CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL - PREOCUPACIONAL

CÓDIGO 1 - 17074

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

NOMBRE Y APELLIDOS GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 08685853 EDAD 56 GÉNERO M

X F GRUPO Y FACTOR RH O Positivo

PUESTO QUE OCUPA SOLDADOR

TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL

HISTORIA CLÍNICA 8837 EMPRESA PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

CONCLUSIONES

APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula) RESTRICCIONES

APTO CON RESTRICCIÓN -USO ESTRICTO DE EPP (TAPONES, OREJERAS) AL ESTAR EXPUESTO A RUÌDOS INTENSOS. NO
(para el puesto en el que EXPONERSE A MAS DE 85 db
trabaja o postula) X
NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)

RECOMENDACIONES

Jhon Yagua Briceño

Médico Ocupacional
CMP. 023935

NOMBRE:
YAGUA BRICEÑO, JHON HERBERT

FECHA: 16/01/2023 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 INFORME MÉDICO PRE OCUPACIONAL
FECHA: 16/01/2023

N° DE FICHA: 0117074

DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL DNI: 08685853 SEXO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO: PERU/LIMA/LIMA/LIMA FECHA DE NACIMIENTO: 8/10/1966
DIRECCIÓN: CONJ, HAB, ALFONSO UGARTE ETAPA I MZ G1 LT 20 EDAD: 56 años
PUESTO: SOLDADOR
EMPRESA: PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L. - UNIDAD

EVALUACIÓN MÉDICA:
P. A.: 110 / 70 mmHg. FC: 53 x min Peso: 83 Kg. Talla: 1.69 m. IMC: 29.10 Kg/m2

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA: NO REFIERE

RESULTADOS DEL EXAMEN

AUDIOMETRIA : O. D.OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE
O. I.OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
MODERADA
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA PRESBICIA AO
RX TÓRAX: NORMAL / OIT: PULMONES RADIOLOGICAMENTE NORMALES.
PSICOLOGÍA : APTO

LABORATORIO:
PRUEBA RESULTADO
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO
HEMOGRAMA NORMAL
HEMOGLOBINA 14.4 g/dl
GLUCOSA 87 mg/dl
ORINA COMPLETA NORMAL

CONCLUSIONES:
CIE10 DESCRIPCION OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
E67 OTROS TIPOS DE SOBREPESO DIETA BAJA EN GRASA Y CARBOHIDRATOS, RICA EN
HIPERALIMENTACION FIBRA. CAMINAR DIARIAMENTE POR ESPACIO DE 30
MINUTOS COMO MÌNIMO.
R52.9 DOLOR, NO ESPECIFICADO DOLOR LEVE EN HOMBRO SE SUGIERE EVALUACION POR LA ESPECIALIDAD DE
IZQUIERDO. TRAUMATOLOGIA.
H52.4 PRESBICIA PRESBICIA AO USO DE LENTES CORRECTORES.
H91.8 OTRAS HIPOACUSIAS OTRAS ALTERACIONES NO CUANDO ESTE EXPUESTO A RUÌDOS INTENSOS, USAR
ESPECIFICADAS DEBIDAS OTRAS A RUÌDO: DOBLE PROTECCIÒN AUDITIVA. CONTROL EN 3 MESES
HIPOACUSIA POR LA ESPECIALIDAD ORL.
NEUROSENSORIAL LEVE OD
- HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL
MODERADA OI

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO CON RESTRICCIONES

Jhon Yagua Briceño

Médico Ocupacional
CMP. 023935
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-17,074
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 1 de 4

HISTORIA CLINICA N° : EXA018837 FECHA : 16/01/2023

TIPO DE EVALUACION : PRE-OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN : DEPARTAMENTO TACNA PROVINCIA TACNA DISTRITO : TACNA
I. DATOS DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL : PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

ACTIVIDAD ECONOMICA : CONSTRUCCIÓN

LUGAR DE TRABAJO : UNIDAD
UBICACIÓN : DEPARTAMENTO : TACNA PROVINCIA : TACNA DISTRITO : CORONEL GREGORIO
ALBARRACIN
PUESTO AL QUE POSTULA : SOLDADOR

II.- FILIACION DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES : GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL

FECHA DE NACIMIENTO : 8/10/1966

EDAD : 56 Años

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Carné de extranjeria , DNI , Pasaporte) : 08685853

DOMICILIO FISCAL : CONJ, HAB, ALFONSO UGARTE ETAPA I MZ G1 LT 20

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO: PERU/TACNA/TACNA/CORONEL GREGORIO ALBARRACIN

RESIDE LUGAR DE TRABAJO: SI NO TIEMPO QUE RESIDE EN LUGAR DE TRABAJO:
ESSALUD : EPS OTRO SCTR OTRO

CORREO ELECTRONICO : - TELEFONO : - / 952609596

ESTADO CIVIL : SOLTERO GRADO DE INSTRUCCIÓN : TÉCNICO

N° TOTAL DE HIJOS VIVOS : 3 N° DEDEPENDIENTES:

III.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES

EMPRESA AREA DE OCUPACIÓN FECHA TIEMPO EXPOSICIÓN EPP

TRABAJO OCUPACIONAL
I 01/16/2023
PROYECTOS DE SUPERFICIE SOLDADOR 0 años 0 meses SI
INVERSION LEO S.C.R.L. F 16/01/2023

IV.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergía Diabetes TBC Hepatitis B
Asma HTA ITS Tifoidea
Bronquitis Neoplasia Convulsiones
Otros
Quemaduras
Intoxicaciones NIEGA X
Cirugías
HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA

TABACO NIEGA NIEGA

NIEGA
DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA

MEDICAMENTOS NIEGA

Pagina 1 de 4
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-17,074
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 2 de 4
V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
PADRE: NINGUNA MADRE: NINGUNA

HERMANOS NINGUNA ESPOSO (A) NINGUNA

: HIJOS VIVOS : SI : N° : 3 HIJOS FALLECIDOS : NO N° 0
ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)
ENFERMEDAD , ACCIDENTE
ASOCIADO AL TRABAJO DIAS DE
AÑO
SI NO DESCANSO
Niega

VI.- EVALUACION MEDICA

ANAMNESIS :
REFIERE DOLOR LEVE EN HOMBRO IZQUIERDO.

TALLA(m) : 1.69 mts. PESO (Kg.) : 83.00 Kg IMC : 29.06 Kg / m2 PERÍMETRO ABDOMINAL : cm.
EXAMEN CLINICO : F. RESP. : 18 rpm F.CARD. : 53 lpm PA : 110 / 70 mm Hg TEMPERATURA : 36 ° c
OTROS :

ECTOSCOPIA: Normal

ESTADO MENTAL Normal

EXAMEN FISICO
SIN
ORGANO O SISTEMA HALLAZGO
HALLAZGOS

Piel X

X
Cabello

OJOS Y ANEXOS

AGUDEZA CON
O.D 20/20 O.I 20/20 CORRECTORES O.D No usa O.I No usa
VISUAL
OD O.D NORMAL
FONDO DE OJO : VISIÓN DE COLORES
OI O.I NORMAL
VISION DE Test de la
Circulos Animales
PROFUNDIDAD : Mosca

OIDOS X

NARIZ X S/A: Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones

BOCA X S/A: Labios sin lesiones

FARINGE X

CUELLO X S/A: Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatias, tiroides en
rangos normales, no ingurgitación yugular
APARATO
X
RESPIRATORIO :
APARATO
X
CARDIOVASCULAR :
APARATO DIGESTIVO : X

APARATO X
GENITOURINARIO :

APARATO LOCOMOTOR X
:
MARCHA : X Conservada

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 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-17,074
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 3 de 4
COLUMNA : X S/A: Curvaturas Fisiológicas conservadas (Cervical, dorsal y lumbar) Discos intervertebrales no dolorosos a la
digitopresion. Movimientos de flexión, rotación y extensión dentro de los rangos normales.
MIEMBROS X S/A: Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa
SUPERIORES : ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de volumen
MIEMBROS X S/A: Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni
INFERIORES : pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de volumen

SISTEMA LINFATICO : X

SISTEMA NERVIOSO : X

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Area Cognitiva Orientado en tiempo, espacio y persona, funciones cognitivas conservadas. Presenta un tono de voz adecuado y es coherente con
lo que piensa y expresa.
Razona, analiza a partir de la lógica de tipo sintética, mantiene una visión global y además se involucra en aspectos particulares o detalles
Area Emocional Su personalidad tiende a la extroversión y detona fluidez en el dialogo. Posee también recursos internos efectivos para afrontar
situaciones adversas, es congruente en lo que dice y expresa, además que responde sin ninguna dificultad. Su actitud es positiva hacia el trabajo, se
siente a gusto con la función que desempeña y busca desempeñarse con responsabilidad. Se Es una persona lucida, con arreglo personal
adecuado y vestimenta de acuerdo a su edad. evidencia capacidad de adaptación, intervención y cooperación en el trabajo.
Malestar emocional ocasionado por el confinamiento: No presenta
Nivel de Ansiedad relacionado al confinamiento: Bajo
Nivel de pánico relacionado al confinamiento: Bajo
Indicadores de depresión relacionada al confinamiento: No presenta
Nivel de adaptabilidad al confinamiento: Bueno
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
PULMONES RADIOLOGICAMENTE NORMALES.,

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

Glucosa: 87 mg/dl Hematocrito: 43.2 % Hemoglobina: 14.4 g/dl
ORINA COMPLETA Normal
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Oido Derecho : OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE
Oido Izquierdo : OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

Resultado : NO REALIZADO.

XII. OTROS

XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional

1. OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACION P
X D R E67

2. DOLOR, NO ESPECIFICADO P
X D R R52.9

3. PRESBICIA P
X D R H52.4

4. OTRAS HIPOACUSIAS ESPECIFICADAS P

X D R H91.8

APTO CON
APTO : X NO APTO :
RESTRICCIONES :
XIV. Recomendaciones / Observaciones / Restricciones
DIETA BAJA EN GRASA Y CARBOHIDRATOS, RICA EN FIBRA. CAMINAR DIARIAMENTE POR ESPACIO DE 30 MINUTOS COMO MÌNIMO.,
USO DE LENTES CORRECTORES., CUANDO ESTE EXPUESTO A RUÌDOS INTENSOS, USAR DOBLE PROTECCIÒN AUDITIVA. CONTROL
EN 3 MESES POR LA ESPECIALIDAD ORL., SE SUGIERE EVALUACION POR LA ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGIA.

(con la cual declara que la información declarada es veraz)

Jhon Yagua Briceño Rafael Arteaga Rojas

Médico Ocupacional Medico Evaluador
CMP. 023935 CMP. 83690

Huella digital y firma del paciente Nombre, firma y sello del medico especialista Nombre, firma y sello del medico evaluador

Pagina 3 de 4
Pagina 4 de 4
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL Documento : 08685853 Fecha de Nacimiento: 8/10/1966 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : PERU/LIMA/LIMA/LIMA Ocupación : SOLDADOR

Fecha Altitud de labor Actividad de la Area de Tiempo de trabajo Uso EPP

Empresa Ocupación Peligros/Agentes
Inicio msnm Empresa Trabajo Ocupacionales
Subsuelo Superficie Tipo EPP
16/01/2023 Proyectos de NINGUNO Construcción Superficie Soldador 0 años 0 meses
inversion leo s.c.r.l.

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso d del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 16/01/2023 Firma del Trabajador: Rafael Arteaga Rojas

Firma del Médico: Medico Evaluador
CMP. 83690
Pagina 1 de 1
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES : GARCIA VALDIVIA MIGUEL ANGEL FECHA DE EXÁMEN : 16/01/2023
EMPRESA ESPECIALIZADA : PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

PUESTO DE TRABAJO : SOLDADOR

Aptitud de espalda Excelente : 1 Bueno : 2 Regular : 3 Malo : 4 Ptos. * Observaciones :

Flexiblidad /
Fuerza 1
ABDOMEN

CADERA
1

MUSLO 1

ABDOMEN
LATERAL 1

Total 4
Dolor con resistencia
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. * ( SI )

Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1

Adducción de hombro 1
(Normal 0º - 80º)

Rotación externa 1
(Normal 0º - 90º)

Rotación externa
1
de hombro interna

Observaciones: Total 4
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

Rafael Arteaga Rojas

Medico Evaluador
CMP. 83690
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICO

Apellidos y Nombres: GARCIA VALDIVIA MIGUEL ANGEL

Edad: 56 años Sexo: Masculino (X) Femenino ( ) Fecha: 16/01/2023

Empresa: PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

No refiere ( X )
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hipertensión Arterial ( ) Pterigium ( ) Glaucoma ( )

Diabetes ( ) Catarata ( ) Traumatismo ocular ( )

Otros: ( )

Correctores Oculares: SI: NO: X

AGUDEZA VISUAL:
Sin Corregir Corregida
OJOS
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Visión de Lejos 20/20 20/20 No usa No usa
Visión de Cerca J2 J2

VISIÓN DE COLORES: TEST DE ISHIHARA REFRACCIÓN:

NORMAL OJOS Shp Cyl Ej Dip

Ojo Derecho:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo: NORMAL
Ojo Izquierdo

ENFERMEDADES OCULARES:

O.D. O.I. O.D. O.I.

Ptosis Pterigium
Blefaritis Chalazion

Dermatocalasia Estrabismo
Conjuntivitis Otros

CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN: VISIÓN DE PROFUNDIDAD:

Ojo Derecho NORMAL

Ojo Izquierdo NORMAL

PRESI{ON INTRAOCULAR:

Ojo Derecho mmHg

Ojo Izquierdo mmHg

DIAGNÓSTICO:
PRESBICIA AO

OBSERVACIONES:
USO DE LENTES CORRECTORES.

Luis Lozano Morales

Médico Oftalmologo
CMP. 028173 RNE. 015372

Pagina 1 de 1
 FICHA AUDIOLOGICA
MARCA : ENTOMED
APELLIDOS Y NOMBRES : GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL
AUDIÓMETRO : MODELO : SA 203
CALIBRACION: 30/12/2022
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL PERIÓDICA DNI : F.NACIMIENTO :
EXAMEN : 16/01/2023 EXAMEN : 08685853 08/10/1966
RETIRO OTROS

EDAD : 56 SEXO : M EMPRESA : PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

OCUPACION : SOLDADOR AÑOS DE TIEMPO DE EXPOSICION

TRABAJO: TOTAL PONDERADO 8h /d
:
USO DE PROTECTORES TAPONES : OREJERAS: APRECIACION DEL RUIDO MUY RUIDO RUIDO NO
AUDITIVOS : RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminuciòn de la audiciòn

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposicion laboral a químicos X Mareos X
Exposicion laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototoxicos X Otoscopía O.D.: NORMAL O.I.: NORMAL
CAE O.D.: NORMAL O.I.: NORMAL

AUDIOGRAMA

RINNE WEBER
O.D. O.I. O.D. O.I.

+ 512 Hz + 512 Hz
PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

Larissa Chavez Zegarra

Médico Otorrinolaringologo
CMP. 055456 RNE. 021224
CAOHC 484041
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

CONCLUSIONES :
Oido Derecho : OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE
Oido Izquierdo : OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA

RECOMENDACIONES : Evitar el uso de MP3 o similar - Debe usar protectores auditivos contra ruidos
 INFORME PSICOLÓGICO

Nro. Inf 17074 N°: 08685853

I.- DATOS
GENERALES: GARCIA VALDIVIA MIGUEL ANGEL
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento: 10/08/1966
Edad 56 Lugar de Nacimiento: PERU/LIMA/LIMA/LIMA
Grado de Instrucción: TÉCNICO Lugar de Residencia CONJ, HAB, ALFONSO UGARTE ETA
Puesto de Trabajo: SOLDADOR
16 01 2023
Empresa donde labora: PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.
Fecha de Evaluación: Día Mes Año
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.
III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACION:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO

:
* Coordinación Visomotriz MODERADO
* Nivel de: Memoria Corto plazo ( X ) Mediano plazo ( X ) Largo plazo ( X )
:
* Personalidad Tendencia a la extroversión.
:
* Afectividad Estable.
:
* Conducta Sexual: Orientado a su rol de género.

V.CONCLUSIONES:

Área Cognitiva: Orientado en tiempo, espacio y persona, funciones cognitivas conservadas. Presenta un
tono de voz adecuado y es coherente con lo que piensa y expresa.
Razona, analiza a partir de la lógica de tipo sintética, mantiene una visión global y además
se involucra en aspectos particulares o detalles significativos que le permite desarrollar ideas
propias.
Área Emocional: Su personalidad tiende a la extroversión y detona fluidez en el dialogo. Posee también
recursos internos efectivos para afrontar situaciones adversas, es congruente en lo que
dice y expresa, además que responde sin ninguna dificultad. Su actitud es positiva hacia el
trabajo, se siente a gusto con la función que desempeña y busca desempeñarse con
responsabilidad. Se Es una persona lucida, con arreglo personal adecuado y vestimenta de
acuerdo a su edad. evidencia capacidad de adaptación, intervención y cooperación en el
trabajo.
Malestar emocional ocasionado por el confinamiento: No presenta
Nivel de Ansiedad relacionado al confinamiento: Bajo
Nivel de pánico relacionado al confinamiento: Bajo
Indicadores de depresión relacionada al confinamiento: No presenta
Nivel de adaptabilidad al confinamiento: Bueno

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 VI.- RECOMENDACIONES:
ninguno

VII.- RESULTADO: APTO

Aracelli Flores Villanueva

Psicóloga
CPSP. 27990

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 FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGIA OIT

PLACA N° 08685853 HCL 8,837 LECTOR BECERRA ALVAREZ, GUSTAVO MAXIMILIANO

NOMBRES GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL EDAD 56 años

EMPRESA PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.
FECHA DE 16/01/2023 FECHA DE 16/01/2023
LECTURA día mes año RADIOGRAFÍA día mes año
1 Buena: Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I.- CALIDAD 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
RADIOGRÀFICA
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III Anormalidades Pleurales)

2.1 Zonas Afectadas: 2.2 Profusión (opacidades pequeñas)(escala 2.3 Formas y Tamaños:
2.4 Opacidades Grandes:
(marque TODAS las zonas de 12 puntos) (Consulte las radiografías (Consulte las radiografías estándar,se
(Marque 0 si no hay ninguna
afectadas) estándar-marque la subcategoría de profusión) requieren dos símbolos;marque un
o marque A,B o C)
primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
II. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO
3.1 Placas Pleurales(0=Ninguna, D=Hemitórax Derecho, I=Hemitórax Izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido: 3 mm)
Sitio Calcificación
(marque las casillas (marque) < 1/4 de la pared lateral del tòrax De 3 o 5 mm
1 A
adecuadas)
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax B De 5 o 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax C Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I O D O I D I
torácica de
perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico O D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna; D=Hemitórax Derecho; I=>Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil O D I O D I O D O I D I
De Frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS * SI NO x
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada,si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
PULMONES RADIOLOGICAMENTE NORMALES.

Becerra Alvarez Gustavo

Médico Radiólogo
CMP 032182 RNE 027411

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 Pagina 1 de 1

RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : GARCIA VALDIVIA,MIGUEL ANGEL Edad : 56 años Sexo : M

Fecha : 16/01/2023
Empresa : PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL METODO

GRUPO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO

HEMOGRAMA
HEMATÍES 4.80 M/uL 3.8 - 6.5
HEMOGLOBINA 14.40 g/dl 12 - 18
HEMATOCRITO 43.20 % 37 - 52
PLAQUETAS 265.00 K/UI 150 - 450
LEUCOCITOS TOTALES 6.70 pmmc 4.5 - 11.5
SEGMENTADOS% 51.00 % 50 - 70
ABASTONADOS% 0.00 % 0.00 - 5.00
LINFOCITOS % 40 % 12 - 42
MONOCITOS % 6 % 2 - 11
EOSINOFILOS % 3 % 1-4
BASOFILOS % 0 % 0-2
NEUTROFILOS 51 % 50.0 - 75-0
HEMOGRAMA NORMAL

GLUCOSA
GLUCOSA 87.00 mg/dl 65 - 110

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR CRISTALINO
ASPECTO DE ORINA TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.01
PH EN ORINA ALCALINO
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
LEUCOCITOS 0 - 1 POR CAMPO
HEMATIES EN ORINA 0 - 1 POR CAMPO
CELULAS EPITELIALES ESCASOS
GERMENES ESCASOS
CRISTALES ESCASOS
OTROS -
ORINA COMPLETA NORMAL

Mercedes Lazaro Mamani

Biologo
CBP. 12642
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Tacna, 16 de Enero del 2023

Yo, GARCIA VALDIVIA, MIGUEL ANGEL Identificado con el DNI 08685853 , con cargo SOLDADOR
certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes médicos
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa PROYECTOS DE INVERSION LEO S.C.R.L.
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido

en el Ítem 6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de
diagnóstico de los Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución
Ministerial N° 312-2011/MINSA y la Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a
efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales propios del puesto de
trabajo que desempeño en la empresa; asimismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al
artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica
presente o anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del
artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella Digital)