Allianz México, S.A.

Compañía de Seguros
Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores
Cuestionario Médico
Datos del Asegurado Titular
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Asegurado titular y Dependientes (Indicar los datos en forma amplia, clara y legible).
Para una correcta evaluación del riesgo, es necesario responder todas las preguntas para todos los asegurados.
Titular Depend. 1 Depend. 2 Depend. 3 Depend. 4
Peso (Ejemplo 70 kg) kg kg kg kg kg
Estatura (Ejemplo 1.70 m), en menores de un metro
anotar cm (Ejemplo 70 cm) . m . m . m . m . m

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Ha tenido disminución de peso en el último año? Si la
1
respuesta es afirmativa indicar los Kg. En SI, Si NO indicar 0
Si respuesta es afirmativa, especificar el motivo, dieta,
ejercicio, tratamiento médico, enfermedad, etc.
¿Ha tenido incremento de peso en el último año? Si la
2
respuesta es afirmativa indicar los Kg. En SI, Si NO indicar 0
Si respuesta es afirmativa, especificar el motivo, dieta,
ejercicio, tratamiento médico, enfermedad, etc.
3 ¿Fuma, cigarro, puro, pipa?
En caso afirmativo indicar cantidad diaria
4 ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
En caso afirmativo, Señale clase:
Señale Frecuencia: Diaria, Semanal, Mensual, otra (especificar)
Señale Número de copas
¿Consume o consumió marihuana, cocaína, lsd o cualquier
5
tipo de droga
En caso afirmativo, Señale fecha de último consumo:
Señale Clase
Señale Frecuencia: Diaria, Semanal, Mensual, otra (especificar)
Padece o padeció:
Enfermedades cardiacas, de la circulación. Soplo en el
6 corazón, dolor en el pecho o tórax, infarto en el corazón,
presión arterial alta o baja.
Enfisema pulmonar. Alguna enfermedad en las vías
7 respiratorias, nariz o senos paranasales.
Bronquitis crónica, Asma, Tuberculosis.
Enfermedades del esófago, esofagitis, úlceras o varices en el
esófago. Úlcera del estómago, Úlcera del duodeno, Enfermedades
8
del hígado, Vesícula biliar, intestino, colon, recto o del páncreas.
Gastritis, hernias. Trastornos de alimentación bulimia o anorexia.

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Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Enfermedades de los riñones, vejiga, próstata, testículos.
9
Enfermedades de transmisión sexual.
Pérdida de conocimiento o convulsiones, Trastornos
10
nerviosos o mentales, parálisis, Epilepsia.
Diabetes, Enfermedades de la tiroides, Enfermedades de
11
la hipófisis o pituitaria.
Enfermedades de huesos o articulaciones, Amputación de
12 algún miembro por accidente o enfermedad, Hernias en
columna vertebral, padecimientos en columna vertebral.
13 Algún tumor, Cáncer.
14 Alguna enfermedad en ojos u oídos.
15 Alguna intervención quirúrgica.
16 Alergia a alguna sustancia o medicamento
17 ¿Toma algún medicamento actualmente?
¿Alguna vez le han practicado Electrocardiogramas, Análisis
18 o pruebas de laboratorio, Radiografías, Ultrasonido,
Tomografía o Resonancias?
¿Le han dicho que los resultados son ANORMALES?
Enfermedades de las glándulas mamarias. Enfermedades de
19 los ovarios, matriz. Ha tenido partos o cesáreas. ¿Sospecha
de estar embarazada o está embarazada?
20 COVID-19, SARS-CoV-2.
¿Alguna otra enfermedad o padecimiento
21
diferente a los mencionados?

Favor de ampliar todas las respuestas afirmativas completando la información que se solicita en el cuadro siguiente.

Titular o dependientes Número de Pregunta Indique estudios, diagnósticos, fechas, tratamientos, estado actual.

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Titular o dependientes Número de Pregunta Indique estudios, diagnósticos, fechas, tratamientos, estado actual.

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Avisos Legales
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes
a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la
inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la
Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud
de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique
un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los
que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México
S.A. Compañía de Seguros, todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades
anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionada del secreto profesional y estoy de acuerdo que será suficiente
la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta
última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz
México S.A. Compañía de Seguros lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado que en la carátula de la
póliza se especificará el inicio de la vigencia.

Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna
de que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la
aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Ratifico que me han sido informadas de manera amplia y detallada, el alcance real de la(s) cobertura(s), así como la
forma de conservarla(s) o darla(s) por terminada(s) y que la información que he proporcionado en la presente solicitud es
auténtica y veraz.

Lugar y Fecha Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma del Contratante

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de
seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
día 11 de octubre de 2022, con los números CNSF-S0003-0368-2022/CONDUSEF-001465-20;
CNSF-S0003-0369-2022/CONDUSEF-001464-19; CNSF-S0003-0371-2022/CONDUSEF-002662-18 y
a partir del 8 de noviembre de 2022 con el número CNSF-S0003-0455-2022/CONDUSEF-001463-21
CuestionarioMedico LISF y CUSF-1219

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Aviso de Privacidad

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros (en lo sucesivo, “Allianz”) con domicilio ubicado en Boulevard Manuel Ávila Camacho
No. 164, Colonia Lomas de Barrilaco, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11010, en la Ciudad de México, México, utilizará sus datos
personales aquí recabados para: A) verificar, confirmar y validar su identidad; B) evaluar su solicitud de seguro y selección de
riesgo o las circunstancias para, en su caso, celebrar contratos con Allianz; C) cumplir con las obligaciones derivadas del contrato
de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; D) entregar toda aquella documentación que se derive del contrato de seguro
que, en su caso, se llegue a celebrar; E) operar y dar seguimiento al producto de seguro solicitado o contratado con Allianz; y F)
prevenir y detectar fraude y/u operaciones ilícitas.

Le informamos que, para cumplir con las finalidades previstas en este aviso de privacidad, serán recabados y tratados los siguien-
tes datos personales patrimoniales y sensibles: su estado de salud pasado y presente (solo para el caso del asegurado), su
número de Clave Bancaria Estandarizada (CLABE) o Tarjeta de Crédito y Estado de Cuenta Bancario. Allianz se compromete a
que los mismos serán tratados bajo las más estrictas medidas de seguridad que garanticen su confidencialidad.

De conformidad con lo que se establece en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares,
Allianz requiere de su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos patrimoniales y sensibles, por lo que le solicitamos
indique si acepta o no el tratamiento:

Consentimiento del Asegurado:

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones
señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Titular Lugar y Fecha

Consentimiento del Contratante (solo en caso de ser una persona distinta al Asegurado):

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones
señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Contratante Lugar y Fecha

Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privaci-
dad integral a través de nuestra página web: https://www.allianz.com.mx/aviso-de-privacidad
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