EMBARAZO ECTOPICO

Definición

Se entiende por
embarazo ectópico a la
implantación y al
desarrollo del huevo
fecundado fuera de la
cavidad uterina
Implantaciòn normal del blastocito
Implantaciòn anormal
 FRECUENCIA
‫צּ‬Incidencia 1 por 100
NV a nivel mundial
‫ צּ‬Más frecuente en
multíparas
 Etiología
‫ צּ‬El atraso en el transporte del óvulo
 Etiología

Causas Maternas
£ Mecánicas £ Hormonales
• Salpingitis • Esteroides ováricos
• Endometriosis • Ovulación tardía
• Divertículos, pólipos,
• Insuficiencia del
anomalías congénitas
cuerpo lúteo
• Neoplasias, quistes,
leiomiomas
• Recanalización tubárica
Etiología
 Factores predisponentes
‫צּ‬Enfermedad Inflamatoria Pélvica
‫צּ‬Anomalías anatómicas de las trompas y útero.
‫צּ‬Cirugías previas que causan adherencias
‫צּ‬Uso de DIU
‫צּ‬Masas tumorales q compriman las trompas.
‫צּ‬Endocrinopatias embarazo ectópico anterior.
‫צּ‬Fertilización in vitro
‫צּ‬Histerosalpingografia
 Clasificación
‫צּ‬Tubárico: ( 90 – 95 % ) ‫ צּ‬Abdominal
• Intersticial o intramural • Primario
• Ístmica • Secundario
• Ampollar ( 75% )
• Infundibular

‫ צּ‬Ovárico

‫ צּ‬Cervical
Cornual
Ampollar
Infundibular
 EVOLUCIÓN CLÍNICA

‫צּ‬Embarazo Ectópico no complicado

‫צּ‬Embarazo Ectópico complicado
•Con estabilidad hemodinámica
•Sin estabilidad hemodinámica
Diagnóstico
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La triada sintomática de:

‫צּ‬Amenorrea
‫צּ‬Dolor abdominal agudo
‫צּ‬Metrorragia

Con signos de gestación o sin ellos, en una mujer joven,

debe hacer sospechar de un embarazo ectópico

Metrorragia abundante sin dolor si el embarazo es cervical

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Examen Físico:
‫צּ‬Estado hemodinámico
‫צּ‬Signos de embarazo
‫צּ‬Examen ginecológico
• Útero:  de tamaño, blando, doloroso
• Saco posterior: tumor parauterino
• Cuello: cerrado
 DIAGNÓSTICO
Signos y síntomas

‫ צּ‬Punción en fondo de saco posterior

‫ צּ‬Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”.
‫ צּ‬El dolor es el síntoma más importante.
‫ צּ‬El sangrado vaginal es rnuy frecuente.
‫ צּ‬Los síntomas pueden aparecer antes de la primera falta de la
menstruación. Cuando el embarazo Ectópico se rompe, la
paciente presenta un cuadro de sincope.
‫ צּ‬Si la trompa y el producto de la concepción se necrosan,
pueden infectarse, entonces la irnpresión clínica es la de un
proceso pélvico inflamatorio.
 DIAGNÓSTICO
Pruebas de valor en el diagnostico

No invasivas
‫ צּ‬Dosificación godanotropina coriónica (B HCG)
‫ צּ‬Ultrasonografía

Invasivas
‫ צּ‬Punción del saco de Douglas
‫ צּ‬Punción abdominal
‫ צּ‬Legrado diagnóstico
‫ צּ‬Laparoscopías
‫ צּ‬Otras
 DIAGNÓSTICO

‫צּ‬Laboratorio
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Hemograma completo
 DIAGNÓSTICO
Por imagen
‫צּ‬Ecografía transvaginal
útero vacío 100%
tumor parauterino 85 %
embrión 55%
Anillo tubárico
Líquido en el
fondo del saco
 PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
• ULTRASONIDO DE
ABDOMEN
– T. de Falopio con
Edema
– Útero vació con GnRh
positiva
– Masa pélvica anormal
– Presencia de masa
anormal
 DIAGNÓSTICO

Culdocentesis
‫צּ‬Punción en fondo de saco posterior
• positivo  sangre oscura, no cuagula, Hto. >
12%
• negativo líquido claro, sangre cuagula, Hto. <
5%
 DIAGNÓSTICO

Laparoscopía
Establece el
diagnóstico definitivo
cuando otros
métodos no son
eficaces
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
£ Quiste de ovario
£ Aborto de embarazo intrauterino
£ Salpingitis Aguda
£ Apendicitis
£ DIUs
£ Endometriosis
£ Rotura de cuerpo amarillo o quiste folicular
£ Mola hidatiforme
£ Tumores
Diagnostico diferencial del embarazo ectópico
 COMPLICACIONES

£ Hemorragia y shock hipovolémico

£ Infección
£ Pérdida de órganos reproductores
£ Infertilidad
£ Fístulas urinarias o intestinales postquirúrgicas
£ Cuagulación Intravascular Diseminada
£ Sensibilización Rh
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de embarazo ectópico
Tratamiento
 TRATAMIENTO

Médico
‫צּ‬Metotrexate
• saco gestacional < 3,5 cm
• B – HCG < 100.000 UI/ml
• ausencia de hemorragia masiva
• buena función renal hepática
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnicas:

£ Salpingostomía
£ Salpingotomía
£ Salpingectomía
£ Resección segmentarea con
anastomosis
£ Ordeñamiento
£ Histerectomía
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía por Laparoscopía Cirugía por Laparotomía

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Decisión en base a:

£ Embarazo roto o no
£ Localización del embarazo
£ Tamaño (varía entre 3 – 8 cm)
£ Accesibilidad operatoria
£ Dificultades para lograr hemostasia
£ Deseos de fertilidad
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
 EMBARAZO ECTÓPICO A TÉRMINO

Feto vivo
£ Extracción por vía abdominal
£ Se debe extraer la placenta?
Feto muerto
£ Esperar un tiempo para la extracción

Realizar postoperatorio con antibióticos

Drenar colecciones sanguíneas abdominales
HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

DR. SAUL PEREYRA RIVERO

 PLACENTA PREVIA
• DEFINICION:
Placenta se inserta en segmento inferior del
útero, sobre o cerca del orificio interno del
cuello. Recurre en 1 a 3%.
Incidencia: 1/125 – 250 partos
De acuerdo a su localización:
• (A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI.
• (B)P.P. Parcial: Cuando el borde
placentario, cubre parcialmente el OCI.
Placenta Placenta
previa previa total
parcial
• (C) P. Marginal :
borde de la
placenta en el
margen del OCI,
pero no alcanza a
cubrirlo.
• (D) P.P.
Inserción Baja:
Cubre una de las
paredes del
segmento uterino
inferior, no llega
al OCI pero está
muy cerca de él.
• Esta clasificación no es estática y puede variar
dependiendo de la E.G. y si la paciente está en
trabajo de parto o del grado de dilatación
cervical.

• Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)

Placenta Placenta
de previa
inserción marginal
baja
 ETIOLOGIA
• La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
• Aparece con más frecuencia en pacientes con
cicatrices uterinas de cesáreas, legrados,
multíparas (zona de implantación placentaria
de gestaciones anteriores deja cicatriz), ant.
de PP y gestaciones con placentas de gran
tamaño como embarazos múltiples,
eritroblastosis fetal o diabetes.
FACTORES PREDISPONENTES
– Lesiones del endometrio (endometritis
crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
– Patología del miometrio (miomectomías),
cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
– Gestantes > de 35 años.
– Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa,
Tabaquismo, Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
 SINTOMAS

•• Hemorragia
Hemorragiavaginal
vaginalindolora
indolorade de
sangre
sangrefresca
fresca(roja
(rojayyrutilante)
rutilante)es
eselel
principal.
principal.
•• Rara
Raravez
vezcompromete
comprometelalavida vidade
delala
madre
madreoodeldelfeto.
feto.
•• Cuanto
Cuantomásmásprecoz
precozes eselelsangrado,
sangrado,
más
másbaja
bajasuele
sueleser
serlalaimplantación
implantación
placentaria.
placentaria.
 Panorama clínico
• Hemorragia genital anormal (perdida
silenciosa)35-38 SDG 60%

Distensión Ampliación del

Contracciones
uterina segmento
uterinas

El fenómeno no es
Zonas de
seguido por las aéreas
Hemorragia desprendimiento
de implantación
y la apertura de
vasos residuales
 Placenta previa

Placenta Orificio
cervical
interno
 SIGNOS
•• Utero:
Utero: tono
tono normal
normal con
con AU.
AU.
correspondiente
correspondiente aa E.G. E.G. yy con
con feto
feto en
en
presentaciones
presentacionesaltas.
altas.
•• Auscultación:
Auscultación:feto
fetovivo
vivocon
conFCF
FCFnormal.
normal.
•• Especuloscopía:
Especuloscopía: objetivar
objetivar la
la procedencia
procedencia
del
delSV.
SV.
•• El
Eltacto
tactovaginal
vaginalestá
estácontraindicado.
contraindicado.
•• Se
Se pueden
pueden asociar
asociar RPM
RPM yy Prolapso
Prolapso dede
Cordón.
Cordón.
 DIAGNOSTICO
•• Historia
Historiaclínica
clínica
•• ECOGRAFIA:
ECOGRAFIA:elel
diagnóstico
diagnóstico
contundente
contundentese se
hace
haceaatravés
travésdede
este
esteexamen
examen(95(95aa
98%).
98%).ECO
ECOTV.
TV.
 Diagnóstico
• Síntoma mas frecuente es hemorragia .
• Causas gravídicas es mas 90% de estos casos
(podemos decir toda hemorragia al final del embarazo
placenta previa hasta que no se demuestre lo
contrario) .
– Hemorragia :
• Sangre es liquida, roja, rutilante.
• Es francamente indolora y se inicia durante el
sueño.
• Es intermitente ,espacio menores, cantidad mayor
,hasta limites inusitados .
 Diagnostico
• Metrorragia de comienzo insidioso
• Compromiso hemodinámico habitualmente
ausente en relación a magnitud del sangrado
• Útero relajado no hay contractura uterina
• Mas frecuentes en presentaciones distócicas
• Compromiso fetal poco frecuente
 MANEJO

EEvitar
vitarun
unshock
shockhipovolémico
hipovolémicoyyelelparto
partode
deun
un
feto
fetoprematuro.
prematuro.
Factores
Factorespara
paraun
unmanejo
manejoadecuado:
adecuado:
--Magnitud
Magnituddel
delsangrado
sangrado
--Edad
EdadGestacional
GestacionalyyMadurez
Madurezpulmonar
pulmonar
--Variedades
Variedadesde
deinserción
inserciónde
delalaplacenta
placenta
•• Presencia
Presenciaoononode
detrabajo
trabajode
departo
parto
•• Manifestaciones
ManifestacionesdedeSFA
SFA
•• Dx
Dxde
decomplicaciones
complicacionesmaternas
maternas
•• Toda
Toda gestante
gestante con
con sospecha
sospecha de
de P.P.
P.P.
sangrante
sangrante debe
debe ser
ser referida
referida para
para susu
hospitalización
hospitalización aa un un Hospital
Hospital con
con
capacidad
capacidadresolutiva.
resolutiva.
• Reposo absoluto.
• Vía EV con aguja 18.
• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera
necesario.
• Análisis de rutina, perfil de
coagulación, Test de Winner.
• Evitar las contracciones uterinas.
• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.
• Si fuera feto prematuro < 34 semanas
usar Corticoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO:
Conducta
Conductaen enembarazos
embarazosPretérmino.
Pretérmino.
•• SiSilalahemorragia
hemorragiaesesintensa
intensayyseseevidencia
evidenciaSFA:
SFA:
cesárea.
cesárea.
•• SiSilalahemorragia
hemorragiaesesmínima
mínimaoomoderada
moderadasinsinSFA:
SFA:
-- Reposo
Reposoabsoluto
absolutoen
encama
cama
–– Monitoreo
Monitoreoelectrónico
electrónicofetal
fetal
–– Perfil
Perfilde
decoagulación
coagulaciónyypruebas
pruebascruzadas
cruzadas
–– Tener
Tenerdede22aa33unidades
unidadesdedePGPGenenreserva
reserva
–– Confirmar
Confirmarmadurez
madurezfetal
fetal
•• Conducta
Conductaen enembarazos
embarazos conconfeto
fetomaduro:
maduro:
•• Con
Consangrado
sangradomínimo
mínimosinsinSFA:
SFA:
––Documentar
Documentarlalamadurez
madurezpulmonar
pulmonarfetal
fetal
––Se
Seinterrumpirá
interrumpiráelelembarazo
embarazo
––Si
Silalainserción
inserciónplacentaria
placentariaesesbaja,
baja,se
sepuede
puede
optar
optarporporlalavía
víavaginal
vaginalcon
conamniorrexis
amniorrexis
temprana.
temprana.
––Si
Silalainserción
inserciónplacentaria
placentariaesesprevia
previatotal
totaloo
previa
previaparcial,
parcial,proceder
procederaacesárea
cesáreasin
sintrabajo
trabajo
de
departo.
parto.
•• Si
Sielelsangrado
sangradoes esmoderado
moderadooointenso
intensocon
conSFA,
SFA,
procederá
procederá cesárea
cesáreadedeinmediato.
inmediato.
 ELECCIÓN DEL TIPO DE
CESÁREA:
• Si la placenta es previa posterior o está en
trabajo de parto y el segmento adelgazado:
cesárea segmentaria transversa (KERR)
• Si la placenta es previa total o previa parcial
anterior: cesárea corporal o segmento-
corporal.
• Si la placenta además de ser previa es
acreta: histerectomía abdominal con S.O.
unilateral, sin intentar el despegamiento de
la misma.
 ACRETISMO PLACENTARIO

• Se denomina a la placenta como acreta

cuando ésta se implanta en zonas donde
la decidua es deficiente o anormal.
• Hay una infiltración del miometrio que
puede ser focal, parcial o total.
• Se subdivide en:
 Acreta
 Increta
 Percreta.
 Anatomía patológica

Si es que las vellosidades invaden el músculo

se puede evolucionar una placenta acreta
(segmento inferior ).

Morfológico: mas delgada y mas irregular con

variaciones de su forma habitual, algunos
cotiledones atróficos.

Las membranas son gruesas frágiles

y rugosas.
 Definición:
• El AP representa un espectro
de anomalías en la
placentación, caracterizado
por una adherencia
anormalmente fija a la pared
uterina.
 Factores de Riesgo para que se
produzca AP:
• Placenta previa
• Cesáreas anteriores
• Cirugías uterinas previas
• Legrados uterinos
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
 NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:

Una vez localizada la PP, la posibilidad de

acretismo es de:
• 23% con antecedentes de 1 cesárea.
• 35% “ “ 2 “
”
• 51% “ “ 3 “
”
• 67% “ “ 4 “
”

“Recordar que sin cesáreas, existe un 5% de

posibilidades de acretismo si se da PP.”
¿ qué estudio complementario es más
útil para el diagnostico?
Levine y cols. realizaron un trabajo
comparativo para evaluar la precisión de:
eco abdominal, vaginal, Doppler color,
Power Doppler y RNM en pacientes con
alto riesgo para AP y la ecografía
abdominal fue la de mayor utilidad.
Si el área sonolúcida retroplacentaria era
de 2 o más mm, el Doppler y la RNM no
aportaban mucho más.
El método que dá más información en PP,
es la eco transvaginal con Doppler Power
en el mismo transductor.
 CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de
histerectomía puerperal, la sospecha y la
preparación diminuyen la morbimortalidad materna

EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO,

y deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA
 CLINICA:

• No existe un síndrome clínico para el AP.

• La manifestación extrema del AP en el posparto
es la retención de placenta, que luego del
alumbramiento manual genera la Hemorragia
Puerperal que si no se trata adecuadamente
promueve a la coagulopatía por consumo,
descompensación y shock.
• ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopía.
 Tratamiento ¿?
Si bien existen muchas
novedades “conservadoras”, el trat. por
excelencia sigue siendo el quirúrgico
(la histerectomía).
 ¿A qué se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulación
con Argón o Sutura hemostática profunda
en la zona del acretismo. Otra alternativa
podría ser la sutura interrumpida
circunferencial de la superficie serosa
uterina; esta abarcará todo el espesor del
endometrio. Un último recurso sería el
torniquete en el seg. inferior.
 TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamente
estables, y acretismos que involucran solo
un area, se proponen:

 Sutura circular interrumpida

 Taponaje intrauterino
 Tratamiento con metotrexate
 HEMORRAGIA
En casos de hemorragia grave, se puede
recurrir a 2 medidas que pueden salvar a la
pte.
• Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección
y clampeo instrumental por encima de su
bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede
hacer esto, antes de la histerectomía.
• Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
recurriendo rapidamente a la ligadura de las
hipogástricas.
Una tercera opción es el pack de presión
transvaginal.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
LA PLACENTA NORMOINSERTA
(Abruptio placentae)

•• Es
Es lala separación,
separación, parcial
parcial oo total
total dede lala
placenta
placentanormalmente
normalmenteinserta,
inserta,después
despuésde delas
las
22
22sem
semyyantes
antesdel
delnacimiento
nacimientodel delfeto.
feto.
•• Frecuencia:
Frecuencia:1/1000
1/1000(grave)
(grave)1/100
1/100(leve).
(leve).
•• Es
Es una
una de
de las
las complicaciones
complicaciones más más graves
graves yy
que
que causa
causa incremento
incremento de de lala mortalidad
mortalidad fetal
fetal
(50
(50aa80%)
80%)yymaterna
materna(0.5
(0.5aa5%).
5%).
Desprendimiento prematuro de placenta
 FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea
de un vaso de la decidua basal (arterias espirales
maternas) que provoca la formación de un
hematoma.
• Este comprime la placenta y sus vasos produciendo
necrosis isquémica.
• Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar
toda la placenta y puede pasar a través de las
membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o
bien puede persistir la disección entre corion y
decidua vera hasta el OCE y el exterior.
 FISIOPATOLOGIA
• Desde el hematoma inicial, puede haber
extravasación sanguínea hacia miometrio y
superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y
pueden verterse restos placentarios ricos en
tromboplastina a la circulación materna
provocando CID.
• La cantidad de sangre que sale al exterior a
través del OCE, no refleja la pérdida
hémática total, puesto que se acumula en
otros espacios anatómicos.
 ETIOLOGIA

• La causa primaria del DPPNI se

desconoce.
• Existen una serie de condiciones o
circunstancias que están asociadas
 FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
• Gran Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Traumatismo externo: directos e indirectos.
• Cordón corto
• Antecedente de DPP (17% de recidiva)
• Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia.
• Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol.
• Escaso aumento de peso durante el embarazo.
• Edad Materna avanzada.
• RPM.
 FACTORES DE RIESGO
• Enfermedades vasculares: diabetes,
nefropatías.
• Yatrogenia: versión externa,
administración errónea de ciertas
sustancias, pruebas de estrés.
• Malformaciones uterinas (mioma
retroplacentario).
• Brusca descompresión uterina al evacuar
un hidramnios.
• Hipofibrinogenemia congénita.
• Síndrome supino-hipotensivo.
 CLASIFICACION
Forma Leve (Grado I):
No afecta al feto. El dx se hace después del
alumbramiento.
• Sangrado externo, escaso o ausente
• Utero de tono normal o ligera hipertonía
• F.C.F. normal o taquicárdicos.
• Test de Winner: Normal.
 Forma Moderada (Grado II):
• Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.
• Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
• Hipertonía uterina moderada.
Forma Grave (Grado III):
• Hematoma muy grande, incorpora
características del grado II, pero existe
muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y
2) Sin CID. Los casos de muerte materna se
ven en este grupo.
 DIAGNOSTICO
• Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general de la
paciente.
• Dolor uterino severo, intolerable.
• Utero duro, doloroso (leñoso).
• AU sin relación con la EG.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación y shock de
rápido progreso.
• El DPP oculto (20%) de casos, no da
sangrado externo y puede tener toda la
placenta desprendida, sus complicaciones
son graves.

• El DPP externo (80%) da sangrado externo,

generalmente es desprendimiento parcial y
sus complicaciones son menos graves que
en el oculto.
• Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.

• La Ecografía tiene una utilidad limitada en

el Dx del DPP.

• El Dx es básicamente clínico.
 MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1.Hospitalización en centros con capacidad
resolutiva apropiada.
2.Cuidadoso examen abdominal para
determinar el tamaño, sensibilidad e
irritabilidad del útero.
3.Examen vaginal (con espéculo) para excluir
causa local del sangrado.
4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia.
5.Monitorización fetal, si el feto está vivo.
6.Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de
coagulación
7.Tratar el shock, traslado a la UCI.
8.Si hay trastornos de la coagulación dar
tratamiento adecuado.
• ECOGRAFIA: Rara vez es útil.
• La auscultación clínica y el uso del MEF no
ayudan, por el hematoma retroplacentario y la
hipertonía uterina.
• Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos.
• Dar cristaloides y al menos 2 U de GR,
independientemente de las FV ya que la
magnitud de la hipovolemia es frecuentemente
subestimada.
• Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4
U de GR para evitar una coagulopatía por
hemodilución.
• Oxígenoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo no viable:
1. Medidas generales.
2. Inducción del parto, tratando que sea
vaginal si paciente está estable
hemodinámicamente y se estima que el parto se va
a producir en <de 6 hs.
Contar con banco de sangre adecuado. Si durante
la inducción se incrementa el sangrado y aparecen
alteraciones del PC y condiciones desfavorables
del cérvix, se realizará cesárea.
3. Amniotomía, si el cuello lo permite.
4. Sedación de la paciente.
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesárea, si:
• SFA.
• Condiciones desfavorables para el parto
vaginal
• D.P.P. severo (grado III)
• Falta de progreso en trabajo de parto
• Otras circunstancias o condición materna o
fetal que por si misma indique una cesárea
 Tratamiento específico
Hemorragia después de las 22 semanas
El parto vaginal será posible si:
- Puede producirse en poco tiempo.
- Dilatación avanzada.
- No existe SFA.
- No hay alteraciones de la coagulación ni
sangrado que repercuta sobre la madre o el
feto
• La decisión de un parto vaginal implica
monitorización fetal continua.
Con feto muerto:
Medidas generales, y si las condiciones
maternas lo permiten:
- Amniotomía, independientemente del
estado del cuello.
- Sedación de la paciente.
- Inducción del parto.
- De existir algún trastorno de la
coagulación, compensarlo, continuar con
la inducción o plantear cesárea.
No Olvidar:
1.Paciente con DPP en el post parto debe tener en
forma permanente infusión de oxitocina.
2.La paciente debe permanecer con supervisión
médica estricta no menos de 4 hs.
3.RN muerto indicar abolición de la lactancia.
COMPLICACIONES:
1. Hipovolemia materna y shock. CID
2. Utero con infiltración hemorrágica en el
miometrio (útero de couvelaire o apoplejía
uterina.) que si no responde a oxitócicos
requerirá de HAT.
3. Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y
la hipófisis materna.
 RUPTURA UTERINA
• Pérdida de la integridad de la pared del útero
durante el embarazo. Es una de las
emergencias más graves y puede producirse
en el periodo ante parto o intraparto.
• Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos
• La mortalidad materna alcanza el 10-40%,
mientras que la mortalidad perinatal del
50%.
Ruptura uterina
La RUPTURA UTERINA:
• Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicación con cavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicación directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece íntegro.
En pacientes con cesárea previa:
Ruptura completa, separación de la antigua
incisión, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separación de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.
 CLASIFICACIÓN:
• Ruptura incidental: variedad asintomática de
ruptura espontánea del útero grávido. Dicha
ruptura puede abarcar toda o una parte de una
cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta).
• Ruptura traumática : asociada a fármacos
oxitócicos, manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras instrumentales.
• Ruptura espontánea : en ausencia de
traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina
en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
 FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
 FACTORES DE RIESGO:

• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras obstétricas.
• Acretismo placentario.
 DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento uterino (anillo de
Bandl: límite superior del segmento)
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de anemia o shock.
 DIAGNOSTICO
RUPTURA UTERINA:
• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas durante el
trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente palpables bajo
la pared abdominal materna.
• Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o
aparición de un patrón ominoso de FCF en
MEF.
 MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos
venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar expansores plasmáticos.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
 MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Ante la sospecha de ruptura inminente
proceder a cesárea de emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura consumada
proceder a una laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectomía dejando los ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la mujer desea
aún, tener más hijos, intentar sutura del
desgarro.
 VASA PREVIA
• INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS. Poco
común. Tiene alta mortalidad perinatal (>
75%).
• Ocurre cuando los vasos fetales
transcurren por las membranas sin la
protección del cordón umbilical o de tejido
placentario, y atraviesan el segmento
uterino más inferior por delante de la
presentación, en contacto con el OCI o en
su región circundante.
 VASA PREVIA
• Se asocia con la inserción
Velamentosa del cordón umbilical, a
una placenta bilobulada o a un lóbulo
accesorio.
• El riesgo ocurre en el momento de la
ruptura de las membranas con
hemorragia fetal.
 VASA PREVIA
SINTOMATOLOGIA:
Gestante en Trabajo de Parto, con
pérdida de LA sanguinolento.
Compromiso fetal agudo.
DIAGNOSTICO:
La palpación ocasional del vaso o su
visualización por amnioscopía.
TRATAMIENTO: Cesárea de
inmediato.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• Rara complicación en placentas de

inserción normal.
• Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta
(hematoma de baja presión), lo cual
supone una diferencia fundamental con
respecto al hematoma retroplacentario
central, cuyo sangrado presenta
componente arterial.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• La morbilidad fetal depende del

volumen del hematoma, que si
es importante puede estar
asociado a parto prematuro por
su efecto irritante sobre el
útero.
• Suelen asociarse a tabaquismo
materno.
 PRONÓSTICO FETAL

1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por
insuficiencia placentaria.
3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce
disrrupción de las vellosidades).
4.Traumas obstétricos.
5.Aumento de la isoinmunización.
6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,
respiratorio y digestivo.
 PRONÓSTICO MATERNO

Definido por la cuantía de la

hemorragia y Complicaciones:
1.Infección, favorecida por la
retención de cotiledones en la PP.
2.Accidentes tromboembólicos.
3. Shock hipovolémico y necrosis
isquémica de órganos distales.
4. CID, sobre todo en el DPPNI
(10% de todos los casos y 25% de los
severos).
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
EN EL EMBARAZO
 Es la complicación médica mas frecuente
en el embarazo ( 5 - 10 % ), siendo el
origen de importantes complicaciones,
tanto para la madre como para el feto.

Nombres y códigos CIE10:

-Bacteriuria asintomática y gestación O23.4

-Cistitis y gestación O23.1
-Pielonefritis y gestación O23.0
 Anatomia genital femenina.
 Compresión ureteral por el útero.
 Dilatación de uréteres y pelvis renal.
 Cambios hormonales ( Progesterona ).
 Disminución del tono vesical y ureteral (estasis).
 Peristalsis renal disminuida.
 Aumento de Filtración Glomerular: glucosuria.
 Elevación del PH urinario.
 Disminución de inmunidad.

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633

Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del InstitutoUniversitario Dexeus

José M. Carera Macía y colaboradores. Edit Masson 3ra Edicion - 2003
 Principalmente enterobacterias gram negativas:

 Eschericha Coli 80 – 85%

 Klebsiella Pneumoniae 10 – 20%
 Proteus Mirabilis6.4%
 Pseudomona 2.4%

Gram positivos:

 Staphylococccus saprophyticus
 Streptococo del grupo B

Otros organismos:
 Gardenella vaginalis
 Ureaplasma Urealyticum.

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Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007Cap 73 pp 627-633
 Estado socioeconómico bajo.
 Infecciones urinarias a repetición.
 Diabetes mellitus o Diabetes
gestacional.
 Multiparidad.
 Inmunodeficiencia.
 Vejiga neurógena, litiasis renal o ureteral.

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

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Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología

Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010. pp 129-136
  Urocultivo método estándar para
diagnóstico, es positivo con presencia de
mas de 100,000 (105) Unidades formadoras
de colonias (UFC) por ml. de un solo
germen uropatógeno.

EXAMENES  Conteos de entre 10,000 y 100,000

UFC/ml o cultivos polimicrobianos, deben
AUXILIARES repetirse por probable contaminación.

 Análisis de sedimento urinario es

impreciso

 Esterasa leucocitaria y prueba de

nitritos con tiras reactivas, utilidad
limitada, pues necesitan altas
concentraciones de bacterias para
resultar positivas.
 RPM – Corioamnionitis.
 Absceso renal.
 Insuficiencia renal.
 Sepsis foco urinario.
 Shock séptico.
 Muerte materna.
 Aborto.
 Parto pretérmino.
 Retardo del crecimiento intrauterino.
 Muerte fetal intrauterina.
 Sepsis neonatal precoz.
 Muerte neonatal.
 Presencia de bacterias que se multiplican
activamente en el tracto urinario, excluyendo
uretra terminal y que no produce sintomatología
de infección.

 Asociado a RCIU, bajo peso al nacer y parto

pretérmino.

 Frecuencia: Afecta 2 a 7% de embarazos, un 20 a

40% de BA sin tx. evoluciona a pielonefritis, con tx.
disminuye a 3%.

 Debe realizarse despistaje de BA en toda gestante

en su primer CPN. (se identificaran el 80% de los
casos).

Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología

Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010. pp 129-136
  Urocultivo positivo con presencia
de mas de 100,000 UFC/ml. de un
solo germen uropatógeno, sin
clínica urinaria.
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA -  Si germen encontrado en
DIAGNÓSTICO urocultivo es Streptococcus
agalactie (EGB), se considerará
positivo con cualquier número de
UFC/ml.

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Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
 Manejo en forma ambulatoria.
 Tratamiento Atb. según resultado de urocultivo por 7 diás.
 Aumento de frecuencia hídrica y de la frecuencia de
micción.
 Acidificación de orina.

“El tratamiento antibiótico para la bacteriuria asintomática,

está clinicamente indicado para reducir el riesgo de
pielonefritis en el embarazo”

“Tanto el tratamiento continuo como el corto demuestran un

beneficio estadísticamente significativo, en la reducción de
la incidencia de pielonefritis”

Smaill F. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo

Revisión cochrane traducida- The cochrane Library, 2006, Chichester, UK: John Wiley & sons, Ltd
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
-Cefalexina 500mg VO c/6h
-Amox/Ácido Clavulámico 500/250mg VOP c/8h
-Amoxicilina 500mg VO c/8h
-TMP/SMX 160/800 VO c/12h (solo en 2do trimestre)

 Urocultivo control 1 a 2 semanas post tratamiento.

 BA recurrente supresión continua de atb. con
Nitrofurantoina 100mg.VO c/24 h.
 Infección que afecta la pared y la mucosa de la vejiga.
Considerada como ITU primaria, pues no se desarrolla a partir
de BA previa.

 Urocultivo positivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml.

de un solo germen uropatógeno, con presencia de:
› Disuria
› Poliaquiuria.
› Tenesmo vesical.
› Dolor suprapúbico.
› Hematuria.
› Febrícula.
› Orina turbia, mal oliente.
› Sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual.
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Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010
 Frecuencia: Afecta 1 a 2% de embarazos.

 50% gestantes con clínica de cistitis presentan urocultivo

negativo. ( Sx. uretral agudo ).

 Bacteriología y tratamiento es el mismo que la BA, iniciar

tratamiento antibiótico empírico, luego corregir según
resultado de urocultivo.
 Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima
renal de uno o ambos riñones, que ocasiona signos y
síntomas que alteran el estado general de la paciente.

 Es una de la principales complicaciones del embarazo pude

afectar entre el 1 y 2% de los embarazos con recurrencias de
hasta el 18%.

 Factor predisponente mas importante es la BA, un 20 a 40%

sin tx. evoluciona a pielonefritis, con tx. disminuye a 3%.

 Frecuencia de Pielonefritis:
› I trimestre 4%
› II y III trimestre 67%
› Puerperio 27%.
 Síntomas de cistitis.
 Fiebre alta de aparición brusca.
 Escalofríos.
 Dolor lumbar.
 Malestar general, astenia.
 Anorexia, nauseas y vómitos.

Complicaciones:
 SDRA (1-8% de las pielonefritis).
 Bacterirmia / Sepsis / Shock séptico foco urinario.
 Insuficiencia renal aguda.
 Hemolisis
 Urocultivo positivo.
 Sedimento de orina: piuria , cilindros, hematuria,
proteinuria y gérmenes abundantes.
 Hemograma patológico: con desviación izquierda
hasta anemia hemolítica con disminución de 6%
del hematocrito por endotoxinas.
 Bioquímica renal: U y C elevadas, normalizan con
tx.
 Ecografía renal: En ITU refractaria a tx.
 Hemocultivo: Fiebre persistente o sospecha de
sepsis.
 Rx Tórax: en disnea o taquipnea.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007Cap 73 pp 627-633
 Cólico renal.
 Apendicitis aguda.
 Colecistitis aguda.
 Amenaza de parto pretérmino.
 Corioamnionitis.
 Manejo en hospitalización.
 Hidratación parenteral con cristaloides.
 Manejo de hipertermia, medios físicos o
farmacológicos.
 Exploración obstétrica, MFE, presencia de DU.
 Evaluación de estado general de la paciente,
CFV.
 Solicitar:
› Sedimento de orina / urocultivo+antibiograma.
› Hemograma completo.
› Pruebas de función renal.
› Ecografía obstetrica.
 Iniciar tratamiento antibiótico empírico, modificar
luego según urocultivo.

Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología

Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010
 Tratamiento antibiótico por 10 a 14 días.
› Ceftriaxona 1 gr. EV c/12h.
› Amikacina 500 gr. EV c/12h.
› Cefazolina 1 gr EV c/6h + GTM 80 mg EV c/8h
› Ampicilina 500 a 1000 mg EV c/6h.
› Claritromicina 500 mg EV c/ 12 h. + Amikacina 1 gr EV c/ 24 h.
(Alérgicas).

 Fiebre o síntomas persisten por mas de 72 horas

considerar:
› Resistencia bacteriana.
› Absceso renal.
› Litiasis renal.
› Celulitis intrarenal.
1ª opción:
 Aztreonam*: 1 g/8 h. i.v. 14 días.
 Ceftazidima:1 g/8 h. i.V. 14 días.
 Cefepima:1 g/8 h. I.V. 14 días.

2ª. opción y/o alergia beta-lactámicos:

 Amikacina:15 mg/kg/día 14 días.
 Fosfomicina : 200 mg/kg/día 14 días.
 Paciente asintomática.
 Ausencia de fiebre o algún síntoma de sepsis.
 Tolerancia a tratamiento antibiótico oral.
 No amenaza de parto prematuro.
 Exámenes de laboratorio compatibles con mejora
clínica.

Seguimiento domiciliario
› Urocultivo 7 días post tx.
› Urocultivo mensual
› Urocultivo post parto.

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
 Gestantes con sospecha de ITU y urocultivo
negativo.
 Producida por urolitiasis.
 Tratamiento depende síntomas y edad
gestacional, adecuada hidratación EV,
analgésicos y antibióticos en infección
concomitante.
 50% presentará expulsión espontánea.
 Diagnóstico ecográfico limitado por hidronefrosis
fisiológica y tamaño uterino.
 Urografía excretora en infección urinaria
refractaria a tratamiento, hidronefrosis masiva,
disminución de función renal.

 Tratamiento invasivo con extracción quirúrgica del

calculo en gestantes con :
› Pielonefritis litiásica.
› Hidronefrosis masiva.
› Deterioro de función renal.
› Dolor prolongado refractario a tratamiento.
› Sepsis. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del InstitutoUniversitario Dexeus
José M. Carera Macía y colaboradores. Edit Masson 3ra Edicion - 2003

John Hopkins. Ginecología y obstetricia. cap 16 pp 204-216

PARTO
PARTO
PRETERMINO
PRETERMINO
DR. SAUL PEREYRA RIVERO
DEFINICIÓN
 La Organización Mundial de la Salud define
como pretérmino a aquel nacimiento de
más de 22 y menos de 37 semanas de
gestación contando desde la f.u.r.
 La tasa de prematuridad es de 15%.
AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
 Presencia de contracciones uterinas.
 Frecuencia de 1 cada 10 minutos.
 30 segundos de duración palpatoria.
 Que se mantienen durante un lapso de 60
minutos.
 Borramiento del cervix uterino del 50% o
menos.
 Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 20 y
36,6 semanas de gestación.
TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO
 Dinámica uterina igual o mayor a la descrita
para la definición de amenaza de parto
prematuro, pero con modificaciones
cervicales tales como borramiento del cervix
mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o
más. 3-6.
FACTORES
ETIOLOGICOS
Maternos:

 Nivel sociocultural bajo.

 Soltera.

 Edades Extremas.

 Tabaquismo. Drogadicción.

 Antecedentes parto pretérmino.

 Infecciones genitales.
 FACTORES
ETIOLOGICOS
Maternos:
 Trauma. Esfuerzo Físico.

 Anemia.

 Enfermedades Sistémicas:

-Tuberculosis - HIE.
- TORCH. - HTT
- Cardiopatías - ITU
- Diabetes.
FACTORES
ETIOLOGICOS
Fetales :
 Embarazo múltiple.

 Anomalías congénitas.

 Alter. Cromosómicas.

 Eritroblastosis fetal.

 Infecciones fetales.
FACTORES
ETIOLOGICOS
Uterinos :
 Sobredistensión

 Malformaciones.

 Incompetencia

cervical.
 FACTORES
ETIOLOGICOS
Anexos Fetales :
 Embarazo múltiple.

 Anomalías congénitas.

 Alteraciones

Cromosómicas.
 Eritroblastosis fetal.

 Infecciones fetales.
FACTORES
ETIOLÓGICOS
Iatrogénicos
 Inducciones.

 Cesáreas programadas.

 Evaluación Inadecuada.
 FACTORES DE
RIESGO
 Raza negra vs. raza blanca (USA).
 Edad menor de 17 y mayor de 35
 Bajo nivel cultural y socioeconómico.
 Poca o demasiada ganancia de peso.
 Hábito de fumar (mayor en RCIU).
 Parto pretérmino previo.
 Embarazo múltiple.
 Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
 Enfermedades intercurrentes.
 Bacteriuria asintomática.
PATOGENIA
 Disminución brusca de los niveles de
progesterona (demostrada en
ovejas).
 Liberación de oxitocina.
 Activación decidual prematura
(ocurriría en el contexto de una
infección oculta del tracto genital)
DIAGNOSTICO
CLÍNICO
 Antecedente de parto
pretérmino.
 Antecedentes de natimuertos.
 Edad, gravidez y paridad de la
gestante.
 Edad gestacional. Peso de la
gestante.
DIAGNOSTICO
CLÍNICO

 Altura uterina.
 Irritabilidad uterina.
 Monitoreo: LCF, Movimientos
fetales.
CLINICA DEL PARTO
PRETERMINO
 Dolores tipo “menstruales”
 Dolor en la espalda baja
 Presión abdominal.
 Presión pélvica
 Cólico abdominal – con o sin diarrea-
 Aumento o cambio de la secreción
vaginal.
 Contracciones uterinas indoloras.
EVALUACIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO

 Examen que incluya colocación de

especulo y examen manual.
 E.C.O. y urocultivo.
 Cultivo de secreción vaginal.
 Ultrasonido transvaginal que incluya
medición de cervix.
DIAGNOSTICO
 Detección de aumento de la
concentración de fibronectina fetal en la
secreción vaginal.
 Detección de G. Vaginalis.
 Amniocentesis, incluir pruebas para
madurez fetal y glucosa.
 PREVENCIÓN DEL
PARTO PRETERMINO
 En caso de incompetencia cervical.

INCOMPETENCIA POST CERCLAJE

CERVICAL
PREVENCIÓN DEL
PARTO PRETERMINO
 Control prenatal precoz, periódico,
completo y humano.
 Aplicar enfoque de riesgo de

prematuridad.
 Corregir la desnutrición y anemia.

 Detectar y tratar todo tipo de

infecciones en la gestación.
PREVENCIÓN DEL
PARTO PRETERMINO

 No fumar ni consumir drogas.

 Evitar complicaciones obstétricas:

Hemorragias, HIE.
 Espaciar nacimientos.

 Planificación familiar.

 Evitar iatrogenias.
PREVENCIÓN DEL
PARTO
PRETERMINO

 Colocación semanal de una ampolla

intramuscular de Caproato de
17 alfa hidroxiprogesterona, ha
demostrado que presenta reducción
significativa de el trabajo de parto
pretérmino.
AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
 Los tratamientos en esta etapa
tienen los siguientes objetivos:
 Inhibir o reducir la fuerza y la

frecuencia de las contracciones.

 Mejorar el estado fetal antes del

parto
 TRABAJO DE PARTO
PRETÉRMINO
Gestantes identificadas con condiciones
para detener el parto pretérmino:
 No infección materna y/o fiebre.
 No cambios cervicales avanzados.
 Inmadurez pulmonar.
 Edad gestacional < 32 semanas (para otros,
< 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g
 PARTO
PRETÉRMINO
Gestantes en las que NO debe detenerse el
trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA
 Infección ovular
 Óbito fetal
 Patología materna grave
 Malformación fetal
 Sufrimiento fetal.
 T de parto avanzado
 Hemorragia. >DPP
 TRABAJO DE PARTO
PRETÉRMINO
Gestantes en las que PUEDE NO detenerse el
trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN RELATIVA
 RPM
 RCIU
 D = 4 cm.
 Síndrome Hipertensivo severo
 Madurez pulmonar fetal
 Metrorragias.
 Enfermedades cardiacas.
 Hipertiroidismo
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE
PARTO PRETÉRMINO
 Reposo en cama
 Hidratación – sedación
 Progesterona
 Tocolíticos:
 Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina
 Sulfato de Magnesio
 Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
 Bloqueadores de canales de calcio
 Antagonistas de la oxitocina
 Liberadores de óxido nitroso
TOCOLISIS: REPOSO
 Se puede incorporar a todos los
esquemas de tratamiento.
 No tiene contraindicaciones.
 Evaluar los costos de la
hospitalización.
 Disminuye el stress materno.
TOCOLISIS:
HIDRATACIÓN
 Se recomienda iniciar con 500 ml en 30
minutos y luego continuar con 200
ml/hora.
 Tomar en cuenta el uso de
betamimeticos.
TOCOLISIS: BLOQUEADOR
DE CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
 10 mg. cada 20 minutos por 3
dosis contínuas; luego puede
utilizarse cada 6 u 8 horas de
acuerdo a evolución de las
contracciones uterinas.
TOCOLISIS:
PROGESTERONA
 Progesterona Micronizada 200
microgramos cada 8 horas por vía
vaginal o por vía oral.
TOCOLISIS: SULFATO DE
MAGNESIO
 Compite con el calcio por su ingreso a
la célula.
 Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de
Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a
20 minutos como dosis de ataque;
luego puede establecerse terapia
endovenosa con una infusión de 40
gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1
gr. por cada 25 cc de solución) a
razón de 2 gr. por hora.
TOCOLISIS: SULFATO DE
MAGNESIO

 No se ha encontrado mejora en el
pronóstico materno.
 La acumulación puede producir
efectos adversos en el neonato.
 Contraindicado en hipocalcemia y
miastenia gravis.
BETAMIMÉTICOS
 Efectivos para prolongar o retardar el PPT
dentro de las 24 a 48 horas.
 Efecto marginal en la reducción del PPT.
 No tiene efectos sobre la morbilidad o
mortalidad perinatal.
 Permiten la realización de intervenciones
para mejorar la supervivencia del
neonato: Corticoides, derivación,
preparacion para el nacimiento.
BETAMIMÉTICOS
CONTRAINDICACIONES
 Taquicardia Materna y fetal.
 Edema pulmonar materno.
 Hipotensión materna.
 Isquemia miocárdica.
 ↑ glucosa.
Para evitar efectos colaterales:
 No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000

ml/24h.
 Mantener el pulso materno por debajo de 120

Lat./min.0
 BETAMIMÉTICOS:
ISOXUPRINA
 Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3
veces diarias.
 En infusión intravenosa, adicionando el
contenido de 10 ampollas a 500 ml de
solución glucosada al 5% o de solución
fisiológica y administrando por goteo a razón
de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La
dosis debe ser ajustada individualmente
TOCOLISIS: AINES
 Se puede incorporar a todos los
esquemas de tratamiento.
 No tiene contraindicaciones.
 Evaluar los costos de la hospitalización.
 Disminuye el stress materno.
 Usado comúnmente Indometacina.
 TOCOLISIS: AINES
Efectos adversos sobre el neonato:
 Cierre temprano del Ductus Arterioso.
 Mayor incidencia de ECN.
 Alteraciones del flujo renal.
 Hemorragias intracraneanas.
 Efectos maternos: Irritación gástrica,
trombocitopenia.
INDICACIONES PARA
USO DE
CORTICOTERAPIA

 Amenaza de parto pretérmino.

 Hemorragia ante parto.
 Ruptura prematura de membranas.
 Cualquier condición que requiera un
parto pretermino electivo.
 Uso entre las 24 y 34 semanas.
CORTICOTERAPIA

 Gestación de 28-34 sem.

 Madurez pulmonar fetal.
 Tratar que el parto se dé > de las 24
horas de ultima dosis.
 La madre debe conocer los beneficios
y riesgos.
 Seguimiento para evaluación de los
casos.
 CORTICOTERAPIA
 Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15
estudios aleatorizados, y concluyo
que reduce significativamente la
incidencia y severidad del SDR
neonatal.
 Se reduce la mortalidad neonatal.
 Se reduce hemorragia
intraventricular.
 Se reduce enterocolitis necrotizante.
 CORTICOTERAPIA
Droga Dósis Vía de Administracion

Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular

(2 dosis)

Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular

(4 dosis)

Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso

(4 dosis)
 CORTICOTERAPIA:
CONTRAINDICACIONES
La terapia con corticoides está
contraindicada si la mujer sufre alguna
infección sistémica incluyendo
tuberculosis. Debería además ser
usado con cuidado ante la sospecha de
corioamnionitis.
 PREPARACIÓN PARA
EL PARTO
PRETÉRMINO

 Unidad de Cuidados Intensivos

neonatales
 Equipo profesional especializado
 Cada niño debe beneficiarse de la
mejor tecnología
VERIFICAR FACTORES
FETALES PARA EL PARTO
PRETÉRMINO
 Presentación podálica
 Los menores de 32 semanas pueden tener
más distocias.
 No existe evidencia que garantice que la

vía vaginal en podálicos cercanos al

término sea segura.
----------------------------------------------
Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet
Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.
RPM EN EL PARTO
PRETÉRMINO
 Se benefician de la cesárea
 No hay beneficio con tratamientos
tocolíticos.
 Los corticoides y los antibióticos están
indicados.
 Hay relación lógica con evitar la
amniorrexis en prematuros con
membranas íntegras.
 PARTO VAGINAL
PRETÉRMINO
PERIODO DE DILATACION
 Posición horizontal, DLI.

 Evitar amniotomía.

 Traslado anticipado a sala de parto.

 Personal entrenado.

PERIODO EXPULSIVO
 Episiotomía.

 Evitar amniotomía.

 Prohibir vaccum.
 PARTO VAGINAL
PRETÉRMINO
 Todos los prematuros de vértice.
 DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA
UMBILICAL. No hay evidencia actual de
beneficio en el feto pretermino.
 No existe evidencia de beneficio con cesárea
de rutina en prematuros.
 El monitoreo intraparto permite detectar
indicaciones para cesárea : hemorragia
anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de
parto prolongado, insuficiencia placentaria.
PARTO VAGINAL
PRETÉRMINO
 Siguen siendo válidos los argumentos
del parto espontáneo frente al parto
con fórceps.
 Los mecanismos puestos en juego con
el uso del vacuum hacen de que en
prematuros esté contraindicado.
PARTO VAGINAL
PRETÉRMINO
 EPISIOTOMIA AMPLIA:
CONTROVERSIAL, Recientes
publicaciones desestiman esta práctica
 SALA DE PARTOS A TEMPERATURA
ADECUADA.
 INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA
FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS
PARTO ABDOMINAL
PRETÉRMINO
 Solo si hay una indicación obstétrica de
cesárea.
 Analgesia y anestesia deben
contemplar los mismos criterios que en
el feto a término.
 Si el feto es muy pequeño y la cesárea
no está indicada, puede ser seguro el
parto vaginal.
PARTO ABDOMINAL
PRETÉRMINO
 Algunos autores sugieren una
histerotomía vertical sobre todo si el
feto está en podálica.
 Parece importante en fetos muy
pequeños realizar una extracción del
feto con sus membranas íntegras.
 ATENCION INMEDIATA
DEL RN PREMATURO
 Recibir RN en un medio cálido.
 Valorar la necesidad de medidas de
reanimación.
 Valorar la historia perinatal.
 Examen clínico completo, estimar
Edad Gestacional.
 Derivar según riesgos y estado clínico.
Hay dos formas de vivir la vida:
Una es pensar que nada es un milagro,
La otra es pensar que todo es un milagro.
Albert Einstein (1879 – 1955)
Pre-eclampsia y
eclampsia
Preeclampsia
 Sx. multisistémico , caracterizado por
vasoespasmo y activación endotelial se presenta
desde la 20va SDG, durante el parto o en las
primeras 6 sm después.

 El cuadro clínico
 TA ≥ 140/90 mm Hg
 proteinuria
 edema.
 CLASIFICACION
 HTA gestacional: HTA en la 2da mitad del embarazo o
24hr después del parto con ausencia de proteinuria.

 Preclampsia: HTA+ proteinuria+

edema

 Eclampsia: Signos y síntomas de pre-

clampsia+ convulsiones.
 Preeclampsia agregada a hipertensión
crónica: pacientes con hipertensión antes
de la gestación.

 Hipertensión crónica: persiste después

de doce semanas posteriores al nacimiento
Epidemiología

 5 a 10% de los embarazos

 2 da causa de muerte materna
 < de 21 , > de 35 años
 Primigestas
 Historia familiar
Factores de riesgo preconcepcionales para
preeclampsia

 Preeclampsia en embarazo anterior

 Periodo intergenésico mayor a 10 años
 HTA
 Enfermedad renal previa
 DM
 Trombofilias
 Mujeres mayores de 40 años
 Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad
Factores de riesgo concepcionales para
preeclampsia

 La magnitud del riesgo depende del número de factores

presentes

 Infección de vías urinarias recurrente

 Presión arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el
segundo trimestre
 Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad
gestacional
 Diabetes gestacional
 Sospecha de (RCIU)
 Embarazo múltiple
 Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta
Causas
 Invasión trofoblastica anormal

 Trastornos inmunológicos

 Vasculopatia y cambios inflamatorios

 Dieta

 Genética
 Enfermedad Placentación fallida
Trofoblasto
vascular excesivo
materna Factores
genéticos,
inmunitarios o
inflamatorios

Ag vasoactivos: Ag nocivos:
PG,Oxido nitrico riego útero placentarios Citocina y peroxidasa
de lipido
endotelinas
Activación
endotelial
Actividad de
Vasoespasmo
Escape coagulacion
Hipertension, c. Convulsivas capilar
Oliguria, Isquemia hepatica Edema ,Proteinuria trombocitopenia
DPP hemoconcentracion
Diagnostico
 Preeclampsia leve

 TA > 140/90 mm Hg pero < de 160/110

 Proteinuria mayor o igual a 300 mg. 24 hr.

 30 mg/dl. en tiras reactivas.


- Preeclampsia severa

 TA > 160/110 mm Hg

 Proteinuria a 2 gr en orina de 24 hrs.

 Creatinina sérica > 1.2 mg/dl

 Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3

 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600 UI

 Elevación al doble de: TGO, ALT, TGP, AST.

 Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes

 Epigastralgia
 Restricción en el crecimiento intrauterino
 Oligohidramnios
 Oliguria ≤500 ml en 24 horas
 Edema agudo de pulmón
 Dolor en hipocondrio derecho
Tratamiento
 Preeclampsia leve

 Reposo en decúbito lat izq.

 Caseinato de calcio
 Revisión cada tercer día después del diagnostico
 Alfametildopa 250mg 3 x 24
 Hidralazina 50 mgs 30-50 mgs VO c/4 hrs
 Preeclampsia severa
 Medidas Generales
 No alimentos por vía oral
 Reposo en decúbito lateral izquierdo
 Vena permeable con venoclisis:
 Pasar carga rápida 250 cc de solución
(cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann
en 10 a 15 minutos.
 Continuar con solución cristaloide 1000 cc
para pasar en 8 horas.
 Colocación de sonda Foley a permanencia,
cuantificar volumen y proteinuria mediante
tira reactiva.
 Medición de la presión arterial cada 10
minutos y frecuencia cardiaca fetal.
Antihipertensivos

 Nifedipina
 Administrar 10 mg. por vía oral.
 Dosis máxima: 50 mg.

 Hidralazina
 Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de
5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg.

 Labetalol
 Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg.
Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada máxima de
220 mg.
 cifra diastólica ≤ 100 mm Hg continuar con
tratamiento de mantenimiento mediante:

 Alfametildopa:

 Hidralazina:

 Nifedipino:
Preeclampsia agregada a hipertensión
crónica
 Presencia de proteinuria en pacientes previamente (<20
semanas de gestación) hipertensas y sin proteinuria. .

 Incremento súbito de proteinuria

 Incremento súbito de la presión arterial cuando estaban

previamente controladas.

 Trombocitopenia < 150 000 mm3

 Incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT.

 Elevación de niveles de ácido úrico ≥6 mg/dl

 Signos y síntomas de alarma para
eclampsia
 TA > 185 /115 mm Hg
 Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.
 Nausea, vómito, cefalea
 Epigastralgia
 Trastornos de la visión
 Hiperreflexia generalizada
 Estupor
 Irritabilidad
 Eclampsia: Presencia de convulsiones
generalizadas o estado de coma en
pacientes con pre-eclampsia
Tratamiento para Eclampsia

 Medidas generales
 Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la
ventilación (cánula de Guedel)

 Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores.

 Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rápida 250 cc de

solución (cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10
minutos y continuar con solución cristaloide 1000 cc para
pasar en 8 horas
 Instalar sonda Foley (cuantificar volumen
urinario y proteinuria)
 Signos vitales
 Valorar la coloración de la piel y
conjuntivas, reflejos osteotendinosos,
reflejos pupilares, presencia de equimosis o
petequias, y estado de la conciencia
 No alimentos por vía oral
 Sulfato de Magnesio
 Impregnación
 Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml
de solución glucosada, pasar en 20
minutos.

 Mantenimiento
 Continuar con 1 gramo por hora.
 Fenobarbital
 Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o
IV cada 12 horas.

 Difenilhidantoina sódica
 Impregnación: 10 a 15 mg/kg
 Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en
tres dosis.
Complicaciones
 Insuficiencia renal
 CID
 Hematoma hepatico
 Edema agudo pulmonar
 Hemorragia cerebral
 Edema cerebral
 Sx HELLP
 Síndrome de HELLP

 hemólisis

 elevación de enzimas hepáticas

 trombocitopenia
Criterios para establecer el diagnóstico
de síndrome de HELLP

 Plaquetas < 100 000/mm3

 TGO/AST ≥70U/L
 DHL ≥600U/L
 Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
Razones para permitir el embarazo
 35-36 SDG
 Max. Sm. 33 con feto de peso aprox de
1.350 kg
 > sm 33, esteroides
 Buen estado fetal
 No oligoidramnio
Razones para interrumpir el embarazo
 Crisis hipertensivas, convulsivas
 Oliguria severa
 Proteinuria grave
 Trombocitopenia
 DPPNI
HELLP VS ECLAMPSIA 2/20

HELLP?
 HELLP

HISTORIA CLASIFICACION
1982: L WEINSTEIN
1990: B SIBAI
1991: J MARTIN Y COL

Weinstein AmJOG 1982;142:159

Sibai Am JOG 1990; Febrero
Martin AmJOG 1991;164:1500
 HELLP

DEFINICIÓN
H: HEMOLYSIS
E: ELEVATED
L: LIVER ENZYMES
L: LOW
P: PLATELET COUNT
 HELLP
DIAGNÓSTICO
HEMÓLISIS: H
1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA)
2- BILIRRUBINAS TOTALES 1.2 mg/dl
3- DHL > 600 U/L
4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,
RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.
 HELLP

DIAGNÓSTICO
ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL
1- DHL: > 600 U/L
2- AST (TGO):  70 U/L
3- ALT (TGP):  50 U/L
 HELLP

DIAGNÓSTICO
PLAQUETAS: LP
B SIBAI: < 100 000
J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000
HELLP 2: 51 000 - 100 000
HELLP 3: 101 000 - 150 000
 HELLP

SINTOMATOLOGÍA:
EPIGASTRALGIA
NAUSEAS Y VÓMITOS
CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS
HEMATURIA

Sibai Obst Gynec 2004,

Mayo
 HELLP

TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICARLO
1- ESTABILIZAR LA MADRE
2- PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
3- DEXAMETASONA ?
4- EVITAR CRISIS HIPERTENSIVAS
5- EVITAR CONVUSIONES
6- INTERRUMPIR EL EMBARAZO
7- ADMINISTRAR FLUIDOS
 HELLP

TRATAMIENTO:
** NO ES SINÓNIMO DE INTERRUPCION
INMEDIATA DEL EMBARAZO
** NO ES SINÓNIMO DE CESÁREA

INTERRUPCIÓN VS MANEJO CONSERVADOR

HELLP VS ECLAMPSIA
 HELLP VS ECLAMPSIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: < 2%
Se define la insuficiencia renal aguda cuando existe
una oliguria o anuria en asociación con una
reducción en la función renal manifestada por una
creatinina sérica ≥ 1.2 mg/dl y elevación de
nitrógeno de urea. La gran mayoría de las pacientes
obstétricas presentan necrosis tubular aguda, sin
embargo hay casos de necrosis cortical aguda
ECLAMPSIA: Asociada por hipovolemia??
SÍNDROME DE HELLP: Evidencian una progresión a trombosis
endovascular, oclusión del lumen vascular, hipoperfusión con reducción de la
filtración glomerular y falla renal

Abraham y col Eur J Obstet Gnecol Rep Biol 2003;108:99-

 HELLP VS ECLAMPSIA
DESPRENDIMIENTO DE RETINA:

28 casos de DR, 1995-2010.

ECLAMPSIA: 4 casos (2 HELLP)
SÍNDROME DE HELLP: 14 casos
 HELLP VS ECLAMPSIA
HEMATOMA/RUPTURA HEPÁTICA:

International Journal of Gynec Obstetrics 118 (2012) 186–189

 HELLP VS ECLAMPSIA
ADMISIÓN A INTENSIVOS:
 HELLP VS ECLAMPSIA

MORBILIDAD: LA MÁS ALTA DE LOS THE

MORTALIDAD: LA MÁS ALTA SI HAY

CONVULSIÓN
 HELLP VS ECLAMPSIA

ES REALMENTE LA ECLAMPSIA LA PEOR

COMPLICACIÓN EN PACIENTES CON THE?

NUESTRA META DEBE SER EVITAR LA

CONVULSIÓN EN PACIENTES CON THE?
 HELLP VS ECLAMPSIA
EN RESUMEN:
-El HELLP sólo lo diagnóstica.... si lo conoce y lo
busca
--La eclampsia es muy fácil de diagnosticar
--Las morbilidades son claramente superiores
con Síndrome de HELLP
--La bronco-aspiración es el gran problema de
la eclampsia
-En mi opinión si existe HELLP y se presenta una
eclampsia: LA MUERTE ESTA DANDO VUELTAS
 “Una de las razones por las cuales las
personas no alcanzan sus sueños es
porque desean cambiar sus resultados
sin cambiar sus pensamientos”
John Maxwell (Piense para obtener un
Cambio)

WWW.ACTUALIZACIONESPAVIDE.BLOGSPOT.COM
 Generalidades

 Problema muy frecuente en Obstetricia.

 Complica 5 – 10% los embarazos a término

y 30% en embarazos pretérmino.

 Causa precipitante en casi 33% de partos

pretérmino.
RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS

Es la rotura espontánea de las

membranas corioamnióticas después de las
20 semanas de gestación y antes de que se
inicien las contracciones uterinas del parto,
poniendo en comunicación el saco
amniótico con el canal endocervical y la
vagina.1
 Rotura espontánea de
membranas coriomanióticas que
ocurre luego de las 20 SG y
antes del inicio del trabajo de
parto

Clínicamente se manifiesta por salida de LA

a través del conducto cérvico -vaginal
ROTURA DE MEMBRANAS
Pérdida de líquido pero se tacta el polo
inferior del saco gestacional o se observa al
examen físico.4
 Nomenclatura
RPM a término: RPM
luego de las 37 pretérmino:
SG antes de 37 SG

Rotura precoz: ocurre Periodo de latencia:

durante el TdP, antes tiempo entre la
de 4 cm de dilatación. RPM y el TdP > Riesgo de
infección
 RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de
parto
Ruptura Precoz: Durante el primer período de trabajo
de parto
Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la
dilatación completa
Rotura Tardía: Durante el expulsivo
 Epidemiología

 Se observa en el 2.7 del 17% del total de embarazos.

 El trabajo de parto inicia en las 24 horas siguientes

en el 85% de las pacientes cuyos hijos pesaron más de
500 grs.

 En general: 2-14%

 En prematuros: 15-45%
 Etiopatogenia

La causa de la Ruptura Prematura de Membranas

es una reducción de la resistencia de las
membranas.

Proteasas Bacterianas
ETIOPATOGENIA
 Debilidad en la formación de las
membranas por defectos del colágeno
 Debilidad por acción de algunas
enzimas infección.
 Factores de riesgo predisponentes
 Parámetros cervicales.
 Iatrogénica
FACTORES PREDISPONENTES

 Edad avanzada
 Multiparidad
 Metrorragias
 Malformaciones uterinas y
presentaciones viciosas
 Endometritis anterior
 Hábitos tabáquicos
 Desproporción cefalopelvianas
 Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.
Membranas fetales: estructura

Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la

síntesis de prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y
elastasa.
 DEBILIDAD POR INVASIÓN MICROBIANA

ACTIVACIÓN DE BACTERIAS INTERLEUCINAS

MACRÓFAGOS
1-6
COLONIZACIÓN BACTERIANA
AUMENTO DE LEUCOCITOS
METALOPROTEINASAS
FOSFOLIPASA A2
FOSFOLIPASA C
ENDOTOXINAS

ACTIVIDAD
ACIDO ARAQUIDÓNICO
PROTEOLÍTICA

PROSTAGLANDINAS

COLÁGENO TIPO
III ACTIVIDAD
UTERINA

RPM MODIFICACIONES
CERVICALES
 FACTORES DE RIESGO
Variable Razón de Intervalo de confianza de
probabilidad 95%

Magnitud mayor (factores independientes)a    

         Parto prematuro previo 2.8 1.4-4.3
         Metrorragia en el embarazo actual    
- 1er trimestre 2.4 1.5-3.9
- 2do trimestre 4.4 1.6-12.0
- 3er trimestre 6.4 1.8-22.9
         Consumo de cigarrillo 2.1 1.4-3.1
   

Magnitud menor b    
         Vaginosis bacteriana    
-          8-18 semanas 7.3 1.8-29.4
-          23-26 semanas 1.1 0.8-1.6
-          32 semanas 2.0 1.1-3.7
         Hipertensión o Diabetes 1.3 1.1-1.4
         Anemia (Hematocrito < 30%) 1.3 1.1-1.5
         Consumo de café (> 2 tazas diarias) 2.2 1.5-3.3
         2 o más raspados previos 1.2 1-1.8
   
ETIOLOGÍA

 Factores traumáticos
 Factores maternos
 Debilidad de las membranas infección
 Aumento de la presión intrauterina
 Incompetencia istmicocervical
 Déficit de vitamina c y de cobre
EVOLUCIÓN
 RIESGO MATERNO:
La gravedad está vinculada con la duración
del período de latencia

 RIESGO FETAL-NEONATAL:
Inmadurez, Infección y accidentes del parto
Morbilidad Neonatal: Distrés respiratorio,
Hemorragia intraventricular y sepsis
neonatal
COMPLICACIONES MATERNO
FETAL
1) Prematuridad
 Distrés respiratorio
 Hemorragia
 Leucomalacia periventricular
 Enterocolitis necrotizante
 Secuelas Neurológicas
2) Presentaciones viciosas
3)Deficiencia de crecimiento
4) Hipoplasia pulmonar
5) Deformidades esqueléticas
6) Prolapso de cordón
7)) Desprendimiento prematuro de placenta
8) Sufrimiento Fetal
9) Endometritis
 Estadios de la infección

Son las diferentes instancias anatómicas que

los gérmenes van invadiendo.
Estadio I: excesivo crecimiento de gérmenes
facultativos o presencia de gérmenes
patológicos en cuello o vagina (vaginitis).
Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad
uterina y se ubican en la decidua (deciduitis).
Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad
(amnionitis), los vasos fetales (coriovasculitis)
y/o el corion y el amnios (corioamnionitis).
Estadio IV: los gérmenes llegan al feto
(neumonitis, bacteriemia, Sepsis).
Factores predisponentes

Infección intraamniótica: Listeria monocytogenes

Infección cérvico-vaginal: tricomonas, bacteroides, Gardnerela,
estafiilococos, estreptococos.
Aumento en la presión intrauterina
Incompatibilidad del orificio cervical interno
Traumatismos.
Aborto previo.
DPP
Nutricional: déficit de vitamina C, zinc, desnutrición, enemia.
Yatrogenia
CONDICIONES ASOCIADAS
Amniocentesis RPM previas

Incompetencia cervical ETS

Cerclaje cervical Sobredistensión

Conizaciones con laser Uso de tabaco

Fetoscopias Sangrados durante el embarazo

Conizaciones anteriores Trabajos físicos forzados

Parto pretermino previo Bajo nivel socioeconómico

Gérmenes que han sido encontrados Acceden a la cavidad amniótica
posteriormente en el LA: por:

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis Vía ascendente desde el cérvix o
Gardnerella vaginalis la vagina
Mycoplasma hominis Diseminación hematógena a
Ureaplasma urealítico través de la placenta
Trichomonas vaginalis Vía retrógrada desde el peritoneo
Candida albicans por las trompas
Estreptococo grupo B Introducción accidental por
Anaerobios (Fusobacterium) procedimientos quirúrgicos
Estafilococo aureus
Herpes simple
 Diagnóstico
 Sospecha inicial  Fuga de líquido a través de la vagina.
○ Pérdida del tapón de moco.
○ Exudado vaginal relacionado con infección.
○ Incontinencia urinaria.

NO Tacto  introducir bacterias al útero y acortar la fase latente.

Maniobra de Tarnier:
Tacto + Valsalva  salida de LA.
DIAGNÓSTICO CLINICO

a). INTERROGATORIO
La paciente refiere salida involuntaria
de líquido a través de los genitales.
 DIAGNÓSTICO
c) EXAMEN GENITAL

a. Inspección Simple
b. Al especulo
Maniobra de Valsalva.
Tarnier
c. Tacto vaginal
Especuloscopía: LA saliendo por el orificio cervical.
Microscopía: cristalización en hojas de helecho del LA
tomado del fondo de saco vaginal posterior.
Ecografía: disminución importante del volumen de LA
asociado a la referencia de pérdida del mismo por parte de la
madre.
PH Vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA.
Esto hace virar el papel indicador (papel de nitrazina) porque de
pH ácido (pH normal de la vagina) pasa a tener pH alcalino.

Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con

dextrosa 5% y luego realizar la toma (nunca lavar con solución
fisiológica porque cristaliza).
 Examen con espéculo estéril:

 Acumulación de liquido en el fondo del saco

vaginal posterior.
 Observación directa de escape de liquido por
orificio cervical  prueba de membranas rotas.

 Grado de dilatación cervical.

 Prolapso de cordón
PRUEBAS AUXILIARES
DIAGNÓSTICAS

a) Test de cristalización

Test negativo
Test Positivo
 Cristalografía:
 Imagen en Helecho  Arborización del LA en
Portaobjetos.
 Sensibilidad y especificidad 96%.
 NO afecta en contaminación por meconio ni
alteraciones en pH.
 Falsos positivos:
○ Semen
○ Moco Cervical
○ >48 hrs de RPM
 Papel de Nitracina:

 Cambia a color azul oscuro con pH > 6.5

(pH LA 7.1 – 7.3).
 Sensibilidad y especificidad 93%
 Falsos Positivos:
○ Sangre
○ Semen
○ Orina alcalina
○ Vaginosis bacteriana
○ Tricomoniasis
PRUEBAS AUXILIARES
DIAGNÓSTICAS
e) Presencia de Fosfatidilglicerol
Secreciones Pulmonares

f) Determinación de alfa fetoproteína

g) Inyección intraamniótica de
índigo de carmín o Azul de evans
Diagnóstico Definitivo

Acumulación LA en fondo de saco posterior

+ Prueba papel de Nitracina
Imagen en Helecho

RPM
DIAGNÓSTICO
ULTRASONOGRAFÍA

CRITERIOS:
1) Edad gestacional
2) Cantidad de
Líquido amniótico
3) Perfil Biofísico(<6)
4) Determina
Malformaciones
fetales
Realizar también

Examen deProteína C
Hemograma
orina reactiva.
Ecografí Prueb
a:
Oligohid a de
ramnios bienes
que
antes no
tar
existía fetal
Ecografía
Perfil biofísico fetal
Monitoreo fetal
 Tratamiento

Objetivo:

Supervivencia Neonatal a la edad

gestacional en que ocurre RPM.
MANEJO GENERAL DE LA
RPM
 ¿Tiene realmente la paciente las
membranas rotas?
 ¿Cuál es la edad gestacional?
 ¿Existe infección?
 ¿Cuál es la condición fetal?
 ¿Existe trabajo de parto?
 ¿Cuál es la vía de interrupción más
expedita?
 Detectar factores de riesgo asociados.

Manejo Instalar vía EV segura.

Iniciar antibiótico terapia si cuenta con
personal de salud capacitado.
Si RPM es mayor de 12 horas usar
antibiótico:
Ampicilina 2 gr EV si la gestante no
manifiesta signos de alergia medicamentosa,
Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8
horas por vía oral, o Gentamicina 160 mg IM.
Si hay fiebre o líquido con mal olor iniciar
antibiótico terapia combinada:
Ampicilina 2 gr EV, más Gentamicina 160
mg EV.
MANEJO GENERAL

EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL
Mayor aa 36
 Mayor
 36 semanas
semanas
Entre 26-
 Entre
 26- 35
35 semanas
semanas
Menor aa 26
 Menor
 26 semanas
semanas
La conducta obstétrica variará según la
edad gestacional y la madurez del feto:

Gestación a término y no existen dudas

acerca de la madurez del feto:
 Inducción de trabajo de parto dentro de las
12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al
máximo.
Si fracasa la inducción: CESÁREA
Gesta Gestación entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a
ción
Pretér término.
mino Gestación entre 31 y 33 semanas: Administración de
corticoides, y antibiótico terapia por 48 horas; y extracción
fetal mediante cesárea o inducción de trabajo de parto según
condiciones obstétricas.
Gestación menor de 31 semanas: Conducta expectante y
manejo multidisciplinario.

Maduración pulmonar fetal:

Con Betametasona 12 mg
intramuscular por día, 2 dosis, en
casos de no contar con
Betametasona usar
Dexametasona 4 mg
intramuscular c/ 6 horas por 8
dosis.
MANEJO GENERAL
BIENESTAR MATERNO FETAL

La situación crítica de un feto viable es

indicación de interrupción
 Monitorización de frecuencia cardiaca
 Perfil biofísico fetal
 Ecografía Doppler

4.Salinas, H (2006)
MANEJO GENERAL

INDICACIONESABSOLUTAS
INDICACIONES ABSOLUTASPARA
PARALA
LAINTERRUPCIÓN
INTERRUPCIÓN
DEUN
DE UNEMBARAZO
EMBARAZOCON
CONRPM
RPM
 Madurezpulmonar
Madurez pulmonarfetal
fetalcomprobada
comprobada
 Edadgestacional
Edad gestacionalsegura
segura>>3535semanas
semanas
 Trabajode
Trabajo departo
partoestablecido
establecido
 Deteriorode
Deterioro delalaunidad
unidadfeto-placentaria
feto-placentaria
 Infecciónmaterna
Infección maternay/o y/ofetal
fetal
 Muertefetal
Muerte fetal
 Sufrimientofetal
Sufrimiento fetal
 Hemorragiasdel
Hemorragias deltercer
tercertrimestre
trimestre
 Malformacionesfetales
Malformaciones fetalesincompatible
incompatiblecon
conlalavida
vida
 Enfermedadmaterna
Enfermedad maternaquequesesebeneficie
beneficiede
delalainterrupción
interrupción 4.Salinas,
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Expectante
 Inducción diferida
Activo
 Inducción inmediata
 Cesárea Segmentarea
MANEJO GENERAL
PRECISAR LA PRESENCIA DE
INECCIÓN AMNIOCORIAL
CRITERIOS DE GIBBS

 Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los

siguientes parámetros:
1. Sensibilidad uterina
2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido
3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia
4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.
5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.
CONDUCTA ANTE LA
INFECCIÓN OVULAR

 Interrupción del embarazo a cualquier

edad gestacional
 Extraer muestra para cultivo y
antibiograma
 Administrar antibióticos
 Resumiendo
1. Estimar visualmente la dilatación y borramiento del cuello
uterino
2. Embarazo < 34 Ss., Paciente y feto normal: antimicrobianos,
vigilar: FCF, actividad uterina.
3. Embarazo < 32 Ss. : Betametasona: 12 mg IM c/24 h: 2 dosis.
Dexametasona: 5mg IM c/12h: 4 dosis.

4. Si estado del feto es tranquilizante y no hay trabajo de parto,

observar: W de parto, infección, peligro fetal.
5. Embarazo >= 34 Ss. Si el W de parto no es espontáneo : inducir con
oxitocina EV o cesárea en indicaciones.
6. Durante el W de parto o inducción: antimicrobianos parenteral
( prevenir infección estreptococo B ).
Signos de Alarma

Fiebre

Disminuci
ón de
movimient
os fetales
Alteración Oligoamnios
severo.
patológica de
• Pruebas de
los latidos bienestar fetal
fetales. alteradas.
COMPLICACIONES RPM

 Edad gestacional
 SDR
 Hemorragia interventricular
 Enterocolitis necrotizante.
 Sepsis
 Infección intraamniótica.
 DPP
 Compresión del cordón
CORIAMNIONITIS

Síndrome clínico
Síndrome clínico que
que acompaña
acompaña aa la la
invasión microbiana
invasión microbiana de de cavidad
cavidad amniótica
amniótica
caracterizada por
caracterizada por fiebre
fiebre 37,8
37,8 °C,
°C, taquicardia
taquicardia
materna, taquicardia
materna, taquicardia fetal,
fetal, sensibilidad
sensibilidad
uterina yy secreción
uterina secreción vaginal
vaginal con
con mal
mal olor
olor
Criterios Diagnósticos para
Infección Intraamniótica

 Signos Clínicos
 Proteína C mayor a 20 mg/dl
 VSG mayor a 60
 Interleucina-6 mayor de 8
 Criterios de infección intraamniótica
por amniocentésis
 Clínica
RPM sin infección RPM con infección

Salida de LA por genitales Salida de LA purulento (aunque algunas

Disminución de la altura uterina veces no llega a ser tal)

Contractilidad que no cede a la tocólisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15000) con neutrofilia

El signo patognomónico de la corioamnionitis es la presencia

del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que
no cede a la uteroinhibición
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGIAS EDAD INICIO ASPECTO COMENTARIO
GESTACIONAL
LEUCORREA Cualquiera Brusco Amarillento, Ardor, prurito o mal olor
progresivo gris, verdoso
INCONTINENCIA Segunda mitad Brusco Transparente o Relacionada con esfuerzo
URINARIA del embarazo citrino físico, tos, Infección
urinaria
Multiparas

HIDRORREA Primera mitad del Brusco o Líquido claro con Desde espacio entre
DECIDUAL embarazo. insidioso tinte amarillo, a decidua parietal y refleja,
veces que se fusiona entre las 16
sanguinolento. y 18 semanas.

ROTURA DE Cualquiera Brusco Pérdida de Especulo se observan

QUISTE VAGINAL líquido por quistes pequeños en
vagina paredes vaginales

TAPÓN MUCOSO Tercer trimestre Progresivo Mucoso con o sin Asociada con actividad
sangre escasa uterina

BOLSA Generalmente Brusco Claro Asociado con actividad

AMNIOCORIAL tercer trimestre uterina. Se observa bolsa
íntegra
9
ORDENES MÉDICAS
SOSPECHA DE RPM O ROTURA
ALTA DE MEMBRANAS
1.
1.
Hospitalizaren
Hospitalizar ensala
salade
detrabajo
trabajode
departos.
partos.

2.
2.
Dietalíquida.
Dieta líquida.

3.
3.
Reposoabsoluto
Reposo absolutoen
encama
camaen
endecubito
decubitolateral
lateralIzquierdo.
Izquierdo.

4.
4.
Higieneperineal
Higiene perinealcada
cada66horas
horas

5.
5.
ProscribirTactos
Proscribir Tactos

6.
6.
Betametasona:12mg
Betametasona: 12mgIM
IMdiario
diariopor
por22dosis.
dosis.

7.
7.
Laboratorio:recuento
Laboratorio: recuentoleucocitario,
leucocitario,glicemia,
glicemia, urea,
urea,creatinina,
creatinina,orina,
orina,PCR
PCRyyVSG.
VSG.

8.
8.
Testde
Test decristalización
cristalizaciónpor
porlolomenos
menos22yyprueba
pruebade
delalanitrazina.
nitrazina.

9.
9.
Cultivovaginal
Cultivo vaginalyyurocultivo
urocultivo

10.
10.
Ecosonografiapor
Ecosonografia porespecialista
especialistadel
delservicio
servicioyyperfil
perfilbiofísico.
biofísico.

11.
11.
Revaloraciónaalas
Revaloración las24
24horas
horaspara
paradecidir
decidirsubir
subiraaperinatología
perinatologíaoomanejo
manejocomo
comoRPM
RPM

12.
12.
Controlde
Control deSignos
Signosvitales
vitalesincluyendo
incluyendotemp,
temp,cada
cada44––66horas
horas

13.
13.
Avisareventualidad
Avisar eventualidad
RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANAS
sin signos de infección
1.
1.
Hospitalizaren
Hospitalizar ensala
salade
detrabajo.
trabajo.

2.
2.
Dietaabsoluta.
Dieta absoluta.

3.
3.
Reposoen
Reposo encama
camaen
endecubito
decubitolateral
lateralIzquierdo.
Izquierdo.

4.
4.
Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:500
500ccccsol
soldextrosa
dextrosaalal5%
5%más
más55 unidades
unidadesde
desyntocinón
syntocinónen
envía
vía
periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción.
periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción.
5.
5.
Hidratación parenteral:
Hidratación parenteral: 1000
1000 cccc de
de solución
solución ringer
ringer lactato
lactato aa 20
20 gotas
gotas por
por minuto
minuto
misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical
misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical
6.
6.
Especuloscopiacon
Especuloscopia contoma
tomade
demuestra
muestrapara
paracultivo
cultivovaginal.
vaginal.

7.
7.
Ecosonogramapor
Ecosonograma porespecialista
especialista4,10,12,
4,10,12,

8.
8.
Laboratorio: Hematología
Laboratorio: Hematología completa
completa con
con recuento
recuento leucocitario,
leucocitario, examen
examen de
de orina,
orina,
glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
9.
9.
Controlde
Control defrecuencia
frecuenciacardíaca
cardíacayytemperatura
temperaturamaterna
maternacada
cada4-6
4-6horas
horaspor
porpersonal
personalde
de
enfermería.
enfermería.
10.
10.
Controlde
Control defoco
fococardíaco
cardíacofetal
fetalyycontractilidad
contractilidaduterina
uterinahorario
horario
RPM EN EMBARAZO > 36
SEMANAS
con signos de infección
1. Hospitalizar en sala de trabajo
1. Hospitalizar en sala de trabajo
2. Dieta absoluta
2. Dieta absoluta

3.
3. Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:500
500ccccsol
soldextrosa
dextrosaalal5%
5%más
más55unidades
unidadesde
desyntocinon
syntocinonEV
EV

4.
4. Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:1000
1000ccccde
desolución
soluciónringer
ringerlactato
lactatoaa20
20gotas
gotaspor
porminuto
minutomisoprostol
misoprostol
intravaginal para maduración cervical
intravaginal para maduración cervical
5. Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas.
5. Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas.
ÓÓCefotaxima
Cefotaxima1gr1grIV
IVcada
cada12
12horas+
horas+Gentamicina
Gentamicina8080mg
mgIV
IVcada
cada88horas.
horas.

6. Toma de muestra para cultivo vaginal.

6. Toma de muestra para cultivo vaginal.
7. Ecosonograma por especialista.
7. Ecosonograma por especialista.

8.8. Laboratorio:Hematología
Laboratorio:
creatinina,
Hematologíacompleta
VSG, PCR.
completacon
conrecuento
recuentoleucocitario,
leucocitario,examen
examende
deorina,glicemia,
orina,glicemia,urea,
urea,
creatinina, VSG, PCR.

9.9. Controlde
Control designos
signosvitales
vitalesyytemperatura.
temperatura.

10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)
10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)
RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35
SEMANAS:
sin signos de infección
1.
1.
Hospitalizaren
Hospitalizar ensala
salade
detrabajo
trabajo

2.
2.
Dietablanda
Dieta blanda

3.
3.
Reposoen
Reposo encama.
cama.

4.
4.
Ampicilina22gr
Ampicilina grEV
EVcada
cada66horas
horasdurante.
durante.

5.
5.
Betametasona12
Betametasona 12mg
mgIM
IMcada
cada24
24horas
horasxx22dosis.
dosis.

6.
6.
Ecosonogramaobstétrico
Ecosonograma obstétricopor
porespacialista
espacialistadel
delservicio
servicio

7.
7.
PerfilBiofisico
Perfil BiofisicoFetal
Fetal

8.
8.
Laboratorio:Hematología,Cuenta
Laboratorio:Hematología, Cuentayyfórmula
fórmulablanca,
blanca,glicemia,
glicemia,urea,
urea,creatinina
creatininaVSG,
VSG,PCR
PCR
cada24
cada 24horas
horas

9.
9.
Examende
Examen deorina
orina, ,urocultivo
urocultivoyycultivo
cultivovaginal.
vaginal.

10.
10.
Controlde
Control detemperatura
temperaturayyfrecuencia
frecuenciacardíaca
cardíacamaterna
maternacada
cada4-4-66horas.
horas.

11.
11.
Controlobstétrico
Control obstétricocada
cada44horas
horas

12.
12.
Subiraaperinatología
Subir perinatologíaaalas
las 72
72horas,
horas,luego
luegode
dedescartar
descartarinfección
infecciónIntraamniótica.
Intraamniótica.
RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35
SEMANAS:
con signos de infección
1.
1.
Hospitalizaren
Hospitalizar ensala
salade
detrabajo
trabajo

2.
2.
Dietaabsoluta
Dieta absoluta

3.
3.
Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:500
500ccccsol
soldextrosa
dextrosaalal5%
5%más
más55unidades
unidadesde
desyntocinón
syntocinón sisielel
cuelloes
cuello esapto
aptopara
parainducción
inducción(índice
(índicede
debishop
bishop>7)>7)

Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:1000
1000ccccde
desolución
soluciónringer
ringerlactato
lactatoaa 20
20gotas
gotaspor
porminuto
minutocon
con
índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal
índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal
4.
4.
PNCsódica
PNC sódica44millones
millonesde
deunidades
unidadescada
cada66horas+
horas+ Gentamicina
Gentamicina80
80mg
mgEV
EVcada
cada88horas
horas

5.
5.
Cefotaxima11Gr
Cefotaxima GrIV
IVcada
cada12
12horas
horas

6.
6.
Batametasona:12mg
Batametasona: 12mgI.M
I.Mcada
cada24
24horas
horaspor
por22dosis.
dosis.

7.
7.
Laboratorio:Leucograma,
Laboratorio: Leucograma,VSG,
VSG,PCR
PCRcada
cada24
24horas.
horas.

8.
8.
Examende
Examen deorina,
orina,urocultivo
urocultivoyycultivo
cultivovaginal.
vaginal.

9.
9.
Controlde
Control detemperatura
temperaturayyfrecuencia
frecuenciacardiaca
cardiacamaterna
maternacada
cada66horas
horas

10.
10.
Controlobstétrico
Control obstétricocada
cada44horas.
horas.
RPM EN EMBARAZO DE 26 SEMANAS

1.1. Hospitalizaren
Hospitalizar ensala
salade
detrabajo.
trabajo.

2.2. Dietaabsoluta
Dieta absoluta

3.3. Hidratación parenteral:

Hidratación parenteral: 500
500 cc
cc sol
sol dextrosa
dextrosa alal 5%
5% más
más 55 unidades
unidades de
de
syntocinónEV
syntocinón EV

4.4. Hidrataciónparenteral:
Hidratación parenteral:1000
1000cc
ccde
desolución
soluciónringer
ringerlactato
lactatoaa 20
20gotas
gotaspor
por
minutoColocar
minuto Colocar50
50mcg
mcgdedemisoprostol
misoprostolintravaginal.
intravaginal.

5.5. PNCsódica
PNC sódica44millones
millonesde
deunidades
unidadescada
cada66horas
horas(signos
(signosde
deinfección)
infección)

6.6. Gentamicina80
Gentamicina 80mg
mgEV
EVcada
cada88horas
horas(signos
(signosde
deinfección)
infección)

7.7. Laboratorio:HC,
Laboratorio: HC,VSG,
VSG,PCR
PCRcada
cada24
24horas
horasExamen
Examende
deorina.
orina.

8.8. Controlde
Control detemperatura
temperaturayyfrecuencia
frecuenciacardiaca
cardiacamaterna
materna cada
cada66horas
horas

9.9. Controlobstétrico
Control obstétricocada
cada44horas.
horas.
CRITERIOS DE EGRESOS

 Realizada la revisión endouterina sube a servicio

correspondiente
EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM
 Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos
significativa ni desviación a la izquierda
 VSG y Proteína C reactiva negativos
 Test de cristalización seriados negativos
 Ultrasonografía sin cambios significativos
en la cantidad de líquido amniótico
CRITERIOS DE EGRESOS

 Temperatura, pulso, involución uterina

acorde a evolución
 Loquios no fétidos
 Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni
desviación a la izquierda
 Cumplir estancia mínima
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

DR. SAUL PEREYRA RIVERO

Definición del Aborto
Es la expulsión del embrión o feto:
 antes de las 22 semanas de
gestación (140 días),
 que pese menos de 500 grs., o
 que mida menos de 18 cms. del
eje corona-rabadilla.
Definición del Aborto
 OMS:
Expulsión del embrión o feto con:
 un peso igual o menor a 500 grs.,
o
 con menos de 22 semanas de
gestación contadas a partir
de la fecha de la última
menstruación
Incidencia del 10 al 15% de los
embarazos terminan en aborto y
cerca del 80% se presentan antes de
las 12 semanas
1
Causas Embrionarias

2
Causas Maternas

3
Causas Paternas
•Aneuploides

Trisomías
Monosomías
Triploidías
Tetraploidias

•Euploides
1 Edad
5 Tumores y defectos
uterinos
2 Infecciones

6 Factores Ambientales
3 Alteraciones
y Drogas
Endocrinas

4 Enfermedades 7 Factores
Crónicas Inmunológicos
El riesgo de anomalías cromosómicas va creciendo a
medida que avanza la edad materna
Debido a envejecimiento de la reserva ovárica (mayor
riesgo de que los ovocitos realicen el reparto de los
cromosomas a las células hijas de forma incorrecta
dando lugar a embriones con más o menos cromosomas)

% embriones alterados
Edad Materna

35-37 40%
38-41 65%
41-45 80%
 ¿ Cómo se manifiesta clínicamente
un aborto de causa genética?

Muerte fetal
Muerte fetal temprana
temprana Huevo anembrionado
Huevo anembrionado

Saco gestacional > 35 mm

en su diámetro mayor
que no tiene embrión visible
a ecografía vaginal
 Cytomegalovirus  Sarampión
 Tuberculosis
 Herpes  Paludismo
 Rubéola  Enf. de Chagas
 Varicela  Toxoplasmosis
 Chlamydia  Hepatitis B
 VIH
Causas endocrinas
Causas endocrinas de
de aborto
aborto
Aborto temprano 8-12 sem.
Insuficiencia cuerpo luteo
Aborto recurrente
Progesterona < 15 ng/ml

Insuficiencia tiroídea Abortos o partos pretérminos,

si hay mal control

Diabetes Mellitus Ocasional, sólo diabéticas

muy descompensadas
  La Enfermedad de Wilson
 Fenilcetonuria
 Cardiopatías Cianógenas
 Hemoglobinopatias

Patogenia: Por hemólisis y coagulopatias

lesionan la placenta ocasionando perdida del
producto.
  HipertensionArterial
 Enfermedad del Colágeno

Patogenia: Predisponen a los infartos

placentarios, lesionando áreas de la placenta
ocasionando perdida del producto
 Malformaciones uterinas
 Tabicamientos (escolón
cavitario)
 Hipoplasia
 Desgarros cervicales
 Retroversión
 Miomas submucosos
 Pólipos endometriales
 Endometritis
 Endometritis inespecíficas
•Tabaquismo
•Nicotina
•Alcohol
•Cafeína
•Progestágenos y andrógenos
•Fármacos (antibiótico,
anticonvulsivos, anticoagulantes)
•Drogas ilícitas
•Sustancias químicas (mercurio,
plomo)
1 Teratospermia

2 Agentes Tóxicos (alcohol, tabaco)

3 Alteraciones Endocrinas
Clasificación del
Clasificación del Aborto
Aborto
Su origen - Espontáneo
- Provocado
Según el tiempo -Precoz
de gestación -Tardío
Su evolución clínica
Clasificación
Clasificación del
del Aborto
Aborto
 Según su evolución clínica:
 a) Amenaza de aborto
 b) Aborto Inminente (en evolución)
 c) Aborto Inevitable (en curso)
 d) Aborto Consumado:
 Completo,
 Incompleto
 e) Aborto Infectado
 f) Aborto Habitual
 g) Aborto Retenido


Amenaza de aborto

Se manifiesta por dolor

hipogástrico leve y sangrado
genital escasos, sin cambios del
cuello uterino
Amenaza de aborto….
 Hemorragia intrauterina antes de las 20
semanas
 Con o sin contracciones uterinas
 Sin dilatación cervical
 Sin expulsión de productos de la
concepción
 El USG  signos de vida
 Pone en riesgo el embarazo, pero la
gestación continúa.
Amenaza de Aborto

Útero Lleno

Sangrado
CuelloCerrado
 ABORTO EN EVOLUCION

 El dolor y sangrado suelen ser mayores

que en el tipo anterior. Al examen
ginecológico se encuentran acortamiento
del cuello uterino con permeabilidad del
orificio cervical externo y parte del
trayecto.
Aborto
Aborto en
en Evolución
Evolución

 
OCI Cerrado

OCE Abierto
                                                    
                                                    
Aborto inevitable…
 Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical
continua, pero sin expulsión de productos de la concepción.
 La evacuación momentánea de parte o todo el producto es
probable
 2+ de los siguientes datos:
 Borramiento cervical moderado
 Dilatación cervical > 3cm
 Ruptura de membranas
 Hemorragia por más de 7 días
 Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos
narcóticos
 Signos de terminación del embarazo
Aborto Inevitable

Orificio cervical
 Orificio
 cervical
permeable en
permeable en todo
todo su
su
trayecto,, incluso
trayecto incluso OCI
OCI
Se tactan
 Se
 tactan partes
partes
fetales
fetales
 Evolución clínica
Evolución clínica
A. Evolución A.Inevitable A. Incompleto
Aborto incompleto…
 Expulsión de una parte de los productos
de la concepción antes de la 20 sdg.
 Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
 Expulsión parcial del producto de la
concepción.
 Hemorragia de carácter diverso.
 Dolor tipo cólico de magnitud variable.
 Dilatación cervical.
 Volumen uterino menor a la amenorrea.
 Manifestaciones Diagnostico:
clínicas: 1.Manifest
1.sangrado vaginal aciones
2.Dolores cólicos en la clínicas
parte baja del abdomen. 2.Examen
ginecológic
o

Manejo
Aborto Incompleto
 Aborto Consumado
A.Completo
A.Completo
A.Incompleto
A.Incompleto
Aborto completo…
 Aquel en el que se corrobora clínicamente
la expulsión total del huevo y que no
requiere evacuación complementaria.
 Evidencia clínica de la expulsión completa
del producto de la concepción.
 Disminución de la hemorragia y del dolor.
 Se favorece el cierre del orificio cervical.
 Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto Diferido…
- Huevo Muerto y Retenido -
 Se presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepción no
se expulsa en forma espontánea.
 Se retienen por 8 o + semanas.
 Desaparecen síntomas de embarazo,
puede haber una secreción vaginal café
 Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto.
MUERTE FETAL - RETENCIÓN FETAL
MUERTE FETAL - RETENCIÓN FETAL

«Misedd Abortion»
«Misedd Labour»
 Retraso menstrual o amenorrea
secundaria.
 No se acompaña necesariamente de
hemorragia o dolor.
 Volumen uterino menor que la amenorrea.
 No hay modificaciones cervicales.
 Ausencia de vitalidad por ultrasonido o
doppler
Aborto Séptico…
 Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se
agrega infección
intrauterina y/o pélvica.
 Aborto séptico

Definición: Es un aborto asociado con

infección, en el cual hay diseminación del
microorganismo y /o toxinas que originan
fiebre, endometritis, parametritis y
septicemia.
Grado I: se disemina a las paredes uterinas
en forma de metritis.
Grado II: Puede extenderse a los anexos,
parametrio y peritoneo.
Grado III : Se extiende mas allá de la
cavidad pelviana y producir cuadros de
peritonitis generalizada, septicemia.
 Aspectos diagnósticos

Criterios para considerara un

aborto séptico
1.Temperatura superior a 38,5º
clínica
2.Antecedentes de maniobras
abortivas.
3.Drenaje purulento a través
del orificio cervical
4.Leucocitosis superior a 15000
5.Hipersensibilidad abdominal Manejo
6.Hipotensión no acorde con el terapéutico
sangrado genital
 Diagnostico
Diagnostico
de Aborto
de Aborto

.- Antecedentes:
11.- Antecedentes: Familiares,
Familiares, Personales
Personales
2.- Examen
2.- Examen Físico-Ginecológico:
Físico-Ginecológico:

Inspección
Especulo
Tacto
 Aborto Aborto Amenaza?
A.A
Evolución Inevitable
? ?
A C I?
 Evolución clínica:
Evolución clínica:

Sangrado
Clínica
Dolor

Tacto  Cuello
Cuello
Utero
Utero

Evolución Clínica
Evolución Clínica del
del Aborto
Aborto
TIPO Sangrad Dolor Cuello Útero

Amenaza Escaso Leve OCE cerrado Acorde

Evolución Moderado Leve OCI cerrado Acorde

Moderado
Inevitable Abundante Intenso Permeable Acorde

Completo Leve- Leve Permeable- Menor

abundante cerrado
Incomple Leve Permeable Menor
Abundante Intenso
Diferido Ausente- Ausente- OCE cerrado Acorde
escaso amenorrea
 Diagnostico de
Aborto
Aborto
Laboratorio:
Tipiaje, HCG,
Hormonas
Ecografía
Laboratorio:
HCG, Hormonas
 Ecografía
Ecografía

55sem
sem
66sem
sem 88sem
sem

12sem
sem HMR
HMR
12
 Tratamiento del
Tratamiento del Aborto
Aborto

Ambulatorio:
Ambulatorio:
Reposo físico
 Reposo
 físico yy sexual
sexual
Uso de
 Uso
 de analgésicos-antiespasmódicos
analgésicos-antiespasmódicos
Progesterona (insuficiencia
 Progesterona
 (insuficiencia lútea)
lútea)
Sedación
 Sedación

Tratamiento del
Tratamiento del Aborto
Aborto

Hospitalización:
 Dieta absoluta
 Hidratación parenteral
 Laboratorio: H C, orina, tipiaje,
HCG
 Ecografía: abdominal, vaginal
 Legrado Uterino
 Manejo
Manejo
Hemorragia Iª
Hemorragia Iª Mitad
Mitad Embarazo
Embarazo
COMPLICACIONES
DEL ABORTO
 Se explica el aborto como un
procedimiento quirúrgico clínicamente
seguro. Pero los aspectos del llamado
procedimiento "seguro" pueden dejar un
deterioro físico permanente, sin mencionar
el potencial de problemas psicológicos
crónicos.
Complicaciones del
Complicaciones del Aborto
Aborto

 Tempranas:  Tardías:
a) Perforación a) Infección

b) Hemorragia
b) Aborto Séptico
c) Retención de
restos.
 Complicaciones
Físicos:

Shock.
Coma.
Útero perforado.
Peritonitis.
Coágulos de sangre pasajeros.
Fiebre/sudores fríos.
Intenso dolor.
Perdida de otros órganos.
 Complicaciones
Físicos:

Esterilidad.
Abortos espontáneos.
Embarazos ectópicos.
Nacimientos de niños
muertos.
Trastornos menstruales.
Hemorragia.
Infecciones.
 Complicaciones Físicas
Síndrome de Asherman

Este síndrome se reconoce por la

aparición de adherencias de tejido
dentro del útero.
Síntomas Clínicos:
Anormalidades menstruales.
Infertilidad
Abortos espontáneos frecuentes.
Afecta la fertilidad
 Métodos Vaciamiento
Métodos Vaciamiento Uterino
Uterino

Quirúrgicos:
 Quirúrgicos:


 a) Legrado
a) Legrado Uterino
Uterino

 b) Aspiración
b) Aspiración endouterina
endouterina

 c) Histerotomía-Microcesárea
c) Histerotomía-Microcesárea

 d) Método
d) Método de
de Aburel:sol.salina
Aburel:sol.salina
20%
20%
Médicos::
 Médicos


 a) Oxitocina
a) Oxitocina

 b) Prostaglandinas
b) Prostaglandinas
Métodos Vaciamiento
Métodos Vaciamiento Uterino
Uterino
Métodos Vaciamiento
Métodos Vaciamiento Uterino
Uterino
Condilomatosis

DR.SAUL PEREYRA RIVERO

VERRUGAS: PRODUCTO

DEL PAPILOMA VIRUS

 Virus Papiloma Humano

 Tipo de enfermedad de transmisión sexual o ETS. El

agente causal es el VPH

 Son protuberancias blandas de apariencia verrugosa en

los genitales causadas por una enfermedad viral
cutánea serotipos no oncogénicos 6-11 el cual puede
producirlas en el pene, la vulva, la uretra, la vagina, el
cuello uterino y alrededor del ano.
 Virus del papiloma humano
Es una de las ETS mas comunes e

importantes hay 100 serotipos conocidos.

 Se subdivide en dos tipos principales, de

acuerdo a su relación potencial con las
neoplasias y el cáncer.
 BAJO RIESGO: tipo 6 y 11.

ALTO RIESGO: tipos 16, 18, 31, 45 y otros.

 QUÉ RIESGOS PRODUCE. POSIBLES
RIESGOS.
 Según  el riesgo oncogénico  se han
clasificado de alto riesgo y de bajo riesgo.
 ALTO  RIESGO: 16, 18, 31, 33,35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.
 POSIBLE ALTO RIESGO. 26, 53, 66
 BAJO RIESGO. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
70, 72, 81 Y CP6108
 CONDILOMA ACUMINADO

Pueden
causar
displasias
del cérvix,
vulva,
vagina ,
ano y pene

•VPH 16, 18, 31 y 33 riesgo de transformación maligna

•Rol promotor en el carcinoma de cuello uterino
 El condiloma acuminado es producido por el
papilomavirus humano
 CONDILOMATOSIS MICROPAPILAR

 Excrecencias papilares, filamentosas,

pequeñas, lisas, traslúcidas, con aspecto
ondulante, blandas al tacto. Se localizan en la
cara interna de ambos labios menores con
disposición simétrica y sobre el vestíbulo.
 Después de la aplicación de ácido acético al
5% durante largo tiempo, las lesiones se
vuelven blancuzcas con puntas y bordes
intensamente acetoreactivos y con una capa
vascular bien evidente cuyo cuadro histológico
se caracteriza por Papilomatosis,
Paraqueratosis, Coilocitosis, Disqueratosis, Bi/
polinucleación
 CONDILOMATOSIS PLANA O MACULAR

 lesiones pequeñas planas lisas y múltiples con

tendencia a confluir, sólo evidentes tras la aplicación
prolongada de ácido acético al 5 %
 La infección subclínica de la vulva es la única que
puede ser sintomática (ocasionar molestias) como
son el prurito (comezón), ardor, vulvodinia (ardor
vulvar durante y después del coito) y dispareunia
(dolor durante el coito).
 Mientras persista controversia y al ser importante el
tratamiento de la infección VPH, es preciso realizar
ante la menor duda, una biopsia para determinar si
existe o no coilocitosis e hibridación molecular, dando
prioridad a aquellas mujeres que sometidas a
tratamientos múltiples anti inflamatorios, no solo no
han mejorado, sino que en ocasiones han empeorado
por el contenido en corticoides de muchos de ellos.
 CONDILOMATOSIS
 Se transmite al mantener relaciones sexuales
por vía oral, genital o anal con un/a
compañero/a infectado.
 Cerca de dos tercios de aquellos que mantienen
relaciones sexuales con una pareja con
verrugas genitales las desarrollarán a su vez,
alrededor de los tres meses después del
contacto.
 La vulva y los órganos genitales externos se ven
afectados por el condiloma acuminado
Condilomas en Pubis-Raíz
de Pene

Éste es un claro ejemplo de que

el preservativo no nos protege
frente a esta infección
 Los siguientes factores ponen a una persona en alto
riesgo de desarrollar verrugas genitales y otras
complicaciones del VPH

 Tener multiples compañeros sexuales

 Desconocer si alguien con quien se ha tenido una
relación sexual tiene una enfermedad de
transmisión sexual
 Iniciación temprana de la actividad sexual
 Consumo de alcohol y tabaco
 Estrés y otras infecciones virales (como VIH o
herpes) al mismo tiempo
 Si un niño presenta verrugas genitales o región
anal, se debe sospechar abuso sexual como la
posible causa.
Síntomas
 Lesiones elevadas de coloración carnosa en los genitales,
ano o piel circundante
 Crecimientos con apariencia de coliflor alrededor del ano o
genitales
 Aumento de la humedad en el área de los crecimientos
 Aumento del flujo vaginal
 Sangrado vaginal anormal (no asociado con un período
menstrual) después de tener relaciones sexuales
 Prurito del pene, escroto, área anal o prurito vulvar

 Sin embargo, con frecuencia no hay síntomas.

CONDILOMA GIGANTE O TUMOR DE
BUSCHKE- LOEWEINSTEIN
 Signos y exámenes
 En las mujeres, un examen pélvico puede mostrar
crecimientos en las paredes vaginales y se puede
efectuar una colposcopia para ver lesiones invisibles
a simple vista.

 El tejido de la vulva y la vagina se puede tratar con

ácido acético para hacer visibles las verrugas y un
examen de Papanicolaou puede mostrar los cambios
asociados con el VPH.
 Tratamiento
 Imiquimod, una crema de respuesta inmunológica que se
aplica sobre el área infectada.
Una solución antimicótica de podofilina al 20%, que se aplica
sobre el área afectada y posteriormente se lava.
Una solución de podofiloxina al 0.5%, aplicada sobre el área
afectada sin necesidad de lavarla después.
Una crema de 5-fluorouracil al 5%
Ácido tricloroacético (ATC)
No se debe usar podofilina o podofiloxina durante el embarazo,
pues la piel las absorbe y pueden causar defectos de
nacimiento al feto. Tampoco debe usarse la crema de 5-
fluorouracil.
 Los tratamientos quirúrgicos comprenden:
 criocirugia
 Electrocauterizacion
 Terapia laser
 Escision quirurgica (extirparlas)

 Si las verrugas son pequeñas, se pueden eliminar por

congelación (criocirugía), quemarse
(electrocauterización), o tratamiento con láser.
Ocasionalmente, deberá realizarse una cirugía para
eliminar verrugas demasiado grandes que no
responden a los otros tratamientos.
Prevención
 La abstinencia total es la única forma a toda prueba
de evitar la condilomatosis genitales y otras
enfermedades de transmisión sexual. Igualmente,
una relación sexual monógama con un compañero
que se sabe que está sano es una forma de evitar
estas enfermedades.
 La piel cercana a las verrugas y alrededor de los
genitales, el ano y otras áreas puede trasmitir el
virus de una persona a otra. Por lo tanto, los
condones masculinos y femeninos no pueden
ofrecer una protección completa.
 No obstante, aún se deben usar los condones,
ya que ellos reducen las probabilidades de
adquirir o diseminar enfermedades de
transmisión sexual.
 Estas precauciones se deben tomar todas las
veces ya que el VPH se puede transmitir de una
persona a otra aún cuando no haya verrugas
visibles u otros síntomas.
Puerperio Normal
Puerperio comienza
después de la salida de la
placenta e incluye
clásicamente las siguientes
seis semanas.

Transformaciones
progresivas de orden
anatómico y funcional.
(INVOLUCIÓN DE
ÓRGANOS)
 Puerperio se divide
Inmediato: Primeras 24 hrs después del
parto

Mediato: desde las 24hrs hasta los

primeros 10 dias después del parto

Alejado: Desde el dia 11 hasta lo dia

42(retorno de las reglas)

Tardío: después de los 42 dias y se

extiende hasta los 364 dias cumplidos.
Puerperio inmediato
primeras 24 horas
(INTERNACIÓN)
 Manejo
 GLASGOW
 T. A
 F. C
 TX
 F. R
 Diuresis. / catarsis
 Valoración hemorragia genital
(100 – 400ml).
 Características uterinas.
 episiotomía
Cambios anatómicos y funcionales
durante el puerperio
Útero

•puerperio inmediato, el útero

pesa aprox. 1-1,5 kg.

* 1 semana después 500g

*Final de la 2da semana 300g -

luego 100g

* El peso del útero se reduce de

forma progresiva, pasando de
1’5 kg después del parto hasta
los 100 g a las seis semanas
del puerperio.
ÚTERO-
HISTOLOGICAMENTE
 EDEMA

 ESTENOSIS DE LOS SENOS SANGUINEOS

 REGRESIÓN DEL MUSCULO UTERINO Y

FIBRAS HIPERTROFIADAS
 Útero

Reducción de la actividad
uterina = 1 contracción a
cada 10 min
* 1 día se percibe su fondo a
nivel umbilical,
* 5 día esta a mitad de
distancia entre el ombligo y
borde superior del pubis.
* 12 día se hace
intrapelviano.
 Anatómicos CAMBIOS GENERALES
a) Útero: Valoración
Palpación del fondo uterino

•Consistencia firme y
elástica.

• Forma redonda y lisa.

• GLOBO DE SEGURIDAD DE
PINARD --- HEMOSTASIA
•Nivel del ombligo o abajo

• Disminuye 1- 2 cm al día.

• 10º día ya no se palpa.

Involución del cuello uterino

•después del parto está blando y dilatado.

• tamaño anterior después 1 semana
•O.C.I se cierra(12 día), pero el externo
presenta una dehiscencia (separación).
FACTORES QUE FACILITAN LA INVOLUCION
UTERINA

Expulsión
Parto y nacimiento completa Lactancia De ambulación
no complicados. placenta y natural. precoz.
membranas.
 CAUSAS DE SUBINVOLUCIÓN UTERINA

1. Partos dificultosos y prolongados.

2. Híper distensión uterina durante el embarazo
3. Acción medicamentosa durante el parto:
. Oxitocina
. Relajantes musculares, analgesia
4. Endometritis
5. Multiparidad
6. Miomas
7. Retención de restos placentarios o membranas.
 Vigilancia durante las primeras 2 horas del
puerperio inmediato

* hemorragia y shock

* estado general

*signos vitales (FC, FR, TX, TA)

*atonía uterina originada por retención

de un resto placentario o una
infección

*desgarros cervicouterinos y vaginales

*Persistencia del GLOBO DE

SEGURIDAD DE PINARD
Vigilancia durante las primeras 2 horas del
puerperio inmediato
LAB:
eritrocitos y la hemoglobina
Existe leucocitosis asociada a linfocitopenia
y eosinopenia
La eritrosedimentacion acelerada y continua
durante los primeros días ( pilas de
moneda) tendencia de GR para formación
de acúmulos
 Abdomen
 Flácidas haciendo fácil la palpación del útero,
 Estrías
 Músculos permanecen atónicos,-- DIASTASIS de los rectos
ESTRIAS
Abdomen

La consistencia es firme e elástica, y

al ser excitado responde con una
contracción

La palpación debe ser indolora

Si el utero es sensible, blanduzco,

doloroso, no se contrae al excitarlo y
que es mas voluminoso de lo que
corresponde debe ser considerado
como patológico.
 Entuertos

Son dolores producidos por las

contracciones uterinos del puerperio.

Se presentan generalmente en las

multíparas y de intensidad variable

Se producen sobre todo, en el momento

que el niño se prende al seno, pero sólo
al comienzo de la succion, con tal
estimulo se desencadena , por un reflejo
neuroendocrino , la liberación de
oxitocina por la retrohipofisis ,
provocando los entuertos
 Region anoperineovulvar

*Rodete hemorroidal, período expulsivo largo y

difícil
*Los genitales externos se hallan edematosos ,
*La vulva presenta excoriaciones
*La regresión de vías genitales bajas es mas
rápida que del útero y
*los músculos recuperan su tonicidad, la vulva se
cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en poco
días.
*músculos del perineo flácidos
 Episiotomia

 Cicatrización 6-7 dias.

Hemorroides
 Loquios

Exudado útero vaginal

*Consta de eritrocitos,
decidua desprendida,
células epiteliales y
bacterias.
*el flujo loquial dura
alrededor de 15 días
 Loquios

Lochia sanguineo: 2 – 3 dias. La secreción es

sangre pura + celulas decidual y trofoblástos.

Lochia serosanguinolento: 4- 7 dias, la pérdida

aparece mezclada con suero, exudados ,
hematíes, tejido necrótico, leucocitos y bacterias.

Lochia alba: 2 y 3 semanas: los loquios se

transforman en una pérdida entre blanca y
amarillenta. Están formados por suero, leucocitos,
pequeñas cantidades de moco y bacterias.
Lochia sanguineo: 2 – 3 dias. La secreción es
sangre pura + celulas decidual y trofoblástos.

Lochia serosanguinolento: 4- 7 dias, la pérdida

aparece mezclada con suero, exudados , hematíes,
tejido necrótico, leucocitos y bacterias.

Lochia alba: 2 y 3 semanas: los loquios se

transforman en una pérdida entre blanca y
amarillenta. Están formados por suero, leucocitos,
pequeñas cantidades de moco y bacterias.
 Glândula Mamaria

La secreción láctea, en su fase inicial se acompaña

clínicamente de fenómenos locales y generales.
Locales- los senos turgentes, duros, dolorosos y
con aumento visible de la red venosa subcutánea.
Generales – malestar, sed, taquicardia, elevación
térmica.
La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación
producida en los vasos mamarios, y en los
conductos linfáticos que se llenan de sangre entre
el segundo y cuarto día.
 Lactancia Materna

* amamantamiento primera
hora de vida
* INGESTIÓN de calostro
* aumento de producción de
oxitocina y prolactina.
* INSTRUCCIONES DE
AMAMENTACCIÓN
 Calostro

* Secreción expulsada a través

del Pezón
* rica en minerales, proteínas
e inmunoglobulinas y
* pobre en lactosa y ácidos
grasos, cinco primeros días.
HORMONAS = LACTANCIA
 PRL= favorece la producción de leche
 OXITOCINA= produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.
 Deambulación
* mas precoz posible
* evita la éstasis sanguínea, TEP!!!!!!
* complicaciones venosas
*favoreciendo la función vesical
*intestinal
*tonicidad de los músculos abdominales
*involución uterina
* eliminación de loquios.
* Se mantendrá mas tiempo en
reposo si el parto ha sido
distócico, si ha habido hemorragia
o se si siente dolorida.
PUERPÉRIO MEDIATO 2-10 DIAS

 máxima involución de los órganos

genitales,

 de mayor derrame loquial

 secreción láctea
 PUERPÉRIO MEDIATO 2-10 DIAS
 Control de los signos vitales
 Evaluación de los loquios
 Control de la involución uterina
 Examen de la región
anoperineovulvar
 Recuperación de las vías genitales
bajas
 Vigilar la diuresis (poliuria, disuria)
 Evaluar la catarsis (dolor,
constipación)
 Externacion
* alta se efectúe después de
las 48 horas
* DESCARTAR problemas
clínicos
* lactancia materna instaurada
y informar la madre sobre los
cuidados del recién nacido.
*servicio de obstetricia hacer
toda la historia clínica, e
carnet perinatal.
 Puerperio alejado (11ª 42 día)
 Fecha considerada clásicamente como finalización
del puerperio

 útero pesa 60 g.

 A los 25 días termina la cicatrización del endometrio


 manifestación hormonal (útero proliferativo)

 Estas transformaciones ocurren tanto en la mujer que

lacta como la que no lacta.
MONITOREO
 Realización del examen clínico general,
ginecológico

 Planificación familiar y una consulta para

suministrar el método anticonceptivo.
 También es frecuente una consulta sobre
el inicio de las relaciones sexuales.

 ESQUEMA DE VACUNACIÓN
 Puerperio Tardío

 42 - 364dias del parto

 se extiende hasta desaparecer todos los
cambios fisiológicos producidos por la
gestación
 Vagina bien evolucionada y endometrio
hipotrófico
 La mujer que amamanta tiene un termino
impreciso
 PPP
Alumbramiento
Patologico
 Introducción
Se destaca

I. Retención Placenta y Memb. Ovulares

II. Hemorragias del alumbramiento
III. Inversión aguda del útero
 Definición

Cualquier
alteración que
ocurra durante
el
alumbramiento
normal, muchas
veces debido a
un mal manejo.
Retención de la placenta y
membranas ovulares:

Parcial:
Total: Restos
Distocias placentários y
memb.
Retención Total Placenta
I. Inercia
Distocias dinámicas II. Anillos de
Contracción

I-Adherencia anormal
Distocias Anatómicas (acretta, increta,)
percreta
Retención Parcial Placenta

Retención de membranas

Retención de restos
placentários
 INERCIA

Distocias dinámicas

Actividad contráctil insuficiente

para desprender la placenta
Causas:(Generales): uso de
drogas sedantes ( locales)
Hidramnios, gemelares, multíparas.
Síntomas: Ausencia de dolor,
disminución consistencia del útero,
Aumento del volumen, hemorragia
externa
Tratamiento: masajes e
oxitócicos, alumbramiento artificial
manual
 INERCIA

EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

 ANILLOS DE CONTRACCION

Retención placentaria por anillos de

contracción
Adherencia anormal
ACRETISMO PLACENTARIO
 Retención Parcial Placenta
Retención de membranas Retención de restos placentarios

 Causas: Alumbramiento
 Causas: maniobras mal dirigido e incompleto,
incorrectas, friabilidad adherencias anormales,
membranas retención de cotiledones
 Dx: Ausencia de  Dx: Examen de placenta,
membranas hemorragia, tacto uterino
 Px: expulsa
 Px: Elimina espontáneamente,
espontáneamente, infección, hemorragias
predisponen a graves, pólipos,
infección desintegración
 Tx: Adm de oxitócicos,  Tx: Extracción de
cotiledon por legrado
atb, bolsa de hielo
Retención Parcial Placenta

CURETA ROMA DE PINARD

 Hemorragia Del alumbramiento

Perdida mayor de 500 ml

Etiología:
Antes de la expulsión
placenta: Distocias
dinámicas, inercia, anillos de
contracción
Después de la expulsión:
retención de cotiledones,,
inercia, defectos de
coagulación
 Inversión Aguda del útero

Frecuencia: Baja< de 1/ 20000

Causa predisponente: Atonia

del útero

Causa Determinante
Maniobras precipitadas

Dx: Dolor, ausencia cuerpo

útero, tu cuerpo, hemorragia,
shock intenso
 Tratamiento
Inversión aguda del útero

Profiláctico:
Correcta atención del
periodo de alumbramiento

Curativo:
Reintegración del útero
por vía vaginal
Puerperio
Patologico
Concepto

Condición mórbida
que interfiera la
regresión
fisiológica al
estado pre
gravídico de la
puérpera
Clasificación
Síndromes Infecciosos del
puerperio

Síndromes Hemorrágicos del

puerperio

Síndromes Renales del puerperio

Síndromes Endocrinos del

puerperio

Síndrome de Chiari-frommel

Síndrome de sheehan
 SINDROMES INFECCIOSOS DEL
PURPERIO

 Localizada:-Vulvitis
-Vaginitis
-Cervicitis
-Endometritis
 Propagada: Por continuidad mucosa -Salpingooforitis
-Pelviperitonitis
-Peritonitis
Por vía linfática: -Metritis
-Parametritis
-Peritonitis
Por vía hematica: -Tromboflebitis (séptica, embolica )
-Septicemia
 INFECCIÓN PUERPERAL

 ESTADO MORBIDO ORIGINADOS POR INVASION DE

MICROORGANISMOS A LOS ORGANOS GENITALES COMO
CONSECUENCIA DEL PARTO U ABORTO.

FRECC 2 %
ETIOLOGIA AEROBIA:
ESTREPTOCOCUS HEMOLITICOS ALFA Y BETA.
ESTAFILOCOCUS, GONOCOCUS, PROTEUS KLEBSIELLA

ANAEROBIA; CLOSTRIDIUM PERFRINGENS,

PEPTODOCOCUS, PEPTOESTREPTOCOCUS
OTROS; MYCOPLASMA HOMINIS, CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Factores predisponentes

 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
 HEMORRAGIAS
 DESHIDRATACION
 PARTO PATOLOGICO ( ACCIDENTES, DISTOCIAS,)
 TACTO VAGINAL REITERADO SIN ASEPSIA
 HERIDAS Y ESCORIACIONES
 AUTOINFECCION ENDOGENA, EXOGENA, HEMATÓGENA,
LINFÁTICA .
Vulvitis
VAGINITIS
CERVICITIS
 ENDOMETRITIS
 Es la causa mas común de reacciones
térmicas y dolorosas del puerperio y la
mas frecuente localización de la
infección puerperal.
 ENDOMETRITIS CUADRO CLINICO

Comienzo brusco, Despues 3 y 5 del parto Escalafrios

Útero se palpa
subinvoluminoso,blando Taquicardia T:39 y 40 ºc
y doloroso

Loquios
Séptica, pútrida,
abundantes,grises o
VARIEDADES; parenquimatosa,
achocolatados,y mas
gangrenosa
tarde purulento e fetidos.
ENDOMETRITIS
 TRATAMIENTO GENERAL DE LA
INFECCION
 PREVENCION:
1-Reducir al mínimo indispensable el tacto
vaginal durante el parto y mas todavía en el
puerperio.
2-Cumplir al máximo con las reglas de asepsia
y antisepsia.
3-En los casos de ruptura prematura de
membranas, instituir tratamientos con
antibióticos una vez iniciado el trabajo de
parto.
 TRATAMIENTO GENERAL DE LA
INFECCION
 CLINDAMICINA 900 mg + GENTAMICINA1,5mg/kg IV C/8 hrs

 PENICILINA O CEFALOSPORINA 1g IV C/6 hrs +

AMINOGLUCOSIDO ( Gentamicina 3mg/kg/dia IV)

 METRONIDAZOL 1g IV

 TRATAMIENTO QUIRURGICO

 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
HIGIENE DIETETICO , HIDRATACION , PROFILAXIS DE LA CONSTIPACION,
SEDACION DEL DOLOR, OXITOCINA EN LA ENDOMETRITIS
SINDROMES HEMORRAGICO DEL PUERPERIO

 Se incluyen: -Desgarros
-Metrorragias por atonia uterina
-Retención de restos placentarios
-Discrasias sanguíneas.
 DESGARROS VAGINALES

 Es una lesión de la pared de la vagina

de trayecto lateral y longitudinal,
puede abarcar solo la mucosa ,a
todos los planos de la vagina y aun
órganos vecinos ( recto ).
 Modo de producirse: Partos
forzados, rotaciones intravaginales de
fórceps; dilataciones violentas de
vaginas fibrosadas..
 DESGARROS DEL CUELLO
UTERINO
 Se produce como consecuencia del pasaje
de la cabeza fetal por un cuello aun no
dilatado totalmente o a causa de pujos
prematuros en partos espontáneos (
desgarros espontáneos).En general son
desgarros pequeños de no mas 1,5 cm
poco sangrantes que no necesita
tratamiento en la mayoría de los casos.
 DESGARROS VULVOPERINEALES

 Grado I: Cuando afecta únicamente la piel.

 Grado II: Cuando afecta la musculatura
perineal.
 Grado III: Cuando incluyen al esfínter externo
del ano.
 Grado IV o Complicado: Si esta tomando la
pared del recto.
DESGARROS VULVOPERINEALES

 Etiopatogenia: Esta en relación con la

sobredistencion del periné, presiones
ejercidas por la cabeza u hombros fetales,
instrumentos o manos obstetra,
primíparas con edad avanzada, cicatrices
anteriores etc.
DESGARROS PERINEALES
GRADO III
GRADO III
GRADO IV