REPORTE DE CASO CLÍNICO

Tuberculosis Meníngea en un Paciente Pediátrico:

Reporte de un Caso Clínico
Meningeal Tuberculosis In A Pediatric Patient: A Case Report
Gilda Yánez-Lema, Byron Toapanta-Guayta, Erika Ramírez-Jaramillo, Mildred Zambrano-Leal

Resumen
La tuberculosis constituye un problema mundial de salud pública. En edades pediátricas representa entre el 3% y el 40%
del total de la enfermedad. En países con alta incidencia, como Ecuador, la presencia de casos de tuberculosis infantil siempre
indica la circulación de Mycobacterium tuberculosis o el contacto con un enfermo no tratado o no diagnosticado. En nuestro
país se presenta un alto porcentaje de subdiagnóstico de tuberculosis infantil y una carga menor a la esperada, principalmente
en menores de 5 años. La tuberculosis meníngea es la forma más grave de presentación de infección por M. Tuberculosis en la
edad pediátrica, ya que ocasiona una gran parte de muertes y discapacidad. El diagnóstico de la meningitis tuberculosa se logra
teniendo en cuenta criterios epidemiológicos, estudios de laboratorio en sangre, líquido cefalorraquídeo y neuroimágenes. El
tratamiento temprano mejora el pronóstico, pero el problema radica en hacer el diagnóstico temprano, ya que tiene diferentes
formas de presentación clínica que van desde síntomas inespecíficos hasta afectación neurológica grave.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis infantil, tuberculosis meníngea, sistema nervioso central

Abstract
MTuberculosis is a global public health problem. In pediatric ages it represents between 3% and 40% of the total disea-
se. In countries with high incidence, such as Ecuador, the presence of cases of childhood tuberculosis always indicates the
circulation of Mycobacterium tuberculosis or contact with an untreated patient or undiagnosed. In our country there is a high
percentage of underdiagnosis of childhood tuberculosis and a lower burden than expected, mainly in children under 5 years of
age. Meningeal tuberculosis is the most serious form of presentation of infection by M. tuberculosis in pediatric age since it
causes many deaths and disability. The diagnosis of tuberculous meningitis is achieved considering epidemiological criteria,
laboratory studies in blood, cerebrospinal fluid, and neuroimaging. Early treatment improves the prognosis, but the problem
lies in making an early diagnosis, since it has different forms of clinical presentation ranging from nonspecific symptoms to
severe neurological involvement.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis, childhood tuberculosis, meningeal tuberculosis, central nervous system

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 30, No 1, 2021

Introducción notificó 5212 casos de tuberculosis.4 A pesar de las polí-

La tuberculosis continúa siendo un problema global ticas de salud implementadas para el diagnóstico y trata-
de salud pública con gran impacto en países en vías de miento oportuno en varios países, la tuberculosis sigue
desarrollo, donde esta entidad constituye una de las prin- siendo un problema social y sanitario subestimada debido
cipales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes a las dificultades en el diagnóstico y el escaso reporte de
pediátricos.1,2 La Organización Mundial de la Salud casos en niños.2,5 La tuberculosis infantil representa entre
(OMS), estimó para el 2018 que 10 millones de personas el 3% y el 40% del total de la enfermedad. En países
enfermaron de tuberculosis, de los cuales 1 millón eran con alta incidencia, la presencia de casos de tuberculosis
niños.2,3 En Ecuador -en 2015- la red integral de salud infantil siempre indica la circulación de Mycobacterium

Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde Correspondencia:

Guayaquil, Ecuador Toapanta Guayta Byron Iván – Médico residente de Pediatría
E-mail: [email protected]
Teléfono: 0989892967
Guayaquil, Ecuador

218 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 30, No 1, 2021 doi: 10.46997/revecuatneurol29300218

tuberculosis o el contacto con un enfermo no tratado o no esquema HRZE; su madre y hermano mayor de 6 años
diagnosticado.6 La edad de presentación muestra un com- recibieron tratamiento profiláctico por contacto directo
portamiento bimodal, con una mayor incidencia en los con abuelo materno y tuvieron controles de baciloscopia
menores de dos años, disminución de la incidencia entre negativos. Se realiza tomografía de cráneo simple (Figura
los 5 y 10 años y un nuevo incremento durante la adoles- 1) en la que se evidencia ventriculomegalia con presencia
cencia.1,2,6 Si bien la tuberculosis pulmonar representa la de imágenes hipodensas difusas en región frontal y para-
manifestación clínica más frecuente de la enfermedad y la ventricular, con áreas de isquemia e hidrocefalia. Test de
tuberculosis ganglionar es la expresión extrapulmonar más HIV no reactivo, toxoplasma, citomegalovirus y rubéola
frecuente, el paciente pediátrico presenta un mayor riesgo negativos, dosaje de inmunoglobulinas y complemento
de que la enfermedad progrese a las formas diseminadas normales. Se solicita valoración por Departamento de
miliar y meníngea, lo que adquiere gran relevancia debido Neurología que indica tratarse de cuadro de neuroinfec-
a su elevada morbilidad y mortalidad.7 Presentamos a con- ción, con imágenes compatibles con hidrocefalia obs-
tinuación el caso de un paciente pediátrico con tubercu- tructiva de evolución temprana sugestiva de tuberculosis
losis meníngea enfatizando en las pistas clínicas que nos meníngea y solicita resonancia magnética (Figura 2).
llevaron al diagnóstico y tratamiento, su evolución y con- Además, es valorada por Departamento de Infectología
traste con casos reportados en otros países. que indica -ante sospecha de tuberculosis meníngea- ini-
ciar tratamiento con esquema antifímico y solicitar nuevo
Caso clínico estudio de LCR en 48 horas para ampliar estudios con
Se trata de un lactante mayor sexo femenino de 1 año ADN/PCR para Mycobacterium tuberculosis y además
8 meses que acude al servicio de urgencias por presentar realizar ADN/PCR para Tuberculosis en sangre. En cri-
cuadro clínico de 5 días caracterizado por vómitos ali- terio multidisciplinario Pediatría, Neurología e Infecto-
mentarios abundantes que se acompañan de fiebre cuan- logía indican diagnóstico de Tuberculosis meníngea por
tificada hasta 38,5 °C y movimientos clónicos de extre-
midades superiores e inferiores de pocos minutos de
duración seguidos de periodos de somnolencia sin recu-
peración de su estado habitual de conciencia. A su llegada
a urgencias con palidez de mucosas, con periodos fluc-
tuantes de somnolencia e irritabilidad, signos de deshidra-
tación, lateralización cervical hacia la derecha y rigidez
de nuca, pupilas isocóricas, foto reactivas, adenopatías
retroauriculares, tono muscular conservado, reflejos pre-
sentes, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos
normofonéticos, abdomen sin signos de irritación perito-
neal, extremidades con movilidad conservada pero dismi-
nución de la fuerza 4/5 en la escala de fuerza muscular.
Estudios iniciales reportan biometría con leucocitos nor-
Figura 1. Tomografía de cráneo simple presenta aumento de
males, anemia microcítica hipocrómica, trombocitosis, tamaño de los ventrículos laterales, imágenes hipodensas difusas
elevación de proteína c reactiva, hiperglicemia, electro- en región frontal y paraventriculares compatibles con hidrocefalia y
áreas de isquemia.
litos séricos y examen general de orina normales. Ante
cuadro de alteración del sensorio, movimientos anor-
males y fiebre se integra el diagnóstico de neuroinfec-
ción. Se realiza punción lumbar que reporta líquido xan-
tocrómico, de aspecto turbio, 1121 células de predominio
monocítico, glucosa 26 mg/dl consumido y proteínas ele-
vadas 1181, PANDY positivo, Zhiehl de líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) negativo para BAAR, gram de LCR sin
microrganismos, cultivo de LCR sin crecimiento bacte-
riano. Al interrogar al familiar refiere que es un paciente
nacido por cesárea sin antecedentes de hipoxia neonatal,
con esquema completo de inmunizaciones, desarrollo psi-
comotor acorde a la edad, estado nutrición eutrófico.
Como antecedente, su abuelo materno tuvo diag-
Figura 2. Resonancia magnética de cerebro en paciente con menin-
nóstico de tuberculosis pulmonar por baciloscopia posi- gitis tuberculosa complicada con aracnoiditis en la base de cráneo e
tiva en 2018 y realizó tratamiento durante 9 meses con imagen sugestiva de absceso cerebral frontal izquierdo.

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criterio clínico, imagenológico y epidemiológico. Se tabilidad y fiebre, el segundo con compromiso de pares
inicia esquema 2HRZE/10HR para pacientes pediátricos craneanos (principalmente III,VI y VII), convulsiones,
con sospecha o confirmación de tuberculosis meníngea, opistótonos y rigidez de nuca, siendo este, el estadio en
asociado a prednisolona a 2mg/kg/día por 4 semanas. el que mayormente se diagnostican los pacientes y final-
Durante su estancia hospitalaria, se observa paciente mente en el tercer estadío con notoria afectación del
con secuelas neurológicas importantes, recibe fenitoína estado de conciencia, signos de hipertensión endocra-
como soporte anticomicial, presenta múltiples comorbi- neana y en ocasiones muerte.5,9,11
lidades a pesar de medidas de soporte entre las que des- Para realizar el diagnóstico se debe tener en cuenta el
tacan colocación de válvula de derivación ventrículo peri- antecedente epidemiológico de contacto con un paciente
toneal y técnica antirreflujo, con evolución tórpida. Tras con tuberculosis, la sospecha clínica, prueba de tuber-
149 días hospitalizado, fallece. culina que puede ser positiva en el 50% de los casos, el
estudio citoquímico y bacteriológico del líquido cefalo-
Discusión rraquídeo característico con pleocitosis linfomonocitaria,
La tuberculosis meníngea es la forma más grave de hipoglucorraquia, elevación de las proteínas y aumento
esta patología, con un alto índice de morbilidad y morta- de la adenosina desaminasa (ADA) > 5 U/L, con resul-
lidad. Según reportes de la OMS, los casos de tuberculosis tados variables de obtención de la micobacteria por baci-
extrapulmonar abarcan alrededor de 30-40% del total de loscopia directa o por cultivo, además de la detección de
enfermos.5,8 La tuberculosis meníngea es una enfermedad ADN de la micobacteria por técnicas de PCR, imágenes
muy agresiva, pues a pesar del diagnóstico precoz y trata- diagnósticas como radiografía de tórax con adenomega-
miento óptimos, entre el 15 al 32% de los afectados muere lias mediastinales, infiltrados alveolares o miliares y la
y aproximadamente el 80% de los sobrevivientes tendrán tomografía o resonancia cerebral que demuestran hidro-
secuelas neurológicas importantes como ceguera, sordera, cefalia mayormente obstructiva o con zonas de isquemia,
paraplejía, diabetes insípida, retraso mental, alteración en calcificaciones, tuberculomas o absceso cerebral.5,7,10
el desarrollo cognitivo, motor y déficit de atención e hipe- La confirmación bacteriológica presenta un gran reto
ractividad.5,7 El diagnóstico temprano y el manejo de la por su dificultad, el cultivo se debe realizar en todos los
enfermedad, aunque difícil, pues en su mayoría los casos casos, el estudio histopatológico puede ser de utilidad ya
son paucibacilares, es esencial para evitar la muerte o dis- que logra identificar a la micobacteria en las tinciones o
capacidad neurológica.2,8 cultivo, aunque solamente en una minoría de los casos.1,5,6
La tuberculosis meníngea es la causa más común de Nuestro caso se trata de un lactante mayor con clí-
meningitis subaguda en países en vías de desarrollo. En nica de vómitos, fiebre, somnolencia y convulsiones, con
países endémicos como el nuestro, la edad de presenta- contacto positivo, que presentó punción lumbar con pleo-
ción más frecuente suele ser entre el año y los 4 años; citosis linfomonocítica, hipoglucorraquia y proteínas ele-
usualmente los pacientes pediátricos que desarrollan vadas, ADA aumentado y tomografía con hidrocefalia
enfermedad tuberculosa, lo hacen durante el primer año obstructiva de aparición temprana, test de tuberculina
luego de haberse infectado, por lo que la presencia de negativa, cultivo de LCR sin crecimiento bacteriano y
tuberculosis en un niño, es un indicador de reciente trans- aspirado gástrico negativo para tuberculosis, que acorde
misión de Mycobacterium tuberculosis en la comunidad.5,8 a los criterios vigentes de ministerio de salud pública
Algunos factores de riesgo conocidos son la desnutrición nacional corresponde a un caso de tuberculosis extra-
infantil, ser hijo de madre portadora del virus de la inmu- pulmonar clínicamente diagnosticado.4 Al contrastar el
nodeficiencia humana, no inmunización contra tubercu- caso con reportes recientes encontramos que Ramírez et
losis y convivir con pacientes bacilíferos.8,9 al. 2018 presentan el caso de un paciente de 11 meses,
En el 50% de los casos se relaciona a tuberculosis previamente sano, con inmunización contra tuberculosis,
miliar, lo que justifica la realización de radiografía en que presentó cuadro febril de 30 días y regresión de los
tórax en todos los casos de sospecha.10 Las formas más hitos del desarrollo acompañado de irritabilidad, movi-
comunes descritas de tuberculosis del sistema nervioso mientos tónicos y opistótonos, radiografía de tórax con
central son la meningitis en 95% de los casos, tubercu- infiltrado miliar, tomografía de cráneo con dilatación
lomas 5% y abscesos cerebrales en menos del 1%.7 El ventricular, líquido cefalorraquídeo con pleocitosis linfo-
daño cerebral es producto de la elevación de la presión monocitaria, hipoglucorraquia y proteínas elevadas, con
intracraneana causada por la hidrocefalia obstructiva y a ADN/PCR para Tuberculosis en LCR y prueba de tuber-
la injuria isquémica cerebral resultante de la periarteritis. culina negativos pero con biopsia de una lesión cerebelar
Se describen tres estadíos de la enfermedad, el primero que reporta inflamación granulomatosa crónica necro-
con síntomas constitucionales inespecíficos como hipo- sante y tinción de Ziehl-Neelsen positiva para bacilos
rexia, cefalea, náuseas, cambios en la personalidad, irri- ácido-alcohol resistentes (BAAR) y que en estudio de

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los contactos, la madre tuvo baciloscopias positivas, sin fímico, teniendo en cuenta que a pesar de iniciarlo ade-
sintomatología respiratoria.11 Reyes Florián et al. 2020 cuadamente podemos tener fracasos terapéuticos; nunca
reportan el caso de un preescolar masculino de 2 años con olvidar los cultivos, la radiografía de tórax y el test por
cuadro clínico de 12 días con vómitos, somnolencia, alza PCR para TB en la muestra de LCR, así como siempre
térmica y alteración de la marcha, con una primera tomo- enfatizar en la identificación de pacientes sintomáticos y
grafía de cráneo normal, punción lumbar con pleocitosis la inmunización con vacuna BCG.
linfomonocitaria, hipoglucorraquia y proteínas elevadas,
segunda tomografía de cráneo a las 48 horas revela ven- Referencias
triculomegalia, aspirado gástrico y prueba de tuberculina 1. Macías M. Tuberculosis pediátrica. Bol Med
positivos, con resultado fatal a las 48 horas del diagnós- Hosp Infant Mex. 2017; 71 (1): 1–2. https://doi.
tico, padre reveló prueba de tuberculosis positiva cuando org/10.1016/j.bmhimx.2017.01.003
el paciente tenía 3 meses, no tratada.2 2. Reyes-Florián G., Seminario-Aliaga M. Tubercu-
Considerando las dificultades para el aislamiento losis meníngea de expresión grave en pediatría.
microbiológico, el diagnóstico se realiza con base en las Rev Fac Med Hum. 2020; 20(3):512-517. http://
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demiológicas y de laboratorio.7,8,12 3. Martínez de Cuellar C, Lovera D, Gatti L, Ojeda
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acompañada de alguno de los siguientes síntomas: cefalea, de riesgo asociados a mortalidad en pacientes
≤19 años hospitalizados en el Instituto de Medi-
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signos meníngeos, convulsiones, déficit focal o estado
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Con relación a la inmunización, la recomendación es nicos, de laboratorio, epidemiológicos y terapéu-
la vacunación sistemática con BCG, pues ha demostrado ticos y de la utilidad de la vacunación con BCG.
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tratamiento la guía actual del manejo de casos de tuber- 6. Salvador G., Basso A., Barbieri P., Leitao CA, Tei-
culosis recomienda que ante diagnóstico presuntivo de xeira B., Neto A., Central nervous system and
tuberculosis meníngea se debe iniciar tratamiento anti- spinal cord tuberculosis: Revisiting an impor-
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asociada a prednisolona en dosis de 2mg/kg/día, incre- 7. Niederbacher J., Tuberculosis extrapulmonar en
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Conclusión
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La meningitis tuberculosa es una patología de mucho
meningitis in chilhood: prognostic features for
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su familia. Debido a la alta incidencia de infecciones por 8 74 8 2 0110 0 0 4 0 0 0 0 4 # :~: t e x t = D e n t r o % 2 0
Mycobacterium Tuberculosis en nuestro país, es una con- d e % 2 0 l o s % 2 0 f a c t o r e s % 2 0
dición que debemos siempre tener en cuenta en nuestro pron%C3%B3sticos,secuelas%20
diagnóstico diferencial de meningitis subaguda, siendo neu%2Drol%C3%B3gicas%20y%20muerte.
las claves diagnósticas: el contacto reciente, la hidroce- 9. Coria J., Lozano F., Juárez M., Rosales R., Tuber-
falia obstructiva y el liquido cefalorraquídeo compatible, culosis meníngea en el Hospital Infantil de
con ADA elevado. No debe demorarse el tratamiento anti- México: Análisis de las características clínicas

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