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    Servicio de Urgencias de Corta Estancia

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    Descripción original:

    servicio de corta estancia

    Título original

    SERVICIO DE URGENCIAS DE CORTA ESTANCIA

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    SERVICIO DE URGENCIAS DE CORTA ESTANCIA

    FECHA___/___/___/ NOMBRE DEL PACIENTE__________________________EDAD______SEXO_____


    ALERGIAS__________PESO_________TALLA______T/A_______FC_________FR__________TEMP_________
    SaO2___________ANTECEDENTES PERSONALES__________TRATAMIENTO HABITUAL__________________
    MEDICO TRATANTE____________________ENFERMERA EN TURNO__________________________________
    INDICACIONES MEDICAS MEDICAMENTOS Y DOSIS HORA DE NOTA DE ENFERMERÍA
    MATERIALES INICIO

    OBSERVACIONES____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    HORA DE INGRESO______HORA DE EGRESO______
    DESTINO DEL PACIENTE: ALTA POR
    MEJORÍA_____QUIRÓFANO_____HOSPITALIZACIÓN_____OTRA________
    ESTUDIOS DE LABORATORIOS_______________________ESTUDIO DE IMAGEN_________________________
    NOMBRE Y FIRMA DE FAMILIAR O TUTOR:_______________________________________________________
    HONORARIOS MÉDICOS:_____________________SERVICIO DE
    HOSPITAL______________________________
    PAGO EFECTIVO__________PAGO CON TARJETA________________FACTURA__________________________
    EGRESO VOLUNTARIO

    Querétaro, Querétaro a_____de___________202

    C ____________________________________en mi carácter de parentesco con___________


    Del (a) paciente , nombre completo_______________________________________________
    Expediente____________________ por mi voluntad y bajo mi mas estricta responsabilidad
    manifiesto mi deseo de que la Institución, Clínica y Hospital el Carmen SA de CV y médicos
    tratantes otorguen el alta voluntaria a mi paciente, estoy consiente y se me ha indicado que
    los tratamientos médicos aplicados han sido los idóneos para la recuperación de la salud de mi
    paciente.
    Exonero a la Institución y médicos tratantes de todo tipo de responsabilidad y desde este
    momento la salud de mi paciente es por mi cuenta y riesgo.
    Motivo de solicitar el alta voluntaria del familiar :
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    __________________________
    Atentamente
    Persona que egresa al paciente

    _______________ _______________
    Testigo Testigo

    NOTA: una vez solicitada el alta voluntaria , no se hace entrega de receta ni resumen medico,
    Si el paciente solicita factura; favor de realizar hoja de enfermeria y entregar a el area
    administrativa para su anexo a la facura.
    Todas las facuras se cobra el 16% de IVA, favor de cobrarlo para poder hacer el envio de la
    misma.

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