Granulomatosis Con Poliangeítis y Poliangeítis Microscópica - Terapia de Inducción y Mantenimiento - UpToDate

19/1/23, 22:22 Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: terapia de inducción y mantenimiento - UpToDate
Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis

microscópica: terapia de inducción y mantenimiento
Autores: Peter A. Merkel, MD, MPH, Andre A. Kaplan, MD, Ronald J. Falk, MD
Editores de sección: Gerald B. Appel, MD, Fernando C. Fervenza, MD, PhD
Editores adjuntos: Albert Q Lam, MD, Philip Seo, MD, MHS
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Última actualización de este tema: 24 de
octubre de 2022.
Qué hay de nuevo
Rituximab para adultos >75 años con vasculitis asociada a ANCA (agosto de
2022)
Se ha demostrado que el rituximab es eficaz en pacientes con granulomatosis con…

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INTRODUCCIÓN
La granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (MPA) son vasculitis

sistémicas relacionadas que, junto con la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(Churg-Strauss), forman las vasculitis asociadas a autoanticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA). Tanto la GPA como la MPA están asociadas con ANCA, tienen muchas
manifestaciones clínicas idénticas, tienen muchas características histológicas similares y
pueden tener resultados similares. Sin embargo, existe una heterogeneidad sustancial
entre estos trastornos. (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
La terapia para GPA y MPA tiene dos componentes principales: la inducción de la remisión
con terapia inmunosupresora y el mantenimiento de la remisión con terapia
inmunosupresora durante un período variable para prevenir la recaída.
Aquí se revisará la terapia de inducción y mantenimiento de GPA y MPA. Las

manifestaciones clínicas y el diagnóstico de estos trastornos y el tratamiento de la
enfermedad resistente y recidivante se analizan en otro lugar:
https://www.uptodate.com/contents/granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis-induction-and-maintenance-therapy?search=p… 1/49
● (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manifestaciones

clínicas y diagnóstico" .)
● (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la
enfermedad resistente a la terapia inicial" .)
● (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la
enfermedad recidivante" .)
PRINCIPIOS GENERALES
Objetivos de la terapia : el objetivo de la terapia en pacientes con granulomatosis con

poliangeítis (GPA) o poliangeítis microscópica (MPA) es lograr una remisión prolongada. El
tratamiento consiste en una fase de inducción inicial destinada a poner en remisión a los
pacientes con enfermedad activa, seguida de una fase de mantenimiento que tiene como
objetivo prolongar la remisión y prevenir la recaída.
Definiciones de respuesta
● Remisión completa: la remisión completa se define como la ausencia de

enfermedad activa (es decir, la ausencia de cualquier manifestación clínica que se
considere secundaria a una vasculitis activa en curso) [ 1-5 ]. La remisión completa no
significa que todos los parámetros hayan vuelto a la línea de base, porque las
anomalías persistentes pueden reflejar una lesión irreversible inducida durante el
período de inflamación activa. A modo de ejemplo, se considera que un paciente en el
que los síntomas y signos sistémicos se resuelven y el sedimento urinario se vuelve
inactivo está en remisión, incluso si hay proteinuria persistente o deterioro de la
función renal persistente o incluso que empeora lentamente.
● Remisión parcial: la remisión parcial es más difícil de definir. En el riñón, la remisión

parcial se refiere a la persistencia de hematuria dismórfica (es decir, glomerular) con
o sin cilindros de glóbulos rojos a pesar de la mejora o estabilización de la creatinina
sérica y la desaparición de signos extrarrenales de enfermedad activa (
imagen 1A-B ). Este es un proceso latente que puede conducir a una lesión renal
progresiva y generalmente indica la necesidad de terapia adicional. Por otro lado, la
proteinuria persistente (determinada por tira reactiva de orina) puede reflejar una
lesión glomerular irreversible y, como hallazgo aislado, no es necesariamente
indicativa de enfermedad activa y no predice una recaída de la enfermedad renal [ 6
].]. La hematuria dismórfica debe distinguirse de la hematuria isomórfica, que es
característica del sangrado extraglomerular y, en pacientes que reciben terapia
inmunosupresora inicial, puede reflejar toxicidad vesical inducida por ciclofosfamida.
(Consulte "Etiología y evaluación de la hematuria en adultos", sección sobre
"Morfología de los glóbulos rojos" .)
La enfermedad latente en el tracto respiratorio es un problema común y difícil. La

vasculitis activa en el tracto respiratorio superior debe distinguirse de la cicatrización,
que puede progresar en ausencia de enfermedad activa e infección. De manera
similar, un nódulo en el pulmón puede representar una vasculitis activa, una cicatriz,
una neoplasia maligna en un paciente tratado con un agente alquilante o una
infección. (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo
de la enfermedad resistente a la terapia inicial", sección sobre 'Exclusión de
diagnósticos alternativos' ).
● Recaída : la recaída se define como la recurrencia de signos o síntomas de vasculitis

activa en cualquier sistema de órganos después de lograr la remisión. (Ver
"Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la
enfermedad recidivante" .)
ENFOQUE DE TRATAMIENTO INICIAL
La terapia inmunosupresora está justificada en casi todos los pacientes con

granulomatosis activa con poliangeítis (GPA) o poliangeítis microscópica (MPA). La elección
de la terapia se discute a continuación.
Nuestra estrategia de manejo es generalmente consistente con las pautas desarrolladas

por organizaciones profesionales, incluido el Colegio Americano de Reumatología
(ACR)/Fundación Vasculitis [ 7 ] y Enfermedad renal: mejora de los resultados globales
(KDIGO) [ 8 ].
Evaluación de la gravedad de la enfermedad : nuestro enfoque de la terapia inicial

depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad y de los sistemas orgánicos
involucrados. Otros factores que pueden influir en la elección inicial de la terapia incluyen
factores específicos del paciente.
● Enfermedad que pone en peligro la vida o los órganos: las características que
ponen en peligro la vida o los órganos incluyen, entre otras, las siguientes (consulte
'Enfermedad que pone en peligro la vida o los órganos' a continuación):
• Glomerulonefritis activa
• hemorragia pulmonar
• vasculitis cerebral
• Neuropatía periférica o craneal progresiva
• Pseudotumor orbitario
• escleritis
• Hemorragia digestiva por vasculitis
• Enfermedad cardiaca por vasculitis (pericarditis, miocarditis)
● Enfermedad que no pone en peligro los órganos ni la vida : los pacientes con
enfermedades que no ponen en peligro los órganos ni la vida no tienen evidencia de
"glomerulonefritis activa" (es decir, creatinina sérica normal y sin cilindros de glóbulos
rojos o proteinuria) y ninguno de las manifestaciones que amenazan los órganos o la
vida enumeradas anteriormente. Tales pacientes pueden tener rinosinusitis, artritis
y/o nódulos pulmonares. Las enfermedades que no ponen en peligro los órganos ni
la vida aún pueden generar una carga de enfermedad sustancial y daños a largo
plazo. (Consulte 'Enfermedad que no pone en peligro la vida ni los órganos' a
continuación).
Enfermedad que pone en peligro la vida o los órganos
Terapia de inducción : en pacientes con GPA o MPA que tienen una enfermedad que
amenaza la vida o los órganos, recomendamos un régimen de inducción que consiste en
glucocorticoides en combinación con rituximab o ciclofosfamida en lugar de una
monoterapia con glucocorticoides. Algunos autores/editores eligen un régimen basado en
rituximab para la mayoría de los pacientes, dada su eficacia comparable y su diferente
perfil de efectos secundarios en comparación con la ciclofosfamida [ 9 ]. Otros
autores/editores favorecen un régimen basado en ciclofosfamida como terapia inicial,
particularmente en pacientes que presentan enfermedad renal más grave y/o hemorragia
pulmonar, o si es difícil acceder a rituximab [ 10]. En pacientes con problemas de fertilidad,
alopecia y malignidad o aquellos que hayan sido tratados previamente con ciclofosfamida;
en ninos; y en adultos mayores frágiles, algunos prefieren rituximab como terapia inicial (
algoritmo 1 ) [ 10 ]. Algunas autoridades tratan con glucocorticoides en combinación
con rituximab y ciclofosfamida. Sin embargo, ningún ensayo ha demostrado que este
enfoque sea superior al uso de ciclofosfamida o rituximab como terapia inicial .
El papel de la plasmaféresis en la terapia de inducción se analiza a continuación. (Consulte

'Papel del intercambio de plasma' a continuación y 'ANCA doblemente positivo y
enfermedad anti-GBM' a continuación).
Antes de la introducción de la ciclofosfamida como terapia para GPA o MPA, la mayoría de

los pacientes eran tratados con monoterapia con glucocorticoides, pero las tasas de
mortalidad con esta terapia eran altas [ 2,11 ]. Los estudios observacionales encontraron
que la combinación de ciclofosfamida más glucocorticoides como terapia de inducción se
asoció con una mejora de más de cinco veces en la supervivencia y una menor frecuencia
de recaídas [ 3,12 ]. La combinación de ciclofosfamida oral y glucocorticoides finalmente
induce la remisión en el 75 al 90 por ciento de los pacientes, con aproximadamente el 50 al
70 por ciento experimentando una remisión completa a los seis meses [ 2,3,13-15 ]. La
mayoría de las remisiones ocurren entre tres y seis meses de terapia de inducción [ 13,16 ].
Hay dos ensayos aleatorizados seminales que han sugerido que el rituximab es una
alternativa eficaz a la ciclofosfamida para el tratamiento inicial de pacientes con
enfermedad recién diagnosticada o que han recaído después del tratamiento con
ciclofosfamida u otra terapia inmunosupresora:
● El ensayo Rituximab for ANCA-Associated Vasculitis (RAVE) fue un ensayo

aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico, de no inferioridad que comparó
la terapia de inducción con rituximab (375 mg/m 2 por semana durante cuatro
semanas) o ciclofosfamida oral (2 mg/kg por día) en 197 pacientes con GPA (75 por
ciento de los pacientes inscritos) o MPA (25 por ciento); El 49 por ciento de los
pacientes fueron diagnosticados recientemente y el resto tenía enfermedad
recurrente [ 17 ]. Todos los pacientes recibieron de uno a tres pulsos de
metilprednisolona (1000 mg) seguido de prednisona(1 mg/kg por día). A los seis
meses, las tasas de inducción de la remisión en los pacientes tratados con rituximab
fueron similares a las de los tratados con ciclofosfamida (64 frente a 53 por ciento,
respectivamente). Además, en los 100 pacientes con enfermedad recurrente, el
rituximab fue superior a la ciclofosfamida en la inducción de la remisión (67 frente al
42 por ciento) a los seis meses. Las tasas de eventos adversos fueron similares entre
los dos grupos.
De los 197 pacientes inscritos inicialmente en RAVE, los 146 pacientes que alcanzaron
la remisión completa fueron seguidos hasta el mes 18 [ 18 ]. En este ensayo, los
pacientes tratados con rituximab no recibieron más terapia, mientras que los
pacientes tratados con ciclofosfamida fueron convertidos a inmunosupresores con
azatioprina dentro de los primeros seis meses de tratamiento. A los 18 meses, la
proporción de pacientes que permanecieron en remisión completa fue similar al
comparar la inducción basada en rituximab con ciclofosfamida (39 versus 33 por
ciento). Además, el número de muertes o la tasa de infecciones graves fue similar
entre los grupos de tratamiento.
● En un ensayo más pequeño ( Rituximab versus ciclofosfamida en vasculitis renal

asociada a ANCA [RITUXVAS]), 44 pacientes con vasculitis renal asociada a
autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) recién diagnosticada fueron
asignados en una proporción de 3:1 para recibir metilprednisolona por vía
intravenosa (IV) ( 1000 mg) seguido de metilprednisolona oral (1 mg/kg por día con
reducción a 5 mg por día al final de los seis meses) más rituximab (375 mg/m 2 por
semana durante cuatro semanas) en combinación con dos pulsos de ciclofosfamida
IV (15 mg/kg) o ciclofosfamida IV (15 mg/kg cada dos semanas por tres dosis
seguidas de infusiones cada tres semanas) durante tres a seis meses seguido de
azatioprina [ 19,20]. A los 12 y 24 meses en RITUXVAS, la tasa de remisión sostenida
(definida como la ausencia de actividad de la enfermedad durante al menos seis
meses) fue similar entre los grupos de rituximab/ciclofosfamida y ciclofosfamida sola

(76 frente a 82 por ciento). La tasa de eventos adversos a los 12 meses también fue
similar entre los dos grupos.
Una consideración importante al revisar estos dos ensayos es que los pacientes con
hemorragia alveolar que requirieron ventilación mecánica o con niveles de creatinina
sérica >4 mg/dl fueron excluidos de la inscripción en el ensayo RAVE. Sin embargo, algunos
de los pacientes en RAVE requirieron ventilación mecánica o tenían niveles de creatinina
sérica >4 mg/dL después de la inscripción. Por lo tanto, todavía existe cierta incertidumbre
sobre la eficacia de rituximab en esta población, aunque tampoco hay datos de ensayos
aleatorios que respalden el uso de ciclofosfamida en tales situaciones. En un análisis post
hoc de 102 pacientes en el ensayo RAVE que tenían afectación renal en el momento de la
inscripción, de los cuales 62 tenían una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30
ml/min/1,73 m 2, las tasas de remisión fueron similares entre los grupos de tratamiento [
21 ]. Aunque RITUXVAS incluyó un pequeño número de pacientes con insuficiencia renal
que requerían diálisis, los pacientes también recibieron ciclofosfamida inicialmente como
parte del diseño del ensayo.
Aunque se incluyeron pocos pacientes mayores de 75 años en los dos ensayos

mencionados, rituximab parece ser eficaz en esta población de pacientes. En un estudio
observacional que incluyó a 66 adultos mayores de 75 años con GPA o MPA que recibieron
terapia de inducción con rituximab, 57 (86 por ciento) lograron la remisión y dos (3 por
ciento) experimentaron una recaída [ 22 ]. Sin embargo, las tasas de infección grave fueron
altas (46,6 por 100 años-paciente). (Consulte 'Pacientes mayores' a continuación).
Sigue sin estar claro si el serotipo ANCA (es decir, proteinasa 3 [PR3]-ANCA frente a
mieloperoxidasa [MPO]-ANCA) afecta la respuesta al régimen de inducción específico. Un
análisis post hoc del ensayo RAVE encontró que los pacientes PR3-ANCA positivos y que
recibieron rituximab tenían más probabilidades de lograr la remisión a los seis meses en
comparación con los tratados con ciclofosfamida y azatioprina (65 frente a 48 por ciento,
respectivamente; razón de probabilidad 2,11, 95). % IC 1,04-4,30). Aunque esta diferencia
no se observó a los 12 o 18 meses, cabe señalar que los pacientes tratados con rituximab
no recibieron terapia de mantenimiento mientras que los tratados con ciclofosfamida
recibieron posteriormente azatioprina hasta el mes 18 [ 23 ].], y estos resultados no han
sido validados en un conjunto de datos independiente. No se observó asociación entre el
tratamiento y la remisión en los pacientes que eran MPO-ANCA positivos.
Régimen basado en rituximab : si se selecciona un régimen basado en rituximab,

el régimen de dosificación utilizado para la artritis reumatoide (administración de 1 g de
rituximab seguido 14 días después de otra dosis de 1 g) o el régimen de dosificación que
se utilizó en el ensayo RAVE ( 375 mg / m2 por semana durante cuatro semanas). (Ver
"Rituximab: Principios de uso y efectos adversos en la artritis reumatoide", sección "Dosis

inicial" .)
Los pacientes que reciben rituximab también deben recibir glucocorticoides. El régimen de
glucocorticoides se analiza a continuación. (Consulte 'Dosificación y reducción gradual de
glucocorticoides' a continuación).
Están disponibles varios fármacos anti-CD20 además de rituximab , pero ninguno aún no
se ha estudiado exhaustivamente en pacientes con vasculitis asociada a ANCA. Sin
embargo, en una pequeña serie de tres pacientes con vasculitis asociada a ANCA y
antecedentes de anafilaxia a rituximab, obinutuzumab (un anticuerpo anti-CD20) pareció
ser eficaz y una alternativa razonable [ 24 ].
Régimen basado en ciclofosfamida : si se selecciona un régimen basado en

ciclofosfamida, la elección de ciclofosfamida oral versus IV depende en gran medida del
estilo de práctica. Tanto los regímenes orales como los intravenosos son muy efectivos.
Algunos médicos prefieren la ciclofosfamida IV dada la dosis acumulada más baja asociada
con esta administración y el subsiguiente riesgo teórico de toxicidad. Después de
aproximadamente tres a seis meses, la ciclofosfamida se reemplaza por un medicamento
con menor riesgo de toxicidad. (Consulte 'Elección de la terapia de mantenimiento' a
continuación).
● Dosificación de ciclofosfamida IV : si se selecciona ciclofosfamida IV, algunos

expertos usan el régimen empleado en el ensayo CYCLOPS (15 mg/kg cada dos
semanas por tres dosis y luego cada tres semanas durante tres a seis meses) [ 13 ],
con reducciones de dosis apropiadas realizado en adultos mayores y pacientes con
insuficiencia renal. Como ejemplo, la dosis de ciclofosfamida se puede reducir en 2,5
mg/kg por pulso para pacientes de 60 a 70 años y en 5 mg/kg por pulso para
pacientes mayores de 70 años [ 13 ]. Normalmente reducimos la dosis a la mitad (es
decir, de 15 mg/kg a 7,5 mg/kg por pulso) en pacientes con eGFR <30 ml/min/1,73 m 2
. Otros expertos tratan con 0,5 g/m 2cada dos semanas durante tres a seis meses. Si
el recuento absoluto de glóbulos blancos y neutrófilos a las dos semanas está por
encima de 3500/microL y 1500/microL respectivamente, aumentamos la siguiente
dosis a 0,75 g/m 2 y, después de repetir estos análisis dos semanas después,
reevaluamos la necesidad de una dosis. reducción de nuevo a 0,5 g/m 2 . Cuando se
utilizan pulsos intermitentes de ciclofosfamida, algunos médicos administran
concomitantemente sulfonato de mercaptoetano ( MESNA ) para prevenir la cistitis,
aunque la eficacia de este enfoque no está probada. En otra parte se presenta una
discusión más detallada de la dosificación, los ajustes de dosis, los efectos adversos y
el uso de MESNA. (Ver "Principios generales del uso de ciclofosfamida en
enfermedades reumáticas", sección sobre 'Ciclofosfamida intermitente (pulso)'.)
● Dosificación de ciclofosfamida oral : si se usa ciclofosfamida oral, generalmente se

administra en una dosis de 1,5 a 2 mg/kg por día, con reducciones de dosis
apropiadas en adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal ( tabla 1 ). La
terapia continúa hasta que se induce una remisión estable, que generalmente se
logra dentro de los tres a seis meses. El recuento de glóbulos blancos debe
controlarse de cerca (p. ej., semanalmente) y la dosis de ciclofosfamida debe
ajustarse para evitar la leucopenia grave. El recuento de glóbulos blancos debe
permanecer por encima de 3500/microL y el recuento absoluto de neutrófilos debe
permanecer por encima de 1500/microL.
Los pacientes que reciben ciclofosfamida por vía oral o intravenosa también deben recibir
glucocorticoides. El régimen se analiza a continuación. (Consulte 'Dosificación y reducción
gradual de glucocorticoides' a continuación).
Los ensayos aleatorizados que comparan los regímenes de ciclofosfamida por vía oral
diaria y por vía intravenosa mensual han demostrado que la tasa de inducción de la
remisión es casi equivalente [ 13,14,25-27 ]. En casi todos estos estudios, la terapia IV tuvo
las ventajas de una exposición total más baja a la ciclofosfamida y tasas más bajas de
neutropenia e infección, pero una tendencia hacia una tasa más alta de recaída. Como
ejemplo, un ensayo aleatorizado (CYCLOPS) que incluyó a 149 pacientes con vasculitis
asociada a ANCA tratados con prednisolonay ciclofosfamida en pulsos (15 mg/kg cada dos
semanas por tres dosis y luego cada tres semanas) o ciclofosfamida oral diaria (2 mg/kg
por día) no encontraron diferencias en el tiempo hasta la remisión o el porcentaje de
pacientes que lograron la remisión por nueve meses (88 por ciento en ambos grupos) [ 13].
La mayoría de las remisiones ocurrieron entre dos y seis meses. Entre los pacientes que
lograron la remisión a los nueve meses, 19 (14,5 por ciento) recayeron (10 mayores y 9
menores). Hubo más recaídas en el grupo de pulsos de ciclofosfamida IV (13 versus 6), una
diferencia que no fue estadísticamente significativa, pero el estudio no estaba diseñado ni
tenía el poder estadístico para evaluar un efecto sobre la recaída. La ciclofosfamida en
pulsos en comparación con la ciclofosfamida oral diaria se asoció con una dosis acumulada
más baja de ciclofosfamida y una tasa más baja de leucopenia. Durante una mediana de
4,3 años de seguimiento, más pacientes en el grupo de pulsos de ciclofosfamida IV
recayeron, pero la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas
en inglés) fue similar [ 28 ].
Dosificación y disminución gradual de los glucocorticoides : la terapia con

glucocorticoides orales generalmente se inicia con 1 mg/kg por día (máximo de 60 a 80
mg/día de prednisona oral o su equivalente) para la mayoría de los pacientes con
enfermedades que amenazan la vida o los órganos. Las dosis altas de glucocorticoides IV
("pulsos") (como metilprednisona de 7 a 15 mg/kg hasta una dosis máxima de 1000 mg/día
durante tres días) generalmente se limitan a pacientes que presentan manifestaciones
como glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar, mononeuritis

múltiple o neuritis óptica. Luego se inician glucocorticoides orales diarios después de la
terapia IV.
Para la mayoría de los pacientes con GPA o MPA que reciben glucocorticoides en
combinación con un agente ahorrador de glucocorticoides, recomendamos un régimen de
reducción gradual de glucocorticoides en dosis reducida en lugar de la reducción gradual
de dosis estándar. Se han empleado una variedad de esquemas de reducción gradual de
prednisona en dosis reducidas. Por ejemplo, si la dosis inicial de prednisona es de 60
mg/día, se puede reducir en un 50 % a 30 mg en una o dos semanas ( tabla 2 ). A menos
que se requieran dosis más altas para la enfermedad resistente o recidivante, la
prednisona debe reducirse a 5 mg diarios o suspenderse entre los cuatro y los seis meses.
El tratamiento concomitante con avacopan puede facilitar el uso de un régimen de
glucocorticoides de dosis reducida aún más corto, como se analiza a continuación. (Ver
'Avacopan' a continuación).
El uso de un régimen de reducción gradual de glucocorticoides en dosis reducida se basa

en datos de ensayos aleatorizados que demuestran que los pacientes que reciben dicho
régimen tienen tasas de remisión similares en comparación con los que reciben regímenes
de dosificación estándar, mientras experimentan menos efectos adversos [ 29-31 ] :
● En el ensayo Plasma Exchange and Glucocorticoids for Treatment of Anti-Neutrophil

Cytoplasm Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis (PEXIVAS) que incluyó a 704
pacientes con GPA o MPA grave recién diagnosticada o recurrente, un régimen de
dosis reducida de glucocorticoides orales resultó en tasas similares de ESKD y muerte
en comparación con un régimen de glucocorticoides en dosis estándar y también se
asoció con menos infecciones graves al año [ 29 ]. Ocurrieron infecciones graves en
96 pacientes (27 por ciento) en el régimen de dosis reducida de glucocorticoides en
comparación con 180 pacientes (33 por ciento) en el régimen de dosis estándar
(razón de tasa de incidencia, 0,69 [IC 95% 0,52-0,93]).
● En un segundo ensayo que asignó al azar a 140 pacientes con MPA o GPA recién
diagnosticados (sin glomerulonefritis grave ni hemorragia alveolar) a rituximab más
una dosis reducida (0,5 mg/kg/día) o una dosis estándar (1 mg/kg/día) prednisolona ,
las tasas de remisión a los seis meses fueron comparables entre los grupos (71 frente
a 69 por ciento, respectivamente) [ 31 ]. Las tasas de eventos adversos graves fueron
más bajas en el grupo de dosis reducida (19 frente a 37 por ciento), al igual que las
infecciones graves (7 frente a 20 por ciento).
Función de la plasmaféresis : los autores/editores de este tema no están

completamente de acuerdo sobre el alcance de la función de la plasmaféresis, además de
los glucocorticoides y la ciclofosfamida o el rituximab , entre los pacientes con GPA o MPA:
● Doble positivo anti-GBM y enfermedad asociada a ANCA : todos los autores están
de acuerdo con el uso de plasmaféresis para la mayoría de los pacientes con GPA o
MPA que son concomitantemente positivos para autoanticuerpos anti-membrana
basal glomerular (anti-GBM) [ 7,9,10 ]. (Consulte "Enfermedad anti-GBM
(Goodpasture): tratamiento y pronóstico", sección sobre 'Plasmaféresis más terapia
inmunosupresora' ).
● Enfermedad renal grave : es controvertido cuándo usar el intercambio de plasma

para tratar pacientes con GPA o MPA y enfermedad renal activa grave. Algunos
expertos instituyen la plasmaféresis inmediatamente después de la identificación de
enfermedad renal grave (p. ej., creatinina sérica >4,0 mg/dL [354 micromol/L] o
necesidad de diálisis), mientras que otros primero consideran la respuesta a la
terapia inmunosupresora inicial. La medida en que los hallazgos de la biopsia renal
influyen en esta decisión es un área de interés continuo [ 32 ], y algunos autores
sugieren que la presencia de inflamación activa sin glomeruloesclerosis significativa
identifica a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del recambio
plasmático.
● Hemorragia pulmonar : algunos otros autores también ofrecen plasmaféresis a

pacientes con GPA o MPA que presentan hemorragia pulmonar, mientras que otros
autores reservan el uso de plasmaféresis para pacientes con hemorragia pulmonar
que no responden fácilmente a otras terapias y cuidados de apoyo óptimos.
Si se usa intercambio de plasma, sugerimos siete sesiones durante dos semanas (60 ml/kg
en cada sesión). La albúmina es el líquido de reemplazo preferido en pacientes sin
sangrado o biopsia renal reciente. Para pacientes con riesgo de sangrado o una biopsia
reciente, sugerimos que 1 a 2 litros de plasma fresco congelado se sustituyan por
albúmina al final del procedimiento para revertir el agotamiento de los factores de
coagulación inducido por aféresis. Para pacientes con hemorragia activa, el líquido de
reposición debe ser exclusivamente plasma fresco congelado. Entre los pacientes que
desarrollan una infección grave en el contexto del intercambio de plasma, se puede
administrar una infusión única de inmunoglobulina IV (100 a 400 mg/kg) para reponer
parcialmente los niveles de anticuerpos.
La justificación para limitar el uso de plasmaféresis se basa en gran medida en los datos
del ensayo aleatorizado PEXIVAS de 704 pacientes con GPA o MPA grave recién
diagnosticada o recurrente (definida por una eGFR <50 ml/min/1,73 m 2 o hemorragia
pulmonar difusa) , en el que el uso de plasmaféresis no redujo la incidencia de muerte o
ERT (hazard ratio [HR] 0,86, IC del 95 %: 0,65-1,13) al año o durante el período de
seguimiento de hasta siete años [ 29 ] . Al inicio, la mediana del nivel de creatinina sérica
fue de 3,7 mg/dL (327 micromol/L) y aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes
https://www.uptodate.com/contents/granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis-induction-and-maintenance-therapy?search=… 10/49
requirieron diálisis; aproximadamente el 18 por ciento de los pacientes tuvieron

hemorragia pulmonar, menos de la mitad de los cuales tuvieron hemorragia grave. Todos
los pacientes recibieron ciclofosfamida orituximab , la mayoría de los cuales recibieron
ciclofosfamida (85 por ciento). Los pacientes también fueron asignados al azar a un
régimen de glucocorticoides de dosis estándar o de dosis reducida, que se discutió
anteriormente. (Consulte 'Dosificación y reducción gradual de glucocorticoides' más
arriba).
La evidencia que respalda el uso de la plasmaféresis en pacientes con enfermedad renal

activa grave proviene de pequeños ensayos aleatorizados y metanálisis que sugieren que
la plasmaféresis puede mejorar los resultados renales a corto plazo, pero no tiene ningún
efecto sobre la mortalidad en esta población de pacientes [ 33 -37 ]. Un metanálisis de
ensayos aleatorizados (incluido el ensayo PEXIVAS) sugirió que el intercambio de plasma,
además de la terapia de inducción estándar, no mejora la mortalidad y puede aumentar el
riesgo de infecciones graves, pero parece reducir el riesgo de ERT a los 12 meses (relación
riesgo [RR] 0,62, IC 95% 0,39-0,98) [ 37]. Este beneficio fue mayor para los pacientes con
alto riesgo de ERC (definida como creatinina sérica >5,7 mg/dL [500 micromol/L] o que
requirieron diálisis; reducción del riesgo absoluto 16,0 %, IC del 95 % 4,2-23,6 %). Sin
embargo, en una revisión retrospectiva de 251 pacientes con vasculitis asociada a ANCA
que tenían enfermedad renal grave (TFGe <30 ml/min/1,73 m 2 ), la adición de
plasmaféresis a la terapia estándar no se asoció con un beneficio en la inducción de la
remisión, la tasa de ESKD y/o muerte a los 18 meses, progresión a ESKD o supervivencia a
los 24 meses [ 38 ].
Hay más incertidumbre con respecto a la eficacia de la plasmaféresis en pacientes con GPA
o MPA y hemorragia alveolar difusa grave. Aunque el ensayo PEXIVAS no demostró
mejores resultados con el intercambio de plasma, solo una pequeña proporción de los
pacientes inscritos en este ensayo presentaron hemorragia grave [ 29 ]. Además, los datos
retrospectivos sobre los efectos de la plasmaféresis en la hemorragia alveolar difusa han
mostrado resultados mixtos [ 39-43 ]. En un estudio de 73 pacientes con hemorragia
alveolar difusa, de los cuales 34 requirieron ventilación mecánica, el uso de plasmaféresis
no se asoció con el logro de una remisión completa a los seis meses [ 42]. Otro análisis de
11 estudios que incluyeron 172 pacientes con hemorragia alveolar difusa informó tasas
similares de resolución de la hemorragia alveolar difusa y supervivencia al alta hospitalaria
entre los pacientes que recibieron plasmaféresis y los que no [ 42 ].
El papel adecuado del recambio plasmático en el tratamiento de GPA y MPA seguirá

evolucionando a medida que se realicen análisis combinados más estructurados de los
datos hasta la fecha y se disponga de análisis de subpoblaciones específicas (p. ej.,
hemorragia pulmonar). Nuestro enfoque para el uso de plasmaféresis es generalmente
consistente con las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología/Fundación

Vasculitis [ 9 ] y KDIGO [ 10 ].
Regímenes alternativos
Combinación con rituxumab y ciclofosfamida : algunos expertos tratan con

glucocorticoides en combinación con rituximab y ciclofosfamida . Sin embargo, este
enfoque sigue siendo controvertido y no existe un consenso de expertos sobre qué
pacientes deben recibir la combinación de rituximab y ciclofosfamida para la inducción de
la remisión de GPA o MPA. Este enfoque se basa en varios estudios observacionales y datos
de ensayos limitados que sugieren que puede haber un beneficio en términos de una
menor exposición a los glucocorticoides y menos complicaciones infecciosas, mientras se
mantienen tasas de remisión similares [ 19,20,44-48 ]. Como ejemplos:
● Varios estudios observacionales y un ensayo pequeño informaron resultados con el

uso de glucocorticoides, ciclofosfamida y rituximab para la terapia inicial en pacientes
con GPA o MPA que amenazan los órganos o la vida [ 19,20,44-48 ]. En el ensayo
RITUXVAS mencionado anteriormente, los pacientes con vasculitis renal asociada a
ANCA recién diagnosticada fueron asignados para recibir glucocorticoides más
rituximab en combinación con dos o tres pulsos de ciclofosfamida IV o ciclofosfamida
IV sola [ 19,20 ]. No hubo diferencias entre los grupos en las tasas de remisión
sostenida, ESKD o muerte.
● Un estudio observacional de un solo centro examinó los resultados de 120 pacientes

con GPA o MPA tratados con rituximab , incluidos 20 que no recibieron ciclofosfamida
, 45 que tuvieron exposición previa a ciclofosfamida y 65 que recibieron ambos
medicamentos antes de alcanzar una remisión [ 46 ]. En comparación con los que
recibieron rituximab sin ciclofosfamida, los pacientes que recibieron ambos fármacos
al mismo tiempo tuvieron tasas de remisión similares, una duración no
significativamente mayor de la remisión sostenida y una mortalidad no
significativamente mayor.
Avacopan : algunos médicos usan el inhibidor del receptor C5a del complemento
avacopan como agente adyuvante con la terapia de inducción estándar para limitar el uso
de glucocorticoides. Avacopan se administra en forma de 30 mg por vía oral dos veces al
día, generalmente en combinación con un régimen de glucocorticoides de dosis reducida y
más corto en el que los glucocorticoides se reducen gradualmente durante cuatro a seis
semanas, según la respuesta del paciente. Se debe evitar el uso de avacopan en pacientes
con enfermedad hepática crónica activa, no tratada y/o no controlada y en pacientes que
estén tomando inductores de CYP3A4 de moderados a potentes; la dosis debe reducirse a
30 mg al día en pacientes que toman inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 ( tabla 3
).
El uso de avacopan está respaldado por pruebas de ensayos que demuestran la remisión
de la enfermedad con el uso limitado de glucocorticoides [ 49-51 ]. En un ensayo que
incluyó a 331 pacientes con vasculitis asociada a autoanticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) recién diagnosticada o recidivante, los pacientes fueron asignados al
azar para recibir 30 mg de avacopan oral dos veces al día o prednisona en un programa
decreciente; todos los pacientes recibieron terapia estándar de inducción a la remisión con
ciclofosfamida (seguida de azatioprina ) o rituximab [ 51]. Aproximadamente el 80 por
ciento de los pacientes tenían afectación renal. A las 26 semanas, las tasas de remisión de
la enfermedad fueron similares entre los dos grupos (72 por ciento en el grupo de
avacopan versus 70 por ciento en el grupo de prednisona). A las 52 semanas, la remisión
sostenida fue mayor en el grupo de avacopan que en el grupo de prednisona (66 frente a
55 por ciento). La tasa general de eventos adversos graves (excluyendo el empeoramiento
de la vasculitis) fue similar para ambos regímenes (37 versus 39 por ciento para avacopan y
prednisona, respectivamente). Se encontraron datos de seguridad similares en un ensayo
más pequeño de avacopan agregado al tratamiento estándar para la vasculitis ANCA [ 50].
Cabe señalar que algunos pacientes del grupo de avacopan también utilizaron
glucocorticoides en las primeras semanas posteriores al inicio del tratamiento, pero la
dosis total media fue aproximadamente un tercio de la del grupo de prednisona (1349 mg
frente a 3655 mg). Además, los pacientes del grupo de avacopan experimentaron menos
toxicidad relacionada con los glucocorticoides que los del grupo de prednisona. Aún no se
ha abordado la seguridad y eficacia de avacopan más allá de las 52 semanas.
Terapia de mantenimiento : después de lograr la remisión con la terapia

inmunosupresora de inducción, casi todos los pacientes cambian a un régimen de
mantenimiento.
Los autores y revisores de este tema creen que ciertos pacientes de bajo riesgo recién
diagnosticados que originalmente eran MPO-ANCA positivos y lograron una remisión
completa pueden ser seguidos de manera segura sin terapia de mantenimiento. Dado que
los pacientes PR3-ANCA positivos como grupo tienen un mayor riesgo de recaída en
comparación con los pacientes MPO-ANCA positivos, los primeros no se incluyen en este
grupo. La selección de dichos pacientes positivos para MPO-ANCA es individualizada y se
basa en si el paciente tiene factores de riesgo de recaída (p. ej., la presencia de afectación
pulmonar o de las vías respiratorias superiores antes de la remisión) o un estado clínico
tenue (p. ej., edad avanzada). una persona con una tasa de filtración glomerular [TFG]
reducida tiene menos probabilidades de tolerar una recaída que una persona más joven
con una TFG normal). Si los pacientes son tratados sin inmunosupresión de
mantenimiento, deben seguirse con visitas frecuentes a la clínica, pruebas periódicas de
creatinina sérica y tiras reactivas de orina semanales en el hogar. (Ver'Monitoreo de la
respuesta a la terapia' a continuación).
Cuándo comenzar la terapia de mantenimiento : la combinación de

glucocorticoides más rituximab o ciclofosfamida oral o IV induce la remisión en la mayoría
de los pacientes, generalmente dentro de los tres a seis meses posteriores al inicio de la
terapia. Se debe considerar que los pacientes en los que no se logra la remisión o evidencia
de mejoría progresiva dentro de los seis meses tienen enfermedad resistente al régimen
de inducción elegido y se debe modificar su régimen de tratamiento. (Ver "Granulomatosis
con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la enfermedad resistente a la
terapia inicial" .)
El momento de inicio de la terapia de mantenimiento depende del régimen de inducción

utilizado:
● Para los pacientes tratados con rituximab para la inducción de la remisión, la terapia
de mantenimiento generalmente comienza entre los meses cuatro y seis después de
la última dosis de inducción, independientemente del agente de mantenimiento que
se use.
● Para los pacientes tratados con ciclofosfamida IV para la inducción de la remisión, la

terapia de mantenimiento se inicia de dos a cuatro semanas después de la última
dosis de ciclofosfamida si se cumplen los siguientes criterios de glóbulos blancos: El
recuento de glóbulos blancos es >3500 células/microL y el valor absoluto el recuento
de neutrófilos es >1500 células/microL. Cuando se usa ciclofosfamida oral diaria para
inducir la remisión, la terapia de mantenimiento puede iniciarse tan pronto como se
cumplan los criterios de glóbulos blancos anteriores. En algunos pacientes, la terapia
de mantenimiento se puede iniciar el día después de suspender la ciclofosfamida
oral.
Después de aproximadamente tres a seis meses, la ciclofosfamida se reemplaza por un

medicamento con menor riesgo de toxicidad. Esto incluye cualquiera de las alternativas
discutidas a continuación. (Consulte 'Elección de la terapia de mantenimiento' a
continuación).
Elección de la terapia de mantenimiento : en pacientes que logran la remisión

después de un nuevo diagnóstico de GPA o MPA, la elección de la terapia de
mantenimiento está influenciada por la gravedad de la enfermedad y los factores
específicos del paciente. En la mayoría de los pacientes que logran la remisión después de
la terapia inmunosupresora de inducción, sugerimos el tratamiento con rituximab para el
mantenimiento de la remisión. La azatioprina , el metotrexato y el micofenolato son
alternativas razonables y pueden preferirse en función de otros factores específicos del
paciente. La elección del agente para pacientes con enfermedad recurrente se analiza por
separado. (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la
enfermedad recidivante".)
Los ejemplos de factores específicos del paciente que pueden influir en la elección del
agente de mantenimiento incluyen un historial previo de toxicidad de un determinado
fármaco y/o una condición comórbida que aumenta el riesgo de toxicidad con un agente
específico.
Como ejemplos:
● Dado el riesgo de toxicidad con el uso de metotrexato en pacientes con función renal
reducida, este medicamento no debe usarse en pacientes con eGFR <60 ml/min/1,73
m 2 o evidencia de vasculitis renal activa. (Consulte "Nefrotoxicidad de la
quimioterapia y modificación de la dosis en pacientes con insuficiencia renal: Agentes
citotóxicos convencionales", sección sobre "Metotrexato" y "Efectos secundarios
principales del metotrexato en dosis bajas" .)
● Rituximab debe evitarse, o usarse junto con la terapia contra el virus de la hepatitis B
(VHB), en pacientes que son positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) o anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) debido a
la elevada riesgo de reactivación y hepatitis potencialmente fatal.
● La azatioprina es el agente preferido para la terapia de mantenimiento en pacientes

que desean quedar embarazadas ya que el metotrexato está contraindicado en el
embarazo y el riesgo de rituximab durante la gestación aún no está bien
caracterizado.
La dosificación de los fármacos que se utilizan para la terapia de mantenimiento se analiza

a continuación. (Consulte "Dosificación de la terapia de mantenimiento" a continuación).
Los principales ensayos aleatorios bien diseñados que examinaron la eficacia de la terapia
de mantenimiento en pacientes con GPA o MPA incluyeron pacientes recién diagnosticados
casi exclusivamente, en lugar de pacientes con recaída. Estos ensayos se resumen a
continuación:
● El ensayo Cyclophosphamide versus Azatioprine for Early Remission Phase of

Vasculitis (CYCAZAREM), que incluyó a 155 pacientes con vasculitis ANCA positiva
recién diagnosticada, encontró que la sustitución de azatioprina después de la terapia
de inducción con ciclofosfamida oral no aumentó la tasa de recaída [ 16 ]. Los 144
pacientes en los que se logró la remisión (el 77 % a los tres meses y otro 16 % entre
los tres y los seis meses) se asignaron aleatoriamente a ciclofosfamida continua (1,5
mg/kg al día) o azatioprina (2 mg/kg al día) mientras permanece en prednisolonaa 10
mg/día. Después de un año, ambos grupos fueron tratados con azatioprina (1,5
mg/kg por día) más prednisolona (7,5 mg por día). A los 18 meses, las tasas de
recaída fueron similares entre los grupos de azatioprina y ciclofosfamida (15,5 frente
a 13,7 por ciento) y, durante la fase de mantenimiento, ambos grupos tuvieron un

número similar de eventos adversos graves (ocho y siete pacientes, respectivamente).
Sin embargo, la ciclofosfamida se asocia con tumores malignos graves a largo plazo y
ya no se usa comúnmente como terapia de mantenimiento en pacientes con GPA o
MPA. (Ver "Toxicidad general de la ciclofosfamida en enfermedades reumáticas",
sección sobre 'Malignidad' ).
● El ensayo Wegener Granulomatosis-Entretien (WEGENT) encontró que la azatioprina y

el metotrexato brindan una eficacia comparable y son igualmente seguros cuando se
administran como terapia de mantenimiento [ 52 ]. En este ensayo, 126 pacientes con
GPA o MPA recién diagnosticados que estaban en remisión después del tratamiento
con ciclofosfamida y glucocorticoides orales fueron asignados aleatoriamente a
azatioprina (2 mg/kg por día) o metotrexato durante 12 meses seguidos de una
suspensión gradual durante tres meses [ 52 ].]. La creatinina sérica media fue de
aproximadamente 2 mg/dL (176 micromol/L) al inicio y de 1,5 mg/dL (129 micromol/L)
en la aleatorización. En un seguimiento medio de 29 meses, ambos fármacos se
asociaron con un número similar de efectos adversos que requirieron la suspensión
del fármaco (11 y 19 por ciento para azatioprina y metotrexato, respectivamente) y
una tasa de recaída similar (36 y 33 por ciento). La mayoría de las recaídas (73 por
ciento) ocurrieron después del cese de la terapia de mantenimiento.
● Los mejores datos que respaldan el uso de rituximab como terapia de mantenimiento
provienen del ensayo Maintenance of Remission using Rituximab in Systemic ANCA-
associated Vasculitis (MAINRITSAN) que comparó rituximab con azatioprina en 115
pacientes que habían alcanzado la remisión después de la terapia inicial con
ciclofosfamida más glucocorticoides; la mayoría de los pacientes fueron
diagnosticados recientemente en lugar de recidivantes (80 versus 20 por ciento),
tenían GPA en lugar de MPA (76 versus 20 por ciento) y tenían PR3-ANCA positivo en
lugar de MPO-ANCA (70 versus 23 por ciento) [ 53]. El rituximab se administró en dos
dosis de 500 mg separadas por 14 días al inicio y luego nuevamente en los meses 6,
12 y 18. La azatioprina se administró en una dosis de 2 mg/kg por día durante 12
meses, seguida de 1,5 mg/kg por día. durante seis meses y luego 1 mg/kg por día
durante cuatro meses adicionales. El tratamiento con rituximab produjo una tasa más
baja de recaída importante en comparación con azatioprina a los 28 meses (5 frente a
29 por ciento). El número de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos.
Rituximab también parece ser eficaz como tratamiento de mantenimiento en adultos

mayores (edad >75 años) con GPA o MPA [ 22 ].
● El ensayo del Protocolo internacional de micofenolato de mofetilo para reducir los

brotes de vasculitis (IMPROVE) fue un ensayo abierto, aleatorizado y multicéntrico
que incluyó a 156 pacientes con vasculitis asociada a ANCA recién diagnosticada y
descubrió que la azatioprina era más eficaz que el micofenolato para la terapia de
mantenimiento [ 54 ] . Después de la inducción de la remisión con ciclofosfamiday
glucocorticoides, los pacientes recibieron azatioprina (comenzando con 2 mg/kg por
día y luego se redujo a 1,5 y 1 mg/kg por día después de 12 y 18 meses,
respectivamente) o micofenolato mofetilo (comenzando con 2000 mg por día y luego
reducido a 1500 y 1000 mg por día después de 12 y 18 meses, respectivamente).
Ambos agentes se retiraron después de 42 meses de tratamiento. En una mediana de
seguimiento de 39 meses, las recaídas fueron significativamente menos frecuentes
entre los que recibieron azatioprina (38 frente a 55 por ciento, HR ajustado 0,56, IC
95% 0,34-0,91). La tasa de eventos adversos no fue significativamente mayor para
quienes recibieron azatioprina (16 frente a 8 por ciento, respectivamente).
Los datos de estudios observacionales y ensayos pequeños también sugieren que el

micofenolato mofetilo puede mantener la remisión en pacientes con GPA o MPA [ 55-60 ].
Como ejemplo, en un ensayo abierto que incluyó a 14 pacientes con GPA que recibieron
terapia de inducción con ciclofosfamida oral diaria y prednisona y que posteriormente
fueron tratados con micofenolato mofetilo (2 g/día), seis pacientes (43 por ciento)
recayeron en una mediana de 10 meses [ 56 ]. Se observó una tasa similar de recaída en un
estudio retrospectivo de 29 pacientes que recibieron micofenolato de mofetilo como
terapia de mantenimiento (48 % a una media de 14 meses) [ 57 ].
Otro gran ensayo, el Wegener Granulomatosis Etanercept Trial (WGET), comparó

etanercept con placebo como terapia adicional en pacientes que estaban recibiendo
ciclofosfamida o metotrexato como mantenimiento [ 15 ]. Etanercept no proporcionó
ningún beneficio adicional y puede aumentar el riesgo de malignidad; por lo tanto, este
medicamento no debe usarse como terapia de mantenimiento.
Dosificación de la terapia de mantenimiento
Dosificación de rituximab : se han utilizado diversas estrategias de dosificación

de rituximab y no está claro si existe una mejor opción. La terapia de mantenimiento con
rituximab generalmente se administra en dosis de 500 a 1000 mg cada seis meses [ 53,61
]. Algunos expertos vuelven a dosificar rituximab a intervalos de cuatro meses en lugar de
seis meses [ 45]. Otros prefieren una estrategia de dosificación "a demanda", en la que se
realizan recuentos de linfocitos B periféricos (células positivas para CD19), que se agotan
con rituximab, y se controlan los títulos de ANCA y se vuelve a administrar la dosis cuando
los linfocitos B se reconstituyen y el título de ANCA se vuelve positivo. . Como ejemplo, un
estudio de 53 pacientes con GPA encontró que, después de la inducción de la remisión con
rituximab, la recaída solo ocurrió en pacientes cuyo recuento de células positivas para
CD19 aumentó por encima de 20 células/microL y cuyos títulos PR3-ANCA fueron positivos
[ 62 ]. Por el contrario, otro estudio encontró que el 29 por ciento de los pacientes con
recaídas habían reducido los recuentos de células positivas para CD19 [ 63]. Un ensayo
aleatorizado que comparó un régimen de rituximab ajustado individualmente y con un
programa fijo (500 mg IV cada seis meses) entre 162 pacientes con GPA o MPA recién
diagnosticados o recurrentes que lograron una remisión completa después de la terapia
de inducción informó tasas comparables de recaída durante 28 meses [ 64 ] . Las tasas de
eventos adversos y complicaciones infecciosas también fueron similares entre los dos
grupos.
Algunos expertos también monitorean de forma rutinaria los niveles de inmunoglobulina

sérica y reducen la dosis de rituximab en pacientes que desarrollan
hipogammaglobulinemia. Otros solo monitorean los niveles de inmunoglobulina sérica si
el paciente desarrolla infecciones frecuentes. (Ver "Inmunodeficiencia secundaria inducida
por terapias biológicas", sección sobre 'Hipogammaglobulinemia' ).
Rituximab no debe administrarse a pacientes con HBsAg o anti-HBc positivos, sin

tratamiento concomitante contra el VHB, debido al riesgo elevado de reactivación y
hepatitis potencialmente mortal. (Consulte "Reactivación del virus de la hepatitis B
asociada con la terapia inmunosupresora" .)
Dosificación de azatioprina : la azatioprina generalmente se inicia con una dosis

de 50 mg/día y se aumenta gradualmente si no se ha realizado la prueba de tiopurina
metiltransferasa (TPMT) antes del inicio de la terapia. Si esta dosis se tolera bien en una
semana, la dosis diaria se puede aumentar durante varias semanas a 2 mg/kg por día. Si la
prueba de TPMT se realiza antes del inicio de la terapia y es normal, se puede iniciar
azatioprina a 2 mg/kg por día. La dosis máxima normalmente no debe exceder los 200
mg/día. En algunos ensayos, la dosis de azatioprina se redujo al año a 1,5 mg/kg por día,
pero esto correspondió a un aumento en la tasa de recaídas [ 16,65 ]. Por lo tanto, no
reducimos la dosis de azatioprina.
El metabolismo y la toxicidad de la azatioprina están predominantemente relacionados con

la actividad de la TPMT, que varía entre los individuos. Sin embargo, existe incertidumbre
con respecto a los beneficios de las pruebas de rutina para la deficiencia de TPMT antes de
comenzar con la azatioprina. Aunque algunos médicos realizan pruebas de TPMT de forma
rutinaria antes de iniciar el tratamiento con azatioprina, otros no realizan tales pruebas
sino que inician el tratamiento con una dosis baja con una estrecha vigilancia a medida
que la dosis aumenta gradualmente. El uso de la prueba TPMT junto con otros posibles
efectos adversos se analizan en detalle por separado. (Ver "Farmacología y efectos
secundarios de la azatioprina cuando se usa en enfermedades reumáticas", sección sobre
"Farmacogenética y toxicidad de la azatioprina" y "Farmacología y efectos secundarios de
la azatioprina cuando se usa en enfermedades reumáticas", sección sobre 'Efectos

adversos' .)
Dosificación de metotrexato : el metotrexato generalmente se inicia con una

dosis de 15 mg/semana, con aumentos en la dosis cada dos a ocho semanas de 5
mg/semana hasta 25 mg/semana. Usamos el mismo régimen y enfoque de titulación que
el que se usa en la artritis reumatoide (ver "Uso de metotrexato en el tratamiento de la
artritis reumatoide" ). Esta estrategia de dosificación es similar a la utilizada en el ensayo
WEGENT y otros estudios [ 52,66 ]. Aunque el metotrexato puede administrarse tanto por
vía oral como subcutánea, la biodisponibilidad a tales dosis es superior por vía subcutánea.
Debido a que el metotrexato es un análogo estructural del ácido fólico que puede inhibir
competitivamente la unión del ácido dihidrofólico (FH2) a la enzima, dihidrofolato
reductasa (DHFR), ácido fólico (1 a 2 mg por día) o ácido folínico (5 a 10 mg por semana, 24
horas después del metotrexato) deben administrarse simultáneamente para reducir la
toxicidad potencial.
Dado el riesgo de toxicidad del metotrexato en pacientes con función renal reducida, este
fármaco no debe usarse en pacientes con eGFR <60 ml/min/1,73 m 2 o evidencia de
vasculitis renal activa.
Dosificación de micofenolato : la dosis objetivo de micofenolato mofetilo suele

ser de 1,5 a 3 g al día, en dosis divididas. Una opción es el régimen del estudio IMPROVE
(comenzando con 2000 mg por día seguido de una reducción a 1500 y 1000 mg por día
después de 12 y 18 meses, respectivamente), aunque esta reducción de dosis se asoció con
una mayor tasa de recaídas en comparación con azatioprina en un ensayo [ 54 ]. Se
pueden encontrar formulaciones adicionales (p. ej., micofenolato de sodio con cubierta
entérica), dosificación y consideraciones de seguimiento para el micofenolato en otros
lugares. (Consulte "Micofenolato: descripción general del uso y efectos adversos en el
tratamiento de enfermedades reumáticas" .)
Duración de la terapia de mantenimiento : nuestro enfoque de la duración de la

terapia de mantenimiento se basa en los datos disponibles y la experiencia clínica; otras
autoridades tienen una opinión diferente sobre cuándo detener la terapia de
mantenimiento. Además, la duración de la terapia de mantenimiento debe modificarse si
se presenta toxicidad:
● En la mayoría de los pacientes, continuamos la terapia de mantenimiento durante 12

a 24 meses después de inducir una remisión estable [ 15,16,52,67 ].
● En pacientes con múltiples factores de riesgo de recaída (p. ej., seropositividad PR3-
ANCA, compromiso pulmonar y compromiso del tracto respiratorio superior),
continuamos con la terapia de mantenimiento durante 24 a 36 meses. Algunos

expertos tratarían a estos pacientes indefinidamente si el grado de daño de los
órganos fuera grave y la recaída fuera mal tolerada.
● Continuamos la terapia de mantenimiento indefinidamente en pacientes que han

tenido una o más recaídas previas, particularmente en aquellos que sufrieron daño
orgánico significativo (p. ej., aquellos con función renal residual limitada) y, por lo
tanto, no tolerarían más lesiones debido a la recaída.
● En algunos pacientes que tienen un riesgo bajo de recaída (p. ej., seropositividad para
MPO-ANCA y sin afectación de las vías respiratorias antes de la remisión),
continuamos con la terapia de mantenimiento durante 6 a 12 meses. Sin embargo, en
esos pacientes que se vuelven negativos para MPO-ANCA al final de la terapia de
inducción, algunos expertos proporcionarían un control cuidadoso sin ninguna
terapia de mantenimiento.
Solo dos ensayos aleatorios compararon diferentes duraciones de la terapia de

mantenimiento:
● Un ensayo comparó la terapia de mantenimiento con azatioprina de duración

estándar (dos años) y de duración extendida (cuatro años) en 131 pacientes con
vasculitis asociada a PR3-ANCA recién diagnosticada que recibieron ciclofosfamida
oral y glucocorticoides para la terapia de inducción [ 68 ]. Cuatro años después del
diagnóstico, las tasas de supervivencia libre de recaídas fueron comparables entre los
dos grupos.
● El ensayo Maintenance of Remission using Rituximab in Systemic ANCA-associated

Vasculitis (MAINRITSAN)3 evaluó la eficacia de un régimen prolongado de
mantenimiento de rituximab (500 mg administrados cada 6 meses durante 18 meses
adicionales) entre 97 pacientes que habían logrado una remisión completa después
de la terapia de inducción y completar un régimen inicial de mantenimiento de
rituximab de 18 meses [ 67]. Después de 28 meses de seguimiento, el grupo de
mantenimiento prolongado con rituximab tuvo una menor incidencia de recaídas en
comparación con el grupo de placebo (4 frente a 26 por ciento, respectivamente). En
el grupo de placebo, las recaídas fueron más comunes entre los pacientes que eran
positivos para PR3-ANCA que entre los que eran positivos para MPO-ANCA (40 versus
12 por ciento, respectivamente). Solo un paciente de 29 con niveles persistentemente
negativos de ANCA recayó, y ninguno de cinco pacientes con niveles negativos de
ANCA y células B CD19+ indetectables recayó. No se produjeron muertes en ninguno
de los grupos y la frecuencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos.
Además, los pacientes con menor riesgo de recaída (p. ej., enfermedad MPO-ANCA
positiva) pueden permanecer en remisión sin terapia de mantenimiento después de la
inducción de la remisión. Algunos estudios observacionales han encontrado que la
interrupción de la terapia de mantenimiento no se ha asociado con un aumento sustancial
de las recaídas [ 69,70 ]. (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica:
Manejo de la enfermedad recidivante", sección sobre 'Factores de riesgo de recaída' ).
Los pacientes que progresan a ESKD y son tratados con diálisis crónica tienen una tasa de
recaída sustancialmente más baja que los mismos pacientes antes de llegar a ESKD o
pacientes con función renal preservada. El manejo de pacientes con GPA o MPA que tienen
ESKD se presenta en otra parte. (Consulte 'Diálisis de mantenimiento' a continuación).
El uso de los títulos de ANCA para predecir la recaída se presenta en otra parte. (Ver
"Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: Manejo de la enfermedad
recidivante", sección sobre 'Monitoreo de recaída' ).
Enfermedad que no pone en peligro la vida ni los órganos : los pacientes con GPA que
no ponen en peligro la vida ni los órganos incluyen aquellos con rinosinusitis, artritis o
nódulos pulmonares sin afectación de otros órganos importantes [ 71-76 ]. (Consulte
'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' más arriba).
Para los pacientes con GPA que no pone en peligro la vida ni los órganos y no afecta al
riñón, sugerimos una terapia de inducción con glucocorticoides combinados con
metotrexato oral semanal (20 a 25 mg por semana por vía oral), en lugar de
glucocorticoides combinados con ciclofosfamida , rituximab o azatioprina . Sin embargo,
dado el riesgo de toxicidad en pacientes con disfunción renal, no se debe utilizar
metotrexato cuando la TFGe sea inferior a 60 ml/min por 1,73 m 2o si hay evidencia de
glomerulonefritis activa. Rituximab es una alternativa razonable como terapia de
inducción, incluso en enfermedades que no ponen en peligro la vida ni los órganos. La
azatioprina se puede utilizar como una alternativa al metotrexato en pacientes
embarazadas o pacientes en los que se debe evitar el metotrexato debido a una
insuficiencia renal de moderada a grave. Sin embargo, no hay datos de alta calidad sobre
el uso de azatioprina para la inducción de la remisión en esta población de pacientes y,
según nuestra experiencia, la azatioprina puede tardar más que el metotrexato en alcanzar
la eficacia máxima como agente inmunosupresor. Si se usa rituximab, usamos la misma
dosis que la que se usa para la terapia de inducción en pacientes con enfermedades que
ponen en riesgo la vida o los órganos. Si se usa azatioprina, usamos la misma dosis que la
que se usa para la terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedades que
amenazan la vida o los órganos. (Ver'Régimen basado en rituximab' arriba y 'Dosificación
de azatioprina' arriba).
El metotrexato puede continuarse como terapia de mantenimiento a la misma dosis

utilizada para la inducción, siempre que los pacientes hayan respondido a la terapia de
inducción. De manera similar, si se usa rituximab o azatioprina como terapia de inducción,
también se puede continuar como terapia de mantenimiento. La dosificación de
mantenimiento de rituximab y azatioprina es similar a la de los pacientes con
enfermedades de órganos o que ponen en riesgo la vida y se discutió anteriormente. (Ver
'Dosificación de rituximab' arriba y 'Dosificación de azatioprina' arriba).
Los pacientes con enfermedades que no ponen en peligro la vida ni los órganos pueden
ser tratados con dosis más bajas de glucocorticoides que las que se utilizan para los
pacientes con enfermedades que ponen en peligro la vida o los órganos. Por lo general,
iniciamos la prednisona a 0,5 mg/kg/día (o su equivalente), seguida de una reducción
gradual de los glucocorticoides en dosis reducida. Los detalles sobre la dosificación y la
reducción gradual de los glucocorticoides se presentan en otra parte de este tema.
(Consulte 'Dosificación y reducción gradual de glucocorticoides' más arriba).
Los datos disponibles sugieren que el metotrexato es tan eficaz para la inducción de la
remisión en pacientes con enfermedad que no pone en peligro la vida ni los órganos, pero
puede estar asociado con una tasa de recaída más alta. El ensayo Nonrenal Wegener's
Granulomatosis Treated Alternative with Methotrexate (NORAM) comparó metotrexato y
ciclofosfamida tanto para la inducción como para la remisión en 89 pacientes con GPA
recién diagnosticada y seis pacientes con MPA, ninguno de los cuales tenía afectación renal
significativa (creatinina sérica media de 1 mg/dL [85 micromol/L] y hematuria microscópica
en solo el 28 por ciento); la mayoría de los pacientes tenían afectación de las vías
respiratorias superiores [ 74]. A los seis meses, el 90 y el 94 por ciento de los pacientes en
los brazos de metotrexato y ciclofosfamida, respectivamente, lograron la remisión, aunque
el tiempo hasta la remisión fue dos meses más largo en el grupo de metotrexato. Entre los
pacientes que lograron la remisión, la tasa de recaída a los 18 meses fue significativamente
mayor con metotrexato (70 frente a 47 por ciento con ciclofosfamida). Hubo una mayor
incidencia de leucopenia entre los tratados con ciclofosfamida y una mayor incidencia de
anomalías en las pruebas de función hepática entre los tratados con metotrexato. Dos
pacientes en cada grupo fallecieron.
El metotrexato también se utilizó para la inducción de la remisión en pacientes con

enfermedad no grave inscritos en el ensayo WGET; las tasas de remisión con metotrexato
fueron igualmente altas en este subgrupo de pacientes con GPA [ 15 ].
Monitoreo de la respuesta a la terapia : todos los pacientes que reciben terapia
inmunosupresora para GPA o MPA deben ser monitoreados de cerca.
Los pacientes con enfermedades que ponen en peligro la vida o los órganos generalmente
ingresan en el hospital para recibir tratamiento con una estrecha vigilancia de su estado
clínico y análisis de laboratorio diarios. Si el paciente tiene hemorragia pulmonar, las

radiografías de tórax en serie y/o una tomografía computarizada (TC) del tórax son
razonables para controlar el empeoramiento de la hemorragia alveolar. Cuando la
condición del paciente es lo suficientemente estable como para recibir el alta del hospital,
generalmente programamos visitas de seguimiento cada dos a cuatro semanas durante
los primeros tres meses. Posteriormente, la duración entre las visitas de seguimiento
puede extenderse a cada dos o tres meses. El objetivo de estas visitas es evaluar la
respuesta del paciente a la terapia (es decir, si se logra una respuesta clínica) y la toxicidad
del régimen (es decir, efectos adversos, infecciones por inmunosupresión).
● Historia y examen físico

● Evaluación de la presión arterial
● Medición de creatinina sérica y electrolitos.
● Análisis de orina con examen microscópico del sedimento urinario
● Hemograma completo
● Velocidad de sedimentación globular y/o nivel de proteína C reactiva
La práctica clínica varía en el control de los títulos de ANCA entre los pacientes tratados por
GPA o MPA. Algunos autores y editores monitorean de forma rutinaria los títulos de ANCA,
particularmente entre pacientes con compromiso renal, para evaluar la respuesta a la
terapia y el riesgo de recaída [ 63,77-80 ]. Otros contribuyentes no monitorean de forma
rutinaria los títulos de ANCA, ya que los títulos de ANCA no reflejan de manera consistente
la actividad de la enfermedad. En otra parte se presenta información adicional sobre los
títulos de ANCA en pacientes con GPA o MPA. (Ver "Granulomatosis con poliangeítis y
poliangeítis microscópica: Manejo de la enfermedad recidivante", sección sobre
'Seguimiento por el médico' ).
Es posible que se requieran pruebas específicas de órganos adicionales para algunos

pacientes. Como ejemplo, se recomienda repetir la TC de tórax para pacientes con
afectación traqueal y/o pulmonar para documentar la remisión o la enfermedad activa
previa y/o para establecer una nueva línea de base. Además, se deben realizar
audiogramas en serie en pacientes con cualquier forma de pérdida auditiva relacionada
con GPA o MPA.
Otras consideraciones de tratamiento
Toxicidad asociada al tratamiento : la ciclofosfamida , el rituximab , la azatioprina , el

metotrexato , el micofenolato y los glucocorticoides están todos asociados con una
toxicidad importante. Además de las toxicidades discutidas a continuación, los agentes
citotóxicos son tóxicos para el feto. (Consulte "Embarazo en mujeres con enfermedad renal
crónica sin diálisis" y "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas
durante el embarazo y la lactancia" y "Principios generales del uso de ciclofosfamida en

enfermedades reumáticas" .)
Los efectos adversos de estos medicamentos se analizan en temas separados:
● Ciclofosfamida – (Ver "Toxicidad general de la ciclofosfamida en enfermedades

reumáticas" .)
● Rituximab – (Consulte "Rituximab: Principios de uso y efectos adversos en la artritis

reumatoide" y "Reacciones relacionadas con la infusión a los anticuerpos
monoclonales terapéuticos utilizados para la terapia del cáncer", sección sobre
'Rituximab' ).
● Azatioprina : (consulte "Farmacología y efectos secundarios de la azatioprina cuando

se usa en enfermedades reumáticas" ).
● Metotrexato – (Consulte "Efectos secundarios principales del metotrexato en dosis

bajas" .)
● Micofenolato : (consulte "Micofenolato: descripción general del uso y efectos

adversos en el tratamiento de enfermedades reumáticas" .)
● Glucocorticoides: (consulte "Efectos secundarios principales de los glucocorticoides

sistémicos" .)
Prevención de infecciones oportunistas y vacunas : generalmente administramos

profilaxis para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii en todos los pacientes que
inician una terapia inmunosupresora con ciclofosfamida o rituximab en combinación con
prednisona en una dosis ≥20 mg/día (o una dosis equivalente de un glucocorticoide
diferente). Interrumpimos la profilaxis cuando la dosis de prednisona se reduce a menos
de 5 a 10 mg/día. Más comúnmente, usamos trimetoprima-sulfametoxazol (una tableta de
concentración simple [80 mg/400 mg] al día o una tableta de concentración doble [160
mg/800 mg] tres veces por semana). Otros regímenes profilácticos se discuten en detalle
por separado (ver "Tratamiento y prevención de la neumonía por Pneumocystis en
pacientes sin VIH" . En una cohorte de pacientes, se desarrolló neumonía por Pneumocystis
en 11 de 180 pacientes (6 por ciento) con GPA, todos los cuales fueron tratados con
glucocorticoides diarios y un segundo fármaco inmunosupresor [ 81 ].
Además de la neumonía por P. jirovecii , los pacientes tratados con terapia

inmunosupresora para GPA o MPA tienen un alto riesgo de infecciones [ 82,83 ]. Dado este
mayor riesgo de infección, los pacientes deben recibir vacunas apropiadas para su edad,
incluidas las vacunas contra el neumococo, la influenza y el herpes zoster (ver "Vacunas en
la enfermedad reumática inflamatoria autoinmune en adultos" ). En un gran estudio, por
ejemplo, la incidencia acumulada de infección fue del 51 % durante el primer año de

tratamiento [ 82 ]. La mayoría de las infecciones involucraron el tracto respiratorio y la
mayoría de los cultivos positivos revelaron Staphylococcus aureus .
Manejo del compromiso de las vías respiratorias y las vías respiratorias superiores :
el manejo de la obstrucción de las vías respiratorias centrales y la hemorragia alveolar
difusa se analizan por separado. (Consulte "Presentación clínica, evaluación diagnóstica y
tratamiento de la obstrucción maligna de las vías respiratorias centrales en adultos" y
"Síndromes de hemorragia alveolar difusa", sección "Tratamiento" .)
Las consecuencias de la afectación de las vías respiratorias superiores a menudo no

mejoran con la terapia inmunosupresora inicial y no se consideran enfermedades
resistentes.
Las úlceras nasales y la formación de costras son manifestaciones comunes de la

enfermedad de las vías respiratorias superiores en la vasculitis asociada a ANCA, en
particular en la GPA. A menudo es difícil determinar si estas lesiones son atribuibles a
vasculitis, infección o ambas. Aunque con frecuencia se requieren antibióticos orales para
tratar infecciones más graves en las vías respiratorias superiores, algunos expertos
prefieren probar la terapia tópica para las úlceras nasales y las costras. Este enfoque puede
implicar la aplicación directa de un ungüento antibiótico justo dentro de las fosas nasales
y/o la irrigación nasal con una solución salina a la que se le han agregado antibióticos
tópicos. Los aerosoles de solución salina nasal están disponibles sin receta o se pueden
preparar como 1 cuarto de galón de agua con 1 cucharadita de salmuera o sal para
encurtir y 1 cucharadita de bicarbonato de sodio.
Las lesiones del árbol traqueobronquial pueden causar una variedad de problemas. Las
complicaciones más graves incluyen estenosis traqueal o bronquial que puede conducir a
insuficiencia respiratoria o neumonía postobstructiva. Los médicos deben tener un umbral
bajo para derivar a los pacientes con cualquier signo o síntoma de sospecha de estenosis
subglótica (p. ej., estridor, ronquera o disnea inexplicable) a un otorrinolaringólogo
familiarizado con este problema. Las opciones de tratamiento para estos problemas
incluyen la dilatación de las vías respiratorias con o sin colocación de stent. Para la
estenosis subglótica, la inyección intralesional de glucocorticoides en combinación con la
dilatación endoscópica puede evitar la necesidad de procedimientos quirúrgicos más
invasivos [ 84,85 ].
La traqueotomía debe evitarse siempre que sea posible. Cuando es necesaria una
traqueotomía, a la mayoría de los pacientes se les puede quitar el tubo de traqueotomía.
Esto se ilustró en un informe retrospectivo de 27 pacientes con vasculitis asociada a ANCA:
11 requirieron traqueotomía y tres no pudieron ser decanulados [ 86 ]. (Consulte
"Presentación clínica, evaluación diagnóstica y tratamiento de la obstrucción maligna de

las vías respiratorias centrales en adultos" .)
Las lesiones estenosantes de las fosas nasales y las lesiones destructivas del cartílago
nasal y los huesos pueden causar molestias y/o desfigurar. La cirugía reconstructiva puede
proporcionar una vía aérea funcional y puede restaurar una nariz de apariencia más
normal [ 87 ]. Los injertos preparados a partir de cartílago costal o auricular, hueso ilíaco u
otro hueso o duramadre de un paciente se han utilizado con éxito variable.
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes embarazadas : solo hay información limitada sobre el embarazo complicado
con granulomatosis con poliangeítis (GPA) y poliangeítis microscópica (MPA) [ 88,89 ]. Los
principales desafíos en el tratamiento de la enfermedad activa durante el embarazo son el
riesgo moderado a alto de daño fetal asociado con varias terapias utilizadas para la
inducción o el mantenimiento de la remisión, que incluyen ciclofosfamida , metotrexato y
micofenolato . Además, hay datos limitados sobre la seguridad de rituximab en el
embarazo:
● (Consulte "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas

durante el embarazo y la lactancia", sección sobre 'Ciclofosfamida' ).
durante el embarazo y la lactancia", sección sobre "Metotrexato" .)
durante el embarazo y la lactancia", sección sobre 'Micofenolato mofetilo' ).
durante el embarazo y la lactancia", sección sobre 'Rituximab' ).
Los fármacos inmunosupresores considerados más seguros durante el embarazo que han
sido efectivos en GPA y MPA incluyen glucocorticoides, azatioprina y ciclosporina (o
tacrolimus ), particularmente en enfermedad leve a moderada. Estos fármacos también se
pueden probar para la enfermedad grave, pero tal enfoque puede requerir el uso
prolongado de glucocorticoides en dosis altas y una disminución más lenta de los
glucocorticoides. Las alternativas que podrían considerarse incluyen rituximab o
ciclofosfamida en el segundo o tercer trimestre una vez que se completa la organogénesis,
aunque los datos son limitados y los riesgos y beneficios deben sopesarse
cuidadosamente.
El estudio en línea Vasculitis Pregnancy Registry (V-PREG) en curso está recopilando

datos sobre los resultados maternos y fetales en la vasculitis asociada a autoanticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (y otras vasculitis) para proporcionar orientación

informada a pacientes y médicos sobre el manejo de la vasculitis. durante el embarazo.
Pacientes mayores : entre los pacientes con GPA o MPA, no es raro que los pacientes
presenten una enfermedad de nueva aparición a la edad de 75 años o más. Los estudios
han demostrado que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para peores
resultados en la vasculitis asociada a ANCA, tanto debido a infecciones potencialmente
mortales como a la morbilidad relacionada con la enfermedad, en particular, la
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) [ 90,91 ]. El mayor
riesgo de infecciones graves en pacientes mayores y el riesgo sustancial de infección
asociado con los glucocorticoides resaltan la necesidad de utilizar enfoques de
"economización de glucocorticoides" en esta población de pacientes.
Los pacientes mayores con vasculitis asociada a ANCA responden bien a los mismos
enfoques de tratamiento para la inducción de la remisión que los pacientes más jóvenes [
22 ], y no se debe suspender el uso de rituximab o ciclofosfamida (en dosis reducidas
según la función renal y la edad) debido a la edad. . Los regímenes para mantener la
remisión en la vasculitis asociada con ANCA son especialmente importantes para los
pacientes mayores para evitar el uso repetido de glucocorticoides y preservar la función
renal residual. Sin embargo, como con todos los tratamientos de vasculitis asociada a
ANCA, los riesgos de inmunosupresión prolongada e infección deben sopesarse frente a
los beneficios de evitar una recaída de la vasculitis.
Pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
Diálisis de mantenimiento : se sabe poco sobre el tratamiento óptimo de pacientes con
GPA o MPA que desarrollan ESKD y requieren diálisis de mantenimiento. Dichos pacientes
tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con los pacientes que no desarrollan
ESKD. (Consulte 'Pronóstico y otros resultados' a continuación).
El manejo posterior varía según el entorno clínico:
● Sin enfermedad activa : si el paciente no tiene evidencia de enfermedad renal activa

(es decir, ausencia de hematuria con glóbulos rojos dismórficos en el sedimento
urinario, que debe distinguirse de la hematuria isomórfica [normomórfica] que
puede deberse a una lesión vesical inducida por ciclofosfamida) y no tiene
enfermedad extrarrenal activa, continuamos la terapia inmunosupresora hasta que el
paciente haya completado de tres a seis meses de terapia de mantenimiento. Si, en
ese momento, el paciente continúa con la enfermedad inactiva, generalmente
descontinuamos la terapia inmunosupresora. (Consulte 'Terapia de mantenimiento'
más arriba).
No está claro cuánto beneficio proporciona la terapia de mantenimiento habitual

para prevenir la recaída en pacientes con ESKD, ya que la tasa de recaída se reduce
sustancialmente en diálisis [ 92,93 ]. En un análisis de 229 pacientes en diálisis de
mantenimiento seguidos durante una media de 4,6 años, la tasa de recaídas
disminuyó de 57 a 7 episodios por 100 años-persona antes y después del inicio de la
diálisis [ 93 ]. Durante el período de seguimiento, el 45 por ciento de los pacientes
tuvo una infección grave y el 45 por ciento tuvo un evento cardiovascular, mientras
que el 13 por ciento experimentó una recaída de la enfermedad.
● Enfermedad renal activa pero no extrarrenal : si el paciente tiene hematuria

dismórfica persistente y no tiene enfermedad extrarrenal, tratamos con terapia
inmunosupresora de manera similar a los pacientes sin ESKD con ajustes de dosis
apropiados en medicamentos para la insuficiencia renal. El propósito de continuar la
terapia en pacientes con riñón activo pero sin manifestaciones extrarrenales es que el
control de la vasculitis renal pueda resultar en una recuperación suficiente de la
función renal para permitir la interrupción de la diálisis. Sin embargo, el tratamiento
de estos pacientes más allá de los cuatro meses tiene un beneficio limitado [ 94 ].
(Consulte 'Terapia de inducción' más arriba y 'Terapia de mantenimiento' más arriba).
● Enfermedad extrarrenal activa : nosotros y otros investigadores tratamos a los

pacientes en diálisis crónica con GPA o MPA extrarrenal activa de la misma manera
que aquellos que no requieren diálisis de mantenimiento, y la duración de la terapia y
el régimen terapéutico se basan en la respuesta del paciente y si se ha producido una
recaída. y con ajustes de dosis apropiados en medicamentos para la insuficiencia
renal. (Consulte 'Terapia de inducción' más arriba y 'Terapia de mantenimiento' más
arriba).
Incluso si se toma la decisión de suspender la terapia inmunosupresora en pacientes en

diálisis crónica, es imperativo que todos los pacientes con antecedentes de GPA o MPA
sean seguidos indefinidamente por la posibilidad de recaída en otros sistemas de órganos,
incluso muchos años después del inicio de la insuficiencia renal. falla.
Los siguientes medicamentos inmunosupresores no deben usarse o no deben usarse en

dosis estándar en pacientes con ESKD:
● El metotrexato no debe administrarse como terapia de mantenimiento a pacientes en

diálisis o con enfermedad renal crónica de moderada a grave.
● Dado el mayor riesgo de supresión grave de la médula ósea en pacientes con ESKD, la
ciclofosfamida debe usarse con precaución y con un control cuidadoso. El ajuste de
dosis de ciclofosfamida en pacientes en diálisis no está bien definido. Un enfoque
sugerido para la ciclofosfamida oral es el 50 por ciento de la dosis habitual después
de cada sesión de hemodiálisis y el 75 por ciento de la dosis habitual en pacientes en

diálisis peritoneal ambulatoria continua ( tabla 1 ).
Trasplante de riñón : los pacientes que desarrollan ESKD debido a GPA o MPA son
candidatos potenciales para un trasplante de riñón. Como mínimo, el trasplante debe
retrasarse al menos seis meses desde el momento de la presentación inicial o la recaída
más reciente [ 95 ]. La presencia de un título positivo de ANCA en el momento del
trasplante no parece predecir la recurrencia de la glomerulonefritis en el órgano
trasplantado. Por lo tanto, la persistencia de un título ANCA positivo aislado no es una
contraindicación para el trasplante renal.
Es probable que la inmunosupresión administrada para la prevención del rechazo del

aloinjerto contribuya a la prevención de exacerbaciones de la enfermedad en pacientes
con GPA o MPA [ 96,97 ].
Varios estudios han demostrado que los resultados a largo plazo de los pacientes con GPA
o MPA que reciben un trasplante de riñón son comparables a los de los pacientes
trasplantados por otras causas de ERT [ 98-101 ].
Vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos : ciertos medicamentos (p. ej.,
hidralazina , propiltiouracilo , minociclina ) pueden inducir vasculitis asociada con
autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), principalmente mieloperoxidasa
(MPO)-ANCA. (Consulte "Espectro clínico de autoanticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos", sección "Vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos" ).
El manejo óptimo de los ANCA asociados a fármacos y el curso de la enfermedad son

inciertos dados los informes limitados en la literatura. La interrupción del agente agresor
puede ser la única intervención necesaria para los casos leves de vasculitis asociada a
ANCA inducida por medicamentos. Los ejemplos incluyen casos que se presentan con
síntomas constitucionales, artralgias/artritis o vasculitis cutánea, pero sin compromiso
pulmonar o renal.
Los pacientes con manifestaciones más graves de la enfermedad, como afectación

pulmonar o renal, que son frecuentes con la hidralazina , requieren tratamiento con dosis
altas de glucocorticoides e incluso rituximab o ciclofosfamida . Como ejemplo, en una serie
de 80 casos de glomerulonefritis asociada a ANCA inducida por hidralazina, 42 de 51
pacientes con seguimiento a largo plazo recibieron terapia inmunosupresora [ 102 ].
(Consulte "Terapia de inducción" más arriba y "Espectro clínico de autoanticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos", sección sobre "Hidralazina" .)
Los pacientes con vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos no suelen requerir
terapia de mantenimiento; la recaída no debe ocurrir si se suspende el fármaco
responsable. Sin embargo, atribuir la vasculitis asociada a ANCA a un fármaco puede ser
incorrecto y, por lo tanto, se requiere una vigilancia cuidadosa y frecuente del paciente
después de la suspensión del presunto agente causal.
El riesgo de recurrencia con la reexposición al fármaco no está claro. Dada la morbilidad

potencial asociada con la vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos, no
recomendamos la reexposición al agente potencialmente agresor.
ANCA doblemente positivo y enfermedad anti-GBM : los pacientes que son
doblemente positivos para autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y
anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) deben tratarse inicialmente como
pacientes con enfermedad anti-GBM, ya que este es el más importante. lesión severa. El
tratamiento inicial de tales pacientes debe incluir plasmaféresis más terapia
inmunosupresora, incluso entre aquellos con insuficiencia renal que requiere diálisis. Estos
temas se discuten con más detalle en otro lugar. (Consulte "Enfermedad anti-GBM
(Goodpasture): tratamiento y pronóstico", sección sobre 'Enfermedad asociada a ANCA y
anti-GBM positiva doble' ).
Sin embargo, a diferencia de los pacientes con enfermedad anti-GBM positiva única, los
pacientes doblemente positivos requerirán terapia de mantenimiento para la enfermedad
ANCA debido a la tendencia de la vasculitis a la recaída. (Consulte 'Terapia de
mantenimiento' más arriba).
ENFOQUES DE INVESTIGACIÓN
Se han probado varios agentes en investigación o están bajo investigación para pacientes
con granulomatosis con poliangeítis (GPA) o poliangeítis microscópica (MPA), incluidos
abatacept [ 103 ], belimumab [ 104 ], vilobelimab e inmunoterapia dirigida a células B [ 105
]. Se requieren estudios adicionales antes de que estas terapias puedan usarse de forma
rutinaria en la práctica clínica.
PRONÓSTICO Y OTROS RESULTADOS
La granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (MPA) se asocian

con una morbilidad y mortalidad considerables que se deben a disfunción orgánica
irreversible por lesión inflamatoria o a las consecuencias de una terapia prolongada y/o
intensiva con glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores:
● Mortalidad : los pacientes no tratados tienen una tasa de mortalidad del 90 por
ciento en dos años. La supervivencia a largo plazo en pacientes con GPA y MPA ha
mejorado drásticamente desde que se agregaron ciclofosfamida y rituximab al
régimen terapéutico [ 106,107 ]. Sin embargo, los pacientes con GPA y MPA todavía
tienen una tasa de mortalidad más alta en comparación con la población general [
108,109 ]. Un metanálisis de estudios observacionales de pacientes con GPA y MPA
informó un aumento del riesgo de muerte de 2,7 veces en pacientes en comparación
con la población general (IC del 95 %: 2,26-3,24) [ 108 ].
Las principales causas de muerte en pacientes con GPA y MPA son las complicaciones
de la terapia inmunosupresora (principalmente infección), las complicaciones de la
enfermedad subyacente (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar) y la
enfermedad cardiovascular [ 92,110-112 ].
Se observan tasas de mortalidad más altas entre los adultos mayores y aquellos que
presentan insuficiencia orgánica florida, como pacientes con hemorragia pulmonar
difusa que requieren soporte ventilatorio o disfunción renal avanzada [ 113,114 ]. La
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) y la mortalidad
general son más altas en pacientes adultos mayores (edad > 80 años). Como ejemplo,
un estudio retrospectivo que incluyó a 78 pacientes mayores de 80 años que tenían
glomerulonefritis pauciinmune comprobada por biopsia, de los cuales el 93 por
ciento tenía un ANCA positivo, encontró que la ESKD era más común en el grupo no
tratado al año (73 versus 36 por ciento) [ 115 ].
● Riesgo de malignidad : algunos estudios sugieren que los pacientes con GPA o MPA
pueden tener una mayor incidencia de cáncer en comparación con la población
general, con estimaciones que van del 10 al 26 por ciento [ 116 ]. El mayor riesgo de
malignidad se ha descrito con carcinomas de piel no melanoma (CPNM), neoplasias
malignas hematológicas y carcinomas de vejiga, mama, pulmón, próstata y
colorrectal [ 117,118 ]. Hasta cierto punto, parte del aumento del riesgo está asociado
con el tratamiento inmunosupresor [ 119 ]. A medida que los regímenes de
tratamiento para GPA y MPA han evolucionado durante la última década para incluir
ciclos más cortos de ciclofosfamida , estudios más contemporáneos han sugerido que
el riesgo de cáncer puede estar disminuyendo [ 117,120 ].
● Infección : aproximadamente del 25 al 30 por ciento de los pacientes con GPA y MPA
desarrollarán una infección grave que requiere hospitalización, siendo las infecciones
respiratorias las más comunes [ 121-124 ]. Los pacientes corren el mayor riesgo de
infección durante el primer año después del diagnóstico, lo que probablemente esté
relacionado con la mayor intensidad de la inmunosupresión durante este período de
tiempo, incluido el uso de dosis altas de glucocorticoides [ 121,125,126 ].
El uso de agentes inmunosupresores para tratar GPA y MPA es un factor principal que
contribuye al riesgo de infección en estos pacientes. Varios estudios han evaluado el
riesgo de infección asociado con diferentes regímenes inmunosupresores utilizados
para tratar GPA o MPA. A modo de ejemplo, dos ensayos aleatorizados no

encontraron diferencias en las tasas de infección entre los pacientes que recibieron
un régimen basado en rituximab y los que recibieron un régimen basado en
ciclofosfamida como terapia de inducción [ 17,19 ]. Los ensayos que compararon
diferentes regímenes de mantenimiento informaron tasas similares de infección
entre pacientes tratados con azatioprina , metotrexato , micofenolato mofetilo,
rituximab o ciclofosfamida oral .16,52-54 ].
● Enfermedad renal en etapa terminal : dado que el riñón es un órgano diana

frecuente en pacientes con GPA o MPA, se puede observar insuficiencia renal
progresiva. En diferentes series con una duración variable del seguimiento, se
produjo ERT en el 10 al 26 por ciento de los pacientes [ 2,92,110,113,127-130 ]. La
incidencia de ESKD entre pacientes con GPA y MPA ha disminuido en las últimas
décadas. En un estudio de una cohorte inicial de 554 pacientes con enfermedad renal
en el momento del diagnóstico, el riesgo de ERC a cinco años disminuyó con el
tiempo [ 106 ]. La creatinina sérica al inicio del estudio fue el único predictor
significativo del riesgo de ERC.
Los principales determinantes de un mal resultado renal incluyen una disfunción

renal más grave en el momento de la presentación, falta de respuesta al tratamiento
inicial, recaídas renales, edad mayor de 65 años y cambios fibróticos prominentes,
como fibrosis intersticial y glomeruloesclerosis en la biopsia renal inicial [
2,113,127,131- 133 ]. En comparación, se puede observar la capacidad de respuesta a
la terapia inmunosupresora y la mejora de la función renal con el tiempo entre los
pacientes con lesiones renales predominantemente activas en la presentación de la
enfermedad.
La afectación renal inicial grave no impide la inducción de la remisión o una mejora

clínicamente significativa de la función renal con el tratamiento adecuado. En un
informe de pacientes recién diagnosticados, se indujo la remisión en el 72 % de 240
pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≤30 ml/min/1,7 3 m 2
, el 68 % de 188 pacientes con una TFGe ≤20 ml/min /1,73 m 2 y el 57 % de 96
pacientes con una TFGe ≤10 ml/min/1,73 m 2 [ 127 ]. Por otro lado, la enfermedad
renal grave en el momento de la presentación también fue un factor de riesgo para la
resistencia a la ciclofosfamida (odds ratio 1,28 por 1,13 mg/dL [100 micromol/L] de
elevación en la creatinina sérica).
Entre los pacientes que requieren diálisis durante la fase aguda de la enfermedad,
entre el 55 % y el 90 % recuperan la función suficiente para salir de la diálisis [
3,113,127,134-136 ] y entre el 40 y el 70 % se mantienen sin diálisis durante tres años
o más [ 3,137 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Enfermedad glomerular en adultos" y "Enlaces de las pautas de la
sociedad: Vasculitis" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Granulomatosis con poliangeítis

(Conceptos básicos)" )
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: vasculitis
(más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Objetivos de la terapia : el objetivo de la terapia en pacientes con granulomatosis

con poliangeítis (GPA) o poliangeítis microscópica (MPA) es lograr una remisión rápida
y duradera. El tratamiento consiste en una fase de inducción inicial destinada a poner
en remisión a los pacientes con enfermedad activa, seguida de una fase de
mantenimiento que tiene como objetivo prolongar la remisión y prevenir la recaída.
(Consulte 'Objetivos de la terapia' más arriba).
● Enfoque de la terapia inicial : la terapia inmunosupresora está justificada en casi

todos los pacientes con GPA o MPA activa. Nuestro enfoque de la terapia inicial
depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad y de los sistemas
orgánicos involucrados ( algoritmo 1 ):
• Las características que ponen en peligro la vida o los órganos incluyen, entre
otras, glomerulonefritis activa, hemorragia pulmonar, vasculitis cerebral,
neuropatía periférica o craneal progresiva, pseudotumor orbitario, hemorragia
gastrointestinal debido a vasculitis o enfermedad cardíaca debido a vasculitis
(pericarditis, miocarditis) .
• Los pacientes con enfermedad que no pone en peligro la vida o los órganos no
tienen evidencia de "glomerulonefritis activa" (es decir, creatinina sérica que es
estable en comparación con el valor inicial y no hay cilindros de glóbulos rojos o
proteinuria) y no hay manifestaciones que pongan en peligro la vida o los órganos
. (Consulte 'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' más arriba).
● Enfermedad que pone en peligro la vida o los órganos
• Terapia de inducción
- Régimen basado en rituximab o ciclofosfamida : para los pacientes con

GPA o MPA que tienen una enfermedad que amenaza la vida o los órganos,
recomendamos un régimen de inducción que consiste en glucocorticoides en
combinación con rituximab o ciclofosfamida , en lugar de monoterapia con
glucocorticoides ( Grado 1B ). Algunos autores/editores eligen un régimen
basado en rituximab para la mayoría de los pacientes, dada su eficacia
comparable y su perfil de efectos secundarios diferente en comparación con
la ciclofosfamida. Otros autores/editores favorecen un régimen basado en
ciclofosfamida como terapia inicial, particularmente en pacientes que
presentan enfermedad renal más grave y/o hemorragia pulmonar. Algunas
autoridades tratan con glucocorticoides en combinación con ambosrituximab
y ciclofosfamida. (Consulte 'Terapia de inducción' más arriba).
- Dosificación de glucocorticoides : para la mayoría de los pacientes con GPA

o MPA que reciben glucocorticoides en combinación con un agente ahorrador
de glucocorticoides, recomendamos un régimen de reducción gradual de
glucocorticoides en dosis reducida en lugar de la reducción gradual de la
dosis estándar ( Grado 1B ). La dosificación de glucocorticoides se discutió
anteriormente. (Consulte 'Dosificación y reducción gradual de
glucocorticoides' más arriba).
- Papel del recambio plasmático : los autores/editores de este tema no están

completamente de acuerdo sobre el papel del recambio plasmático entre los
pacientes con GPA o MPA. Todos los autores están de acuerdo con el uso de
plasmaféresis en la mayoría de los pacientes con GPA o MPA que son
concomitantemente positivos para autoanticuerpos anti-membrana basal
glomerular (anti-GBM). Otros autores también ofrecerían plasmaféresis en
pacientes que presentan hemorragia pulmonar y/o enfermedad renal activa
grave con hallazgos de biopsia renal que muestran inflamación activa sin
glomeruloesclerosis significativa. (Consulte 'Papel del intercambio de plasma'
más arriba).
• Terapia de mantenimiento : en la mayoría de los pacientes que logran la

remisión después de la terapia inmunosupresora de inducción, sugerimos el
tratamiento con rituximab para el mantenimiento de la remisión ( Grado 2C ). La
azatioprina , el metotrexato y el micofenolato son alternativas razonables y
pueden preferirse en función de otros factores específicos del paciente. La terapia
de mantenimiento en pacientes con GPA o MPA recién diagnosticados
generalmente se administra durante 12 a 24 meses después de inducir una
remisión estable. (Consulte 'Cuándo comenzar la terapia de mantenimiento' arriba
y 'Elección de la terapia de mantenimiento' arriba y 'Dosificación de la terapia de
mantenimiento' arriba y'Duración de la terapia de mantenimiento' arriba).
● Enfermedad que no pone en peligro la vida ni los órganos: los pacientes con
enfermedades que no ponen en peligro la vida ni los órganos no tienen evidencia de
"glomerulonefritis activa" (es decir, creatinina sérica estable en comparación con el
valor inicial y sin cilindros de glóbulos rojos o proteinuria) y sin manifestaciones que
amenacen los órganos o la vida. Para los pacientes con GPA que no pone en riesgo la
vida ni los órganos y no afecta al riñón, sugerimos una terapia inicial con
glucocorticoides combinados con metotrexato oral semanal en lugar de
glucocorticoides combinados con ciclofosfamida , rituximab o azatioprina ( Grado
2C). Rituximab es una alternativa razonable como terapia inicial, incluso en
enfermedades que no ponen en peligro la vida ni los órganos. La azatioprina se
puede utilizar como una alternativa al metotrexato en pacientes embarazadas o
pacientes en los que se debe evitar el metotrexato debido a una insuficiencia renal de
moderada a grave. (Consulte 'Enfermedad que no pone en peligro la vida ni los
órganos' más arriba).
● Monitoreo : todos los pacientes que reciben terapia inmunosupresora para GPA o
MPA deben ser monitoreados de cerca. Los pacientes con enfermedades que ponen
en peligro la vida o los órganos generalmente ingresan en el hospital para recibir
tratamiento con una estrecha vigilancia de su estado clínico y análisis de laboratorio
diarios. Cuando la condición del paciente es lo suficientemente estable como para

recibir el alta del hospital, generalmente programamos visitas de seguimiento cada
dos a cuatro semanas durante los primeros tres meses. Posteriormente, la duración
entre las visitas de seguimiento puede extenderse a cada dos o tres meses. El
objetivo de estas visitas es evaluar la respuesta del paciente a la terapia y la toxicidad
del régimen. (Consulte 'Monitoreo de la respuesta a la terapia' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 3105 Versión 57.0

Granulomatosis Con Poliangeítis y Poliangeítis Microscópica - Terapia de Inducción y Mantenimiento - UpToDate

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19/1/23, 22:22 Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica: terapia de inducción y mantenimiento - UpToDate

Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis

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Dosificación y disminución gradual de los glucocorticoides : la terapia con

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El uso de un régimen de reducción gradual de glucocorticoides en dosis reducida se basa

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Combinación con rituxumab y ciclofosfamida : algunos expertos tratan con

● Varios estudios observacionales y un ensayo pequeño informaron resultados con el

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Terapia de mantenimiento : después de lograr la remisión con la terapia

Cuándo comenzar la terapia de mantenimiento : la combinación de

El momento de inicio de la terapia de mantenimiento depende del régimen de inducción

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Elección de la terapia de mantenimiento : en pacientes que logran la remisión

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La dosificación de los fármacos que se utilizan para la terapia de mantenimiento se analiza

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● El ensayo Wegener Granulomatosis-Entretien (WEGENT) encontró que la azatioprina y

Rituximab también parece ser eficaz como tratamiento de mantenimiento en adultos

● El ensayo del Protocolo internacional de micofenolato de mofetilo para reducir los

Los datos de estudios observacionales y ensayos pequeños también sugieren que el

Otro gran ensayo, el Wegener Granulomatosis Etanercept Trial (WGET), comparó

Dosificación de la terapia de mantenimiento