UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA

HOSPITAL NACIONAL “MARIA ISABEL RODRIGUEZ”

MÓDULO VIII- CICLO II 2022

ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE EMBARAZADA.

INSTRUCTORA HOSPITALARIA:
Licenciada Linda Flores.

PRESENTADO POR:
Patricia Elizabeth García Moya.
Ever Balmore Gutierrez Díaz.

CIUDAD UNIVERSITARIA, AGOSTO 2022.

 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 2
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 3
ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE EMBARAZADA .................................................... 4
• Momento más adecuado para la cirugía ....................................................................... 4
• Ayunos ....................................................................................................................... 5
• Monitorización ............................................................................................................ 5
• Preparación del paciente ............................................................................................. 7
• Inducción de secuencia rápida ..................................................................................... 8
• Laringoscopia ............................................................................................................. 9
• Intubación fallida ...................................................................................................... 10
• Fármacos utilizados en anestesia general .................................................................... 10
➢ Inductores endovenosos ......................................................................................... 10
➢ Opioides ................................................................................................................ 11
➢ Relajantes musculares............................................................................................ 12
➢ Oxitócicos y útero-inhibidores ................................................................................ 12
➢ Anticolinérgicos ..................................................................................................... 13
➢ Antieméticos .......................................................................................................... 13
➢ Drogas antiinflamatorios no esteroides (DAINES) ................................................... 13
• Anestesia inhalatoria ................................................................................................. 14
➢ Sevoflurane. .......................................................................................................... 14
➢ Isoflurane. ............................................................................................................. 14
• Extubación................................................................................................................ 15
• Aspiración ................................................................................................................ 15
• Teratogenicidad ........................................................................................................ 16
CONCLUSIÓN.................................................................................................................... 18
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 19
 INTRODUCCIÓN

La anestesia general es usada en procedimientos médicos que requieren “poner a dormir” al

paciente. Implica el uso de un medicamento (sea inhalación de gases por una mascarilla o vía
intravenosa) que produce pérdida del conocimiento e incapacidad de sentir dolor. Cualquier
tipo de procedimiento anestésico es delicado, en especial el manejo anestésico en una paciente
embarazada es de aún más cuidado, el mantenimiento adecuado de la perfusión uterina y de la
oxigenación materna preserva la oxigenación fetal. La clave del éxito de cualquier tipo de
anestesia durante el embarazo es evitar la asfixia fetal; por ello se deben tener en cuenta los
efectos que puede ejercer todo el acto anestésico sobre el gasto cardíaco materno, el aporte de
oxígeno y el flujo sanguíneo uterino.
 OBJETIVOS

Objetivo General

❖ Conocer paso a paso el manejo anestésico adecuado para este tipo de pacientes.

Objetivos Específicos

❖ Mostrar como es la preparación del paciente antes de la inducción e intubación.

❖ Determinar qué fármacos son los más utilizados durante la anestesia general.
❖ Explicar en qué momento es adecuado para la extubación endotraqueal.
❖ Mencionar las recomendaciones con respecto al ayuno que se debe realizar antes de la
cirugía.
 ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE EMBARAZADA

• Momento más adecuado para la cirugía

Una cirugía electiva no debe realizarse durante el embarazo, sino que debe postergarse hasta
después del parto. Algunas inmediatamente después, como la esterilización tubaria y otras,
después que los parámetros fisiológicos hayan vuelto a la normalidad. Debe evitarse la cirugía
en todo lo posible durante el primer trimestre del embarazo ya que es un período fundamental
de la organogénesis (desde el día 13 al 60), donde se podrían producir alteraciones
estructurales. Luego de este período, se presentan las anormalidades funcionales, según las
particularidades del caso. El crecimiento y desarrollo se producen durante el segundo y el tercer
trimestre.

El segundo trimestre se considera el más adecuado para realizar una cirugía que puede
postergarse desde el primer trimestre, por varias razones:

- La incidencia de aborto baja a 5,6% en el segundo trimestre del embarazo, en comparación

con 12% a 15% durante el primer trimestre.
- La incidencia de parto prematuro es menor en el segundo trimestre que en el tercero, aunque
no es un período completamente libre de riesgos. La prevención y tratamiento del parto
prematuro es el problema más difícil de superar en el perioperatorio y constituye la causa más
común de muerte fetal. Probablemente su causa no está influenciada por el manejo anestésico,
sino por la patología subyacente o el propio acto quirúrgico. La mayoría de los estudios
demuestran que las mujeres que se han sometido a una cirugía durante el embarazo, incluso en
el segundo trimestre, dan a luz antes que aquellas que no lo han hecho y sus hijos son más
pequeños.
- En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a partir del segundo trimestre.

Obviamente que, si se trata de una cirugía de urgencia, especialmente emergencias de tipo

abdominal, trauma, algunas lesiones neoplásicas, neuroquirúrgicas y cardíacas, deben
realizarse sin importar el momento del embarazo y pensando en la seguridad de la madre. Las
cirugías pueden ser propias del embarazo o no relacionadas con éste. Con fines prácticos, la
cirugía no obstétrica durante el embarazo puede clasificarse en 3 grupos:
- Cirugía electiva: cuando puede ser aplazada hasta seis semanas después del parto.
- Cirugía de urgencia: aquellos casos en que, sin poner en riesgo a la madre, se puede diferir
hasta el segundo trimestre.
-Cirugía de emergencia: aquella que no puede postergarse porque aumenta la morbimortalidad
materna y debe realizarse independientemente de la edad gestacional. El objetivo principal es
favorecer la vida de la madre.

• Ayunos
De acuerdo con el Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiología sobre
Anestesia Obstétrica (2016) y el Colegio Ame- ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017b), los
datos son insuficientes con respecto a los tiempos de ayuno para líquidos claros, y el riesgo de
aspiración pulmonar durante trabajo de parto. Las recomendaciones son que se permitan
cantidades modestas de líquidos claros como: agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas
y jugos de fruta sin pulpa, en mujeres en trabajo de parto sin complicaciones. Se evitan los
alimentos sólidos. Se recomienda un periodo de ayuno de 6 a 8 horas para alimentos sólidos
para parturientas sin complicaciones, antes de someterse a una cesárea electiva o ligadura de
trompas en el puerperio. O’Sullivan (2009) asignó a 2 426 nulíparas de bajo riesgo de forma
aleatoria, para consumir agua y trozos de hielo solos o pequeñas cantidades de pan, galletas,
verduras, frutas, yogur, sopa y jugo de frutas. Aproximadamente 30% de las mujeres en cada
parte del estudio se sometieron a cesárea. No hubo casos de aspiración durante el estudio,
aunque aproximadamente un tercio de las mujeres en cada parte del estudio vomitó durante el
trabajo de parto o en el parto. En este estudio se utilizó analgesia epidural durante el parto,
aunque los autores no informaron el tipo de anestesia utilizada para los partos por cesárea.
Presumiblemente, se usó analgesia neuroaxial, y esto minimizó en gran medida el riesgo de
aspiración pulmonar. Dada la baja prevalencia de la aspiración, este ensayo no tuvo poder para
medir si la alimentación durante el parto fue segura (Sperling, 2016).

• Monitorización
El objetivo de la monitorización es vigilar una adecuada oxigenación, mantener normocarbia
y euglicemia. La monitorización es la habitual, incluyendo electrocardioscopía (ECG), presión
arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía. En situaciones que se prevé pérdidas
sanguíneas importantes se debe medir la presión arterial directa. El uso de catéter venoso
central o catéter de arteria pulmonar es de muy baja ocurrencia y su utilización dependerá de
las características específicas de cada paciente y la patología que motiva la cirugía.

Hay que recordar que la paciente embarazada tiene la paCO2 reducida en 10 mmHg durante el
embarazo, debido al aumento de la ventilación minuto. La glucosa en sangre debe controlarse
durante los procedimientos largos para evitar la hipoglucemia. Los mínimos cuidados
sugeridos por la ACOG son: monitorización básica para la madre, sumada a la de LCF pre y
postoperatorios (y opcionalmente durante la cirugía). Asimismo, las recomendaciones actuales
de la ACOG sugieren que la decisión de realizar monitorización fetal debe ser tomada caso a
caso y, de ser usada, debe basarse en la edad gestacional, el tipo de cirugía y la disponibilidad
del instrumento. De este modo, cada paciente requiere una aproximación de anestesiólogos,
obstetras y cirujanos, para garantizar la óptima seguridad de la madre y el feto.

Independientemente de esta recomendación, el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal es

factible a partir de las 18-22 semanas. Sin embargo, es a partir de las 24-26 semanas, cuando
se asume viabilidad fetal, cuando puede ser determinante en inducir a tomar determinaciones
clínicas durante la cirugía, aunque no haya evidencia que demuestre que usando esta
monitorización mejore el resultado final en el feto. Desde entonces, se puede detectar sin
dificultad la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Puede ser difícil de obtener en las pacientes
con sobrepeso o en la cirugía abdominal, cuando el instrumento invade el campo quirúrgico.

La pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal no es necesariamente un indicador

de sufrimiento fetal, sino simplemente el efecto de los agentes anestésicos y sedantes sobre el
sistema autónomo fetal, la hipotermia o los periodos de sueño fetal. Por el contrario, la
disminución de la frecuencia cardiaca (latidos cardiofetales menor a 80/min) es más
preocupante y puede ser un indicador de hipoxemia, asfixia y acidosis fetal, pero también puede
estar relacionada con hipotermia y acidosis respiratoria materna o con la administración de
fármacos, agentes anestésicos o ambos, que tienden a disminuir la frecuencia cardíaca. Las
desaceleraciones pueden hacer tomar decisiones precozmente: aumentar la oxigenación
materna, aumentar la ventilación, subir la presión arterial (con fluidos o vasopresores
adecuados), aumentar el desplazamiento uterino, cambiar la posición de separadores
quirúrgicos o iniciar tocolisis. El monitoreo intraoperatorio de LCF requiere una interpretación
hábil y un obstetra con un plan de acción en caso de diagnóstico de sufrimiento fetal. La
manipulación uterina debe minimizarse para evitar el parto prematuro.

• Preparación del paciente

Antes de la inducción de la anestesia, se toman varios pasos para ayudar a minimizar los riesgos
de complicaciones:

1. La administración de antiácidos, poco antes de la inducción de la anestesia, probablemente

ha reducido las tasas de mortalidad por anestesia general más que cualquier otra práctica. El
Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre Anestesia Obstétrica
(2016) recomienda la administración oportuna de un antiácido no particulado, un antagonista
del receptor H2, o metoclopramida. Durante muchos años se han administrado 30 mL de Bicitra
—citrato de sodio con ácido cítrico— unos minutos antes de la inducción de la anestesia por
un bloqueo neuroaxial general o principal. Si ha transcurrido más de 1 hora después de que se
administró la primera dosis, y aún no se ha inducido la anestesia, entonces se administra una
segunda dosis.

2. También se proporciona desplazamiento uterino lateral, debido a que el útero puede

comprimir la vena cava inferior y la aorta cuando la madre está en posición supina. Con el
desplazamiento uterino, la duración de la anestesia general tiene menos efecto sobre la
condición neonatal, que si la mujer permanece en posición supina.

3. La preoxigenación se realiza porque la capacidad de reserva funcional pulmonar se reduce

y la mujer embarazada se vuelve hipoxémica más rápidamente durante los periodos de apnea.
La obesidad exacerba esta tendencia (McClelland, 2009). Para minimizar la hipoxia entre el
momento de la inyección de relajación muscular y la intubación, se introduce oxígeno en los
pulmones en lugar de nitrógeno. Esta preoxigenación se realiza administrando oxígeno al 100%
a través de la mascarilla durante 2 a 3 minutos antes de la inducción de la anestesia. En una
emergencia, cuatro respiraciones de capacidad vital de oxígeno al 100% a través de un circuito
respiratorio cerrado, proporcionarán un beneficio similar (Norris, 1985).
 • Inducción de secuencia rápida
Esta técnica está recomendada, en general, en toda embarazada, ya que se considera que tiene
estómago lleno, desde fines del primer trimestre hasta las primeras horas del puerperio,
especialmente cuando está en trabajo de parto. La excepción sería aquella cesárea electiva, con
ayuno, que ha recibido bloqueadores H2 y algún proquinético. El uso de opiáceos permite
mejorar las condiciones de intubación y disminuir la respuesta hemodinámica a la
laringoscopia, pero agrega el riesgo de depresión respiratoria fetal, el que es transitorio con
remifentanilo en dosis de 1 a 2 µg·kg-1·min-1 IV. Puede utilizarse también fentanil en dosis
de 2 µg·kg-1 IV.

Como hipnótico, el propofol sería el más apropiado (2 mg·kg-1 IV), aunque dependiendo de
las circunstancias se puede utilizar otro, como por ejemplo tiopental 4 mg·kg-1 IV, sin
inconvenientes.

Como relajante muscular clásicamente se ha recomendado el uso de succinilcolina, en dosis de

1 mg x kg iv, pero últimamente se ha observado (en pacientes no embarazadas) que dosis de
0,6 mg otorgan condiciones aceptables de intubación (especialmente si están asociados a
opiáceos) con la ventaja de una recuperación más rápida de la ventilación espontánea. Esto es
importante cuando se requiere despertar a la paciente por fracaso de la intubación y/o
ventilación.

También se ha demostrado que el uso de 6 mg IV de efedrina en la inducción, acorta

significativamente la latencia del relajante muscular tanto de succinilcolina como rocuronio.
Este último, en dosis de 0,4 a 0,6 mg·kg-1 IV, asociado a efedrina, puede dar condiciones
aceptables de intubación al minuto (no se debe pretender la anulación de la respuesta al
estimulador de nervio periférico). Con la introducción de sugammadex se ha cuestionado el
uso de succinilcolina, ya que ahora es posible utilizar dosis más altas de rocuronio sin el miedo
de no poder revertir. El tiempo de reversión dado por sugammadex es menor al espontáneo de
la Succinilcolina.

La maniobra de Sellick ha estado cuestionada durante varios años, argumentando que no evita
la aspiración, que no más de un 30% de los médicos la realizan en forma apropiada, que
deforma la glotis, dificultando la ventilación y/o intubación, y que el cartílago cricoides no
comprime bien el esófago ya que éste no suele estar en la línea media. Nuevos estudios, la
prudencia y el tiempo, han inclinado nuevamente la balanza hacía la maniobra de Sellick, y
una reciente investigación con RNM mostró que el cricoides comprime la parte distal de la
hipofaringe y éste sería el sitio sobre el que se actúa, y no el esófago. Otro estudio aleatorio no
encontró más fracaso de intubación aplicando la maniobra de Sellick. Por último, se ha visto
que la eficacia de la compresión cricoidea mejora ostensiblemente con el entrenamiento en
modelos de simulación. En resumen, la recomendación de aplicar la maniobra de Sellick sigue
vigente (a pesar de sus defectos), requiere capacitación y se debe ejercer a 30 Newton (N) para
evitar el reflujo gástrico. En el caso de deformación glótica se sugiere utilizar un bougie o
liberar presión para facilitar la intubación.

• Laringoscopia
La mayor parte de las pacientes (más del 90%), pueden ser intubadas sin mayor dificultad con
una hoja Macintosh y este porcentaje aumenta cuando se utiliza la maniobra de BURP (o una
manipulación externa) y/o uso de un bougie. La hoja Miller o McCoy en ocasiones pueden ser
de utilidad, pero su rendimiento es relativamente bajo, por lo que su uso es restringido y
reservado a aquellos anestesiólogos que tengan experiencia con tales hojas y el escenario
laringoscópico lo amerite.

Las pacientes con laringoscopias grado I, II y III, pueden ser intubadas sin mayor dificultad en
uno o dos intentos. El problema ocurre cuando se enfrenta una laringoscopia grado III o IV,
que se asocia a múltiples intentos, mayor tiempo y una tasa de éxito menor al 50%. En esta
situación se debe decidir si es conveniente hacer más de dos intentos. En la esfera no obstétrica,
en un paciente con estómago vacío y facilidad de ventilación con mascarilla, se puede intentar
la intubación con un videolaringoscopio, Fastrach con o sin fibrobroncoscopio o fibroscopia
rígida (por ejemplo, Bonfils) o flexible. Pero en el ambiente obstétrico lo más probable es que
no sea posible este lujo, ya sea por carecer de los equipos o porque la emergencia exige una
resolución inmediata. Por estas razones una alternativa frente a una laringoscopia grado IIIb o
IV y en el contexto de una emergencia, es avanzar el bougie a esófago y utilizarlo para guiar
una máscara laríngea ProSeal o Supreme (el bougie se introduce por el canal gástrico de dichas
máscaras). Esta maniobra permite el éxito al primer intento en el 99% de las pacientes, junto a
un excelente posicionamiento de la máscara laríngea.
 • Intubación fallida
Aunque poco frecuente, la intubación fallida es una causa principal de mortalidad materna
relacionada con la anestesia. Un historial previo de intubación difícil y una cuidadosa
evaluación anatómica del cuello y las estructuras maxilofacial, faríngea y laríngea pueden
ayudar a predecir las complicaciones de la intubación. Incluso en los casos en que la evaluación
inicial de la vía aérea no fuera notable, el edema puede desarrollarse durante el
parto y presenta desafíos considerables. La obesidad mórbida es otro factor importante para el
fracaso o la dificultad en la intubación. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos sobre Anestesia Obstétrica (2016) destaca la importancia de la preparación
preoperatoria adecuada. Esto incluye la disponibilidad inmediata de equipo especializado como
laringoscopios de formas diferentes, vías aéreas con máscara laríngea, un broncoscopio de
fibra óptica, y un equipo de ventilación transtraqueal, así como el amplio uso de técnicas de
intubación oral en vigilia.

• Fármacos utilizados en anestesia general

Como principio general se debe recordar que todas las drogas que pasan al SNC atraviesan la
placenta y pueden afectar potencialmente al feto.

➢ Inductores endovenosos
Todos los inductores anestésicos endovenosos atraviesan la barrera placentaria, alcanzando
concentraciones en el feto suficientes como para deprimirse.

-Propofol (categoría B de la FDA) es una droga de bajo peso molecular, muy liposoluble y
altamente no ionizada, por lo tanto se difunde rápidamente en la placenta. Diversos estudios
sobre pasaje transplacentario de propofol y efectos sobre el neonato, han demostrado similares
resultados. Es así que se hallaron concentraciones de este compuesto en sangre venosa
umbilical, entre los 5 y 45 minutos después de la administración de un bolo de 2 a 2.5 mg/Kg
a mujeres embarazadas sometidas a intervención cesárea, sin embargo las concentraciones en
sangre materna son más elevadas que en la sangre del cordón umbilical.

Los test de APGAR y de la capacidad de adaptación de los recién nacidos fueron satisfactorios.
No obstante, existen comunicaciones de resultados más bajos en los test de APGAR realizados
a los neonatos de las embarazadas que recibieron propofol en la inducción, No hay información
acerca del metabolismo y eliminación de este fármaco en el neonato, aunque tendría un
clearance mayor que en el adulto. En síntesis, muchos estudios indican que el propofol en dosis
intravenosa de 2 mg/Kg, en la inducción de una anestesia para operación cesárea,
independientemente del tiempo inducción-nacimiento, permite hallar resultados satisfactorios
en los test de evaluación del recién nacido.

-La ketamina (categoría C de la FDA) es un fármaco muy liposoluble, atraviesa la placenta

rápidamente, pudiendo producir hipertonía muscular y depresión respiratoria en el recién
nacido. A pesar de ser menos liposoluble que el tiopental, la relación entre las concentraciones
feto-materna puede ser 1.26 luego de un par de minutos de administrar una dosis de 2 mg.Kg-
1 a la madre.
Al menos en animales de experimentación, ketamina ha mostrado ser capaz de inducir
malformaciones congénitas si se administra en las primeras etapas del desarrollo embrionario.

➢ Opioides
Los opioides están incluidos en la categoría C de la FDA. Son altamente lipofílicos, atraviesan
rápidamente la placenta, pudiendo inducir depresión respiratoria en el neonato.

-La meperidina, una vez administrada a la embarazada y por vía intravenosa, se une entre un
40 y 60% a las proteínas plasmáticas (α1 glicoproteína ácida) y el resto cruza la membrana
placentaria (fracción no ionizada). De esta manera, es posible encontrarla en sangre venosa
umbilical entre los 30 segundos y 2 minutos, con niveles del 70% de los hallados en sangre
venosa materna. En nuestro medio es el opioide más usado en obstetricia y parece tener menos
efectos depresores sobre el neonato que la morfina y produce menor depresión de la respuesta
respiratoria al aumento del CO2
La unión de la meperidina a las proteínas plasmáticas fetales es escasa, ya que existen bajas
cantidades de α1 glicoproteína ácida en el feto y neonato. Es por eso que las concentraciones
de este fármaco en la sangre fetal pueden ser mayores que en la materna. Es metabolizada por
el hígado humano adulto y los metabolitos activos atraviesan la placenta.
El feto y el recién nacido tienen un mecanismo de n-demetilación no tan efectivo como el
adulto. De esta manera, el neonato necesita 72 horas para eliminar la meperidina administrada
a la madre durante el trabajo de parto y en las últimas 24 horas elimina más normeperidina por
orina, que es un metabolito dos veces más tóxico que el compuesto original y sólo tiene la
mitad del efecto analgésico.

Es muy importante el intervalo dosis-nacimiento, debido a que tiene un efecto crítico sobre la
eliminación urinaria de la droga por el recién nacido en los 3 primeros días de vida extrauterina.
La eliminación de este fármaco es importante si el intervalo dosis-nacimiento es de 2 a 3 horas,
puede variar si es menor o mayor.
La vida media β de la meperidina es 3 horas en la mujer embarazada y hasta 22 horas en el
neonato. Produce depresión respiratoria en el recién nacido por deprimir la respuesta del centro
respiratorio al CO2, aunque de menor cuantía que las dosis equipotentes de morfina. La
transferencia placentaria de meperidina es menor si se la administra por vía intramuscular.

-Fentanil tiene 69% de unión a las proteínas plasmáticas a la madre, determina concentraciones
fetales en 1 minuto y una dosis de fentanilo de 1 μg/Kg, dentro de los 10 minutos previos al
parto, La fracción de droga libre es más alta en el feto que en la madre porque el feto tiene
menor concentración de α1 glicoproteína ácida, el principal sitio de unión de las drogas básicas
como el alfentanilo.

➢ Relajantes musculares
Los relajantes musculares periféricos son categoría C de la FDA. Los relajantes musculares
son aminas cuaternarias, altamente ionizadas y por lo tanto, muy poco liposolubles. De acuerdo
con estas características estructurales, el paso transplacentario de estas drogas
es mínimo.
-La succinilcolina es el relajante muscular de elección en la intubación de una mujer
embarazada, por la corta latencia en su inicio de acción y lo breve de su efecto. El paso
transplacentario de este agente es mínimo, requiriéndose dosis superiores a 300 mg para que
se detecten niveles plasmáticos fetales. Sólo se ha reportado bloqueo muscular fetal con
succinilcolina cuando se han utilizado múltiples dosis o cuando el recién nacido presenta una
deficiencia de pseudocolinoesterasa.

➢ Oxitócicos y útero-inhibidores
La oxitocina atraviesa la placenta y administrada a altas dosis puede provocar una marcada
hipotensión arterial materna e hipertonía uterina. La isoxuprina y el isoproterenol atraviesan la
placenta, produciendo taquicardia fetal.
 ➢ Anticolinérgicos
La atropina atraviesa la placenta, en dosis clínicas es poco probable que tenga efectos sobre el
feto, pero en dosis elevadas puede producir taquicardia fetal.

➢ Antieméticos
La metoclopramida (categoría C de la FDA) es altamente liposoluble, con bajo peso molecular.
Los estudios con animales muestran una rápida transferencia placentaria, en 1 minuto y el
promedio de la relación concentración fetal-materna en seres humanos es de 0.6.
El mecanismo de acción es doble central dopamino-antagonista, tiene propiedades antieméticas
y periférico como agonista colinérgicos que aceleran el vaciamiento gástrico.
La metoclopramida en el aparato gastrointestinal y urinario es capaz de reducir el espasmo
muscular así como el peristaltismo. Se debe tener en cuenta que la administración a la madre
antes de una cesárea de la dosis habitual 10 mg, con el objeto de acelerar el vaciamiento
gástrico, puede ocasionar una prolongación de hasta un 50% en el tiempo de recuperación del
bloqueo neuromuscular de la succinilcolina. Esto se debe por una inhibición dosis dependiente
de la colinesterasa plasmática y acetilconinesterasa eritrocitaria por la metoclopramida. No se
debe administrar conjuntamente con anticolinégicos pues se anulan parte de sus efectos.

➢ Drogas antiinflamatorios no esteroides (DAINES)

Hasta el momento, la mayoría de los DAINES no han sido asociados con defectos congénitos
en humanos. Son incluidos en la categoría C de la FDA.
Los más estudiados son aspirina, ibuprofeno, naproxeno,indometacina y ketorolac.
Así, los DAINES son categoría B de la FDA, a excepción del ketorolac que ha demostrado
muerte embrionaria en ratas al ser administrado después del día 17 de la gestación. Existen
algunas precauciones con relación a su uso, como por ejemplo la indometacina, que es usada
para el tratamiento del trabajo de parto prematuro, ya que inhibe la síntesis de prostaglandinas,
que es uno de los factores responsables del inicio del trabajo de parto. Como efecto colateral
se le ha imputado el cierre antenatal del ductus arterioso, cuya permeabilidad depende de
prostaglandinas. Por esta razón y debido a que todos los DAINES inhiben la síntesis de
prostaglandinas, debe evitarse su uso durante el tercer trimestre del embarazo. Los DAINES
inducen vasoconstricción de la arteriola aferente del glomérulo fetal, porque puede producir
oligohidroamnios.
Además pueden prolongar el embarazo o bien interferir con el desarrollo normal de éste, debido
a que las prostaglandinas juegan un rol activo en la dinámica uterina en el trabajo de parto.

• Anestesia inhalatoria

➢ Sevoflurane.
-Embarazo: Los estudios de reproducción en ratas y conejos no revelaron evidencia de daño
al feto debido al sevoflurano. En estudios limitados publicados en animales, se han notificado
efectos adversos sobre el desarrollo cerebral en los primeros años de vida. No existen estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; por lo tanto, sólo debe utilizarse
sevoflurano durante el embarazo si es claramente necesario.

-Dilatación y parto: En un ensayo clínico, se demostró la seguridad de sevoflurano en las

madres y en los bebés cuando fue utilizado para la anestesia durante la operación de cesárea.
No se ha demostrado la seguridad de sevoflurano en el periodo de dilatación y en el parto
vaginal. Sevoflurano, como otros agentes inhalatorios, tiene efectos relajantes sobre el útero
con el consiguiente riesgo potencial de sangrado uterino. Debe realizarse un juicio clínico
cuando se utilice sevoflurano durante la anestesia obstétrica.

-Lactancia: Se desconoce si el sevoflurano o sus metabolitos se excreta por la leche materna.

Debido a la ausencia de experiencia documentada, se aconseja a las mujeres que interrumpan
la lactancia durante las 48 horas siguientes a la administración de sevoflurano y que desechen
la leche producida durante ese periodo. Debe tenerse precaución cuando sevoflurano se
administra a mujeres en periodo de lactancia.

➢ Isoflurane.
-Uso en embarazo: No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de isoflurano en mujeres
embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la
reproducción. En estudios realizados con ratones se ha observado un efecto fetotóxico
probablemente relacionado con el anestésico, cuando se dan dosis 6 veces superiores a las
humanas por lo que isoflurano sólo debería usarse durante el embarazo cuando el beneficio
supere el riesgo potencial.
Isoflurano relaja el músculo uterino, con el riesgo potencial de sangrado uterino. Se debe tener
en cuenta la evaluación clínica cuando se utilice isoflurano durante anestesia obstétrica, por lo
que para operaciones obstétricas debería usarse la mínima concentración posible de isoflurano.

-Uso en cesáreas: Se ha demostrado que el isoflurano, en concentraciones de hasta el 0,75%,

es seguro para el mantenimiento de la anestesia por cesárea.

-Lactancia: Se desconoce si isoflurano o sus metabolitos se excretan en la leche materna, por

lo que se deben tomar precauciones cuando se administra a una mujer en periodo de lactancia.

-Fertilidad: No hay datos disponibles sobre los efectos del isoflurano sobre la fertilidad en
humanos. Los estudios en ratas no mostraron efectos sobre la fertilidad.

• Extubación
El tubo endotraqueal se puede extraer de manera segura, sólo si la mujer está consciente hasta
un grado, que le permita seguir las órdenes y sea capaz de mantener la saturación de oxígeno
con la respiración espontánea. Se considera la posibilidad de vaciar el estómago a través de una
sonda nasogástrica antes de la extubación. Como la inducción se ha vuelto más segura, la
extubación ahora puede ser relativamente más peligrosa. En Michigan, de 15 muertes de
mujeres embarazadas relacionadas con la anestesia, de 1985 a 2003, ninguna ocurrió durante
la inducción. Cinco resultaron de la hipoventilación u obstrucción de las vías respiratorias
durante la emergencia, la extubación o la recuperación (Mhyre, 2007).

• Aspiración
La inhalación gástrica ácida masiva puede causar insuficiencia pulmonar por neumonitis por
aspiración. En el pasado, ésta fue la causa más común de muertes por anestesia en obstetricia
y, por tanto, merece una atención especial. Para minimizar este riesgo, se administran
antiácidos de forma rutinaria, la intubación se acompaña de presión cricoidea y se emplea
analgesia regional cuando es posible.
 • Teratogenicidad
La teratogenicidad se refiere no sólo al efecto de las drogas usadas en anestesia que pudieran
afectar la formación celular, mitosis y síntesis de ADN, que participan en la diferenciación
celular y la organogénesis, sino a cualquier cambio significativo en la función o morfología de
un niño, secundario a algún tratamiento prenatal (en este caso, el manejo anestésico). De este
modo, la hipotensión arterial materna, la hipoxemia, los trastornos en el metabolismo de los
hidratos de carbono y la hipertermia también han demostrado ser teratogénicos. Cualquier
agente puede ser teratogénico en animales si se produce una exposición suficientemente
prolongada en una etapa de desarrollo sensible y en la dosis adecuada. Una pequeña dosis de
un medicamento dado puede ser catastrófica para el embrión temprano, pero una gran dosis del
mismo fármaco puede no tener efecto en un feto en una etapa avanzada de desarrollo. La
mayoría de las anomalías estructurales de causa iatrogénica ocurren ante una exposición al
fármaco durante el período de organogénesis (días 13-60), en tanto que las anomalías
funcionales, durante el embarazo tardío.

Después de años de estudios experimentales en modelos animales y estudios observacionales

en seres humanos, no se ha demostrado que los fármacos anestésicos sean claramente
peligrosos para el feto. La respuesta definitiva se ha visto obstaculizada por la imposibilidad
ética de realizar ensayos aleatorios en mujeres embarazadas ya que ningún modelo animal es
exactamente igual a la gestación humana. Por otra parte, constituye un problema para médicos
y pacientes el hecho de que las nuevas drogas rara vez se prueban para determinar su seguridad
durante el embarazo antes o después de su comercialización. No hay información adecuada
para determinar si los beneficios superan los riesgos teratogénicos para 91% de los
medicamentos introducidos en los últimos 20 años.

El Catálogo de Shepherd, que enumera los agentes o factores probadamente teratogénicos en

humanos, no incluye agentes anestésicos ni fármacos utilizados de forma rutinaria durante la
administración de anestesia. Algunas moléculas altamente polarizadas como los bloqueadores
neuromusculares, no atraviesan la barrera hematoencefálica en concentraciones clínicamente
suficientes. El óxido nitroso afecta la síntesis de ADN y tiene efectos teratogénicos en animales.
En seres humanos, sin embargo, en los años 70 se estableció una dudosa relación entre el
personal femenino que trabaja en los pabellones quirúrgicos y en el entorno dental, con pérdida
del embarazo y defectos de nacimiento, aunque se estableció un vínculo más convincente con
la reducción de la fertilidad.

En tiempos actuales, con las medidas utilizadas para eliminación de gases anestésicos
ambientales, que pueden reducir la exposición al óxido nitroso en más de 90%, varios estudios
realizados en este sentido no han demostrado esta asociación con resultados adversos. Desde
el punto de vista teórico, el óxido nitroso bloquea directamente la reacción de transmetilación
mediante la cual se sintetiza la metionina a partir de la homocisteína y el metiltetrahidrofolato,
oxidando la vitamina B12, cofactor de la enzima metionina sintetasa, responsable de la
formación de las vainas de mielina, entre otros efectos. Sin embargo, desde el punto de vista
clínico, la evidencia actual no apoya la suspensión del uso de óxido nitroso en la práctica
clínica, ni por su posible efecto sobre el personal médico ni sobre una paciente embarazada.

También ha habido una preocupación por la posible asociación entre los benzodiacepínicos
(específicamente diazepam) y defectos craneofaciales, como el paladar hendido o cardiopatías
congénitas; sin embargo, estudios más recientes han refutado esa posible relación. De este
modo, en ocasiones puede ser apropiado proporcionar una ansiolisis preoperatoria juiciosa, de
manera de evitar aumentos en los niveles de catecolaminas circulantes, que deterioran la
perfusión uteroplacentaria.
 CONCLUSIÓN

El conocimiento del manejo anestésico en las pacientes embarazadas nos permite entender paso
a paso la preparación que se lleva a cabo y como corresponde antes de realizarse una inducción
e intubación, los fármacos aptos para evitar complicaciones no solamente a la madre sino
también al bebe, en este caso también, se deja claro que el proceso de extubación se realiza
siempre y cuando la madre esté despierta hasta cierto punto, y lo más importante, cumplir al
pie de la letra todas las recomendaciones para un buen ayuno debido al gran riesgo de
presentarse una neumonía aspirativa por vómito aunque se sabe que para minimizar este riesgo,
se administran antiácidos de forma rutinaria, la intubación se acompaña de presión cricoidea y
se emplea analgesia regional.
 BIBLIOGRAFÍA

● Williams Obstetricia, capítulo 25, 25° Edición, McGRAW-HILL Interamericana

editores, S.A. de C.V.

● Ricardo Bustamante Bozzo, Héctor Javier Lacassie Quiroga. Manejo anestésico de la

paciente de urgencia embarazada. Revista Chilena de Anestesia 2021. 50: 171-195.

● José Guzmán O. Vía aérea difícil en anestesia obstétrica. Revista Chilena de

Anestesia 2010. Vol. 39 Núm. 2. Pp. 116-124.

● Jorge Antonio Aldrete, Miguel Ángel Paladino, Farmacología para Anestesiólogos,

Intesivistas, Emergentologos y Medicina del Dolor, Capitulo 55, 1° Edición,
CORPUS Editorial.