MÓDULO 3

Clase Nª 20
Generalidades del manejo nutricional del paciente pediátrico
con enfermedad renal
Alejandro Sepúlveda Fernández
Temas
Clase 20:
Generalidades del manejo nutricional del
paciente pediátrico con enfermedad renal

1. Própositos de la alimentación en
niños con ERC

2. Formas de alcanzar la suficiencia

nutricional

3. Recomendaciones internacionales de
aportes nutritivos

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

 Objetivos

1.- Conocer factores que puedan afectar el manejo nutricional de niños con ERC

2.- Reconocer nutrientes críticos para niños con ERC.

3.- Integrar la evaluación del estado nutricional y requerimientos nutricionales de

niños con ERC
Propósito de la
terapia nutricional
en ERC

Mantener un adecuado estado nutricional para lograr un patrón de crecimiento y

composición corporal normal mediante un consumo apropiado de cantidad y tipos
alimentos
Lograr una adecuada ingesta con volúmenes reducidos
Reemplazar pérdidas de proteínas, vitaminas y minerales

Evitar la malnutrición, toxicidad urémica, desordenes metabólicos, el edema y el desbalance

electrolítico

Prevenir o retardar el desarrollo de la enfermedad mineral ósea manteniendo el balance Ca x P

para controlar PTH

Aportar una dieta atractiva para el paciente.

Reducir el riesgo de morbilidad ECNT en la vida adulta

Para indicar el
plan de
alimentación
Valorar historia clínica y psicosocial

PA y Balance de líquidos (pérdidas por orina, deposiciones)

Anamnesis nutricional

Encuesta alimentaria

Evaluación del estado nutricional

Estimación de ingesta actual y comparar con los requerimientos

Progresión ERC
Progresión ERC

El grado de adiposidad se ha correlacionado positivamente con el grado de inflamación

 
Las vías proinflamatorias y proscleróticas pueden conducir a la hipertrofia glomerular,
esclerosis y eventualmente atrofia.
 
La obesidad se asocia a una activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA)

La hipertensión arterial, acompañante común de la obesidad, es reconocida por acelerar la

progresión de enfermedad renal y los sujetos que presentan además microalbuminuria e
insulino resistencia pueden desarrollar más fácilmente enfermedad renal
 

Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545
Proteinuria and progression of pediatric chronic kidney disease:lessons from recent clinical studies.Pediatr Nephrol (2017) 32:743–751
Obesidad y enfermedad renal crónica: Una peligrosa asociación. Rev Med Chile 2015; 143: 77-84
Clínica y
alimentación en ERC

Malnutrición Talla baja Hipercalorica-hiperproteica

Dislipidemia Selección de AGPI y CHO

Hiperfosfemia hipocalemia Hipofosfemica

HTA Hiposodica, volumen controlado

Acidosis metabólica Control proteico

Hiperkalemia Hipokalemica
Anorexia , pérdida de peso Via oral o sonda, suplementos
Anemia
Suplementación

Ress, L. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007;22:1689-1702.
Suficiencia nutricional

Se considera que un adecuado crecimiento y desarrollo son los mejores marcadores del manejo
de los niños con ERC, por lo tanto es esencial una monitorización continua

El estado nutricional es un determinante importante de la morbimortalidad en pacientes con

ERC

Crecimiento deficiente tiene graves consecuencias, incluida la hospitalización, la mortalidad y

la mala calidad de vida incluyendo el retraso del desarrollo neurológico.

Evaluación nutricional rutinaria por un nutricionista renal debe ocurrir en una frecuencia
inversa con la edad del paciente

Adv Chronic Kidney Dis. 2017;24(6):388-

397
Suficiencia nutricional

El nutricionista debe determinar los requerimientos de energía, macronutrienes, volumen y

electrolitos

El clínico debe conocer la enfermedad y los desafíos asociados con electrolitos, en particular
con sodio, potasio y fósforo.

Determinar la vía y horarios de alimentación seleccionar los productos las cantidades que
lograrán estos objetivos

El tratante debe familiarizarse con las ingestas adecuadas de micronutrientes (AI) y límites
superiores tolerables (UL)

Adv Chronic Kidney Dis. 2017;24(6):388-

397
Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439
Suficiencia nutricional

Ajustar la alimentación a las necesidades de los pacientes implica elegir productos apropiados
utilizando módulos, suplementos yconsiderarr los medicamentos necesarios.

Se recomienda un enfoque holístico de la terapia nutricional, teniendo en cuenta las

necesidades psicosociales del paciente y la familia para lograr una ingesta adecuada y
crecimiento del niño con ERC

Optimizing Enteral Nutrition for Growth in Pediatric Chronic Kidney Disease (CKD). Front.
Pediatr. 6:214.
Suficiencia nutricional

Las familias de niños con ERC pueden tener grandes cargas de tiempo, emocionales y
cognitivas.

Padres se frustran y señalan que la incapacidad de comer "normalmente" es una de las partes
más abrumadoras de tener un hijo con ERC o en diálisis.

Retraso en el desarrollo psicomotor y habilidades oromotoras, pueden generar aversiones a la

comida debido a los esfuerzos de padres y equipos de salud por hacerlos comer.

A veces el clínico debe conformarse una fórmula que se ajuste a las necesidades de las
familias sin ser "perfecta”, pero no generar estrés financiero
.

Optimizing Enteral Nutrition for Growth in Pediatric Chronic Kidney Disease (CKD). Front. Pediatr. 6:214.
Nutrition in infants and very young children with chronic kidney disease Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439
Suficiencia nutricional

A medida que empeora la VFG la ingesta cae al 80% de las necesidades, incluso en niños con
PD

Considerar que barreras como el apetito, reflujo, vaciamiento gastrico, inflamación y uremia
pueden afectar la ingesta y/o necesidades

Si no está logrando el objetivo de ingesta. y/o crecimiento esperados, se debe considerar la

suplementación por vía oral y/o alimentación por enteral (SNG, SNY o gastrostomía)

La estimulación oral regular es imperativo para el lactante alimentado por sonda.

Para pacientes en HD, nutrición parenteral intradialítica es una alternativa

Anorexia en ERC

Con VFG 70 ml /min puede encontrar anorexia en lactantes

La anorexia es causada por una combinación de factores, incluido el sabor alterado, reflujo
gastroesofágico y vaciamiento gástrico retardado.

Pacientes en PD con anorexia y vomitadores poseen niveles mayores de TNFα que controles
sanos

Los niños con ERC tienen niveles séricos elevados de leptina y grelina (desacylada), que se
correlacionan positivamente con la creatinina sérica y contribuyen a la anorexia .

Plasma level of acylatrd and total ghrelin in pediatric patient with chronic kidney disease.Pediatr Nephrol (2010)
25:2477–2482
Nutrition in infants and very young children with chronic kidney diseasePediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439
Growth and Nutrition in Pediatric Chronic Kidney Disease. Front. Pediatr. 6:205.
Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439
Anorexia en ERC

Orexigenic and anorexigenic mechanisms in the control of nutrition in chronic kidney diseasePediatr Nephrol (2005)
20:427–431
Palatibilidad

Pediatr Nephrol (2015) 30:2003–

2010
Alimentación enteral

Mantener alimentación oral, permitirles probar, poner comida en la boca, jugar con
la comida, y participar en comidas familiares, incluso si no se traga ningún alimento.

La alimentación enteral mejora los síntomas GI y puede mejorar el crecimiento en todas las
edades

El vómito producto del retraso del vaciamiento gástrico y del reflujo gastroesofágico y puede
generar aumento en las pérdidas de nutrientes de hasta un tercio de la alimentación

Se recomienda Infusión continua durante la noche para aliviar la emesis

Pediatr Nephrol (2010) 25:699–

704
Alimentación enteral

Gastrostomía: método seguro, sin la necesidad de reemplazos frecuentes.

Se recomienda instalar botones de gastrostomía si se anticipa que el niño
requerirá suplementación por periodos prolongados

AE nasogástrica es temporal, fácil de instalar y no requieren intervención

quirúrgica. Es el método de elección en el lactante con peso <4 kg.

Desventajas trauma del reemplazo , estéticas, aumento del reflujo,

irritación de la parte posterior de la garganta y nariz, pueden inhibir el
desarrollo de las habilidades oromotoras causando problemas posteriores
con el habla-deglución

Sonda transpilorica requiere exposición radiológica para inserción y

reemplazo. Además, no se pueden utilizar para alimentaciones en bolo.

Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–

1439
Alimentación enteral

Iniciar con diluciones estándar y tasas más lentas de infusión para alimentos
más concentrados.

Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–

1439
Requerimientos
nutricionales
Requerimientos de
energía

Una ingesta calórica adecuada es un prerrequisito para la correcta utilización de los

aminoácidos.

Requerimientos FAO/OMS según peso ideal ajustados por edad, IMC, actividad física y
recuperación del EN

Permite resguardar la función estructural de las proteínas (Balance nitrogenado positivo)

En niños con talla baja (< -2 ds) usar edad/talla

En niños con obesidad, calcular requerimientos con ecuaciones específicas para exceso de
peso o con las recomendaciones de energía según FAO para el peso ajustado

Peso Aj = Peso ideal para la talla + 25% x (peso actual – peso ideal
Requerimientos de
energía
Peso (kg) Energía Peso (kg) Energía
(kcal/kg) (kcal/kg)

Edad Hombres Hombres Mujeres Mujeres

(meses)
0–1 4,4 113 4,2 107
1–2 5,3 104 4,9 101
2–3 6 95 5,5 94
3–4 6,7 82 6,1 84
4–5 7,3 81 6,7 82
5–6 7,9 81 7,2 81
7–8 8,9 79 8,1 78
8–9 9,3 79 8,5 78
9 – 10 9,7 80 8,9 79
10 – 11 10 80 9,2 79
11 – 12 10,3 81 9,5 79

Peso: mediana de peso para la edad . NCHS Diciembre 2002 (2)

FAO/OMS/ONU. Reporte final de Energía 2004
Requerimientos de
energía

En Hemo diálisis: considerar aportes por nutrición parenteral intradiálisis

En Peritoneo diálisis: aprox. Absorben 9 cal/kg/día.
En bajo peso, no descontar energía por dextrosa absorbida

Mantener una adecuada masa muscular y albúmina sérica

Mantener aporte hidrocarbonado (50-60% VCT) en base a azúcares complejos

Frente a suplementación nutricional mantener equilibrio en la molécula calórica

Requerimientos de
energía

Los módulos de carbohidratos son fáciles de agregar y son bien

tolerados. Sin embargo, el exceso de carbohidratos podría aumentar
los niveles de triglicéridos especialmente cuando un el niño está
recibiendo dextrosa a partir de diálisis peritoneal.

La diarrea también es una preocupación con el consumo excesivo de

carbohidratos.

Otra forma de optimizar la ingesta calórica es concentrar formulas.

Sin embargo, significa concentrar los electrolitos.
Absorción de dextrosa

Este procedimiento se realiza al igual que los otros, en forma individual para cada paciente.

Según la literatura, es entre 40 y 60%

La absorción es de importancia para el nutricionista ya que teniéndola, puede descontar de su

indicación las calorías que el paciente absorbe en forma pasiva en 24 horas de su
tratamiento.
7 baños de 1000ml c/u al 2,5%

1,96 gr glucosa – 100 cc de líquido

X gr dextrosa - 7000cc
X = 137,2 gr glucosa

Absorción del 60% = 82,32gr de dextrosa

82,32 gr x 4 kcal = 329 kcal/ día aportadas

329 kcal/día son absorbidas desde la solución de diálisis

Requerimientos de
proteínas

Las recomendaciones de proteínas asumen una condición adecuada de ingesta de

energía

Los pacientes con albúmina > a 3,5 tienen menor morbilidad y mejor calidad de vida

En obesos estimar sus requerimientos con peso ajustado

En niños con talla baja (< - 2 DS) usar los aportes correspondientes a la edad/talla

Las evidencias muestran que NO existe beneficios al restringir la proteína dietaria

en niños en etapas 2-5
Requerimientos de
proteínas

Efectos de la restricción proteica:

Reduce los sustratos

Reduce la hiperfiltración y la presión intraglomerular

Protege los glomérulos remanentes

Retrasa la aparición de proteinuria

Reduce el fósforo ingerido

Disminuye la acidosis metabólica y síntomas urémicos

Requerimientos de
proteínas

Rees L. Nutritional Management in Children with CKD.

Pediatric Nutrition in Practice. World Rev Nutr Diet.
Basel, Karger, 2015, Vol 113, pp 254–258
Requerimientos de
proteínas

32 niños : 22 hombres , edad 8,85 +/- 4.13 años

Falla renal moderada
Ingesta proteica determinada por encuesta dietaria
Grupo 1 = ingesta subóptimas = 94.79 % recom. WHO
Grupo 2 = adecuada ingesta = 175,45 % recom. WHO
Sin diferencias antropométricas o bioquímicas y sin malnutrición
Seguimiento de 2 años
Se evalúo filtración glomerular
Resultados: No hubo diferencias antropométricas ni bioquímicas.
No hubo diferencias en filtración glomerular a los dos años
Requerimientos de
grasas

Aporte lipídico (<30%VCT) con predominio de grasas mono y poli-insaturados

Prevalencia de hipertrigliceridemia de 75% de los niños con ERC suplementar AGPI Omega3
Dislipidemias

Disminución actividad de enzimas lipolíticas

J Am Soc Nephrol 18: 1246–1261,

2007
Dietoterapia
dislipidemias
Dietoterapia
dislipidemias
Efectos protectores de la salud cardiovascular atribuidos a los ácidos
grasos omega-3 y particularmente al EPA:

• hipotrigliceridémicos;

• hipocolesterolémicos;

• antitrombóticos y antiinflamatorios;

• hipotensores
Dietoterapia
dislipidemias

En dosis de   4 g/d de EPA + DHA, TG disminuyen por 25-

30%, aumenta el colesterol de LDL 5-10%, y el colesterol
de HDL aumenta 1-3%
Reduce la presión arterial en personas hipertensas por
hasta 5.5/3.5 milímetros hectogramo.
Disminución de la agregación plaquetaria, mejora la
reactividad vascular y disminuye la inflamación
GISSI (11324 personas) (RRs) para muerte cardiovascular
[RR   0.83 (CI del 95%: 0.71, 0.97)] y muerte súbita [RR  
0.74 (CI del 95%: 0.58, 0.93)].
El tratamiento no tenía efecto significativo sobre los
acontecimientos cardiovasculares no fatales [RR   0.98 (CI
del 95%: 0.83, 1.15)]

Roche et al , AJCN, 71(1):

232S
Dietoterapia
dislipidemias
Requerimientos fibra

Para mayores de 10 años de edad es de 14 g/1.000 kcal/d.

Para reducir los niveles de colesterol y el riesgo de ECV, se recomienda la fibra soluble y la
reducción AGS y colesterol.
La fibra también puede ayudar a efecto laxante y promueven la saciedad, que puede reducir el
consumo de energía y el riesgo de sobrepeso.
Requerimientos de
vitaminas y minerales
100% de vitaminas hidrosolubles, vitaminas A, E y K

100% acido fólico, cobre y zinc

Suplementación sólo frente a inadecuadas ingestas o

signos clínicos de déficit

En diálisis suplementar vitaminas hidrosolubles

Existe una deficiencia de vitaminas hidrosolubles por:

Pérdida por cocción y preparación de los alimentos

Restricción de frutas y verduras

Alteraciones en el metabolismo

Interacción con fármacos

Requerimientos de
Calcio, Fósforo y
Vitamina D
• Calcio 100% DRI con UL de 2,500
mg/d en mayores de 1 año (2DRI)

• La ingesta puede estar aumentada

o disminuida por trastornos de la
absorción, alimentos fortificados o
ligantes de fósforo

• Si la absorción se encuentra
disminuida suplementar con
vitamina D

• Debe mantenerse un producto Ca x

P < 60 para evitar calcificaciones
extra óseas
Requerimientos de
Calcio, Fósforo y
Vitamina D
Debe prevenirse la hiperfosfemia y el hiperparatiroidismo
secundario

Hiperfosfemia es poco frecuente en las etapas iniciales de ERC y es

un marcador de hiperparatiroidismo

La hiperfosfemia se controla con la restricción proteica y

ligantes del fósforo.

25-hydroxyvitamina D < 30 ng/ml (75mmol/L) deben ser

suplementados
Suplementación de vit D aumenta la absorción de P

P elevado estimula PTH, reabsorción ósea y calcificación

de tejidos vasculares y blandos

Hipofosfemia es indicador de baja ingesta de proteínas,

exeso de ligantes, sd de realimentación
 Requerimientos de Agua
y electrolitos

Restricción hídrica para prevenir complicaciones por sobrecarga en

presencia de oligoanuria

En etapas tempranas de ERC ni en peritoneo diálisis no realizar

restricciones hídricas

Restricción de sodio se consideran en HTA (>p95) o pre HTA (>p90)

Agua= PI+orina+otras perdidas

Agua en Hemo diálisis depende de la diuresis residual y PA del

paciente:
400ml x SCT+ diuresis residual

En Peritoneo diálisis menor restricción:

400 x SCT+ diuresis + UF

Si hay poliuria: Asegurarse de no producir balances negativos

Requerimientos de Sodio

50% de los niños en diálisis tiene hipertensión no controlada

El sodio de los alimentos aporta el 10% de la ingesta, mientras

que otro 10% proviene del salero

80% del sodio ingerido proviene de alimentos manufacturado

Preferir alimentos frescos y aliños naturales, además de preferir

aquellos declarados bajos en sodio.

En HD 23/ kg/ día, para evitar la sed y el aumento de peso

excesivo interdialítico

En PD 90 a 160/ Kg/ día. No se adiciona sal.

En DPCA no restringir sodio ni potasio a menos que HTA o edema
Requerimientos de
Potasio
Restringir según kalemia en etapas finales de la
insuficiencia renal
Pueden agravar una hiperkalemia:
a) Acidosis metabólica
b) Hipercatabolismo
c) inhibidores de la ECA

Monitorizar Kalemias mensuales

3-8 kg: 39 a 156 mg/Kg / día
9-25 Kg: 117 a 234mg/ Kg/ día
> 25 Kg: 1950 – 5000 mg / día
Ejemplo
Niño 9 años
Peso 27,5 kg T/E: -2 DS
Talla 120 cm E/T: 6 años 9 meses
IMC 19,1 (1,5 DS) IMCe: +2DS
Pi: 23,6 kg Pi: 22,3
SCT: 0,95

Req ((22,3 kg+1,3) X 62 kcal (PAL liviano))= 1463Kcal/d

105 dextrosa = 357 kcal/día

1463Kcal/d 1106 kcal/dia

Prot 1,4 gr/kg (9%) = 33gr/día (12%) = 33gr
Lip (31%) = 50 gr/día (30%) = 38
CHO (60%) = 219 gr (-105 = 114) (59%) = 160gr
Calcio 800 a 1600 mg día
Fosforo 400 a 500 mg/día
Sodio 23x 22,3 =513 mg
90X23= 2070 160x23= 3680 mg/día
Potasio: 117*22,3= 2609 234x 223,= 5218 mg/día
Agua: 400x 095 + diruesis + UF
• Restricción de volumen de ingesta debido a condición de anuria genera grandes
problemas para cubrir requerimientos nutricionales.

• No existen en el mercado formulas infantiles para nefrópatas con bajo aporte de

potasio

• ¿Alternativas?
• Usar quelantes
• Usar formulas de adultos
Formulas de inicio v/s poliméricas
(100ml)
Formulas de inicio v/s renales (100ml)
Conclusiones
• El aporte nutritivo se fundamenta en el estado nutricional, la
edad, la condición clínica y de la etapa de la enfermedad renal
que cursan los niños niñas y adolescentes

• Se debe asegurar la ingesta de al menos el 80% de los

requerimientos energéticos para velar por el rol estrucutural de
proteínas

• A diferencia de adultos, sólo en ocasiones muy específicas

deberían ser indicadas dietas hipoproteicas.

• El aporte de micronutrientes debe ser monitorizado

frecuentemente con objeto de evitar estados deficitarios o
indicaciones excesivas según la condición del niño
Resumen
Clase 20:
Generalidades del manejo nutricional del paciente
pediátrico con enfermedad renal

Si bien se ha producido un aumento en la prevalencia de la ERC

infantil, la mayor parte de las recomendaciones proviene de
recomendaciones de expertos, por lo que se requiere de
sistematización de nuestro trabajo.

El aporte nutricional de niños niñas y adolescentes con

enfermedad debe tener por objetivo propender a un adecuado
crecimiento y desarrollo evitando cuadros clínicos agudos y velando
por el capital cardiovascular para la etapa adulta de la vida.

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Con el respaldo
de:
MÓDULO 3

Clase Nª 21
Terapia nutricional del paciente vegetariano con enfermedad renal

José Fernandez
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