresión.
 Resulta clave el apartado que apunta que el déficit cognitivo presente sea capaz de causar un deterioro
significativo en el funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo.
 A menudo se cae en el error de evaluar únicamente la repercusión sobre las actividades
básicas de la vida diaria; es decir, las del autocuidado, como lavarse, vestirse, alimentarse, cuando
en realidad éstas se afectan en estadios avanzados de la enfermedad.
 Así, ante la presencia de un deterioro cognitivo de inicio, habrá que evaluar la capacidad para
realizar actividades más complejas; por ejemplo, en un empresario, la habilidad para manejar el
dinero, o en una modista, la capacidad para cortar el patrón de una falda.

 El delírium y la depresión son los principales diagnósticos diferenciales que nos debemos
plantear en un paciente con deterioro cognitivo.
 En contraste con el inicio repentino del delírium, el comienzo de la demencia suele ser
insidioso.
 En ambos casos hay un trastorno cognoscitivo, pero en la demencia estos cambios son más
estables en el tiempo y no fluctúan a lo largo del día.
 Uno de los criterios de definición del delírium es la oscilación del nivel de conciencia a lo
largo del día.
¿DE QUÉ TIPO DE DEMENCIA SE TRATA?

 Realizar el diagnóstico etiológico de la demencia es complicado.

 Por lo general, los datos de la historia médica, junto con baterías de exploración
neuropsicológica, la neuroimagen y la propia evolución del cuadro clínico nos ayudarán a lo
largo del seguimiento del paciente a hacer una aproximación diagnóstica.

 No obstante, resulta útil la clasificación topográfica de las demencias, según el perfil clínico, en
demencia cortical o subcortical. (A continuación)

DIFERENCIAS ENTRE DEMENCIA SUBCORTICAL Y CORTICAL

 ¿CÓMO REPERCUTE EL DETERIORO COGNITIVO EN LA
FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE Y A NIVEL FAMILIAR Y SOCIAL?

 La alta prevalencia de síntomas conductuales y psíquicos en la demencia, así como las

implicaciones sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de su cuidador principal, hacen
indispensable la valoración en busca de síntomas de sobrecarga.

 Se puede realizar de forma libre con entrevista clínica o dirigida mediante el empleo de escalas.

 Una de las escalas utilizadas con este fin es la escala de Zarit de sobrecarga del cuidador, que
explicaremos en la valoración social.

VALORACIÓN AFECTIVA
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
VALORACIÓN AFECTIVA

 LA DEPRESIÓN es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos.

 Los síntomas depresivos y las alteraciones del estado de ánimo pueden encontrarse hasta en el
20% de los varones y el 40% de las mujeres.
 Tiene importantes repercusiones sobre la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva.

 Prolonga las estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y

tratamientos.
 Pese a que sigue siendo más frecuente entre las mujeres, con la edad esta diferencia se
reduce.

 El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico; se puede realizar a través de la

entrevista, insistiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y la observación de
detalles, como la forma de caminar, actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano.

 Los criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos jóvenes y no siempre son aplicables a
personas mayores.

 Es más frecuente la presentación en el anciano con síntomas somáticos, como pérdida de

peso e irritabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcional en lugar de humor
triste y astenia.
 LA ANSIEDAD es, junto con la depresión, uno de los principales síntomas afectivos en la
tercera edad, y constituye un estado emocional de malestar y aprensión desproporcionada
al estímulo que la desencadena.

 Tiene repercusiones sobre la calidad de vida, el rendimiento en funciones cognoscitivas,

agrava los cuadros depresivos y molestias físicas.

 En el anciano es más frecuente la ansiedad como síntoma que como enfermedad.

 Al igual que los síndromes depresivos, la ansiedad es difícil de detectar en el anciano, dado que
se puede presentar mediante síntomas localizados en cualquier órgano o sistema, planteando
un amplio abanico de diagnósticos diferenciales, como la cardiopatía isquémica, la
insuficiencia cardiaca, el hipertiroidismo, etc.
A LA HORA DE EXPLORAR LA ESFERA AFECTIVA…

Debemos interrogar acerca de:

 Estado anímico.  Ideación de muerte.

 Labilidad emocional. (arrebatos emocionales)  Ideación o tentativas autolíticas.
 Anergia/hipoergia. (agotamiento)  Quejas somáticas. (percepciones corporales
desagradables subjetivas)
 Anhedonia/hipohedonia. (incapacidad percibir
placer, pérdida de interés)
 Trastorno del apetito.
 Trastorno del sueño.
 Signos de ansiedad.

Para valorar la esfera afectiva, contamos con:

 Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Geriatric Depressión Scale, GDS).
 Inventario de depresión de Hamilton.
 Inventario de depresión de Beck.
 Escala de Zung.
 Escala de Cornell de depresión en la demencia.
 Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
 Para la utilización de estas escalas, habría que seleccionar a aquellos ancianos con factores
de riesgo, que pueden desencadenar un episodio grave de depresión:

 Historia personal de trastornos del estado de ánimo, con pluripatología, con síntomas físicos
inexplicables, dolor crónico o consultas reiteradas, acontecimientos vitales desencadenantes, como
el fallecimiento del cónyuge, problemas económicos o de relación con los familiares, la enfermedad
aguda, la hospitalización actual o reciente y, sobre todo, la institucionalización.

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE

 Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982 (J Psiquiatr Res 1982; 17: 37-49) específicamente para
el anciano.
 Compuesta en principio de 30 ítems, de los que ninguno es de tipo somático, sus respuestas son
dicotómicas.
 Puede aplicarse entre cinco y siete minutos.
 Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una sensibilidad del 85,3% y una especificidad del
85%.
 La versión reducida, que incluye 15 preguntas, es la escala recomendada por la British Geriatrics
Society para evaluar la depresión en los ancianos.
 Evita los síntomas somáticos, focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de
vida.
 Sus aplicaciones son:
 Screening de depresión.
 Evaluación de la severidad del cuadro depresivo.
 Monitorización de la respuesta terapéutica.
 Para la interpretación de esta escala, el punto de corte se sitúa en 5/6.
 Puntuación de 0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresión probable, y una
puntuación igual o superior a 10, depresión establecida.

OTRAS ESCALAS…

 El inventario de depresión de Hamilton es la escala más utilizada para estimar la severidad y

establecer el pronóstico de la depresión.
 La escala de Zung se utiliza fundamentalmente en la investigación geriátrica.
(Ambas presentan como inconveniente el resaltar demasiado los síntomas somáticos).
 La escala de Cornell de depresión en demencia valora el humor, las alteraciones de conducta, los
signos físicos, las funciones cíclicas y la alteración de las ideas.
 La escala de depresión y ansiedad de Goldberg, breve, sencilla y de fácil manejo, se desarrolló en
1988 con la finalidad de lograr una entrevista de cribaje de los trastornos psicopatológicos más frecuentes,
la ansiedad y la depresión.
VALORACIÓN SOCIAL
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

VALORACIÓN SOCIAL

 Aunque la valoración social exhaustiva es función del trabajador social.

 Han de constar en su historia todos aquellos datos que puedan ser de interés y tengan
repercusión presente o futura sobre el anciano.
 Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno.
 Aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son cuestiones importantes a la hora
de organizar el plan de cuidados de un anciano.
 En función de ellos podremos ubicar al paciente en el nivel asistencial adecuado y tramitar
los recursos sociales que va a precisar.
POSIBLE CASO…

 Varón de 82 años, viudo, que vive en un tercer piso sin ascensor y que ingresa en una unidad de agudos por
un accidente cerebrovascular con hemiplejia izquierda secundaria.
 Una vez estabilizado, el paciente inicia la recuperación funcional, siendo capaz a los diez días de caminar con
ayuda de andador, pero es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (aseo, vestido).
 Este paciente no puede ser dado de alta a su domicilio dada la ausencia de un soporte familiar que asegure
el cuidado del paciente y que permita continuar su recuperación, por ejemplo, en un Hospital de Día
Geriátrico.
 En ocasiones, una falta de previsión de este tipo de aspectos puede ser fuente de reingresos hospitalarios
(ingreso social).

¿QUÉ PREGUNTAS DEBERÍAMOS HACER PARA CONOCER SU

SITUACIÓN SOCIAL?

 ¿Soltero, casado o viudo?

 ¿Tiene hijos?; en caso afirmativo, ¿cuántos?, ¿viven en la misma ciudad?
 ¿Con quién vive?
 ¿Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? ¿Con qué frecuencia?
 ¿Cómo es el domicilio donde vive?
 ¿Tiene ascensor el edificio donde vive?
 ¿Precisa algún tipo de ayuda para su autocuidado?
 ¿Quién es la principal persona que le ayuda o le cuida?, ¿tiene esa persona algún problema de salud?
 ¿Recibe algún tipo de ayuda formal?
VALORACIÓN SOCIAL

 La valoración social es complicada, en cuanto a que no existe acuerdo entre los componentes de
la salud social.
 No debemos olvidar en su evaluación incluir un factor subjetivo, pero no por ello menos
importante: la calidad de vida.
 Los instrumentos de medición más utilizados son:
 Escala OARS de recursos sociales.
 Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
 Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).

ESCALA OARS DE RECURSOS SOCIALES

 Herramienta diagnóstica multidimensional adaptada por Grau en población anciana española

comprobando su fiabilidad y viabilidad.
 Proporciona información acerca de 5 áreas:
 Estructura familiar y recursos sociales, recursos económicos, salud mental, salud física y capacidades para la realización de
AVD (Duke University, 1978).
 Evalúa las respuestas en una escala de 6 puntos, que van desde excelentes recursos sociales (1 punto)
hasta el deterioro social total (6 puntos).
ESCALA DE FILADELFIA

 Desarrollada en 1975 por Lawton (Gerontol 1975; 30: 85-89) es la escala recomendada por grupos de
expertos de la British Geriatrics Society y el American Nacional Institute of Aging para la medición o
cuantificación de la calidad de vida.
 Evalúa: la actitud frente al envejecimiento, la insatisfacción con la soledad y la ansiedad con
un objetivo claro, el de medir el grado subjetivo de satisfacción del anciano.
 Su aplicabilidad es excelente y sólo se ve limitada o interferida por la presencia de
trastornos del lenguaje (afasias) y deterioro cognitivo.

VALORACIÓN SOCIAL-CUIDADOR PRINCIPAL

 Al realizar la valoración social, no debemos olvidarnos del CUIDADOR PRINCIPAL, pieza

clave en el entramado de la atención en el día a día del anciano.
 En la sobrecarga de los cuidadores pueden influir los siguientes factores:
1) La gravedad de la demencia y los problemas de comportamiento que mostraba el paciente
2) El tipo de relación entre el cuidador y el paciente (esposo/a, hermano/a, hijo/a, nuera...)
3) Los mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cuidadores
4) La accesibilidad a los recursos sociales.
 La escala más utilizada para valorar la sobrecarga del cuidador principal de pacientes con
demencia es la escala de Zarit ( a continuación).
ESCALA DE ZARIT

 La escala de Zarit fue desarrollada con la finalidad de medir el grado en que el cuidador percibía
que su trabajo de asistencia al enfermo con demencia alteraba su propia salud física y
emocional, así como su situación económica (Gerontologist 1980; 20: 649- 654).
 Explora el sufrimiento del cuidador principal en áreas de salud física, psíquica, actividad social y
recursos económicos.

ESCALA DE ZARIT

 Es un instrumento autoadministrado del que existen varias versiones.

 La más extendida consta de 22 ítems, los cuales se encuentran organizados en las subescalas de
integración social (5 ítems), ocupación y orientación (5 ítems), independencia física (16 ítems) y
movilidad (3 ítems).
 Cada ítem se puntúa de 1 (nunca) a 5 (casi siempre).
 La puntuación mínima es de 22, y la máxima, 110.
 Se han establecido los siguientes puntos de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47 a 55,
sobrecarga leve, y de 56 a 110, sobrecarga intensa.
 Se aconseja el despistaje sistemático en pacientes con estadios leve-moderado, moderado y
moderado-grave, así como en todas las demencias que cursen con síntomas psíquicos y conductuales.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL