Transtorno Disociativo

Trastornos disociativos 8
Rosa M. Baños • Amparo Belloch
Sumario
I. Introducción
II. Delimitaciones conceptuales
A. El concepto de disociación
B. El concepto de histeria
III. Los trastornos disociativos
A. Clasificaciones de los trastornos disociativos
B. Diagnóstico diferencial
IV. Algunos intentos de explicación
V. Conclusión
VI. Resumen de aspectos fundamentales
VII. Términos clave
VIII. Lecturas recomendadas
IX. Referencias bibliográficas
214 Manual de psicopatología, vol. II
I. INTRODUCCIÓN II. DELIMITACIONES CONCEPTUALES
Los trastornos disociativos constituyen un tema cuyo inte- A. EL CONCEPTO DE DISOCIACIÓN

rés ha variado mucho a lo largo del tiempo. Ha pasado de
ser uno de los temas más debatidos en las primeras décadas Los trastornos disociativos constituyen una categoría noso-
del siglo pasado, a ser posteriormente olvidado durante lógica en cierto sentido bastante peculiar, ya que su etiqueta
muchos años por algunos enfoques predominantes de la («disociativos») no sólo cumple una función de rótulo, sino
Psicología. Como muy bien nos recuerdan Spiegel y Cár- que también implica un mecanismo específico que da cuen-
dena (1991), en 1906 el primer volumen de la revista Jour- ta de las alteraciones observadas (la disociación), cosa que
nal of Abnormal Psychology, fundada por Morton Prince, no ocurre en la mayoría de las etiquetas diagnósticas, en las
contenía 19 artículos. De estos artículos, tres estaban dedi- cuales el nombre no alude a la etiología. Por tanto, no es de
cados a la disociación, dos a la hipnosis, cuatro a la histe- extrañar que cuando se habla de trastornos disociativos se
ria, uno al «sentimiento de irrealidad» y uno a las fabrica- deba comenzar por explicar qué incluye el concepto de di-
ciones manifiestas del subconsciente. A principios del siglo sociación (Kihlstrom, Tataryn y Hoyt, 1992).
XX, autores tan notables como Pierre Janet, William James, La disociación podría definirse como «una separación
Frederic Myers, Jean Martin Charcot, Charles Richet o estructurada de los procesos mentales (por ejemplo, pensa-
Giles de la Tourette, se interesaban por el tema. Sin embar- mientos, emociones, conación, memoria e identidad) que
go, este interés inicial por la disociación duró realmente normalmente están integrados» (Spiegel y Cardeña, 1991,
poco, quizá debido a la entrada en la escena académica del p. 377). Los orígenes del concepto de disociación se en-
conductismo y al dominio del psicoanálisis en el campo cuentran en «la primera psiquiatría dinámica» (utilizando
aplicado (Spiegel y Cardeña, 1991). Prince —quien ade- los términos de Ellenberger, 1976); es decir, en el movi-
más de fundar la revista citada fue el autor de un estudio miento médico y científico situado entre 1775 y 1900, aun-
clásico sobre personalidad múltiple, el de «Miss Beau- que sus antecedentes más lejanos se encuentran en las prác-
champ»— se quejaba de esta situación con una metáfora ticas cristianas asociadas con la cura de almas, en el
muy gráfica que decía lo siguiente: «la psicología freudiana mesmerismo, en el magnetismo animal y en la hipnosis.
ha inundado el campo como una marea que lo abarca todo Sin entrar en los antecedentes y en los orígenes, se po-
y al resto nos ha dejado sumergidos, como almejas sepulta- dría decir que el concepto de disociación fue descrito satis-
das en la playa durante la bajamar» (citado en Nemiah, factoriamente por primera vez por el psiquiatra francés, y
1989, p. 1528). coetáneo de Sigmund Freud, Pierre Janet (1889, 1907). Ja-
Sin embargo, esta situación ha cambiado de manera im- net publicaba en 1889 el libro L’automatismo psychologique,
portante en los últimos años. Los trastornos disociativos es- donde identificaba las estructuras elementales del sistema
tán actualmente reconocidos como categoría diagnóstica en mental como «automatismos psicológicos». Cada automa-
los principales sistemas de clasificación (CIE y DSM, de la tismo representaba un acto complejo, que iba precedido por
OMS y la APA, respectivamente); son el objeto de numero- una idea, se acompañaba de una emoción y se ajustaba a las
sos artículos científicos, presentando incluso un crecimiento circunstancias externas (ambientales) o internas (intrapsí-
exponencial en su publicación; además, son el objeto de dis- quicas). Es decir, cada automatismo unía cognición, emo-
cusión de una prestigiosa revista científica especializada, ción y motivación con acción, reflejando la trilogía comple-
Dissociation, que se publica desde 1988 por la International ta de la mente (cognición, emoción y motivación). Así, cada
Society for the Study of Multiple Personality and Dissocia- automatismo parecía reflejar una conciencia rudimentaria, y
tion, amén de que otras especializadas se ocupen del tema, sería similar a lo que autores más actuales han denominado
como International Journal of Clinical and Experimental «sistemas de producción» o «producciones» (por ejemplo,
Hypnosis (Orne y Hilgard, 1984) y American Journal of Cli- Anderson, 1983), es decir, unidades de cognición-acción
nical Hypnosis (Braun, 1983). Es decir, el interés por este que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apro-
tema ha resurgido después de largos años de olvido, y en la piados. De acuerdo con Janet, el repertorio completo de au-
década de los noventa se ha presenciado lo que algunos han tomatismos psicológicos elementales de una persona normal
denominado como «el redescubrimiento de la disociación» estaba unido en un único y unificado flujo de conciencia,
(Spiegel y Cardeña, 1991). accesible a la consciencia fenoménica introspectiva y al con-
En este capítulo comenzaremos exponiendo, en primer trol voluntario. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias po-
lugar, algunas delimitaciones conceptuales necesarias para dría ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del
entender los trastornos disociativos, centrándonos en el resto, funcionando fuera de la consciencia e independiente-
concepto de disociación y en el de histeria. Posteriormente mente del control voluntario. Janet denominaba a esta con-
hablaremos de cuáles son los trastornos disociativos, hacien- dición désagrégation, cuya traducción al inglés (quizá no
do una breve descripción clínica de cada uno de ellos, y de muy afortunada según Kihlstrom y cols., 1992) fue la de «di-
su diagnóstico diferencial. Por último, resumiremos algunos sociación» (dissociation). Es decir, con la «desagregación» Ja-
de los planteamientos psicológicos que intentan aportar net se refería a la ruptura de la vida mental, que normalmen-
cierta luz sobre los mecanismos implicados en la disocia- te se halla integrada por diversos componentes, y a una falta
ción. de integración entre diversas partes de la personalidad.
Capítulo 8 Trastornos disociativos 215
Este concepto era distinto al de represión, mantenido múltiple, es tan difícil de expresar como la despersonaliza-
por Freud y sus seguidores. En primer lugar, los automatis- ción, y parece vagar por los manuales al uso como los esta-
mos disociados de Janet constituían «ideas fijadas» (idées dos de fuga, colándose a veces donde no debe, e incluyendo
fixes) que poseían algún grado de autonomía con respecto a cierta «amnesia» para el término en los sistemas de clasifica-
su desarrollo y efectos en la acción, en la experiencia y en el ción actuales. Y es que el concepto de histeria ha sido real-
pensamiento. En segundo lugar, Janet describía estos auto- mente un concepto cambiante, que se ha definido de muy
matismos disociados como «subconscientes», como opues- distintas y variadas maneras desde su noción original (aque-
tos a «inconscientes»1, y consideraba la represión como uno lla que hizo célebre Hipócrates, de «útero errante» que crea
más de los mecanismos posibles de la disociación. Además, aflicción por su colocación errónea en otras partes del cuer-
el funcionamiento de estos automatismos psicológicos diso- po). Kihlstrom y cols. (1992) señalan que se puede hablar,
ciados proporcionaba el mecanismo para los principales sín- entre otras, de la «histeria» de Janet (que los psicoanalistas
tomas de la histeria: producía ideas, imágenes y conductas posteriores denominarían histerias de conversión), de la
que se entrometían en el flujo de la acción y el pensamiento «histeria» de Breuer y Freud (entendida como cualquier en-
consciente, y su capacidad para «procesar información» era fermedad mental funcional), de la «histeria» del Síndrome
la responsable de la paradójica capacidad del ciego o del sor- de Briquet (quejas somáticas recurrentes y múltiples, con un
do histérico para negociar con éxito con su ambiente (Kihls- curso crónico), y de la «personalidad histérica» (denomina-
trom, 1990). da en el DSM-III-R como personalidad histriónica, y utili-
Aunque es cierto que los postulados de los teóricos de la zada muchas veces como etiqueta sexista). Veamos primero
disociación, esgrimidos por Janet y sus seguidores, eran mu- algunas de las definiciones de histeria, para pasar luego a
chas veces excesivamente amplios, y que sus estudios adole- comentar sucintamente las razones que han llevado a su de-
cían de problemas metodológicos, las razones de su escasa fenestración dentro de los sistemas clasificatorios actuales.
difusión quizá haya que buscarlas en el éxito de los plantea- Una de las definiciones de histeria que se han ofrecido
mientos freudianos, que oscurecieron el trabajo de Janet. En en el presente siglo se recoge en el memorándum del Medi-
otras palabras, en la práctica clínica triunfó la «segunda psi- cal Research Council (1941), publicado con el fin de ayudar
quiatría dinámica», con su énfasis en el sexo, la agresión, los a la evaluación de las neurosis de guerra: «La histeria es una
sueños y la represión (Kihlstrom y cols., 1992). condición en la que los síntomas mentales y físicos, que no
Un aspecto a destacar, y que hemos apuntado somera- son de origen orgánico, se producen y se mantienen por
mente, es que la disociación se considera, desde el primer motivos nunca totalmente conscientes, dirigidos a alguna
momento, como uno de los mecanismos de la histeria, y por ganancia real o imaginaria que se deriva de tales síntomas»
ello, el concepto de disociación va inextricablemente unido (Medical Research Council, citado en Tyrer, 1989). Esta su-
al de histeria. De hecho, los trastornos disociativos recogi- cinta afirmación encapsula la combinación de dos elemen-
dos en los actuales sistemas de clasificación constituyen una tos importantes: la simulación de un trastorno y la ganancia
parte de los que clásicamente se denominaban «histeria»; y inconsciente.
es por ello que consideramos necesario dedicar unas líneas a Con bastantes más palabras, la histeria se describe en la
este concepto. CIE-9 (OMS, 1978) como «trastornos mentales en los que
los motivos, de los cuales el paciente parece inconsciente,
producen, o bien una restricción del campo de la concien-
B. EL CONCEPTO DE HISTERIA cia, o bien trastornos de las funciones motoras y sensoriales,
que parecen tener ventajas psicológicas o valor simbólico.
Como acabamos de indicar, las categorías de trastornos di- Puede estar caracterizado por fenómenos de conversión o
sociativos, junto con los actualmente catalogados como fenómenos disociativos. En la forma de conversión, la queja
«trastornos somatoformes», solían denominarse colectiva- o los síntomas consisten en trastornos psicógenos de la fun-
mente como «histeria». La palabra histeria es una palabra ción en alguna parte del cuerpo (por ejemplo, parálisis, tem-
«pasada de moda» (Sims, 1988) cuyo significado ha sido blores, ceguera, sordera, ataques). En la variedad disociati-
discutido durante siglos. En este sentido, Miller (1988) su- va, el rasgo fundamental es un estrechamiento del campo de
giere que la histeria es la opción ideal para aquellos que bus- la conciencia que parece servir a un propósito inconsciente
can ejemplos que ilustren las confusiones conceptuales de la y que comúnmente se acompaña o se sigue de amnesia se-
psiquiatría tradicional (como Szasz, 1961, quien en su míti- lectiva. Puede haber cambios dramáticos, pero esencialmen-
co libro The myth of mental illness, basaba la mayoría de sus te superficiales, de la personalidad, que a veces toman la for-
argumentos en la histeria). Si se nos permite el fácil juego de ma de fuga (estado errante). La conducta puede imitar a la
palabras, podríamos decir que la historia de la histeria es psicosis o, más bien, a la idea del paciente sobre la psi-
una historia «un tanto histérica»: padece de personalidad cosis».
Aunque la mayoría de los elementos de estas definicio-
nes están todavía presentes en las clasificaciones actuales,
1
Con el término «subconsciente», Janet se refería a un nivel de funcionamiento cog- parece que actualmente se intente evitar la noción de «pro-
nitivo fuera de la consciencia, que podía volverse consciente ocasionalmente. Janet
introducía este término esperando evitar los excesos románticos de los que se había pósito inconsciente», ya que no puede medirse objetivamen-
contagiado el término «inconsciente» (Hilgard, 1977a). te y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateó-
rico. Es decir, distinguir entre la histeria y el fingimiento ción, con síntomas somáticos múltiples y trastorno de per-
sobre la base de si la motivación es consciente o inconscien- sonalidad. Sólo siete mantenían el diagnóstico original de
te puede ser algo aceptable como parte de una definición histeria con síntomas clásicos de conversión. De este estudio
formal, pero presenta serios problemas en la práctica, ya que se pueden extraer al menos dos conclusiones importantes
los juicios sobre las intenciones de otras personas y sobre su (Miller, 1988): en primer lugar, la alta proporción de pa-
apercibimiento consciente son, cuanto menos, poco fiables cientes que presentaban síntomas descritos originalmente
y proporcionan una base insatisfactoria sobre la cual distin- como histéricos, y que posteriormente no pudieron diag-
guir entre pacientes (Miller, 1988). Sin embargo, esta deter- nosticarse como tales, enfatiza la necesidad de utilizar con
minación de eliminar lo inconsciente a veces sólo se logra precaución el término histeria, ya que muchas veces se pue-
mediante «torturas lingüísticas» (Tyrer, 1989). También es de otorgar con «demasiada alegría»; en segundo lugar, la
importante tener en cuenta el efecto de los síntomas histéri- drástica reducción de la muestra inicial diagnosticada de
cos sobre otros aspectos de la conducta y relaciones sociales histeria a un 25% con este diagnóstico puede estar indican-
del paciente. Los síntomas conducen a que se le considere do que, a lo mejor, la «histeria» es una etiqueta que significa
un enfermo o un discapacitado, y esto, obviamente, altera el sólo que no existe explicación satisfactoria para los sínto-
modo en que les perciben sus amigos y parientes, e incluso mas, pero que existiría una explicación patológica si el clíni-
el médico u otros profesionales de la salud. A este respecto, co fuera capaz de detectarla. Sin embargo, antes de estable-
también hay que señalar que el estado de ánimo en la histe- cer conclusiones rotundas, es importante tener en cuenta
ria se describía clásicamente con el término francés de belle que la población de Slater era atendida en un hospital espe-
indifférence. Este estado de ánimo viene ilustrado por el caso cializado en trastornos neurológicos y, por tanto, sus pa-
que relata Sims (1988) de una chica de 20 años de edad, con cientes pueden no ser representativos de los problemas his-
una discapacitación severa que le obligaba a utilizar muletas téricos en la población general.
durante dos años. Ella sonreía con una resignación sublime Otros estudios clásicos, como los de Lewis (1975) o
en esa situación tan desafortunada. Sin embargo, a pesar de Reed (1975), han mostrado que la enfermedad orgánica es
la importancia diagnóstica que en otros momentos se le ha menos común en el seguimiento, pero que incluso así sólo
querido dar a esta actitud estoica, actualmente no se recoge un pequeño núcleo del 10-15% de pacientes mantiene el
en los sistemas de clasificación como criterio diagnóstico, ya diagnóstico de histeria. Por ejemplo, Reed (1975), en un
que también puede observarse en otros pacientes médicos seguimiento de 113 pacientes diagnosticados como histéri-
gravemente enfermos, y además también hay pacientes con cos, encontró que el 60% mostraba evidencia de trastorno
síntomas de conversión que se describen a sí mismos como afectivo, y sólo el 13% mantenía un cuadro consistente de
«nerviosos y ansiosos» y muestran una activación autonómi- histeria. Es decir, la histeria existe, pero es mucho menos
ca más alta incluso que los pacientes ansiosos y fóbicos (La- común de lo que previamente se había pensado. Además,
der y Sartorius, 1968). A la par, también nos podemos en- parece que cuando los síntomas histéricos se encuentran en
contrar con pacientes que informan de un estado de ánimo conjunción con, o son extremadamente difíciles de separar
deprimido, lo que incluso a veces dificulta la decisión de si de, otra condición física, la confusión es aún mayor. Un
la depresión es el diagnóstico primario o no. ejemplo clásico es la histero-epilepsia (Tyrer, 1989). Es ex-
Volviendo a la cuestión de la polémica, Lewis (1975) tremadamente difícil distinguirla de la verdadera epilepsia,
resumía con cierta ironía la controversia que ocasiona el tér- y su curso no muestra los mismos cambios diagnósticos que
mino histeria diciendo que a la mayoría de los psiquiatras otras conversiones de reacciones disociativas. Sin embargo,
les sería difícil expresar ciertos diagnósticos si nunca más es extremadamente difícil estar seguros de que los síntomas
pudieran hacer uso del término de «histeria» o de «reacción no son secundarios a un trastorno epiléptico verdadero sub-
histérica» y, en cualquier caso, una vieja palabra, resistente y yacente, sobre todo en los casos en que persisten los sínto-
correosa como la histeria, difícilmente muere: tiene el de- mas aparentemente histéricos.
sagradable hábito de sobrevivir a sus necrólogos. Concluyendo: «los síntomas histéricos son extremada-
Uno de los principales «enemigos» del término ha sido mente comunes, pero el diagnóstico primario de histeria
Eliot Slater (1965), quien sugirió que el diagnóstico de his- no» (Sims, 1988, p. 179). En cualquier caso, la histeria, o al
teria se abandonara y que se usara la palabra sólo en su for- menos los síntomas histéricos, existen, y por tanto son un
ma adjetival, para describir ciertos tipos de síntomas y de fenómeno a explicar y a comprender. Y precisamente, lo que
personalidad. Basaba su conclusión en un estudio frecuen- tal vez ha originado más polémicas a lo largo de los tiempos
temente citado, con 85 pacientes a los que se les había dado haya sido el mecanismo por el cual se crean los síntomas de
un diagnóstico de histeria (Slater y Glithero, 1965). En el histeria (Tyrer, 1989).
seguimiento, que duró nueve años, se encontró que 46 de
estos pacientes tenían un trastorno orgánico, la mitad de los
cuales lo había desarrollado en el período de seguimiento (es III. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
decir, que la «histeria» era realmente una fase prodrómica o
un estadio temprano de la enfermedad); otros 10 habían Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones,
desarrollado esquizofrenia o psicosis afectiva; y 14 desarro- muchas de las cuales son bastante infrecuentes, e incluso se
llaron lo que ahora se conoce como trastorno de somatiza- podría decir que se mantienen juntas sólo por unos pocos
puntos comunes (Tyrer, 1989). En primer lugar, en todos ciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entor-
ellos la integración normal de la emoción, la sensación, el no. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transito-
movimiento y/o el pensamiento está deteriorada. Sin em- ria o crónica» (p. 489). Para la CIE-10, «el rasgo común que
bargo, esto no supone una desintegración de estas funcio- comparten los trastornos de este grupo es la pérdida parcial
nes, como en la esquizofrenia; e incluso la compensación de o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos
los handicaps que se producen por esta falta de integración del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sen-
puede ser tan buena que un observador externo no note saciones inmediatas y el control de los movimientos corpo-
nada extraño (Tyrer, 1989). En segundo lugar, también es rales» (OMS, 1992, pp. 189-190). Aunque las dos clasifica-
común señalar la ausencia de cualquier trastorno físico que ciones difieren poco en el modo en que manejan los
pudiera explicar los síntomas, a pesar de que muchas veces trastornos disociativos, ya que ambas utilizan el criterio de
los trastornos disociativos son crudas imitaciones de trastor- la función afectada (que es preferible a la vieja terminología
nos orgánicos bien conocidos. basada en el órgano afectado, por ejemplo, globus hystericus,
Por otro lado, las descripciones de todos estos trastornos paraplejia histérica, etc.), sin embargo, existen diferencias
suelen venir acompañadas de afirmaciones adicionales que muy importantes entre ellas sobre qué incluir en el grupo
se refieren a la presencia común de estresores psicológicos disociativo (véase la Tabla 8.1). Así, por ejemplo, al trastor-
traumáticos, inmediatamente precedentes al comienzo del no por despersonalización en el DSM-IV se le da un peso
trastorno. Esta relación se encuentra ya en los escritos de diagnóstico mayor que a la desrealización, y se incluye como
Janet, Prince, Breuer o Freud, y en la actualidad ha sido ob- trastorno disociativo, mientras que en la CIE tiene su pro-
jeto de varios estudios. Incluso hay autores, como Tyrer pia categoría diagnóstica dentro de los trastornos neuró-
(1989), que señalan que la diferencia fundamental entre los ticos.
trastornos somatoformes y los disociativos reside en que en Quizá la difrencia más importante entre ambos sistemas
la categoría disociativa existen estresores psicosociales claros de clasificación se encuentre en la ubicación del «trastorno
que mantienen una relación importante con la forma y el por conversión». La localización de este ha ido variando a lo
resultado del trastorno, mientras que esta característica está largo de las distintas versiones del DSM. En el DSM-I y en
ausente en los trastornos somatoformes. el DSM-II estaban situados junto con los trastornos disocia-
Además, esta presencia general de estresores, ya sean tivos, bajo la etiqueta de histeria de conversión y neurosis
agudos o crónicos, ha hecho que a veces se considere a estos histérica, respectivamente. Sin embargo, en el DSM-III y en
trastornos como modalidades del trastorno por estrés pos- su revisión, al igual que en el DSM-IV, se sitúa en la catego-
traumático (por ejemplo, Putnam, 1985; Spiegel, 1984). ría de trastornos somatoformes. Muchos son los autores que
De hecho, muchos son los autores que citan la relación en- opinan que esta reclasificación es un error (por ejemplo,
tre estas alteraciones y abusos infantiles físicos y sexuales Kihlstrom y cols., 1992; Nemiah, 1989; Tyrer, 1989), y que
(Spiegel y Cardeña, 1991). Sin embargo, a pesar de esta ele- este trastorno tiene más aspectos en común con los trastor-
vada incidencia de estrés y del posible papel del trauma en nos disociativos que con los somatoformes, puesto que am-
la etiología de estos trastornos, hoy por hoy no disponemos bos reflejan una alteración de las funciones normales de la
de un modelo claro que describa estas relaciones y sus meca- conciencia (Hilgard, 1973a,b, 1977; Kihlstrom, 1984). De
nismos subyacentes (Kihsltrom y cols., 1992; Spiegel y Car- hecho, en la CIE-10 la etiqueta «trastornos disociativos»
deña, 1991). viene acompañada de un paréntesis «(de conversión)», y es
uno de los grupos centrales de los trastornos disociativos, e
incluye diversas subclasificaciones.
A. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Además de las clasificaciones oficiales, existen muchos
intentos particulares por poner orden en esta categoría diag-
Unas líneas atrás señalábamos que una de las características nóstica. Por ejemplo, Tyrer (1989) ofrece una clasificación
peculiares de los trastornos disociativos era que su propia que se basa en la función afectada: cuando la disociación
etiqueta aludía a mecanismos etiológicos hipotéticos. No es afecta al nivel más alto de organización, la personalidad, la
de extrañar, entonces, que estos trastornos se hayan conver- condición se describe como trastorno de personalidad múl-
tido en «un camino de piedras» (Tyrer, 1989) para los noso- tiple, y los otros tipos de disociación se clasifican de acuerdo
logistas, cuyo interés primordial es presentar rasgos que ex- con las funciones principales afectadas. Su clasificación sería
clusivamente describan el trastorno sin presunciones la siguiente:
explicativas. Por tanto, cuando se pretende relegarlos a siste-
mas ateóricos de clasificación, ésta no es precisamente una 1. La disociación de la personalidad: donde se incluye la
tarea fácil, por lo que a veces da la impresión de que, en tales personalidad múltiple.
sistemas, estos trastornos no salen muy bien parados. 2. Disociaciones de conductas complejas: donde se inclu-
Los sistemas de clasificación más utilizados, DSM y yen la clásica fuga y los estados de trance.
CIE, presentan similitudes y diferencias a la hora de clasifi- 3. Disociación de movimientos o sensaciones: donde se in-
car estos trastornos. Según el DSM-IV (APA, 1994), la sin- cluye la histeria de conversión.
tomatología esencial de los trastornos disociativos «consiste 4. Disociación de la función cognitiva: donde se incluye
en una alteración de las funciones integradoras de la con- la amnesia psicógena.
Tabla 8.1 Clasificación de los trastornos en el DSM-IV-TR y en la CIE-10
DSM-IV-TR CIE-10
TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN)
Amnesia disociativa Amnesia disociativa

Fuga disociativa Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y de posesión
Trastornos disociativos de la motilidad (*)
Convulsiones disociativas (*)
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (*)
Trastornos disociativos (de conversión) mixtos (*)
Otros trastornos disociativos (de conversión):
— Síndrome de Ganser
Trastorno disociativo de identidad — Trastorno de personalidad múltiple
— Trastornos disociativos (de conversión) transitorios de la infancia o adolescencia
— Otros trastornos disociativos (de conversión) especificados
Trastorno por despersonalización (**)
Trastornos disociativos no especificados Trastorno disociativo de conversión sin especificación
Nota: Los trastornos señalados con (*) están recogidos en el DSM-IV dentro de la categoría de «Trastornos somatoformes» como «Trastorno por conversión». El trastorno señalado con
(**) está recogido en la CIE-10 dentro de la categoría de «Otros trastornos neuróticos» como «Trastorno de despersonalización-desrealización».
5. Disociación de la percepción: donde se incluye la des- tico redundante (Tyrer, 1989). Sin embargo, hay casos en
personalización. los que esta amnesia es la característica predominante y, por
6. Otros tipos de disociación: donde se incluyen el trance tanto, constituye el diagnóstico principal. Como indican
y los estados de posesión, los estados disociativos de corta Barlow y Duran (2001), este trastorno es quizá el trastorno
duración en adolescentes y jóvenes adultos y la pseudode- disociativo grave más sencillo de entender. El diagnóstico de
mencia histérica o síndrome de Ganser. amnesia disociativa (denominada en el DSM-III-R como
psicógena) se aplica cuando existe una pérdida de memoria
Otra clasificación es la propuesta por Kihlstrom y su personal que no puede explicarse en base al olvido normal
equipo (1992), y que se resume a continuación: ni es debida a enfermedad o daño cerebral. Se trata de una
amnesia típicamente retrógrada que en algunos casos afecta
1. Anestesia disociativa: que incluiría ceguera psicógena, sólo a algún acontecimiento traumático, mientras que en
sordera psicógena, analgesia psicógena y otros trastornos otros puede cubrir un período de tiempo más amplio.
funcionales de la sensación y percepción. Los criterios señalados en el DSM-IV-TR (APA, 2002)
2. Parálisis disociativa: que incluiría afonía psicógena y son:
otros trastornos funcionales de la función motora.
3. Amnesia disociativa: que incluiría amnesia psicógena, a) La alteración predominante consiste en uno o más
fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y episodios de incapacidad para recordar información perso-
disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y nal importante, generalmente de naturaleza traumática o
la consciencia. estresante, que es demasiado extensa para ser explicada a
partir del olvido ordinario.
En este capítulo vamos a seguir fundamentalmente la b) La alteración no ocurre exclusivamente durante el
clasificación propuesta por el DSM-IV-TR (APA, 2002). curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debi-
Esta clasificación incluye una categoría para trastornos diso- da a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, abu-
ciativos no especificados, donde se recoge, entre otros, el so de drogas, medicación) o una condición médica general
síndrome de Ganser, a la que nos referiremos con algo más (por ejemplo, trastorno amnésico debido a trauma cere-
de detalle. Además, también hablaremos del trastorno de bral).
conversión, a la vista de las críticas suscitadas por su exclu-
sión, en el DSM, de los trastornos disociativos. No existen diferencias sustanciales entre estos criterios y
los propuestos por la CIE-10. Por lo que respecta a diferen-
cias con los criterios ofrecidos por el DSM-III-R, en este
1. La amnesia disociativa (psicógena) último no se señala que los hechos no recordados son «de
naturaleza traumática o estresante» y, además, en el DSM-
La amnesia psicógena es un componente tan común en los III-R la incapacidad se definía como «repentina». Pero tam-
trastornos disociativos que podría considerarse un diagnós- bién hay otra diferencia importante entre las dos versiones
del DSM, y es el lugar concreto que ocupa este trastorno traslado de casa, el nacimiento de dos hijos, ciertos adelan-
dentro de la categoría general de los disociativos. Mientras tos tecnológicos, etc.). La paciente no sufría de amnesia an-
que en el DSM-IV (y en la CIE-10) la amnesia disociativa terógrada, lo que junto con el hecho de que su amnesia pre-
ocupa la primera posición, en el DSM-III-R la amnesia psi- sentaba límites claros, y que comenzaba con acontecimientos
cógena estaba situada después del trastorno de personalidad personales emocionalmente significativos, hizo sospechar
múltiple y del de fuga psicógena. que su amnesia fuera de naturaleza funcional y no orgá-
Janet propuso cuatro categorías para describir las distin- nica.
tas formas en que podría manifestarse esta anomalía, y que A primera vista hay una serie de signos que pueden ayu-
posteriormente han sido recogidas por Turner y Hersen dar a diferenciar la amnesia orgánica de la psicógena. Las
(1984) y por el DSM-III-R (1987): 1) la amnesia localizada, diferencias más importantes son la pérdida de identidad
que es el tipo más común y que consiste en un fallo en re- personal (poco frecuente en las orgánicas, a excepción de las
cordar hechos que ocurrieron durante un período específico demencias muy avanzadas), la afectación del aprendizaje de
de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes material nuevo (poco frecuente en las psicógenas), además
al trauma o del propio hecho traumático. Suele ser bastante de que la información «olvidada» puede ser recordada —en
corriente entre los supervivientes de catástrofes naturales y el caso de las psicógenas— mediante hipnosis o barbitúricos
de delitos violentos; 2) la amnesia selectiva, que cumple los (Kihlstrom y cols., 1992). Otro de los problemas más im-
mismos criterios que la anterior, pero en ésta hay un recuer- portantes del diagnóstico de amnesia psicógena es distin-
do parcial de los hechos que ocurrieron en ese período; 3) la guirla de la simulada, y quizá la única ayuda posible para
amnesia generalizada, donde hay una pérdida completa de hacerlo resida en el concepto de motivación inconsciente; es
memoria del pasado del paciente, y suele estar presente en la decir, el clínico se debería formular la siguiente pregunta:
personalidad múltiple, y 4) la amnesia continua, en la que la ¿sigue teniendo un sentido clínico la amnesia cuando se to-
pérdida de memoria se extiende desde un punto concreto man en consideración sus antecedentes y el escenario ac-
del pasado hasta el presente incluyéndolo, siendo el único tual? Pero incluso cuando se elige el diagnóstico de amnesia
caso donde existe una amnesia anterógrada de carácter psi- psicógena, nunca se elimina la posibilidad de que el indivi-
cógeno. Por su parte, Nemiah (1979) distingue tres tipos de duo esté fingiendo (Tyer, 1989).
amnesia psicógena: 1) la localizada, que afecta a un período
de tiempo que va desde horas hasta semanas; 2) la sistemati-
zada, que afecta sólo a acontecimientos específicos y al ma- 2. La fuga disociativa (psicógena)
terial relacionado con ellos, y 3) y la generalizada, que im-
plica una pérdida transitoria de memoria de la vida La fuga disociativa (denominada psicógena en el DSM-III-
completa del individuo (y que es difícil de distinguir de la R) se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia,
amnesia que se produce en la fuga psicógena). errando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior
Al igual que algunos otros trastornos disociativos, la am- para lo ocurrido. La persona parece tener un buen contacto
nesia psicógena se puede considerar como reacciones, infre- con el ambiente, y normalmente se comporta de un modo
cuentes pero distintivas, a estresores graves, como violacio- apropiado, aunque a veces presenta desinhibición. Puede
nes, accidentes catastróficos, etc. De hecho, aunque parece darse pérdida de identidad o asunción de otra identidad fal-
que no hay estadísticas precisas sobre la incidencia o preva- sa. La duración del episodio puede ser variable, desde pocas
lencia de ningún trastorno disociativo (Putman, 1985), in- horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distan-
cluida la amnesia disociativa, se afirma que este trastorno cias considerables. Sirva como ejemplo lo que relata Sims
tiene una incidencia mayor en tiempos de guerra (Grinker y (1988) de un ciudadano de Birmingham (Inglaterra) que
Spiegel, 1943) o después de desastres naturales (DSM-III- «llegó» a una ciudad que no reconocía, donde la gente ha-
R, 1987). Es decir, la amnesia psicógena puede ser un sínto- blaba francés. Andando por las calles pudo saber que estaba
ma del trastorno por estrés postraumático, diagnosticado en cerca de una terminal de aeropuerto, y para su sorpresa des-
el DSM-IV dentro de los trastornos por ansiedad, y de he- cubrió que estaba en Montreal. Relacionada con esta aven-
cho este sistema de clasificación lo reconoce como posible tura estaba el hecho de su ruptura matrimonial justo antes
sintomatología asociada. de su «viaje». Los estados de fuga muestran marcadas dife-
Por otro lado, aunque por definición la amnesia psicó- rencias en incidencia y presentación entre culturas (Sargant,
gena no puede estar causada por daño o enfermedad cere- 1957) y suelen estar específicamente relacionados con estre-
bral, nos podemos encontrar con casos en que la amnesia sores importantes, como en los trastornos por estrés pos-
funcional se asocia a daño cerebral. Kihlstrom y cols. (1992) traumático. Pero nuevamente nos volvemos a encontrar
citan un caso recogido por Treadway, Cohen y McCloskey aquí con un vacío de información sobre su incidencia, pre-
(1988) en el que una paciente de 39 años sufría una amne- valencia o diferencias en cada sexo.
sia posterior a una intervención quirúrgica de un aneurisma Los criterios establecidos por el DSM-IV-TR (2002)
doble de la arteria carótida. La paciente se despertó de la son los siguientes:
operación creyendo que se encontraba en el año 1960
(cuando realmente era el 1976) y que tenía 23 años. No a) La alteración predominante es la existencia de un
recordaba nada de lo ocurrido en esos 16 años (como su viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habi-
tual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pa- trauma craneal, epilepsia o ingesta de alcohol) y la probabi-
sado. lidad de padecer en el futuro una fuga psicógena en presen-
b) Confusión sobre la identidad personal o asunción de cia de depresión o factores estresantes, lo cual señala la difi-
una nueva identidad (parcial o completa). cultad que a veces conlleva separar tajantemente las amnesias
c) La alteración no ocurre exclusivamente durante el orgánicas de las psicógenas.
curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debi- Para terminar, señalar que el diagnóstico de fuga diso-
da a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, abu- ciativa no entraña grandes dificultades cuando están presen-
so de drogas, medicación) o una condición médica general tes todos sus elementos, aunque algunos clínicos pueden
(por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal). sospechar que las conductas que se realizan en un estado de
d) Los síntomas producen malestar clínico significativo fuga son tan complejas que, al menos algunas, se realizan
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la con plena consciencia y podrían por tanto considerarse
actividad del individuo. como una simulación o fingimiento (Tyrer, 1989). Además,
hay que tener en cuenta la diferencia entre este estado de
La diferencia con el diagnóstico ofrecido por la CIE-10 fuga y otros estados que se parecen en su sintomatología,
es que ésta resalta que no se deteriora «el mantenimiento del pero no en su etiología. Nos referimos concretamente a la
cuidado básico de sí mismo (en la comida, el aseo, etc.) y de fuga epiléptica y a la poriomanía (vagar a causa de una epi-
la interacción simple con extraños (como comprar billetes lepsia), las cuales comparten muchas características con la
de gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comi- fuga, aunque existen indicios diferenciales. El inicio de la
da)». La única diferencia con el DSM-III-R es que en este poriomanía suele ser precedida por un aura y su duración es
último no se incluía en el criterio b) la «confusión sobre la sólo de unos minutos, raramente de horas. Además, en am-
identidad personal», y que su colocación se situaba después bos casos de epilepsia los pacientes se comportan como si
del trastorno de personalidad múltiple. estuviesen intoxicados, sin rumbo. También es frecuente
Fisher (1945) distinguía tres tipos de fugas. En la prime- que se acompañen de movimientos azarosos y conductas es-
ra se daba amnesia para la propia historia personal, acompa- tereotipadas y violentas (Aalpoel y Lewis, 1984). Otro pro-
ñada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio; la blema disociativo muy similar, y que no es frecuente en las
segunda implicaba amnesia acompañada por la pérdida culturas occidentales, es el conocido como «frenesí» («correr
(pero no el cambio) de identidad personal; la tercera refleja- como un frenético»). Como Barlow y Duran (2001) seña-
ba una regresión a un período anterior de la propia vida, lan, este trastorno, más frecuente en hombres que en muje-
con amnesia para el intervalo temporal que iba desde el mo- res, se caracteriza porque la persona parece estar en estado
mento presente hasta el momento en el que situaba la per- de trance, a menudo agrede e incluso puede llegar a matar,
sona, pero sin cambio de identidad. Sin embargo, como se- a personas y animales, o incluso a sí misma. Después de este
ñalan Kihlstrom y cols. (1992), este último caso es difícil de trance, la persona no recuerda el episodio.
distinguir del diagnóstico de amnesia psicógena, y según es-
tos autores la diferencia cualitativa entre estas dos categorías
se debería situar en la pérdida de identidad. 3. Trastorno disociativo de identidad
La «recuperación» de la fuga suele presentarse como una (personalidad múltiple)
consciencia espontánea de la situación. Algunos pacientes
experimentan un apercibimiento repentino de su identidad El trastorno de personalidad múltiple (o trastorno disociati-
original; en otros, en cambio, el apercibimiento se refiere a vo de identidad, como se denomina en el DSM-IV) es una
que no saben quiénes son cuando alguien les pregunta (por condición infrecuente, pero conocida popularmente debido
ejemplo, la policía). Cuando la situación se resuelve, el pa- a la fascinación que ha producido en literatos y directores de
ciente normalmente sufre amnesia lacunar para el período cine (sirva de ejemplo la conocida película «Las tres caras de
de fuga. Eva»). Aunque las referencias históricas de casos de persona-
Los principales factores predisponentes para la fuga psi- lidad múltiple abarcan más de dos, uno de los más citados y
cógena serían para Kopelman (1987) y Pratt (1977): estre- recogidos en la literatura científica es, como decíamos al
sores precipitantes (peleas maritales, problemas económi- principio del capítulo, el descrito por Morton Prince en
cos, delitos, guerras, etc.), estado de ánimo deprimido, 1905: Miss Beauchamp. Se trataba de una joven estudiante,
intentos de suicidio, historia previa de trauma craneal, his- trabajadora y responsable, que se quejaba de falta de vigor
toria previa de abuso de alcohol, epilepsia, otras neurosis, físico y mental y de fatiga. El tratamiento hipnótico de su
otros factores orgánicos, y tendencia a mentir. De entre es- «neurastenia» parecía intensificar estas características, y el
tos factores, vamos a destacar brevemente dos de ellos. uso posterior de la hipnosis condujo a un cambio de perso-
Como señala Pratt (1977), el suicidio nunca ha ocurrido nalidad. En su nuevo estado, la joven se presentaba como
durante la fuga; sin embargo, puede darse una vez que el una niña, divertida, sin sentido de la responsabilidad, que
sujeto «ha vuelto en sí», lo cual lleva a este autor a sugerir afirmaba odiar toda actividad relacionada con las obligacio-
que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros nes religiosas e intelectuales. Más tarde apareció otra perso-
depresivos. Por otra parte, hay que destacar la relación entre nalidad, a la que también le disgustaban las actividades in-
el haber padecido previamente un síndrome amnésico (por telectuales y religiosas, pero que tenía un temperamento
irritable y colérico. Las cuatro personalidades que aparecie- Taylor y Martin (1944) revisaron la literatura clínica
ron se denominaron desde B-I a B-IV. B-III se llamaba Sa- descrita, que comprendía 76 casos publicados hasta ese mo-
lly, y era el temperamento infantil al que antes aludíamos. mento, la mitad de los cuales eran casos de doble personali-
B-I y B-IV no conocían a ninguna de las otras personalida- dad, y señalaron las características que distinguían a estas
des. B-III conocía a B-I y a B-IV, mientras que BI-I sólo «personalidades»:
conocía a B-I. Estos patrones asimétricos de amnesia produ-
cían patrones complejos de control de la experiencia, del 1) la «cualidad general» de la personalidad como un
pensamiento y de la acción. Durante las vacaciones de vera- todo;
no, Prince mantenía correspondencia con cada una de las 2) el ajuste social o corrección de la conducta;
cuatro personalidades. 3) la identidad sexual o la orientación exotesexual;
Este trastorno parece iniciarse invariablemente en la in- 4) las diferencias en lenguaje, edad o destrezas, y
fancia, pero no llama la atención hasta mucho más tarde. 5) la anestesia en una o más modalidades sensoriales o
Además, suele diagnosticarse con mucha más frecuencia en parálisis en uno o más miembros.
mujeres que en varones (de tres a nueve veces más frecuen-
te), y aunque suele decirse que su prevalencia es muy baja, Las personalidades pueden mostrarse de forma simultá-
llegando a calificarlo como un trastorno raro, los datos pa- nea —es decir, al mismo tiempo— o de forma sucesiva. Así,
recen sugerir que no es tan infrecuente como se pensaba Ellenbernger (1970) clasifica este trastorno en tres catego-
(DSM-III-R, 1987). rías. La primera se refiere al caso más usual, en el que se dan
Según el DSM-IV-TR (2002), los criterios que se deben personalidades múltiples sucesivas, con amnesia simétrica o
cumplir para realizar este diagnóstico son: asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no
a las otras y comparten sus memorias); la segunda es el caso
a) Presencia de dos o más identidades distintas o esta- más infrecuente de personalidades simultáneas; la tercera se
dos de personalidad (cada uno con sus pautas relativamente refería a agrupaciones de personalidades. Respecto al tipo de
constantes de percibir, relacionarse y pensar sobre el am- conocimiento entre las personalidades, éste puede ser mu-
biente y sobre el yo). tuo, es decir, las personalidades pueden conocerse entre sí y
b) Por lo menos, dos de estas identidades o estados de puede existir un continuo de memoria (aunque cada perso-
personalidad toman el control de la conducta de la persona nalidad tiene una experiencia subjetiva independiente, man-
de forma recurrente. teniendo la sensación de su propia individualidad). Es en
c) Incapacidad para recordar información personal im- este tipo de relación donde se producen las extrañas «con-
portante que es demasiado extensa como para ser explicada versaciones» entre personalidades. En el caso de que las per-
por un olvido ordinario. sonalidades sean mutuamente amnésicas (amnesia simétri-
d) No es debida a los efectos directos de una sustancia ca), ninguna personalidad sabe nada de la otra, ni de su
(por ejemplo, blackouts —lagunas de memoria por intoxica- existencia, ni mucho menos de sus experiencias. Finalmen-
ción alcohólica o conducta durante la intoxicación por alco- te, en los casos donde hay amnesia en una sola una dirección
hol— o de una condición médica general —por ejemplo, (amnesia asimétrica), la personalidad A no conoce nada
ataques epilépticos parciales complejos—. Nota: en los ni- acerca de la personalidad B y no comparte sus memorias; sin
ños los síntomas no son atribuibles a compañeros de juego embargo, la personalidad B sí que mantiene un continuo de
imaginarios o a otros juegos con fantasía). memoria con la personalidad A, de la cual conoce su exis-
tencia. En todo caso, uno de los problemas más importantes
Aparte de la nueva denominación, otra diferencia con el de este trastorno es el que señalan Kihlstrom y cols. (1992):
DSM-III-R es la introducción del criterio c) (sugerido por el de discernir qué «yo» es el «primario», si es que alguno de
Spiegel y Cardeña, 1991), que ya se encontraba en el DSM- los «yoes» puede ser denominado así. Estos autores indican
III y que se corresponde con la definición de amnesia psicó- que existe cierta tendencia a identificar la personalidad pri-
gena, y la introducción del criterio d). Además, también se maria con aquella que tiene más cualidades convencionales
diferencian en que en el DSM-III-R no se hablaba de iden- y socialmente deseables, pero existen también otros criterios
tidades, sino de personalidades, y se ubicaba en primera po- como el de asignar esta denominación a la personalidad que
sición dentro de los trastornos disociativos. controla la identidad durante más tiempo o a la que se ma-
La personalidad múltiple es el único trastorno de perso- nifiesta con más frecuencia.
nalidad específico que es diagnosticado como trastorno Otro de los aspectos intrigantes de la personalidad múl-
mental (Tyrer, 1989). La rapidez y reversibilidad de los tiple es el estado de consciencia de una personalidad cuando
cambios, que pueden llegar hasta cien identidades en el mis- no está dominando la conciencia (Perpiñá y Baños, 1991).
mo individuo en diferentes momentos (Barlow y Duran, Aunque es uno de los muchos interrogantes de este trastor-
2001), separa fácilmente este trastorno de los trastornos de no, se supone que cuando una personalidad no está gober-
personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la ado- nando la conducta, permanece inactiva en el inconsciente.
lescencia. También se puede diferenciar del diagnóstico de Sin embargo, algunas veces una personalidad puede vivir
la CIE-10 de «cambio de personalidad», que a menudo es una existencia separada «por debajo de la superficie», mien-
un proceso insidioso y no reversible (Tyrer, 1989). tras que la otra personalidad domina la conciencia y está en
contacto con el mundo exterior (Nemiah, 1979). Es decir, c) La despersonalización causa molestias clínicamente
una personalidad puede seguir funcionando, pensando, sin- significativas o deterioros en el funcionamiento social, ocu-
tiendo, aunque sea la otra la que controle la vida mental en pacional o en otras áreas importantes.
ese momento. Este estado se denomina «coconciencia», tér- d) La experiencia de despersonalización no puede ser
mino acuñado por Prince (1905) para señalar cómo el mun- explicada por otro trastorno, como esquizofrenia, trastorno
do aparece mutuamente conocido por distintas personalida- disociativo de identidad, trastorno por angustia, y no es de-
des, algo que se refleja en la siguiente cita de este autor: bido a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo,
«... “C” está dando ahora los buenos días al Dr. Prin- abuso de drogas, medicación) o a una condición médica ge-
ce..., pero aunque sea ella (C) quien estrecha la mano, neral (por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal).
soy yo (B) quien está sintiendo que la mano del doctor
está muy fría esta mañana» (Prince 1905, p. 322). La CIE-10 incluye en esta categoría tanto experiencias
de desrealización como de despersonalización, pero el DSM-
En la práctica clínica es muy difícil escapar aquí al con- IV confina el diagnóstico exclusivamente a experiencias de
cepto dinámico de ganancia secundaria (Tyrer, 1989); las despersonalización. El razonamiento que subyace a esta di-
personalidades suelen tener un propósito protector y a me- visión no está claro, y en la psiquiatría europea las diferen-
nudo siguen a algún acontecimiento traumático, como el cias entre despersonalización (percepción alterada del sí
famoso caso descrito por Thigpen y Cleckley (1954), en el mismo) y desrealización (percepción alterada del entorno)
que los cambios de personalidad eran consecuentes a ciertos nunca se ha considerado como de significación diagnóstica
«disgustos». (Tyrer, 1989). Incluso hay autores, como Nemiah (1989),
Como señala Sims (1988), existe una duda considerable que sugieren que la desrealización es el caso más general,
sobre la autenticidad de la personalidad múltiple, a menudo mientras que la despersonalización es una forma limitada en
considerada como yatrogénica, es decir, creada por el interés la que sólo cambian las experiencias del sí mismo. Otra di-
que el clínico muestra en el caso; o simulada (por ejemplo, ferencia entre los dos sistemas de clasificación es que el
usada por el paciente durante actos delictivos). En cualquier DSM acentúa que la experiencia de despersonalización debe
caso, no deja de sorprender la escasez de estudios experi- asociarse con molestias notables, mientras que esto no es
mentales rigurosos de los que ha sido objeto este trastorno. necesario en la CIE. En este sentido, autores como Kihls-
La mayoría de las investigaciones se reducen a estudios de trom y cols. (1992) señalan que el sentimiento de desperso-
caso único en los que se utilizan paradigmas de investiga- nalización y desrealización puede ser agradable cuando es
ción muy variados (Kihlstrom y cols., 1992). Y esto es espe- autoinducido, por ejemplo, mediante drogas psicodélicas,
cialmente llamativo cuando estamos ante un trastorno que pero en los casos clínicos este sentimiento de corte con la
origina graves problemas jurídicos y legales, ya que parece realidad y de actuar como un autómata puede ser extrema-
ser invocado cada vez con más frecuencia por personas acu- damente desagradable y hasta aversivo, incluso puede ocu-
sadas de delitos graves. rrir que la persona desarrolle una explicación delirante a
partir de estas experiencias.
4. La despersonalización Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalización
como un síntoma que ocurre en el trastorno por angustia,
Este trastorno, originalmente descrito por Kirshaber (1872) en la depresión y en la esquizofrenia, y en cualquiera de es-
y cuyo término fue introducido por Dugas y Moultier tas condiciones se ha de considerar como un fenómeno se-
(1911), designa un cambio particular en la consciencia del cundario. De hecho, muchos autores señalan que, como
sí mismo, en el cual el individuo siente como si fuera irreal síntoma, es bastante frecuente en la ansiedad generalizada
(Sedman, 1972). Se suele acompañar de desrealización, tér- (Fewtrell, 1984), en las fobias (Roth, 1959), la depresión
mino usado por Mapother (1935, citado en Myer-Gross, (Sedman y Reed, 1963), la esquizofrenia (Ackner, 1959),
1935) para denotar un cambio similar en la consciencia del etcétera. Sin embargo, hay ocasiones en que la despersonali-
mundo externo. Es decir, el paciente pierde el sentimiento zación parece ser la experiencia primaria y los otros sínto-
de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. En ambos mas son los secundarios.
casos, la persona sigue siendo consciente de estas contradic- La despersonalización es difícil de describir tanto para el
ciones entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, clínico como para el paciente. Éste a veces inicia sus inten-
pero «es como si» no fueran reales. tos de descripción con afirmaciones inseguras, tales como «a
Los criterios que se recogen en el DSM-IV-TR (2002) veces pienso que debo estar loco» o «pensará que soy muy
para este diagnóstico son los siguientes: raro cuando le digo esto, pero...», a lo que sigue una lista
titubeante y confusa de experiencias desagradables que el
a) Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse paciente cree que son únicas, y es incapaz de construir me-
distanciado, o como si uno fuera observador externo del táforas que le satisfagan (Sims, 1988). Kihlstrom y su equi-
cuerpo o de los propios procesos mentales (por ejemplo, po (1992) recogen un caso de Roth y Harper (1962) en el
sentirse como si se estuviera en un sueño). que una mujer de 22 años experimentaba ataques de desper-
b) Durante la experiencia de despersonalización perma- sonalización a partir de una caída de su padre producida por
nece intacto el sentido de la realidad. vértigo y de un accidente de tráfico de su marido. Cuando
llegó al hospital se sintió helada y entumecida, escuchaba las c) El síntoma o déficit no está producido o fingido in-
voces como distantes, sin respuesta emocional. El episodio tencionalmente (como en los trastornos facticios o en la
persistió durante un año, durante el cual se sentía separada simulación).
de sí misma y alejada del mundo. Era capaz de llevar a cabo d) El síntoma o déficit no puede explicarse, tras una in-
sus actividades usuales, pero sólo con esfuerzo, y sufría de vestigación clínica adecuada, por una condición médica ge-
frecuentes síntomas y molestias en el estómago. Esta co- neral o una condición neurológica, y no es una conducta o
ocurrencia con síntomas de déjà vu y jamis vu no parece ser experiencia sancionada por la cultura.
infrecuente (Myer-Gross, 1935; Sno y Linszen, 1990); tam- e) El síntoma o déficit causa molestias clínicamente sig-
bién parece asociarse comúnmente con distorsiones en la nificativas o deterioro en el funcionamiento social, ocupa-
sensación y percepción, cambios en la experiencia del tiem- cional o en otras áreas importantes, o garantiza valoración
po personal, memoria intensificada del pasado personal y médica.
cambios en la imagen corporal (Kihlstrom y cols., 1992). f ) El síntoma o déficit no se limita a dolor o alteración
Tyrer (1989) señala que la despersonalización parece un de la función sexual, ni ocurre exclusivamente durante el
poco fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. curso de un trastorno de somatización, y no se puede expli-
Así, en el DSM se dice que las características esenciales del car por otro trastorno mental.
grupo disociativo son los trastornos en la identidad, memo-
ria o consciencia, y la despersonalización no parece ajustarse Además, habría que especificar la presencia de los si-
del todo bien a esta definición. Tyrer argumenta que este guientes cuatro tipos de síntomas o déficit:
trastorno es un estado de percepción alterada casi en una
forma pura, y aunque en el DSM-III-R su inclusión es de- 1) síntomas o déficit motores;
fendida bajo la base de trastorno de identidad, parece un 2) ataques o convulsiones;
argumento algo forzado. Es más, este autor indica que la 3) síntomas o déficit sensoriales, y
despersonalización es bastante menos un trastorno de iden- 4) presentación mixta.
tidad que lo pueda ser un trastorno de personalidad límite o
un transexualismo, trastornos que por tanto, y si siguiéra- En otras palabras, la característica central de la «histeria
mos el mismo razonamiento, también deberían incluirse de conversión» es la descripción clásica de aparente parálisis
dentro del grupo disociativo; aunque ciertamente, y como muscular o pérdidas sensoriales equivalentes, como ceguera,
la despersonalización, no tiene ninguna de las divisiones sordera, etc. Aunque el caso típico suele ser fácil de identifi-
cognitivas que son la base de la disociación. De hecho, en car, sin embargo existen casos que pueden presentar algunos
clasificaciones previas la despersonalización se incluía entre problemas, lo que apoya la visión de Slater (1965) de que el
las neurosis, y según Tyrer, si este término no hubiese sido diagnóstico de histeria es una tierra fértil para el error clíni-
abolido en la clasificación americana, estaría todavía allí. co. Merskey (1986) señala algunas condiciones que se sue-
len diagnosticar erróneamente como fenómenos de conver-
sión, como son la hemicránea paroxística, esofagitis
5. El trastorno de conversión espástica, la discinesia facial, la tortícolis, pierna dolorida/
(la histeria de conversión) dedos del pie moviéndose, etc. Estas mismas dificultades
son incluso más evidentes en la epilepsia (Fenton, 1986) y
Como antes señalábamos, el trastorno clásico de conversión en el estupor histérico (Tyrer, 1989), en los cuales la ausen-
con síntomas físicos se clasifica en el DSM-IV-TR (APA, cia de movimientos y de contacto verbal impide al clínico
2002) en el grupo de los tratornos somatoformes, mientras utilizar sus principales fuentes de información y conduce a
que en la CIE-10 (OMS, 1992) es una de las categorías cen- diagnósticos erróneos de encefalitis y otros trastornos cere-
trales del trastorno disociativo, donde se denomina «trastor- brales, especialmente cuando estos trastornos implican al
nos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibili- cerebro medio (Tyrer, 1989). Aunque las descripciones clá-
dad», e incluye diversas subclasificaciones —trastornos sicas de la histeria de conversión enfatizaban la estoicidad y
disociativos de la motilidad, convulsiones disociativas, anes- ecuanimidad del paciente ante un handicap tan importante
tesias y pérdidas sensoriales disociativas, y trastorno disocia- (por ejemplo, Charcot, 1989; Janet, 1894), la denominada
tivo (de conversión) mixto. belle indifférence, nombre con que se conoce esta falta de
Según el DSM-IV-TR, los criterios diagnósticos para el respuesta emocional, no se considera actualmente de impor-
trastorno de conversión son: tancia criterial al hacer el diagnóstico, tal y como señalába-
mos antes.
a) Uno o más síntomas o déficit que afectan a una fun- Una de las polémicas en torno a este trastorno, y que ya
ción motora voluntaria o sensorial, lo que da lugar a pensar hemos indicado, es su ubicación en los sistemas de clasifica-
en una condición médica general o neurológica. ción. Aunque se ha clasificado bajo la categoría de trastor-
b) Se considera que los factores psicológicos pueden es- nos somatoformes en el DSM, a causa de su presentación
tar asociados con el síntoma o déficit, debido a que la inicia- primariamente somática, no parece que sea este precisamen-
ción o exacerbación del síntoma o déficit está precedido por te el mejor lugar para colocarlo. En la mayoría de los casos
conflictos o por otros estresores. existen estresores psicosociales claros, y la naturaleza de los
síntomas (por ejemplo, los calambres del escritor) suele es- más probable que sea en aquellos prisioneros que esperan
tar relacionada con la naturaleza del estrés; este tipo de cosas juicio que en los que ya están sentenciados.
no es aplicable a otros trastornos somatoformes. Como in- Este síndrome está incluido en el DSM-IV dentro de los
dica Tyrer (1989), el DSM ilustra la deuda contraída por «trastornos disociativos no especificados», pero sus síntomas
Guze y su grupo al eliminar la histeria como categoría diag- son también comunes en un amplio rango de trastornos psi-
nóstica, lo que en cierta medida obliga a incluir la histeria quiátricos, incluidos depresión y esquizofrenia, y trastornos
de conversión como un trastorno somatoforme. Pero si- orgánicos cerebrales (Whitlock, 1967), y en tales casos se
guiendo con los argumentos de este mismo autor, esto pare- debe clasificar con la patología primaria.
ce ilógico, ya que la histeria de conversión en el DSM es el Ha habido una polémica considerable sobre si esta con-
único trastorno somatoforme que permite que entren los dición es primariamente orgánica o histérica (Latcham,
mecanismos dinámicos por la puerta falsa en la formulación White y Sims, 1978). Un caso ilustrativo de la presencia de
del diagnóstico —de hecho, autores como Kihlstrom y cols., elementos orgánicos e histéricos es el relatado por Sims
1992, defienden la eliminación del término «conversión», (1988) de una joven universitaria de 20 años de edad, que
que consideran una herencia psicoanalítica—, puesto que mientras estaba en Italia se hizo daño en la cabeza produ-
en el DSM-III-R se dice que «los síntomas son aparente- ciéndose una conmoción cerebral. Su personalidad premór-
mente una expresión de un conflicto o necesidad psicológi- bida era marcadamente histriónica y teatral, y cuando tenía
ca», frase que se resume en el DSM-IV con «los síntomas o 13 años había desarrollado una incapacidad histérica para
déficit pueden estar precedidos por conflictos»; y en cual- caminar que le duró varias semanas. Cuando la trasladaron
quier caso contradice la premisa original de Guze de que el desde el hospital italiano a otro hospital en Inglaterra, res-
término «síntoma de conversión» no comporta implicacio- pondía del siguiente modo: «¿Cuál es la capital de Italia?
nes etiológicas (Guze, 1970). Nápoles. ¿Cuántas piernas tiene un ciempiés? Siete». Esto
Concluyendo, tanto los trastornos disociativos como los se acompañaba de labilidad del estado de ánimo, conducta
de conversión reflejan una alteración de las funciones nor- de flirteo, interferencia en el tratamiento de otros pacientes
males de la conciencia (Hilgard, 1973, 1977), y esta unidad y manierismos graciosos. A los doce días de haberse com-
esencial debe estar reflejada en la nosología diagnóstica (Ne- probado que el daño cerebral ya no existía, se inició un tes-
miah, 1989). Incluso hay quien señala (por ejemplo, Tyrer, ting con la Escala de Inteligencia de Wechsler (Wechsler
1989) que la disociación, que es el rasgo esencial del grupo Adults Intelligence Scale, WAIS); sin embargo, un mes des-
de trastornos disociativos, puede verse como una forma de pués todavía existía un mayor deterioro, que se mostraba
conversión en la cual los estresores ambientales producen aún más en los ítems verbales. El funcionamiento intelec-
una conducta de enfermedad en la esfera psicológica más tual fue al fin volviendo a un nivel superior nueve meses
que en la física. después.
6. El síndrome de Ganser B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este síndrome fue descrito por Ganser, a quien debe su Hasta cierto punto se podría decir que los trastornos diso-
nombre, en 1898. Ganser diagnosticaba así a tres prisione- ciativos son claros, poco ambiguos y fácilmente identifica-
ros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a las pre- bles, ya que las características principales se focalizan en
guntas mostraban los rasgos esenciales del Vorbeireden. Por quejas corporales o pérdidas específicas de funciones (Tyrer,
Vorbeireden se entiende dar respuestas aproximadas (para- 1989). Sin embargo, existe una cuestión que suele atormen-
rrespuestas); es decir, las preguntas se responden errónea- tar a los clínicos y a los médicos cuando se enfrentan al diag-
mente, pero tan cercanas a la respuesta correcta que quien nóstico de estos trastornos: ¿cómo estar seguros de que el
pregunta sospecha que se conoce la respuesta correcta; o trastorno es psicógeno?, ¿los síntomas están siendo induci-
como Ganser señalaba, «a la hora de elegir las respuestas el dos conscientemente o son de origen inconsciente?, ¿es el
paciente parece pasar deliberadamente de la respuesta co- paciente inocente de cualquier deseo de fraude o engaño?;
rrecta indicada a seleccionar una falsa, que hasta un niño en definitiva, ¿está fingiendo el paciente? Estas cuestiones
podría reconocer como tal» (citado en Sims, 1988). Esto parecen imposibles de responder (Tyrer, 1989). El problema
llevó a que este síndrome se describiera como el «Síndrome con el diagnóstico de los trastornos disociativos y somato-
de las respuestas aproximadas». Pero en la descripción origi- formes es que el investigador no recibe información diag-
nal de Ganser también estaban presentes trastornos de con- nóstica positiva más allá del primer estadio del diagnóstico:
ciencia (obnubilación con desorientación), «estigmas histé- la presentación del síntoma. Pero incluso aunque el paciente
ricos», amnesia para el período en que se manifestaban los esté fingiendo, hay que tener en cuenta que la simulación
síntomas, historia reciente de daño cerebral, estrés emocio- raramente es una explicación completa del problema, ya
nal severo, así como alucinaciones auditivas y visuales (que que la mayoría de los fingidores tienen otros problemas psi-
toman más bien la forma de pseudoalucinaciones). Por otro quiátricos (Flicker, 1956). Sin embargo, el problema de la
lado, el verdadero síndrome de Ganser es infrecuente, y simulación se vuelve particularmente importante cuando
como indica Sims (1988), cuando ocurre en las prisiones es entramos en el campo de la psicología forense. Los proble-
Tabla 8.2 Trastornos disociativos y síndromes orgánicos mentales (tomado de Dubovsky, 1988)
TRASTORNOS DISOCIATIVOS SÍNDROMES ORGÁNICOS MENTALES
Pérdida de memoria limitada al material psicológicamente significativo. Pérdida de memorias con significado, así como no importantes.
Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectadas. Memoria a corto plazo más deteriorada que memoria a largo plazo.
Trastorno de identidad (es decir, desorientación personal) sin Sólo ocurre la desorientación personal si también se dan la
desorientación temporal y de lugar. desorientación temporal y de lugar.
Los síntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilización. Los tranquilizantes exacerban los síntomas.
La pérdida de memoria, la confusión o el cambio de personalidad se Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad física o
desarrollan en el contexto de estrés emocional. por el uso de medicación o por sustancias psicoactivas.
No hay fluctuación de síntomas, excepto con relación al estrés. Los síntomas fluctúan impredeciblemente.
Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas No hay historia anterior de síntomas mentales o físicos psicógenos.
psicógenos.
mas legales asociados con los trastornos disociativos son es- IV. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIÓN
pecialmente serios; por ejemplo, Kihlstrom y cols. (1992)
citan varios casos conocidos en la justicia americana cuya Ha habido muchos intentos de explicar los trastornos diso-
resolución fue variada, desde la absolución hasta la conde- ciativos, desde perspectivas muy diferentes. Desde el psicoa-
na. Todo esto hace evidente la necesidad de seguir investi- nálisis, Freud, en su Estudio sobre la histeria, planteaba que
gando y trabajando en este terreno, ya que las consecuencias la base de este problema se encontraba en los mecanismos
de un diagnóstico acertado son, en muchos casos, de impor- de represión y regresión a la etapa fálica. Aunque, en gene-
tancia vital. ral, los modelos psicodinámicos han realizado importantes
Por otro lado, tanto el DSM como la CIE acentúan el aportaciones a nuestra comprensión de la disociación, se
hecho de que se debe excluir cualquier trastorno físico antes han focalizado en los trastornos más graves, y no han po-
de diagnosticar un trastorno disociativo. Sin embargo, la dido explicar la variedad en el rango de la sintomatología
realidad dice que nunca se puede estar totalmente seguro de descriptiva (Kennedy y cols., 2004). Desde una posición ra-
que se ha excluido un trastorno físico. En la mayoría de los dicalmente diferente, el conductismo explicaba estos pro-
casos, el clínico se debe contentar con hacer todos los inten- blemas desde los paradigmas del aprendizaje. En su clásico
tos razonables que permitan excluir el trastorno físico. En la trabajo, Dollar y Miller (1950) defendían que las respuestas
Tabla 8.2 se exponen algunos indicios para diferenciar tras- histéricas se mantenían por los refuerzos que suponían las
tornos disociativos de síndromes orgánicos cerebrales. ganancias primarias, idea en la que abundaba Kendell
Por último, señalar que existen otros síntomas que tie- (1976). Desde planteamientos cognitivos, en las últimas dé-
nen ciertas similitudes con los síntomas disociativos. Si uti- cadas han surgido teorías que intentan dar cuenta no sólo de
lizamos la terminología janetiana, podríamos decir que en la los trastornos específicos, sino del mecanismo que parece
disociación histérica se producen automatismos que afectan subyacer a todos ellos, la disociación, en la línea en que Ja-
a la volición, y en este sentido también nos podemos encon- net trabajaba a principios de siglo. Quizá el ejemplo más
trar con otros síntomas que afectan a la volición. Nos referi- claro de esto lo encontremos en la «teoría neo-disociativa»
mos a los delirios de pasividad (delirios de control que sue- Hilgard (1973, 1977a,b). Este autor parte del supuesto de
len ocurrir en los trastornos esquizofrénicos). Sin embargo, que el aparato mental consta de un conjunto de estructuras
ambos síntomas son fenomenológicamente diferentes. cognitivas (semejantes a los automatismos de Janet) que su-
Como señala Sims (1988), en ambos la experiencia de acti- pervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción
vidad se vivencia como fuera del control personal. Sin em- en muy diversos ámbitos (por ejemplo, facultades como
bargo, en la pasividad esquizofrénica la acción se lleva a percepción, memoria, emoción, etc.; modalidades como vi-
cabo bajo condiciones en las que existe consciencia del sí sión, audición, etc.; o diferentes categorías de objetos o
mismo, la persona muestra consciencia normal del tiempo y acontecimientos). Cada una de estas estructuras puede bus-
tiene completa memoria para las acciones posteriores. Lo car o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructu-
que ocurre es que se da una pérdida de la atribución perso- ras tienen una organización jerárquica, de tal modo que se
nal (Reed, 1988), es decir, el paciente no reconoce esas ex- encuentran intercomunicadas. En el vértice de la jerarquía
periencias, acciones, pensamientos o afectos como propios, se localiza una estructura cognitiva que ejerce funciones eje-
sino debidos a alguna fuerza o agente exterior. Sin embargo, cutivas de supervisión y control. Esta estructura es la que
en los estados histéricos hay una disociación del sí mismo, el proporciona la base para que se produzca conciencia feno-
ego del paciente no es consciente del acto y del sí mismo al ménica e intencionalidad. Según la teoría, determinadas
mismo tiempo; es decir, se produce un deterioro en la uni- circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecu-
dad del sí mismo (Reed, 1988). tivo, interrumpiendo con ello la integración y organización
jerárquica de las estructuras de control inferiores. Así, puede disociación (responsable en parte de la diferencia entre la
romperse la conexión entre dos de estas estructuras, que se- «histeria de conversión», desarrollada por Breuer y Freud, y
guirían realizando sus funciones (recibiendo inputs y gene- la «histeria disociativa», desarrollada por Janet) donde se en-
rando outputs) independientemente; o bien lo que se puede cuentre una de las razones de la confusión conceptual del
romper es la conexión entre una o varias estructuras cogni- término histeria (Miller, 1988).
tivas subordinadas y la ejecutiva superior. En este caso, se También hay que señalar que existen diferencias entre
produciría una disminución del control voluntario que nor- los planteamientos disociativos y algunas teorías cognitivas
malmente ejerce la estructura superior sobre las subordina- (Kihlstrom, 1990), ya que los procesos mentales no cons-
das, o una reducción del grado normal de consciencia de lo cientes de los planteamientos disociativos no se restringen
que se está procesando a través de ellas. Tanto en un caso simplemente a conocimiento automatizado, y los conteni-
como en el otro nos encontramos ante un estado de «con- dos no conscientes no se limitan a percepciones o memorias
ciencia dividida», pero además el segundo es un ejemplo no atendidas o degradadas. Es decir, aunque desde la psico-
clásico de disociación en el que se ha producido un fracaso logía cognitiva se intenta explicar mediante el procesamien-
de la representación en la conciencia fenoménica de los per- to automático por qué una persona puede llevar a cabo de
ceptos, pensamientos y recuerdos, y en el que las acciones se un modo competente diversas acciones a la vez (por ejem-
perciben como involuntarias. En definitiva, los fenómenos plo, conducir y mantener una conversación) sin tener cons-
centrales del concepto de disociación de Hilgard son consciencia reflexiva de una o más de esas acciones, este tipo de
ciencia y control voluntario. explicaciones alude a la automaticidad de la conducta, pero
Aunque la lógica utilizada en la discusión del concepto no explica uno de los problemas centrales de los trastornos
de disociación es a veces bastante similar a la mantenida disociativos: la intencionalidad de los procesos disociativos
para justificar la presencia de una mente inconsciente, exis- y la incapacidad concurrente para integrar aspectos compar-
ten claras diferencias entre el inconsciente freudiano y la timentalizados de la experiencia (Spiegel y Cardeña, 1991).
mente disociada propuesta por las teorías de la disociación Además de la teoría neo-disociativa de Hilgard, existen
(Kihlstrom, 1990). En primer lugar, los teóricos de la diso- otros planteamientos que intentan también explicar el intri-
ciación mantienen que los contenidos mentales no cons- gante fenómeno de la disociación. Así, otro autor relevante
cientes no se restringen necesariamente a impulsos primiti- es Kihlstrom (1987, 1990; Kihlstrom, Tataryn y Hoyt,
vos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no 1992), quien ofrece un mecanismo alternativo para la diso-
conscientes no son necesariamente irracionales o cualitati- ciación. Este autor discute que los trastornos disociativos se
vamente diferentes de los conscientes: son simplemente no entiendan principalmente como trastornos de la identidad y
accesibles conscientemente. En segundo lugar, los teóricos de la integración del sí mismo, y prefiere entenderlos como
de la disociación mantienen que la restricción de la concien- trastornos de memoria. Es decir, plantea que en el caso de
cia no necesita estar motivada por propósitos de defensa, ni los trastornos disociativos, como en el de otros trastornos
necesariamente tiene efectos de reducción de conflicto o an- (como por ejemplo, el estrés postraumático), la memoria
siedad; ocurren simplemente como consecuencia de opera- tiene un papel central, puesto que lo que se disocia de la
ciones psicológicas particulares. En otras palabras, los con- experiencia consciente es precisamente parte (o todo) del
ceptos de disociación y represión no son sinónimos ni historial de experiencias de la persona, es decir, la propia
aluden estrictamente a los mismos procesos. Los procesos memoria autobiográfica. Su primer punto de partida es el
represivos operan sobre un conjunto de ideas o fantasías supuesto de que la consciencia consciente (conscious aware-
inaceptables, situadas en el profundo inconsciente y a las ness) requiere que la representación mental del aconteci-
que no se tiene acceso; los procesos disociativos aluden a la miento se conecte con alguna representación mental del «sí
desconexión entre diversas ideas o emociones, y están sólo mismo» como agente o «experienciador» de ese aconteci-
parcial o alternativamente fuera de la conciencia (y no sub- miento. En otras palabras, un episodio cualquiera de la ex-
yaciendo en el inconsciente), pudiendo ejercer diferentes periencia, del pensamiento y/o de la acción se vuelve cons-
tipos de influencias sobre los procesos no disociados (Spie- ciente si y sólo si se establece una conexión entre la
gel y Cardeña, 1991). Como Hilgard (1977) señala, la no- representación mental de ese acontecimiento y la represen-
ción de inconsciente en Freud implica una división horizon- tación mental del sí mismo como agente o «experienciador»
tal de la mente, en donde la mente inconsciente descansa de ese acontecimiento.
debajo de la consciente, como fruto de las fuerzas represivas. Además, Kihlstrom se basa en los modelos teóricos de
Sin embargo, las dos mentes operan de acuerdo a diferentes memoria como una red asociativa. Para estos modelos, cada
principios (el del placer versus el de realidad), y su contenido concepto se almacena en un nodo que comparte asociacio-
es inaccesible a la mente consciente, excepto en el caso de nes con otros nodos relacionados. En este caso concreto, lo
modos indirectos o distorsionados. Sin embargo, la disocia- que se propone es que el «sí mismo» también está represen-
ción implica una división vertical de la mente consciente: tado en un nodo que comparte asociaciones con otros nodos
algunos de los pensamientos, memorias, actitudes, etc., se los cuales, a su vez, representan memorias autobiográficas y
separan o disocian, e incluso en algunos casos (como la per- conocimientos generales sobre los propios atributos físicos y
sonalidad múltiple) el material disociado puede asumir con- sociales. Además, esta representación mental del sí mismo
ciencia. Quizá sea en esta diferencia entre represión versus (que incluye los estados cognitivos, emocionales y motiva-
cionales de la persona) reside en la memoria de trabajo, jun- rango de fenómenos disociativos. Estos autores proponen
to con las representaciones del ambiente externo de ese mo- clasificar la disociación patológica en tres niveles. En el pri-
mento. Por tanto, la representación mental del sí mismo mer nivel estaría la disociación primaria, que implica el pro-
normalmente se asocia con otras representaciones mentales cesamiento fragmentado (no integrado) del acontecimiento
de la experiencia, del pensamiento y de la acción que tam- traumático. La disociación secundaria se produce cuando la
bién están activadas en la memoria de trabajo. Sin embargo, persona percibe el acontecimiento sin experimentar un im-
tales asociaciones no son necesarias para muchas formas de pacto emocional completo. Por último, la disociación ter-
procesamiento de información. A pesar de ello, incluso ciaria supondría el desarrollo de identidades separadas. Este
cuando no se establece esta asociación con el sí mismo, o tipo de planteamientos, así como otros que están surgiendo
cuando tal asociación no se mantiene en la memoria, ese desde enfoque cognitivo-comportamentales (por ejemplo,
estado mental en cuestión puede influir en la experiencia, Kennedy y cols., 2004) tienen la finalidad de intentar expli-
en el pensamiento o en la acción, pero en este caso, esta in- car no sólo los trastornos disociativos, sino los síntomas y
fluencia estará fuera de la consciencia fenoménica de la per- manifestaciones disociativas que muchas veces están presen-
sona y se expresará automáticamente, tanto preconsciente tes en otros trastornos, como el trastorno por estrés pos-
como subconscientemente (como se observa en los estados traumático, el trastorno por estrés agudo, o el trastorno de
disociativos). Es decir, para Kihlstrom el mecanismo que personalidad límite. Además, intentan tener implicaciones
podía servir como base psicológica para explicar las altera- terapéuticas, de cara a mejorar la eficacia de las intervencio-
ciones de la memoria que se encuentran en la mayoría de los nes psicológicas.
trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente
entre las memorias autobiográficas y la representación mental
del sí mismo. Por ejemplo, en algunas fugas psicógenas y en V. CONCLUSIÓN
la personalidad múltiple lo que parecería ocurrir es que se
crean una o más representaciones mentales nuevas del sí Aunque actualmente no disponemos de datos fiables sobre
mismo que coexisten con la representación anterior. Por la incidencia y prevalencia de los trastornos disociativos, pa-
tanto, el que en un momento dado estén activadas unas u rece haber acuerdo en la literatura en afirmar que este tipo
otras representaciones del sí mismo haría que éstas controla- de trastorno no es tan raro ni tan infrecuente como se pen-
ran el acceso a distintas fuentes de conocimiento autobio- saba hace unos años. A esto, además, hay que añadir el cre-
gráfico y a diferentes repertorios de disposiciones cognitivas, ciente interés que está teniendo el estudio sobre los abusos
emocionales, motivacionales y conductuales. físicos y sexuales en la infancia (cuya incidencia desgracia-
Además, Kihlstrom señala (Kihlstrom y Schacter, 1991; damente no parece haber disminuido, sino todo lo contra-
Schacter y Kihlstrom, 1989) que la taxonomía que realiza la rio) y la relación —que cada vez es más aparente— entre
psicología cognitiva sobre los tipos de estructuras de cono- este tipo de estresores y la aparición posterior de secuelas
cimiento que están almacenados en la memoria son muy disociativas. No es de extrañar, por tanto, que la categoría
útiles para organizar los déficit de memoria que ocurren en nosológica que nos ocupa en este Capítulo esté volviendo a
los trastornos disociativos (nos referimos a la clasificación adquirir la relevancia que tal vez nunca debió perder.
de conocimiento de procedimientos versus declarativo, y Este interés se da, además, en un momento en que están
dentro del declarativo la división en memoria episódica apareciendo modelos en psicología que pueden ser compa-
—implícita y explícita— y memoria semántica). Según Ki- tibles con la noción de disociación, en los que no se duda de
hlstrom, los deterioros de memoria en los trastornos diso- la relevancia científica de ciertos temas «tabú» como la hip-
ciativos se restringen a deterioros en la memoria episódica nosis, la conciencia, etc. En este sentido, la investigación
explícita, ya que estos pacientes mantienen intacta su me- experimental actual sobre atención, memoria, conciencia y
moria semántica y su memoria de procedimientos (no olvi- rasgos de personalidad ofrece promesas factibles para inte-
dan, por ejemplo, sus conocimientos en lenguas o recono- grar el estudio clínico de la disociación dentro de un co-
cen ciertos lugares o personas como familiares, etc.). Sin nocimiento más general de los procesos cognitivos, emocio-
embargo, el mismo Kihlstrom reconoce que, aunque lo an- nales y conativos, máxime cuando estos trastornos subrayan
terior es bastante evidente para la mayoría de los trastornos la relevancia de la identidad y de la memoria personal sobre
disociativos, aún queda sin resolver el problema de la perso- la estructura de la personalidad y la experiencia (Spiegel y
nalidad múltiple, donde el patrón de efectos sobre la memo- Cardeña, 1991). Es decir, hay pocas áreas en las que la inte-
ria todavía no está claro. gración entre emoción y cognición y enfoques clínicos y ex-
Actualmente, aunque se reconoce la gran dificultad para perimentales sea tan prometedora. En este sentido, y para-
explicar los trastornos disociativos, muchos acercamientos fraseando a Spiegel y Cardeña (1991), ni Pierre Janet ni
enfatizan la relación entre acontecimietnos traumáticos y Morton Prince hubieran podido pedir más.
disociación, y relacionan estos problemas con la tendencia a Sin embargo, a pesar de lo que acabamos de decir, no
escapar psicológicamente de recuerdos o acontecimientos podemos concluir estas líneas sin incidir en el hecho de que
aversivos (Barlow y Durand, 2001). Por ejemplo, Van der esta situación tan prometedora no es precisamente la que se
Hart, van der Kolk y Boon (1996) han propuesto un mode- refleja en los sistemas de clasificación actuales. Así, el trato
lo jerárquico de disociación que intenta apresar un amplio dispensado en el DSM a los trastornos disociativos deja bas-
tante que desear, y sigue siendo necesario un replanteamien- a una incapacidad por parte de quien la padece para recor-
to general de estos trastornos desde los enfoques nosológi- dar información personal importante, que no es debida a un
cos. Esperemos que los futuros avances en la investigación trastorno orgánico, y que no puede ser explicada por un ol-
sobre este trastorno den la suficiente luz como para llegar a vido ordinario. Esta sintomatología está presente en otros
un acuerdo sobre qué trastornos incluir en esta categoría y trastornos disociativos (como la fuga disociativa o la perso-
cuál es su lugar específico dentro del sistema de clasifica- nalidad múltiple); sin embargo, puede aparecer como sinto-
ción. matología predominante sin la compañía de los otros crite-
rios que definen al resto de los trastornos; es entonces
cuando se diagnostica como amnesia disociativa. La fuga di-
VI. RESUMEN DE ASPECTOS FUNDAMENTALES sociativa se refiere a un viaje lejos del hogar o del entorno
habitual del individuo, que se acompaña de amnesia de su
Los trastornos disociativos constituyen una categoría polé- pasado, con pérdida de identidad, pudiendo llegar incluso
mica pero llamativa. Quizá por ello han tenido una historia el individuo a asumir una nueva. Sin embargo, quien la pa-
singular. A lo largo del siglo XX han pasado de ser uno de los dece no presenta deterioros en el cuidado personal, pudien-
tópicos más debatidos y estudiados, a ser relegados en el do interaccionar con otras personas, y sin perder capacida-
olvido hasta hace pocas décadas. Esto se debe, en parte, a des básicas como son las del lenguaje. Por su parte, la
que estos trastornos, junto con los trastornos somatoformes, personalidad múltiple es un fenómeno poco frecuente, pero
eran incluidos bajo la etiqueta «histeria», y este concepto ha especialmente llamativo. Se caracteriza por la presencia de
provocado discusiones interminables sobre cuál era su signi- dos o más identidades o estados de personalidad distintos,
ficado preciso. Es por ello que en este capítulo hemos dedi- que se alternan en el control de la conducta de quien la pa-
cado algunas líneas al concepto de histeria y a la confusión dece. Las distintas personalidades pueden tener o no cono-
que ha provocado su diagnóstico. cimiento de la existencia de las demás, y pueden presentar
Pero, por otro lado, los trastornos disociativos también amnesias simétricas o asimétricas de las memorias del resto
encierran una idiosincrasia que no se recoge en otras catego- de las personalidades. La despersonalización hace referencia a
rías nosológicas. Su peculiaridad consiste en que su propia un sentimiento de distanciamiento con respecto de uno
etiqueta no sólo cumple una función de rótulo, sino que mismo, es decir, el individuo siente «como si» él mismo fue-
también implica un mecanismo específico que da cuenta de ra irreal (despersonalización) o «como si» el entorno fuera
las alteraciones observadas: la disociación. Este término, in- irreal (desrealización). En ambos casos, la persona sigue
troducido por Janet a finales del siglo pasado, hace alusión a siendo consciente de estas contradicciones entre su expe-
la separación estructurada de los procesos mentales que nor- riencia subjetiva y la realidad objetiva. El trastorno por con-
malmente están integrados, y es uno de los mecanismos que versión, clásicamente denominado «histeria de conversión»,
se han postulado como explicación de muchos síntomas his- se caracteriza por la presencia de déficit o síntomas que afec-
téricos. Por eso, también nos hemos detenido al principio tan a una o más funciones motoras o sensoriales, pero sin
de este trabajo en el concepto de disociación. embargo, a pesar de su apariencia orgánica, no existe una
El mecanismo de la disociación constituye, además, uno etiología física que explique la aparición de estos síntomas.
de los puntos comunes de todos los trastornos englobados Además, estos síntomas, que no son fingidos o producidos
bajo esta categoría. Otros puntos comunes son la ausencia intencionalmente, están asociados con factores psicológicos,
de cualquier trastorno físico que explique los síntomas y la ya que la iniciación o exacerbación del síntoma está precedi-
frecuente presencia de estresores psicológicos que suelen da por conflictos o por otros estresores. Por último, el sín-
preceder su comienzo. drome de Ganser es un trastorno disociativo no especificado
Los sistemas de clasificación actuales (DSM-IV-TR y que suele presentarse en presos en espera de sentencia, y que
CIE-10) presentan diferencias importantes en el modo en se caracteriza por pararrespuestas y otros trastornos de la
que clasifican a estos trastornos, concretamente difieren en conciencia, percepción y memoria.
qué incluir dentro de ellos. Así, ambos están de acuerdo en De todos estos trastornos no se tienen datos fiables sobre
incluir la amnesia disociativa, la fuga disociativa y el trastor- su prevalencia, incidencia o patrón diferencial de aparición
no de personalidad múltiple (llamado trastorno disociativo en función del género. Además, aunque son relativamente
de la identidad en el DSM-IV). Sin embargo, el DSM tam- fáciles de definir, son muy difíciles de diagnosticar, debido a
bién considera al trastorno por despersonalización como di- su solapamiento con otros trastornos. La primera dificultad
sociativo, mientras que éste está recogido en la CIE-10 den- estriba en diferenciarlos de un trastorno orgánico, dado que
tro de la categoría «Otros trastornos neuróticos». Y lo la mayoría de las veces son crudas imitaciones de estos tras-
mismo, pero a la inversa, ocurre con el trastorno por con- tornos y, además y por desgracia, no se cuenta con todas las
versión, considerado como disociativo en la CIE y dentro garantías necesarias como para descartar inequívocamente la
de la categoría de somatoformes en el DSM. En este capítu- presencia de algún factor orgánico que pudiera estar compro-
lo hemos seguido, fundamentalmente, la clasificación del metido en su etiología. De hecho, una de las críticas mayores
DSM, pero incluyendo también el trastorno por conversión. que ha tenido el concepto de histeria proviene de un trabajo
La amnesia disociativa, el primer trastorno disociativo de Slater, quien en un seguimiento de 9 años comprobó que
que nos encontramos en los manuales de clasificación, alude un porcentaje importante (alrededor de un 75%) de los pa-
cientes diagnosticados como histeria padecía realmente de Hipnosis: Interacción social en la que una persona experimenta
un trastorno orgánico que se detectó posteriormente. Por anomalías en la percepción, memoria y acción que han sido
otro lado, otra de las dificultades con las que se tienen que sugeridas por el hipnotizador.
enfrentar los clínicos es asegurar que los pacientes no están Histeria: Categoría nosológica, no utilizada en la actualidad en los
sistemas de clasificación, que alude a un conjunto de trastornos
fingiendo intencionadamente, y tal presunción de intencio-
mentales en los que los síntomas, que no son de origen orgáni-
nes es cuanto menos difícil en la mayoría de los casos. co, se producen y mantienen por motivos no conscientes, diri-
Por último, hemos resumido las teorías psicológicas que gidos a alguna ganancia real o imaginaria.
intentan explicar el fenómeno de la disociación. En primer Personalidad múltiple: Existencia de dos o más personalidades o
lugar, hemos analizado la «teoría neo-disociativa» de Hil- identidades, manifestándose cada vez sólo una de ellas, toman-
gard, quien partiendo del concepto de disociación janetiano do el control de la conducta de la persona de forma recurrente.
ofrece un modelo que intenta explicar no sólo los trastornos También se le puede denominar «trastorno disociativo de iden-
disociativos, sino incluso aquellos fenómenos «normales» tidad».
que implican una conciencia disociada (como por ejemplo, Síndrome de Ganser: Trastorno caracterizado por pararrespues-
la hipnosis); para ello, este autor ofrece un modelo jerárqui- tas, trastornos de conciencia, amnesia psicógena, estrés emo-
cional y posibles pseudoalucinaciones.
co de la conciencia, y entiende que la disociación se produce
Trastorno por conversión: Conocido clásicamente como histeria
cuando ocurre una disminución del control voluntario que de conversión. La sintomatología comprende déficit o deterio-
normalmente ejerce la estructura superior sobre las subordi- ros que afectan a la función motora voluntaria o a la sensorial,
nadas, o se produce una reducción del grado normal de con- no siendo los síntomas de etiología orgánica y estando asocia-
ciencia de lo que se está procesando a través de ellas. Por su dos con conflictos o estresores.
parte, Kihlstrom ofrece una teoría alternativa para los tras-
tornos disociativos, considerándolos como trastornos de la
memoria. En este sentido, y basándose en los modelos de VIII. LECTURAS RECOMENDADAS
redes asociativas de la memoria, entiende que en los trastor-
nos disociativos se produce una pérdida de conexión entre American Psychiatric Association (APA) (2002). Manual
las memorias autobiográficas y la representación mental del diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4.ª edición.
«sí mismo». Además, entiende que los deterioros que ocu- Texto Revisado.) (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson.
rren en los trastornos disociativos a nivel de memoria se si- Baños, R. M.; Belloch, A., y Perpiñá, C. (1991). La conciencia
túan fundamentalmente en la memoria episódica implícita, y sus alteraciones. En A. Belloch y E. Ibáñez (Eds.), Manual de
ya que estos pacientes mantienen intacta tanto su memoria psicopatología (vol. II). Valencia: Promolibro.
semántica como su memoria de procedimientos. Barlow, D. H., y Durand, V. M. (2001) Psicopatología (3.ª ed.)
Tras la revisión de estas teorías, y a la vista de la investi- Thomson
Ellenberger, H. F. (1976). El descubrimiento del inconsciente.
gación que están generando en los últimos años, hemos
Historia y evolución de la psiquiatría dinámica. Madrid: Gre-
aventurado que el futuro que le espera a los trastornos de los dos. (Publicación original: 1970.)
que nos ocupamos es esperanzador, pudiéndose convertir, Hilgard, E. R. (1977). Divided consciousness: Multiple control in
incluso, en uno de los tópicos de investigación más fructífe- human thought and action. Nueva York: Wiley-Interscience.
ros por lo que respecta al estudio de la identidad y la memo- Kihlstrom, J. E.; Tataryn, D. J., y Hoyt, I. (1992). Dissociative
ria personal. Sería de desear, sin embargo, que este avance se disorders. En P. Sutker y H. Adams (Eds.), Comprehensive
reflejara en los sistemas de clasificación actuales y que, por handbook of psychopathology (2.ª ed.). Nueva York: Plenum
tanto, sus diferencias no aludan a cuestiones tan básicas Press.
como, por ejemplo, qué categorías incluir dentro de este Miller, E. (1988). Hysteria. En E. Miller y P. J. Cooper (Eds.),
apartado o cómo han de ser sus definiciones operativas. Adult abnormal psychology. Nueva York: Churchill Livings-
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Nemiah, J. C. (1979). Dissociative amnesia: A clinical and theore-
tical reconsideration. En J. Kihlstrom y F. Evans (Eds.), Func-
VII. TÉRMINOS CLAVE tional disorders of memory. Nueva Jersey: LEA.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). Clasifica-
Amnesia disociativa: Incapacidad para recordar información re- ción internacional de las enfermedades mentales (10.ª ed.) (CIE-
lacionada con acontecimientos estresantes, que no es debida a 10). Madrid: OMS.
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Trastornos disociativos 8

Rosa M. Baños • Amparo Belloch

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