PROYECTO DE INVESTIGACION

TECNICA EL ESTANDARTE

CORRECCION DE NARICES GRUESAS EN RINOPLASTIA PRIMARIA

INVESTIGADOR:

LUIS FERNANDO PEDROZA

ASESOR:

FERNANDO PEDROZA

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE POSTGRADOS CLINICOS

BOGOTA, JUNIO 27 DE 2013

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 PROYECTO DE INVESTIGACION

TECNICA EL ESTANDARTE

CORRECCION DE NARICES GRUESAS EN RINOPLASTIA PRIMARIA

INVESTIGADOR:

LUIS FERNANDO PEDROZA

ASESOR:

FERNANDO PEDROZA

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE POSTGRADOS CLINICOS

ESPECIALIDAD DE CIRUGIA PLASTICA FACIAL

BOGOTA, JUNIO 27 DE 2013

2
CONTENIDO

1. RESUMEN……………………………………………………………………………………………...5

1.1 Abstract………………………………………………………………………………………………..6

2. FORMULACION DEL PROBLEMA .........................................................................................7

2.1. Planteamiento del Problema ................................................................................................7

2.2. Justificación de la propuesta ................................................................................................8

2.3. Pregunta de investigación ....................................................................................................9

3. MARCO TEORICO ..............................................................................................................10

3.1 Descripción de la técnica el estandarte………………………………………………………….16

3.1.1 Marcación del paciente…………………………………………………………………………..17

3.2 Incisiones pos-cartilaginosas y pre-cartilaginosas………………………………………………18

3.2.1 Incisión postcartilaginosa………..……………………………………………………………...18

3.2.2 Incisión precartilaginosa…………………………………………………………………………19

3.3 Abordaje endonasal con la liberación del cartílago…………………………………………...21

3.4 Nuevos domos……………………………………………………………………………………..21

3.5 Extracción del cartílago septal……………………………………………………………………24

3.6 Fabricación y colocación de injertos cartilaginosos……………………………………………24

3.6.1 Poste columelar……………………………………………………………………………….…24

3.6.2 Escudo de sheen……………………………………………………………………………...…27

3.7 Técnicas complementarias……………………………………………………………………...…29

4. OBJETIVOS ..........................................................................................................................33

4.1 Objetivo General .................................................................................................................33

4.2 Objetivos específicos ..........................................................................................................33

5. METODOLOGIA ...................................................................................................................34

5.1 Enfoque metodológico de la Investigación ..........................................................................34

3
5.2 Tipo de estudio ...................................................................................................................34

5.3 Población ............................................................................................................................34

5.4 Diseño Muestral………………………………………………………………………………….....34

5.4.1 Criterios de inclusión……………………………………………………….………………….…34

5.4.2 Criterios de exclusión…………………………………………………………………………….35

5.5 Variables preliminares……………………………………………………………………………...35

5.6 Tabla de variables ...............................................................................................................38

5.7 Técnicas de recolección…………………………………………………………………..……….39

5.7.1 Fuente y recolección de información………………………………………………………….39

5.7.2 Procesamiento de la información……………………………………………………......…….39

5.8 Plan de análisis…………………………………………………………………….……………….40

5.9 Consideraciones éticas………………..………………………………………..………..……….41

6. RESULTADOS……………………………………………………...………………………………..43

7. DISCUSION……………………………………………………………………………………….….47

8. CONCLUSION……………………………………………………………………………..…..…….51

BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................52

ANEXOS…………………………………………………………………………………………………54

4
 1. RESUMEN

Objetivos: Identificar la eficacia, en términos de aspectos estéticos de la punta nasal,

columela, y región alar, en la rinoplastia primaria utilizando la técnica “Estandarte” en la
Clínica La Font entre los años 2008-2012. Comparar la mejoría estética en la
proyección, rotación y definición de la punta nasal entre las técnicas “Estandarte” y
“Nuevos Domos”.

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte longitudinal con

117 pacientes intervenidos de rinoplastia primaria, por medio de las técnicas
“Estandarte” o “Nuevos Domos” en la Clínica La Font, Bogotá – Colombia, entre los
años 2008 y 2012. Se realizó un análisis de las características estéticas preoperatorias
y postoperatorias mediante registro fotográfico, realizando una comparación con
métodos estadísticos de los aspectos estéticos de la punta nasal antes y después de la
cirugía con las técnicas mencionadas.

Resultados: El uso de la técnica de Estandarte mejoró todos los parámetros estéticos

estudiados de la punta nasal. La definición de la punta mejoró en un 100% de los casos
después de la intervención, la proyección en un 84.2%, y la rotación mejoró en un
78.9%. Se encontraron resultados significativos y similarmente efectivos entre las dos
técnicas quirúrgicas, siendo que estas se utilizan para diferentes tipos de puntas
nasales según el grosor de la piel nasal del paciente.

Conclusión: La técnica el Estandarte es una opción quirúrgica eficaz para corregir los
aspectos estéticos de la punta nasal en pacientes de rinoplastia primaria con pieles
gruesas, donde no se podrían lograr resultados similares con técnicas quirúrgicas
conservadoras o ablativas.

Palabras claves: Rinoplastia primaria, Cirugía de Punta nasal, Nuevos Domos,

Estandarte, Injerto tipo Sheen.

5
 1.1 ABSTRACT

Objectives: To identify the effectiveness, in terms of aesthetic aspects of the nasal tip,
columella, and alar region in primary rhinoplasty using the "Banner" technique at Clinica
La Font between 2008-2012. Compare cosmetic improvement in projection, rotation,
and nasal tip definition between techniques the "Banner" and "New Domes".

Methodology: This was a retrospective study with 117 patients undergoing primary
rhinoplasty, through the techniques the "Banner" and "New Domes" in the Clinic La
Font, Bogotá - Colombia, between 2008 and 2012. An analysis of preoperative and
postoperative aesthetic was done by photographic record, making a comparison with
statistical methods for the aesthetic aspects of the nasal tip before and after surgery
with the above techniques.

Results: Using the Banner technique improved all studied aesthetic parameters of the
nasal tip. It improved nasal tip definition in 100% of cases after the operation, the
projection on a 84.2%, and the rotation was improved by 78.9%. And significant results
were found between the two similarly effective surgical techniques that are being used
for different types of nasal tips according to the thickness of the nasal skin of the
patient.

Conclusion: The technique the Banner is an effective surgical option to correct the
aesthetic aspects of the nasal tip in primary rhinoplasty patients with thick skins, which
they could not achieve similar results with conservative or ablative surgical techniques.

Keywords: Primary Rhinoplasty, Nasal Tip Surgery, New Domes, Banner, Sheen graft
type.

6
2. FORMULACION DEL PROBLEMA

2.1. Planteamiento del Problema

Hoy en día la rinoplastia continúa siendo el mayor desafío para el cirujano plástico

facial, y la cirugía de la punta nasal es considerada la parte más interesante y

complicada de una rinoplastia. Esta obliga al cirujano a realizar un detallado análisis

pre-quirúrgico de cada paciente. Este análisis ayuda al cirujano a determinar la

anatomía nasal del paciente y a formular un plan quirúrgico preciso para obtener un

resultado nasal de apariencia natural.

Lograr definición en la punta nasal ha evolucionado desde los inicios de la cirugía

cosmética nasal en los años 1800s. Desde su inicio se han desarrollado decenas de

técnicas para lograr este objetivo, empezando desde técnicas destructivas que

consistían en el corte y resección de los cartílagos nasales, las cuales resultaban en

una perdida consistente del soporte nasal y un elevado riesgo de deformidades nasales

secundarias. Posteriormente inició la época de la rinoplastia estructural en la cual se

utilizaban injertos en la punta para dicho objetivo. Dichos injertos traían nuevas

variables en los resultados estéticos nasales debido a su colocación inapropiada. Hoy

en día hoy hemos evolucionado a técnicas quirúrgicas más conservadoras en las

cuales sólo se reseca el exceso de cartílago, se utilizan técnicas de suturas, y se

colocan injertos que se suturan y fijan adecuadamente a las estructuras de soporte de

la punta nasal.

7
2.2. Justificación de la propuesta

Cada paciente es diferente, por lo tanto cada uno requiere diferentes técnicas

quirúrgicas. Según lo anterior, el Dr. Fernando Pedroza cirujano plástico facial y

otorrinolaringólogo, diseñó las técnicas “Estandarte” y “Nuevos Domos”, para pacientes

de rinoplastia primaria con punta nasal caída, los cuales requieren tanto proyección

como rotación y definición de la punta nasal.

Actualmente con el aumento de los procedimientos de cirugía estética, como también el

incremento de la demanda creciente de resultados más naturales, se hace

indispensable la elaboración de técnicas más refinadas y conservadoras. De esta

manera se busca mejorar los resultados en rinoplastia primaria con técnicas

innovadoras.

Desde hace más de 30 años, el autor Fernando Pedroza ha venido implementando las

técnicas “Estandarte” y “Nuevos Domos”, por lo cual se hizo necesario un estudio

clínico para valorar la eficacia del uso de dichas técnicas en pacientes de rinoplastia

primaria.

Para evaluar la eficacia de la rinoplastia primaria en términos de mejoría estética, se

hace necesaria la comparación de las dos técnicas quirúrgicas, “Estandarte” y “Nuevos

Domos”, utilizadas desde hace más de 30 años por el autor Fernando Pedroza.

8
2.3. Pregunta de investigación

¿La técnica “Estandarte” utilizada en la Clínica La Font entre los años 2008-2012,

mejora los aspectos estéticos de la punta nasal en cirugías de rinoplastia primaria,

como lo son: la proyección, rotación y definición de la punta nasal?

9
 3. MARCO TEORICO

La rinoplastia continúa siendo el procedimiento estético más frecuente en cirugía

plástica facial en nuestros días. Desde los inicios de la cirugía plástica facial han habido

cambios en la técnicas quirúrgicas, pasando de técnicas ablativas que incluyen la

reducción y división del marco osteo-cartilaginoso, a técnicas conservadoras que optan

por un mantenimiento de la anatomía original cartilaginosa, utilizando suturas y

resecciones conservadoras de cartílagos nasales para lograr formas estéticas,

conservando la función nasal.

Para realizar una rinoplastia con resultados satisfactorios es necesario conocer

aspectos fundamentales de la compleja arquitectura nasal que permita un abordaje

global del problema y sus posibles soluciones. La dinámica de la punta nasal y sus

estructuras se sitúa dentro de los problemas más importantes.

Tardy1 afirma que es imposible esculpir la punta nasal y predecir el resultado final de

una cirugía sin comprender los mecanismos vitales de soporte de la punta. Este autor

los agrupa en soportes mayores y menores. En detalle son:

SOPORTES MAYORES:

1. Tamaño, forma y resistencia de cruras mediales y laterales de los cartílagos laterales

inferiores.

2. Unión fibrosa del pie de crura al borde caudal del septum nasal.

10
3. Unión del borde caudal de los cartílagos laterales superiores al borde cefálico de los

cartílagos laterales inferiores (retorno).

SOPORTES MENORES:

1. Ligamentos interdomales

2. Septum caudal cartilaginoso

3. Union del Septum caudal cartilaginoso a las cruras mediales de los cartílagos Alares.

4. Unión de la crura lateral a la apertura piriforme

5. Unión de los cartílagos alares a la piel y musculatura que lo recubren

6. Espina nasal

7. Septum membranoso.

Jack Anderson2-3 en 1969 describió de una forma muy didáctica cómo la estructura de

los cartílagos de la punta se asemeja a un trípode fotográfico con tres pilares

importantes de sostén. De acuerdo a esta analogía, las cruras mediales de los

cartílagos laterales inferiores juntas, forman el brazo anterior del trípode. Cada crura

lateral de forma independiente forma los pilares posteriores. La modificación de la

punta nasal mediante la alteración de los componentes del trípode es posible mediante

técnicas contemporáneas de rinoplastia primaria y secundaria.

En 1968, Jack Sheen diseño una técnica de injerto para la punta nasal que, a

excepción de la forma y el número de injertos, se mantiene hoy en día sin cambios4. Un

bolsillo se desarrolla, con base en la unión columela-lobular y se extiende

11
anteriormente hacia el lóbulo de la punta. El injerto se coloca en dicho bolsillo bajo

suficiente tensión para extender la punta hasta la posición deseada. El injerto original

tenía la configuración de una sección transversal de un molar, que algunos lo vieron

como un escudo. La anchura de la parte superior variaba, dependiendo del grosor del

tejido blando. Con tejidos gruesos, el injerto se hacía estrecho para mejorar la ventaja

mecánica. Con la piel delgada, la parte superior era más amplia. El uso de injertos de

punta reforzaba en gran medida los resultados en una amplia variedad de casos. Al

principio, los pacientes parecían satisfechos, pero eventualmente hubo problemas.

Algunos de los injertos se hicieron visibles, ya que los bordes escaldan la piel

suprayacente. Otros se deslizaban hacia arriba o hacia los lados, creando asimetrías y

contornos antiestéticos. Para corregir estos contratiempos, fueron colocados injertos

adicionales para obtener un buen contorno y simetría. Para prevenirlos, se empezaron

a utilizar múltiples injertos como rutina4. Por lo tanto, esta técnica para aumentar la

proyección de la punta nasal fue parcialmente abandonada.

Las cruras medias y laterales, con los domos siendo la parte más proyectada de las

cruras laterales, constituyen los cartílagos de la punta nasal. La forma, posición y

fortaleza de estos cartílagos, como también el grosor de la piel, van a determinar la

apariencia de la punta nasal5.

El Mestizo es producto de la mezcla racial típica en los países latinoamericanos, y es el

tipo racial predominante en nuestro país. La nariz del paciente mestizo tiene diferencias

demostrables y marcadas a diferencia de la nariz Caucásica, en dimensiones, en la

12
forma, y en la cubierta cutánea. Generalmente las estructuras oséo-cartilaginosas son

más pequeñas y más delgadas que en las narices Caucásicas; el dorso es ancho y

levemente convexo, con la joroba moderada, en el contraste es una raíz nasal baja con

una punta sub-proyectada; la piel nasal forma una cubierta grasienta, rica en glándulas

y gruesa con abundante grasa subcutánea. En estos pacientes se tienden a encontrar

los cartílagos alares débiles y delgados, las cruras mediales cortas con columela débil

subsiguiente y punta sub-proyectada, el aspecto caudal del septum levemente retraído,

las alas nasales anchas, y las alas nasales redondeadas. No hay puntos discernibles

de domos, y por lo tanto ningún triángulo estético de Sheen identificable. La punta es

generalmente ptósica y sub-proyectada, protuberante y mal proyectada, sin definición.

En el manejo de la nariz mestiza tradicionalmente se ha utilizado la resección

conservadora del margen cefálico de la crura lateral, preservando una tira

substancialmente completa del cartílago alar residual, si se quiere realizar cambios

mínimos de la punta nasal. A medida que la deformidad de la punta es mayor, se

requiere la utilización de injertos estructurales de cartílago, los cuales son invaluables

para influir en la forma, proyección y definición de punta nasal1.

La unidad del doble domo, descrita por McCollough, representa una forma especial de

modificación del cartílago alar que incrementa la proyección de la punta nasal logrando

un refinamiento y soporte. La necesidad de injertos cartilaginosos suplementarios,

battens o poste para mantener el soporte de la punta nasal es frecuentemente obviada

con esta técnica6.

13
En La técnica de la división de los domos descrita por Goldman, se realiza una división

vertical de domos con una incisión completa transfixiante, seguida de sutura intercrural

que ofrece rotación, proyección y definición de la punta nasal. Muchas de estas

técnicas presentan resultados impredecibles o cambiantes, especialmente en

pacientes mestizos, por lo que los cirujanos han comprendido que la resección radical

y extensa del cartílago alar, asociados con otros mecanismos de apoyo de la punta,

con demasiada frecuencia dan como resultado puntas “quirúrgicas” eventualmente

antinaturales.

De ahí, los objetivos principales de alguna intervención quirúrgica en un paciente

mestizo (que incluye el negro) incluirá forzosamente el refuerzo del apoyo cartilaginoso

de la columela y/o crura mediales, aumentar las estructuras cartilaginosas en el nivel

de los domos, definir la punta reestructurando las estructuras cartilaginosas para

vencer un grueso tejido de piel de cubierta, y volver a arreglar las alas nasales para

una longuitud interalar más armoniosa7,8,9,10,11.

Entre las técnicas más utilizadas para la rinoplastia primaria se encuentran el injerto en

forma de escudo4 para definir la punta, recreando los puntos luminosos de la misma.

Este injerto, colocado de manera caudal a las cruras intermedias o medias podría dar

solución a los casos de sobrerotación de la punta en las narices primarias y

revisionales. También se utiliza el injerto tipo poste para añadir soporte a las puntas

nasales que carezcan del mismo. La suma de estas dos técnicas anteriormente

mencionadas se denomina injerto en “Estandarte”, técnica creada por el Dr Fernando

14
Pedroza, la cual no solo mejora la punta nasal caída, sino también la proyección como

rotación y definición de la punta nasal. Entre otra de las técnicas descritas por el Dr

Fernando Pedroza para las rinoplastias primarias se encuentra los “Nuevos Domos”, en

la cual con solo la utilización de técnicas de sutura se logran obtener excelentes

resultados en casos de punta nasal caída, además de hipo-proyección, hipo-rotación y

poca definición de la punta nasal, en pacientes con piel nasal delgada5.

En los nuevos domos5, se colocan suturas transfixiantes 3mm o más laterales a la

posicion de los domos propios del paciente, por lo tanto la crura lateral disminuye de

longuitud mientras la crura medial aumenta. Esto aumenta la rotacion y proyecccion de

la punta nasal, resolviendo la caída de la punta5. Esta tecnica es recomendada en

pacientes con piel de la punta nasal delgada y cartilagos nasales normales, ya que

tambien mejora la definicion de la punta nasal en estos casos. En pacientes mestizos

con piel nasal gruesa, quienes también hemos observado tienen cartílagos nasales

delgados, necesitan de mayor trabajo en la punta nasal para mejorar su definicion. Es

por esta razón que el Dr. Pedroza utiliza, además de suturas transfixiantes laterales a

la posición de los domos del paciente, injertos de cartílago septal en la tecnica del

estandarte, para no solo mejorar la proyeccion y rotacion de la punta nasal, sino

tambien generar un efecto de "tension" en la punta y asi darle mayor definición.

La técnica del estandarte fue descrita por el Dr. Fernando Pedroza en 1981, la cual es

así designada por su semejanza física a un estándar o bandera, como esos utilizados

por ejércitos de campo medievales. La técnica se lleva a cabo con la formación de

15
injertos autólogos cartilaginosos, extraídos del septum del propio paciente, y combina el

uso del poste columelar descrito por Fomon en 1960, y el Escudo descrito por Sheen

en 1975, colocándolos en forma tal que simulan un Estandarte.

3.1 DESCRIPCION DE LA TECNICA EL ESTANDARTE

La técnica del estandarte, ideada para pieles gruesas o cicatrizales y cartílagos

delgados y cortos, se basa en realizar la colocación de un injerto tipo poste columelar

entre las cruras mediales de los cartílagos alares, y un injerto tipo Sheen o escudo

unido al borde inferior de las cruras mediales, al poste columelar, y a los domos. En

esta técnica también se realizan las mismas maniobras que en la técnica de los nuevos

domos, entre las cuales se incluyen la resección de borde cefálico de cruras laterales

de cartílagos alares (siempre dejando un esqueleto cartilaginoso de 5 mm a nivel domal

y 7 mm lateral al domo), lateralización de domos mediante puntos intradomales, unión

de domos mediante punto interdomal.

La técnica del Estandarte consiste en los pasos siguientes: 1) marcación pre-

operativas; 2) incisiones pos-cartilaginosas y pre-cartilaginosas; 3) abordaje endonasal

con la liberación del cartílago (delivery); 4) nuevos domos; 5) extracción del cartílago

septal; 6) fabricación y colocación de injertos cartilaginosos en forma de a) poste

columelar, y b) escudo de Sheen; 7) técnicas complementarias.

16
3.1.1 MARCACION DEL PACIENTE

Las fronteras de los cartílagos laterales inferiores se pintan con marcadores quirúrgicos

en la superficie de la piel nasal, utilizando convencionalmente puntos para marcar la

ubicación de la línea natural de los domos del paciente y líneas verticales para marcar

el nivel de la línea deseada para los nuevos domos. Para ayudar uno a definir el nivel

de la línea nueva de domos, uno puede presionar suavemente la punta nasal con el

índice, girándola cefálicamente a la posición deseada. Esta acción causa al cartílago

lateral inferior a redistribuirse y ser así posible ver la nueva línea de domos, como

proyectado en la superficie de la piel, localizado más lateralmente a la línea natural de

los domos del paciente, correspondiendo por consiguiente al vértice del arco nuevo

formado por el cartílago mientras el dedo aplica la presión.

Adicionalmente, como los lugares apropiados en la piel se marcan para mostrar los

cartílagos laterales inferiores, las técnicas para ser realizadas sobre este, tal como la

resección cefálica del cartílago lateral inferior, la colocación del poste y del escudo,

además de técnicas adicionales, como lo pueden ser la resección de la giba dorsal,

osteotomías, etc, se realizan también en este momento. Esto sirve como una guía intra-

operativo para el plan pre-operativo ideado en el análisis pre-operatorio.

17
Figura 1. Marcación prequirúrgica del paciente.

3.2 INCISIONES POS-CARTILAGINOSAS Y PRE-CARTILAGINOSAS

3.2.1 INCISIÓN POSTCARTILAGINOSA

Esta incisión, descrita en 19787, se realiza siguiendo el borde posterior o cefálico del

cartílago lateral inferior tanto en la crura lateral como en la crura medial. Se realiza una

incisión intercartilaginosa a 3 mm superior al borde valvular y se continúa anteriormente

hasta llegar al borde posterior de la crura media; luego se hace una incisión de inferior

a superior en el borde posterior de la crura media y se une a la primera incisión en

ángulo recto. El tejido es disecado a través de la incisión, y el colgajo es mantenido por

una pinza mosquito hacia lateral, lo cual provee un amplio espacio y acceso para el

trabajo septal y dorsal.

18
Figura 2. Incisión postcartilaginosa.

3.2.2 INCISIÓN PRECARTILAGINOSA

Esta incisión se realiza 1mm cefálicamente al margen caudal de los cartílagos laterales

inferiores, el cual se identifica y se incide la piel siguiendo dicho borde primero en la

crura lateral, empezando desde posterior y continuando anteriormente respetando el

triángulo blando, hasta llegar al borde caudal de las cruras mediales. Posteriormente se

continúa en el borde caudal de la crura medial de superior a inferior hasta el nivel del

pie de la crura.

19
Figura 3. Incisión precartilaginosa.

Figura 4. Incisiones postcartilaginosa y precartilaginosa, utilizadas para las técnicas “nuevos domos” y

“estandarte”.

20
3.3 ABORDAJE ENDONASAL CON LA LIBERACIÓN DEL CARTÍLAGO

Por el abordaje endonasal, y por la visualización directa de la incisión marginal, se

empieza la disección del cartílago lateral inferior, con la ayuda de un gancho doble y

eversión con el dedo, utilizando unas tijeras curvas agudas de Iris. Así el borde caudal

del cartílago se diseca, continuando encima de este, preservando la grasa y los tejidos

subcutáneos contiguos a la piel nasal. La disección entonces se continúa encima de los

domos y sobre el borde caudal de la crura medial. La disección se realiza entre los

domos y entre las cruras mediales hasta que se libera el cartílago entre las incisiones

pre-cartilaginosas y pos-cartilaginosas, preservando sólo los extremos de las cruras

laterales y mediales, permitiendo formar un colgajo bipediculado. La piel vestibular

queda unida al cartílago. Utilizando un gancho sencillo, el cartílago es traccionado del

lado vestibular, hacia el exterior de la cavidad nasal, proporcionando una vista directa

del cartílago y mayor facilidad para la realización de las consiguientes técnicas

quirúrgicas7-9.

3.4 NUEVOS DOMOS

Utilizando un gancho sencillo, el cartílago alar es traccionado del lado vestibular, se

mide el ancho del cartílago en el nivel de los nuevos domos5. Si el ancho es más de 5

mm, se realiza una resección del cartílago cefálicamente del exceso de cartílago

preservando la piel vestibular; esta resección cefálica se continúa lateralmente,

21
dejando la crura lateral con un ancho de 7 mm en su porción central, sin extender la

resección a su porción lateral.

Puntos Trans-Domales: Una vez hecha la resección cefálica del cartílago, se mide la

nueva distancia deseada entre los domos, que corresponderá a la cantidad de la

lateralización del domo. Utilizando un Vicryl 5-0, se avanza una sutura doble

transfixiante a unos dos o tres milímetros (2 o 3 mm) del nivel de los nuevos domos,

desde la cara central hacia lateral. La aguja se devuelve a través de los nuevos domos

por mismo nivel de lateral a central, y el hilo se anuda. La sutura se repite, a 1mm del

nivel de los nuevos domos. La tensión aplicada por la sutura de transfixión se debe

controlar de tal manera que disminuya la cresta del arco formado por el cartílago, sin

hacer presión excesiva para prevenir el colapso de cada crura y que queden opuesta

una a la otra. Así el arco natural del cartílago en el nivel de los nuevos domos se

preserva. El otro cartílago lateral se opera igualmente, y se reemplazan en sus

posiciones naturales dentro de la punta nasal para verificar los resultados, es decir

verificar la nueva posición de la punta nasal, su grado de la rotación, proyección, su

forma y simetría.

Si los nuevos domos no se posicionan en el mismo nivel, es decir quedan asimétricos,

uno de ellos se observará en una posición más medial, más caudal, menos rotada y

menos proyectada. Este es el tiempo para corregir esta situación, quitando las suturas

iniciales de transfixión y recolocándolas. Esta corrección se puede realizar cuantas

veces sean necesarias hasta que los nuevos domos sean simétricos.

22
Figura 5. Técnica “Nuevos Domos”. A. Resección del borde cefálico alar, dejando 5mm a nivel del nuevo

domo, y 7mm a nivel central de la crura lateral. B. Suturas transdomales, a 2-3mm del borde del nuevo

domo. C. Suturas interdomales, a 2-3mm en el borde posterior del nuevo domo, y a 6-8mm del nuevo

domo en el borde anterior de las cruras mediales.

23
3.5 EXTRACCIÓN DEL CARTÍLAGO SEPTAL

Se obtiene el injerto del septum nasal con una disección tradicional subpericondrica. A

través del abordaje del septum se ubican las porciones inferiores del septum

cartilaginoso; se toma la porción más caudal y se reseca un segmento o tira que debe

medir en promedio 4mm de ancho por 20-25mm de largo y que va servir para diseñar

el poste columelar. Inmediatamente superior a esta tira de cartílago se toma un

segmento triangular de cartílago de base posterior que servirá para tallar el escudo tipo

Sheen que debe medir en promedio 20mm de largo por 8 a 10mm de ancho en su

base. Siempre se debe conservar un margen de seguridad de 10mm en el dorso y en el

septum caudal para evitar la pérdida de soporte y posterior caída de la nariz.

3.6 FABRICACIÓN Y COLOCACIÓN DE INJERTOS CARTILAGINOSOS

3.6.1 POSTE COLUMELAR

Consiste en un injerto cartilaginoso autólogo, extraído del septum nasal. En la forma,

debe medir idealmente veinte a veinticinco milímetros (18-22 mm) de largo, cuatro a

cinco milímetros (4-5 mm) de ancho, y dos milímetros (2 mm) de profundo, y debe tener

una convexidad anterior leve en su borde anterior.

Se realiza un túnel entre las cruras mediales y columela que se diseca desde la

incisión marginal, sin separar sus bordes posteriores. El injerto previamente tallado es

insertado en el túnel de tal manera que su extremidad inferior queda dentro de este, su

24
borde convexo queda anteriormente, y se encuentra a nivel con los bordes anteriores

de las cruras medias, nunca sobrepasándolas. Su extremidad superior se colocara

entre dos a seis milímetros (2-6 mm) superior al nivel de los domos, dependiendo de la

proyección deseada para la punta nasal. Esta distancia se puede recortar ya sea el

caso necesario. La fijación del injerto se realiza con Vicryl 5-0 con suturas que se

colocan entre el borde anterior del injerto y los bordes anteriores de las cruras

mediales.

Para la liberación del cartílago en el abordaje bipediculado, se ha disecado entre los

domos y las cruras mediales, interrumpiendo ligamentos cruciales e importantes y

tejidos conectivos que proporcionan una red natural de apoyo a la punta nasal. De ahí,

es fundamental para resultados a largo plazo el reconstruir estas adherencias utilizando

suturas quirúrgicas entre los domos y las cruras mediales para divertir tal apoyo y

garantizar sus posiciones simétricas, como así mismo la simetría de la punta nasal. Se

colocan puntos con Vicryl 5-0, empezando con suturas entre los bordes posteriores de

las crura mediales, a dos milímetros (2 mm) de los domos, e inmediatamente seguidos

por suturas entre los bordes anteriores de dichas cruras, entre seis y ocho milímetros (6

y 8 mm) inferior a los domos.

Posteriormente se colocan 3 suturas a lo largo del poste columelar a lo largo de su

borde anterior de superior a inferior, se anudan y se reparan con una pinza mosquito

para posteriormente abrazar al escudo de Sheen una vez que este se haya anudado a

los domos y cruras mediales. Se explicara con mayor detalle en la siguiente sección.

25
De esta manera, los cartílagos se reemplazan en sus correspondientes posiciones

anatómicas y se crea un triángulo compuesto de los bordes anteriores de los domos

separados uno del otro por seis a ocho milímetros (6 a 8 mm), y los bordes de las

cruras mediales (o cruras intermedias), con lo cual el triángulo estético de Jack Sheen

es reconstruido, y se hace visible en la piel de la punta nasal, proporcionando una

apariencia muy natural.

El cirujano reemplaza el cartílago en el vestíbulo nasal en sus posiciones anatómicas y,

una vez más se confirma la simetría de la punta nasal y su posición. En este momento,

se puede observar una punta con rotación cefálica, mayor proyección, y más definición.

Figura 6. Fabricación y colocación del poste columelar.

26
3.6.2 ESCUDO DE SHEEN

El escudo de Sheen4 consiste en un injerto autólogo cartilaginoso, extraído del septum

nasal. Debe tener una forma triangular, y medir idealmente de diecisiete a veintidós

milímetros (17-20 mm) de largo, ocho milímetros (7 mm) de ancho en su extremidad

más alta, y dos milímetros (2 mm) de profundidad, y podría tener una convexidad

anterior leve en su altura total.

Después que el poste columelar está en posición, y antes de su sutura final, el injerto

se coloca así: Una sutura Vicryl 5-0 se pasa de lateral a medial a través del domo

derecho en su porción inferior, luego desde la cara posterior del injerto hacia su cara

anterior, a un par de milímetros del borde superior derecho, que luego se continúa por

el borde superior izquierdo, de anterior a posterior, y finalmente, por el domo izquierdo

en su porción inferior de medial a lateral. El injerto entonces se coloca suavemente en

su posición anterior a las crura mediales, y en el plano deseado con respecto a los

domos. Este plano se basa dependiendo de la proyección deseada para la punta nasal

y su definición. La sutura entonces se anuda cuidadosamente, para no deformar el

injerto. Otras suturas entonces se colocan a través de las cruras mediales y se atan en

los bordes superiores y laterales del injerto de tal manera que lo sujetan fijamente. Las

suturas previamente reparadas al final de la colocación del poste columelar, se colocan

de tal manera que abracen al escudo de lado a lado, y se anudan.

27
Con el Escudo de Sheen en el lugar, los cartílagos se reemplazan en sus

correspondientes posiciones anatómicas y ahora se puede apreciar un triángulo

estético de Sheen en la punta nasal, la cual tiene una mayor definición y proyección,

proporcionando así mismo una apariencia natural a la nariz.

Figura 7. Fabricación y colocación del escudo de Sheen.

28
3.7 TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

Basado en la nueva posición de la punta nasal y la columela, se debe analizar el borde

caudal del septum y la piel vestibular del septum membranoso puesto que, habiendo

cualquier exceso, su resección se realiza a continuación. Generalmente, habrá tejido

extra para ser resecado. Esto garantiza la estabilidad de la nueva posición de la punta

nasal, así como asegurar el posicionamiento apropiado de la columela, a unos cuatro

milímetros (4 mm) del borde caudal del ala nasal.

Después, se colocan suturas de fijación con Vicryl 3-0 entre la columela y el borde

caudal del septum, que ayudan a mantener y aumentar la proyección de la punta nasal.

Borde Caudal del Septum Cartilaginoso: Colocando la columela en la posición deseada

con presión del dedo, se puede observar fácilmente si el borde caudal es largo. Si este

es el caso, una resección del cartílago excesivo se realiza con un bisturí de hoja 15, de

modo que el borde caudal se deja con una curvatura anatómicamente normal y plana

en su borde anterior, en contacto con el borde posterior de las cruras mediales. Se

puede estimar la cantidad de resección necesitada del cartílago permitiendo, en la vista

del perfil, una distancia de unos cuatro milímetros (4 mm) entre el borde del ala nasal y

el borde anterior de la columela, así asegurando una relación estéticamente atractiva

entre ellos.

Piel Vestibular: Otra vez, colocando la columela en la posición deseada con la presión

del dedo y colocando la piel vestibular en su posición natural traccionándola hacia

29
anterior, sin aplicar tensión, se puede observar cuánta piel hay en exceso, que es por lo

tanto resecada en una forma triangular de base superior con un espesor general de dos

o tres milímetros (2 o 3 mm), aunque puede a menudo ser más grueso en narices

ptósicas y largas. Certificarse que se corte la piel excedente y no más, de forma que

esta quede en contacto con los bordes posteriores de las cruras mediales.

Fijación Septo-Columelar: Se colocan suturas Vicryl 3-0 de la siguiente manera, para

ayudar a mantener la proyección de la punta nasal y, si necesario, proyectarla aún

más. La primera sutura se coloca en la punta distal de las cruras mediales en el punto

donde su inclinación lateral empieza para evitar el retro-desplazamiento de la base

crural.

La sutura empieza por atravesar la piel del lado derecho postero-interior hacia el

aspecto exterior anterior de la columela. La aguja es entonces reintroducida por el

mismo punto de la salida y traspasa la piel de derecha a izquierda. Luego traspasa la

columela saliendo en el mismo nivel como su punto de entrada, pasando así por la

piel, crura medial derecha, poste columelar, crura medial izquierda, y piel izquierda en

su aspecto anterior.

Otra vez la aguja se reinserta por el mismo punto de la salida, pasando por la piel

izquierda desde el exterior y saliendo del aspecto postero-interior de la misma. El nudo

entonces se ata y es centrado, de tal manera que queda directamente en medio del

aspecto interno de la columela.

30
La segunda sutura se coloca en el nivel del centro de la columela que sigue el mismo

procedimiento utilizado para la primera sutura, y para atar el nudo de manera similar,

pero entonces, antes de cortar la sutura, se atraviesa la aguja en el septum

cartilaginoso en su borde caudal en un nivel más alto que el nivel de la entrada en la

columela, a dos o más milímetros (2 mm o más), donde otra vez se anuda. La

columela así se desliza anteriormente por la orilla caudal septal y se proyecta,

llevándose la punta nasal, así logrando la fijación de la punta nasal con una proyección

mayor. En pacientes donde mayor proyección no es necesaria, esta fijación se puede

hacer en el mismo nivel de las suturas de columela, con lo cual se fija, pero no se

proyecta.

Es importante tener en cuenta que la punta nasal pierde proyección pos-

operativamente en un promedio de dos a tres milímetros (2 o 3 mm) con el tiempo, que

por dicha razón es necesario colocar la punta nasal en una posición intraquirurgica con

una proyección extra de dos o tres milímetros (2 o 3 mm) con respecto a la posición

planeada. Así la fijación septo-columelar juega un papel importante en los resultados

estéticos a largo plazo, más que en los resultados inmediatos.

31
Figura 8. A. Resección del septo caudal. B. Resección de piel vestibular.

Figura 9. Fijación Septo-Columelar.

32
 4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General

Identificar la eficacia, en términos de los aspectos estéticos de la punta nasal, columela

y región alar, en la cirugía primaria de la punta nasal utilizando la técnica el

“Estandarte” en la Clínica La Font entre los años 2008-2012.

4.2 Objetivos específicos

· Determinar la mejoría estética de la proyección, rotación y definición de la punta nasal

utilizando la técnica el “Estandarte”.

· Comparar la mejoría estética de la proyección, rotación y definición de la punta nasal

entre las técnicas el “Estandarte” y “Nuevos Domos”.

· Identificar los parámetros prequirúrgicos que se relacionan con la elección de la técnica

quirúrgica (Estandarte versus Nuevos Domos) en pacientes que serán sometidos a

rinoplastia primaria.

· Determinar la eficacia de cada una de las dos técnicas evaluadas para rinoplastia

primaria en relación al origen étnico de los pacientes.

33
 5. METODOLOGIA

5.1 Enfoque metodológico de la Investigación

Investigación de tipo empírico analítica.

5.2 Tipo de estudio

Estudio descriptivo retrospectivo de corte longitudinal.

5.3 Población

Pacientes intervenidos de rinoplastia primaria, por medio de las técnicas “Estandarte” o

“Nuevos Domos” en la Clínica La Font, Bogotá – Colombia, entre los años 2008 y 2012.

5.4 Diseño Muestral

Se incluyeron todos los pacientes a quienes se les realizó las técnicas de “Estandarte”

y “Nuevos Domos” por censo, entre los cuales 57 pacientes se incluyeron para la

técnica “Estandarte” y 60 pacientes para la técnica “Nuevos Domos”, para un total de

117 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

5.4.1 Criterios de inclusión

· Ser paciente de la Clínica la Font para rinoplastia primaria.

· Ser intervenido de rinoplastia primaria con las técnicas “Estandarte” o “Nuevos Domos”

por el Dr. Fernando Pedroza entre Enero del 2008 y Enero del 2012.

34
· Tener las fotos de control post operatorio durante los primeros 6 meses de

postoperatorio o más.

· Tener descripción quirúrgica con detallada con la respectiva técnica quirúrgica.

· Tener consentimiento del paciente para el estudio y su correspondiente publicación.

5.4.2 Criterios de exclusión

· Pacientes que no tengan registro postoperatorio fotográfico.

· Pacientes que no acepten ser parte la investigación.

5.5 DESCRIPCCION DE VARIABLES

1. NOMBRE: Identificación de la persona.

2. EDAD: Tomada en años al momento de la realización de la cirugía de Técnica de

trípode.

3. SEXO: Definido como el género del paciente.

4. DEFINICION DE LA PUNTA NASAL: Demarcada por los puntos luminosos en la piel

de la punta nasal que dan características estéticas de unidad independiente y que se

mide cuantitativamente como la distancia entre los domos en el plano frontal y que se

encuentran a la misma altura (Ideal de 10-12 mm).

35
 DEFINICIÓN DE PUNTA NASAL:

v Punta definida: distancia interdomal de 12mm o menos evaluado en la vista frontal.

v Punta no definida: Cuando la distancia interdomal sea mayor a 12mm.

5. PROYECCION DE LA PUNTA NASAL:

Aunque hay varios métodos para afirmar que una punta esta adecuadamente

proyectada, se toma el método de Byrd utilizado en el trabajo previo de alas de gaviota,

adicionalmente se realiza una medición de la distancia ala-punta en milímetros tal

como lo hace el autor (F.P.) en la perfilometría actual, para el cual la proyección debe

estar entre 26 y 30 mm; medida en una fotografía estandarizada de vista lateral medida

desde el margen posterior de la narina hasta la punta nasal.

PROYECCIÓN DE PUNTA NASAL:

v Punta con Proyección Normal : Distancia del ala a la punta de 26-30 mm,o relación

Longitud nasal-Proyección nasal de 0.67

v Punta Hiperproyectada: Cuando la distancia entre ala y punta sea mayor a 30mm, o la

relación Longitud nasal-Proyección nasal sea mayor a 0.67

v Punta Hipoproyectada: Cuando la distancia entre ala y punta sea menor a 26mm, o la

relación Longitud nasal-Proyección nasal sea menor a 0.67

6. ROTACION DE LA PUNTA NASAL: Se define por el ángulo formado trazando una

línea recta que contacta el punto más anterior y el más posterior de las narinas que se

intersecta con otra línea perpendicular al plano horizontal facial (en una vista lateral)

36
 generando el Angulo Nasolabial, con parámetros estéticos de 90-95º en hombres y 95-

110º en mujeres.

ROTACIÓN DE LA PUNTA NASAL:

v Punta Normal : Angulo de inclinación nasolabial entre 90-95º en hombres y 95-110º en

mujeres

v Punta Hiper rotada: Angulo de inclinación nasolabial mayor a 95º en hombres y mayor

a 110º en mujeres

v Punta Hipo rotada: : Angulo de inclinación nasolabial menor a 90º en hombres y menor

a 95º en mujeres

37
5.6 Tabla de variables

VARIABLES TIPO DE NIVEL DE INDICADOR INDICADOR VALOR

VARIABLE MEDICION PRECIRUGIA POSCIRUGIA

Edad Cuantitativa Razón Numero de años Numero de años Años

cumplidos al realizar cumplidos al

la cirugía realizar la cirugía

Sexo Cualitativa Nominal Masculino Masculino Género

Femenino Femenino

Definición de Cualitativa Nominal Definida Definida 10-12mm

No definida No definida > 12 mm

punta

Proyección de Cualitativa Nominal Adecuada Adecuada 26-30 mm

Hiperproyectada Hiperproyectada > 30 mm

punta nasal
Hipoproyectada Hipoproyectada < 26 mm

Rotación de la Cualitativa Nominal Adecuada Adecuada 90-110º

Hipertotada Hipertotada > 110º

punta
Hiporotada Hiporotada < 90º

38
5.7 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN

5.7.1 Fuente y recolección de información

Se revisaron todas las historias clínicas y se anotaron los datos en un formato de

Microsoft Excel, en el cual se registraron los pacientes intervenidos de rinoplastia

primaria en los que se haya realizado las técnicas de "Estandarte” y “Nuevos Domos”

operados entre Enero del 2008 y Enero del 20012, que cumplieron los criterios de

inclusión. En este formato se anotaron cada una de las variables previamente

establecidas para facilitar el análisis posterior de los datos. Los datos fueron revisados

por un especialista en otorrinolaringología durante los días lunes a sábado en los

horarios destinados a investigación.

Se evaluaron los registros fotográficos pre y posoperatorios a partir del sexto mes,

realizados por un diseñador gráfico con Cámara Fotográfica Nikon FinePix S1 Pro con

un objetivo Macro Nikon de 60mm.

Se utilizó para el análisis postoperatorio el último registro fotográfico de cada paciente.

5.7.2 Procesamiento de la información

Se evaluaron las medidas preoperatorias y postoperatorias de las variables

mencionadas sobre el registro fotográfico de la clínica La Font utilizando el programa

Mirror Suite 6.0 y se incluyeron en una base de datos realizada en Microsoft Excel.

39
Se realizó calibración en el programa Mirror Suite 6.0 para obtener medidas

comparativas pre y postquirúrgicas mediante la medición de la distancia trago: canto

externo, punta nasal, comisura labial y mentón en milímetros, en las fotografías

laterales. Para las fotografías frontales se calibró utilizando la medida canto externo:

canto interno.

Una vez se calibraron las fotografías pre y postoperatorias se procede a realizar las

medidas de: distancia domo-domo en milímetros (Fotografía frontal); distancia surco

alar-punta en milímetros, ángulo de rotación de la punta nasal en milímetros (Fotografía

lateral). Todas estas medidas se realizan mediante la herramienta de medición que

incluye el programa Mirror Suite 6.0, ya sea en milímetros o en ángulo.

5.8 PLAN DE ANÁLISIS

Se realizará una descripción de cada una de las variables analizadas. Para las

variables de tipo cuantitativo se describirá las medidas de tendencia central y su

dispersión. Para las variables de tipo cualitativo se describirán las proporciones. De

acuerdo a la distribución de las mismas, se obtendrá la prueba estadística T de student

o test de McNemar. La hipótesis a contrastar será H0: No se observan cambios en la

definición, proyección o rotación de la punta nasal después del procedimiento

quirúrgico.

40
Se evaluará, antes y después del procedimiento quirúrgico, el porcentaje de pacientes

que tienen definidas la punta nasal o adecuadas las medidas de proyección y rotación

nasal. Mediante una prueba Z de comparación de dos proporciones se contrastará la

hipótesis H0: el porcentaje de personas con valores definidos o adecuados en cada

uno de los tres parámetros estéticos evaluados no presenta diferencias después del

procedimiento quirúrgico.

Se realizará un análisis de la covarianza tomando la técnica quirúrgica realizada como

una covariable, de tal manera que se efectúe el contraste de la hipótesis H0: La técnica

quirúrgica no está linealmente relacionada con cada uno de los tres parámetros

estéticos evaluados.

La información será analizada con el software SPSS Statistics versión 17.0.

5.9 CONSIDERACIONES ETICAS

Antes de incluir a los pacientes en el estudio se les explicó que las fotografías tomadas

iban a ser utilizadas en un estudio científico, y que dichas fotografías serían

observadas y analizadas por varios especialistas. Así mismo se les solicitó autorización

para publicar sus fotografías por medios impresos o audiovisuales. (Anexo 1).

41
Cumpliendo los requerimientos del Ministerio de Salud de la República de Colombia en

su resolución No. 008430 de 1993, Capítulo III, se realizó este estudio realizando

injerto autólogo en todos los pacientes, cuyo uso ha sido demostrado sin presentar

complicaciones.

El proyecto de investigación fue previamente aprobado por la universidad CES y por el

comité de ética de la Clínica La Font de acuerdo a lo establecido en el artículo 50 y 61

que establecen las normas académicas, técnicas y administrativas para la

administración en salud.

42
6. RESULTADOS

Se incluyó un total de 117 pacientes. 83,8% de ellos pertenecen al género femenino. La

media de edad de los pacientes varió de 14 a 59 años (promedio 27,3; + 9,7). El

número de procedimientos quirúrgicos realizado fue 60 (51.3%) para la técnica Nuevos

Domos y 57 (48.7%) para la técnica Estandarte. El tipo de piel (delgada o gruesa) y de

cartílago (grueso o delgado) se encontró en una proporción similar en toda la

población. De acuerdo al tipo de técnica, todos los pacientes sometidos a Nuevos

Domos tenían piel delgada y 91.7% cartílagos grandes y todos los pacientes sometidos

a la técnica Estandarte tenían piel gruesa y 84.2% cartílagos pequeños.

TABLA 1: Total de pacientes a quienes se les realizaron las técnicas “Estandarte”

y “Nuevos Domos”. N=117

Prequirúrgico, Postquirúrgico,
n(%) n(%)
Proyección de la Punta Nasal
Normal 85 (72.6) 97 (82.9)
Hiperproyectada 4 (3.4) 11 (9.4)
Hipoproyecada 28 (23.9) 9 (7.7)
Definición de la Punta Nasal
Punta Definida 40 (34.2) 117 (99.1)
Punta No Definida 77 (65.8) 1 (0.9)
Rotación de la punta nasal
Normal 38 (32.5) 97 (82.9)
Hiperrotada 4 (3.4) 19 (16.2)
Hiporotada 75 (64.1) 1 (0.9)
Tabla 1: Características estéticas pre y postquirúrgicas sin discriminación de tipo de técnica.

43
TABLA 2: Técnica: Estandarte. n=57
Prequirúrgico, Postquirúrgico,
n(%) n(%)
Proyección
Normal 37 (64.9) 48 (84.2)
Hiperproyectada 1 (1.8) 4 (7.0)
Hipoproyecada 19 (33.3) 5 (8.8)
Definición
Punta Definida 14 (24.6) 57 (100.0)
Punta No Definida 43 (75.4) -
Rotación
Normal 27 (47.4) 45 (78.9)
Hiperrotada 2 (3.5) 12 (21.1)
Hiporotada 28 (49.1) -
Tabla 2: Características estéticas pre y postquirúrgicas técnica Estandarte.

TABLA 3: Técnica: Nuevos Domos. n=60

Prequirúrgico, Postquirúrgico,
n(%) n(%)
Proyección
Normal 48 (80.0) 49 (81.7)
Hiperproyectada 3 (5.0) 7 (11.7)
Hipoproyecada 9 (15.0) 4 (6.7)
Definición
Punta Definida 26 (43.3) 59 (98.3)
Punta No Definida 34 (56.7) 1 (1.7)
Rotación
Normal 11 (18.3) 52 (86.7)
Hiperrotada 2 (3.3) 7 (11.7)
Hiporotada 47 (78.3) 1 (1.7)
Tabla 3: Características estéticas pre y postquirúrgicas técnica Nuevos Domos.

44
Tabla 4: Características estéticas de la nariz según técnica quirúrgica. n= 117

Prequirúrgico, n(%) Postquirúrgico, n(%)

NUEVOS NUEVOS
DOMOS ESTANDARTE DOMOS ESTANDARTE

Proyección de la Punta
Normal 48 (80.0) 37 (64.9) 49 (81.7) 48 (84.2)
Hiperproyectada 3 (5.0) 1 (1.8) 7 (11.7) 4 (7.0)
Hipoproyecada 9 (15.0) 19 (33.3) 4 (6.7) 5 (8.8)
Definición de la Punta
Punta Definida 26 (43.3) 14 (24.6) 59 (98.3) 57 (100.0)
Punta No Definida 34 (56.7) 43 (75.4) 1 (1.7) -
Rotación de la Punta
Normal 11 (18.3) 27 (47.4) 52 (86.7) 45 (78.9)
Hiperrotada 2 (3.3) 2 (3.5) 7 (11.7) 12 (21.1)
Hiporotada 47 (78.3) 28 (49.1) 1 (1.7) -

Tabla 4: Características estéticas de la nariz según técnica quirúrgica.

Ambas técnicas quirúrgicas se relacionaron con una mejoría de las características

estéticas. La técnica Estandarte ofreció mejores resultados en cuanto a la proyección y

definición de la punta nasal. En cuanto a la rotación de la nariz, la técnica Nuevos

Domos ofreció un mayor número de casos mejoría luego del procedimiento, en relación

a la técnica Estandarte (52 nuevos casos de normalidad vs. 45 nuevos casos de

normalidad, respectivamente). Ver tabla 4.

Para la técnica Estandarte, las tres características evaluadas, siendo estas la

definición, proyección, y rotación de la punta nasal, presentan mejoría estadísticamente

significativa después del procedimiento quirúrgico (p=0.01 para la definición de la punta

nasal, y p<0.01K para la proyección y rotación de la punta).

45
Comparando ambas técnicas quirúrgicas, en ninguna de las características,

proyección, definición y rotación, se rechaza la hipótesis nula según la cual la técnica

quirúrgica no presenta relación con los cambios postquirúrgicos (valores de p de 0.19,

0.74 y 0.054, respectivamente).

Figura 10. Características estéticas pre y postquirúrgicas de la punta nasal (Rotación y proyección) con

la técnica Estandarte.

46
Figura 11. Características estéticas pre y postquirúrgicas de la punta nasal (Definición) con la técnica

Estandarte.

7. DISCUSION

La nariz mestiza, frecuente en todos los países latinoamericanos, implica una serie de

retos para el cirujano plástico facial a la hora de obtener un resultado satisfactorio en la

rinoplastia. Frecuentemente se encuentra debilidad de los cartílagos alares y un

aumento en el grosor de la piel, lo que significa que la cirugía en la cual solo se realiza

47
reposicionamiento de los cartílagos sea insuficiente para definir y proyectar

adecuadamente la punta. Es para este tipo de nariz para el que se diseñó la técnica del

estandarte.

El injerto en escudo tipo Sheen definitivamente ayuda a definir la punta nasal en los

pacientes con piel nasal gruesa, además de mostrar un impacto favorable en el

aumento de proyección de la punta nasal, con rangos de significación estadística. A

diferencia de la técnica quirúrgica originalmente diseñada por Jack Sheen4, el autor

principal (F.P.) en su técnica “el Estandarte”, ha añadido una serie de modificaciones

para anular la posibilidad de complicaciones que este tipo de injerto puede conllevar.

Como primera modificación se encuentra el diseño del bolsillo, entre el cual se va a

colocar el injerto. Este bolsillo se desarrolla en el momento de colocar el injerto de

cartílago tipo poste, y debe extenderse hasta el nivel de los pies de cruras, a diferencia

de la técnica original en la cual solo se extendía hasta la unión lóbulo-columelar. Esto

permite la posibilidad de colocar injertos de mayor tamaño, lo que proporciona mayor

estabilidad y soporte a la punta nasal, como también logra un mejor resultado en la

proyección de la misma.

Como segunda modificación, y de mayor importancia, se encuentra la fijación del injerto

a estructuras adyacentes, en este caso, las cruras mediales, el injerto tipo poste, y los

domos. Dichas suturas se colocan no solo en los extremos superiores del injerto, sino

también a lo largo de toda su longitud. Esto anula la posibilidad de futuros

desplazamientos del injerto sobre la punta nasal y columela, evitando así puntas

48
asimétricas y sin apariencia natural. Como se explicó previamente, estas suturas se

pueden modificar de forma que el injerto se coloca a determinadas distancias sobre el

borde de los nuevos domos, dependiendo el caso, permitiendo así proyectar en mayor

proporción la punta nasal. A diferencia de la técnica original de Sheen4, quien la

utilizaba en pacientes caucásicos de pieles delgadas, la técnica “el estandarte” solo se

utiliza en pacientes mestizos con pieles nasales gruesas, por lo tanto no existe la

posibilidad que estos injertos se vuelvan visibles con el paso del tiempo.

La técnica del Estandarte de Pedroza ha sido aplicada a más de 4.000 casos en más

de 30 años de experiencia. La estructura adicional de apoyo, al proyectar y rotar la

punta nasal, así como principalmente, definir la punta y el triángulo estético nasal en las

pieles más gruesas, ha sido un éxito en la gran mayoría de casos operados. La pérdida

a largo plazo de la proyección no se evidencia, como tampoco se produce una

agudización del ángulo naso-labial con el pasar del tiempo. Ningún paciente se ha

quejado jamás de la estigmatización de la apariencia poco natural de una nariz

operada.

Se debe tener presente que la estimación intraquirúrgica de la proyección nasal de

punta debe ser alrededor de dos o tres milímetros (2 o 3 mm) mayor que la proyección

planeada final, ya que la proyección de punta disminuye pos-operativamente

aproximadamente esta cantidad.

49
Utilizando la técnica del Estandarte, el Autor Principal no ha tenido, en más de 30 años

de experiencia, casos de retractación alar o pinzamiento, ni colapso inspiratorio de

alas, gracias a la conservación de la continuidad y la resistencia del cartílago de

alar7,8,9,10,11.

Por la utilización de la incisión pos-cartilaginosa, el Autor Principal nunca ha

experimentado secuelas valvulares ni señales de obstrucción a nivel de válvula nasal

interna o externa.

En algunos estudios se estipula que el área interdomal experimenta un aumento de su

laxitud con el proceso de envejecimiento normal de la nariz12, fenómeno que puede

influir en la pérdida de proyección y definición de la punta. La utilización del injerto en

escudo de Sheen incrementa la consistencia del espacio interdomal e interfiere con el

citado proceso, manteniendo la proyección obtenida mediante el acto quirúrgico a lo

largo del tiempo.

La distancia interdomal en las pieles gruesas, según estudios ultrasonográficos, está

determinada por la estructura cartilaginosa13. Este hecho, sumado a los estudios

histológicos que demuestran que el grosor de los tejidos blandos en dichas puntas es a

costa de SMAS y tejido fibroso, y no tejido adiposo, y a la anatomía de la circulación

sanguínea y linfática de la punta nasal12,14, contraindican los procedimientos de

resección de tejidos blandos tan populares hoy en día a la hora de definir la punta nasal

en pacientes con pieles gruesas.

50
8. CONCLUSION

Las puntas nasales ptósicas, y narices de tipo Mestizo obligan al cirujano a realizar un

detallado análisis pre-quirúrgico, y requieren de precisión milimétrica en las técnicas

quirúrgicas utilizadas, para lograr una adecuada definición y posicionamiento de la

punta nasal según cada paciente.

La técnica de los Nuevos Domos permite obtener una punta nasal más proyectada,

cefálicamente rotada, y una mayor definición, en pacientes con pieles nasales delgadas

y cartílagos grandes, a través del uso de un procedimiento no-ablativo conservador que

preserva la integridad y la continuidad de los cartílagos laterales inferiores, produciendo

una punta que es natural en la apariencia, con ningún riesgo de pinzamiento ni

retractación alar, de signos reveladores, indeseables y poco estéticos de una nariz

operada.

La técnica el Estandarte permite obtener, de una punta nasal ptósica, frágilmente

estructurada, recubierta por una piel gruesa y pesada, una definición estética, una

mejoría en la proyección y rotación, que no se podría lograr con técnicas quirúrgicas

regulares. Implica, por lo tanto, la no ablación de tejidos nasales, y la utilización de

técnicas quirúrgicas precisas para obtener dichos resultados. La punta nasal nueva se

define con precisión milimétrica, y así se logran proporcionar efectos previsibles y

duraderos, sin riesgo a la necesidad de revisiones quirúrgicas.

51
 El aspecto más difícil del procedimiento quirúrgico cosmético más complejo, en los

casos más diversos y difíciles, se puede así domesticar en la perfección, y la

satisfacción tanto de los pacientes como de los cirujanos, no puede ser igualada.

BIBLIOGRAFIA

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Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery,

Atlanta, Georgia, Oct. 16-19, 1985.

11. Pedroza F. Septorrinoplastia - Resección de la Giba Nasal (Videotape). XXII Congreso

Nacional de Otorrinolaringología, Santa Marta, Colombia, Nov. 1-4, 1985.

12. Rohrich RJ, Muzaffar AR, Gunter JP. Nasal tip blood supply: confirming the safety of

the transcolumellar incision in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. Vol 106(7):1640-1, Dec

2000.

13. Botti G. Thick skin and cosmetic surgery of the nasal tip: how to avoid the cutaneous

polly beak. Aesthetic Plast Surg. Vol 20(5):421-7, Sep-Oct 1996.

14. Baker SR. Suture contouring of the nasal tip. Arch Facial Plast Surg. Vol 2(1):34-42,

Jan-Mar 2000.

53
ANEXO 1.

Cuestionario para recolección de datos y autorización de análisis y divulgación de datos con

fines investigativos en el trabajo de investigación: Injerto en “Estandarte” en pacientes de la

clinica la font durante los años 2008-2012

AUTORIZACION

Nombre del responsable/acompañante:

Teléfono:

EPS-Prepagada:

Tipo de vinculación:

Otorgo mi autorización a la Institución Clínica La Font para que me sean realizadas fotos y

grabaciones durante el desarrollo de mi consulta médica especializada y de las cirugías

faciales con el Dr. Fernando Pedroza, las cuales pueden ser usadas para propósitos didácticos,

científicos, publicaciones médicas, página web, trabajos de interés investigativo y publicidad.

Entiendo que en cualquier momento me podre rehusar a cualquiera de estas situaciones sin

que esto repercuta de alguna manera en mi condición de paciente de la Clínica La Font.

Nombre_________________________ CC____________________

Firma__________________________________________

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