HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL - MSP

DATOS GENERALES C.C. / H.CU. ALFABETIZACIÓN E INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL ESTABLECIMIENTO DEL
CONTROL PRENATAL
Unión de
NOMBRES: APELLIDOS: TELEF.: FECHA DE NACIMIENTO AUTOIDENTIFICACIÓN SABE Edu. Básica Jóvenes y Adultos último año hecho
LEER Inicial aprobado
día Indígena Y Soltera
Edu. básica (Preparatoria)
Afroecuatoriana/ ESCRIBIR Casada
Residencia habitual de la madre: (División Política Administrativa) mes afrodescendiente Edu. básica (elem. y media.)
Nacionalidad Negra NO Divorciada ESTABLECIMIENTO DEL
Provincia: Edu. básica (superior) Ninguna
Ecuatoriana año Mulata Viuda LUGAR DE PARTO
Cantón: Bachillerato
EDAD (años) Montubia Se ignora
Extranjera Mestiza Técnico superior Se ignora
Parroquia: < de 15 SI Superior 3er. nivel de grado
Blanca Vive no
Dirección Domicilio: Cuál? > de 35 Otra 4to. nivel pos-grado sola si
gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
año día mes
FAMILIARES PERSONALES
no si no si no si ÚLTIMO EMBARAZO menos de 1 año n/a
TBC I II G Cirugía 3 espont.
Genito-Urinaria n/a < 2500g consecutivos
Diabetes Infertilidad normal muertos
Hipertensión
> 4000g
1ra. sem. EMBARAZO PLANIFICADO no si
Cardiopatía partos nacidos
Preeclampsia Embarazos no si cesáreas
Nefropatía muertos FRACASO MÉTODO ANTICONCEPTIVO
Eclampsia Múltiples
Violencia después
Otra cond. VIH 1ra. sem.
médica grave emb. molar emb. ectópico Barrera DIU Hormonales Natural Quirúrgico No usaba
Cuál?
GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por: ECOGRAFÍA FUMA ACT.
no si
FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA
no si no si no si no si
ANTITETÁNICA EX. NORMAL
11-13 semanas
FUM

er previa no sabe vigente no no si

PESO INICIAL TALLA (cm.) FUM Eco <20 s. 1 trim. si
MAMAS
no no
día mes año 2 do trim. DOSIS ra da
embarazo no 1 2 no si
FPP

si si Mes
Kg. 3 er trim. gestación ODONT.
normal anormal no se <20 sem. Prueba TARV. > 20 sem. Prueba TARV. Hb <20 sem. Fe/FOLATOS Hb > 20 sem. VDRL/RPR SÍFILIS -Sífilis confirmada VDRL/RPR

..........................

..........................
hizo
GRUPO Rh TOXOPLASMOSIS Diagnóstico y tratamiento
Insp. solicitada result. en emb. solicitada result. en emb. indicados > 20 sem. por FTA > 20 sem.
tratamiento

Prueba
Tratamiento Tto. de la
VIH-Diag.
CERVIX

visual si + si si + si no si No treponémica Treponémica

Trimestres pareja
no se no Fe - + s/d - + s/d 1 n/c2 - 3 + s/d n/c
PAP no si hizo aplica no - n/d no no - n/d no , g/dl , g/dl -
n/a
-
no si
COLP Inmuniz. n/c n/c n/c n/c n/c <11.0g/dl Folatos <20
n/c

semanas semanas

semanas semanas
<11.0 g/dl no si no se hizo
sem no se non/cse
s/d hizo
BACTERIURIA no se GLUCEMIA EN AYUNAS PREVENCIÓN PREECLAMPSIA ESTREPTOCOCO B EDUCACIÓN PRENATAL-Sesiones CONSEJERÍA hizo
PALUDISMO/
CHAGAS

sem normal anormal hizo Calcio >12 sem no 35-37 semanas LACTANCIA >20
MALARIA

> 92 mg/dl si Tratamiento TTO pareja Tratamiento

no se no no se no 1 2 3 4 5 6 MATERNA sem no si
20 Ácido Acetil no
>
hizo aplica hizo aplica <20 sem >30 sem Salicílico >12 sem
si PLAN DE PARTO Y EMERGENCIA no - + s/d - + s/d n/c - + s/d n/c
- + no se si
> 20 n/c hizo no si no si n/a no si n/a no s/d n/a
si n/c
Edad Ganancia Proteí- Est. Altura Presen- FCF Movim. Sangrado Iniciales Próxima cita
gest. Peso adecuada peso TA FC FR TºC Sat. nuria conc. uterina tación (Ipm) fetales vaginal Exámenes, tratamientos, SCORE MAMÁ Técnico
día mes año día mes año
CONTROLES PRENATALES

no si no si

no si no si

no si no si

no si no si

no si no si

PARTO ABORTO CORTICOIDES UTEROINHIBIDORES INICIO RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EG AL PARTO / PRESENTACIÓN
ANTENATALES espontáneo no día mes año <37 sem ABORTO SITUACIÓN
FECHA DE INGRESO CONSULTAS HOPITALIZACIÓN si semanas días
día mes año PRENATALES EMBARAZO completo >18 hs. cefálica
no si incompl. no inducido si
total temp>38ºC
días semana semana hora min pelviana
ninguna n/a
inicio inicio cesárea por FUM por Eco.
CARNÉ no si n/a , transversa

PESO PRODUCTO TAMAÑO FETAL ACOMPAÑANTE PRÁCTICAS INTERCULTURALES POSICIÓN PARTO NACIMIENTO Establecimiento
(aborto) ACORDE EG Entrega Ingesta Otras de salud casa otro
Vestimenta placenta líquidos arrodillada de pie
Pareja Familiar Partera/o Otro Ninguno VIVO día mes año hora min
no si si cuclillas sentada
TDP
g
no acostada litotómica
n/a P de lado MUERTO Parto Anteparto Se ignora
Cuál?
MÚLTIPLE TERMINACIÓN espont. INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO EPISIOTOMÍA Grado (1 a 4) MANEJO
DESGARROS

orden
cesárea INDUC. no ACTIVO
CIE 10

no si
fórceps vacuum otra si no no si
OPER.
PLACENTA LIGADURA CORDÓN Inducto Oxitócicos Anest. Anest. Anest Sulfato de Mg. Medicación
conducción en TDP Antibiot. Analgesia Trasfusión no si
local región gral.
RECIBIÓ

no si AL CESAR preeclam. eclam.

Cuál?
completa PULSACIONES no no no no no no no no no
no si si si si si si si si si si
POSTPARTO
retenida
día hora TºC TA FR pulso Sat. est. conc. invol. uter. loquios. SCORE
MORBILIDAD
MAMÁ

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INFECCIONES HEMORRAGIA

no si no si 1 TRIM. no si 2 TRIM. no si 3 TRIM. no si
no si no si no si
Eclampsia SIRS Neumonía no si no si
Hellp Sepsis Mastitis Post aborto Rotura uterina
Transitoria Endometritis Gonorrea Mola hidatiforme Hemorragia postparto
Previa con proteinuria Infección ovular Parasitosis Embarazo ectópico Atonía uterina
sobreagregada
Infección genital Infección herida Placenta previa Desgarros
Previa cesárea
Bacteriuria Acretísmo placentario Restos
Preeclampsia asintomática Infección episorrafia
DPPNI Defecto de coagulación
Pielonefritis Otra infección

Imunoglobulina anti Rh D no si n/c

TRASTORNOS METABÓLICOS no si OTROS TRASTORNOS no si
DIABETES MELLITUS no si TRASTORNOS TIROIDEOS no si no si no si COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS no si
no si Hiperemesis gravídica Oliguria no si no si
no si
Tolerancia oral a la Hipotiroidismo Trombosis venosa prof. Anemia ferropriva Parto obstruido Polihidramnio
glucosa anormal
Hipertiroidismo Tromboembilismo pulm. Anemia falciforme Rotura prolongada de memb. Sufrimiento fetal agudo
D.M. insulino
dependiente previa Crisis tiroidea Embolia L.A. Enfermedad renal Oligoamnios Restricción de crecimiento intrauterino
D.M. no insulino Otro trastorno Cardiopatía Neoplasia maligna
metabólico Otros no si
dependiente previa Valvulopatía Trastorno siquiátrico
D.M. gestacional Convulsiones Alteración del estado de conciencia
INTERVENCIONES
si no s/d si no s/d si no s/d Procedimientos para detener/contener la hemorragia
Alumbramiento manual Nro. de Laparotomía (excluye cesárea) días
Vía venosa central vol. si no s/d
Uterotónicos para tto. Ingreso a UCI< 7 días si no s/d
Administración de Ligaduras hemostáticas de las Traje antishock
hemorragia Uso de ATB IV para tto. arterias uterinas / hipogástricas no neumático
hemoderivados de complicación infecciosa
Cuál/es Cuál/es Embolizaciones Balones hidrostáticos

MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/2016 ADAPTADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS Este color significa ALERTA
 DÍA MES AÑO
PARTOGRAMA C.C. / H.CU.
POSICIÓN VERT. HORIZONTAL APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES
PARIDAD TODAS MULTÍPARAS NULÍPARAS
ÍNTE- ÍNTE- ÍNTE-
MEMBRANAS GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS
PARTO 200

CERVICAL(cm)
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 190 4
10
VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN

Hodge
De Lee
DE LAS CURVAS DE ALERTA

0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 180

9
(en horas) p10

0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 170

8

1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

7 160 II -2

1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

6 150

2:10 2:30 2:30 3:15 2:30

5 140

LÍNEA DE BASE DESDE LA QUE SE

DILATACIÓN

INICIA LA CURVA DE ALERTA

4 130 III 0

FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

PLANOS DE HODGE Y 3 120

VARIEDAD DE POSICIÓN
DILATACIÓN CERVICAL
RUPTURA ESPONTÁNEA MEMB. (REM)
2 110

RUPTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM)

INTENSIDAD LOCALIZACIÓN 1 100 IV +4
REFERENCIAS

Fuerte +++ Suprapúbico SP

Moderada ++ Sacro S
Débil + Contracciones FCF
No lo percibe Uterinas HORAS DE REGISTRO
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Dips tipo I
(Desaceleración precoz) I HORA REAL
Dips tipo II
(Desaceleración tardía)
Dips variables II HORA a b c d e f g h i j k l m n o p
(Desaceleración variable) V
Meconío M POSICIÓN MATERNA
POSICIÓN MATERNA
Lat. derecho LD TENSIÓN ARTERIAL
Lat. izquierdo LI
Dorsal D PULSO MATERNO
Semisentada SS
Sentada S FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
Parada o caminado PC
DURACIÓN CONTRACCIONES
*SCHWARCZ, R , DIAZ A,G.,
NIETO, F. CLAP
FREC. CONTRACCIONES
DOLOR Localiz./ Intens

VARIABLES IDENTIFICAR CASOS DE NEAR MISS no si

CRITERIOS CLÍNICOS/DISFUNCIÓN ÓRGANO-SISTEMA LABORATORIO INTERVENCIONES
si no
Cardiovascular: si no Renal: si no Laboratorio: si no s/d Administración continua de
Shock Oliguria resistente agentes vasoactivos
Plaquetas < 50000por ml
Paro cardiaco a líquidos diuréticos Cuál/es .................................................................................
Hepático: Hematológicos/coagulación: Creatinina > 300 micromoles/o >3,5mg/dl si no
Intubación y ventilación no
Ictericia en preeclampsia Alteraciones de la coagulación Bilirrubina > 100 moles/o > 6,0 mg/dl
relacionada con la anestesia
Respiratorio: Neurológico: días
pH < 7.1
Cianosis aguda Coma
Po2 < 90% >1 hora si no
Respiración jadeante Criterios Neer Miss
Inconsciencia prolongada >12 hs Administración > 3 vol. de hemoderivados FLASOG>3VOL
(gasping)
PaO2/FiO2 < 200 mmHg Ingreso de UCI >7 días OMS >5VOL
Taquipnea severa Accidente Cerebro Vascular días
FR > 40rpm Convulsiones incontrolables/ Lactato > 5umol/L o 45mg/dl Histerectomía
Bradipnea severa estado de mal epiléptico Diálisis en caso de IRA
FR < 6rpm
Parálisis generalizada Reanimación cardio-pulmonar

RECIÉN NACIDO P. CEFÁLICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR (min) estimulac.

no si
FALLECE ATENDIÓ médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
sem. días. E.G. en LUGAR
SEXO PESO AL NACER FUM aspiración de PARTO PARTO
REANIMACIÓN

, 1er
H M adec. máscara
no si NEONATO
LONGITUD cm 5to bolsa
g ECO peq. n/a tubo TRASLADO Tipificación R.N. Vitamina K Profilaxis Ocular
no endotraq. aloj. neona
definido <2500 g >4000 g , ESTIMADA gde. 10mo no si no si
masaje c. conj. tolog.

MÉTODO CANGURO NORMAL DEFECTOS ENFERMEDADES medicación

CONGÉNITOS
Amerita Se aplica ninguna 1 ó más TAMIZAJE METABÓLICO TAMIZAJE AUDITIVO VACUNA APEGO Meconio 1er día
EXAMEN FÍSICO

no INMEDIATO no si
no si no menor mayor
Hepatitis B
Pasa OI OD Dosis 0
CIE 10

Se realiza No se realiza si
CIE 10

No Se
pasa OI OD
si
si no puso Lactancia Inmediata
no si
n/a No se No se no
hace puso

EGRESO RN vivo fallece referencia Fallece durante Fallece en el lugar ALIMENTO AL ALTA DECÚBITO SUPINO
EGRESO MATERNO Fallece durante Fallece en el lugar ANTICONCEPCIÓN
la referencia de la referencia no si la referencia de la referencia
Nombre no si
no si no si lact. excl. hora min día mes año
hora min día mes año establecimiento no si no si ASESORÍA
<1 día
parcial BCG no si
EDAD días completos MÉTODO
días completos artificial PESO AL EGRESO pref. acced. pref. acced.
viva fallece referencia desde el parto Barrera DIU
Certificado C.C. / leche
humana
Recién Nacido pref. acced. pref.
H.CU. g Nombre del establecimiento
Hormonal Natural
Nombre Recién Nacido Responsable egreso RN / nombres completos / sello Responsable egreso materno / nombres completos / sello
pref. acced. Ninguno Otro
Quirúrgico

MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/ mayo /2016