Cardiopatía Isquémica

Las Cardiopatía Isquémica es la

principal causa de muerte en el mundo
actual. Debido a estas enfermedades,
representando el 11.24% de las
muertes totales
 Qué es la Cardiopatía Isquémica?

Es una enfermedad ocasionada por la

disminución del flujo sanguíneo al músculo
cardiaco.
Su principal causa es la arterioesclerosis,
que provoca una disminución de la luz de las
arterias coronarias con el consiguiente déficit
de oxígeno al miocárdio.
 CLINICA
Dolor de Comienzo súbito
Región precordial, que se irradia a brazo
izquierdo. Cuello, Mandíbula. Rara vez a
brazo derecho o espalda.
Tipo Opresivo
Intensidad 7/10 o más
Que no cede con Analgésicos
Con duración mayor a 30 minutos
Acompañado de sudoración profusa y
malestar general.
 Fases

1. Isquemia
2. Lesión
3. Necrosis
4. Localización de la lesión
5. Reperfusión
 Isquemia

Cambios en la polaridad y morfología de la

onda T.

Subendocardica
Subepicardica
 Isquemia subendocárdica

Retraso en la
repolarización

Vector de isquemia,
que se aleja y apunta
hacia el epicardio.

T (+) simétricas
 Isquemia subepicárdica

Retraso de la
repolarizacón.

Vector de isquemia
que se aleja y apunta
hacia el
subendocardio

T (-) simétricas
 Lesión miocárdica
 Representa por el segmento ST

 Subendocardica
 Subepicardica
 Lesión subendocárdica

El vector lesión, apunta hacia el área

lesionada, alejándose del epicardio
 Lesión subepicárdica

El vector lesión, apunta hacia el área

lesionada, alejándose del subendocardio.
 Necrosis

TejidoEléctricamente inactivo
Ondas Q profundas (QS)
También complejos Qr y QR
 Necrosis

Onda Q patologica
Voltaje Q es mayor
del 25% del voltaje
de la onda R
Q duración igual o
mayor de 0.04s
Muescas y
empastamientos
 Equivalentes de Isquemia
 BRDHH o BRIHH
 Bloqueo AV
 Taquiarritmias
 Depresión o elevación del ST
 Inversión transitoria de onda T
Tipos de iam
 Definiciones
 Criterios de infarto agudo de miocardio (IM tipos 1, 2 y 3)
El término IAM se debe usar cuando haya daño miocárdico agudo con evidencia clínica de
isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída de los valores de cTn con al
menos 1 valor por encima del LSR del percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones:
 Síntomas de isquemia miocárdica
 Cambios isquémicos nuevos en el ECG
 Aparición de ondas Q patológicas
 Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la
motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica
 Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia (no en los IM tipos 2 o 3)
 La demostración post mortem de aterotrombosis aguda en la arteria culpable del miocardio
infartado cumple los criterios de IM tipo 1
 La evidencia de un desequilibrio miocárdico entre el aporte y la demanda de oxígeno no
relacionado con la aterotrombosis aguda cumple los criterios de IM tipo 2
 La muerte cardiaca de pacientes con síntomas compatibles con isquemia miocárdica y
cambios isquémicos presuntamente nuevos en el ECG antes de disponer de valores de cTn o
de que estos estén alterados cumple los criterios de IM tipo 3
Criterios de infarto de miocardio tipos 4 y 5
 El IM relacionado con la ICP se denomina IM tipo 4ª

 El IM relacionado con la CABG se denomina IM tipo 5

Hasta 48 hs tras el procedimiento índice se define por la elev ación de los v alores de cTn >
5 v eces en el IM tipo 4a y > 10 v eces en el IM tipo 5 en pacientes con v alores basales
normales. Los pacientes con v alores de cTn antes de la interv ención elev ados pero
estables (v ariación ≤ 20%) o en descenso, deben cumplir los criterios de un aumento > 5 o
> 10 v eces y mostrar cambios > 20% del v alor basal. Además, deben cumplir al menos 1
de las siguientes condiciones:

• Cambios isquémicos nuev os en el ECG (este criterio solo se aplica al IM tipo 4a)
• Aparición de ondas Q patológicas nuev as
• Ev idencia por imagen de pérdida de miocardio v iable
• Hallazgos angiográficos compatibles con una complicación del procedimiento que
limita el flujo, como disección coronaria, oclusión de una arteria epicárdica mayor o del
injerto, oclusión/trombo de una rama lateral, alteración del flujo colateral o embolización
distal
Criterios de infarto de miocardio relacionado
con procedimientos coronarios (IM tipos 4 y 5)
 La sola aparición de ondas Q patológicas nuevas cumple los criterios de
IM tipo 4a o IM tipo 5 en cualquier procedimiento de revascularización si
los valores de cTn están elevados y en aumento pero no alcanzan los
umbrales preespecificados para la ICP y la CABG
 Otros tipos de IM tipo 4 son el IM tipo 4b por trombosis del stent y el IM tipo
4c por reestenosis; ambos cumplen los criterios de IM tipo 1
 La demostración post mortem de un trombo relacionado con un
procedimiento cumple los criterios de IM tipo 4a o IM tipo 4b si se asocia
con un stent
 Criterios de infarto de miocardio
previo o silente/no diagnosticado
Cualquiera de los siguientes:

 Ondas Q patológicas con o sin síntomas en ausencia de causas no

isquémicas
 Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable siguiendo un patrón
compatible con una etiología isquémica
 Hallazgos anatomopatológicos de IM previo
Infarto agudo de miocardio
recurrente y reinfarto
 Recurrente: Se considera así cuando ocurre después de los
primeros 28 días tras el primer evento.
 Reinfarto: El IM que ocurre en los primeros 28 días, cuando se
acompaña de nuevos cambios en el ECG y de elevación de cTn.
Se requiere al menos un 20% de incremento para que el nuevo
evento se considere reinfarto.
Tratamiento…
Manejo inicial
Tratamiento peri angioplastia primaria
 La PCI PRIMARIA es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con STEMI dentro de
las 12 hs desde el inicio de los síntomas
 Si la estrategia de reperfusión es la fibrinólisis, el objetivo es inyectar el bolo de fibrinolíticos
dentro de los 10 minutos posteriores al diagnóstico de STEMI
 La ICP DE RESCATE está indicada en el caso de una fibrinolisis fallida (es decir, resolución del
segmento ST <50% dentro de los 60 a 90 minutos de la administración fibrinolítica), o en
presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o
dolor torácico persistente
 estrategia de PCI primaria para pacientes con síntomas que duran > 12 hs esta indicada en
presencia de:
 evidencia de ECG de isquemia en curso
 dolor continuo o recurrente y cambios dinámicos en el ECG
 dolor continuo o recurrente, síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, shock o arritmias
malignas.
Prasugrel está contraindicado en:
➢ pacientes con accidente cerebrovascular / ataque isquémico
transitorio
➢ pacientes ≥ 75 años
➢ pacientes con peso corporal menor (<60 kg)

Ticagrelor puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento

Ni prasugrel ni ticagrelor deben usarse en pacientes con un ACV
hemorrágico previo, en pacientes con anticoagulantes orales o en
pacientes con enfermedad hepática de moderada a grave.

Cuando ninguno de estos agentes esté disponible (o si están

contraindicados), se debe administrar Clopidogrel 600 mg
FIBRINOLITICOS
Muchas gracias?
Continuara…
 Post angioplastia

 Monitorización continua: internación en uti/uco

 Deambulación: antes de 24hs, si hay complicaciones esperar compensación
 Alta medica: 2/3 días si hay acceso radial y sin complicaciones
 Evolución del riego cv con Escala de Grace
 Ecocardiograma precoz valorando FEVI y complicaciones
 Complicaciones del iam
 PARADA CARDIACA
 principal mecanismo es el arritmogenico a nivel ventricular. FV
 Iniciar RCP avanzado
 Al sobreviviente necesita internación en UCO/uti para compensación y
diagnostico certero de la causa del paro
 Terapia de reperfusión urgente
 Disfunción de ventrículo derecho
 El infarto del ventrículo derecho ocurre como consecuencia de la oclusión de la arteria
coronaria derecha en su porción proximal. De esta manera se afecta la circulación para
el ventrículo derecho sometiéndolo a la cascada de hipoxia, isquemia y necrosis
 Se debe sospechar infarto del ventrículo derecho cuando en presencia de infarto agudo
del miocardio de la pared inferior del ventrículo izquierdo, se desarrolla estado de
hipotensión severa y shock, o cuando hay signos de bajo gasto y falla cardiaca sin
congestión pulmonar.
 TTO: reposición hídrica (via central si se puede con PVC 15cmh2o), inotrópicos
(dobutamina, dopamina). Atropina en bradicardia, marcapasos transitorio de ser
necesario. Ojo con los vasodilatadores y BB
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
 OXIGENOTERAPIA Y SOPORTE VENTILATORIO:. SOLAMENTE INDICADO EN SAT
PERIFERICA ES MENOR A 90% O PO2 MENOS DE 60
 DIURETICOS: Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento de los pacientes
con ICA y signos de congestión. Los diuréticos aumentan la secreción renal de
agua y sal y además tienen cierto efecto vasodilatador. En pacientes con ICA y
signos de hipoperfusión, se debe evitar la administración de diuréticos hasta que se
logre una perfusión adecuada.
 Furosemida EV en bolo e infusión continua dosis ajustada a estadio clínico del
paciente
 VASODILATADORES EV: son los segundos fármacos más utilizados en la ICA para el
alivio de los síntomas; sin embargo, no existen pruebas definitivas que confirmen su
efecto beneficioso
 Shock cardiogénico
 El shock cardiogénico se define como hipotensión (PAS< 90 mmHg) a pesar de un
estado de llenado adecuado y signos de hipoperfusión (Extremidades frías y
sudorosas, oliguria, confusión mental, mareos). Frecuencia entre 6- 10%. Tasa de
mortalidad 50%
 A todo paciente con sospecha de shock cardiogénico se le debe realizar
inmediatamente ECG y ecocardiografía e internación en unidad de servicio critico
(UCO/UTI)
 Arritmias
 Las arritmias y las alteraciones de la
conducción son frecuentes en las primeras
horas tras el IAMCEST y son también factores
pronósticos importantes.
 Supraventriculares: FA de novo o paroxística
 Arritmias ventriculares
 Taquicardia ventricular/Fibrilación
ventricular
 Pueden ser arritmias de presentación
aguda o ser parte de las arritmias de
reperfusión
 Bradiarritmias
 Bradicardia sinusal: puede aparecer al inico del iam inf. No requiere tto, solo en
descompensación se utiliza atropina.
 Bav de primer y segundo grado. Idem
 Bav completo: puede ser pasajero y mejora con reperfusión
 Si el bavc se asocia a iam inferior suele ser suprahisiano y resuelve post reperfusion
 Si el bavc se asocia a iam anterior suele ser infra hisiano y se asocia a rupturas de la
pared anterior con alta tasa de mortalidad. Suelen requerir MCP trnsvenoso y
definitivo
Complicaciones mecánicas
 los primeros días tras el IAM pueden ocurrir complicaciones mecánicas,
aunque su incidencia ha disminuido significativamente en la era de la ICP
primaria. Las complicaciones mecánicas son potencialmente mortales y
requieren detección y tratamiento inmediatos.
 La hipotensión súbita, la recurrencia de dolor torácico, nuevos soplos
cardiacos compatibles con insuficiencia mitral o comunicación
interventricular, la congestión pulmonar o la distensión yugular venosa deben
despertar la alarma.
 El ecocardiograma es la herramienta fundamental para su diagnostico
Existen 5 entidades nosológicas bien diferenciadas:
 Comunicación interventricular (CIV) postinfarto.
 Rotura cardíaca.
 Insuficiencia mitral isquémica aguda.
 Shock cardiogénico.
 Aneurisma ventricular izquierdo (complicación diferida).
 Comunicación interventricular
(CIV) postinfarto.
 La incidencia de la CIV postinfarto ha permanecido relativamente estable
en los últimos años, y se estima en el 0,2% de los casos de SCACEST, siendo
mas frec en iam ant, no reperfundidos, ancianos. Los síntomas comienzan
post a 5-7 días del iam.
 La mortalidad quirúrgica es cercana al 20 al 50%. La ocurrencia de una
CIV anterior, shock cardiogénico preoperatorio, así como el tiempo
transcurrido hasta el diagnóstico, son factores de mal pronóstico.
Ruptura de pared libre
 es una complicación temida del infarto agudo de miocardio por su elevada
mortalidad. La incidencia es especialmente frecuente en las primeras 24 h, disminuye
de manera progresiva y es infrecuente más allá del quinto día.
 Presenta signos de taponamiento cardiaco
 Alta mortalidad
 Tratamiento quirurgico inmediato
Ruptura de musculo papilar

 La rotura de músculo papilar es una complicación infrecuente del

infarto agudo de miocardio (IAM), siendo el músculo papilar
posteromedial el más frecuentemente afectado.
 Se presenta como EAP y signos de insuficiencia mitral aguda
Síndrome de Dressler

 Es una pericarditis asociada a fenómenos inflamatorios locales

asociadas a un daño cardiaco como iam, catéteres, cirugías etc.
 Se comporta como una pericarditis
 Complicaciones: derrame pericárdico, taponamiento peric.
Constrictiva
 Tto: aines
 Ahora si.
Ya fue doc