Fisiología

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INDICE
FISIOLOGÍA CELULAR REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL ................................... 186
TRASTORNOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL .................................. 190
UNIDAD VIVA BÁSICA DEL CUERPO: LA CÉLULA ........................... 1
CIRCULACIÓN PULMONAR ........................................................... 191
UNIONES INTERCELULARES ............................................................. 5
CIRCULACIÓN FETAL. ..................................................................... 193
EL MEDIO INTERNO Y LA HOMEOSTASIS ........................................ 5
CIRCULACIÓN CORONARIA ......................................................... 194
TRANSPORTE DE SUSTANCIAS A TRAVÉS
DE LAS MEMBRANAS CELULARES .................................................. 7 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ...................................... ....................... 195

POTENCIALES DE MEMBRANA Y POTENCIALES DE ACCIÓN ... 13 INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................ 199

VALVULOPATÍAS .............................................................................. 203
FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO SHOCK CIRCULATORIO ................................................................. 204
TIPOS DE MÚSCULO ......................................................................... 19 SINCOPE .............. ............................................................................. 207
FISIOLOG ÍA DEL MÚSCULO ESTRIADO ESQUELÉTICO ............. 19 ANEURISMA ..................................................................................... 207
PATOLOGÍA DEL MÚSCULO ESTRIADO ......................................... 26 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ....................................... 208
FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO LISO .................................................. 31
RESUMEN COMPARATIVO FIBRAS MUSCULARES ...................... 37 SISTEMA RESPIRATORIO
ANATOMÍA ........................................... ............................................. 210
SISTEMA NERVIOSO FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN ................................................. 215
CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO ................................... 38 VENTILACIÓN PULMONAR ............................................................. 215
BIOQUÍMICA ESENCIAL DEL SISTEMA NERVIOSO ...................... 40 INTERCAMBIO GASEOSO POR DIFUSIÓN PAS IVA ..................... 223
ORGANIZACIÓN ANATÓMICA DEL SISTEMA NERVIOSO ........... . 42 PATOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO ............ ..................... 230
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ........................ 46
PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ......................... 64 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES
NEUROTRANSMISIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO APARATO EXCRETOR - RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS .................. 247
CENTRAL Y PERIFÉRICO .................................................................. 89
ANATOMÍA RENAL ........................................................................... 247
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO .................................................. 95
FUNCIONES DEL APARATO EXCRETOR ...................................... 250
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ................................................ 100
FORMACIÓN DE LA ORINA ............................................................ 250
NERVIOS CRANEALES .................................................................... 104
CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE LA ORINA ............................ 261
EQU ILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO ............................................ 263
FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL SODIO ...................... 265
GENERALIDADES DE LA FISIOLOGÍA SENSORIAL. .................... 107
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO .................. 270
SISTEMA SOMATOSENSORIAL ..................................................... 112
REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE ............................. 271
FUNCIÓN HORMONAL DEL SISTEMA EXCRETOR .................. ... 278
LOS SENTIDOS ESPECIALES
MICCIÓN ........................................................................................... 279
VISIÓN ............................................................................................... 123
FISIOPATOLOG ÍA RENAL ................................................................ 283
AUDICIÓN Y EQUILIBRIO ................................................................ 138
INSUFICIENCIA RENAL (IR) - DISMINUCIÓN DEL FG ............... 283
EL SISTEMA AUDITIVO ........................................... ........................ 141
GLOMERULOPATÍAS ....................................................................... 285
EL EQUILIBRIO ................................................................................. 144
LESIONES INTERSTICIALES RENALES ....................................... 290
FISIOPATOLOGÍA DE LA AUDICIÓN Y EL EQUILIBRIO ........ ....... 147
TRASTORNOS TUBULARES ........................................................... 291
OLFATO ..................... ........................................................................ 149
TUMORES EN EL TRACTO URINARIO Y ANEJOS ....................... 292
GUSTO ............................................................................................... 152

HEMATOLOGÍA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
A) SERIE ROJA ................................................................................ 299
FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO CARDÍACO ...................................... 156
GLÓBULOS ROJOS, ERITROCITOS O HEMATÍES ................. 299
EL POTENCIAL DE ACCIÓN Y LA CONTRACCIÓN
1 1 HEMOGLOBINA .......................................................................... 303
EN EL MÚSCULO CARDÍACO ......................................................... 156
' 1 ERITROPOYESIS ........................................................................ 306
ANATOMÍA DEL CORAZÓ N ............................................................ 157
1 I POLICITEMIA O POLIGLOBULIA .............................................. 314
FISIOLOGÍA DE LA EXCITACIÓN Y CONDUCCIÓN
CARDÍACAS ... ................................................................................... 160 SÍNDROME ANÉMICO ............................................................... 316

FISIOPATOLOGÍA DE LA EXCITACIÓN Y CONDUCCIÓN INCLUSIONES ERITROCITARIAS ............................... .............. 335

CARDÍACAS ...................................................................................... 164 ALTERAC IONES DE LOS ERITROCITOS
FISIOLOGÍA DEL CICLO CARDÍACO ............................................. 169 Y ENFERMEDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS ......... 336
EL SISTEMA CIRCULATOR IO ......... ................................................ 177 ANTÍGENOS ERITROCITARIOS ................................................ 337

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B) SERIE BLANCA ........................................................................... 338 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN
TRASTORNOS NO MALIGNOS DE LOS LEUCOCITOS .......... 342
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA .......................................... .458
PATOLOGÍA MALIGNA DE LA SERIE BLANCA ....................... 345
ACCIÓN DEL FRÍO ...........................................................................458
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS .............. 345
ACCIÓN DEL CALOR ....................................................................... 460
LEUCEMIAS AGUDAS ............................................................... 348
FIEBRE .............................................................................................. 462
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS ............... 352
INFLAMACIÓN .................................................................................. 464
LINFOMAS .................................................................................. 354
SINDROME DE RESPUESTA SISTÉMICA
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES .......................................... 356 A LA AGRESIÓN (ESTRÉS) .............................................................. 465
C) HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN SANGUÍNEA ....................... 358 REACTANTES DE FASE AGUDA ..................................................... 466
FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN ............................... 368 AUTACOIDES ... ........................................................................ ......... 466
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS ...................................................... 368
SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD SISTEMA DIGESTIVO
O TROMBOFILIAS ...................................................................... 374
ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO .......................................... 470
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ................................................. 472
ENDOCRINOLOGÍA
PROPULSIÓN Y MEZCLA DE LOS ALIMENTOS
GENERALIDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO ........................... 378 EN EL TUBO DIGESTIVO ................................................................. 476
FISIOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS ........................ 383 FUNCIÓN SECRETORA DEL APARATO DIGESTIVO .................... 482
FISIOPATOLOGIA DEL HIPOTÁLAMO Y LA HIPOFISIS ................ 388 DIGESTIÓN DE LOS ALIMENTOS .................... ............................... 493
HORMONAS TIROIDEAS ................................................................. 393 ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ............................................... 495
GLÁNDULA PINEAL/EPÍFISIS ......................................................... 402 TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ................................................. 498
HORMONAS SUPRARRENALES .................................................... 403 TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO .................................................... 501
GÓNADAS Y HORMONAS SEXUALES .......................................... .412 ENFERMEDADES INTESTINALES .................................................. 502
HORMONAS PANCREÁTICAS ........................................................ 426 TRASTORNOS DEL PÁNCREAS EXOCRINO ................................504
HORMONAS LIBERADAS POR EL RIÑÓN ..................................... 435 TRASTORNOS DEL HÍGADO ..........................................................505
CORAZÓN ......................................................................................... 436
PRINCIPALES TIPOS DE CÁNCER DEL TUBO DIGESTIVO ......... 509
METABOLISMO DEL FÓSFORO Y EL CALCIO ............................ .437
PATOLOGÍAS REUMATOLÓGICAS ................................................. 452 BIBLIOGRAFÍA

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 FISIOLOGÍA CELULAR

FISIOLOGÍA CELULAR

UNIDAD VIVA BÁSICA DEL CUERPO: LA CÉLULA

La unidad viva básica del cuerpo es la célula. Las células realizan una o más funciones concretas y para
ello precisan una estructura y organización determinada.

Organización celular
Las células están divididas en dos compartimentos principales:
• Citoplasma --+ Es la parte de la célula localizada fuera del núcleo. Contiene orgánulos e inclusiones
en un gel acuoso concentrado denominado matriz citoplasmática o citosol. La matriz está compuesta
por un 70-80% de agua y una gran variedad de solutos entre los que se encuentran iones inorgánicos,
como Na+, K+ y Ca2+, y moléculas orgánicas como metabolitos intermedios, hidratos de carbono,
lípidos, proteínas (2º componente más abundante) y ácidos ribonucleicos (ARN).
• Núcleo --+ El núcleo es un compartimento limitado por membrana (envoltura nuclear) que contiene el
material genético, junto con la maquinaria para la replicación del ADN y para la transcripción y el
procesamiento del ARN.

Membrono plosmdtica
Citoplasma

M1tocondria Nucleo lo

Vesícurcis
Nuc Ieoplasma

Aparato de Go lgi Ret ículo

endoplasmático r ugoso

Ribosomas

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•
Membrana plasmática
La membrana plasmática o membrana celular es una barrera semipermeable que separa el medio
extracelular del intracelular y cuyo espesor es de unos 8-1 Onm. Está compuesta por lípidos, proteínas y
glúcidos que se organizan en el denominado modelo de mosaico fluido (Singer y Nicolson, 1972).
Es una estructura asimétrica en la que los lípidos se orientan formando una bicapa lipídica, las proteínas
están embebidas dentro de la bicapa lipídica (proteínas integrales) o se asocian con la membrana por
medio de interacciones iónicas (proteínas periféricas), y los glúcidos se localizan exclusivamente en la
cara externa formando la cubierta celular o glucocálix que tiene como función intervenir en el
reconocimiento celular. Son funciones de la membrana plasmática: 1) Soporte, 2) Aislamiento,
3) Reconocimiento, 4) Transporte, 5) Movimiento.

Oligosacárido
Oligosacárido Proteí na peri fé rica unid a
un ido a un lipido unido a
una proteína a un oligosacá rido
-----

Proteína integral Proteína periférica

parcialment e embebida unida a un lipido

Organelas (en endoplasma)

• Orgánulos membranosos o limitados por membrana ---> Retículo endoplasmático (RE), aparato de
Golgi, endosomas, lisosomas, vesículas de transporte, mitocondrias y peroxisomas.
• Orgánulos no membranosos ---> Microtúbulos (tubulina), filamentos de actina y filamentos intennedios,
que en conjunto forman el citoesqueleto, y ribosomas.
Las organelas se encuentran en el endoplasma (región del citoplasma comprendida entre el ectoplasma
- región sin organelas que presenta microtúbulos y microfilamentos que forman el citoesqueleto- y el
núcleo)

Retículo endoplasmático (RE)

Red membranosa citoplasmática que se extiende entre las membranas plasmática y nuclear y está
constituida por dos compartimentos interconectados, pero con distinta composición química y función:
el retículo endoplasmático rugoso (RER) y el retículo endoplasmático liso (REL).
• Retículo endoplasmático rugoso (RER) ---> Lleva adheridos ribosomas en la cara citosólica de sus
membranas y está constituido por sacos aplanados o cisternas y vesículas de tamaño variable. Se
encuentra muy desarrollado en las células que participan activamente en la síntesis de proteínas
como por ejemplo en el hepatocito.
• Retículo endoplasmático liso (REL) ---> Es una red tubular constituida por finos túbulos o canalículos
interconectados y cuyas membranas se continúan con las del RER, pero sin llevar adheridos ribosomas.
Las funciones principales del REL son la síntesis de lípidos, la liberación de glucosa a partir de
glucógeno y la detoxificación, que consiste en la neutralización y eliminación de toxinas .

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 FISIOLOGÍA CELULAR

Aparato de Golgi
Está constituido por una o varias unidades denominadas dictiosomas, que constituyen un sistema
membranoso formado por la agrupación de varias cisternas o sacos aplanados y vesículas asociadas.

/r1 Ves icu la de transición .

Cara prox imal, de formacion o cara c,s

de l dictiosoma.
-. ...
_....,....._ Cara distal , de maduración o cara lrans
del dict1osoma

'

El aparato de Golgi está polarizado morfológica y funcionalmente. Las cisternas aplanadas localizadas
más cerca del RER representan la cara formadora o red cis-Golgi, mientras que las cisternas más alejadas
del RER constituyen la cara madurativa o red trans-Golgi.
Una de las funciones más importantes es la clasificación y transporte de proteínas, así como la
glucosilación de lípidos y proteínas (modificación postraduccional).

Lisosomas
Los lisosomas son orgánulos rodeados de membrana procedentes del aparato de Golgi que contienen
abundantes enzimas hidrolíticas, como proteasas, nucleasas, glucosidasas, etc. Es el compartimento
digestivo principal de la célula, que degrada macromoléculas derivadas de los procesos de endocitosis.

Peroxisomas
Los peroxisomas o microcuerpos son orgánulos esféricos delimitados por membrana que contienen
abundantes enzimas oxidativas en su interior, en particular catalasa y otras peroxidasas. Son estructuras
similares a los lisosomas pero a diferencia de éstos, no se producen en el aparato de Golgi. Se forman por
autorreplicación o por gemación. Las enzimas oxidativas son particularmente importantes en los
hepatocitos, donde realizan diversos procesos de desintoxicación (alcohol ingerido). También es una
función importante de los peroxisomas la beta-oxidación de los ácidos grasos.

Mitocondrias
Son orgánulos celulares capaces de generar ATP y realizar la mayoría de las oxidaciones celulares.
Poseen dos membranas que delimitan dos compartimentos: la membrana mitocondrial interna, que
rodea un espacio denominado matriz mitocondrial, y la membrana mitocondrial externa, que está en
contacto estrecho con el citoplasma. El espacio que hay entre las dos membranas de llama espacio
intermembrana. Las mitocondrias contienen el sistema enzimático que genera ATP por medio del ciclo
de Krebs (ciclo del ácido cítrico) y de la fosforilación oxidativa .

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•
 Membrana interna

AO N

crestas mitocondria les Partículas F1 ribosomas matriz mitocondrial

Contiene ribosomas y ADN mitocondrial, una molécula circular cerrada que codifica 13 proteínas que
participan en la fosforilación oxidativa, 2 ARN ribosómicos (ARNr) y 22 ARN de transferencia (ARNt).

Núcleo
El núcleo es la estructura que caracteriza a las células eucariotas, donde se encuentra almacenada la
información genética. Su tamaño varía según el tipo celular y la forma depende tanto del tipo de célula
como de la fase del ciclo celular. Está constituido por una envoltura nuclear doble y una matriz nuclear
o nucleoplasma, donde se encuentran la cromatina (ADN y proteínas asociadas) y el nucléolo.
La envoltura nuclear separa el nucleoplasma del citoplasma, que se comunican a través de los poros
nucleares, complejas estructuras proteicas formadas por proteínas denominadas nucleoporinas .
La cantidad de poros nucleares es muy variable, depende del tipo de célula y de su actividad transcripcional.
Recuerda que algunas células carecen de núcleo como las plaquetas y los eritrocitos.

Retíc ulo Heterocromatína

Eucromatina

Ribosomas

Nucléolo

..,.........-4--_ Lámina
nuclear

interna Envoltu ra
nucl ear

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 FISIOLOGÍA CELULAR

Nucléolo
En el nucléolo se realiza la síntesis del ARN ribosómico (ARNr) y el procesamiento y ensamblaje de las
subunidades ribosómicas.
El nucléolo consta de una parte amorfa o nucleoloplasma y una parte densa o nucleolonema, que se
subdivide en tres componentes: el centro fibrilar, compuesto por fibrillas de ADN, el componente
fibrilar denso, que contiene genes ribosómicos en proceso de transcripción activa y grandes cantidades
de ARNr recién sintetizado, y el componente granular, que posee gránulos de ribonucleoproteínas que
corresponden con partículas ribosómicas en proceso de maduración.

UNIONES INTERCELULARES
Las células que forman tejidos se encuentran en contacto directo unas con otras y se unen entre sí mediante
modificaciones de sus membranas denominadas uniones intercelulares. Existen tres tipos de uniones:
• Uniones ocluyentes (ocludens) ------> También denominadas uniones estrechas o herméticas. Son
regiones especializadas de la membrana que impiden el paso de moléculas entre las células
(son impermeables) y permiten que las células actúen como una barrera selectiva. Algunas proteínas
presentes en este tipo de uniones son la ocludina, la claudina y la proteína JAM.
• Uniones adherentes o desmosomas ------> Proporcionan estabilidad mecánica y mantienen las células
unidas mediante la vinculación del citoesqueleto de células contiguas. En las uniones adherentes
pueden intervenir tanto los filamentos de actina como los filamentos intermedios. También pueden
darse otros tipos de uniones adherentes en las que las células epiteliales se apoyan sobre la matriz
extracelular, como son los contactos focales y los hemidesmosomas.
• Uniones comunicantes ------> Las uniones comunicantes, también llamadas uniones en hendidura, de
tipo gap o nexos, son las únicas que permiten el paso de pequeñas moléculas de una célula a otra.
La sinapsis eléctrica (BIR-2008) se puede considerar un tipo de unión comunicante.

EL MEDIO INTERNO Y LA HOMEOSTASIS

El cuerpo humano, que contiene en torno a 100 billones de células, es líquido en una proporción
mayoritaria. El peso medio de un adulto es de 70 kg y la cantidad de agua corporal total es de
aproximadamente el 60%, es decir, unos 42 litros y puede variar en función de la edad, el sexo y el grado
de obesidad. A medida que las personas envejecen, esta va disminuyendo progresivamente.

Compartimentos del líquido corporal

El agua corporal total (42 L) del organismo se encuentra dividida principalmente en 2 compartimentos
(intracelular y extracelular) que tienen diferente composición:
• Intracelular (23-27 L) : Volumen de líquido contenido en el interior de las células (alrededor de
28-42 L:::: 40% del peso corporal total).
• Extracelular (:::::14 L): Denominación que reciben en conjunto todos los líquidos del exterior de las
células (alrededor de 14 L). También se conoce como medio interno. Destacan el líquido intersticial
(11 L) y el plasma (3 L). (Recuerda: que la sangre son 5 L: 3 L de plasma y 2 L el líquido de los
eritrocitos).

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•
 • Transcelular (1-2 L): Compartimento minoritario, que puede considerarse un compartimento
especializado del líquido extracelular. Se refiere principalmente al líquido contenido en las serosas
(líquido pericárdico, pleural, sinovial, cefalorraquídeo, humor acuoso, etc.)

Diferencias entre líquido extracelular e intracelular ~ distinta [iones]

,O · Líquido extracelular (es el denominado clásicamente medio interno): Mayor concentración de

iones Na+(el más abundante), c1-, Caz+ y HCO¡ que el medio intracelular, además de nutrientes para
las células como oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. El orden de concentraciones en
plasma de los principales iones del medio extracelular es Na+> c1- > HCO 3- > Ca2+.
• Líquido intracelular: Mayor concentración de iones K+, Mgz+ y fosfato y también mayor
concentración de proteínas.

LÍQUIDO LÍQUIDO
PLASMA
INTERSTICIAL INTRACELULAR

Sodio 141 mEq/L 144 mEq/L 14 mEq/L

Potasio 4,4 mEq/L 4, 5 mEq/L 145 mEq/L

Calcio 5 mEq/L 2.4 mEq/L 0.0001 mEq/L

Magnesio 2 mEq/L 2 mEq/L 58 mEq/L

Fosfatos 6.5 mg/dL 2 mgh/dL 16 mg/dL

Bicarbonato 26 mEq/L 27 mEq/L 10 mEq/L

Proteínas 6.5 mg/dL 2 mg/dL 16 mg/dL

Aminoácidos 30 mg/dL 30 mg/dL 200 mg/dL

Transporte de sustancias en el medio interno y homeostasis

El líquido extracelular se transporta en dos etapas. La primera consiste en el movimiento de la sangre por
todo el cuerpo dentro de los vasos sanguíneos y la segunda es el movimiento de líquido y sus componentes
disueltos entre los capilares sanguíneos y los espacios intercelulares por difúsión.
Al mantenimiento de un medio interno prácticamente invariable se le denomina homeostasis y se
consigue gracias a la contribución de todos los órganos y tejidos. Esto depende fundamentalmente del
transporte de sustancias a través de las membranas celulares lo que permite que se trasladen desde el
espacio intracelular al medio extracelular y viceversa.

Ósmosis
Proceso de difusión del agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva donde el agua pasa
de la zona menos concentrada en solutos a la zona más concentrada.
La mayoría de las membranas celulares son poco permeables al paso de solutos como cloro y sodio pero
muy permeables al paso de agua de manera que variaciones en la concentración de so lutos entre el líquido
intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC) pueden producir importantes variaciones en el volumen
de los mismos. Es por esto que para la homeostasis es fundamental el mantenimiento de un equilibrio
osmótico entre el LEC y el LIC.

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•
 FISIOLOGÍA CELULAR

La variación de la concentración de sustancias osmóticas en el líquido que rodea a las células puede
inducir variaciones en su tamaño.
• Decimos que un fluido es isotónico cuando la concentración de solutos no difusibles es equivalente
a la del interior de la célula, no hay por tanto difusión neta de agua entre los compartimentos y la
célula no cambia de tamaño.
• Decimos que un fluido es hipotónico cuando la concentración de solutos no difusibles es inferior
a la del interior de las células, se produce por tanto difusión neta de agua desde el medio externo al
interior de la célula, haciendo que se hinche y, en casos extremos, pudiendo hacer que reviente
(BIR-2017).
• Hablamos de fluido hipertónico cuando la concentración de solutos no difusibles es superior a la
del interior de la célula, se produce por tanto difusión neta de agua desde el interior de la célula al
medio exterior, haciendo que la célula disminuya de tamaño hasta que se igualen las concentraciones.

. .
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¡~ ~ • . • ·: 2áa rnasrñ11 : : :
ISOTONICA
Sin cambios

. . .... .

. . . .. . . ..··.......
:.:•····
•: • . 360 Osr¡1/I' . • •
HIPOTÓNICA HIP ERTÓNICA
La célula se hincha La celula se encoge

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS
A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS CELULARES
La membrana de las células está formada por una bicapa lipídica de fosfolípidos (extremos hidrófilos=
polares; interior lipófilo = hidrófobo = apolar) en la cual se insertan glúcidos orientados al exterior y
proteínas, algunas de las cuales atraviesan toda la membrana.
La mayor parte de las proteínas que interrumpen la continuidad de la bicapa lipídica pueden actuar como
proteínas transportadoras tanto en mecanismos de la denominada difusión facilitada como en
mecanismos considerados de transporte activo. En el caso del transporte activo, además, conlleva un
gasto energético.

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•
 ---- -
¡Proteína Proteínas transportadaoras
¡del canal

1/ t/ 1!
• •
-~t
•
• • •
• •

~ -
•

Difusión
i\ ;¡Energía
Difusión Simple facilita lada

Difusión 1
_ _ _ _j

Transporte pasivo: difusión a favor de gradiente

No hay un aporte externo de energía. (No consume energía).

Difusión simple
La difusión simple es el flujo de moléculas a favor del gradiente de concentración a través de una
membrana permeable sin que exista un aporte externo de energía y sin ninguna interacción con las
proteínas transportadoras de la membrana.
Se puede producir difusión simple a través de la membrana celular mediante distintos mecanismos:
• La difusión simple y libre a través de los intersticios de la bicapa lipídica si la sustancia que
difunde es Iiposoluble (gases: 0 2, CO 2, etanol). A mayor liposolubilidad, mayor rapidez de difusión.
• La difusión simple a través de canales proteicos no saturables:
- En algunos casos llamados poros que son grandes proteínas transportadoras transmembrana que
atraviesan todo el espesor de la bicapa lipídica. De esta forma permiten un flujo rápido de agua a
través de acuaporinas (familia de al menos 13 poros o canales proteicos de agua) y moléculas
insolubles en los lípidos (como la urea) a través de la membrana.
• La propia osmosis por la que el agua atraviesa la membrana plasmática en tanto a barrera
semipermeable por dichos poros proteicos es un mecanismo de difusión simple.
Canales iónicos que se caracterizan por una permeabilidad selectiva a ciertos iones.
Características de los canales proteicos
Con frecuencia son permeables de manera selectiva a ciertas sustancias (ej. canales de Na+ y K+) .
- Muchos, abren y cierran las compuertas mediante regulación eléctrica (canales activados por
voltaje: canales Na+ y K+) o por sustancias químicas (canales activados por ligando: canal de
acetilcolina).
- En cualquier caso el transporte es a favor de gradiente, sin consumo de energía y sin que estos
canales proteicos tengan una cinética saturable por lo que se consideran mecanismos de difusión
simple.

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 FISIOLOGÍA CELULAR

Compuerta Na+ Na+

Exterior
cerrada , ,
1 Compuerta
,>' 1
- ' abierta
', 1

1 -

OC:KX.~XX):'.XX>e:X, - ~ - ::>00000
l
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Exterior •, 1
1
1

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1
......,
1
: Compuerta
Compuerta • , abierta
Interior cerrada K• K•

Difusión facilitada (cinética saturable)

La difusión facilitada (familia de transportadores de glucosa tipo GLUT como el GLUT4 para la
captación de glucosa estimulada por insulina y el mecanismo de transporte para la mayoría de
aminoácidos) es mediada por una proteína transportadora específica que mediante un cambio
conformacional permite la difusión en ambas direcciones.
La difusión facilitada difiere de la difusión simple en su carácter saturable: en ambos procesos la
velocidad de difusión es proporcional a la magnitud del gradiente de concentración pero en la difusión
facilitada, esta velocidad alcanza un valor máximo denominado V máx'

Difusión Simple

Difusión Facilitatada

Concentración de la sus tancia

Transporte activo
Las proteínas transportadoras son capaces de mover sustancias en contra del gradiente de
concentración o electroquímico mediante gasto de energía.
Cuatro características i- difitsión simple: alta especificidad, saturable, en contra de gradiente y con
consumo de energía.

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•
 Se divide en dos tipos según la fuente de energía empleada:
• Transporte activo primario (bomba Na+/K+): la energía se obtiene directamente por la escisión de
compuestos de fosfato de alta energía como el ATP.
• Transporte activo secundario (cotransporte y contratransporte); la energía procede secundariamente
de la energía que se ha almacenado en forma de diferencia de concentración iónica de sustancias
moleculares o iónicas secundarias a ambos lados de la membrana, que se generó originalmente
mediante transporte activo primario.

Transporte activo primario

Acoplado directamente a la hidrólisis del ATP (reacción exergónica que libera la energía necesaria para
permitir el transporte en contra de gradiente).
O ATPasas de tipo P
# Destaca la bomba sodio-potasio ATPasa.
• Es un complejo proteico presente en todas las células y la forma de transporte activo primario más
ampliamente estudiado.
• Esta bomba mantiene las diferencias de [Na+] y [K+] a ambos lados de la membrana y establece un
voltaje eléctrico negativo en el interior de las células (se dice por tanto que es electrógena porque
genera dicho potencial eléctrico a través de la membrana celular) y también tiene un papel importante
en el control del volumen celular (al evitar que se acumule un exceso de sodio que provocaría la
entrada de agua por ósmosis). Es fundamental para la transmisión del impulso nervioso y se encarga
además de mantener el gradiente químico del Na+a través de la membrana.
• Estructuralmente está formada por dos subunidades globulares:
Una porción de menor tamaño beta-glicoproteína con función de anclaje.
- Una porción de mayor tamaño alfa-globina con actividad ATPasa en la zona citosólica y sitios
de unión a iones.
• Tiene 3 puntos de unión para el Na+ (en la zona interna) y dos puntos de unión para el K+ (en la zona
externa) y de esta manera se encarga de expulsar 3 iones Na+ e introducir en la célula 2 iones K+.
• Consume directamente ATP (transporte activo) -----t la porción interior de esta proteína transportadora
cerca de los puntos de unión al sodio tiene actividad ATPasa.

Exterior
3Na+

- - - ATPase

3Na+ ADP
Interior +
Pi

Otras ATPasas tipo P

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-
•
 FISIOLOGÍA CELULAR

• Bomba H+/K+ en células parietales del estómago y túbulos renales.

• Bomba de Caz+ en retículo sarcoplásmico.
ATPasas de tipo V
Intervienen en el transporte activo de protones y se asocian a las membranas de (V)esículas en el marco
de procesos de endocitosis y exocitosis.
ATPasas de de tipo F
Permiten el paso de protones contragradiente impulsado por la hidrólisis de ATP en mitocondrias en el
proceso de la (F)osforilación oxidativa.
Transportadores ABC
Son transportadores dependientes de ATP que bombean aminoácidos, péptidos, proteínas, iones metálicos,
lípidos y sales biliares fuera de la célula.
• Ejemplos : transportadores multifánnacos (MDRl) que bombean ciertos fármacos fuera de la célula,
bomba de secreción de ácidos biliares a nivel de la membrana canalicular del hepatocito (BSEP).

Transporte activo secundario

El transportador acopla una reacción no favorable (endergónica) a otra reacción espontánea o favor de
gradiente habiéndose generado este gradiente favorable en muchos casos mediante un mecanismo de
transporte activo primario situado a distancia en otro punto de la membrana.

~ tn~
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' •.

Cotransporte o simporte
Cuando la sustancia transportada en contra de su gradiente lo hace en el mismo sentido que la sustancia
que lo hace a favor de gradiente.
La energía procedente del gradiente de sodio generado mediante una bomba de transporte activo que saca
sodio de la célula es aprovechada para transportar la glucosa y los aminoácidos al interior de la célula
junto con los iones sodio que entran a favor de gradiente.
Ejemplos:
• Cotransporte Na+ - glucosa (proteínas SGLT) en tracto intestinal y túbulos renales para favorecer su
absorción.
• Cotransporte Na+ - aminoácidos en tracto intestinal y túbulos renales para favorecer su absorción.
• Simporte r- - Na+en las células foliculares del tiroides .

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•
 Na+ Gluc.o sa

Punto 1 Punto de unión

de unión del Na• ~ · de la glucosa

\
I \

' ,',
\
1

,
,,
/ Glucosa

Contratransporte o antiporte
Los flujos acoplados de moléculas tienen lugar en direcciones opuestas. Ejemplos:
• Contra-transporte sodio-calcio que encontramos en casi todas las membranas celulares.
• Contratransporte Na+- H+ en el túbulo proximal de la nefrona.

Transporte de sustancias de elevada masa molecular

A diferencia de los mecanismos descritos, para el transporte de moléculas de mayor tamaño se emplean
vesículas membranosas revestidas con la intervención de filamentos proteicos de clatrina.
Se distinguen tres mecanismos:

Endocitosis
Proceso por el que una célula capta partículas del medio externo mediante una invaginación de la
membrana en la que se engloba la partícula a ingerir. Se produce la estrangulación de la invaginación
originándose una vesícula que encierra el material ingerido. Según el tipo de la partícula transportada se
distinguen diferentes tipos de endocitosis:
Pinocitosis ---> Ingestión de líquidos y partículas en disolución.
Fagocitosis ---> Grandes vesículas revestidas o fagosomas que ingieren microorganismos y restos celulares.
Endocitosis mediada por receptor ---> Sólo entra la sustancia para la cual existe el correspondiente
receptor de membrana.

Exocitosis
Macromoléculas contenidas en vesículas citoplasmáticas son transportadas desde el interior celular hasta
la membrana plasmática mediante este mecanismo . Requiere que la membrana de la vesícula y la
membrana plasmática se fusionen para que pueda ser vertido el contenido de la vesícula al medio.
Mediante este mecanismo, las células expulsan sustancias de síntesis o sustancias de desecho. Existe un
equilibrio entre endo y exocitosis para mantener la membrana plasmática y asegurar el volumen celular.

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•
 FISIOLOGÍA CELULAR

Transcitosis
Término que describe el conjunto de fenómenos que van a permitir a una sustancia atravesar todo el
citoplasma celular desde un polo a otro de la célula. Implica por tanto doble proceso de endocitosis y
exocitosis. Es propio de células endoteliales de los capilares sanguíneos, pasando las sustancias de mayor
tamaño de la sangre al líquido intersticial.

POTENCIALES DE MEMBRANA Y POTENCIALES

DE ACCIÓN
A través de las membranas celulares de prácticamente todas las células existen potenciales eléctricos.
En el caso de células glandulares, macrófagos y células ciliadas mediante variaciones locales de estos
potenciales se provocan cambios funcionales.
Además, algunas células como las neuronas y las células musculares tienen la capacidad de generar
impulsos electroquímicos rápidamente cambiantes en sus membranas y dichos impulsos se utilizan para
transmitir señales a través de las membranas de los nervios y los músculos. A partir de este punto nos
referiremos a los potenciales de membrana en reposo y potenciales de acción de las células nerviosas y
musculares.
El potencial de membrana en reposo se origina por la distribución asimétrica de los iones a ambos lados
de las membranas celulares (BIR-2008), lo que genera una diferencia de potencial (negativo en el
interior de la membrana, positivo en el exterior). Los principales responsables de esta diferencia de
potencial son la bomba Na+- K+ ATPasa (bomba electrógena), los canales de potasio (sale el potasio) y
el acúmulo intracelular de moléculas de gran tamaño cargadas negativamente (proteínas y fosfatos
orgánicos). Fundamentalmente, como potenciales de membrana en reposo de estas células excitables
nerviosas y músculo-cardíacas:
• Neurona --+ Potencial reposo - 70 m V
• Células musculares y cardíacas
Músculo liso --+ Potencial reposo - 50/60 m V
Músculo estriado esquelético --+ Potencial reposo - 90 m V
- Músculo estriado cardíaco --+ Potencial reposo - 85 m V
• Aurículas, ventrículos y haz de Hiss
- Células marcapasos --+ Potencial reposo -60 m V
• Nodo SAy AV.

Potencial de acción: "ley o principio del todo o nada"

Los potenciales de acción son cambios súbitos del potencial de membrana que se propagan rápidamente
a lo largo de la membrana. Determinan un cambio reversible de una diferencia de potencial negativa a
otra positiva mediante la difusión simple de Na+y K+ mediante canales activados por voltaje.
En cada caso de célula excitable cuando ante un estímulo se produzca una despolarización inicial que
alcance el potencial umbral se desencadenará entonces un potencial de acción siguiendo la ley de todo o
nada (si se llega al umbral hay potencial de acción y si no no) (BIR-2006). El umbral de excitación va a
corresponder con el voltaje a partir del cual la entrada de sodio supera a la salida de potasio (BlR-2003 ).
La transmisión de las señales nerviosas se produce mediante potenciales de acción que a lo largo de la
neurona se transmiten con amplitud constante y sin decremento (BIR-2000) .

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•
 Sobreexcitación + 40

+35
>E
o o
GI
! ~
3
o o
>
::,
>
::.:
Umbral
-5 5

-90 -70
Reposo

o 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

MUlsegundo

Potencial de acción del músculo estriado esquelético (izquierda) y de la neurona (derecha).

El potencial de acción consta de varias fases:

• Fase de reposo - Potencial de membrana en reposo negativo, de ahí que se dice que la membrana
está polarizada.
• Fase de despolarización - Ante un estímulo inicial, si se alcanza el potencial umbral correspondiente
(- 55 mV en el caso de la neurona) la membrana aumenta su permeabilidad al Na+ (BIR-2005)
mediante la apertura de canales rápidos lo que produce su entrada masiva en la célula. La diferencia
de potencial se neutraliza aumentando el potencial rápidamente en dirección positiva. En la neurona
el potencial de acción se inicia en el segmento inicial del axón por presentar una alta concentración de
canales de Na+ dependientes de voltaje (BTR-2014 ).
• Fase de repolarización - Comienzan a cerrarse los canales para el Na+ que por tanto deja de entrar
y se abren canales de K + que empieza a salir. Se restablece el potencial de membrana negativo normal.
• Fase de hiperpolarización - Puede aparecer en ocasiones como consecuencia del denominado
potencial ulterior positivo alcanzándose transitoriamente un potencial de membrana más negativo que
el de partida y es consecuencia del retraso del cierre de canales de K +.
Potenciales de acción en meseta
Fundamentalmente en células musculares estriadas cardíacas y también hay potenciales de acción en
meseta en el músculo liso.
La meseta es fruto de tres circunstancias de las cuales la más importante es la presencia de canales
lentos de calcio seguida del cierre de canales de potasio, en orden de aparición se dan tres fenómenos:
• Retraso en el cierre de los canales rápidos de sodio.
• Apertura de canales lentos de calcio que provoca la entrada de Ca2+ al final de la despolarización
(BIR-2012).
• Cierre de canales de potasio y apertura lenta de los mismos.
Por ello, mientras la duración del potencial de acción en el músculo esquelético es inferior a 5 ms en el
músculo cardíaco es de unos 200 a 300 ms. Esto permite a la fibra muscular esquelética una mayor
frecuencia de contracción y evita la tetania del músculo cardiaco. La meseta del potencial de acción
tiene máxima duración en el miocardio ventricular.

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•
 FISIOLOGÍA CELULAR

+60
+40
+20
... o
~
o - 20
.i::
~ - 40
~
- 60
- 80
- 100

O 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 o.7 0.8 0.9 I•• Potencial de acción del músculo
Segundos estriado cardíaco.

Periodo refractario
Periodo en el que la célula excitable no responde ante un estímulo y por lo tanto no genera un nuevo
potencial de acción.
• Determina la dirección de propagación del potencial de acción a lo largo de la fibra nerviosa
• Impide la tetanización en el caso del músculo cardiaco.
• Condiciona la frecuencia cardíaca máxima teórica.
Se distinguen dos tipos de periodo refractario:
• Periodo refractario absoluto (o efectivo): Debido a la inactivación de los canales de Na+ voltaje-
dependientes (BIR-2017) de los canales de K+ o de ambos no es posible desencadenar un segundo
potencial de acción por muy intenso que sea el estímulo. Su duración varía en cada célula excitable y
es máxima en el músculo cardíaco por la duración de la meseta.
• Periodo refractario relativo: Durante la repolarización y hasta el final de la hiperpolarización como
consecuencia de la progresiva activación de los canales de Na+ voltaje-dependientes la presencia de
un estímulo excitatorio muy intenso puede provocar la apertura de los canales de Na+ dando lugar a
un nuevo potencial de acción.
Otros conceptos relacionados con la bioelectricidad y el potencial de acción
• Reobase -+ Mínima intensidad (1 0) capaz de desencadenar un potencial de acción independientemente
del tiempo.
• Cronaxia -+ Tiempo necesario para que se desencadene un potencial de acción si aplicamos un
estímulo de una intensidad doble de la intensidad mínima o reobase (I = 2 10).
• Conductancia de la membrana -+ Término que indica el paso de corrientes iónicas a través de la
membrana y que representa la facilidad con la que los iones pueden atravesarla. Depende, entre otros
factores, de la apertura o cierre de los canales iónicos. Su unidad de medida es el siemens y es la
inversa de la resistencia eléctrica (1 /R) .
• Resistencia de la membrana celular -+ Término que indica la oposición de la membrana celular al
paso de cargas a su través, es la inversa de la conductancia y depende de la superficie de la membrana
celular. Se expresa en Ohmios. La resistencia específica de la membrana indica la resistencia de esa
membrana para 1 cm 2 de superficie.
• Capacitancia de la membrana -+ La capacidad de almacenar cargas en la membrana es la capacitancia,
que se mide en picofaradios. La capacitancia total de una membrana depende de la superficie celular
por lo que conociendo la capacitancia podremos calcular la superficie (BIR-2017) .

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---
•
• Constante de tiempo ---> La velocidad con que cambia el potencial de membrana viene dado por la
constante de tiempo. Ésta es el tiempo que el potencial tarda en alcanzar un 63% del voltaje máximo.
La constante de tiempo es igual al producto de la resistencia por la capacitancia. Si la capacitancia es
mayor quiere decir que hay muchas cargas negativas en la membrana, y por tanto la corriente que
introducimos necesitará más tiempo para neutralizarlas y depolarizar la membrana. Si la resistencia
es grande, significa que existen pocos canales de potasio abiertos en reposo, por lo que el potencial de
membrana tendrá que subir mucho para hacer que salga suficente potasio para equilibrar la corriente
que introducimos. En ambos casos, tanto si aumenta la capacitancia como si aumenta la resistencia,
se tardará más tiempo en alcanzar el 63% del voltaje máximo, y la constante de tiempo será mayor.
• Constante de espacio de la membrana ---> La constante de espacio de la membrana (Am) establece la
extensión espacial de las variaciones del potencial de membrana.
• Ecuación de Nerst ---> Ecuación que calcula el potencial de equilibrio para un ion permeable a través
de una membrana (BIR-2015).

> El cloruro es uno de los iones que se encuentra más próximo al potencial de equilibrio.

Ecuación de Nernst

Ex= RT In [Xh
- --
zF [X] 1
E = diferencia de potencial en el equ1hbno
R = constante de los gases
T = temperatura absoluta
z = carga eléctri ca del ión cor siderado
F = constan te de Faraday
X 1 y X2 = concen ac1ones 16 11cas

• Ecuación de Goldman-Hodgkin-Katz ---> Ecuación que se emplea para calcular el potencial de

membrana en el interior de una célula cuando participan dos iones positivos univalentes (Na+y K+) y
un ión negativo (Cl-) también univalente. Sirve por tanto para calcular el potencial de membrana en
reposo (BIR-2000) . P = permeabilidad. C = concentración.

C¡yª+ P,va+ + C 1, + P¡.; + + Cc 1- Pc 1-

FEi'vl (milivo lt ios ) = 61, 4 log • · • •
C ,v + PNa+ + c ,.-+ P r,·+ + Cc ¡- Pc 1-
• 0 1 n 1 e

Células autoexcitables
En el corazón, en la mayor parte del músculo liso y en algunas neuronas del sistema nervioso central se
produce un fenómeno de autoexcitabilidad que permite que se produzcan descargas repetitivas
autoinducidas. Esto permite el latido rítmico del corazón, el peristaltismo intestinal o el control automático
de la frecuencia respiratoria.
Para que se produzcan las descargas rítmicas espontáneas la membrana debe ser lo suficientemente
permeable a iones sodio y/o calcio para permitir la despolarización automática. La despolarización en el
potencial de acción de estas células autoexcitables está mediada por calcio fundamentalmente (BIR-2017) .

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•
 FISIOLOGÍA CELULAR

Como ya se ha comentado el potencial de membrana en reposo de las células marcapasos que se encargan
del control del ritmo cardíaco es de -60 m V de manera que no es lo suficientemente negativo para
mantener totalmente cerrados los canales de sodio y de calcio.
Se produce la siguiente secuencia:
• Algunos iones sodio y calcio fluyen hacia el interior
• Esto produce la despolarización parcial de la membrana lo que al hacer el potencial menos negativo
produce un aumento de la permeabilidad.
• Se produce un flujo de entrada de aún más iones sodio y calcio.
• La penneabilidad aumenta aún más de manera progresiva hasta que se alcanza el potencial umbral y
se desencadena un potencial de acción.
• Al final del potencial de acción se repolariza la membrana.
• Después de un retraso de milisegundos o segundos la excitabilidad espontánea produce una nueva
despolarización y se genera un nuevo potencial de acción continuándose el ciclo de manera indefinida.

Potenciales
Conductancia de acc ión
+60 al potasio rítmicos Umbral
+40

I
~ +20
E
o
o
~ -20
:E -40
- 60

3
Segundos
Hiperpolarización 1•• Potenciales de acción rítmicos

Papel del calcio en el potencial de acción

Existe un gradiente de concentración de calcio debido a la presencia en casi todas las membranas celulares
de una bomba de Ca2+ responsable de su expulsión al exterior celular. El aumento de su concentración
extracelular reduce la permeabilidad de la membrana al Na+ mientras que la hipocalcemia incrementa
la excitabilidad al incrementarse la permeabilidad al sodio y por la propia disminución de iones de carga
positiva en el exterior de la membrana.

Transmisión del impulso nervioso

La transmisión de los potenciales de acción a través de fibras nerviosas se produce por la propagación del
potencial de acción que como ya hemos comentado se produce en una sola dirección, de manera constante
y sin decremento. Existen fibras nerviosas mielínicas y amielínicas tema que se tratará en profundidad
más adelante. Las primeras permiten una transmisión más rápida del impulso nervioso por la presencia
de vainas de mielina.

La mielina
La mielina es un material lipoproteico que se encuentra en el sistema nervioso formando una capa gruesa
alrededor de gran parte de los los axones neuronales (vaina de mielina). Las fibras también se
encuentran en el SNC formando la sustancia blanca como se tratará en su momento .

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•
Producción
Las vainas de mielina son producidas por células gliales:
• Células de Schwann en el sistema nervioso periférico (SNP). La vaina de mielina del SNP también
se denomina neurilema o vaina de Schwann.
• Oligodendrocitos en el sistema nervioso central (SNC).
Composición
Su composición exacta varía según el tipo de célula considerado, aunque en general está constituida en
un 40% por agua y, en seco, por un 70-85% de lípidos y un 15-30% de proteínas.
Los lípidos más abundantes son los cerebrósidos (galactocerebrósido y glucocerebrosido ). También
es rica en esfingomielina que actúa como excelente aislante eléctrico. La esfingomielina es un
esfingofosfolípido (y únicofosfolípido de la mielina), fonnado por un aminoalcohol llamado esfingosina,
una cadena de ácido graso, un grupo fosfato y colina.
Función
La mielina se dispone en varias capas en tomo al axón de las neuronas, originando la llamada vaina de
mielina. La cubierta axonal no es completamente continua, sino que entre los segmentos mielinizados
quedan regiones desnudas de los axones llamados nódulos de Ranvier donde se acumulan los canales
iónicos.
Dado que la mielina es un aislante electroquímico, aumenta la resistencia de la membrana axónica y,
por tanto , la velocidad de conducción del impulso nervioso de forma que los potenciales de acción
pasan de un nódulo de Ranvier a otro. Esto se conoce como conducción saltatoria (BIR-2003; 2005)
del impulso nervioso y permite una transmisión más rápida del potencial de acción (BIR-2006). Por
el contrario, las fibras nerviosas sin mielina, se denominan amielínicas (son las fibras tipo C como se verá
más adelante) y tienen la velocidad de conducción del impulso nervioso más lenta.
Enfermedades de la mielina:
Las enfermedades que deterioran la vaina de mielina producen graves trastornos del sistema nervioso, ya
que alteran la transmisión del impulso y la función nerviosa.
Fundamentalmente distinguimos patologías de la mielina de origen generalmente inflamatorio y
autoinmune denominadas enfermedades desmielinizantes y relacionadas con trastornos genéticos
conocidas como leucodistrofias.
• Enfermedades desmielinizantes: esclerosis múltiple, síndrome de Devic o neuromielitis óptica,
enfermedad de Baló, enfermedad de Marchiafava Bignani, mielinosis pontina central (relacionada con
alteraciones del sodio corregidas bruscamente), encefalomielitis diseminada aguda o encefalitis
hemorrágica necrotizante aguda. Algunas enfermedades infecciosas como la difteria se relacionan con
una agresión selectiva de las células de Schwann y lesión aislada de la vaina de mielina (BIR-2002; 2009).
• Leucodistrofias: metacromática, sudanófila ligada a X o leucodistrofia de células globoides o
"enfermedad de Krabbe".
- La enfermedad de Krabbe es una leucodistrofia de células globoides que se produce cuando se
acumula en el cerebro galactosil ceramida por déficit de la enzima galactocerebrosidasa .

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•
 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

TIPOS DE MÚSCULO
Podemos clasificar el músculo en:
• Músculo estriado.
- Se denomina así por la presencia al microscopio de estriaciones debidas a la disposición peculiar
de los filamentos de actina y miosina dentro de las células musculares al formar el sarcómero que
será la unidad funcional básica.
• Músculo estriado esquelético.
- Control voluntario y que carece de inervación vegetativa.
• Músculo estriado cardiaco.
- Control involuntario por el sistema nervioso vegetativo o autónomo.
• Músculo liso.
- Control involuntario por el sistema nervioso vegetativo o autónomo.
• Músculo liso multiunitario.
• Músculo liso sincitial, visceral o unitario.

FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO ESTRIADO ESQUELÉTICO

Organización anatómica del músculo estriado esquelético
En el músculo estriado esquelético el punto más próximo a la línea media se denomina origen y el más
alejado inserción. Esta unión o inserción del músculo al hueso tiene lugar a través de los tendones.

Unión neuromuscular o placa motora

El SNC controla el músculo esquelético. Las fibras musculares esqueléticas están inervadas por
motoneuronas cuyos somas están localizados en las astas ventrales o anteriores de la médula espinal.
Los axones motores se proyectan por las raíces ventrales de la médula espinal a través de los nervios
periféricos mixtos. Los nervios motores, cerca de la unión neuromuscular, pierden su vaina de mielina
y se ramifican en el músculo, y cada rama (botones terminales) inerva una sola fibra muscular. Cada
botón tenninal hace una sinapsis química mediada por acetilcolina con una fibra muscular, por tanto,
cada fibra muscular esquelética está inervada por una única motoneurona (BlR-20 16). Esta unión recibe
el nombre de unión neuromuscular, placa terminal o placa motora (BIR-20 13 ).
El conjunto de fibras musculares que inerva una motoneurona constih1ye la denominada unidad motora
(BIR-2006; 20 13).

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•
 v->-<.,r,1'-/___ ~- termina les
del axon
presináp!ico

Vesícula
slnápUca

50·60 nm

• - [A
- c-el-ylc~holma l

Estructura del músculo esquelético

La fibra muscular: sistema sarcotubular y sarcómero
Cada músculo está constituido por numerosas células denominadas fibras musculares (o miocitos) cuya
membrana se denomina sarcolema. El citoplasma de la fibra muscular se va a denominar sarcoplasma
mientras que el retículo sarcoplásmico va a ser el retículo endoplasmático de la fibra muscular.
El sarcolema presenta una serie de invaginaciones denominadas túbulos T (o túbulos transversos) y a
ambos lados de ellas se encuentran unas dilataciones del retículo sarcoplásmico conocidas como cisternas
terminales. Durante el acoplamiento excitación-contracción del músculo esquelético, el potencial de
acción llega a la unión neuromuscular despolarizándose el sarcolema y se transmite hasta el interior
de la fibra muscular por los túbulos T (tú bulos transversos) (BIR-2006) hasta las cisternas terminales.
A través de ellas se produce la liberación intracelular de Ca 2 + necesaria para la contracción muscular.
El conjunto de estas estructuras que permiten la transmisión del impulso nervioso desde la estimulación en
la placa motora a la liberación del calcio en el sarcoplasma se denomina sistema sarcotubular.
Cada una de las células musculares estriadas esqueléticas o miocitos contiene a lo largo de su eje
longitudinal haces filamentosos denominados miofibrillas en las que polímeros proteicos o filamentos
gruesos (miosina) y finos (actina) se superponen. La contracción del músculo esquelético se deberá a la
superposición de los filamentos de actina y miosina. El análisis de la curva longitud-tensión de un
músculo esquelético revela que la tensión activa en cada momento de la contracción es proporcional al
grado de superposición de filamentos gruesos y finos. La fuerza de contracción máxima sucede cuando
hay máxima superposición entre los sitios activos del filamento de actina y los puentes cruzados del
filamento de miosina. Por tanto, cuanto mayor sea el número de puentes cruzados mayor será la fuerza de
contracción. Una miofibrilla puede subdividirse longitudinalmente en unidades contráctiles
denominadas sarcómeros. La unidad mínima de contracción en el músculo estriado será por tanto el
sarcómero.

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•
 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

T-tubules Mitochondrla

Cada sarcómero está delimitado por dos discos Z en los que se insertan los extremos de los filamentos
de actina. A ambos lados de los discos Z se encuentra unas bandas claras llamadas bandas I o isótropas
a la luz polarizada que contienen únicamente filamentos finos de actina. La zona oscura localizada
entre dos bandas I de un sarcómero es la banda A o anisótropa a la luz polarizada que contiene
filamentos de actina y miosina superpuestos. Dentro de ella, se denomina banda Ha las regiones que
contienen únicamente filamentos de miosina y banda o línea M a la unión de filamentos adyacentes de
miosina. Además de los filamentos de miosina y los filamentos de actina que se desarrollarán a
continuación encontramos en el sarcómero otras proteínas relevantes. La titina se trata de una proteína
de gran tamaño que se encarga de estabilizar la miosina en su posición uniendo los filamentos de miosina
con los discos Z y que actúa como resorte recuperando la longitud de la miofibrilla después de la
contracción muscular. Otra proteína accesoria en el sarcómero es la nebulina que ayuda a mantener
la disposición de los filamentos de actina. La alfa-actina ancla los filamentos de actina a la línea Z y los
organiza en paralelo. La tropomodulina regula la elongación del filamento de actina. La miomesina
coloca el filamento de miosina en el centro del sarcómero = línea M.

a.-actinin
Nebulin Tropomyosin capZ

Thin filament (actin)

Thick filament (myosm)

Filamentos de miosina
Filamentos compuestos por 200 o más moléculas de miosina (figura 8). La molécula de miosina (figura A)
está formada por seis cadenas polipeptídicas (2 cadenas pesadas y 4 cadenas ligeras) .

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•
Las dos cadenas pesadas forman una doble hélice ----* COLA de la molécula de miosina. Estas dos cadenas
se despliegan en uno de los extremos formando una estructura globular sobre la que se asocian dos
cadenas ligeras ----* CABEZA de la molécula de miosina. En realidad son dos cabezas cada una con dos
cadenas ligeras. La característica fundamental de la cabeza de la molécula de miosina es que tiene
actividad ATPasa, es decir la capacidad de unirse al ATP y escindirlo, obteniendo la energía necesaria
para el proceso contráctil.
Las colas se agrupan formando el CUERPO del filamento. Parte del cuerpo y las cabezas protruyen
formando los denominados PUENTES CRUZADOS. Cada puente cruzado es flexible en dos puntos
denominados BISAGRAS.

A abez.a

Cola

J'J', (.../'J\./'J'...f'J"'
2 cadenas pe ada / ~
4 cadenas V
Filamentos ligeras

Puentes cruzados Bisagras Cuerpo

Filamento miosína

Filamentos de actina
Los filamentos de actina son filamentos finos que están formados en el músculo estriado por tres
componentes proteicos: actina, tropomiosina y troponina.
• ACTINA: La F-actina tiene una estructura.filamentosa formada por una doble hélice. Cada una de
las cadenas resulta de la polimerización de moléculas de G-actina con estructura globular. A la
G-actina se unen moléculas de ADP que se piensa actúan como puntos activos de los filamentos de
actina con los que interactúan los puentes cruzados de los filamentos de miosina.
• TROPOMIOSINA: Estas moléculas están enrolladas en espiral alrededor de los lados de la hélice
F-actina. La tropomiosina en estado de reposo cubre los puntos activos de las hebras de actina
impidiendo la atracción entre los filamentos de actina y miosina necesaria para la contracción.
• TROPONINA: Se trata de un complejo formado por 3 subunidades proteicas (TIC) que entre sí se
unen débilmente y se disponen a ambos lados de la tropomiosina. Cada subunidad tiene una función
específica en la contracción muscular:
- Troponina T (afinidad por la tropomiosina se encargará de desplazarla y dejar libres los sitios de
unión de la actina a la miosina).
Troponina I (gran afinidad por la actina) .
Troponina C (afinidad por iones Ca 2+ se encarga de unir iones calcio) .

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•
 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

F-actina Tropom iosina

Mecanismo general de la contracción y relajación muscular

• Se genera un potencial de acción que viaja por una motoneurona que proyecta su axón hacia un
músculo. Esta sinapsis especializada recibe el nombre de placa motora o unión neuromuscular.
• El súbito cambio de voltaje conduce a la apertura de canales de Ca 2+ voltaje-dependientes.
• El incremento de la [Ca2+] intracelular en el botón terminal de la motoneurona conduce a la liberación
de acetilcolina por exocitosis a la hendidura sináptica tras fusión de las vesículas sinápticas con la
membrana pre-sináptica.
• La acetilcolina se une a los receptores post-sinápticos de tipo nicotínico (BIR-2001; 2002; 20 16 ),
acoplados a un canal de Na+ligando-dependiente. La unión de dos moléculas de acetilcolina por receptor
produce su apertura aumentando la permeabilidad de la fibra muscular para el Na+.
- La acetilcolina presente en el espacio sináptico es rápidamente degradada por enzimas con
actividad acetilcolinesterasa, evitando la estimulación sostenida de la fibra muscular.
• La entrada inicial de Na+ conduce a la activación de canales de Na+ voltaje-dependientes,
produciéndose un potencial de acción que se transmite a lo largo del sarcolema y viaja hacia el interior
de la fibra a través de los túbulos T (BIR-2000; 2003; 2006; 20 16) hasta la membrana del retículo
sarcoplásmico donde facilita la liberación de Ca 2 + de su interior por medio de canales de Ca2+voltaje-
dependientes incrementándose su concentración intracelular.

NIÓN NEUROMUSCULAR-PLACA MOTORA

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•
• El Ca 2+ se une a la troponina C debilitando la unión entre la troponina I y la actina y desencadenando
el proceso de contracción (BIR-2000; 2006; 2017). La tropomiosina se desplaza longitudinalmente
dejando al descubierto los sitios activos de la G-actina.
• La cabeza de miosina hidroliza ATP uniéndose a la G-actina y realizando un movimiento de flexión
( efecto cremallera) . Esto provoca un desplazamiento longitudinal de los .filamentos de actina y
miosina --+ acortamiento del sarcómero (varía la banda I, no la A), lo que constituye el proceso
contráctil.

Movimiento Puntos activos Filamento de actina

• • • • . • Golpe
Oisagrns activo

~~~ \ __,,¡:::;___...~-----,

Filamento de miosina

• El caz+ intracelular se almacena de nuevo en el retículo sarcoplásmico a través de una bomba de

caz+ localizada en su membrana. Esto conduce al cese de la contracción hasta que llegue un nuevo
potencial de acción.
• Cuando aumenta la frecuencia de llegada de los estímulos nerviosos al músculo esquelético, aumenta
la fuerza de contracción.

J Tanto la contracción como la relajación muscular son procesos que requieren energía en
forma de ATP.

Fuentes de energía para la contracción y relajación muscular

El ATP necesario para la contracción muscular (activación y relajación de la cabeza de miosina (efecto
"cremallera"), bombeo de Ca2 +al interior del retículo sarcoplásmico, bombeo de Na+y K+a través del
sarcolema para el mantenimiento del potencial de membrana y para la transmisión del potencial de
acción) procede de diferentes fuentes:
• Fosfocreatina --+ También llamada creatina-fosfato incluye un enlace fosfato de alta energía.
Permite la síntesis de ATP mediada por la creatina fosfocinasa (CPK) a través de la siguiente
reacción: ADP + fosfato de crea tina --+ ATP + crea tina. La reserva muscular de fosfocreatina es
la reserva inmediata de energía para la contracción muscular sostenida (B[R-2003 ). Es escasa,
permitiendo una contracción muscular breve (5-8 segundos) .

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

• Glucógeno muscular -+ Reserva de energía que por medio de la glucogenolisis permite obtener
glucosa y a partir de ésta obtener ácido pirúvico y láctico. Esta escisión enzimática rápida del
glucógeno proporciona energía para la síntesis de ATP que puede emplearse directamente para la
contracción muscular o para reconstituir los almacenes de fosfocreatina. A su vez, en condiciones
aeróbicas, los productos de la glucólisis pueden emplearse como fuente de energía para el metabolismo
oxidativo. En condiciones anaeróbicas la velocidad de formación de ATP es dos veces y media más
rápida que con la fosforilación oxidativa si bien la acumulación de ácido láctico en el músculo hace
que no pueda mantenerse la contracción obteniendo energía de esta manera más allá de un minuto
aproximadamente.
• Triglicéridos -+ Se encuentran almacenados en las células musculares y proporcionan por hidrólisis
ácidos grasos (AG). Los AG también pueden utilizarse directamente mediante captación del torrente
sanguíneo procedentes de triglicéridos del tejido adiposo y otras localizaciones distintas del músculo.
Los ácidos grasos proporcionan energía mediante P-oxidación que tienen lugar en las mitocondrias.
• Glucosa sérica -+ Las células musculares pueden captar directamente glucosa de la sangre gracias a la
insulina.
El 95% de la energía que utilizan los músculos para la contracción sostenida a largo plazo procede del
metabolismo oxidativo a través del ciclo de Krebs nutrido a partir de glucógeno muscular, de glucosa
sérica obtenida de glucógeno de otras localizaciones o del catabolismo proteico y la beta-oxidación de
ácidos grasos a partir de la sangre procedente de triglicéridos de otras localizaciones o del propio músculo.

Eficiencia de la contracción muscular y velocidad de contracción

La eficiencia del músculo en tanto que no deja de tratarse de una máquina se define como el porcentaje
del aporte de energía que se convierte en trabajo en lugar de calor. En el músculo la eficiencia es
menor del 25%, mientras que el resto del aporte energético se convierte en calor.
Esta baja eficiencia se explica porque la mitad de la energía de los nutrientes se pierde en el proceso de
formación de ATP y a su vez solo el 45% de la energía procedente del ATP se convierte en trabajo.
La eficiencia muscular máxima se produce cuando el músculo se contrae a una velocidad moderada,
cuando la velocidad de contracción es entorno al 30% de la velocidad de contracción máxima.
Contracciones lentas o sin movimiento favorecen la liberación de pequeñas cantidades de calor de
mantenimiento durante la contracción incluso si se realiza un trabajo escaso o nulo. Por otra parte en
contracciones demasiado rápidas se utilizan grandes cantidades de energía para superar la fricción viscosa
del interior de la fibra muscular.
Con respecto a la velocidad de contracción, depende fundamentalmente de la carga a la que está
sometido. Cuando se aplican cargas, la velocidad de contracción es más lenta cuanto más grande sea la
carga. Cuando la carga se iguala a la tensión que el músculo puede soportar, la velocidad se hace cero, es
decir, a pesar de estar el músculo activado, no hay contracción.

Características de la contracción global del músculo

Contracción isotónica frente a isométrica
Isotónica: La contracción muscular es isotónica cuando el músculo se acorta pero la tensión del mismo
permanece constante durante toda la contracción. Las características de la contracción isotónica dependen
de la carga contra la que se contrae el músculo así como de la inercia de la carga.
• Isotónica y concéntrica -+ Acortamiento de las fibras (por ejemplo, para levantar un peso con el
bíceps).
• Isotónica y excéntrica -+ Alargamiento resistido de las fibras (por ejemplo, cuando bajamos un peso
lentamente).

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•
Isométrica: Durante la contracción isométrica aumenta significativamente la tensión del músculo pero no
se aprecian cambios en su longitud, es decir, el músculo no se acorta durante la contracción.

Tipos de fibras musculares esqueléticas lentas vs. rápidas

Todos los músculos del cuerpo están formados por una mezcla de fibras musculares lentas y rápidas,
existiendo también fibras intermedias entre estos dos extremos. Los músculos que reaccionan rápidamente
están formados principalmente por fibras rápidas blancas (BIR-2002) (como el tibia! anterior) mientras
que los músculos que responden lentamente (como el sóleo) están formados principalmente por fibras
lentas. El tipo de entrenamiento puede modificar la proporción de las fibras de un tipo y otro en un
músculo. Algunos autores llaman a las fibras tipo IIA fibras intermedias ya que tienen unas características
a medio camino entre las rojas y blancas como su propio nombre indica.

LENTAS RÁPIDAS
(TIPO I, MÚSCULO ROJO) (TIPO IIA Y 11B, MÚSCULO BLANCO)

Fibras más pequeñas Fibras grandes --> Elevada F contracción.

Retículo sarcoplásmico extenso --> liberación

También inervadas por fibras nerviosas RÁPIDA de iones Ca 2+.
más pequeñas Elevado % enzimas glucolíticas --> liberación
RÁPIDA de Energía.

Vascularización y capilares más extensos Vascularización menos extensa --> metabolismo

para aportar cantidades adicionales de oxígeno oxidativo con papel secundario.

Pocas mitocondrias --> metabolismo oxidativo con

Elevado número de mitocondrias
papel secundario.

Gran cantidad de mioglobina (almacena Oz) -->

Déficit de mioglobina --> Músculo blanco.
Aspecto rojizo

Alta resistencia a la fatiga Baja resistencia a la fatiga

+++ Ácidos grasos Ácidos grasos poco abundantes

Poca ATPasa ligada a la miosina ATPasa ligada en su mayoría a miosina

PATOLOGÍA DEL MÚSCULO ESTRIADO

Vamos a comentar brevemente algunas enfermedades o situaciones en las que la función del músculo
estriado esquelético se ve alterada si bien en muchos casos estas alteraciones también dan lugar a
manifestaciones cardíacas ya que el músculo estriado cardíaco es muy similar estructuralmente y en
cuanto a mecanismo de contracción de la fibra al músculo estriado esquelético.
Las patologías aparecerán por alteraciones a nivel de la unión neuromuscular, el acoplamiento excitación-
contracción, la estructura de la fibra muscular y el metabolismo energético .

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

Trastornos de la unión neuromuscular

Miastenia gravis
Enfermedad autoinmune relativamente rara con una prevalencia aproximada en España de 50: 100.000
que cursa con la presencia de autoanticuerpos frente a los receptores postsinápticos nicotínicos
(A Ch) de la placa motora. Al bloquearse la unión de ACh se produce una disminución del flujo de Na+
y no se alcanza el valor umbral necesario para la despolarización/contracción (ley del todo o nada). Entre
la sintomatología inicial destaca debilidad muscular de músculos aislados (en lugar de generalizada) y
ptosis palpebral. También pueden presentar dificultad para tragar o visión doble binocular por debilidad
en la musculatura extraocular. Es característico que los pacientes presentes fatigabilidad, es decir que tras
realizar maniobras repetidas con los músculos afectados empeoren los síntomas . La presencia de
anticuerpos frente al receptor nicotínico tiene un gran valor diagnóstico ( 100% especificidad). También
se utiliza la prueba del edrofonio (prueba del Tensilon) que es un anticolinesterásico de vida media
corta y que administrado en estos pacientes durante un corto periodo de tiempo produce una mejoría
sintomática rápida y transitoria con aumento de fuerza muscular debido a que la mayor disponibilidad de
A Ch hace que se consigan producir potenciales de acción. Recientemente se ha identificado una forma
de miastenia gravis clínicamente similar a la clásica en la que en lugar de anticuerpos anti-R nicotínicos
de la unión neuromuscular los pacientes presentan unos receptores denominados anti-MuSK (anti
tirosincinasa muscular especifica). Se ha relacionado la miastenia gravis con la presencia de timomas en
al menos un 10% de los casos. Tratamiento: inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina), como
fármaco que aumenta la disponibilidad de A Ch en la sinapsis y mejora los síntomas. Inmunosupresores
(azatioprina, corticoides), timectomía, plasmaféresis para modificar el curso de la enfermedad y disminuir
la producción de autoanticuerpos o su presencia en sangre circulante.

Síndrome de Eaton-Lambert
Trastorno autoinmune adquirido infrecuente de la transmisión neuromuscular que cursa con una
disminución de la liberación presináptica de acetilcolina secundario a la presencia de autoanticuerpos
contra los canales de Ca 2+ voltaje-dependientes de la motoneurona. Esto produce una sintomatología
característica que incluye debilidad muscular y disminución de los reflejos tendinosos. Al igual que la
MG existe un síndrome miasteniforme con fatigabilidad pero el pronóstico es peor. En el 40% de los
pacientes la enfermedad se asocia con neoplasias especialmente carcinoma microcítico de pulmón.
Tratamiento: 3,4-diaminopiridina, 4-aminopiridina. Se tratan de fármacos que promueven la liberación
pre-sináptica de acetilcolina y contribuyen a la mejoría sintomática.

Botulismo
La toxina botulínica liberada por el Clostridium botulinum actúa bloqueando la liberación de acetilcolina
a nivel presináptico de la placa neuromuscular. El fragmento A de la toxina escinde a la proteína
sinaptobrevina, la cual contribuye con el calcio a la fusión de la vesícula sináptica a la membrana pre-
sináptica para que se libere laACh. Clínicamente se caracteriza por una parálisis flácida de los músculos
esqueléticos descendente (afecta primero a músculos cefálicos y cervicales) y un fallo parasimpático.
Es una enfermedad grave que requiere tratamiento urgente ya que puede provocar la muerte por parálisis
de la musculatura respiratoria.

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Trastornos de la excitación-contracción
Tetania
Característica de la hipocalcemia (B[R-2003; 2004). Es la contracción repetida del músculo por la
estimulación continuada inducida por una motoneurona que provoca la sumación temporal de la
actividad contráctil del músculo (BIR-2006). Deriva en una parálisis espástica (el solapamiento
temporal de las contracciones impide que éstas puedan distinguirse individualmente). Es debido a la
ausencia en el mecanismo contráctil de un periodo refractario. La tetania no afecta al músculo cardiaco
por la mayor duración de su potencial de acción (fase de meseta). También puede existir tetania en casos
de alcalosis y/o hipomagnesemia graves. La hiperventilación puede desencadenar una crisis de tetania en
un sujeto predispuesto al provocar una alcalosis respiratoria.

Trastornos del metabolismo del potasio

Tanto en la hipopotasemia como en la hiperpotasemia se altera la contracción asociando debilidad
muscular y calambres.

Alteraciones de canales iónicos del sistema sarcotubular

Relacionadas con trastornos hereditarios o adquiridos que afectan a canales iónicos del sarcolema o del
sistema sarcotubular afectando al proceso de acoplamiento de excitación-contracción. Pueden
relacionarse con canales vinculados a distintos iones:
• Canales de potasio:
- Síndrome de Isaac.
- Síndrome de Morvan.
• Canales de sodio :
Parálisis periódica normo o hiperpotasémica.
Paramiotonía congénita de Von Eulemberg.
• Canales de calcio:
Parálisis periódica hipopotasémica.
- Enfermedad de Brody.
• Denominada enfermedad del núcleo central. Hereditaria tipo AR se produce por una mutación
en 16pl 1.2 que codifica laATPasa activada por el Ca2+ (SERCAl), en el retículo sarcoplásmico.
- Hipertermia maligna.
• Enfermedad autosómica dominante potencialmente mortal. Afecta al músculo esquelético y
está ligada a un defecto en el canal de Ca2+ voltaje-dependiente del retículo sarcoplásmico.
La clínica asociada se manifiesta tras la administración de ciertos fármacos empleados en
intervenciones quirúrgicas (anestésicos inhalados: halotano y éter; relajantes musculares :
succinilcolina = suxametonio ). Éstos desencadenan una liberación masiva de calcio hacia el
mioplasma - contracción muscular sostenida (rigidez). El tratamiento es el dantroleno.
• Canales de cloro:
- Miotonía congénita de Thomsen .

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

Trastornos de la estructura de la fibra muscular ~ Distrofias

En conjunto se denominan distrofias musculares un grupo de patologías genéticas que afectan a proteínas
importantes desde el punto de vista de la estructura y la función del músculo estriado y que asocian
afectación músculo-esquelética (síndrome miopático con signo de Gowers positivo, cifoescoliosis y otras
deformaciones) y alteraciones cardíacas frecuentemente. Tienen en común un patrón distrófico en la
biopsia muscular que muestra: atrofia e hipertrofia de fibras, pérdida de forma poligonal en corte
transversal, necrosis y regeneración de fibras, reemplazo por tejido conectivo y adiposo.
Macroscópicamente es habitual ver zonas de atrofia muscular con disminución del volumen y en
ocasiones zonas de pseudohipertrofia con músculos aparentemente grandes que en realidad reflejan la
ocupación por grasa del tejido muscular.
El signo o maniobra de Gowers es un signo clínico que podemos encontrar en ciertas miopatías .
El paciente, agachado sobre sus rodillas, debe ayudarse con sus manos y sus brazos para levantarse.
Cuando está presente, implica una afectación a nivel de los muslos y de las caderas con pérdida de fuerza
y tono muscular generalmente acompañada de atrofia.

Maniobr a de Gowe,<1

Distrofias musculares
• Distrofia muscular de Duchenne (DMD) (ó ) - Es la distrofia muscular más frecuente. Enfermedad
recesiva ligada al cromosoma X donde se ve afectado el gen encargado de la síntesis de distrofina
(locus Xp21) que se encarga de estabilizar al sarcolema evitando su lesión durante la contracción.
No hay síntesis de distrofina. Se caracteriza por fatiga, debilidad muscular y dificultad progresiva para
caminar, entre otros síntomas con inicio en la infancia y supervivencia muy disminuida (fallecen en
la tercera década de vida).

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•
• Distrofia muscular de Becker ----> Al igual que en la DMD se afecta el gen de la distrofina sin embargo
las mutaciones son más leves con afectación más tardía (inicio en el adolescente o adulto joven) y
mayor supervivencia (fallecen en edades avanzadas).
Existen otras formas clínicas en las que se altera la distrofina como: síndrome miopatía-calambres,
miocardiopatías dilatadas, mujeres portadoras sintomáticas y miopatía del cuadríceps.
• Otras distrofias musculares
Se afectan otras proteínas distintas de la distrofina.
- Distrofias de cinturas ----> Múltiples alteraciones AD y AR afectando a: sarcoglicano, calpaína,
disferlina, lamina A/C, caveolina y otras.
Distrofia Facio-escápulo-humeral ----> Microdelección 4q35 , distrofia frecuente junto a la DMD
y la distrofia miotónica de Steinert.
Otras: Distrofia óculo faríngea . Miopatía de Bethlem. Distrofia de Emery-Dreyfuss (emerina).
Distrofias distales.

Matriz extracelular Extrace/lutar

lntrace/lular

Nucleus
/
_.O ·-.. a-Acti nin
/ ···............: elethonin -l_

/
Emerin /
Nuclear
Contractile prote ins
pore
in sarc omere
LaminNC
Matriz Intracelular

Trastornos del manejo energético a nivel muscular

Alteraciones del metabolismo energético
Alteraciones metabólicas como la enfermedad de McArdle (defecto de miofosforilasa muscular), otras
glucogenosis como la enfermedad de Pompe, la deficiencia de camitina o la deficiencia de mioadenilato
desaminasa.

Rigor mortis
Fenómeno producido por la ausencia deATP en el cadáver (BIR-2010) que causa una rigidez e inflexibilidad
en las extremidades que provoca dificultad para mover o manipular el cadáver. A una temperatura normal
suele aparecer a las 3-4 horas después de la muerte clínica y se mantiene el efecto completo durante unas
12 horas. Tras la muerte, la membrana del retículo sarcoplásmico pasa de tener permeabilidad selectiva a ser
semipermeable lo que ocasiona la salida de iones calcio para alcanzar un equilibrio. Esto provoca que se
desencadene la contracción muscular, sin embargo, al poco tiempo se acaba elATP y sin más glucógeno para
reponerlo, las moléculas de miosina permanecen unidas sin existir relajación muscular.

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO LISO

Anatomía y fisiología del músculo liso
A diferencia del músculo estriado esquelético la fibra muscular lisa:
• Menor tamaño y un solo núcleo.
• No presenta estrías ni sarcómeros.
• Filamentos de actina unida a los denominados cuerpos densos. Algunos de estos cuerpos están unidos
a la membrana y otros, dispersos intracelularmente. Se encargan de transmitir la fuerza de la
contracción de unas células a otras. Los cuerpos densos tienen la misma misión que los discos Z del
músculo esquelético.

Cell membrana lntermedlate

filament

Dense body Gap junctlon Mechamcal Junction

• Miosina con diámetro superior al doble de la actina. La mayor parte de los filamentos de miosina
tienen lo que se denomina puentes cruzados lateropolares que permiten que las células musculares
lisas se contraigan hasta el 80% de su longitud, en lugar del 30% como ocurre en el músculo
esquelético.
• Sí contiene tropomiosina pero NO troponina.
• No presenta túbulos T y sí unas estructuras con función similar denominadas cavéolas con menor
desarrollo del retículo sarcoplásmico.
• Contiene una proteína específica encargada de fijar Ca2+ en el citoplasma denominada calmodulina.
• El mecanismo de acoplamiento entre excitación y contracción ( depende de Ca extracelular y papel de
la calmodulina), la regulación (involuntaria con control por el sistema nervioso autónomo), la duración
de la contracción (mayor) y la cantidad de energía necesaria (menor) también son diferentes como
veremos.

Tipos de músculo liso

• Multiunitario o de unidades múltiples --> Cada fibra muscular se contrae de manera independiente
y control principalmente nervioso (BIR-2000; 2002; 2003; 2004).
- Ejemplos: el músculo del iris del ojo, el músculo ciliar del ojo y los músculos piloerectores.
• Músculo liso unitario, visceral ó sincitial --> Las fibras musculares se contraen simultáneamente
gracias a su íntima asociación por uniones gap o en hendidura (sinapsis eléctrica con conexones)
regulado por control nervioso y no nervioso (BJR-2000; 2005) .
- Ejemplos: uréteres, útero, tracto, aparato digestivo, vías biliares y muchos vasos sanguíneos .

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Mecanismo de contracción en el músculo liso
Unión neuromuscular en el músculo liso
Las uniones neuromusculares en el músculo liso, a diferencia del músculo estriado, suelen ramificarse
difusamente en la proximidad de las células, sin haber contacto directo con ellas, son las llamadas uniones
difusas con múltiples varicosidades.

¡unc;1on:;

smooth muscle
C'Pli
I
Rece ptor

La membrana de la célula muscular lisa tiene muchos conductos lentos de Ca 2+y Na+pero pocos canales
rápidos de Na+. Por tanto el sodio participa en relación con el calcio en la generación del potencial de
acción del músculo liso. Es el flujo de iones calcio hacia el interior de la fibra muscular el responsable del
potencial de acción en el músculo liso y estos mismos iones calcio son los que inician el proceso molecular
de la contracción al unirse a la calmodulina (BIR-2003). Iones calcio que proceden del medio extracelular
fundamentalmente desde donde penetran cuando la célula se despolariza.
El tiempo que tardan estos iones calcio en difundir hasta la totalidad de miofibrillas es cincuenta veces
mayor que en el músculo esquelético.

Exte rior

RS Ca" - -- Ca"
r Calmodchoa

Ca++ - Calmodu lina

MLC ~ CK
activa inactiva

\~!
MLC MLC
fosforilada desfosforilada

~ j
Contracció n Rela jación

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

Mecanismo molecular contráctil y relajación en el músculo liso

En el músculo liso los iones Ca2+ se fijan a la calmodulina en lugar de a la troponina y el complejo calcio-
calmodulina activa una miosina cinasa que se fija a la cabeza de miosina y la activa por fosforilación de
la cabeza reguladora. La miosina activada interactúa con la actina y se produce hidrólisis de ATP.
A continuación, tiene lugar el deslizamiento de filamentos de manera similar al músculo esquelético y la
fibra muscular lisa se acorta. La relajación se produce por la ausencia de calcio que revierte todos los
pasos excepto la defosforilación de la cabeza de miosina que requiere la intervención de una fosfatasa.

Comparación de la contracción del músculo liso

con la contracción del estriado
Mayor duración de la contracción en el músculo liso
La mayor parte de las contracciones del músculo liso son tónicas prolongadas, que a veces duran horas
o incluso días. El mecanismo de cerrojo facilita el mantenimiento prolongado de las contracciones del
músculo liso. Esto es debido a que una vez producida la contracción máxima se puede reducir la excitación
continuada y se puede mantener su fuerza de contracción completa con mucha menos energía.
Tiene lugar un ciclado lento de los puentes cruzados de miosina. Es decir su unión a la actina, su
posterior liberación y su nueva unión para el siguiente ciclo.
Lentitud del inicio de la contracción y relajación del tejido muscular liso total.

Baja necesidad de energía para mantener la contracción del músculo liso

Del orden de 1/1 Oa 1/300 en comparación con el músculo esquelético.

La fuerza máxima de contracción muscular es a menudo mayor

en el músculo liso que en el músculo estriado
La fuerza de contracción máxima por superficie de fibra muscular lisa es mayor, 4-6 kg/cm 2 frente a los
3-4 Kg del esquelético.

Tensión-relajación en el músculo liso

Su importancia es, excepto durante breves periodos de tiempo, que permiten que un órgano hueco
mantenga aproximadamente la misma presión en el interior de su luz a pesar de grandes cambios de
volumen.

Regulación de la contracción por los iones calcio del medio extracelular

En el músculo liso el estímulo para la contracción es un aumento del calcio intracelular en respuesta
a distintos estímulos: nerviosos (A Ch y también NAy otros), hormonales, por la distensión de la propia
fibra o incluso por cambios químicos en la fibra. Este calcio que llega al citoplasma y se utiliza en la
contracción procede a diferencia del músculo estriado del medio extracelular fundamentalmente
(BlR-20 17) ya que el retículo sarcoplásmico está menos desarrollado. Este calcio intracelular se obtiene
a través de la estimulación de las cavéolas análogo rudimentario de los túbulos transversos (túbulos T) del
músculo esquelético. Se piensa que la transmisión de un potencial de acción hacia las cavéolas excita la
liberación de iones calcio desde los túbulos sarcoplásmicos próximos de la misma manera que los
potenciales de acción de los túbulos T (túbulos transversos) del músculo esquelético .

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•
Rol fundamental de la calmodulina
La unión calcio en el citoplasma con calmodulina provoca la activación por unión a la miosina cinasa de
cadena ligera que fosforila la cabeza de miosina (cabeza reguladora). La cabeza fosforilada tiene ya la
capacidad de unirse repetitivamente al filamento de actina y producir la contracción. La miosina fosfatasa
va a ser la encargada de interrumpir la contracción al escindir el fosfato de la cadena ligera reguladora.

Es necesaria una bomba de calcio para producir la relajación del músculo liso
El calcio gracias a esta bomba lenta de calcio, será eliminado del citoplasma:
• Expulsado de la célula hacia el líquido extracelular.
• Hacia el interior del retículo sarcoplásmico en aquellas fibras musculares lisas en que esté desarrollado.

Regulación de la contracción del músculo liso

A diferencia del músculo estriado en el músculo liso la contracción no depende exclusivamente de
estímulos nerviosos.

Estímulos nerviosos
Las sustancias transmisoras más importantes que secretan los nervios del SNA que inervan el músculo
liso son la acetilcolina (SNPS) y noradrenalina (SNS). El efecto excitador o inhibidor sobre el músculo
liso depende del receptor no del neurotransmisor liberado. En cada caso concreto sí suele cumplirse que
el efecto sobre un determinado tipo de fibra muscular lisa es el contrario en la A Ch que en el NA.

Estímulos hormonales
Además de a nivel local, hormonas circulantes actúan sobre receptores excitadores a inhibidores del
músculo liso produciendo apertura o cierre de canales iónicos o bien produciendo un cambio interno a
nivel de la fibra muscular con liberación de calcio del retículo sarcoplásmico (BIR-2014 ).

Acción directa de neurotransmisores y factores tisulares locales sobre el

músculo liso
Al margen de la regulación por fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo sustancias químicas como
el ácido láctico, adenosina, NA, adrenalina, ACh, angiotensina, endotelina, vasopresina, oxitocina,
serotonina o la histamina ejercen efectos sobre la contracción-relajación del músculo liso. También
influyen otros factores locales como la temperatura, pCO 2, H+, K+, temperatura (vasodilatación) y pO 2 y
Ca2+ (vasoconstrictor).

Generación espontánea de estímulos en la propia fibra muscular

En respuesta a estímulos mecánicos de distensión el músculo liso puede contraerse espontáneamente
(BIR-2000).

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•
 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

> Quien determinará el efecto será el receptor (no la ACh o la NA). Es decir el receptor
determina si el músculo liso es inhibido o excitado en función de la apertura o cierre de los
canales iónicos asociados a los mismos.

Potenciales de membrana y potenciales de acción en el músculo liso

Potenciales de membrana en reposo en el músculo liso
En el estado de reposo el potencial de membrana habitual es de -50 a -60 m V.

Potenciales de acción en el músculo liso unitarios: potenciales en espiga

y potenciales con meseta
Normalmente no se producen en el músculo liso multiunitario, en el que se suelen producir despolarizaciones
locales.
• Potenciales en espiga
- Como los del músculo esquelético.
- Aparecen en la mayor parte de los tipos de músculo liso unitario.
- Originados por: estimulación eléctrica, hormonas, sustancias transmisoras, por distensión o por
generación espontánea.
• Potenciales de acción en meseta
- Similares al músculo cardíaco.
- Permite una contracción prolongada en algunos tipos de musculatura lisa unitaria: uréteres o útero
y ciertos tipos de musculatura lisa vascular.

o - 20
1/)

o>
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-60 Ondas len tas

o 50 100 o 10 20 30
A Milisegundos B Segundo s

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e Segundo s

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- -
•
Papel del calcio en la generación del potencial de acción del músculo liso
Como se ha comentado previamente, la célula muscular lisa tiene en su membrana muchos más canales
de calcio activados por el voltaje en comparación con el esquelético, aunque con pocos canales de
sodio activados por el voltaje. Por tanto, el sodio participa poco en la generación del potencial de acción
en la mayor parte del músculo liso. Por el contrario, el flujo de iones calcio al interior de la fibra es el
principal responsable de la generación del potencial de acción.
Así pues, recordemos que el calcio realiza dos tareas: 1) generación del potencial de acción y 2) la
contracción.

Los potenciales de onda lenta en el músculo liso unitario pueden conducir

a la generación espontánea de potenciales de acción
Algunas células musculares lisas son autoexcitatorias. Estas ondas lentas son típicas en el músculo liso
visceral del tubo digestivo. Estas ondas lentas cuando son lo suficientemente intensas,pueden iniciar
potenciales de acción. Las ondas lentas en sí mismas no producen la contracción muscular. La generación
de potenciales de acción en secuencias repetitivas desencadena contracciones rítmicas por lo que las
ondas lentas se denominan ondas marcapasos.

Despolarización del músculo liso multiunitario sin potenciales de acción

En el músculo liso multiunitario no se suelen producir potenciales de acción . Esto es debido a que las
fibras son demasiado pequeñas para generar un potencial de acción. Por el contrario se suelen producir
despolarizaciones locales denominadas potencial de la unión que origina la contracción muscular tras
propagación electrotónica por toda la fibra .

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 FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO

RESUMEN COMPARATIVO FIBRAS MUSCULARES

ESQUELÉTICO LISO CARDÍACO

Aspecto bajo
Estriados Liso Estriado
microscopio óptico

Disposición
Sarcómeros Haces oblicuos Sarcómeros
de las fibras

Proteínas Actina, miosina;

Actina, miosina, Actina, miosina; troponina
de las fibras troponina y
tropomiosina y tropomiosina
(B IR-2006) tropomiosina

• Involuntario
• Involuntario
• Voluntario • Ca2+ y calmodulina
• Ca2+ y troponina
• Ca2+ y troponina • Fibras conectadas
Control • Fibras conectadas
• Fibras independientes eléctricamente a través
eléctricamente a través
unas de otras de uniones en
de uniones en hendidura
hendidura

Neurona motora
Control nervioso Neuronas autónomas Neuronas autónomas
somática

Influencia hormonal Ninguna Varias hormonas Adrenalina

Forma las paredes

Fijado a los huesos ;
de los órganos huecos
Localización algunos esfínteres Músculo cardiaco
y los túbulos; algunos
cierran órganos huecos
esfínteres

Multinucleado; fibras Uninucleado; fibras Uninucleado; fibras

Morfología
cilíndricas y grandes fusiformes pequeñas ramificadas más cortas

Sin túbulos T (tienen

caveolas con función
Túbulo T y retículo Túbulo T y retículo
Estructura interna similar); retículo
sarcoplásmico sarcoplásmico
sarcoplásmico reducido
o ausente

Velocidad
Más rápida Más lenta Intermedia
de contracción

Fuerza de
Todo o nada Escalonada Escalonado
contracción

Iniciación Requiere la aferencia

Puede ser autorrítmico Autorrítmico
de la contracción de neurona motora

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•
 SISTEMA NERVIOSO

CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Clasificar el sistema nervioso es complicado, si bien podemos distinguir una división anatómica y una
funcional.

Clasificación anatómica
• Se distingue:
- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) --> Encéfalo y médula espinal
- SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (SNP) --> Nervios craneales, nervios y ganglios

raquídeos y fibras y ganglios del sistema nervioso autónomo.

Clasificación funcional
• Diferenciamos :
- SN voluntario o somático que se encarga de las funciones cognitivas, de la motricidad (BIR-2008)
y la percepción e incluye estructuras del SNC y el SNP.
- SN vegetativo o autónomo/involuntario que se encarga del control de los vasos sanguíneos y
las vísceras y en el que se distinguen funcional y estructuralmente el SN simpático y el SN
parasimpático que como veremos más adelante actúan como antagonistas requiriendo un
equilibrio entre las acciones de ambos.

Histología básica del sistema nervioso

En el sistema nervioso diferenciamos dos tipos de células:
• Neuronas.
• Células de la glía.
Neurona --> La unidad fundamental a nivel celular del sistema nervioso es la neurona, de las que

encontramos más de 10 5 millones. Son células altamente especializadas y aunque clásicamente no se

pensaba así, hoy en día se conoce que existen ciertos mecanismos de reparación y regeneración neuronal.
Contienen cuerpos de Nissl y neurofilamentos y se encargan de generar y transmitir impulsos nerviosos.
La señal nerviosa es habitualmente unidireccional. Se habla de transporte anterógrado cuando tiene
lugar desde el soma al axón y retrógrado cuando tiene lugar del axón al soma.

Núcleo

Cuerp o
ce lular

Axó n

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 SISTEMA NERVIOSO

Células de la glía ----> Van a encargarse del soporte, nutrición, protección y también de la modulación de
la función neuronal. Todas ellas comparten que son células no excitables que no tienen la propiedad
de generar señalar eléctricas y que se conocen como neuroglia al actuar a modo de "pegamento" (glía)
entre nervios y neuronas. Las células de la glía son más abundantes que las neuronas (hasta 50 veces
más numerosas). Representan entorno al 50% del volumen del sistema nervioso central si bien a nivel
celular su tamaño es menor al neuronal. Son células de origen ectodérmico excepto la microglía que es
de origen mesodérmico ya que al fin y al cabo estas células son la población a nivel del sistema nervioso
central del sistema mononuclear-fagocítico (sistema retículo-endotelial).
• Células de la glía en el SNC:
Oligodendrocitos: Son responsables de la formación de la vaina de mielina de las fibras del
SNC. Pueden tener un papel en la homeostasis neuronal tras la activación por los astrocitos. Son
células pequeñas con prolongaciones citoplasmáticas y sin filamentos . Se lesionan en la Esclerosis
Múltiple.
- Astrocitos: Son células con cuerpos celulares pequeños y múltiples prolongaciones que van a
ramificarse y extenderse dando una morfología que puede asemejar una estrella y se ocupan del
soporte y nutrición neuronal. Distinguimos dos tipos de astrocitos (fibrosos y protoplasmáticos)
que se van a encargar ambos de: sostén, aislamiento eléctrico, limitar la dispersión de
neurotransmisores, almacenaje de glucógeno, captación de cationes de potasio y también
de fagocitar neuronas necróticas (muertas), proceso conocido como gliosis de reemplazo. Forman
parte de la barrera hematoencefálica (BHE).
- Microglía: Como hemos comentado pertenecen al sistema mononuclear-fagocítico y son las
células del SNC con función fagocítica (BTR-2006) que intervienen en mecanismos de inmunidad
innata como la inflamación. Son células pequeñas que se hallan distribuidas por todo el SNC. Se
encuentran inactivas en condiciones normales y proliferan y se activan en procesos patológicos.
Formadas por cuerpos celulares pequeños de los que se originan prolongaciones ramificadas con
proyecciones espiculadas.
Ependimocitos: Se encargan de tapizar las cavidades del encéfalo (sistema ventricular) y el
conducto central de la médula espinal (epéndimo) por lo que se denominan células ependimarias.
Forman por tanto un epitelio monoestratificado con una capa única de células cúbicas o cilíndricas
que presentan microvellosidades y cilios que favorecen el flujo del líquido cefalorraquídeo.
• Células de la glía en el SNP: las células de Schwann producen mielina y van a situarse en las fibras
mielínicas permitiendo la conducción saltatoria a gran velocidad y las células satélites que no
producen mielina se encuentran en los ganglios. Ambas actúan favoreciendo el intercambio
metabólico y el aislamiento eléctrico. Las células de Müller son células de sostén que forman parte de
la retina.

Astrocito Microglía Oligodendrocitos

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•
BIOQUÍMICA ESENCIAL DEL SISTEMA NERVIOSO

La transmisión sináptica
Las uniones entre neuronas no son continuas, sino que existe un espacio entre el emisor y el receptor
que se conoce como hendidura sináptica.
Las neuronas tienen en su membrana canales de sodio, calcio y bombas Na+-K+, ya que su excitabilidad
depende del potencial eléctrico de su membrana. El calcio juega un papel fundamental en la liberación
de neurotransmisores pues su entrada en el terminal presináptico de una neurona induce la fusión de
las vesículas de neurotransmisores (BIR-2009), haciendo que se liberen al vacío sináptico donde
interaccionarán con los receptores de la terminación post-sináptica de la siguiente neurona (y con los
receptores presinápticos de la propia neurona). El potencial post-sináptico se producirá por la apertura de
canales iónicos dependientes de ligando y dependerá del conjunto neurotransmisor-receptor-canal iónico
(BIR-2002; 2016 ). Estos potenciales postsinápticos serán excitatorios ( despolarizan la membrana) o
inhibitorios (hiperpolarizan la membrana) (BIR-2006 ; 2013). A partir de ahí en caso de que la suma de
potenciales postsinápticos (BIR-2012) alcance el umbral y despolarice la neurona postsináptica, se genera
un potencial de acción que se propaga a lo largo del axón como una despolarización de la membrana de
amplitud constante y sin decremento (BIR-2001 ). El calcio también interviene de manera notable en el
transporte de neurotransmisores a través de los axones hacia la terminación presináptica (transporte
axonal).

SINAPSIS EXCITA TORTAS

Potencial postsináptico
1 ero PQle Acetilcolina y glutamato
excitador (EPSP= PEPS) l

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EPSP
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Potencial postsináptico SINAPSIS INHIBITORIAS

inhibidor (IPSP= PIPS) t ero DO(e 1 Glicina y GABA

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Tipos de sinapsis
• Por el tipo de relación entre neuronas:
- Axo-dendríticas.
- Axo-axónicas.
- Axo-somáticas.
- Dendro-dendríticas.
Las sinapsis axosomáticas y axodendríticas pueden ser excitatorias o inhibitorias dependiendo del
neurotransmisor y el receptor asociado. La sinapsis axoaxónicas parecen ser inhibitorias presinápticas
(BIR-2007). En el bulbo olfatorio se han evidenciado además sinapsis dendrodendríticas y las hay
tanto inhibitorias como excitatorias.
• Por el tipo de neurotransmisor liberado :
- Excitadoras e inhibidoras.
- GABAérgicas, glutamatérgicas, serotoninérgicas, dopaminérgicas y otras.
• Por la relación en número entre neuronas:
Convergentes ----> Distintas neuronas sinaptan con una única neurona.
- Divergentes ----> Una neurona sinapta con varias neuronas.
• Procesamiento paralelo.

Los neurotransmisores
Los neurotransmisores (NT) son sustancias químicas liberadas selectivamente en respuesta a un
potencial de acción en el terminal sináptico.
Se pueden clasificar en:
• Adrenérgicos:
Catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, dopamina.
Indolaminas: serotonina, melatonina, histamina.
• Colinérgicos: acetilcolina.
• Aminoacidérgicos: GABA, glicina, glutamato, asparatato, taurina y beta-alanina.
• Peptidérgicos: encefalina, endorfina (forman parte del sistema opiáceo del encéfalo) (BIR-200 l ),
ADH, oxitocina, orexina, neuropéptido Y, sustancia P, dinorfinaA, somatostatina, CCK, neurotensina,
LH, gastrina y enteroglucagón.
• Radicales libres: óxido nítrico, CO, ácido araquidónico y ATP.
Los neuromoduladores van a actuar de manera similar a los neurotransmisores pero a diferencia de
éstos no se limitan a la hendidura sináptica sino que difunden en otros fluidos e intervienen
directamente en las consecuencias postsinápticas de la neurotransmisión.
Destacar el glutamato y el aspartato como principales NTs excitatorios del SNC y el GABA como
inhibidor fundamental a nivel cerebral. En la médula espinal la glicina es el principal NT inhibidor.
Algunos neurotransmisores son siempre excitatorios y otros siempre inhibidores, sin embargo el que un
potencial post-sináptico sea excitador o inhibidor depende en último término del tipo de receptor y de los
canales iónicos que se abran o cierren como consecuencia de la unión del neurotransmisor. El GABA se
relaciona con canales de cloro y la entrada de cloro (B lR-20 12) en la neurona provoca una hiperpolarización
con efecto inhibitorio.

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•
ORGANIZACIÓN ANATÓMICA DEL SISTEMA NERVIOSO
Las neuronas y la glía van a formar estructuras más complejas a nivel del sistema nervioso central y
periférico:
• En el SNC distinguimos la sustancia blanca (compuesta por fibras nerviosas y neuroglia cuyo color
blanquecino se debe a la abundancia de mielina) de la sustancia gris (compuesta por acumulaciones
de somas o cuerpos celulares de neuronas y sus dendritas junto a axones no mielinizados).
Conviene destacar el concepto de núcleo que se va a referir a agrupaciones de los somas de neuronas
que no forman parte de la corteza cerebral ni cerebelosa; así encontraremos núcleos en el
troncoencéfalo y a nivel de los núcleos de la base (llamados también ganglios de la base).
En el encéfalo la mayoría de la sustancia gris forma la corteza que se sitúa por fuera de la
sustancia blanca.
- En la médula espinal por el contrario la sustancia blanca se sitúa rodeando la sustancia gris.
• En el SNP distinguimos nervios (formados por axones rodeados de tejido conectivo) y ganglios
(formados por somas neuronales).

Sistema Nervioso Central (SNC)

Dentro del sistema nervioso central distinguimos distintas estructuras que van a estar relacionadas
funcionalmente .
En el SNC y esto es extensible a todo lo relacionado con el sistema nervioso la nomenclatura es muy
variada y dado que en el examen no sabemos cómo lo pueden preguntar se pretende reflejar tanto los
términos clásicos como los más comunes :
• Prosencéfalo o cerebro anterior
- Telencéfalo
• Cerebro= lóbulos cerebrales (frontal, parietal, temporal y occipital).
• Núcleos o ganglios basales.
Diencéfalo
• Tálamo
• Subtálamo
• Hipotálamo
• Epitálamo
• Mesencéfalo o cerebro medio
• Rombencéfalo o cerebro posterior
Protuberancia (Puente de Varolio).
} Metencéfalo Tronco encefálico
Cerebelo
Bulbo raquídeo = (Médula oblonga
Mielencefálo ).
• Médula espinal
- Segmentos cervical, dorsal, lumbar y cono medular.

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 SISTEMA NERVIOSO

Sistema Nervioso Periférico (SNP)

El sistema nervioso periférico está formado por nervios y ganglios.
Distinguimos anatómicamente fundamentalmente dos tipos de nervios: nervios raquídeos (que salen y
entran de la médula espinal) y nervios craneales (que parten o llegan al tronco encefálico o al
cerebro).
Entre los ganglios diferenciamos los ganglios raquídeos situados a ambos lados de la médula espinal
donde se localizan los somas de las primeras neuronas de la vía sensitiva (BlR-2009) y los ganglios
formados por somas de neuronas del sistema nervioso vegetativo o autónomo situados a ambos
lados de la columna vertebral o paravertebrales y delante de la columna vertebral o prevertebrales/
colaterales (ganglios simpáticos) (BIR-20 l 0) o en otras localizaciones próximas a los órganos
efectores (ganglios parasimpáticos) .

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•
 J<>MOS C MCOI S
GANGLI O
PAH: AV ER í EORA.l

-~ - ~ - () AI\CI 10 RAQ UIOLO

, ~RV IO R AOU fOEO tleMOS Tor • ICOS

GA<'\CUO PRE:.V(RJlBRAl.
O COLATFRAl NeMOS Lumbores

t eMosSac,os

Meninges
El encéfalo y la médula espinal van a estar protegidos por estructuras óseas, es decir, el cráneo y la
columna vertebral y a su vez por unas membranas serosas de tejido conectivo que van a envolver el
neuroeje situándose entre el mismo y las paredes óseas. Del exterior al interior distinguimos:
duramadre, aracnoides y piamadre.

Piel

Cráneo
Du ramadre

Aracnoides
Espacio
suba racnoideo

Vaso
Piamadre

Líquido cefalorraquídeo y sistema ventricular

El líquido cefalorraquídeo (LCR) se forma en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales. Pasa
a través del agujero de Monro al tercer ventrículo desde los ventrículos laterales y llega al cuarto
ventrículo por el acueducto de Silvio. Desde el IV ventrículo a través de los agujeros laterales de Luschka
y el agujero central de Magendie llega a la cisterna magna que se continua con el espacio subaracnoideo
que rodea el encéfalo y médula espinal.
Es absorbido en las vellosidades aracnoideas y drena en los senos venosos. El ritmo de absorción va a
condicionar la presión ya que la producción es muy constante .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

La cantidad total de LCR es de unos 150 mi con una presión de 10 mmHg. Se producen unos 500 mi de
modo que se renueva alrededor de 4 veces diarias.
La función principal va a ser de protección mecánica (BIR-2005).
En condiciones normales el LCR esencialmente se encuentra libre de proteínas si bien no es únicamente
fruto de un ultrafiltrado del plasma. A diferencia de un ultrafiltrado plasmático el LCR contiene menos
bicarbonato y más sodio y cloruro. Las concentraciones de otros iones como magnesio, potasio y calcio
son diferentes a las del plasma y apenas varían cuando se modifican las concentraciones plasmáticas de
éstos.

Seno longitudinal Plexo coro,deo Espaoo

supcnor ventriculo lateral subaracnoideo

Duramadre

magna

Plexo corotdeo
del IV ventrículo
Agu¡ero
de Magend1e

Vascularización del sistema nervioso central y periférico

El sistema nervioso va a precisar de vascularización tanto a nivel central como periférico:
• A nivel del sistema nervioso periférico la irrigación depende de pequeños vasos en las paredes de
los nervios que se denominan vasa nervorum. Es muy típica la lesión isquémica por afectación
de estos vasos de los nervios oculomotores especialmente el III nervio craneal en pacientes con HTA,
DM, tabaquismo o dislipemia. La afectación irregular de los vasa nervorum en las vasculitis produce
mononeuritis múltiple (multineuropatías = multineuritis).
• Las estructuras del sistema nervioso central van a estar ampliamente vascularizadas especialmente el
cerebro que a pesar de corresponder al 2% de la masa corporal recibe el 15% del flujo con un
consumo de oxigeno entorno al 20%. El flujo sanguíneo es mayor en la sustancia gris que en la
sustancia blanca. La irrigación depende de las arterias que forman el polígono de Willis. Por un lado
a nivel anterior en el cuello las arterias carótidas comunes derecha e izquierda se dividen en arterias
carótidas externa ( que irriga estructuras cervicales, faciales y craneales pero no el cerebro) e interna
que dará lugar a la arteria oftálmica de la que parte la arteria central de la retina y fundamentalmente
a las arterias cerebrales anterior y media. En la parte posterior del cuello de las arterias vertebrales
derecha e izquierda (ramas de la arteria subclavia) dan ramas que irrigan el troncoencéfalo y finalmente
se unen formando la arteria basilar que entra al cerebro por el agujero occipital a dar lugar a las arterias

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•
 cerebrales posteriores. El comentado polígono o círculo de Willis es un sistema de anastamosis o
uniones entre arterias de los sistemas anterior y posterior así como contralateral que sirve como
compensación parcial si se ocluye alguna de las arterias. Así mismo también existen uniones con
las arterias dependientes del sistema de la carótida externa.

Barrera hemato-encefálica
En cuanto a la vascularización y protección del SNC es importante destacar el papel de la barrera
hematoencefálica (BHE) como un complejo metabólico activo constituido por transportadores y
receptores para neurotransmisores y citoquinas.
Formada por una sola capa de células endoteliales asociadas a una membrana basal, pericitos y una
capa prácticamente continua de astrocitos.
Juega un papel fundamental en la regulación de la homeostasis de las neuronas y células gliales y en el
bloqueo al paso de sustancias tóxicas endógenas o exógenas (BIR-2014).
Algunas zonas carecen de BHE entre las que destacan : parte del hipotálamo, la hipófisis, la eminencia
media, el receso preóptico, el área postrema, la epífisis, el bulbo raquídeo y los plexos coroideos.

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El cerebro
Introducción y funciones
La función del cerebro consiste en integrar la información sensitiva y motora de todo el cuerpo así
como de las denominadas funciones mentales superiores. Se encarga por tanto de: integración y
organización de la percepción, coordinación motora, memoria, aprendizaje, planificación y pensamiento .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Lóbulos cerebrales
El cerebro es la parte más voluminosa del SNC, la mayor estructura del encéfalo y ocupa casi todo el
cráneo. Anatómicamente se divide en 2 hemisferios cerebrales por una hendidura profunda denominada
cisura longitudinal.
Cada hemisferio se divide en lóbulos, que se nombran según el hueso del cráneo bajo el que se sitúan y
que están separados entre si por cisuras, distinguimos los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital.
• Lóbulos frontales:
- Intervienen en la atención, planificación, organización de la conducta expresiva, planificación del
pensamiento y la actividad motora.
• Lóbulos parietales:
Integra la percepción a excepción de la visión y la audición de modo que permite el reconocimiento
y recuerdo de texturas, formas y pesos de los objetos así como la conciencia de la posición de las
partes del cuerpo.
• Lóbulos temporales:
- Procesamiento de la percepción auditiva, la memoria, el reconocimiento visual y las emociones.
• Lóbulos occipitales:
- Integran la percepción visual (BIR-2008).

La corteza cerebral
Las neuronas cerebrales se van a organizar formando la corteza cerebral que recubre la superficie de los
hemisferios cerebrales y está formada por 6 capas; del exterior al interior: molecular externa (células
horizontales de Caja!), granulosa externa, piramidal externa, granulosa interna, piramidal interna y
fusiforme o polimorfa.
Distintas regiones del cerebro se asocian con diferentes funciones de modo que se divide el cerebro en
áreas que a de modo general se dividen en:
• Áreas primarias: tienen conexiones directas con el sistema piramidal o con vías sensitivas
ascendentes.
• Áreas secundarias: se encargan de interpretar la información y funciones de las áreas primarias.
• Áreas de asociación: recepción y análisis de señales corticales y subcorticales.
Dentro de esta distribución funcional cortical destacan algunas regiones de la corteza entre ellas:
• Corteza somatosensorial primaria: Se encuentra en la circunvolución postcentral o parietal
ascendente. Recibe los estímulos de tacto, presión, dolor, temperatura y propiocepción de las distintas
zonas del cuerpo y dichas señales sensitivas llegan a la capa IV de la corteza (BIR-2014). Mantiene
una correlación con la posición corporal o lo que se denomina distribución somatotópica según
describió Pennfield con su homúnculo. La representación no es proporcional (gran representación de
cara-lengua-labios respecto a tronco y extremidades) (BIR-2001; 2016)

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•
• Corteza motora: Se sitúa en la parte posteror del lóbulo frontal por delante de la cisura de
Rolando. Se subdivide en Área motora primaria, Área motora suplementaria y Área premotora.
Al igual que el área somatosensorial, la corteza motora primaria mantiene una correlación anatómica
con la posición del cuerpo o disposición somatotópica (BIR-2011; 2012).
• Corteza auditiva primaria: La corteza auditiva primaria se encarga de procesar la información
procedente del nervio vestíbulococlear (VIII nervio craneal). Se encuentra en la parte posterior del
lóbulo temporal, justo bajo la cisura de Silvia y forman parte de ella las circunvoluciones
transversales de Heschl.
• Áreas del lenguaje: La principal zona encargada de la interpretación del lenguaje (BIR-2002; 2016)
y la comprensión se llama área de Wernicke. Se sitúa junto a la corteza auditiva primaria en la
circunvolución temporal superior. Otra región muy importante en la comunicación es el área de Broca,
que se encarga de la elaboración mental y ejecución del lenguaje a nivel del control motor de los
músculos del habla (BIR-2001; 2002; 2003; 2004) y se sitúa en el lóbulo frontal junto al área
premotora.
• Corteza visual primaria: Se sitúa en el lóbulo occipital y se encarga de procesar la información
visual procedente del nervio óptico y del núcleo geniculado lateral en el tronco del encéfalo, es decir
de la percepción consciente de la visión. La percepción visual así como su control nervioso se verá
con más detalle cuando se estudien los órganos de los sentidos.

Rostra l Corte,a Cauda l

pr,mar,d motora Coneza
'\.1f(OCM1 °r.1I

Lóbu lo fron ta l

Corteza de as.o<iación
p1cfronta l

Corteza •11sual pr,mar, a

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Esta distribución topográfica de las funciones cerebrales ha quedado parcialmente obsoleta y actualmente
se apuesta por una teoría de redes complejas funcionales. No obstante académicamente sigue utilizándose.
En este sentido clásico de la topografía funcional cerebral Brodmann dividió la corteza cerebral en
áreas de manera que cada una de ella se encargaba de una función principal. Conviene recordar algunas
de ellas de cara al examen.

ÁREA DE BRODMANN LOCALIZACIÓN FUNCIÓN

4 FRONTAL Corteza motora primaria

6 FRONTAL Área premotora

8 FRONTAL Control movimientos oculares

44-45 FRONTAL Área de Broca

9-12 FRONTAL Corteza prefrontal motora

46-47 FRONTAL Corteza prefrontal motora

1, 2, 3 PARIETAL Área somatosensorial primaria

5 PARIETAL Área somatosensorial secundaria

39, 40 PARIETAL Área somatosensorial terciaria

41 TEMPORAL Corteza auditiva primaria

42 TEMPORAL Corteza auditiva de asociación

22 TEMPORAL Área de Wernicke

17 OCCIPITAL Corteza visual primaria

18-19 OCCIPITAL Corteza visual de asociación

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•
Conexiones cerebrales
El cerebro funciona como una red compleja de conexiones de unas áreas con otras y con otras estructuras
del sistema nervioso. De este modo se establecen conexiones mediante distintos tipos de fibras:
• Fibras comisurales -----> Conectan estructuras de ambos hemisferios encargadas de funciones similares.
• Fibras de asociación -----> Conectan en un mismo hemisferio distintas áreas.
• Fibras de proyección -----> Conexiones que se originan fuera del telencéfalo y proyectan hacia la
corteza así como fibras de proyección desde la corteza hacia otras áreas más caudales (tálamo,
troncoencéfalo, médula espinal).

Lenguaje
El proceso de la formación, comprensión y emisión del lenguaje comprende dos etapas mentales
fundamentales: primero la formación mental de los pensamientos que desean expresarse y la elaboración
de las palabras y después el control motor de la vocalización.
La formación de pensamientos e incluso la mayoría de las elecciones de palabras dependen de las
áreas asociativas cerebrales siendo la más importante el área de Wernicke. La transmisión de las señales
del área de Wernicke a la de Broca se produce a través del fascículo arqueado mientras que el área de
Broca controla la formación de las palabras y la transmisión de las señales correctas a la corteza
motora para el control de la musculatura fonatoria encargada del habla.

Sistema límbico: aprendizaje y memoria

Es un complejo funcional formado por varias estructuras que va encargarse fundamentalmente de
funciones relacionadas con el comportamiento, las emociones, la memoria y el aprendizaje.
Se denomina límbico por el término latino "limbus" que significa frontera ya que buena parte de sus
estructuras se sitúan en el borde del cuerpo calloso.
Controla el comportamiento tanto innato como adquirido, y es de donde emanan los instintos, las
emociones y las motivaciones (también conocidas como mundo interior) . Controla la formación de
emociones que se proyectan hacia el medio externo y de forma análoga, las señales recibidas del medio
externo afectan al comportamiento.
El sistema límbico tiene componentes cerebrales tanto corticales ( como el hipocampo, el giro del
parahipocampo, fórnix, giro cingulado o parte del núcleo olfatorio) como subcorticales (amígdala,
núcleos septales, núcleo talámico anterior o núcleo accumbens). Mantiene conexiones reciprocas con el
hipotálamo lateral (que se utilizarían para "recordar programas") y con zonas del córtex prefrontal y
temporal (en este caso, las conexiones son para procesar información sensorial asociada a recuerdos y
emociones).
• Formación hipocámpica (hipocampo, subículo y circunvolución dentada) -----> Localizada en el polo
anterior de los lóbulos temporales. Relacionado con la memoria (especialmente a corto plazo) y el
aprendizaje (BJR-2001 ).
• Amígdala -----> Situada en la porción rostromedial del lóbulo temporal es un complejo de núcleos y
áreas corticales. Actúa como un centro inhibidor que modula el comportamiento adecuado en relación
a la alimentación, el sexo y la exploración del entorno. Se ha relacionado con el miedo.
• Septum o área septal -----> Asociado al place1~ localizado frente al tálamo con neuronas relacionadas con
los centros del orgasmo.
• Cuerpo calloso y circunvoluciones subcallosas -----> Van a comunicar la corteza cerebral con las
estructuras límbicas subcorticales. La destrucción bilateral elimina inhibiciones hipotalámicas y
septales y da lugar a comportamientos anormales con rabia, cólera y agresividad .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

• Giro cingulado --+ Juega un papel importante en la atención selectiva, la respuesta y la conducta
emocional. La región posterior del córtex cingulado recibe proyecciones desde el hipocampo
permitiendo el componente emocional de la memoria. Las lesiones del córtex cingulado anterior
alteran la atención, la monitorización de respuestas competitivas e iniciativa conductual.
• Área ventral tegmental --+ Situada en el rombencéfalo consta de vías dopaminérgias relacionadas con
la felicidad.
• Cuerpos mamilares --+ Comunican ambos hemisferios e intervienen en los mecanismos de memoria.
Los cuerpos mamilares se lesionan por el alcohol en el síndrome de Korsakoff.

Giro cin~ulado
Septo

Hipotálamo

Amígdala
Cuerpos
mamila res

En las funciones de aprendizaje intervienen los llamados centros de recompensa (en núcleos laterales
y ventromediales del hipotálamo, en la amígdala, septum, núcleos de la base y tálamo) y también centros
de castigo (en el área gris periacueductal, amígdala e hipocampo).
Entre algunas de las estructuras del sistema límbico se establecen conexiones que forman el circuito de
Papez que interviene en la consolidación de la memoria a largo plazo a partir de la memoria inmediata
y la memoria de trabajo.

Núcleos o ganglios basales

Se trata de un sistema de núcleos de neuronas situadas en la base del cerebro que se relacionan con la
corteza y con estructuras del diencéfalo y el mesencéfalo y que actúa como un "bucle asociativo"
permitiendo coordinar y controlar secuencias de movimientos modulando el circuito corteza-
tálamo-corteza encargándose de la planeación de movimientos voluntarios (BIR-2016).
Los núcleos basales anatómicamente se dividen en caudado, putamen y globo pálido (medial y
lateral). Se denomina estriado a la unión de caudado y putamen y lenticular a la unión de putamen
y globo pálido (BlR-2010). Desde el punto de vista funcional aunque no se consideran núcleos de la base
están íntimamente relacionados con los mismos el núcleo subtalámico (di encéfalo) y la sustancia negra
(mesencéfalo ).

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•
 Caudado

Putamen

Pálido
lateral •

Pálido
medial

Las principales entradas desde la corteza al circuito funcional de los núcleos basales acceden al estriado
desde donde se envían señales a la pars reticulata de la sustancia negra y a la porción externa del globo
pálido que representan los principales núcleos de salida del circuito (en forma de GABA y sustancia P).
Tanto la parte reticulada de la sustancia negra como el globo pálido envían señales GABA al tálamo
ventro-lateral inhibiéndolo ya que se trata de una región del encéfalo con elevada actividad espontánea.
Entre la entrada (estriado) y la salida (globo pálido medial y sustancia negra reticular) hay una conexión
directa y una conexión indirecta que da lugar a dos circuitos.
• Circuito directo: El estriado inhibe mediante GABA tanto al globo pálido como a la sustancia negra,
de forma que se desinhibe el tálamo-ventrolateral favoreciendo una contracción más intensa al
estimular la actividad motora tálamo-cortical.
• Circuito indirecto: El estriado envía señales GABA a la parte externa del globo pálido, éste envía
señales de inhibición al núcleo subtalámico que a su vez estimula a la parte reticular de la sustancia
negra y el globo pálido medial, lo que produce como resultado mayor inhibición del tálamo
ventrolateral favoreciendo la relajación muscular al inhibir la actividad motora tálamo-cortical.
• Circuito hiperdirecto: La corteza motora envía señales excitadoras directas sobre el núcleo
subtalámico que a su vez estimula el globo pálido medial, lo que produce como resultado mayor
inhibición del tálamo ventrolateral favoreciendo la relajación muscular al inhibir la actividad
motora tálamo-cortical.
El equilibrio de estos sistemas es el que permite el control fino de la intensidad de la contracción
muscular. La sustancia negra compacta modula los circuitos directo e indirecto mediante neuronas
dopaminérgicas que activan la directa e inhiben la indirecta. En el estriado también hay interneuronas
colinérgicas que ejercen un efecto en parte contrario al de la dopamina .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

CORTEZA

Pars co mpacta
Sustancia Negra
(Mesencéfalo)

Acción reguladora

=::;> EXC.
. . . INH.

Diencéfalo (BIR-2008; 2011; 2016)

Tálamo
Centro para la coordinación sensorial que actúa como puerta de entrada a la corteza cerebral de modo
que por él pasa la gran mayoría de la información sensorial. El tálamo transmite información del
hipotálamo al córtex . El tálamo mantiene conexiones con el cerebelo y estructuras corticales y
subcorticales modulando la actividad motora.

Hipotálamo
Forma parte del sistema Iímbico y además regula el comportamiento, la temperatura corporal, el
equilibrio hidroelectrolítico, el hambre y la sed (BIR-2002; 2009). También interviene formando parte
del sistema nervioso vegetativo en el control cardiovascular y endocrino como por ejemplo el reflejo
neuroendocrino de eyección de la leche y siendo el principal regulador de la actividad visceral (BIR-2002).
El hipotálamo está conectado con la glándula pituitaria o hipófisis.

Epitálamo
La glándula pineal o epífisis es su principal estructura que produce melatonina y está implicada en
ritmos circadianos y en la reproducción.

Subtálamo
Interviene en el control y coordinación de movimientos junto con otras estructuras .

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---
•
Troncoencéfalo
Introducción
Formado por el mesencéfalo, la protuberancia (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (médula
oblongada).
Es una extensión de la médula espinal en la cavidad craneal que contiene los núcleos encargados de las
funciones sensitivas y motoras faciales que en este caso se sirven de nervios craneales a diferencia de
los nervios raquídeos medulares.

Cerebro

T ro nco
Encefálico r
•tesencé falo
Pue nte
Bul bo
0
Méd ul a Espi nal

Mesencéfalo, Protuberancia y bulbo raquídeo

El bulbo raquídeo (BR) es la estructura inferior, situada justo a continuación de la médula. Además de
servir de puente de comunicación contiene los núcleos del centro de la respiración que regulan los
movimientos de los músculos respiratorios. En esta región del encéfalo se regulan también el ritmo
cardíaco, la presión arterial y juega un papel importante en la regulación del funcionamiento del sistema
digestivo. En el BR se encuentran los núcleos de los nervios craneales IX, X, XI y XII.
La protuberancia es la estructura situada en la parte intermedia, en ella se insertan los pedúnculos
cerebelosos medios. Contiene también buena parte de la formación reticular. En él se insertan los
nervios craneales V, VI, VII y VIII.
El mesencéfalo: Es la estructura superior del tronco encefálico que une el bulbo raquídeo y la
protuberancia con el encéfalo. Se divide en tectum y tegmentum. Incluye entre otros la sustancia negra
(relacionada funcionalmente con los circuitos de los ganglios basales) y el núcleo rojo (BIR-2012) .
Contiene los tubérculos cuadrigéminos relacionados con la vía visual, la vía acústica y el control motor
ocular. Contiene el núcleo parasimpático de Edinger-Westphal. Se encuentran los núcleos del 111 y IV ne
desde donde parten los nervios craneales III y IV.

Funciones del TE (BIR-2005)

• Control respiratorio.
• Control del sistema cardiovascular.
- La regulación cardiorrespiratoria se sitúa en el bulbo raquídeo.
• Control de la función gastrointestinal.
- Centro del vómito.

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•
 SISTEMA NERVIOSO

• Control de algunos reflejos y movimientos estereotipados.

• Control del equilibrio.
• Control de los movimientos oculares.
• Sentido del gusto y parte de la vía auditiva.
Recordad que el control reflejo del sistema nervioso autónomo (ej. Reflejo barorreceptor) depende
fitndamentalmente del bulbo raquídeo mientras que el hipotálamo representa un nivel de control
superior (BTR-2009).

Componentes del TE
• Núcleos propios del troncoencéfalo.
- Núcleo del tracto solitario recoge la sensibilidad gustativa e infonnación aferente del seno
carotídeo.
El núcleo ambiguo participa en la deglución y en la fonación.
La oliva inferior es un grnpo de células nerviosas situada en el bulbo raquídeo del que se originan
las fibras trepadoras que transmiten impulsos a las neuronas de Purkinje cerebelosas.
- La oliva superior formada por un conjunto de neuronas que forman un núcleo en la protuberancia
que colabora en la localización del sonido al comparar la diferencia de tiempo entre la recepción
de estímulos en cada oído.
- El núcleo rojo se encuentra en el mesencéfalo debe su nombre al color que le confiere el alto
contenido en hierro y actúa como una vía alternativa en la transmisión de señales corticales a la
médula espinal a través del fascículo cortico-rnbro-espinal. La lesión del núcleo rojo produce un
temblor cinético de gran amplitud.
Otros núcleos relacionados con la vía auditiva, la vía visual, el sistema nervioso vegetativo y el
sistema límbico.
• Nervios craneales.
A excepción de los nervios craneales olfatorio (1) y óptico (II) el resto de los nervios craneales tiene
su origen aparente en el troncoencéfalo.
• Mesencéfalo: 111, IV.
• Protuberancia: V, VI, VII, VIII.
• Bulbo raquídeo: IX, X, XI, XII.
Recuerda que el origen aparente del nervio espinal accesorio (XI ne) es el bulbo raquídeo
aunque su núcleo motor se encuentra a nivel medular CJ.
• Vías ascendentes y descendentes.
Ascendentes: lemnisco medial, sistema anterolateral, lemnisco lateral.
- Descendentes: tracto corticoespinal ( vía piramidal), cortico-ponto-cerebeloso, fascículo
longitudinal medial, vestíbuloespinal y otros.
Recuerda que las lesiones en la parte inferior del troncoencéfalo se asocian a un síndrome sensitivo
cruzado con termoanalgesia alterna .

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~
•
 Región caudal de la
Protuberancia en TE 4thVn

- -1-....:..,;.--VIII
SCT
Núcleo sensitivo
- - -+-- V Trigémino

IX. X

XII
Derecho Izquierdo

• Formación reticular.
- Serie de agrupaciones neuronales a lo largo del troncoencéfalo que forman parte del sistema
reticular activador ascendente (SRAA).

Formación reticular: control del ciclo vigilia-sueño y otras funciones

La formación reticular consiste en una serie de agrupaciones celulares que forman redes, difusas, mal
definidas situadas en el troncoencéfalo, diencéfalo y médula espinal. Se distinguen núcleos de la
formación reticular propiamente dicha y núcleos del rafe. Dentro de la formación reticular unos se
disponen lateralmente y contienen neuronas pequeñas denominadas regiones parvocelulares y otros
medialmente con neuronas de mayor tamaño o regiones magnocelulares. Los núcleos del rafe se sitúan
junto a la línea media, de manera simétrica, bilateralmente por dentro del lemnisco medial a nivel del TE.
La formación reticular forma parte del sistema reticular activador ascendente (SRAA) que tiene un rol
en la regulación del nivel de conciencia en humanos y en la regulación del ciclo sueño-vigilia (BIR-2008;
2013) y relojes biológicos. Se cree que el mantenimiento del estado de alerta (BIR-2010) depende en
parte de estos núcleos de la formación reticular a nivel del TE que sintetizan NTs como la NoA, Ach,
serotonina e histamina. El SRAA actúa sobre la corteza activándola y a su vez la corteza estimula la
formación reticular.
La formación reticular también interviene en el control de la musculatura esquelética (regulación de la
respiración, tono postura! antigravitatorio ), la sensibilidad somática y visceral, el sistema nervioso autónomo
y el sistema endocrino. Todo ello mediante conexiones espinales, talámicas, corticales, hipotalámicas y con
núcleos basales y sensoriales vestibulares, cocleares, visuales, olfatorias y del núcleo del tracto solitario.

Ritmo circadiano
El ritmo circadiano se establece en el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo que recibe
información de la cantidad de luz exterior mediante el tracto retino-hipotalámico con conexión directa de
los axones de las células ganglionares. El NSQ controla a través de inervación simpática la secreción
de melatonina en la glándula pineal epitalámica .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Melatonln
H H H O
1 l I JI
CH30 ? - ? - N- C- CH3
H H
1
H

::::::a!:z"----:1'-- Pineal
gland

Night

Retinohypolhalamic
tract
Stimulation

Suprachiasmatic nucleus
(the ' biological clock')

Fases del sueño

Se distinguen dos fases fundamentales del sueño cada una de las cuales con unas características
definidas. Durante una noche se producen varios ciclos de sueño incluyendo fases de sueño REM y
No REM de modo que una fase REM sigue a varios ciclos (alrededor de 5) de sueño No REM:
• Sueño No REM (Rapid Eye Movement = Movimientos oculares rápidos).
- 75% del sueño total.
- A su vez consta de 4 fases clásicas (de menor a mayor profundidad de sueño) aunque actualmente
se consideran 3 (Nl, N2 YN3 que engloba las antiguas fases 3 y 4).
Ondas lentas de EEG en fases N2 y N3 , husos del sueño y complejos K.
La fases N3 se considera sueño profundo.
Tono muscular, TA y frecuencias cardiacas y respiratorias disminuidas respecto a la vigilia.
No movimientos oculares rápidos.
• SueñoREM
- 25% del sueño.
- Actividad rápida de bajo voltaje en el EEG similar a la actividad cerebral en vigilia.
Movimientos oculares rápidos.
Atonía muscular.
Acetilcolina aumentada respecto a sueño No REM.
Recuerda que en la infancia la fase de sueño profitndo (N3) ocupa mayor proporción a lo largo de la
noche.

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-
•
 REGULACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA

údto

mamo
)deo
p1tóo co

Hipotálamo
oostcdor

NÜ<l<!O' dtl H dt I•
formKJ6n rerw',t

Cerebelo
El cerebelo es una porción del encéfalo que contiene un elevado número de neuronas (tantas como el
cerebro). Se denomina clásicamente metencéfalo al conjunto de cerebelo y protuberancia.

Corteza cerebelosa, núcleos profundos y vías eferentes

Contiene una corteza con tres capas (externa o molecular, interna o granulosa y entre estas una capa
formada por neuronas de Purkinje (inhibidoras Gabaérgicas) de las que parten las vías eferentes
cerebelosas de manera que los axones de las células de Purkinje constituyen la única vía de salida de la
corteza cerebelosa (BIR-2004; 2005; 2014).
Por debajo de la corteza se sitúan los núcleos profundos cerebelosos: dentado, emboliforme, globoso
y fastigial.
El cerebelo tiene unos 30 millones de unidades funcionales casi idénticas formadas por una neurona de
Purkinje y la conexión con una neurona de un núcleo profundo cerebeloso a la cual inhiben (BIR-20 15).
Otras neuronas cerebelosas se sitúan en la corteza como neuronas granulosas (excitadoras glutamatérgicas ),
y las neuronas en canasta o cesta, las neuronas estrelladas y las neuronas de Golgi (todas ellas inhibidoras).

Vías aferentes
Las vías aferentes al cerebelo son las fibras trepadoras procedentes de la oliva inferior y las fibras
musgosas (B IR-2001; 2002; 2004) (con distintos orígenes : médula espinal, núcleos de la protuberancia
como núcleos vestibulares y de la formación reticular) que en ambos casos son proyecciones excitadoras
glutamatérgicas. Las fibras trepadoras excitan directamente (BlR-20 12; 2015) las neuronas de Purkinje
de la corteza cerebelosa (neuronas GABAérgicas inhibitorias) y las musgosas excitan a las células
granulares del cerebelo que a su vez activan mediante las fibras paralelas a las neuronas de Purkinje. Por
tanto ambas vías son aferencias (directa e indirecta) que excitan a las neuronas de Purkinje y son las
neuronas de Purkinje las que son vías eferentes inhibitorias .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Sinapsis entre Purkinje y l ibras Fi bras paralelas

paralelas .......

;
Células en cesto

Células
Cé lula de grano
Purk inje

0
Fibras

-•~
musgosas
GABA
Neurona de núcleo Fibra trepadora (desde los N.
profundo ce rebeloso olivares inferiores) quienes
o de núcleo ves ti bular reci ben input cortical. visual y
so matosensoria l)
0

Funciones
El cerebelo en asociación con el córtex, el troncoencéfalo y la médula espinal interviene en mantener la
postura, controlar el equilibro planear, ejecutar y coordinar movimientos (BIR-2014 ). Ejerce una
función muy importante en la adaptación a nuevas secuencias de movimientos (aprendizaje de
movimiento) . Facilita las señales rápidas de excitación para los músculos agonistas e inhibe
simultáneamente los antagonistas cuando se inicia un movimiento corrigiendo la fuerza y la dirección.

Clasificaciones
Clásicamente en una distinción filogénetica se habla de arquicerebelo, paleocerebelo y neocerebelo:
• Arquicerebelo o cerebelo vestibular formado por los nódulos flóculonodulares que controla los
movimientos posturales, oculares y el equilibrio corporal (BIR-2003; 20 15).
• Paleocerebelo o cerebelo espinal formado por el vermis y los lóbulos intermedios que se encarga de
coordina el tono y el esqueleto axial fundamentalmente .
• Neocerebelo o cerebrocerebelo formado por las zonas laterales de los hemisferios se encarga del
control fino de movimientos especialmente de las extremidades y de la programación de movimientos
complejos voluntarios.
Anatómicamente se divide en cerebelo medio o vermis cerebeloso, cerebelos laterales (hemisferios
cerebelosos) y lóbulo flóculo-nodular:
• El cerebelo medio o vermis: interviene en el control postural y de soporte a través del control de
la musculatura axial. Recibe información de los núcleos vestibulares y ópticos y envía señales a los
músculos esqueléticos pasando por los núcleos motores de la corteza cerebral y la médula espinal.
• Los hemisferios cerebelosos : intervienen en la realización de movimientos planificados y también
intervienen en el aprendizaje de nuevas secuencias de movimientos. Recibe información de las
áreas de planificación del movimiento del cerebro ( corteza parietal, corteza prefrontal y área
premotora) a través del núcleo pontino y las fibras musgosas, y por otro lado recibe información de
los centros motores corticales y subcorticales a través de la oliva inferior y de las fibras trepadoras.
Los hemisferios cerebelosos envían fibras hacia la región motora del tálamo y la corteza motora.
• Lóbulo flóculo-nodular encargado del equilibrio, la postura y participa en el control motor ocular.
Proyecta directamente a los núcleos vestibulares laterales (BI R-20 l O) .

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•
 Espino-cerebelo
J.

Ce rebro-cerebelo

Vestibulo-cere belo
Nódulo

El EQUILIBRIO es el resultado de la interacción del cerebelo, la información propioceptiva, el

sistema vestibular y la visión. Todos estos sistemas contribuyen a un perfecto balance y coordinación
de movimientos.

Médula espinal
La médula espinal es la parte del SNC mediante la cual el encéfalo se comunica con el resto del organismo.
Es una estructura alargada protegida por la columna vertebral y rodeada por las meninges, como ya
hemos comentado, que se localiza en el canal vertebral y se extiende desde el foramen magno (separada
del bulbo raquídeo por la decusación motora) hasta la unión de las vértebras Ll -L2 donde se inicia el
cono medular del que partirán las últimas raíces lumbares y sacras.
Como ya se ha comentado en la médula la sustancia gris se sitúa rodeada de la sustancia blanca de los
haces de fibras mielínicas ascendentes y descendentes. La cantidad de sustancia gris en cada nivel
medular depende de la cantidad de músculos inervados a ese nivel de modo que proporcionalmente la
sustancia gris es más abundante cuanto más caudal nos encontremos a nivel de médula o cono medular.

Sustan ci a gris
Sust ancia blanca

.,
CERVICAL TORÁCICO LUMBAR SACRO

La sustancia gris se divide en ventral y dorsal y tiene 2 astas en cada lado (una dorsal y una ventral) .
A nivel general, la parte dorsal de la médula transmite información de tipo sensorial y la parte ventral
transmite información de tipo motor aunque haces sensitivos también se disponen ventralmente. Tanto
las fibras sensitivas como las fibras motoras siguen una distribución somatotópica en la médula diferente
según el tipo de haz. En la sustancia intermedio-lateral de la médula se localizan neuronas del sistema
nervioso vegetativo como veremos más adelante .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Fascículo
esplnocereb eloso
poste rior

Fascículo
cortl coesplnal
lateral

Fascículo
esplnocerebeloso
anteri or

Proceclencia ele las fibras fasciculares

Fascículo S: segmentos sacros
Fascículo L: segmentos lumbares
esplnotal:t mtco cortl coesplnal
anteri or D: segmentos dorsa les
C: segmentos cervicales

De la médula espinal van a partir 31 pares de nervios espinales o raquídeos que atraviesan los agujeros
intervertebrales o de conjunción. Son nervios de tipo mixto (sensitivo y motor). La información sensorial
se recoge a través de las raíces dorsales de los nervios raquídeos y discurre a través de dos vías
principalmente el sistema dorsal-lemnisco medial y el sistema anterolateral. Las fibras motoras parten del
asta anterior y a través de las raíces anteriores se incorporan al nervio raquídeo correspondiente.

sustancia
blanca

Olsco
inte rv ert e br111
Gnngllo
slrnphtlco

Vías sensitivas
La información sensitiva recogida por las raíces dorsales de los nervios raquídeos asciende a través de
dos vías principales: el sistema dorsal-lemnisco medial y el sistema anterolateral.
• El sistema dorsal-lemnisco medial, como su propio nombre indica, transcurre a través de la sustancia
blanca de las columnas dorsales (haces de Goll y Burdach) de la médula a través del mismo lado de
entrada del nervio dorsal, al hacer su entrada en el bulbo raquídeo hace sinapsis y comienza a
ascender por el lemnisco medial (ya en el lado contralateral respecto a la entrada del nervio
raquídeo) hacia el tálamo. La información nerviosa se transmite a grandes velocidades a través de

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•
 esta vía ya que está constituida por grandes fibras mielínicas y mantiene una estrecha relación espacial,
es decir, es muy precisa con la procedencia de la señal, por lo que es la vía a través de la cual se
transmiten señales de tacto fino (tacto epicrítico ), señales somatosensoriales de la posición de
extremidades, articulaciones y sensibilidad vibratoria.
• El sistema anterolateral realiza la sinapsis a la entrada en la médula en las astas posteriores de la
médula, hacen sinapsis en el asta posterior, cruzan a la zona ventral contralateral y ascienden a través
de las columnas anterior y lateral del lado opuesto hasta la parte inferior del tronco encefálico y del
tálamo. Las fibras que constituyen esta vía son de menor calibre y tienen menor velocidad de
conducción que las del sistema dorsal, por lo que a través de este sistema se transmite información
de tipo sensorial grosero (tacto protopático), así como dolor, temperatura (frío y calor) o picor.
Se denomina dermatoma al área de piel inervada por un solo nervio espinal y su ganglio espinal.

Recuerda que una lesión a nivel de las raíces posteriores de la médula espinal produce la afectación de
todas las formas de sensibilidad en distribución metamérica y homolateral y en los reflejos espinales las
neuronas sensitivas entran en la médula por la raíz posterior o dorsal (BIR-20 15).

SISTEMA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL SISTEMA ANTEROLATERAL

Transporta señales en sentido ascendente a través de Entran en la médula a nivel de la raíz dorsal, hace
las columnas dorsales homolaterales. Hacen sinapsis sinapsis en el asta dorsal o posterior de la médula,
a nivel del bulbo raquídeo y cambia al lado opuesto, cruza a la zona ventral del lado contrario y asciende
ascendiendo por el troncoencéfalo hacia el tálamo a a través de las columnas anterior y lateral
través del lemnisco medial. contralaterales.

Constituido por fibras mielínicas gruesas. Fibras mielínicas más finas.

Velocidad de transmisión 30-11 O m/s. Velocidades de transmisión de 40 mis.

Alto grado de orientación espacial. Menor orientación espacial.

Información sensorial crítica precisa. Tacto fino, Información sensorial menos precisa como
sensibilidad vibratoria y artrocinética (posición de sensación térmica, dolor, presión y tacto groseros,
músculos y articulaciones). picores, cosquilleos o sensaciones sexuales.

T.U.mo

Núcleo, de Goll y 8urda<h

(o g roe,:" y cun,.n,s)

Cordonu posttriorts
('1:ns.bthdad t p,albca prop,octpbva,
v•btilo,ia, posioona b

V1a e,pinotalámlca
(scnsio,•,d•d terMo.ilg~><a)

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 SISTEMA NERVIOSO

Vía piramidal
Las vías motoras descendentes que transmiten la información motora que se origina en la corteza
cerebral donde se localiza la 1ª neurona motora (30% área motora primaria, 30% en área premotora y
área motora suplementaria y 40% en áreas somáticas retrorrolándicas) forman la vía piramidal (haz
corticoespinal) (BIR-2002; 2006; 2008; 2009). Concretamente grandes fibras mielinizadas parten de
motoneuronas piramidales (BIR-2013) gigantes denominadas células de Betz que son exclusivas del área
motora primaria y se encuentran en la capa V de la corteza cerebral.
Al salir de la corteza el haz piramidal pasa por el brazo posterior de la cápsula interna y después
desciende por la parte ventral del troncoencéfalo formando los pedúnculos cerebrales a nivel
mesencefálico y las pirámides bulbares. Además, parte del haz piramidal está formado por el haz
corticonuclear que también se denomina haz geniculado porque pasa por la rodilla de la cápsula interna
y que está formado por fibras de motoneuronas corticales que se dirigen a núcleos motores del
troncoencéfalo como los encargados de controlar la musculatura facial.

© F1.a<• moto,"
(D M",<ulc,

La mayoría de las fibras piramidales corticoespinales se cruzan de lado o decusan en el bulbo inferior
y descienden formando parte de los haces corticoespinales laterales de la médula (90%) para terminar
en las intemeuronas de la sustancia gris medular regulando el tono muscular y los arcos reflejos y en las
motoneuronas del asta anterior donde encontramos la 2º neurona motora controlando los movimientos
de las extremidades. Un 10% de fibras motoras descendentes no decusan y forman parte de los haces
corticoespinales mediales que conectan bilateralmente con motoneuronas que controlan la
musculatura axial y de este modo contribuyen al equilibrio y la postura .

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•
Sistema extrapiramidal
Así se ha referido clásicamente al conjunto de vías relacionadas con el control motor que no forman
parte de la vía piramidal y que se relacionan funcionalmente con los circuitos de los ganglios basales
( sustancia negra, núcleo subtalámico), el núcleo rojo, los núcleos vestibulares y la formación reticular.
Se denominan síntomas extrapiramidales a trastornos del movimiento con fuerza conservada
(movimientos anormales en su forma o su velocidad por ser hiper o hipocinéticos, trastornos del tono
como distonías o rigidez, tics y temblor).

PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Trastornos de la motoneurona
La vía piramidal es la vía que media los movimientos voluntarios finos o habilidosos. Está constituida por
una primera neurona motora situada en la corteza cerebral y una segunda neurona motora que se sitúa
en el asta anterior de la médula espinal.

Síndrome piramidal (lesión de 1° motoneurona)

Se denomina síndrome de primera neurona o síndrome piramidal a cualquier lesión que afecte a la
primera neurona motora en cualquier punto de su recorrido.
Este tipo de síndrome puede ser congénito como es el caso de las hemiplejías infantiles o adquirido
debido a lesiones cerebrales vasculares, traumatismos, tumores, inflamatorias o enfermedades
neurodegenerativas entre otras causas.
Este síndrome se caracteriza por alteraciones en el tono muscular (fundamentalmente hipertonía y
espasticidad aunque en fase aguda se produce hipotonía y flaccidez) aumento de los reflejos
profundos (hiperreflexia) u osteotendinosos (al interrumpirse la vía corticoespinal, que modula el arco
reflejo inhibiéndolo), reducción de los reflejos músculocutáneos, aparición de reflejos patológicos y
movimientos involuntarios (como sincinesias involuntarias, que consiste en la aparición de movimientos
involuntarios asociados a otros movimientos voluntarios). La respuesta cutáneo-plantar es extensora
lo que se denomina signo de Babinski.
Se produce pérdida de fuerza y movilidad. Algunos ejemplos de síndrome piramidal son la hemiplejia
(pérdida del control motor una mitad del cuerpo) y la paraplejía (pérdida del control motor de las cuatro
extremidades debida a una lesión bilateral de la vía piramidal).

Lesión de 2° motoneurona
Las lesiones de segunda motoneurona producen parálisis que puede afectar a pequeños grupos musculares
e incluso músculos aislados. Cursan con amiotrofia importante, fasciculaciones y fibrilaciones por
denervación . El tono muscular está disminuido y los reflejos miotáticos son hipoactivos o están
ausentes. La respuesta cutáneo-plantar es flexora.
Algunos ejemplos de lesión de segunda motoneurona son la atrofia muscular espinal o las lesiones
compresivas medulares. La presencia de síntomas sensitivos orienta hacia la lesión periférica de la raíz o
el nervio raquídeo.

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 SISTEMA NERVIOSO

MOTONEURONA
1° MOTONEURONA 2° MOTONEURONA
AFECTADA

Reflejos Vivos Disminuidos o ausentes

Respuesta cutáneo plantar Extensora (signo de Babinski) Flexora

Tono muscular Aumentado o espástico Disminuido o flácido

Signos de denervación (fibrilación

Atrofia por desuso en amplios
Músculo y fasciculaciones) y atrofia en los
grupos musculares
músculos afectados

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Trastorno neurodegenerativo grave y letal que afecta de forma selectiva a la neurona motora, más
frecuente en adultos y personas de edad avanzada (más frecuente en el rango de edad de 55-60 años) .
La media de supervivencia de esta enfermedad es de 2-5 años tras la aparición de los primeros síntomas.
Es una de las principales formas de enfermedad de la motoneurona. Se llamó clásicamente enfermedad
de Lou Gehrig por un famoso jugador de beisbol que la padeció en los años 20.
La enfermedad afecta a las motoneuronas de 3 regiones: El asta ventral de la médula, los núcleos motores
del tronco encefálico y las neuronas motoras de la corteza cerebral. Suele afectar primero a las neuronas
distales de la médula y va progresando hacia regiones más proximales (tronco encefálico y cerebro).
La degeneración de las motoneuronas inferiores (MNI) da como consecuencia la denervación con retracción
secundaria de las fibras musculares asociadas y degeneración de las mismas, fenómeno denominado
amiotrofia. La destrucción de las columnas laterales de la médula y la sustitución por tejido fibroso le da el
nombre de esclerosis lateral. La causa de la destrucción de estas neuronas se desconoce, aunque algunos casos
se asocian con la presencia de otros casos en la mismafamilia, por lo que se cree que puede tener un componente
hereditario (como mutaciones en el gen SODJ que codifica para la superóxido dismutasa 1 y alteraciones en
cromosoma 9 en la región C90RF72 relacionadas con formas familiares de ELAy demenciafronto-tempora[).
Se conoce que existe un exceso de glutamato en el SNC. A nivel anatomopatológico el hallazgo de cuerpos de
Bunina en motoneuronas espinales es patognomónico de esta enfermedad.

Esclerosis lateral
Parálisis pseudobulbar
amiotr6fica P

>

I
Parálisis bulbar

/
Atrofia muscu lar espinal

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•
 Las manifestaciones de la enfermedad se pueden asociar tanto a la destrucción de las neuronas
motoras inferiores (MNI) como de las neuronas motoras superiores (MNS) de la corteza e incluyen
flacidez-espasticidad, disfagia, disfonía y disartria aunque los síntomas más típicos son la debilidad y la
atrofia musculares. En la exploración clínica además de la atrofia muscular son típicas lasfasciculaciones
en la afectación de lvfNI y el desarrollo de un síndrome piramidal con hiperreflexia, espasticidad y signo
de Babinski. Los pacientes con ELA pueden presentar deterioro cognitivo e incluso demencia que
suele ser de perfil frontotemporal. El único tratamiento que ha demostrado un discreto aumento de
supervivencia en los pacientes con ELA es el riluzol al margen de tratamientos sintomáticos y de soporte
como la ventilación mecánica no invasiva o la gastrostomía que también incrementan la supervivencia.

Trastornos de la médula espinal

Síndromes medulares
Así se refieren el conjunto de síndromes resultado de una lesión a nivel de la médula cuyas causas son
variables y los síntomas dependerán de la localización.
En general el déficit será espástico (hipertonía) por debajo de la lesión por daño de la 1ª motoneurona
y flácido (hipotonía) a nivel lesional al dañarse el asta anterior y por tanto la 2" motoneurona.
Además la lesión de vías vegetativas puede producir alteraciones en el control de la vejiga, el esfinter
anal y disfitnción sexual.

Siringomielia y alteraciones del desarrollo medular

• Siringomielia: Presencia de un quiste intramedular lo más frecuente conteniendo LCR como
resultado de una obstrucción de la circulación pero pudiendo contener sangre o un líquido albuminoso
si se relaciona con tumores intramedulares o malformaciones vasculares . Puede asociarse a
malformaciones de Chiari. Clínicamente da lugar a un síndrome centromedular. Cuando la dilatación
o quiste del conducto ependimario alcanza al bulbo se habla de siringobulbia.
• Espina bífida: Alteración congénita en la formación del tubo neural que se caracteriza por el cierre
embriológico incompleto de uno o varios arcos vertebrales con mayor frecuencia en la región
lumbosacra que da como consecuencia la formación de un defecto óseo. Este defecto se puede asociar
con una hernia de las meninges (meningocele), de la médula espinal (mielocele) o de ambas
(mielomeningocele ). El mielocele y el mielomeningocele se suelen asociar con defectos neurológicos
de grado variable que incluyen, defectos de la función vesical o intestinal, defectos sensitivos o
motores o incluso paraplejia.

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 SISTEMA NERVIOSO

Síndrome ICausa Clínlca

Mielopatía transversa ldiopática Paraplejía o tetraplejia fláccida y

arrefléxica al inicio (shock medular)
Infecciosa o parainfecciosa y después espasticidad e
hiperreflexia por debajo de la lesión.
Esclerosis múltiple y NMO Déficit sensitivo de todas las
modalidades por debajo de la lesión.
Enf. Inflamatorias autoinmunes Disautonomla: urgencia miccional,
estreñimiento, anhidrosis y
disfunción sexual.

Hemisección medular
Pérdida de sensi bilidad dolorosa y
(Brown-Séquard) Traumatismos penetrantes. té rmica contralateral y pérdida de
sensibilidad propioceptiva
Lesiones extramedulares homolateral.
compresivas
Pará lisis espástica ipsilateral.

Síndrome medular central

Siringomielia
Déficit sensitivo suspendido bilateral
Hidromielia con conservación de la sensibilidad
táctil (disoci ado}.
Tumores centromedulares

Lesión columnas
Déficit de B12 (degeneración Ataxia sensitiva con pérdida de
posterolaterales subaguda) sensibilidad propioceptiva y
conservación de la sensibilidad
Compresión medular dolorosa y térmica .

Mielopatfa vacuolar asociada al La disfunción corticoespinal bilateral

SIDA produce espasticidad, hiperreflexia y
signo de Bablnski.

Síndrome cordonal Ataxia sensitiva .

posterior Neurosífills (tabes dorsal) Dolores lancinantes en las piernas,

incontinencia urinaria y arreflexia
ro tuliana y aq uilea.

En la región cervical la disfunción de

los cordones posteriores da lugar al
signo de Lherrnitte (sensación de
descarga eléctrica con la flexión
cervical).

Síndrome de la arteria
espinal anterior Infarto medular relacionado con Paraplejía o tetrap lejia aguda con
disección aórtica , ateroesclerosis y disfunción vesical e intestinal y
cirug las de la aorta abdominal anestesia dolorosa y térmica por
debajo de la lesión .

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Trastornos del cerebelo
Los síntomas y signos cerebelosos son: dismetría, inestabilidad, nistagmo, temblor intencional,
hipotonía o disartria; no son exclusivos de un síndrome si bien si son más frecuentes y característicos
de un tipo de lesión cerebelosa.
Dentro del cerebelo se distingue clásicamente una división en tres áreas anatómicas y funcionales . La
lesión de cada una de ellas va a dar lugar a un síndrome:
• Hemisferio cerebeloso o neocerebelo ----> Conexión con troncoencéfalo ----> Control fino de movimientos
especialmente de las extremidades.
- Síndromes hemisféricos unilaterales con ataxia de la marcha y lateralización, temblor y
afectación de movimientos de extremidades con dismetría mayor en miembros superiores.
• Vermis cerebeloso o paleocerebelo ----> Conexión con médula espinal ----> Control postura! del tono y la
musculatura axial.
- Síndrome vermiano con ataxia troncular y disartria.
• Lóbulo flóculo-nodular o vestíbulocerebelo (arquicerebelo) ----> Control del equilibrio y de la posición
del cuerpo en el espacio.
- Síndrome flóculo-nodular con desequilibrio y nistagmo.
Las causas principales de lesiones focales cerebelosas son ictus (infartos y hemorragias), h1morales (más
frecuente metástasis) y traumatismo.
Respecto al temblor cerebeloso es importante señalar que a diferencia del temblor parkinsoniano es un
temblor intencional o de acción que empeora con el movimiento y de mayor frecuencia.
Las lesiones cerebelosas difusas provocadas por tóxicos (alcohol), desnutrición, infecciones (mecanismo
directo y parainfeccioso) y procesos neurodegenerativos (con base genética conocida o no) afectan
globalmente a la función cerebelosa con nistagmo, disartria, ataxia del tronco y de la marcha e
incoordinación de las extremidades.

Encefalopatía de Wernicke
Trastorno caracterizado por la triada oftalmoparesia, ataxia cerebelosa y síndrome confusional en
relación a un déficit de vitamina B 1 (tiamina) típico en pacientes alcohólicos y/o malnutridos (vómitos
de repetición, cáncer, no ingesta prolongada). El déficit de tiamina produce un trastorno en el metabolismo
de la glucosa a nivel cerebral y se ha posh1lado la neurotoxicidad por glutamato como posible mecanismo.
Lo más frecuente es que los síntomas aparezcan en el orden (afectación ocular ----> afectación de la
marcha ----> afectación de la consciencia) y que con el tratamiento con vitamina B 1 parenteral mejoren
y desaparezcan los síntomas en el orden inverso.
Es importante iniciar el tratamiento de reposición con tiamina precozmente para el tratamiento y para
prevenirlo es importante en pacientes alcohólicos pautar suplementos de vitamina B 1 antes de
administrar sueros glucosados.

Patología de las meninges y el LCR

Meningitis
Compromiso inflamatorio de las meninges que puede afectar a la duramadre (paquimeninge) o a las
leptomeninges (aracnoides y piamadre) siendo esta última la situación más frecuente .
Se trata de un trastorno grave debido habitualmente a infecciones aunque también puede deberse, mucho
menos frecuentemente, a tóxicos o tumores .

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 SISTEMA NERVIOSO

La meningitis se caracteriza por fiebre, cefalea intensa con fotofobia, vómitos en escopetazo (sin sensación
de náusea previa), rigidez de cuello y somnolencia pudiendo evolucionar hacia el estupor y el coma.
Los " signos meníngeos" de Kernig y Brudzinski son útiles especialmente en niños aunque no son
específicos de meningitis sino que traducen la irritación meníngea por cualquier causa, por ejemplo, una
hemorragia subaracnoidea.
Se diagnostica examinando el LCR tras punción lumbar. La concentración de proteínas y glucosa en el
LCR nos ayudará a distinguir los distintos tipos.

SÍNDROME CURSO TEMPORAL LCR ETIOLOGÍA

Pleiocitosis mononuclear
Inicio agudo Infecciosa
Linfocitaria aguda Glucosa normal/baja
< 4 semanas No infecciosa
Proteínas normales/elevadas

Pleiocitosis PMN
Inicio agudo Glucosa baja
Bacteriana aguda Infecciosa
< 4 semanas Proteínas altas
Lactato elevado

Pleiocitosis mixta variable

Episodios agudos Infecciosa
Recidivante Glucosa variable
múltiples No infecciosa
Proteínas altas

Pleiocitosis mononuclear
Inicio subagudo Infecciosa
Crónica Glucosa baja/normal
> 4 semanas No infecciosa
Proteínas altas

Trastornos del LCR

Hidrocefalia: La hidrocefalia es un aumento del LCR dentro del cráneo asociado a una dilatación de
los ventrículos. Se suele manifestar en forma de hipertensión intracraneal cuando se instaura de manera
aguda o subaguda.
• Síndrome de hipertensión intracraneal:
Cefalea de predominio matutino que dificulta el sueño.
Visión borrosa y papiledema.
Vómitos en escopetazo.
En casos graves avanzados -----> Bradicardia + HTA + bradipnea (Triada de Cushing).
Se divide en interna o externa según el líquido se acumule en un ventrículo o en el espacio subaracnoideo
respectivamente. En cuanto a su origen, se distinguen dos tipos básicos:
• Hidrocefalia primaria: Se define como un aumento real del volumen del LCR asociado con un
aumento de la presión intracraneal. Se debe básicamente a 3 mecanismos:
Obstrucción del flujo de LCR
• Hidrocefalia en niños por estenosis congénita del acueducto de Silvia.
Hiperproducción de LCR
Defectos en la reabsorción del LCR
• Hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia a presión normal.
• Hidrocefalia secundaria a trastornos adquiridos que alteran la reabsorción a nivel de las
vellosidades aracnoides y granulaciones de Paccioni como en casos de hemorragias
ventriculares.

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•
 Denominada también hidrocefalia crónica del adulto se caracteriza por un defecto en la
reabsorción del LCR a nivel de las vellosidades subaracnoideas, se produce un aumento del
tamaño ventricular que asocia la triada clínica de Hakim-Adams (demencia, apraxia de la
marcha e incontinencia urinaria).
• Hidrocefalia Secundaria: Es mucho menos frecuente, se define como un aumento compensador del
volumen de LCR debido a pérdida de tejido nervioso sin aumento asociado de presión intracraneal es
lo que se denomina hidrocefalia ex vacuo y es muy frecuente en pacientes de edad avanzada con
importante atrofia cerebral con o sin demencia asociada y en estos casos es más correcto hablar de
ventriculomegalia que de hidrocefalia.

Trastornos del lenguaje y otros síndromes corticales superiores

Alteraciones del lenguaje: afasia, disartria y disprosodia

Se habla de AFASIA cuando existe una pérdida o deterioro del lenguaje (de la emisión, comprensión
o ambos) que puede afectar tanto al lenguaje oral como a la lectura y escritura debido a un daño cerebral
independientemente de la integridad de las estructuras neuromusculares encargadas de la articulación del
habla.
Existen varios tipos de afasia en función de la localización de la lesión y el tipo de estructuras que
intervienen en el lenguaje que se vean afectadas. Se distinguen en la fluencia (velocidad en la emisión de
palabras), nominación (capacidad de seleccionar etiquetas lingüísticas), repetición (capacidad de decir
una palabra o frase oída previamente) y la comprensión (capacidad de entender, por ejemplo, una orden
y realizarla). Se habla de parafasias cuando en lugar de la palabra que se querría decir se utiliza otra
parecida por su significado (parafasia semántica) o su sonido (parafasia fonética).

Afasia transcorbcal motora Afasia de conducción

Afasia motora
o de Broca

Afasia sensitiva
o de Wcrn lckc
sensitiva

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 SISTEMA NERVIOSO

CONTENIDO
TIPO
FLUENCIA COMPRESIÓN REPETICIÓN NOMINACIÓN DEL LENGUAJE LOCALIZACIÓN
DEAFASIA
(PARAFASIA)

Afluente
Global No No No No No localizable
No parafasias

Broca Alterada Puede haber Giro frontal

Baja Si No
(motora) o ausente parafasias inferior

Wemicke Alterada La que más Giro temporal

Si No No
(sensitiva) o ausente parafasias supenor

Transcortical Puede haber Corteza

Baja Si Si Pobre
motora parafasias promotora

Corteza
Transcortical Frecuentes
Si No Si Si occipital-
sensitiva parafasias
temporal

Talámica No No Si No Variable Tálamo

Corteza
Frecuentes
Conducción Si Si No No parietal
parafasias
inferior

Enfermedad
Anómica Confabula
Si Si Si No de Alzheimer
(amnésica) nombres
Progresiva

A diferencia de la afasia, la DISARTRIA es un trastorno específico de la articulación del habla en el

que las bases del lenguaje (gramática, comprensión y elección de la palabra) están intactas. La disartria
puede producirse por lesiones corticales motoras, lesiones subcorticales motoras y por lesiones
cerebelosas o incluso por causas no neurológicas (ej ., macroglosia).
Por otra parte, el concepto de DISPROSODIA es un trastorno en las inflexiones y ritmo del habla
dando como resultado un discurso monótono como sucede, por ejemplo, en el habla escándida de algunas
lesiones cerebelosas.

Otros síndromes corticales funcionales

• Apraxia --+ Se define como el trastorno en la ejecución de un acto motor aprendido en ausencia
de alteraciones sensitivas, piramidales, extrapiramidales o cerebelosas.
- Apraxia ideomotora (comprensión de una orden verbal con incapacidad para realizarla) --+ Lesiones
parietales y frontales.
- Apraxia ideatoria (realización de actos simples por separado pero incapacidad para llevar a cabo
una secuencia o un acto complejo) --+ Lesiones parietales y frontales .
Apraxia constructiva (incapacidad para dibujar o montar figuras simples).
Apraxia del vestido (dificultad para vestirse).
• Agnosia --+ Incapacidad para reconocer el cuerpo como propio (asomatognosia), para reconocer su
relación con el exterior o para reconocer objetos, formas , colores o rostros (prosopagnosia). La no
consciencia de enfermedad se denomina (anosognosia) .

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•
• Amnesia _. Pérdida de memoria.
Amnesia anterógrada = Incapacidad para fijar nuevos recuerdos.
Amnesia retrógrada = Incapacidad para recordar hechos previos como parte de la biografía
propia.
Síndrome de Korsakojf
Amnesia anterógrada por afectación de los cuerpos mamilares en pacientes alcohólicos.
Se caracteriza por la incapacidad para fijar nuevos recuerdos de manera que el paciente tiende a una
fabulación continua en la que inventa historias para compensar la falta de hechos reales que no es
capaz de recordar.

Síndromes lobares

LESIÓN UNILATERAL
LÓBULO Do =DOMINANTE LESIÓN BILATERAL
NoDo =NO DOMINANTE

• Hemiparesia contralateral
• Afasia motora • Mutismo acinético de Kaims
FRONTAL • Oftalmoplejía supranuclear (síndrome de desconexión del
• Síndrome prefrontal (incontinencia de esfínteres, medio)
déficit de atención, desinhibición, paratonía)

• Afasia sensitiva (Do) • Síndrome de Kluver-Bucy

• Agnosia musical, alteración del aprendizaje no (placidez, hipersexualidad,
verbal (No Do). disminución del reconocimiento
TEMPORAL
• Alteración del comportamiento y alucinaciones de personas, examinar los objetos
chupando y tocando) .
• Cuadrantanopsia homónima superior
contra lateral • Síndrome de Korsakoff.

• Hemihipoestesia contralateral
• Cuadrantanopsia homónima inferior contralateral
• Síndrome de Balint (apraxia
• Apraxia, anosognosia y negligencia contralateral
óptica, ataxia óptica y
PARIETAL más frecuente en lesiones derechas.
simultagnosia) por afectación
• Síndrome de Gerstmann (Do) (alexia, agrafia, de áreas asociativas visuales.
acalculia, agnosia digital y desorientación
derecha-izquierda)

• Ceguera cortical.
• Hemianopsia contralateral. • Prosopagnosia
• Agnosia visual (Do) • Simultagnosia
OCCIPITAL • Metamorfopsia, alestesia visual, polinopsia y • Síndrome de Anton
pérdida de memoria topográfica y desorientación (ceguera cortical con anosgnosia
visual (NoDo ). visual y confabulación)
• Síndrome de Balint

Enfermedades cerebrovasculares
Las enfermedades cerebrovasculares son una de las primeras causas de muerte y discapacidad en los
países desarrollados. No han sido objeto de pregunta hasta ahora, sin embargo hay algunos conceptos que
deberías conocer.
El ictus puede deberse a isquemia (80%) hablándose de infarto cerebral o a un sangrado o hemorragia
cerebral (20%).

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 SISTEMA NERVIOSO

Cuando se produce una isquemia transitoria en la que no llega a producirse lesión cerebral y los síntomas
se recuperan se habla de ataque isquémico transitorio (AIT). La isquemia cerebral va a producirse por una
reducción sostenida del flujo cerebral por debajo de 1Oml/100 mg/min que provoca necrosis cerebral con
liberación de glutamato y entrada de calcio en las neuronas mediada por receptores NMDA de Glu.
En la enfermedad cerebrovascular los síntomas van a depender de la zona del sistema nervioso central
que se vea afectada (en este sentido es útil la tabla de síndromes lo bares). El síndrome más frecuente es
el de la arteria cerebral media (ACM).

ICTUS ISQUÉMICO

Sín dromes !acunares

• A. cercb, 1ante, lor
• A. coro,de dnterior
e,.uo anterior de la dpsula Interna
A cerebral med,a
(atax,a•ht'miparesla. dosartna -mano torpe)
A. cerebral postenor

Brazo postenor de la cápsula interna

Síndromes territoriales (icUJs motor pu,o)

ACM • Hemiparesia e hipoestesia (predominio cara Núcleo ventral posterolatcral

y brazo) y hemianopsia conlralateral, desviación de del tálamo
(i<:tus sensitivo puro)
la mirada conjugada lateral hacia la lesión y afasia
si (Do) y negligencia si (dcha).
A CA • Hemiparesia e hipoestesia (predominio pierna)
contra lateral, paratonía, mutismo y reflejos de eaie de la protut>Oranc,a
liberación frontal (prensión y succión). <atax 1J•hcm1p m,a.
d11J1t11a-mano to,pe.
1ctus motor puro)
ACP • Hem ianopsia contralateral.

Clasificación y etiología de los ictus isquémicos y hemorrágicos

• Tipos y causas de los infartos cerebrales:
Cardioembólico (territoriales).
• Fibrilación auricular, IAM y valvulopatías.
Lacunar (subcorticales de pequeño tamaño < 1,5 cm de diámetro).
• HTA y DM fundamentalmente que afectan a las paredes de arterias de pequeño tamaño
----> lipohialinosis.

Aterotrombótico (territoriales).
• HTA, DM, tabaco, colesterol que favorecen la ateroesclerosis carotídea y de otras arterias
intracraneales.
Trombosis venosa.
• Estados de hipercoagulabilidad, sepsis, embarazo y puerperio, ACOs.
Otros.
• Arteritis, estados de hipercoagulabilidad, disección arterial. ..

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•
• Tipos y causas de ictus hemorrágicos.
Hemorragia subaracnoidea.
• Traumáticas -> Causa más frecuente.
• Espontáneas -> Aneurismas(> 20 años) y malformaciones vasculares(< 20 años).
Hemorragia parenquimatosa.
• Hemorragia hipertensiva -> PUTAMEN > Tálamo > Cerebelo > TE.
• Hemorragias lobares espontáneas.
Ancianos -> Angiopatía amiloide.
Jóvenes -> Malformaciones vasculares.
• Otras hemorragias cerebrales:
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
• En ambos casos la causa más frecuente es traumática.

Tumores cerebrales
De cara al examen al igual que sucede con las enfermedades cerebrovasculares no es un aspecto
importante y nunca ha sido preguntado, no obstante puede ser interesante saber algunos conceptos que
podrían ser susceptibles de ser preguntados y que quedan recogidos en esta tabla:
1

CARACTERÍSTICA TUMOR
Tumor sólido más frecuente en niños Tumores del SNC

Tumor intracraneal más frecuente en adultos Metástasis

Metástasis cerebral más frecuente en varones Carcinoma de pulmón

Metástasis cerebral más frecuente en mujeres Carcinoma de mama

Tumor que más tiende a hacer metástasis cerebrales Melanoma

Tumor intracraneal lrio más frecuente en adultos Glioblastoma multiforme

Tumor intracraneal más frecuente en niños Astrocitoma

Tumor neuroectodérmico primitivo más frecuente Meduloblastoma

Tumor maligno más frecuente en niños Meduloblastoma

Tumor supratentorial más frecuente en niños Craneofaringioma

Tumores primarios del SNC con más tendencia al Glioblastoma multiforme, meduloblastoma,
sangrado oligodendroglioma y adenoma hipofisario

Metástasis cerebrales con más tendencia al sangrado Coriocarcinoma, melanoma, pulmón, riñón y tiroides

Tumor cerebral más epileptógeno Oligodendrogl ioma

Tumor que más frecuentemente debuta con HTIC Meduloblastoma

Tumor cerebral de peor pronóstico Giloblastoma multiforme

Localización más frecuente en adultos Supratentoriales (80%)

Localización más frecuente en niños lnfratentoriales (60%)

Tumor intrarraquídeo más frecuente Metástasis

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Trastornos del movimiento

Los trastornos del movimiento incluyen un conjunto de patologías neurológicas que en su mayoría se
deben a una alteración en los circuitos extrapiramidales de los que forman parte fundamental
los núcleos o ganglios basales. Vamos a distinguir dos tipos de trastornos: los hipocinéticos y los
hipercinéticos.
En los trastornos hipocinéticos, la hiperfunción del circuito indirecto de los ganglios basales conduce a
una inhibición excesiva del tálamo ventral y la corteza motora, lo que da lugar a bradicinesia o
hipocinesia, que se caracteriza por reducción en la amplitud y fuerza de los movimientos, pérdida de la
capacidad para expresar emociones con la cara, y pérdida de los movimientos equilibrados y sutiles y las
posturas asociadas con los movimientos de destreza.
En los trastornos hipercinéticos que comprenden un espectro más amplio con distintas fisiopatologías
va a existir un movimiento excesivo o incontrolado o bien una postura anormal.

Clasificación de los trastornos del movimiento

• Trastornos hipocinéticos.
- Enfermedad de Parkinson.
- Parkinsonismos.
• Parkinsonismo vascular.
• Parkinsonismo farmacológico.
• Atrofia multisistémica.
• Demencia por Cuerpos de Lewy.
• Parálisis Supranuclear Progresiva.
• Trastornos hipercinéticos.
- Rítmicos.
• Temblor.
• Mioclonías (algunas).
- Arrítmicos.
• Rápidas.
- Corea.
- Hemibalismo.
• Lentas.
Atetosis.
Disto nías (focales/generalizadas).

Enfermedad de Parkinson
Trastorno degenerativo de los ganglios basales en el que se presentan combinaciones variables de la
triada: temblor, rigidez y bradicinesia. La bradicinesia es condición imprescindible para el diagnóstico,
el temblor de reposo característico puede estar ausente hasta en un 30% de los pacientes.
Se debe a la destrucción de la vía nigroestriada por degeneración de la sustancia negra con la consiguiente
pérdida de dopamina en el cuerpo estriado. No se conoce la causa pero distintos mecanismos neurotóxicos
(alteración mitocondrial, estrés oxidativo, excitotoxicidad y factores inflamatorios confluyen en una vía
final de ubiquitinización proteica que conduce a un dato histopatológico muy característico aunque no
específico de la enfermedad de Parkinson, la presencia de cuerpos de Lewy (acúmulos de proteínas no
degradadas como la alfa-sinucleína) .

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•
La falta de dopamina provoca que predominen los impulsos inhibitorios del complejo globo pálido
medial/sustancia negra pars reticular hacia la corteza y el troncoencéfalo dando lugar a hipocinesia y
rigidez (síndrome rígido-acinético ). Existe un desequilibrio en la neurotransmisión cerebral con un
exceso colinérgico y defecto dopaminérgico .
Los pacientes presentan síntomas motores (hipocinesia, alteración de la marcha, rigidez y temblor entre
otros) y síntomas no motores (depresión, trastornos del sueño, demencia en fases avanzadas de tipo
fronto-subcortical y alteraciones del SNA).
A los pacientes que padecen esta enfermedad les cuesta iniciar la marcha y para ello inclinan el cuerpo
hacia delante (anteflexión), dando pasos cortos, cada vez más rápidos con disminución del braceo lo que
se conoce como marcha festinante. Además, la pérdida de los reflejos posturales conduce en muchas
ocasiones a caídas.
El temblor es el síntoma más visible de la enfermedad y con el que suelen debutar. Es importante
destacar que se trata de temblor en reposo de baja frecuencia, que afecta a la porción distal de las
extremidades, cabeza y cuello, labios, lengua y mandíbula. La causa del temblor no se conoce pero
probablemente se debe a la formación de circuitos oscilantes en el tálamo.
La rigidez (resistencia de las extremidades a los movimientos de flexión y extensión que impide cubrir
el rango completo de una articulación) en estos pacientes es característica y se manifiesta al inducir
movimientos articulares, que se realizan espasmódicamente a modo de "rueda dentada" diferenciándose
de la rigidez propia de la espasticidad que clásicamente se define en "navaja".
Los síntomas motores suelen debutar unilateralmente pero va evolucionando hasta hacerse bilateral y
generalizada lo que ayuda a distinguir la enfermedad de Parkinson idiopática de otros parkinsonismos
que suelen ser bilaterales al inicio (farmacológico, vascular y otras enfermedades neurodegenerativas con
síndrome rígido-acinético ).

Domoncla
pomimia
Lim,laoón m la facial
supraclevación
de la mirada
Deproslón
Trastornos dol sueño

Sla lo rroa
Disfagia

Bradlcinesía ;
• Marcha fc-s tinank
• lnostabili<Jad po:rturaJ

Mlcrografla

Ortostatlsmo

!•• Síntomas de la enfermedad

de Parkinson .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

La afectación del SNA se asocia con sudoración excesiva, secreción sebácea y aumento de salivación
(sialorrea). También se ha asociado esta enfermedad con otros trastornos como la disfagia, la hipotensión
ortostática o el estreñimiento entre otros.
Años antes del inicio de los síntomas motores pueden presentar depresión y trastornos del sueño y con la
enfermedad avanzada van a desarrollar demencia de tipo fronto-subcortical.
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson se realiza de forma personalizada e incluye toda una serie
de recursos farmacológicos (Levodopa + carbidopa, Agonistas de dopamina y Rasagilina entre otros),
no farmacológicas y quirúrgicas (implantación de electrodos de estimulación profimda a nivel del núcleo
subtalámico). Inicialmente la respuesta a levodopa es excelente pero con el avance de la enfermedad es
menos efectivo y aparecen efectos secundarios.

Coreas
Las coreas son movimientos involuntarios, arrítmicos a modo de baile que predominan en la región
distal de las extremidades y en la cara (protusión lingual, gesticulación facial) que clásicamente se ha
denominado como "el baile de San Vito".
La lesión afecta a las proyecciones del estriado al globo pálido externo y las causas son diversas :

COREAS HEREDITARIO S.
Enfermedad de Huntington.
euroacantocito i .
S. de fahr (calcificación de los ganglio basales).
COREAS METABÓLICOS Y ENDOCRINOS .
Hiperparatiroidismo.
Hipoparatiroidismo con calcificación de los ganglios basa-
les.
l lipcrtiroidismo.
Degeneración hepatocerebral adquirida.
VASCULITIS.
Lupus eritematoso sistémico.
Panarteritis nodo a.
ICTUS DE GANGLIOS BASALES.
FARMACOLÓGICO.
Discinesias tardías secundarias al tratamiento crónico con
neurolépticos.

Corea de Huntington
Trastorno neurodegenerativo hereditario asociado a un mecanismo de expansión de tripletes (cuanto
mayor número de copias repetidas la enfermedad se presenta a edad más temprana y con mayor
intensidad). Concretamente se afecta el triplete CAG en el brazo corto del cromosoma 4 en el gen ITl 5.
Se produce una degeneración de neuronas espinosas del estriado a nivel del caudado que son secretoras
de GABA, encefalina y sustancia P. Están disminuidos los niveles de GABAy de acetilcolina, sin embargo
no están disminuidos los niveles de Dopamina (principal diferencia con la enfermedad de Parkinson) por lo
que la enfermedad podría deberse en parte a un desequilibrio entre los niveles de acetilcolina y de dopamina
a favor de la última. Se produce la síntesis de una proteína anómala, la huntingtina.
Se caracteriza por un cuadro de corea progresiva crónica y conforme avanza la enfermedad alteraciones
psiquiátricas y demencia. Aunque es una enfermedad heredada, normalmente no se instala hasta la
cuarta o quinta década de vida. En un pequeño porcentaje afecta también a niños, que rara vez alcanzan
la edad adulta.

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•
Las manifestaciones motoras incluyen discinesia, que evoluciona a movimientos coreiformes y postura
distónica. Con la evolución de los síntomas se puede establecer un cuadro progresivo de rigidez y
acinesia. Las manifestaciones psiquiátricas incluyen depresión y trastornos del comportamiento.
La pérdida de la memoria a menudo se acompaña de comportamiento compulsivo, mal humor, conducta
antisocial y estallidos emocionales. Otros síntomas tempranos incluyen falta de iniciativa, pérdida de la
espontaneidad y falta de concentración.
Se trata de un trastorno degenerativo e incurable. El tratamiento se orienta principalmente a paliar los
síntomas discinéticos y psiquiátricos y se emplean fármacos que disminuyen los niveles de dopamina
como la tetrabenazina.

Temblor
El temblor es el trastorno del movimiento más común y consiste en oscilaciones rítmicas e involuntarias
de una región corporal.

FRECUENCIA CAUSA REPOSO POSTURAL CINÉTICO

FISIOLÓGICO
EXACERBADO
Alta frecuencia Hipertiroidismo
NO ++ +
8-12 Hz Ansiedad
F eocromocitoma
Ejercicio

PARKINSONIANO ++++ ++ +

Baja frecuencia CEREBELOSO NO + +++

2-5 Hz
MESENCEF ÁLICO
++ +++ ++++
Lesión núcleo rojo

Media frecuencia ESENCIAL

-/+ ++++ +
5-8 Hz Familiar idiopático

Otros trastornos del movimiento

• Balismo -> Producido por lesiones en el núcleo subtalámico que interrumpen la vía indirecta y
desinhiben los movimientos involuntarios. Generalmente causado por una hemorragia. Caracterizado
por movimientos involuntarios de los brazos, como la acción de lanzar un objeto, que son rápidos
e intensos. Lo más frecuente es que sea unilateral y se denomina entonces hemibalismo.
• Atetosis -> Movimientos involuntarios, lentos y arrítmicos de regiones distales de las extremidades
superiores con un carácter reptante y acompañados de hipertonía a diferencia de la coreoatetosias en
la enfermedad de Huntington que se acompaña de hipotonía. Relacionados con hipoxia perinatal y
traumatismos en el parto que lesionan bilateralmente el sistema estriado o del globo pálido o lesiones
hemisféricas que dan formas unilaterales.
• Mioclonías -> Son movimientos muy rápidos, breves y de amplitud variable que se originan en el
SNC por alteraciones estructurales y metabólicas. Se habla de mioclonías positivas cuando
producen una contracción muscular y negativas o asterixis cuando son resultado de inhibición del
tono . Aparecen de forma aislada o en una secuencia repetitiva afectando a una o más zonas corporales.
En ocasiones son sensibles a estímulos luminosos, auditivos o somestésicos y se denominan
mioclonías reflejas.

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 SISTEMA NERVIOSO

• Distonías -----> Movimientos muy lentos involuntarios de torsión relacionados con la contracción
muscular simultánea de antagonista y agonista que cuando es mantenida se denomina postura
distónica. Cuando ocurren durante un acto voluntario se habla de distonía de acción. Se asocian a
lesiones del putamen y el globo pálido medial.
Distonía focal -----> Blefarospasmo, tortícolis espasmódica, calambres profesionales, distonía
oromandibular, distonía del escribiente.
- Distonía generalizada -----> Distonía muscular generalizada (genéticas, encefalopatías hipóxicas).
• Discinesias tardías -----> Movimientos involuntarios de lengua, labios, cara y coreoatetosias en
extremidades y tronco relacionados con tratamientos prolongados con antidopaminérgicos que
producen hipersensibilidad al neurotransmisor.
• Tics -----> Movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) irregulares, repetitivos, estereotipados y
carentes de objetivo que son incontrolables. Distinguimos.
- Tics primarios ___. Tics agudos transitorios de la infancia, tics motores crónicos, síndrome de Gilles
de la Tourette, tics de comienzo en el adulto, tics de comienzo senil.
• Síndrome de Gilles de la Tourette -----> Trastorno caracterizado por la presencia de tics motores y
vocales con ecolalia y coprolalia de manera que el sujeto no controla la actividad verbal ni
motora con una ausencia de inhibición de impulsos.
- Tics secundarios -----> Fármacos, encefalitis, TCE, tóxicos (CO), autismo, trastornos psiquiátricos,
enfermedad neurodegenerativa (Corea de Huntington).
• Acatisia -----> Inquietud psíquica y motora que impide al individuo permanecer inmóvil. Se diferencia
del síndrome de piernas inquietas que la acatisia aparece durante el día y no empeora en el
descanso nocturno. Lo más frecuente es que se produzca por el tratamiento con neurolépticos
distinguiendo la acatisia aguda, que aparece al inicio del tratamiento, de la acatisia tardía que puede
aparecer después de un tiempo prolongado o incluso cuando ya se ha interrumpido el tratamiento.
El tratamiento es la retirada y cuando esto no es posible las benzodiacepinas y los anticolinérgicos
pueden mejorar la sintomatología.

Enfermedad de Wilson
Trastorno hereditario autosómico recesivo ligado al cromosoma 13 con penetrancia completa
relacionado con una alteración del metabolismo del cobre con acumulación del mismo en el hígado,
núcleos de la base, riñón, aparato locomotor y córnea. Se asocia a manifestaciones hepáticas,
neurológicas, psiquiátricas y oftalmológicas. Debe sospecharse la enfermedad de Wilson en un paciente
joven con insuficiencia hepática y trastornos extrapiramidales y psiquiátricos. A nivel ocular es típico el
anillo de Kayser-Fleischer cornea!. El diagnóstico de screening es mediante ceruloplasmina disminuida
en sangre y se confirma con biopsia hepática. Se utiliza penicilamina en el tratamiento.

Síndrome neuroléptico maligno

Se denomina así a una complicación infrecuente ( 1% ) pero potencialmente grave y mortal de pacientes
en tratamiento con neurolépticos. Es una reacción idiosincrásica a estos fármacos siendo el haloperidol
es más frecuente. Ocurre varios días después de iniciarse el tratamiento aunque la dosis se encuentre en
rango terapéutico. Se postula que se relacione con un bloqueo de los receptores de dopamina o retirada
de los agonistas dopaminérgicos exógenos. Se caracteriza por disautonomía (taquicardia, TA fluctuante,
sudoración e incontinencia urinaria) + síntomas extrapiramidales (rigidez, distonía e hipocinesia)
+ síndrome confusional aguda + hipertermia(> 40 º C) + elevación de enzima CPK .

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Trastornos neu ropsiq u iátricos
Depresión y psicosis depresiva
El síndrome depresivo se caracteriza por al menos 5 de los siguientes síntomas : tristeza, anhedonia,
alteración del sueño con despertar precoz e insomnio de conciliación, pérdida de apetito, pérdida de
p eso, astenia de predominio matutino, sentimiento de culpa e inutilidad, falta de concentración y
pensamientos de muerte.
El mecanismo por el que se produce se desconoce aunque se postula la disminución de noradrenalina
y/o serotonina en el SNC y los tratamientos se enfocan a favorecer una aumento en las sinapsis de estos
neurotransmisores. Se ha especulado con que en estos pacientes existe una predisposición genética
modificada por eventos vitales.

Trastorno bipolar
Trastorno con frecuente agregación familiar en el que se alternan fases depresivas con fases maníacas
(duración de una semana al menos) o hipomaníacas (más leves que no requiere ingreso) caracterizadas
por un estado anímico expansivo con euforia, insomnio, impulsividad, hiperactividad, verborrea,jitga de
ideas, delirio de grandeza y escasa conciencia de enfermedad. El trastorno bipolar se trata con
fármacos eutimizantes que mantengan un estado de ánimo estable utilizándose clásicamente litio y
también neurolépticos y antiepilépticos como el ácido valproico.

Esquizofrenia
Es una enfennedad frecuente (hasta 1% de la población) y grave caracterizada por la pérdida de contacto
con la realidad (psicosis), presencia de alucinaciones, ideas delirantes, aplanamiento afectivo, abulia
y gran deterioro de la actividad social y laboral del individuo.
Existe una hiperfunción dopaminérgica subcortical e hipofunción glutamatérgica corticomesolímbica
que se relaciona con la aparición de los síntomas positivos de la enfermedad y una hipofunción
glutamatérgica mesocortical frontal que se asocia a los síntomas negativos.
• Síntomas positivos -> Alucinaciones graves, delirios, alteración del curso del pensamiento, conductas
extravagantes.
- Varían con el tiempo y responden a neurolépticos.
• Síntomas negativos -> Anhedonia, alogia (falta de espontaneidad y fluidez del pensamiento), apatía,
abulia, déficit de atención, aplanamiento afectivo.
- Estables y con escasa respuesta al tratamiento.
La causa parece relacionarse con una predisposición genética y la interacción con factores ambientales
(complicaciones intrauterinas, perinatales, infecciones virales, nacer en invierno, vivir en zonas urbanas
o sufrir eventos psicosociales intensos).

Demencias
Síndrome caracterizado por el conjunto de signos y síntomas que producen deterioro persistente de las
capacidades cognitivas y alteran la capacidad funcional, sin alteración de conciencia. Las demencias
son un trastorno frecuente y aunque los datos varían según estudios hablamos del 15% de la población
por encima de 65 años e incluso el 40% por encima de 85 años.
Van a verse afectados por tanto varios dominios cognitivos como la memoria, el lenguaje, la atención,
la planificación o la orientación.

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 SISTEMA NERVIOSO

La mayoría de las demencias se relacionan con procesos neurodegenerativos, tienen un curso

lentamente progresivo, su prevalencia aumenta con la edad y las medidas terapéuticas son escasas
considerándose intratables e irreversibles. También existen demencias secundarias a trastornos
metabólicos, tóxicos, nutricionales, infecciones y procesos inflamatorios e inmunológicos que pueden
aparecer también en personas más jóvenes, tiene un curso rápidamente progresivo y en muchos casos son
tratables y reversibles. Por último en algunos casos el daño adquirido es irreversible pero sin embargo con
un tratamiento adecuado se puede frenar o limitar su progresión siendo demencias tratables e irreversibles.
Las principales demencias tratables por frecuencia se relacionan con déficit de vitamina B 12 ,
hipotiroidismo y sífilis.
Las causas más frecuentes son la demencia tipo Alzheimer y la demencia de origen vascular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEMENCIAS

Causas vasculares: Otras causas:

• Deterioro cognitivo vascular • Hidrocefalia crónica del adulto
Causas infecciosas: • Pseudodemencia depresiva
• VIH • Enfermedades por priones:
• Neurosífilis - Creutzfeldt-Jacob
• Encefalitis herpética - GSS
Causas traumáticas Causas neurodegenerativas :
Causas tóxico-metabólicas: • Amiloide/ Tau
• Hipotiroidismo
Enfermedad de Alzheimer
• Déficit de B 12-Folato • Taupatías +/- TDIP-43
• Déficit B 3 (pelagra) Parálisis supranuclear progresiva
• Wilson Degeneración lobar frontotemporal
• Cushing (Enf. de Pick)
Degeneración corticobasal
• Alcohol
• Alfa-sinucleopatías
• Diálisis
Atrofia multisistémica
Causas inmunológicas e inflamatorias:
Demencia Cuerpo de Lewi
• Encefalitis autoinmune
Enfermedad de Parkinson
• Vasculitis
Enfermedad de Huntington
Causas neoplásicas :
• Tumores primarios SNC
• Metástasis SNC
• Síndromes paraneoplásicos

Enfermedad de Alzheimer
Es la demencia más frecuente. Los pacientes presentan pérdida progresiva de memoria y otras
funciones corticales.
El factor predisponente más importante es la edad avanzada. Existen formas de Alzheimer familiar que
representan el 20% de los casos y se relacionan con los genes de la presenilina 1 y 2 cuyas mutaciones se
han relacionado con alteraciones de los precursores del Beta-amiloide o de su procesamiento. Se han
descrito además polimorfismos genéticos predisponentes destacando el alelo ApoE4 en el cromosoma 19
ya que parecen vincularse con modificaciones en el aclaramiento del beta-amiloide.
Factores de riesgo de enfermedad de Alzheimer:

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 GENÉTICOS DEMOGRÁFICOS MÉDICOS EPI FENÓMENOS

APOEe4
Edad avanzada Depresión
Trisomía 21
Nacionalidad Menopausia, andropausia, Deterioro cognitivo
Otros polimorfismos
Latitud geográfica Hipertensión arterial ligero
(cromosomas 6, 9, 10 y 12)
Cociente intelectual Hipercolesterolemia Imagen cerebral
Presenilina 1 (S 182; l 4q)
Nivel educativo Hiperhomocisteína preclínica
(BIR-2000) y 2
Medio rural Deficiencias vitaminas B Marcadores
Historia familiar
Actitud existencial Obesidad biológicos
Sexo femenino
Dieta sin antioxidantes Tabaquismo
Etnia

Caracterizada por atrofia difusa de la corteza cerebral de predominio temporal y parietal y a nivel
histopatológico dos datos fundamentales: formaciones neurofibrilares en ovillo (agregados de una
proteína hiperfosforilada denomina Tau en las neuronas del hipocampo, amígdala, corteza temporal y
parietal) y placas neuríticas seniles (formadas por depósitos de proteína Beta-42-amiloide rodeados
por restos neuronales, apolipoproteínas, microglía activada y astrocitos). En la práctica clínica se utilizan
estos biomarcadores en LCR estando disminuido el Beta-42-amiloide y aumentada la Tau-fosforilada
respecto a sujetos sanos en los pacientes con degeneración tipo Alzheimer.
Existen diversas hipótesis en cuanto a alteraciones en la neurotransmisión siendo el defecto bioquímico
más consistente y que se utiliza como diana terapéutica el déficit de la enzima que sintetiza la acetilcolina
(colina acetiltransferasa) con una disminución en la transmisión colinérgica especialmente en el núcleo
basal de Meynert y los lóbulos temporales. Los receptores muscarínicos y nicotínicos están afectados así
como otros neurotransmisores como la serotonina, somatostatina, NoA, GABAy varios de sus receptores.
Clínicamente existe un alteración de la memoria al inicio preponderante y una afectación progresiva
de otras áreas con agnosia, afasia, apraxia y alteraciones del comportamiento. En fases muy avanzadas
también se afectan las funciones motoras y pueden presentar caídas frecuentes.
En el tratamiento se utilizan fundamentalmente inhibidores de la acetilcolinesteresa para aumentar la
disponibilidad de la Ach en las sinapsis y la memantina que actúa modulando los receptores NMDA.

.. _ ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

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Primera causa de demencia (42-81 % dt t:rj.

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pacientes con E. Alzheimer.
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Tratamiento con anucollnesterásicos

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 SISTEMA NERVIOSO

Epilepsia
Concepto de epilepsia y de crisis epiléptica
La epilepsia es la enfermedad neurológica caracterizada por la aparición recurrente de crisis epilépticas
siendo estas alteraciones paroxísticas de inicio rápido y duración breve de descargas eléctricas
hipersincrónicas de un grupo de 1Ieuronas.

Clasificación
• Crisis generalizada ----> Pérdida de consciencia.
- Crisis tónico-clónicas (Grand Mal) .
• Pérdida de consciencia.
• Fase tónica con contracción brusca de la musculatura.
• Puede haber mordedura de lengua.
• Fase clónica con sacudidas musculares rítmicas.
• Fase postcrítica con recuperación progresiva de la consciencia.
- Puede haber relajación de esfínteres.
Crisis de ausencia (Petit Mal).
• Episodios breves de desconexión del medio con mirada fija de segundos de duración con
recuperación rápida.
- Crisis parcial o focal ----> No pérdida de consciencia. Los síntomas dependen de la localización del
foco epiléptico.
• Simples ----> Sin alteración del contenido de la consciencia.
• Complejas ----> Con alteración del contenido de la consciencia.
- Frecuente afectación del lóbulo temporal.

Etiología
La epilepsia puede ser de origen desconocido (idiopática), genética o sintomática (por una alteración
metabólica o una lesión cerebral (traumatismos, tumores, hemorragias, infartos cerebrales,
malformaciones vasculares, alteraciones del desarrollo cerebral o esclerosis o atrofia).
Las causas más frecuentes por grupos de edad son:
• < 1 mes ----> Hipoxia e isquemia.
• 1 mes - 12 años --+ Crisis febriles.
• 12 a 18 años --+ Idiopáticas.
• 18 a 3 5 años ----> Tumores > TCE.
• > 35 años --+ Enfermedad cerebrovascular.

Desencadenantes de crisis
Alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones del volumen celular, modificaciones el equilibrio entre NT
excitadores e inhibidores, privación de sueño, consumo de alcohol, fotoestimulación .

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Electroencefalograma (EEG)
El EEG permite registrar la actividad eléctrica cerebral y pueden observarse anomalías epileptiformes
que traducen la despolarización síncrona de neuronas y sugieren mayor riesgo de epilepsia: punta, punta-
onda, onda aguda, polipunta, polipunta onda y onda aguda-onda lenta.
Al margen de las anomalías epileptiformes, en el EEG se observa actividad a cerebral a distintas
frecuencias de onda, denominándose actividad u ondas beta, alfa, theta y delta respectivamente:
• Ondas beta -----> Las de mayor frecuencia (13 a 30 Hz). En regiones anteriores (frontales y parietales) en
vigilia.
• Ondas alfa -------> (8 a 13 Hz) En regiones posteriores (típico occipital aunque puede difundir a temporal
y parietal) con ojos cerrados pero estando en vigilia.
• Ondas Theta -------> (4 a 8 Hz) En adultos en sueño ligero o en somnolencia y en niños pequeños hasta que
desarrollan frecuencia alfa.
• Ondas Delta -------> Las de menor frecuencia(< 4Hz) en niños muy pequeños, neonatos y lactantes y en
sueño profundo (gran sincronización de la actividad cerebral) (B[R-2011) también justo después de
una crisis epiléptica.

Beta(~} 13-30 HZ
Frontally nd
p etalty

.NPl'la (a.J a. 13 m
OéCI 1talty

Theta (0) 4-8Hz

e dren,
Sl!t¡llr"lg

De a (6) o5-4 H1
1 •a s.
si e¡¡ln

Trastornos del sueño

Se producen alteraciones tanto en la cantidad como en la calidad del sueño.

Insomnio
Consiste en una reducción involuntaria del número de horas de sueño produciendo en consecuencia
somnolencia diurna excesiva asociada a irritabilidad, pérdida de memoria y alteraciones de concentración.
Tipos de insomnio:
• Insomnio de conciliación -------> Dificultad para dormirse.
• Insomnio de mantenimiento -------> Despertares frecuentes.
• Insomnio terminal -------> Despe1tar precoz .

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 SISTEMA NERVIOSO

Causas de insomnio:
• Primarias cuando no existe un factor asociado.
• Secundarias -> Exceso de luz, ruido o calor ambientales, tóxicos o alimentos psicoestimulantes,
disnea, prurito, tirotoxicosis, insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, ansiedad, depresión.

Hipersomnia
Excesiva cantidad de sueño con una profundidad o duración anormal o una tendencia irreprimible a
dormir durante el día incluso en circunstancias inapropiadas. Puede existir una hipersomnia diurna
secundaria al mal descanso nocturno o una hipersomnia propiamente dicha a pesar de un adecuado sueño
nocturno.
Causas de hipersomnia: tumores, hipercapnia, hipotiroidismo, encefalopatía hepática o urémica.
Narcolepsia (Síndrome de Gelineau) -> Trastorno caracterizado por hipersomnia diurna extrema,
cataplejía (ataques súbitos de pérdida del tono muscular con consciencia conservada), alucinaciones
visuales o auditivas hipnagógicas (al inicio del sueño) o hipnapómpicas (al despertar) y parálisis del
sueño. No existe una causa definida aunque se ha vinculado con el haplotipo HLA-DR2/DQ. Parece
existir una predisposición genética con hallazgos a favor de que exista una herencia autosómica dominante
con penetrancia incompleta relacionándose con genes en los cromosomas 21, 17 y 4. En los individuos
con narcolepsia existe una producción insuficiente de hipocretina detectándose niveles disminuidos en
líquido cefalorraquídeo. En el tratamiento se emplean anfetaminas, modafinilo y oxibato sódico.
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) -> Síndrome en pacientes al menos 5 episodios de
apneas o hipopneas por hora de sueño, asociando mal descanso nocturno y somnolencia diurna
excesiva. Es un trastorno frecuente (prevalencia del 4% en hombres y 2% en mujeres en personas entre
30-60 años) . Se considera apnea del sueño al cese temporal o ausencia de respiración durante el sueño
con una duración de al menos 1Osegundos. La desaturación que acompaña a la apnea o hipopnea finaliza
con un microdespertar (actividad alfa de entre 3 y 14 segundos en el EEG). La principal causa de
somnolencia diurna excesiva son los despertares repetidos que fragmentan el sueño . Factores
predisponentes: hombres> 40 años (85% de SAOS son hombres), mujeres tras la menopausia, obesidad
(70%) con cuello grueso y abdomen prominente, alcohol , tabaco y uso de fármacos relajantes.
El tratamiento precisa de una adecuada higiene del sueño, modificar los factores predisponentes y el uso
de dispositivos de ventilación mecánica no invasiva con presión continua como las CPAP.
Síndrome de Piernas Inquietas -> Síndrome clínico frecuente (10% de la población según algunos
autores) caracterizado por: deseo de mover las extremidades asociado a menudo a parestesias, inquietud
motora, empeoramiento de los síntomas con el reposo y alivio parcial con la actividad y empeoramiento
de los síntomas por la tarde o noche. Puede empezar a cualquier edad, pero es más grave en personas
de edad media y avanzada, con una evolución crónica y progresiva. Puede asociarse a uremia, déficit de
hierro o polineuropatía. Se emplean agonistas dopaminérgicos en el tratamiento además de hierro si
existe déficit y benzodiacepinas como clonacepam.

Parasomnias
Son movimientos anormales o alteraciones de la conducta que perturban el sueño de forma intermitente
o episódica sin romper la arquitectura del sueño.
Ejemplos : sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos, parálisis del sueño, despertar confusional,
enuresis, bruxismo, etc., etc.

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Coma y otras alteraciones de la consciencia
La consciencia es un estado mental que se caracteriza por la presencia de estado de alerta y vigilancia,
cognición sobre el medio y atención selectiva. Se distingue entre el nivel de consciencia y el contenido
de la consciencia. El wakefitllness o nivel de consciencia depende de la integridad del sistema reticular
activador ascendente (SRAA) y el awareness o contenido de la consciencia que depende del sistema de
control del pensamiento en el que intervienen elementos corticales y subcorticales.

Coma
Resultado de una disfunción cerebral aguda en la que está deprimida o anulada la actividad funcional
de la corteza y/o el SRAA. Las manifestaciones comunes a todos los pacientes en coma son la ausencia
de respuesta a estímulos y la lentitud del ritmo con ondas delta en el EEG aunque esto último no
siempre.
Para intentar realizar un diagnóstico etiológico y topográfico del coma es necesario valorar el patrón
respiratorio, las pupilas, los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares, las posturas de decorticación y
descerebración y el tono muscular.

Carac:teriltlca I ualón ce1'9tnl clfula o

clenc1f6llca
I Meunctfalo I Protuberanda Bulbo raquldlo

Cheyne--Stolces Hiperven ·1ació11 Atáxica

o neurógena oentral Apneústica o de Biot
Patrón respiratorio suspiros 'i bostezos (Kussmaul si
respone a acidos· )
_J\_J\__fl, ~
~ ~
1" ldriáticas Pun orm es
Pupilas Mió:icas v reacli\las arreac ivas reactivas edias reactivas

;; V
R.oflejos Conservados Abolidos Abolidos Abolidos
oculocefáHcos y
oculovestl bul ares

Conservados Cooservados Reflejo cornea! Re ajo nauseso

Otros reflej os do TE abolido abor o

Postura y tono Decortcación Descerebración Variable Flacidez

muscular

Síndrome confusional agudo

Trastorno agudo y fluctuante del nivel de alerta y el contenido de la consciencia en el que se alternan
fases de agitación e insomnio con escasa reactividad a estímulos y somnolencia diurna. Se altera el
ciclo sueño-vigilia que suele invertirse. Puede haber alucinaciones y es frecuente la alteración de le
memoria, desorientación temporo-espacial y confusión. Los síntomas vegetativos son frecuentes.
Habitual en pacientes de edad avanzada hospitalizados por cualquier proceso médico o quirúrgico y
relacionado también con enfermedades neurológicas ( estados poscríticos tras crisis epilépticas), fiebre y
estados de intoxicación y abstinencia. En el EEG suele observarse una actividad cerebral lenta
generalizada. Los neurolépticos como el haloperidol, la quetiapina y la risperidona se emplean en el
tratamiento.

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Cefaleas
Con cefalea se describe la sensación de dolor comprendida entre la región supraorbitaria y la región
cervical alta.
Tipos de cefaleas
• Primarias -+ No se conoce una causa evidente.
Migraña.
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos.
Otras: neuralgia del Trigémino, hemicránea paroxística, SUNCT.

MIGRAÑA C.TENSIONAL C. EN RACIMOS

Sexo > mujeres > mujeres > varones

Edad 10-30 años Cualquiera Aprox. 30 años

Localización Hemicraneal Bilateral Peri orbitario

Duración 4-72 h 30 m in-7 días 15-IS0min

Cualidad Pulsátil Opresivo Terebrante

Intensidad Moderada/grave Leve/moderada Grave

Naúseas, vómitos Síntomas autonómicos

Fenómenos asociados No
Fono y fotofobia locales

Actividad Física Empeora cefalea No modifica No modifica

Tratamiento crisis AINEs, triptanes AINEs Triptanes, 0 2 alto flujo

Topiramato,
betabloqueantes, Corticoides en el racimo
Tratamiento preventivo calcioantagonistas, Amitriptilina como transición.
ácido valproico, Verapamilo
toxina botulínica

• Secundarias -+ Asociadas a una causa.

Vasodilatación de arterias cerebrales.
• Fiebre, alcohol, hipercapnia, hipoxia, glutamato, tabaco, CO, cannabis.
Inflamación o tracción de estructuras cefálicas.
• Meningitis, sinusitis, hipertensión intracraneal (hemorragia, LOE), hemorragia subaracnoidea
(explosiva, "la peor cefalea de su vida"), glaucoma.
Contractura de musculatura pericraneal.
• Artrosis cervical, disfunción articulación temporo-mandibular.
Neuralgias.
• Neuralgia del Trigémino (primaria o idiopática cuando no se encuentra lesión, crisis
lancinantes como descargas eléctricas de segundos de duración en ramas del V ne
desencadenadas por el habla o la masticación y sin dolor entre crisis).
• Neuralgia de Amold (nervio occipital C 1) .

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•
Enfermedades desmielinizantes del SNC
Esclerosis múltiple
Enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, caracterizada principalmente por la
presencia de síntomas sensitivos como parestesias, pérdida de visión (por inflamación del nervio
óptico o neuritis óptica) y síntomas motores, como defectos del habla o la deglución, dificultad para la
marcha y pérdida del equilibrio. La presencia de estos síntomas, así como su gravedad dependerá de
la localización y magnitud de las lesiones que se denomina placas desmielinizantes.
Esta enfermedad es más común en personas jóvenes y de edad mediana (20-40 años) y tiene factores
genéticos asociadas importantes (hay 15 veces más posibilidades de padecer la enfermedad si hay algún
familiar directo afectado) sin embargo no es una enfermedad hereditaria ni se ha asociado ninguna
mutación concreta que sea suficiente para producir la enfermedad. Se ha relacionado con el déficit de
vitamina D y con un gradiente latitudinal con mayor prevalencia en países más alejados del ecuador
terrestre.
Fisiopatológicamente se caracteriza por la desmielinización de la sustancia blanca del cerebro y
troncoencéfalo, la médula espinal y el nervio óptico. Las lesiones de desmielinización se presentan en
forma de "placas". Dichas lesiones pueden evolucionar en dos estadías : un primer estadía en el que se
producen pequeñas lesiones inflamatorias (reversibles) y un segundo estadía en el cual las lesiones
se extienden y se consolidan dando lugar a la desmielinización y gliosis (irreversible). Se piensa que en
la fonnación de estas lesiones podrían intervenir los linfocitos T CD8+ y los macrófagos. Además de la
inflamación con el mayor conocimiento de la enfermedad se ha descubierto que existe una atrofia cerebral
córtico y subcortical progresiva independiente de la inflamación. Además de las secuelas sensitivas,
motoras, visuales y trastornos esfinterianos estos pacientes asocian alteraciones cognitivas con frecuencia.
Según su evolución esta enfermedad se divide en 4 tipos:
• Remitente-recurrente: se caracteriza por fases de síntomas agudizados o brotes que se recuperan
total o parcialmente seguidas de periodos asintomáticos sin progresión clínica.
• Progresiva secundaria: caracterizada por una degeneración en un paciente previamente remitente-
recurrente.
• Progresiva primaria: Deterioro progresivo casi continuo desde la aparición de los primeros síntomas
(suele debutar a edad más avanzada).
• Progresiva recurrente: Deterioro progresivo casi continuo desde la aparición de los primeros
síntomas asociando además episodios de brotes clínicos recurrentes.
El diagnóstico se basa en los criterios de Me Donald revisados en 20 l O que tienen en cuenta la
diseminación temporal y espacial de la enfermedad según la presencia de síntomas y lesiones agudas
(captan contraste) y antiguas (no captan contraste) en resonancia magnética. Además hallazgos en el
líquido cefalorráquideo como la presencia de bandas oligoclonales e incremento de lg G respecto al suero
que sugieran la síntesis intratecal de inrnunoglobulinas. No se han asociado autoanticuerpos concretos
con la enfermedad.
En el tratamiento se emplean corticoides intravenosos en los brotes y como fármacos modificadores
de la enfermedad (que disminuyen la frecuencia de brotes en las formas remitentes-recurrentes y la
aparición de lesiones en la resonancia magnética) inmunomoduladores e inmunosupresores siendo de
primera línea interferón beta y acetato de glatirámero. También se emplean natalizumab, fingolimod
(primer fármaco oral aprobado en España) y teriflunomida que han presentado muy buenos resultados
en cuanto a reducción de brotes pero no se emplean como primera línea en todos los pacientes debido al
riesgo de infecciones graves asociadas a inmunosupresión fundamentalmente leucoencefalopatía
multifocal progresiva por virus JC . Otros tratamientos que se utilizaron en EM son azatioprina,
mitoxantrona, ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo .

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 SISTEMA NERVIOSO

Otras enfermedades desmielinizantes del SNC

Otras enfermedades que pueden afectar a la sustancia blanca del SNC:
• Neuromielitis óptica o enfermedad de Devic ----> Neuritis ópticas de repetición y mielitis relacionado
con anticuerpos antiacuoporina 4 y recientemente también anti-MOG.
• Encefalomielitis aguda diseminada ----> Lesiones cerebrales y en médula espinal tras infecciones o
vacunaciones por mecanismo parainfeccioso. Más frecuente en niños.
• Mielinolisis central pontina ----> Afecta al TE pudiendo dar lugar a enclaustramiento relacionado con
correcciones rápidas de hiponatremia.
• Marchiafava Bignami ----> Cuerpo calloso, consumo crónico de alcohol.
• Trastornos metabólicos congénitos: Fenilcetonuria, enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de
Niemann-Pick, enfermedad de Gaucher, síndrome de Hurler, enfermedad de Krabbe y otras
leucodistrofias.

NEUROTRANSMISIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL Y PERIFÉRICO
La interacción entre las neuronas tiene lugar mediante sinapsis como ya se ha comentado de manera que
se libera un neurotransmisor que al interactuar con el receptor postsináptico genera cambios en la
neurona u órgano efector.
Así hay fibras y sinapsis colinérgicas, adrenérgicas, noradrenérgicas, serotoninérgicas, glutamatérgicas,
GABAérgicas y otras. Puede existir ca-transmisión o coexistencia de varios neurotransmisores lo que
enriquece la capacidad de la neurona para transmitir información.
Además de con los receptores postsinápticos existe interacción con receptores presinápticos que pueden
ser autorreceptores (aquellos que responden al NT de la propia neurona que lo libera) y heterorreceptores
(que responden a NT procedentes de otras terminales nerviosas). Son sistemas de regular la cantidad de
neurotransmisores en la sinapsis y regular la transmisión nerviosa.

Neurotransmisión colinérgica

Síntesis de acetilcolina (Ach)

Se sintetiza en el citoplasma neuronal a partir de colina + acetilCoA mediante la acción de la
colinaacetiltransferasa (CAT), enzima específica que permite identificar las neuronas colinérgicas
mediante técnicas inmunohistoquímicas. El paso limitante de las síntesis de Ach es la captación de
colina del espacio sináptico mediante un mecanismo de alta afinidad dependiente de Na+ (bloqueable
mediante hemicolinio) y un segundo mecanismo de captación de colina de baja afinidad. El aporte de
colina, deanol y lecitina estimula la síntesis. La dietilcolina se comporta como falso neurotransmisor
colinérgico.

Almacén de acetilcolina
Se encuentra libre en el citoplasma y en vesículas sinápticas (formas lábil y estable) próximas al
terminal presináptico.

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•
Liberación de acetilcolina
Puede liberarse espontáneamente generando potenciales en miniatura y mediante un potencial de acción
que provoca la apertura de los canales de Caz+ el incremento del calcio intracelular y la liberación de
acetilcolina.

lnactivación de acetilcolina
Tras su liberación, se degrada en colina+ acetato por la acción de la enzima acetilcolinesterasa, de la cual
hay dos tipos:
• Acetilcolinesterasa (ACE) ------> Es una proteína de alto peso molecular con cuatro centros activos por
unidad, se localiza a nivel intracelular en neuronas y hematíes y en el espacio sináptico de las
terminaciones colinérgicas.
• Pseudocolinesterasas o butirilcolinesterasas ------> Se encuentra en el plasma y en células de otros
órganos. Menos específica ya que hidro liza la Ach, ésteres de colina y otros fármacos (procaína,
succinilcolina).

Receptores colinérgicos
Receptores nicotínicos
Canales iónicos rodeados de cinco subunidades glicoproteicas (2 alfa, beta, gamma y delta). La zona de
unión de la Ach es la extracelular y se encuentra en la unidad alfa. La activación del R requiere de la
acción conjunta de dos moléculas de Ach. La unión del NT genera un incremento de la conductancia para
el Na+ y el K+y en menor grado de Ca2+y Mg2+y en consecuencia una entrada de cationes y despolarización
de membrana al hacerse el interior más positivo respecto al exterior.

SUBTIPOS DE R
LOCALIZACIÓN ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
NICOTÍNICOS

N M(NI) Placa motora Tubocurarina y alfa-bungarotoxina

SNC, ganglios del SNA (sinapsis fibras

NN(N2) ganglionares), células cromafines de Trimetafán
médula suprarrenal

Receptores muscarínicos
Son receptores también de naturaleza glicoproteica formados por 7 subunidades transmembrana que
están acoplados a proteínas G.

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 SISTEMA NERVIOSO

SUBTIPOS DE R ANTAGONISTAS SUBTIPO SEGUNDO EFECTO CONDUCCIÓN

LOCALIZACIÓN
MUSCARÍNICOS ESPECÍFICOS DE PROTEÍNA G MENSAJERO DE MEMBRANA

Despolarización
Sistema Pirenzepina por entrada de caz+
Ml Gq IP 3 y DAG
Nervioso Trihexifenidilo y disminución
conductancia al K+

Disminución
Hiperpolarización
Corazón AMPc
por incremento
Músculo liso Por
M2 (M4) Gallamina Gi conductancia al K+
Sistema inhibición
y disminución entrada
Nervioso adenilato
de caz+
ciclasa

Glándulas
Despolarización
exocrinas
por entrada de caz+
M3 (MS) Músculo liso 4-DAMP Gq IP 3 y DAG
y disminución
Sistema
conductancia al K+
Nervioso

El vesa micol inhibe el transportador

Las toxinas botulínica y vesicular de acet ilcolina
tet ánica inhiben la
liberación de ACh,
' Col;'."' El hemicol inio inhibe el

~ .' ""
mientras que la toxina transportador de colina
de la araña vi uda negra Ac~t il CoA
estimula su liberación
1
Acetllcoflna La arecolina es un
agonista musca rínico

Tacri na, galantamina y

_,, . . ,ll Transpo<todor La atropina y la benzt ropina
son antagonistas muscarlnicos
fiso stigmina inhiben la AChE

El curare y la mecamilamina
son antagonistas nicotín1cos G¡ tledo,., Gq

_5y ol © Mus

La vareniclina es un C 1n , les lómcos Segundo, men>djeros f<AM P. IP3, DAG. c.,l•)

agonista pé!rc1al de
receptores nicotlnicos • , ~ /
Respul1\ ( d\ c1.>lul. 1rPs
Ct'lul, ""'P'><•l

Neurotransmisión catecolaminérgica
Generalidades
Existen tres catecolaminas naturales:
• ADRENALINA (A).
• NORADRENALINA (NoA).
• DOPAMINA(Do).
La adrenalina es la principal catecolamina secretada por la médula de las glándulas suprarrenales
(B fR-20 l6) mientras que en el SNC es la noradrenalina. Las catecolaminas no atraviesan la BHE.
Estructuralmente todas ellas comparten un grupo aromático (3,4-dihidroxifenilo o catecol) y una cadena
lateral etilamino con diversas modificaciones .

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•
Síntesis de catecolaminas

Tírosína _ _... Dopa

Hidroxilasa1 / Tirosina-hidroxilasa
{biopterina/ (biopterina) \ o escarboxilasa

Fenílamina DOPAMINA

y
Hidroxilas~, /
(vitamina

ADRENALINA - - - NORADRENALINA
Metil-transrerasa
{SAM)

Almacenamiento de catecolaminas
Se almacena en granos o vesículas. Desde el punto de vista funcional van a diferenciarse dos tipos de
depósitos, un sistema de alta disponibilidad en respuesta a un estímulo nervioso y un almacenamiento
estable que se comporta como un sistema de reserva.

Liberación de catecolaminas
La liberación por las fibras preganglionares de Ach favorece la entrada de calcio en la neurona
posganglionar simpática con fusión de vesículas en el terminal presináptico y liberación de catecolaminas
que actúan sobre receptores adrenérgicos.

Procesos de inactivación de catecolaminas

La degradación e inactivación de catecolaminas tiene lugar mediante dos tipos de vías :
• Degradación enzimática (30%), interviniendo 3 enzimas:
Monoaminooxidasa (MAO) - Enzima mitocondrial, presente en las terminaciones pre y
postsinápticas. Separa el grupo amino del resto de la molécula.
• MAO-A: más selectiva a NoA y serotonina.
• MAO-B: actúa sobre dopamina fundamentalmente.
Catecol-O-metiltransferasa (COMT) - Metila el 3-OH del catecol.
- Aldehido-deshidrogenasa.
• Recaptación del neurotransmisor (70%).
Neuronales.
• Antagonistas (cocaína, anfetamina, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos ).
• Transporte activo, saturable, competitivo, esteroespecífico por formas L y eficaz (recapta el
80% de la NoA).
- Extraneuronales.
• Antagonistas (metabolitos metilados, fenoxibenzamida).
• No saturable, no esteroespecífico, no se almacenan sino que una vez recaptadas se metabolizan
vía MAO y COMT.

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 SISTEMA NERVIOSO

Receptores adrenérgicos
Receptores alfa
• Potencia de estimulación A> NoA > lsoprenalina.
• Dos subtipos:
- Alfa 1 (subtipos a,b,c).
• Efecto vasoconstrictor.
- Alfa 2 (subtipos a,b,c).
• Inhibición presináptica.
• Receptores alfa 2 extrasinápticos.
Producen la inhibición de secreción de insulina en los islotes beta del páncreas y estimulan la
secreción de glucagón.

Receptores beta
• Potencia de estimulación Isoprenalina >A> NoA.
• Tres subtipos:
- Beta 1 -+ Corazón y alta afinidad e idéntica por A y N oA.
Beta 2 -+ Músculo liso y afinidad por A>>> (1 Ox) NoA.
Beta 3 -+ Tejido adiposo y afinidad NoA > A.

SUBTIPODER SUBTIPO DE MECANISMO SEGUNDO

LOCALIZACIÓN EFECTOS
ADRENÉRGICO PROTEÍNAG DEACCIÓN MENSAJERO

IP3 y DAG y
Constricción
Alfa 1 Post-sináptico Gq Fosfolipasa C movilización
músculo liso
del calcio

Pre-sináptico y
Inhibición
extrasináptico Disminución Presinápticos
Alfa 2 Gi adenilato
(catecolaminas AMPc inhibitorios
ciclasa
circulantes)

Aumento de
Activación
Aumento frecuencia y
Beta 1 Post-sináptico Gs adenilato
AMPc contracti Iidad
ciclasa
cardíaca

Post-sináptico y Vasodilatación del

Activación
extrasináptico Aumento músculo liso,
Beta 2 Gs adenilato
( catecolaminas AMPc broncodilatación y
ciclasa
circulantes) relajación uterina

Activación
Aumento Activación de la
Beta 3 Post-sináptico Gs adenilato
AMPc termogénesis
ciclasa

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•
 El AMPT inhibe la tirosina hidroxi lasa
La reserpina inhibe
T1roslna y la síntesis de noradrenalina
VMATy vacía los hld rox1lasa
Termi nal presinapt ico
depósitos de noradrenalina MHPG
" MAO ! Noradre nalina

• Y Los antidepre
Noradrenahn•
IMAO inhiben

Los antid ep resivos ISRN e

IRSN i nh iben el
-- lt --- Ttc\n!.portado, •.
la MAOA

La yohimbina es
d e n-0 ,,.1dr eoJ!I!)~ • una antagonista u
transport ad or d e noradrenal ina
. . /' ,.
• :C ,
1~~ 1
. .
.. __,, .:.__:_. ..... La clonidina es
un agonista u2
La tropolona COMT
inhibe la COMT El propranolol es
un antagonista fi

La prazosina es
un antagonista u 1

Diana postsinaptica

Neurotransmisión dopaminérgica
Generalidades
La dopamina es un neurotransmisor del sistema nervioso simpático y del SNC . Como hemos visto es un
precursor de la NoA pero las neuronas dopaminérgicas carecen de dopamina beta-hidroxilasa por lo que
la síntesis de catecolaminas termina en la dopamina.

Transmisión dopaminérgica
A nivel del SNP la dopamina se encuentra en las células cromafines .
A nivel del SNC la dopamina se localiza a tres niveles:
• En la hipófisis en la región tuberoinfimdibular donde la dopamina inhibe la liberación de hormonas,
especialmente la pro lactina.
• En el sistema límb ico mesocortical donde la transmisión dopaminérgica estimula el núcleo
A ccumbens.
- Una activación ex cesiva mediante dopamina del núcleo A ccumbens se ha relacionado con
alucinaciones y la esquizofrenia.
• En las vías nigro-estriatales a nivel de la sustancia negra donde la transmisión dopaminérgica
participa en la planificación y ejecución automática de los movimientos aprendidos y modula el
circuito extrapiramidal.

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Receptores dopaminérgicos

TIPO LOCALIZACIÓN EFECTO

Dl SNC
Activación adenilato ciclasa y aumento
D5 Paratiroides deAMPc

Inhibición de adenilato ciclasa y descenso

Centrales Células mamotrofas hipófisis
D2 deAMPc
anterior
Inhibición de PRL

Inhibición de adenilato ciclasa y descenso

D3 yD4 SNC
deAMPc

Músculo liso vasos

DAI Vasodilatación y aumento de la diuresis
Riñones
Periféricos
Terminaciones postganglionares Inhibición de la liberación de NoA
DA 2
simpáticas y disminución de actividad simpática

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Fisiología sistema nervioso autónomo
Generalidades
El sistema nervioso autónomo es una parte del sistema nervioso encargado del control de la musculatura
lisa, el músculo estriado cardíaco, las vísceras y las glándulas. También se le conoce como sistema
nervioso vegetativo o, debido a su actividad motora sobre diferentes órganos, sistema motor visceral.

Funciones
El sistema nervioso vegetativo o autónomo se encarga de mantener la homeostasia y coordinación de
las respuestas del organismo actuando sobre el músculo liso, el sistema cardiovascular, las glándulas y
las vísceras de manera involuntaria sin un control consciente.

ANATOMÍA FUNCIÓN

SNACENTRAL Hipotálamo y sus conexiones

Funciones viscerales
SNA PERIFÉRICO 2 neuronas pre y posganglionar y vegetativas

Origen TE (lll, VII, IX, X) Nervio Vago : mayor fuente

Neuronas parasimpáticas
y médula (S2-S4) (cráneo-sacro) de fibras parasimpáticas
preganglionares
(BIR-2002;2009;2014) pre ganglionares

Origen medular (Tl-L2) Cuerpos neuronales en núcleo

Neuronas simpáticas
Entran en tronco simpático y los axones intermediolateral de la médula
preganglionares
terminan en ganglios para y prevertabrales espinal

N. Parasimpáticas Ganglios o plexos intramurales próximos

NT: Acetilcolina
·postganglionares órgano diana

Cuerpos en ganglios del tronco simpático NT: NA, excepto Ach

N. Simpáticas
(paravertebrales) y colaterales en glándulas sudoríparas
postganglionares
o prevertebrales (BlR-2001; 2005)

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•
Clasificación
Según criterios anatómicos, neuroquímicos, farmacológicos y funcionales suele dividirse en dos
subsistemas: el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático.

CARACTERÍSTICAS SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO

• SEGMENTOS S2-4 EN S UST GRIS
INTERMEDIO LATERAL DE
NEURONAS DE LA SUSTANCIA MÉDULA ESPINAL
LOCALIZA C.
GRIS INTERMEDIO LATERAL
CUERPOS CEL • NÚCLEOS MOTORES EN
DE LA MÉDULA ESPINAL
PREGANGLIONARES TRONCO ENCÉFALO EN NC:
DESDE TI AL2
VII, IX, X
• NÚCLEO EDINGER-WESTPHAL
LOCALIZACIÓN RAMOS BLANCOS DE Tl-L2
• NERVIOS PÉLVICOS
FIBRAS TRONCOS SIMPÁTICOS
PREGANGLIONARES • NC: III, VII, IX Y X
Y N. ESPLÁCNICOS
• CÉLS. GG PAREDES VISC
• GG. PARAVERTEBRALES
LOCALIZACIÓN • GG AUTÓNOMOS NC (CILIAR ITI;
• GG. PREVERTEBRALES
CUERPOS CEL PTERIGOPALATINO
(CELIACO, AORTICORRENAL
POSTGANGLIONARES Y SUBMANDIBULAR VII
MESENTÉRICOS SUPE INF)
YÓTICOIX)
• FIBRAS PARA ESTRUCTURAS
DE PAREDES CORP Y
MIEMBROS, EN RAMOS NERVIOS CORTOS O PLEXOS
LOCALIZA C. GRISES YN.RAQUÍDEOS DESDE LOS GG CRANEALES
FIBRAS NERVIOSAS
• PLEXOS ASOCIADOS A HASTA ÓRGANOS
POSTGANGLIONARES
ARTERIAS QUE IRRIGAN ESTR. DE PROYECCIÓN (BIR-2014)
VISC. CABEZA YCAV
CORPORAL
MÚSCULO LISO VÍSCERAS, CABEZA Y CAVIDAD
EFECTORES MUSCULO CARDÍACO TORÁCICA, ABDOMINAL
CÉLULAS SECRETORAS Y PÉLVICA
NT DE LAS NEURONAS ACETILCOLINA (R Nicotínico) ACETTLCOLINA (R Nicotínico)
PREGANGLIONARES (BIR-2006) (BIR-2006)
NA (excepto neuronas que inervan
NT DE LAS NEURONAS
glándulas sudoríparas A Ch) ACETILCOLINA (R Muscarínico)
POSTGANGLIONARES
(BlR-2008;2013)
NEUROPÉPTIDOS
DELAS NEUROPÉPTIDO Y, OTROS PIVYOTROS
C.POSTGANGLIONARES
MOVILIZACIÓN DE LAS
EFECTOS FOMENTO DE LOS PROCESOS
RESERVAS PARA UNA
FUNCIONALES DE RESTAURACIÓN
ACTIVIDAD INTENSA
GENERALES (prepara para el reposo)
(prepara la huida)

Receptores y acciones del sistema nervioso vegetativo

Los neurotransmisores de uno y otro sistema son los mismos a nivel preganglionar; ambos sistemas
funcionan con acetilcolina que actúa sobre receptores nicotínicos tipo N2, que dan lugar a potenciales
postsinápticos excitatorios. Las fibras preganglionares son mielinizadas y las fibras posganglionares son
amielínicas. A nivel posganglionar el sistema simpático utiliza el neurotransmisor noradrenalina que

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•
 SISTEMA NERVIOSO

actúa sobre receptores adrenérgicos tipo a o p. El sistema parasimpático utiliza el neurotransmisor

acetilcolina que actúa en este caso sobre receptores muscarínicos, que se clasifican con números (Ml,
M2, M3, M4 Y M5). La distribución y acciones de cada uno de estos receptores se puede ver en la
siguiente tabla resumen.

RECEPTOR RECEPTOR
SN
ÓRGANO SN SIMPÁTICO POSGANGLIONAR POSGANGLIONAR
PARASIMPÁTICO
(ADRENÉRGICO) (MUSCARÍNICO)
'

Aumenta todo Disminuye todo

(automaticidad, ( automaticidad,
velocidad de velocidad de
CORAZÓN conducción, frecuencia Beta-! conducción, M2
cardiaca y frecuencia cardiaca
contractilidad) y contractilidad)
(B IR-20 17) (B IR-200 1)

ARTERIOLAS Vasoconstricción Alfa-1 Dilatación variable

M
Y VENAS Vasodilatación Beta-2 de arteriolas

Constricción
Aumento de
BRONQUIOS Broncodilatación Beta-2 M3
secreciones
bronquiales

Aumento de
Disminución secreción
secreciones
GLÁNDULAS Secreción salivar Alfa M3
Secreción salivar
mucosa
acuosa

Secreción sudor
Muscarínico*
localizada y contracción Secreción sudorípara
PIEL (excepción) M3
de los músculos generalizada
Alfa-!
piloerectores

Disminuye motilidad y Aumenta motilidad

GASTROINTESTINAL Alfa y Beta MI , M2, M3
secreciones (B IR-2015) y secreciones

VESÍCULA BILIAR Relajación Beta-2 Contracción M3

Micción o
Retención urinaria
vaciamiento
(relajación detrusor y
VEJIGA Beta-2 y alfa-1 (contracción M3
contracción esfinter
detrusor y relajación
vesical)
de esfínter vesical)

Relajación Beta-2
ÚTERO Variable M3
Contracción en parto Alfa-!

Miosis
Midriasis
Contracción
OJOS Relajación músculo Alfa-! M3
músculo ciliar
ciliar
(acomodación)

SEXUALES Eyaculación Alfa-! Erección M3

PÁNCREAS Disminución de
EXOCRINO secreciones acinares Aumento de
Alfa-2 M3
PÁNCREAS Disminución de secreciones acinares
ENDOCRINO secreción de células f3

Glucogenolisis
Alfa-1 Síntesis de
HÍGADO Gluconeogénesis M3
Beta-2 glucógeno
Inhibe glucólisis

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•
Con respecto a la regulación de la secreción salivar, puntualizar que tanto el simpático como el
parasimpático estimulan las glándulas salivales y provocan la secreción de saliva. Ahora bien, el simpático
produce una secreción de saliva mucho más espesa y con mayor contenido de moco mientras que el
parasimpático produce una secreción salivar abundante y acuosa. De ahí que simplificando la secreción
salivar aumenta con el tono parasimpático y disminuye con el simpático.

Sistema parasimpático Sistema simpático

Ganglio simpático
Contrae la pupi~
-<...i. •9'±:r--- -~oo----..,.

Reduce el
latido cardiaco
Región
cervical
Contrae los
bronquios

Estimula la
actividad
digestiva _ _

Estimula la
vesícula biliar

Contrae \
la ve¡iga Relaja la vejiga

Relaja el recto _ __ ~,) _ _ _ _ Contrae el recto

Representación esquemática de neurotransmisores liberados y tipos de

receptores en las distintas sinapsis del S.N.Autónomo y del S.N.Somático
Sinapsis ganglionar parasimpática ~

- - - - - - <~ e 'LJ
Sinapsis ganglionar simpática Órganos efectores

-<@ - -- - - / E]
~ che> Médula suprarrenal
A.-NA

Sinapsis en el S.N. somático Unión

- -- - -- - - - -- --< AC neuromuscular

O eceptor nicotínico Q Receptor muscarinico Receptor adrenérgico

Patología de sistema nervioso autónomo

La afectación a nivel central o periférico de las estructuras del sistema nervioso autónomo va a dar lugar
a síntomas diversos pudiendo asociarse con lesiones focales, por ejemplo, la compresión de fibras
simpáticas cervicales por un tumor del ápex pulmonar que da lugar a un síndrome de Horner o la
afectación generalizada de fibras vegetativas en trastornos neurodegenerativos que dan lugar a síndromes
difusos que denominamos disautonomía y pueden cursar con: hipotensión ortostática, síncopes de
repetición, pérdida de control de esfínteres urinarios y fecales o disfunciones sexuales. Describiremos
algunos ejemplos.

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Trastornos pupilares
Midriasis unilateral
• La compresión del 111 ne (a nivel mesencefálico por enclavamiento tentorial o herniación cerebral o
por compresión distal en aneurismas de la arteria comunicante posterior).
• La denervación de causa desconocida de la fibras parasimpáticas posganglionares al ganglio Ciliar
que se conoce como pupila de Adie.
• Lesiones intraoculares como el glaucoma.

Miosis unilateral
• Lesiones del sistema nervioso simpático.
Síndrome de Claude-Bernard-Horner
• Lesión a distintos niveles (hipotálamo, TE, vías descendentes medulares, sustancia
intermedio lateral a nivel C8 -D2, ganglios cervicales y plexo carotídeo) de las fibras simpáticas
encargadas del esfínter de la pupila ( dilatación), el músculo de Müller (elevación auxilar del
párpado superior) y las glándulas sudoríparas de la cara.
• Cursa con anhidrosis, ptosis y miosis unilateral a la lesión.
• Causas
Tumor de Pancoast (ápex pulmonar, aneurisma carotídeo, disección carotídea, ictus o placas
desmielinizantes en troncoencéfalo ), Sd. Homer congénito (asocia además heterocromía del
iris), lesiones medulares, etc., etc.)

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Midriasis bilateral arreactiva --> Lesión mesencefálica bilateral.

Miosis bilateral reactiva --> Intoxicación por opiáceos o lesiones del troncoencéfalo .

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•
Disfunción sexual masculina
• Trastornos de la erección -+ Impotencia y priapismo.
• Trastornos de la eyaculación -+ Eyaculación precoz, ausencia de eyaculación y eyaculación retrógrada.

Cortejo vegetativo y disautonomía

La activación excesiva o inapropiada del sistema nervioso autónomo se denomina en clínica cortejo
vegetativo e incluye (taquicardia, palpitaciones, sudoración) y tiene lugar en crisis de ansiedad,
epilepsia del lóbulo temporal con activación insular, infarto de miocardio o síndrome de abstinencia a
alcohol y sedantes caracterizadas por un exceso del tono simpático. En otros casos puede haber un
excesivo tono parasimpático por lesiones del SNC en ictus o traumatismo craneoencefálicos.
En otros casos existe una afectación crónica predominante o exclusiva de fibras del SN vegetativo que
denominamos disautonomía como ocurre en algunas polineuropatías (diabética, amiloidosis,
insuficiencia renal crónica o síndromes paraneoplásicos) . En algunos síndromes y enfermedades
neurodegenerativas poco frecuentes existe una afectación de fibras y centros del SN autónomo como en
la forma de Atrofia Multisistémica denominada Shy-Drager o en el síndrome de Riley-Day. En la
enfennedad de Parkinson avanzada puede existir disautonomía.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Fisiología del sistema nervioso periférico

Nervios espinales o raquídeos

Con origen en la médula espinal, parten 31 pares de nervios espinales o raquídeos: cervicales (CJ-C8) ,
dorsales o torácicos (D 1-D 12), lumbares (LI-L5) , sacros (S 1-S5) y el nervio coccígeo. Son nervios
mixtos, con fibras sensitivas y motoras.
Se organizan en tres niveles : raíces, plexos y troncos nerviosos. Concretamente existen dos tipos de
raíces nerviosas: anteriores y posteriores. Las raíces anteriores contienen los axones eferentes de las
motoneuronas y del sistema vegetativo, es decir fibras motoras (BIR-201 O). Las raíces posteriores
están formadas por las fibras sensitivas y vegetativas aferentes. Las raíces nerviosas se unen
posteriormente formando primero una raíz común y acto seguido plexos (excepto a nivel dorsal) de los
que proceden los troncos nerviosos individualizados que distalmente dan ramas u otros nervios .

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•
 SISTEMA NERVIOSO

Los principales plexos nerviosos son el cervical (Cl-C4), el braquial (C5-Dl) y lumbar (Ll-L4).

PLEXOS BRAQUIAL Y LUMBOSACRO

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•
Patología del sistema nervioso periférico
Tipos de lesiones
De menor a mayor gravedad y de mejor a peor pronóstico se distinguen distintos grados de afectación de
las fibras en el sistema nervioso periférico:
• Neuroapraxia ----> Sólo se afecta la mielina. Transitoria: recuperación en minutos u horas.
Moderadamente grave: La alteración persiste hasta 4 semanas. Grave: El bloqueo de la conducción
persiste hasta 6 meses.
• Axonotmesis ----> Se afectan los axones. Degeneración Walleriana del axón, pero con preservación de
la membrana basal y del tejido conectivo de los haces nerviosos.
• Neurotmesis ----> Lesión de la membrana basal y del tejido conectivo de los haces nerviosos y el
perineuro. "Sección completa del nervio".
Por otra parte en función del nivel de la afectación se habla de síndromes radiculares, síndromes plexurales
y síndromes tronculares o neuropatías periféricas y dentro de estas últimas diferenciamos: polineuropatías,
mononeuropatías y mononeuritis múltiple.

Radiculopatías
Las causas más habituales corresponden al compromiso del espacio producido por una hernia discal.
Las consecuencias más frecuentes son sensitivas ya que las hernias discales suelen ser posterolaterales
y comprimen las raíces posteriores dando lugar a manifestaciones positivas como el dolor y las
parestesias, negativas como hipoestesia y la afectación del arco reflejo con hiporreflexia. Las hernias
más frecuentes son lumbares y también lo son las radiculopatías correspondientes siendo la
manifestación característica el dolor por irritación del nervio Ciático. En estos pacientes son positivas
las maniobras de Lasegue (dolora la elevación del miembro inferior en extensión) y Bragard (exacerbación
del dolor con la flexo-extensión del pie). Cuando se afectan las raíces anteriores se producen síntomas
motores tanto positivos fruto de la denervación como fasciculaciones (contracciones espontáneas del
músculo visibles sin movimiento) y negativos (paresia, hipotonía y atrofia muscular) todas ellas son
signos de afectación de segunda motoneurona en este caso a nivel axonal.

Síndromes plexurales
La mayor parte de las plexopatías se describen a nivel del plexo braquial por traumatismos, daño en
cirugías o compresión de tumores expandidos localmente. Se va a producir una alteración combinada de
sensibilidad, jiterza y abolición de reflejos tendinosos.

Neuropatías periféricas
Polineuropatía ----> Trastorno de los nervios periféricos bilateral y simétrico que se suele caracterizar
por síntomas sensitivos, hormigueos, pinchazos, ardor, disestesias (sensación molesta) e hipoestesia
(pérdida de sensibilidad) en extremidades frecuentemente de predominio distal "en guante y calcetín"
y debilidad distal. Puede acompañarse de alteraciones del sistema nervioso autónomo y acarrear pérdida
o disminución de reflejos musculares. En la mayoría de los casos se producen debido a consumo de
tóxicos (alcohol) o fármacos (QT), deficiencias alimentarias, trastornos endocrinos (diabetes) u otras
situaciones adquiridas como es el caso del Síndrome de Guillain-Barré.

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•
 SISTEMA NERVIOSO

• Síndrome de Guillain-Barré ----> Polineuropatía desmielinizante de curso agudo o subagudo

frecuentemente de afectación bilateral, simétrica, de predominio distal en la que se lesionan las
raíces de los nervios raquídeos. Se debe a un mecanismo inflamatorio e inmunológico y afecta
sobre todo a jóvenes. Se ha relacionado con infecciones recientes por VEB, Campylobacter jejuni y
CMV, y con vacunaciones y cirugías previas. Clínicamente se caracteriza por una parálisis o déficit
motor subagudo de los 4 miembros ascendente y simétrico pudiendo producirse parálisis
respiratoria, de la deglución, diplejia facial y oftalmoplejia además de abolición de los reflejos
osteotendinosos. Además de parestesias (sensación de acorchamiento que suele ser el síntoma
inicial), dolores y trastorno de la sensibilidad profunda. Pueden asociar trastornos disautonómicos.
El diagnóstico es clínico y se apoya en estudios neurofisiológicos y la punción lumbar. En el LCR es
característico la presencia de disociación albúmino-citológica con escasas células y muchas
proteínas. Se describe aquí la forma más frecuente aunque hay muchas fonnas clínicas: con daño
axonal, con predominio proximal con afectación crónica o con afectación del troncoencéfalo (Sd.
Miller-Fisher) entre otras. Es una emergencia médica, Se suele tratar con inmunoglobulinas, la
plasmaféresis también parece ser un tratamiento eficaz.
Mononeuropatía múltiple o neuropatía multifocal (multineuropatía) ----> Se define como el
compromiso simultáneo o secuencial multifocal de troncos nerviosos no continuos. Este compromiso
puede ser parcial o completo y evolucionar en días o en años. Se relaciona con vasculitis (por afectación
de los vasa nervorum) y otros procesos inflamatorios frecuentemente.
Mononeuropatías ----> Se trata de un compromiso localizado en un sólo nervio. En general se debe a
causas locales como un traumatismo, compresión o atrapamiento. Son especialmente frecuentes las
neuropatías del N. Radial, del N. Cubital (por atrapamiento a nivel del codo en el canal de Guyon) y del
N. Mediano (cuya causa más frecuente es el denominado Síndrome del Túnel Carpiano).
• Síndrome del Tunel Carpiano ----> Se trata de una mononeuropatía por compresión relativamente
frecuente que se debe al atrapamiento del nervio mediano de la mano, debido a estrechamiento del
túnel carpiano (canal óseo a través del que circula el nervio en la muñeca) o aumento de las estructuras
de alrededor (como inflamación de los tendones o sinovitis). Esta neuropatía da como resultado
alteraciones sensitivas, como hormigueo en los dedos que se irradia hacia la palma de la mano e
incluso con la evolución pérdida de fuerza en músculos de la mano. Puede ser un trastorno limitante
y se trata con férulas y rehabilitación o incluso con cirugías descompresivas .

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•
NERVIOS CRANEALES

Fibr, s nn. espi ,,, k-;

- - - - Fibras 1.'Ícr1.'11tl!s •:motricl!sf
- - - - fi bras a icrL'nlt's l~t.'1'1,ill', <1s)

Olfatorio

IV
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VI
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VIII
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IX
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--
•
 SISTEMA NERVIOSO

Obsérvese en las tablas y figuras el trayecto, núcleos y funciones de los doce nervios craneales .

Núcleo de
~ Edinger-Westphal (NC 11 1)
~ Núcleo ocu lomotor (NC 111)

~ Núcleo troclear (NC IV)

Núcleo
mesencefálico
del NC V

Núcleo sensitivo pontino

(principal) (NC V)

Núcleo coclear (NC VIII )

Porción rostral gustatoria -----

del núcleo solitario (NC X)
(NC VII y IX) Núcleo del hipogloso (NC XII )
porción caudal (NC IX y X)

Nücleo del t,aclo espioal

del nervio trigémino
(predominantemen te,
~ íl ~ Nücleo accesmio (NC XI )
C1 a C5/C6
NC V y NC VII , IX y X)

NÚCLEOS SENSITIVOS NÚCLEOS MOTORES

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•
 Nervio Modalidades sensitivas Modalidades motoras

General Visceral Especial Somática Branquial Visceral

Olfatorio NC 1 v Sensitivo especial para el olfato

Óptico NC 11 v Sensitivo especial para la visión

Oculomotor V' Motor somático para todos los músculos extraocula-

NC 111 res excepto los músculos oblicuo superior y recto
lateral
v Inervación motora parasimpática para los músculos
ciliar y constrictor de la pupila

Troclear NC IV Motor somático para el músculo oblicuo superior

Trigémino NC V v Sensitivo general del rostro, la porción anterior del

cuero cabelludo, los ojos, los senos paranasales,
las cavidades nasal y oral, los dos tercios anteriores
de la lengua, las meninges de las fosas craneales
anterior y media, y la membrana timpánica externa
Motor branquial para los músculos de la masticación,
los tensones del tímpano y el velo del paladar, y los
músculos milohioideo y vientre anterior del digástrico

Abducens NC VI Motor somático para el múscalo recto lateral

Facial NC VII v Sensitivo general de la piel del pabellón auricular,

por detrás del oído externo y la membrana timpá-
nica externa
v Sensitivo especial para el gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua
Motor branquial para los músculos de la expresión
facial
v Parasimpático para las glándulas lagrimales, las glán-
dulas submandibulares y sublinguales, y la mucosa
oral y nasal

División vestibular v Sensitivo especial para el equilibrio

NCVIII
División coclear v Sensitivo especial para la audición
NCVIII

Glosofaríngeo v Sensitivo general del tercio posterior de la lengua, la

NCIX amígdala, la piel del oído externo, la superficie
interna de la membrana timpánica y la faringe
Sensitivo visceral desde el cuerpo carotídeo y el
seno carotídeo
Sensitivo especial para el gusto del tercio posterior
dela lengua
Motor branquial para el músculo estilofarí ngeo
v Parasimpático para la glándula parótida y los vasos
sanguíneos en el cuerpo carotídeo

Vago NC X Sensitivo general de un área pequeña que rodea el

oído externo, las meninges posteriores, la mem-
brana timpánica externa y la laringe
Sensitivo visceral de la faringe, la laringe, y las vís-
ceras torácicas y abdominales, incluidos los cuer-
pos aórticos
Motor branquial para los músculos faríngeos (incl ui-
do el palatogloso) y laríngeos
v Inervación parasimpática de los músculos lisos y las
glándulas de la faringe, la laringe y las vísceras
torácicas y abdominales, y el músculo cardíaco

Accesorio Motor branquial para los músculos esternocleido-

NCXI mastoideo y trapecio

Hipogloso Motor somático para los músculos intrínsecos y

NCXII extrínsecos de la lengua excepto el palatogloso

(BIR-2002)

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•
 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

GENERALIDADES DE LA FISIOLOGÍA SENSORIAL

Introducción
En este tema se trata de receptores sensitivos, esto es, de estructuras nerviosas adaptadas para responder
a estímulos mecánicos, químicos, térmicos o electromagnéticos dando como resultado un impulso
nervioso. Estos impulsos son capaces de provocar cambios en las membranas de cada uno de los diferentes
receptores que se verán a continuación dando lugar a un cambio en la permeabilidad a iones y cambiando
su potencial. A esta variación del potencial de la membrana del receptor se le conoce como potencial
receptor, y puede ser excitador o inhibidor (BIR-2014). La amplitud de este potencial receptor varía con
la intensidad del estímulo. Cuando el potencial receptor supera el potencial umbral de la célula nerviosa
unida al receptor se produce un potencial de acción. Cuanto mayor es el potencial receptor mayor es la
frecuencia con la que se disparan dichos potenciales de acción. Con la estimulación continua, la mayoría
de los potenciales receptores disminuyen su amplitud y disminuye la frecuencia de los potenciales de
acción que induce, a este fenómeno se le conoce como adaptación. La adaptación de un sentido se puede
dar tanto a nivel del receptor como a nivel central. Los receptores sensoriales actúan de intermediarios
entre el medio exterior y el SNC. Nos ayudan con la adaptación sensorial al medio ambiente. Si solo se
estimula un solo tipo de receptor hablamos de sensación primaria, si se estimulan varios receptores,
hablamos de sensación mixta o secundaria. La integración e interpretación subjetiva que acompaña a
la sensación es la percepción sensorial.
Características de las sensaciones
• Modalidad (gusto).
• Cualidad (variedad de sabores).
• Intensidad (fuerte o suave).
• Dimensión temporo-espacial (localización, amplitud, duración).
• Dimensión afectiva (placentero o desagradable).

Modificación físico- Cambios en la

química de la permeabilidad de la
m embrana

•
membrana

POTENCIAL DE Modificación del Difusión de iones a

RECEPTOR O potencial de través de la membrana
GENERADOR membrana del
(act ivación) receptor

•
Aumenta por encima
del Potencia l Umbral
Descarga de P. de
Acción en la fi bra
nerviosa sensorial
conectada al recept or

Auct,tory eort••

Go B I R - - - - - --
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•
Clasificación de los receptores sensoriales
Según la interacción del estímulo directa o con mediadores
Receptor primario (neuronas especializadas que directamente son estimuladas como los receptores
olfatorios (BIR-2016), nociceptores del dolor y las.fibras del huso muscular).
Receptor secundario: (neuronas acopladas a unas células especializadas en la recepción del estímulo
como ocurre en losfotorreceptores, receptores auditivos, receptores gustativos).

Estímulo Estímulo
l . ~- .. :---.::.-...... ....~ ........ : .......... . l
~ 11,)I l

Potencial recepto r
~
l
l
Potencial de
acción
Potencial generador ~
l
Potencial de
d ltl J 11
Receptor primario ,,n rr:~"'"' 11,•
acción
H ~
• '
• Receptor
secundario
A B

Receptor primario Receptor secundario

(Somestésico, olfativo) (Auditivo, vestibular, gustativo,
visual)

Según la naturaleza del estímulo

Estímulos mecánicos (mecanorreceptores ), químicos (quimiorreceptores ), ondas electromagnéticas
(fotorreceptores) y variaciones de temperatura (termorreceptores). El dolor como estímulo depende de
la liberación de sustancias químicas o estímulos mecánicos o térmicos.

Según la procedencia del estímulo

• Exteroceptores: el estímulo procede del exterior (medio ambiente).
Exteroceptores distantes o telerreceptores: vista, oído y olfato son sentidos exteroceptores
distantes.
Exteroceptores de contacto: gusto y tacto son exteroceptores de contacto.
• Interoceptores: son receptores sensoriales que monitorizan el medio interno.
Quimiorreceptores que monitorizan la PO 2 , PCO 2 y pH sanguíneo.
Barorreceptores que monitorizan la presión arterial.
Receptores hipotalámicos de la temperatura corporal.
Osmorreceptores hipotalámicos que monitorizan la concentración de Na+ y presión osmótica.
Propioceptores que permiten conocer la posición de tendones y articulaciones (BJR-2001 ).
Receptores del equilibrio en el aparato vestibular que monitorizan la orientación del cuerpo y los
movimientos respecto a la gravedad .

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•
 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

CLASIFICACIÓN DE RECEPTORES SENSORIALES

l. Mecanorreceptores
• Sensibilidades táctiles cutáneas
• Sensibilidades de los tejidos profundos
• OTG y huso muscular (BlR-201 O)
• Oído -+ Órgano de Corti en la cóclea
• Equilibrio -+ Receptores vestibulares
• Presión arterial
2. Termorreceptores
• Frío/Calor
3. Nocirreceptores
• Dolor -+ Terminaciones nerviosas libres (BIR-201 O)
4. Receptores electromagnéticos
• Visión -+ Conos y bastones
S. Quimiorreceptores
• Gusto
• Olfato
• Oxígeno arterial
• Osmolalidad
• CO 2 Sanguíneo
• Glucosa, aminoácidos, ácidos grasos sanguíneos.

Transducción sensorial
La transducción sensorial implica el mecanismo mediante el cual un cambio en el medio interno o externo
en forma de estímulo se convierte en una señal nerviosa que puede ser percibida a nivel central sea consciente
o inconscientemente y generar una respuesta voluntaria o automática. Es decir, se convierte un estímulo en
un potencial graduado (BIR-2003). Puede ser mayor o menor y dependiendo del estímulo puede sufrir una
respuesta gradual o bien seguir un mecanismo de todo o nada.
El estímulo modifica la composición físico-química de la membrana, esto produce cambios en la
permeabilidad de la membrana, provocando así una difusión de iones a través de la membrana,
modificando así el potencial de membrana del receptor (BIR-2008), si este potencial supera el
potencial umbral, se descarga un potencial de acción en la fibra nerviosa sensorial conectada al
receptor que es el que se transmite en la vía sensitiva.

Mecanismos de transducción
Los potenciales receptores son inducidos directamente por el estímulo y la respuesta es mediada por
mensajeros intracelulares.
• Mecanorreceptor: La energía mecánica deforma la membrana receptora y se abren canales de Na+y K+.
• Quimiorreceptor: La sustancia química se une al receptor y se abren canales iónicos.
• Fotorreceptor: Absorben la energía electromagnética (luz) y se provoca el cierre de canales GMPc
dependientes y bloqueo de la entrada de Na+.
• Termorreceptor: Variaciones en la permeabilidad de membrana, interrupción de la bomba Na+/K+ .

Gof>IR-----
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•
 Percepción de la intensidad del estímulo
Existe una relación directa entre la intensidad del estímulo aplicado y la amplitud del potencial receptor.
Asímismo existe una intensidad wnbral a partir de la cual el potencial receptor desencadena un potencial
de acción generador que es transmitido por la neurona sensitiva primaria.

Fuerte
Débil
~_JL
Estímulos

Débil
_r--\..
Pot&nCJales receptores

Débil Fuerte

Frecuencias de impulsos

La ley de Weber-Fechner o cómo se detectan variaciones en la intensidad

del estímulo
La Ley de Weber-Fechner establece una relación cuantitativa entre la magnitud de un estímulo físico y
cómo éste es percibido. La ley establece que : el menor cambio discernible en la magnitud de un
estímulo es proporcional a la magnitud del estímulo.
Es fácil de entender con un ejemplo. Si estamos sosteniendo en nuestra mano una masa de 100 gramos,
tal vez no lo podamos distinguir de otro de 105 gramos, pero si de uno de 11 Ogramos. En este caso,
el umbral para discernir el cambio de masa es de 1 Ogramos. Pero en el caso de sostener una masa
de 1000 gramos, 1 O gramos no serán suficientes para que notemos la diferencia, al ser el umbral
proporcional a la magnitud del estímulo. En su luga,~ nos hará falta añadir 100 gramos para notar la
diferencia.

Fenómenos de sumación espacial y temporal

El fenómeno de sumación temporal consiste en una mayor frecuencia de potenciales de acción
transmitidos en relación a estímulos más intensos que a su vez implican potenciales receptores de mayor
amplitud. Así conforme crece la intensidad del estímulo aumenta la frecuencia de impulsos y a nivel
central esto se percibe como mayor intensidad.
El fenómeno de sumación espacial se define como reclutamiento y hace referencia a "captar" más
unidades sensoriales de modo que cuanto mayor sea el estímulo, se activan más receptores sensoriales
que están en contacto con el estímulo, pero además, se pueden captar otras unidades sensitivas, esto hace
que haya más fibras sensoriales activadas, lo que el cerebro interpreta como una mayor intensidad .

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-
•
 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

Varias unidades sensoriales estimuladas

Sistema nervioso central Sistema nervioso central

t
• ~· t
,. ~ ,¡ •
.
•
EsI 1mu10 deb,I EsI1rnulo fuene

Adaptación de los receptores

Todos los receptores sensoriales comparten la característica de adaptación parcial o total a cualquier
estímulo constante después de haber transcurrido un tiempo. Esto es, cuando se aplica un estímulo
sensitivo continuo, el receptor responde inicialmente con una frecuencia de impulsos alta y después baja
cada vez más hasta que acaba disminuyendo la frecuencia de potenciales de acción para pasar a ser pocos
e incluso desaparecer del todo .
La capacidad de adaptación de los receptores es variable. Existen receptores de adaptación ultrarrápida
como los corpúsculos de Pacini, rápida como los de los pelos, lenta como los articulares o el huso
muscular, ultralenta como los barorreceptores arteriales y en algunos casos se habla de receptores
inadaptables que probablemente nunca se adaptan del todo como los quimiorreceptores y los receptores
para el dolor.

Mecanismos de adaptación de los receptores

Los mecanismos de adaptación varían en cada tipo de receptor, en el caso de los fotorreceptores de la
retina la adaptación depende de la modificación de las concentraciones de sustancias químicas sensibles
a la luz. En el caso de los mecanorreceptores el mejor estudiado es el modelo de los corpúsculos de Pacini
que se adaptan mediante dos tipos de mecanismos: 1) por la naturaleza viscoelástica tras un estímulo
inicial la defonnación provoca que no se siga generando un nuevo potencial receptor y 2) la denominada
acomodación por la cual la membrana de la fibra nerviosa al margen del núcleo de la fibra inmerso en la
estructura del corpúsculo distalmente experimenta un proceso de inactivación de los canales de sodio que
hace que dejen de transmitirse los impulsos.

Receptores tónicos versus receptores fásicos

• Receptores tónicos ---> Receptores que responden a un estímulo de forma constante durante toda la
aplicación del estímulo. Son receptores de adaptación lenta de modo que mientras el estímulo esté
presente, descargará potenciales de acción deforma constante (BIR-2008) en relación a la intensidad
de éste y durante toda la aplicación del estímulo (B[R-2009) .
- Ejemplos: huso musculm~ órgano tendinoso de Golgi, nociceptores, Merkel, Ruffini.
• Receptores fásicos ---> Son receptores de adaptación rápida que descargan al aplicar el estímulo y
luego no emiten potenciales de acción hasta que cambia la intensidad del estímulo. No sirve para
transmitir señal de manera continua. Son receptores de velocidad o de movimiento que sólo se activan
cuando varía la intensidad del estímulo. Es decir se activan al inicio y al final del estímulo.
- Ejemplos : corpúsculos de Pacini, receptores de los pelos.

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~ o
 Recept or Tónico Receptor Fásico
Adaptación len ta Adaptación rá pida

Estímulo Estímulo
L

Receptor Potenci al
gen erador

Pote nci ales

Axón de de acción
la neuron a en la neurona
sensoria l se nsorial t-tt+--t--+--t---t--- 111 11 1

Tiempo

SISTEMA SOMATOSENSORIAL
Sensibilidades somáticas: concepto y tipos
Las sensaciones somáticas son las que se perciben con todo el cuerpo y por tanto no solo se localizan en
un órgano concreto. El sistema somatosensorial percibe estímulos externos e internos, que se encuadran
dentro de cuatro modalidades de la sensibilidad somática:
• Tacto/Presión.
• Temperatura.
• Dolor.
• Propiocepción.
Sensaciones en la piel o sensibilidades táctiles cutáneas o sensibilidad exterorreceptora
Cada centímetro cuadrado de piel cuenta con unas mil quinientas tenninaciones nerviosas especiales que
recogen receptores de tacto, presión, dolor y temperatura.
Sensibilidades de los tejidos profundos
Es la que viene de los tejidos profundos, como las fascias, los músculos y los huesos . Comprende
básicamente la presión "profunda", el dolor y la vibración.
Sensibilidad propiorreceptora
Es la que tiene que ver con el estado físico del cuerpo como las sensaciones posicionales, las tendinosas
y musculares, las de presión originadas en la planta de los pies o incluso la sensación de equilibrio, si bien
la consideraremos una sensibilidad especial y no una sensibilidad somática.
Sensibilidad visceral
Es la que deriva de las vísceras del cuerpo; concretamente a las sensaciones de los órganos internos .

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•
 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

Localización de la sensación
La localización de un estímulo táctil transmitido por una unidad sensorial depende de la organización
espacial de la proyección neuronal en la corteza cerebral. Influyen los conceptos del campo receptor y
la inhibición lateral.

Unidad sensorial
Formada por una neurona aferente y todos los receptores asociados a ella.

Campo receptor
Región que contiene todos los receptores asociados a una neurona aferente. Cuanto menor sea el campo
receptor más precisa será la localización del estímulo (BIR-2003) .

/··01.-----... Neuronas de - - - -
- - -segundo orden

:., + / Núcleo
de relevo

Campo Campo
receptor receptor
pequeño extenso

Inhibición lateral
Con el fin de localizar mejor la sensación, prácticamente todas las vías sensitivas, al excitarse, dan origen
simultáneamente a señales inhibidoras laterales que se propagan hacia los lados de la señal excitadora e
inhiben las neuronas adyacentes . La importancia de la inhibición lateral reside en que bloquea la
dispersión lateral de las señales excitadoras y, de esta manera, acentúa el grado de contraste en el patrón
sensitivo percibido por la corteza cerebral favoreciendo la discriminación espacial (BIR-20 l 4 ).

Campo Campo Campo

receptor receptor receptor
inhibitorio excita torio inhibitorio

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- - - ---
•
Vías sensitivas para las sensaciones somestésicas
Participan tres tipos de neuronas:
• Neurona de 1•r orden: neurona sensorial --> Sinapsis en la médula espinal a la que llega a través de
nervios espinales o en núcleos sensitivos del troncoencéfalo al que llega a través de nervios craneales.
• Neurona de 2° orden: neurona espinal --> Sinapsis en el tálamo.
• Neurona de 3er orden: neurona talámica --> Sinapsis en la corteza cerebral en el área somatoestésica
primaria fundamentalmente donde como ya se ha comentado sigue una distribución topográfica según
el homúnculo de Pennfield.
Puede transmitir sensibilidad superficial o profunda y esta información manejarse de manera consciente
o inconsciente.
• Vía de las columnas dorsales (ver Sistema Nervioso).
• Vía anterolateral o espinotalámica (ver Sistema Nervioso).
• Vía espinocerebelosa
- No comentada previamente, transmite información sensorial de músculos y articulaciones
relacionada con el movimiento (información de la posición) que es procesada por el cerebelo para
ajustes en los patrones del movimiento y que no se hace consciente a nivel cerebral.

Fibras sensoriales
Las fibras sensitivas o sensoriales que transmiten, a través de las vías comentadas, las sensaciones
somatoestésicas se clasifican en función de si están o no mielinizadas y de su diámetro : fibras A (alfa,
beta, delta, gamma), By C (amielínicas). Las fibras más rápidas transmiten propiocepción del músculo
esquelético (huso muscular). Las fibras más lentas son las fibras tipo C o amielínicas (BIR-2012). En la
transmisión de potenciales de acción a través de vías nerviosas (también motores), la velocidad de
conducción aumenta con el diámetro del axón (BIR-2000).

A ALFA GRUESA MOVILIDAD/PROPIOCEPCIÓN

A BETA GRUESA TACTO/PRESIÓN

A GAMMA DELGADA PROPIOCEPCIÓN/TONO MUSCULAR

A DELTA DELGADA DOLOR l'iº/T"

B DELGADA SIMPÁTICO

c AMIELÍNICA DOLOR/T"

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 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

Receptores Axones Diámetro Velocidad de

sensoriales sensoriales (mm) conducción (m/seg)
Propiocepción
Propíoceplor Js
del músculo 13 - ?O 80--120
esquelé:i~o

/lu

Tacto , presión , vibración

M canorreceptores - .._:_. --- ~:;-~ '®'
de la pel 6 •. 1:> 35 .. 75
~
Al{ 11

Tacto, frío, dolor

Aecer::tor para
el dc,OI'. la tempera! ra . .. 5 5 .. 30
y pare de la sens.bl dad
tácll M 111

Calor, dolor
Recep:ores para el
dolor y a emperatura .02 .. · .5 O 5 .. 2

Recuerda que las.fibras sensoriales con mayor velocidad de conducción son de propiocepción (BIR-2015).

Clasificación de los receptores somatoestésicos

l. Mecanorreceptores
• Sensibilidades táctiles o cutáneas.
Terminaciones nerviosas libres.
Terminaciones bulbares: discos de Merkel y otras variantes.
- Terminaciones en ramillete.
- Terminaciones de Ruffini.
Tenninaciones encapsuladas: corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Krause y corpúsculos
de Ruffini.
- Órganos terminales de los pelos.
• Sensibilidades de los tejidos profundos.
Terminaciones nerviosas libres.
- Terminaciones bulbares.
- Terminaciones en ramillete.
- Terminaciones de Ruffini.
Terminaciones encapsuladas : corpúsculos de Pacini (vibraciones de alta frecuencia) y otras
variantes.
- Terminaciones musculares: husos musculares y receptores tendinosos de Golgi.

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- - -- -- o
11. Termorreceptores
• Receptores para el frío -------> Corpúsculos de Krause.
• Receptores para el calor -------> Corpúsculos de Ruffini.
Tanto para el calor como para el frío se cree que existen además terminaciones nerviosas libres capaces
de detectar descensos y aumentos de temperatura respectivamente.

111. Nociceptores
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres. Hay zonas que carecen de nociceptores y por
tanto no hay sensación dolorosa. Por ejemplo, no se percibe el dolor en el parénquima cerebral pero sí en
las menínges o en el parénquima pulmonar aunque sí en la pleura y tampoco duele el parénquima
hepático. Los receptores para el dolor son de naturaleza no adaptativa. Al revés que la mayoría de los
otros receptores, la adaptación de los nociceptores es muy baja o nula. Incluso la excitación de las fibras
puede ir en aumento, lo que se conoce como hiperalgesia.
Hay 2 vías distintas para transmitir el dolor hacia el SNC.
• Vía para el dolor rápida (dolor agudo) -------> transmisión por fibras de tipo Ao formando parte del
fascículo neoespinotalámico y cuyo neurotransmisor principal es el glutamato.
• Vía para el dolor lenta (dolor crónico) -------> transmisión por.fibras amielínicas de tipo C que forman
parte de la vía paleoespinotalámica y cuyo neurotransmisor principal es la sustancia P

Recuerda que el parénquima pulmona,~ hepático y cerebral no duelen, sin embargo, las vísceras huecas
(dolor visceral) como el estómago, intestino o vejiga sí.
Recuerda que el dolor referido se produce por convergencia de vías nociceptivas (B IR-2007).

Distribución y particularidades de algunos receptores táctiles

(dolor, presión y temperatura)

Co rp úsculo de Órgan o de Di scos de Term inaciones

Pac ci ni: Al3 Ruffini : Al3 Merkel: Al3 nerviosas
libres: A6, e

Corpúsculos de Krausse: Corpúsculos táctiles que detectan frío y transmiten información a través de
receptores A8.

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 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

Corpúsculos de Ruffini: Receptores de campo amplio y adaptación lenta. Detectan presión de forma
grosera, por ejemplo, el peso de una mochila sobre la espalda o el estiramiento de la piel. Se encuentran
en capas profundas. Transmiten su potencial receptor a través de fibras tipo A~. Detectan calor además
de presión y transmiten esta sensación a través de fibras amielínicas o tipo C.
Corpúsculos de Meissner: Receptores de campo pequeño y adaptación rápida que responden a
variaciones rápidas de la presión sobre la piel. Transmiten su potencial receptor a través de fibras de tipo
A~. Implicado en la percepción de las sensaciones vibratorias ligeras y superficiales: está involucrado
en el sentido del tacto, en especial para los contactos ligeros y dinámicos, así como la detección de los
objetos que estén en movimiento sobre la piel.
Corpúsculos de Paccini: Receptores para el tacto de campo muy grande y adaptación muy rápida
(BlR-2002; 2004; 2016). Detectan variaciones de alta frecuencia o vibración rápida, presión profunda o
estiramiento (ej., la vibración de un móvil) (BIR-2015). Son por tanto receptores para el tacto de adaptación
rápida que transmiten el estímulo y su potencial receptor a través de fibras de tipo A~. Responden únicamente
al inicio y final de la desviación mecánica (BIR-2006), y a las vibraciones de alta frecuencia. Localización:
zonas profundas de la dermis (BIR-2013). También se denominan de Vater-Pacini .
Discos de Merkel: Terminaciones nerviosas libres (TNL) de campo pequeño y adaptación lenta que
detectan tacto con precisión. Transmiten su potencial receptor a través de fibras de tipo A~.

Receptores de propiocepción mecánica

Mú sc ulo

Tend ó n

Fibras intrafu sa les

Órga no t endin oso d e Golg i Huso muscula r

Huso muscular: tono muscular, reflejo miotático y propiocepción

El huso muscular es un mecanorreceptor (receptor primario que detecta estiramiento de las fibras
intrafusales que se disponen paralelas a las extrafusales) que responde a cambios en la longitud del músculo
y que participa en el reflejo miotático. En los músculos se encuentran órganos sensibles receptores, que
registran el estado de los mismos, como los "husos musculares" que actúan como controladores del estado
de extensión de los mismos. Cuando un músculo se estira (el estiramiento muscular es el estímulo)
(BTR-2007; 2008), también se estiran los husos musculares, que en ese instante envían impulsos a la
médula espinal informando sobre dicho estiramiento. En la médula espinal se produce una sinapsis y como
respuesta, se envía la orden al músculo para que éste se contraiga. Se trata por tanto de un reflejo

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•
monosináptico (BlR-2015). El objetivo de este reflejo es "proteger al músculo de una extensión
excesiva", se trata de un mecanismo de defensa, para evitar una lesión muscular provocada por dicha
extensión brusca y excesiva. El huso muscular interviene también en el arco reflejo que mantiene el
tono muscular. En este caso las fibras tipo A-gamma de la motoneurona gamma estimulan la contracción
de las porciones finales de las fibras intrafusales (BIR-2001; 2003; 2009) produciendo el estiramiento de
la porción intermedia del huso muscular y aumentando la sensibilidad de los husos musculares (BIR-2002;
2004 ). Este estiramiento es detectado por fibras tipo Ia y en respuesta a ello las fibras tipo A-alfa de la
motoneurona alfa estimulan las fibras extrafusales y provocan la contracción del músculo en sí manteniendo
el mencionado tono muscular. Por otro lado en el reflejo miotático el estiramiento del huso muscular (fibras
intrafusales) que se produce en paralelo al estiramiento del músculo (fibras extrafusales) es recogido por las
citadas fibras sensitivas tipo Ia (vía aferente) que estimulan la motoneurona alfa del asta anterior de la que
parten fibras tipo A-alfa que estimulan las fibras extrafusales (vía eferente) que provocan la contracción del
músculo formando el arco reflejo monosináptico del reflejo miotático (contracción en respuesta al
estiramiento excesivo). Las fibras aferentes del huso muscular también en parte ascienden formando parte
de vías ascendentes (espinocerebelosas y propioceptivas conscientes de los cordones posteriores) que
intervienen en el control voluntario e involuntario de la actividad motora. Tanto la vía aferente como eferente
del reflejo miotático está constituida por fibras gruesas mielinizadas. (BIR-2017).

~ - - - - Motoneuronas alfa
y gamma

7'~ «~;;:,;;L-- - Láminas motoras termi nales

de músculos de acción
voluntaria {fibras extrahusales)

~ - - - - - - Huso muscular
{fibras lntrahusales)

En los reflejos las neuronas aferentes sensitivas penetran en la médula por las raíces dorsales mientras
que las neuronas eferentes motoras abandonan la médula por las raíces ventrales. La médula espinal
genera una respuesta sin pasar por el cerebro.

El órgano tendinoso de Golgi y el reflejo miotático inverso

El órgano tendinoso de Golgi es un mecanorreceptor que detecta la tensión (contracción) muscular
(BlR-2009; 20 16) y es el receptor del reflejo miotatico inverso (BIR-2007). En los músculos además del
huso muscular también residen los órganos tendinosos de Golgi que se estimulan durante la contracción
muscular activa y pasiva y se localizan en serie con las fibras musculares extrafusales (BIR-20 14) . El
umbral de excitación de éstos es mucho más alto que el de los husos musculares. Cuando la tensión
muscular alcanza este umbral crítico, que puede poner en peligro el músculo, se produce el reflejo
miotático inverso, que provoca la relajación muscular. Ejemplificando este concepto, podemos decir
que se produce el reflejo miotático inverso cuando desarrollamos una tensión de magnitud excesiva
(una fuerte contracción). El objetivo de este reflejo es proteger al músculo y sus inserciones y tendones
de una posible lesión (distensión, desgarro, o roturas fibrilares) provocados por una sobrecarga demasiado

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 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

fuerte . Las señales de tensión procedentes del órgano tendinoso se transmiten a través de fibras nerviosas
sensitivas de tipo lb ( vía aferente) que si bien son algo menos gruesas y por tanto algo más lentas que en
el huso muscular son igualmente fibras grandes de conducción rápida. Esta vía aferente por un lado
asciende a través de la médula espinal en vías largas (espinocerebelosas y propioceptivas conscientes de
los cordones posteriores) ya que el órgano tendinoso también aporta información de la posición de las
articulaciones y por otro lado hace sinapsis a través de una intemeurona que a su vez inhibe la motoneurona
alfa ( BIR-20 12) del asta anterior medular (vía eferente A-alfa) produciendo la relajación muscular en
respuesta a esta tensión excesiva y este arco bisináptico (a diferencia del reflejo miotático directo que es
monosináptico) fonna el reflejo miotático inverso.

1. La te nsión en el
tendón activa la
neurona sens itiva
Médula espinal Neurona sensitiva

Órgano
te ndinoso
2. La neurona
sensitiva estim ula de Gol gl
la ,nterneurona

3. La interneurona

.,
inhibe la
rno toneurona

4. Se reduce la
tensión sobre el
tendón

Ante la contracción excesiva del agonista, se detecta tensión por el OTG y se relaja el agonista o músculo
homónimo y se contrae el antagonista.
Recuerda que los circuitos neuronales de inhibición recíproca controlan el músculo antagonista (BIR-20 11).

Reflejos osteotendinosos
Veamos los reflejos osteotendinosos a través del ejemplo del reflejo patelar. Al golpear con el martillo el tendón
rotuliano, se estira el músculo y las fibras del huso muscular y se desencadena la contracción del músculo
correspondiente mediada por el reflejo miotático lo que lleva en este caso a la contracción del cuádriceps y la
extensión de la pierna. Tanto la hiperreflexia osteotendinosa como la hipertonía del síndrome piramidal se
explican por la falta de inhibición de vías descendentes de la motoneurona gamma que de este modo excita en
exceso las fibras intrafusales del huso muscular y aumenta su sensibilidad al estiramiento .

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•
 Neurona
Pscudomonopolar

---\

Fib ra
Aferent e
/ ~ j
v- ,_) ----- \
_ / _Alfa moto neuronas

Fibras
Extrafusa.lcs

Huso

Reflejo extensor cruzado

Desencadenado por la activación de nociceptores, la respuesta consiste en la flexión de una extremidad
(que se aleja del estímulo doloroso) y la extensión de la extremidad contralateral (para mantener el
equilibrio) (BIR-2017).

2
1 J Reflejo extensor cruzado 1

El extensor se contrae y
El flexor se contrae y el flexor se relaja en la
el extensor se relaja pierna contralateral para
para retirar el pie soportar el peso

Musculo flexor

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 FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES

M1 e lin ic as Amielfnicas

Diá m e tro (micró m e tros )

1 1 1 1
20 15 10 5 12 O 0.5
1 1 1 1 1
Ve locidad de co nducció n (m/s) 1
12 0 90 60 30 6 2.0 0.5
C lasificación gen eral

- C

- )· ,
1
1 ,)

C lasifi c ac ió n de los n erv io s se n s itivos

11 111 _ _ 1v
1 :

--
....,.___ IA ~~- •
1B:1
Funcio n es se n s it ivas
1
Huso m,1.sculnr ~ruso mu~ular
(tormu1ac,On pnmaou) (lernll (l.ic100 secundana)
¡: rm1naoón ,Ju~ular {ót- :
q c.1 no de Golq1 dol tondón) :
1
1 n ocop101 os ~ ol pelo
: V1brílc1ón (corpu•k:ulo
: de Pnc1n1} !
: Tm:10 d1scrilnma1rvp (corpu~.culos Toc1oy'1fosión
1 do Mols.snor, Ouino wrrrunnl)
1 1
l Tac lo y pros1ón proltJndOS
1
1
1
1 Oolor pun¿an1c Qt;tor SOfdo
1
1 1
1 1
1 1 Fno
1
1 C,1lor
1

1
1 Función motora
1 1
Múscuto osquolot1co Hus.o niu!><:uld r Simp.•it<ea
(liVO .A.r d (llpo A,) 1t1poCJ

20 15 5 1 2.0 0.5
D i · m e tro d e las fibra s ne rviosa (m icróme tros)

(BIR-2017)

Alteraciones de la sensibilidad somática

Síntomas positivos (exceso de percepción de estímulos)
• Alodinia --> Percepción anormal de dolor tras un estímulo no doloroso. Es decir, "duele lo que no
debería doler".
• Sumación --> Percepción dolorosa anormalmente más intensa con los estímulos repetitivos aunque
éstos se mantengan constantes.
• Sensación ulterior o persistencia --> Persistencia anormal de una percepción después de que haya
cesado el estímulo.
• Hiperalgesia --> Percepción de dolor exagerado provocada por un estímulo generalmente doloroso,
por ejemplo, un pinchazo o un objeto frío (hiperalgesia térmica). A diferencia de la alodinia en este
caso "duele demasiado". Es una propiedad de los nociceptores (BIR-2001 ).
• Hiperpatía --> Percepción anormalmente dolorosa provocada por estímulos, generalmente repetitivos,
junto a una percepción de esos estímulos de menor intensidad, por estar aumentado el umbral de
percepción de los mismos. El dolor se percibe de forma explosiva .

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•
• Parestesias ----> Sensación anormal de hormigueo, adormecimiento o acorchamiento en determinadas
áreas. Es más frecuente en las extremidades. Puede aparecer como síntoma de algunas enfermedades
(como diabetes, esclerosis múltiple). Se asocia a la toxicidad de algunos fármacos como oxaliplatino.
• Disestesia ----> Sensación anormal desagradable espontánea o provocada. Similar a las parestesias pero
menos específico. Cualquier sensación anómala se considera una disestesia y parestesia se considera
cuando es de tipo hormigueo.

Síntomas negativos (defecto de percepción de estímulos)

• Hipoestesia ----> Reducción de estímulos sensitivos.
• Anestesia ----> Anulación de la percepción de estímulos.
• Hipoalgesia ----> Reducción de la percepción del dolor.
• Analgesia ----> Anulación de la percepción del dolor.
• Analgesia congénita ----> Enfennedad autosómica recesiva caracterizada por la incapacidad del que la
padece de sentir dolor.
• Aestereognosia - Pérdida de la facultad de reconocer objetos por la palpación sin verlos .

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•
 LOS SENTIDOS ESPECIALES

LOS SENTIDOS ESPECIALES

VISIÓN
Anatomía general del ojo y órganos anejos

ora arata
Múscul o recto lateral
Lig am ent os ret inae
uspensorios

- Esclerótica
Esclerót ica - _,. Coroid e
Iris ~ __ / Ret ina
Pupil a .__ _____ /

Córn ea - - l
segmen t o---'-
anterior

Cristalin o , ., 1
Nervio óptico
Art e ria y v ena
Cuerpo cili ar
centrales

Músculo ré<:to medial

El ojo o globo ocular es una estructura de forma redondeada que se encuentra en las órbitas oculares
(dentro del cráneo) que tiene por función detectar la luz.

Capas del globo ocular

Desde el exterior al interior está constituido por 3 capas concéntricas de tejido:
• Capa externa
Córnea (avascular y transparente como el cristalino) . El humor acuoso (que es transparente como
el vítreo) aporta los elementos necesarios.
- Esclerótica (parte blanca del ojo, colágeno fundamentalmente, da la forma característica propia
del ojo).
• Capa media formada por la úvea
- Iris. El iris, en anatomía, es la membrana coloreada (BIR-20 13) y circular del ojo que separa la
cámara anterior de la cámara posterior. Posee una apertura central de tamaño variable que comunica
las dos cámaras llamada pupila. Su función principal es controlar la cantidad de luz que penetra en
el ojo.
Corresponde a la porción más anterior de la túnica vascular del ojo, la cual forma un diafragma
contráctil delante del cristalino. Se ubica tras la córnea. El iris dispone de dos músculos, el músculo
esfínter del iris que disminuye la pupila de tamaño (miosis/parasimpático), y el músculo dilatador
del iris (musculo radial del iris) que permite a la pupila dilatarse (midriasis-simpático) .

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----
•
 Coroides: membrana en la pared posterior del globo ocular profusamente irrigada con vasos
sanguíneos y tejido conectivo cuya función es mantener la temperatura e irrigar ciertas zonas (capa
externa retina).
Cuerpo ciliar: responsable de la producción del humor acuoso y del cambio de forma del
cristalino necesario para lograr la correcta acomodación (enfoque).
• Capa interna
- Retina (conos y bastones) -+ Formada a su vez por 10 capas.

--- NERVIO
ÓPTICO

PAP ILA
ÓPTICA

CUlRPO CILIAH
MUSCULO C. ILIAR1 A~HRIA Y VENA
runRALES O[ LA R[T I NA

< U(RPO ----'

CILIAR MÚSCULO RECTO INFERIOR

Cámara anterior y posterior del globo ocular

El segmento anterior del ojo está dividido en 2 cámaras (anterior y posterior) separadas entre sí por el iris
y el cristalino y comunicadas entre sí a través de la pupila (espacio redondo en el centro del iris, por
delante del cristalino). Cada una de estas cámaras en el segmento anterior está rellena del humor acuoso.
En el segmento posterior encontramos el humor vítreo. Estas sustancias coloideas mantienen la forma del
globo ocular.

Musculatura ocular extrínseca e inervación (111 , IV y VI nervios craneales)

El ojo es un órgano móvil, para ello dispone de una serie de músculos que le permiten dirigirse en varias
direcciones. Estos músculos son:

Músculos rectos
• Recto superior.
• Recto inferior.
• Recto lateral.
• Recto medial.

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•
 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Músculos oblicuos
• Oblicuo inferior o menor.
• Oblicuo superior (patético o troclear) o mayor.
La inervación de estos músculos es compleja e incluye 3 nervios craneales:
• 111 Oculomotor: Conduce los nervios de los músculos recto superior, recto inferior, recto medial y
oblicuo inferior (o menor), además de la contracción de la pupila y la acomodación del cristalino.
• IV Patético o troclear: Conduce los nervios del músculo oblicuo superior (o mayor).
• VI Abducens: Conduce los nervios del músculo recto lateral.

Estructuras anejas al globo ocular

Las glándulas lacrimales son glándulas cuya función consiste en segregar lágrimas, una sustancia
acuosa que contiene proteínas y sales que lubrifican el ojo pennitiendo que se mueva sin fricción.
Los párpados son unos pliegues de piel, músculo y tejido mucoso que cubren la parte externa del ojo,
protegiéndolo de el ambiente externo y favoreciendo que la capa externa pennanezca húmeda.

Refracción del globo ocular

El ojo es el órgano encargado de la percepción de la luz, así sus estructuras están "diseñadas" para dirigir
y enfocar la luz siendo el poder de refracción total del ojo adulto de alrededor de 59 dioptrías (39 córnea
+ 20 cristalino). Por tanto la parte anterior del ojo funciona como una lente con unas propiedades ópticas
de cara a enfocar la luz sobre los receptores de la retina.

Cornea
Es la estructura con mayor poder de refracción del ojo que es de unas 39 dioptrías. Este valor es fijo.
Esta porción de tejido fibroso translúcido se sitúa en la parte anterior del globo ocular. Posee un gran
poder de refracción y dirige la luz hacia el cristalino a través de la pupila.

Cristalino
Es una cápsula elástica rellena de un líquido viscoso y transparente de naturaleza proteica. Se sitúa en
la parte delantera de la cámara posterior del ojo, inmediatamente detrás de la pupila. Está unido mediante
los ligamentos suspensorios al musculo ciliar, que varía la tensión que ejercen dichos ligamentos sobre
la superficie del cristalino. Esto hace que tenga un poder de refracción variable (entre 13-26 dioptrías)
lo que permite la acomodación de la visión con una media de 20 dioptrías. Por tanto la acomodación
se produce gracias al cambio de curvatura del cristalino. Como se puede observar, en estado
relajado del musculo ciliar, los ligamentos tensores se encuentran en tensión, dando al cristalino una
forma aplanada con un poder de refracción de 13 dioptrías. Con esto el ojo puede enfocar objetos más
lejanos. En estado tenso del musculo ciliar, los ligamentos tensores se relajan, permitiendo que el
cristalino adquiera una forma más redondeada y aumentando su poder de refracción hasta las 26
dioptrías. Con esto el ojo puede enfocar objetos cercanos. Hay un límite a la distancia a la que se puede
enfocar un objeto. Esto se conoce como límite de punto cercano o punto cercano de acomodación.
El cristalino por tanto tiene una capacidad dióptrica variable limitada .

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•
La acomodación está controlada por señales parasimpáticas transmitidas a través del 111 nervio
craneal (oculomotor) cuya estimulación produce la contracción del músculo ciliar y el cambio de la
curvatura del cristalino que adquiere una forma más redondeada (BJR-2000; 2007; 2008). En este
reflejo de acomodación aunque los humores acuoso y vítreo no tienen por función dirigir la luz, tienen
también un cierto poder de refracción.

Óptica ocular - Inversión de la imagen

Es importante destacar, que debido a las capacidades ópticas del ojo, la imagen proyectada en la retina
está invertida, esto es algo que el encéfalo corrige, pero es importante de cara a entender la fisiología y
fisiopatología del ojo. Así lo que vemos en el campo superior se refleja en la parte inferior de la retina y lo
que vemos en el campo temporal (hacia el exterior y hueso temporal) se refleja en el campo nasal (hacia
la nariz)

La pupila y la variación del diámetro pupilar

La cantidad de luz que incide en el ojo y el ángulo con que lo hace depende de la pupila, un espacio
circular en el centro del iris. Esto modifica tanto la capacidad del ojo para percibir colores y detalles
(intensidad de la luz) como la profundidad del foco (cantidad de espacio que se ve enfocada).
El nivel de aperhira del mismo depende de la tensión de dos grupos musculares que forman el iris con
inervación recíproca diferente, dependiente del sistema nervioso autónomo:
• Músculos radiales o dilatador de la pupila ---> Encargado de la midriasis -+ Simpático (NoA).
• Esfínter del iris o ms. circulares del iris ---> Encargado de la miosis ---> Parasimpático (A Ch).
El diámetro pupilar varía en función de la intensidad de la luz (reflejo fotomotor) de modo que
hay tendencia a la midriasis en oscuridad y miosis con luz intensa. Se trata de un arco reflejo, en el
que la vía aferente recoge el estímulo luminoso a través del nervio óptico y se dirige a la región
pretectal en el mesencéfalo. Una interneurona conecta con el núcleo parasimpático de Edinger
Westphal del que parte la vía eferente con sinapsis en el ganglio Ciliar. Las fibras parasimpáticas
que acompañan al III ne estimulan mediante A Ch el músculo de esfínter del iris provocando la
contracción pupilar (miosis) (BIR-2017) .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Miixulc dilat~dor
11~ ~ l(lll 1

Profundidad de foco
La profundidad de foco es la cantidad de espacio que queda enfocado por el ojo. Ésta depende de
2 factores, el grado de apertura del iris y el grado de curvatura del cristalino. A menor apertura del iris,
mayor es la profundidad de foco y viceversa y a mayor curvatura del cristalino mayor es la profundidad
de foco y viceversa.

Humor acuoso, humor vítreo y presión intraocular

El humor acuoso es un líquido transparente que rellena la cámara anterior del ojo. Se produce a una
velocidad de 2-3 microlitros/min en el epitelio de los procesos ciliares (tercio anterior del cuerpo ciliar).
Circula en dirección a la cámara anterior del ojo atravesando la pupila, pasando por la cámara anterior y
las membranas trabeculares y evacuándose a través del canal Schlemm, que desemboca en las venas
extraoculares. Con el fin de facilitar esta evacuación, las membranas trabeculares y el iris poseen gran
cantidad de células fagocíticas que evitan que partículas suspendidas en el líquido obstruyan su
evacuación, que se mantiene a un ritmo de unos 2,5 microlitros/min. La presión del humor acuoso
(15 mmHg), determina la presión ocular que es constante (± 2 mmHg) en el individuo sano
(12-20 mmHg). También se evacúa en menor proporción a través del.flujo uveoescleral. La presión
intraocular se mide por tonometría. El humor acuoso se está formando y reabsorbiendo constantemente.
El balance formación/reabsorción regula el volumen y la presión totales del líquido intraocular.
El humor vítreo es un gel rico en colágeno y ácido hialurónico. Se renueva muy lentamente (el.flujo de
líquido es escaso en el humor vítreo a diferencia del humor acuoso) por lo que su formación no afecta
de forma apreciable a la presión intraocular.

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Coroides y circulación en el ojo
El aporte sanguíneo de la porción interna de la retina procede de la arteria central de la retina que penetra
en el globo ocular a través del centro del nervio óptico. La arteria central de la retina es una rama de la
arteria oftálmica que a su vez procede de la arteria carótida interna. La ateromatosis carotídea puede ser
motivo de embolias arteria-arteriales de ateroma con episodios de pérdida de visión en un solo ojo
generalmente transitorios (amaurosis fúgax).

ARTÉRIAS Y VENAS DE LA RETINA

Fond o de ojo. disco del ne rvio óptico y macu la

NASAL
Vénu la tern 11oral
Pa pila de l ne rvi superior de la
óptico retin a
Art erio la
te mp oral
sup erio r de la
Arteriol a nasa l retina
inferior de la
re tin a

Vénula temporal
inferior de la Fóvea ce ntral
retin a

Las capas más externas de la retina ( como los cuerpos de los conos y los bastones) dependen de la
irrigación proporcionada por la coroides: capa pigmentada y muy vascularizada de la pared posterior del
globo ocular.

Retina y fotorreceptores
Capas de la retina
La retina está constituida por varias capas: 1) capa pigmentaria, 2) capa de conos y bastones que aloja las
prolongaciones hacia la capa anterior ( BlR-2013 ), 3) membrana lirnitante externa, 4) capa nuclear externa que
contiene los sornas de conos y bastones, 5) capa plexiforme externa, 6) capa nuclear interna, 7) capa plexiforme
interna, 8) capa ganglionar, 9) capa de las fibras del nervio óptico, y 1O) membrana lirnitante interna.
• La luz atraviesa el sistema de lentes, llega al humor acuoso y penetra en la retina desde su interior
para llegar finalmente a los conos y bastones y la capa pigmentaria. En este epitelio pigmentario se
encuentra el pigmento negro melanina (ausente en albinos) que impide la reflexión de la luz por todo
el ojo. Las células del epitelio pigmentario tienen prolongaciones tipo tentáculo que se extienden a la
siguiente capa, es decir la capa de fotorreceptores, para evitar la difusión lateral de la luz entre los
mismos. Actúa también corno anclaje y soporte para la segunda capa, de manera que proporciona
nutrientes y elimina material de desecho. Los conos y bastones se encuentran en la capa más próxima
a este epitelio pigmentario. El epitelio pigmentario participa en la regeneración de la rodopsina. Es en
el epitelio pigmentario donde se transfiere el todo-trans-retinol desde los bastones. Así, en la membrana
de las células del epitelio pigmentario actúa el sistema enzimático (retino! isornerasa) que pasa el
todo-trans-retinol a 11-cis-retinol. La capa nuclear externa contiene las porciones citoplasmáticas de
las células fotorreceptoras . La capa plexiforme externa contiene las terminaciones nerviosas de las
células fotorreceptoras . La capa nuclear interna contiene las porciones citoplasrnáticas de las células
bipolares y arnacrinas. La capa plexiforme interna contiene las tenninaciones de las células bipolares
y arnacrinas. La capa de células ganglionares contiene las células ganglionares que recogen la señal
y la envían a través de sus axones que forman el nervio óptico (BJR-2001; 2003; 2004 ). Las capas del
estrato óptico y membrana limitante interna son las más internas .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

} Capa pig mentaria

} Capa nuclear externa

Distal r-"'..;,,,.,,,P'""""'._.,.....i~~ adc:.-;~g@~:.Jt~ } Capa plexiform e externa

I
Proximal

Células ganglionares
} Capa "'" ""'

}
interna
im=•

Capa plexilorrne

Hacia el nervio Capa de las células

óphco ganglionares

} Estrato óplico

t t
DIAECCIOO DE LA LUZ
~ Membrana limilante
interna

Partes destacadas de la retina

• Fóvea ------> Porción de la retina de mayor agudeza visual formada por muchos conos exclusivamente
(BIR-2000; 2002; 2005). No hay bastones, sólo conos. Se encuentra en el centro de la zona amarillenta
denominada mácula. La agudeza visual es la capacidad mínima del ojo para distinguir dos focos
luminosos separados a una distancia X entre si.
• Punto ciego o papila óptica -..• Porción de la retina que carece de conos y bastones por ser el lugar
a través del cual se inserta el nervio óptico y la arteria central de la retina ( BIR-2003 ).

Fotorreceptores
Los fotorreceptores son células sensibles a la luz que permiten detectar tanto su intensidad
(luminosidad) como su longitud de onda dentro del espectro visible (entre 400-750 nm). Los conos y
los bastones comparten una estructura general similar: segmento externo, segmento interno, núcleo,
cuerpo sináptico. El pigmento se encuentra en el segmento externo. El pigmento fotosensible tiene
dos partes, una parte proteica que absorbe la luz de un rango de longitud de onda determinado del
espectro lumínico y una parte vitamínica que es un derivado de la vitamina A. La vitamina A o retino(
es el precursor del cis-retinal que, junto con la opsina correspondiente forma un pigmento fotosensible
que es lo que distingue a los diferentes fotorreceptores y a los conos y bastones entre sí (B[R-2006). Es
por esto que, habitualmente se asocia esta vitamina al sentido de la vista. El segmento interno contiene
el citoplasma (rico en mitocondrias) y el núcleo de la célula. Los fotorreceptores humanos se
hiperpolarizan con la luz y se despolarizan en la oscuridad (BIR-201 O) . La terminación sináptica o
cuerpo sináptico es la porción de las células fotosensibles que conecta con las células bipolares y
horizontales.
• Bastones ------> Células de forma cilíndrica con alta sensibilidad para la luz (mayor sensibilidad que los
conos (BTR-2006; 2012) pero baja precisión al contrario que los conos), por lo que contribuyen a la
visión en condiciones de baja luminosidad, pero no contribuyen a una visión bien definida ni a la
visión cromática. Contienen el pigmento rodopsina (pigmento que tiene una absorción máxima a una
longitud de onda de 505 nm) (BIR-2002). El pigmento fotosensible en los bastones está formado por
la escotopsina y el 11-cis-retinal.

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•
• Conos -+ Células de forma cónica con baja sensibilidad a la luz (BIR-2013), por lo que funcionan
mejor en condiciones de luminosidad alta. Contribuyen a la agudeza visual (BIR-2015) (por eso en la
zona de máxima agudeza visual que es la fóvea sólo hay conos) y a la visión cromática (BIR-2007).
Hay varios tipos de conos que se diferencian en su pigmento fotosensible.
- Conos para color Rojo: eritropsina (Con absorción máxima a 650 nm).
- Conos para color Verde: cloropsina (Con absorción máxima a 530 nm).
- Conos para color Azul: cianopsina (Con absorción máxima a 430 nm).

Discos
=
=
=
=
=
=
SE =
=
=
=
=
lvlembrana
plasmática
=
=
=
= Cilios

SI

Núcleo

BASTÓN CONO

Transducción sensorial en los fotorreceptores

El funcionamiento de los pigmentos fotosensibles es similar. Cada uno de ellos se forma por unión de
11-cis-retinal con una opsina para dar lugar a un pigmento fotosensible (ej., 11-cis retinal + escotopsina
= rodopsina en los bastones). Cuando reciben luz de una determinada longitud de onda, pasan a un estado
de energía más elevada dando lugar a través de varios pasos a todo-trans-retinal y haciendo que la opsina
se separe (BIR-2017) y se origina la metarrodopsina-II (forma activa de la rodopsina). Esta rodopsina
activada, activa muchas moléculas de la proteína G denominada transduccina, la cual una vez activada,
estimulará muchas moléculas de fosfodiesterasa cuya acción será hidro/izar muchas moléculas de GMPc
produciendo el cierre de los canales de sodio (BIR-2015) originándose un potencial receptor del bastón
(o del cono con su pigmento correspondiente) que es hiperpolarizante. La enzima cinasa de rodopsina
que está en el bastón, desactiva la rodopsina activada (metarrodopsina II), y se invierte la cascada hasta
volver a su estado normal con los canales de sodio abiertos. Se separa en retina! y escotopsina. Por último,
se produce la regeneración de la rodopsina. Por el contrario, en la oscuridad, los niveles de GMPc
aumentarían y los canales de sodio se abren .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Energía lumínica
R odo psr na ~ Batorrodopsrna
(ps) (ns )
t
Lum1rrodops1na
(µs)
t
(min utos) Metarrodopsrna 1
(ms)

t
Metarrodops,na 11
(s )

r - - -- - Escotopsrna

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----i
11-cis- ret, nal -+------- - Iodo-1rans-ret1nal
lsomerasa
1 t -cis-retrnol -+---- - - - - todo- trans-ret inol
(vitamina A)

Cuando las células fotosensibles están sometidas a luz intensa durante periodos extensos de tiempo, la
cantidad de pigmento fotosensible sin disociar es baja, por lo que su sensibilidad a la luz disminuye.
Lo mismo ocurre en la situación inversa, en condiciones de oscuridad prolongada, hay gran
disponibilidad de pigmento fotosensible por lo que la sensibilidad a la luz aumenta. El epitelio pigmentario
participa en la regeneración de la rodopsina (BIR-2014).

Fotorreceptores y células bipolares-ganglionares "on y off center"

La hiperpolarización de los conos y bastones provoca la disminución de liberación de glutamato (Glu) en
el cuerpo sináptico del fotorreceptor en su unión con la célula bipolar. En respuesta al influjo de Glu
procedente del fotorreceptor, las células bipolares liberarán más o menos Glu con efecto excitatorio sobre
la célula ganglionar correspondiente. Así pues, en función de la presencia o ausencia de luz y de los
efectos del Glu sobre las células bipolares se van a excitar o inhibir las células ganglionares.
La mitad de las células bipolares y ganglionares son del tipo denominado "on center". En este grupo, el
glutamato a través de receptores metabotrópicos tipo L-AP4 tiene un efecto inhibitorio hiperpolarizante
(potenciales postsinápticos inhibitorios o PPSls) sobre las células bipolares. En este caso, la presencia de
luz hace que no se libere neurotransmisor inhibitorio (Glu - L-AP4) sobre la célula bipolar, de manera
las células ganglionares son excitadas por las bipolares al reducirse la inhibición por el fotorreceptor. En
ausencia de luz la liberación de neurotransmisor por la despolarización del fotorreceptor por entrada de
sodio, inhibe a las bipolares que dejan de estimular a las ganglionares .

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•
 En la oscuridad 1 Abajo ,
se ilustra una pequena columna de la rehna
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No

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producen potenc, le
do acción en el nflfv10 opt,co
Célula
Ganglio n a r
¡
El otro 50% de células ganglionares forman parejas tipo "off center" con células bipolares. En estas
células "off center", el glutamato del fotorreceptor tiene un efecto despolarizante mediado por receptores
AMPA o kainato sobre la célula bipolar de modo que sucede el fenómeno de manera opuesta. Es decir las
células bipolares-ganglionares "off center" estará estimuladas en la oscuridad e inhibidas con la luz.

'On cante<'
(bipolar)

·o n cent.,.
(gongjlona)

Transmisión de la señal visual de la retina al nervio óptico

Los fotorreceptores transmiten las señales visuales mediante dos vías: a) una vía directa-vertical en la que
la información visual fluye directamente de fotorreceptores a bipolares y ganglionares próximos y b) una
vía indirecta-lateral que mediante células horizontales integra información de fotorreceptores más
alejados conectando con células bipolares en la capa plexiforme externa. Los conos y bastones liberan

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

glutamato cuando sinaptan con las neuronas bipolares. Las células horizontales transmiten señales en
sentido horizontal entre células fotorreceptoras y células bipolares. Sus impulsos son siempre inhibitorios.
Al recibir impulsos de una célula fotosensible, inhiben a las células bipolares circundantes. Esta inhibición
lateral permite aumentar el contraste visual y causa el antagonismo centro-periferia del campo receptor
de las células ganglionares. Las células bipolares (BIR-20 13) son células que conducen verticalmente
impulsos nerviosos desde las células fotosensibles (conos y bastones) y las células horizontales a la capa
plexiforme interna de la retina, donde hacen sinapsis con las células ganglionares y amacrinas. La mitad
de estas células bipolares son "on center" y se excitan con la luz y la otra mitad de ellas son "off center"
y se inhiben con la luz. Las células amacrinas sinaptan por un lado directamente desde las bipolares
hasta las ganglionares y por otro horizontalmente (bipolar-amacrina-ganglionar) o hasta otras células
amacrinas. Las células interplexiformes transmiten señales en sentido retrógrado de la capa interna a la
externa con carácter inhibidor y ayudan a mejorar el contraste de la imagen. Las células ganglionares
son las que transmiten la información de salida al cerebro a través del nervio óptico . Las células
ganglionares generan potenciales de acción continuos siendo la frecuencia de disparo de potenciales de
acción lo que varía en función del grado de estimulación de los fotorreceptores. Incluso cuando no están
estimulados se generan potenciales de acción espontáneos. El nervio óptico se origina a partir de los
axones de las células ganglionares (BIR-2001; 2006).
Hay 3 tipos principales de axones de células ganglionares:
• Tipo W: 1O % del total , transmiten información de los bastones, muy sensibles a los cambios de la
intensidad lumínica, conectan con el hipotálamo (NSQ) y el mesencéfalo (reflejo fotomotor).
• Tipo X : 80% del total, se concentran en la fóvea y transmiten información de la imagen visual y del
color por parte de los conos proyectando al cuerpo geniculado lateral.
• Tipo Y: 1O % del total, transmiten información acerca de cambios instantáneos en la imagen visual.
La transmisión de la mayoría de impulsos en las neuronas de la retina se produce por conducción
electrónica que permite una conducción escalonada de la potencia de la señal y no por potenciales de
acción ( BIR-2009). A nivel retiniano, sólo las neuronas ganglionares siempre se transmiten por potenciales
de acción.

Vía visual
El nervio óptico es el II par craneal. Transmite la información visual recogida en el ojo. La información
visual de cada ojo viaja mediante el nervio óptico hasta el quiasma óptico. En este punto, las fibras
procedentes del lado nasal de la retina de cada uno de los ojos (que corresponde a las regiones temporales
del campo visual, recordad la inversión retiniana de la imagen) cruzan al lado opuesto, mientras que la
información del lado temporal continúa viajando en la misma dirección (decusación parcial) (B I R-2014 ).
La infonnación continúa viajando a través del tracto óptico pasando por el tálamo a nivel del núcleo
geniculado lateral. Desde aquí se envían proyecciones a la corteza visual primaria (en la cisura
calcarina del lóbulo occipital) que procesa la información visual. El tracto visual además conecta
directamente con otras regiones como el colículo superior, el pretectum y el hipotálamo donde se
controla el movimiento de los ojos, el tamaño de la pupila y los ciclos circadianos de forma autónoma
(BIR-2006).

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Fisiopatología de la visión
Trastornos infecciosos, inflamatorios y traumáticos del globo ocular
• Endoftalmitis - Inflamación intraocular supurada aguda de origen exógeno (bacterias, virus ,
hongos) que penetran en el ojo por contaminación tras cirugía o traumatismo o endógeno (infecciones
hematógenas por patógenos oportunistas).
• Conjuntivitis - Inflamación del tejido conjuntivo del ojo. Se caracteriza por un aumento de la
secreción mucosa, vasodilatación (ojo rojo) y sensación de cuerpo extraño. Habitualmente causado
por virus también puede ser causada por otros microorganismos, alérgenos y sustancias irritantes entre
otras causas.
• Úlcera cornea( - Daño producido sobre la córnea que puede afectar la visión y, al tratarse de un
tejido que no está vascularizado, la inflamación asociada puede dar lugar a la formación de tejido
cicatricial y a la opacificación de la córnea. Puede deberse a un traumatismo o a otras causas como la
infección herpética.
• Cataratas - Opacificación del cristalino debido la precipitación de sustancias proteicas en el interior
del cristalino. Su nombre se debe a que altera la visión, produciendo la sensación de que se mira a
través de una cortina de agua. Pueden llegar a producir una pérdida de visión importante e incluso
ceguera. Se corrigen mediante el reemplazo quirúrgico del cristalino por una lente artificial.
• Hifema - Presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.
• Hipopion - Presencia de pus en la cámara anterior del ojo .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Trastornos de la refracción
• Miopía: Alteración que afecta a la visión a distancias largas debido a que el globo ocular tiene una
forma excesivamente alargada, por lo que la imagen se forma por delante de la fóvea. Se corrige con
lentes cóncavas que disminuyen la refracción.
• Hipermetropía: Alteración que afecta a la visión a distancias cortas debido a que el globo ocular tiene
una forma excesivamente achatada, por lo que la imagen se forma por detrás de la fóvea. Se corrige
con lentes biconvexas que aumentan la refracción (BIR-20 16).
• Astigmatismo: Alteración compleja que se debe a que la córnea tiene una fonna irregular lo que hace
que un plano de la luz enfoque a una distancia diferente a la del otro. Se corrige con lentes cilíndricas.
• Presbicia: Alteración de la capacidad del cristalino de modificar su poder de refracción asociada a la
edad, siendo muy habitual en edades avanzadas. El cristalino queda fijo enfocado a una distancia
concreta que depende de las características individuales del ojo de dicha persona. Generalmente se
afecta la visión cercana porque cuesta más curvar el cristalino para aumentar la refracción.

Hipertensión intraocular - Glaucoma

El incremento de la presión ocular es un problema importante ya que incrementos pequeños de la misma
pueden ser muy dolorosos, afectar a la visión y alterar el riego sanguíneo a la retina, causando daños
permanentes. Al aumento de la presión ocular por encima de los 21 mmHg se le conoce como glaucoma
y comprime los axones del nervio óptico pudiendo ocasionar ceguera en caso de subidas bruscas o
mantenidas. Según el mecanismo por el que se produce distinguimos 2 tipos:
• Glaucoma de ángulo abierto: incremento de la presión ocular debido a un defecto en la evacuación
del humor acuoso como por ejemplo una obstrucción lenta del canal de Schlemm. Esto puede deberse
a que hay gran cantidad de partículas en el humor acuoso que obstrnyen las membranas trabeculares,
disminuyendo su permeabilidad, impidiendo de esta forma que circule hacia el canal de Schlemm.

Canales de
drenai

~olo
abierto Cris.talino

Iris

Canales d
drenaje

• Glaucoma de ángulo cerrado: el glaucoma de ángulo cerrado es una forma menos frecuente de
glaucoma que es provocado por el bloqueo brusco de los canales de drenaje, lo cual produce un
repentino aumento de la presión intraocular. Presenta un ángulo cerrado y estrecho entre el iris y la
córnea. Se desarrolla rápidamente y presenta síntomas y provoca daños generalmente muy notorios
de modo que requiere atención médica inmediata. Se denomina también glaucoma agudo o glaucoma
de ángulo estrecho. A diferencia del glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma de ángulo cerrado es
una consecuencia del proceso de cierre del ángulo que se define entre el iris y la córnea .

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•
 Glaucoma de ángulo cerrado

<:.alldl~ ck
drenaje
Flujo de liquido
Ángulo cerrado
/ Cristalino

Iris

Córnea ----

Canales de
dnmaje

Patología de la retina
Degeneración macular asociada a la edad
Degeneración del tejido macular (zona central de la retina rica en conos) progresiva y degenerativa que
da lugar a pérdida de visión que se manifiesta en forma de mancha oscura.
Se distinguen 2 tipos principales de DMAE:
• DMAE seca --> Afecta a la mayoría de los pacientes con DMAE. Es una forma más lenta y progresiva
y afecta menos a la visión. Se produce porque los vasos sanguíneos bajo la mácula se vuelven frágiles
y delgados y alrededor de éstos se producen depósitos de sustancia amarilla conocidos como drusas.
• DMAE húmeda --> Mucho menos frecuente. Debida al crecimiento de nuevos vasos sanguíneos
anormales bajo la mácula. La perforación de estos vasos puede dar lugar a liberación de líquidos y la
formación de burbujas entre la retina y la coroides, dando lugar a un desprendimiento de retina.
Este tipo de DMAE se asocia a mayor pérdida de visión.

Desprendimiento de retina
Separación de la porción nerviosa de la retina del epitelio pigmentario, habitualmente debida a
perforaciones o traumatismos que da como resultado la pérdida de la visión en la zona de la retina
afectada. Si el desprendimiento afecta a la mácula la pérdida de visión puede ser considerable.

Retinitis pigmentaria
Enfermedades con afectación sistémica y ocular de origen genético y curso degenerativo que se
caracterizan por la degeneración del epitelio pigmentario de la retina. Se detecta por pérdida de visión
asociada a la desaparición de los bastones. Cursa inicialmente con nictalopía y defecto de visión periférica.
La enfermedad puede progresar a ceguera total.

Alteraciones del campo visual

• Escotoma
Zona de alteración visual parcial que puede ser negativa (punto oscuro) o positiva (punto luminoso)
rodeada de zonas de visión nonnal. Puede ser transitoria (durante un ataque de migraña) o permanente
(debido a un desprendimiento de retina) .

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• Amaurosis
Pérdida de visión que afecta a todo el campo visual de un ojo (monocular) o ambos ojos (binocular).
Cuando la pérdida de visión afecta a un solo ojo puede deberse a un trastorno de la retina secundario a
isquemia por oclusión de la arteria central de la retina por émbolos de colesterol (ateromatosis carotídea)
o trombos cardíacos, o trombosis de la vena central de la retina (estados de hipercoagulabilidad) o por
cualquier otra patología de retina que cursa con pérdida severa de visión sea degenerativa (DMAE),
genética (retinitis pigmentaria) o adquirida (retinopatía diabética, hipertensiva o desprendimiento de
retina). También puede deberse a una neuropatía sea isquémica (no arterítica asociada a factores de riesgo
vascular o arterítica asociada a enfermedad de Horton), tóxica o inflamatoria (infecciosa o secundaria a
enfermedades desmielinizantes). También puede deberse la pérdida severa de visión a una catarata
avanzada no intervenida.
Cuando la pérdida de visión es binocular puede deberse a una neuropatía bilateral (tóxicos, vasculitis,
neuromielitis óptica o enfermedad de Leber) a retinopatías bilaterales o a lesiones cerebrales occipitales
bilaterales (ceguera central o cortical) por tumores, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
o infartos cerebrales de la arteria basilar. El Síndrome de Anton puede producirse como consecuencia de
esta ceguera cortical bilateral, en el que no existe conciencia de enfermedad y hay fabulación de imágenes.
El paciente se inventa lo que cree ver y no sabe que está ciego.
• Hemianopsia
Homónima -, Trastorno de la visión caracterizado por pérdida de visión en el lado opuesto al de
la lesión. Esto es, una lesión del lado derecho da lugar a pérdida de la visión nasal derecha y
temporal izquierda y el paciente no puede ver en su campo visual izquierdo. Se debe a una lesión
de la vía óptica por detrás del quiasma óptico. Cuando se afectan las radiaciones sólo temporales
el defecto es contralateral y superior y si son las parietales, contralateral e inferior.
Heterónima -, Trastorno de la visión caracterizado por la pérdida de visión bien en ambos campos
visuales temporales (hemianopsia bitemporal) o en ambos campos nasales (hemianopsia binasal).
La afectación bitemporal no es infrecuente debido a lesiones del quiasma óptico por masas en la
silla turca (tumores hipofisarios o craneofaringioma habitualmente) . Se debe a una lesión de la
decusación parcial que impide el cruce de la información procedente del lado nasal. Dado que la
imagen se encuentra invertida en el ojo, debido a su óptica propia, la porción de la misma que se
pierde es la temporal. Lesiones de la carótida como aneurismas podrían dañar las fibras nasales de
un solo lado o en caso de aneurismas bilaterales dar lugar a una hemianopsia binasal, aunque esto
sería bastante raro.

Trastornos de los fotorreceptores y la visión de los colores

• Nictalopía -, Las personas que padecen esta enfermedad carecen de bastones, por lo que su visión se
ve muy reducida en condiciones de baja luminosidad. Se conoce como ceguera nocturna. Una causa
típica de nictalopía es la retinitis pigmentosa.
• Hemeralopía -, Al contrario que en la nictalopía en este caso hay dificultad para la visión en
condiciones de alta luminosidad. Se conoce como ceguera diurna.
• Protanopía -> Ausencia de los conos para color rojo (ceguera para el rojo). Recordad que protanopia
tiene "ro" como rojo.
• Tritanopía -> Ausencia de los conos para color. Ceguera para el azul.
• Deuteranopía -> Ausencia de los conos para el color verde. Recordad ceguera para el verDE.
• Daltonismo -, Enfermedad genética caracterizada por la dificultad para distinguir el color rojo y
verde. Aunque hay otras variantes de daltonismo que se caracterizan por la dificultad para distinguir
otras parejas de colores.

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•
• Discromatopsia --+ Dificultad para la visión de los colores. Debido frecuentemente a un trastorno del
nervio óptico. Es un síntoma típico en las neuritis ópticas (afectación frecuente en la esclerosis
múltiple).

Alteraciones de la movilidad ocular

• Estrabismo --+ Desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro, impidiendo la fijación
bifoveolar y provocando frecuentemente la diplopía o visión doble binocular. Este trastorno de la
movilidad de los ojos se caracteriza por una falta de fijación de los ojos en una misma coordenada
visual.
Recuerda que la ambliopía conocida popularmente como "ojo vago " se debe a que el cerebro ignora la
imagen procedente de uno de los ojos porque es de mala calidad. Generalmente como consecuencia del
estrabismo ya que la imagen de uno de los ojos no está erifocada.
• Nistagmo: Movimiento rápido involuntario e incontrolable de los ojos debido a anomalías en las
áreas cerebrales que controlan el movimiento ocular. Puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo
o mixto. Aparece en muchas patologías como el albinismo, parasitosis T. gondii, enfermedad de
Wernicke, lesiones cerebelosas, en troncoencéfalo (vasculares o desmielinizantes), etc, etc.

AUDICIÓN Y EQUILIBRIO
La audición y el equilibrio son sensaciones y percepciones independientes que sin embargo van a
compartir estructuras anatómicas y suelen estudiarse en paralelo. En ambos casos se sitúan en el oído
interno (cóclea y aparato vestibular) y las fibras sensitivas que transmiten al troncoencéfalo inicialmente
las sensaciones auditivas y de equilibro van a formar juntos el VIII nervio craneal denominado
vestíbulococlear o estatoacústico.

PAIHL0N CO NDUCTO CONOUC f OS A,\~Oll~S

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•
 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Anatomía general del oído

El oído es un órgano sensorial complejo que se encarga de procesar información auditiva y del equilibrio.
Se sitúa a ambos lados de la cabeza en la región temporal del cráneo en el peñasco.
Se divide en 3 regiones:
• Oído externo ---> Constituido por el pabellón auricular (oreja) el canal auditivo y el lado externo del
tímpano.
• Oído medio ---> Constituido por la cara interna del tímpano, la trompa de Eustaquio (tubo
faringotimpánico cuya función es controlar las presiones dentro del oído medio, para proteger sus
estructuras ante cambios bruscos de presión y equilibrar las presiones a ambos lados del tímpano), y
la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo) . La membrana timpánica y el sistema de
huesecillos aportan un ajuste de impedancias entre las ondas sonoras del aire para la transmisión
de las vibraciones sonoras en el líquido de la cóclea. La base del estribo, a través de la ventana oval,
está en contacto con el fluido de la escala vestibular, mientras que la escala timpánica desemboca en
la cavidad del oído medio a través de otra abertura (ventana redonda) sellada por una membrana
flexible (membrana timpánica secundaria).
• Oído interno ---> Constituido por el caracol (cóclea), los canales semicirculares y el aparato vestibular.

Oído externo
El oído externo está constituido por una serie de estructuras cuya función consiste en captar y dirigir los
sonidos hacia el tímpano.

Pabellón auricular
Porción de tejido cartilaginoso cubierta de piel que se proyecta hacia el exterior del cráneo y que capta y
dirige los sonidos al canal auditivo.

PABELLÓN AURICULAR

heli)(

concha

meato audi tivo

antit rag o

lóbulo

Canal auditivo y tímpano

• El canal auditivo externo: conduce las ondas sonoras a la membrana timpánica.
• Membrana timpánica : porción de tejido conectivo que vibra con las variaciones de presión
producidas por las ondas sonoras y transmite dichas vibraciones al oído interno a través de la cadena
de huesecillos. Recordad que la membrana timpánica externa forma parte del oído externo y la interna
del oído medio.

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---
•
Oído medio
• Cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo) ----> Son los huesos más pequeños del cuerpo
humano encargados de transmitir y amplificar el sonido (B[R-2002) y realizar un óptimo ajuste de
impedancias Uunto con la membrana timpánica). Se encuentran situados entre la parte interna del
tímpano y la ventana oval, suspendidos mediante el músculo tensor timpánico (o músculo mayo
inervado por el nervio Trigémino o V ne) y músculo estapedio (o músculo del estribo inervado por
nervio Facial o VII nc).Con ellos se permite la atenuación del sonido que se produce mediante la
contracción de los músculos estapedio (tira del estribo hacia fuera) y tensor del tímpano (tira del
manubrio del martillo hacia dentro). Son fuerzas opuestas que aumentan la rigidez de la cadena de
huesecillos disminuyendo la conducción ósea de los sonidos de baja frecuencia (< 1.000 Hz)
disminuyendo su intensidad en 30-40 decibelios. Este reflejo ante sonidos intensos y de baja frecuencia
tiene una función doble:
Proteger a la cóclea de sonidos excesivamente fuertes .
Ocultar los sonidos de baja frecuencia en un ambiente ruidoso para de esa manera eliminar el ruido
de fondo .
Otrafimción de los músculos estapedio y tensor del tímpano es disminuir la sensibilidad auditiva hacia
las propias palabras a través de señales colaterales transmitidas hacia estos músculos cuando se activa
la voz.
• Trompa de Eustaquio: canal de comunicación del oído medio con la cavidad oral que permite el
equilibrado de la presión a ambos lados del tímpano, evitando que esté sometido a tensiones por
cambios de presión barométrica.
• Ventana oval: Pequeña ventana circular sobre la que se sitúa la base de estribo que comunica las
vibraciones de la cadena de huesecillos a la cóclea a nivel de la escala o rampa vestibular.

Oído interno
En el oído interno por un lado encontraremos la cóclea conectada con el oído medio y externo por las
ventanas oval y redonda respectivamente y encargada del proceso de audición, y por otro el aparato
vestibular formado por el utrículo, el sáculo y los canales semicirculares con las crestas ampulares. En
ambos casos localizaremos células ciliadas que actúan como mecanorreceptores (BlR-2005). Ambos
sistemas se van a encargar de la audición y el equilibrio respectivamente y las neuronas sensitivas que
recojan dicha información sensorial formaran con sus axones las fibras de los nervios vestibular y nervio
coclear que posteriormente se unen en el VIII nervio craneal denominado estatoacústico o vestibulococlear.

Canales
Semic irculares

Tímpano Trompa de Eustaquio

Ve ntana
redo nda

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

El sistema auditivo
Cóclea
La cóclea o caracol es un órgano con forma de espiral en el que se distinguen tres partes principales:
• Rampa timpánica y rampa vestibular que contienen perilinfa (un líquido rico en Na+ de
características similares al líquido cefalorraquídeo) y que se unen al final del caracol en el helicotrema.
El helicotrema es, por tanto, un pequeño orificio en el extremo de la estructura en caracol de la cóclea,
a través del cual se comunica la rampa vestibular con la rampa timpánica.

La Cóclea

Estribo

• Rampa media o conducto coclear que contiene endolinfa (un líquido con alta concentración de
potasio y baja concentración de sodio, composición muy similar a la del líquido intracelular). En ella,
sobre la membrana basilar, se encuentra el órgano de Corti donde se localizan los receptores
auditivos (estereocilios) que generan un potencial receptor (entra K+) al vibrar la membrana basilar,
el órgano de Corti tiene la función de transducir la información sensorial auditiva.

Perilinfa y endolinfa
La rampa vestibular y timpánica se comunican directamente con el espacio subaracnoideo que rodea al
encéfalo por lo que la perilinfa es muy similar al líquido cefalorraquídeo, rica en sodio y baja en
potasio. Por el contrario la endolinfa del conducto coclear tiene una composición diferente, rica en potasio
y baja en sodio. La producción de la endolinfa depende de la estría vascular que se sitúa en el ligamento
espiral, en la parte exterior del conducto coclear y drena a través del saco endolinfático al tejido conectivo
circundante. Debido a la diferencia de concentración de iones entre las rampas timpánica y vestibular con
la coclear se produce un potencial eléctrico conocido como potencial endococlear. Potencial eléctrico de
+80 m V entre la endolinfa y la perilinfa, siendo positivo en la endolinfa debido a la secreción continua
de iones K+hacia el conducto coclear.

Rampas timpánica y vestibular

Las rampas timpánica (perilinfa) y vestibular (perilinfa) están separadas de la coclear (endolinfa) por
membranas. Así la membrana que separa la rampa media coclear de la rampa timpánica se llama
membrana o lamina basilar sobre cuya superficie se encuentra el órgano de Corti que contiene los
receptores encargados de la transducción sensorial. La membrana que separa la rampa vestibular y el
conducto coclear se llama membrana de Reissner o también llamada membrana vestibular.

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 Rampa vestibular (p)
Membra na de Re iss ne r
(ta mbié n llamada mb. vesti bular)
Rampa media o conducto coclear (e)
Me mbra na o lamina ba sila r
(sobre su supe rfic ie se e ncuentra el órgano de Corti)
Rampa timpánica (p)

La membrana basilar
Es una membrana constituida por 20 .000 a 30.000 fibras basilares que se proyectan desde la porción
central ósea interna, el modíolo o columela, hacia la pared externa de la cóclea. Adherido a esta membrana
basilar se encuentra el órgano de Corti (BIR-2006) cuya función es la transducción de la información
sensorial auditiva.
Su elasticidad es variable, así en las regiones más próximas a la ventana oval las fibras que la componen
(fibras basilares) son más cortas y gruesas (y por tanto menos flexibles) por lo que vibran mejor en
presencia defi'ecuencias altas (BlR-2000). Hacia el.final de la membrana basila,~ cerca del helicotrema,
las fibras son más largas y finas (y por tanto más elásticas) por lo que vibran mejor en presencia de
ji·ecuencias bajas (BIR-2006). Recordad que el tono de un sonido depende de su frecuencia por lo que las
propiedades mecánicas y especial disposición de la membrana basilar es lo que permite discriminar el
tono de los sonidos (BIR-2011; 20 l 5).
El funcionamiento de la membrana es sencillo, cuando se transmite una vibración a través de la base del
estribo a la ventana oval, se transmite la vibración provocando una onda en la perilinfa, que se transmite
a través de la rampa timpánica con ondas de vibración en la membrana basilar inicialmente débiles hasta
alcanzar el punto en el que la membrana basilar tiene la elasticidad adecuada con una frecuencia de
resonancia natural igual a la frecuencia del sonido. En ese punto, la membrana resuena a la frecuencia
dada, disipando la energía, lo que impide que la vibración viaje más allá. Frecuencias altas (20.000 Hz)
o longitudes de onda corta hacen vibrar la membrana en regiones próximas a la ventana oval, mientras
que frecuencias bajas (20 Hz) o longitudes de onda larga hacen vibrar la membrana en porciones más
distales próximas al helicotrema. El rango de frecuencias audibles está entre 20 y 20.000 ciclos por
segundo (Hz) pero depende en gran medida de su volumen (decibelios) y de la edad.

Órgano de Corti - Transducción sensorial auditiva

Es el órgano responsable de la audición en última instancia. Constituido por una serie de células ciliares
(BIR-2007; 2008; 2009) que se disponen por un lado en una sola fila de células ciliadas internas (mucho
más importantes que las externas) y además 3-4 filas de células ciliadas externas. Estas células ciliadas
son los auténticos receptores sensitivos del órgano de Corti y sobre ellas se dispone una membrana
tectoria donde se sumergen los estereocilios de los cilios. Las vibraciones de la membrana basilar
producen movimiento de las células ciliares, esto produce su excitación y la generación de un potencial
receptor. Las células ciliadas se despolarizan por la entrada de potasio (BIR-2011; 2017) (recordemos
que están bañadas por endolinfa que es un líquido rico en potasio) cuando las fibras basilares se
inclinan hacia la rampa vestibular y cuando se inclinan en sentido opuesto se hiperpolarizan o
"inactivan". Con la despolarización la célula ciliada libera un NTs (probablemente Glu) que estimula
terminaciones del nervio coclear. Las fibras nerviosas de la cóclea guardan una relación espacial, lo que
permite discriminar la frecuencia de los sonidos o tono de los sonidos. Esto se conoce como "principio
de posición" donde el sistema nervioso detecta las frecuencias sonoras determinando el punto más
estimulado a lo largo de la membrana basilar.

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Células ciliadas
interryis
Membrana tectorlal
Células ci liadas
exteriores
l i
i

Fib ra basilar.-·/
..-
Gangli o espiral ··· /
/
Nervio coclear

La intensidad del sonido determina la amplitud con la que vibra la membrana basilar. Es decir, la
intensidad del estímulo se relaciona con la amplitud de vibración de la membrana basilar y tiene una
relación proporcional con el potencial receptor. Esto hace que la señal nerviosa aumente por aumento del
número de células ciliadas que se estimulan, así como por sumación espacial con las señales de las
células ciliadas próximas. Al aumentar el volumen o intensidad del sonido, las células ciliadas excitan
las terminaciones nerviosas a una frecuencia más rápida y se disparan más potenciales de acción, esto
es el fenómeno de sumación temporal. Por último a partir de unos umbrales se estimulan las células
ciliadas externas. La dirección del sonido se determina en la corteza cerebral a partir de la diferencia de
tiempo entre la señal de un oído y el otro así como por la diferencia en las intensidades.

Vía auditiva
Las señales producidas por las células ciliadas van por el ganglio espiral de Corti (situado en el centro de
la cóclea, el modio lo) y se transmiten a través del nervio vestíbulococlear (VIII nervio craneal) (BlR-2014)
hacia los núcleos cocleares dorsal y ventral del tronco del encéfalo. A este nivel, cruzan al lado opuesto
entrando a nivel de los núcleos olivares superiores. A partir de este punto el sonido captado por cada
oído llegará a ambos hemisferios cerebrales. Desde esta zona asciende atravesando la protuberancia y el
mesencéfalo a través del lemnisco lateral con conexiones con el tubérculo cuadrigémino inferior o
colículos inferiores y el cuerpo geniculado medial y proyectan fibras a la corteza auditiva primaria
que se halla sobre todo en el plano supratemporal de la circunvolución superior del lóbulo temporal
(áreas de Heschl), pero también se extiende hacia la cara lateral del lóbulo temporal, gran parte de la
corteza de la ínsula e incluso la porción lateral del opérculo parietal .

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 Area 41, circunvolución
temporal transversal
(de Hescht)

Radiación acústica

Cuerpo
geniculado lateral

Tubérculo 200 Hz
cuadrigérnlno Inferior
b
Comisura de los - -- -
tubérculos cuadrigéminos
Inferiores

Lernnlsco lateral
y su núcleo
e

Eslrias medulares
Fasc,culo
long,tudlnal medl.il - '------
Pedúnculo -- / ,,.4 ·
cerebeloso inferior L-1
N \Je leo coclear :
dorsal .<
Núcleo coclear
venlral
N Ucleo dorsal /
del cuerpo trapezoide
Núcleo del cuerpo
trapezoide 1
Lemn isco medial Lárnlna basi lar
Núcleo olivar Gang lio espiral
Organo de Corti
Haz cort icospinal

El equilibrio
Aparato vestibular
El aparato vestibular se encuentra encerrado en un sistema de tubos y cavidades óseas situado en la
porción petrosa del hueso temporal, llamado laberinto óseo. Dentro de ese sistema están los tubos y
cavidades membranosas, denominados laberinto membranoso donde se encuentra el componente
jitncional del aparato vestibular. Los receptores vestibulares son células ciliadas y mecanorreceptores
interoceptores secundarios ( BIR-2008; 20 14 ). El laberinto membranoso está constituido por la cóclea que
se encarga de la audición y que ya ha sido explicada además de los 3 canales semicirculares y dos
grandes cavidades: el utrículo y sáculo .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

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Canales semicirculares
Canales rellenos de endolinfa (BIR-2012) y constituidos por 3 canales semicirculares (anterior, posterior
y lateral u horizontal) orientados perpendicularmente entre sí representando los 3 ejes del espacio.
Su función es medir aceleración angular y detectar los movimientos de rotación de la cabeza
(B[R-2007), permitiendo conocer la dirección en la que se mueve el cuerpo. Actúan conjuntamente con
el utrículo y el sáculo en la regulación del equilibrio, en la que intervienen también la vista y los
propioceptores tipo órganos tendinosos musculares enviando información al cerebelo. Las células
sensoriales de los canales semicirculares son receptores tipo interoceptores mecanorreceptores
secundarios que se encuentran en el interior de una pequeña protuberancia (ampolla) situada en cada uno
de los canales. Son células pilosas/ciliadas dispuestas en las crestas de cada ampolla denominadas
crestas ampulares o crestas acústicas (BlR-2001 ). Estas células sensoriales se encuentran situadas de
forma vertical sumergidas en una sustancia gelatinosa en forma de cúpula llamada cúpula de la cresta
ampular que se mueven con el flujo del fluido contenido en los canales. Cuando se mueve la cabeza la
endolinfa del interior de los canales empuja las células pilosas. Todos los cinetocilios de estas células
están orientados en la misma dirección dentro de la cúpula, y la inclinación de ésta en esa misma dirección
despolariza las células pilosas por entrada de potasio (BIR-2015), mientras que la inclinación en el
sentido opuesto las hiperpolariza o "inactiva". A través del nervio vestibular se informa al sistema
nervioso central sobre cualquier cambio en la rotación de la cabeza y sobre la velocidad de cambio en
cada uno de los 3 planos del espacio. Por otra parte, los conductos semicirculares predicen el desequilibrio
mandando la información al SNC y así se producen los ajustes necesarios (corrección por anticipado) .

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•
 onor

Conductos C.no1001to

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CRESTA A ~P U LAR Y IÁCULA · Sinapsis con el nervio vestibular
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Utrículo y sáculo - Otolitos

Órganos en forma de bolsa rellenos de endolinfa (BIR-2012) . Detectan la posición del cuerpo con
respecto a la vertical y miden aceleración lineal ( BIR-2000; 2002; 2003; 2004 ). Las máculas del utrículo
y el sáculo son los verdaderos órganos sensoriales que poseen las células especializadas sensitivas
especiales que son células pilosas y dichas máculas se encuentran cubiertas por una capa gelatinosa sobre
las que descansan unas pequeñas "piedrecitas de carbonato cálcico" llamadas otolitos o estatoconías.
Cada célula pilosa tiene de 50-70 pequeños cilios denominados estereocilios y un cilio grande, el
cinetocilio. Las células del aparato vestibular proyectan sus cilios en sentido ascendente hacia la capa
gelatinosa. Las bases y las caras laterales de las células pilosas hacen sinapsis con las terminaciones
sensitivas del nervio vestibular. Cuando los estereocilios, inmersos en la cúpula gelatinosa, se desplazan
en dirección al cinetocilio, se produce apertura de canales iónicos para cationes provocando
despolarización de la membrana receptora por la entrada de potasio. Por el contrario, se produce una
hiperpolarización o inactivación del receptor cuando los estereocilios se alejan del cinetocilio
disminuyendo la frecuencia de descarga de potenciales de acción.
El desplazamiento de los otolitos sobre las células pilosas o la ausencia de desplazamiento (al estar boca
abajo) indica la posición con respecto al eje vertical. Son los encargados de detectar la orientación de la
cabeza con respecto a la gravedad:
• Mácula del utrículo (situada en el plano horizontal): orientación de la cabeza al estar levantado.
• Mácula del sáculo (situada en el plano vertical) : orientación al estar tumbado.
Las máculas del utrículo y el sáculo se encargan de detectar la aceleración lineal.

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

-
estereoci lios
los canales
e abren
los canales
secierran /
-
cinocilio

o o
aspartato/
g lutamato
ti'f?-J
~ ~
Recuerda que las células receptoras del aparato vestibular reciben inervación eferente cuya júnción es
modular la salida de información del receptor.

Otros factores relacionados con el equilibrio

• La información propioceptiva procedente del cuello y la musculatura cervical.
• Información propioceptiva y exteroceptiva procedente de otras partes del cuerpo.
• La visión.

Fisiopatología de la audición y el equilibrio

Traumatismos, infecciones e inflamación del oído
• Perforación de tímpano --+ daño de la membrana timpánica que cursa con sangrado, dolor intenso y
dificultad para oír. Se puede deber a exceso de presión sobre la membrana como sucede cuando se está
sometido a ruidos intensos.
• Otitis externa -> Por infecciones afectando al conducto auditivo externo (CAE) que cursa con dolor
local u otalgia sin fiebre y se tratan con antibióticos tópicos.
• Otitis media aguda (OMA) -> Por infecciones que afectan al oído medio y suelen cursar con fiebre
además de otalgia y mal estado general. Se tratan con antibióticos orales.

Hipoacusia
La hipoacusia es la incapacidad total o parcial para la percepción del sonido. Cuando la sordera es total
se denomina cofosis. Se distinguen dos tipos de sordera o hipoacusia:
• Hipoacusia de transmisión -> También denominada sordera de conducción, se debe a alteraciones
en las estructuras que conducen el sonido, como el tímpano o la cadena de huesecillos. Puede deberse
también a un exceso de cerumen en el CAE o por la presencia de inflamación y líquido en el oído en
unaOMA.
• Hipoacusia neurosensorial -> La hipoacusia neurosensorial se debe a lesiones cocleares o posteriores
afectando la vía auditiva. En los neurinomas del nervio vestíbulo coclear (tumor benigno por la
proliferación de las células de Schwann) ocurre una sordera neurosensorial también llamada de
percepción.

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•
 TRANSMISIÓN PERCEPCIÓN

Tonos más afectados Graves Agudos

Audición de voz alta + ++

Audición de voz cuchicheada +++ ++

Vértigo y síndrome vestibular

Sensación de rotación de los objetos o del cuerpo en el espacio. Se trata de un síntoma presente en
múltiples patologías que habitualmente se produce por defectos en la producción de señales en el aparato
vestibular o descoordinación entre la información proporcionada por dicho órgano y el sentido de la vista
a nivel del cerebelo. El síndrome vestibular incluye la sensación vertiginosa asociada a náuseas y vómitos,
nistagmo e inestabilidad de la marcha. Algunos ejemplos en los que se produce vértigo son:
• Enfermedad de Meniere -+ Relacionada con una alteración del equilibrio natural entre los líquidos
del oído interno, bien porque se produce un aumento de la producción de la endolinfa, bien porque
existe algún defecto en la reabsorción de la mismo. Este hecho causa un aumento de la presión en el
interior del laberinto membranoso del oído interno, la cual favorece que se den microfisuras en las
membranas que separan la endolinfa de la perilinfa. La mezcla de estos dos líquidos es la responsable
en parte de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Méniere que consisten en crisis de vértigo
rotatorio incapacitante (media de 2-3 horas) acompañada de náuseas y vómitos que se asocian a
hipoacusia neurosensorial transitoria.
• Neuritis vestibular -+ Inflamación unilateral del nervio vestibular que da como resultado crisis
vertiginosas de repetición.
• Vértigo posicional paroxístico benigno -+ Crisis de vértigo relacionadas con movimientos bruscos
de la cabeza por pérdida de la adherencia de los otolitos que escapan del utrículo y el sáculo y pasan a
los canales semicirculares donde flotan dentro de la endolinfa estimulando los receptores de las crestas
ampulares y enviando señales falsas de la posición del cuerpo.
• Lesiones de los núcleos vestibulares en la protuberancia -+ De origen vascular (isquemia o
hemorragia) o desmielinizantes entre otros.
• Laberintitis -+ Infección afectando al oído interno.
• Otras causas de vértigo -+ tumores de fosa posterio1~ vestibulopatía recurrente, migraña basilm~
mareo psicógeno asociado a ansiedad, etc, etc.
El síndrome vestibular incluye además de la sensación vertiginosa asociada a náuseas y vómitos,
nistagmo e inestabilidad de la marcha .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

CAUSAS DE VÉRTIGO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE

ANCIANOS

• Degeneraciones vestibulocerebelosas idiopáticas

• Isquemias transitorias y accidentes cerebrovasculares
• Vértigo posicional de origen cardiocirculatorio
• Insuficiencia vertebrobasilar
• Tumores

ADULTOS

• Vértigo posicional
• Vértigo psicógeno
• Migraña basilar
• Vestibulopatía recurrente
• Vértigo de Méniere
• Neuronitis vestibular

NIÑOS

• Otitis media
• Vértigo posicional paroxístico benigno y contusión
• Migraña
• Neuronitis vestibular
• Lesiones virales

OLFATO
Generalidades
Es quizás el menos conocido de nuestros sentidos. En parte porque es un fenómeno subjetivo difícil de
estudiar en la experimentación con modelos animales además de estar poco desarrollado en humanos
respecto a animales.
El sentido del olfato se ubica en la parte central del cráneo, entre las cavidades orbitarias oculares y la
mandíbula superior. Para poder oler son necesarios:
• La nariz.
• Las fosas nasales.
• Los senos paranasales ----> Cavidades aéreas del interior del cráneo, cubiertas de tejido mucoso muy
vascularizado. Cumplen funciones varias entre las que se incluyen humedecer y calentar el aire que
entra en los pulmones y atrapar partículas.
Senos maxilares, senos etmoidales, senos frontales y senos esfenoidales.
La inflamación por reacción alérgica o infección se denomina sinusitis.
• Los cometes óseos.
• La membrana olfatoria y células olfatorias.
• El nervio y bulbo olfatorio.

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•
Membrana olfatoria
La membrana olfatoria ocupa la parte superior de cada narina (orificio de cada fosa nasal). En sentido
medial, se dobla hacia abajo a lo largo de la superficie del tabique en su parte superior y en sentido lateral
se pliega sobre el comete superior. En cada narina la membrana olfatoria representa unos 2,4 cm 2 • En la
membrana olfatoria encontramos glándulas de Bowman (productoras de moco), células olfatorias con
cilios olfatorios, células de sostén y una fina capa mucosa externa.

Bu lbo
/ olfatorio

Glándula
de Bowman

olfa tori a

Cil ios
o lfato rios
Capa
mucosa

Células olfatorias
Son las células receptoras para la sensación del olfato. Son células nerviosas bipolares derivadas del
propio SNC (BIR-2000; 2016) . Se encuentran del orden de 100 millones intercaladas con células de
sostén. El extremo mucoso de la célula olfatoria forma un botón del que nacen de 4 a 25 cilios o pelos
olfatorios que se proyectan hacia la fina capa de moco que reviste las fosas nasales. Estos cilios olfatorios
son los encargados de reaccionar a los olores del aire y de estimular a las células olfatorias. Por tanto, son
receptores primarios ya que el receptor es de tipo neuronal y poseen una rápida adaptación a los
olores.

Transducción sensorial y transmisión del estímulo olfatorio

Mecanismo de excitación de las células olfatorias
Los cilios olfatorios son los quimiorreceptores de las células olfatorias. La sustancia olfatoria al entrar
en contacto con la membrana olfatoria difunde hacia el moco que cubre los cilios olfatorios. En la
superficie de los pelos olfatorios hay proteínas receptoras acopladas en el lado citosólico a proteínas G.
La unión con un estimulante del receptor olfativo hace que se libere la subunidad alfa de la proteína G
activando una adenilatociclasa que aumenta el nivel de AMPc del interior de la célula. Este AMPc activa
canales de sodio que permiten la entrada de este ión dando lugar a una despolarización de la célula
excitando así a la neurona olfativa y propagándose el potencial de acción al SNC .

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•
 LOS SENTIDOS ESPECIALES
1 -

Liido I xtraoolular

.
Na'

/
Protmna

Transmisión de las señales olfatorias hacia el bulbo olfatorio

Los axones (amielínicos) de las células olfativas bipolares forman el nervio olfatorio (I nervio
craneal), atraviesan la lámina cribosa del hueso etmoides y conectan con las células mitrales en el bulbo
olfatorio (BIR-2009). Desde aquí los axones de las células mitrales del bulbo olfatorio forman el tracto
olfatorio insertándose por un lado en el área olfatoria medial (vía arcaica) un área situada en la base del
lóbulo frontal, en el sistema límbico y la formación reticular y por otro lado con conexiones del tracto
olfatorio hacia el área olfatoria lateral (vía antigua) que está compuesta por la corteza prepiriforme y
piriforme (corteza olfatoria primaria en la punta del lóbulo temporal), además de la porción cortical de
núcleos amigdalinas y de ahí al sistema límbico. Históricamente se ha considerado que la transmisión
nerviosa del olfato es la única transmisión sensorial que se transmite a la corteza cerebral sin pasar
por el tálamo atendiendo a las vías arcaica y antigua (BIR -2003; 2004). Sin embargo, existe una vía
moderna descubierta recientemente, en la que sí hay paso por el tálamo (núcleo dorsomedial) y después
conexión con la corteza frontal orbitofrontal y que posiblemente intervendría en el análisis consciente de
los olores.

Tracto
Olfatorio

Cólulas !',Iitralcs Á
Nervios
Olfatorios
Mucosa Olfatoria-

Células Olfatorias
Cuerpo
Amigdalina

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•
A diferencia de otros sentidos, el olfato tiene una máxima intensidad olfatoria que se consigue para la
mayoría de productos olorosos a bajas concentraciones, solamente con unos valores de 1O a 50 veces por
encima del umbral. Por ello, el olfato está más relacionado con la detección de los olores y su interpretación
cualitativa que con la determinación cuantitativa de sus intensidades. Se han identificado entre 300 y
1000 receptores olfatorios diferentes, codificados por genes situados en más de 25 sitios de cromosomas
diferentes. Cada gen expresa un único receptor que codifica una sensación olorosa diferente e individualizada.
Las neuronas bipolares similares, se sitúan próximas, generando un mapa espacial de los olores.

Trastornos del olfato

Tipos de trastornos del olfato
• Anosmia ----> Falta de la capacidad para oler.
• Hiposmia ----> Disminución de la capacidad para oler.
• Hiperosmia ----> Aumento de la sensibilidad frente a un olor.
• Disosmia o parosmia ----> Distorsión de la percepción de un olor.
• Fantosmia ----> Percepción de un olor cuando no existe ninguno.
• Agnosia Olfatoria ----> Incapacidad para clasificar, contrastar o identificar verbalmente las sensaciones
olorosas (aunque puede ser normal la capacidad de captar las sustancias olfatorias).
• Presbiosmia ----> Pérdida de olfato en mayores de 50 años afecta al 50% de la población.

Causas de los trastornos del olfato

• Trastornos por pérdida de transporte de los odorantes
- Anomalías congénitas, cirugía de vías nasales, desviación de tabique nasal, Infecciones por virus,
neoplasias nasales, pólipos nasales, rinitis alérgica, rinitis y sinusitis bacteriana.
• Trastornos por pérdida sensorial
- Exposición a tóxicos, fármacos , infecciones por virus, neoplasias, radioterapia.
• Trastornos por defecto en la transmisión o percepción del estímulo nervioso
- Alcoholismo, Corea de Huntington, niveles bajos de B 12 , niveles bajos de Zn, depresión, DM,
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, fármacos , tóxicos, hipotiroidismo,
malnutrición, neoplasias, complicaciones post-cirugía, SIDA, síndrome de Kallmann, tabaquismo,
traumatismo cráneo-encefálico.

GUSTO
El sentido del gusto está en el órgano encargado de la percepción del sabor. Está ubicado en la lengua.
Los receptores responsables de este sentido se llaman yemas gustativas. Son quimiorreceptores tipo
receptores secundarios con adaptación lenta y umbrales muy dispares para todas las sustancias que
hacen sinapsis con fibras aferentes (BIR-2003). La sensibilidad del gusto en paralelo al número de yemas
gustativas disminuye en los ancianos .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

Sensaciones gustativas primarias

No se conoce la identidad de todas las sustancias químicas específicas que estimulan los distintos
receptores gustativos. Se han identificado un mínimo de 13 receptores químicos posibles o probables de
las células gustativas. Una persona no obstante puede percibir cientos de gustos diferentes si bien se
supone que todos ellos no son sino combinaciones de las sensaciones gustativas primarias o elementales
de modo similar que todos los colores son combinaciones de los tres colores primarios.
Los seres humanos somos capaces de distinguir 5 tipos de sensaciones gustativas elementales:
• Sabor ácido/agrio ---+ Causado por las sustancias ácidas. Depende del contenido de H+. Esta sensación
es proporcional al logaritmo de la concentración de hidrogeniones.
• Sabor salado ---+ Sensación producida por sales ionizadas ( cloruro, sodio), especialmente por la
concentración del catión sodio.
• Sabor dulce ---+ Está producido por gran variedad de sustancias que no comparten una estructura
química común (azúcares, glicoles, amidas, ciertos aminoácidos) siendo la mayoría compuestos
orgánicos.

D Amargo
Ácido / Agrio
D Umami
• Salado
• Du lce

• Sabor amargo -> Producido por gran variedad de sustancias, la mayoría de ellas orgánicas, destacan
las sustancias nitrogenadas de cadena larga y los alcaloides. Los receptores para el sabor amargo
son los más sensibles y tienen por tanto un umbral gustativo menor. Esto cumple una función
importantísima a nivel evolutivo, ya que muchos venenos son de sabor amargo. Son ejemplos la
quinina (BIR-2017), la nicotina o la cafeína.
• Sabor umami -> Se trata de un térmico del japonés que significa "delicioso". Referido a la sensación
gustativa agradable diferente de los sabores antes descritos. Es producida principalmente por el
L-Glutamato que abunda en productos cárnicos y quesos curados. No están claros los mecanismos
moleculares responsables del sabor umami no obstantes se considera una quinta categoría
independiente de receptor gustativo fundamental.

Yemas gustativas o botones gustativos

Las yemas gustativas o botones gustativos son estructuras más o menos circulares de unos 0,03 mm de
diámetro . La yema gustativa está compuesta por células de sostén o soporte y células gustativas. Las
células gustativas se disponen alrededor de un poro, a través del cual sobresalen proyecciones conocidas
como microvellosidades o cilios gustativos. Entretejida alrededor de los cuerpos de las células gustativas
hay toda una red terminal de fibras nerviosas gustativas . Debajo de la membrana celular se forman
muchas vesículas las cuales contienen neurotransmisores que se liberan a través de su extremo basal
celular para excitar las terminaciones de las fibras nerviosas como respuestas a la estimulación gustativa .

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MICAO'IELLOSI O<l.
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• •
Las yemas gustativas se distribuyen a lo largo de la lengua en tres tipos de papilas linguales:
• Caliciformes o circunvaladas --> Parte posterior de la lengua formando una V.
• Fungiformes --> En la cara anterior plana de la lengua.
• Foliadas --> En los pliegues a lo largo de la superficie lateral de la lengua.
Papilas filiformes --> No tienen actividad en la percepción del sabor, sino que detectan la
temperatura de los alimentos por lo que algunos autores las consideran un cuarto tipo.

Mecanismo de estimulación de las yemas gustativas

La aplicación de una sustancia con sabor sobre los cilios gustativos provoca una despolarización que
dentro de un rango amplio es proporcional al logaritmo de la concentración de la sustancia estimulante
pues las yemas gustativas son específicas de uno de los cinco estímulos gustativos primarios cuando la
sustancia se encuentra a concentraciones bajas. A concentraciones altas, la mayoría puede ser estimulada
por 2 o más sabores distintos. Para los receptores de Na+ y H+, las proteínas receptoras abren canales
iónicos que provocan la despolarización; para los receptores del dulce y el amargo la unión a las
proteínas receptoras están acopladas a proteína G (gustducina) provoca una respuesta mediada por
segundos mensajeros que son los que suscitan los cambios químicos intracelulares y producen las señales
gustativas.

Transmisión nerviosa del gusto

Los receptores gustativos son receptores secundarios que hacen sinapsis mediante la secreción de un
neurotransmisor en su extremo basal (BIR-2014) con fibras aferentes (neurona de primer orden) (BIR-2003).
Al ser estimuladas, las células gustativas comienzan a enviar señales nerviosas con mayor frecuencia hasta
un máximo, después, la frecuencia disminuye hasta un nivel estable. Esto contribuye a la adaptación al sabor
(la sensación es más intensa en un primer momento y posteriormente se atenúa).
Las neuronas de primer orden se proyectan formando parte del nervio facial, glosofaríngeo e incluso del
nervio vago.
• 2/3 anteriores --> Nervio lingual - cuerda del tímpano - nervio facial - tracto solitario (tronco
del encéfalo).
• 1/3 posterior (papilas caliciformes) --> Nervio glosofaríngeo - tracto solitario (tronco del encéfalo).
• Retrogusto --> Nervio vago - tracto solitario (tronco del encéfalo) .

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 LOS SENTIDOS ESPECIALES

De los núcleos del tracto solitario (neurona de segundo orden) ~ núcleo ventral posteromedial del
tálamo. Desde el tálamo, las neuronas de tercer orden se dirigen hacia el polo inferior de la circunvolución
post-central en la corteza cerebral parietal, en la región donde se produce su giro hacia la profundidad
de la cisura de Si/vio, y hacia el área insular opercular adyacente. La corteza gustativa primaria
corresponde fundamentalmente con el área 43 de Broadmann en el lóbulo parietal.

Puente

Bulbo

erv,o Laríngeo
Superior
X par

Fisiopatología del sentido del gusto

Tipos de trastornos del gusto
• Ageusia ------> Incapacidad para percibir sensaciones gustativas.
• Hipogeusia ------> Se refiere a la escasa capacidad de degustar y diferenciar los sabores básicos.
• Parageusia ------> Alteración del sentido del gusto. Mal sabor continuo.
• Disgeusia ------> Este trastorno distorsiona el gusto de los alimentos y bebidas ingeridas. La distorsión del
gusto puede representar un síntoma de depresión.

Causas de alteraciones del gusto

• Infecciones.
• Tumores.
• Traumatismos.
• Enfermedades neurodegenerativas.
• S. Sjogren.
• Psicosis.
• Estados carenciales.
• B 12 , Zn.
• Tóxicos: Tabaco, alcohol, otros.
• Fármacos: Antitiroideos, Captopril, Li, Rifampicina .

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO CARDÍACO

Estructura del músculo estriado cardíaco
El músculo cardíaco es un músculo estriado, al igual que el músculo esquelético. Las células cardíacas
se denominan cardiomiocitos y presentan una estructura muy similar a la del músculo esquelético.
Destaca ahora la presencia de tú bulos T más voluminosos y desarrollados y la existencia de membranas
celulares denominadas discos intercalares (BIR-2015) que permiten una unión intima (gap junctions =
uniones comunicantes= uniones en hendidura) entre los distintos cardiomiocitos facilitando la difusión
rápida de iones entre unas y otras células a través de sinapsis eléctricas (BIR-2007 ; 20 12). Por tanto, el
músculo cardiaco es un sincitio funcional de múltiples fibras musculares que permite la inmediata
transmisión entre ellas de los potenciales de acción gracias a la baja resistencia eléctrica permitiendo la
contracción sincrónica, si bien el corazón realmente funciona como un doble sincitio --+ (auricular +
ventricular). Éstos se encuentran separados por tejido .fibroso aislante incapaz de conducir el potencial
acción (BIR-20 14 ).

Discos
intercalares

Na,tu ralieL:1 sinc:ltiail de lais ñbm del muse lo cardiaco

EL POTENCIAL DE ACCIÓN Y LA CONTRACCIÓN

EN EL MÚSCULO CARDÍACO
El potencial de membrana en reposo en los cardiomiocitos es muy negativo, entorno a -85 m V ( entre
cada latido) y tras la despolarización (latido) alcanza un valor ligeramente positivo, de aproximadamente
+20 mV.

Diferencias del potencial de acción en el miocito cardiaco

El potencial de acción en el miocito cardíaco es esencialmente similar al descrito para el músculo
esquelético. Las principales diferencias son:
• Existencia de una/ase de MESETA cuyos mecanismos ya se explicaron en temas previos.
• Disminución de la permeabilidad del miocito al K+ tras el inicio del potencial de acción. Esto se
relaciona con el flujo de entrada de Ca2+ (BTR-2014) .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

• La mayor parte del Ca 2+ necesario para la contracción del miocito procede del medio extracelular y
no del retículo sarcoplásmico que se encuentra menos desarrollado que en la fibra muscular esquelética.
El Ca 2+ entra a través de canales localizados en los túbulos T que por el contrario sí están más
desarrollados que en la fibra muscular esquelética. Por ello, y a diferencia de la contracción del
músculo esquelético, la fuerza de la contracción cardiaca es muy dependiente de la [Ca 2 +¡
extracelular.
• La existencia de un periodo refractario prolongado impide la sumación temporal de contracciones
ante una estimulación continuada y evita la tetania o contracción sostenida que sí puede darse en el
músculo esquelético.
• Existe un periodo refractario relativo, alrededor de 0,05 s en el que el corazón puede contraerse de
nuevo si recibe un estímulo lo suficientemente intenso, produciéndose una extrasístole o contracción
prematura.

Periodo refractario

Periodo refractario
relativo [xtrasístole
e
-o
·o
u
~e
8

o 2 3
segundo,

Duración de la contracción en el músculo cardíaco

El músculo cardíaco comienza a contraerse algunos milisegundos después de la llegada del potencial de
acción y sigue contrayéndose algunos milisegundos tras su finalización . La duración de la contracción
del músculo cardíaco depende principalmente de la duración del potencial de acción que incluyendo la
meseta es de aproximadamente 200 ms en la aurícula y 300 ms en el ventrículo (esto incluye el periodo
refractario) lo que da idea de la frecuencia máxima teóricamente posible (300 1pm en aurícula y 200 1pm
en ventrículo).

ANATOMÍA DEL CORAZÓN

Capas del corazón
En el corazón estructuralmente se distinguen tres capas, que de externa a interna son: pericardio,
miocardio y endocardio. El músculo cardíaco propiamente dicho se denomina miocardio y está cubierto
por dos capas: una externa o pericardio y una interna o endocardio. La función de estas capas es
proteger al corazón de infecciones y de influencias externas, amortiguando los movimientos que pueden
afectar su funcionamiento.

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•
Pericardio
Es una capa fina, doblada formando el saco pericárdico que envuelve la parte externa del corazón. Está
formado por una serie de capas que de interna a externa son:
• Pericardio visceral (seroso) ---+ Epicardio.
• Pericardio parietal (seroso).
• Pericardio fibroso .
Líquido o fluido epicárdico que queda contenido entre las dos capas serosas y en condiciones
normales supone 15-20 mL.
Patología del pericardio
• Derrame pericárdico ---+ Se produce cuando aumenta el líquido que hay entre las dos capas serosas
del pericardio. En ocasiones si aumenta de manera brusca se produce un taponamiento cardiaco que
puede provocar un shock obstructivo.
• Pericarditis aguda ---+ Inflamación de cualquiera de las dos membranas serosas que envuelven el
corazón. Puede ser causada por un virus (Coxsackie y otros), bacterias, en el contexto de un 1AM
(síndrome de Dressler), cirugía cardíaca, enfermedades autoinrnunes y autoinflamatorias (LES, FMF,
TRAPS).
• Pericarditis constrictiva ---+ Causada por una pericarditis crónica o por una lesión del pericardio
Se engruesa la pared del pericardio y cicatriza. En ocasiones se deposita calcio y se endurece.
Las causas más frecuentes son las intervenciones de cirugía cardiaca, radioterapia del tórax y
tuberculosis.

Miocardio
Es la capa más gruesa del corazón. Es el músculo cardíaco propiamente dicho y está formado por
células musculares cardíacas. Estas células diferenciadas tienen la propiedad de contraerse y relajarse.
Son capaces de desarrollarse excesivamente o hipertrofiarse si hay un esfuerzo que lo requiere, como en
el caso de ejercicio continuado o hipertensión arterial. Esto explica por qué los deportistas o las personas
hipertensas tienen las paredes del corazón más gruesas. El miocardio es más ancho y grueso en la parte
del ventrículo izquierdo, y mucho más estrecho y fino en la parte de las aurículas. Esto se debe a que es
la parte izquierda del corazón la que necesita mayor fuerza para impulsar la sangre oxigenada al resto del
sistema circulatorio ya que realiza más trabajo al ser mayor la resistencia en las arterias sistémicas.
El miocardio auricular secreta una sustancia denominada péptido natriurético auricular (PNA), que tiene
la función de estimular la excreción renal de sodio y agua.

LÍQUIDO PERICÁRDICO 15-20 ML

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Per ica rdio J

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Endocardio
Es una capa muy fina que recubre las aurículas y ventrículos, así como las válvulas cardíacas.
El endocardio es la parte del corazón que está en contacto con la sangre. A través de ella, se nutre de las
válvulas del corazón que no tienen vasos sanguíneos.
El endocardio está formado por tres capas:
• Una capa externa formada por tejido conjuntivo.
• Una capa media de tejido conjuntivo.
• El endotelio, con células endoteliales planas.

Cavidades cardíacas y grandes vasos

El corazón está formado por cuatro cavidades : dos ventrículos y dos aurículas. La aurícula derecha recibe
sangre venosa de la circulación sistémica a través de la vena cava inferior y la vena cava superior y envía
sangre a los pulmones mediante la arteria pulmonar. La aurícula izquierda recibe sangre arterial rica en
oxígeno por las venas pulmonares (4 venas) y el ventrículo izquierdo bombea sangre arterial por la arteria
aorta a los tejidos.

\ \
tt
'• 11
Aorta

,~
' / Arteria pulmonar

I
superior 1
1
Aurícula
derecha
Válvula
pulmonar
''
- Vena pulmonar (x4 )

Aurícula
Válvula izquierda
tricúspide
Válvula mitral
Ventrículo
Válvula aórtica
derecho
Vena cava Ventriculo
inferior izquierdo

Válvulas cardiacas
El corazón contiene 4 válvulas. Son avasculares. Las válvulas garantizan el flujo de sangre en un único
sentido, impidiendo por tanto su retomo. El cierre y apertura de las válvulas se produce de manera
pasiva debido a los gradientes de presión auriculoventriculares (BJR-2005).

Válvulas aurículo-ventriculares
• Bicúspide o mitral (2 valvas; Al - VI)
• Tricúspide (3 valvas; AD - VD) .

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•
La válvula mitral y tricúspide se cierran du rante el complejo QRS (despolarización de los
ventrículos). Las cuerdas tendinosas fijan las válvulas AV a los músculos papilares de los ventrículos.
Durante la sístole ventricular, los músculos papilares y los ventrículos se contraen simultáneamente. Sin
embargo, esto no provoca el cierre de las válvulas AV sino que evita el prolapso (la inversión) de éstas
hacia las au rículas (BIR-2003; 2014).

Valvas

Cuerdos Tendinosos
,_., , ,,,v--- FIOJOS

Músculos Papilares
RclaJOdas Conlraldas

a) Abierta b) Cerrada
(Ventrículo relajado) (Ventrículo contraído)
Permite el paso de sangre Evita Reflujo

Válvulas semilunares o sigmoideas

Tanto la válvula aórtica como la pulmonar están formadas por 3 valvas.
• Aórtica (VI -+ AA).
• Pulmonar (VD -+ AP).
El cierre de la válvula aórtica y pulmonar ocurre al comienzo de la relajación isovolumétrica.

FISIOLOGÍA DE LA EXCITACIÓN Y CONDUCCIÓN

CARDÍACAS
Sistema de excitación y conducción
El nódulo sinusal - marcapasos fisiológico
La contracción del músculo cardíaco es automática y se regula por el sistema nervioso autónomo.
La autodespolarización es una característica de las fibras musculares cardiacas. En condiciones normales,
el origen de los cambios eléctricos que llevan a la despolarización de las células miocárdicas es el nódulo
sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack (BIR-2000; 2009), localizado en la aurícula derecha.
Se comporta como el marcapasos fisiológico del corazón debido a la menor negatividad de su potencial
de reposo (- 5 5 a -60 m V) que permite una frecuencia intrínseca de despolarización superior a la del
resto (70/minuto) de elementos del sistema de conducción (B IR-2004; 2012 ; 2016) suprimiendo el
automatismo de éstos -+ nodo S-A (70 descargas/ruin) > nodo A-V (40-60 descargas/ruin) > Fibras de
Purkinje ( 15-40 descargas/ruin). El nodo sinusal es capaz de despolarizarse de forma espontánea y
transmitir un único potencial de acción mediante el que se contraerán todas las fibras miocárdicas en dos
tiempos. Las fibras del nódulo sinusal se conectan directamente con las fibras auriculares por lo que todos
los potenciales de acción que comienzan en el nódulo sinusal se propagan rápidamente hacia la pared del
músculo auricular.

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Retraso en la conducci ón

Red de Purkinje
ultra-ráp ida

Propagación del impulso en las aurículas y vías internodales

El potencial de acción generado en el nodo sinoauricular se transmite rápidamente a las fibras musculares
adyacentes gracias a las uniones GAP y de éstas al resto de fibras que componen la aurícula y al propio
nodo A-V. La velocidad de conducción de este potencial es de 0,3 m/s. Sin embargo, existe un mecanismo
de conducción más eficiente constituido por las denominadas vías intemodales que conducen el impulso
eléctrico a una velocidad de 1 m/s. Estas fibras comunican el nodo sinusal con el nódulo auriculoventricular.
Distinguimos tres haces de fibras internodales:
• Fibra internada! anterior - Se bifurca generando una rama que se dirige hacia la aurícula izquierda
denominada Haz de Bachman, y otra rama que permanece en la aurícula derecha dirigiéndose hacia
el nodo A-V.
• Fibra internada! media (Wenckebach) - Desciende posterior al tabique interauricular antes de llegar
al nodo A-V.
• Fibra internada! posterior (Thorel) .

Nódulo auriculoventricular y retraso de la conducción del impulso

El nódulo auriculoventricular o de Aschoff-Tawara se encuentra localizado en la zona inferior de la
aurícula derecha. La velocidad de conducción en el nodo A-V es inferior a la del nodo S-Ay las fibras de
Purkinje. Esto se debe a una menor densidad de uniones en hendidura y un incremento de la resistencia
al flujo iónico entre unas y otras fibras. De esta forma se produce un retraso de la conducción del
impulso desde las aurículas a los ventrículos, fenómeno necesario para alternar ambas sístoles
(BIR-20 16) y permitir el llenado ordenado de las cavidades (BlR-2003) . El impulso eléctrico tarda
aprox. 0,03 s en transmitirse entre ambos nodos transcurriendo 0,09 s adicionales para que éste sea·
transmitido más allá del nodo A-V.

Haz de His y red de Purkinje ventricular

Las fibras de Purkinje se proyectan desde el nódulo A-V a los ventrículos a través del haz A-V también
denominado haz de His que permite la conexión eléctrica entre aurículas y ventrículos
(BIR-2006; 201 O; 2017) para después bifurcarse y extenderse a modo de red por ambos ventrículos
formando la llamada red de Purkinje. La transmisión del impulso eléctrico es muy eficiente y en el
sistema de Purkinje es donde se da la máxima velocidad de propagación de la excitación cardiaca
(BIR-2000; 2002; 2003; 2004) con una velocidad de 1,5 a 4,0 mis, seis veces mayor que la del músculo

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•
ventricular normal y 150 veces mayor que algunas.fibras del nódulo A-V Esto es debido a la alta densidad
de uniones en hendidura y el escaso número de miofibrillas de las fibras de Purkinje, lo que permite una
transmisión casi instantánea del impulso y finalmente, la contracción ventricular sincrónica.
La despolarización ventricular se produce primero en la superficie endocárdica y después en la
epicárdica (BIR-2008). Además, el haz A-V (o haz de His) permite la conducción unidireccional. En
condiciones normales, el haz A-V impide que los potenciales de acción viajen desde los ventrículos hacia
las aurículas, permitiendo únicamente la conducción anterógrada de las aurículas a los ventrículos.
Recordemos que el músculo auricular está separado del músculo ventricular por tejido fibroso que actúa
como aislante impidiendo el paso de los impulsos del músculo auricular al ventricular por un punto
distinto al del haz A-V.

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1
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Excitación eunculer Ew:cataeion ventricul r Re~ajaeión ventnculat

Curn plela Cornµlela

_,

Mecanismos reguladores de la excitabilidad y conducción cardiacas

Regulación Intrínseca
Determinada por la capacidad de autodespolarización del miocito y en concreto del marcapasos
fisiológico, el nodo sinoauricular. Su frecuencia de despolarización es superior a la del resto de elementos
del sistema de conducción suprimiendo el automatismo de éstos: nodo S-A (70 descargas/ruin) > nodo
A-V (40-60 descargas/ruin)> Fibras de Purkinje (15-40 descargas/ruin) .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Regulación extrínseca por el sistema nervioso autónomo

• Estimulación simpática (NA) - Las fibras nerviosas ampliamente distribuidas por todo el tejido
miocárdico, especialmente ventricular. Liberan noradrenalina que estimula los receptores p1
adrenérgicos disminuyendo la conductancia al K+ e incrementando la permeabilidad al Ca 2 +.
Esto produce 3 efectos sobre el corazón:
1) Aumenta la frecuencia de descarga del nódulo sinusal (cronotropismo) (B IR-2007).
2) Aumenta la velocidad de conducción (dromotropismo) así como el nivel de excitabilidad
(batmotropismo) de todas las porciones del corazón.
3) Aumenta mucho la fuerza de contracción (inotropismo) tanto auricular como ventricular.
• En conjunto se suele decir que tiene efecto inotropo y cronotropo positivo.
• Estimulación parasimpática o vagal (A Ch) - Las fibras nerviosas inervan ambos nodos, en menor
medida el tejido miocárdico auricular y escasamente el tejido ventricular. Liberan A Ch, que estimula
los receptores muscarínico M2, aumenta la permeabilidad de las fibras al K+ que sale rápidamente
del interior de las fibras y disminuye la permeabilidad al Ca2+ negativizando aún más el potencial de
reposo - hiperpolarización - el tejido pasa a ser mucho menos excitable (Nodo SA: -65 a -75 m V
en lugar del habitual - 55 a - 60 m V) . Producen dos efectos sobre el corazón:
1) Reduce la frecuencia de descarga del nódulo sinusal. (BIR-2004; 2008; 20 15)
2) Reduce la excitabilidad del nodo A-V y fibras adyacentes retrasando la transmisión del impulso a
los ventrículos y aumentando el intervalo PR (BIR-2007).
Por tanto, la estimulación vagal produce un efecto cronotrópico negativo. El efecto inotrópico negativo
es mínimo o casi inexistente.
El primernivel de control de la frecuencia cardíaca y también respiratoria es el bulbo raquídeo (BIR-20 14 ).

Cadena
Nervios
parasimpáticos

Nervios
simpáticos

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•
FISIOPATOLOGÍA DE LA EXCITACIÓN Y CONDUCCIÓN
CARDÍACAS
Los trastornos en la producción y la conducción del estímulo en el corazón producen generalmente
arritmias en las que los latidos cardíacos se producen de manera irregular y/o en exceso (taquiarritmias)
o por defecto (bradiarritmias). En cualquier caso son situaciones en las que el corazón es incapaz de
mantener un ritmo cardiaco normal. En general, ello se debe a la aparición de focos de producción del
estímulo nuevos, al desplazamiento del marcapasos a otro foco normal pero de menor frecuencia de
disparo o a fallos en la conducción del estímulo. Como consecuencia de estos trastornos puede verse
alterada la actividad mecánica del corazón con disminución del gasto cardíaco sostenida (insuficiencia
cardíaca) o puntual (síncope cardiogénico ), producirse paro cardíaco y muerte súbita o favorecerse
fenómenos tromboembólicos.

Resumen de los principales trastornos de la conducción y excitación del corazón

Arritmias sinusa/es (normotópicos)

• Taquicardia sinusal
• Bradicardia sinusal
• Arritmia sinusal respiratoria

Focos ectópicos (heterotópicos activos)

• Extrasístoles auriculares y ventriculares

• Taquicardias supraventriculares
- Flutter auricular (regular)
- Fibrilación auricular (irregular) ----> Dilatación auricular ----> HTA, edad
• Taquicardias ventriculares
• Fibrilación ventricular ----> Arritmia de peor pronóstico

Ritmos de escape (heterotópicos pasivos)

• De la unión nodal o yuxtanodal

• Ventricular

Bloqueos

• Bloqueo sinoauricular (Nodo SA ----> Aurículas)

• Bloqueos aurículo-ventriculares
- Grado l
- PR alargado siempre pero todas las P conducen
- Grado II o Mobitz
- Mobitz l o Wenckebach
PR alargamiento progresivo
- Mobitz 11 ----> Peor pronóstico
PR no alarga y unas P conducen y otras no
- Grado III ----> Bloqueo completo ----> Peor de todos
Disociación aurículo-ventricular

Como consecuencia de los bloqueos es habitual que la frecuencia cardíaca sea menor de 60 lpm y se
generen bradiarritmias.

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arritmias sinusales
Se deben a alteraciones en la frecuencia de formación de estímulos normotópicos, es decir el marcapasos
funcionante es el nodo sinusal pero la frecuencia se sitúa fuera del rango de normalidad (60-100 1pm en adultos).

Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal con> 100 latidos por minuto. Generalmente es debida al aumento del tono simpático,
o también puede ser debida a aumento de la temperatura corporal (hasta 40,5 ºC) y enfermedades
tóxicas del corazón. Suele ser una respuesta fisiológica a diversos tipos de estrés como fiebre, hipovolemia
por hemorragia, ansiedad, ejercicio o hipotensión. Aparece también en el hipertiroidismo.

Bradicardia sinusal
Ritmo sinusal < 60 latidos por minuto. Es debida a una disminución del tono simpático o a un
incremento del tono vaga/. Normalmente se debe a alteraciones opuestas a las desencadenantes de una
taquicardia sinusal (hipotiroidismo, hipotermia) así como a estados de hipoxia grave, hipercapnia,
acidosis o hipertensión intracraneal.

Arritmia sinusal respiratoria

Se trata de una disminución de laji-ecuencia durante la espiración y un incremento de la misma durante
la inspiración . La frecuencia cardíaca está controlada por centros del bulbo raquídeo. Uno de esos
centros, el núcleo ambiguo incrementa la estimulación cardíaca del sistema nervioso parasimpático a
través del nervio vago y disminuye la frecuencia cardíaca en la espiración. Por el contrario, la inspiración
desencadena señales inhibidoras del núcleo accumbens y por ello el nervio vago permanece sin estimular.
Se debe por tanto a una alteración en la formación de estímulos normotópicos.

Arritmias por latidos ectópicos

Se producen por desplazamiento del marcapasos desde el nodo sinusal a otra localización del
corazón y aparición de focos heterotópicos. Los focos ectópicos pueden ser activos o pasivos.

Ritmos heterotópicos activos

El foco ectópico dispara a mayor frecuencia y se anticipa al nodo sinusal. Pueden ser regulares o
irregulares según los latidos sean rítmicos o no.
• Extrasístoles - Latido o contracción prematura debida fundamentalmente a focos ectópicos que se
adelantan al nodo sinusal desplazándolo. Provocan taquicardias irregulares.
- Pueden ser auriculares cuando el foco heterotópico se sitúa por encima del nodo AV o ventriculares
cuando se sitúa por debajo.
Causas - zonas locales de isquemia, placas calcificadas en el corazón que irritan alguna fibra,
irritación toxica ( del nódulo AV, del sistema Purkinje o del miocardio) producida por fármacos,
nicotina o cafeína.
• Taquicardias supraventriculares paroxísticas - El foco heterotópico se sitúa por encima del nodo
AV. Son taquicardias regulares de QRS estrecho (a no ser que conduzcan con bloqueo de rama u otras
alteraciones de la conducción), generalmente en sujetos sin cardiopatía estructural que tienen un inicio
y fin bruscos y comportamiento recurrente .

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----
•
• Flúter o aleteo auricular - Ritmo auricular rápido y regular (250-350 1pm) en las aurículas.
Es debido a la generación de un foco ectópico auricular por una dificultad en la conducción del
impulso eléctrico a ventrículos, o bien, porque el impulso cardíaco sale del sistema específico de
conducción y accede a un circuito de reentrada estable, y de ahí que sean regulares. Las aurículas se
vuelven parcialmente ineficaces. Suele haber 2-3 contracciones auriculares por cada sístole, es decir,
conducción 2: 1 o 3: 1.

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• Fibrilación auricular - Ritmo auricular irregular extremadamente rápido y desorganizado.

Se produce una contracción auricular ineficiente. La transmisión de los impulsos auriculares al
ventrículo es variable conduciendo a una contracción ventricular irregular. Las aurículas no consiguen
bombear sangre a los ventrículos pero a diferencia de la fibrilación ventricular se conserva un
volumen-minuto residual debido al llenado pasivo de los ventrículos. Causa frecuente: dilatación
auricular debido a las lesiones valvulares cardiacas. Clásicamente se ha asociado a estenosis mitral
por lesión secundaria a fiebre reumática. La HTA y la edad son factores de riesgo. Se relaciona con
riesgo de fenómenos tromboembólicos por lo que suele estar indicada la anticoagulación en estos
pacientes.
• Taquicardia ventricular - Es la presencia de 3 ó más latidos consecutivos procedentes del
ventrículo, a una frecuencia superior a 100 1pm. En el ECG aparece una taquicardia de QRS ancho
(2: 0,12 seg), con disociación AV (ocasionalmente hay ondas P retrógradas), que generalmente se
inicia con una extrasístole ventricular. Se dice que es sostenida si dura más de 30 segundos o produce
colapso circulatorio (casi siempre en sujetos con cardiopatía orgánica, especialmente 1AM previo).
La no sostenida ( < 30 seg) también puede asociarse con cardiopatía orgánica aunque con menos
frecuencia que la TV sostenida. La TV no sostenida suele ser asintomática, pero la sostenida suele
producir alteraciones hemodinámicas y síntomas como isquemia miocárdica, o síncope. La etiología
más frecuente de la TV es la reentrada a través de canales de tejido viable que discurren en el interior
o los bordes de una cicatriz de IAM previo (por eso en la fase aguda del 1AM, que aún no tiene cicatriz,
es excepcional la TV monomorfa, y las arritmias que aparecen son efecto de la irritabilidad miocárdica
por la isquemia, es decir, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular o ritmo idioventricular
acelerado asociado a la reperfusión).
• Fibrilación ventricular - Es la arritmia cardiaca más grave. Es una taquicardia ventricular pero
la consideraremos al margen por su importancia y gravedad. Es la arritmia que con mayor frecuencia
desencadena muerte súbita en un contexto de cardiopatía isquémica aguda. Se observa una
excitabilidad ventricular totalmente anárquica de forma que unas fibras del ventrículo se contraen
mientras que otras se relajan descoordinadamente. Impide la salida de sangre del corazón
determinando el colapso cardiovascular y finalmente muerte súbita .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ritmos heterotópicos pasivos

El marcapasos anómalo está situado por debajo del nodo sinusal, sustituyéndolo. Este marcapasos de
carácter habitualmente pasivo adquiere un papel activo por fracaso del marcapasos natural y/o por
bloqueo en la conducción del impulso desde este originando un rimo regular de menor frecuencia que
el nodo sinusal.
• Latido y ritmo de escape de la unión -+ El latido se origina en el tejido yuxtanodal y la frecuencia
ronda los 50 1pm.
• Latido y ritmo de escape ventricular -+ El latido se origina en las fibras Purkinje y/o en los
ventrículos con frecuencia del orden de 15-40 1pm.

Bloqueos o trastornos de la conducción

Según la intensidad y la localización del trastorno de la conducción el bloqueo puede ser de primer grado
en el que se transmiten prácticamente todos los estímulos a pesar del bloqueo, segundo grado en el que
algunos latidos pasan al ventrículo o tercer grado cuando no hay conducción entre la aurícula y el
ventrículo. Según si la alteración de la conducción se produce a la salida del nodo sinusal o del nodo
aurículoventricular se habla de bloqueos sinoauriculares o aurículoventriculares.

Bloqueo sinoauricular
Existe un trastorno en la conducción entre el nódulo sinusal y las aurículas y a su vez de las aurículas a
los ventrículos, sin embargo la alteración en la conducción se produce en la salida del nodo sinusal.
Al igual que en los bloqueos AV pueden ser de primer, segundo y tercer grado aunque no nos extenderemos.

Bloqueos aurículo-ventriculares

Bloqueos de primer grado

Da lugar a un segmento PR en el electrocardiograma aumentado > 200 ms pero todos los estímulos
alcanzan el ventrículo. Existe un excesivo retraso en la conducción del nodo AV. Se suele traducir en una
bradiarritmia que suele ser asintomática.

Bloqueos de segundo grado

Hay algunos impulsos auriculares (ondas P) que no conducen (no se siguen de complejos QRS).
Se distinguen dos tipos :
• Tipo Mobitz I (de Wenckebach) -+ El PR se va alargando progresivamente hasta que hay una P que
no conduce y se reanuda el ciclo. Generalmente este tipo de bloqueos se producen a nivel del nodo AV
y raramente progresan a bloqueo completo. Por ello, son de buen pronóstico y no necesitan tratamiento
a menos que se asocien de síntomas. Es fisiológico durante el sueño.
• Tipo Mobitz 11 -+ Antes de la onda P que no conduce, no existe el alargamiento progresivo del PR
que existe en el tipo anterior. El bloqueo suele localizarse en el sistema de His-Purkinje. Evolucionan
con más frecuencia a bloqueo completo, y cuando lo hacen, el escape suele ser inestable e insuficiente.

Bloqueo de tercer grado

No existe ninguna onda P que conduzca al ventrículo. Es el bloqueo de peor pronóstico, casi siempre es
sintomático y es indicación de implantación de marcapasos. Hay disociación aurículo-ventricular.
La disociación AV indica que la despolarización de las cámaras auriculares y ventriculares están
producidas por ritmos distintos y se puede observar en diferentes situaciones como el bloqueo A-V

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•
completo, que es la causa más frecuente (las aurículas se despolarizan a partir del estímulo del nodo
sinusal y como éste no pasa a los ventrículos, los ventrículos lo hacen desde el ritmo de escape que se
haya impuesto) o la interferencia de ritmos, situación que se produce cuando un ritmo anormal despolariza
el ventrículo compitiendo con un ritmo sinusal.

Bloqueos de rama
Se afectan una o varias ramas del haz de His (izquierda o derecha), en general tienen escaso riesgo de
progresión a bloqueo AV por lo que no suelen precisar tratamiento. Los bloqueos bifasciculares (bloqueo
de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo
posterior o bloqueo completo de rama izquierda) y el trifascicular (bloqueo bifascicular junto a bloqueo
AV de primer grado) tampoco suelen precisarlo salvo síncopes recurrentes.
Síndrome de Stokes-Adams -----+ episodios de desvanecimiento producidos por una hipoxia cerebral como
consecuencia de un fallo temporal de actividad cardiaca eficaz debido a una disminución rápida y
marcada del gasto cardíaco por un cambio brusco en la .frecuencia y/o ritmo cardíaco. Se caracteriza
por la existencia de un bloqueo A-V completo de tercer grado, asistolia o fibrilación ventricular
transitoria entre otras causas. Pueden presentar convulsiones por la hipoperfi1sión cerebral.

Vías anormales de transmisión

• Síndrome de preexcitación Wolf-Parkinson-White -----+ Se caracteriza por la presencia de una vía de
conducción aberrante denominada fascículo de Kent responsable de conducir directamente el
estímulo eléctrico desde las aurículas a los ventrículos. De esta forma, no se produce el retraso en la
conducción inducido por el nodo A-V. A nivel electrocardiográfico, se observa entre otros fenómenos
un acortamiento del intervalo PR (< 120 ms), ensanchamiento del complejo QRS y la presencia
de ondas delta características.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Onda delta - QRS

P-R

• Síndrome de preexcitación Lown-Ganong-Levine -----+ Conducción aurículoventricular acelerada

con QRS normal.

Canalopatías
Término moderno que engloba un grupo de síndromes arrítmicos producidos por anomalías en el
funcionamiento de los canales iónicos de la membrana de las células cardiacas en pacientes sin cardiopatía
estructural.

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Síndrome de QT largo
Se trata de un trastorno congénito o adquirido por el que alteraciones de las corrientes iónicas de
membrana alargan la duración del potencial de acción sobre todo a las células de Purkinje y a las células
M (en el medio del grosor de la pared ventricular, afectando menos al subendocardio y al subepicardio ),
creando una gran dispersión en la repolarización ventricular. Esto favorece la prolongación del intervalo
QT lo que facilita la aparición de pospotenciales que se transmiten al resto del miocardio con fenómenos
de reentrada funcional que originan taquicardias ventriculares polimórficas en torsión de puntas
(torsade de pointes), en la que los QRS son polimorfos, es decir, cambian de amplitud y duración,
originando un patrón de oscilaciones sobre la línea basal similar a una hélice. Estas taquicardias son muy
rápidas y producen síncope si se autolimitan, aunque pueden degenerar en FV y producir muerte súbita.
La causa más frecuente de SQTL adquirido es el uso de fármacos que interfieren con las corrientes
iónicas, generalmente en individuos predispuestos (mujeres con hipertrofia ventricular hipertensiva).
Otras causas son la hipocalcemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. El SQTL congénito (menos
frecuente) es una anomalía genética por mutaciones que afectan a los canales iónicos con dos expresiones
fenotípicas clásicas : síndrome de Romano-Ward (autosómico dominante) y de Jervell-Lange-Nielsen
(autosómico recesivo ligado a sordera congénita), y excepcionalmente asociado a anomalías esqueléticas
y parálisis periódica (síndrome de Andersen o SQTL congénito tipo 7) o autismo.

Síndrome de Brugada
Enfennedad genética por mutaciones que producen hipofunción del canal de sodio. El gen afectado es el
SCNSA (el mismo que en el SQTL congénito tipo 3 y algunas formas de enfermedad de Lenegre). La
arritmia que se asocia con el síndrome es una TV polimórfica que puede degenerar en fibrilación
ventricular, que suele acontecer durante el sueño, la fiebre o tras emplear antiarrítmicos de grupo I. Es por
tanto causa de muerte súbita familiar. Es más letal en el varón y más prevalente en el sudeste asiático.

FISIOLOGÍA DEL CICLO CARDÍACO

Se denomina ciclo cardíaco a todos los fenómenos cardíacos que se suceden desde el comienzo de un
latido cardíaco hasta el inicio del siguiente. Consta de un periodo de relajación o llenado ventricular que
se denomina diástole, seguido de un periodo de contracción o vacíado denominado sístole. Cada ciclo se
inicia en condiciones normales tras la generación espontánea de un potencial de acción en el nodo
sinoauricular. El estímulo no se transmite directamente desde el sincitio auricular al ventricular sino que
esta comunicación tiene lugar mediante un sistema de conducción especializado denominado haz de His
o fascículo auriculoventricular (BIR-201 O) lo que permite la contracción alterna y no simultánea de
ambos sincitios, fundamental para garantizar el correcto funcionamiento mecánico del corazón.

Ruidos cardiacos
• Primer ruido cardiaco ---* Corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y
tricúspide) que tiene lugar al comienzo de la sístole ventricular (BI R-2002; 2004; 2015) en la contracción
isovolumétrica durante el complejo QRS (BIR-20 l O).
• Segundo ruido cardiaco ---* Corresponde con el cierre de las válvulas semilunares (pulmonar y
aórtica) que ocurre durante la relajación isovolumétrica, al comienzo de la misma (BIR-2005; 2010;
2012).

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---
•
• Tercer ruido ---* Es la fase de llenado rápido de los ventrículos (aparece en el tercio medio de la
diástole ventricular). Parece relacionado con reverberación al chocar la sangre con las paredes de los
ventrículos que vibran. Puede ser fisiológico en los niños y en situaciones de gasto cardíaco elevado,
pero en adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistólica ventricular, regurgitación
aurículoventricular u otras causas).
• Cuarto ruido ---* Aparece inmediatamente antes del primer mido y suele ser patológico. El cuarto mido
(4R) no es fisiológico y se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrículo que tiene una
distensibilidad disminuida (hipertrofia por hipertensión arterial, estenosis aórtica miocardiopatía
hipertrófica, insuficiencia mitral, isquemia, o hiperdinamia). No existe cuando hay fibrilación auricular.

DIASTOLE SISTOLE 0 IASTOLE

11
R4 R1 R2 R3

Las siguientes gráficas describen los acontecimientos más importantes que suceden durante un ciclo
cardiaco

Relajación
isovo lum étrica

Eyecció n
RapKl mtlow
Sistole auricular

I
Contracción
isovol umétrica \
\ ;t•sis /
Apertura
de la Ciene de
120
válvula la válvula

.
:i:
E
100

80
Ao aórtica
- - - - Presión aórtica

.s
e
60
Cierre
de la
Apertu.-a
de la
~ 40 Yalvula válvula AV
e AV
a.
20

o
I Presión auricul ar

!'°l
Presión vent ricular

eoo
:,
Vo lum en ve ntric ula r

o
> 50

Electrocardiograma

Fonocardiograma

Sísto le Diástole Sístole

Correlación electromecánica
Onda P: continúa la diástole ventricular con llenado pasivo de los ventrículos.
Segmento PR: sístole auricular y llenado ventricular forzado.
Complejo QRS: inicialmente cierre de las válvulas AV y después contracción isovolumétrica.
Segmento ST: inicio del vaciado o eyección ventricular.
Onda T: fin de la eyección e inicio de la diástole ventricular con relajación isovolumétrica .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Segmento TP: diástole ventricular (fijaos que si aumenta la frecuencia cardíaca, se acorta el TP y
disminuye el periodo de llenado de los ventrículos y por tanto la precarga).

EVENTOS RUIDOS CARDIACOS ECG

SÍSTOLE ventricular Primero:

l º contracción isovolumétrica Cierre válvulas A-V Cierre válvulas QRS
( Í p ventric ular) A-V (mitral y tricúspide)
2º eyección ventricular Apertura de válvulas sigmoideas (fácil auscultar) ST

DIÁSTOLE Segundo:
1º relajación isovolumétrica Cierre válvulas sigmoideas Cierre válvulas aórtica y Onda T
(¡ p ventric ular) pulmonar
2º Llenado ventricular rápido Apertura válvulas A-V Golpe seco (fácil) TP
3° Llenado ventricular lento Tercero (niños y patológico) OndaP
(= diastasis)

SÍSTOLE auricular
Cuarto (patológico) PR
(despolarización)

(BIR-2010 ; 2011 ; 2012;2013 ; 2014)

Algunos autores consideran 4 fases en la diástole -+ relajación isovolumétrica, llenado ventricular

rápido (primer 1/3 de la diástole) (BIR-2013), llenado ventricular lento o diastasis y sístole auricular.

Recuerda que tanto en la contracción como en la relajación isovolumétricas, todas las válvulas están
cerradas (BIR-2003; 2007; 2016).

Electrocardiograma y ciclo cardiaco

El electrocardiograma es el registro de los cambios eléctricos que tienen lugar en el corazón tras la
despolarización del nodo sinusal y la transmisión del potencial de acción a través del músculo cardiaco.
En condiciones normales, está formado por una onda P, un complejo QRS (onda Q + onda R + onda S)
y una onda T.

! \
Aurículas Ve ntrículos

Intervalo AR
-1

+0.5
"'o
:;: T
o
~
~ o

-0,5
o 0,2 0,4 0, 6 0, 8 1,2 1,4 1,6
Tiempo (segundos}

• Onda P -+ Despolarización de las aurículas (del músculo auricular) antes de la contracción auricular
(BIR-2004).

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•
 Segmento PR y PQ - Corresponde a la etapa de llenado ventricular forzado debido a la contracción
auricular. Refleja el retraso que sufre la conducción del estímulo a través del nódulo A-V
(BIR-2003 ; 2016).
• Complejo QRS - Despolarización de los ventrículos (BIR-2008) antes y durante su contracción
isovolumétrica. Enmascara la repolarización de las aurículas (BIR-2000).
Intervalo QT - Representa la duración total de la sístole eléctrica ventricular (BIR-2013) que abarca
la despolarización y la repolarización. El intervalo QT depende de la frecuencia, la edad, el sexo y
otros factores . A mayor frecuencia cardíaca disminuye el segmento QT.

Intervalo QT corregido - El QTcorregicto debe ser < 440ms. QTc = QT/ \'R.R

R- intervalo AR - R

• Onda T - Corresponde a la repolarización ventricular, es decir, a los potenciales generados al

recuperarse los ventrículos de estado de despolarización (BIR-2011).
Segmento ST - Durante el ST ocurre la eyección ventricular rápida. Se emplea para valorar isquemia.

1 La única respuesta que siempre ha sido una de las falsas (algún día acabará saliendo) es el
intervalo/segmento T-P que corresponde a la fase 4 del potencial de acción ventricular
(reposo) y representa la diástole electromecánica. El segmento TP se inscribe en la línea
isoeléctrica (línea recta, sin actividad eléctrica cardiaca) debido a que todas las células se
encuentran polarizadas. Este segmento se debe usar como referencia para valorar un des-
nivel del punto Jo del segmento ST. Un ciclo cardiaco, por lo tanto, está integrado por la
suma de los intervalos QT y TP (TQ). Cuando la frecuencia cardiaca aumenta, el intervalo TP
se acorta de manera progresiva. Por ejemplo, las taquicardias acortan este espacio T-P. La
bradicardia, por tanto, lo alarga. En resumen, el espacio T-P es el sector del electrocardio-
grama comprendido entre el final de la onda T de un ciclo cardíaco y el comienzo de la onda
P del ciclo siguiente que se acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca (taquicardias).

Cambios de presión en las aurículas ~ las ondas a, e y v

Onda a - Producida por la sístole auricular.
Onda c - Por la presión generada al inicio de la sístole ventricular, durante la contracción isovolumétrica
(con todas las válvulas cerradas). Es culpa del compañero, el ventrículo.
Onda v - Tiene lugar al final de la contracción ventricular debido al llenado de la aurícula. Se corresponde
con la relajación isovolumétrica (cierre de la válvula aórtica con las válvulas auírculoventriculares
también cerradas). Tras la relajación isovolumétrica se produce la apertura de las válvulas aurículo-
ventriculares. Es (culpa del volumen).
Recordad que tanto en la contracción como en la relajación isovolumétrica TODAS las válvulas
permanecen cerradas de ahí que no haya cambios de volumen aunque sí de presión.

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cambios de presión en el ventrículo

La presión en el ventrículo es máxima durante la eyección ventricular (alrededor de 120 mmHg) y
alcanza un mínimo cercano a OmmHg al final de la diastasis antes de la sístole auricular (BlR-2015).

Cambios de presión en la aorta

La presión aórtica es mínima durante la fase de contracción isovolumétrica (BIR-2015).

Gasto cardíaco
Concepto de gasto cardíaco
El gasto cardiaco es el volumen de sangre que es bombeado por el corazón a la aorta durante un
minuto (BIR-2008). Equivale a multiplicar la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico. Su valor
normal en reposo varía entre hombres y mujeres - GCó = 5,6 L/min y GC ~ = 4,9 L/min. El gasto
cardiaco tiene una relación directamente proporcional con la presión arterial (BIR-201 O), con el
retorno venoso, con la.frecuencia cardiaca, con el volumen sistólico, con el tono simpático e inversamente
proporcional a la resistencia vascular. El gasto cardíaco es igual en ambos ventrículos aunque como
veremos el ventrículo izquierdo realiza más trabajo.

Gasto Cardiaco (volumen/minuto) : Volumen de eyección (80 mi) X frecuencia . (70 lat/min)
(= vo l. sistólico)

Presión arterial
Q (gasto cardiaco)= - - - - - - - - - - - - (Ley de Ohm)
Resistencia vascular periférica

El índice cardíaco es el gasto cardíaco dividido entre la superficie corporal y sus valores normales son
del orden de 3,3-2,8 l/min/m 2.

Ley de Poiseuille

Ley de Poiseuille

Q = fl ujo
Mnr 4 AP = variación de presión
Q=-- r = radio del vaso
811 t fl = viscosidad
1 = longitud del vaso

(rr---
r:-:~-----.-¡J
P, P1 (menor presión)

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•
La ley de Poiseuille sirve para calcular el flujo de un fluido y permitirá calcular el flujo sanguíneo por
tanto. La sangre es una suspensión de elementos formes (principalmente células) que la dotan de una
viscosidad 3 veces superior a la del agua. Por ello, la viscosidad está íntimamente relacionada con el
hematocrito (% células suspendidas en la sangre que depende fundamentalmente del número de hematíes)
(BIR-2016) y en menor magnitud, con las proteínas plasmáticas. Como vemos, la resistencia será
inversamente proporcional al radio y al flujo sanguíneo (BIR-2000; 2005 ; 2017).

Flujo turbulento
Cuando la velocidad del fluido en el tubo aumenta (BIR-2007), se observa que no se cumple la
ecuación de Poiseuille. Esto se debe a que el flujo pasa de laminar a turbulento y las partículas en lugar
de desplazarse como láminas concéntricas se desplazan fonnando remolinos. Esto aumenta la resistencia
al flujo y modifica la forma de la curva de perfil de velocidad que se aplana por el frente de avance. Parte
de la energía se disipa como energía acústica provocando sonidos audibles como los murmullos. El efecto
del paso a flujo turbulento es que la relación Q = (p 1 - p)IK pasa a ser Qm = (p 1 - pz)/K con un exponente
m entre 1 y 2. Existe una combinación de factores que determina cuando un flujo pasa de laminar a
turbulento y que se recogen en el número de Reynolds -+ Re = 2Rpv/µ; donde Res el radio del tubo, v
la velocidad media, y p y µ la densidad del fluido y el coeficiente de viscosidad, respectivamente. Con un
número de Reynolds entre O y 2000 el flujo es laminar, por encima de 3000 es turbulento y entre 2000 y
3000 se plantea una situación inestable en que se pasa de uno a otro. El número de Reynolds es del orden
de 4000 en un vaso de 3 cm de diámetro si la velocidad media es 50 cm s- 1 para una densidad de la sangre
de 1,05 g cm-3 y una viscosidad de 0,04 poise. En consecuencia, en el sistema circulatorio humano se
pueden obtener números de Reynolds superiores a 2000 en algunos lugares como el tronco de la arteria
pulmonar y la aorta ascendente. En la mayor parte del sistema cardiovascular el flujo sería laminar
salvo en ocasiones a nivel de las válvulas cardíacas, alguna bifurcación de grandes vasos o en
lugares con alteraciones patológicas de la pared como la ateromatosis que supongan obstáculos para
el flujo . El flujo turbulento favorece la formación de trombos.

Fracción de eyección ventricular

Un concepto derivado del gasto cardíaco es la fracción de eyección, cuyo valor normal es del orden del
70%. La.fracción de eyección es el porcentaje del volumen telediastólico o volumen diastólico final (volumen
almacenado en el ventrículo al final de la diástole) expulsado por el corazón con cada latido. El volumen de
sangre que queda en los ventrículos tras la sístole es el volumen residual o telesistólico (B[R-2013 ).

Determinantes del gasto cardíaco

CONTRACTIVIDAD
lnotropismo

• Frecuencia cardiaca. • Radio • Masa contráctil

• Re tomo venoso • Grosor • pH
• Volem1a. • R ist ncias periféricas • ca •

• Funáón auricular. • lnotro pos + y -

• Distensibi lidad ve ntricular.

Fran k Sta.rling Laplace

Volumen latido Frecuencia

ca rd iaca

Gasto
Cardíaco

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

• PRECARGA - Es la tensión a la que se encuentra expuesta la pared ventricular al final de la

diástole. Esta presión viene determinada por la presión telediastólica condicionada por el volumen
telediastólico que es el volumen diastólico final o que contiene el ventrículo justo antes de su
contracción (BJR-201 O). La magnitud de la precarga depende fundamentalmente de la volemia, del
retorno venoso (volumen de sangre que retorna desde el sistema venoso a la aurícula derecha)
(BIR-2012), así como de la redistribución sanguínea, de la capacidad de llenado del ventrículo
(depende de la frecuencia cardíaca y la función auricular). También influye la capacidad de distensión
del ventrículo. A mayor precarga mayor volumen de eyección (volumen sistólico) y por tanto mayor
gasto cardiaco (BIR-2014). El retorno venoso se puede ver favorecido por inspiraciones forzadas
(BIR-2015).
- Frecuencia cardiaca - Número de contracciones cardiacas que se suceden por minuto. A mayor
frecuencia cardiaca mayor volumen-minuto. Recordad que el primer nivel de control de la
frecuencia cardiaca y respiratoria es el bulbo.
- La distensibilidad se refiere a la capacidad que el ventrículo tiene de expandirse y llenarse.
• POSTCARGA - Equivale a la resistencia a la eyección ventricular, o sea, la fuerza que debe superar
el ventrículo para poder contraerse y bombear la sangre a través de las válvulas sigmoideas hacia las
arterias pulmonar y aórtica. La postcarga representa por tanto, la presión aórtica en contra de la que
el ventrículo debe contraerse. Está condicionada fundamentalmente por la resistencia vascular
periférica, la presión arterial y la distensibilidad arterial aórtica. A mayor postcarga (o sea, mayor
resistencia vascular periférica - mayor presión arterial) menor volumen de eyección y por tanto
menor gasto cardiaco (BIR-2009). El ventrículo izquierdo trabaja más que el ventrículo derecho
porque su postcarga es mayor aunque el gasto cardíaco es muy similar o igual en ambos (BIR-
2010 ; 2012 ; 2015).

> Un aumento de la PA muy marcado conlleva un aumento de la postcarga y por tanto una
disminución del volumen sistólico (BfR-2011 ).

Esto último puede ser algo difícil de entender y aparentemente contradice la Ley de Ohm. No obstante la
relación entre gasto cardíaco y presión arterial comienza como una recta pero con presiones muy elevadas
se curva y el gasto cardíaco tiende a disminuir porque grandes aumentos de la presión arterial en la raíz
de la aorta suponen un obstáculo para la sangre al salir del corazón y por tanto disminuye el gasto
cardíaco. Imaginad este ejemplo:
Suponed un globo lleno de agua con una boquilla alargada que haría las veces de aorta e imaginad estas
cuatro situaciones:
1. Aprieto un poco el globo, sale algo del agua y sale con cierta presión.
2. Aprieto el globo más jiterte, sale más agua y con mayor presión.
3. Aprieto todavía másjiterte el globo, sale más agua que antes y con mayor presión.
4. Con una mano aprieto la boquilla muy jiterte, y aprieto con la otra mano el globo, de modo que el
agua tiende a salir del globo pero la boquilla está sometida a lajiterza de la otra mano. Hay mucha
resistencia en la boquilla y sale agua a mucha presión pero sale menos que en los primeros casos
porque cuesta mucho vaciar el globo con la otra mano apretando la boquilla. Es decir en situaciones
como una crisis de HTA con alta presión en la raíz de la aorta el gasto cardíaco (el agua que sale del
globo) disminuye.
• CONTRACTILIDAD - También se denomina inotropismo. Es la capacidad intrínseca del corazón
para contraerse con una fuerza y velocidad determinadas. Depende de la integridad del miocito y la
disponibilidad de calcio para la contracción. A mayor contractilidad mayor volumen de eyección .

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•
Regulación del gasto cardíaco
Regulación Intrínseca ---+ Ley de Frank-Starling
Se basa en la ley o mecanismo de Frank-Starling según la cual el corazón tiene la capacidad de adaptar
el volumen de eyección y por tanto el gasto cardiaco a la cantidad de sangre que le está llegando, es
deci,~ al retorno venoso y a la precarga. Es decir, el corazón (dentro de los límites fisiológicos) bombeará
toda la sangre que le llega de modo que un aumento del volumen sistólico se debe a un aumento del
volumen diastólico final (BIR-2011 ). Por lo que el gasto cardiaco y el retorno venoso son los dos
parámetros que se relacionan directamente. De esta forma, a mayor retomo venoso - mayor precarga -
mayor distensión de las fibras miocárdicas (la actina y miosina alcanzan un grado de superposición más
óptimo - mayor fuerza de contracción). Resumiendo: a través del mecanismo de Frank-Starling, el gasto
cardiaco es controlado por el retorno venoso. Con esto se consigue el vaciado óptimo del exceso de
sangre que ha entrado desde la circulación sistémica.

CURVA DE FRANK-STARLING

Volumen
sistólico

Longitud de la fibra de volumen

telediastólico, precarga

Otro mecanismo menos importante pero también de regulación intrínseca es el denominado reflejo de
Bainbridge (BTR-2017) por el que ante el aumento de la precarga y la consiguiente distensión de la aurícula se
desencadena un incremento en la frecuencia cardiaca que contribuye adicionalmente al aumento del gasto
cardiaco.

Regulación extrínseca mediante el sistema nervioso autónomo

Es ejercida por el sistema nervioso autónomo gracias a la inervación del músculo cardiaco por fibras
nerviosas simpáticas y parasimpáticas.
• Estimulación simpática - Incrementa la frecuencia cardiaca y la contractilidad (BIR-2005;
2009) aumentando tanto el volumen de eyección como el propio gasto cardíaco . La estimulación
simpática puede multiplicar el volumen-minuto hasta por tres.
- Otros factores como la elevación de la temperatura, aumento de la concentración de Ca 2+ en las
fibras cardiacas, las hormonas tiroideas (BIR-2016) o la vasoconstricción venosa pueden
originar un aumento de la.frecuencia cardiaca.
• Estimulación vaga) - Disminuye la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción y con ello el
gasto cardíaco (BIR-2012; 2014 ). Su efecto sobre el inotropismo tiene menor relevancia debido a la
distribución predominante de los nervios parasimpáticos en las aurículas en el control de la función
del nódulo sinusal. Es capaz de disminuir el volumen-minuto a la mitad. Por tanto, la estimulación
vaga!, disminuye también la presión arterial pues al disminuir la frecuencia cardiaca disminuye el
gasto cardiaco a través del efecto cronótrópico negativo (BIR-2002) .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Presión arterial
Presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias y depende del gasto cardíaco (BIR-2011) y la
RVP. Es mayor durante la sístole (P arterial sistólica o PAS) que durante la diástole (P arterial diastólica
o PAD). Se expresa en mmHg. Generalmente se habla de presión arterial aunque también hay presión
pero mucho más baja en capilares y venas.

Presión Arterial= Gasto cardiaco x Resistencia vascular periférica (RVP)

Presión arterial media

Para su cálculo se tiene en cuanta principalmente la PAD ya que el corazón se encuentra en diástole las
2/3 partes del tiempo (BIR-2001 ).

(2 • PAD) + PAS)
PAM::::
3

Presión del pulso arterial

La presión del pulso arterial es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica (BIR-2001; 2015).

Sonidos de Korotkov
Para determinar la presión arterial mediante un esfingomanómetro y un fonendoscopio se emplean los
sonidos de Korotkov. Si el brazalete (manguito) de un esfigomanómetro se coloca alrededor del brazo de
un paciente, y se insufla hasta alcanzar una presión por encima de su presión sanguínea sistólica no habrá
un sonido audible. Esto es porque la presión en el brazalete es suficientemente alta para ocluir totalmente
el flujo de sangre. Si la presión cae a un nivel inferior de la presión sanguínea sistólica del paciente, se
oirá el primer sonido de Korotkov (BIR-2017). Como la presión en el brazalete es igual que la presión
producida por el corazón, una cierta cantidad de sangre podrá pasar a través del brazo. Esta sangre, fluye
a chorro cuando la presión en la arteria se eleva sobre la presión en el brazalete y después vuelve a caer,
provocando una turbulencia que resulta en un sonido audible. A medida que desciende la presión del
brazalete, se oyen fuertes ruidos de golpeteo mientras esta presión está entre la sistólica y la diastólica,
pues la presión arterial se mantiene elevándose por arriba y volviendo a caer por debajo de la presión en
el brazalete. Cuando la presión del brazalete decae, los sonidos cambian en calidad, hasta llegar al silencio
que ocurre cuando la presión del brazalete cae por debajo de la presión sanguínea diastólica (quinto
sonido de Korotkov). En este momento, el brazalete no proporciona ninguna restricción al flujo de sangre,
permitiendo que la sangre pase sin turbulencias y sin producir ningún otro sonido audible.

EL SISTEMA CIRCULATORIO
La circulación tiene por objeto transportar los nutrientes a los tejidos periféricos así como recoger de éstos
los productos de desecho. Interviene también en la movilización de hormonas de un punto a otro del
organismo. En última instancia, es responsable de dotar a los tejidos de las condiciones necesarias para
la supervivencia celular y el desarrollo de sus funciones específicas. Para todo ello se requiere una estricta
regulación del flujo sanguíneo mediante un control de la función cardiaca (regulación del gasto cardiaco)
y de la función vascular (regulación de la presión arterial) .

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•
En las arterias y las arteriolas la sangre sigue el sentido de salida del corazón y en vénulas y venas la
sangre tiene un sentido de regreso al corazón. El lecho capilar que conecta ambos sentidos sirve de zona
de intercambio de sustancias entre el árbol circulatorio y el espacio intersticial.

Estructura del árbol circulatorio

Arterias
Transportan la sangre hacia los tejidos a alta presión y gran velocidad. Poseen una pared vascular gruesa
constituida por tejido conectivo, fibras elásticas y musculatura lisa y endotelio, y una luz de menor
tamaño que las grandes venas. La mayor velocidad de flujo en el árbol circulatorio se da en las grandes
arterias (BTR-2013).

Arteriolas
Representan la porción terminal del sistema arterial. Tienen un calibre inferior a las arterias y una pared
muscular muy desarrollada que les permite regular mediante episodios de contracción y relajación el
flujo sanguíneo que llega a los capilares. El segmento arteriolar es la porción del árbol circulatorio que
ejerce mayor resistencia al flujo. Por tanto, las arteriolas regulan la distribución de la sangre y la
presión arterial (BIR-2008).
Las arterias y arteriolas se denominan vasos de resistencia.

Cornz6n 5-10 %
Direcctón TeJ1do
del íluJO ronjunth--o

>

Tej1dc>

----y h

Válvulas
EndotdlO
IJuec 160
(una capa de célulti

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Capilares
Se originan en la porción final de las arteriolas, donde aparecen unos capilares recubiertos de una capa
fina de pared muscular denominados esjinteres pre-capilares capaces de disminuir drásticamente la
velocidad del flujo sanguíneo. Por el contrario la vasodilatación arteriolar aumenta el flujo y la presión
hidrostática capilar (BIR-20 l O; 2015). Los capilares son responsables del intercambio de agua,
nutrientes, hormonas y otras sustancias entre la sangre y el líquido intersticial de los tejidos. Este
intercambio tiene lugar principalmente por difusión, favorecida por la fina estructura del capilar basada
exclusivamente en endotelio y numerosos poros capilares. Los capilares tienen una gran superficie
conjunta, con el menor diámetro medio del vaso y donde la sangre fluye más lentamente.

Vénulas
Recogen la sangre procedente de los capilares. Confluyen unas con otras dando lugar a vasos
progresivamente más grandes.

Venas
Permiten el retomo venoso hasta la aurícula derecha y sirven de reservorio (BIR-2009) de la mayor
parte de la sangre del organismo. El 60-70% de la sangre está en las venas (BIR-2001) . Por ello,
reciben el nombre de vasos de capacitancia (BIR-2002; 2007). La capacitancia es la cantidad total de
sangre que se puede almacenar en una porción del sistema circulatorio. Depende de la distensibilidad
de los vasos y de su volumen. Al contrario que las arterias, la pared de las venas es fina y su luz amplia,
por lo que tienen un mayor volumen y distensibilidad. Presentan válvulas en su pared que impiden el
reflujo. Esto explica la menor presión a la que conducen la sangre en comparación con las arterias. Esta
distensibilidad disminuye con el envejecimiento y la ateroesclerosis.

Retorno venoso
Entre los factores que condicionan el retorno venoso se encuentra la presión arterial residual (presión
que se transmite al sistema venoso), la propia gravedad y la triple bomba --t l) músculo-esquelética (la
contracción de los músculos de las extremidades promueve el retomo venoso), 2) toracoabdominal por
acción respiratoria (durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa (BIR-20 l l) y
abdominal (presión positiva --t gradiente de presión que favorece el retomo venoso) y 3) cardiaca (el
corazón ejerce una fuerza de succión tras la sístole).
Recuerda que la distensibilidad de los vasos disminuye con el envejecimiento y la aterosclerosis
(BIR-2001).

Circulación capilar
Las sustancias liposolubles como el 0 2 y el CO 2 difunden directamente a través de las membranas
celulares del capilar, sin necesidad de emplear los poros capilares. Por ello, su velocidad de transporte es
muy superior que la de otras sustancias lipófobas (como el Na+, c1- o glucosa) que se transportan
exclusivamente a través de dichos poros. El tamaño de éstos varía en cada región anatómica siendo los
sinusoides hepáticos los capilares más permeables. Otro factor que influirá en la velocidad de difusión de
una sustancia será la magnitud de su gradiente de concentración a ambos lados de la membrana .

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•
 Arteriola

Equilibrio de Starling -+ equilibrio Plasma-Intersticio

Este equilibrio describe como se mantienen los volúmenes distribuidos correctamente entre el
plasma y el líquido intersticial. Los movimientos de agua en el lecho capilar se desarrollan en ambos
sentidos, mediante dos sistemas de fuerzas opuestas, las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas, que
se establecen a través de la pared capilar. Existen dos gradientes contrarios de presión que son: uno
hidrostático, ejercido por el líquido, y otro coloidosmótico dependiente de las proteínas. De acuerdo con
estas diferencias, el movimiento depende de cuatro variables individuales que son las siguientes :
• Presión hidrostática capilar (Phc). Cuando la sangre llega al extremo arterial del capilar la presión
hidrostática o arterial es de 35 mmHg y, como el capilar también ofrece cierta resistencia al flujo, la
presión sigue descendiendo y en el extremo venoso del mismo la presión ha caído a 16 mmHg.
El líquido fluye desde los capilares hacia el intersticio. (BTR-2000; 2002; 2004).
• Presión hidrostática intersticial (P h)· Es la presión que ejerce el líquido intersticial. +: hígado,
riñones y cerebro,-: piel
• Presión osmótica, coloidosmótica, u oncótica capilar (Pe). Es la presión desarrollada por las
proteínas plasmáticas (la más importante es la albumina que aporta el 75% de la presión oncótica
total) (B[R-20 17). El efecto osmótico de estos so lutos empuja al agua hacia el interior del vaso. Su
valor es de aproximadamente 28 mmHg.
• Presión osmótica o coloidosmótica intersticial (p¡). Es la presión que ejercen las proteínas del
líquido intersticial. Hace que salga líquido al intersticio.
La combinación de estas cuatro presiones a lo largo del recorrido capilar permite analizar los movimientos,
totalmente pasivos de líquidos, que tienen lugar y que son dependientes de la siguiente ecuación:

PF = (Phc + pl)-(Phi + pC)

Donde Pr se define como presión eficaz o neta de filtración y se define como la diferencia de presiones
que empttjan el líquido hacia fuera (Phc + pi), y las presiones que empujan hacia adentro (Phi + pC).
• Flujo en el extremo arterial del capilar. En esta región el sumatorio de presiones que empujan el
líquido hacia el exterior del capilar es superior al sumatorio de las que lo empujan hacia el interior. La
diferencia da como resultado una presión eficaz de filtración de 11 mmHg. Por lo tanto en esta primera
porción del capilar se produce la filtración o salida de líquido hacia el espacio intersticial.
• Flujo en el extremo venoso del capilar. En este punto la diferencia de presiones se invierte siendo el
sumatorio de presiones hacia el exterior inferior al sumatorio de presiones hacia el interior. El resultado
final da una presión eficaz de filtración de - 9 mmHg, lo que indica una "filtración inversa" o
movimiento de líquido hacia el interior del vaso definido como absorción o reabsorción .

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Así, ambos procesos tienden a compensarse; sin embargo, debido a que las presiones netas no son iguales
existe un flujo mayor de filtración que de absorción. En términos porcentuales, del 100% de filtrado
(20 litros/día), se absorbe el 90% (18 litros/día) a través de la región venosa del capilar, y el 10%
restante (2 litros/día) será recogido por el sistema linfático.
Una cuestión que debe remarcarse es que la filtración y absorción a nivel capilar no desempeñan un papel
significativo en el intercambio de nutrientes y productos de desecho, ya que la principal fuerza de empuje
para ambos, no es el gradiente de presiones, sino el gradiente de concentraciones. Comparativamente las
cantidades que se mueven, a través de filtración y absorción, son muy pequeñas.

LEY DE STA RL lNG

EXTREMO 1896

Pru ión
NCÓT I CA del p l!t <ii m•
28 mmll ~

t 7.J 111111111.:

Presión del Pr t dó n Presión del

líquido intersticia l O~CÓT ICA intrrstic ia l líquido inte rsticial
R m mH g
-3 mmHg -3 mmH g

Total <le fue rzas hacia afu era To tal <le fu erLas hac.: ia adentro

28.3 28
C IR CULAC IÓN LINFÁTICA

Tipos especiales de capilares

• CEREBRO - Presentan uniones estrechas que permiten la entrada y salida de moléculas muy
pequeñas como H 2 O, 0 2 y CO 2 en los tejidos cerebrales.
• HIGADO - Al contrario que en el cerebro son aperturas amplias, por lo que casi todas las
sustancias disueltas en el plasma, incluidas las proteínas plasmáticas, pueden pasar de la sangre
a los tejidos hepáticos. Los capilares hepáticos son los capilares más permeables del organismo donde
la filtración capilar es mayor (BTR-2005) y se denominan sinusoides hepáticos (BIR-2015). Presentan
endotelio discontinuo y fenestrado. Los sinusoides están separados de los hepatocitos por el espacio
de Disse, y se encuentran equipados con células de Kupjfer, las cuales pueden absorber y destruir
partículas foráneas, como bacterias, que entran a los sinusoides.
• CAPILARES GASTROINTESTINALES - Son intermedios entre las de los músculos y el
hígado.
• CAPILARES GLOMERULARES RENALES - Se abren numerosas membranas ovales,
denominadasfenestraciones (BIR-2011 ), que atraviesan en todo su trayecto a las células endoteliales,
por lo que pueden filtrarse cantidades enormes de moléculas muy pequeñas e iones (pero no las
moléculas grandes de las proteínas plasmáticas) a través de los glomérulos sin tener que pasar a
través de los espacios situados entre las células endoteliales.

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•
Sistema linfático
El sistema linfático es un sistema de circulación accesorio a través del cual el líquido y las proteínas
pueden circular desde el espacio intersticial de vuelta a los vasos sanguíneos. El retorno de las
proteínas desde los espacios intersticiales al torrente circulatorio es vital. El sistema linfático tiene otras
funciones importantes como ayudar a la eliminación de bacterias cuando llegan a los ganglios linfáticos
y absorber grasa del aparato digestivo. La linfa procede las 2/3 partes del hígado y los intestinos y deriva
a partir del líquido intersticial.
El sistema linfático está constituido por una serie de vasos que recogen el líquido intersticial conocidos
como vasos linfáticos (B[R-2008). Estos vasos se unen en conductos que van a drenar a grandes venas.
• Así los vasos linfáticos procedentes de la mitad inferior del cuerpo, así como los del lado izquierdo
de la cabeza, el brazo izquierdo y algunas estructuras del tórax drenan en el conducto torácico o
conducto linfático izquierdo, que a su vez vacía en el sistema venoso en la unión de la vena yugular
interna con la vena subclavia izquierda.
• Mientras que los vasos procedentes del lado derecho de la cabeza, del brazo derecho y algunos vasos
torácicos drenan en la unión de la yugular interna con vena subclavia derecha a través del conducto
linfático derecho.
• Hay zonas que carecen de vasos linfáticos -+ los dientes, el sistema nervioso central, los huesos y la
médula ósea.

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Regulación del flujo linfático

El flujo linfático aumenta por:
• El aumento de presión del líquido intersticial.
Aumento de la Phidrostática, descenso Pcoloidosmótica del plasma (BIR-2006), aumento
Pcoloidosmótica del líquido intersticial, aumento permeabilidad capilares (temperatura, ejercicio
físico) . Cualquier aumento de la filtración capilar favorecerá el incremento de la presión del líquido
intersticial y del flujo linfático para su lavado (BIR-2011 ).

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Aumento de la actividad de la bomba linfática.

- Los vasos linfáticos poseen unas válvulas automáticas que actúa de manera independiente
impulsando la linfa en la misma dirección al contraerse sucesivamente una tras otra y también
aumentan por la compresión externa (BIR-2013) .

Enfermedades de la linfa o sistema linfático

Linfatismo - Hipertrofia del tejido linfático. La persona será más propensa a las infecciones.
Linfadenitis - Es la inflamación aguda o crónica de uno o más ganglios linfáticos producida por una
infección previa.
Linfangitis - Es la inflamación aguda o crónica de los vasos linfáticos.
Linfangioma - Son pequeños quistes o tumores benignos muy infrecuentes que nacen del sistema
linfático.
Linfangectasia o Elefantiasis - Es la dilatación de un conducto o vaso linfático produciendo un
estancamiento de la linfa que circula por su interior.

Regulación del flujo sanguíneo mediante mecanismos locales

y sistémicos humorales
Control local
Los mecanismos de control local del flujo sanguíneo pueden actuar a corto o largo plazo:
• Control a CORTO plazo (segundos/minutos) - Mantiene un flujo sanguíneo adecuado a nivel local.
Consiste en la vasodilatación o vasoconstricción rápida del segmento arteriolar (arteriolas,
metarteriolas y esfínteres pre-capilares).
Vasodilatación y j Flujo sanguíneo - L pO 2 (altitud, neumonía, intoxicación por CO ó cianuro),
j pCO 2, j metabolismo tejido local (BIR-2003), lactato, adenosina, CO 2 , histamina, H+, K+, NO
(BlR-2002), temperatura.
• Control a LARGO plazo (días, semanas, meses) - Estos mecanismos proporcionan un mejor control
del flujo sanguíneo a largo plazo, importante en aquellas situaciones en las que los tejidos cambian sus
necesidades metabólicas. Conllevan el desarrollo de circulación colateral en caso de bloqueo de una
arteria o vena y el incremento o disminución en el número y tamaño de los vasos sanguíneos que
alcanzan los tejidos para satisfacer sus necesidades metabólicas.
Angiogénesis (j vascularización mediante la formación de nuevos vasos) - La promueven el factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento de los fibroblastos.
Recuerda que el óxido nítrico juega un importante papel.fisiológico en la vasodilatación de la circulación
coronaria (BIR-2006).

Control humoral sistémico

Mediante sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Éstas pueden ser hormonas, iones u otras
sustancias. Algunas de ellas son sintetizadas y liberadas a la sangre por glándulas específicas mientras que
otras se liberan a nivel local por los propios tejidos .

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•
 VASOCONSTRICTORES VASODILATADORES
Ca2+ K+, Mg2+, H+, acetato, citrato

N oradrenalina Bradicinina

Angiotensina II Histamina

Endotel ina (el + potente) co 2

Serotonina Sustancia P

Neuropéptido Y Péptido Natriurético Atrial

Vasopresina (ADH) Péptido intestinal vasoactivo

Tromboxano A 2 (+ agreg. plaq) Prostaciclina (PGI 2 )

Vasoconstrictores
- Noradrenalina (más potente que Adrenalina) y Adrenalina= epinefrina (menos potente, en ciertos
tejidos puede producir incluso vasodilatación). Las catecolaminas ejercen un control dual mediante
estimulación directa e indirecta. Cuando se estimula el sistema nervioso simpático, las terminaciones
nerviosas simpáticas liberan NA (estimulación nerviosa directa), que estimula el corazón y contrae las
venas y arteriolas. Por otro lado, los nervios simpáticos que inervan la médula suprarrenal provocan la
secreción de Ay NA en la sangre (estimulación indirecta).
- Angiotensina 11. Hormona con potente acción vasoconstrictora sobre las pequeñas arteriolas.
Incrementa las resistencias periféricas y finalmente la presión arterial. Clave en la regulación de la presión
arterial a largo plazo.
- Vasopresina (hormona antidiurética-ADH). Promueve la reabsorción de agua en los túbulos renales
regulando la volemia). Sintetizada en el hipotálamo y transportada a la neurohipófisis desde donde es
secretada a sangre.
- Endotelina (péptido de 21 aa). Es el vasoconstrictor más potente conocido. Es sintetizado en
grandes cantidades por el endotelio ante una lesión con objeto de evitar una hemorragia extensa.
Existen 3 isoformas: ET-1 A y ET-1 8 (la más potente), ET-2 y ET-3.
El bosentán actúa como antagonista de los receptores de la endotelina A y B, produciendo una
disminución de la resistencia vascular pulmonar y sistémica. Se emplea en la hipertensión arterial
pulmonar.
- Neuropéptido Y (NPY). Neurotransmisor peptídico sintetizado por neuronas localizadas en el núcleo
arqueado del hipotálamo. Interviene en la regulación del apetito. Tiene un carácter orexígeno. Por ello,
su síntesis y liberación (estimulada por la hormona grelina e inhibida por la leptina, la insulina y la
colecistocinina) conducen a un incremento de la ingesta de alimentos y una reducción del gasto
energético en los tejidos.

Vasodilatadores
- Bradicinina. Es un polipéptido sintetizado por acción de enzimas proteo líticas sobre una proteína
globular denominada cininógeno. Produce un efecto vasodilatador y aumento de la permeabilidad
vascular. Activa la fosfolipasaA 2 - síntesis de prostaglandinas con acciones vasodilatadoras. Por ello,
tiene un papel importante como mediador del dolor. Actúa sobre el receptor B2 de la bradicinina
responsable de los síntomas típicos de la inflamación (hinchazón, enrojecimiento, calor local y dolor).
Se inactiva por la enzima carboxipeptidasa o por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) .

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

En pacientes en tratamiento antihipertensivo con IECAs, se encuentran elevados los niveles de bradicinina
debido a que se degradada por la ECA. Esto puede producir uno de los efectos adversos más comunes de
esta familia de fármacos: la tos seca ya que a nivel bronquial la bradicinina es broncoconstrictor. Además,
produce contracción del útero e intestino Por otra parte, el icatibant es un antagonista de la bradicinina que
proporciona una mejoría rápida de los síntomas en las crisis de angioedema hereditario.
-. Histamina. Liberada en prácticamente todos los tejidos en respuesta a un daño tisular, proceso
inflamatorio o reacción alérgica. La mayoría deriva de los mastocitos (en el tejido lesionado) o de los
basó.filos (en la sangre).
-. Oxido Nítrico. Es el vasodilatador más potente (BIR-2006). Es sintetizado por las células
endoteliales sanas. Su vida media es muy corta, de unos 6 segundos. Se sintetiza a partir del aminoácido
arginina -. NO por la enzima óxido nítrico sintasa de las células endoteliales. El NO activa la guanilato
ciclasa de las células de la musculatura lisa vascular -. it GMPc promoviendo su relajación. Entre los
estímulos que promueven la liberación del NO se encuentran las fuerzas de cizallamiento y
vasoconstrictores como la angiotensina II, donde el NO actúa evitando una vasoconstricción excesiva
(BIR-2004).
-. Sustancia P. Neurotransmisor peptídico . Además de su carácter vasodilatador, interviene en la
contracción de ciertos músculos (ej., liso, gastrointestinal) y tiene un papel en la transmisión lenta del
dolor crónico, frente al glutamato que interviene en la transmisión rápida del dolor crónico.

1 El calor activa la vasodilatación cutánea (BIR-20 I 0) que a su vez activa la termolisis orgá-
nica y favorece la eliminación de calor.

Regulación nerviosa del flujo sanguíneo ~ sistema nervioso

autónomo
Permite adaptar el flujo sanguíneo a las necesidades tisulares. A diferencia de los mecanismos anteriores,
la regulación nerviosa desarrolla funciones globales que implican la redistribución del flujo sanguíneo de
unas a otras áreas tisulares o el incremento o disminución del gasto cardíaco, aspecto este último que ya
ha sido comentado. Esto permite un control rápido de la presión arterial sistémica.

Centro vasomotor
Localizado bilateralmente en la sustancia reticular del bulbo raquídeo y en el tercio inferior de la
protuberancia. Está constituido por cuerpos neuronales que transmiten impulsos parasimpáticos hacia
el corazón a través del nervio vago además de impulsos simpáticos hacia las arterias, arteriolas y
venas del organismo a través de la médula espinal y de nervios simpáticos periféricos.
El centro vasomotor tiene 3 zonas principales.
• Una zona vasoconstrictora.
• Una zona vasodilatadora.
• Una zona sensorial -. Las neuronas de esta zona reciben señales sensitivas desde el sistema
circulatorio a través de los nervios vagos (barorreceptores aórticos) y glosofaríngeo (barorreceptores
carotídeos ).
A su vez, el centro vasomotor recibe aferencias de centros nerviosos superiores a través de neuronas
localizadas en la protuberancia, mesencéfalo y diencéfalo .

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•
Sistema Nervioso Simpático
Es el elemento clave del SNA para la regulación de la circulación. Su principal acción sobre la vasculatura
periférica es la vasoconstricción, mediada por la NA que activa receptores 0 1-adrenérgicos localizados
a nivel del músculo liso (BIR-2012) en los vasos sanguíneos y produce el aumento de la presión arterial
(BIR-2016) a través del aumento de la RVP (BIR-2011). Además de los vasos sanguíneos, los estímulos
simpáticos se transmiten a otras regiones tisulares como el corazón y la médula suprarrenal a través del
control dual. En algunos tejidos, la estimulación simpática puede producir una vasodilatación, por
activación de receptores padrenérgicos mediada por adrenalina (BIR-2005).

Sistema Nervioso Parasimpático

Tiene un papel poco importante a este nivel en la regulación de la circulación. La inervación parasimpática
se localiza fundamentalmente a nivel cardíaco donde su estimulación conlleva una reducción de la
frecuencia cardíaca por mediación del nervio vago.

J A diferencia de las arteriolas, vénulas y venas, los capilares no están inervados por fibras
procedentes del sistema nervioso autónomo.

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Regulación a corto plazo de la presión arterial ---+ control nervioso
El sistema nervioso vegetativo o autónomo tiene un papel por un lado mediante reflejos que mantienen
de manera continua una presión arterial normal y por otro para provocar incrementos rápidos de presión
arterial por activación simpática aumentando la vasoconstricción y la frecuencia cardiaca. Los 3 cambios
importantes que ocurren simultáneamente en caso de activación del SN simpático son:
• Contracción de las arteriolas - aumenta mucho la resistencia periférica total y aumenta la presión
arterial (BIR-2008).
• Vasoconstricción venosa lo que aumenta el retomo venoso con un mayor llenado de las cámaras
cardiacas por aumento de la precarga lo que aumenta el gasto cardíaco y la presión arterial.
• El SN simpático estimula directamente el corazón, lo que también potencia la bomba cardiaca
pudiendo aumentar hasta 3 veces la frecuencia cardiaca con respecto a lo normal así como aumenta
también de manera directa la fuerza contráctil del músculo cardiaco o inotropismo positivo pudiendo
doblar el gasto cardíaco.

Mecanismos reflejos para mantener la presión arterial normal

Tienen por objetivo mantener una presión arterial constante y adecuada a las necesidades tisulares.
Funcionan de manera inconsciente y actúan todo el tiempo. La mayor parte de estos elementos reguladores
tienen un carácter reflejo y actúan mediante mecanismos de retroalimentación negativa.

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Reflejo barorreceptor
• Barorreceptores carotídeos (en senos carotídeos) -+ Detectan las señales de distensión que son
transmitidas a través de los pequeños nervios de Hering hacia los nervios glosofaríngeos y después
hacia el tracto solitario del bulbo en el tronco del encéfalo.
• Barorreceptores aórticos ( en cayado aórtico) -+ Transmiten por el nervio vago las señales hacia el
tracto solitario del bulbo.
En ambos casos son terminaciones nerviosas sensibles a la distensión (por aumento de la presión arterial)
situadas en las paredes vasculares detectando de este modo cambios bruscos de presión. Actúan como un
sistema amortiguador de la presión arterial realizando ajustes inmediatos de la presión arterial mediante
la estimulación de la inervación vagal del corazón -+ Respuesta refleja ante el estímulo de distensión es la
t Presión Arterial. Su activación, como consecuencia de una distensión ligada a un aumento brusco de la
presión arterial activa el reflejo barorreceptor que conducirá en última instancia a una inhibición del centro
simpático vasoconstrictor del bulbo disminuyendo las resistencias periféricas y activación del centro
parasimpático vagal con disminución de la presión arterial por descenso del gasto cardiaco ya que
disminuye la contractilidad (en menor medida) y la frecuencia cardiaca). Por lo tanto, el reflejo barorreceptor
va a estar mediado por la distensión de los mecanoceptores barorreceptores que es recogida por vías aferentes
que se incorporan a los nervios IX y X craneales y la conducen al bulbo raquídeo donde se activa el reflejo
que lleva a una inhibición simpática y aumento del tono vagal parasimpático con la consiguiente reducción
de la presión arterial (BIR-2003; 2004; 2005; 2007; 201 1; 2013; 20 15). Por otra parte, un cambio postular
brusco como un cambio de decúbito a ortostatismo puede producir un descenso súbito de la presión
arterial disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral. Esta disminución de presión es detectada por los
barorreceptores debido a una ausencia de estimulación, dando lugar a una rápida estimulación simpática
compensadora. Cuando este reflejo no funciona bien se produce lo que se denomina hipotensión
ortostática con mareo e incluso síncopes con cambios posturales bruscos. Esta respuesta del reflejo
barorreceptor ante descensos de presión arterial se denomina reflejo ortostático aunque forma parte del
reflejo barorreceptor. El reflejo barorreceptor de esta manera actúa mediante ajustes del centro
cardiovascular en el bulbo raquídeo a través de fibras simpáticas y parasimpáticas en función del grado
de estimulación de los barorreceptores carotídeos y aórticos.

Barorreceptores
_._ _ _ _ _ _ _ en el seno
carotídeo
Nervio glosfaríngeo
(IX nervio craneal)
_ _ __ Barorreceptores
Centro----- - en el arco
cardlovascular aórtico

Bulbo raquídeo

Nódulo
atrloventrlcular

Miocardio
ventricular

Nervio cardíaco acelerador

(si mpático}
Referencias:
Ganglio del tronco
Neuronas sensoriales (aferentes),._...
símpátfco
Neuronas motoras (eferentes) -

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•
Bradicardia refleja
Descenso en la frecuencia cardiaca por debajo de las 60 pulsaciones por minuto en reposo que ocasiona
que el corazón no pueda bombear suficiente sangre con oxígeno al cuerpo durante la actividad normal o
el ejercicio. La bradicardia refleja se produce como respuesta a múltiples causas, entre ellas un reflejo
barorreceptor excesivo.

Receptores de baja presión

Existen unos receptores de estiramiento similares a los barorreceptores denominados receptores de baja
presión. Están localizados en las aurículas y arterias pulmonares. Tienen un papel importante al minimizar
los cambios de presión debidos a variaciones de la volemia. Dicha disminución de volemia va a provocar
la activación del SN simpático con vasoconstricción periférica como por ejemplo en respuesta a una
hemorragia (BIR-2014).

Reflejo Quimiorreceptor
Los quimorreceptores periféricos son terminaciones nerviosas quimiosensibles capaces de detectar
principalmente descensos en la p0 2 (hipoxia) (BIR-2006), y de forma menos importante, aumentos
de pC0 2 y [H+]. Se localizan en los CUERPOS carotideos y aórticos.

J Recordad Querpos carotídeo y aórticos ---> Quimiorreceptores.

Su activación se produce siempre que la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico ya que se
produce una disminución del flujo sanguíneo provocando un descenso de la presión parcial de
oxígeno en los tejidos (BIR-2009) y también una acumulación de H+y C0 2 que no se elimina porque
la sangre fluye lentamente.
El reflejo quimiorreceptor no es un controlador potente de la presión, no se estimula demasiado por las
variaciones de presión arterial hasta que la presión cae por debajo de 80 mmHg. Las señales son
transmitidas al CENTRO VASOMOTOR a través de las mismas vías nerviosas que los barorreceptores.
A diferencia del reflejo barorreceptor, la respuesta refleja tendrá un carácter inverso : vasoconstricción y
aumento del gasto cardiaco. En todo caso, el papel de los quimiorreceptores es más importante en el control
de la respiración provocando una hiperventilación refleja que disminuirá la pCO2 (BIR-2015) que en la
regulación de la presión sanguínea.

Respuesta isquémica del SNC

Es una respuesta refleja potente que tiene lugar en situaciones de isquemia cerebral. En este caso, se
activan directamente cuerpos neuronales del centro vasomotor que conducen a una intensa respuesta
vasoconstrictora y cardioactivadora que incrementa la presión sistémica hasta niveles máximos (incluso
250 mmHg). Es tal la intensidad de la respuesta vasoconstrictora que algunos vasos llegan a ocluirse
por completo. Es por tanto uno de los principales activadores del sistema vasoconstrictor simpático.

Reacción de Cushing
Es una respuesta refleja a un aumento de la presión intracraneal que resulta en la denominada tríada
de Cushing con incremento de la presión arterial (por una respuesta isquémica del SNC), bradicardia y
respiración irregular.

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Regulación a largo plazo de la presión arterial ----* control renal

Los riñones juegan un papel esencial en la regulación a largo plazo de la presión arterial mediante la
integración de tres sistemas fundamentales: sistema renal y de fluidos corporales, sistema renina-
angiotensina-aldosterona y papel de la hormona antidiurética.

Sistema renal y de fluidos corporales

Es el principal mecanismo regulador a medio y largo plazo. El aumento del volumen extracelular se
acompaña de un aumento en la presión arterial. Esto tiene un efecto directo sobre los riñones (j presión
en la arteria renal), que se traduce en un incremento de la excreción de agua (diuresis) y de electrolitos,
entre ellos el Na+ (natriuresis). De esta forma se elimina el exceso de volumen normalizándose la presión
arterial. El deterioro de la función renal produce hipertensión crónica por sobrecarga de volumen.

Sistema Renina-angiotensina-aldosterona
La renina se almacena principalmente inactivada en forma de prorrenina en las células del aparato
yuxtaglomerular. Estás son células musculares lisas localizadas en las paredes de las arteriolas aferentes
localizadas junto a los glomérulos. Un descenso en la presión arterial conduce a la escisión de la prorrenina
liberándose renina (BJR-2015 ). La renina es un enzima proteo lítico que cataliza el paso de
angiotensinógeno a angiotensina I (péptido de 1Oaa) que tiene una acción vasoconstrictora poco potente.
La angiotensina I se transforma por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en
angiotensina 11 (péptido de 8 aa) . La ECA se localiza fundamentalmente en el endotelio de los vasos
pulmonares (también en menor medida en riñones y vasos sanguíneos periféricos). La angiotensina 11
tiene un efecto vasoconstrictor potente (BIR-2014) y además un efecto directo en los túbulos proximales
e indirecto en los túbulos distales para aumentar la reabsorción de Na+. A nivel de la filtración glomerular
y el flujo sanguíneo renal tiene un efecto complejo y variable dependiendo de varios factores. Ante un
descenso de la presión arterial sistémica la constricción de las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares
en respuesta a la AT2 mantendrá la presión de perfusión renal relativamente constante. Sin embargo, el
efecto sobre la resistencia arteriolar eferente de la ATII es marcadamente mayor (en parte debido a su
diámetro basal más pequeño) y esto tiende a aumentar la presión hidrostática capilar glomerular y
mantener o aumentar la tasa de filtración glomerular (TFG). Además, la angiotensina II causa la liberación
local de prostaglandinas, que, a su vez, antagonizan la vasoconstricción renal y tienen un efecto
vasodilatador sobre la arteriola aferente principalmente favoreciendo el aumento del filtrado glomerular
en respuesta a la activación del aparato yuxtaglomerular.
La angiotensina II también promueve la síntesis y liberación de aldosterona en la corteza de las glándulas
suprarrenales. La aldosterona actúa en la porción terminal de la nefrona sobre los túbulos distal y colector
disminuyendo la excreción de Na+ y por tanto de agua, aumentando la volemia y la presión arterial
(= acción indirecta de la angiotensina 11). A diferencia de la angiotensina II, la aldosterona tiene un
efecto más importante en la regulación a largo plazo.

Vasopresina (hormona antidiurética ADH)

Sintetizada en el hipotálamo y liberada a nivel de la neurohipófisis (BIR-20 l l ), produce vasoconstricción
de arterias periféricas y venas (efecto a corto plazo) así como un incremento de la reabsorción de agua a
nivel del túbulo contorneado distal y tubo colector de las nefronas (efecto a medio-largo plazo).
La inhibición de los barorreceptores arteriales induce la secreción de ADH para compensar la hipovolemia
(BIR-2016).
Recuerda que el péptido natriurético atrial favorece la natriuresis (BIR-2012) y se libera en respuesta a
receptores de distensión en la aurícula derecha favoreciendo la disminución de la presión arterial
(BIR-2002 ; 2004; 2005}

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•
Recuerda que un aumento moderado de la presión sanguínea aumenta la diuresis al reducir la reabsorción
peritubular del agua (BIR-2014).

TRASTORNOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Hipertensión arterial (HTA)
La HTA es uno de los problemas de salud más importantes, pues tiene una prevalencia del 15-20% y
constituye uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares que son principales causas de muerte en los países desarrollados. Tanto la elevación de
la sistólica (PAS) como de la diastólica (PAD) constituyen un factor de riesgo cardiovascular. Además
sólo la cuarta parte de los pacientes están bien controlados.

Repercusión orgánica de la HTA

La HTA tiene repercusiones nivel orgánico afectando a los grandes vasos y a la microvasculatura cardíaca,
renal, cerebral y retiniana provocando cardiopatía isquémica, ictus, nefropatía y retinopatía. A nivel
cardíaco concretamente la HTA representa un aumento de la postcarga cardíaca. El mecanismo de
compensación que utiliza el corazón es una hipertrofia concéntrica de la pared ventricular izquierda.
A diferencia de la hipertrofia que tiene lugar en los atletas, la hipertrofia de la HTA cursa con un aumento
de la producción de tejido colágeno, hecho que condiciona que, a largo plazo, las consecuencias sean un
deterioro de la distensibilidad de la pared ventricular (disfunción diastólica) y secundariamente auricular
por aumento de presiones de llenado que predispone a la fibrilación auricular, y en fases avanzadas una
alteración de la contractilidad (disfunción sistólica) con dilatación de la cavidad y aparición de
insuficiencia cardíaca, e incluso de arritmias ventriculares. Además, la hipertrofia de la pared ventricular
incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno, lo que junto al aumento de incidencia de lesiones
coronarias (por tratarse la HTA de un factor de riesgo para la arteriosclerosis), hacen la HTA pueda
provocar isquemia miocárdica.

Hipertensión primaria, esencial o idiopática (90-95%)

En la mayoría de los casos la causa de la HTA es desconocida. Hablamos entonces de "HTA esencial,
primaria o idiopática". Suele aparecer entre los 30 y 50 años. En este caso la elevación de PAse produce
sobre todo por aumento de las resistencias periféricas por vasoconstricción. Constituye un conjunto de
distintas alteraciones en las que se incluyen factores hereditarios (herencia multifactorial) y ambientales.
Dentro de los factores ambientales destaca el consumo elevado de sal en la dieta, relacionado no sólo con
el contenido en sodio sino también con el de cloro (no obstante, no todos los hipertensos esenciales son
sensibles a la sal). Otros factores ambientales pueden ser el bajo contenido de potasio, calcio y magnesio
en la dieta, un elevado consumo de alcohol, dieta con bajo contenido en ácidos grasos poliinsaturados, la
obesidad, el estrés, el sedentarismo, etc . Además, hay algunos factores que se asocian a una mayor
repercusión orgánica de la HTA, como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la intolerancia
hidrocarbonada, el sexo masculino, la raza negra, la aparición en edades jóvenes, etc.

Hipertensión arterial secundaria a patologías

Causas - Insuficiencia renal, hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn), feocromocitoma,
síndrome de Cushing, hiper o hipotiroidismo, hiperparatiroidismos, fármacos que pueden producir
hipertensión como ciclosporina, EPO, AINEs, metilfenidato, descongestionantes nasales, inhibidores
selectivos COX-2, anticonceptivos orales, y además efedra, regaliz y alcohol.

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CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y Sociedad Europea de Cardiología
Nivel de Presión Arterial (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima < 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal Alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión Arterial

Hipertensión Grado 1 140-159 y/o 90-99

Hipertensión Grado 2 160-179 y/o 100-109

Hipertensión Grado 3 2: 180 y/o 2: 110

Hipertensión sistólica aislada 2: 140 y < 90

Hipotensión o presión arterial baja

Al contrario que la hipertensión, la hipotensión no es potencialmente mortal y no causa otras
enfermedades potencialmente graves. Ayuda a protegerse frente a muchas enfermedades cardiovasculares,
como el infarto de miocardio o el ictus. Excepción clara una hipotensión arterial sostenida y marcada en
el contexto de un estado de shock circulatorio que provoca una hipoperfusión tisular. No obstante, las
personas con presión arterial baja (hipotensión arterial) también pueden presentar síntomas como mareos,
trastornos de la concentración y cansancio. La denominada hipotensión primaria (esencial) es la
forma más frecuente de presión arterial baja y no está clasificada como enfermedad. Se produce
principalmente en mujeres jóvenes, en particular, si la característica es un rasgo familiar. Básicamente, la
presión arterial baja es un simple valor medido y no una enfermedad. La Organización Mundial de la
Salud ha definido una presión arterial inferior a 100/60 mmHg en mujeres e inferior a 110/70 mmHg
en hombres como presión arterial baja (hipotensión arterial). Sin embargo, la aparición de estos
síntomas con estos valores depende de cada persona. Las personas especialmente sensibles también
pueden sufrir mareos y sensación de mareo con valores más altos.

CIRCULACIÓN PULMONAR
La circulación menor o pulmonar
Se caracteriza por presentar el mismo volumen-minuto que la circulación sistémica. Es decir, recordad
que el gasto cardíaco del ventrículo derecho es igual al del ventrículo izquierdo. La circulación pulmonar
es un circuito de alto flujo, baja resistencia, baja presión (las presiones sistólica y diastólica en la
arteria pulmonar son muy inferiores a las de la arteria aorta - 25/8 mmHgfrente a 120/80 mmHg) y gran
capacidad de reserva. Estas condiciones favorecen el intercambio gaseoso, evitan el paso de fluidos al
intersticio y condiciona que el ventrículo derecho tenga un menor trabajo y bajo gasto energético. El
circuito pulmonar recibe todo el gasto cardiaco que es por tanto igual al de la circulación sistémica
(B[R-20 1O) pero sus presiones son menores que las sistémicas. El flujo sanguíneo pulmonar es mayor en
las zonas dorsales y basales.

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Vasoconstricción pulmonar hipóxica ---+ Reflejo de von Euler-Liljestrand)
Las variaciones regionales de la ventilación producen también cambios en la distribución del flujo.
Cuando en las unidades alveolares disminuye la ventilación y se reduce la paO 2 o hipoxia se produce
una vasoconstricción local que reduce la perfusión de dichas unidades y se favorece la perfusión hacia
unidades mejor ventiladas (BIR-2007).

Hipertensión pulmonar (HTP)

Por consenso se considera que existe HTP cuando la presión media en la arteria pulmonar (PAPm) es
igual o superior a 25 mmHg en reposo, o a 30 mmHg durante la realización de ejercicio. Esta presión
arterial anormalmente alta en las arterias de los pulmones hace que el lado derecho del corazón trabaje
más de lo normal. La hipertensión arterial prolongada en las arterias pulmonares y en el ventrículo
derecho del corazón puede llegar al punto en el que cause insuficiencia del lado derecho del corazón lo
que se denomina cor pu/mona/e que es una cardiopatía del corazón derecho provocada por un trastorno
a nivel de los vasos o del parénquima pulmonares.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

4th World Symposium on HP, Dana Point
1. Arterial 3. Asociada a enfermedad pulmonar o hipoxemia

• ldiopática • EPOC
• Hereditaria • Neumopatías
- BMP~ • Otras enfermedades respiratorias
- ALK 1, endoglina (+/- HHT) • Trastornos durante el sueño
- Desconocido • Exposición crónica a grandes alturas
• Inducida por fármacos o tóxicos • Anomalías del desarrollo
• Asociada a:
- Enfermedades del tejido conectivo
- Shunts sistémico pulmonares
- Hipertensión portal
- HIV
- Esquistosomiasis
- Anemia hemolítica crónica
• HP persistente del recién nacido

1. 1 Enfermedad ven oclusiva pulmonar

y/o hemangiomatosis capilar pulmonar

2. Debida a enfermedad cardiaca izquierda 4. Hipertensión Pulmonar tromboembólica crónica

• Disfunción sistólica 5. Mecanismo incierto o multifactorial

• Disfunción diastólica • Trastornos hematológicos : mieloproliferativos,
• Enfermedad valvular esplenectomía
• Trastornos sistémicos: vasculitis, sarcoidosis,
histiocitosis x, LAM, neurofibromatosis
• Trastornos metabólicos: enf. almacenamiento
glucógeno, enf. Gaucher, trastornos tiroideos
• Cardiopatías congénitas : distintas a shunt sistémico-
pulmonar
• Otras: obstrucción tumoral, mediastinitos fibrosante,
insuf. Renal en diálisis

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

En la hipertensión pulmonar de origen pulmonar existe una vasoconstricción de las arteriolas de la

circulación pulmonar por alteración de la pared vascular de las arteriolas pulmonares primaria o
secundaria donde se produce un estrechamiento de la luz, la pared de estos vasos se engrosa en los
pacientes que sufren HTP. La causa es una lesión inicial que puede irritar las células endoteliales que
se defenderían de esta agresión provocando la aparición de fibrosis (tejido cicatricial) que, depositado en
la luz de la arteriola, va a provocar un estrechamiento de la luz. Este estrechamiento representa una
dificultad para la sangre en llegar a los capilares alveolares para poder realizar el intercambio gaseoso.
Como consecuencia habrá un empobrecimiento en la cantidad de oxigeno distribuido por el organismo
provocando fatiga (o disnea) con el esfuerzo. La disnea es el síntoma más frecuente e importante, la
severidad de la disnea está relacionada con el pronóstico de la enfermedad y así se habla de la clase
funcional, que según sea esta disnea, va de O a 4. Cuando la HTP provoca la aparición de insuficiencia
cardíaca derecha a cor pulmonale aparecen además síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva con
edemas, ingurgitación yugular, congestión hepática etc, etc.
Hipertensión pulmonar de origen cardíaco _____, En la insuficiencia cardíaca izquierda, la sangre quede
estancada en la circulación pulmonar aumentando a veces el volumen de sangre pulmonar hasta un 100%
y produciendo grandes aumentos de las presiones vasculares pulmonares y esto conduce a hipertensión
pulmonar por aumento de la presión en la aurícula izquierda.

CIRCULACIÓN FETAL
Durante el desarrollo fetal, el feto se encuentra inmerso en el líquido amniótico no siendo los pulmones
funcionantes. La ausencia de una circulación menor que permita la oxigenación de la sangre fetal se suple por la
existencia del foramen oval (orificio que conecta ambas aurículas) y el ductus arterioso (orificio que conecta
las arterias aorta y pulmonar). La circulación fetal recibe la hemoglobina cargada de 0 2 a través de la
circulación materna por medio de la placenta. La hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el 0 2 que la
hemoglobina materna permitiendo el intercambio gaseoso. En el momento del nacimiento, se produce un
aumento de la presión aórtica que conduce al cierre del foramen oval. Simultáneamente, se produce una
disminución de la presión pulmonar que conlleva el cierre del ductus arterioso.

Persistencia del ductus arterioso

Cuando persiste el conducto arterioso permeable se produce un cortocircuito izquierda-derecha.
Es una cardiopatía congénita. En algunos recién nacidos no se produce el cierre espontáneo del conducto
arterioso. En estos casos se recurre al empleo de medidas farmacológicas para inducir su cierre,
fundamentalmente indometacina o ibuprofeno. Cuando por el contrario, por alguna patología cardíaca
congénita compleja conviene mantenerlo permeable se utiliza alprostadilo iv.

Tetralogía de Fallot
Cardiopatía congénita compleja asociada al síndrome de Down (trisomía del 21) en la que existe un
cortocircuito derecha-izquierda. Es la principal causa del denominado "síndrome del niño azul" debido
a la cianosis generalizada en algunas cardiopatías congénitas. Coexisten cuatro anomalías cardiacas: 1) La
arteria aorta nace en el ventrículo derecho o del tabique interventricular. 2) Estenosis de la arteria pulmonar.
3) Comunicación interventricular. 4) Hipertrofia ventrículo derecho. Como consecuencia, la mayor parte
de la sangre no pasa por los pulmones y no se oxigena. El tratamiento es siempre quirúrgico .

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Foramen oval permeable
La persistencia del foramen oval permeable es bastante frecuente y se considera que tiene una prevalencia
en la población sana del orden del 20%. El foramen oval en el adulto favorece un shunt derecha-izquierda
que puede ser variable en su cuantía y que es asintomático si bien puede hacer que existan las denominadas
embolias paradójicas en las que un trombo venoso pasa al corazón izquierdo y puede provocar embolias
arteriales e ictus.

CIRCULACIÓN CORONARIA
El miocardio está irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda originadas en la raíz de la
arteria aorta. Esta circulación es esencial para suministrar el 0 2 necesario al corazón y garantizar su
correcto funcionamiento.
Arteria coronaria derecha --* Perfunde fundamentalmente la aurícula y ventrículo derechos. El retomo
venoso tiene lugar a través de las pequeñas venas anteriores del VD que fluyen directamente hacia la AD.
Arteria coronaria izquierda --* Aporta la mayor parte de la sangre al miocardio (85% ). Se bifurca
en dos ramas: circunfleja y descendente anterior que irrigan fundamentalmente la aurícula y ventrículo
izquierdos. El retomo venoso hacia la aurícula derecha (BIR-2008) se produce a través de venas que
drenan al seno coronario fundamentalmente y también una parte pequeña de la sangre venosa coronaria
retoma al corazón a través de las Venas de Tebesio directamente a todas las cámaras del corazón. Por tanto
también drena al VI mezclando sangre venosa con arterial.

Arteria
~ - - - coronarla
Izquierda
Arteria
coronarla
derecha Arteria
coronarla
clrcunfleja

Arteria
marginal

Características de la circulación coronaria

• La circulación coronaria es fásica --* ¡ La circulación coronaria no es continua sino fásica. Se
produce una disminución del flujo sanguíneo coronario durante la sístole debido a la compresión
del músculo ventricular izquierdo. Durante la diástole la sangre fluye rápidamente.
• La circulación coronaria presenta escasas anastomosis, se dice que es terminal y esto favorece la
isquemia ante una oclusión aguda.
• Desarrollo de circulación colateral a nivel coronario para prevenir el daño miocárdico . Surge en
respuesta a una estenosis lenta y progresivamente de las arterias coronarias ( como una placa
ateroesclerótica). Esto pennite irrigar el tejido isquémico previniendo o reduciendo su necrosis .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Regulación del flujo sanguíneo coronario

• Control local ----* El responsable principal de la perfusión del miocardio es la propia presión aórtica.
Al igual que en la circulación sistémica, la circulación coronaria se encuentra sometida a una
regulación local ----* j metabolismo cardiaco ----* disminución de pO2 y aumento de productos de
desecho, pCO 2, adenosina, [H+j ----* vasodilatación arteriolar ----* l resistencia coronaria y j del flujo
coronario. El flujo coronario está incrementado por tanto en aquellas situaciones que cursen con un
aumento de la demanda miocárdica de 0 2 (ej ., estrés, ejercicio físico) .
• Control nervioso
Estimulación simpática (A, NA) ----* La estimulación cardiaca por fibras simpáticas aumenta la
frecuencia cardiaca y la contractilidad. Este incremento en la actividad del miocardio provoca un
aumento de la demanda metabólica y una dilatación de los vasos coronarios incrementándose el
flujo sanguíneo proporcionalmente a las necesidades metabólicas del corazón.
Estimulación vaga! o parasimpática (A Ch) - Tiene el efecto opuesto: vasoconstricción coronaria
----* disminución del flujo sanguíneo coronario.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Concepto de cardiopatía isquémica
Se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte de 0 2 al tejido miocárdico y la demanda de 0 2 del
mismo que puede producirse bien por un aumento de las necesidades o por una disminución del
suministro.

J. Aporte de 02 - - - - - +1 t Demandas

Alteraciones circulación coronaria Cardíacas Extracardíacas

• Ateroesclerosis coronaria • Anemia severa • Miocardiopatía hipertrófica • Hipertiroidismo

• Espasmo coronario • Carboxihemoglobina • Estenosis aórtica severa • Sepsis
• AJteraciones microcirculación (síndrome X) • Hipoxia severa • Taqu iarritmias
• Embolismos coronarios • Cardiopatía hipertensiva
• Malformaciones congénitas

Factores de riesgo vascular

Distinguimos entre factores modificables y factores no modificables. Por otra parte los marcadores de
riesgo son condiciones que comparten los sujetos con una enfermedad pero que de manera independiente
no predicen un mayor riesgo a desarrollarla .

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•
 l. Modificables:
• Hábitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo).
• Hiperlipidemia
• HTA
• Resistencia a la insulina y diabetes mellitus

2. No modificables:
• Edad
• Sexo
• Factores genéticos (Hª familiar)

3. Otros factores de riesgo:

• i Homocisteína
• i LipoproteínaA
• Fibrinógeno*
• Proteina C reactiva*

*No hay datos claros sobre si éstos son factores de riesgo o marcadores de riesgo.

Formas clínicas de la cardiopatía isquémica

Excepto en la isquemia silente, la manifestación típica de la isquemia miocárdica es el dolor anginoso.
Parece ser que la isquemia hace que se liberen sustancias ácidas como el ácido láctico y otros productos
que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor (histamina, cininas o enzimas proteolíticas). Así en
la angina de pecho se siente dolor: por debajo de la parte superior del esternón, sobre el corazón y dolor
referido en el brazo y hombro izquierdos principalmente y también en cuello, mandíbula y espalda.

Isquemia silente
Es asintomática. Es la demostración en el Holter (registro ECO prolongado de al menos 24 horas) de
cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, pero que no se acompañan de dolor ni
de otros síntomas. Estos episodios de isquemia miocárdica asintomática son frecuentes en los enfermos
que tienen angina de pecho, pero también pueden darse en individuos asintomáticos que nunca han tenido
angina. La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronóstico en los
individuos con angina de pecho.

Angina estable
La angina es la traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias
parecidas. El enfermo típico es un varón de más de 50 años, con factores de riesgo coronario (tabaquismo,
diabetes, dislipemia, hipertensión) que presenta cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad,
opresión retroestemal que comienza progresivamente y desaparece paulatinamente con el reposo o la
nitroglicerina sublingual, durando los episodios generalmente pocos minutos. Esta opresión puede irradiarse
a otras zonas y acompañarse de síntomas vegetativos (como sudoración fría o náuseas). Lo característico de
la angina estable es que esta clínica aparece siempre con esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente.
En algunos pacientes, el dolor puede desencadenarse también por situaciones emocionales intensas.

Síndrome coronario agudo

El episodio isquémico que cursa con signos y síntomas. Entre los síntomas característicos destaca el
dolor anginoso. Esta sintomatología se prolonga durante 30 s a 30 min. Existen distintos factores
precipitantes -, ejercicio, baja temperatura ambiental o estrés emocional.

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Angina inestable
La angina inestable se engloba dentro de los llamados síndromes coronarios agudos,junto con el 1AM sin
elevación del ST y el 1AM con elevación del ST. Esta agrupación se ha realizado porque en la mayor parte
de ellos existe una fisiopatología común, esto es, un fenómeno de trombosis en una placa de ateroma.
El grado de ocupación de la luz del vaso es el que determina si se produce un 1AM o si se manifiesta como
una angina inestable. Cuando en un paciente con angina estable desde hace meses o años, los episodios
de dolor comienzan a ser más intensos, más duraderos, o aparecen esfuerzos progresivamente menores o
incluso en el reposo, decimos que la angina "se ha inestabilizado" y hablamos de "angina inestable".

Infarto Agudo de Miocardio

Episodio isquémico intenso y persistente que conduce a necrosis del tejido miocárdico que es sustituido
por tejido .fibroso no funcionante. Puede ser la evolución de una angina previa o aparecer de novo.
Se produce por la oclusión aguda de la arteria coronaria por:
• Formación de un trombo originado en la placa ateroesclerótica.
• Si se desprende el coágulo _. émbolo coronario.
• Espasmo de la arteria coronaria provocando la trombosis secundaria del vaso.
- Cuando el episodio isquémico está asociado a un vasoespasmo coronario que cursa con elevación
del segmento ST - Angina de Prinzmetal.
El infarto agudo de miocardio puede ser:
• Transmural
- La necrosis isquémica afecta a todo o casi todo el espesor de la pared ventricular.
- Isquemia subepicárdica.
- Aparece onda Qpatológica en el ECG.
- Elevación ST - SCACEST (síndrome coronario agudo con elevación ST).
• No transmural
- La necrosis isquémica solo afecta el tercio o la mitad interna de la pared del ventrículo cardíaco.
- Isquemia subendocárdica.
- No aparece onda Q.
- No elevación ST _. SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación ST), ST normal o
descendido.

Depresión ST Elevación ST

ST

Isquemia subendocárdica
B

Isquemia transmural
J\

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•
En ambos tipos de 1AM hay marcadores de necrosis y alteración de la onda T.
En el tratamiento del IAM se emplea la angioplastia coronaria - procedimiento mediante el cual, a
través de un catéter, se introduce un pequeño balón in.fiable en la sección de la arteria obstruida mediante
el que se restablece el flujo del vaso dañado. A continuación, se puede insertar un pequeño tubo de malla
metálica (stent) que queda adherido a las paredes de la arteria estrechada para prevenir nuevos eventos.

Marcadores bioquímicos del infarto agudo de miocardio

Son enzimas y proteínas que se liberan al medio extracelular como consecuencia de la isquemia y
posterior necrosis del miocito.
• Mioglobina - Marcador más precoz aunque poco específico. Es el primero en elevarse en el 1AM
y el primero en desaparecer.
• Isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) - Marcador más utilizado en el diagnostico del
infarto agudo de miocardio a las 24 horas de aparición de los síntomas.
• Troponinas - Representan el marcador más sensible y específico en la evaluación del daño
miocárdico. Es decir, es el marcador de elección para valorar la existencia de necrosis miocárdica.
De elección en la práctica clínica. Útil como marcador único. También son útiles en la predicción
del riesgo cardiovascular.

TIEMPO DE INICIO DE LA DURACIÓN

PICO
DETECCIÓN EN PLASMA DE LA ELEVACIÓN

MIOGLOBlNA 2-3 horas 6-12 horas 24-48 horas

CK-MB 4-6 horas 12-24 horas 2-3 días

TROPONINAT
4-6 horas 12-24 horas 7-lüdías
(cTnT)

TROPONINA I
4-6 horas 12-24 horas 6-8 días
(cTnl)

~1 CK- MB

-
--
LDll- 1
Ch'.-.\ IB
Tropo nin a T
.\l iog lobin a
R :111 00 normal
15

o 2 3 4 5 6 7
'f-r10
Días desde el inicio del infarto de miocardio agudo

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Además de la movilización de los enzimas miocárdicos antes descritos , es también característica la

presencia de otras alteraciones bioquímicas como la elevación de la lactato-deshidrogenasa (LDH) y el
aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).

Alteraciones electrocardiográficas en la cardiopatía isquémica

• Elevación del segmento ST (lesión subepicárdica) ---+ SCACEST. Característico de la angina de
Prinzmetal y del 1AM transmural o subepicárdico. También puede aparecer (con menor frecuencia)
en el 1AM subendocárdico o no Q.
• Descenso del segmento ST (lesión sub-enDocárdica) ---+ SCASEST. Característico de la angina de
esfuerzo y la angina inestable. También aparece en el 1AM sub-enDocárdico o no Q .
• Onda Q patológica (necrosis) ---+ Aparece en el ECG ensanchada y profunda. Característica del
infarto agudo de miocardio transmural.
• Inversión de la onda T ---+ Isquemia subepicárdica.
• Elevación de la onda T = onda T picuda ---+ Isquemia subendocárdica.

SCA TIEMPO CAUSA CLÍNICA DIAGNÓSTICO

Estenosis
Angina Dolor anginoso
< 10 min coronaria fija Clínico
estable de esfuerzo
y estable

Descenso ST
Angina
< 20 min sin marcadores
inestable
de necrosis
SCASEST Oclusión parcial Dolor anginoso
Descenso ST
en reposo o
IAMno Q 20 mina 2 h con marcadores
con mínimos
de necrosis
esfuerzos
Elevación ST
1AM
SCACEST > 2 horas Oclusión total con marcadores
transmural
de necrosis

INSUFICIENCIA CARDIACA
Concepto de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) abarca todos aquellos estados en los que el corazón no es capaz de
bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de
presiones ventriculares elevadas. Es decir, se produce un gasto cardíaco que es insuficiente para las
necesidades metabólicas del organismo, o para conseguirlo, se necesitan presiones que pueden producir
síntomas por congestión retrógrada .

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•
Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca
Es un síndrome clínico complejo en el que los pacientes presentan uno o varios de un conjunto de
síntomas y signos típicos, entre los que destaca la disnea, que pueden ser anterógrados o retrógrados y
que deben asociarse a evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en
reposo -----* cardiomegalia, tercer tono, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas o concentraciones
plasmáticas elevadas de péptido natriurético o derivados del mismo (Nt-proBNP).

Síntomas anterógrados de insuficiencia cardíaca

• Por hipoperfusión periférica puede haber debilidad muscular y fatiga, impotencia y otros síntomas.
• Por hipoperfusión cerebral puede existir confusión, disminución de la memoria y de la capacidad de
concentración, ansiedad, insomnio o cefalea.
• Por hipoperfusión renal puede producirse oliguria o incluso anuria.

Síntomas retrógrados de insuficiencia cardíaca

• Por fallo de ventrículo izquierdo -----* Disnea, ortopnea, derrame pleural y disnea paroxística nocturna,
tos nocturna, asma cordial.
• Por fallo de ventrículo derecho -----* Edemas periféricos, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis,
sensación de plenitud gástrica e hinchazón y dolor abdominal, o incluso una malabsorción intestinal
con enteropatía pierdeproteínas. Nicturia por reabsorción de edemas en decúbito al dormir.
La disnea es el síntoma más frecuente de la insuficiencia cardíaca y se debe a la acumulación de líquido
en el intersticio pulmonar, que dificulta la distensión de los pulmones. Es el síntoma guía que se emplea
para establecer la clase funcional de los pacientes y su evolución junto con el deterioro de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEV1) se utiliza para tomar decisiones terapéuticas. La disnea es
más frecuente en los pacientes con elevación de la presión venosa y capilar pulmonares, y al principio
aparece con esfiterzos importantes (clasefimcional I de la NYHA), necesitando progresivamente menos
esfi,erzo fisico para que aparezca la disnea (clases fimcionales 11-111 de la NYHA), hasta que en las
últimas fases aparece disnea incluso en reposo (clasefimcional IV de la NYHA). NYHA * New YorkHeart
Association.
El edema agudo de pulmón es un cuadro que aparece cuando la acumulación de líquido en el intersticio
pulmonar es tan importante que aparece líquido en los alveolos pulmonares, cursando con disnea y
ortopnea intensas. Este cuadro puede ser mortal si no se trata con rapidez.

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Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

C.isquémica
miocardiopatías ,etc

/
l
! Lesión miocardica ,.------- HIPERTROFÍA
APOPTOSIS
FIBROSIS

'"'"::~=~:~,º' ( J
r -l,Aporte 02 a tejidos
(Sx Anterógrados) ___.
ACTIVACIÓN DE SISTEMAS
Neurohormonales e inflamación
1----------------t
•
•
Renina-angiotensina-aldosterona
Endotelina
1t Postcarga j • ADH

~
• Sist simpático

[ t PRESIÓN PERFUSIÓN ]
t Péptidos
natriuréticos
t Retención
hidrosalina

l
Precarga
(Sx Retrógrados)

Clasificación de la insuficiencia cardiaca

Existen diferentes clasificaciones de la IC. Se puede hablar de una clasificación etiológica cuando se
describe la causa primera de la IC. En otros casos nos referimos al tipo de afectación funcional
predominante (ICC sistólica o diastólica), a la cronología de los síntomas (ICC aguda o crónica), a la
localización anatómica de la disfunción (ICC izquierda o derecha) o al tipo de síntomas predominantes
(ICC anterógrada o retrógrada). Clásicamente se diferencian también la ICC que se produce en el contexto
de un gasto cardíaco bajo, frente a las de gasto cardíaco elevado (situaciones hiperdinámicas).

Insuficiencia cardiaca crónica vs insuficiencia cardiaca aguda

El 1AM y sus complicaciones mecánicas son el paradigma de la IC aguda. En ella se produce un aumento
brusco de la precarga, de la postcarga o una disminución muy severa de la cantidad de miocardio
funcionante que pueden provocar un fallo cardíaco. En estos casos predominan los síntomas de congestión
pulmonar o de bajo gasto (los edemas necesitan tiempo para poder desarrollarse). La IC crónica es la
forma más común de esta enfermedad. Los pacientes se encuentran en una situación más o menos estable,
con una limitación mayor o menor de su capacidad funcional. Generalmente experimentan
"reagudizaciones" durante su evolución, bien por el deterioro progresivo de la función miocárdica o por
la presencia de factores desencadenantes (arritmias, infecciones, etc, etc) .

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•
Insuficiencia cardiaca sistólica vs insuficiencia cardiaca diastólica
• Insuficiencia cardiaca sistólica --+ Debido a un fallo de la función contráctil del miocardio, con
disminución del volumen sistólico y de la fracción de eyección (FEVI < 45%). Las causas más
frecuentes son la isquemia miocárdica y la miocardiopatía dilatada. Es la situación más frecuente.
• Insuficiencia cardiaca diastólica --+ Predomina una alteración de la distensibilidad miocárdica, por
lo que se produce un aumento de las presiones de las cámaras cardíacas con conservación de la
función sistólica. Se exige para su diagnóstico la presencia de criterios clínicos estrictos de
insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada(> 45% ). Causas
frecuentes de disfunción diastólica son la hipertrofia ventricular izquierda (por HTA o miocardiopatía
hipertrófica) y la isquemia miocárdica, y también otras como pericarditis constrictiva, taponamiento
cardíaco, miocardiopatía restrictiva y sobrecargas de volumen.
Sin embargo, en muchos casos coexisten ambas alteraciones (por ejemplo, en la miocardiopatía dilatada
la disfúnción sistólica coexiste con un mayor o menor grado de disfimción diastólica).

Insuficiencia cardiaca izquierda vs insuficiencia cardiaca derecha

• Insuficiencia cardiaca izquierda --+ Puede estar relacionada con una disfunción ventricular
izquierda. Cursa con la retención de fluidos en la circulación pulmonar ocasionando edema
pulmonar y ortopnea.
• Insuficiencia cardiaca derecha --+ Cursa con retención de líquidos en la circulación sistémica.
Síntomas: cansancio, edemas maleolares con fóvea, ingurgitación yugular, hepatomegalia, dificultad
respiratoria ( con derrame pleural), crepitantes y distensión abdominal (con ascitis) . El cuadro
completo incluye anasarca con disfunción hepática y oliguria.

Clasificación clínica funcional

Según el estado funcional del paciente, la insuficiencia cardiaca es clasificada en distintas categorías de
A-D según laAHA y I-IV según la NYHA en función del grado de afectación sintomática.

Insuficiencia cardiaca de bajo gasto vs insuficiencia cardiaca de alto gasto

BAJO GASTO GASTO ELEVADO

• Valvulopatías • Enfermedad de Paget ósea

• Miocardiopatías • Beri-beri (déficit de tiamina)
• Cardiopatía isquémica • Fístulas arterio venosas
• Pericardiopatías • Hipertiroidismo
• Anemia
• Embarazo
• Anafilaxia

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VALVULOPATÍAS
Generalidades
Las valvulopatías son lesiones de las válvulas cardíacas. Las válvulas cardíacas se pueden afectar de
forma congénita o adquirida. En todos los casos aparecen ruidos cardíacos patológicos que se denominan
soplos. Según la velocidad de instauración de la enfermedad dan lugar a dos síndromes, que, aunque
afectan a las mismas estructuras, se comportan de forma diferente por la distinta adaptación del miocardio:
• La instauración aguda (1AM, endocarditis, trombosis, disección aórtica ... ) es generalmente mal
tolerada conduciendo rápidamente a la insuficiencia cardíaca aguda con bajo gasto y edema pulmonar
-+ tratamiento inmediato Qx.
• La instauración crónica pone en marcha mecanismos compensatorios, manteniendo la función
ventricular normal hasta etapas avanzadas -+ Remodelación -+ Insuficiencia cardíaca crónica.

Causas
Las causas más frecuentes de lesión valvular dependen de la válvula afectada. En general se describen:
Fiebre reumática, endocarditis, anomalías congénitas, degeneración calcificada por la edad, isquemia,
disección aórtica.

Manifestaciones clínicas
La clínica de las valvulopatías es anterógrada (por bajo gasto) o retrógrada. En las lesiones izquierdas
se transmite la presión al lecho vascular pulmonar (con disnea, edema pulmonar). Este lecho responde
aumentando las resistencias, lo que inicialmente protege del edema pulmonar, aunque posterionnente
conduce a cambios orgánicos irreversibles en las arteriolas pulmonares con hipertensión pulmonar y
posterior fallo derecho. Además de esta clínica, las valvulopatías pueden manifestarse por sus
complicaciones (embolias, endocarditis, arritmias e incluso muerte súbita).

Tipos de valvulopatías
Insuficiencia valvular -+ Incapacidad de las válvulas para mantener un flujo sanguíneo unidireccional.
La válvula no se mantiene cerrada cuando debe. La sangre regurgitada se denomina sangre pendular y
es un índice de la gravedad de una insuficiencia valvular.
Estenosis valvular. Disminución del calibrefimcional de la válvula cardiaca, incrementando la presión
a la que la sangre accede a través de ella. La válvula no se abre suficientemente.

Fisiopatología y mecanismos compensadores de las valvulopatías

• La estenosis de las válvulas de salida de los ventrículos, generan una resistencia al flujo que se
compensa con la hipertrofia concéntrica, manteniendo una buena función ventricular hasta que
claudica el miocardio (la hipertrofia crea zonas con menor riego coronario). Como regla general, dan
clínica antes del fracaso ventricular, poniendo en guardia sobre el momento en que es necesario el
recambio valvular.

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•
• Las insuficiencias conducen a una dilatación ventricular por sobrecarga de volumen (hipertrofia
excéntrica), que inicialmente es compensadora pero que degenera en un fallo ventricular. El fallo suele
ser anterior a la clínica, con lo que son valvulopatías más traicioneras y que exigen control más
estrecho. Además, el mayor volumen ofertado aumenta la fracción de eyección, con lo que un valor
aparentemente normal de ésta puede ya indicar una disfunción ligera. La insuficiencia mitral produce
una sobrecarga de volumen con dilatación reguladora de la aurícula izquierda. La insuficiencia aórtica
provoca hipertrofia excéntrica y dilatación reguladora del ventrículo izquierdo.
• En las estenosis de las válvulas aurículo-ventriculares se producen síntomas por congestión
retrógrada (pulmonar en la estenosis mitral y sistémica en la estenosis tricuspídea), pero los ventrículos
no se afectan, ya que se encuentran protegidos de este aumento de presión. La estenosis mitral provoca
dilatación en la aurícula izquierda y favorece la aparición de fibrilación auricular.

1 Todo proceso que aumente la presión en la aurícula izquierda puede causar hipertensión
pulmonar secundaria . Ejemplos: insuficiencia mitral, estenosis mitral, insuficiencia aórtica.

SHOCK CIRCULATORIO
Concepto
El shock es un síndrome caracterizado por la disminución de la perfusión tisular inferior a sus demandas
metabólicas. Si se mantiene la situación aparecerá disfunción de los órganos y tejidos afectados.
Generalmente se activan mecanismos de compensación (aumento del tono adrenérgico, de la frecuencia
y contractilidad cardiacas, vasoconstricción cutánea, muscular y esplácnica) para preservar los órganos
vitales (SNC y corazón), pero si se mantienen resultan perjudiciales. El shock no es sinónimo de
hipotensión pues cifras de PA bajas pueden ser suficientes para mantener el aporte adecuado de sangre a
los tejidos si se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensación.

Diagnóstico de shock
El diagnóstico de shock es clínico y requiere la presencia de tres hechos:
1. Hipotensión arterial.
2. Hipoperfusión tisular (frialdad y palidez de extremidades con aspecto moteado, relleno capilar lento
en lechos ungueales, acidosis metabólica secundaria por acúmulo de lactato).
3. Disfunción orgánica (del sistema nervioso central con disminución del nivel de conciencia, del riñón
con oliguria < 0,5 ml/K.g/h, dificultad respiratoria o isquemia miocárdica).

Etapas y manifestaciones del shock circulatorio

Comprende tres etapas:
• Etapa compensada-no progresiva.
La activación de mecanismos compensadores (reflejos simpáticos y aumento del SRAA) permite
mantener una perfusión tisular adecuada .

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Etapa progresiva.
- Requiere abordaje terapéutico para evitar un deterioro progresivo potencialmente fatal.
• Etapa irreversible.
- El grado de severidad del shock es tal que el desenlace es fatal independientemente del empleo de
medidas terapéuticas.
- Una vez que el shock alcanza un punto crítico sufre un proceso de retroalimentación positiva que
permite la progresión del shock.

Manifestaciones clínicas
• Relacionadas con una hipoperfusión tisular.
- Palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea, vasodilatación y oliguria.
- Acidosis.
Como consecuencia de la mala liberación del oxígeno a los tejidos con la disminución consiguiente
del metabolismo oxidativo. Cuando esto sucede las células obtienen la mayor parte de la energía
mediante el proceso anaeróbico de la glucólisis, lo que libera grandes cantidades de ácido láctico.
Además, la falta de eliminación de CO 2 forma acido carbónico (al reaccionar con el agua) que
reacciona con otros productos químicos tisulares que formas nuevas sustancias ácidas
intracelulares.
- Necrosis tisular.
• Relacionadas con el fallo multiorgánico - hígado, pulmones, cerebro y corazón.

Clasificación del shock

Hipovolémico
Es el más frecuente. Producido por disminución del volumen de sangre disponible en el interior de los
vasos, ya sea por hemorragia evidente u oculta, deshidratación, secuestro en tercer espacio o por pérdidas
digestivas, urinarias o insensibles.

Cardiogénico
Llamado cardiogénico intrínseco. Provocado por el descenso de gasto cardiaco asociado a una pérdida de
función sistodiastólica cardiaca. La causa más frecuente es el 1AM extenso.

Obstructivo
Llamado cardiogénico extrínseco. Por compresión extrínseca de las cavidades cardíacas que determina
un fallo diastólico del corazón, como ocurre en el taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión,
grandes hernias diafragmáticas, ventilación mecánica o embolia pulmonar masiva entre otros.

Distributivo
Se caracteriza por un gasto cardíaco generalmente alto pero con una mala distribución del mismo.
La volemia puede ser normal pero la sangre no llega adecuadamente a los tejidos por alteraciones en la
distribución por una vasodilatación intensa .

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•
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SHOCK
1. Hipovolémico 2. Obstructivo extracardiaco

• Hemorrágico • Obstrucción vascular extrínseca

• No hemorrágico - Tumores mediastínicos
- Tercer espacio (pancreatitis, quemaduras, obstrucción • Aumento de la presión intratorácica
intestinal, ascitis) - Neumotórax a tensión, PEEP
- Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, fistulas) • Obstrucción vascular intrínseca
- Pérdidas urinarias ( diuréticos, diuresis osmótica, - Embolia pulmonar
diabetes insípida) - Obstrucción de la vena cava
- Tumores
- Disección o coartación de la aorta
- Hipertensión pulmonar aguda
- Taponamiento pericárdico
- Pericarditis constrictiva

3. Cardiogénico 4. Distributivo

• Miocardio • Séptico
- Infarto agudo de miocardio (pérdida muscular > 40%) • Anafiláctico
- Contusión miocárdica • Neurogénico
- Miocarditis - Trauma medular
- Miocardiopatías • Endocrino
- Depresión farmacológica/tóxica - Insuficiencia adrenal, crisis tiroidea,
- Depresión intrínseca (SRIS, acidosis, hipoxia) mixedema
• Mecánico • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Estenosis valvular o dinámica importante (SRIS)
- Insuficiencia valvular importante - Pancreatitis, traumáticas, by pass
- Comunicación interventricular cardiopulmonar
- Aneurisma ventricular con descenso de la fracción de • Disfunción hepática severa
eyección • Intoxicaciones
- Rotura de músculos papilares o válvula
- Obstrucción de salida de ventrículo izq.
• Arritmias: auriculares, ventriculares, bradicardias,
bloqueos A-V

TIPO DE SHOCK PVC GC RVP % SAT 0 2 VENOSA

Hipovolémico H l i l
Cardiogénico i H i l
Obstructivo ¡¡ l i l
Hiperdinámico H i l i
Séptico Hipodinámico
o tardío H l H

Neurogénico l l l l
Anafiláctico l l H l
PVC : presión venosa central, GC: gasto cardíaco; PVP: resistencias vasculares periféricas;% SatO 2 venosa: saturación venosa de 0 2 •

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

SINCOPE
Síntoma que consiste en la pérdida transitoria (generalmente de segundos de duración, a veces unos
minutos) de la conciencia con recuperación espontánea y completa debida a una disminución transitoria
del flujo cerebral. Pueden existir síntomas premonitorios (debilidad, mareo, zumbido de oídos, sudor
frío . .. ) pero con frecuencia están ausentes y el síncope provoca la caída del paciente. Se denomina
presíncope a la sensación inminente de síncope sin llegar a perder la conciencia.

CAUSA TIPOS

• Vasovagal (neurocardiogénico)
• Hipersensibilidad del seno carotídeo
Neuromediado
• Neuralgia glosofaríngea
• Situacional (tusígeno, deglutorio, postprandial, postejercicio, miccional, defecario, .. . )

• Fallo autonómico primario (Parkinson, etc) o secundario (neuropatía diabética

Hipotensión o amiloide)
ortostática • Fármacos (alfabloqueantes) o alcohol
• Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación)

• Disfunción sinusal
• BloqueosAV
Arritmias • Taquiarritmias supra o ventriculares
cardiacas • Canalopatías
• Fármacos proarrítmicos
• Disfunción de marcapasos o desfibriladores

• Valvulopatías
• Isquemia miocárdica
Enfermedad • Embolia de púlmon
estructural • Miocardiopatía hipertrófica u otras obstrncciones del tracto de salida
cardiopulmonar • Disección aórtica
• Taponamiento pericárdico
• Mixoma auricular

Cerebrovascular • Síndrome del robo de la subclavia

ANEURISMA
Un aneurisma es un ensanchamiento o abombamiento anormal de una parte de una arteria debido a
debilidad en la pared del vaso sanguíneo. Los lugares comunes para los aneurismas incluyen: la aorta, el
polígono de Willis (aneurismas cerebrales) y la arteria poplítea (detrás de la rodilla).

Aneurisma disecante de aorta

Disección de la aorta ascendente y/o descendente debido a la ruptura o daño en la pared interior de la
arteria secundario generalmente a un aneurisma previo. Esto suele presentarse en la porción torácica
de la aorta, aunque también puede ocurrir en la porción abdominal. Cuando se presenta una ruptura
de la íntima, ésta crea dos canales o luces uno por el cual la sangre continúa circulando o luz verdadera
y una luz falsa que progresa a medida que la disección aórtica crece .

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•
Una disección aórtica se clasifica como tipo A o tipo B, dependiendo de dónde se inicia y dónde termina.
El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente o torácica) y clásicamente progresa hacia
otra parte del tórax, mientras que el tipo B se inicia en la aorta descendente y no afecta a la aorta torácica
o ascendente.

Disección
- - - - - Arten.isaJbcla ·a
tipo A
izquierda
(aorta ascendente)

Desgarro de
la intima

Disección
tipo e
(no a focta a
la aorta ascende nte)

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

El síndrome de isquemia crónica es el conjunto de síntomas y signos producidos por una inadecuada
irrigación arterial que, de forma progresiva se ha establecido en las extremidades. Sin duda alguna, la
causa más frecuente de isquemia crónica de los miembros es la aterosclerosis. Esta enfermedad constituye
hoy en día una de las plagas modernas, siendo la morbilidad y mortalidad de la misma impresionante.
Afecta más frecuentemente a varones, dándose la mayor incidencia en el sexto y séptimo decenio de la
vida. Se consideran factores de riesgo la hipertensión, la hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes
mellitus entre otros. El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente, que se define como la
aparición de dolor, calambre o entumecimiento en los músculos, que aparecen con el ejercicio y
desaparecen con el reposo. La explicación es sencilla, ya que con el esfuerzo hay una desproporción entre
la sangre que necesitan los músculos en actividad y la que puede suministrar la arteria enferma.
Se denomina "enfermedad de los escaparates".
La isquemia arterial aguda es el síndrome resultante de la interrupción más o menos brusca del flujo
arterial de una extremidad, ya sea por una embolia (más frecuente) , una trombosis in situ u otra causa .

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•
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cuando una arteria se ocluye de manera brusca aparece una isquemia importante de los tejidos situados
distalmente a la obstrucción, por lo que constituye una emergencia médica de primer orden (urgencia
vascular más frecuente). La gravedad vendrá dada por la velocidad de instauración, la riqueza de
circulación colateral, la localización y la progresión del trombo en el árbol arterial. Clínicamente en la
isquemia arterial aguda hay dolor (por acumulación de metabolitos que estimulan las terminaciones
nerviosas), piel pálida y fría (por la falta de riego sanguíneo pero cuando se restablece se vuelve azulada
con livedo reticularis), ausencia de pulsos (por debajo de la obstrucción), parestesias e incluso anestesia
y parálisis (por el daño de los nervios). Anestesia y parálisis son las claves pues el resto también pueden
aparecer en la isquemia crónica. Se diagnostica mediante eco-doppler.

MIEMBROS
CLAUDICACIÓN
OCLUSIÓN INICIO MÁS
PREVIA
AFECTADOS

EMBOLIA Completa Segundos-minutos Superiores No

TROMBOSIS Incompleta Horas-días Inferiores Si

' OJO

> En caso de isquemia aguda completa de una extremidad o de parte de la misma, se pro-
duce parálisis.

ANEXO
Conceptos generales relacionados con la enfermedad
Síntomas prodrómicos -+ Son aquellos que anuncian la aparición inminente de una enfermedad.

Complicación -+ Es algo que surge durante el curso de una enfermedad que empeora la situación del
paciente. No confundir con recaída que es aquella situación en la que un paciente se ve aquejado
nuevamente por la enfermedad de la que estaba convaleciente.

Secuela -+ es la alteración persistente de una lesión tras la curación, consecuencia de una enfermedad,
un traumatismo o una intervención quirúrgica.

Recidiva -+ Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida .

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

ANATOMÍA
El aparato respiratorio está formado por dos componentes : a) la caja torácica, que mediante sus
modificaciones de presión y volumen permite la adecuada función respiratoria, y b) los pulmones y las
vías aéreas, responsables principalmente del adecuado aporte de oxígeno y eliminación de anhídrido
carbónico de la sangre.

Caja torácica
La pared torácica está formada por los músculos respiratorios y la caja ósea torácica (compuesta a su vez
por costillas y esternón).
Existen 12 costillas a cada lado.
• 1-VII (costillas verdaderas). Se articulan directamente con el esternón por medio de cartílagos
costales .
• VIII-X (costillas falsas). Los cartílagos de las costillas VIII a X se fusionan entre sí antes de articularse
con el esternón, formando la arcada costal.
• XI y XII (costillas flotantes). Terminan libremente en las partes blandas de la pared del tronco.
Entre cada costilla se encuentran los espacios intercostales. Éstos contienen a los músculos intercostales
y al paquete vásculo-nervioso, que discurre inmediatamente por debajo de cada costilla.

Columna
vertebral

Cartílago
Costillas costaT
verdaderas

Costillas
falsas 8
9
l

El diafragma es el músculo más importante de la respiración y separa las cavidades torácica y

abdominal. Sus fibras musculares son radiales. Éstas parten desde un tendón central y se dirigen hacia
fuera para insertarse en las seis últimas costillas de cada lado, en el apéndice xifoides y en el esternón por
delante y en los cuerpos vertebrales de la primera y segunda vértebra lumbar por detrás. Es inervado por
el nervio frénico.

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones y vías respiratorias

Tenemos dos pulmones, uno a cada lado. Tienen un hilio central, donde confluyen el bronquio, la arteria
y la vena pulmonar.
El pulmón derecho (3 lóbulos) es más grande que el izquierdo (2 lóbulos). Se componen de los
siguientes lóbulos:
• Pulmón derecho: lóbulo superior, medio e inferior, separados por la cisura mayor y la cisura
menor. En total tiene 10 segmentos pulmonares.
• Pulmón izquierdo: lóbulo superior e inferior, separados por la gran cisura. En total tiene
8 segmentos pulmonares.

Tracto respiratorio
Las vías aéreas se dividen en dos porciones: superiores (nariz, nasofaringe, laringe y tráquea) e inferiores
(bronquios y bronquiolos).
El tracto respiratorio inferior se puede dividir en tres zonas :

l. Zona de conducción
Se inicia en la tráquea, que a nivel de la carina traqueal se divide en los bronquios principales derecho
e izquierdo. Del bronquio principal derecho salen tres bronquios lobares o secundarios y del bronquio
principal izquierdo dos. Cada bronquio lobar da origen a bronquios segmentarios.
Cuando los bronquios alcanzan un tamaño muy pequeño, pierden el cartílago de su pared y se denominan
bronquiolos, que continúan dividiéndose hasta llegar al bronquiolo terminal.
La zona de conducción no participa en el intercambio gaseoso y forma parte del Espacio Muerto
Anatómico.
Se denomina Espacio Muerto Anatómico a la zona de la vía aérea que no participa en el intercambio
gaseoso (BlR-2007; 201 O), es decir de la nariz a los bronquiolos terminales (BIR-2013 ). Contiene un
volumen aproximado de 150 mi. (No confundir con el Espacio Muerto Alveolar, que es el aire contenido
en alveolos no perfundidos que no interviene en el intercambio gaseoso. En personas sanas es despreciable
pero aumenta en enfermedades como el TEP. La suma del Espacio Muerto Anatómico y el Espacio
Muerto Alveolar constituye el Espacio Muerto Fisiológico).

2. Zona de transición
Formada por los bronquiolos respiratorios, en cuyas paredes aparecen ya algunos alveolos. Aquí se
inicia el intercambio de gases.

3. Zona respiratoria propiamente dicha

La constituyen los conductos y sacos alveolares. Los sacos alveolares están separados entre sí por un
delgado tabique, por donde discurren los capilares pulmonares y a través del cual se produce el
intercambio gaseoso. Estos tabiques se conocen como membrana respiratoria o membrana alveolo
capilar porque separan el aire alveolar de la sangre del capilar alveolar.

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16

Regulación del calibre de las vías respiratorias

• Mecanismos nerviosos: la inervación de los bronquios se realiza por fibras parasimpáticas que al
activarse producen broncoconstricción y fibras simpáticas que producen broncodilatación.
• Mecanismos humorales:
- Adrenalina y noradrenalina producen broncodilatación.
Histamina, bradicinina, leucotrienos C4, D4 y E4 (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia)
producen broncoconstricción (BIR-2008).

Neumocitos
Son las células del epitelio alveolar.
Neumocitos tipo I: Llevan a cabo el intercambio gaseoso (BIR-2013). Ocupan un 95% de la superficie
del alvéolo.
Neumocitos tipo 11: No intervienen en el intercambio gaseoso sino que intervienen en la distensión y
la recuperación del tamaño de los alvéolos mediante la síntesis y secreción de surfactante pulmonar
(BlR-2015 ). Son el 60% en número, pero ocupan sólo el 5% del espacio porque son pequeñas .

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

Surfactante pulmonar
La superficie interna de los alveolos está recubierta por una fina capa de surfactante pulmonar. Es un agente
tensioactivo que estabiliza a la pared del alveolo, aumenta la distensibilidad pulmonar (BIR-20 l 4; 2016)
y ayuda a evitar su colapso alveolar en situación de bajo volumen (BIR-2004; 2008). Esta función la
consigue tras disminuir la tensión superficial del alveolo (BIR-2002; 2005; 2007; 201 O; 2017). Asimismo,
cumple una función de defensa al impedir la entrada de microorganismos.
Está compuesto por una mezcla de lípidos (90% ), proteínas (10%) e iones (calcio).
• Lípidos (90%) : fosfolípidos (90%) y lípidos neutros (10%). Dentro de los fosfolípidos destaca la
dipalmitoil lecitina o dipalmitoil fosfatidil colina, responsable en gran medida de la reducción de la
tensión superficial.
• Proteínas (10%) :
- SP-Ay SP-D son hidrofílicas, forman oligómeros de gran tamaño y participan en mecanismos de
defensa innata del pulmón. Pertenece al grupo de las colectinas.
- SP-B y SP-C son hidrofóbicas, constan de polipéptidos catiónicos de tamaño reducido. Se asocian,
junto con los lípidos del surfactante, a la interfase aire-líquido alveolar.
Su producción está a cargo de los neumocitos de tipo II o células epiteliales alveolares tipo II. Cuando
existe un déficit en su elaboración, las paredes alveolares se colapsan y se forman atelectasias.
El síndrome de dificultad respiratoria neonatal, distrés respiratorio del recién nacido o enfermedad
de la membrana hialina es una patología que aparece en recién nacidos (especialmente en prematuros)
por la insuficiente producción de surfactante pulmonar unido a la falta de desarrollo de los pulmones.
Tratamiento: beractant (surfactante pulmonar bovino).

Funciones metabólicas de los pulmones

Existen varias sustancias vasoactivas que son metabolizadas en el pulmón, y como éste recibe todo el
gasto cardiaco, es lógico pensar que debe poseer una gran adaptabilidad bioquímica para modificar las
sustancias que están contenidas en la sangre. La mayoría de las modificaciones se producen en las células
endoteliales.
En los pulmones se convierte la angiotensina I en la angiotensina II gracias a la enzima convertidora
de angiotensina (ECA pulmonar).
Además, los macrófagos pulmonares son capaces de hidroxilar el 25-0H-colecalciferol a 1,25-diOH-
colecalciferol, aunque recordad que esta reacción ocurre en su mayoría en los riñones.
Muchas sustancias vasoactivas son parcial o completamente desactivadas durante su paso a través del
pulmón; por ejemplo, el pulmón es el asiento principal de la desactivación de la serotonina.
La bradicinina se desactiva en un 80%. También son desactivadas las prostaglandinas E 1, E 2 y F 2a.

Circulación pulmonar
La circulación pulmonar es muy diferente de la sistémica.
Se trata de un circuito de baja presión y baja resistencia. Las paredes arteriales y arteriolares son más
finas que en la circulación sistémica, por lo que la resistencia que oponen al flujo sanguíneo es mucho
menor. La presión en la arteria pulmonar es de 25/8 mmHg frente a una presión en la arteria aorta de
120/80 mmHg. La presión arterial pulmonar media es de 15 mmHg, mientras que a nivel de la arteria
aorta es de 90 mmHg. La presión a nivel de los capilares pulmonares equivale a la presión a nivel de la
aurícula izquierda que puede estimarse de manera indirecta valorando la presión pulmonar en cuña.
El árbol vascular pulmonar posee una gran distensibilidad, que permite que las arterias pulmonares se
acomoden al gasto del volumen sistólico del ventrículo derecho .

GoBIR-------
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•
Tiene gran capacitancia ó adaptabilidad, con gran numero de vasos elásticos y de vasos que permanecen
normalmente colapsados y pueden reclutarse cuando se necesita.
Cuando se produce un aumento del gasto cardiaco, y por tanto del flujo pulmonar (por ejemplo en el
ejercicio intenso), se ponen en marcha una serie de mecanismos para conseguir que el aumento de presión
en la arteria pulmonar sea muy pequeño. Estos mecanismos son el fenómeno de reclutamiento de capilares
de reserva y la distensión de los vasos.

Flujo sanguíneo a través de los pulmones

La perfusión no es igual en todas las partes del pulmón. En bipedestación la presión hidrostática es mayor
en las bases que en los vértices, lo que hace que estas áreas estén mejor perfundidas. El flujo sanguíneo
pulmonar es mayor en las zonas basales (BIR-20I7). Se habla de tres zonas de West de flujo sanguíneo
pulmonar en función de las diferencias de presiones arterial, venosa y alveolar. En cada una de estas zonas
los patrones de flujo sanguíneo son bastante diferentes:
• Zona 1: ausencia de flujo durante todas las porciones del ciclo cardiaco. No hay flujo de sangre de arteria
a vena porque la presión del aire alveolar es mayor que la presión arterial y la presión capilar pulmonar.
• Zona 2: flujo sanguíneo intermitente. Sólo hay flujo durante los picos sistólicos ya que la presión
arterial sistólica es mayor que la presión alveolar pero la presión arterial diastólica es menor que la
presión alveolar.
• Zona 3: flujo de sangre continuo. La presión arterial y la presión capilar alveolar es siempre mayor que
la presión alveolar.
En condiciones normales, existe zona 2 en los vértices del pulmón y zona 3 en la parte inferior de los
pulmones. El flujo sanguíneo de zona 1 sólo se produce en situaciones anormales (hipovolemia,
hipotensión pulmonar .. .).

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p .>f\1 >Pf1

Vasoconstricción pulmonar hipóxica

Las variaciones regionales de la ventilación producen también cambios en la distribución del flujo .
Cuando en las unidades alveolares disminuye la ventilación y se reduce la PAO 2 ( disminuye la
concentración de oxígeno alveolar), se produce una vasoconstricción local que reduce la perfusión
de dichas unidades y el flujo se desvía hacia unidades mejor ventiladas. Con esto se consigue mantener
el equilibrio ventilación/perfusión (V/Q) y distribuir el flujo sanguíneo pulmonar a donde sea más eficaz.
La vasoconstricción hipóxica aparece cuando la PaO 2 es menor de 60 mmHg aproximadamente (Bl R-2011 ) .

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

Este mecanismo es opuesto al efecto que se observa en los vasos sistémicos, que se dilatan en lugar de
contraerse en respuesta a un oxígeno bajo.

Pleura
Es una membrana que cubre la superficie interna de la pared torácica, la cara superior del diafragma y los
pulmones. Puede ser visceral o interna (en contacto con la superficie pulmonar) o parietal o externa
(recubriendo la pared torácica).
Entre ambas se localiza el espacio pleural que contiene al líquido pleural, en condiciones normales de
10-20 mL. La presión negativa en el líquido pleural mantiene los pulmones expandidos.

Mediastino
El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los
pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de las
vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas. Por debajo está limitado por el músculo
diafragma y por arriba por el istmo cervicotorácico. En su interior se alojan el corazón, la arteria aorta,
las venas cavas, la vena ácigos, las venas hemiácigos, las arterias y venas pulmonares, la tráquea y los
bronquios principales, el esófago, el conducto torácico, el timo en los niños y otros vasos linfáticos,
ganglios linfáticos y algunos troncos y ganglios nerviosos importantes.

FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN
La respiración proporciona oxígeno a los tejidos y retira el dióxido de carbono. Para que el aparato
respiratorio realice de forma adecuada su función es necesaria la integridad de tres mecanismos:
• Ventilación pulmonar: flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alveolos pulmonares.
• Difusión de oxígeno y C02 a través de la membrana alveolo-capilar
• Perfusión adecuada de las unidades alveolares de intercambio . El término perfusión se refiere al
volumen de sangre que fluye a través de los alveolos pulmonares

VENTILACIÓN PULMONAR
Los pulmones se pueden expandir y contraer de dos maneras:
1. Acción del diafragma: movimiento hacia arriba y hacia abajo del diafragma para alargar o acortar la
cavidad torácica.
2. Acción de las costillas : elevación y descenso de las costillas para aumentar y reducir el diámetro
anteroposterior de la cavidad torácica .

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•
 ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN

Aumento
del diámetro vertical
--- - - Caja
Aumento costal
del diámetro AP -1-+--,-.:,..;~ elevada
Intercostales
externos
contraídos

Intercostales
internos
re lajados
.__,......,.+--+---- Contracción
diafragmática
Abdominales
contraídos

Músculos respiratorios
Su función es la de movilizar un volumen de aire durante el ciclo respiratorio (BIR-2011 ). Estos pueden
ser inspiratorios o espiratorios.

Diafragma
Es el principal músculo de la respiración. Es un músculo inspiratorio (BIR-2006) . Sus fibras
musculares son radiadas y se insertan en un tendón central.
La respiración tranquila normal se consigue casi totalmente con el movimiento de arriba y abajo del
diafragma:
• Durante la inspiración el diafragma se contrae, desciende hacia la cavidad abdominal y tira hacia
abajo de las superficies inferiores de los pulmones. Se produce una disminución de la presión alveolar
por debajo de la presión atmosférica (BIR-2015) fluyendo el aire dentro de los pulmones. El descenso
del diafragma ocasiona también que la presión pleural disminuya, haciéndose más negativa (BIR-
2000), y con ello se facilita la entrada de aire.
• En la espiración el diafragma se relaja y asciende. Además, el retroceso elástico de los pulmones, la
pared torácica y las estructuras abdominales producen la compresión de los pulmones y la salida de aire
(BIR-2008). Al inicio de la espiración en reposo el gas espirado procede del espacio muerto anatómico
(BIR-2016).
El diafragma tiene dos componentes o partes, crural (o vertebral) y costal (o esternocostal). La parte
costal se inserta en la zona cartilaginosa de las últimas seis costillas y en la parte final del esternón, con
lo cual se crea una zona de aposición. La zona de aposición disminuirá durante la inspiración como
consecuencia del descenso del diafragma hacia la cavidad abdominal.

Músculos accesorios
a) Músculos inspiratorios: elevan la caja torácica y aumentan su diámetro
• Intercostales externos (BIR-2006).
• Esternocleido-mastoideos: elevan el esternón.
• Escalenos: elevan las dos primeras costillas.
• Serratos anteriores: elevan muchas de las costillas .

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

b) Músculos espiratorios: hacen descender la caja torácica

• Intercostales internos.
• Rectos del abdomen: empujan hacia abajo las costillas inferiores al mismo tiempo que comprimen
el contenido abdominal hacia arriba y contra el diafragma.

Presiones que originan la entrada y salida de aire de los pulmones

Presión pleural
Es la presión del líquido que está en el espacio pleural y tiene un valor negativo (BIR-2006) ya que
normalmente hay una ligera aspiración del exceso de líquido a los conductos linfáticos . La tendencia
natural del pulmón a retraerse y colapsar favorece también esta presión negativa. La presión pleural
permite sostener al pulmón en estado de moderada expansión dentro del tórax.
La presión intrapleural varía con la inspiración y con la espiración. Al comienzo de la inspiración es de
aproximadamente - 5 cmHp. Durante la inspiración normal, la expansión de la caja torácica tira hacia
fuera de los pulmones con más fuerza y genera una presión más negativa, de - 7 cmH2O (disminuye la
presión pleural). Durante la espiración se produce un aumento de la presión pleural.

Presión alveolar
Es la presión del aire que hay en el interior de los alveolos pulmonares. Cuando la glotis está abierta y no
hay flujo de aire hacia los pulmones, la presión alveolar es igual a la atmosférica (BIR-2009) . Para que se
produzca un movimiento de entrada de aire hacia los alveolos durante la inspiración, la presión alveolar
debe disminuir hasta un valor ligeramente inferior a la presión atmosférica (aprox. -1 cmHp). Con esta
ligera presión negativa se consigue arrastrar 0,5 L de aire hacia los pulmones en una respiración normal
(BIR-2016) . Durante la espiración, la presión alveolar aumenta (BIR-2001; 2005 ; 2013) hasta
aproximadamente+ 1 cmHp, lo que fuerza la salida de 0,5 L de aire.

Presión transpulmonar
Es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural (la presión interna menos la presión externa).
Es una medida de las fuerzas elásticas de los pulmones que tienden a colapsarlos en todos los momentos
de la respiración (presión de retroceso). Como podemos observar en el gráfico, la presión transpulmonar
siempre es positiva durante el ciclo respiratorio. (BIR-2017)

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•
Distensibilidad de los pulmones
La distensibilidad pulmonar (compliance en la literatura anglosajona) es el cambio de volumen que
un gradiente de presión transpulmonar es capaz de movilizar. Matemáticamente se expresa como
DV/DP, donde DV = diferencia de volúmenes y, DP = diferencia de presiones. Esta distensibilidad
aumenta gracias a la acción del surfactante pulmonar (BIR-2009) . Si disminuye la distensibilidad
pulmonar aumentaría el trabajo respiratorio (BIR-2008).
La relación DV/DP no es lineal sino sinusoidal, es decir que esta distensibilidad es menor a medida que
se alcanzan mayores volúmenes pulmonares.

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Exploración funcional de la ventilación

Volúmenes pulmonares estáticos
Miden el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas posiciones de la caja torácica. Se distinguen
cuatro volúmenes pulmonares y cuatro capacidades pulmonares (suma de los anteriores).
Para su determinación se utiliza la técnica de la espirometría simple. Se debe solicitar al paciente que
tras una inspiración máxima expulse todo el aire de los pulmones durante el tiempo que necesite.
a) Volúmenes pulmonares:
• Volumen basal, corriente o tidal (VC): volumen de aire que entra o sale de los pulmones en una
respiración normal (BlR-20l6) . También podría definirse como el vo lumen de aire inspirado o
espirado en un ciclo respiratorio (aproximadamente 500 mi) (BIR-2012) .
• Volumen residual (VR): volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiración máxima
(aproximadamente 1200 mi) (BIR-2004; 20 l 0) . No se puede determinar con una espirometría
(BIR-20 l 5) .
• Volumen de reserva espiratorio (VRE): volumen de aire extra que se puede espirar tras una
espiración normal (1100 mi). (BIR-2017)
• Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen de aire extra que puede ser inhalado tras una
inspiración normal (3000 mi).

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

b) Capacidades pulmonares:
• Capacidad pulmonar total (CPT): suma de todos los volúmenes pulmonares (VC + VR + VRE +
VRI) o CV + VR (aproximadamente 5800 mi).
• Capacidad vital (CV): cantidad máxima de aire que se puede espirar tras una inspiración máxima
(VRI + VC + VRE) (aproximadamente 4600 mi). Corresponde a la diferencia que existe entre la CPT
ye! VR.
• Capacidad inspiratoria (CI): volumen total de gas que se puede inspirar tras finalizar una espiración
no forzada. Corresponde a la suma de VC + VRI (aproximadamente 3500 mi).
• Capacidad residual funcional (CRF): volumen de aire que permanece en los pulmones después de
una espiración normal (BIR-2007; 20 l l ). Corresponde a la suma de VR + VRE (aproximadamente
2300 ml) (BIR-2014).

Volumen de Capacidad
Reserva lnspiratoria

....
Cl
tnspiratorio
(IRV )
(IC)

~
:::::- Capacidad
E 37
Vital
(VC)
Capacidad
e Vo lumen Pulmonar
a, Tidal Total
E (TV orV r ) (TLC)

:::1 30

~ Reserva
Espiratorio
( ERV)
Capacidad
15 Residual
Funcion al
(FRC)
Vo lumen Vo lumen
Residual Residual
(RV ) (RV )

Volúmenes pulmonares dinámicos

Introducen en su definición el factor tiempo, por lo que permiten estudiar flujos (volumen/tiempo). Para su
medida se realiza una espirometría forzada. Tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una
espiración de todo el aire en el menor tiempo posible. Esta pmeba resulta más útil que la espirometría simple.
• Capacidad vital forzada (CVF); es el volumen total que el paciente espira mediante una espiración
forzada máxima.
• Volumen de gas espirado en el primer segundo de la espiración forzada (VEFl ó FEVl): volumen
de aire expulsado en el primer segundo durante una espiración forzada siguiente a una inspiración del
mismo tipo.
• Relación FEVl/CVF. Indica qué porcentaje del volumen total espirado se expulsa en el primer
segundo. Se considera patológico cuando es menor de 0,7. (No confundir con el Índice de Tiffeneau,
que es el cociente FEVI/CV o porcentaje de la capacidad vital que es expulsado durante el primer
segundo. Su valor normal es también 0,7-0,8).
• Flujo mesoespiratorio (FEF 25-75). Corresponde a la mitad media del volumen espirado (entre el
25% y el 75% de la CVF) dividido por el tiempo que dura esta expulsión de aire.
Cuando se representa el flujo de aire espirado en relación al volumen pulmonar se obtiene la curva de
flujo-volumen.

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•
Otras pruebas para evaluar la función ventilatoria
• Exploración de la distribución del aire. La gammagrafía pulmonar permite detectar defectos
extensos de la ventilación.
• Pruebas broncodinámicas
Prueba broncodilatadora. Permite estudiar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo
pulmonar. Consiste en realizar una prueba de función basal pulmonar, generalmente una
espirometría forzada, y repetirla un tiempo después de la administración de un broncodilatador
agonista ~2. Se determina la variación de FEV 1.
Prueba broncoconstrictora. Permite estudiar el aumento de la obstrucción de las vías aéreas en
respuesta a estímulos broncoconstrictores específicos ( alérgenos específicos) o inespecíficos
(metacolina, histamina, ejercicio ... ). Se determina la variación del FEV 1 tras exponer al paciente
al estímulo broncoconstrictor.
• Valoración de las resistencias al flujo aéreo

Control de la ventilación pulmonar

1. Regulación nerviosa: centro respiratorio
El centro respiratorio está formado por varios grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el
bulbo raquídeo (BIR-2005; 2006; 20 11) y la protuberancia del tronco encefálico (BIR-2005).

a) Centros bulbares:
• Grupo respiratorio dorsal (grupo neuronal A):
Se localiza principalmente en el núcleo del tracto solitario (NTS) del bulbo. Es el principal regulador
de la respiración y responsable de la inspiración.
El ritmo básico de la inspiración se genera en este grupo de neuronas. Es por tanto el centro respiratorio
principal. Envía impulsos a las neuronas del nervio frénico y a las neuronas motoras intercostales para
producir el estímulo primario para la respiración. La señal nerviosa que se transmite a los músculos
respiratorios, principalmente el diafragma, no es una descarga instantánea de potenciales de acción.
La respiración normal comienza débilmente y aumenta de manera continua a modo de rampa (señal
de "rampa inspiratoria").
También recibe estímulos aferentes de los quimiorreceptores centrales y periféricos, así como de
barorreceptores y receptores localizados en el pulmón.
• Grupo respiratorio ventral (grupo neuronal B):
Se encuentra en el núcleo ambiguo (rostralmente) y en el núcleo retroambiguo (caudalmente).
Compuesto por neuronas inspiratorias y espiratorias.
En la respiración normal permanece prácticamente inactivo. Actúan como mecanismo de
sobreestimulación cuando son necesarios niveles altos de ventilación pulmonar.

b) Centros protuberancia/es:
• Centro pneumotáxico (grupo neuronal P):
Se localiza dorsalmente en el núcleo parabraquial de la parte superior de la protuberancia.
Limita el tiempo para la etapa de inspiración y, como efecto secundario, aumenta la frecuencia
respiratoria.
• Centro apneústico: genera impulsos respiratorios extra. Se estima que es el centro o lugar de
proyección e integración de diferentes tipos de información aferente, que pueden finalizar la
inspiración (interruptor inspiratorio); proceso identificado en inglés con las siglas 1O-S

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 SISTEMA RESPIRATORIO

(inspiratory-off switch). Tanto la estimulación vaga! , por el aumento del volumen pulmonar
(Reflejo de Hering-Breuer), como la del centro neumotáxico activan las neuronas 1O-S y hacen
que acabe la fase de inspiración. Cuando este mecanismo se inactiva mediante la supresión de las
aferencias vagales y de los centros superiores aparece la apneusis o respiración apneústica o
también por lesiones de la mitad inferior de la protuberancia.

Además del centro respiratorio a nivel bulbar y protuberancia!, existen centros corticales que permiten
que el ser humano pueda controlar la respiración voluntariamente durante periodos de tiempo breves.

2. Regulación química
a) Quimiorreceptores centrales
Se encuentran en el tronco encefálico, sobre zonas del bulbo raquídeo y algunas cercanas al locus
cerúleo y al núcleo del tracto solitario.
Responden al descenso del pH (j u+) en LCR y al incremento en la presión de anhídrido carbónico
arterial (j PaCOz) (BIR-2002). El principal estimulante directo son los iones u + del LCR (recordad que
los iones hidrógeno no atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica) (BIR-2000). El efecto del CO 2
es indirecto y muy potente. Se lleva a cabo al reaccionar con el agua de los tejidos formando ácido
carbónico, que se disocia en bicarbonato e hidrogeniones. Estos iones de hidrógeno tienen un efecto
estimulante directo potente sobre los quimiorreceptores centrales. No son sensibles a los cambios en la
presión de oxígeno arterial (PaO 2). Como resultado de la activación de estos quimiorreceptores, se
produce la estimulación del centro respiratorio y aumenta la ventilación. La excitación de los
quimiorreceptores centrales por el dióxido de carbono es intensa en las primeras horas, pero luego
disminuye gradualmente a lo largo de los días siguientes debido a una adaptación. Por eso una
modificación en la concentración sanguínea de dióxido de carbono tiene un efecto agudo potente sobre
el control de la respiración, pero un efecto crónico débil.

b) Quimiorreceptores periféricos
Se encuentran en los cuerpos aórticos y carotídeos. Los cuerpos aórticos están en el cayado aórtico, no
así los cuerpos carotídeos que se encuentran en la unión de las arterias carótidas externas e internas. Los
más importantes son los cuerpos carotídeos. Responden principalmente a la disminución de la PaO 2
por debajo de 60 mmHg (BIR-2013).
Responden de manera indirecta al incremento de la PaCO 2 y descenso del pH en plasma (ej. por aumento
de ácido láctico) (BIR-2008).
Los cuerpos carotídeos y aórticos envían señales de estimulación al centro respiratorio a través de los
nervios glosofaríngeos y vagos respectivamente, produciendo un aumento de la ventilación (BIR-2012 ).
Tras la estimulación, se produce una disminución de la pCO 2 en sangre arterial (BIR-2014).

3. Regulación mecánica
Los estímulos mecánicos recogen la información a través de cuatro tipos de receptores: receptores de
distensión (en el músculo bronquial), receptores irritativos (en el subepitelio de las vías aéreas), receptores
J (en las paredes alveolares) y receptores de la pared torácica.
Reflejo de insuflación de Hering-Breuer. Existen receptores mecánicos situados en las porciones
musculares de las paredes de los bronquios y bronquiolos (receptores de distensión/estiramiento)
(BIR-2004; 201 O). Cuando los pulmones están sobredistendidos, transmiten señales por el nervio vago
hacia el grupo respiratorio dorsal y se produce una "desconexión" de la rampa inspiratoria. De esta
manera se interrumpe la inspiración adicional. Actúan mediante un mecanismo similar al centro
neumotáxico, aumentando también la frecuencia de la respiración .

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•
 Control lnvo luntuio
(centro bulbar)

Quimior.-e cc ptort,t ~~ ~
ce.ntralu - .-- ~ ·
Quimiorreceptores
Aumento pC02/P O periféricos
D isminución pH/p02 / ..--..r,,-:....,_,...,._ 0 lsmiooción pO2
/

/
H ecanorrecepto r-es
Pulmón

Conceptos relacionados con la ventilación

Ventilación minuto ó ventilación total. Es la cantidad total de aire nuevo que pasa hacia las vías
respiratorias en cada minuto . Es igual al volumen corriente multiplicado por frecuencia respiratoria
(500 mi x 12 respiraciones por min = 6 L/min).

Ventilación minuto= VC x Frecuencia respiratoria

Ventilación alveolar. Es el volumen total de aire nuevo que entra en los alveólos y zonas adyacentes de
intercambio gaseoso por minuto (BIR-2014). Como ya se ha comentado, hay una parte de aire que queda
atrapada en el espacio muerto, y no participa en el intercambio gaseoso. La ventilación alveolar es igual
a la frecuencia respiratoria multiplicada por la cantidad de aire nuevo que entra en dichas zonas con cada
respiración (volumen corriente menos volumen de espacio muerto). La ventilación alveolar es
proporcional a la PCO 2 de modo que aumentos de la ventilación provocan descensos proporcionales del
CO 2 en sangre y viceversa. (BIR-2017) En una persona sana equivale a 4,2 L/min aproximadamente.
La diferencia existente entre ventilación pulmonar total y ventilación alveolar se debe por tanto a la
existencia de un espacio muerto anatómico.

Ventilación alveolar= (VC-VM) x Frecuencia respiratoria

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 SISTEMA RESPIRATORIO

INTERCAMBIO GASEOSO POR DIFUSIÓN PASIVA

Después de que se haya producido la ventilación alveolar, tiene lugar el intercambio gaseoso. Mediante
este proceso el oxígeno pasa desde los alveolos a la sangre y el anhídrido carbónico producido se elimina.

Unidad respiratoria
El intercambio de gases tiene lugar en la unidad respiratoria funcional, acino o lobulillo respiratorio
que está formada por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares, atrio y
alveolos. Recuerda que el bronquiolo terminal no participa en el intercambio gaseoso.

Membrana respiratoria
El intercambio gaseoso entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se lleva a cabo a través de la membrana
alveolo capilar, que puede llevar a cabo esta tarea gracias a su extrema delgadez (0,3 µm) y a su amplia
superficie (de 50 a 100 m 2).
Consta de las siguientes capas:
• Líquido alveolar: capa de líquido que tapiza el alvéolo y que contiene surfactante.
• Epitelio alveolar.
• Membrana basal epitelial.
• Espacio intersticial.
• Membrana basal capilar.
• Endotelio capilar.

Membrana
basal
epitelial

Alvéo lo

Difusión

Difusión

Espacio intersticial
"'Endotelio capilar
Membrana basal capilar

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Difusión pasiva y ley de Fick
El intercambio gaseoso se produce por difusión pasiva, proceso en el cual los gases se movilizan de un
área de mayor presión a un área de menor presión. Las presiones de los gases (o presiones parciales de
los gases) se obtienen tras multiplicar la concentración del gas por la presión total. Así, la presión
atmosférica es 760 mmHg al nivel del mar y la concentración de oxígeno en el aire seco es 21 % . Entonces,
la presión atmosférica parcial de oxígeno (PO 2) será 760* (21/100) = 159,6 mmHg.

Nota: la presión atmosférica disminuye al aumentar la altura.

En Madrid a 700 metros: 700 mmHg-PO 2 = 147, en Peru a 3730 metros: 483 mmHg-PO 2 = 101.

La ley de difusión de Fick establece que la velocidad de difusión de un gas en un líquido (D) depende
de : gradiente de presiones (.6.P), superficie de contacto (A), solubilidad del gas en el líquido (S), distancia
de difusión (d) y peso molecular del gas (PM).

.6.P.A.S
D=----
d. ✓PM

La solubilidad y el peso molecular determinan el coeficiente de difusión de un gas. El coeficiente de

difusión del anhídrido carbónico (COz) es 20 veces mayor que el del 0 2 ya que el CO 2 es más
liposoluble. Esto implica que el CO 2 difunde 20 veces más rápido que el 0 2 a través de la membrana
alveolo arterial. Por lo tanto, una alteración en la difusión ( cuando existen enfermedades que dañan a la
membrana alveolo capilar, como es el caso de la fibrosis pulmonar) se acompañará sobre todo de caídas
en la presión parcial de 0 2 arterial más que de incrementos en la presión parcial de CO 2 arterial.
Por tanto, los factores que determinan la rapidez con la que un gas atraviesa la membrana son:
• Grosor (0,5 µm) y área superficial de la membrana (140 m 2): si aumenta el espesor o disminuye
la superficie, disminuirá la transferencia de gases.
• Coeficiente de difusión del gas en la membrana.
• Diferencia de presión parcial del gas entre los dos lados de la membrana.
Otro aspecto importante en la difusión de gases es el tiempo requerido para que se produzca el intercambio.
Se ha calculado que en presencia de una barrera alveolocapilar normal el tiempo preciso para el
intercambio de oxígeno es de 0,25 s.

Intercambio gaseoso alveolar

A. El oxígeno difunde a través de la membrana alveolo capilar desde el alveolo hacia el capilar pulmonar.
Al ser la difusión un proceso pasivo, el oxígeno pasará de un área en el que se encuentra a mayor
presión, como es el alveolo (PAO 2 = l 00 mmHg) a un área donde se encuentra a menor presión (PvO 2
= 40 mmHg), consiguiendo al final del intercambio de gases que la PaO 2 se equipare a la PAO 2•
B. Por el contrario, el anhídrido carbónico difundirá desde el capilar pulmonar hacia el alveolo. Así, el
anhídrido carbónico pasará de un área en el que se encuentra a mayor presión, como es el capilar pulmonar
(PvCO 2 = 45 mmHg) a un área donde se encuentra a menor presión, como es el alveolo (PACO 2 =
40 mmHg), consiguiendo al final del intercambio de gases que la PaCO 2 se equipare a la PACO 2 •
PACO 2 = presión alveolar de anhídrido carbónico, PAO 2 = presión alveolar de oxígeno, PaCO2 =
presión arterial de anhídrido carbónico, PaO2 = presión arterial de oxígeno, PvCO2 = presión venosa
de anhídrido carbónico, PvO2 = presión venosa de oxígeno .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Pv0 2
40 m mHg
- -->{,{, -1 -- >
1
Pa 0 2
100 mmH g
PvCO 2
1- --,
> -----✓40
"-. PaCO 2
45 mmHgL
---------
/'
mmHg

A Capilar / B Capil ar

Capacidad de difusión de la membrana respiratoria

La capacidad de la membrana respiratoria de intercambiar un gas entre los alveolos y la sangre pulmonar
se expresa en términos cuantitativos por la capacidad de difusión de la membrana respiratoria. Se define
como el volumen de un gas que difunde a través de la membrana en cada minuto para una diferencia de
presión parcial de 1 mmHg.

AIR¡ UPltADO
P0 1 • '2C t11trH¡
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(BIR-2004)

Transporte sanguíneo de los gases

Oxígeno
El oxígeno es transportado de dos formas:
• La mayor cantidad (97%) unido a la hemoglobina (oxihemoglobina). Cada molécula de Hb puede
fijar 4 moléculas de 0 2 , de manera que por cada gramo de hemoglobina se transportan 1,34 mi de
oxígeno.

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•
• Se produce un efecto de cooperativismo que facilita su captación (afinidad relativamente baja para
captar la primera o segunda molécula de oxígeno, pero una vez unidas, la unión de las siguientes
resulta muy aumentada. En cambio, la pérdida de una molécula de oxígeno a la hemoglobina
oxigenada provoca que el resto se disocie más fácilmente al bajar la presión de oxígeno.)
La oxihemoglobina no ejerce presión parcial. Puede ser medido por pulsioximetría.
• Una pequeña parte (3%) de forma libre, disuelto en la sangre (es el que ejerce la presión parcial y el
que se mide en los gases arteriales).
La concentración total de oxígeno se refiere a la suma de ambas formas. Asimismo, la presión parcial de
oxígeno arterial (PaOz) mide la presión parcial de la fracción de oxígeno disuelta en la sangre. Por último,
la saturación de oxígeno arterial expresa el porcentaje de la hemoglobina total que se halla combinada
con el oxígeno.

Oxihemoglobina
0 2 + Hb +-+ Hb0 2
0 2 = oxígeno
Hb = hemoglobina
HbO 2 = oxihemoglobina

Cuando el ión ferroso de la hemoglobina se oxida hacia su forma férrica, se produce metahemoglobina.
Ésta se caracteriza por su gran afinidad al oxígeno y por no liberarlo con facilidad en los tejidos.
La carboxihemoglobina resulta de la unión de la Hb con monóxido de carbono (CO). La hemoglobina
tiene una afinidad mucho mayor por el CO que por el oxígeno.

Curva de disociación de la hemoglobina o curva de Severinghaus

Valora la relación que existe entre la saturación de la Hb (porcentaje de hemoglobina unida a oxígeno o
SpO2 ) y la presión parcial de oxígeno arterial (PaOJ

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Presión de oxígeno en la sangre(Po 2>(mm Hg)

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Tiene una morfología sigmoidea e indica que una PaO 2 de 60 mmHg se correspondería aproximadamente
con una Sat 0 2 de 90%. Ahora, cuando la PaO 2 se encuentra por debajo de 60 mmHg, los descensos que
ocurran en la misma se asociarán a grandes caídas de la Sat 0 2 , sin embargo, cuando la PaO 2 está por
encima de 60 mmHg, la pendiente es casi plana, traduciendo que incrementos mayores de la PaO 2 se
asociarán a pequeñas subidas de la Sat 0 2 • La Hb actúa como amortiguador tisular de oxígeno,
estabilizando los niveles de PO 2 en los tejidos.
Esta curva puede desplazarse horizontalmente, es decir a la derecha o a la izquierda, debido a cambios en
diversos factores:
• El incremento del pH y los descensos en la PaCO 2 , temperatura y 2,3 difosfoglicerato desplazarán la
curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda.
• El descenso del pH (j H+) y el incremento en la PaCO 2 , temperatura y 2,3 difosfoglicerato
desplazarán la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha. En este caso disminuye la
afinidad por el oxígeno y aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos (BIR-2002 ; 2004; 2008).
Gracias a ello se consigue garantizar la liberación de oxigeno incluso en situaciones donde la
concentración de 0 2 es baja. El desplazamiento hacia la derecha traduce que se necesitan mayores
niveles de PaO 2 para incrementar la SpO 2 ("saturar la hemoglobina"). Esto puede verse con el ejercicio
o el distrés respiratorio, situaciones que interesa que el oxígeno sea liberado con más facilidad de la
hemoglobina hacia los tejidos, por lo que "cueste más saturarla".

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PO 2 (mmHg)

La cantidad total de oxígeno unido a Hb en sangre arterial sistémica (SpO 2 = 97%; pO 2 = 95 mmHg) es
de 19 ,4 mi por cada 100 mi de sangre. Cuando la sangre atraviesa los capilares tisulares esta cantidad se
reduce a 14,4 mi (pO 2 = 40 mmHg; SpO2 = 75%).
Por tanto, en condiciones normales se transportan aproximadamente 5 ml de oxígeno desde los pulmones
a los tejidos por cada 100 ml de flujo sanguíneo.
El porcentaje de la sangre que cede su oxígeno cuando pasa a través de los capilares tisulares se conoce
como Coeficiente de Utilización, y su valor normal es aproximadamente 25% (por tanto el 25% de la Hb
oxigenada cede su oxígeno a los tejidos) .

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Anhídrido carbónico = Dióxido de carbono
El anhídrido carbónico (CO 2 ) se transporta en la sangre de tres maneras:
• en forma de bicarbonato, disuelto en plasma (70% del total) (BIR-2002; 2003; 2004; 2005; 2009).
• disuelto en la sangre (7% del total).
• unido a proteínas como compuestos carbamínicos (23% del total. Si es a laHb: carbamínohemoglobina).
Para que se genere bicarbonato la enzima anhidrasa carbónica debe catalizar la hidratación (reversible)
del CO 2 para formar ácido carbónico (BIR-2002). Esta enzima no se encuentra en el plasma, por lo que
la reacción ocurre en los glóbulos rojos, que son las células que contienen la anhidrasa carbónica.
Posteriormente, el ácido carbónico se disocia en ión bicarbonato e hidrogenión. Los protones son
amortiguados, principalmente gracias a la desoxihemoglobina; mientras que el bicarbonato difundirá al
plasma.
Se sabe que la desoxihemoglobina (hemoglobina no oxigenada) tiene mayor afinidad por el CO2 que la
oxihemoglobina (hemoglobina oxigenada). Es por esta razón que la oxigenación de la hemoglobina en el
capilar pulmonar facilita la liberación de CO 2 al plasma y luego al alveolo, produciéndose su eliminación,
lo que se conoce como efecto Haldane. El efecto Haldane es cuantitativamente más importante para
facilitar el trasporte de CO 2 que el efecto Bohr para favorecer el trasporte de oxígeno.

co2 + Hp m+ H2co1 t7 H + + Hco1

CO 2 = anhídrido carbónico
H 2 O=agua

H 2CO3 = ácido carbónico

W = hidrogenión
HCO; = ión bicarbonato
AC = anhidrasa carbónica

En condiciones normales se transportan aproximadamente 4 mi de dióxido de carbono desde los tejidos

hacia los pulmones por cada 100 mL de flujo sanguíneo.

RECUERDA

> Efecto Bohr --> Establece el efecto del dióxido de carbono y de los iones hidrógeno para
favorecer el transporte de 0 2 a los tejidos. Consiste en el desplazamiento de la curva de diso-
ciación oxígeno-hemoglobina hacia la derecha (y hacia abajo) en respuesta a los aumentos
de dióxido de carbono y de los iones hidrógeno de la sangre. Tiene un efecto significativo
porque aumenta la liberación de 0 2 desde la sangre hacia los tejidos, ya que disminuye
la afinidad de la Hb por el oxígeno, y mejora la oxigenación de la sangre en los pulmones.
> Efecto Haldane -> Establece el efecto del 0 2 para favorecer el transporte de C0 2 Cuando
el oxígeno se une a la hemoglobina en los pulmones se libera C0 2 desde la sangre a los
alveolos. A nivel tisular, el efecto Haldane aumenta la captación de dióxido de carbono ya
que la liberación de oxígeno en tejidos incrementa la capacidad de la Hb para portar C0 2 .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Evaluación del intercambio gaseoso

Gasometría arterial
Los valores normales de los gases arteriales a nivel del mar son los siguientes (respirando aire con FlO2 de 0,21 ):

PaO 2 85-100 mmHg

PaCO 2 35-45 mmHg
Sat. 0 2 95-100%
pH 7,35-7,45
HCO 3- 22-26 mEq/L

Capacidad de difusión
Se estima mediante la determinación de la capacidad de difusión de monóxido de carbono por
respiración única (DLCO). Permite hacer una estimación del estado funcional de la membrana
alveolocapilar. Se inspira una pequeña cantidad conocida de CO mezclada con aire, se mantiene en los
pulmones durante 1Osegundos y se mide la cantidad que de CO que queda en el aire. La cantidad de CO
que "falta" es la que ha difundido a través de la membrana alveolocapilar. El CO atraviesa la barrera
alveolocapilar y se une de forma irreversible a la hemoglobina, por lo que no ejerce presión parcial.
La DLCO disminuye siempre que la superficie total de intercambio gaseoso se reduzca ya que su valor
es directamente proporcional a la superficie de la membrana alveolo capilar e inversamente proporcional
a su grosor. Sin embargo, la cantidad de CO retenida depende también de la concentración de hemoglobina
y de la adecuada relación ventilación/perfusión. Por todo ello, la DLCO no es una medida aislada de
difusión, sino de la transferencia global de gases.

Otros conceptos relacionados con el intercambio gaseoso

Cociente de intercambio respiratorio
Es la proporción entre la producción de CO 2 y la captación de oxígeno:

Tasa de producción de dióxido de carbono

R=
Tasa de captación de oxígeno

El transporte normal de 0 2 desde los pulmones a los tejidos por cada 100 mi de sangre es de 5 mi,
mientras que el transporte de CO 2 desde los tejidos hacia los pulmones es de aproximadamente 4 mi.
Por lo tanto, en condiciones normales de reposo sólo se elimina a través de los pulmones una cantidad de
CO 2 que es el 82% de la cantidad de oxígeno que captan los pulmones.
El valor de R cambia en situaciones metabólicas distintas :
R = 0,82 (dieta equilibrada).
R = 1 (si utiliza exclusivamente hidratos de carbono para el metabolismo corporal) .
R = 0,7 (si se utilizan unicamente grasas para obtener energía metabólica) .

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Difusión de oxígeno a través de la membrana placentaria
El oxígeno disuelto en la sangre materna llega hasta la sangre fetal por difusión simple gracias a un
gradiente de presión. Hay tres razones que explican cómo la sangre fetal con una pO 2 baja puede
vehiculizar suficiente oxígeno a los tejidos fetales :
• La curva de disociación del oxígeno de la Hb fetal está desplazada hacia la izquierda respecto a la
curva materna. Con valores bajos de pO 2 en la sangre fetal la Hb Fes capaz de transportar de un 20 a
un 50% más de oxígeno que la hemoglobina materna.
• La concentración de hemoglobina es alrededor del 50% más elevada en sangre fetal que en sangre
materna.
• El efecto Bohr por el cual la hemoglobina puede vehiculizar más oxígeno cuando la pCO 2 es baja que
cuando es alta. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de anhídrido carbónico
pero gran parte del mismo difunde a la sangre materna.

PATOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Síntomas y signos de la patología pulmonar
Tos
Acto reflejo o voluntario mediante el cual se origina una veloz corriente de aire en las vías respiratorias
que impulsa al exterior su contenido. La tos ejerce un efecto beneficioso puesto que es un mecanismo de
defensa que facilita la eliminación de las secreciones respiratorias y protege frente a la inhalación de
sustancias irritantes o la aspiración de cuerpos extraños. También puede ocasionar algunos efectos
perjudiciales: agotamiento del paciente, síncope tusígeno, fractura de costillas y neumotórax.

Expectoración
Expulsión por la boca de material procedente de las vías aéreas que acompaña a la tos. Generalmente es
más abundante por la mañana y en ciertas posiciones. Composición: agua, material acelular y células
inflamatorias y epiteliales. Características de interés semi o lógico: a) caracteres macroscópicos (cantidad,
estratificación, aspecto, olor, componentes especiales) ; b) caracteres microscópicos; c) estudio
microbiológico.

Vómica
Expulsión por la boca de una cantidad importante de líquido a través de las vías aéreas, acompañada de
tos y de sensación de asfixia. El líquido proviene de cavidades que lo contienen y se perforan en el árbol
traqueobronquial (intratorácicas: quistes hidatídicos, abscesos, empiemas ; extratorácicas: abscesos
subfrénicos ).

Hemoptisis
Expulsión de sangre procedente de vías respiratorias por la boca. Puede plantearse la duda de si la sangre
procede del aparato respiratorio (hemoptisis) o digestivo (hematemesis).
Puede aparecer en: diátesis hemorrágicas, inflamaciones y ulceraciones de la mucosa traqueobronquial,
lesiones necróticas del pulmón, trastornos de la circulación pulmonar.
Según su magnitud puede ser: leve(< 20 ml/24 h), moderada (20.500 ml/24 h) o masiva(> 500 ml/24 h) .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Dolor torácico
Molestia o sensación anómala localizada en el tórax por encima del diafragma. El dolor torácico puede
tener su origen en los diversos tejidos de la pared torácica y en las estructuras intratorácicas.
En relación al sistema respiratorio, puede ser:
• De origen traqueobronquial. Dolor sordo, con sensación de quemazón o tensión y localización
retroesternal. Aumenta con la tos, aire frío y deglución. Típico de inflamaciones.
• De origen pleural. La irritación pleural (pleuritis, tumores, neumonías) produce un dolor agudo y bien
localizado en la zona torácica o abdominal de proyección. Aumenta con la respiración profunda y con
la tos, y se alivia descansando en la cama sobre el lado afectado.
• De origen vascular. Sordo y de localización precordial. Se atribuye a la distensión de la arteria
pulmonar. No se modifica con los movimientos respiratorios.

Acropaquia
Signo cuya expresión precoz es un cambio del ángulo del lecho ungueal que pasa de ser menor a ser
mayor de 180º. Posteriormente se exagera la convexidad de las uñas y se engruesa la última falange por
proliferación de los tejidos conjuntivo, elástico y graso, adquiriendo los dedos aspectos de palillo de
tambor. Puede observarse en afecciones extrapulmonares (cardiopatías congénitas, cirrosis, etc), pero la
causa más frecuente son enfermedades pulmonares, especialmente carcinomas.

Disnea
Síntoma caracterizado porque la actividad respiratoria se hace consciente y penosa. Es un trastorno
cualitativo de la respiración.

Causas:
• Causas que aumentan la ventilación con un aparato respiratorio normal: ejercicio físico, atmósfera
pobre de oxígeno, acidosis, ansiedad.
• Causas que aumentan el esfuerzo ventilatorio para vencer resistencias anormales y que estimulan los
receptores intrapulmonares.
• Causas que suponen una sobrecarga relativa de los músculos respiratorios: neuropatías, miopatías,
derrame pleural, neumotórax.

Características:
l. Patrón respiratorio
• Taquipneica y superficial: en lesiones del intersticio pulmonar y en congestión pasiva del pulmón.
• Bradipneica y profunda o batipneica: en la acidosis, donde aparece en su forma más expresiva que es
la respiración de Kussmaul, y en trastornos obstructivos como asma, bronquitis, enfisema.

2. Fase respiración más afectada

• Inspiratoria. Se caracteriza por el estridor inspiratorio y tiraje. Consecuencia de la estenosis de las
vías aéreas altas que dificulta la entrada de aire (edema de glotis, cuerpos extraños, etc).
• Espiratoria. La espiración es laboriosa y está alargada. Aparece en bronquitis (por estenosis de
bronquios de calibre medio y pequeño), asma, enfisema .

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•
3. Circunstancias que influyen sobre el síntoma
Según cuando aparece:
• De reposo: aparece en reposo. Más grave.
• De esfuerzo: sólo aparece con el ejercicio físico.
Según la posición corporal que la acentúa:
• Ortopnea: se acentúa al adoptar la posición de decúbito y mejora al incorporarse. En insuficiencia
cardiaca con congestión pulmonar pasiva.
• Platipnea: se acentúa en posición vertical u ortostática y se alivia al tumbarse. En trastornos
ventilatorios obstructivos.
• Trepopnea: aparece en decúbito lateral hacia un lado (hemitórax enfermo) y mejora en decúbito
lateral del lado contrario (hemitórax sano). En afecciones unilaterales.

4. Presentación en el tiempo
Según el curso de la disnea:
• Crónica: usualmente es progresiva. Aparece en el curso de días o semanas y se va incrementando
paulatinamente. Aparece en la EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, fibrosis pulmonar,
insuficiencia cardiaca. Ésta inicialmente se produce con el esfuerzo, a partir de lo cual va progresando
hasta presentarse al reposo.
• Aguda: es de aparición brusca. Por su corto tiempo de progresión no permite la aparición de
mecanismos compensadores lo que hace que sea más grave. Sucede en el tromboembolismo pulmonar,
crisis asmáticas, neumonía y distrés respiratorio.
• Paroxística: ocurre durante la noche y se conoce como disnea paroxística nocturna. Es compatible
con insuficiencia cardiaca y se produce cuando el individuo está durmiendo, presentando una crisis
aguda de disnea que mejora con la incorporación.

Alteraciones de la función ventilatoria

Obstructivas
Aparece un aumento de la resistencia al flujo de la vía aérea. Caracterizadas por una dificultad para el
vaciamiento pulmonar, siendo la entrada de aire nonnal o casi normal. Hay una disminución del flujo
espiratorio para cualquier volumen pulmonar y un aumento del volumen residual. Es muy característico
un cociente FEV/CVF disminuido(< 0,7). La Capacidad Pulmonar Total (CPT) se puede presentar
aumentada o con un valor normal. La curva flujo-volumen se encuentra desplazada hacia la izquierda.
Ejemplos: asma, EPOC, bronquitis, bronquiolitis, bronquiectasias, enfisema.

Restrictivas
La restricción ventilatoria puede deberse a una limitación de la expansión del tórax o a una reducción
del tejido pulmonar funcionante (neumonías, atelectasia). Caracterizadas por una dificultad para el
llenado de aire pulmonar, que origina una disminución de los volúmenes pulmonares, especialmente de
la CPT y CV. El cociente FEV/CVF está normal o aumentado. La curva flujo-volumen se encuentra
desplazada hacia la derecha. Según dónde se localice la restricción al llenado, se clasifican en
parenquimatosas (en los pulmones) y extraparenquimatosas (en la pared torácica o sistema
neuromuscular).

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Alteraciones del control de la ventilación

Alteraciones globales de la ventilación
Hipoventilación
El intercambio gaseoso es inadecuado produciéndose hipoxemia e hipercapnia (B[R-2011 ).

Hiperventilación
Aumenta de forma anormal el intercambio de gases. Es clave la aparición de hipocapnia (descenso de la
PCO 2) que da lugar a un aumento del pH sanguíneo. La alcalosis respiratoria produce aumento de la unión
oxígeno-Hb, disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, estimulación del tono simpático y el
incremento de la unión de calcio a proteínas (posible tetania).

Patrones respiratorios anormales

Todos aquellos que se desvían de la respiración normal o eupneica, que en reposo tiene una frecuencia de
15 respiraciones/ruin y moviliza un volumen de 500 mi.

Alteraciones de la frecuencia y la profundidad de la ventilación

• Respiración taquipneica y superficial. Predomina la inhibición del grupo respiratorio dorsal, lo que
produce rápidamente una sucesión de ciclos respiratorios. Generalmente tiene lugar en dos situaciones :
a) estimulación excesiva vagal: en neumopatías responsables del trastorno ventilatorio restrictivo
(afectación intersticial y congestión pulmonar pasiva) y en la irritación de la pared torácica y la
pleura.
b) estímulos corticales (p. ej ., ansiedad).
• Respiración acidótica de Kussmaul: muy profunda (batipneica), regular, laboriosa y forzada. En
acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, coma urémico) y en ocasiones en trastornos ventilatorios
obstructivos (asma, bronquitis, enfisema).

Altercaciones del ritmo de la ventilación

• Respiración de Cheyne-Stokes. Se suceden periodos de apnea y otros en los que la amplitud de la
respiración va aumentando (fase crescendo) para luego disminuir (fase decrescendo) hasta llegar a un
nuevo periodo de apnea. Puede aparecer en individuos sanos . De forma patológica aparece en
insuficiencia ventricular izquierda, lesiones de hemisferios cerebrales, fase diencefálica del coma y en
la respiración a grandes alturas.
• Respiración apnéustica. Esfuerzos inspiratorios prolongados seguidos de una pausa: el paciente coge
aire durante bastante tiempo y hace una pausa al llegar a la inspiración completa. Aparece en lesiones
de la protuberancia.
• Respiración atáxica o de Biot. Se caracteriza por irregularidad absoluta de los movimientos
respiratorios. Aparece en afectaciones graves del centro respiratorio por hemorragias, hipertensión
intracraneal. Normalmente está causada por lesiones bulbares.
• Apnea del sueño. Alternancia de periodos de apnea largos y frecuentes con otros de respiración normal
durante el sueño.
• Hipo. La respiración normal es interrumpida por una contracción brusca de los músculos inspiratorios,
seguida del cierre de la glotis. Puede desencadenarse por afecciones torácicas, intraabdominales, del
cuello o disfunciones del SNC.

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Insuficiencia respiratoria
Este cuadro se da cuando los pulmones no pueden realizar de forma adecuada la captación de oxígeno
(Oz) y la eliminación de anhídrido carbónico (COz). Es por tanto el fracaso de la función respiratoria, es
decir, de la oxigenación y liberación de CO 2 de la sangre.
Se habla de insuficiencia respiratoria cuando la PaO 2 (presión parcial de oxígeno arterial) es menor a
60 mmHg. A este cuadro también se le llama insuficiencia respiratoria parcial.
Cuando la PaO 2 es menor de 60 mmHg y la PaCO 2 (presión parcial de anhídrido carbónico arterial) se
encuentra elevada(> 45 mmHg - hipercapnia-), se habla de insuficiencia respiratoria global.

RECUERDA
> Diagnóstico por gasometría arterial
- Insuficiencia respiratoria (ó insuficiencia respiratoria parcial) -+ PaO 2 < 60 mmHg
(hipoxemia)
- Insuficiencia respiratoria global -+ PaO 2 < 60 mmHg + PaCO 2 > 45 mmHg (hipoxemia +
hipercapnia)

Se usa el valor de PaO 2 < 60 mmHg porque en la gráfica de la curva de disociación de hemoglobina se
observa que valores inferiores a esta PaO 2 se asocian a caídas importantes de la saturación de oxígeno
(SpO 2) por debajo del 90%.
Son consecuencias de la insuficiencia respiratoria: hipoxia, cianosis e hipercapnia.

Gradiente alvéolo-arterial
Se define como la diferencia entre la presión alveolar de oxígeno (PAO) y la PaO 2 • Su valor normal
es menor de 1O mmHg y tiende a incrementarse con la edad. Es un indicador global de la capacidad del
pulmón como intercambiador de gases.

RECUERDA
> Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
A-a PaO 2 = PAO 2 - PaO 2
A-a PaO 2 = gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
PAO 2 = presión parcial de oxígeno alveolar
PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial

Un gradiente alveolo-arterial mayor de 20 mmHg indica que la insuficiencia respiratoria es de origen

intrapulmonar. Es normal en la insuficiencia respiratoria de causa extrapulmonar.

Mecanismos de la insuficiencia respiratoria

Existen cinco mecanismos principales que originan la aparición de insuficiencia respiratoria. En todos
ellos la PaO 2 debe ser menor a 60 mmHg (tabla 1) .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

1. Hipoventilación alveolar global

Causas:
• depresión del centro respiratorio.
• alteraciones de la caja torácica con componente restrictivo.
• alteraciones de la musculatura (miopatías).
• alteraciones de las motoneuronas (neuropatías).
• lesiones pleurales.
• obstrucción de las vías respiratorias altas.
En todos los casos los pulmones son funcionalmente normales , pero el sistema encargado de la
movilización de los pulmones está afectado. La expansión pulmonar está limitada o las vías aéreas altas
obstruidas.
Gasometría arterial. La PaCO 2 se asocia directamente a la ventilación alveolar, por lo que un estado de
hipoventilación se asociará a un incremento de la PaCO 2 • (BIR-2017) Por tanto, hay hipoxemia e
hipercapnia.

PaCO 2 = presión de anhídrido carbónico arterial

V CO 2 = producción de anhídrido carbónico
VA= ventilación alveolar
K = constante

Gradiente alveolo-arterial. Este tipo de insuficiencia respiratoria no cursa con ninguna alteración
intrapulmonar, por lo que el gradiente alveolo-arterial estará en valores normales.
Respuesta a la administración de oxígeno al 100%. Mejora tras el incremento de la fracción
inspiratoria de oxígeno.

2. Alteración pura de la difusión

Causas:
• por engrosamiento de la membrana alveolocapilar o bloqueo alveocapilar (en enfermedades
intersticiales pulmonares como fibrosis pulmonar y en la congestión pulmonar pasiva).
• por reducción de la superficie de contacto sangre aire (en enfisema y resecciones pulmonares).
Gasometría arterial. La PaCO 2 se encuentra en valores normales o disminuida por la hiperventilación
compensatoria. Por tanto aparece hipoxemia durante el ejercicio asociada a normo- o hipocapnia.
Gradiente alveoloarterial. Al tratarse de un mecanismo en el que existe una alteración intrapulmonar,
cursa con un gradiente alveoloarterial elevado.
Respuesta a la administración de oxígeno al 100%. Responde favorablemente al incremento de la
fracción inspiratoria de oxígeno.

3. Alteración del equilibrio ventilación/perfusión

La relación ventilación/perfusión (V /Q) en el pulmón debe ser cercana a uno (0,8-1 ). Es decir, cada zona
pulmonar debe ser ventilada y perfundida de manera proporcional. Sin embargo, este equilibrio a veces
se altera, lo que origina la generación de este mecanismo de insuficiencia respiratoria. En una persona de
pie, es mayor en el ápice que en la base del pulmón (recuerda en el ápice hay menos perfusión) (BIR-2007) .

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•
De esta forma, la alteración V/Q se da cuando existen zonas perfundidas pero poco ventiladas (relación
V/Q disminuida) o zonas ventiladas pero poco perfundidas (relación V/Q elevada). Este último escenario
originaría un espacio muerto en el que el cociente V/Q es infinito (V /Q ---.• 1/0 ---.• infinito).
Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria. Aparece cuando hay múltiples zonas con alteración
V/Q : asma, EPOC, enfermedades alveolares, intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares (TEP),
etc.
Gasometría arterial. La PaCO 2 suele ser normal, aunque depende de la enfennedad subyacente.
Gradiente alveolo-arterial elevado.
Respuesta a la administración de oxígeno al 100%. Los flujos incrementados de oxígeno mejoran la
PaO 2 •

4. Efecto shunt o cortocircuito

Se produce cuando existen wnas pulmonares no ventiladas pero síperfundidas. Es decir que la sangre
del lado derecho del corazón pasa a las cámaras izquierdas sin oxigenarse. Se puede observar este
mecanismo en la neumonía, la ate/ectasia y el edema pulmonar. En estas enfermedades, el alveolo está
ocupado por líquido (edema pulmonar), material purulento y tejido inflamatorio (neumonía) o colapsado
(atelectasia), por lo que no puede ser ventilado a pesar de continuar perfundido. Cuando el alveolo está
ocupado por líquido o material purulento-inflamatorio, se produce un síndrome de condensación
pulmonar.
Gasometría arterial. Esta forma de insuficiencia respiratoria se caracteriza por tener la PaCO 2 normal o
disminuida (por la hiperventilación reactiva).
Gradiente alveolo-arterial incrementado (ya que existe una enfermedad intrapulmonar).
No respuesta a la administración de oxígeno al 100%. No mejora con el incremento de la fracción
inspirada de oxígeno.

/ / Alveolo no ventilado

Alveolo perfund ido

~
V na ::::======> Ca pilar
l shunt)
::::======::> Arter ia
(sangre na oxigenada) •
~ Insuficiencia respiratoria.
(sa ngre na axigc.,ada)
Mecanismo shunt.

5. Disminución de la presión oxígeno en el aire inspirado

La disminución en la presión parcial de oxígeno en aire inspirado determinará una menor oferta de
oxígeno al alveolo. Esta situación se da en personas que se encuentran en grandes alturas y en los que
respiran aire con concentraciones de oxígeno inferior a lo habitual (21 %).
El tratamiento con flujos de oxígeno elevados va a mejorar la PaOz- Al no haber enfermedad pulmonar el
gradiente alveolo arterial se encuentra en sus valores normales. La PaCO 2 se encuentra en valores
normales o disminuida por hiperventilación compensatoria .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla J. Mecanismos de insuficiencia respiratoria

CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPUESTA A

PAO 2 PACO 2 PO 2 (A-A)
RESPIRATORIA INCREMENTO DE FIO 2

Hipoventilación l i Normal Mejoría

Alteración de la difusión l Normal i Mejoría

Alteración equilibrio V/Q l Normal ó j i Mejoría

Shunt l Normal i No mejoría

Disminución de PO 2 inspirada l Normal Nonnal Mejoría

PaO 2 = Presión arterial de oxígeno; PaCO, = Presión arterial de anhídrido carbónico; PO, (A-a) = Gradiente alveolo-arterial;
V/Q = cociente ventilación perfusión; FiO 2 = Fracción inspiratoria de oxígeno.

Hipoxia
Déficit de oxigenación y aprovechamiento de 0 2 en los tejidos.
La hipoxemia de la insuficiencia respiratoria es una de sus posibles causas.

Tipos
a) Hipoxia hipoxémica
La oxigenación de la sangre arterial es insuficiente (BlR-2005) . Hay un descenso de la PaO 2 y por
consiguiente de la SatO 2• El contenido de oxígeno en sangre está disminuido.
Causas:
• Enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria.
• Mezcla de sangre venosa y arterial (shunt).
• Atmósfera pobre en oxígeno como ocurre a grandes altitudes.

b) Hipoxia anémica (hemoglobinopática)

Es deficitaria la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Alteración cuantitativa o cualitativa de
la Hb a la cual debe unirse el oxígeno. La PaO 2 , que depende de la cantidad de oxígeno disuelto en plasma,
y la SatO2 de la Hb son normales. El contenido de oxígeno es bajo debido al déficit de Hb para fijarlo.
Causas:
• Descenso de la concentración de Hb: anemia.
• Menor capacidad de transporte de oxígeno por la Hb : exposición aguda (accidental) o crónica
(tabaquismo) al CO, que recordemos que su afinidad es 240 veces superior a la de oxígeno;
metahemoglobinemia (Fe 2+- Fe3+).
• Hb con alta afinidad por el oxígeno : algunas hemoglobinopatías congénitas donde el oxígeno se une
con mucha facilidad (curva de disociación oxihemoglobina desviada a la izquierda) pero cuesta
liberarlo a los tejidos.

e) Hipoxia isquémica o circulatoria

Hipoxia por perfusión inadecuada de los tejidos (cardiomiopatía isquémica, insuficiencia circulatoria,
obstrucción arterial). La calidad de la sangre es normal: la PO2 , SatO2 y contenido de oxígeno son normales .

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---
•
d) Hipoxia disóxia (histotóxica)
El oxígeno llega a la célula pero ésta es incapaz de utilizarlo de manera adecuada. La calidad de la
sangre es normal: la PO 2, SatO 2 y contenido de oxígeno son normales.
Causas: intoxicación por cianuros (donde los radicales - CN inhiben la citocromo oxidasa que interviene
en la fosforilación oxidativa mitocondrial), shock séptico.

Mecanismos de compensación de la hipoxia

• Aumento de la ventilación. Por activación de los quimiorreceptores periféricos. Aparece en hipoxia
hipoxémica y de forma dudosa en la anémica y circulatoria.
• Aumento del gasto cardiaco. Aparece en hipoxia hipoxémica y anémica.
• Policitemia. Aumento de la eritropoyesis. Aparece en hipoxia hipoxémica y circulatoria.
• Aumento de la cantidad de oxígeno extraída por los tejidos de la sangre arterial y elevación de
la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Aparece en hipoxia hipoxémica, anémica y circulatoria.

Cianosis
Color azulado de la piel, mucosas. Es consecuencia de la elevada cantidad de hemoglobina desoxigenada
(Hb reducida) (> 5 g/dl) en los vasos sanguíneos, especialmente en los capilares.
• Cianosis central o arterial. Debido al aumento de Hb reducida en sangre arterial. Puede aparecer en
todos los tipos de hipoxia en los que aumente la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Más intensa
y generalizada, las zonas cianóticas están calientes, el masaje o calentamiento suave no la modifica.
• Cianosis periférica o venosa. La composición de la sangre arterial es normal pero la venosa contiene
exceso de Hb reducida ya que los tejidos extraen más oxígeno de sangre debido a una menor perfusión
tisular o a un aumento del consumo de oxígeno (hipertiroidismo, grandes esfuerzos fisicos ... ). La zona
cianótica está fría y el calentamiento o masaje hace disminuir la cianosis por aumento del flujo sanguíneo.

Hipercapnia
Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2), medida en sangre arterial, por encima de
45 mmHg. Es un estado patológico caracterizado por el aumento de anhídrido carbónico en tejidos.
Recuerda que el mejor parámetro para determinar el estado de ventilación de un individuo es la presión
parcial de CO 2 en sangre arterial (PaCO 2). Por ello, hipoventilación es sinónimo de hipercapnia.
Causas:
• Disminución de la eliminación de CO 2 • Es el principal mecanismo responsable de su aparición.
Aparece en la insuficiencia respiratoria global por hipoventilación alveolar y en alteraciones difusas
de la relación V/Q.
• Aumento de la producción de CO 2 . En pacientes con metabolismo muy activo (fiebre). Suele ser un
factor favorecedor de la hipercapnia pero nunca el único mecanismo responsable.
Consecuencias: acidosis respiratoria, hipertensión intracraneal, aumento de secreciones, disminución
de la contractilidad del miocardio, dilatación de arteriolas sistémicas, arterioloconstricción a nivel
pulmonar.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Concepto: enfermedad respiratoria caracterizada por una obstrucción progresiva y no reversible al flujo
aéreo que se asocia a una respuesta inflamatoria local y sistémica anormal. Hay una reducción del
flujo espiratorio máximo que no cambia de modo significativo durante meses o años de observación .

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Clasificación
Clásicamente se ha dividido en dos entidades: enfisema y bronquitis crónica Sin embargo, es usual que
ambas entidades se presenten en un mismo individuo, por lo que se habla casi siempre de EPOC.

Enfisema
Se llama enfisema cuando existe dilatación de los espacios aéreos más allá de los bronquiolos terminales
y desaparición de los tabiques interalveolares en ausencia de fibrosis.

Bronquitis crónica
La bronquitis crónica es la inflamación de los conductos bronquiales, las vías respiratorias que llevan
oxígeno a sus pulmones. Los bronquios inflamados producen una secreción mucosa abundante. Esto
conduce a tos y dificultad para la entrada y la salida de aire de los pulmones. Hay por tanto una
hipersecreción bronquial en respuesta a una irritación bronquial continuada.
Causas: fumar cigarrillos es la causa más común.

Etiología
• Tabaco: La principal causa de EPOC en España es la inhalación del humo del tabaco.
• Contaminación ambiental.
• Exposición laboral (trabajadores de plásticos expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería,
grano).
• Infecciones recurrentes de vías respiratorias bajas (VRS).
• Déficit hereditario de alfa-1-antitripsina (AAT). Este déficit también produce enfermedad hepática.

Diagnóstico
Basado en la clínica y las pruebas funcionales pulmonares. Es necesario tener un resultado de espirometría
compatible con obstrucción en las vías aéreas. Es decir, el cociente volumen espiratorio forzado al primer
segundo (FEV 1)/capacidad vital forzada (FVC) debe ser menor de 0,7.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Bronquitis crónica

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•
Asma
Definición
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen diferentes
células y mediadores de la inflamación. Además, los pacientes asmáticos presentan con frecuencia
cambios estructurales característicos en las vías respiratorias, conocidos como remodelación (fibrosis
subepitelial, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso ... ).
La inflamación produce una hiperrespuesta o hiperreactividad de la vía aérea a una gran variedad de
estímulos que conduce a episodios recurrentes de sibilancia, disnea, opresión torácia y tos, especialmente
durante la noche y por la madrugada.
Existe una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
espontáneamente o por la acción de fármacos. La obstrucción bronquial se produce debido a los
cambios fisiopatológicos en el asma. Contribuyen a la aparición de la obstrucción: contracción del
músculo liso bronquial (8 IR-2002 ), edema de la vía áerea, hipersecreción de moco y cambios estructurales
de la vía aérea.

Factores de riesgo
• Factores predisponentes: atopia.
• Factores causales: alérgenos inhalados domésticos (ácaros), del exterior (pólenes y hongos), del lugar
de trabajo y ciertos fámacos (aspirina y otros AINEs ).
• Factores contribuyentes: tabaco, polución, infección respiratoria vírica, ejercicio, aire frío.

Tipos de asma
• Asma inmunológico, extrínseco o atópico. Producido por un estímulo alérgico. Suele aparecer en la
infancia o adolescencia. Es muy común en personas alérgicas a ciertas sustancias donde se produce
una reacción alérgeno-reagina (lgE) en los bronquiolos pulmonares. Las sustancias más importantes
que producen constricción alveolar y edema y por tanto, la obstrucción de la vía aérea observada en
el asma alérgico son la histamina, la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, elfactor quimiotáctico
de eosinófilos y la bradicinina (todos liberadas por los mastocitos).
• Asma no inmunológico o intrínseco. En personas mayores la causa es casi siempre la
hipersensibilidad a tipos no alérgicos de irritantes en el aire, como los irritantes del smog.

Fibrosis quística (cromosoma 7)

Es una enfermedad de herencia autosómica recesiva, caracterizada por la disfunción de las glándulas de
secreción exocrina, que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones, el tubo
digestivo y otras áreas del cuerpo. Esta acumulación de moco ocasiona infecciones pulmonares
(Sthapylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son los principales agentes infecciosos)
potencialmente mortales y serios problemas digestivos. Esta enfermedad también puede afectar las
glándulas sudoríparas y el aparato reproductor masculino.
La prevalencia de la fibrosis quística es del 1 en 2.500 individuos en población caucásica.

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Etiología
Está causada por la alteración del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística
( cystic fibrosis transmembrane conductance regulator-CFTR), que se encuentra en el brazo largo del
cromosoma 7. El CFTR se comporta como un canal iónico, específicamente de cloro, y la mutación de
su gen origina un defecto en el transporte de cloro en las células epiteliales respiratorias, hepatobiliares,
gastrointestinales, reproductoras, pancreáticas y sudoríparas. La mutación más frecuente del gen es la
pérdida de tres pares de bases del exón 1O, que lleva a la pérdida del aminoácido fenilalanina, y se conoce
como delta F508

Diagnostico
Ante la sospecha clínica, debe llevarse a cabo la prueba del sudor en la que se encuentra concentraciones
elevadas de cloro (> 60 mmol/1) en sudor.

Manifestaciones clínicas
La fibrosis quística se manifiesta en su forma más clásica por enfermedad pulmonar obstructiva,
insuficiencia pancreática exocrina, elevación del cloro en sudor e infertilidad en varones por
azoospermia obstructiva.
En recién nacidos aparece : retraso en el crecimiento, retraso en la evacuación del meconio, ictericia
prolongada, síndrome depleción salina.
Alteraciones gastrointestinales: insuficiencia pancreática, pancreatitis, enfermedad hepática, diabetes.
• A nivel respiratorio: enfermedad de senos paranasales, pópilpos nasales, obstrucción bronquial
recurrente, infecciones pulmonares recurrentes, bronquiectasias, tos crónica, atelectasia persistente.
• Otras: esterilidad en hombres por azoospermia, acropaquia o hipocratismo digital.

Bronquiectasias
Dilatación anormal y persistente de los bronquios que se acompaña de cambios histológicos debido a
la destrucción progresiva de la pared bronquial.
Es una alteración anatómica que aparece como consecuencia de una lesión del árbol bronquial.
Se produce tras una agresión inicial (infección, aspiración del contenido gástrico, alteración en la
composición del moco ... ) que compromete el aclaramiento mucociliar, lo que impide la adecuada
eliminación del moco y permite el contacto prolongado de las bacterias con el epitelio bronquial.
La presencia de bacterias produce una respuesta inflamatoria que puede alterar los procesos de
reparación bronquial. El síntoma predominante es la tos crónica, acompañada de expectoración y que
es más intensa y productiva por la mañana.

. -- Pared externa

Bronquio normal
Cilios

Glándula
mucosa

Pérdida de
ci lios
lfi
'

Bronquiectasia

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•
Atelectasia
Es el colapso de los alveolos pulmonares con desaparición de su contenido aéreo.
Puede ser secundario a una obstrucción bronquial (cuerpo extraño, tapón de moco, tumor bronquial), a
la compresión externa (derrame pleural o neumotórax) o a la pérdida de surfactante pulmonar (distrés
respiratorio y embolismo pulmonar).

Síndrome de condensación pulmonar

Sustitución del aire de los alveolos por un contenido líquido más o menos denso, lo que produce la
condensación del parénquima. La causa característica es la inflamación de origen bacteriano del
parénquima pulmonar, en la que los alveolos quedan ocupados por un exudado rico en fibrina y células.
Por ello, condensación pulmonar prácticamente es sinónimo de neumonía. También puede deberse a
sustitución por sangre (traumatismo con contusión pulmonar o infarto pulmonar) o por células tumorales.
Consecuencias. Aparece una alteración de la relación ventilación/perfusión (shunt) y un trastorno
ventilatorio restrictivo (la zona se vuelve rígida y se limita la expansión del tórax).
Manifestaciones. Hay disnea debido a la insuficiencia respiratoria parcial. Disminuye la movilidad del
hemitórax enfenno. Soplo bronquial o tubárico y crepitaciones en la auscultación.

Afectación intersticial difusa

Ocupación del intersticio pulmonar por tejidos patológicos, en general de carácter inflamatorio.
Con el tiempo, la infiltración se transforma en tejido conjuntivo, por lo que este síndrome también es
conocido como fibrosis pulmonar.
El término intersticio pulmonar se refiere al espacio existente entre la membrana basal del epitelio
alveolar y el endotelio capilar.
Clasificación:
• Origen conocido : agentes físicos (radiaciones ionizantes) y agentes químicos (gases, humos
fármacos . .. )
• Origen desconocido : sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática.
Consecuencias:
• Aumento de la consistencia del pulmón y del grosor de la membrana alveolocapilar _____, trastorno
restrictivo de la ventilación y de difusión.
• Afectación de la circulación pulmonar con hipertensión pulmonar.

Sarcoidosis
Enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, en la que existe una respuesta
exagerada de la inmunidad celular. Se caracteriza por la presencia de granulamos no necrotizantes en
pulmón, ganglios linfáticos, ojos y piel.
Es más frecuente en mujeres y en individuos de raza negra.
La mayoría de pacientes cursa con adenopatías biliares y mediastínicas.
Para su diagnóstico se necesita un cuadro clínico compatible, la demostración histológica de granulomas
no caseificantes y, en algunos casos, puede observarse elevación de la enzima convertidora de
angiotensina. La hipercalcemia se puede encontrar entre el 1O y el 20% de los pacientes con la

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•
 SISTEMA RESPIRATORIO

enfermedad. La causa de ésta reside en que los monocitos y macrófagos activados presentes en el
granuloma sobreexpresan el receptor de la vitamina D y la enzima 25-hidroxivitamina
D 1-a hidroxilasa de una manera resistente a la inhibición normal por niveles elevados de calcio sérico.
Esta actividad enzimática autónoma conlleva a una sobreproducción de calcitriol, que a su vez,
incrementa la absorción intestinal del calcio de la dieta y la actividad de los osteoclastos con aumento en
la reabsorción ósea y consecuentemente produciendo hipercalcemia.

Neumonía
Se produce por la ocupación alveolar por un exudado denso, consecuencia de una infección, usualmente
bacteriana, del parénquima pulmonar.
Cursa con disnea, tos, expectoración y fiebre. Asimismo, puede causar insuficiencia respiratoria.
En la radiografía de tórax se observa una imagen de condensación pulmonar.

Neumoconiosis
Conjunto de enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo. Algunos ejemplos son la
silicosis (sílice), la asbestosis (amianto), talcos, antracosis (carbón) y otras fibras minerales.

Enfermedades de la pleura
Derrame pleural
Acumulación de líquido en el espacio pleural, mayor de lo normal (en condiciones nonnales hay muy
poco).

Mecanismos de producción:
• Aumento de presión hidrostática capilar: por aumento de la presión venosa sistémica (insuficiencia
cardiaca derecha, sobrecarga de líquidos, insuficiencia renal) o pulmonar (insuficiencia cardiaca
izquierda por estenosis mitral). Trasudado. Líquido pleural bajo en proteínas pero algo mayor que lo
normal.
• Disminución de presión oncótica plasmática: hipoalbuminemia, síndrome nefrótico, desnutrición,
cirrosis hepática (también por paso del líquido ascítico peritoneal al espacio pleural a través de
diafragma). Trasudado. Líquido pleural bajo en proteínas.
• Bloqueo de drenaje linfático desde la cavidad pleural. Trasudado.
• Aumento de la permeabilidad en la circulación pleural: irritación pleural (inflamación, infección
o tumor). Exudado. Líquido pleural rico en proteínas.
• Descenso en la presión pleural: atelectasias obstructivas. Líquido pleural bajo en proteínas.
• Paso a través del diafragma.

Clasificación:
Pueden clasificarse según la naturaleza del líquido acumulado o según su localización. Según la naturaleza
del líquido:
a) Derrame pleural tipo trasudado. Se debe a alteración en los factores sistémicos que intervienen en
la síntesis y reabsorción del líquido. Líquido pobre en proteínas y células.
b) Derrame pleural tipo exudado. Se debe a alteraciones en los factores locales. Líquido con alto
contenido en proteínas y células. Ej: neumonía, neoplasia, TEP.

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•
Para poder diferenciarlos se debe analizar la relación que existe entre la concentración de proteínas y de
enzima lactato deshidrogenasa (LDH) entre el líquido pleural y el suero sanguíneo (tabla 1).

Tabla l. Criterios para diferenciar derrame pleural tipo trasudado y exudado (criterios de Light).

PARÁMETRO TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Transparente Turbio, sanguinolento, purulento

Cociente proteínas líquido pleural/

< 0,5 > 0,5
suero

Cociente LDH líquido pleural/suero < 0,6 > 0,6

LDH en líquido pleural - > 2/3 límite superior de la normalidad en suero

LDH = enzima lactato deshidrogenasa.

A saber, en función de las diferentes sustancias en el líquido pleural:

Hemotórax: sangre en la cavidad pleural.
Quilotórax: linfa en la cavidad pleural.
Empiema: pus en la cavidad pleural.
Hidrotórax: trasudado de carácter acuoso en la cavidad pleural.

Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural, lo que hace que se despeguen ambas superficies serosas y
provoquen un colapso pulmonar, por lo que produce disminución de la capacidad ventilatoria. Pueden ser
de tipo traumático (inducido por un traumatismo abierto o cerrado, o iatrogénico por maniobras
diagnósticas y terapéuticas) o espontáneo.

Fibrotórax o paquipleuritis
Fusión de las dos hojas pleurales y su engrosamiento a base de tejido conjuntivo fibroso y, a veces,
calcificado. Es la secuela de un derrame, en particular empiema o hemotórax, que ha sido persistente.

Síndrome de irritación pleural o de pleuritis seca

La pleuritis es una inflamación de la pleura. En la pleuritis seca se produce una irriración de la pleura
por un agente inflamatorio que conduce a un depósito de pequeñas cantidades de exudado rico en
fibrina. Como resultado se produce una modificación de la superficie pleural que se hace áspera y
rugosa.

Neoplasias pleurales primarias

• Mesotelioma maligno. En la mayoría de los casos existe un antecedente de exposición a asbesto.
• Mesotelioma benigno.

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-- o
 SISTEMA RESPIRATORIO

Enfermedades del mediastino

Síndrome Mediastínico
Conjunto de manifestaciones que expresan el sufrimiento de los órganos mediastínicos por un
conflicto de espacio. Las causas pueden ser: tumores (masa mediastínica: neurógenos, timoma, teratoma
y otros tumores de células germinales, tumor en tiroides, linfoma ... ), seudotumores (bocio intratorácico,
aneurisma aórtico) o tejido conjuntivo cicatricial.
Consecuencias:
• Neurológicas:
Afectación del simpático cervical da lugar a síndrome de Bemard-Homer (ptosis palpebral, miosis y
enoftalmos).
Afectación del vago ----+ irritativa (bradicardia y broncoespasmo) o destructiva (taquicardia).
Afectación del nervio recurrente ----+ voz bitonal por parálisis de una cuerda vocal.
Irritación del nervio frénico ----+ hipo.
Destrucción del nervio frénico ----+ parálisis diafragma, dolor en cuello y hombro.
• Circulatorias: síndrome vena cava superior.
• Respiratorias; compresión de la tráquea y bronquios.

Alteraciones de la circulación pulmonar

Edema de pulmón agudo
Acumulación anormal y de rápido desarrollo de líquido en los componentes extravasculares del
pulmón (intersticio pulmonar y en alveolos).
Se puede producir por 5 mecanismos:
• Aumento de la presión hidrostática en los capilares (edema cardiogénico ): estenosis mitral ,
insuficiencia ventricular izquierda. Tipo trasudado. La presión en la arteria pulmonar es elevada. Hay
redistribución de la circulación pulmonar.
• Aumento de la permeabilidad capilar (edema no cardiogénico o síndrome de distrés respiratorio del
adulto): inhalación de gases tóxicos, traumatismos graves, sepsis. El fenómeno básico es la lesión de
una o ambas capas celulares constituyentes de la barrera alveolocapilar (endotelio o epitelio) debido
a lesión directa pulmonar o por afectación sistémica.Tipo exudado. La presión en la arteria pulmonar
es normal. No hay redistribución de la circulación pulmonar.
• Disminución de la presión oncótica de la sangre: hipoproteinemias intensas. Suele actuar como
mecanismo favorecedor y no como mecanismo principal.
• Disminución de la presión intersticial. Cuando se vacía rápidamente un derrame pleural o un
neumotórax.
• Insuficiencia linfática.
Consecuencias: alteración restrictiva de la ventilación ( el parénquima pulmonar se hace rígido y se
inactiva el surfactante), alteración obstructiva de la ventilación (el líquido comprime los bronquios),
trastorno de la difusión (por aumento del espesor de la membrana alveolocapilar) y alteración de la
relación ventilación/perfusión.
Manifestaciones: disnea, tos , auscultación con roncus , sibilancias y crepitaciones. Hipoxemia e
hipercapnia. Datos radiológicos.

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•
Congestión pulmonar pasiva
Aumento de la cantidad de sangre albergada en los vasos del pulmón porque el corazón izquierdo no
es capaz de acoger lo que le envía el derecho . Esta situación puede ser crónica y produce edema
intersiticial, pero no alveolar.
Causas :
• Estenosis de la válvula mitral.
• Reducción de la contractilidad o distensibilidad del ventrículo izquierdo.
Debido a la cronicidad del proceso, el edema es intersticial pero no alveolar. Cursa con disnea.

Embolismo pulmonar
Obstrucción brusca de una o varias ramas de la arteria pulmonar por una masa sólida. El émbolo
por lo general es un fragmento de trombo (tromboembolismo pulmonar o TEP) desprendido de las venas
de las extremidades inferiores o del abdomen, que llega al corazón derecho y a la arteria pulmonar a
través de la cava inferior.
Manifestaciones :
• Circulación pulmonar. La embolia produce una hipertensión pulmonar aguda que puede
desencadenar una insuficiencia ventricular derecha o cor pulmonale agudo.
• Función respiratoria: trastorno ventilatorio obstructivo y restrictivo, alteración de la difusión, de la
relación V/Q.

Cáncer de pulmón
Actualmente es el segundo cáncer más frecuente en hombres (tras el de próstata) y el más letal (SV a
5 años < 15%). Células neoplásicas a partir de los epitelios bronquiales y alveolos. Raro en < 45 años.
Causas : tabaco, asbesto (aunque lo típico en el asbesto es el mesotelioma pulmonar) .
Manifestaciones clínicas : tos, dolor torácico, hemoptisis, disfonía y disfagia (si afecta al nervio recurrente
o al esófago), síndrome de Horner (miosis, ptosis, anidrosis facial ; aparece en tumor de Pancoast por
afectación de fibras simpáticas), síndrome de Pancoast (tumor de Pancoast que además afecta a las
primeras costillas y produce dolor en el hombro), síndrome de la vena cava superior (con ingurgitación
yugular y edema en esclavina=como un paño alrededor del cuello como un babero) .
Diagnóstico : Citología de esputo, broncoaspirado, fibrobroncoscopia y biopsia, TC para estadiaje.
Tipos:
• No microcítico (non-small cell lung cancer)
Epiderrnoide ---> Puede haber secreción tumoral PTH.
- Adenocarcinoma ---> Más frecuente en NO fumadores.
• Microcítico (small cell lung cáncer)
Metástasis y síndromes paraneoplásicos más frecuentes (secreción ACTH, PIV, ADH, PNA,
Eaton-Lambert).
No cirugía. Sólo QT y RT.
Marcador ---> Enolasa específica neuronal.
Quimioterapia:
Esquema clásico: docetaxel + gemcitabina + cisplatino + vinorelbina.
Además:
• Si mutación EGFR ---> Erlotinib o gefitinib.
• Si mutación ALK ---> Crizotinib .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

APARATO EXCRETOR~ RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS

Anatomía renal
Generalidades
Los riñones son dos órganos que se disponen en la pared posterior del abdomen fuera de la cavidad
peritoneal. Son órganos retroperitoneales. Su tamaño es similar al de un puño cerrado y su masa es de
unos 150 gramos. Están rodeados de una capsula.fibrosa que los protege.
Visto desde el exterior al interior los riñones se dividen en corteza y médula. La médula a su vez,
contiene un número variable de estructuras dispuestas en abanico llamadas pirámides renales, cuya base
se sitúa en la zona de la médula más próxima a la corteza y con el vértice situado en la papila. Las papilas
drenan la orina a los cálices menores que a su vez se unen para formar los cálices mayores que se
proyectan en el espacio de la pelvis renal que recoge la orina y la dirige hacia los uréteres.

Cá liz me nor

..
Papila

Corteza re nal
Riñón ..., Pelvis renal
Médula renal
Uréter
Pirámide re nal
Vejiga
Uretra Uréter
Cápsula renal

Vascularización renal
Los riñones están muy bien irrigados, recibiendo alrededor del 22% del gasto cardiaco total, esto
implica que toda la sangre del cuerpo pasa por los riñones cada 5 minutos aproximadamente.
El flujo sanguíneo renal es de unos 1200 mL/min. La principal arteria que irriga a los riñones es la
arteria renal, que se inserta en éstos a través del hilio y se ramifica en su camino hacia la corteza.
Arteria renal -+ Arteria segmentarías -+ Arterias interlobulares -+ Arterias arciformes -+ Arterias
interlobulillares o arterias radiales -+ Arteriolas aferentes -+ Capilares glomerulares (1 ª red capilar) -+
coalescencia con arteriola eferente -+ Capilares peritubulares (2 ª red capilar) .

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•
Los capilares están formados por una única capa de células endoteliales permitiendo el intercambio de
sustancias.
Los riñones tienen la particularidad de tener dos lechos capilares distintos ----> los capilares glomerulares
y los peritubulares, uno a continuación del otro separados por la arteriola eferente.
Las arteriolas que penetran en el glomérulo para formar los lechos glomerulares se llaman arteriolas
aferentes, mientras que las que salen de los glomérulos hacia los capilares peritubulares, se denominan
arteriolas eferentes. Estas últimas cumplen una función muy importante regulando la presión
hidrostática de los dos circuitos capilares, por un lado ayudan a mantener la presión alta en los
capilares glomerulares, lo que favorece la filtración (BTR-2014), y por otro, mantienen una presión
notablemente menor en los capilares peritubulares (BIR-2009), favoreciendo de esta fonna que se
reabsorban sustancias (BIR-2011 ), como sodio o agua. El filtrado glomerular aumenta al disminuir la
resistencia arteriolar aferente y contrayéndose las arteriolas eferentes (mediante la angiotensina-II), pues
aumenta la presión hidrostática glomerular.

Arterias
interlobulares

Arterias
Arterias . . : : . _ - ---'i!,...,..,,. ,_ arciformes
segmentarías
Arterias
interlobulillares

Glomérulo Túbulo proximal

Aparato~"'- - - - Túbulo colector

yuxtaglomerular ..~ cortical
Arteriola - ---::-i!.,,._,....
aferente Túbulo distal

Arteria
arciforme
___J,¡;¡¡jjiijj•
Vena
arciforme .
1.

Capilares --=-___._.,..,..
peritubulares - - Conducto
colector

Los capilares peritubulares, donde predomina la reabsorción de fluido , desembocan en las venas que
discurren de forma paralela. Estas venas se dirigen hacia el exterior del riñón de forma análoga a como lo
hacen las arterias formando las venas interlobulillares, venas arciformes, vena interlobular, venas
segmentarias y vena renal, que dejan el riñón junto a la arteria renal y el uréter.

Nefrona - • Unidad funcional del riñón

Estructura
La nefrona es la unidad mínima capaz de formar orina. Las nefronas no se regeneran, por lo que hay una
pérdida progresiva de éstas con la edad .

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

La nefrona está constituida básicamente por una maraña de capilares glomerulares formando el glomérulo
(penacho de capilares glomerulares con alta presión hidrostática) y una estructura tubular en la que el
filtrado se concentra y se convierte en orina.
Esta estructura tubular se divide en:
• Cápsula de Bowman
- Cubre todo el glomérulo.
• Túbulo contorneado proximal
- Cortical.
• Asa de Henle
- Desciende hasta la médula renal.
• Túbulo contorneado distal
- Cortical.
• Túbulo colector
Conducto colector cortical.
- Conducto colector medular.

(\J
N
Q)
t
o Nefrona
ü

(\J
e
(])
x
Q)
(\J
e
o
N
~
::J
-o
•Q)
~
(\J
E Conducto
~
~
Q)
E
(\J
e
o
N
colector

Conducto
\ 1J

de Bellini \ _)

Tipos de nefronas
Aunque todas las nefronas comparten la misma estructura básica, su configuración puede variar
ligeramente según su localización sea más próxima a la corteza o a la médula.
• Nefronas corticales
- Se sitúan próximas a la corteza y tienen asas de Henle cortas.
- Irrigación -----> capilares peritubulares.

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•
• Nefronas yuxtamedulares
Se sitúan más próximas a la médula, con asas de Henle largas.
Este tipo de nefronas tiene unos capilares peritubulares especiales llamados vasos rectos que
tienen una función fundamental en la concentración de la orina, como se verá posteriormente.

RECUERDA

> La especial disposición de los vasos rectos en las nefronas yuxtamedulares es fundamental
para la concentración de la orina (BIR-2001 ).

Funciones del aparato excretor

• Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado -> creatinina, urea, ácido úrico.
• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:
- Regulación del volumen plasmático.
Control a largo plazo de la presión arterial.
- Regulación de la tonicidad y la natremia.
Regulación del potasio.
Regulación del calcio, fósforo y magnesio.
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Función hormonal y metabólica:
Fonnación de eritropoyetina y trombopoyetina.
Por las células del intersticio medular. Bajo condiciones de hipoxemia (tabaquismo) puede
inducirse la síntesis de eritropoyetina en otras células, como las células del epitelio proximal.
Formación de l-25(OH\D3 .
En el túbulo proximal por acción de la enzima 1-alfa-hidroxilasa se sintetiza la forma activa de la
vitamina D .
Gluconeogénesis.
Síntesis de glucosa de novo en la corteza renal.
Participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona.
Control a largo plazo de la presión arterial.
- Síntesis de prostaglandinas.

FORMACIÓN DE LA ORINA
El riñón recibe alrededor del 20% del gasto cardíaco (aproximadamente 1 L de sangre/minuto). Al día se
filtran 180 L de agua y un kilo de NaCl y se elimina el 1% de lo filtrado . Una vez formada, la orina inicial
por el filtrado glomerular, sufre un proceso en el interior de los túbulos renales hasta que se forma la orina
definitiva. El volumen total de orina diario es variable y depende de la ingesta y de la concentración de la
orina; en condiciones normales está por encima de O, 5 mllkglhora (por debajo de esas cifras se considera
oliguria) en tomo a 1,5 litros diarios .

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Así pues la formación de la orina es el resultado de varios procesos ~ filtración glomerular, reabsorción
y secreción tubular.

Filtración glomerular ~ 120 ml/min = 20% flujo plasmático renal

El.filtrado glomerular, en condiciones normales, es isoosmolar respecto al plasma, es decir tiene la misma
concentración de osmoles (BIR-20 1O).
Es la primera parte del proceso de formación de la orina. La sangre que pasa por los capilares glomerulares
es filtrada hacia la cápsula de Bowman, dando lugar a un líquido de composición similar a la del plasma
sanguíneo pero con un contenido muy bajo o casi nulo de proteínas y elementos formes de la sangre
(BIR-2007).
Para que sea posible esta filtración los capilares glomerulares están constituidos por 3 capas de tejido
diferentes (en lugar de las 2 capas habituales):
• Endotelio -----> Capa más interna, y en los capilares glomerulares se encuentrafenestrado, es decir,
contiene gran cantidad de pequeñas perforaciones para permitir el paso de líquido. Las células
endoteliales contienen gran cantidad de cargas negativas fijas , lo que dificulta el paso de proteínas
plasmáticas con cargas negativas como la albúmina.
• Membrana basal -----> Se trata de una extensa red de colágeno y proteoglicanos que contienen grandes
aberturas para el paso de agua y electrolitos. Evita con gran eficacia el paso de proteínas plasmáticas
gracias al enorme número de cargas negativas de los proteoglicanos.
• Capa de células epiteliales (podocitos) -----> Está constituido por una serie de células epiteliales
especializadas llamadas podocitos (BIR-2006), las cuales se sitúan sobre los capilares extendiendo
sus prolongaciones parecidas a pies (podos) alrededor del mismo. La disposición de estas células no
es continua, sino que entre cada una de ellas existen unos espacios de separación llamados poros en
hendidura.

} Epitelio

Membrana
}
basal

"""""_ ..__..._1--...,._-'-_ ___._ .___ _""""'} Eodotolio

Fenestraciones

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•
Capacidad de filtración de una sustancia
A menor tamaño y menor masa molecular y carga más positiva, mayor capacidad de filtración. Las
grandes macromoléculas de carga negativa como la albúmina son repelidas por el endotelio y la membrana
basal, siendo muy difícil que se filtren. Esto hace que sea difícil filtrar por el mismo motivo sustancias
que viajen unidas a proteínas plasmáticas, por ejemplo, el calcio. Por tanto filtran mejor moléculas
pequeñas de carga positiva.

Tasa de filtración glomerular y aclaramiento de creatinina

La forma de evaluar y monitorizar el estado de funcionamiento de los riñones es a través de la tasa de
filtración glomerular (TFG), que es el volumen de sangre que es capaz de aclarar o depurar
completamente el riñón por unidad de tiempo (BIR-2005), expresándose habitualmente en ml/min
(B lR-2006). El valor normal en el adulto es próximo a 120 ml/min.
Para el cálculo de TFG, es necesario encontrar una sustancia que solo se filtre y no se reabsorba ni se
secrete de forma neta, siendo la sustancia que mejor cumple con estas características la Inulina. Una
sustancia de características similares es la creatinina. Tanto inulina como creatinina ambas son sustancias
filtradas por el riñón, pero no sufren procesos de reabsorción o secreción a nivel tubular. Por eso, el
aclaramiento plasmático de inulina o creatinina representa mayoritariamente el "consumo glomerular"
de los mismos, es decir, el filtrado glomerular. Sin embargo, para valores muy bajos del filtrado, la
creatinina (pero no la inulina) tiende a ser reabsorbida, por lo que el aclaramiento de inulina es la
verdadera medida del filtrado glomerular.
La inulina tiene el inconveniente de que es una sustancia que no está presente en el organismo en
condiciones normales, por lo que, para medir su aclaramiento, es necesario inyectar una determinada
cantidad. La creatinina, por el contrario, sí es una sustancia que está presente habitualmente en el plasma
(se está formando continuamente a partir del metabolismo de proteínas); por ello, en la práctica clínica,
se prefiere utilizar el aclaramiento de creatinina como medida del filtrado glomerular.
La síntesis de Cr es más o menos constante para una población detenninada, pero al depender de la masa
muscular del individuo, ésta se encuentra ligeramente elevada en personas musculadas y disminuida en
ancianos por la pérdida progresiva de masa muscular. El aclaramiento de creatinina (BIR-2008) suele
tener unos valores normales de 120 ml/min en condiciones normales. Para este valor de aclaramiento la
concentración de creatinina en suero es de 1-1,4 mg/dL. La cifra de creatinina en plasma supera los
límites normales cuando el aclaramiento es inferior al 50%.
Uno de los métodos colorímetricos de detección de creatinina es el método de Jaffé utilizando picrato
sódico alcalino.

Aclaramiento renal de una sustancia

El aclaramiento renal de una sustancia se puede calcular conociendo las concentraciones plasmáticas y
urinarias de la sustancia y el flujo urinario mediante la siguiente fórmula (BIR-2017) .

I[
Cx = V • Ux
Px _] • Cx = Depuración plasmática
renal de la sustancia (x) (ml/min)
V = Volumen de orina por
minuto (ml/min)
Ux = Concentración de la
sustancia (x) en orina (mglml)
Px = Concentración
plasmática de la sustancia (x)
(mg/ml )

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Significados de los aclaramientos de una sustancia en relación a la TFG

En general las sustancias cuyo aclaramiento es mayor que el de la inulina (> TFG) es porque en el
riñón se filtran y también se secretan y aquellas cuyo aclaramiento es menor que el de la inulina
(< TFG) es porque en el riñón se filtran y se reabsorben (sodio, cloro, potasio) (BTR-2003 ; 2004;
2015). La cantidad excretada en orina de cualquier sustancia es por tanto igual a la cantidad
filtrada, menos la cantidad reabsorbida y más la cantidad secretada. El aclaramiento de una
sustancia es igual al de la inulina cuando no es secretada ni absorbida (BIR-2000) y su tasa de
excreción es igual a la de filtración (BIR-2009).
El aclaramiento nulo (O mi/mio) ocurre en dos situaciones:
• Puede ser como en la glucosa (aclaramiento de glucosa es igual a O mi/mio), porque se filtran y
reabsorben totalmente (siempre y cuando no se supere el umbral renal de glucosa, se reabsorberá
el 100%).
• Pero también es lo que ocurre cuando una sustancia no se filtra, ni se segrega, como es el caso de
las proteínas de elevado peso molecular (aclaramiento de Omi/mio) (BIR-2007).

Flujo plasmático renal

Es el volumen de plasma sanguíneo que atraviesa los riñones en un minuto. No debe confundirse la tasa
de filtración glomerular que es de 120 ml/min en condiciones nonnales con el flujo plasmático renal que
es de 600 mi/mio y se determina por la administración de ácido-para-aminohipúrico ya que éste se
filtra en el glomérulo y además sufre secreción total y nada de reabsorción. Esto quiere decir que el
ácido para-aminohipúrico se elimina en su totalidad del riñón la primera vez que pasa por el riñón.
Cuando una sustancia aparece en la arteria renal y desaparece en la vena renal su aclaramiento es igual al
flujo plasmático renal (BIR-2007; 2012).

Determinantes del filtrado glomerular (FG)

Es similar a cualquier filtrado capilar con la particularidad que la presión oncótica en la cápsula de
Bowman al apenas filtrarse proteínas es mínima.
Presión de filtración neta ---+ suma de las fuerzas coloidosmóticas e hidrostáticas a través de la
membrana glomerular ---+ esta presión de filtración neta es positiva (10 mmHg) lo que favorece la
filtración en los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman (BIR-2009; 2012; 2015)

Presión Presión en Presión

Presión de hidrostática la cápsula oncótica
Filtración neta = glomeru lar de Bowman glomerular
(10 mmHg)
(60 mmHg) (18 mmHg) (32 mmHg)

Se ha obviado la presión coloidosmotica de las proteínas de la cápsula de Bowman pues como se ha

comentado en individuos sanos se aproxima a cero debido a que las proteínas apenas son.filtradas.
• El aumento de la presión hidrostática en la cápsula de Bowman reduce por tanto el FG.
- Litiasis renal que puede provocar hidronefrosis (distensión y dilatación de la pelvis y los cálices
renales).
• Un aumento de presión coloidosmotica capilar glomerular reduciría el FG .

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----
•
Coeficiente de filtración capilar glomerular Kr -> Kr es una medida del producto de la conductividad
hidráulica y el área superficial de los capilares glomerulares. La hipertensión incontrolada y la diabetes
mellitus reducen K r debido al aumento de espesor de la membrana basal capilar y en última instancia al
daño grave de los capilares.

FG = Kr x Presión de filtración neta

Recuerda que un aumento del.filtrado glomerular implicará una mayor proporción de proteínas e
incremento de la presión coloidosmótica en los capilares peritubulares (BIR-20 12).

Regulación de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal

Sistema Nervioso Simpático

Reduce el FG al disminuir el flujo sanguíneo renal (BIR-2009).

Angiotensina 11
• Estimula la secreción de aldosterona (BIR-2017).
• Contrae las arteriolas eferentes provocando vasoconstricción ----> Aumenta FG.
• Estimula directamente la reabsorción de sodio.
- En los túbulos proximales, asas de Henle, túbulos distales y los túbulos colectores ya que estimula
la bomba de sodio-potasio ATPasa en la membrana basocelular de la célula epitelial tubular.
- También estimula el intercambio sodio por hidrógeno en la membrana luminal (sobre todo túbulo
proximal).
- También estimula el cotransporte de sodio-bicarbonato en la membrana baso lateral.

Luz
C lulas tubular
tubulares

~ } Xt,

Control hormonal
• Disminuye el FG ----> NA, Ay endotelina reducen el FG porque contraen los vasos sanguíneos.
• Aumenta el FG ----> óxido nítrico, prostaglandinas (PGE2 y PGl2), A Ch y bradicinina .

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Autorregulación del FG y flujo sanguíneo renal

Debido a los mecanismos de retroalimentación, el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal se
mantienen relativamente constantes a pesar de las variaciones de la presión arterial. Son mecanismos
de retroalimentación y autorregulación. Así conseguimos un FG de 180 litros/día y una reabsorción de
178,5 litros/día.
La autorregulación impide por tanto grandes cambios en el FG pero cuando éste por la razón que sea
aumenta más de lo normal existen otros mecanismos para aumentar la reabsorción --+ el fenómeno
llamado equilibrio glomérulotubular.

Retroalimentación tubuloglomerular y autorregulación del FG

Los riñones tienen un mecanismo de retroalimentación (BIR-2007; 2008) que acopla los cambios en
la concentración de NaCI en la mácula densa al control de la resistencia arteriolar renal. Esta
retroalimentación asegura una llegada relativamente constante de NaCl al túbulo distal. El mecanismo
de retroalimentación túbuloglomerular tiene dos componentes:
• Mecanismo de retroalimentación arteriolar aferente.
• Mecanismo de retroalimentación arteriolar eferente (BIR-2008).
Estos mecanismos de retroalimentación son posibles gracias a la disposición anatómica especial del
complejo yuxtaglomerular que pone en contacto a las células de la mácula densa (inicio túbulo distal)
con las células yuxtaglomerulares de las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes.

~ ~ ~ ~~ 7,- Epitelio
glomerular

Mácula densa
Intern a

Fibras "---Membrana
muscu lares / basal
li sas Túbulo
rlist;il

Aparato yuxtaglomerular = mácula densa y células yuxtaglomerulares

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•
Así, la reducción de NaCl en la mácula densa provoca que se dilaten las arteriolas aferentes (por lo
que aumenta la presión hidrostática glomerular) y estimula la liberación de renina por las células
yuxtaglomerulares (BIR-2006; 2003; 2004; 2005) que hace aumentar la angiotensina JI (por lo que
aumenta la presión hidrostática glomerular) con la consiguiente contracción de las arteriolas eferentes
y así se normaliza el FG.

Autorregulación miógena del flujo sanguíneo renal y del FG

Gracias a la capacidad de los vasos sanguíneos a resistirse a estiramiento durante el aumento de la
presión arterial se mantiene el flujo sanguíneo renal y FG relativamente constante por un mecanismo
reflejo miógeno. Esta regulación miógena provoca que ante aumentos de la presión arterial se produzca
una vasoconstricción de la arteriola aferente y ante descensos de la presión arterial una vasodilatación.
El objetivo es mantener el flujo a través de la arteriola aferente constante a pesar de cambios en la presión
arterial sistémica. (BIR-2017).

Otros factores que aumentan el flujo sanguíneo renal y el FG

• Ingestión elevada de proteínas.
• Aumento de la glucemia.

Reabsorción tubular
Este proceso ocurre durante el paso del filtrado glomerular a través de los túbulos de la nefrona. En él,
se altera la cantidad de determinadas sustancias componentes de la orina que se van formando, tales
como sodio, potasio y bicarbonato.
La reabsorción incluye procesos tanto activos como pasivos y consiste en el paso de sustancias desde el
interior de los túbulos de la nefrona hacia los capilares peritubulares donde el agua y los solutos pasan
desde el líquido intersticial por ultrafiltración debido a que existe una fuerza de reabsorción neta que
mueve el líquido y los so lutos desde el intersticio a la sangre. Ocurre de manera que si este proceso sucede
atravesando las células tubulares, hablamos de la vía transcelular (paso a través de la membrana y
excreción al espacio extracelular), mientras que si se produce entre las células tubulares, hablaremos
entonces de la vía paracelular (a través espacios intercelulares).

FILTRACIÓN
Capilar Célu las
peri tubular tubulares t
Luz

Vía
Flujo • •---• pa racelu lar

9
en • - Vía
masa~ Activa transcelular

~ (Difusión ) Solutos
pasiva

~
-+-- Ósmosis~ H2O
REABSORCIÓN EXCRECION

't
La reabsorción es un proceso complejo en el que las diferentes partes de la nefrona intervienen de
forma distinta.

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

TúbuJo proxim• I TUbulo d lsta l TUbul!, colecto r cortica l

R,1l,,.,1coóo 5-lO"b NaO
Aldostl!ro n1 Ae.b\ordbn l •~ Na(]
~eabsacló n 60-~ de 101 solutos
ydcl ag u• Regubclón de la calc,ur4 Sooecclón de H· y K·
Tran.sportadc.res ql.le reabsorbEn · Macula deffia (ftt!J.bacc ú'-' · Reg..dado por aldoste rona
ca>i d •oo,o dd biurbol'IC3to, t ú bulo gloincrub r)
,1min0Jddot g lucQt::t y fo,Jatm fi hr;lldot

Tú b ulo colector
medular
ReaowrcJOn
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•
A~deHenle
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Cr~cción del m~ n lsmo contriKoMc n te
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v,ui.abk!
1~ 1..200
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Túbulo contoneado proximal (TCP)

Es una zona con un metabolismo muy activo, contiene gran número de mitocondrias y de transportadores
activos. Además, las células que forman el túbulo tienen bordes "en cepillo", lo que favorece la absorción.
En esta región se reabsorbe el 65% del agua y el sodio filtrados (BIR-2002) algo menos de cloro y
potasio, otros nutrientes orgánicos y la totalidad de aminoácidos (BlR-2000) y glucosa
(BTR-2013; 2017). En el TCP también se reabsorben en condiciones normales la práctica totalidad de los
iones bicarbonato. La mayor parte del calcio filtrado se absorbe a este nivel (BlR-2017).

Reabsorción renal de glucosa

Hasta 300 mgldl de glucosa en sangre (este valor oscila entre 180 y 300 según autores) se reabsorbe al
100% de la glucosa ya que corresponde con el transporte tubular máximo para la glucosa que es de
3 75 mglmin en todo el riñón y de 180 mglmin para el transportador SGLT2 del tú bulo proximal
considerado individualmente. Se observa glucosa en orina en los diabéticos, produciendo esta glucosa
una diuresis osmótica (BIR-2006; 2007; 2011; 2015) .
El transporte tubular máximo es la velocidad máxima a la que se puede reabsorber un soluto concreto
(BIR-2005).
En el TCP tiene lugar la secreción de H+ (BfR-2011) y también se secretan ácidos orgánicos y bases
como las sales biliares, oxalato, urato y catecolaminas. Los H+se eliminan en orina como: H 20 (debido
a la unión H+ y HCQ3- para formar H 2 C0 3 que tiende a disociarse en Hp y C0 2 ),fosfatos, ión amonio y
H+libre.

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•
 > Puesto que el sodio se reabsorbe a la par que el agua, la concentración de sodio (y la osmo-
laridad total) permanece relativamente constante a lo largo del túbulo proximal y la orina es
isoosmolar (BIR-20I1 ).

El Asa de Henle
Tiene 3 zonas claramente diferenciadas con diferente actividad absortiva --+ segmento descendente fino,
ascendente fino y ascendente grueso. La diferencia en la permeabilidad de los diferentes tramos es
fundamental para que se concentre la orina mediante el sistema multiplicador por corriente.
• La parte descendente es muy permeable al agua (reabsorción pasiva) y moderada a la mayoría de
los solutos, incluidos urea y sodio.
• Las zonas ascendentes (fina y especialmente gruesa) son prácticamente impermeables al agua
(B[R-2001; 2003; 2015).
- El liquido al final del Asa Ascendente está muy diluido --+ hipotónico respecto al plasma
(BIR-2010; 2013).
• La rama ascendente gruesa reabsorbe alrededor del 25% de sodio por el cotransportador
Na-2Cl-K (BIR-2012) (este trasportador es la diana de los diuréticos de asa), cloro y potasio, así
como grandes cantidades de calcio, bicarbonato y magnesio. A diferencia de otros iones, la mayor
parte del magnesio filtrado se reabsorbe a nivel del asa de Henle.
En el asa de Henle también hay secreción de H+ a la luz tubular.

El túbulo distal y tú bulo colector cortical

Llega orina hipoosmolar respecto al plasma en la zona inicial del túbulo distal (BIR-2003; 2013 ),
después hay un momento que se vuelve isotónico y tras reabsorción de agua por la ADH, lo que
permite la concentración de la orina --+ se vuelve hiperosmolar con respecto al plasma.
Tiene varias regiones diferenciables: mácula densa, segmento diluyente y zonas terminales del túbulo
distal e iniciales del túbulo colector cortical.

Mácula densa y aparato yuxtaglomerular

Grupo de células epiteliales localizadas en la porción inicial del túbulo distal, densamente empaquetadas
que forman parte del complejo yuxtaglomerular (células de la mácula densa y células yuxtaglomerulares ).
Controla la secreción de renina y de forma indirecta, la filtración glomerular. El aparato yuxtaglomerular
interviene en el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular que es uno de los mecanismos
junto con el mecanismo miógeno de autorregulación entre el.flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular para mantenerlos constantes a pesar de los cambios de presión arterial sistémica.

Segmento diluyente del túbulo distal

Segmento muy contorneado con alta capacidad metabólica y alta capacidad de reabsorción de la mayoría
de iones --+ 5% de sodio y cloro mediante un cotransportador sodio-cloro sobre el que actúan las tiazidas,
así como reabsorción de potasio, magnesio, calcio. Además, es prácticamente impermeable al agua y
urea. Por todo ello, se le denomina segmento diluyente.

Zonas terminales del túbulo contorneado distal e iniciales del tú bulo colector cortical
Constituidas por dos tipos diferentes de células --+ células principales y células intercaladas .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

• Células principales -> Son sensibles a aldosterona y reabsorben sodio intercambiándolo con potasio
cuya excreción en orina aumenta (BIR-2000; 2002; 2004; 2005; 2013), siendo el lugar de acción de
los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona.
• Células intercaladas -> Secretan hidrogeniones mediante un mecanismo de bomba hidrógeno-
ATPasa y reabsorben bicarbonato y potasio.
- Desempeñan un papel clave en la regulación ácido-base.
Recuerda que si se inhibe el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona se produce una dilución de la
orina, como con la espirinolactona de ahí que tenga acción diurética (aumento el volumen de orina
diluida).

Túbulo colector medular

La porción terminal del túbulo colector -> conducto colector medular es permeable a la urea gracias a
transportadores de urea y tiene una permeabilidad variable o facultativa al agua, que depende
fundamentalmente de los niveles de hormona antidiurética (ADH) también llamada arginina-
vasopresina (AVP) (BIR-2003; 2004; 2011 ).
La ADH promueve la reabsorción de agua vía AMPc (gracias a la movilización de acuoporinas que
confieren alta permeabilidad al agua (BJR-2000; 2014; 2017 )) además de urea (el transportador de la
urea UT-A3 se activa por la acción de la ADH) lo que aumenta la osmolaridad del intersticio medular
renal (BIR-2014 ). En presencia de ADH la mayor cantidad de agua se absorbe en los túbulos colectores
(BIR-2006) permitiendo la formación de orina hiperosmolar (BIR-2012).
Además, en el túbulo colector medular al igual que en el cortical también se secretan iones hidrógeno
en contra de gradiente.

Mecanismo multiplicador contracorriente

Mecanismo que da lugar a un intersticio medular renal hiperosmótico de 1200-1400 mOsm/1 y
permite concentrar la orina.

Vasos rectos Intersticio

mOsml l mOsm/1

300

....._H 20 ·- Soluto
600

600
...l,,...H 20 ·- Soluto
800

900
....._ H20 · - Soluto
1000

1200 1200

El sistema multiplicador contracorriente es un eficiente mecanismo que tiene la nefrona para

concentrar la orina basado en la diferencia de permeabilidad de la parte ascendente y descendente del
asa de Henle. Gracias a la elevada osmolaridad del líquido del intersticio medular renal, se consigue un
gradiente osmótico necesario para reabsorber el agua en presencia de concentraciones elevadas de
hormona antidiurética.

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•
Esta elevada osmolaridad del intersticio medular renal se debe a:
• Reabsorción por transporte activo de sodio con el cotransporte de potasio y cloro desde el asa
ascendente gruesa de Henle hacia el intersticio sin acompañarse de agua ya que este segmento es
impermeable.
• Reabsorción de urea por difusión facilitada a nivel de los conductos colectores medulares.
• Entrada continua de cloruro de sodio desde el túbulo proximal.
Este mecanismo contracorriente se consigue gracias a la disposición anatómica especial de las asas de
Henle de las nefronas yuxtamedulares y los vasos rectos que recogen el agua reabsorbida en la porción
descendente del asa de Henle.
Así pues, para concentrar la orina en las neji-onas yuxtamedulares son necesarios:
• Sistema multiplicador contracorriente con la impermeabilidad del segmento grueso ascendente del
Asa de Henle.
• Líquido intersticial hiperosmolar por el mecanismo previo y la reabsorción de urea en el túbulo
colector medular.
• Presencia de ADH.
• Especial disposición de los vasos rectos.
Gracias a lo anterior se consigue una orina concentrada hiperosmolar,por el contrario la isostenuria es
la incapacidad del riñón para concentrar o diluir la orina.

Secreción tubular activa

Proceso activo, que implica consumo de energía, por el cual se expulsan activamente sustancias a
través de los tú bulos. Destaca la secreción de ácidos y bases orgánicas, como sales biliares, oxalato,
urato y catecolaminas. Este proceso tiene lugar en el túbulo proximal y es fundamental para la eliminación
de sustancias tóxicas, afectando también a la eliminación de fármacos como penicilinas y salicilatos.

Diuréticos y mecanismos de acción

Cada diurético inhibe un mecanismo de reabsorción de sodio

Glomérulo

lnhibidores
de la anhldrasa
carbónica

H• ,b,¡s,es.

Na• TCP ''""'

orP,nrcos

(65-70%) Cortex Aldosterona

Médula
Tú bulo

Diuréticos
de asa
Re, bwrdot'I dt H,O cont rol.id,
ADH 11orl,AOH

U AOH ~mblén ,ctúa al final

del túbulo contorne3dO d íst:11 Excreción
orina

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE LA ORINA

Control del balance hídrico y la concentración de sodio
Para mantener la homeostasis, el cuerpo necesita mantener un balance entre la cantidad de agua y solutos
que hay en el organismo. En este proceso, los riñones juegan un papel fundamental , ya que en función de
las necesidades hídricas de cada momento, concentrarán o diluirán la orina con el fin de reducir o
aumentar las pérdidas de agua respectivamente.
Los factores más implicados a este nivel son:
• El sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• LaADH.
• El péptido natriurético auricular.
• Las presiones hidrostática y coloidosmótica.

Estimación de las necesidades hídricas basales ---+ ADH y sistema RAA

El cuerpo tiene dos formas de medir las necesidades de agua:
• A partir de la osmolaridad del plasma
La osmolaridad es debida fundamentalmente a la concentración de sodio y detectada por unos
osmorreceptores en la región anterior del hipotálamo. Éstos controlan la secreción de hormona
antidiurética (ADH), la cual contribuye a aumentar la reabsorción de agua, estimular el reflejo de
la sed y tener efecto vasopresor, por lo que aumenta la presión arterial.
• La sensación de sed aumenta cuando aumenta la osmolaridad, disminuye el volumen sanguíneo,
disminuye la presión arterial, aumenta la angiotensina II o cuando se nos seca la boca.
• A partir del volumen sanguíneo y la presión sanguínea
- Barorreceptores -----> Ritmo cardiaco y tono vascular.
- El aparato yuxtaglomerular
• Liberación de renina por las células yuxtaglomerulares en respuesta a hipoperfusión
renal y a la cantidad de sodio en el tú bulo distal.
La renina o angiotensinogenasa, es el péptido que cataliza la transformación del
angiotensinógeno en angiotensina-I (JO aminoácidos), que gracias a la ECA (enzima
convertidora de angiotensina) se transforma en angiotensina II (8 aminoácidos), sustancia
que afecta al calibre de los vasos sanguíneos, aumentando la presión arterial y que estimula
la liberación de aldosterona.
• La reducción de cloruro de sodio en la mácula densa dilata las arteriolas aferentes y
aumenta la liberación de renina.
- La aldosterona es un mineralcorticoide endógeno que aumenta la reabsorción de sodio
y excreta potasio y protones.
La elevación de la concentración de sodio incrementa la osmolaridad, activando los osmorreceptores y
de esta forma conectan ambos mecanismos.
La reducción de la presión arterial también incrementa la liberación de ADH .

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 Sistema Renina - Angiotensina -Aldosterona
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Ah,on.·10n (k 11 :0
11 H,0· H• f
,
·-------·-------·-------- .......................................... ~--------------------······'

Péptido natriurético auricular o péptido atrial natriurético (PNA/PAN)

Cuando la presión sanguínea es excesiva, se produce una distensión de las aurículas y este estímulo
hace que el corazón secrete una sustancia llamada péptido natriurético atrial o auricular (PNA) que
inhibe el funcionamiento del aparato yuxtaglomerular: inhibiendo la secreción de aldosterona y también
produce vasodilatación renal.
El PNA es liberado por las células musculares de las aurículas cardíacas (miocitos auriculares), como
respuesta al aumento de la presión arterial. Una vez liberado pasa a la circulación y actúa en los riñones,
aumentando el filtrado glomerular, reduciendo la reabsorción de sodio (BIR-2015) en los conductos
colectores y aumentando la excreción de NaCl y agua (BIR-2000; 2010; 2012; 2017).
Hay otro péptido, el péptido natriurético cerebral "brain" (BNP) que a pesar de ese nombre "cerebral" se
sintetiza en los ventrículos del corazón (se llama así porque se aisló inicialmente en el cerebro de ratas) .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Potasio Actividad + volumen ,l. del filt rado

PAN simpábca circulan te gfomerular NaCI

l
presión
,l. + Na+ en el
a. ~ferente úbulo diml

l + l+
Cels yuxtaglomerulares Cefs macula de nsa
(barorrcceptores)

y
(quimlo rrece ptores)

l+
ACTIVIDAD DEL APARATO
YUXTAGLOMERULAR

ECA

~
(pulmón)

Angiotensina 1 Angiotensinógeno
(hfgado)

NaT y PAN
¿f- --
Vasoconstricción \ K+ (y ACTH)

tos molaridad /
B
_/
ADH
~~ l+
(osmorreceptores)

+ Volumen
(re<::p. vol.)
~/
~ . , . / ' / ~~....,.....

9Reabsorción Na+ y
excreción de k +
en túbulo distal
.J. T.A.
V1 {vasoconrtricción)
(barorrecp.)

V2 {reabs. H20 colector)

La actividad simpática y el descenso de la presión arterial estimulan el sistema renina-angiotensina-

aldosterona (BIR-2013; 2014; 2015 ).
El BNP junto con el NT-proBNP son útiles para el diagnóstico y pronóstico de la insiifi,ciencia
cardiaca.

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Ingestión y pérdida de agua
El agua entra en el cuerpo mediante la ingestión de líquidos o contenida en los alimentos. También se
produce una pequeña cantidad como consecuencia de las reacciones metabólicas que tienen lugar en
el cuerpo, como resultado hay una entrada neta de agua de alrededor de 2 L diarios (+200 ml procedentes
de la oxidación de hidratos de carbono), pero esta cantidad es muy variable dependiendo de las
costumbres, el clima y otros factores .

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- - -
•
El agua se pierde a través de varios mecanismos de forma diaria:
• Pérdidas insensibles --+ Se trata de las pérdidas de agua que no se pueden cuantificar fácilmente,
como las que se producen a través de la respiración, difitsión a través de la piel distinta del sudor etc,
etc. Supone unos 700 mi diarios en condiciones normales.
• Perdidas a través del sudor --+ Muy variables según la temperatura externa y la actividad física.
Alrededor de 100 mi/día.
• Pérdida a través de las heces --+ El intestino es muy eficaz reabsorbiendo agua, de forma que a través
de las heces se pierden únicamente unos 100 ml al día.
• Pérdida de agua a través de los riñones --+ El resto del agua hasta compensar las entradas para
mantener un balance hídrico neutro se pierde con la orina.

PÉRDIDAS INGRESOS
• Riñones
• Pulmones' ""-
• Heces ~ ""-,,___ _ _ _ _ __ _
• Sudor } Plasma
• Piel m 3 litros
1/)
:i o
ai Membrana capilar u
u
(C ~ ~~
~; e
Q):::, Líqu ido :.J
intersticial
11 litros

Membrana celular

Líquido
intracelular
28 litros

Compartimentos del líquido corporal

El peso medio de un adulto es de 70 kg y la cantidad de agua corporal total es de aproximadamente el 60%
y puede variar en función de la edad, el sexo y el grado de obesidad. El agua corporal total (42 L) del
organismo se encuentra dividida principalmente en 2 compartimentos (intracelular y extracelular) que
tienen diferente composición:
• Intracelular (28-42 L): Volumen de líquido contenido en el interior de las células (alrededor de
28-42 L ;:::: 40% del peso corporal total (BIR;2004).
• Extracelular (14 L) : Denominación que reciben en conjunto todos los líquidos del exterior de las
células (alrededor de 14 L). También se conoce como medio interno Destacan el líquido intersticial
(11 L) y el plasma (3 L). (Recuerda: que la sangre son 5 L: 3 L de plasma y 2 L el líquido de los
eritrocitos).
• Transcelular (1-2 L) : Compartimento minoritario, que puede considerarse un compartimento
especializado del líquido extracelular. Se refiere principalmente al líquido contenido en las serosas
(líquido pericárdico, pleural, sinovial, cefalorraquídeo, humor acuoso, etc.) .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Determinación de los volúmenes de los diferentes compartimentos

• Agua corporal total ----> Para medir el agua corporal total pueden usarse agua radiactiva (tritio, 3H 2O)
o el agua pesada (deuterio, 2Hp). También la antipirina (muy liposoluble).
• Líquido extracelular ( espacio del sodio o espacio de la inulina) ----> inulina, tiosulfato, sodio
radiactivo, cloro radiactivo y yotalamato radiactivo.
• Líquido intracelular ----> No se mide directamente sino por la diferencia entre el total menos el
extracelular.

Volumen intracelular= Volumen total - Volumen extracelular

• Plasma --+ albumina sérica marcada con yodo radiactivo (1 251-albúmina) o con el colorante de
Evans que tiene una alta afinidad por las proteínas plasmáticas.
• Líquido intersticial ----> Indirectamente

Volumen extracelular - Volumen plasma

• Volumen sanguíneo --+ Conociendo el hematocrito y el volumen de plasma. Si volumen del plasma
es 3 L y hematocrito 40%, el volumen sanguíneo es de 5 L. Otro método es marcando los eritrocitos
con cromo radiactivo (5 1Cr).

Osmolaridad plasmática
La osmolaridad u osmolalidad plasmática es mantenida constante entre unos límites estrechos, en tomo
a 290-300 mOsm/1. Recordemos que la osmolalidad plasmática se puede calcular de la siguiente manera:

Osm plasmática= 2 x [sodio]p + glucemia/18 + urea/2,5

En presencia de insulina, la glucosa atraviesa bien las membranas y es un osmol ineficaz. Asimismo, en
condiciones normales la urea tampoco tiene problemas para atravesar las membranas, por lo que apenas
contribuye en la osmolalidad. De ahí que se pueda simplificar su cálculo en función del sodio plasmático:

Osm p = 2,1 x [sodio]

Trastornos de la homeostasis del sodio

Hipernatrem ia
Es la situación clínica que se da cuando la concentración de sodio en plasma está varias unidades por
encima de 145 mEq/1. Esto produce un aumento de la osmolaridad del plasma.
Suele deberse a pérdidas de agua (hipematremia-deshidratación) por una falta de secreción de la hormona
antidiurética (diabetes insípida central) o falta de respuesta a la ADH (diabetes insípida nefrogénica).
Uno de los casos más comunes es la hipematremia por deshidratación por ejercicio de alta intensidad y
duración o como ocurre en la poliuria osmótica por hiperglucemia en descompensaciones diabéticas. Otra
causa es debido a un exceso de cloruro de sodio añadido ( cuando hay un exceso de secreción de
aldosterona (grado leve de hipematremia pues también se reabsorbe agua).
Es menos común que la hiponatremia ya que la hipematremia da sed intensa que actúa como mecanismo
protector. Es grave cuando hay un incremento rápido e importante, por ejemplo, en personas con lesiones
hipotalámicas que alteren la sensación de sed, así como en lactante que no depende de ellos mismos o
ancianos con un pobre estado cognitivo y menor estímulo de la sed .

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Las manifestaciones clínicas son neurológicas y consisten en alteración del estado mental, debilidad,
irritabilidad neuromuscular, focalidad neurológica e incluso crisis convulsivas y coma. Igualmente, los
pacientes presentan poliuria y sed.

1 VEC Normal 1 VEC J, VEC i

Pérd ida de H 2O Hipovolemia Hipervolemia

1 l i
Ganancias Mi x tas
DIABETES INSÍPIDA Pérdid as m ix tas
(N a + > H 2O)
HIPODIPSIA 1" (H 2O > NaT)
TRATAMIENTO
l l
¡ [Na +J0
Hiperaldosteron ismos
Ahogamiento en
Dar agua
agua salada

l TRATAMIENTO

r
D ar ag ua
D 1ure
. \ ICOS

BAJO < 20 nmol/1 ALTO > 20 nmol/ L

PÉRDIDAS EXTRARRENALES PÉRDIDAS RENALES
(iguales a la hiponatremia - Diuresis osmótica
hipovolémica, pero fa llando • IRA pol iúrica o en
sed o ADH) fase recuperación

TRATAMIENTO

r
Perfusión sa lina

Hiponatremia
Es la situación clínica opuesta que se da cuando la concentración plasmática de sodio disminuye por
debajo del nivel normal 135 mEq/1.
En estos casos puede ser debido a una pérdida de cloruro de sodio en el líquido extracelular
(hiponatremia-deshidratación) como ocurre en caso de diarrea, vómitos, consumo excesivo de
diuréticos o enfermedad deAddison (hipoaldosterismo). También puede deberse a una adición de agua
excesiva (hiponatremia-sobrehidratación) como ocurriría en caso de la polidipsia o una reabsorción
excesiva en el caso de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Pérdida de presión osmótica con edema intracelular que a nivel encefálico este edema ocasionara los
siguientes síntomas : cefalea, náuseas, letargo y desorientación. En casos extremos muy graves con
concentraciones por debajo de 115 mmol/1) convulsiones coma, posible daño cerebral permanente e
incluso muerte.
Cuando se realiza la corrección de la concentración de sodio, se debe hacer lentamente para no exceder
la capacidad del cerebro para readaptarse a la nueva concentración, de otra forma, se podrían producir
lesiones como la característica desmielinización osmótica que afecta a la protuberancia o mielinolisis
central pontina.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

P,;cudohipona lrem1a: Verdade ra H po natremia - Hiperg/ucemia

- H,pcrllpidemia
- Mani to/ o glicerol
• H1pe rprolememia

BAJO ALTO
(dcsh1 dra lac1ón, h1oovo 1cm1J.) (edemas)
!
PéH~idas mixtas
!
Re te nción rnlxta Rctcnclór> H, O
(Na • >H,O) (H 2O > Na 4 )
1• !
-------[i',J . JJ---. - - - - - [N a+¡ 0 --------. -SIAD"i
- Hlponro.&smo
Bajo <20 mfc¡/1 Alto > 20 mEq/1 - lnsufldenda iuptarnnal
B• io N• +< 20 mEq/1 Alto Ni+ > 20 mEq/ 1
Sos.pechJJ pé rdlda.s Sospecha.r C.i!.IJSJ. ,en.U - Potomanra.
- lnsvf.citnoa cardiaca • ln.sufiocncia rcna.1 • Regu~Jción m.ii bap en
i!:Xlt,lu r ~ria/t!S: .. Diu,~ co~.
.. Pérdida., dl,tcit1•,a~. congestrva. crónica. el t--omeosbto hipotil:imico
• Nt:fr~U.u
.. Quem,1do,. - úrros1s hepá. a. - Fracaso tena agudo
inlcm r cialc-. pic,dc ~ I
esubleod-o.

~
- Slndron"e neftótico.
- P-Crdid,u 3"' csp 11 cio - Oél,o l de
ITlineralocort:K ,s.
- 01ure,1s osmót.ca. TRATAMIENTO t - 1- - - ~

gLcosa. etc. ) RESTRICCIÓN HÍDRICA

- Acidosis cubub , renal
bpo 11. RESTRICCIÓN HÍDRICA 1s, alterad¡° del SNC]
+
~ TRATAMIENTO t - 1- - ~
DIURÉTICOS
l_sahno T Furosemlda
¡
PERFUSIÓN SALINA

Edema ~ exceso de líquido en los tejidos

El edema como definición es la manifestación clínica de exceso de líquidos en los tejidos, sobre todo en
el líquido extracelular aunque también puede aparecer en el líquido intracelular.

Edema intracelular
Se caracteriza por hinchazón turgente sin fóvea (la fóv ea es una pequeña depresión que se forma al
presionar con la yema del dedo sobre la zona edematizada persistiendo durante segundos hasta regresar
a su estado basal). También ocurre en el edema extracelular coagulado. En este caso y a diferencia de la
fóvea, al cesar la presión sobre la zona hinchada ésta retoma a su estado nonnal de inmediato.
Las causas más frecuentes del edema intracelular son:
• Hiponatremia ~ Por ósmosis entra agua en el interior de las células.
• Depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos.
• Falta de nutrición celular adecuada ~ Puede hacer que cese el funcionamiento de las bombas iónicas
que mantienen las concentraciones de iones en equilibrio a ambos lados de la membrana celular.
• Inflamación (traumatismos, infecciones) ~ Produce un aumento de la permeabilidad de las
membranas celulares, permitiendo la difusión del sodio y otros iones con la consiguiente entrada de
agua.

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•
Edema extracelular
Se caracteriza por la presencia de fóvea (al cesar la presión sobre la zona hinchada, queda una depresión
en el tejido que tarda en retomar a su estado anterior).
Las causas más frecuentes del edema extracelular son :
• Aumento de la presión capilar
Reducción de la excreción renal de sal y agua ---> IR o exceso de mineralocorticoides.
- Aumento de la presión venosa constricción venosa ---> IC, obstrucción venosa.
- Reducción de la resistencia arteriolar ---> Calor corporal excesivo, vasodilatadores.
• Linfedema ---> Por bloqueo del drenaje linfático e incapacidad de los vasos linfáticos para devolver el
líquido desde el intersticio a la sangre.
- Cáncer, infecciones por las.filarias (nematodos) como la Wuchereria bancrofti, cirugía, falta
(postcirugía) o anomalía congénita de los vasos linfáticos.
• Reducción de la cantidad de proteínas plasmáticas ---> Pérdida de proteínas en la orina (síndrome
nefrótico ), perdida de proteínas por ausencia de piel como ocurre en quemados y por heridas o por
síntesis insuficiente de proteínas (hepatopatías como la cirrosis) o in gesta insuficiente de proteínas (en
la malnutrición o Kwashiaskor) .
• Aumento de la permeabilidad capilar ---> Por reacciones inmunitarias (histamina en el shock
anafilático o reacciones alérgicas más leves), toxinas, infecciones bacterianas, déficit de vitamina C,
isquemia prolongada, quemaduras.
El cuerpo dispone de diversos mecanismos de seguridad para evitar la formación de edemas:
• Baja distensibilidad del intersticio cuando la presión es negativa.
• Aumento del flujo linfático y lavado de proteínas del líquido intersticial
- t Presión coloidosmótica intersticial.
El acúmulo de fluidos de edema en los espacios virtuales (cavidad pleural, pericárdica, abdominal) se
llama derrame pleural, derrame pericárdico y ascitis (abdominal) .

Anasarca
Edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo puede ocurrir fundamentalmente
en el síndrome nefrótico o en la insuficiencia cardíaca congestiva severa.

Enfermedades relacionadas con la homeostasis del sodio

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Se trata de una patología que se produce debido a un fallo en los sistemas de retroalimentación de la hipófisis
que hace que se continúe liberando hormona antidiurética a pesar de haber alcanzado la osmolaridad normal,
esto da lugar a una retención excesiva de agua y a una hiponatremia dilucional o euvolémica.

Causas
• Neoplasia.
• Enfermedades pulmonares no malignas ---> EPOC, TBC.
• Lesiones SNC ---> hemorragia, encefalitis, abceso, meningitis.
• Fármacos: opiáceos, nicotina, clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, ciclofosfamida,
vincristina, antidepresivos tricíclicos.
• Ventilación mecánica.
• Hipotiroidismo.

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Criterios diagnósticos

MAYORES MENORES
• Hiponatremia • Sobrecarga hídrica patológica
• Hiposmolaridad plasmática • Niveles de AVP plasma y orina
• No edemas elevados
• No depleción de volumen (T.A. normal)
• Falta de dilución máxima de orina ( osm orina
> 100 mOsm/kg)
• Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia
suprarrenal

*Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales.

Diabetes insípida
Enfermedad debida a un déficit de ADH o a una respuesta reducida a la misma que hace que como
consecuencia, el riñón sea incapaz de concentrar la orina. Los pacientes que la padecen presentan
típicamente polidipsia y poliuria (excreción> 2,5 litros de orina al día).
Según su origen se distinguen dos tipos de diabetes insípida:

Diabetes insípida neurógena o central

Se produce debido a un déficit en la producción y/o liberación de ADH. Debido a la potencia de esta
honnona es necesaria una pérdida casi total de la secreción de la hormona para que el paciente presente
síntomas, por lo que la mayoría de los que padecen esta forma son capaces de concentrar la orina hasta
cierto punto.

Causas
La DI central es idiopática en el 25-30% de los casos, es de comienzo brusco y puede aparecer en
cualquier edad, aunque es más frecuente en la edad adulta temprana. El 15-20% son secundarios a
tumores cerebrales o hipofisarios, el 15-20% a la cirugía hipotálamo-hipofisaria y 20-25% a traumatismos
craneoencefálicos. Otras causas son las alteraciones vasculares, infecciones y sustancias como el alcohol,
la clorpromacina y la fenitoína. La DI familiar es un trastorno poco frecuente, autosómico dominante, que
aparece en la infancia y que se debe a una degeneración de las neuronas magnocelulares hipotalámicas.
En el síndrome de Wolfram (DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central. Este síndrome se
caracteriza por herencia autosómica recesiva y la asociación de diabetes mellitus, DI central, atrofia
óptica y sordera neurosensorial.

Diabetes insípida nefrógenica

Se produce debido a una falta de respuesta del riñón al estímulo de la ADH. Puede ser genética (defecto
en los canales de agua del túbulo contoneado distal y colector) o adquirida, siendo típicamente producida
por alteraciones electrolíticas como la hipercalcemia, la hipopotasemia o el consumo de fármacos como
el litio.

Hiperaldosterismos
Estos síndromes en los que se produce un exceso de secreción de hormonas con actividad
mineralocorticoide como aldosterona que reabsorbe sodio y agua originando normo o hipematremia,
hipopotasemia, retención de líquidos e hipertensión arterial.

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•
Hipoaldosterismos
La deficiencia de mineralocorticoides hace que aumenten las pérdidas renales del sodio, agua y cloro
(dificultando la concentración de la orina) y que aumente la retención de potasio.

Síndrome de Bartter o hiperplasia yuxtaglomerular

Reducción de la absorción de sodio, cloro y potasio en el asa ascendente gruesa de Henle (deterioro
en el cotransportador lsodio-2cloruro-lpotasio). Enfermedad autosómica recesiva que se presenta
habitualmente en la infancia. Excreción de sodio, agua (activación por tanto del sistema renina-
angiotensina-aldosterona debido a la hipovolemia), cloruro, potasio y calcio. En el síndrome de Bartter
es característica la hipopotasemia y la alcalosis metabólica con una tensión arterial normal o baja y
renina y aldosterona elevadas por la hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. El tratamiento consiste en
diuréticos ahorradores de potasio, indometacina, agua y suplementos minerales.

Trastornos de la homeostasis del potasio

Hiperpotasemia

VERDADERA HIPER K+ PSEUDO HIPER K+

Excreción uri naria de K+ • Hemólisis

[Kt, x V0 ] • Trombocitosis
• Leucocitosis

>100 nmol/d <100 nmol/d

(TTKG>7) (TTKG<4)

~ l
1 APORTE SALIDA CE LULAR RETENCIÓN RENAL

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Hipopotasem ia

1 -1 APORTE 1 1 EN TRADA EN LAS CÉLU LAS 1

- Indigente - Alcalosis
• Geofagia - Cetoacidosis+ insulina
- Beta 2 agon istas
- Parálisis periódica hipo K+
t PÉRDIDAS - Deliri um tremens

1 RENALES 1 DIGESTIVAS !

<
K+ Orina > 15 nmol/1 K+o,ina < 15 nmol/1
(t TTKG)
1 ~
- Diarrea, laxantes
Ver el e:uilibrio
ácido-base • Vipom as
Ver el equil ibrio
ácido-base ~
- Adenoma Velloso

~~ ALCALO SIS
METABÓLICA
ATR Tipos I y 11 - NTA fase poliúrica
- Hipomagnesemia
Cloro uri nario

~
CfD QD
HTA Vóm itos

SI
~ NO
- Hiperaldosteronismos - Bartter

REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

El organismo intenta mantener de forma constante la concentración de hidrogeniones (protones) en el
medio interno, ya que es esencial para el mantenimiento de múltiples funciones corporales.
La concentración de hidrogeniones depende del equilibrio ácido-base.
La ecuación de Henderson-Hasselbach es muy usada para evaluar el estado ácido-base, ya que relaciona
el pH con la concentración de iones bicarbonato ([HCO,-]) y con la presión de anhídrido carbónico
·'
arterial (PaCO2) .

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- - ~
•
 [HCO;-J
pH= pK + lag (
0,03 x PaCO2 )
PaC02 = presión de anhídrido carbónico arterial
HC01 = ión bicarbonato
pK = logaritmo negativo de la constante de disociación de C02

De esta manera, se puede observar que el pH descenderá cuando disminuye la [HCO 3-J o se incrementa
la PaCO 2 y el pH aumentará cuando se incremente la [HCO3-J o disminuya la PaCO 2 • Recuerda que la
concentración de HCO 3- está regulada fundamentalmente por los riñones y la PCO 2 del líquido
extracelular la controla la frecuencia respiratoria.
El pH del plasma está comprendido entre 7,35 y 7,45, y para el mantenimiento de este pH, existen
diversos mecanismos de regulación. Los 3 principales sistemas de defensa frente a los cambios en las
concentraciones de H +:
• Sistemas amortiguadores ácido-básicos ( 1ª línea) --> Actúan en segundos.
• Pulmones mediante la eliminación de CO 2 y por tanto de H 2CO 3 (2ª línea).
• Riñones que pueden excretar orina tanto ácida como alcalina.
- Requiere horas/días (lento) pero es el sistema regulador ácido-básico más potente.

Sistemas amortiguadores (búferes o tampones)

Formados por la asociación de un ácido débil y su base conjugada. Se combinan de forma inmediata con
un ácido o con una base para evitar cambios excesivos en la concentración de H+. No eliminan ni añaden
iones H+ al organismo, sino que se limitan a atraparlos hasta que se puede restablecer el equilibrio. Su
acción es limitada y fugaz. Los amortiguadores más efectivos son aquellos cuyo pK es próximo al pH en
que operan.
• Amortiguadores en medio intracelular: fosfato (también importante a nivel extracelular en túbulo
renal), hemoglobina (en eritrocitos), proteínas (también actúan a nivel extracelular en plasma),
carbonato cálcico del hueso.
• Amortiguadores en medio extra celular: bicarbonato (ácido carbónico/bicarbonato).

Sistema amortiguador del bicarbonato (bicarbonato/ácido carbónico)

Es el más importante a nivel del líquido extracelular (BlR-2002). Consiste en una solución acuosa con
dos componentes : un ácido débil (H 2CO) y una sal bicarbonato (ej . NaHCOJ
El H 2 CO3 se fonna en el organismo mediante la reacción reversible del CO 2 con el Hp. Esta reacción es
lenta y se forman cantidades de H 2CO 3 pequeñas a menos que tenga lugar en presencia de la enzima
anhidrasa carbónica. Esta enzima es especialmente abundante en las paredes de los alveolos pulmonares,
donde se libera CO 2 , y en las células epiteliales de los túbulos renales. También es abundante en eritrocitos.
El H 2 CO3 se ioniza débilmente para formar pequeñas cantidades de H+ y HCO 3-.

Sistema amortiguador del fosfato (fosfato monobásico/fosfato dibásico)

Es especialmente importante en los líquidos tubulares de los riñones y en el líquido intracelular.
Los elementos principales de este sistema son HlO 4- y HPO/ -.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Proteínas
Son amortiguadores intracelulares muy importantes. Los pK de muchos de los sistemas proteicos son
cercanas al pH intracelular.
El pH de las células sufre también cambios en el pH que son proporcionales a los cambios del pH del
líquido extracelular. La difusión de los elementos del sistema amortiguador del bicarbonato (C0 1 , HCO 3-)
al interior de las células producen cambios en el pH del líquido intracelular que siguen a los cambios del
pH de líquido extracelular.
Destaca la hemoglobina que posee gran capacidad amortiguadora debido a la presencia de histidina.

• Mejor amortiguador del plasma: el bicarbonato (tampón bicarbonato-ácido carbónico).

• Mejor tampón a nivel intracelular: las proteínas, el fosfato, carbonato cálcico en el hueso.
• Amortiguadores principales de la orina: bicarbonato, fosfatos y amoniaco.

Regulación respiratoria
Constituyen la segunda línea de defensa frente a los trastornos del equilibrio ácido-base. Su actividad
ventilatoria permite cambios en la PC0 1 y, de esta forma, mantiene el equilibrio ácido-base.
A diferencia del riñón, la respuesta pulmonar a los cambios del equilibrio ácido-base es rápida, por lo que
se necesitan pocas horas para observarla. Esta respuesta dependerá del estímulo conseguido por los H+
sobre los quimiorreceptores centrales y periféricos para activar o reducir la ventilación. El aumento de la
concentración de H+estimula la ventilación alveolar.
Cuando se produce un cuadro de acidosis metabólica, se usan los iones hidrogenión para formar anhídrido
carbónico y C0 1_ y eliminar este último a través de un incremento de la ventilación. El aumento de la
ventilación pulmonar elimina C0 1 del líquido extracelular, lo que permite reducir la concentración de H+
en líquido extracelular y eleva el pH.
En caso de alcalosis metabólica, se reduce la ventilación para no eliminar anhídrido carbónico por la
respiración y, de esta manera, usarlo para formar iones hidrogenión.
En resumen:
• El C0 1 es un ácido volátil en función de la hiperventilación o hipoventilación se eliminará o se
retendrá ácido respectivamente --+ Mecanismo de corrección rápido.
• La espiración pulmonar de C0 1 equilibra su producción metabólica a nivel intracelular.
• El aumento de la concentración de H+ estimula la ventilación alveolar --+ Respiración de Kussmaul.

Respuesta pulmonar a los cambios del equilibrio

ácido-base

+--------------------------
Uu,H'"p.trlfDffllMC01 y-4fflNtio<Onl'w~~

Acidosis

H,_U<IÓft.,_.-.,,,,.,..,CO, vutorio,..,•ll'Od--11·
Alcalosis •----------------------------- •
AC = anhidrasa carbónica, C0 1 = anhídrido carbónico, H+ = hidrogenión, H 1C0 3 = ácido carbónico,
H 1 0 = agua, HCO; = ión bicarbonato .

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---
•
Regulación renal ácido-básica
Los riñones contribuyen a la corrección lenta del pH eliminando ácido o base según convenga para
mantener la homeostasis, así produce una orina ácida o básica. Para ello los riñones realizan varias
operaciones esenciales:

Líquido Luz Tu bular

Intersticial Renal Células Tubulares

K+
X
•
p
Na+

-------- HC03-+ H+

t
H2 C03
f Anhidrasa
~ O Carbónica
co ·------ • +
2 •------· co2 • ------------co2 + H2o

Secreción W y reabsorción HCO; por los túbulos renales

La secreción H+y reabsorción HCO3se hace a todos los niveles tubulares excepto rama.fina descendente
y ascendente de Henle. La reabsorción de HCO 3 implica secreción tubular de H+.
El 80-90% de la secreción H+y reabsorción HCO 3 se realiza en el túbulo proximal, 10% en asa gruesa
de Henle y resto en el túbulo distal y colector.
Los iones H+ se secretan mediante trasporte activo secundario: antiporte Na+ y H+. Es decir, la secreción
de H +está acoplada al transporte de sodio y la energía se obtiene del gradiente de sodio generado por
la bomba de Na+-K+ ATPasa que facilita el movimiento de Na+ hacia el interior de la célula.
Los iones HCO 3filtrados son reabsorbidos gracias a la interacción con los H+. Se genera H 1 CO3 que
se disocia para formar agua y CO 1 • Este CO 1 es el que difitnde a la célula tubular donde gracias a la
anhidrasa carbónica se genera de nuevo el H 2 CO3 que se disocia en HCO 3 y H+. El HCO 3, ya en las
células tubulares, se reabsorbe hacia el líquido intersticial por un cotransporte con Na+y por el
intercambiador C, HCO 3.
A nivel de los túbulos distales y colectores tiene lugar el bombeo activo de H+ (en lugar de cotransporte
como ocurre en el resto de zonas) por las células intercaladas de la porción final de los túbulos distales y
colectores. En esta región, por cada H+ secretado se reabsorbe un ion bicarbonato y se secreta de forma
pasiva 1 c1-.

Generación de nuevos HCQ 3- --+ amortiguadores de fosfato y amoniaco

La combinación del exceso de hidrogeniones con los amortiguadores fosfato y amoniaco genera
nuevos HCO 3. Siempre que un H+ se secrete a la luz tubular y se combine con un amortiguador diferente
al HCO3, el efecto neto es la adición de un nuevo HCO 3 a la sangre.
En caso de acidosis, el riñón reabsorbe todo el HCO3 filtrado y además sintetiza nuevos HCO 3 que se
envían de nuevo al líquido extracelular.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

En caso de alcalosis la corrección renal será la siguiente ----> menor secreción tubular de H+ y mayor
excreción de HCO;.

Factores que aumentan la secreción de ff+ y reabsorción de HCO;

jPCO 2 yW.
j Angiotensina II y aldosterona.
l HCO; .
Hipopotasemia.
l Volumen de líquido extracelular.

Alteraciones del equilibrio acido-base

Denominamos acidemia a la existencia de un pH en sangre menor de 7,35 y alcalemia cuando está por
encima de 7,45. Por otro lado, estamos ante una acidosis cuando existe un exceso de ácidos ,
independientemente de si existe modificación en el pH (recordar que los trastornos ácido-base pueden
estar compensados, es decir, con pH normal), y alcalosis cuando existe un exceso de bases.
Para su valoración analítica se consideran cuatro datos en sangre arterial:

PARÁMETRO RANGO NORMAL

pH 7,35-7,45

pO2, mmHg 80-100

pCO2, mmHg 36-44

HCO3-, mmol/1 20-28

¿Cómo interpretar el equilibrio ácido-base en una muestra sanguínea?

1. Lo primero es evaluar el pH.
Si está por debajo de 7,35 ----> Acidosis.
Si está por encima de 7,45 ----> Alcalosis.
El pH nos dirá el "nombre" de la alteración del desequilibrio ácido-base, es decir nos informará si hay
"ACIDOSIS" o "ALCALOSIS".
2. En segundo lugar, para poner el apellido a la acidosis o alcalosis y conocer la alteración primaria se
necesita evaluar los valores de pCO 2 y de HCO;. Recordar que el anhídrido carbónico "acidifica" y
que el ión carbónico "alcaliniza".
Entonces:
• Si se encuentra el pH por debajo de 7,35 hablaremos de acidosis. Ahora, ésta será respiratoria si la
pCO 2 está por encima de sus valores nonnales (45 mmHg) y será metabólica si el HCO; se encontrase
por debajo de sus valores normales (20 mmol/1).
• Si se encuentra el pH por encima de 7,45 hablaremos de alcalosis. Ahora, ésta será respiratoria si la
pCO 2 está por debajo de sus valores nonnales (36 mmHg) y será metabólica si el HCO 3- se encontrase
por encima de sus valores normales (28 mmol/1) .

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•
Tabla. Alteraciones ácido-básicas tras evaluar una gasometría arterial

ALTERACIÓN PH PaCO 2 HCO 3-

Alcalosis respiratoria i l Normal

Acidosis respiratoria l i Normal

Alcalosis metabólica i Normal i

Acidosis metabólica l Normal l
PaCO 2 = pres ión parcial anhídrido carbónico arterial, HCO 3- = concentración de ión carbónico.

3. Por último, evaluar la respuesta compensatoria. El riñón puede amortiguar las alteraciones
respiratorias (acidosis o alcalosis respiratoria - sepsis, embarazo, ansiedad) cuando éstas ya tienen un
tiempo de evolución. Es decir que cuando se trata de una alteración respiratoria aguda, ésta no podrá
ser compensada por una respuesta renal. De igual manera, en los trastornos de origen metabólico la
respuesta compensatoria será respiratoria, aumentando o disminuyendo la pCO 2 (BIR-2 O12 ).

ALTERACIÓN RESPUESTA
ALTERACIÓN PH
PRIMARIA COMPENSATORIA

Alcalosis respiratoria i l pCO 2 l HCO 3-

Acidosis respiratoria l i pCO 2 i HCO 3- (BIR-2010)
Alcalosis metabólica i i HCO 3- Í pCO2

Acidosis metabólica l l HCO 3- l pCO 2

pCO 2 = presión parcial anhídrido carbónico arterial, HCO 3- = concentración de ión carbónico.

Ejemplos:
• pH 7,40. pCO 2 40 mmHg. HCO; 24 mmol/1.
pH: normal (está entre 7,35 a 7,45).
pCO/ normal (está entre 36 mmHg a 44 mmHg).
HCO; : normal (está entre 20 mmol/1 a 28 mmol/1).
Conclusión: gasometría dentro de parámetros normales.
• pH 7,30. pCO 2 70 mmHg. HCO; 24 mmol/1.
pH: bajo (está por debajo de 7 ,3 5) ----t Acidosis.
pCO 2 : alto (está por encima de 44 mmHg) ----t Acidosis respiratoria (EPOC).
HCO;: normal (está entre 20 mmol/1 a 28 mmol/1) ----t Acidosis respiratoria no compensada.
Conclusión: acidosis respiratoria no compensada. Puede ser causada por una enfermedad respiratoria
aguda, en la que existe hipoventilación ( el paciente retiene CO 2) y no ha dado tiempo al riñón para
compensar.
• pH 7,34. pCO 2 70 mmHg. HCO 3- 32 mmol/1.
pH: acidosis (está por debajo de 7,35) ----t Acidosis.
pCO 2 : alto (está por encima de 44 mmHg) ----t Acidosis respiratoria.
HCO;: alto (está por encima de 28 mmol/1) ----t Acidosis respiratoria en fase de compensación. Esta
compensación se produce por la reabsorción de bicarbonato en el túbulo distal (BIR-20 10) .

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Conclusión: acidosis respiratoria compensada. Puede ser causada por una enfermedad respiratoria
subaguda o crónica, en la que existe hipoventilación (el paciente retiene CO2 ) que como han pasado
algunos días, ha dado tiempo al riñón para responder a la acidosis respiratoria e ir mejorando el pH.

Acidosis metabólica
Aquella en la que existe un pH < 7,35 que se debe a un exceso de producción de ácidos orgánicos (acidosis
láctica, rabdomiólisis), a pérdidas excesivas de bicarbonato y otras bases (vómitos de contenido intestinal o
diarreas), ingestión de ácidos (intoxicación por salicilatos), acidosis tubular renal o insuficiencia renal
crónica. Pueden darse dos situaciones en función del anion GAP.
El anión Gap o vacío aniónico que representa la concentración de aniones no medidos. El anión
Gap se utiliza para valorar mejor e identificar la causa de las acidosis metabólicas. Se trata de la
diferencia entre las concentraciones de cationes (Na+ y K+) y aniones medibles (Cl-y HCO;). Debido
a la importancia de los aniones orgánicos como las proteínas (no medibles) existe una diferencia neta
en favor de los cationes y el valor normal es de 10-12. El estado de esta diferencia orienta hacia la
causa y la mejor forma de corregir una acidosis metabólica.

Acidosis metabólica

AG ELEVADO( > 10-12) AG NORMAL (1 0-12 )

NORMOCLORÉM ICA HIPERCLORÉM ICA

i AN IONES NO CLORO
...--------__ PÉRDIDA DE HCO3 f ANIÓN CLORO
• Cloruro Amóni co
ENDÓGENOS EXÓGENOS
• Cloruro cálci co
• Hipox ia (Ac. Láctico) • Eti le nglicol
• l. Ren al • Metano!
• Cetoacidosis • Salicilatos
• DM
• Alco hol D IGESTI VA RENAL
• Ayuno • Diarrea • ATR I Y 11 (Con hi po K+ )
• Drenajes externos • Fárm acos ahorra dores de K+
• Fá rmacos • Hipoaldosteron is mo
• Ureterosigm oidostomla

Acidosis respiratoria
Descenso del pH por aumento de la pCO 2 (trastorno primario), y aumento compensador del bicarbonato.
La elevación de la pCO 2 es casi siempre por hipoventilación alveolar (BlR-2000; 2010).
Etiología---> Exacerbaciones de una neumopatía, EPOC, asma grave, neumonía grave, edema agudo de

pulmón, sobredosis de fármacos depresores del SNC (benzodiacepinas, opiáceos), trastornos de los
músculos respiratorios y de la pared torácica.

Alcalosis metabólica
Aumento del pH (descenso de hidrogeniones), aumento de bicarbonato (trastorno primario) y aumento
de PCO 2 (trastorno secundario) por depresión compensadora del centro respiratorio.
Etiología - Depleción de volumen. Déficit de cloro. Vómitos y diuréticos (tiazidas, de asa) que son las
causas más frecuentes . Alcalosis post-hipercapnia. Adenoma velloso. HipoPTH. Hipermineralcorticismos.
Administración de alcalinos.

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•
Alcalosis respiratoria
Elevación del pH por descenso de pCO 2 (hiperventilación) y salidas de hidrogeniones intracelulares que
descienden la cifra de bicarbonato plasmático (trastorno secundario).
Etiología ----+ Hipoxia (enfermedades respiratorias, altura, anemia grave). Alteraciones del SNC. Ansiedad.
Fiebre. Ejercicio físico. Sepsis (gramnegativos). Exceso de progesterona. Intoxicación salicilatos o
xantinas. Ventilación mecánica asistida.

FUNCIÓN HORMONAL DEL SISTEMA EXCRETOR

El sistema excretor también juega un papel importante en la síntesis y activación de determinadas
sustancias ----+ Vitamina D, EPO, trombopoyetina, prostaglandinas y renina.

Vitamina D - 2ª hidroxilación
La vitamina D comprende un grupo de compuestos liposolubles y de naturaleza esteroídica, que son
esenciales para mantener el equilibrio mineral del cuerpo y se le reconoce como un nutriente dietético
esencial. La síntesis de vitamina D activa se realiza a través de la piel por acción de la radiación ultravioleta
del sol sobre el 7-dihidrocolesterol, dando lugar a la vitamina D3 o colecalciferol. Esta vitamina D3 no es
biológicamente activa por lo tanto debe ser sometida a dos hidroxilaciones ----+ la primera en el hígado
formando 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) y la segunda en el riñón formando 1,25-dihidroxicolecalciferol,
también llamada calcitriol (forma activa), abreviado 1,25-(OH),,D3 (BIR-2016) .
25,26 ( O H). O ~

7 O IH I DROCOLESTEROL
U"·IOH>·•~
l l l l UII , Ple! au CH toado)
25, /OH! 2 -4 (OH) •IH CRenal)
= = = = = ~+IIGAOO ====,._..24R ,26(0H)2D l
25-(0H)z O>

VITAM INA D 1
2C (OH ) , H&

1-25 (OH), 0 , - 1-24 R -26 (OH)2 03

La pérdida de la función renal acarrea por tanto importantes alteraciones de las concentraciones de calcio
y fosfato en sangre, no solo por las pérdidas renales, sino también por la incapacidad del riñón para
hidroxilar la vitamina D.
Las vitaminas D2 y D3 se encuentran de forma natural en algunos alimentos, aunque siempre aportando
cantidades limitadas, siendo mucho mayor el aporte producido por la piel al exponerse a rayos ultravioleta.
Los valores de Vit. D se expresan en nanogramos (ng/ml), pudiéndose tipificar de la siguiente manera:
• 30-60 ng/ml ----+ normal.
• 20-29 ng/ml ----+ deficiencia.
• 9-19 ng/ml ----+ déficit.
Está presente en alimentos como leche y huevos, y valores de vit. D superiores a 150 ng/ml son
considerados nefrotóxicos . Por el contrario, su déficit origina raquitismo en niños y osteomalacia en
adultos.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Las principales funciones en el organismo son:

• Mantener un nivel saludable de calcio y fósforo en la sangre.
• Formar y mantener los huesos sanos.
• Controlar la división y especialización celular.
• Modular el sistema inmunitario -> ¿Déficit de vitamina D en esclerosis múltiple?

Eritropoyetina (EPO)
La eritropoyetina es una hormona producida primariamente a nivel renal por las células endoteliales de
los capilares peritubulares de la corteza y parte externa de la médula renal. La EPO participa en la
regulación de la eritropoyesis, por medio de su interacción especifica con un receptor presente en las
células progenitoras eritroides de la medula ósea.
La producción de eritropoyetina endógena esta afectada en pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC). La causa primaria de anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica es el defecto de
producción de eritopoyetina. Es una sustancia que induce la maduración de nuevos reticulocitos y
eritrocitos en la médula ósea. En la etapa embrionaria se sintetiza principalmente en el hígado tras el
nacimiento, y aunque los hepatocitos y otras células pueden producirla en pequeñas cantidades, se
produce mayoritariamente en las células intersticiales tubulares renales.
La secreción de esta hormona está regulada por la cantidad de oxígeno que reciben las células de la
corteza renal, es decir, la hipoxia tubular renal, estimula la síntesis y liberación de esta hormona
(a menor aporte de 0 2 mayor liberación de eritropoyetina y viceversa).
La pérdida de función renal suele asociarse también a anemia por hipoproducción, debido a la falta de
síntesis y liberación de esta hormona, que en muchos casos es necesario suplementar de forma exógena.
La aportada de manera terapéutica es de origen recombinante (rhEPO) y cuya administración es
subcutánea. Actualmente se dispone también de preparados de semivida larga como darbepoetina alfa
(análogo glicosilado) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta.

Trombopoyetina (TPO)
La trombopoyetina, también llamada TPO, es una hormona de naturaleza glicoproteica que estimula la
producción de trombocitos, la proliferación de megacariocitos y la liberación de plaquetas de la médula
ósea. Por lo tanto, tiene un papel fundamental en la trombopoyesis y megacariopoyesis. Es sintetizada en
riñón (células del tú bulo contorneado distal), hígado (células parenquimatosas y endoteliales sinusoidales)
y músculo esquelético y eliminada de la circulación por las plaquetas y los megacariocitos por un
mecanismo mediado por receptores. En las personas sanas existe una relación inversa entre el número de
plaquetas y los niveles de esta hormona. Cuando aparece una situación inflamatoria sistemática se
encuentra aumentada.

MICCIÓN
La micción es el proceso mediante el cual se vacía la vejiga urinaria y se elimina la orina en ella
acumulada. La micción requiere de 2 fases -> la primera fase es de llenado hasta umbral de tensión y la
segunda fase es la del vaciamiento mediante el reflejo nervioso denominado reflejo miccional .

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•
Anatomía de las vías urinarias

Mujer Hombre

,.~ / Glándula
' prostábca
1 _::__ _ Uretra prostática
/
Esfín ter urelr ', '
Trigono
mlerno
'-'-'c.:....c.__ _ Uretra
membranosa
~
1/
er urelral
externo
/
,
l ~ --------- ~·' Uretra cavernosa
(esponjosa)
-------- Uretra

~ . .
Onhc10 uretral Tejido cavernosos
(eréctil) del pene

-= '
.,
,:.... ',·~:
-·~-:;··

L1
L2 r----------------
L3 1
1 Simpático
L _______________ _
L4
1
L5 1
S1 '----------------
S2 - .;.:..-----Trígono
Parasimpático
S3
S4 --------Cuello de la vejiga
(uretra posterior)
Pudendo
r - - - - - Esflnter externo

La vejiga es un compartimento que conecta con los riñones a través de los uréteres, estando recubierta
de una capa de.fibra muscular lisa conocida como músculo detrusor. Es volumétricamente adaptable de
manera que en su estado de menor expansión, el epitelio que recubre su superficie es cúbico y presenta
un aspecto rugoso. Conforme se va llenando la vejiga, la expansión hace que se aplane y adquiera un

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•
 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

aspecto liso en su estado de máxima expansión. En la parte posterior de la vejiga, hay una región cuya
mucosa es completamente lisa (a diferencia que el resto de la mucosa vesical) siendo el lugar de inserción
de los uréteres para así poder verter el contenido urinario en la vejiga. Esta estructura anatómica se
conoce como trígono. La parte inferior de la vejiga tiene un anillo de músculo liso perteneciente al
músculo detrusor que forma el esfínter interno, y a continuación la vejiga se continúa con la uretra a
través del diafragma urogenital, donde hay un anillo de músculo esquelético voluntario: el esfínter
externo.

Llenado de vejiga y reflejo medular miccional

Cuando la tensión de las paredes de la vejiga aumenta (existen unos receptores de estiramiento de la pared
vesical que captan la presión y el aumento del volumen de la vejiga), ésta envía señales a través de los
nervios pélvicos del SN parasimpático provocando como respuesta un reflejo medular de micción, que
vacía la vejiga, o si esto falla, provocando el deseo de orinar ya que, a pesar de ser un reflejo medular
autónomo, existen centros presentes en la corteza cerebral y tronco cerebral que pueden facilitarlo o
inhibirlo (control voluntario) (BIR-2007).
Este reflejo provoca:
• Contracción del músculo detrnsor (BIR-20 l O; 2011).
• Relajación del esfínter interno de la vejiga.
Para completar la micción es necesaria la relajación voluntaria del esfínter uretral externo, inervado
por el nervio pudendo.

Alteraciones de la micción
Lesión medular por encima de la región sacra - vejiga automática
En una primera fase se produce un estado de "shock medular", que hace que queden inhibidos todos los
reflejos miccionales causado por la pérdida de impulsos facilitadores , dando lugar a una vejiga atónica
(incapaz de contraerse de forma eficaz). En este estado la vejiga puede expandirse en exceso, por lo que
suele ser necesaria la colocación de una sonda para evitar la sobrepresión. Pasada la primera fase de
shock, se recupera el reflejo miccional, pero sin el control del centro de la micción, lo que da lugar a una
vejiga hiperreactiva pequeña, con contracciones fuertes y frecuentes o vejiga espástica-hiperactiva
(automática) que no puede contener la orina debido a la espasticidad del músculo detrusor y la
consecuente disminución de su volumen.

Vejiga neurógena desinhibida

Lesión parcial de la médula espinal o del troncoencéfalo que interrumpe la mayoría de las señales
inhibitorias; reflejo miccional incontrolable incluso con pequeñas cantidades de orina (100 mi) que da
lugar a micciones frecuentes y relativamente incontroladas.

Vejiga neurógena paralítica motora o atónica motora

Por lesión de las fibras eferentes del arco reflejo medular de la micción.

Vejiga flácida atónica sensitiva

Incontinencia debido a la destrucción de fibras nerviosas sensitivas - incontinencia por rebosamiento .

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•
Disinergia entre el detrusor y el esfínter
Cuando el detrusor se contrae, el segundo permanezca tónico, impidiendo el paso de la orina.

Falta de relajación del esfínter externo

Se trata de un trastorno que dificulta la micción al ejercer resistencia al paso de la orina. Se relaciona con
trastornos de la maduración, trastornos psicomotores o enfermedades inflamatorias locales ( como
vaginitis, inflamación peritoneal, prostatitis).

DESEO
TIPO DE VEJIGA REFLEJO LESIÓN MANIFESTACIÓN
DE ORINAR

Atónica sensitiva Fibras sensitivas Incontinencia por rebosamiento NO

Atónica motora NO Fibras motoras Incontinencia por rebosamiento SÍ

Autónoma Centro sacro o todas Incontinencia por rebosamiento NO

Automática Sección medular Incontinencia refleja NO
SI
Desinhibida Fibras descendentes Incontinencia de urgencia SÍ

Hiperplasia benigna de próstata

Crecimiento benigno de la glándula prostática que provoca síntomas obstructivos e irritativos .
Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al estrechamiento de la luz uretral proximal por el
agrandamiento de la próstata) retardo en el inicio de la micción, flujo débil/discontinuo, goteo
postmiccional, micción intermitente y micción incompleta.
Síntomas irritativos o de llenado -+ polaquiuria (aumento del número de micciones diarias pero no
aumenta el volumen diario de orina excretado), nicturia (es un aumento de la frecuencia en la micción
nocturna de orina, de forma tal que se vuelve más frecuente ir de noche que de día), urgencia miccional,
incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico.
El diagnóstico se lleva a cabo mediante un tacto rectal y las determinaciones analíticas de PSA (antígeno
prostático específico). Estas determinaciones sirven para hacer un diagnóstico diferencial entre HBP y
carcinoma de próstata (CP). El PSA es una glicoproteína liberada por la glándula prostática cuya principal
función es la disolución del coagulo seminal. A mayor valor de este parámetro, mayor es el riesgo de
desarrollar un adenocarcinoma de próstata.
La determinación del PSA se realiza en sangre y se expresa en ng/ml -+ PSA > 10 ng/ml siempre es
patológico.
PSA libre (fPSA) -+ La prueba del porcentaje de PSA libre, indica qué cantidad del PSA total circula
libre comparado con el que está unido a proteínas. El riesgo de cáncer aumenta si la relación entre PSA
libre y PSA total es menor al 25%. Cuanto menor sea la proporción PSAL/PSA total, mayor es la
probabilidad de tener cáncer prostático.
PSA < 4 ng/ml el riesgo de CP es bajo.
PSA > 4 ng/ml y PSAL/PSA total < 0,25 indica que aumenta el riesgo de CP.
PSA < 4 ng/ml y PSAL/PSA total < O, 18 indica que aumenta el riesgo de CP.

) El marcador de metástasis óseas de cáncer de próstata es la fosfatasa alcalina .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Incontinencia urinaria
Incapacidad para retener la orina de forma consciente en una cantidad tal que suponga un problema para
la vida normal del paciente.
• Incontinencia de esfuerzo -----> Incapacidad de retener la orina durante episodios de tos , risa,
estornudos, esfuerzos físicos. Las causas son variadas.
• Vejiga hiperreactiva -----> Incontinencia urinaria asociada a urgencia miccional, disuria o nocturia.
Vejiga hiperreactiva central -----> Lesiones en las vías inhibitorias centrales pueden dar lugar a una
hiperactividad de la vejiga.
- Vejiga hiperreactiva miógena -----> Debida a aumentos espontáneos en el tono del músculo detrusor
o hiperexcitabilidad del mismo. Suelen deberse a lesiones en las terminaciones nerviosas eferentes
como las que se producen durante una hipertensión vesical mantenida.
• Incontinencia por rebosamiento -----> Aquella que se produce cuando la presión intravesical supera la
presión uretral máxima cuando el detrusor está inactivo.

FISIOPATOLOGÍA RENAL
Insuficiencia Renal (IR) ~ Disminución del FG
Situación clínica en la que los riñones son incapaces de eliminar completamente los productos finales de
metabolismo presentes en la sangre y regular el equilibrio hidroelectrolítico.
Impide la correcta filtración y depuración de la sangre . El valor normal de urea es de 20 mg/dl
aproximadamente, pero durante la insuficiencia renal puede aumentar mucho (llegando a valores de hasta
800 mg/dl). Si la uremia no se corrige tiene efectos a largo plazo que incluyen alteraciones neurológicas
(como hiperexcitabilidad muscular, convulsiones, somnolencia o coma y digestivas).
Según el inicio y duración de la IR distinguimos dos tipos básicos -----> AGUDA/ CRÓNICA

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Disminución rápida del funcionamiento del riñón que produce oliguria con acumulación de urea y
otros productos nitrogenados y alteraciones hidroelectrolíticas. A diferencia de la crónica, puede
recuperarse totalmente la función renal.
• Prerrenal -----> El propio nombre indica que la causa de esta forma de insuficiencia renal no está en
el propio riñón, sino que es debida a una disminución importante del flujo sanguíneo hacia el mismo,
como ocurre en casos de insuficiencia cardíaca, vasodilatación periférica, shock hipovolémico,
shock distributivo, shock séptico, etc.
• Insuficiencia renal aguda intrarrenal -----> Debida a daños en las estructuras del riñón incluidas las
que afectan a los vasos sanguíneos, glomérulos o túbulos.
- Lesión de vasos pequeños o glomerular -----> Vasculitis, émbolos de colesterol, hipertensión
maligna, glomerulonefritis aguda.
- Lesión epiteliar tubular -----> necrosis tubular aguda debida a isquemia y necrosis tubular aguda
debida a tóxicos (metales pesados, etilenglicol, insecticidas, setas, tetracloruro de carbono) o
fármacos (aminoglucósidos, cisplatino y tetraciclinas).
- Lesión intersticial renal -----> pielonefritis aguda y nefritis intersticial alérgica aguda .

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•
• Postrenal por anomalías de la vía urinaria inferior --+ Es la que se produce debido a la obstrucción
del flujo de orina normal procedente de los riñones, como las obstrucciones causadas por cálculos
renales, coágulos sanguíneos grandes, la obstrucción vesical o la obstrucción de la uretra.

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

La insuficiencia renal crónica (IRC) es el resultado de un conjunto de patologías que tienen como
consecuencia la destrucción de nefronas con la consiguiente pérdida de función renal. Debido a la gran
capacidad de adaptación de este tejido, es necesaria una pérdida del 70-75% de nefronas funcionales,
quedan reducidas por debajo del 25% y llega un punto que la persona necesitará diálisis o un trasplante,
situación conocida como nefropatía terminal, causada en su mayor parte por la diabetes mellitus y la
hipertensión.

Causas de IRC

Diabetes 41%

HTA, vascular 28%

Glomerulonefritis 11%

Enf.quísticas y hereditarias 3%

Otras 12%

Desconocida 5%

Consecuencias de la insuficiencia renal

Edema generalizado por la retención hidrosalina por alteración del balance hídrico.
Concentración elevada de urea --+ uremia y otros productos nitrogenados no proteicos (creatinina, ácido
úrico) --+ hiperazoemia (80% urea y otros).
Acidosis metabólica --+ alteraciones del equilibrio acido-base ya que el riñón tiene dificultades para
excretar los ácidos.
Concentración alta de otras sustancias: fenoles, sulfatos, fosfatos, potasio y bases de guanidina.

Trastornos en la mineralización ósea --+ osteodistrofia renal u osteomalacia debido a:

• Menor producción de la vitamina D activa (defecto en la 2ª hidroxilación).
• El aumento de fosfato sérico que se une al calcio plasmático, reduciendo la concentración de calcio
ionizado lo que conlleva a mayor resorción ósea para mantener los niveles de calcio. Esto se produce
gracias a la estimulación la PTH.
- Hiperparatiroidismo secundario por la IRC.
• Anemia debido a que se reduce la producción de eritropoyetina en la IRC.
• Hipertensión arterial.
Otras manifestaciones incluyen alteraciones neurológicas, alteraciones de la piel y alteraciones
inmunitarias secundarias a la uremia .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Insuficiencia renal crónica y calcio

En la insuficiencia renal crónica el calcio puede estar alto, normal o bajo aunque lo más habitual son niveles
de calcio en rango de normalidad hasta fases avanzadas y posteriormente hipocalcemia leve-moderadas:
• En fases iniciales y moderadas se logra mantener por el hiperPTH secundario niveles de fósforo/
fosfato y calcio en rango, aunque puede ocurrir que haya tal exceso de PTH que llega incluso a
provocar hipercalcemia leve
- El fenómeno inicial y fimdamental que provoca el hiperPTH es el acumulo de fósforo y fo5fatos
porque se filtra menos porque hay disminución del FG, la PTH inicialmente se aumenta para
inhibir la reabsorción proximal de fósforo y mantener el fósforo constante no en respuesta a
hipocalcemia por el déficit de vitamina D.
• La tendencia en fases avanzadas es a tener:
- Hipocalcemia.
• En el estadía final cuando el producto de calcio x fósforo aumenta por encima de 5 O, el calcio
se deposita en las paredes de los vasos y en partes blandas (calcificación metastásica) y tiende
a haber hipocalcemia en sangre (no muy severas, pero hipocalcemia).
Vitamina D baja.
PTH alta (hiperPTH secundario).
- Hiperfosfatemia e hiperfosforemia (se filtra tan poco que a pesar del hiperPTH se acumula más del
que se elimina por orina).

Recuerda que en la enfermedad renal crónica por Mieloma múltiple SÍ hay hipercalcemia pero es una
excepción porque la resorción ósea en el mieloma es muy importante.

Glomerulopatías
Síndrome nefrítico
Conjunto de enfermedades que afectan de forma directa o indirecta al glomérulo caracterizada por
hematuria con cilindros hemáticos, disminución de la velocidad de filtración glomerular ---+ azoemia
(acúmulo de sustancias nitrogenadas como la urea), oliguria, proteinuria e hipertensión arterial.
La glomérulonefritis aguda es un tipo de IRA intrarrenal.
Se produce por reacción inmune, autoinmune (como en el síndrome de Goodpasture ), infecciones
causadas por estreptococo beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) u otros microorganismos
como estafilococos o agentes virales (Coxackie, parotiditis). La consecuencia es inflamación producida
por acúmulo de los complejos antígeno-anticuerpo (inmunocomplejo) en los glomérulos u otras causas .

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•
 Inflamación

.J,, filtrado glomerular

~
PROTEINURIA OLIGOANURIA AZOEMIA HEMATURIA

Retención de H 2 O y sal

Edema

l
1. Glomeru/onefritis postinfecciosas 3. Enfermedades sistémicas

• Bacteriana • Lupus eritematoso sistémico

- Faringoamigdalar (Str.pyogenes) • Púrpura de Scholein-Henoch
- Endocarditis (estafilococo, Str. viridans) • Crioglobulinemia
- Shunt hidrocefalia (estafilococo, Stl'.Viridans, • Vasculitis necrosante
difteroides) - Panarteritis nudosa
- Abscesos viscerales, osteomielitis (estafilococo, - Síndrome de Weneger
Pseudomonas, Proteus) - Síndrome de Churg-Strauss
- Neumonia (neumococo, Kleibsiella pneumoniae, • Síndrome de Goodspasture
micoplasma). • Síndrome hemolítico-urémico
- Meningitis (meningococo, estafilococo). • Púrpura trombótica trombocitopénica
- Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucela, leptospira, • Ateroembolismo renal
sífilis ...
• Microangiopatía trombótica
• Viral. Hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, rubéola,
mononucleosis, hantavirus, parotiditis, sarampión,
Coxsackie.

• Parasitaria. Malaria, esquistosomiasis,

toxoplasmosis, filariasis, triquinosis,
tripanosomiasis

• Otras
- Hongos (Candida albicans, Coccidioides
immitis)
- Rickettsias (Coxiella)

2. Glomerulonefritis primarias 4. Otras enfermedades renales

• Glomerulonefritis extracapilar tipo I, II y III • Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica

• Glomerulonefritis membranoproliferativa • Nefritis postradiación
• Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-lgA • Nefropatía asociada al síndrome de Guillain-Barré
• Nefropatía mesangial IgA • Trombosis venosa renal
• Ateroembolismo renal
• Tromboembolismo renal, infarto renal

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Síndrome Goodpasture
Enfermedad autoinmune en la que se forman anticuerpos contra la membrana basal glomerular
caracterizada por la tríada hemorragia pulmonar, anemia ferropénica y glomerulonefritis.

Nefropatía por inmunoglobulina A (Enfermedad de Berger)

Glomerulonefritis primaria caracterizada por depósitos de complejos inmunes compuestos por IgA sobre
el glomérulo. Se caracteriza porque los pacientes presentan hematuria macroscópica.

No confimdir la enfermedad de Buerger o tromboangeítis obliterante que es una vasculitis de pequeños

y medianos vasos de las manos y los pies asociada al tabaquismo con la enfermedad de Berger.

Glomerulonefritis crónica
Puede constituir la evolución natural de una glomerulonefritis aguda (nefropatía 1ª) o secundaria a una
enfermedad sistémica como el lupus.

Enfermedades glomerulares asociadas a trastornos crónicos -----+ DM e HTA

• Glomeruloesclerosis diabética ----> La manifestación clínica más importante es la microalbuminuria
(presencia de albúmina en orina> 30 mg/24 h y< 300 mg/24 h) que es a la vez el factor predictor más
importante. Un control adecuado de la glucemia suele bastar para revertir los cambios tempranos.
• Glomerulopatía hipertensiva ----> La HTA mantenida también produce alteraciones en las estructuras
glomerulares como cambios escleróticos, disminución en la perfusión glomerular.

Síndrome nefrótico
No se trata de una glomerulopatía en sí, es más bien un conjunto de hallazgos clínicos causados por un
aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas plasmáticas debido a una lesión de la
barrera eléctrica y/o mecánica de filtración. Puede ser primario o secundario.

Proteinuria masiva (único criterio imprescindible para el diagnóstico). Según las

publicaciones, los límites de la proteinuria nefrótica pueden ser 3 ó 3,5 g/día; 3,5 g/1 ,73 m 2
de superficie corporal (adultos); 40 mg/hora/m 2 (niños). La proteinuria normal de una
persona sana es < 150 mg/día

Hipoproteinemia, hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)

Habitualmente hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia

Lipiduria, cilindruria, con o sin microhematuria

Edemas (muy frecuentes , aunque su presencia no sea necesaria para el diagnóstico),

ascitis, poliserositis, anasarca

Habitualmente aumento de las alfa-2 y betaglobulinas

Hipercoagulabilidad

Tensión baja. Solo ocasionalmente alta

Función renal conservada o no

Tendencia a la oliguria

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•
 1 t permeabilidad !
l
PROTEINURIA • Hipogammaglobu linemia • infeccion es
- Factores complemento • déficit

Estimulación -
l
HIPOPROTEINEMIA -+ • ant itrombina 111,
opson ización

de síntesis
hepática
l factores IX, XI , XII • ttornos. de coagulación
- ,¡, prot. transporte (transferrina, cobre,
i Hipoalbuminemia zinc, TBG, vit. O)
HIPER¡ IPIDEMIA l
Li piduria
!
J. Pr oncótica plasma - - - - -

.l. volumen plasmático efectivo

Transudación capilar
de agua plasmática

7
iADH i tono simpático t Eje RAA

Retención H2O y sal

Resumen síndrome nefrótico

• Proteinuria masiva> 3,5 g/día. (Valores normales recordamos hasta 150 mg/día) ------> hipoproteinemia
disminución de albumina, y-globulinas y a-1 globulinas ------> disminución de la presión coloidosmótica
------> edema generalizado. Nota: hay un aumento de a2- y ~-1 globulinas.
• Hiperlipidemia (colesterol superior a 300 mg/dl con aumento marcado de LDL) con lipiduria (grasa,
cuerpos ovalados) y cilindruria (cilindros no hemáticos ).
• Hipercoagulabilidad.
• Generalmente no existe disminución del filtrado.

Causas
Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico son la enfermedad de cambios mínimos (causa más
frecuente en niños), la glomerulopatía membranosa idiopática (causa más frecuente en adultos) , la
glomeruloesclerosis focal, la glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomeruloesclerosis diabética
y la amiloidosis.

Proteinuria
En condiciones normales, la excreción de proteínas en orina no debería existir o ser mínima: inferior a
20 mgldl aunque se aceptan valores normales de proteínas excretadas por debajo de 150 mgldía -> proteína
Tamm-Horsfall (uromodulin -> uromucoide principal de los cilindros hialinos urinarios) .

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•
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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Por un lado, la membrana basal no permite el paso a proteínas de un peso molecular superior a 40 KD
(kilodaltons) y además, el acúmulo de cargas negativas sobre su superficie impide electrostáticamente el
paso de la mayoría de las proteínas, sumado al elevado peso molecular de muchas. Los pocos péptidos
de pequeño tamaño y sin carga (lisozima) que logran atravesar con el filtrado suelen reabsorberse en
el tú bulo contorneado proximal, al igual que la glucosa y los aminoácidos.

RECUERDA

> La lipasa y amilasa son filtradas por el glomérulo pero la lipasa se reabsorbe y la amilasa es
excretada en la orina.

La proteinuria es por tanto la situación clínica en la que se excretan proteínas con la orina indicando
afección renal (albumina en orina). Se puede distinguir según la cantidad de proteínas excretadas 2 tipos:
• Microalbuminuria ----> proteinuria de 30 a 300 mg/24 h.
- La albumina hasta 30 mg/día es normal.
La microalbuminuria aparece en la nefropatía diabética como signo precoz que indica un daño
vascular en el glomérulo.
• Macroproteinuria ----> Excreción de proteínas superior a 300 mg/24 h se habla de proteinuria franca.

Tipos de proteinuria
Proteínuría G/omerular (aparecen proteínas de ¡ y lPm)
Se debe a daños en el glomérulo.
• Proteinuria Glomerular Selectiva ----> Hay una alteración en la barrera eléctrica de la membrana
basal, pasarán las proteínas grandes como la albúmina pero NO las muy grandes como las
inmunoglobulinas.
• Proteinuria Glomerular No Selectiva ----> Se debe a un daño en la estructura histológica del glomérulo
con lo que pasarán tanto las proteínas grandes como las muy grandes (pérdida de albúmina e
inmunoglobulinas G).

Proteínuría Tubular (proteínas de lPm)

Se debe a fallos en la reabsorción de proteínas. Suelen encontrarse proteínas de bajo peso molecular
como beta-2-microglobulina que se filtran, pero en condiciones normales, se reabsorben.

Proteínas en orina indicativas de patologías concretas

Se pueden encontrar en orina de manera patológica como la proteína de Bence-Jones (cadenas ligeras
kappa o lambda), una proteína de bajo peso molecular resultante de la síntesis incompleta de anticuerpos.
A menudo, estas cadenas ligeras son características de situaciones patológicas como el mieloma múltiple
o plasmocitoma y la enfermedad o macroglobulinemia de Waldenstrom .

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•
Lesiones intersticiales renales
Nefropatía intersticial
Se debe a una lesión del intersticio medular y túbulos renales. Suele ser de corta duración, aunque varía
en función de la causa.
Se detecta proteinuria, leucocituria, hematuria y cilindruria. Cursa con poliuria. El paciente presenta un
incremento de la sed, acidosis y depleción de sodio. Una posible complicación es la acidosis metabólica.
Las pruebas de concentración y capacidad de acidificación de la orina son anormales.

Causas
Alergia fármacos (nefritis intersticial aguda), mecanismos autoinmunitarios (lupus, Wegener, Sjogren,
Kawasaki), infección, uso prolongado de medicamentos, efectos secundarios de medicamentos,
hipercalcemia.

Infección del tracto urinario

Infección de las vías urinarias que puede ser leve y normalmente sin fiebre ni afectación del parénquima
renal y se denomina cistitis o bien se habla de pielonefritis.

Pielonefritis
Trastorno de inflamación del parénquima y pelvis renales generalmente de causa infecciosa.
La mayoría de infecciones urinarias son causadas mayoritariamente por E. Coli (60-80%). Otros
microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario son: Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterococcus spp. S. saprophyticus, S. agalactiae.
• Aguda
Proceso inflamatorio intersticial asociado a la formación de abscesos y en ocasiones a necrosis
tubular.
- La suelen producir microorganismos gramnegativos como E. coli, Klebsiella, Pseudomonas o
Enterobacter que acceden por vía urinaria y en ocasiones gram positivos como S. aureus que
accede vía hematógena.
Incrementan el riesgo de pielonefritis la colocación de sondas vesicales, el embarazo o situaciones
como la vejiga neurógena.
- Suele ser de inicio abrupto con fiebre , escalofríos cefalea, dolor lumbar, sensibilidad sobre el
ángulo costovertebral (puñopercusión positiva) disuria, tenesmo vesical y polaquiuria.
Se trata con antibióticos y suele revertir en pocos días.
• Crónica
Proceso progresivo de inflamación y cicatrización que produce deformación de la pelvis y los
cálices renales.
- Se asocia con infecciones bacterianas de repetición, con anomalías obstructivas o reflujo
vesicoureteral.
Puede producir muchos de los síntomas de la pielonefritis aguda o puede iniciar de forma más
insidiosa y puede ser unilateral o bilateral.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Trastornos tubulares
Causas de trastornos túbulo-intersticiales

LESIONES INFECCIOSAS ENFERMEDADES INMUNITARIAS

• Pielonefritis aguda • Nefropatía por hipersensibilidad

• Pielonefritis crónica • Síndrome de Sjogren
• Amiloidosis
• Rechazo de trasplante

TÓXICOS TRASTORNOS VASCULARES

• Exógenas • Nefroesclerosis arteriolar

- Nefropatía por analgésicos • Enfermedades arterioscleróticas
- Nefropatía por plomo • Nefropatía de células falciformes
- Nefrotoxinas ( contrastes, antibióticos,etc) • Necrosis tubular aguda
• Metabólicas
- Nefropatía aguda por ácido úrico
- Nefropatía gotosa
- Nefropatía hipercalcémica
- Nefropatía hipopotasémica

NEOPLASIAS ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS

• Linfoma • Nefritis hereditaria (S. Alport)

• Leucemia • Enfermedad quística medular
• Mieloma múltiple • Riñón esponjoso medular
• Enfermedad renal poliquística

Síndrome de Fanconi
Enfermedad renal, que afecta a los tú bulos renales, haciendo que se eliminen en orina cantidades
excesivas de sustancias que en condiciones normales deberían ser reabsorbidas (glucosa, aminoácidos,
fosfato y encaso más graves bicarbonato, la mayoría del potasio y a veces, calcio). Existe un defecto
generalizado de la reabsorción de los túbulos renales.
Según su origen distinguimos:
• Genético -> Más común en niños, con patrón de transmisión autosómico recesivo.
• Adquirido -> toxinas, fármacos, isquemia.
Sustancias como 6-mercaptopurina, azatioprina, zidovudina, intoxicación por metales pesados.
Otras patologías: enfermedad de Lowe, enfermedad de Wilson, mieloma múltiple y amiloidosis
pnmana.
Se manifiesta con pérdidas excesivas de agua, debilidad, dolores musculares, raquitismo, osteomalacia y
acidosis tubular.
El tratamiento incluye suplementos, abundante agua y bicarbonato.

Glucosuria renal
Se produce por un fallo a nivel de la reabsorción en el túbulo proximal. Proceso relativamente benigno
en el cual, los valores glucémicos suelen ser normales (diferencia con la diabetes mellitus) .

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Hipofosfatemia renal
Los riñones son incapaces de reabsorber fosfato a pesar de niveles bajos en sangre. Al principio no hay
manifestaciones graves pero con el tiempo la persona presentará raquitismo pero en este caso en concreto,
refractario a la vitamina D.

Acidosis tubular renal

Los riñones son incapaces de secretar hidrogeniones. Recordad que para reabsorberse el bicarbonato
HCO 3- se necesitan los H+, por lo que se pierden cantidades elevadas de HCO; y esto genera un estado
de acidosis metabólica continua. Hay tres tipos según el origen de la disfunción:
• AT-11 o proximal -> disfunción en la anhidrasa carbónica mitocondrial del TP.
• AT-1 distal -> alteración de la excreción de H+ de la célula intercalada, es la más grave, cursa con
litiasis renal, se trata con bicarbonato y citrato (para evitar la precipitación del calcio).
• AT-IV distal -> alteración de la célula intercalada y principal(;:::; hipoaldosteronismo ).

Síndrome de Gitelman
Reducción de la reabsorción de cloruro de sodio en los tú bulos distales.
Afectación del cotransportador sodio-cloro donde actúan las tiazidas.
El tratamiento incluye diuréticos ahorradores de potasio, indometacina, agua y suplementos.

Síndrome de Liddle
Aumento de la reabsorción de sodio. Enfermedad autosómica dominante donde se produce una
actividad excesiva del canal de sodio epitelial sensible a la amilorida (diurético ahorrador de potasio)
que se encuentra en los túbulos distales y colector. Como consecuencia se produce hipertensión y
alcalosis metabólica.

Tumores en el tracto urinario y anejos

Cáncer de próstata
Es la neoplasia más frecuente en el varón y su incidencia aumenta con la edad. El 95% son adenocarcinomas
y frecuentemente en la zona periférica de la glándula. Se ha relacionado con anomalías cromosómicas y
con los genes RN ASEL y MER 1.
Factores de riesgo - Raza negra, familiares con diagnóstico en edades jóvenes, dietas ricas en grasas
saturadas, carnes rojas, déficit de vitamina D.
Clínica - Mayoría asintomáticos al diagnóstico, puede haber síntomas irritativos o prostatismo
(micciones frecuentes y cortas y tenesmo urinario) o si crece mucho obstructivos ( oligoanuria
e insuficiencia renal post-renal), por las metástasis puede haber dolor óseo (metástasis osteoblásticas) o
insuficiencia respiratoria ( metástasis pulmonares).
Marcadores - PSA elevado (sobre todo elevaciones grandes o con proporción del PSA libre < 20% y
fosfatasa alcalina elevada (marcador de metástasis óseas) .

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Cáncer de vejiga
Es la forma más frecuente de cáncer en el tracto urinario. Más frecuente en hombre que en mujeres (3/1)
y más frecuente a partir de los 65 años. Se desconoce la causa aunque se cree que los carcinógenos en
orina juegan un papel importante como la nicotina eliminada en orina o la exposición a tintes industriales.
En la mayoría de los casos (hasta el 90%) afecta a las células del epitelio. Puede dar lugar a tumores de
bajo grado no invasivos o a tumores que invaden la pared vesical y metastatizan fácilmente. Los tumores
de bajo grado se intervienen mediante resección de forma transuretral y suelen tener un pronóstico muy
bueno. Los que alcanzan el grado más alto, tienen un gran potencial invasor y pueden llevar a la muerte
del paciente antes de los 1Oprimeros años desde el diagnóstico.
Se suele manifestar con hematuria indolora intermitente, debido a esto se recomienda solicitar citologías
de orina en todos los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo.
El tratamiento incluye resección quirúrgica e instilaciones de mitomicina o bacilo de Calmette-Guerin
(BCG, una cepa inactivada de Mycobacterium bovis).

Cáncer de testículo
Es la neoplasia sólida más frecuente en varones de 20 a 35 años y el subtipo más frecuente es el seminoma
testicular. El 95% corresponden a células genninales (seminona, coriocarcinoma, carcinoma embrionario,
teratoma, tumor del saco vitelino) y 5% de células del estroma testicular (Leydig o Sertoli).
Factores de riesgo ~ Criptorquidia, teste hipoatrófico, disgenesias gonadales, exposición a estrógenos,
radiaciones, calor local.
Clínica y diagnóstico ~ Masa indolora testicular ~ Ecografía testicular.
Marcadores tumorales en tumores de testículo:
La alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina coriónica humana~ (GCh-Ch) y la lactatodeshidrogenasa
(LDH) como marcadores tumorales séricos juegan una función importante en la estadificación y el control
de los tumores de células germinativas, y se deberán medir antes de extirpar el testículo comprometido.
Para los pacientes de no seminomas, el grado de elevación del marcador tumoral después de que se
extirpa el testículo canceroso es uno de los factores pronósticos más importantes. Los marcadores
tumorales séricos también resultan muy útiles para el control de los no seminomas en todos los estadios
y para el control de los seminomas metastásicos porque los marcadores elevados son, a menudo, los
signos más tempranos de recaída.
• AFP : la elevación de la AFP sérica se observa en 40 a 60% de los hombres con no seminomas. Los
seminomas no producen AFP. Se debe considerar que los hombres que tienen una concentración
elevada de AFP sérica tienen un tumor mixto de células germinativas (es decir, tumores de células
germinativas no seminomatosos [TCGNS] incluso si el análisis patológico muestra un seminoma
puro, a menos de que haya una explicación más persuasiva para el AFP elevado como, por ejemplo,
una hepatopatía.
• GCh-Ch la elevación de la subunidad ~dela GCh se encuentra en aproximadamente 14% de los
pacientes con seminoma puro en estadio I antes de la orquiectomía y en cerca de la mitad de
los pacientes con seminoma metastásico. Aproximadamente entre 40 y 60% de los hombres con no
seminomas tienen una GCh-Ch sérica elevada .

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Cáncer renal
Tumor relativamente raro (2-3% de todos los casos nuevos de cáncer) más frecuente en varones que en
mujeres. Se suele detectar por TAC o RNM, lo que ha contribuido a mejorar la supervivencia en este tipo
de tumores. Suele cursar con hematuria y dolor en flanco aunque inicialmente suele ser asintomático.
Puede asociarse a poliglobulia.
Distinguimos 2 tipos principales:
• Carcinoma de células renales (80-85% de los casos) --> Hipemefroma.
• Carcinoma epidermoide (resto).
Son factores de riesgo la exposición a tóxicos (como derivados del petróleo o asbestos), la obesidad y el
padecer enfermedad quística renal. La relación con el tabaco no está clara.
El tratamiento de elección es quirúrgico siendo la nefrectomía la técnica más empleada.

Tumor de Wilms --+ cromosoma 11

También llamado nefroblastoma, representa el 87% de las masas renales en niños (es típico de la
infancia). Compuesto por células embrionarias asociado a anomalías congénitas (sobretodo las que
afectan a estructuras genitourinarias). Suele manifestarse como una masa abdominal grande acompañada
de hipertensión. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia (actinomicina D) y radioterapia.

ANEXO
Examen de la función tubular
• Analizar la concentración de la orina tras restricción hídrica.
• Administrar ácido (cloruro de amonio) y comprobar la correcta acidificación de la orina.
• Analizar la excreción fracciona! de sodio, también excreción de sodio fraccionada o FE Na es la
cantidad de sal (sodio) que sale del cuerpo a través de la orina comparada con la cantidad filtrada y
reabsorbida por el riñón. Suele ser < al 1% .

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Análisis de orina
EXAMEN DE ORINA (ANÁLISIS DE LA ORINA) RANGO NORMAL

Peso específico ( densidad) 1.002-1.035 g/1

Osmolalidad 50-1.400 mosmol/kg de Hp

Valor de pH 4,5-8.0

Glóbulos rojos (eritrocitos) < 2-3 células/µ!

Glóbulos blancos (leucocitos) < 5 células/µl

Albúmina (proteína) Menor de 30 mg/dl

Glucosa (azúcar) Menor de 20 mg/dl

Nitrito Negativo

Cetona Negativo

Urobilinógeno 0,5-4 mg/día

Bilirrubina Negativo

Menor de 250 mg/dl

Creatinina
8,8-14 mmol/1

Valor del pH urinarios

Un cambio en los valores de pH de la orina puede indicar una enfermedad. En una persona sana el pH de
la orina con un valor de 6,0 (rango normal de 4,5 a 8,0), es ligeramente ácido.
Un valor de pH más alto (superior a 8) con presencia simultánea de nitrito, que normalmente no está
presente en la orina, indica una infección bacteriana de las vías urinaria derivadas.
Pero la dieta también tiene influencia sobre el valor del pH. Por ejemplo, el pH de la orina suele
aumentar ligeramente después de las comidas, especialmente con la nutrición vegetariana. Los
trastornos metabólicos también pueden conducir a un mayor valor del pH de la orina. Un valor más bajo
del pH bajo se produce en los alimentos donde predomina la carne, en el ayuno y por la noche. Raras
veces tiene causas patológicas, pero puede ser también un síntoma de gota.

Litiasis renal en función del pH

Se pueden encontrar en orinas ácidas: cristales urato, ácido úrico (generalmente en pacientes que padecen
de gota, fiebre y leucemia) y cristales de oxalato calcio (también en orinas ligeramente alcalinas y pueden
encontrarse tras comidas ricas en oxalato como legumbres ruibarbo y mandarinas) y de colesterol.
En orinas alcalinas: cristales de fosfato amorfos.
La detección de cristales como leucina y tirosina es siempre patológica.

Composición normal de la orina

El mayor componente de la orina 95% es agua, seguido de un 2% de urea y después ácido úrico,
creatinina, amoniaco y otros.

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Urea
La urea es el producto final del metabolismo de las proteínas en los seres humanos. Con una excreción
diaria de 20 a 35 g supone la mayor cantidad de todas las sustancias eliminadas por los riñones.
Un aumento de la degradación de proteínas conduce a un aumento en la excreción de urea, por ejemplo,
en los siguientes casos:fiebre, diabetes mellitus, hiperfitnción suprarrenal, dieta rica en proteínas,
situaciones de hambre, diarrea y vómitos. Durante el embarazo, con la comida vegetariana, o en
trastornos congénitos del ciclo de la urea aumenta la excreción de urea.

Ácido úrico
El cuerpo segrega alrededor de 0,8 gramos diarios de ácido úrico en la orina. El ácido úrico se forma
como producto de degradación del llamado metabolismo de las purinas. Las purinas son bases
nitrogenadas que incluyen los componentes del ADN (portador de información genética), y se ingieren
principalmente con la carne. Un aumento en la concentración de ácido úrico en la orina, se produce, por
ejemplo, en la leucemia, intoxicación, tiroides hiperactiva (hipertiroidismo ), paratiroides hiperactiva
(hiperparatioirdismo) y disfunción renal. Un valor bajo de ácido úrico en orina se produce, por ejemplo,
por la falta de proteína xantina oxidasa, la cual es importante para el metabolismo de las purinas, o por
diversos medicamentos.

Creatinina
La creatinina se produce en las células musculares y nerviosas por la degradación de la creatina, una
sustancia para almacenamiento de energía. La creatinina pasa por la sangre a los riñones, y se excreta
finalmente. Diariamente llegan alrededor de 1,5 gramos de la misma a la orina. El rango nonnal en una
prueba de orina es menor de 250 mg/dl (8,8 a 14 mmol/1). Por el consumo de grandes cantidades de carne,
el aumento de masa muscular o inflamación de los músculos, puede aumentar la creatinina excretada.
Un valor bajo se produce por una masa muscular reducida (típico de ancianos) e insuficiencia renal.

Ácidos
Los riñones segregan aproximadamente 3 gramos de diferentes ácidos como el ácido oxálico, ácido
cítrico y aminoácidos libres con la orina. Enfermedades metabólicas congénitas como la oxaluria
primaria, y las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn, suelen acompañar
el aumento de la concentración de oxalato en la orina, y favorecen la formación de cálculos renales.
La excreción de aminoácidos libres en la orina sube bruscamente en enfermedades del hígado.

Hormonas
La orina contiene diversas hormonas. Un valor de orina importante en el diagnóstico es, entre otros, la
denominada gonadotropina coriónica humana, que sirve para la detección del embarazo.
Por otra parte, las concentraciones de las llamadas hormonas de estrés, como catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina), esteroides (hormonas sexuales y cortisol), gonadotropinas (hormonas sexuales y
estimulantes), y la serotonina (neurotransmisor del sistema nervioso) se utilizan para detectar la presión
arterial alta, el cáncer y trastornos metabólicos.
Principal metabolito urinario de la NA (Noradrenalina) es el ácido vanilmandélico.

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 NEFROLOGÍA Y LÍQUIDOS CORPORALES

Sales inorgánicas
La orina de una persona sana elimina diariamente unos 1Og de sales. En primer lugar, se compone de sal
común (cloruro de sodio). Un valor alto de sodio en la orina (más de 6 g/24 h) se produce, por ejemplo,
con insuficiencia renal o ciertos trastornos metabólicos, como en caso de vómitos, diarrea, pancreatitis o
insuficiencia cardíaca. En la práctica, además, la excreción de fosfato juega un papel esencial, ya que este
valor de la orina puede estar aumentado o disminuido con ciertas enfermedades. Una concentración de
más de 1.000 mg por día ocurre, por ejemplo, con función excesiva de la glándula paratiroides, tumores
óseos y metástasis, y una concentración por debajo de 300 mg cada 24 horas en la insuficiencia renal,
insuficiencia de las glándulas paratiroides y tiroides y deficiencia de vitamina D.

Componentes patológicos de la orina

Nitrito
Ciertas bacterias convierten el nitrato a nitrito, y normalmente no se pueden detectar en la orina de las
personas sanas. La detección del nitrito por lo tanto sirve como un indicador de infección bacteriana del
tracto urinario.

Proteínas
El riñón segrega unos 30 mg por día de proteína en la orina de forma natural. La llamada albúmina
desempeña un papel principal. Debido a esfiterzosfisicos o incluso durante el embarazo, puede haber un
aumento de la excreción de proteínas y una microalbuminuria leve puede aparecer sin tener significación
clínica. Más de 30 mg/dia se considera proteinuria patológica que ya ha sido explicada.

Glucosa
Aumenta la excreción de glucosa al pasar el nivel umbral de absorción de la orina y se puede detectar con
una tira de prueba. Casi siempre esta "glucosuria" (más de 15 mg/dl) indica una diabetes mellitus que
debe ser determinada adicionalmente.

Cuerpos cetónicos
Durante el ayuno prolongado, el cuerpo transforma la grasa corporal de los cuerpos cetónicos que le
sirven como proveedor de energía, al igual que la glucosa en la sangre. Por lo tanto, los cuerpos cetónicos
son usualmente detectables en la orina. Si una prueba de orina muestra un exceso de cuerpos cetónicos
podríamos sospechar un estado de desnutrición o de una diabetes mellitus descompensada.

Bilirrubina
La bilirrubina se forma en el hígado, el bazo y la médula ósea en la eliminación de glóbulos rojos
(hemoglobina). Normalmente la bilirrubina entra a través de los conductos biliares en el intestino y es
excretada en las heces. Si los conductos biliares están obstruidos, por ejemplo por una litiasis o un tumor,
la bilirrubina se acumula en la sangre y finalmente es excretada con la orina a través de los riñones. Una
inflamación y la cirrosis hepática también pueden provocar un alto valor de bilirrubina en la orina.
La presencia de bilirrubina de color rojo anaranjado y sus productos de degradación conducen a un
notable oscurecimiento de la orina. Al mismo tiempo, debido a los mayores niveles de bilirrubina en la
sangre se produce la llamada ictericia que se caracteriza por el color amarillento de la piel, y también
especialmente en la conjuntiva del ojo .

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•
Sedimento urinario
Para examinar los componentes sólidos de la orina, es necesario elaborar el llamado sedimento urinario,
centrifugando una porción de la orina extraída para que se formen dos partes separadas (líquida y sólida),
descartando el líquido sobrante. Luego se coloca una gota del sedimento en el portaobjetos del
microscopio y se examina con una ampliación de 100 a 400 veces para ver el tipo y aspecto de las células
del sedimento.
La orina normal contiene muy pocos glóbulos rojos (si hay más de 3 por campo hematuria) y blancos
(si hay más de 5 leucocitos por campo se denomina leucocituria y en presencia de pus, piuria) y
ninguna o sólo unas pocas bacterias . También se encuentran células exfoliadas de los riñones y el
revestimiento de la mucosa de las vías urinarias derivadas, conocidas como epitelios planos y células
uroteliales.

Eritrocitos
La coloración roja de la orina ya apunta a una hematuria. Se pueden detectar de fonna rápida en la orina
mediante tiras reactivas. En el estudio microscópico de la hematuria un especialista evalúa principalmente
el aspecto de los eritrocitos de la sangre, porque orienta hacia la naturaleza de la enfermedad subyacente.
Por lo tanto, los cambios patológicos en los eritrocitos se utilizan principalmente en las enfermedades
de los glomérulos renales (enfermedad glomerular). Los glóbulos rojos en la orina normal indican en
cambio una enfermedad de las vías urinarias derivadas, tumores o lesiones.

FALSAS HEMATURIAS

Hemorragia vaginal
Fármacos que producen falsas hematurias
• Antibióticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas, nitrofurantoína
• Antiparkinsonianos: metildopa
• Anticonvulsivos : fenitoína
• Laxantes: fenolftaleína
• Relajantes musculares: metocarbamol
Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas, pimientos
Sustancias endógenas: mioglobina, hemoglobina, porfirinas, melanina,
uratos

Leucocitos
El aumento en la incidencia de los glóbulos blancos (leucocitos) (valor normal: menos de 5 células/ul)
en la orina indica una infección del riñón o del tracto urinario. En este caso, se realiza un análisis
microbiológico de orina para determinar el agente patógeno. En el cáncer, también puede ser elevado el
número de leucocitos.

Cultivo de orina
Si hay sospecha de una infección de los riñones o del tracto urinario por bacterias, el médico encarga
primero lo que se denomina cultivo de orina. Si el recuento de bacterias arroja un resultado de más de
100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por mi de orina es muy probable que exista una
infección.

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•
 HEMATOLOGÍA

HEMATOLOGÍA

Sangre: 55% plasma y 45% células (eritrocitos>>>> plaquetas> leucocitos)

Gl obulos Rojo s

A) SERIE ROJA
1. GLÓBULOS ROJOS, ERITROCITOS O HEMATÍES

1.1 Características generales y morfología

Los glóbulos rojos son células anucleadas (B!R-2007) y carentes de orgánulos (no tienen mitocondrias
ni retículo endoplásmico ). Al no tener núcleo, estas células no pueden replicarse ni sintetizar proteínas y,
por carecer de orgánulos, mantienen un reducido metabolismo.
Tienen forma de disco bicóncavo (diámetro medio de 7,8 micras), lo que les confiere más superficie
que volumen y facilita la deformabilidad y su paso a través de los capilares.
Constituyen el 99% de los elementos formes de la sangre (0,5% plaquetas y 0,15% leucocitos). Rango
de referencia 4,3 a 5,9 x 10 6/µL (aproximadamente 5 x 10 6/µL) .

l ,.,,m 7,5 µm

Side view Top view

Los tres componentes principales de los glóbulos rojos son la membrana, la hemoglobina (95% de las
proteínas citoplasmáticas) y las enzimas necesarias para su metabolismo .

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•
En su citoplasma contiene lactato deshidrogenasa por lo que situaciones que provoquen hemólisis pueden
interferir en la determinación analítica de los niveles de LDH.
Poseen un esqueleto de membrana eritrocitaria que tapiza la membrana plasmática por dentro y que
les confiere la capacidad para deformarse y pasar a través de los capilares.
• La proteína más abundante de este citoesqueleto es la espectrina.
• La proteína ankirina (banda 2, 1) constituye el principal punto de anclaje del citoesqueleto a la
membrana plasmática.
• La glucoforina y la banda 3 son glucoproteínas integrales de la membrana eritrocitaria. En
cambio la espectrina, la ankirina, la proteína 4 .1, 4.2, la actina y la aductina, son glucoproteínas
periféricas y no integrales de la membrana eritrocitaria (ver gráfico inferior).

Kes1auos ae
ca rbohidrato Bicapa de lípidos
lntercambiador de aniones (banda 3)

/
Glucoforina C

···:e ···s
--~-- --~
Banda 4.1

Aducina
e¡
Cadenas a Cadenas~
Espectrina
Actina Tropomodulina

1.2 Funciones
• Transporte de oxígeno a los tejidos : unido a la hemoglobina que contienen. Principal función.
Recuerda: 97% va unido a la hemoglobina (oxi-Hb); 3% restante va disuelto como gas.
• Transporte de dióxido de carbono. Este proceso está favorecido porque los eritrocitos contienen
gran cantidad de anhidrasa carbónica que cataliza la formación de HCO;. Recuerda: 23% unido a la
hemoglobina (carbaminoHb), 70% como bicarbonato libre en sangre y 7% disuelto como gas.
• Son un excelente tampón ácido-base .

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•
 HEMATOLOGÍA

1.3 Metabolismo de los hematíes

La glucosa es el combustible fundamental. Penetra en el eritrocito por difusión facilitada y rápidamente
es convertida a glucosa-6-fosfato, que sigue dos vías:
• Vía glucolítica anaerobia (80-90%). Permite obtener:
- ATP : 2 ATP por cada molécula de glucosa.
- 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-BPG): el "shunt de Rapaport" es una reacción colateral de esta vía por la
que se forma 2,3-DPG, que es un mediador esencial de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
- NADH: sustrato de una meta-Hb-reductasa.
• Oxidación (10%) por la vía de las pentosas fosfato. Permite obtener:
- NADPH que actúa como sustrato para una meta-Hb-reductasa (permite mantener el hierro de la
Hb en forma ferrosa (Fe 2+)) y para la glutatión reductasa (permite mantener el glutatión en fonna
reducida). Además el NADPH ayuda a mantener la flexibilidad de la membrana, el transporte de
iones a través de ella y evita la oxidación de las proteínas de los hematíes:

Via de las

2H HO

1.4 Estudio de laboratorio

• Recuento de GR: número de GR en cada microlitro de sangre. Los valores normales son de
3,9-5 x l 06/µl para las mujeres y de 4,0-6,0 x 106/µI para los hombres. Valor normal: 5 x l 06/µ1.
• Hematocrito (Hto): porcentaje del volumen total de sangre que le corresponde a los glóbulos rojos
(BlR-2007; 2016). Valornormal : 45% .
• Hemoglobina. Valornormal : 12-16 g/dL (mujer); 13,5-17,5 g/dL (hombre).
• Volumen corpuscular medio (VCM): volumen promedio de los GR. Se obtiene dividiendo el valor
del hematocrito entre el número de eritrocitos.

VCM = _ _H_e_m_a_to_c_ri_to----'-(o/c_o)_x_l_0__
nº eritrocitos (millones/mm 3)

Puede determinarse con contadores celulares automatizados. Valor normal: 80-100 fL. Permite clasificar
las anemias en :
- Normocíticas (80-100 fL)
- Microcíticas (VCM < 80 fL)
- Macrocíticas (VCM > 100 fL)
• Hemoglobina corpuscular media (HCM): valor promedio de Hb en cada GR. Valor normal:
28-32 pg.

Hemoglobina (g/dl) x 1O
HCM=
nº eritrocitos (millones/mm 3)

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•
• Concentración de Hb corpuscular media (CHCM): concentración de Hb en un determinado
volumen de glóbulos rojos (100 mi). Valores normales 32-36%.

Hemoglobina (g/100 mi) x 100

CHCM =
Hematocrito (%)

Permite clasificar a las anemias en: normocromas, hipercromas e hipocromas.

Normocromía: coloración normal.
Hipercromía: glóbulos rojos de coloración superior a la normal.
Hipocromía: glóbulos rojos pálidos.
- Anisocromía: coexistencia de GR hipocrómicos y normocrómicos.
- Policromatofilia: presencia de GR de color griseoazulado entre los normales. Corresponden a
reticulocitos, característicos de las anemias regenerativas.
• Amplitud de la curva de distribución eritrocitaria (ADE, en inglés RDW): mide el grado de
homogeneidad del tamaño de GR. Permite clasificar las anemias en:
Anisocíticas : existen hematíes de diferente tamaño. ADE elevada.
- Isocíticas: la mayor parte de los hematíes son de tamaño similar. ADE normal.
• Recuento reticulocitario: valora la producción de GR o actividad eritropoyética y permite clasificar
las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se expresa en:
Porcentaje. Puede dar un valor falsamente elevado en anemias con gran descenso de GR. Valor
normal : 0,5-2%.
Número absoluto. Valor normal : 25-85 x 103/L.
• Reticulocitos Corregidos por Hematocrito. Debido a que la cifra de reticulocitos puede estar
aumentada por un incremento real en su número o como consecuencia de un descenso de los hematíes
maduros, se recomienda corregir la cifra de reticulocitos en pacientes anémicos con el hematocrito del
paciente mediante la siguiente fórmula:

% RC = Reticulocitos observados x Hto paciente/Hto normal

• Sideremia (hierro plasmático). Valor normal: l 05 +- 32 µg/dL.

• Ferritina sérica. Valor normal: 30-300 ng/ml.
• Transferrina. Valor normal: 250-360 mg/dL.
• Índice de saturación de transferrina = Sideremia/Capacidad total de fijación de hierro (TIBC o
CTFH) x 100. Valor normal : 20-45%.
• Índice de Beilby (índice de transferrina) = similar al índice de saturación de la transferrina, se
calcula dividiendo la concentración de hierro entre la concentración de transferrina. Aumentado en
hemocromatosis.
• Capacidad total de fijación de hierro ("total iron binding capacity", TIBC o CTFH) = cantidad
de hierro que puede captar la transferrina. Se calcula añadiendo un exceso de hierro al suero, para
medir posteriormente la sideremia.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG). Es un reactante de fase aguda. Velocidad con la que
sedimentan (decantan, caen) los glóbulos rojos provenientes de una muestra de plasma sanguíneo
(tratado con solución de citrato o con EDTA) en un periodo determinado de tiempo, habitualmente
una hora. Tiene relación con la viscosidad plasmática (concentración de fibrinógeno y/o globulinas)
(BIR-2003).

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•
 HEMATOLOGÍA

Factores que afectan la VSG:

Factores físicos . Destacan la morfología eritrocitaria y el volumen corpuscular medio,
observándose que, a mayor tamaño de los glóbulos rojos, mayor velocidad de sedimentación.
Factores ajenos a la sangre. Entre los factores no dependientes de la muestra y que afectan el
resultado se encuentran la temperatura, la hemólisis, el tiempo transcurrido desde la extracción, o
la limpieza de material. Esto pone de manifiesto la importancia de la perfecta estandarización del
método.
Inflamación. Uno de los efectos sistémicos que tiene el proceso inflamatorio es un aumento de la
VSG.

2. HEMOGLOBINA
La hemoglobina (Hb) es una proteína conjugada. La parte no proteica o grupo prostético se denomina
hemo y la parte aminoacídica se denomina globina. Está formada por 4 subunidades, cada una de ellas
constituida por una globina y un grupo hemo.

Hemoglobina = 4 cadenas polipeptídicas + 4 hemos

Cada molécula de hemoglobina es capaz de transportar 4 moléculas de oxígeno. Un glóbulo rojo contiene
270 millones de moléculas de hemoglobina.

2.1 Grupo hemo

El grupo hemo está formado por una protoporfirina IX (un tetrapirrol cíclico responsable del color rojo)
y un átomo de hierro.
El átomo de hierro se encuentra como Fe2+ pudiendo formar 5 ó 6 enlaces de coordinación (dependiendo
de su unión al oxígeno: oxiHb o desoxiHb ). Cuatro enlaces de coordinación son con los anillos pirrólicos,
el quinto enlace lo establece con el nitrógeno del imidazol de una histidina (histidina proximal) y el sexto
con la molécula de oxígeno (a su vez se une al grupo imidazol de la histidina distal).
Cada cadena polipeptídica se une a un grupo hemo.

H,C=CH

H¡C

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•
2.2 Globina
La parte proteica de la molécula de Hb está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas.
Las cadenas polipeptídicas se denominan alfa (a), beta (P), gamma (y), delta(<>), épsilon (t ) y zeta (z).
La hemoglobina más común en el adulto es la HbA O HbA 1 que consta de dos cadenas alfa (a) y dos
beta(~).

Variantes de Hb
• Embrionarias: con gran afinidad por el oxígeno. Su síntesis se reduce hasta desaparecer en las
semanas 10-12 de gestación.
- Gower 1 (z2s2).
- Gower 2 (a2t2): es la más abundante (50-60%).
- Portland 1 (z2y2).
- Portland 2 (z2 ~2).
• Fetales:
- Hb F(a2y2). Es laHb más importante del feto y neonato (65-95%), y se reduce por debajo del l %
en el adulto. Aparece precozmente durante la gestación (30% de la Hb a los 3 7 días de embarazo).
• Patológicas:
- Hb de Bart (y4): tetrámero funcionalmente anómalo (y4) en patologías como la a-talasemia.
- Hb H (P4): tetrámero funcionalmente anómalo (P4) presente en a-talasemia.
• Adultas:
- Hb Al o Hb A (a2P2): 95-98% del total de Hb en el adulto. Su síntesis comienza a partir de la
6ª semana de embarazo, pero no es detectable hasta la 12ª.
- Hb A2 (a2ó2): 1-3% del total de Hb. Empieza a producirse en el tercer trimestre de la gestación.
- HbF(a2y2)<1%.

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•
 HEMATOLOGÍA

Genética
En el cromosoma 16. Se encuentra el gen que codifica la cadena a por duplicado y también el gen que
codifica la cadena z.
En el cromosoma 11. Se encuentran los genes de las cadenas ~' o, E y y.

Cromosoma 16

Cromosoma 11

g
Hb embrionaria Hb fetal Hb adulta

(2 E2 a2g2
Gower 1 HbF

a2 E2
Gower2

(2 y2
Portland

Síntesis de Hb
El grupo hemo se sintetiza en todos los tejidos, pero fundamentalmente en médula ósea e hígado. Este
grupo es un factor fundamental en la regulación de la síntesis de las globinas. Posteriormente el grupo
hemo se une a un polipéptido para formar una cadena de hemoglobina.

Esquema síntesis grupo HEMO:

Mitocondria
Protoporflrlna IX
Succlnil CoA + Glicina

Ácido 6 amlnolwullnko
\int.ls..l
HEMO 2 H'

oxldu.,1
coproporflrinógeno

l
2xALA

AIA d~id1•l•,a
(<lntJ,.. porfobllinóg•no) Citosol
PBG u,oporfüinóge-no uroporflrlnógfno
desaminilsa sint.a~ de,urboxll.l>o1

Porfobll lnógeno (PBG)--- Hidroxlmetilbllano--- Uroporflrlnógeno 111 ~ ,: Coproporflrlnógeno 111

x4 4C0 2

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•
3. ERITROPOYESIS
3.1 Localización
Dependiendo de la edad del individuo, la eritropoyesis tiene distinta localización:
• Primeras semanas de vida embrionaria: saco vitelino.
• Durante el segundo trimestre de la gestación: hígado (principalmente), y en menor proporción, en el
bazo, en los ganglios linfáticos y en el timo.
• Durante el último mes de la gestación y tras el nacimiento: médula ósea (MO) del esqueleto. Hasta
los 5 años de edad, se produce en la MO de todos los huesos, posteriormente, se va reduciendo esta
capacidad y a partir de los 20 años sólo tiene lugar en la médula ósea de los huesos planos
(BTR-2000) : vértebras, esternón, diploe y crestas ilíacas.

Resumen:
Periodo embrionario (primeras 4 semanas de desarrollo embrionario) ---, Principal lugar saco vitelino.
(nota: hacia la semana 6-8 de gestación el hígado sustituye al saco vitelino como fuente principal de
células sanguíneas).
Primer trimestre ---, Cuantitativamente sería más importante el hígado.
Periodo fetal (a partir de semana 9 de gestación) ---, Hígado.
Segundo trimestre ---, Hígado.
Tercer trimestre ---, Médula ósea (cualquier tipo de hueso).
Adulto ---, Médula ósea huesos planos.

3.2 Microambiente hematopoyético

El microambiente de la MO está formado por un endotelio y un tejido conectivo estroma!, combinado con
citoquinas que regulan la compartimentación, proliferación y diferenciación de las células madre
hematopoyéticas.
Incluye una matriz extracelular (colágeno, proteoglucanos, fibronectina, lamininina,etc ), una matriz
celular (adipocitos, fibroblastos, células endoteliales, monocitos, macrófagos, células estromales,
osteoblastos, osteoclastos, células reticulares adventicias, linfocitos), citoquinas y factores de crecimiento.

3.3 Génesis
La hemopoyesis es el conjunto de actividades celulares e interacciones que dan lugar a la formación de
las células sanguíneas maduras. Es un proceso que dura toda la vida debido a la limitada duración de los
elementos formes ( 4 meses los hematíes, una semana plaquetas, días u horas los leucocitos
po limorfonucleares).
Todas las células sanguíneas derivan de una misma célula madre pluripotencial o stem cell. Las células
pluripotenciales (haematopoietic stem cells o HSC) son irreconocibles morfológicamente y tienen
capacidad de autorrenovación, proliferación y diferenciación. Presentan el marcador celular CD34+.
Las células progenitoras derivan de las anteriores y mantienen la capacidad de autorrenovación, con una
capacidad de diferenciación progresivamente limitada. También expresan el marcador celular CD34+.
A partir de las células progenitoras se forman las células precursoras destinadas a una línea celular
concreta. La célula progenitora comprometida que va a dar lugar a eritrocitos se llama unidad formadora
de colonias de eritrocitos (CFU-E) .

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•
 HEMATOLOGÍA

La multiplicación y diferenciación de estas colonias depende de los inductores del crecimiento (entre
ellos la IL-3) y de los inductores de la diferenciación. La formación de estos inductores está controlada
por factores externos a la MO. Por ejemplo, en el caso de los eritrocitos, la baja concentración de oxígeno
en sangre es uno de ellos.
Recuerda que pueden obtenerse células madre para el trasplante de progenitores hematopoyéticos de la
médula ósea, cordón umbilical, sangre de la placenta y sangre periférica.

CÉLULAS MADRE
CD34+

BFU·E
CFU-GEMM
CÉLULAS PROGENITORAS
CD 34+

CÉLULAS PRECURSORAS
'
Pronormobtas10 Megacarioblaslo

Q @
M1e1oblasto
~
\V
Mo~

~
lo Mleloblas,o

~
~
Mleioblaslo

@ J

Unfo blasto T

Neutrófilos Basófilos

© ~

•
SANGRE PERIFÉRICA
Etitrocítos
TEJIDO Mastocilos

Estadios de diferenciación de los eritrocitos

• Proeritroblasto. Primera célula que puede identificarse como pertenecientes a la serie eritrocítica a
partir de las células progenitoras CFU-E (unidad formadora de colonias de eritrocitos)
• Eritroblasto basófilo. Se inicia la síntesis de hemoglobina. Bajo contenido en hemoglobina. Se tiñe
con colorantes básicos debido a la presencia de abundantes ribosomas (BIR-2004).
• Eritroblasto policromatófilo. Alto contenido en hemoglobina.
• Eritroblasto ortocromático o normoblasto (BIR-2001 ). Tiene lugar la pérdida del núcleo.
• Reticulocito: Elemento sin núcleo que aún conserva cierta capacidad de síntesis de hemoglobina.
Presenta una pequeña cantidad de material basófilo (restos del aparato de Golgi , mitocondrias y
algunos orgánulos citoplasmáticos ). Tras 2-3 días en la médula pasa a la sangre por diapédesis (se
exprimen a través de los poros de la membrana capilar) (BIR-2012). Circula en sangre periférica
1-2 días y pierde el material basófilo convirtiéndose en eritrocito maduro. Debido a la corta vida de
los reticulocitos, su concentración entre los eritrocitos es algo menor del 1% .
• Eritrocito maduro. Tiene una vida media de 120 días (4 meses).

Algunos autores utilizan el término de normoblasto, en vez de eritroblasto para los precursores
eritrocíticos. Ejemplo: Pronormoblasto ---+ Normoblasto basó.filo ---+ ...

Durante el proceso de eritropoyesis se produce una disminución del tamaño celular, pérdida de orgánulos
intracelulares y acumulación de hemoglobina. El eritrocito maduro pierde esta capacidad de síntesis de
Hb.

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•
 P ntrot>tasto

E,1t1oc:nos

3.4 Regulación de la eritropoyesis

Regulación endógena
La eritropoyetina es una glucoproteína que estimula la producción de eritrocitos . Esta hormona se
sintetiza en un 90% en riñón, el resto se sintetiza a nivel hepático.
Su producción se ve aumentada en caso de hipoxia a nivel renal (principal estímulo) (BIR-200 1). La
disminución de oxigenación tisular viene acompañado de un aumento en la producción de eritrocitos.
En grandes altitudes la cantidad de oxígeno en el aire es baja, lo que hace que los individuos que viven en
esta situación tengan una mayor producción de eritrocitos.
La eritropoyetina cumple un doble papel en la eritropoyesis:
• Estimula la producción de más eritrocitos actuando a nivel de la médula ósea (BIR-2002).
• Acelera la maduración de los diferentes estadios eritroblásticos, de forma que se reduce el tiempo en
el que aparecen eritrocitos nuevos en sangre.
La noradrenalina, adrenalina, testosterona y diversas prostaglandinas estimulan la producción de EPO.

Regulación exógena
Supone la regulación por parte de los factores necesarios para la eritropoyesis: hierro, vitamina B 6
(piridoxal fosfato), vitamina B 12 y ácido fólico.

3.5 Factores necesarios para la eritropoyesis

Son: hierro, vitamina B6 (piridoxal fosfato), vitamina B 12 y ácido fólico .

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 HEMATOLOGÍA

a) Hierro
El hierro es importante para la formación de hemoglobina (pero también de mioglobina, citocromos,
citocromo oxidasa, peroxidasa, catalasa).
La cantidad total de hierro en el organismo es de unos 4-5 gramos. Su distribución en el organismo es la
siguiente:
• 65% forma parte de la Hb.
• 15-30% se almacena en forma de ferritina (BIR-2007) para su uso posterior (en el sistema
reticuloendotelial y células del parénquima hepático) . La ferritina es la principal forma de
almacenamiento de hierro en el ser humano.
• 4-6% forma parte de la mioglobina.
• O, 1% como transferrina en la sangre.

a. 1 Absorción, transporte y almacenamiento de hierro

Absorción
El hierro (libre o como Hb o mioglobina) se absorbe en el intestino delgado, principalmente en duodeno
y parte alta del yeyuno. En la dieta humana el hierro se encuentra como : hierro hemo (carne y pescado) y
hierro no hemo (vegetales, frutas, cereales). El hierro hemo se asimila más fácil y rápidamente (BIR-2017).

Transporte
El hierro se combina con apotransferrina (betaglobulina que es secretada junto con la bilis) para formar
transferrina. La transferrina actúa como molécula transportadora de hierro. La unión con esta proteína
es débil, pudiendo liberar hierro en cualquier célula tisular que lo necesite. La transferrina se une
fuertemente a los receptores de transferrina presentes en la membrana de los eritroblastos (células
precursoras de los eritrocitos) que inducen su endocitosis. Una vez en el interior de la célula, el hierro se
libera y es utilizado para la síntesis del grupo hemo. La transferrina también se puede unir a los receptores
de transferrina de otras células, como las hepáticas y las placentarias.

Almacenamiento
En el citoplasma de las células, el hierro se combina principalmente con apoferritina para formar
ferritina, que es la forma principal de almacenamiento de hierro en el organismo. El hierro en
forma de ferritina recibe el nombre de hierro de depósito. Cada molécula de ferritina puede almacenar
cantidades variables de hierro. Las partículas de ferritina son pequeñas y están dispersas en el citoplasma
de las células, pudiéndose observar sólo con microscopía electrónica.
Una pequeña cantidad de hierro se almacena en una forma muy insoluble, llamada hemosiderina.
Es especialmente notable en circunstancias en las que la cantidad de hierro es muy alta, de forma que no
puede almacenarse toda unida a apoferritina. La hemosiderina se acumula formando grandes partículas
observables con microscopía óptica.
El exceso de hierro en la sangre se deposita especialmente en los hepatocitos y, en menor medida, en las
células retículoendoteliales de la MO.
Existe un equilibrio entre el hierro plasmático y el hierro almacenado, de forma que cuando el hierro
plasmático disminuye, parte del hierro de reserva se libera de la ferritina para transportarse como
transferrina.

a.2 Mecanismo de absorción del hierro en el enterocito

La absorción del hierro tiene lugar en duodeno y yeyuno proximal El hierro en forma férrica (Fe 3+) es
transformado en su forma ferrosa (Fe 2+) por una ferroreductasa. La forma ferrosa atraviesa la membrana
luminal del enterocito mediante la proteína DMT-1 (Divalent Metal Tranporter). La absorción de hierro
va a depender, entre otras cosas, del nivel de expresión de DMT-1 .

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•
Dentro del enterocito, el hierro puede depositarse en forma de ferritina o atravesar la membrana
basolateral para llegar al capilar sanguíneo gracias a otro transportador: la ferroportina. Este
transportador es regulado por la hepcidina, que lo inactiva. La hepcidina es una hormona peptídica
producida los hepatocitos en respuesta a la cantidad de hierro circulante. Regula el nivel de absorción de
hierro a través del control de la expresión de la ferroportina. La unión de hepcidina a ferroportina produce
la intemalización y posterior degradación de ferroportina, lo que reduce la exportación de hierro y su
absorción. Existen también moléculas de ferroportina en macrófagos y hepatocitos, por lo que la
hepcidina también controla la liberación de los depósitos de hierro almacenado en los macrófagos.
En el proceso de liberación del hierro al capilar sanguíneo, el Fe2+ interacciona con la hefaestina, que
oxida nuevamente al hierro a forma férrica (Fe3+). Finalmente se une a la transferrina, junto con la que
circula por el organismo hasta los lugares de depósito. Allí se almacena en forma de ferritina (más lábil
y más abundante) o de hemosiderina (forma más estable y que predomina en caso de depósito excesivo
y patológico de hierro como en la hemosiderosis).

<1'.
V)

~
u
:::i
Cl
UJ
a::
HEPCIDINA: Se une a la oa::
ferroportina provocando su a::
UJ
LL
FERRITINA
degradación : disminuye la
~
exportación de Fe G
~
**TAMBIÉN EN w
1--
MACRÓFAGOS Y z
HEPATOCITOS LU

TRANSFERRINA-Fe 3•
FERROPORTINA**
TRANSFERRINA

Recordamos que en tratamientos por vía oral sólo deben utilizarse las sales ferrosas ("sabrosas") como
sulfato ferroso u otras sales ferrosas: gluconato, fumaratosuccinato , lactacto. Si estos fallan: vía IV.
Favorecen la absorción de hierro: HCl, mucina, sales biliares, ácidos orgánicos (ascórbico o vitamina C,
cítrico y láctico), azúcares (sorbitol, fructosa) .

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 HEMATOLOGÍA

Pérdidas Eliminación (1 mg/d)

sangulneas (piel, intestino ...)
(1 mg/d)

a.3 Patología por sobrecarga de hierro

La acumulación de hierro en los tejidos tiene lugar en forma de ferritina y hemosiderina.

Tipos
• Hemosiderosis: acúmulo supranormal de hierro en los tejidos sin producirse daño tisular.
• Hemocromatosis: acúmulo excesivo de hierro con daño tisular. Puede tener un origen primario o
hereditario, o un origen congénito o secundario (diversas patologías hematológicas).

Hemocromatosis hereditaria (cromosoma 6)

En la mayor parte de los casos de hemocromatosis hereditaria el mecanismo que explica la acumulación
de hierro está relacionado con el descenso de hepcidina, ya sea de forma directa o por fallo de los sistemas
estimulantes (HFE, hemojuvelina, TfR2).
Las personas con HH llevan generalmente dos copias de la mutación Cys282Tyr del gen HFE, o una copia
de esa mutación y otra de la mutación His63Asp del mismo gen. El gen HFE codifica la proteína HFE,
perteneciente a la familia de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-A. Esta proteína
está implicada en la absorción intestinal de hierro. En la hemocromatosis hereditaria hay un aumento
de la absorción del hierro que hace que se deposite en diversos órganos.

Causas de acumulación de hierro

• Aumento en la absorción intestinal de hierro.
• Fallo en la regulación dietética.
• Fallo en la regulación sistémica (hemocromatosis hereditaria).
• Aumento de la eritropoyesis ineficaz (hemólisis intramedular).
• Aporte excesivo de hierro por vía parenteral.

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•
Manifestaciones
• Alteración funcional de los órganos. Atrofia de parénquimas y estimulación de la fibrogénesis, lo
que produce desestructuración de órganos. El mecanismo que desencadena la destrucción celular es
la alteración de la membrana plasmática por los radicales libres de oxígeno. El papel del hierro en este
proceso consiste en la catálisis de las reacciones de Fenton y de Haber-Weiss. El hierro promueve la
formación del radical hidroxilo a partir de superóxido y peróxido de hidrógeno. Como consecuencia
aparece cirrosis, diabetes mellitus, artropatías, hipogonadismo, miocardiopatías ...
• Modificaciones enzimáticas. Estimulación de la tirosinasa (con incremento en la producción de
melanina, que unido al acúmulo de hemosiderina genera hiperpigmentación; "diabetes bronceada") e
inhibición de pirofosfatasa (con depósito de cristales y condrocalcinosis ).
• Incremento de infecciones. El aumento de hierro en los tejidos facilita que determinados
microorganismos puedan acceder, como p. ej . Yersinia enterocolitica y Vibrio vulnificus.

Laboratorio: hierro sérico > 150 mcg/dl, 1ST > 45-55%, bajos niveles de transferrina, disminución de
CFT, ferritina sérica > 350 ng/ml.
Por tanto, hay un aumento del índice de saturación de transferrina y ferritina.

Tratamiento: flebotomía y quelantes de hierro (deferoxamina).

b) Otros: Cianocobalamina (B 12 ), ácido fólico, vitamina B6

b.1 Vitamina B 12 (cianocobalamina) y ácido fólico

Ambos son especialmente importantes para la maduración final del eritrocito. Resultan esenciales para la
síntesis de ADN, ya que son necesarias para la formación del trifosfato de timidina. La falta de ellas
provoca un fallo en la maduración en el proceso de eritropoyesis: se forma unADN anormal o reducido
y se bloquean los procesos de maduración y división nuclear. Los eritroblastos dan lugar a eritrocitos
redondos u ovalados, de un tamaño mayor que el habitual y con una membrana frágil e irregular, incapaces
de transportar oxígeno con normalidad y con una vida más corta (anemia megaloblástica).

Ácido fólico
Necesario para la transferencia de grupos metilo.
Se absorbe en el yeyuno. En su paso a sangre se une inespecíficamente a la albúmina.

Vitamina B 12
Necesaria para la regeneración del ácido fólico a través de la metilación de homocisteina a metionina.
Participa también la conversión de metil malonil CoA a succinil CoA .
Se absorbe en ileon por endocitosis. La vitamina B 12 en el estómago se libera de los alimentos por acción
del ácido clorhídrico, allí se une al factor R (haptocorrina, secretada por las glándulas salivares) y pasa
a duodeno, donde se libera (por acción del pH básico y de las enzimas pancreáticas) y se une al factor
intrínseco (secretado por las células parietales de la mucosa gástrica). De esta forma, alcanza el íleon
terminal, donde se une a cubilina (receptor específico) y es absorbido por endocitosis. Su transporte en
plasma corre a cargo de la transcobalamina I (alfaglobulina) y transcobalamina 11 (betaglobulina)
ambas de síntesis hepática.

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 HEMATOLOGÍA

Coba.latnna o v-Mmlnai 8 12
unida :. b protefn.,
onimol

~ Cob&Dmina o v1Umin~ 8 12

0 Proto lM ~
~ Haptoco~ o p,olo fno R

~ Foctoríntrfnseco
~ Transcobalarn.na 1
~ Tr.,n,co~ L1t'TW\3 11

Traniport• a,trlo
Oepend ertte de F1
t!.uy of:cicnto
(60.aO% ct)somón )
Ba¡o nr, el de s.aturc1c100 (2 i,.g>
/
Transporte pa.sivo
lndt~ndit nte de FI
1•2°% absctc n
Uo utur~blo

u , marufestac,ones de def,c iencia

$0 producon ontro 3-ó ;:,t'.os
después de nk ~ad.s la de ftc,.nda
p..1 ra slf,.etos con moco1ni1 ~ do
absorción normal sin inge sm de
v , ~ 812 d.eta.na o ~u plomontos.
Los signos opantcon cuando el pool
hop.itico oi menor .11 300 .,:g

b.2 Otros: vitamina B6 (piridoxina)

Actúa como cofactor en la síntesis del ácido aminolevulínico, precursor del grupo hemo.

3.6 Eritrocatéresis
En condiciones normales la inmensa mayoría de los glóbulos rojos se destruyen en el espacio extravascular
(90%). Es lo que se conoce como hemólisis extravascular. La vida media de los hematíes es de 120 días.
Después de este periodo, los glóbulos rojos envejecidos son captados por las células del sistema
mononuclear fagocítico , principalmente en bazo y hígado.
Los productos de degradación de la Hb tienen distinto destino:
• Hierro: regresa a médula ósea para la formación de nuevos GR o a hígado para almacenarse unido a
ferritina. El transporte lo hace unido a transferrina.
• Aminoácidos de las cadenas de globina: son utilizados para la síntesis de nuevas proteínas.
• Protoporfirina IX: se degrada a biliverdina que posteriormente se degradará a bilirrubina.
En circunstancias patológicas, la hemólisis tiene lugar en el propio torrente sanguíneo, por lo que se
denomina hemólisis intravascular. Se libera a plasma el contenido de los eritrocitos, por lo que aumenta
la actividad de la LDH y la concentración de hemoglobina. Los tetrámeros de hemoglobina son captados
por la haptoglobina y aclarados por los hepatocitos. Si se supera la capacidad de aclaramiento de la
haptoglobina, parte de la Hb liberada queda libre en plasma, por lo que aparece hemoglobinemia .

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•
Diferentes productos de degradación de la hemoglobina en función del tipo de hemólisis
• Hemólisis extravascular: estercobilinógeno y urobilinógeno.

, . . Globina (reutilizada)

Hb catabolizada , . . Fe (reutilizado)

-
Hem
.. . . . . Bilirrubina indirecta
Protoporfirina . . . B1hverdina

,... '
(aumenta en suero)

Bilirrubina directa

• Hemólisis intravascular: aparición de hemoglobina en orina (hemoglobinuria).

'
Estercobilinógeno Urobilinógeno
(aumenta en orina)

,.. Unión a haptoglobina (baja la haptoglobina libre en suero)

L e•
Hb liberada

Exceso • • •
02
Dímeros libres en suero

- - globina
1
Meta Hb Unión a hemopexina

,..
ferrihem
. . . . Exceso , . Methemalbúmina

Hemoglobinuria Albúmina

Orina

. . . . Hemosiderinuria

4. POLICITEMIA O POLIGLOBULIA
Se denonima policitemia o poliglobulia al aumento de la masa de hematíes (> 36 ml/kg en hombres y
> 32 ml/kg en mujeres). Etimológicamente sería más correcto referirse a esta situación como eritrocitosis
pero se aceptan los términos de policitemia y poliglobulia. La medida de la masa de hematíes es difícil en
la práctica clínica por lo que se considera que existe policitemia cuando el hematocrito supera el 55%.

4.1 Clasificación
Policitemias verdaderas o auténticas
Volumen plasmático normal, por lo que el aumento del hematocrito depende del aumento de hematíes .

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•
 HEMATOLOGÍA

Primarias
Hay aumento de la masa globular pero NO aumento de EPO.
• Policitemia Vera (eritremia): Síndrome mieloproliferativo crónico sin aumento de EPO.

Secundarias
Hay aumento de la masa globular total debido a un aumento en la síntesis de EPO.
• Por hipoxia tisular a nivel renal (aumento fisiológico de EPO): enfermedades respiratorias crónicas
(EPOC), cardiopatías congénitas, tabaquismo, intoxicación por monóxido de carbono,
metahemoglobinemia, alturas, descenso congénito de 2,3 BPG (déficit de BPG mutasa).
• Por secreción inadecuada de eritropoyetina ( eutópica en quistes o tumores renales o ectópica en
tumores hepáticos o en hemangiomas hepáticos o cerebelosos).
• Por otras causas hormonales (terapia con hormonas masculinas prolongada, enfermedad de Cushing).

Características diferenciales de las policitemias primarias y secundarias:

POLICITEMIAS
POLICITEMIA VERA
SECUNDARIAS

Masa eritrocitaria total Aumentada Aumentada

Esp lenomegalia Presente Ausente

Leucocitos is Presente Ausente

Trombocitosis Presente Ausente

Médula ósea Panhiperplasia Hiperplasia eritroide

Nivel de EPO Disminuido Aumentado

Policitemia relativa o Pseudopolicitemia

No son verdaderas policitemias. Se deben a un descenso del volumen plasmático o a una reducción del
tamaño de los hematíes que puede hacer pensar que su número está aumentado, pero en realidad el
recuento total de GR es normal. Propias de los tratamientos con diuréticos, diarreas y vómitos prolongados
(gran pérdida de agua) y de la ingesta de alcohol.

4.2 Manifestaciones de la poliglobulia

• Modificación del color de la sangre, piel y mucosas. Aspecto eritrocianótico.
• Hipervolemia: aumento del volumen sanguíneo que da lugar a una dilatación de los vasos. Aparece
dilatación visible de las venas superficiales, datos de congestión del sistema nervioso central ( cefaleas,
somnolencia, oleadas de calor, vértigos), alteraciones de la visión.
• Hiperviscosidad sanguínea. Junto con la hipervolemia, genera un aumento de la precarga y el gasto
cardiaco, sobrecarga del corazón.
• Alteraciones de la hemostasia. Hemorragias y trombosis.
• Aumento de la masa de eritroblastos. Liberación de purinas, que son degradadas a ácido úrico .

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•
5. SÍNDROME ANÉMICO
5.1 Características generales

Definición
El síndrome anémico es el conjunto de síntomas y signos que derivan de la hipoxia tisular secundaria
a una disminución de la cantidad de hemoglobina en sangre. Por otro lado, la anemia indica una
disminución de la hemoglobina en sangre por debajo de un determinado valor. La definición más aceptada
de anemia es la dada por la OMS, basada en la concentración de Hb. El valor normal de Hb varía según
la edad, el sexo y algunas situaciones especiales (nivel sobre el nivel del mar en el que se vive, embarazo).
Se acepta como límite inferior normal de Hb 13 g/dl para hombres y 12 g/dl para mujeres.
La definición de anemia también puede incluir los valores de hematocrito y recuento de GR.
La anemia se origina fundamentalmente por tres mecanismos:
• Eritropoyesis ineficiente.
• Hemólisis excesiva.
• Hemorragia (aguda o crónica).

Mecanismos de adaptación
La consecuencia principal de la anemia es la hipoxia (falta de oxígeno) tisular. Si se produce
paulatinamente, se ponen en marcha mecanismos de adaptación con el fin de mantener la oxigenación de
los tejidos:
• Aumento del 2,3-BPG eritrocitario : hace que disminuya la afinidad de la Hb por el oxígeno,
aumentando su liberación en los tejidos. La hipoxia celular estimula el metabolismo anaeróbico y
produce una acumulación de ácido láctico que provoca un desplazamiento de la curva de disociación
de la Hb a la derecha (efecto Bohr) .
• Aumento de la producción de GR: la disminución de la oxigenación renal estimula la producción
de eritropoyetina. Este mecanismo es lento y efectivo si la eritropoyesis es normal.
• Redistribución sanguínea: para garantizar la oxigenación de órganos vitales como corazón y cerebro,
se produce una vasoconstricción cutánea (aparición de palidez) , esplénica (provoca anorexia
y náuseas) y renal (estimula la secreción de aldosterona que provoca retención de líquidos y
hemodilución) entre otras.
• Estimulación cardiaca: es el mecanismo compensador más importante. Se incrementa la fuerza de
contracción ventricular y la frecuencia cardiaca (aparecen palpitaciones, taquicardia, soplos cardiacos,
aumento de la presión arterial diferencial, cefaleas pulsátiles, disnea y mareos).

Síntomas y signos
La aparición de síntomas depende de diversos factores, entre ellos :
• Rapidez de instauración: las anemias que se producen lentamente pueden no presentar síntomas o que
sean muy leves.
• Edad: peor toleradas en ancianos que en jóvenes.
• Estado previo de salud y presencia de alteraciones de otros elementos de transporte de 0 2_
• Magnitud. Valores superiores a 1Og/dL únicamente da lugar a manifestaciones clínicas en situaciones
de estrés. Concentraciones entre 8 y 1Og/dL ocasionan síntomas si la anemia se establece rápidamente.
Cifras menores de 8 g/dL pueden ocasionar manifestaciones también en reposo .

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 HEMATOLOGÍA

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

• Generales: astenia.
• Cardiovasculares: dependen fundamentalmente del aumento del gasto cardiaco. Palpitaciones.
Disnea de esfuerzo. Hipotensión.
• Neurológicas: Cefalea. Mareo, vértigo. Somnolencia, confusión, irritabilidad. Tinitus (ruido en los
oídos).
• Dermatológicas: Palidez de piel y mucosa (debido a la disminución del pigmento hemático y a la
vasoconstricción cutánea). Uñas frágiles .
• Respiratorias: Disnea y taquipnea por acidosis láctica y por fatiga de músculos respiratorios.
Los casos graves de anemia o las anemias de rápida instauración pueden cursar con piel fría y húmeda,
disminución del volumen de orina y dolor precordial.

Clasificación anemias
Desde el punto de vista clínico, se utilizan dos clasificaciones:
• Morfológica: en base al VCM, HCM y CHCM. Se dividen en:
- Microcíticas (VCM < 80 fL) . En general son hipocrómicas con "hematíes decolorados"
(se acompañan de un descenso de la CHCM) .
Macrocíticas (VCM > 100 Fl).
Nonnocíticas-normocrómicas: VCM y CHCM normales.
• Fisiopatológica: en función de la respuesta de la MO para compensar la anemia.
3. ANEMIAS ARREGENERATIVAS (falta de producción de eritrocitos por falta de respuesta de la
médula ósea, reticulocitos normales o disminuidos).
1.1. Déficit o trastornos de factores eritropoyéticos :
a) anemia ferropénica.
b) anemia de las enfermedades crónicas.
c) anemia megalobástica.
d) anemia sideroblástica.
1.2. Alteración de las células madre:
a) Aplasia medular.
b) Eritroblastopenia.
1.3. Invasión medular: leucemia, linfoma, metástasis.
4. ANEMIAS REGENERATIVAS : reticulocitos nonnales o elevados.
2.1. Hemorragias agudas .
2.2. Anemias hemolíticas.

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•
 MICROCÍTICAS (VCM <80 fl)
(nota: generalmente son hipocromas, e,ccepto esferocitosis hereditaria que es hipercrómica)
Ane mia fe rropén ica
Ane mia de las en fermedades crónicas•
Anemia siderob lástica
Talasemia
Hemog lobinur ia paroxíst ica noct urna
ANEMIAS MORFOLÓGICAS
NORMOCÍTICAS (80-100 fl)
Anem ia apl ásica
Ane mia de las enferm edades re nales
Com ienzo anem ia de las en fer medades crón icas
Muchas a ne mias he moliticas, no tod as(déficit de G6 P-d h, HbS, )

MACROC(TICAS (>100 fl)

Ane mia mega loblástica por déficit de Vi tB11 o dé fi cit de fólico
Anemia aplásica {aumento de precursores)
Sind rom e mielod isp lási co
Estoma toci tosis congéni ta

ARREGENERATIVAS: Reticulocitos bajos.

Z. Alteración de las células madre
1. Déficit de [actores eritropoyéticos. Ap1asia medula r
Anemia ferropénica Eri t roblastopenia
Anemia de las enfermedades crónicas
Anemia mega loblástica 3. Invasión medular
Anemia sideroblástica Leucemia
Linfoma
ANEMIAS FISIOPATOLÓGICAS Met ástasis

REGENERA TIVAS : INTRACORPUSCULARES INTRAVASCULARES

Reticulocitos altos
Membranopatías Déficit de glucosa 6-P dh
Z. Anemias hemolitícas Enzi m opatias Anemias por crioagluti ninas
Hem oglobinopatias Criohem oglobin uria paroxistica a frigore
Algu nas anemias hemoliticas inducidas por fármacos
(paracetamoll, ant ipalú dicos, antidiabéticos .. )

EXTRACORPUSCULARES EXTRAVASCULARES

Anemias hemolíticas inmunes El resto de anemias hemofiticas

Síndrome de Zieve

5.2 Anemia ferropénica

Es la anemia más frecuente.

Causas
Déficit de hierro por:
• Disminución de la ingesta.
• Disminución de la absorción: gastrectomizados, síndromes de malabsorción, presencia de alcalinos.
• Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, adolescencia.
• Aumento de las pérdidas de hierro, sobre todo por sangrados : hemorroides, neoplasias, sangrado
digestivo crónico (más frecuente en hombres), menstruación excesiva (causa más frecuente en
mujeres fértiles occidentales) . Otras causas: hemodonación excesiva y hemosiderosis pulmonar.

Características de laboratorio
• Anemia hipocrómica y microcítica (VCM < 80 fL): l Hb, l HCM, l CHCM, l VCM.
• Reticulocitos bajos: indica que es una anemia arregenerativa.
• Sideremia baja.
• Transferrina y capacidad de fijación de hierro por parte de la transferrina (CFT) altas, aumento
en plasma del receptor sérico de la transferrina.
La transferrina es una /3 1 globulina, por tanto, en la anemiaferropénica se observará elevado en el
proteinograma la fracción de las betaglobulinas.
• Indice de saturación de la transferrina bajo.
• Ausencia de hierro medular: se observa mediante la tinción de Peris.

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 HEMATOLOGÍA

• Ferritina sérica muy baja.

• Protoporfirina eritrocitaria libre aumentada, ya que no se utiliza para la síntesis de hemo al no haber hierro.

5.3 Anemias megaloblásticas

Anemias asociadas a un trastorno en la síntesis de DNA que afecta a todas las células proliferantes, siendo
más notable en las células hematopoyéticas.
Es secundario a la carencia de vitamina B 12 y ácido fólico, necesarios para la síntesis de ADN y
maduración del núcleo celular.
La maduración anómala de los eritrocitos se manifiesta en una hemólisis intramedular. Se produce un
desfase entre la maduración del núcleo y del citoplasma, ya que la síntesis de RNA y proteínas no está
alterada, dando lugar a eritrocitos de gran tamaño (macrocitosis con macrocitos ovalados característicos).
En MO aumenta el número y tamaño de eritroblastos y en sangre periférica se observa macrocitosis.
La granulopoyesis y la trombopoyesis pueden verse afectadas también.

a) Causas

a.1 Déficit de B12

• Alteraciones en la absorción (causa más frecuente de déficit de B 12 ) .
- Déficit del factor intrínseco (gastrectomía, gastritis atrófica, anemia perniciosa*, inhibición de las
células parietales de forma prolongada).
- Déficit de enzimas pancreáticas (pancreatitis crónica y síndrome de Zollinger Ellison).
- Alteraciones intestinales (sprúe y enfermedad celiaca, resecciones, infecciones y parasitosis por
Diphylobotrium latum o Ancilostoma duodenale, déficit congénito de cubilina que es el
síndrome de Imerslund).
• Descenso en la ingesta: dieta inadecuada.
• Alteraciones en el transporte (raras): déficit congénito de transcobalamina II y déficit funcional de
transcobalamina 11 (enfermedad de Cardeza).
• Aumento de los requerimientos de forma fisiológica (embarazo y lactancia) o patológica
(hipertiroidismo, leucemias y anemias hemolíticas).

El déficit de B 12 produce alteraciones epiteliales (glositis ), neurológicas (desmielinización) y psquiátricas.

El déficit de vitamina B 12 , a diferencia del déficit de folatos, provoca exceso de metilmalonil-CoA en
orina y puede cursar con un síndrome desmielinizante de carácter degenerativo.

*Anemia perniciosa
La causa más frecuente de anemia megaloblástica por déficit de B 12 es la anemia perniciosa. Existe
déficit de B 12 por carecer de factor intrínseco (FI) que es necesario para su absorción. Se debe a un
proceso autoinmune en el que el organismo sintetiza anticuerpos anti células parietales y anti-
factor intrínseco, de forma que se produce una gastritis atrófica, aclorhidria y malabsorción de
vitamina B 12 .
Diagnóstico anemia perniciosa:
• Test de Schilling: Es un examen que se utiliza para determinar si el cuerpo absorbe la vitamina B 12 de
manera normal. Consta de 4 fases (cobalamina, cobalamina radiactiva junto FI, antibióticos, enzimas
pancreáticas).
• Determinación de anticuerpos antifactor intrínseco.
• Análisis de la mucosa gástrica.

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•
a.2 Déficit de ácido fálico
• Alcoholismo crónico: causa más frecuente de la anemia megaloblástica. Por un doble motivo: porque
la dieta es mala y porque el alcohol inhibe la metilación de los fo latos.
• Alteración de la ingesta (ausencia de vegetales), absorción (resecciones, malabsorción), aumento de
los requerimientos, o por pérdidas excesivas (hemodiálisis o ICC donde se elimina exceso de folatos
en la orina).
La clínica por déficit de ácido fálico es igual que cuando hay déficit de cobalamina pero sin alteraciones
neurológicas (desmielinización).

b) Datos de laboratorio
• Hemograma:
Anemia con frecuencia muy intensa.
Macrocítica: VCM muy elevado (en ocasiones bajo si se asocia a ferropenia) y macrocitos
ovalados.
Aumento de HCM y CHCM.
Anisocitosis: ADE elevada. Poiquilocitosis
Arregenerativa: reticulocitos bajos.
- Hipersegmentación nuclear de los polimorfonucleares (pleocariocitos ; "desviación
derecha"). Cuerpos de Howell-Jolly (restos de cromosomas que forman inclusiones en los
eritrocitos).
• Bioquímica
Aumento de bilirrubina indirecta, LDH y fosfatemia. Ferritina elevada (a no ser que se asocie
a anemia ferropénica) .
Déficit de B 12 : niveles de cobalamina bajos . Niveles elevados de ácido metilmalónico y
homocisteína.
Déficit de ácido fólico: folatos disminuidos y cobalamina nonnal. Los niveles de homocisteína
pueden estar aumentados pero no los de ácido metilmalónico.
• Otros datos: Prueba de supresión de la desoxiuridina positiva.

e) Tratamiento
Administrar el factor deficitario . No administrar fálico sino se está seguro de que existe un déficit del
mismo, ya que puede agravar los síntomas neurológicos en caso de que el déficit sea de cobalamina.
• Déficit de cobalamina: hidroxicobalamina intramuscular.
• Déficit de ácido fálico: folato oral. Folínico oral o parenteral.

5.4 Anemia de las enfermedades crónicas

Anemia más frecuente hospitalaria, no ambulatoria que es la ferropénica.
Los grupos de enfermedades más frecuentes implicados en la anemia de las enfermedades crónicas
son:
• Infecciosas : TBC, VIH, micosis, osteomielitis, etc.
• Inflamatorias: LES, artritis reumatoide, EII, hepatitis, tiroiditis, etc.
• Neoplásicas: linfoma de Hodgkin, mieloma múltiple, etc .

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 HEMATOLOGÍA

Mecanismos
• Disminución de la eritropoyesis.
Producción inadecuada de EPO (puede ser insuficiente o puede que la respuesta eritropoyética a la
EPO está disminuida).
Citocinas (IL-1, TNF, etc.) que inhiben la CFU-E (y por tanto la eritropoyesis) y que suelen estimular
a los granulocitos y monocitos. Por eso, no suele coexistir la leucopenia acompañando a la anemia.
• Atrapamiento del hierro en los depósitos.
Los macrófagos liberan lactoferrina, una proteína con mayor afinidad por el hierro que la transferrina,
bloqueándolo para la eritropoyesis. Citocinas proinflamatorias como la IL-6 favorecen la producción
de hepcidina, que impide la salida de hierro almacenado en los macrófagos. Sideremia baja (hierro
circulante bajo) pero ferritina elevada (depósitos de hierro aumentados).
• Vida media acortada: hiperactividad del sistema mononuclear fagocítico hiperplasiado en el
contexto del proceso inflamatorio.

Laboratorio
• Normocitica-normocrómica, en algunos casos micro-hipo.
• Baja sideremia.
• Ferritina normal o elevada.
• Transferrina disminuida y CTFH disminuida.
• Protoporfirina eritrocitaria libre aumentada.

Tratamiento
Tratar enfermedad de base, administración de suplementos de Fe y en ocasiones EPO.

EPOC
Inflamación

Reactantes de fase aguda

1 Citocinas 1 (PCR, LDH , fibrinógeno)

i
J;:u,IL-6,3 t ~
~----'c.__-~ ~--=--~ ~----~ ~----~
Inhibición Interferencia Secuestro Inhibición
de precu rsores de la acción férrico de la absorción
eritroides de Epa en macrófagos de hierro

ATC

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5.5 Otras anemias
Anemia de las neoplasias
Puede deberse a los factores comunes implicados en la anemia de las enfermedades crónicas pero además
existen otros factores como: déficit de ácido fálico, quimioterapia (destrucción celular), infiltración de la
médula ósea con desplazamiento de los precursores eritroides normales (ej ., leucemias, linfomas
leucemiados, . .. ), hemólisis (ej ., síndrome de Evans en casos de síndromes linfoproliferativos) y pérdidas
hemorrágicas como en el caso de neoplasias digestivas.

Anemia en la enfermedad renal

Hay un descenso en la síntesis de eritropoyetina (IRC). Tratamiento con Epo o derivados junto con hierro.
Otros factores : sangrado por hematuria (nefritis), déficit de folato (tras hemodiálisis continuada),
hemólisis (en la uremia).

Anemia de las enfermedades hepáticas

La esplenomegalia que suele acompañar a la hepatopatía crónica, ferropenia (varices esofágicas), alcohol
(mala alimentación + toxicidad hematopoyética + trastornos sideroblásticos), hemólisis (síndrome de Zieve).

Anemia de las enfermedades endocrinas

Hipotiroidismo : la T3 y T4 en condiciones normales estimulan la Epo.
Además, hipertiroidismo y tiroiditis pueden asociarse a anemia perniciosa por fenómenos autoinmunes.

Anemia de las enfermedades infecciosas

Factores que provocan anemia en las enfermedades infecciosas:
• Los mismos que en enfermedades crónicas (tubérculosis, endocarditis, .. .).
• Déficit de cobalamina (parasitosis por botrocéfalo).
• Hemólisis (CID en la sepsis, infección por Clostridium welchii o Plasmodium ), infección por VEB o
por Mycoplasma pneumoniae).
• Hipleresplenismo (en el kala-azar - Leishmania-, en el paludismo - Plasmodium- ).
• Crisis aplasia medular (ej. , en la infección por Parvovirus 19).

5.6 Anemias sideroblásticas

Debido a una eritropoyesis ineficaz por defecto en la síntesis del grupo hemo (el hierro mitocondrial
no se incorpora a la protoporfirina o bien por déficit de protoporfirina). Se produce un depósito patológico
de hierro en las mitocondrias perinucleares de los eritroblastos (sideroblastos en anillo).

Características de laboratorio
• Tinción de Peris en MO: sideroblastos en anillo (más de un 15% ): acúmulo de hierro en forma de
gránulos de ferritina en las mitocondrias de los eritroblastos.
• Reticulocitos bajos.

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 HEMATOLOGÍA

• Aumenta la sideremia y los depósitos de Fe (ferritina y hemosiderina).

• Mayor 1ST.
• Protoporfirina eritrocitaria libre aumentada.

Clasificación
• Anemias sideroblásticas congénitas: de herencia ligada al sexo, por mutaciones en el ADN
mitocondrial, de herencia autosómica.
• Anemias sideroblásticas adquiridas
Secundarias
• Déficit de piridoxina (vitamina B 6) .
• Tóxicas: isoniazida, alcohol cloranfenicol, plomo (saturnismo).
• Hemopatías (talasemia, síndromes mieloproliferativos), tumores.

Saturnismo : el plomo (componente habitual de pinturas, plastilinas, ... ) puede inhibir a la

ALA-sintasa eritroide y otros sistemas enzimáticos que intervienen en la síntesis del hemo, como
el de laferroquelatasa, originando anemia sideroblástica con punteado basófilo en los hematíes.
Además, en el saturnismo hay síntomas gastrointestinales (dolor abdominal "cólico saturnino",
estreñimiento, náuseas, vómitos, . .. ), irritabilidad, cefaleas, neuropatías en pies y muñecas, a
veces con ataxia. En ocasiones hay insuficiencia renal y es característico el ribete de Burton
(encía azulada). Tratamiento: EDTA que quela el plomo reduciendo su cantidad libre en plasma.

5. 7 Alteraciones cuantitativas de células madre

Aplasia medular
Insuficiencia medular y desaparición total (grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores
hematopoyéticos en la médula ósea lo que da lugar a pancitopenia (anemia -síndrome anémico-
leucopenia -síndrome infeccioso- y trombopenia -síndrome hemorrágico-) en sangre periférica.
El diagnóstico requiere realizar biopsia de medula ósea (no un aspirado de médula).

Clasificación
• Congénita: Anemia de Fanconi (fallo en la reparación del DNA; caracterizado por pancitopenia,
roturas cromosómicas y anomalías físicas. Puede transformarse en leucemia aguda), disqueratosis
congénita, . ..
• Adquiridas: idiopática (50%), por radiaciones , por mecanismo inmunológico (lupus ,
hipoinmunoglobulinemia, timoma), infecciones (Parvovirus-19, VEB, VHC, CMV, ... ), intoxicación
por benceno, fármacos (cloranfenicol, metotrexato, AINE, corticoides, .. . ), causas metabólicas
(pancreatitis, embarazo) y por hemoglobinuria paroxística nocturna.

Eritroblastopenia
Síndrome raro que se define por anemia, reticulocitopenia y gran disminución o ausencia de precursores
eritroides en la médula ósea, y la celularidad, en lo que respecta a otras series hematopoyéticas, es
normal. Además, la EPO está elevada para tratar de compensar.
Congénita: Eritroblastopenia pura --.• anemia de Blackfand-Diamond. Sólo se ve afectada la serie
roja, aplasia pura de células rojas (eritrogénesis imperfecta). Al igual que la anemia de Fanconi se asocia
a alteraciones cromosómicas y a trastornos físicos , aunque en menor grado .

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Adquirida: Timoma (30-50% de las eritroblastopenias es debido a esta causa, pero sólo la desarrollarán
menos del 1%), fármacos (isoniazida, sulfamidas azatioprina), idiopática, infecciones, .. .

5.8 Alteraciones cualitativas de células madre

Síndromes mielodisplásicos (SMD)
Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células hematopoyéticas
pluripotentes. Tienen como característica común que las células madre de la médula ósea, encargadas
de fabricar todas las células de la sangre, tienen un defecto que les hace producir células anómalas,
incapaces de realizar sus funciones habituales, y en menor cantidad de lo normal.
Se caracterizan por:
• Alteración a nivel de la célula stem, de carácter clonal adquirido.
• Medula ósea hipercelular por mielopoyesis ineficaz.
• Citopenias periféricas.
• Dishematopoyesis (dismielopoyesis ).
• Pueden encontrarse signos de doble población: por un lado, la normal y, por otro, el clon anonnal del
SMD.

5.9 Anemias hemolíticas (anemias regenerativas!)

Son un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas cuyo denominador común es la destrucción
excesiva de los eritrocitos. Esta destrucción acelerada acorta la vida media de los GR y obliga a la
MO a aumentar su producción.
El estudio de la vida media de los GR con cromo radioactivo (51Cr) constituye la prueba directa que
demuestra la existencia de anemia hemolítica.
Aparece reticulocitosis debido a que en la hemólisis la médula ósea intenta compensar la destrucción de
los hematíes.
Por la hemólisis se libera Hb y se separa el hemo de las globinas, degradándose a protoporfirina. Esto
produce un aumento de la bilirrubina indirecta que se manifiesta como ictericia. El hierro se acumula
produciendo un aumento de la sideremia y de ferritina . El aumento de bilirrubina plasmática se produce
siempre a partir de su fracción no conjugada (indirecta). Se debe a que el hígado no es capaz de conjugar
el exceso de bilirrubina secundario al hipercatabolismo de la hemoglobina.
En la hemólisis intravascular:
• Se produce la salida de la Hb a la sangre y aparece hemoglobinemia (aumento de hemoglobina libre
en plasma). La hemoglobina se une a una alfa 2 globulina llamada haptoglobina. El complejo
haptoglobina-Hb es captado por los hepatocitos. Por ello una disminución de haptoglobina es un
buen indicador de hemólisis. Puede aparecer también disminuida en hemólisis extravascular.
• La Hb se oxida a metahemoglobina, por lo que puede detectarse metahemoglobinemia. Para prevenir
la pérdida del hierro de la Hb, cuando la metaHb se degrada, el hemo (muy insoluble a pH fisiológico)
se une a la hemopexina (betaglobulina de síntesis hepática) mediante una unión irreversible 1: 1. Como
resultado se reduce la cantidad de hemopexina.
• Si la hemopexina también se satura, la Hb se une a la albúmina formándose metahemalbúmina.
La albúmina va transfiriendo lentamente el hemo a la hemopexina, la cual tiene más afinidad.
• Si la hemólisis continúa, aumenta la Hb libre en plasma, filtra por el riñon, se reabsorbe el hemo y se
excreta el hierro: siderinuria. Si la hemólisis es masiva se produce hemoglobinuria .

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 HEMATOLOGÍA

Datos de laboratorio característicos del síndrome hemolítico

• Disminución de Hb.
• Reticulocitosis.
• Nonnocíticas y normocrómicas, si bien podría aumentar un poco el VCM por el mayor número de
reticulocitos (son de mayor tamaño que los GR maduros).
• Signos de daño eritrocitario:
- Morfológicos (esquistocitos, microesferocitos, ... )
- Funcionales: autohemólisis, fragilidad, acortamiento de la vida media (tras marcaje con 51 Cr, ... )
• Datos de aumento de la eritropoyesis:
Aumento de los reticulocitos en sangre asociado a aumento de VCM.
- Hiperplasia eritroide en el estudio de la médula ósea.
• Datos de hemólisis:
Aumento LDH.
Aumento de bilirrubina indirecta en plasma.
Descenso de haptoglobina.
- Extravascular: urobilinógeno en orina y estercobilinógeno (color pardo).
- Intravascular: descenso marcado de haptoglobina, hemoglobinemia aumento de la
metahemoglobina en plasma, metahemalbuminemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria.

INDICADORES DE AUMENTO INDICADORES

DE LA ERITROPOYESIS DE HEMÓLISIS

• Reticulocitosis (índice de producción • Anemia.

reticulocitaria > 3). Fundamental para el • Esferocitos, esquistocitos u otro tipo de
diagnóstico inicial de las anemias hemolíticas. poiquilocitosis.
• Leucocitosis. • Disminución de la haptoglobina. Muy sensible de
• Eritroblastos en sangre periférica. destrucción intravascular, pero no específica.
• Hiperplasia eritroblástica en MO . • Disminución de la hemopexina.
• Hb glicosilada disminuida.
• Estercobilinógeno y urobilinógeno aumentados .
• Hiperbilirrubinemia (fracción no conjugada).
• Hemoglobinemia y metahemoglobinemia. SÓLO
en hemólisis intravascular.
• Hemosiderinuria y hemoglobinuria. SÓLO en
hemólisis intravascular.
• Aumento de LDH.

D(ferentes formas de clasfficación

• Según el mecanismo que favorece la reducción de la supervivencia del hematíe:
- Corpusculares o intrínsecas (el defecto está dentro del propio hematíe).
- Extracorpusculares o extrínsecas (defecto fuera del hematíe) .
• Según el lugar donde se produce la hemólisis:
- Extra vasculares (destrucción en el bazo o en el hígado). Es la exageración del proceso normal de
hemólisis. Los hematíes debido a la patología inmune o lesión intrínseca de los mismos son
fagocitados de forma muy eficaz por el sistema mononuclear fagocítico de bazo e hígado .

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 - Intravasculares (en torrente sanguíneo). En términos generales las anemias hemolíticas inmunes
y el déficit de G6PD son intravasculares, mientras que el resto de anemias hemolíticas son
fundamentalmente extravasculares.
• Según estén asociadas o no a la herencia:
Congénitas:
• Defecto de la membrana eritrocitaria o membranopatías: esferocitosis hereditaria,
eliptocitosis hereditaria.
• Defectos en el metabolismo o enzimopatías: de la vía glucolítica (déficit de piruvato quinasa),
de la vía de las hexosas monofosfato (déficit de G6PD).
• Defecto en la síntesis de hemoglobina: hemoglobinopatías estructurales (Hb S, Hb C, . .. ),
defecto en la globina (talasemias) .
Adquiridas:
• Anemias hemolíticas inmunes (aloinmunes y autoinmunes), hemoglobinuria paroxística
nocturna (HPN), hiperesplenismo, microangiopatías

a) Anemias hemolíticas congénitas

a. 1 Membranopatías

a.1.1 Esferocitosis hereditaria(= Enfermedad de Minkowski-Chaujfard)

Es la anemia hemolítica congénita más frecuente y generalmente se hereda de forma autosómica
dominante.
Debido a alteraciones en los genes que codifican diversas proteínas de la membrana del eritrocito:
banda 3, anquirina, proteína 4,2 y espectrina alfa y beta.
• Anemia microcítica hipercrómica.
Puede observarse una microcitosis con aumento de CHCM por la disminución de la relación
superficie/volumen. VCM ligeramente disminuido.
• ROE (resistencia osmótica eritrocitaria) disminuida ("test de fragilidad osmótica"): medición de la
hemólisis a concentraciones decrecientes hipotónicas de solución salina. Presentan mayor fragilidad
osmótica y disminución de la elasticidad.
• Prueba de la lisis en glicerol acidificado: más sensible que la ROE pero menos específica.
• Estudio de la deformabilidad eritrocitaria.
• Microesferocitos hipercrómicos al microscopio (requisito imprescindible).
• Análisis de la presencia de mutaciones en los genes que codifican las proteínas de la membrana
eritrocitaria.
• Ictericia, esplenomegalia.
Tratamiento: esplenectomía total y suministros de ácido fólico.

a.1.2 Eliptocitosislovalocitosis hereditaria

Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por alteraciones de proteínas de membrana
de GR (espectrina, proteína 4.1, glucoproteína C). El eritrocito no puede recuperar su forma tras una
deformación y por ello adopta una forma elipsoidal: eliptocitos.
Ligera anemia hipocroma con escasa hemólisis y leve esplenomegalia. 90% de los pacientes son
asintomáticos.
Normalmente, no requiere tratamiento, sólo se tratan las formas clínicas sintomáticas importantes
mediante esplenectomía.

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•
 HEMATOLOGÍA

a.1.3 Estomatocitosis congénita o hidrocitosis congénita

Se produce por un aumento en la permeabilidad pasiva al sodio y potasio. En SP pueden observarse
estomatocitos (GR con una "boca"). Autosómica dominante aunque también existen formas adquiridas
(saturnismo y alcoholismo crónico). Disminución ROE. Es una anemia macrocítica e hipocrómica.

a.1.4 Xerocitosis congénita (desicocitosis)

Enfermedad autosómica dominante poco frecuente. Anemia hemolítica de gravedad moderada que se
caracteriza por deshidratación del eritrocito (debido a la pérdida de potasio intracelular, sin que exista una
compensación con el ingreso de sodio) y disminución de la fragilidad osmótica. Predominio de hematíes
con forma de estomatocitos (eritrocitos con una zona de palidez central similar a una hendidura).
Es una anemia macrocítica e hipercrómica.

a.2 Enzimopatías

a.2.1 Déficit de G6P-DH (cromosoma X)

Es la enzimopatía más frecuente. La G6PDH está codificada en un gen del cromosoma X (la
enfermedad se presenta generalmente en hombres y las mujeres son portadoras). Es la enzima principal
de la vía oxidativa de pentosas fosfato (también llamada hexosa monofosfato) que produce NADPH,
fundamental para la síntesis de glutatión reducido (protege a la hemoglobina de agentes oxidantes
-hemólisis oxidante--).
Los eritrocitos no pueden generar NADPH, lo que aumenta la susceptibilidad a oxidantes. La Hb debido
a los agentes oxidantes se transforma en metahemoglobina y ésta en sulfohemoglobina, que precipita
en el interior del eritrocito dando lugar a los cuerpos de Heinz (no son exclusivos de esta anemia). Los
corpúsculos de Heinz se unen a la membrana alterando su deformabilidad y el eritrocito se lisa dentro del
torrente sanguíneo (hemólisis intravascular!).
Los signos y síntomas dependen del nivel de actividad del enzima.
• En la población de origen mediterráneo (con elevada inestabilidad de enzima y niveles menores de la
misma) la ingesta de habas (contienen divicina e isouramilo, con poder oxidante sobre estos GR)
desencadena un cuadro agudo y severo de anemia hemolítica (favismo). También puede presentarse
en forma de anemia hemolítica de curso crónico.
• En la población negra con este déficit, la ingestión de determinadas drogas oxidantes (primaquina,
sulfonas, sulfonamidas, . .. ) desencadena un cuadro brusco de fiebre, debilidad general, dolor
abdominal, orinas oscuras e ictericia moderada que suele ser autolimitado. Sin embargo, este déficit
les confiere resistencia a la infección por P falciparum .

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•
Diagnóstico
• Antecedentes de ingesta a fármacos (AAS, paracetamol, fenotiazinas, primaquina, sulfamidas,
cloranfenicol, isoniazida) o habas.
• Detenninación del déficit de la actividad del enzima G6PD en el hemolizado.
• Clínica de la hemólisis intravascular (anemia, hemoglobinuria, haptoglobina baja, aumento de LDH)
+ corpúsculos de Heinz.
Tratamiento: evitar los desencadenantes: la esplenectomía no modifica el curso clínico.

a.2.2 Déficit de piruvato-kinasa (cromosoma 1)

Segunda enzimopatía más frecuente. Autosómica recesiva en el brazo largo del cromosoma 1.
El déficit de esta enzima da lugar a una alteración en la vía glucolítica con déficit de ATP.
Características: macrocítica, reticulocitosis intensa. Curso crónico.
Diagnóstico: disminución de la actividad de la PK en el hemolizado (sin los leucocitos ya que éstos
tienen actividad PK normal) y aumento del 2,3 difosfoglicerato.
En el frotis suelen verse equinocitos aunque estos no son específicos.
Tratamiento: la mayoría no requiere tratamiento; casos graves con esplenectomía. Prevención del estado
anémico con ácido fólico (como en todas las anemias hemolíticas crónicas).

a.3 Hemoglobinopatías (alteración en la síntesis de hemoglobina)

Hemoglobinopatía: defecto de carácter hereditario que tiene como consecuencia una estructura anormal
en alguna de las cadenas de globina de la molécula de Hb.
Nonnalmente el ténnino hemoglobinopatía se reserva para las anomalías de la Hb producidas por el
simple cambio de un aminoácido en alguna de las cadenas de globina, utilizándose talasemia para las
hemoglobinopatías debido a falta de síntesis, total o parcial de una cadena completa de globina.

a.3.1 Alteraciones cuantitativas de la hemoglobina -+ Talasemias

Hay una disminución congénita total o parcial de la cantidad de cadenas de globina sintetizadas. Se
produce un desequilibrio entre la proporción de las cadenas existentes y se forman agregados que
terminan precipitando en los GR provocando su hemólisis.
Se produce microcitosis y pseudopoliglobulia como mecanismos compensatorios.
• Talasemia delta-beta: amplias deleciones en el cromosoma 11 (BTR-2008) que disminuyen la
síntesis de más de una cadena. Faltan cadenas delta y beta.
• Alfa-talasemia: deleciones en el cromosoma 16 (BTR-2007). Pueden verse afectados de 1 a 4 alelos
(2 copias del gen en cada cromosoma 16). En función del número de alelos afectados de globina alfa:
1 alelo: asintomática. a-talasemia silente. No hay clínica ni anemia.
2 alelos: rasgo alfa-talasémico (hay dos tipo : trans y cis). HbA 2 y HbF normales, microcítica-
hipocrómica. Normalmente, esto no causa problemas de salud, pero puede ocasionar niveles bajos
de glóbulos rojos (anemia) y glóbulos rojos de pequeño tamaño. Estas personas nunca desarrollarán
la enfermedad de hemoglobina H o hidropesía fetal pero si podrán transmitirla a sus hijos.
Hay 2 tipos de rasgo de alfa talasemia.
1. Trans talasemia. Les falta 1 gen de globina alfa de cada cromosoma (a-/a-).
2. Cis talasemia. Les faltan 2 genes de globina alfa en el mismo cromosoma (aa/--) .

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•
 HEMATOLOGÍA

- 3 alelos: Enfermedad de la HbH (a-/--). La enfermedad HbH está causada por la inactivación de
tres alelos de las globinas-alfa, lo que da lugar a una producción menor de hemoglobina con
cadenas de globina-alfa, y a la formación de tetrámeros con 4 cadenas betas (HbH = P4). Los
tetrámeros HbH tienen una gran afinidad por el oxígeno, y son altamente inestables, precipitándose
como cuerpos tóxicos de Heinz (detectables con azul brillante de cresilo).
Anemia hemolítica hipocrómica y microcítica, intensa hemólisis, dianocitos y esplenomegalia.
Necesitan tratamiento : transfusiones y en ocasiones esplenectomía.
4 alelos: incompatible con la vida. Hidropesía fetal(--/--). Ocurre en el 25% de los casos cuando
los padres tienen la forma cis del rasgo de la talasemia (aa/--). Nota: deducidlo.
Sólo se produce Hb (y4).
El recién nacido experimenta un edema corporal (anasarca) y una sobrecarga circulatoria que
acaban con su vida.
La hemoglobina de Bart (4 cadenas gamma) en el recién nacido indica alfa-talasemia
Nota: La cadena alfa es imprescindible para la síntesis de cualquier tipo de Hb no embrionaria.
• Beta-talasemia: mutaciones puntuales en el gen beta del cromosoma 11 (BTR-2008) . Para intentar
compensar el sobrante de cadenas alfa se forma HbF (a2y2). Subtipos:
- Beta Talasemia Minoro rasgo P-talasémico (individuos heterocigotos) : importante por ser
frecuente en España y porque hay que hacer el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica.
• Anemia microcítica e hipocrómica con dianocitos y eliptocitos.
• La HbA2 aumenta, la HbF permanece normal (a veces aumentada), dado que no necesitan
cadenas ~ para su formación, y aparece poliglobulia para compensar.
• Cociente beta/alfa = 0,5-1 .
- Beta Talasemia Mayor o anemia de Cooley (homocigotos para una mutación del gen~) :
• Anemia muy intensa, microcitosis e hipocromía, hemólisis grave, hemocromatosis secundaria
a la hemólisis, ROE muy disminuido.
• Cociente beta/alfa < 0,3.
• La HbA está muy disminuida o ausente, aumenta la HbA2 y aumenta mucho la HbF
(60-95%).
• Tratamiento: transfusiones, trasplante de MO (curativo) .
Hay también una beta-talasemia intermedia.
Variantes de la Hb talasémica: Hb estructuralmente anormal vinculada con la herencia de un fenotipo
talasémico.
• Hb Lepo re: (a2(<>P)2) surge de un entrecruzamiento y recombinación desigual que fusiona el extremo
proximal del gen beta con el extremo distal del gen delta estrechamente ligado a él. El cromosoma
resultante contiene el gen o~ (gen Lepare) fusionado .
• Hb E: (a2P2 26 Glu --* Lys) es extremadamente común en Camboya, Tailandia y Vietnam. Es
ligeramente inestable pero no lo suficiente como para acortar significativamente la vida de los glóbulos
rojos. Los heterocigotos son similares a los que tienen un rasgo talasémico ~ leve. Los homocigotos
presentan anomalías algo más intensas, pero son asintomáticos.

a.3.2 Alteraciones cualitativas: hemoglobinopatías estructurales

Sólo se consideran hemoglobinopatías a aquellas mutaciones que afectan a regiones esenciales del gen
que codifica para las cadenas de globina, es decir, aquellas con significación clínica .

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•
En las formas hereditarias, sólo los individuos homocigotos presentan sintomatología, mientras que los
heterocigotos son asintomáticos. La repercusión clínica depende del efecto sobre las propiedades
fisicoquímicas y del tipo de hemoglobina afectada, de tal forma que pueden ser:
• Hemoglobinopatías con disminución de la solubilidad:
Hemoglobina S: Anemia drepanocítica, anemia falciforme, hemoglobinopatía So enfermedad
de sickle-cell.
Se produce un intercambio de un resto glutámico por una valina en la posición 6 de la cadena
beta de la HbA normal (si se sustituye por lisina daría HbC!!). Esto provoca la aparición de
HbS. En situaciones de hipoxia, esta Hb anómala polimeriza formando fibras que deforman el GR
dándole ese aspecto falciforme .
Es más frecuente en la raza negra. Los individuos homocigotos presentan anemia hemolítica
acompañada de trombosis y microinfartos, mientras que, en los heterocigotos, parece conferir
cierta resistencia a P falciparum.
La HbS proporciona a los eritrocitos resistencia a la infección por P. falciparum (malaria).
En cambio, son frecuentes las infecciones por gérmenes encapsulados y las osteomielitis por
Salmonella.
Esta alteración, si es de carácter homocigótico, hace que no se sintetice HbA sino la HbS.
Por tanto, estos sujetos tendrán un 85% de HbS y un aumento de HbF (15%), sin HbA (0%).
Heterocigóticos (rasgo falciforme) 30% HbS y 70% HbA, por lo que no requieren tratamiento.
Nota: Los glóbulos rojos tiene forma semilunar (drepanocitos) (BIR-2014 ).
- Hemoglobina C (HbC)
Sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta por lisina. Es una
hemoglobinopatía propia de África Occidental, característica de la raza negra. El estado
homocigoto se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia. Los GR
tienen aspecto de diana (dianocitos) y, aunque tiende a cristalizar, no llega a producir crisis
oclusivas.
• Hemoglobinopatías con disminución de la estabilidad (Hb inestables): existen alrededor de unas
90 variantes. Estas Hb inestables precipitan con propranolol, isopropanol, calor o a pH ácido.
• Hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno:
Alta afinidad: policitemia.
- Baja afinidad: cianosis, pseudoanemia.
• Metahemoglobinemias (Hb-Fe3+)
La metaHb es un derivado de la hemoglobina en la que el hierro ferroso se oxida a su forma férrica
originando un color azulado pardo, similar a la cianosis de la piel. La metahemoglobina es incapaz de
combinarse de modo reversible con el oxígeno y monóxido de carbono. Cantidades anormales de
metahemoglobina, causarán una "anemia" funcional con cianosis.
Las metahemoglobinemias pueden ser congénitas; originadas por una mutación que conduce al
cambio de una histidina proximal por una tirosina o por mutaciones que afectan a las enzimas que
reducen la metaHb a Hb.
También existen metahemoglobinemias adquiridas por fármacos o tóxicos.

b) Anemias hemolíticas adquiridas

b. 1 Anemias hemolíticas inmunes
Hemólisis aumentada con la presencia de anticuerpos frente a antígenos de la superficie eritrocitaria.
Pueden ser autoinmunes o isoinmunes/aloinmunes .

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•
 HEMATOLOGÍA

Test de Coombs o Prueba antiglobulina de Coombs

Permite determinar la presencia de anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su
destrucción prematura. La prueba de Coombs es una reacción de aglutinación que utiliza el suero de
Coombs (Ac-anti-gammaglobulinas totales: ac-anti Fe de IgG; ac-anti C3d del complemento).
• Directo (PAD): detecta anticuerpos ya fijados en la membrana del hematíe (anticuerpos
fríos/calientes). Los anticuerpos frios reaccionan por debajo de 20 ºC y activan el complemento de tal
forma que producen hemólisis intravascular. Los anticuerpos calientes reaccionan a 37 ºC y no fijan
el complemento.
• Indirecto (PAi): detecta anticuerpos libres en suero (enfermedad hemolítica del feto y del recién
nacido, reacción transfusional por aloanticuerpos, anemia hemolítica autoinmune).

Prueba de Coombs directa/prueba directa de antiglobulina

Anticuerpos
humanos Anticuerpos antihuman os Prueba con
con tra los (reactivo de Coombs) resultado positivo
)-
J.... y.)-

'r'

La muestra de sangre Los eritrocitos del paciente Aglut1nac16n de los eritrocitos:

de un paciente con son lavados e incubados los anllcuerpos antihuman os
anemia hemolit1ca con anticuerpos forman uniones en tre los
mediada por antihumanos (reactivo eritrocitos al unirse a los anticuerpos
mecanismos de Coombs) humanos en los eritrocitos
inmunitarios: se
observan anticuerpos
unidos a los anligenos
en la supertic1e eritrocitica

Prueba indirecta de Coombs/prueba indirecta de antiglobulina

Prueba con
resultado positivo

Se obtiene Se añade una Las 1nmunoglobulinas Se añaden Ocurre aglutinación de

suero del muestra de sangre del receptor dirigidas a la solución los eritrocitos, porque
recep tor, el del donante a los eritrocitos del inmuno· las inmunoglobulinas
cua l con tiene al tubo con suero donante forman globullnas humanas se unen
anticuerpos comple¡os antígenos antihumanas a los eritrocitos
(inmune- y anticuerpos (anticuerpos
globulinas) de Coombs)

b.1.1 Anemia hemolítica isoinmunes o aloinmune

• Hemólisis postransfusionales por aloanticuerpos.
• Enfermedad hemolítica fetal y del recién nacido (EHFRN) o eritroblastosis fetal.
Puede ser por incompatibilidad de Rh y/o grupo ABO. El 95% de los casos de EHRN se deben a
incompatibilidad de antígenos del sistema ABO, y los casos más graves se deben a incompatibilidades
deRh.
Se produce una anemia por destrucción de los GR del feto o neonato por Ac matemos lgG, capaces de
atravesar la placenta, dirigidos específicamente contra antígenos presentes en los eritrocitos del hijo
(antígenos heredados del padre) .

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•
 Es frecuente que durante el embarazo o el parto aparezcan pequeñas hemorragias que permiten la
entrada de los GR del feto en la circulación materna. Si los hematíes fetales presentan un grupo ABO
y/o Rh incompatible con el grupo materno, se produce una inmunización primaria de la madre
generándose Ac de tipo lgM (inmunoglobulinas pentaméricas que no atraviesan la placenta). En un
segundo embarazo se sintetizarán lgG (capaces de atravesar la barrera fetoplacentaria y de inducir
hemólisis en el feto) .
Ojo, la madre puede estar ya inmunizada por transfusiones previas incompatibles y producirse
enfermedad hemolítica en el primer embarazo.
Test de Coombs:
- Madre: test de Coombs indirecto positivo.
- Feto: test de Coombs directo positivo.
Consecuencias EHFRN: hydrops fetalis y muerte intraútero (25%), kernicterus* (25%) y 50%
levemente afectados y recuperación sin tratamiento.
*Kernicterus: encefalopatía perinatal bilirrubínica irreversible causada por una intensa hemólisis en
la EHRN. Hay un aumento de bilim1bina no conjugada (indirecta) por encima de los 18-20 mg/Dl,
que atraviesa la BHE y se fija a los núcleos de la base cerebral. Se puede asociar a cuadros graves
de retraso psicomotor, distonía generalizada y epilepsia.

El tratamiento de la EHRN puede ser preventivo . En este caso se destruyen los hematíes fetales Rh+
inmediatamente después de penetrar en la sangre materna. Para ello se administra a la madre una
gammaglobulina anti-D intramuscular en las primeras 72 horas postparto en el primer embarazo
de feto Rh+. El tratamiento es paliativo si existe una inmunización demostrada serológicamente. En
este caso se puede optar por inducir el parto y practicar al recién nacido una exanguinotransfusión
con sangre Rh- (esta sangre no es atacada y a los 6 meses ya se han destruido los anticuerpos de la
madre).

b.1.2 Anemia hemolítica autoinmune: presencia de autoanticuerpos

• Por anticuerpos calientes (IgG 37 ºC) (la más frecuente)
Poseen actividad hemolítica a 37 ºC.
Son IgG (90%, sobre todo IgG 3), a veces IgA, y generalmente van dirigidos frente a la estructura
básica común ( core) de los antígenos del sistema Rh . Producen hemólisis predominantemente
extra vascular.
Se asocian a lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide, LNH y LLC, mieloma múltiple,
diferentes tumores sólidos como el ovárico o en infecciones víricas como el VIH. PAD positiva.
Tratamiento con corticoides si no hay respuesta esplenectomía, uso de inmunoglobulinas.
Prueba de Coombs positiva. Pero ojo, un test de Coombs positivo no es sinónimo de una anemia
hemolítica autoinmune.
• Por anticuerpos fríos o crioaglutininas (IgM por debajo de 22 ºC)
Suelen ser IgM. En el plasma de un alto porcentaje de individuos sanos pueden detectarse
autoanticuerpos fríos benignos.
Reaccionan con mayor intensidad con su antígeno a bajas temperaturas (0-22 º C). Estos
autoanticuerpos se convierten en patológicos cuando aumenta su concentración o cuando aumenta su
rango térmico de actividad in vitro hasta los 30 º C.
En condiciones normales, no producen aglutinación ni hemólisis in vivo y carecen de significación
clínica. En determinadas situaciones clínicas se produce un aumento de las síntesis de crioaglutininas
lgM, que en los capilares distales (orejas, dedos , punta de la nariz, etc.) provocan aglutinación y,
ocasionalmente hemólisis.

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•
 HEMATOLOGÍA

Mecanismo de acción: unión IgM al hematíe y fija el complemento. Con el complemento adherido
puede activarse la vía completa (hemólisis intravascular diseminada) o detenerse la activación a nivel
del C3 o C4 (hemólisis hepática, extravascular).
Diagnóstico: Coombs directo positiva para el complemento y negativa para IgG.
Tratamiento: mantener al paciente en ambiente cálido.
Cuadro clínico: enfermedad de las aglutininas frías (de la clase IgM y algunos IgA): idiopática o
asociadas a infecciones por Mycoplasma, mononucleosis infecciosa y leucemias.
• Criohemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de Donath-Landsteiner)
Producida por anticuerpos IgG con especificidad anti-P (anticuerpo Donath-Landsteiner) que
actúa de forma bifásica:
Fijación: el anticuerpo se une al hematíe cuando la temperatura es inferior a 20ª.
- Activación: cuando aumenta la Tª se activa el complemento hasta el final de la vía y por tanto
hemólisis intravascular (hemoglobinuria).
Diagnóstico: detección en suero de la hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner.
Es muy infrecuente. Puede ser idiopática (en niños y adultos jóvenes) o asociadas a un contacto de
sífilis terciaria o de viriasis (citomegalovirus, sarampión, mononucleosis ... ).

J Crioaglutinina es una proteína que aglutina los hematíes con el frío. Una crioglobulina es una
proteína que precipita con el frío y una criohemolisina es una proteína que hemoliza en frío.

b.1.3 Anemias hemolíticas inmunes inducidas por fármacos

Autoanticuerpos: a-metildopa, L-dopa, hidatoínas, cimetidina, algunos AINE. Actúan sobre el sistema
imnune dando lugar a la formación de IgG con especificidad anti-Rh que actúan directamente sobe el
eritrocito.
Haptenos: penicilina y otros como cefalosporinas. Actúan como haptenos uniéndose a alguna de las
proteínas de la membrana del eritrocito (eritrocito penicilado) convirtiéndose de esta manea en un
antígeno extraño. Con ello, se producen anticuerpos IgG y hemólisis.
Inmunocomplejos: antipalúdicos, tuberculostáticos, paracetamol, antidiabéticos, ... Actúan como
haptenos al unirse a una proteína plasmática y se convierten ambos en un mismo antígeno que el cuerpo
reconoce como extraño. El organismo produce sobre todo IgM El complejo antígeno-anticuerpo
(complejo inmune o inmunocomplejo) se deposita sobre el inocente eritrocito y activa el complemento.

P e'11ci/1na Fenacelma ex-Me 1/dopa

\

Droga Complejo proto n3 1droga

Anllgono autologo Ant,cuor¡:o

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•
b.2 Otras anemias hemoliticas adquiridas

b.2.1 Síndrome de Zieve (alcohol)

Crisis hemolíticas agudas con hiperlipemia tras ingesta excesiva de alcohol. Tienen lugar en
hepatopatías alcohólicas con gran lesión hepatocelular: se produce un desequilibrio entre el contenido del
colesterol y fosfolípidos de la membrana eritrocitaria que supone una pérdida de su capacidad de
deformación . Pueden observarse abundantes acantocitos en SP, por rotura prematura en un bazo
hipertrófico. En el síndrome de Zieve, el desencadenante de la hemólisis es una ingestión abundante de
alcohol.

b.2.2 Hemoglobinuria paroxística nocturna

Trastorno hemolítico corpuscular adquirido clonal - afecta a la stem cell y origina un clon de células
con una susceptibilidad aumentada al complemento y por tanto afecta a la serie roja, pero también a las
otras (pancitopenia).
Enfermedad asociada a la mutación en el gen PIG-A (cromosoma X) encargado de codificar moléculas
de glucosil fosfatidil inositol cuya función es anclar a la membrana del glóbulo rojo una serie de
proteínas:
• CD55 (interrumpe la lisis a nivel del C3) y CD59 (controla el complejo C5-C9) - importantes en la
regulación del complemento.
• CD14
• fosfatasa alcalina granulocítica
Es una membranopatía adquirida. La membrana de los GR es susceptible a ser lesionada por el
complemento por la vía alterna (no mediada por anticuerpos). Al disminuir el pH sanguíneo (durante
la noche fundamentalmente), los hematíes captan excesivamente el C3, se activa el complemento por la
vía alterna (C5-C9) y, al ser más sensibles, son lisados.
Las infecciones y otras situaciones que pueden activar el complemento (ejercicio intenso, exceso de
alcohol, cirugía, transfusiones, . .. ) provocan crisis hemolíticas.
El cuadro clínico es una anemia hemolítica intravascular con hemoglobinuria.
La HPN puede asociar aplasia y evolucionar a una leucemia aguda (raro < 5%). Además, en la HPN son
frecuentes las trombosis (ej., síndrome de Budd Chiari que es un trombosis de las venas suprahepáticas).

Laboratorio:
• Microcítica-hipocrómica.
• Reducción de plaquetas y leucocitos.
• Sideremia y hemosiderinuria (Peris) bajas.
• Hemoglobinuria.
• Disminuye FAG (fosfatasa alcalina granulocítica).
• Disminuye la acetilcolinesterasa eritrocitaria.

Pruebas diagnósticas
• Prueba de Hamo prueba de hemolisina ácida (Ham-Dacie): sirve para verificar si los glóbulos
rojos se vuelven más frágiles cuando se colocan en un medio ácido suave. Permite diagnosticar la
hemoglobinuria paroxística nocturna (Tratamiento: eculizumab)
• Prueba de Hartmann o de la sacarosa: mediante adición de sacarosa se produce la disminución de
la fuerza iónica del medio y fijación del complemento es menor. Sensible pero poco específica .

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•
 HEMATOLOGÍA

• Por estudios de biología molecular ( estudiando el gen PIG-A) y de inmunofenotipo. La citometría de

flujo permite observar la expresión disminuida de CD 55 y CD59 eritrocitario y/o leucocitario.
Este es el mejor método.

6. INCLUSIONES ERITROCITARIAS
INCLUSIÓN INCLUSIÓN COMPUESTA POR

Hipoesplenismo
Después de esplenectomía
Cuerpo de Howell-Jolly DNA (fragmento nuclear)
Anemia megaloblástica
Anemia hemolítica

Déficit de G6PDH
Hemoglobinas inestables
Cuerpo de Heinz Hb desnaturalizada
(HbH, ... )
Por fármacos oxidantes

Remanente del huso mitótico Anemia megaloblástica

Anillo de Cabot
(anillos o figuras en 8) Síndromes mielodisplásicos

Intoxicación por plomo,

talasemia,
Punteado basófilo RNA precipitado
Hemoglobinopatías, síntesis
anormal de hemo

Cuerpos de Anemia sideroblástica

Hierro
Pappenheimer* Anemia megaloblástica

Basofilia difusa RNA Anemia hemolítica

Precipitado de cadenas p de
HbH Enfermedad por Hb H (a-/--)
Hemoglobina. HbH (P 4)

* Los cuerpos de Pappenheimer se observan en la tinción de azul de Prusia.

Las tinciones de los frotis de sangre periférica y las preparaciones de médula ósea emplean la tinción de
Wright, o la tinción de Wright-Giemsa (tinción de Romanowsky). Se consideran policrómicas porque
contienen eosina y azul de metileno. Otras: May Grünwald .

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•
7. ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS
Y ENFERMEDADES FRECUENTEMENTE
ASOCIADAS
ALTERACIÓN DE LOS ERITROCITOS ENFERMEDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS

Esferocitosis hereditaria
Esferocitos Anemia hemolítica inmunitaria
Quemaduras extensas (junto con esquistocitos)

Eliptocitosis u ovalocitosis hereditaria

Eliptocitos, ovalocitos Anemia ferropénica
Talasemia mayor

Estomatocitosis hereditaria
Estomatocitos (eritrocitos con una zona
Xerocitosis hereditaria
de palidez central similar a una hendidura)
Síndrome por deficiencia de Rh

Anemia drepanocítica = anemia falciforme; Hb S

Drepanocitos
Talasemia 0 drepanocítica

Enfermedad hepática
Dianocitos (codocitos) Hemoglobinopatías
Talasemia

Anemia hemolítica microangiopática

Esq uistocitos (eritrocitos fragmentados
Hemólisis cardiaca traumática
debido a la rotura en sangre periférica)
Quemaduras extensas

Queratocitos (forma de casco) = esquistocitos

Enfermedad hepática grave (anemia por acantocitos)
Acantocitos (en espuela o espiculadas) Neuroacantocitosis (abetalipoproteinemia, síndrome de
McLeod)

Equinocitos (eritrocitos "en erizo" con Uremia

proyecciones cortas; aspecto espiculado) Déficit de piruvato cinasa

Mielofibrosis primaria = metaplasia mieloide agnogénica

Anemia por mieloptisis
Dacriocitos (forma de lágrima)
Talasemia
Anemia megaloblástica

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•
 HEMATOLOGÍA

Hematíes normales Dacriocitos Falciformes Acantocitos (espinocitos)

Esq uistocitos Esferocitos, eliptodtos Eslomalocilos, anisocitos Pilas de monedas ("rouleau x" )

Equinocilos (en fresa) Dianocilos Punteado basófilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly

8. ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
Se han descrito más de 250 antígenos eritrocitarios que se agrupan en 29 sistemas sanguíneos.
Los antígenos eritrocitarios son moléculas de diversa naturaleza química y función. Algunos de ellos se
expresan en otras células además de en los GR, en la mayoría de casos, su función es desconocida.

Sistema ABO

Sigue siendo el más importante en la práctica transfusional.

Su especificidad antigénica reside en estructuras oligosacáridas del glicocalix (en la membrana externa
del GR) denominados AGLUTINÓGENOS.
Los aglutinógenos A y B solo difieren en un residuo glucídico.
• Los individuos del grupo A (dotación genética AA o A0) poseen un gen que codifica una
N-acetilgalactosamina-transferasa que añade N-acetilgalactosamina.
• Los del grupo B (BB o B0) la enzima para la que codifica el gen añade galactosa.
• Los individuos del grupo AB poseen las dos enzimas y los individuos del grupo O (00) no poseen
nmguna.
En plasma nos encontramos con AGLUTININAS que son anticuerpos (IgM) que están presentes de
forma innata contra los aglutinógenos (antígeno sanguíneo) que no posee el individuo .

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•
Compatibilidades entre grupos sanguíneos (BIR-2007; 20 l0)
El donante universal es el grupo O porque no contiene los aglutinógenos A/B. El grupo O tiene
anticuerpos contra los hematíes del grupo A, B y AB por lo que sólo podrá recibir de su mismo grupo.
El receptor universal es el grupo AB porque no presenta aglutininas contra los antígenos A/B.

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Sistema RH
Es el más polimórfico e inmunogénico de los sistemas sanguíneos humanos y el segundo en importancia
clínica.
Está compuesto por más de 50 antígenos de los cuales el más antigénico es el aglutinógeno o antígeno D.
Los individuos que no codifican el antígeno D se consideran Rh negativos y producirán aglutininas (IgG)
anti-D cuando entren en contacto con hematíes Rh positivos ej. transfusión sanguínea o durante el parto
si el feto es Rh positivo (en el segundo embarazo si el feto es Rh positivo las aglutininas podrán atravesar
la placenta y provocar eritroblastosis fetal) .

B) SERIE BLANCA
Leucopoyesis
Los leucocitos se forman en los mismos lugares que los GR, en estrecha vecindad con los precursores
eritrocitarios. De las células madre indiferenciadas se originan dos ramas:
• Rama linfoide (peroxidasa negativa): dará lugar a los linfocitos B, T y NK. Los linfocitos
constituyen el 20-35% de los leucocitos.
• Rama mieloide (peroxidasa positiva en células inmaduras) se diferenciarán:
Monoblastos: darán lugar a leucocitos agranulados o MONOCITOS (nombre que reciben cuando
circulan por la sangre periférica) y MACRÓFAGOS (en los tejidos) 3-6%. La serie monocítica es
esterasa positiva y presenta un núcleo sin segmentaciones.
Monoblasto --, promonocito --, leucocitos agranulados o monocitos --, MCF.
Mieloblastos: de éstos derivan los granulocitos --, neutrófilos (BlR-20 l3) (60-65%), eosinófilos
(2-4%) y basófilos (0,5-1 %) .

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 HEMATOLOGÍA

Mieloblasto (mayor tamaño, menor segmentación) (Bl R-2013) ------, promielocito ------, mielocito (última
célula de la granulopoyesis con capacidad mitótica) ------> metamielocito ------> granulocito en banda/cayado
(almacenado en endotelio) ------, granulocitos segmentados (menor tamaño, mayor segmentación).

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Abundancia Leucocitos (BIR-2000)

Neutrófilos (60-65%) > Linfocitos (20-35%) > Monocitos (5%) > Eosinófilos (2-4%)
> Basófilos (0,5-1 % )

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•
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12-15

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150-170

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 HEMATOLOGÍA

Características de tipos celulares

Granulocitos
Síntesis medular, vida media de 4-8 h en sangre y 4-5 días en tejidos. Núcleo segmentado y citoplasma
granulado. Según la afinidad de los gránulos citoplásmicos por los colorantes usados en la tinción
panóptica (azul de metileno y eosina) se clasifican en :

NEUTRÓFILOS (POLIMORFONUCLEARES)
Función: fagocitosis y destrucción de microorganismos (BIR-2016).
Presentan un núcleo segmentado en 3-5 lóbulos. Las formas menos maduras presentan un núcleo con
forma de bastón o cayado. Cuando su número aumenta en hemograma hablamos de que existe "desviación
a la izquierda".

EOSINÓFILOS
Son mediadores en reacciones alérgicas y destrucción de parásitos. Su diferenciación se ve favorecida
por la IL-5.
Presentan un núcleo bilobulado y gránulos con actividad enzimática (peroxidasa, catalasa, peroxisomas).
Se denominan así porque son afines a tintes con eosina.

BASÓFILOS
Tienen un papel importante en las reacciones de hipersensibilidad, presentando receptores para la IgE
de alta afinidad.
Con un núcleo lobulado (2-3 lóbulos), contienen gránulos hidrosolubles con glicosaminoglicanos,
heparina, leucotrienos, histamina, bradicinina, serotonina y enzimas liposolubles.
En tejidos, recibe el nombre de mastocitos o células cebadas, en esta forma, presentan gránulos insolubles
y con distinta actividad enzimática.

Monocitos
Son las células más grandes de la sangre periférica, se sintetizan en la médula y tienen una vida media de
10-20 h en sangre. En los tejidos se transforman en macrófagos (de mayor tamaño) y duran meses o años.
Fagocitan y secretan citocinas y factores de crecimiento (BIR-2003 ). Núcleo arriñonado.
Con dos tipos de granulación:
• Primaria: peroxidasa positiva, en estadios jóvenes.
• Secundaria: peroxidasa negativa, típica de las formas maduras.

Linfocitos
Síntesis medular y en órganos linfoides. Continuamente recirculan por la sangre, linfa y tejidos. Con una
vida media comprendida entre meses y años.

CÉLULAS PLASMÁTICAS
Se diferencian a partir de los linfocitos B gracias a la estimulación de los linfocitos T CD4+, más
específicamente los linfocitos Th 2• Su papel consiste en la secreción de grandes cantidades de
anticuerpos.
Inclusiones citoplasmáticas, cuerpos de Russel (acumulación de inmunoglobulinas recién sintetizadas,
en el RER).

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TRASTORNOS NO MALIGNOS DE LOS LEUCOCITOS
Alteraciones cualitativas

Alteraciones morfológicas (genéticas) de los leucocitos

Alteraciones nucleares
• Anomalía de Pelger-Huet: hiposegmentación nuclear (bilobulado) en neutrófilos. Incapacidad
del núcleo para segmentarse apareciendo un núcleo bilobulado o en "anteojos" con la cromatina
condensada. La célula es menos deformable de lo habitual. Es la anomalía granulocítica constitucional
más frecuente en Europa. Herencia autosómica dominante siendo la forma homocigótica incompatible
con la vida.

Gr nuloclto con nom.111

Pt!lg r·HU t

• Hipersegmentación nuclear (pleocariociosis) hereditaria de neutrófilos (anemia megaloblástica).

Alteraciones citoplasmáticas
• Anomalía de Alder-Reilly. Depósito de mucopolisacáridos que aparecen como gránulos de color
lila. Se observan, por ejemplo, en el síndrome de Hurler.
• Anomalía de May-Hegglin: gránulos basófilos en citoplasma de neutrófilos.
• Cuerpos de Doble: inclusión basófila citoplasmática compuesta por retículo endoplásmico con
RNA ribosómico.
• Bastones de Auer: inclusión azurófila con forma de bastón presentes en precursores de
granulocitos. En algunas LMA.
• Cuerpos de Russell: inclusiones homogéneas redondeadas y eosinofílicas producidas por la
acumulación de Ig recién sintetizadas en RER de algunas células plasmáticas. En mieloma múltiple.

Alteraciones funcionales de los granulocitos

Recordamos que las 4 funciones básicas de los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) son:
1) adhesión; 2) quimiotaxis; 3) fagocitosis y 4) bacteriólisis.
• Defectos en la adhesión. Por deficiencias en las ~2-integrinas (CDI la, CD 11 b, CDI le y CDI 8) que
son moléculas de adhesión.

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 HEMATOLOGÍA

• Defectos de la quimiotaxis.
- Síndrome de Hiper lgE: Síndrome de Job. Multisistémico, caracterizado por eccema desde el
nacimiento, abscesos subcutáneos estafilocócicos recurrentes, abscesos pulmonares estafilocócicos,
infecciones fúngicas y niveles elevados de IgE.
Disquinesia ciliar o Síndrome de Kartagener:
Síndrome del leucocito perezoso: defecto en la quimiotaxis por alteración de los microtúbulos.
- Síndrome de Chediak-Higashi (cromosoma 1). Autosómica recesiva asociado a mutaciones en
el gen CHSJ/LYST en el cual los gránulos no son capaces de verter su contenido al fagosoma
y en consecuencia hay un problema para lisar las bacterias, además de una alteración a nivel de la
quimiotaxis (mixta) . Hipogranularidad con granulaciones muy grandes (granulaciones
lisosómicas gigantes). Cuadro caracterizado por presentar albinismo oculocutáneo, fotofobia,
neuropatía central y periférica, infecciones piógenas recurrentes (S. aureus), alteraciones
hemorrágicas y linfomas tardíos en períodos de fase acelerada tardía. Tratamiento óptimo:
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
• Defectos de fagocitos secundario a otros procesos como hepatopatías, alteraciones del complemento
y alteraciones de la actina.
• Alteraciones en la bacteriolisis: Enfermedad Granulomatosa Crónica (X en un 60%) (40%
herencia autosómica recesiva). Niños que sufren infecciones crónicas recurrentes. Los granulomas
son comunes y originan linfadenopatía crónica. Suele deberse a un fallo de enzimas del sistema de
peroxidación (mutaciones en los genes que codifican los NADPH oxidasa); así, en la EGC, los
neutrófilos son incapaces de producir peróxido de hidrógeno, ni hipoclorito, ni superóxido.
• Defectos del metabolismo oxidativo.
• Defectos de los gránulos de los lisosomas.

Alteraciones cuantitativas no malignas de los leucocitos

Neutrófilos
NEUTROFILIAS: recuento absoluto de neutrófilos en SP > 7.500/µL (es lo mismo a 7,5 x 10 9/1).
Las causas son variadas: infecciones agudas, alteraciones metabólicas, envenenamiento, tratamiento con
corticoides, cáncer y otras neoplasias, fisiológicas (ejercicio intenso, embarazo). Un incremento de las
formas inmaduras se conoce como desviación a la izquierda.
NEUTROPENIAS: recuento absoluto de neutró.filos < 1.500/µL. Dependiendo de las cifras, pueden
clasificarse en leve (1.000-1.500/µL), moderada (500-1.000/µL) y grave(< 500/µL). La gravedad de la
neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infecciones bacterianas graves. Puede estar producida
por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores (anemia aplásica, neutropenia idiopática
crónica, neutropenia congénita grave o síndrome de Kostmann,etc) o ser una neutropenia secundaria
(alcoholismo, neutropenia autoinmunitaria, neoplasia, fármacos,etc).

Eosinófilos
EOSINOFILIAS: recuento de eosinófilos > 500/µL. Frecuente en hipersensibilidad tipo I; asma,
parasitosis, síndrome hipereosinofílico, mastocitosis y linfoma Hodgkin, entre otras.

Basófilos
BASOFILIA: recuento de basófilos > 200/µL. Los basófilos se relacionan con ciertos tipos de
hipersensibilidad (medicamentos y alimentos) donde la lgE parece ser un intermediario esencial en esta
reacción.

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•
La infiltración de basófilos ha sido observada en áreas de dermatitis por contacto. Pueden presentar
basofilia el mixedema, la sinusitis, la infección por varicela, neoplasias malignas hematológicas
(LMC), ...

Monocitos
MONOCITOSIS: recuento de monocitos > 1.000/µL. Se presenta en infecciones bacterianas de tipo
crónico (tuberculosis, brucelosis); parasitosis (paludismo, leishmaniasis).
MONOCITOPENIA: < 200/µL. Aplasia, tricoleucemia, uso de corticoides.

Linfocitos
LINFOCITOSIS: recuento de linfocitos> 4.500/µL. Puede deberse a infecciones agudas (mononucleosis
infecciosa, hepatitis) o crónicas (brucelosis, tuberculosis, toxoplasmosis, sífilis), síndromes
linfoproliferativos o linfocitosis relativa (tras paperas o rubeola).
LINFOPENIAS: recuento de linfocitos< 1.500/µL. Puede deberse a:
• Inmunodeficiencias de linfocitos B o T, VIH.
• Destrucción de linfocitos: radioterapia, quimioterapia.
• Enfermedades hematológicas: linfoma de Hodgkin, aplasia medular, policitemia vera.

CÉLULA AUMENTO DESCENSO N.ABSOLUTO EJEMPLOS

Niños sanos; tos ferina; mononucleosis

Linfocitos Linfocitos is > 4,5 X 10 9/L infecciosa; infeccionas víricas en general,
etc.

Aplasias; sida; inmunodeficiencias

Linfopenia < 1,0 X 10 9/L
primarias, etc.

Inflamaciones crónicas (tuberculosis,

Monocitos Monocitosis > 1,0 X 10 9/L brucelosis ); parasitosis (paludismo,
leishmaniasis)

Aplasias; tricoleucemia; uso de

Monocitopenia < 0,2 X 109/L
corticoides

Asma; parasitosis; mastocitosis; linfoma

Eosinófilos Eosinofilia > 0,5 X 10 9/L
de Hodgkin; síndrome hipereosinofílico

Fase aguda de enfermedades infecciosas

Eosinopenia 0,0 X 10 9/L
(fiebre tifoidea, brucelosis)

Hipersensibilidad a alimentos, a
Basófilos Basofilia > 0,2 X 10 9/L medicamentos, leucemia mieloide crónica,
etc.

Cushing, hipertiroidismo, anticoagulación

Basofilopenia 0,0 X 10 9/L
prolongada con heparina

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 HEMATOLOGÍA

PATOLOGÍA MALIGNA DE LA SERIE BLANCA

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS

Síndromes mieloproliferativos: LMC, PV, TE y MF

Los SMP son un conjunto de 4 enfermedades con una serie de características comunes:
• Alteración clona) cuya diana es la célula stem.
• Alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide (serie granulomonocítica, eritroide y
megacarocítica).
• La mayoría presentan panmielosis en sangre periférica (aumento de todo tipo de células mieloides),
aunque con un predominio especifico en cada patología.
• Posibilidad de interconversión entre algunos de los SMP crónico, y también puede haber
transformación a leucemia aguda.
• Tienen un curso inicialmente crónico.
• Suelen cursar con: aumento de LDH, vitamina B 12 , ácido úrico, alteraciones en la fosfatasa
alcalina granulocítica (FAG) que está solamente disminuida en la LMC y esplenomegalia.
• Pueden tener cierto grado de fibrosis medular.
Prueba diagnóstica obligada: biopsia ósea.

Leucemia mieloide crónica (LMC)

Se trata de una proliferación predominantemente de la serie granulocítica (con leucocitosis marcada),
pero también se observan alteraciones en la serie roja y en las plaquetas . Esto se debe a que la célula
pluripotencial afectada es un precursor común a las tres series.
Habitualmente, las células proliferantes presentan el cromosoma Filadelfia (Ph*) y/o reordenamiento
del oncogén BCR-ABL. El cromosoma filadelfia es el resultado de una translocación recíproca de
material genético entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, t (9q+;22q-). Así, el protooncogén
c-ABL que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 9 se rompe, y transloca al gen BCR situado en
el cromosoma 22 . Así, el oncogén BCR-ABL, codifica una proteína de fusión de 210 kd (p210) una
tirosin-kinasa con actividad aumentada implicada en la patología de la enfermedad. Fármacos
inhibidores de esta tirosin cinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib ).

> El cromosoma de Filadelfia no es exclusivo de la LMC ya que también aparece como

signo de mal pronóstico en LLA B del adulto (Ph*) y en el 3% de LMA.

En este caso, la fosfatasa alcalina granulocítica está disminuida!!!; este dato permite el diagnóstico
diferencial con la policitemia vera (FAG aumentada como también está aumenta en una reacción
leucemoide ).
Nota: Índice de Sokal: estratifica a los pacientes en 3 grupos según gravedad (bajo, intermedio y
alto) en función de la edad, tamaño del bazo, trombocitosis intensa y el porcentaje de blastos en sangre
periférica. Peor pronóstico a mayor edad, mayor tamaño de bazo, mayor trombocitosis y mayor
porcentaje de blastos en sangre. Además, este índice predice también la respuesta a los inhibidores
de la tirosin kinasa.

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 Cromosoma 9 alterado

Cromosoma Ruptura
9 normal cromosómica
Cromosoma
22 alterado
Cromosoma (cromosoma
22 normal F=iladelfia)

bcr __.. bcr-abl

abl

Policitemia vera: poliglobulia sin aumento de EPO

La serie eritroide es la predominantemente afectada. Es el resultado de la proliferación anómala de
una célula madre pluripotencial (sensibilidad aumentada a la EPO) que da lugar a una hematopoyesis
clona! de hematíes, leucocitos y plaquetas, predominando la hiperplasia eritroide.
La MO es hiperplásica, y su crecimiento no es secundario a ningún estímulo medular conocido.
Se caracteriza por FAG aumentada, hematocrito elevado, ferritina muy baja, EPO disminuida o
normal, esplenomegalia (70% ), hepatomegalia ( 50% ), hipertensión, síndrome de hiperviscosidad,
coloración rojiza de la piel, síntomas constitucionales ( cansancio, pérdida de peso), complicaciones
trombóticas (principal causa de morbimortalidad en pacientes con PV).
Otras manifestaciones típicas (no siempre presentes): prurito, síntomas digestivos y eritromelalgia
(= quemazón dolorosa y enrojecimiento de las extremidades inferiores).

Criterios mayores
Hb > 18,5 g/dl en varones y 16,5 g/dl en mujeres o masa eritrocitaria > 25% del valor normal
Presencia de mutación del gen JAK2 (V617F o mutaciones del exón 12) en el 50-60% de los
pacientes.

Criterios menores
EPO disminuida
Biopsia de médula ósea hipercelular con hiperplasia trilineal
Crecimiento endógeno de colonias eritroides in vitro

Pronóstico: media de supervivencia superior a 15 años con tratamiento:

(flebotomías para reducir el riesgo trombótico cuando el hematocrito es> 55-60% tratando de conseguir
un hematocrito normal< 45%).

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 HEMATOLOGÍA

Además:
Paciente joven: hidroxiurea + alopurinol (ácido úrico) + antihistamínicos (prurito), aspirina para la
eritromelalgia y prevención de complicaciones trombóticas.
Un 30% evolucionan a mielofibrosis y un 10% a leucemia aguda.
El gen JAK2 participa en la regulación de la actividad de la trombopoyetina y de la eritropoyetina.

Trombocitemia esencial (TE)

Proceso clona! en el que la serie megacarocítica (plaquetaria) es la predominantemente afectada.
Es el más frecuente de los SMPC.
Trombocitosis persistente(> 450 x 109/1). El exceso de plaquetas origina por una parte trombosis y por
otra hemorragias.
Alteración morfológica (plaquetas anormales, gigantes, fragmentadas, ... ) y funcional de las plaquetas
que explican la diátesis hemorrágica: defectos en la agregación plaquetaria.
Aumento LDH, FAG, B 12 y ácido úrico.
Presencia de mutaciones genéticas: en el gen JAK2 (60% de los pacientes), en el gen de la calreticulina,
CALR (25%) y genMPL o receptor de la trombopoyetina (< 5%).
Su diagnóstico es por exclusión de otras entidades. En primer lugar, con las trombocitosis reactivas
(anemia ferropénica, hemorragias, infecciones) y en segundo lugar con el resto de SMP crónicos.

Mielofibrosis idiopática, metaplasia mieloide agnogénica u ostemieloesclerosis

Aumento del crecimiento de todos los elementos formes de la médula ósea secundario a una
transformación maligna de la célula pluripotencial acompañada de mielofibrosis y hematopoyesis
extramedular.
• Fibrosis de la médula ósea reticulínica o colágena. Es la sustitución del tejido hematopoyético por
tejido conjuntivo afuncional. Al hacer un aspirado de médula se obtiene una ''punción blanca" sin
apenas células hematopoyéticas, ya que éstas se encuentras "ahogadas" por la fibrosis y por ello la
aspiración medular es dificultosa.
• Hematopoyesis extramedular en el bazo (esplenomegalia, algunos con esplenomegalia gigante) y
en el hígado (hepatomegalia).

Diagnóstico:
En sangre periférica:
• Leucoeritroblastosis: es una manifestación inespecífica de una gran variedad de lesiones de la
médula ósea que dan lugar a la liberación de células inmaduras de las series roja y blanca a sangre
periférica.
• Dacriocitosis (hematíes en forma de lágrima).

• Incremento de las células progenitoras hematopoyéticas CD34+.

Posibilidad de presencia de una marcador de clonalidad (JAK2, MPL, ... )
Una de las pruebas obligatorias es la biopsia ósea.

Manifestaciones clínicas: las derivadas de la esplenomegalia (molestias abdominales, citopenias) y de la

insuficiencia medular por fibrosis (anemia, trombopenia e infecciones) .

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•
La gran mayoría de los casos tiene un curso crónico y una evolución rápida indicaría mal pronóstico.

Tratamiento: Opción curativa ------> trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos pero sólo es
posible en pacientes jóvenes (que son la minoría); no es una enfermedad juvenil.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
PV MF TE LMC

Hematíes ¡¡ l N No l
Leucocitos i i ol N ¡¡¡
Plaquetas i i ol ¡¡¡ i ol
Fosfatasa alcalina
¡¡ i oN i oN l
leucocitaria

Fibrosis M.O ± +++ ± ±

Esplenomegalia + +++ + +++

Reacción + Phi
Cromosoma Ph - leucoeritroblástica - híbrido anormal
( dacriocitos) bcr/abl t (9,22)

JAK2 JAK2
Otros datos ESPLENOMEGALIA
EPO BAJA/N GEN MPL/CALR

LEUCEMIAS AGUDAS
Caracterizadas por la proliferación incontrolada de células muy inmaduras (blastos) que infiltran la
médula ósea desplazando la hematopoyesis normal. Es un trastorno tanto de proliferación como de
maduración.
Consecuencias clínicas: síndrome anémico, infeccioso y hemorrágico.
Es muy importante conocer los factores pronósticos (edad, recuento leucocitario, fenotipo, alteraciones
citogenéticas y moleculares, respuesta al tratamiento de inducción, .. . ) pues la supervivencia varía en
función de ellos.
Leucemia aguda es cuando las células blásticas en médula ósea superan el 20% de la celularidad
medular. El medulograma es por tanto una prueba fundamental para el diagnóstico de las leucemias
agudas.
El origen es desconocido pero existen muchos factores asociados: radiaciones ionizantes, virus (HLTV-1,
VEB, VIH), ...
A diferencia de la leucemia crónica, sí hay hiatus leucémico, es decir, al estudiar la médula ósea, se
observan células estancadas en un estadio madurativo concreto, y no son capaces de diferenciarse más.
En función de la leucemia tendrá mejor o peor pronóstico habiendo leucemias agudas de mejor pronóstico
que algunas crónicas y viceversa.
Son síntomas característicos en las leucemias agudas las citopenias, las infecciones, las hemorragias y
los síntomas derivados de las infiltración de órganos.
Tipos de leucemia aguda
• Leucemia aguda primaria o de novo: surge sin ningún antecedente.
• Leucemia aguda secundaria: aparece como evolución de otras hemopatías (SMD, SMP, ... ) o
consecuencia de carcinógenos (quimioterapia, radioterapia, derivados benzólicos, .. .) .

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•
 HEMATOLOGÍA

Además las leucemias agudas se dividen en:

• Leucemias mieloblásticas agudas (LMA): el clon proliferante es de origen mieloide.
• Leucemias linfoblásticas agudas: el clon proliferante es de origen linfoide (B o T).
• Leucemias agudas bifenotípicas (< 5% casos): leucemias de fenotipo mixto.

Leucemia mielobástica aguda o mieloide (LMA)

Proceso neoplásico monoclonal de células inmaduras (blastos) de la estirpe mieloide, que proceden de
un progenitor hematopoyético con una la capacidad de maduración alterada. Estas células inmaduras
desplazan a las células normales de MO y acaban alcanzando SP y diseminándose a otros tejidos.
Constituyen el 80-90% de todas las leucemias agudas del adulto y suponen el 40% de las leucemias en el
mundo occidental.
Son factores pronósticos adversos: edad(> 60 años), leucocitosis, subtipos monocíticos, antecedentes de
mielodisplasia previos, alteraciones citogenéticas típicas de SMD, alteración de la región 11 q23,
tratamientos previos con alquilantes o epipodofilotoxinas, ausencia de remisión completa con el
tratamiento de primera línea y enfermedad mínima residual. El factor pronóstico más importante es la
citogenética. Ej. La t(8;2 l) es una alteración de pronóstico favorable y se asocia al subtipo citológico
FAB Mr Otros reordenamientos favorables son la t(l5;17) e inv16 .
Son síntomas característicos en las leucemias agudas:
• derivados de infiltración de la médula ósea: anemia (por desplazamiento de la serie roja), las
infecciones (por desplazamiento de la serie blanca), las hemorragias (por desplazamiento de la serie
plaquetaria)
• derivados de las infiltración de órganos.

Tinciones citoquímicas de mayor interés

• Tinción de la peroxidasa (mieloperoxidasa): es útil (y da positivo) en: Ml, M2, M3 y M4.
• Tinción con esterasa inhibida por fluoruro de sodio (útil en las variantes monocíticas M4 y M5).
• Sudán negro positivo (tiñe los fosfolípidos y esteroles de los gránulos de PMN).

Clasificación
Se subclasifican en 8 tipos según el precursor que predomina:
• MO: nO diferenciada.
• Ml: sln maduración.
• M2: Con maduración. Alteración cito genética t(8;21 ). Alteración molecular AMLl.
• M3: promielocítica. MPO muy positiva debido a que los blastos tienen gran cantidad de gránulos
cuyo contenido lisosómico, al liberarse, activa la coagulación, por lo que un 75-90% de los casos
cursan con coagulación intravascular diseminada. Constituye una entidad particular de la LMA
caracterizada por:
- Una morfología característica (granulación azurófila intensa).
- Es típica la translocación t(lS;l 7). Translocación recíproca específica entre los brazos largos de
los cromosomas 15 y 17 que implica los genes MPLy RAR-a. Curación hasta el 90%.
Coagulopatía de consumo con elevada incidencia de complicaciones hemorrágicas.
Ml, M2 y M3 con las leucemias de granulocitos.
• M4: mielomonocítica.
• MS: monocítica. t(9; 11) se afecta 11 q23. Alteración MLL.
Nemotecnia: saberse la M3: pro (3 letras)-mielocitica; sabiéndote las 3 sacas las 2 siguientes
M4: mielomonocítica. MS: monocítica.

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•
• M6: eritroleucemia. Nemotecnia: eritro (6 letras).
• M7: megacariocítica Nemotecnica: megacar (7 letras), el "megacoche ". Expresa glucoproteínas
plaquetarias CD41 y CD61.

TABLA 1 CLASIFICACIÓN FAB DE LAS LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS

'

Morfología Histoquímica (1) lnmunofenotipo (2) Citogenética

HLA-DR; CD13 I Iql3 ; cambios

MPO + < 3%; PAS y
MO Indiferenciada CD33 , CD34 +; CD7 y TdT complejos en 5 ó 7;
esterasa-
+/- t(9,22) ocasionalmente

MPO + < 3%; PAS y Similar a MO excepto CD15 - 5, - 7, - 17,del3p,

Ml Mieloide
esterasa - +/- +21, +8

HLA-DR +; CD13
Mieloide con MPO > 10%; PAS y
M2 CD33 +; (8; 21 ); del 3p o inv - 5, - 7, t(6,9), +8
diferenciación esterasa -
(3) ; CD34 +/- ; CD15 +

HLA-DR - ; CD 13, CD 15, CD33,

MPO ++; PAS y
M3 Promielocítica (15; 17),CD34 +/-
esterasa -

HLA-DR, CD14, CD15 +/-;

MPO y esterasa +; lnv( 16) o - l 6q; t(8,2 l)
M4 Mielomonocítica CD4 débil +; CD34 +/-;
PAS - a veces, - 5, -7, +8
CD33 >CD13; CD! lb+

MPO -; PAS
M5 Monocítica (9; 11) (p21 ; p23), +8
y esterasa +

PAS ++; MPO HLA-DR, CD13, CD33 +/- ; -7 o del (7q) y/o -5 o
M6 Eritroleucemia
y esterasa - glicoforina A++ del-3, +8

HLA-DR, CDR34 +; CD33

PAS +/- ; MPO y +/-; (12; 21) en 20-25%,
M7 Megacarioblástica Hiperploidia; +8, +21
esterasa - CD4 l, CD61 + glicoproteína
plaquetaria +

(!) MPO: mielopieroxidasa; PAS: ácido periódico de Schiff.

(2) TdT, HLA-DR, CD34: anticuerpos monoclonales frente a células precursoras; CD13 , CD33, CDl5: anticuerpos monoclonales frente
a células mieloides; CD l l y CD 14: anticuerpos monoclonales frente a células monocitarias

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 HEMATOLOGÍA

Q Leucemia linfoblástica aguda (LLA): típica de los niños

# La LLA es una proliferación incontrolada de un clon de linfoblastos B o T ( células inmaduras de la
linfopoyesis) que infiltran la MO y posteriormente invaden la SP y otros órganos como ganglios linfáticos,
hígado, bazo, riñones, testículos y sistema nervioso . En resumen, se produce un exceso de LT o B
inmaduros. El cariotipo con translocación 9;22 (LLA Filadelfia positiva) está relacionado con un
mal pronóstico.
Con dos picos de incidencia (en edades tempranas y en adultos), representa el 75-80% de las leucemias
en niños y un 10-20% de las leucemias del adulto.
La leucemia linfoblástica aguda más frecuente es la de células B inmaduras (85%). Recordamos que en
condiciones normales los linfocitos T son los linfocitos predominantes en la sangre periférica (80% de
los linfocitos son T).
Ojo: descartar LLA en niño en edad de crecimiento con dolores articulares y óseos, adenopatías,
cansancio, debilidad, pérdida de peso y otros síntomas inespecíficos.
Laboratorio :
• Anemia normocítica y normocrómica con reticulocitos disminuidos. Neutropenia. Trombocitopenia.
• MO con más de un 30% de linfoblastos .
• Mieloperoxidasa negativa.
• PRUEBA DE LA TRANSFERASA TERMINAL DESOXINUCLEOTÍDICA POSITIVA (marcador
de serie linfoide, TdT).
• Ácido periódico de Schiffpositivo (Reacción de PAS).
Nota : A diferencia de la leucemia mieloblastica, en la LLA no existen tinciones citoquímicas
específicas para un subgrupo morfológico concreto.
Tres subtipos:
• LI: la más común en el niño. Células pequeñas, de tamaño homogéneo, con núcleo redondo y regular,
sin nucleolo y citoplasma escaso.
• L2: blastos de mayor tamaño, núcleo irregular, con nucléolos y abundante citoplasma.
• L3: células grandes, con citoplasma abundante, con intensa baso.filia y con vacuo/as, es la menos
frecuente (2-3%) -----> Actualmente la OMS considera la L3 según FAB como Linfoma/Leucemia de
Burkitt.

LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS CLASIFICACIÓN FAB

CITOMETRÍA CARACTERÍSTICAS
MORFOLOGÍA % PAS CITOGENÉTICA
DE FLUJO CLÍNICAS

LAL PRE-B, CR.

Células
LI 75 +++ CDIO+ (CALLA+) PHILADELPHIA
pequeñas
yTDT+ t(9 ; 22) y otras
Hepatoesplenomegalia,
CR.
Células de LAL-T, FA+, infiltraciones SNC,
L2 20 +++ PHILADELPHIA
mayor tamaño CALLA-, TDT+ infiltración testículos
t(9; 22) y otras
y adenopatías
Células grandes
L3 con citoplasma 5 - - t(8;14)
abundante

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FACTORES PRONÓSTICOS DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICAAGUDA

FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE

Niños < laño

Niños de 1-9 años
Edad Niños de 10-16 años
Adultos de 16-35 años
Adultos >35 años

Sexo Femenino Masculino

Infiltración SNC NO SI

Leucocitos <20.000 mm 3 >50.000 mm 3

Inmunofenotipo 8, CDI0 (CALLA+) T

Cito genética Hiperploidia >50 Hipodiploidia t(9;22); t( 4; 11)

Blastos en MO a las 2 semanas

<5% >20%
de tratamiento

SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Proliferación clona/ de linfocitos maduros con expresión periférica.
La mayoría (70-80%) son de la línea B, se da en> 50 años siendo el más característico la leucemia
linfoide crónica.
Otros SLP crónicos B son la leucemia de prolinfocitos y la tricoleucemia.
SLP de origen linfoide T: síndrome de Sézary*, leucemia-linfoma T del adulto y la leucemia de linfocitos
grandes granulares.
* La micosis fungoide es un linfoma cutáneo T. Si se desarrolla una fase leucémica ( 10% casos),
hablamos de síndrome de Sézary (núcleos cerebriformes).

SLP crónicos B
Leucemia linfoide crónica (LLC)
Es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos B de apariencia
morfológica madura y función anormal.
Linfocitos B de pequeño tamaño, que expresan una serie de antígenos característicos (expresa CD19 y
sorprendentemente CDS típico de células T maduras, además de CD23). Es característica, la expresión
débil de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas de superficie (slg), pero sólo una de ellas: o expresa
kappa o expresa lambda.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes con LLC deben clasificarse según los estadíos de Rai y/o de
Binet.
Las manifestaciones clínicas están relacionadas con la infiltración progresiva de la MO, ganglios
linfáticos y otros tejidos.
Es la leucemia más frecuente en los adultos.

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 HEMATOLOGÍA

Criterios diagnósticos
Linfocitosis monoclonal mantenida.
Son complicaciones de la LLC las infecciones (generalmente asociadas a la hipogammaglobulinemia)
y la anemia y trombopenia autoinmunes (síndrome de Evans).
En el microscopio se observan las famosas sombras de Gümprecht que son restos nucleares dejados
por linfocitos leucémicos de la LL debido a que son muy frágiles y se rompen fácilmente.
En la mayoría de las LLC se detectan alteraciones citogenéticas: la más frecuente ----> del(l 3q) (gen RB).
Pronóstico muy variable.

Tricoleucemia (leucemia de células peludas)

Más frecuente en varones (70% ). Cúmulo de tricoleucitos, que son células más grandes que los leucocitos
de la LLC, tienen prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos ( de ahí el nombre) y un halo
perinuclear que les da aspecto de "huevo frito" . Se tiñen con fosfatasa ácida resistente a tartrato (ya
que producen la isoenzima 5 de fosfatasa ácida que es resistente al tartrato) y fenotípicamente son
linfocitos B maduros.
Rasgo biológico más importante: pancitopenia.
Esplenomegalia a veces gigante. Fibrosis medular.
Complicación frecuente: infecciones oportunistas.
Además la tricoleucemia se ha asociado a cuadros autoinmunes, vasculitis y a la infiltración cutánea.
La práctica totalidad de los casos de tricoleucemia presentan la mutación V600E del gen B-RAF (común
en ciertos tumores sólidos), lo que tiene implicaciones diagnósticas y potencialmente terapéuticas.
No todas las tricoleucemias se tratan, sólo si hay citopenias intensas, esplenomegalia sintomática o clínica
de fenómenos autoinmunes.

Leucemia prolinfocítica B
Gran linfocitosis con> 55% de prolinfocitos. Los prolinfocitos son más grandes que los linfocitos de la
LLC, tienen la cromatina más laxa y un gran nucléolo vesicular.
Expresan con mayor intensidad slg y el antígeno FMC7 que es generalmente negativo en LLC.
No expresan CD3 ni CD5 (En LLC si se expresan) .

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Alteraciones citogenéticas siendo la más frecuente (60%) las que afectan al brazo largo del cromosoma 14
(14q32; donde se encuentran codificadas las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas).
Exploraciónfisica: gran esplenomegalia y pocas adenopatías.
Pronostico muy malo: mediana de supervivencia 2-3 años.
Siempre se trata, a diferencia de la LLC.
Nota: Existe una forma intermedia LLC/Leucemia prolinfocítica (criterios de LLC y prolinfocitos
entre 11 y 55%).

Síndromes linfoproliferativos de origen T

Son más frecuentes las adenopatías (50%), lesiones dérmicas (30%), derrame pleural y la ascitis en
contraste con los SL de origen B.
• Leucemia de linfocitos grandes granulares (LLGG): son proliferaciones por linfocitos maduros
que contienen gránulos en el citoplasma. El 85% tienen origen linfoide T (CD3 +, TCRa~) y suelen
tener curso indolente. El resto (15%) tiene origen NK (CD3- , CD56+) y son más agresivas.
• Síndrome de Sézary: La micosis fungoide es un linfoma cutáneo T. Si se desarrolla una fase
leucémica (10% casos), hablamos de síndrome de Sézary. Las células son típicas (con un núcleo
cerebriforme).
• Leucemia-linfoma T del adulto: su desarrollo se asocia de forma prácticamente constante con la
infección por el retrovirus HLTV-1 (trasmitido por sangre y leche materna).

LINFOMAS
Son transformaciones neoplásicas monoclonales malignas con origen en los tejidos linfoides, que
posterionnente infiltran a MO, se diseminan por SP y afectan a otros órganos (afectación extraganglionar).
Se presentan como tumores sólidos.
La clasificación de Aun Arbor es válida para el linfoma no Hodgkin y el linfoma de Hodgkin.

Linfomas no Hodgkin (LNH)

Los linfomas no Hodgkin son enfermedades clonales de células B, T o NK en varios estadíos de
diferenciación. Estas células proliferan en los ganglios linfáticos (adenopatías) y otros órganos
linfoides (esplenomegalia). También pueden infiltrar la médula ósea y otros tejidos. Constituyen un
grupo muy heterogéneo de neoplasias linfoides.
Diagnóstico: se fundamenta en la biopsia de un ganglio linfático . Es decir, se biopsia donde hay
adenopatía.
Subtipos más frecuentes:
• Linfoma B difuso de células grandes. Es el más frecuente de los LNH (30-35%). Enfermedad
propia de los ancianos, con una edad mediana a en el momento del diagnóstico de 70 años y con
predominio en sexo masculino. Comportamiento agresivo aunque es potencialmente curable. Linfoma
asociado a la infección por VIH.
• Linfoma Folicular: segundo subtipo más frecuente dentro de los LNH (20-25%). Se origina en las
células B del centro germinal. Se caracteriza por la proliferación de folículos neoplásicos compuestos
por centrocitos y centroblastos que expresan frecuentemente los marcadores CD20+, CDlO+, bcl-6
y bcl-2 . El 90% de los casos: t(14;18) que implica al gen bcl-2, que es un oncogén implicado en la
resistencia a la apoptosis.

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 HEMATOLOGÍA

• Linfoma de células de_l manto: 10% de los LNH. Se origina en los linfocitos B de la zona interna del
manto del folículo linfoide . Fenotípicamente se caracteriza por la presencia de una población
monoclonal de línea B con positividad para CDS y sobreexpresión de ciclina Dl asociada a la
presencia constante de la translocación t(11;14). La ciclina Dl está implicada en la regulación del
ciclo celular siendo capaz de promocionar a las células hacia la fase S del ciclo celular. Expresan
los marcadores CD20+, CDS+, CD43+ y marcación nuclear CCD-1 (ciclina D 1). Se caracteriza por
presentar adenopatías, afección de MO y SP y otras localizaciones extraganglionares.
• Linfoma de zona marginal extraganglionar o linfoma MALT (linfoma de tejido linfoide asociado
a mucosas). Afecta a las células By se desarrolla a expensas del tejido linfoide asociado a mucosas.
Puede desarrollarse en tracto intestinal (especialmente estómago), pulmones y glándulas. Asociados
a una estimulación crónica previa del sistema inmune (por agentes infecciosos o reacciones
autoinmunes). El linfoma MALT gástrico suele ser secundario a H. pylori.
• Linfoma de Burkitt: de fenotipo B, es altamente agresivo (grandes masas y mucha afectación
extraganglionar). Tiene alteraciones citogenéticas como t (8;14) que implica al gen myc. Es muy poco
frecuente, a menudo se asocia con infección por el virus de Epstein-Barr (también relacionado con
ciertos carcinomas nasofaríngeos).
A su vez, los LNH se clasifican en 4 estadios de (menor a mayor afectación), de I a IV (estadios de Ann
Arbor) según las zonas afectadas.

Linfoma de Hodgkin (LH): célula de Reed-Sternberg ("linfocitos 8")

Linfoma maligno en el que la célula de proliferación característica es la célula neoplásica de Reed
Sternberg. Son células muy grandes que, por lo general, son multinucleadas o tienen un núcleo celular
bilobulado, dando la apariencia de los ojos de búho, con nucleolos prominentes en forma de inclusiones.
Existen otras variantes similares ( célula de Hodgkin, célula !acunar, célula L&H - linfocítica y/o
histiocítica-) en ganglios linfáticos.
Es menos frecuente que LNH.
Clasificación de la OMS
• Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular (CD30-).
• Linfoma de Hodgkin clásico (CD30+): esclerosis nodular (la+ frecuente y las células+ abundantes:
las !acunares), celularidad mixta, depleción linfocítica.
La forma más común de presentación del linfoma de Hodgkin es la variante esclerosis nodular que cursa
con masa mediastínica y es más frecuente en mujeres jóvenes.
La de peor pronóstico es la variante depleción linfocítica donde hay muchas células de Reed-Sternberg y
muy pocos linfocitos.
El diagnóstico es por biopsia del ganglio afectado y estudios de extensión mediante pruebas de imagen.
El linfoma de Hodgkin es una enfermedad con alta probabilidad de curación. Hoy en día, más del 80%
se curan.

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 MARCADORES DE SÍNDROMES MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS

CD! Timocitos

CD2, CD3 , CDS, CD6 y CD7 Células T (CDS también en LLC-B y en Linfoma del manto folicular)

CD4 T "helper"

CDS T citotóxico

COJO Precursores B y linfoma folicular

CDllb LAM-4yLAM-5

CDllc Tricoleucemia

CD13 Serie mieloide

CD14 LAM-4y LAM-5

CD15 LAM-2, LAM-3 y Linfoma Hodgkin

CD16 Natural Killer

CD19, CD20, CD21 y CD22 Linfocitos B

CD23 LLC-B

CD25 Tricoleucemia

CD30 (Ki- 1) Linfoma Hodgkin y anaplásico

CD33 Serie mieloide

CD34 LAM-1 y LAM-2

CD38 Célula plasmática

CD41 LAM-7

CD43 LLC-B y linfoma del manto

CD57 Natural Killer

CD61 LAM-7

CD79a Precursor B

CD103 Tricoleucemia

FMC7 Tricoleucem ia

PCAI Célula plasmática

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Son un grupo heterogéneo de neoplasias monoclonales que tienen su origen a partir de progenitores
de los linfocitos B. Se caracterizan por la producción de una inmunoglobulina monoclonal, también
llamada proteína o componente M (CM). Estas inmunoglobulinas suelen migrar en la fracción y (gamma)

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 HEMATOLOGÍA

cuando son sometidas a una electroforesis, razón por la cual reciben el nombre de gammapatías
monoclonales. Para la detección del CM se utiliza el proteinograma electroforético y para su identificación
o tipificación se emplean métodos como la inmunofijación.
Dentro de este grupo se encuentran:

Mieloma Múltiple (MM) o Macroglobulinemia esencial

Neoplasia derivada de células de estirpe linfoide Ben el último estadio madurativo capaces de sintetizar
inmunoglobulinas (células plasmáticas).
Es la segunda neoplasia hematológica más frecuente , después del linfoma. La edad de aparición se sitúa
alrededor de los 69 años.
Se debe a la proliferación de LB maduros en MO productores de una Ig monoclonal (frecuentemente
IgG). IgG (55%) > IgA (25%) > cadenas ligeras (20%) > IgD (2%) > IgE e lgM.
Manifestaciones clínicas:
• Calcemia elevada.
• Insuficiencia renal.
• Anemia.
• Dolores óseos y fracturas patológicas. Provocadas por las lesiones osteolíticas y la hipercalcemia
derivadas de la ocupación de la MO . El dolor óseo suele aparecer en columna vertebral más
frecuentemente pero también en esternón, costillas o zona proximal de las extremidades.
• Hiperviscosidad sanguínea.
• Amiloidosis.
• Mayor riesgo de infecciones: primera causa de mortalidad del MM.
Aparecen agregados de hematíes en forma de pilas de moneda (Rouleaux).
Infiltración por células plasmáticas(> 10%) en aspirado de médula ósea.
Electroforesis de suero y orina: mostrará el componente monoclonal en suero y/u orina.
Radiología: lesiones óseas.
En el mieloma de Bence-Jones, el componente monoclonal está formado solamente por cadenas
ligeras IgG y se detectan en orina (proteinuria de Bence-Jones) y no en suero. El depósito de las
cadenas ligeras en los túbulos renales daña el riñón ("riñón del mieloma"). Esta fracción proteica se
caracteriza por precipitar a 50 º C y redisolverse a 100 ºC.

Macroglobulinemia de Waldestrom
El tipo celular responsable de la MW es el linfoplasmocito, que corresponde a un estadio madurativo
intermedio entre el linfocito B maduro y las células plasmáticas. Es muy típica la presencia de
mastocitos.
Diferencia MW con el mieloma múltiple:
• En la MW predomina la infiltración tumoral en la médula ósea por células linfoplasmocíticas, mientras
que en el mieloma la infiltración es por células plasmáticas.
• El componente monoclonal es lgM en la MW (en MM es IgG).
• Debido a la IgM, que es pentamérica y, por lo tanto polimeriza con mucha facilidad, aumenta la
viscosidad del suero (hiperviscosidad de la sangre -+ manifestaciones cardiovasculares,
neurológicas, oculares y diátesis hemorrágica. La hiperviscosidad se corrige con plasmaféresis).
• No hay lesiones osteolíticas ni hipercalcemia en la MW (en MM sí).
Se produce una anemia con Rouleaux (agregados de GR apilados) .

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•
Amiloidosis
Es el resultado del depósito extracelular de la sustancia amiloide. El amiloide tiene un elemento
común denominado componente P del amiloide y un componente específico de cada tipo de amiloidosis
denominada proteína .fibrilar.
Amiloidosis primaria: principal componente amiloide es la proteína fibrilar compuesta por cadenas
ligeras. Manifestaciones enfimción del órgano donde se deposite.
Amiloidosis secundaria (coexiste otra enfermedad): la proteína fibrilar es la proteína AA (proteína
amiloide A=) que es el principal componente de la amiloidosis 2ª.
Otras proteínas fibrilares : transtirretina (amiloidosis senil), cadena alfa de fibrinógeno A, lisozima,
apolipoproteína Al y A2, gelsolina, a-sinucleína (amiloidosis cerebral: Parkinson), proteína ~
(Alzheimer y síndrome de Down), ~ 2 -microglobulina (asociada a diálisis), . ..
La amiloidosis puede ser adquirida o hereditaria (clasificada en función del tipo de proteína fibrilar
mutada).
Diagnóstico: biopsia del órgano afectado o PAAF de grasa abdominal (punción aspirativa con aguja
fina) y tinción con rojo Congo.

Plasmocitoma solitario
Es una variante del mieloma múltiple: no hay infiltración de la médula ósea. Puede ser plasmocitoma
solitario óseo (columna vertebral y suele evolucionar a MM) o extramedular.

Enfermedad de las cadenas pesadas

En general, la inmunoglobulina anómala sintetizada tiene una estructura similar a las Igs funcionantes : dos
cadenas pesadas y dos ligeras. Sin embargo, en esta patología se produce la síntesis de cadenas pesadas de
Ig desprovistas de cadenas ligeras, por lo que recibe este nombre. Es muy poco frecuente y dentro de ella
predomina la variedad que produce cadenas pesadas a (linfoma abdominal mediterráneo).

C) HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN SANGUÍNEA

La hemostasia es el conjunto de mecanismos que permiten mantener la integridad del árbol vascular,
impidiendo las pérdidas de sangre (evitando extravasaciones) y las obstrucciones (manteniendo la sangre
fluida).
• Hemostasia primaria: vasoconstricción, adhesión de las plaquetas al endotelio y agregación entre sí
mismas.
• Hemostasia secundaria: formación del coágulo de fibrina (coagulación).
Distinguimos 3 componentes de la hemostasia:
• Componente vascular (tejido de soporte y pared del vaso que evitan la hemorragia y endotelio que
evita la trombosis).
• Componente plaquetario.
• Proteínas de la coagulación.
Un sistema complementario al de la coagulación es el de la fibrinólisis, formado por activadores e
inhibidores, cuya función es la disolución del coágulo una vez se ha controlado el proceso .

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 HEMATOLOGÍA

Plaquetas
Son fragmentos celulares de megacariocitos que carecen de núcleo y muchas organelas. Proceden en
último término del progenitor hematopoyético CFU-Mk. Los precursores de esta línea son los
megacariocitos (BIR-2009), células gigantes caracterizadas por la duplicación nuclear sin división
celular (endomitosis, BIR-2001 ). En el control de la formación y la liberación de las plaquetas intervienen
varias citocinas (GM-CSF, IL.3, IL-6 e IL-11 ). Sin embargo, el factor esencial en el desarrollo de esta
serie es una glucoproteína denominada trombopoyetina (BIR-2003; 201 O) que es sintetizada de forma
constitutiva por los hepatocitos y en menor medida por el riñón.
Presentan una vida media de 8-12 días y son las células más pequeñas de la sangre periférica.
Las plaquetas son discos biconvexos de 2-4 micrómetros de diámetro y con una estructura simple formada
por una membrana fosfolipídica, un citoesqueleto y varios tipos de gránulos.
Su membrana contiene glucoproteínas como: GP lb-IX, GP Ilb-Illa, GP Ia-Ila.
Contenido granular:
• Gránulos alfa:
- Factor Von Willebrand
- TGF-beta (factor de crecimiento transformante)
- PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas
- Factor 4 plaquetario
- Fibrinógeno (adquirido por endocitosis)
- Factor V coagulación (adquirido por endocitosis)
- Albúmina (procedente de plasma)
- Inmunoglobulinas (procedente de plasma)
• Gránulos densos: calcio, SHT, ADP.
• Lisosomas.
• Peroxisomas.
En la atmósfera periplaquetaria se encuentra el factor 3 plaquetario.
La vida media de las plaquetas es de 10 días, y posteriormente son aclaradas por el sistema mononuclear
fagocítico.
Funciones: formación del trombo plaquetario, participación en la hemostasia secundaria (BIR-2001;
2013 ), protección del endotelio capilar y participación en la respuesta inflamatoria.

Hemostasia Primaria
Vasoconstricción
Cuando se produce una lesión en un vaso, los músculos lisos de la pared se contraen (vasoconstricción)
para limitar las pérdidas de sangre. En un primer momento la vasocontricción es el resultado de un reflejo
del SNC, pero más tarde es mantenida por sustancias vasoconstrictoras, como la serotonina, liberadas por
plaquetas.

Formación del tapón plaquetario primario

• Adhesión de plaquetas al endotelio.
- Se produce por exposición del colágeno y microfibrillas del endotelio como resultado del daño
vascular.

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- -- -
•
 - Se libera Factor Von Willebrand del endotelio (Recuerda: también hay Factor Von Willebrand en
plaquetas y circulando en plasma).
Las plaquetas se unen al subendotelio a través de la glucoproteína GP lb-IX actuando el
FVW como puente. A través de la GPia-Ila se unen al colágeno. El FVW estabiliza también
la unión de las plaquetas con el colágeno (BIR-2017). Recuerda que el factor de Von Willebrand
es un complejo multimérico producido tanto por las plaquetas como por las células endoteliales,
que desempeña dos funciones diferentes : a) permite la adhesión de las plaquetas al subendotelio,
y b) transporta en el plasma al factor VIII de la coagulación.
Nota: las alteraciones del colágeno pueden afectar a la hemostasia primaria porque disminuye
la adhesión plaquetar al subendotelio.
• Activación de las plaquetas y liberación del contenido granular (BIR-2012 ).
- Los principales factores que activan a las plaquetas son de dos tipos : débiles (adrenalina y
ADP) y potentes (colágeno y trombina formada en la zona lesionada).
Las plaquetas adquieren aspecto globular con pseudópodos y liberan su contenido granular.
Las plaquetas activadas expresan la GP Ilb-Illa.
• Agregación plaquetaria
- Las plaquetas se agregan entre sí gracias a la GP Ilb-llla, mediante enlaces cruzados,
actuando el fibrinógeno y el FVW como puente.
Se produce una acumulación de trombocitos y su agregación, formándose el tapón plaquetar o
coágulo blanco (BIR-2012).
La agregación es estimulada por el contenido de los gránulos de las plaquetas: ADP, 5HT, FVW.

14. Reclutamiento

5. Agregar tapón
hemostático

Membrana basal
MEC (Colágeno)

Recuerda:
• El FvW estabiliza la unión de las plaquetas con el colágeno.
• La PGI 2 está producida por las células endoteliales y es un inhibidor de la agregación plaquetaria.
• El receptor de la membrana plaquetaria GP Ilb/lIIa participa en la formación de enlaces cruzados
responsables de la agregación plaquetaria .

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•
 HEMATOLOGÍA

lb
(Polímero)
t
1- la
(Monómero)
.::=:====-----:::::::;;:::::::::;;::::::,r---=~~.ib..d.!!
·nógeno)

FC XI
t
FC XII
t
eeeee FT

Sustancias con acción proagregante y antiagregante plaquetaria

Acción antiagregante
• Carga negativa del endotelio
• PGI2 (prostaciclina) y NO producidos por endotelio
• AMPc (la AD Pasa transfonna el ADP en ATP)
Acción proagregante
• ADP (proagregante plaquetario más potente)
• Calcio
• Serotonina (SHT; sólo se acumula en plaquetas, no se sintetiza)
• TXA2 (sintetizado por plaquetas a partir de ácido araquidónico)

Hemostasia secundaria: coagulación; conversión de fibrinógeno

en fibrina
La hemostasia secundaria o coagulación es el proceso por el que se forma el coágulo definitivo de fibrina
(BIR-2001).
Para la reacción de la formación de la malla de fibrina son necesarios una serie de factores de la
coagulación (ver tabla). La mayoría son de síntesis hepática excepto los factores extra hepáticos: 111,
VIII, XIII y IV. Además de ello, los factores 11, VII, IX y X así como las proteínas anticoagulantes C
y S dependen de la vitamina K para su síntesis.
La mayoría de los factores de la coagulación ( que son proteínas), son formas inactivas de enzimas
proteolíticas.
Recuerda que el plasma sin fibrinógeno, fibrina y ciertos factores de coagulación forma el suero .

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•
 FACTOR DE COAGULACIÓN SINÓNIMOS

Fibrinógeno Factor l

Protrombina Factor II

Factor tisular Factor III; tromboplastina tisular

Calcio Factor IV

Factor V Proacelerina: factor lábil; Ac-globulina (Ac-G)

Acelerador de la conversión de la protrombina sérica

Factor VII
(SPCA); proconvertina; factor estable

Factor antihemofílico (AHF); globulina antihemofílica

Factor Vlil
(AHG); factor antihemofílico A

Componente tromboplastínico del plasma (PTC);

Factor IX
factor de Christmas; factor antihemofílico B

Factor X Factor de Stuart; factor de Stuart Power

Antecedente tromboplastínico del plasma (PTA);

Factor XI
factor antihemofílico C

Factor XII Factor de Hageman

Factor XIII Factor estabilizador de la fibrina

Precalicreína Factor de Fletcher

Factor de Fitzgerald, CAPM (cininógeno de alto peso

Cininógeno de masa molecular alta
molecular)

Plaquetas

Según la cascada de la coagulación se active debido a factores propios de la sangre o externos,

distinguimos dos vías principales por las cuales se forma el complejo activador de la protrombina.
• Vía intrínseca: Empieza en la propia sangre. Activada por contacto de factores sanguíneos con
la zona lesionada. Incluye los factores VIII,XII, XI, IX, X.
• Vía extrínseca: Empieza con el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos. Activada por
contacto con factor tisular. Incluye los factores VII y X.
Habitualmente las dos vías de la coagulación se dan de forma simultánea. La vía extrínseca es más rápida
--+ la velocidad de coagulación por esta vía solo está limitada por la cantidad de factor tisular liberado por
los tejidos y la cantidad de factores V, VII y X en la zona. La vía intrínseca es mucho más lenta.

Vía extrínseca (liberación del FT y activación del FVII)

La vía extrínseca empieza con un traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que
entran en contacto con la sangre.
3 pasos:
• Liberación del factor tisular (también conocido como tromboplastina tisular o factor III): fosfolípidos
procedentes de las membranas de los tejidos dañados. Este factor favorece el paso del factor VII a su
estado activado (F VIIa) en presencia de Ca 2+ (BIR-201 1).
• Activación del factor X a factor Xa .

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•
 HEMATOLOGÍA

• El factor Xa actúa combinadamente con factor V, fosfolípidos y Ca2+ constituyendo el complejo

activador de protrombina. Nota: al principio el factor V presente en el complejo activador de
protrombina está inactivo. Se activa a posteriori con la trombina (retroalimentación positiva de la
trombina).

Vía intrínseca
• Esta vía se debe a la activación de factores propios de la sangre, principalmente del contacto del factor
XII con el colágeno y de la liberación de fosfolípidos por parte de las plaquetas. Ambos pueden activar
el Factor XII a factor Xlla.
• El factor Xlla:
- estimula la liberación de más fosfolípidos por parte de las plaquetas y de Factor 3 plaquetario.
- activa en cascada al factor XI a factor Xla (esta reacción requiere también cininógeno de alto peso
molecular y se acelera con precalicreína) que, combinado con Ca 2+ activa al factor IX (Factor
antihemofílico B).
• El factor IXajunto con el factor VIIIa (activado por la trombina = FIia), el Ca2+, los fosfolípidos y el
factor 3 plaquetario activan el factor X, que al igual que en la vía extrínseca, activa el complejo
activador de protrombina.

Funciones del Ca 2+ en la vía intrínseca y extrínseca

Excepto en los dos primeros pasos de la vía intrínseca (activación XII y XI), se necesitan iones calcio para
la promoción o aceleración de todas las reacciones de la coagulación. Sin calcio no hay coagulación por
ninguna vía.

Vía común
El Complejo Activador de Protrombina o Protrombinasa está formado por el FXa, iones Ca2+, fosfolípidos
de origen tisular o plaquetario y el FV. Este complejo transforma la protrombina en trombina (requiere
Ca2+), que a su vez transforma el fibrinógeno (factor I) en fibrina (factor la) (BIR-2013 ). La fibrina es el
principal componente del coágulo.
La fibrina resultante es un monómero, que se une a otros monómeros de fibrina con uniones lábiles tipo
puente de hidrógeno para dar lugar a una malla de fibrina débil. Es necesaria la acción del factor
estabilizador de la fibrina para convertir las dichas uniones de puente de hidrógeno en uniones covalentes,
dando lugar a la malla estable.
Esta fibrina es estabilizada por el factor XIII (previamente activado por la trombina).
La fibrina precipita alrededor de la malla de plaquetas estabilizando el trombo y dando lugar al trombo
secundario.
Posteriormente este coágulo puede ser invadido por fibroblastos, que lo degradarán y sellarán la herida,
o puede ser disuelto por acción de la plasmina permitiendo que se reactive el flujo en ese punto .

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---
•
 V ÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA

Factor Tisul ar (111)

T, P. (QUICK) 1

IXa

VIi ia
T. Cefalina .0
Xa Anticoag ulantes
(Ariii) Prol C + Prot. :~--
oraJes 1
EPARIN~ ·-. 0 +0.· ..
Va+ FP3+Calci o

PROTOMBI N A -·· _
· ··_E)~::_~- ~f>~··_···- •• TROMBI N A (l la)

FIBRINÓGENO - -- -
i -~ FIBR INA

__ j T. Trombina 1

Polímero fibrin a
SoJubihdad del coágulo
con urea SM
Xlll a

t- PA, PC, XII Estab illza con ~nlaces cruzados

U K, SK Tro mbastenin a (p la qu et as)

Ác, aminocaproico
(EACA) ·· ··· · · ··· ··_ --· ··· ~
á · · 1
Retraccion coagu o

,
1 - - -
PLASMINOGENO ------.
---;;T-"an tiplasm ina-
PLASMINA _____.
_.. · .. •· ·8
¡
P0F
cx2 - macroglob ulina

Tiempos de coagulación
Evaluación de la hemostasia primaria
• Tiempo de sangría o de hemorragia
Se determinan a través de las técnicas de Duke - incisión superficial- o Ivy - pinchazo con aguja
especial-.
Está alargado en alteraciones de la hemostasia primaria (trombocitopenias, trombocitopatías y
en la enfermedad de Von Willebrand).
• Prueba de Rumpel-Leede
La prueba de Rumpel-Leede, del lazo o de torniquete es una técnica que ofrece información sobre la
fragilidad capilar, usada por ejemplo, como diagnóstico diferencial para enfermedades como el
dengue y otros trastornos hemorrágicos por aumento de la fragilidad. Consiste en someter el antebrazo
del paciente a una presión intermedia entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos. Tras la
retirada del manguito de presión y esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona
presionada. El conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un área de unos 1Ocm 2 superior
a 30 da positivo en el signo de Rumpel-Leede.
• PFA-100
Al igual que el tiempo de hemorragia (TH), explora la hemostasia primaria. El PFA 100 surge por lo
difícil que es estandarizar el TH. Mide el tiempo que tardan las plaquetas en sangre total en formar un
tapón que ocluya la apertura de una membrana recubierta de activadores de la agregación plaquetaria
como son el colágeno/adrenalina o el colágeno/ADP.
• Recuento de plaquetas y examen de plaquetas en un frotis de sangre periférica .

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•
 HEMATOLOGÍA

Para evaluar la hemostasia secundaria

• Tiempo de trombina.
Valor normal 15, 3- 18 s.
Tiempo de formación del coágulo añadiendo calcio y trombina.
Mide la vía común de la coagulación. Es decir, explora la funcionalidad del fibrinógeno (la
integridad del paso de fibrinógeno a fibrina.
Se alarga en las alteraciones de tipo cuantitativo o cualitativo del fibrinógeno.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) o tiempo de cefalina
Valor normal 35-43 s.
Consiste en añadir al plasma un activador de la fase de contacto ( caolín o sílice) y fosfolípidos
(cefalina), y medir el tiempo que transcurre hasta que aparece la fibrina.
Evalúa la normalidad de la vía intrínseca y la común. Un TTPA normal indica que los factores de
contacto (precalicreína, cininógeno de alto peso molecular XII), XI, IX, VIII, X, V, 11 y I son normales
en cantidad y calidad, y que no existen inhibidores de los mismos.
Detecta deficiencias de todos los factores de la coagulación ( especialmente factor VIII y IX),
exceptuando los factores 111, VII y XIII.
Se utiliza para el control del tratamiento con heparinas.
Se vería alterado en hemofilias, déficits aislados de factor IX o XI y tras la administración de
heparinas.
Nota: En las heparinas de bajo peso molecular se utiliza como prueba control de la coagulación los
niveles de anti-factor Xa.
• Tiempo de Protrombina o test de Quick (%).
Valor normal 12-14 s (TP) o 100%.
Consiste en añadir al plasma un factor tisular (además de calcio) y medir el tiempo que transcurre
hasta que aparece fibrina.
Orienta acerca del funcionamiento de la vía extrínseca (FT /VII) y la común (X, V, 11 y fibrinógeno ).
Se ve alterado en caso de enfermedades hepáticas graves que afectan a la síntesis de factores como el
factor VII y tras el consumo de anticoagulantes orales. Se utiliza esta prueba para el control del
tratamiento con anticoagulantes orales.
Cuando sólo se altera el tiempo de protrombina siendo los demás normales, se tiene alterado el
factor VII.
International Normalized Ratio o INR: Es una razón que compara el tiempo de protrombina de
una persona dada con el tiempo "normal" de la población . Un individuo sano por tanto tiene
habitualmente un INR de 1. Personas con alteraciones hepáticas o en tratamiento con anticoagulantes
tienen INRs > 1. El INR se calcula a través de esta fórmula:

INR = (-PT
_,e_s1 _ ) ISI

PTnonnal

ISI (índice de sensibilidad internacional) : es una variable dependiente del tipo y lote de tromboplastina
(reactivo necesario para analizar el TP) que facilita el fabricante y que compara su respuesta con la de
la tromboplastina de referencia facilitada por la OMS . Cuanto más se asemeja la tromboplastina
problema a la de la OMS, más se aproxima el ISI a un valor de 1.

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•
• Otras pruebas hemostasia 2ª: niveles de fibrinógeno, determinación de factores concretos, productos
de degradación de la fibrina o del fibrinógeno y dímeros-O.
• Solubilidad del coágulo en urea: el coágulo inestable que se forma debido a la deficiencia del factor
XIII se disuelve en una solución de urea 5M, mientras que un coágulo estabilizado por el factor XIIIa
permacerá intacto durante 24 horas.

EJEMPLOS
¿Qué tiene un sujeto con TP largo y los demás tiempos normales? Una alteración del factor VII.
¿Qué tiene un sujeto con TTPA largo y los demás tiempos normales? Una alteración del FXII y/o FXI y/o
FIX (hemofilia B) y/o FVIII (hemofilia A) y/o precalicreína y/o HMWK.
¿Qué tiene un sujeto con TP y TTPA largos con TT normal? Una alteración del FX y/o FV y/o FIi y/o
déficit de vitamina K.
¿Qué tiene un sujeto con TP, TTPAyTT largos? Fibrinógeno bajo (estudiar tiempo de reptilase**, que es
una alternativa al TT; si se normaliza, indica que es por presencia de heparina), aumento de PDF o defecto
adquirido múltiple (CID, hepatopatía, déficit de vitamina K).
**Tiempo de reptilase: tiempo necesario para transformar elfibrinógeno en.fibrina añadiendo un veneno
de serpiente cuyo efecto no es inhibido por la heparina.
En la enfermedad von Willebrand encontramos: aumentado el TTPAy TH, pero normal el TP y TT.

Control de la coagulación y eliminación del trombo

Control de la coagulación
En situación normal (en ausencia de una lesión) son varios los factores que impiden la coagulación:

1. Factores propios del endotelio y del sistema vascular:

• Superficies lisas como el interior del endotelio vascular.
• Flujo no turbulento: favorece que el fibrinógeno permanezca en estado soluble (Flujos turbulentos
o estancamiento de sangre podrían favorecer la formación de trombos) .
• Proteínas de la membrana endotelial que actúan como anticoagulante (tanto para impedir la formación
de trombos como para delimitar la extensión de las reacciones de coagulación) -+ trombomodulína,
una proteína de membrana que retira trombina de la circulación y activa la proteína C.

2. Factores anticoagulantes en el plasma

• Antitrombina 111 o cofactor antitrombina-heparina:
Es una a-globulina que se combina con la trombina inactivándola (evita que la coagulación se
propague en exceso).
Inhibe otras serin-proteasas (factores IXa, Xa, Xla y Xlla y calicreína).
Serpina (El nombre serpina deriva de la combinación de serina proteasa inhibitora) (BIR-2008).
• Fibrina: actúa delimitando la reacción de la coagulación, ya que atrapa toda la fibrina monomérica
disponible evitando que se extienda a otras zonas.
• Plasmina: fibrinolisina que digiere las fibras de fibrina y otras proteínas coagulantes como el
fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII (BIR-2016).
• lnhibidores de los factores Va y VIiia:
- Proteína C: vitamina K dependiente, serinproteasa.
- Proteína S: vitamina K dependiente.
• Inhibidor de la vía del factor tisular: sintetizado en el endotelio .

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•
 HEMATOLOGÍA

Análogo
de lisina

Activadores del
plasminógeno
- t-Pa
- u-Pa
~----~
: F:°. , ,~~mton;n,
Plasm ina ... ~·,,,,

..,, .. / / Pcod, cto de

Fibri na - - - - - - t •• degradación de la
fi brina

Desarrollo de anticoagulantes intravasculares patológicos

• Inhibidores de factores de coagulación, se desarrollan tras la administración exógena de factor
deficiente (ej ., en la hemofilia) o por transfusiones. Son anticuerpos antifactor.

Anexo Antitrombina III y Anticonceptivos orales

El consumo de anticonceptivos orales puede dar lugar a una disminución de los niveles
de Antitrombina 111 por lo que se produce un aumento del riesgo de trombosis.

Eliminación del trombo

Cuando se forma un trombo, éste puede llegar a ocluir por completo el vaso donde se forma, es por esto
que es necesario que existan mecanismos capaces de eliminar dicho trombo, con el fin de permitir que se
restablezca la circulación en ese punto. En este proceso son cruciales el factor activador del
plasminógeno tisular (o TPa) y el plasminógeno (proenzima de la plasmina).
Cuando se produce una lesión, el tejido libera lentamente factor activador de plasminógeno tisular, una
proteína que activa el paso de plasminógeno a su forma activa (plasmina). La plasmina resultante
degrada las fibras de fibrina, permitiendo que el trombo se disuelva .

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•
 Anexo ¡ Dímero D (posibilidad de coágulo)
El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina (indicativo por tanto de
hiperfibrinolisis) que se puede encontrar en plasma y es detectado cuando el trombo, en un proceso
de coagulación, es proteolizado por la plasmina. Su nivel en plasma emplea para detectar situaciones
de hipercoagulabilidad ya que se eleva cuando se están produciendo coágulos de sangre como en
la trombosis venosa profunda, coagulación intravascu/ar diseminada o en el embolismo pulmonar.
Un resultado positivo puede ser causado por otros factores y es posible que no tenga ningún coágulo.
Los niveles del dímero D puede ser positivos debido a:
• Embarazo.
• Enfermedad hepática.
• Traumatismo o cirugía reciente.
• Niveles altos de lípidos o triglicéridos.
• Enfermedades cardíacas.
• Tener más de 80 años.

FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS
Las diátesis hemorrágicas son alteraciones del sistema de la hemostasia que conducen al sangrado
excesivo de los vasos de forma espontánea o por mínimos traumatismos.
Las púrpuras son la extravasación de eritrocitos a piel o tejido formado pequeños cúmulos de eritrocitos
(petequias) o superando el centímetro (equimosis).

a) Diátesis angiopáticas o vasculares

Por alteración de la pared de pequeños vasos o del tejido conjuntivo que los rodea.
Mecanismos:
• Por destrucción acelerada de la pared vascular:
Púrpura anafilactoide de Schéilein-Henoch ------, depósito de inmunocomplejos.
Púrpura senil (o de Bateman) ------, atrofia del tejido conjuntivo perivascular.
• Por síntesis anormal de la pared vascular:
Púrpura de Ehlers-Danlos (hereditaria).
Telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler (hereditaria).
Deficiencia Vitamina C (adquirida, por déficit de síntesis de colágeno).
• Las pruebas de hemostasia primaria, secundaria y nº plaquetas son normales.
• Aparecen hemorragias espontáneas (en piel y mucosas) .

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•
 HEMATOLOGÍA

b) Diátesis trombopáticas (alteración cualitativa o funcional)

b.1 Congénitas
• Trastornos en la adhesión:
- Déficit de GP lb-IX o enfermedad de Bernard-Soulier:
• También conocida como Enfermedad de las plaquetas gigantes.
• Autosómica recesiva que da lugar a una alteración de la adhesión plaquetar debido a la
producción de plaquetas gigantes que carecen de la GP lb-IX, lo que dificulta que éstas se
unan al factor Von Willebrand en el subendotelio vascular.
• Ausencia de adhesión plaquetaria con ristocetina.
• Hay alargamiento del tiempo de hemorragia. Número de plaquetas puede estar
disminuido.
• Trastornos en la agregación:
- Déficit de GP Ilb-Illa o tromboastenia de Glanzmann.
• Autosómica recesiva que da lugar a la producción de plaquetas que carecen del GP Ilb-Illa,
lo que impide que las plaquetas se agreguen entre sí.
• Morfología plaquetar normal.
• Existe adhesión con ristocetina (antibiótico que estimula la agregación por aumento de la
unión del FvW a la GP lb/IX).
• Alargamiento del tiempo de hemorragia. Número de plaquetas normal.

b.2 Adquiridos
• Síndromes mieloproliferativos, IRC (AINEs).

Déficit:
Síndrome de
Bernard-Soulier

Déficit:
Tromboasten ia de
Glanzman

t
Com plejo fibrinógeno
Gránu los a (S índrome dl! la p loquelD
Gpllb -ll la gm }

Gránulos 6
llermon sky Pudio/e
Wlskott Aldricl
Ched1ak Hlgashi (tb a )

Factor de von
Wll lebrand i
Déficit:
Enfermedad de
Su bendotelio vo n Wi llebran d

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•
c) Diátesis hemorrágicas trombopénicas
(disminución del número de plaquetas)
• Dilucional: no se reponen las plaquetas tras hemorragia masiva.
• Distributiva: en hiperesplenismo.
• Hipoproductiva: aplasia medular, SMD.
• Destructiva: puede ser de tipo inmune o microangiopática.
- De tipo inmune:
• Fármacos: la heparina puede inducir la formación de autoAc lgG contra el complejo
factor IV plaquetario-heparina y producir trombopenia.
• Púrpura trombocitopénica idiopática /PTI/ trombocitopenia autoinmune primaria. Por
anticuerpos contra los receptores de superficie (GP lb o Ilb/llla) tanto de plaquetas como
de megacariocitos - se acorta su vida media por destrucción extravascular (esplénica) y por
disminución relativa de la producción medular.
Aparecen tasas normales o reducidas de producción de trombocitos, aún con cantidades
mayores o normales de megacariocitos.
Los tres rasgos fundamentales son: trombopenia aislada, origen inmune, y no suele haber
esplenomegalia.
PTI aguda: generalmente infantil tras procesos virales.
• PTI crónica o enfermedad de Werlhof: más frecuente en mujeres jóvenes.
- Microangiopática:
• Púrpura Trombótica Trombocitopénica o PTT
También conocida como enfermedad de Moschowitz.
Debida a ausencia (genética) o inactivación (autoinmune) de la metaloproteasa
ADAMTS13 (responsable de la fragmentación de FVW multimérico) - acúmulo de
FVW en capilares y venas de pequeño tamaño - destrucción de hematíes.
Trombopenia, fonnación de microtrombos, anemia hemolíticia.
• Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Se liberan toxinas a sangre (normalmente por infección por E. coli) que estimulan en los
glomérulos renales la liberación de FVW y la activación de plaquetas.
También conocida como enfermedad de Gasser.
La PTT y el SHU son procesos que se caracterizan por trombopenia, aumento de megacariocitos
en médula ósea, fragmentación de los hematíes y niveles muy elevados de LDH en suero. Ambos
procesos se diferencian por la afectación de otros órganos: sistema nervioso en PTT y riñón en
SHU.

d) Diátesis hemorrágicas plasmopáticas

(alteración de los factores de coagulación)
Por deficiencia de factores de coagulación
l. Hipocoagulabilidad congénita
Hemofilia Oi¡:ada a X)
Enfermedad hemorrágica que se manifiesta casi exclusivamente en hombres ya que está ligada al
cromosoma X.

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 HEMATOLOGÍA

• En el 85% de los casos se debe a un defecto del Factor VIII. Esta deficiencia es conocida como
Hemofilia A o Hemofilia clásica.
• En alrededor de un 15% de los casos la enfermedad se debe a una deficiencia del factor IX, esta es la
conocida como Hemofilia B.
Se caracterizan por tiempos de coagulación normales o ligeramente superiores a los normales,
tiempo de protrombina normal y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) alargado.
Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes es la hermatrosis (hemorragia en una articulación).
Otras : equimosis, hematuria, hemorragias cerebrales.
En la hemofilia grave, la complicación más importante es el desarrollo de anticuerpos antifactor.

Hemofilia leve Entre un 5% y un 40% de la cantidad normal de factor de coagulación

Hemofilia moderada Entre un l % y un 5% de la cantidad normal de factor de coagulación

Hemofilia grave Menos del l % de la cantidad normal de factor de coagulación

Enfermedad de Von Willebrand: afectación hemostasia 1ª y za

Es la coagulopatía hereditaria más frecuente.
Patrón autosómico dominante.
Secundario a un déficit cualitativo y/o cuantitativo del factor Von Willebrand (FvW).
El gen que codifica para el FvW se encuentra en el cromosoma 12. El FvW se sintetiza principalmente en
el endotelio y también en las plaquetas (almacenándose en los gránulos a). El FvW interviene en la
adhesión plaquetaria y secundariamente favorece la agregación. Además, como el FvW circula unido
al FVIII, cuando descienden los niveles de FvW lo hacen los de FVIII:C y FVIII:ag.
Hemorragias espontáneas en las membranas mucosas y sangrado excesivo en las heridas.
Afecta tanto a la hemostasia primaria, como a la hemostasia secundaria.
Existen formas adquiridas que se deben a la producción de anticuerpos contra el fvW.
La clasificación de la EvW se ha establecido de la siguiente manera:
• EvW tipo 1: déficit parcial de FvW.
• EvW tipo 2: déficit cualitativo de FvW.
• EvW tipo 3: déficit total de FvW. No se detecta FvW ni en plasma ni en las plaquetas.
Se caracteriza por:
• TH: aumentada (excepto en algunos subtipos).
• TTPA: normal o aumentada (en función del descenso de del FVIII :C) .

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•
 FVW;
ENFERMEDAD TH TTPA TP TT RIPA FVIII; C FIX;C HERENCIA
RCo

Von Willebrand A NoA N N NO B N B AD

Hemofilia A N A N N SÍ B N N X

Hemofilia B N A N N SÍ N B N X

Bemard Soulier A N N N NO N N N AR

RlPA: Agregación plaquetaria inducida por ristocetina.

2. Hipocoagulabilidad adquirida
• Déficit de vitamina K: Uso de anticoagulante orales (causa+ frecuente) .
• Por insuficiencia hepatocelular.

Por consumo excesivo de factores de coagulación

Coagulación intravascular diseminada (CID) o "coagulopatía de consumo" (1 TP, 1TTPAy 1TT: 1PDF
y dímero D)
Situación en la que se produce coagulación de la sangre de forma extensa y diseminada por todo el
cuerpo, causando obstrucciones e incluso hipoxia en órganos y tejidos.
Suele acompañarse de hemorragias debidas a la falta de plaquetas y factores de la coagulación (como
fibrinógeno) debido a su consumo excesivo .

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•
 HEMATOLOGÍA

HEMORRAGIA

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GoBIR
@AcademiaGoBIR
•
SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD
O TROMBOFILIAS
Trombos y émbolos
La formación en el cuerpo de un coagulo anormal (es decir en ausencia de lesión vascular) se conoce
como trombo o trombosis . Si este trombo se desprende y viaja hasta quedar obstruyendo un vaso de
pequeño calibre hablamos de émbolo o tromboembolismo. Las causas más habituales por las que se
producen trombos son:
• Presencia de superficies rugosas en el endotelio: como la producida por las placas de ateroma.
• Zonas de circulación lenta o turbulenta, como la que se produce en las grandes venas cuando no hay
un movimiento muscular eficaz capaz de impulsar la sangre a través de ellas.

Trombofilias
El término de hipercoagulabilidad, sinónimo de trombofilia, indica aumento de riesgo de trombosis
venosa (TV) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Los factores de riesgo pueden ser hereditarios o
adquiridos.
Habitualmente los trombos se suelen formar en las grandes venas de las piernas (trombosis venosa
profunda o TVP). En caso de desprenderse suelen viajar hasta el lado derecho del corazón y las arterias
pulmonares pudiendo causar un tromboembolismo pulmonar o TEP.

Ejemplos:
• Déficit de anticoagulantes naturales: antitrombina, proteína C y S, inhibidor de la vía del factor tisular
(TFPI).
• Factor V de Leiden -sustitución de la glutamina por arginina en la posición 506- (se encuentra en el
90% de la resistencia a la proteína C activada!).
• Mutación G20210A del gen de la protrombina.
• Niveles elevados de factor VIII.
• Anticuerpos antifosfolípidos.
Se asocian a un aumento del riesgo de trombosis, trombocitopenia y abortos de repetición del primer
trimestre.
- anticoagulante lúpico: ac antifosfolípido contra factores de coagulación capaz de reaccionar in
vitro con epítopos de fosfolípidos.
anticuerpos anticardiolipina: dirigidos contra un complejo beta-2-glucoproteína 1-fosfolípido de
las membranas celulares. Marcador utilizado en el diagnóstico del síndrome antifosfolípido.
• Homocistinuria homocigótica (hiperhomocisteinemia).
• Déficit del sistema fibrinolítico (déficit de plasminógeno, déficit de tPA, niveles elevados de PAI-1
(inhibidor del activador del plasminógeno-1) y niveles elevados de TAFI (inhibidor de la fibrinólisis
activado por trombina).
La mayoría de estos trastornos se asocian con trombosis venosa, salvo la hiperhomocisteinemia, en la que
son tanto arteriales como venosos. El déficit puede ser congénito o adquirido .

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•
 HEMATOLOGÍA

ANEXO
RANGO DE REFERENCIA

Leucocitos ( x 10 9/L) 4,5 a 11

Eritrocitos ( x 10 12/L) 4,3 a 5,9

Hb (g/dl) 13 ,9al6,3

Hct (%) 39 a 55 . Normalmente en tomo 40-45%

VCM (fL = fentolitro) 80 a 100 ( eritrocitos normocíticos; normocrómicos)

HCM (pg*) 25 ,4 a 34,6

* 1 picogramo [pg] = 1,0 x 10- 12 gramos [g]

PRINCIPALES REACTANTES DE FASE AGUDA

RFA POSITIVOS RFA NEGATIVOS

Proteína C reactiva Albúmina

Proteína A sérica del amiloide Prealbúmina
Haptoglobina Transferrina
Fibrinógeno Apo - Al
Factores del complemento Fibronectina
Ceruloplasmina*
Glicoproteína ácida 1
Alfa-1-antitripsina
Alfa-1-antiquimiotripsina

*Ceruloplasmina: recuerda que neutraliza los radicales libres de ox ígeno en un proceso inflamatorio.

NUEVO MODELO DE COAGULACIÓN: iniciación, amplificación y propagación

(sólo saber negrita)

Recientemente se ha descrito un modelo nuevo de coagulación conocido como modelo celular de la

coagulación, que ha desplazado conceptualmente al modelo mencionado anteriormente. Este nuevo
modelo realza el papel de las células como elementos esenciales capaces de dirigir el proceso
hemostático, mediante la interacción de superficies celulares, factor tisular y factor VII, en tres fases
simultáneas: iniciación, amplificación y propagación.
En este "modelo celular de la coagulación" , el complejo formado por el FT y el FVIIa inicia la
coagulación y participa en la activación del factor IX, por lo que las dos vías de la coagulación,
intrínseca y extrínseca, van unidas casi desde el principio .

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- - - - -~
•
 Fase de inicio.

La interacción entre el factor tisular (FT) y el factor VIIa da lugar a la activación del factor IX y X.
El factor Xa forma un complejo con el Va sobre la superficie fosfolipídica del endotelio dañado el cual se
encarga de la formación de trombina.

1•• Fase de amplificación.

El complejo formado en la fase de inicio por los factores Xa y Va ocasiona la transformación de

protrombina en trombina la cual se encarga de múltiples funciones . Por una parte activa al factor IX sobre
la superficie fosfolipídica de la plaqueta. Por otra parte la trombina generada activa a los factores VIII y
V también sobre la superficie fosfolipídica de la plaqueta. La activación del factor VIII formaría un
complejo con el factor IXa actuando de cofactor de este ultimo dando como resultado final la plaqueta
activada.

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•
 HEMATOLOGÍA

Flbrinógeno

Trom6ina

1
~• Fase de propagación.

El complejo plaquetar activado en la fase anterior activa al factor X mediante el complejo formado por
los factores VIila y IXa. Este factor Xa unido al Va genera grandes cantidades de trombina.
Esta trombina generada cataliza la conversión del fibrinógeno en fibrina sobre el tapón plaquetario
formado en la hemostasia primaria. Por último, el factor XIII actúa estabilizando esta red de fibrina .

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-----~
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 ENDOCRINOLOGÍA

GENERALIDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO

Tipos de comunicación intercelular
El funcionamiento de los diferentes órganos, aparatos y sistemas está coordinado mediante la interacción
con diferentes mensajeros químicos.
Tipos de interacciones :
• Nerviosa: los axones terminales de las neuronas liberan neurotransmisores en el espacio sináptico
interaccionando localmente sobre células nerviosas.
• Neuroendocrina: las neuronas secretan neurohormonas (sustancias químicas) a sangre que actúan
sobre células de otras regiones del organismo.
• Endocrina: las glándulas o células especializadas liberan a sangre hormonas que actúan sobre células
de otras regiones del organismo. Ej . páncreas endocrino libera insulina, glucagón ...
• Exocrina: las sustancias químicas se liberan a otros espacios diferentes de sangre (cavidades
corporales, luz de un órgano, superficie corporal) a través de conductos excretores . Ej . páncreas
exocrino libera enzimas a duodeno.
• Paracrina: los mensajeros químicos secretados por la célula actúan sobre células diana vecinas. Ej.
endotelina-1 que estimula la vasoconstricción, citocinas, histamina, somatostatina pancreática.
• Autocrina: los mensajeros químicos secretados por la célula afectan a su propio funcionamiento al
unirse sobre los receptores de la superficie celular de esas mismas células que las fabrican.
• Yuxtacrina: se comunican por moléculas de adhesión (uniones tipo gap).
• Alocrina/heterocrina: secreción de diferentes mensajeros químicos. Ej. páncreas.
• Holocrina: la secreción supone la rotura de la propia célula. Ej . glándulas sebáceas.
• Feromonal: acción de una sustancia volátil sobre otro individuo de la misma especie.

~
Señalización
endocrina
•

Señalización paracrina

... -•. •

•
Señalización autocrina
•
•••
•
•·••
Señalización exocrina

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-
•
 ENDOCRINOLOGÍA

Estructura química y síntesis de hormonas

Existen tres clases de hormonas:
• Proteínas y polipéptidos: la mayoría tienen esta estructura. Algunas de ellas son: TRH, CRH, GHRH,
somatostatina, GnRH, hormonas secretadas por adenohipófisis, neurohipófisis, páncreas (insulina y
glucagón), glándula paratiroidea (PTH), calcitonina, hCG ... Se sintetizan en el retículo endoplásmico
rugoso y se almacenan en vesículas secretoras hasta que se necesitan. Por lo general, se sintetizan
como proteínas de gran tamaño sin actividad biológica (preprohormonas) que se escinden en el
retículo endoplásmico formando prohormonas. Estas prohormonas pasan a continuación al aparato
de Golgi donde se modifica la estructura hormonal (se añaden residuos glucídicos, se escinden por
acción de enzimas hidro líticas ... ) y se encapsulan en vesículas secretoras. Son hidrosolubles por lo
que no requieren de moléculas transportadoras en plasma. Su metabolismo es muy rápido y esta
mediado por diferentes peptidasas.
Nota: Proteína es un polipéptido con 100 o más aminoácidos (algunos autores consideran a partir de
50 aminoácidos).
• Esteroides: secretados por la corteza suprarrenal (corticoides), ovarios (estrógenos y progesterona),
testículos (testosterona) y placenta (estrógenos y progesterona). La mayoría derivan del colesterol.
No se almacenan ya que al ser Iiposolubles difunden a través de la membrana celular pasan a líquido
intersticial y de ahí a sangre (BIR-2009). Requieren transportador para vehiculizarse en plasma. Son
metabolizadas por el sistema P450 hepático.
• Derivados de aminoácidos. Derivados de tirosina: secretados por el tiroides (tiroxina -T4- y
triyodotironina-T3-) y la medula suprarrenal (adrenalina, noradrenalina). Derivadas del triptófano:
melatonina secretada por la glándula pineal. Se almacenan hasta su secreción. Hay hidrosolubles
(catecolaminas) y liposolubles (tiroideas).

CLASIFICACIÓN DE LAS HORMONAS SEGÚN SU NATURALEZA QUÍMICA

Péptidos y proteinas 1 Esteroldeas Aminas

Denvados A partir
H Liberadora de del de
gonado1rop1 nas
Somatosta~ !Colesterol ! Tiro sina
1
H Liberador
de t1ro1ropIna
H Uber dora de 1a
h del crecIm1ento
Co1t1sol ! Adrenahn

1 Luteiniz.ame
AldOstero
! Noradlenaflna
Tes1oste1ona
1T3 (lnyodo!lrooma) 1
F>rolact1na
! Progestero
H Del crec1mumto
j Estrad1ol :
! T4 (tetrayodotJroo,na)
J
H anhd1uré11ca

1 n na
L GtJcagon j
GonadotropI na
conón,ca humana
H p 1allr0tdea

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•
Secreción
El inicio y la duración de la acción difieren en cada hormona. Algunas honnonas, como la adrenalina y la
noradrenalina, se secretan varios segundos después de la estimulación de la glándula y tardan en
desarrollar su acción escasos segundos o minutos. Otras, como la tiroxina o la hormona del crecimiento,
tardan varios meses en ejercer su efecto.
Los principales factores que modulan la acción hormonal, actuando sobre la secreción y la acción de las
hormonas son: a) edad, b) los ritmos de secreción, y c) los mecanismos de retroalimentación o "feedback".
En la mayor parte de los ejes los niveles de hormona activa modulan de forma inversa la producción de
hormona reguladora: retroalimentación negativa (BIR-2016). Excepción: retroalimentación positiva
de los estrógenos que actúan sobre la adenohipófisis aumentando mucho la síntesis de LH durante
la ovulación y en estados patológicos).

La liberación de hormonas también sigue variaciones periódicas (ritmos de secreción) que pueden
depender: de las distintas etapas del desarrollo y el envejecimiento, del ciclo diurno (circadiano ), del
sueño, de los cambios de estación, etc. Ej. la hormona de crecimiento (HG) aumenta de manera
considerable en la primera etapa del sueño; ACTH y cortisol se elevan en las primeras horas de la mañana.

Transporte
Las hormonas liposolubles (tiroideas y esteroideas) se transportan unidas a proteínas plasmáticas en
forma de depósito (mayor vida media) y ejercen su acción cuando están en forma libre.

TRANSPORTADOR HORMONA TRANSPORTADA

Globulina fijadora de Tiroxina (TBG) y prealbúmina
Tiroxina (T 4)
fijadora de tiroxina (PAFT)

Globulina fijadora de corticosteroides (CBG)

Cortiso 1/Progesterona
o transcortina

Globulina fijadora de hormonas sexuales Testosterona/estradiol

Albúmina Testosterona/estradiol y tiroxina

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Mecanismos de acción hormonal

La acción de una hormona se inicia con su unión selectiva a un receptor específico en la célula efectora.
Los receptores pueden estar localizados dentro de la célula (receptores intracelulares: en citoplasma o en
núcleo) o en la superficie de la membrana celular. Cuando la hormona se combina con su receptor, se
desencadena una cascada de reacciones en la célula. La activación se potencia en cada etapa de forma que
una concentración muy pequeña de hormona puede ejercer un gran efecto.

Tipos de receptores :
l. Receptores intracelulares: interactúan con hormonas liposolubles.
La hormona liposoluble atraviesa la membrana celular e interactúa con el receptor situado en el
citoplasma o en el núcleo. El complejo hormona-receptor se une a una secuencia del DNA reguladora
(promotor), llamada elemento de respuesta a la hormona, que activa o inhibe la transcripción de
genes y la formación del ARN mensajero .

. . H orm ona lipófila

L iquido extracelular

Pro!aírias

T
,-
Receptor
citop lásmic o
~ ~
Complejo
Ribosoma

hormo na- ARNrn

E r voltura nuclear

_____________.,_

1.1. Receptores en citoplasma: hormonas esteroideas. Las hormonas esteroideas actúan incrementando
la síntesis proteica en las células efectoras.
1.2. Receptores en núcleo: hormona tiroidea y vitamina D. Las hormonas tiroideas aumentan la
transcripción de genes en el núcleo celular. Se unen directamente a factores de transcripción
activados localizados en el complejo cromosómico y responsables del control de los promotores u
operadores génicos.
Características de receptores nucleares: contienen entre los dos extremos N-terminal y C-terminal
dos dominios (E/C) y una región bisagra.
• Dominio E: Cerca del extremo C-terminal es donde se une la hormona (ligando).
• Dominio C: En la parte media es donde se encuentra la zona de unión al DNA mediante los dedos
de zinc y se encarga de la activación de los genes para su transcripción.
• Región bisagra: Entre estos dos dominios , es una región hidrofílica que participa en la
translocación del receptor al núcleo, paso a través de los poros nucleares.

Organización estructural de los receptores nucleares

Dominio Región Dominio
'.'1-wnninal bisagra C-lcnnim1i

; A/B c ¡gJ E
Dominio de unión Dominio de unión
a AD:-.(DBD) a ligando (LBD)

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•
2. Receptores ubicados sobre la superficie de la membrana celular: se unen con hormonas
hidrosolubles (hormonas proteicas, peptídicas y catecolaminas).
2.1. Receptores unidos a canales iónicos. Pocas hormonas actúan abriendo canales iónicos; la mayoría
los activa indirectamente al activar receptores acoplados a una proteína G o a una enzima.
2.2. Receptores unidos a la proteína G (PTH, ACTH, TSH, glucagón, receptores adrenérgicos, entre otros)
Receptores con 7 segmentos transmembranales que se unen a la proteína G activando proteínas efectoras
(canales iónicos o enzimas).
La proteína G (proteína hetorodimérica de fijación a GTP) debe su nombre a que se une a nucleótidos
de guanosina. Se encargan de mediar la acción entre el receptor y el sistema efector.
Es trimérica: está formada por 3 subunidades a,~ y y. La subunidad alfa es la de mayor tamaño, fija GTP/
GDP, tiene actividad GTPasa y da especificidad al conjunto. Las subunidades beta y gamma estabilizan
a la subunidad alfa.
En su fonna inactiva, la subunidad a está unida a GDP. Cuando el receptor se activa por la unión de la
hormona, sufre un cambio conformacional que permite interaccionar con la proteína Ge intercambia GDP
por GTP. Posterionnente se libera la subunidad a y se unen proteínas de señalización intracelular, que a su
vez activan canales iónicos o enzimas (adenilato-ciclasa, fosfolipasa .. . ). Los acontecimientos se detienen
cuando se elimina la hormona y la subunidad a se vuelve a unir a GDP y a las otras subunidades y y ~-

Tipos de proteínas G (en función de la subunidad alfa):

• Gs (estimuladoras): activan la adenilato ciclasa - aumenta AMPc. Ej : ACTH, TSH, LH, FSH,
ADH, PTH, glucagón, secretina, calcitonina, NA (receptores beta).
• Gi (inhibidoras): inhiben la adenilato ciclasa - disminuye AMPc . Ej: somatostatina, NA
(receptores alfa-2), dopamina (receptores D2 ) .
• Gq: activan la fosfolipasa C. Ej: GnRh, GHRH, TRH, oxitocina,ADH (ReceptorVl), angiotensinall.
La hormona al unirse al receptor activa la proteína Gq que activa a lafosfolipasa C. Ésta degrada
fosfolípidos de membrana (en especial el bifosfato de fosfatidilinositol = PIP2 ) liberando inositol
trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG).
El IP3 actúa como segundo mensajero movilizando de mitocondria y retículo endoplásmico iones
calcio que actúan como segundos mensajeros, interviniendo, por ejemplo, en la contracción muscular
y en la secreción celular.
El DAG activa a la proteína cinasa C (PKC) que fosforila varias proteínas activando una cascada de
reacciones, tener en cuenta que la parte lipídica del DAG es el ácido araquidónico precursor de
prostaglandinas.
• Gt (transducina): disminuyen el GMPc en conos y bastones - cierre de canales de sodio -
hi perpo larizac ión
• Go: actúan sobre canales iónicos

H::wnon,1

. . . q ,,1<.JJ
ex11acu!ul...t!

C,toplas:na

\
Prote fna G GDP
\ Proteina efectora/
TP
actlvadc. por GTP
(Íf"\ac11V81 Proteína G (e-,7imr1 ·¡
(activa¡

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

2.3. Receptores de membrana unidos a enzimas.

Cuando se activan los receptores, pasan a funcionar como enzimas o se unen a enzimas activándolas.
Se inicia una cascada de reacciones por fosforilación/desfosforilación de efectores, iniciándose la vía de
transducción.
• Receptores de membrana con dominio tirosina quinasa (insulina, IGFs y factores de crecimiento).
Unidos a una tirosina quinasa, que interactúa con factores intracelulares que posteriormente activan
quinasas MAPK.
• Receptores de citoquinas (GH, prolactina). Aumentan la actividad de quinasa JAK, que posteriormente
fosforilan señales de transducción y activadores de la transcripción (STAT).
• Receptores unidos a guanililciclasa (PNA). Aumentan la actividad de la óxido nítrico sintetasa.
• Receptores de membrana con dominio treonin-serin quinasa (hormona antimüllerina, activina).
Formadas por dos subunidades que actúan a través de proteínas SMADS.

( TH, ACTH,
7tmdR beta- adr --+ AC - - cAMP --+ PKA
~1111 H [
T5H, Gluc)
(Ca, AcCol --. PLC ~ JP 3 _ Ca
alfa1-adr) ----.._
- DA G - P
Insu lina gfR
IGFs ~
PDG F. EGF
[
f
4111> < PLCgamma, IP3K, GAP
GRB- 2 __. 505 - - MAPK

GH ckR [
PRL
€PO, CKs
==B= - --+ MAPK

Pep e~: =i=

gcR [ ~l:~~D
...,, ":;: - GC - cGMP - PKG
AcCol, BKs

FISIOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO- HIPÓFISIS

Hipófisis o glándula pituitaria
La hipófisis, denominada también glándula pituitaria, es una glándula de 1 cm de diámetro situada en la
silla turca ( cavidad ósea de la base del cráneo) y unida al hipotálamo por el tallo hipofisario.
Está formada por un lóbulo anterior/adenohipófisis ( de origen embrionario epitelial) y un lóbulo
posterior/neurohipófisis (de origen nervioso) separados por una zona denominada "pars intermedia"
que secreta MSH (hormona melanocito estimulante) pero sólo es funcional en humanos en la etapa fetal.

Adenohipófisis o hipófisis anterior

Tiene lugar la síntesis, almacenamiento y liberación de seis hormonas peptídicas: ACTH
(corticotropina), TSH (tirotropina), LH (hormona luteinizante ), FSH (hormona folículo estimulante),
PRL (pro lactina) (BIR-201 O) y GH (hormona del crecimiento). Son hormonas tróficas (hormonas que
controlan la secreción de otra hormona) la ACTH, TSH, LH y FSH (BlR-2016) . La adenohipófisis
contiene diversos tipos celulares que sintetizan y secretan estas hormonas: células somatotropas (GH)
(BlR-2004), corticotropas (ACTH), tirotropas (TSH), gonadotropas (LH y FSH) y lactotropas (PRL).
Todas las hormonas adenohipofisarias ejercen sus efectos principales mediante la estimulación de las
glándulas efectoras (tiroides, corteza suprarrenal, ovarios, testículos, glándula mamaria), excepto la GH
que ejerce su efecto directo sobre todos o casi todos los tejidos del organismo .

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- --
•
Neurohipófisis o hipófisis posterior
Tiene lugar la secreción de dos hormonas peptídicas: oxitocina y vasopresina oADH (BIR-2009; 2011 ).
Estas dos hormonas son sintetizadas en el hipotálamo (BIR-2004).
La hipófisis está íntimamente relacionada, con el hipotálamo (BJR-2013) a través de:
• conexión nerviosa entre hipotálamo y neurohipófisis.
• conexión vascular (vasos porta hipotálamo-hipofisarios) entre hipotálamo y adenohipófisis.
Estas conexiones permiten que el hipotálamo controle la secreción de las hormonas hipofisarias a través
de señales hormonales o nerviosas, como veremos más adelante.

(b) Hipófisis
11nterior

Ho1DJonas
trópicas, hormona
del crecimiento,
prolactina

•
Hipotálamo
El hipotálamo es una pequeña región nuclear que forma parte del diencéfalo, y se sitúa por debajo del
tálamo, en la base del cerebro.

Funciones del hipotálamo

l. Funciones vegetativas

1.1. Regulación cardiovascular: participa en la regulación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

1.2. Regulación de la temperatura corporal

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

La temperatura de los tejidos profundos del organismo, o temperatura central, permanece muy constante
en un rango de 37 ± 0,5 ºC gracias a una serie de mecanismos corporales de regulación de la temperatura.
El centro encargado de control térmico o centro termorregulador se encuentra en el núcleo preóptico
del hipotálamo anterior. Contiene un conglomerado de neuronas que actúan como sensores térmicos.
Además, el hipotálamo posterior es capaz de integrar las señales termosensibles centrales (procedentes del
hipotálamo anterior) y periféricas (procedentes de los receptores de la piel y los tejidos profundos) para así
poder regular las reacciones productoras y conservadoras del calor corporal. Entre los mecanismos para
reducir la temperatura cuando el cuerpo alcanza un calor excesivo se encuentran: vasodilatación de la piel,
sudoración y disminución de la producción de calor. Los mecanismos que aumentan la temperatura cuando
el cuerpo se enfría demasiado son: vasoconstricción cutánea, piloerección y aumento de la producción de
calor (tiritona, secreción de tiroxina, estimulación simpática, termogénesis química en tejido adiposo
marrón).
Existe un "punto de ajuste" en el hipotálamo para el control de la temperatura, de tal forma que todos los
mecanismos tennorreguladores del organismo tratan en todo momento de llevar la temperatura corporal al
punto de ajuste citado a modo de termostato.

1.3. Regulación del agua corporal

El hipotálamo regula el agua corporal por dos mecanismos : 1) originando la sensación de sed (activando
el centro de la sed, en hipotálamo lateral); 2) controlando la excreción de agua en orina (sintetizando
vasopresina o ADH en núcleos supraópticos del hipotálamo).
Cuando se eleva la concentración de electrolitos en las neuronas hipotalámicas (aumento osmolaridad)
se estimulan los osmorreceptores hipotalámicos. Como resultado, se activa la sensación de sed, que
obliga a beber agua, y se secreta vasopresina/ADH, que aumenta la reabsorción de agua a nivel de los
túbulos colectores renales.
La regulación del agua corporal también es mediada por la volemia. La disminución de la volemia es
detectada por los barorreceptores periféricos y por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

1.4. Regulación del apetito

El hipotálamo aloja los centros del hambre y de la saciedad. El hipotálamo lateral actúa como centro del
hambre o de la alimentación, ya que al estimularse aumentan el apetito. Los núcleos ventromediales del
hipotálamo sirven como centro de la saciedad inhibiendo el apetito. Estos centros contienen receptores
para los neurotransmisores y hormonas que modulan la conducta alimentaria.
• Sustancias orexígenas (aumentan el apetito): Neuropéptido Y (NPY, sintetizado en el núcleo
arqueado del hipotálamo), Proteína relacionada con agutí (AGRP), Grelina (péptido producido
principalmente por el estómago, aunque también en hipotálamo) (BIR-2009 ). Hormona concentradora
de melanina, OrexinasAy B, endorfinas, galanina (GAL), aminoácidos, cortisol, endocannabinoides.
• Sustancias anorexígenas (disminuyen el apetito): Leptina (proteína producida por las células
adiposas) (BJR-2007; 2009), Hormona estimulante a de los melanocitos (a-MSH), serotonina,
noradrenalina, insulina, colecistocinina (CCK), péptido parecido al glucagón (GLP), transcrito
regulado por la cocaína y anfetamina (CART), péptido YY (PYY).
Los núcleos arqueados del hipotálamo contienen dos tipos de neuronas muy importantes en la regulación
del apetito :
• Las neuronas POMC (propiomelanocortina) que producen a-MSH y CART. La activación de estas
neuronas reduce la ingesta. La a-MSH actúa sobre receptores melanocortínicos (MCR) situados en
núcleos paraventriculares del hipotálamo.
• Las neuronas que producen Neuropéptido Y y AGRP, cuya activación aumenta la ingesta .

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•
 lngesta Gasto
alimentaria energético

Nucleo
arqueado
Melanocortina

~ Receptor de MC 4 (MC4 R)
Tercer
(bloqueado por AGRP)
ventrículo
~ Receptor de g hre lina

, - Re ceptor Y2 R de NPY /
,:,;¡:, PYY3 -36

~ Receptor de MC 3 (MC3 R)

G Receptor Y1 R de NPY

2. Funciones endocrinas

2.1. Control de la secreción hormonal de la neurohipofisis (hipófisis posterior)

Vasopresina (ADH) y oxitocina (hormonas neurohipofisarias) son sintetizadas en las neuronas
magnocelulares del núcleo supraóptico y paraventricular del hipótalamo respectivamente
(BIR-2005; 2012) . Posteriormente son transportadas (en combinación con proteínas llamadas
neurofisinas) por los axones de estas neuronas hasta la neurohipófisis (BIR-2008), se almacenan en
gránulos secretores presentes en las terminaciones nerviosas de la neurohipófisis, y desde aquí son
secretadas a sangre. Son hormonas neurales. Son polipéptidos de nueve aminoácidos y con un puente
disulfuro en su estructura.
La secreción de estas hormonas es controlada por las señales nerviosas que se originan en el
hipotálamo y terminan en la neurohipófisis.

a) ADH, vasopresina, hormona antidiurética ó AVP (arginina-vasopresina)

Su función principal es controlar la excreción de agua en la orina (efecto antidiurético), regulando el
equilibrio hídrico y la osmolaridad. Esta acción la ejerce uniéndose a receptores V2 localizados en túbulo
contorneado distal y conductos colectores de la nefrona. Se potencia la reabsorción de agua desde la luz
tubular hasta el intersticio medular. Los receptores V2 actúan a través de proteínas Gs.
Puede producir vasoconstricción uniéndose a los receptores VI A de la vasculatura sistémica (a dosis
suprafisiológicas). Los receptores Vl están mediados por proteínas Gq.
La liberación de ADH depende de varios estímulos:
• Regulación osmótica. El aumento de la osmolaridad plasmática es el principal estimulador de la
liberación de ADH (BIR-2000; 2015 ; 2016) . Los osmorreceptores se encuentran en neuronas
hipotalámicas y son muy sensibles a la variación de la osmolaridad (valores normales: 275-290 mosm/
kg). Pequeños aumentos por encima del umbral (1-2%) inducen un incremento de la liberación de
ADH.
• Regulación por volumen. La disminución de volumen plasmático estimula la liberación de ADH. Es
detectado por receptores de volumen de la aurícula izquierda y venas pulmonares (BIR-2005) .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

• Regulación por presión arterial. La hipotensión es detectada por barorreceptores carotídeos y

aórticos, cuya activación estimula la liberación de ADH.
• Fármacos. Estimula la liberación de ADH: morfina, nicotina, vincristina, ciclofosfamida, clofibrato,
clorpropamida, algunos antiepilépticos (carbamacepina) y algunos ATC. Inhiben la liberación de
ADH y producen diuresis: etanol, naloxona, difenilhidantoína y clorpromacina.
• Otros. Estimulan la liberación de ADH: angiotensina II, envejecimiento, estrés, hipoxia, náuseas,
hipertermia e hipoglucemia.

b) Oxitocina
Ejerce su acción:
• A nivel del útero : actúa sobre las células del miometrio favoreciendo las contracciones en el parto
(acción uterotónica) (BIR-2006). La estimulación de los mecanorreceptores del útero durante el parto
desencadena señales nerviosas que pasan al hipotálamo y favorecen la liberación de oxitocina (reflejo
neuroendocrino de Ferguson-Harris).
• A nivel de glándula mamaria: actúa sobre las células mioepiteliales mamarias favoreciendo la eyección
de leche durante la lactancia (BIR-2001 ; 2011 ). Esta acción es consecuencia de un reflejo
neuroendocrino de succión cuyo estímulo se inicia en los receptores táctiles localizados en los
alrededores del pezón (BIR-2001 ).

2.2. Control de la secreción hormonal a nivel de adenohipófisis (hipófisis anterior)

El hipotálamo controla la secreción hormonal de la adenohipófisis a través de hormonas estimuladoras
o inhibitorias (BIR-2014) sintetizadas en el propio hipotálamo (BIR-2003) . Estas hormonas llegan
a la adenohipófisis a través de vasos sanguíneos porta hipotalámicos-hipofisiarios controlando la
liberación de hormonas en adenohipófisis.
Las hormonas hipotalámicas o hipofisiotrópicas son:
• TRH: tiroliberina u hormona liberadora de tirotropina (TSH).
• Somatostatina: hormona inhibidora de la secreción de hormona del crecimiento y TSH.
• CRH: corticoliberina u honnona liberadora de corticotropina (ACTH).
• GHRH: somatoliberina u hormona liberadora de hormona de crecimiento/somatotropina.
• GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas (LH y FSH) (BIR-2003) .
• PIH/dopamina: hormona inhibidora de la secreción de prolactina.
La interacción entre el hipotálamo y la hipófisis es un sistema de control por retroalimentación. El
hipotálamo detecta los cambios en las concentraciones circulantes de hormonas, como consecuencia,
aumenta o disminuye la estimulación de la hipófisis para mantener la homeostasis.
La regulación de la mayoría de las hormonas adenohipofisarias depende de señales estimuladoras
procedentes del hipotálamo, salvo la acción de la PIF/Dopamina y somatostatina que tienen efecto
inhibidor.
Recuerda que a través del núcleo supraquiasmático el hipotálamo también se encarga de la regulación
del ritmo circadiano.

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•
 HORMONAS EFECTO
PRINCIPALES HORMONAS HIPOTALÁMICAS AFECTADAS SOBRE LA
ADENOHIPOFISISARIAS SECRECIÓN

Hormona liberadora de tirotropina (TRH) TSH Estimula

LH
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Estimula
FSH

Hormona liberadora de corticotropina (CRH) ACTH Estimula

Hormona liberadora de hormona de crecimiento

GH Estimula
(GHRH)

Hormona inhibidora de prolactina (PIT)/Dopamina Pro lactina Inhibe

GH Inhibe
Somatostatina (B IR-2009)
TSH Inhibe

- - HIPÓFISIS
POSTERIOR O
NEUROHIPÓFISIS

••
o lauor de
ue<lmlento
insultnt<.o

Estroeenos y
Cortisol
prog1n t ron;a

FISIOPATOLOGIA DEL HIPOTÁLAMO Y LA HIPOFISIS

Alteraciones a nivel de la neurohipófisis: vasopresina
Hipersecreción de vasopresina: Síndrome de secreción inapropiada de ADH
(SIADH) o síndrome de Schwartz- Bartter
Se caracteriza por hiponatremia dilucional (< 135 mmol/L), aumento de la osmolaridad en orina
(hipernatriuria) e hipososmalaridad plasmática (< 275 mosm/kg). No hay edemas, ni hipotensión
ortostática ni signos de deshidratación ni de hipofunción tiroidea o suprarrenal.

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•
.
 ENDOCRINOLOGÍA

Causas: neoplasias (microcítico pulmón, páncreas, timoma, etc), enfermedades pulmonares no malignas
(tuberculosis, absceso), alteraciones del SNC (meningitis, encefalitis), fármacos (morfina, nicotina,
carbamacepina y resto de fármacos que aumentan la secreción de ADH), etc.
Tratamiento:
• Hiponatremia crónica: Restricción de líquidos (800-1000 mi/día), pudiendo asociar diuréticos de asa
(furosemida) y fármacos que bloqueen la acción de laADH (Demeclociclina, tolvaptan, Litio).
• Hiponatremia aguda: Salino hipertónico con corrección del sodio, pudiendo añadir furosemida.

Hipofunción de vasopresina -----+ Diabetes insípida

Caracterizado por poliuria hipotónica, polidipsia, nicturia, deshidratación similar a la diabetes de ahí
que se denomine diabetes insípida (insípida porque la orina no contiene glucosa) . La osmolaridad
urinaria y la concentración en glucosa es baja.
Según su origen nos encontramos con:
• Diabetes insípida central: hiposecreción de ADH de naturaleza idiopática, traumatismo
craneoencefálico, tumores cerebrales o hipofisarios, cirugía hipotalámica o hipofisaria. Tratamiento:
Desmopresina o vasopresina.
• Diabetes insípida nefrógena: debido a incapacidad de respuesta del riñón frente a la ADH. En este
caso los niveles de ADH plasmático son elevados. Tratamiento : Restricción de sal, diurético tiazídico
(excreción de sodio).

Alteraciones a nivel de adenohipófisis

HIPERSECRECIÓN (hiperpituitarismo)
Casi siempre es selectiva, involucra a una sola hormona en detrimento de otras. La más frecuente es por
elevación de pro lactina.
Puede deberse a:
• Origen primarios: adenomas, e hiperplasias hipofisarias, principalmente.
• Origen secundario:
- Por tumores adenomas hipotalámicos, por hiposecreción de los órganos endocrinos efectores o
resistencia hormonal periférica.
- Secreción ectópica por tumores extra hipofisarios, por ejemplo, tumor pulmonar que puede
producir ACTH, PRL, ADH y oxitocina.

GH Gigantismo (niños aumento de la altura)

Acromegalia (adultos crecimiento en anchura)

TSH Hipertiroidismo 2º

Enfermedad de Cushing
ACTH
Síndrome de Nelson (extirpación de suprarrenales)

Galactorrea (ginecomastia)
PRL Síndrome de Forbes-Albright (galactorrea + amenorrea + esterilidad)
PLR es el mejor parámetro para valorar el eje H-H , porque actúa directamente en los tejidos

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•
HIPOSECRECIÓN (hipopituitarismo)
Puede afectar a VARIAS hormonas:
• Monohormonal: por lesiones hipotalámicas.
• Polihormonal : por adenomas hipofisiarios con hipersecreción de una hormona en detrimento de las
demás.
• Hiposecreción total = panhipopituitarismo.
Puede deberse a:
• Tumores.
• Iatrogénicos, radiaciones, tratamiento hormonal. ..
• Infecciones sistémicas. Tuberculosis, sífilis ...
• Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis.
• Alteraciones vasculares; diabetes, infarto . ..
• Traumatismos.

GH Enanismo hipofisiario (déficit en somatomedinas) - Enanismo de Laron (alteración del receptor

hepático de la GH) - Enanismo hipotalámico (falta de GHRH) - Pigmeos (resistencia ósea a
somatomedinas)

TSH Hipotiroidismo, difícil de diferenciar de un trastorno primario del tiroides

ACTH Síndrome de Addison (hipoadrenalismo 2º)

PRL Ausencia de lactación tras el parto

FSH/LH Retraso sexual, son las primeras en afectarse

Hormona del crecimiento

La GH se denomina también somatotropina u hormona somatotropa. Es un polipéptido de 191
aminoácidos.
La hormona del crecimiento (HG) se sintetiza por células de la adenohipofisis, denominadas
"somatotropas" , tras estimulación por la hormona hipotalámica GHRH. Su secreción es inhibida por otra
honnona hipotalámica, la somatostatina (BTR-2006). Existen también pequeñas moléculas, llamadas
secretagogos de GH, que estimulan la secreción de GH (ej. Grelina). La secreción de GH dura toda la
vida (BTR-2014) .
La GH no es el principal estimulador directo del crecimiento, sino que actúa indirectamente induciendo
la formación de unas proteínas llamadas somatomedinas o factores de crecimiento tipo insulina (IGF)
con acción hipoglucemiante (BTR-2006; 2009). La somatomedina C o IGF-1 es la más importante del
crecimiento postnatal y se sintetiza principalmente en el hígado (BIR-2000; 2009).
La GH presenta un pico de secreción durante el sueño de ondas lentas (BIR-2008).

Tejidos

r:'7:--7
GHRH + GH +
-----~ Hígado
Somatomedina +

Somatostatina -

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 ENDOCRINOLOGÍA

Efectos
A nivel del crecimiento
• Estimula el crecimiento y diferenciación de las células que conservan esa capacidad.
• En los huesos estimula la osteogénesis (BIR-20 14), si no se han cerrado las epífisis estimula el
crecimiento de los extremos de los huesos largos aumentando la estatura.

Funciones metabólicas
• Proteínas: estimula la síntesis de proteínas.
• Grasa:favorece la movilización de ácidos grasos del tejido adiposo (aumenta lipólisis), incrementando
los ácidos grasos libres en sangre para que se empleen como sustrato energético, ahorrando el consumo
de glucosa. Favorece la utilización de grasa como fuente de energía.
• Hiperglucemiante (BIR-2006); (diabetes hipofisiaria) aumenta la síntesis de glucosa por el hígado,
disminuye la captación de glucosa por los tejidos, esto incrementa la secreción de insulina
favoreciendo que haya resistencia a la insulina (efecto diabetógeno). (Sin embargo, la eficacia de la
GH requiere una actividad adecuada de insulina y unos depósitos suficientes de hidratos de carbono).
Reduce la utilización de hidratos de carbono como fuente de energía.
• Aumento de la absorción intestinal de calcio y reabsorción renal de sodio y fosfato.

1
RECUERDA

> Hiperglucemiantes: glucagón (BIR-2002) , hormona de crecimiento, cortisol, adrena-

lina (estimula la glucogenólisis hepática). Debido a que son hiperglucemiantes fomentan la
liberación de insulina.

Regulación de la secreción de GH:

AUMENTAN DISMINUYEN

Hipoglucemia (B IR-2005), ayuno (BIR-2013),

Hiperglucemia, aumento de ácidos grasos libres
arginina, leucina (B IR-20 17)

Ejercicio, afecto, sueño profundo (BIR-2008) Envejecimiento/Obesidad

Traumatismo, estrés Corticoides crónicos

GHRH, Grelina Somatostatina

Testosterona/estrógenos Somatomedinas/HG exógena

Anomalías de la secreción de HG
a) Hiposecreción de GH:
Características clínicas
• Adulto
La causa más frecuente en el adulto son los tumores hipofisarios y las lesiones derivadas del
tratamiento radioterápico o quirúrgico de éstos. La GH es la primera hormona que desaparece en
las enfermedades de la hipófisis y el hipotálamo. Con frecuencia el déficit de GH se asocia al
déficit de otras hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo ).

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•
 Manifestaciones: alteración de la composición corporal (reducción de la masa y fuerza muscular,
disminución de la densidad mineral ósea, aumento de la grasa corporal) disminución de la
capacidad de ejercicio y actividad física, alteraciones psicológicas, disminución de la calidad de
vida.
• Niño
La carencia absoluta o relativa de GH es una causa importante de retraso de crecimiento en niños,
aunque su incidencia es baja (sólo supone el 5% de causas de talla baja). En niños se identifica una
lesión hipofisaria en el 25-35% de los casos, el 10% son hereditarios y el 70% idiopáticos.
Manifestaciones : enanismo, velocidad de crecimiento inferior a lo normal, edad ósea atrasada,
escaso desarrollo muscular, obesidad troncular, fenotipo peculiar con frente amplia y
abombada, raíz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de muñeco). Tendencia a la
hipoglucemia por hipersensibilidad a la insulina.

Formas fisiopatológicas
• Déficit GH hipofisario (primario) : causado por lesiones hipofisarias (tumores hipofisarios,
lesiones secundarias a cirugía o radioterapia, traumatismos .. . ) que destruyen las células
somatotropas secretoras de GH, alteraciones en el gen de la GH ... La estimulación con GHRH no
aumenta la secreción de GH. Otro mecanismo posible se debe a mutaciones de los receptores de
GHRH, que hace que las células somatotropas no respondan.
• Déficit GH suprahipofisario (secundario): alteraciones hipotalámicas con disminución de
GHRH o exceso de somatostatina.
• Resistencia periférica a la GH ---• Sindrome de Laron : enfermedad autosómica recesiva, debida
a mutaciones en un gen del brazo corto del cromosoma 5 que codifica la síntesis de receptores
para la hormona de crecimiento. Esto da lugar a una incapacidad para utilizar correctamente la
GH. Hay niveles de GH normales o elevados en suero y bajas concentraciones de somatomedinas
(IGF) que no aumentan tras la administración de GH exógena.

Diagnóstico
• Pruebas de estimulación.
Hipoglucemia insulínica: consiste en provocar un estado de hipoglucemia utilizando insulina de
forma que se estimule la liberación de GH (y de ACTH). Test de referencia. En individuos normales
la hormona de crecimiento debe aumentar. El déficit de GH se define como la incapacidad para
llegar a un pico máximo estimulatorio superior a un valor determinado.
Otros test de estimulación: estimulación con GHRH.
• Determinación de IGF 1 basal.

b) Hipersecreción:

Formas fisiopatológicas
• Hipersecreción de GH por tumores hipofisarios (adenomas). Causa más frecuente.
• Producción de GH ectópica. Generalmente por tumores de los islotes pancreáticos.
• Hipersecreción de GHRH. En tumores hipotalámicos.
• Producción ectópica de GHRH. En neoplasias de los islotes de Langerhans, pulmonares y ováricas.

Características clínicas
• Gigantismo. En niños.
Al no estar cerradas las epífisis se produce un crecimiento armónico. Hay aumento del crecimiento
lineal.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

• Acromegalia. En adultos (exceso de GH tras la pubertad).

Normalmente por adenomas hipofisarios.
Manifestaciones: crecimiento del cartílago, deformidad, incremento del tamaño de partes blandas y
piel, ensanchamiento de huesos ya que las epífisis están cerradas, alteración de múltiples órganos.
Diagnóstico: Niveles elevados de IGF-1. Falta de supresión de la secreción de GH con sobrecarga de
glucosa.
Tratamiento farmacológico: análogos de somatostatina; pegvisomant. La cirugía es el tratamiento de
elección.

Prolactina
Hormona con estructura molecular similar a la GH. Es la única hormona hipofisaria sometida a un control
negativo por el hipotálamo.
Funciones: inicio y mantenimiento de la lactancia (BTR-2013 ), hipercalcemiante (aumenta la absorción
intestinal de calcio y favorece la liberación del calcio del hueso), favorece que se mantenga el cuerpo
lúteo, inhibe la síntesis hormonal de las gónadas, participa en la espermatogénesis, favorece la
retención de agua y sal.
• Inhiben la secreción de PRL : dopamina o PIF.
• Estimulan la secreción de PRL: succión del pezón, estrés, lesión en pared torácica, fármacos
(opiáceos, neurolépticos, metildopa, reserpina), estrógenos, TRH hipotalámica.

Hiperprolactinemia
Hipersecreción adenohipofisiaria más frecuente .
El exceso de PRL inhibe la secreción de GnRH produciendo hipogonadismo (disminuye FSH y LH).
Se manifiesta con galactorrea y disfunción gonadal (la mujer sufre amenorrea y esterilidad; el hombre
disminución de la libido, impotencia, infertilidad).
Causas
• Lesiones primarias de la hipófisis. Adenoma hipofisiario (ej. prolactinoma).
• Lesiones del tallo hipofisario. De causa física (traumatismos, radiación), immmológica (granulomas)
o neoplásica. En todos estos casos se produce una disminución de la llegada de dopamina a la hipófisis
que desencadena la liberación de prolactina (B[R-2015).
• Disminución de la inhibición hipotalámica. Fármacos antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos-
haloperidol) y fármacos que deplecionen la dopamina (metildopa, reserpina),
• Otras: alteración en la eliminación de prolactina (insuficiencia renal) , estrés, causas fisiológicas
(embarazo, lactancia), exceso TRH, trastornos sistémicos.

HORMONAS TIROIDEAS
La glándula tiroides, ubicada en la cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides (laringe) y
delante de la tráquea, está compuesta por 2 lóbulos, conectados por un istmo. los lóbulos están
constituidos por acinos (folículos), formados por una capa de células foliculares (epiteliales cúbicas) que
rodean un coloide. El componente principal del coloide es una glucoproteína de gran tamaño, la
tiroglobulina.

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•
 Membrana Tiroihioidea

Lóbulo derecho

Tráquea

Hormonas tiroideas: actividad y metabolismo

Las 2 honnonas tiroideas principales son: la tetrayodotironina (tiroxina, T4) y la triyodotironina (T3).
Son sintetizadas en las células foliculares y se almacenan en el coloide.
• T4 o tiroxina.
Actividad hormonal mínima.
Tiene mayor vida media que T3.
Es la que mayoritariamente se sintetiza en tiroides y por tanto es la principal hormona secretada
a la circulación (BIR-2003; 2004; 20 l O).
- Sólo un 0,04% de T4 se encuentra en forma libre. Se encuentra en sangre mayoritariamente
unida a proteínas(> 99%), principalmente unida a la globulina fijadora de tiroxina (TBG) y,
en menor medida, a la transtiretina y albúmina.
Casi toda la tiroxina secretada por el tiroides sufre monodesyodación y se convierte en
triyodotironina a nivel extraglandular (hígado y riñon).
• T3.
Es la forma más potente y activa pero menos abundante que la T4. Es la hormona tiroidea
mayoritariamente empleada por los tejidos.
- Baja vida media.
La fracción libre de triyodotironina circulante es del 0,3-0,4% (BIR-2007). La mayor parte de
la T3 circulante (80%) se produce fuera del tiroides a través de la monodesyodación de la T4
(BIR-2000).
Ambas hormonas (T4 y T3) actúan mediante unión a receptores nucleares. Estos receptores se
encuentran unidos a las cadenas genéticas de ADN o junto a ellas, y suelen formar un heterodímero con
el receptor retinoide X (RXR). Al unirse la hormona tiroidea, se activa el proceso de transcripción de
genes y la síntesis proteica. No obstante, las hormonas tiroideas parecen tener también efectos celulares
no genómicos e independientes de la transcripción génica.
Las hormonas tiroideas son metabolizadas en el citoplasma celular por un conjunto de enzimas llamadas
desyodasas.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

La T3 reversa (rT3), es otra hormona tiroidea de baja importancia, no tiene actividad metabólica y sus
concentraciones se elevan en algunas enfermedades.
En la glándula tiroides también hay células parafoliculares (células C) que secretan la hormona
calcitonina (BIR-2008) , liberada en respuesta a la hipercalcemia y encargada de reducir las
concentraciones séricas de calcio.

Síntesis y secreción de hormonas tiroideas

La síntesis de las hormonas tiroideas se produce en el interior de las células epiteliales cúbicas
foliculares del folículo tiroideo y son almacenadas en el coloide (tiroglobulina) (BIR-2000; 2002;
2003; 2004; 20 1O; 2015).
Requiere yodo que proviene de los alimentos y el agua, en forma de yoduro.
• Atrapamiento del yoduro. El yoduro (BlR-20 17) es captado por las células tiroideas/foliculares a
través de la bomba de yoduro (simportador de Na/1 2 o simportador del yoduro de sodio, NIS) por
cotransporte en contra de gradiente de yodo (BIR-2009) . La energía requerida para producir el
gradiente de sodio proviene de la bomba Na+/K+ ATPasa (por tanto es un transporte activo ya que
requiere energía). El yoduro es transportado hacia el coloide por medio de un transportador de clornro-
yoduro llamado pendrina. Esta proteína se localiza en la membrana apical de las células tiroideas.
Las células epiteliales tiroideas también sintetizan tiroglobulina, que posteriormente es secretada al
coloide.
• Oxidación del yoduro 1-. Gracias a la acción de la peroxidasa (situada en la membrana apical de la
célula tiroidea), el yoduro es oxidado a Iz° o I;, para luego poder unirse a los restos de tirosina de la
tiroglobulina. La tiroglobulina es una glucoproteína con aproximadamente 150 restos de tirosina que
es sintetizada en las células epiteliales tiroideas. La tiroglobulina almacena yoduros en los folículos
tiroideos, es decir, es el principal almacén de hormonas tiroideas en los folículos.
• Organificación o yodación de la tiroglobulina. Consiste en la unión del yodo a los restos de
tirosinas de la Tiroglobulina con ayuda de una yodasa. Tiene lugar justo antes de excretarse al
coloide (en la interfase célula-coloide). Se combinan con 1 yodo (MIT o monoyodotirosina = I +
tirosina) o 2 yodos (DIT o diyodotirosina = 2I + tirosina).
• Acoplamiento. Se acoplan entre ellas (enlace éter) para producir las dos formas de hormonas tiroideas
(diyodotirosina + diyodotirosina -+ T4; diyodotirosina + monoyodotirosina -+ T3).
• Secreción. T3 y T4 permanecen incorporadas en la tiroglobulina en el coloide hasta que las células
foliculares la incorporan por pinocitosis. En las células foliculares por hidrólisis lisosomal la T3 y la
T4 se separan de la tiroglobulina (digerida por proteinasas) y se liberan a sangre. Las tirosinas yodadas
que no se han acoplado liberan el yodo para reciclarlo por medio de una desyodasa. Los aminoácidos
se utilizarán para la síntesis de novo de tiroglobulina .

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•
 Yodo en exceso
Desyodación de T3 y T4. CELULA FOLI CULAR
agen tes yodados, alimentos,
agua y fármacos Mere
orato ----------- ,
ocianato ~
Bloqueo
~ Ca ptación
MI T \ de yodo
DIT rQ('l MIT
T T DIT

Oxid ación del yodo

u organización
y combinación

End ocitosis
y secreción

Riñen
(acla ramiento

Transporte de las hormonas tiroideas

Cuando acceden a sangre, más del 99% de la tiroxina y triyodotironina se combinan de inmediato con
diversas proteínas plasmáticas (forma inactiva sobre los tejidos, actúa como reservorio, mayor vida
media). Las hormonas tiroideas se encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas. Estas proteínas
transportadoras son:
• Globulina de unión a la tiroxina (TBG): muy elevada afinidad, principal transportador. Transporta
alrededor del 70% de T4 y el 80% de T3.
• Prealbúminafijadora de tiroxina (transtiretina): elevada afinidad. Transporta 10% de T4 y baja unión
a T3.
• Albúmina, baja afinidad. Transporta 19% de T4 y 9,6% de T3.
Debido a la gran afinidad de las proteínas plasmáticas de unión, la T3 y T4 se liberan lentamente a las
células de los tejidos. La forma libre es la que actúa en tejidos.
Las hormonas tiroideas presentan un comienzo de acción lento (periodo prolongado de latencia) pero con
una acción prolongada.

Regulación función tiroidea

Regulación de la secreción tiroidea a través del eje hipotálamo-hipófisis

_¡-r==
L__H_ip_o_tá_la_m_o ____ T_R_H_+_ _
SOMATOSTATINA
-~ I Adenohipofisis
.. ~ - - - - - ~
1-----T-SH_+_ _ .,.,I Tiroides 1 - - - - - -..
• I T3 T4

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

• TRH: hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina.

Tripéptido (proglutamil-histidil-prolina-amida) sintetizado en hipotálamo. Estimula la secreción de
TSH por adenohipófisis.
• TSH: tirotropina.
Hormona adenohipofisiaria que estimula la secreción de hormonas tiroideas (T4/T3).
Es una glucoproteína compuesta por dos subunidades: alfa (idéntica a la subunidad alfa de FSH, LH
y hCG) y beta (confiere especificidad funcional) .
Sus efectos sobre el tiroides son:
Aumenta el tamaño, la actividad secretora y el número de las células tiroideas (la hiperestimulación
puede provocar bocio).
- Favorece la producción y secreción de hormonas tiroideas:
• Eleva la proteólisis de tiroglobulina.
• Incrementa la actividad de la bomba de yoduro para su atrapamiento (BIR-2011 ).
• Intensifica la yodación de tirosinas.
El AMPc actúa como segundo mensajero y mediador del efecto estimulador de la TSH.
Regulación de la secreción de TSH:
La secreción de TSH está principalmente regulada por retroalimentación negativa según los niveles
de hormonas tiroideas en sangre, sobre todo por T3 que es la más activa (BIR-2013 ).
Por otro lado, inhiben la secreción de TSH: somatostatina, dopamina y glucocorticoides.

Sustancias antitiroideas (suprimen la secreción tiroidea)

• Diversos fármacos antitiroideos como propiltiouracilo, metimazol, carbimazol impiden la formación
de hormonas tiroideas, inhibiendo las peroxidasas y el acoplamiento.
• Concentración elevada de Yoduros en sangre: disminuye la actividad, el aporte sanguíneo y el
tamaño de la glándula tiroidea. Se administra solución de LUGOL durante 2-3 semanas antes de la
extirpación quirúrgica tiroidea ya que disminuye el sangrado y el alcance de la intervención.
• Bociógenos: compuestos químicos presentes en vegetales de la familia "Brassicaceae" (repollo,
coliflor, brócoli), y que tienen la capacidad de bloquear la absorción y utilización del yodo, como
consecuencia el tiroides aumenta su tamaño = bocio. Contienen glucosinolatos, progoitrina que se
degradan a tiocianatos y goitrina respectivamente.

Otras sustancias que afectan a la función tiroidea

Estrógenos : aumentan la síntesis de tiroglobulina y la de receptores de TRH en hipófisis, lo que conlleva
un incremento de la acción de hormonas tiroideas.

Funciones fisiológicas de las H. tiroideas

Aumento de la transcripción de una gran cantidad de genes.

Aumento del número y actividad de las mitocondrias; aumento de la síntesis de ATP y del metabolismo
basal, termogénesis (por activación de laATPasa Na-K).

Estimulación del metabolismo de:

• Hidratos de carbono; aumenta la glucólisis, la captación de glucosa por los tejidos, gluconeogénesis,
secreción de insulina.
• Lípidos: Lipólisis incrementada, elevación plasmática de ácidos grasos libres. Reduce el colesterol en
sangre estimula su secreción biliar y aumenta su captación por el hígado por los receptores LDL-Cho .

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•
• Proteínas: Aumentan la transcripción de un gran número de genes; aumentan la síntesis de proteínas
estructurales, transportadoras, enzimas .. .
Estimulo del crecimiento del tejido encefálico y somático en el feto y el recién nacido (BIR-2008) .
Estimula la síntesis de HG y de mielina.

Aparato cardiovascular: aumenta el gasto cardiaco (BIR-2001 ), la fuerza cardiaca, frecuencia

cardiaca y el flujo sanguíneo, debido al aumento del metabolismo se requiere más oxígeno. Produce
taquicardia y nerviosismo por aumento de la afinidad de los receptores B-adrenérgicos. Aumentan la
respuesta cardíaca a las catecolaminas (BIR-2007).

Aumento del consumo de oxígeno y del metabolismo basal.

Permite la conversión hepática de caroteno en vitamina A. En hipotiroidismo se acumula el caroteno

dando un aspecto de la piel amarillento.
Produce ansiedad, hipertensión, temblor, insomnio, hiperfagia, pérdida de peso.

Función sexual normal. La carencia en hombres produce pérdida de la libido y el exceso a veces,
impotencia. En mujeres la falta de hormonas puede ocasionar menorragia y polimenorrea, amenorrea,
menstruaciones irregulares.

Patología del tiroides

Síndrome de hiperfunción: Hipertiroidismo y Tirotoxicosis

Se denomina Tirotoxicosis al conjunto de síntomas y signos clínicos que derivan del efecto del aumento
de hormonas tiroideas. Algunos autores consideran tirotoxicosis e hipertiroidismo sinónimos. Otros
consideran que el hipertiroidismo es únicamente el aumento de hormonas tiroideas por hiperproducción
del tiroides.

Mecanismos .fisiopatológicos
• Tiroxicosis sin hipertiroidismo
Cuando el trastorno no está asociado una hiperfunción tiroidea: origen exógeno por administración de
hormonas tiroideas (tirotoxicosis facticia), procesos destructivos tiroideos, tiroiditis subagudas,
tumores ectópicos (struma ovarii). Se encuentra: j T3 y T4, 1TSH y 1 RAIU (disminución en la
captación de yodo radioactivo por tiroides).
• Hipertiroidismo primario
Por enfermedad intrínseca tiroidea: bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) y adenoma
autóctono hiperfuncionante. Ambas patologías son más frecuentes en el anciano. La TSH está
disminuida ya que el exceso de T3 y T4 anula su secreción. Se encuentra: ¡ T3 y T4, 1 TSH y¡ RAIU.
• Hipertiroidismo secundario
Por estimulación de sustancias extratiroideas:
Aumento de TSH -----> adenoma hipofisario productor de TSH. Se encuentra: ¡ T3 y T4, ¡ TSH y
jRAIU
- Gonadotropinas -----> tumores trofoblasticos (molas) o en hiperémesis del embarazo. Se encuentra:
i T3 y T4, 1 TSH y i RAIU.
- Inmunoglobulinas estimulantes -----> Enfennedad Graves Basedow. Se encuentra: ¡ T3 y T4, 1 TSH
y j RAIU.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Manifestaciones clínicas y metabólicas

La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catabólico con
incremento en el consumo de oxígeno y aumento del tono simpático.
• Síntomas generales: adelgazamiento, intolerancia al calor, aumento del apetito.
• Piel y anejos: prurito, mirada brillante, piel caliente y húmeda, cabello fino, alopecia, onicolisis
(las uñas se separan de su lecho).
• Digestivo: tránsito intestinal aumentado.
• Cardiovascular: taquicardia (BIR-2015), efecto inotropo positivo, disminución de las resistencias
periféricas por dilatación arteriolar, arritmias.
• Respiratorio: disnea.
• Nerviosos y psíquico: temblor constante, nerviosismo, intranquilidad, labilidad emocional.
• Locomotor: miopatía, atrofia de músculos (preferentemente proximales de las extremidades) con
pérdida de fuerza, osteoporosis, la resorción del hueso excede a la formación provocando
hipercalciuria, reflejos exaltados.
• Metabolismo: aumento del metabolismo basal.
• Impotencia, infertilidad.

Alop,:cra ExoflaJm<J< {enf. Graves)

Nerviomma y agitación
lntoJerancfa
al calor

Temblor

Piel callen te ,
húmeda
Metrorragl,11
lmpottn(I~
lnfortl tldai;J

Mixedema pre libwl

• Enfermedad Graves-Basedow
Es el hipertiroidismo más frecuente en el adulto en edades medias (especialmente en mujeres jóvenes).
Enfermedad multisitémica de origen autoinmune. Caracterizado por hipertiroidismo, bocio difuso y
signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftálmicas (exoftalmos) y dérmicas (mixedema pretibial).
Los linfocitos del tiroides sintetizan anticuerpos lgG tiroestimulantes (TSI o TSAb) que estimulan al
receptor TSH y producen una hipersecreción de hormonas tiroideas. La TSH está disminuida ya que el
exceso de T3 y T4 anula su secreción.
Tratamiento farmacológico con metimazol o carbimazol (en intolerancia: propriltiouracilo ). También:
radioyodo, tratamiento ablativo (cirugía) .

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•
Síndrome de hipotiroidismo
Hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de las hormonas tiroideas sobre los
tejidos del organismo. Normalmente se debe a una disminución de su producción en tiroides, pero
también podría considerarse un caso especial de hipotiroidismo el que resulta de la resistencia periférica
a la acción de las hormonas tiroideas (falta de respuesta de los órganos diana a dichas hormonas, con
aumento de niveles de T3 y T4, TSH elevada, y clínica variable).
Anteriormente denominado mixedema. Ya no se acepta porque el mixedema es un síntoma extremo del
hipotiroidismo (acúmulo de mucopolisacáridos -hialurónico y sulfato de condroitina- la dermis
ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa de la piel).

Manifestaciones clínicas y metabólicas

• Síntomas generales: aumento de peso, intolerancia al frio, déficit de crecimiento.
• Piel y anejos: piel seca, amarillenta (por acumulo de caroteno) y pálida, sudoración disminuida,
alopecia.
• Digestivo: estreñimiento.
• Cardiovascular: efectos cronotrópico e inotrópico negativos, cardiomegalia e hipercolesterolemia.
• Locomotor: rigidez y contractura muscular, debilidad, espasticidad y síndrome del Tune! de Carpo.
• Nervioso y psíquico: pérdida de memoria, fatiga, letargia, somnolencia extrema.

Bradipsiquia
Pérdida de memoria
M,u ogk>si
Ed .i palpebr al
Intolerancia
al frío

Debilidad,
cspastiddad

Piel h pera,
sea . man ~a Re flejo aquíleo
enlentecido

Clasificación

l. Por disminución de hormonas tiroideas

• Hipotiroidismo primario (origen tiroideo)
Forma más frecuente . Debida a una alteración intrínseca de la glándula tiroidea. Fracasa el tiroides
por:
trastornos congénitos de su desarrollo: cretinismo congénito, que puede provocar retraso mental
y falta de crecimiento.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

causas autoinmunes: tiroiditis Hashimoto, por infiltración linfocitaria tiroidea y autoAc frente
tiroglobulina y tiroperoxidasa) o por autoAc inhibidores del receptor de TSH.
- destrucción (ablación postradioyodo, postcirugía, postradioterapia extrema).
Cursa con niveles elevados de TSH. Respuesta a TRH muy intensa.
• Hipotiroidismo secundario o hipofisario
Por fallo de la hipófisis por lesiones inflamatorias, tumores, etc. Hay déficit de TSH y respuesta a
TRJ-Inula.
• Hipotiroidismo terciario o hipotalámico.
Hay déficit de TRR y sí hay respuesta a la estimulación con TRR. La TSH se encuentra disminuida.

2. Por resistencia a la acción de hormonas tiroideas

Por deficiencias congénitas en los receptores de hormonas tiroideas. Se encuentran elevadas la T3, T4
y TSH (por estar la retroinhibición anulada).

Otras alteraciones de la función tiroidea

Bocio simple
Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides.
El bocio simple cursa con bocio difuso y función tiroidea normal. Es eutiroideo. (T3 , T4 y TSH normales)
Las causas de bocio simple son: déficit de yodo, ingesta de bociógenos (ej. Litio), defectos en la síntesis
de hormonas tiroideas. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del endémico, denominación por
su presencia en ciertas áreas geográficas de forma endémica.
Cuando la alteración es mayor y progresa, el paciente puede entrar en hipotiroidismo subclínico (aumenta
la TSH) o incluso llegar a desarrollar hipotiroidismo.
Tratamiento: 5 gotas/mes de solución de lugol, comprimidos de yoduro potásico, levotiroxina, cirugía si
hay clínica compresiva.

Hipotiroidismo subclínico
Es una situación en la que la T4 libre y T3 se encuentran dentro de los límites de la normalidad, pero la
TSH se encuentra aumentada.

Pruebas diagnósticas
• Determinación de los niveles séricos de T4 y T3 por radioinmunoanálisis
Aumentan en el hipertiroidismo, en el embarazo, con la administración de estrógenos, metadona,
anfetaminas.
Disminuyen en el hipotiroidismo, el tratamiento con glucocorticoides, andrógenos, en la insuficiencia
hepática.
• Determinación de TSH
Permite diferenciar los tipos primarios de los secundarios-terciarios, especialmente en hipotiroidismo.
Hipotiroidismo primario: TSH elevada.
Hipotiroidismo secundario o terciario: TSH disminuida.
Su limitación como screening es que no detecta el hipotiroidismo secundario.
• Prueba de estimulación con TRH. Tras la administración IV de TRR, se mide la TSH:
- Hipertiroidismo primario y Enfermedad Graves Basedow: no aumenta TSH debido a la potente
retroalimentación ejercida por las hormonas tiroideas que están incrementadas .

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•
 Hipotiroidismo tiroideo (Hashimoto); aumenta TSH ya que las T3 y T4 están bajas.
Hipotiroidismo hipofisario 2º: no aumenta TSH, la hipófisis está dañada, no lo secreta.
Hipotiroidismo hipotalámico 3º: al administrar TRH se suplen las necesidades y se alcanzan
niveles normales de TSH.
• Captación de yodo radioactivo por tiroides (RAIU). Es el porcentaje de una pequeña dosis oral de
yodo radioactivo que es retenido por el tiroides en un periodo de tiempo de 24 horas. Se utiliza en
pacientes con tirotoxicosis para diferenciar las formas extratiroideas de las tiroideas.

Hipotiroidismo Hipertiroldismo
primario secundario o
Re!islencia
periférica
TSII : hormon;i e,11mul,mtc del tiroi<lc,; T4L: tiroxina libre; T3 : lri)odolinmina.

GLÁNDULA PINEAL/EPÍFISIS
Órgano neuroendocrino que se localiza en el techo del tercer ventrículo cerebral. Está formada por células
neuroepiteliales denominadas pielanocitos y células gliales. Se encarga de la síntesis y secreción de
melatonina (BIR-2004) a partir de triptófano. Es una hormona peptídica.

tri¡jófaio
~NH2 hidroxilasa H O ~ N H2

~.)
N
COOH lA.) COOH
H ~

~-hdroxitriptófaro
/ descarboxilasa

HO~NH2

lA.)
~
SEROTONINA
(S-hidrodriptarrinc1 5-HT)
1) Acetil~isferasa

Glánd.Jla
pineal

H O ~ N H2

lA.) N
COOH
H

ácido 5-hidroxiindolacético
Melatonina

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Funciones:
• Regula los ritmos biológicos. Su liberación se estimula cuando la retina capta una disminución en la
intensidad de la luz que es transmitida por el tracto retino-hipotalámico al núcleo supraquiasmático.
• Otras: función reproductiva, actividad antioxidante, regulación neuroinmunológica.

HORMONAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales son dos estructuras con aspecto semilunar situadas encima de los riñones.
Cada glándula se compone de la médula suprarrenal (30%) y la corteza suprarrenal (70%), ambas
inervadas por el sistema nervioso autónomo.

Médula suprarrenal
Está compuesta principalmente por células cromafines (afinidad por el cromo), que forman parte del
sistema simpático y son equivalentes a neuronas postglanglionares.

Síntesis y secreción de catecolaminas

En la médula suprarrenal tiene lugar la síntesis y secreción de catecolaminas (BlR-2009): adrenalina
o epinefrina (principal catecolamina secretada por la médula suprarrenal), noradrenalina o norepinefrina
(principal catecolamina secretada en el SNC) y dopamina.
La secreción de catecolaminas se produce por las células cromafines de la médula suprarrenal a la
sangre, durante situaciones de estrés, ejercicio, hipoglucemia, hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia.
La secreción es estimulada por acetilcolina (ACh) liberada por fibras preganglionares simpáticas
(formando parte del nervio esplácnico mayor) que actúan sobre receptores nicotínicos en la médula
suprarrenal. Las células cromafines son como neuronas post-ganglionares pero en lugar de liberar a un
efector concreto, lo liberan a la sangre.
En las células de la médula suprarrenal se encuentran vesículas que contienen catecolaminas,
cotransmisores (neuropéptido Y) y cromogranina A. La cromogranina A es una glicoproteína que
interviene en la regulación autocrina de la síntesis de catecolaminas, inhibición de la captación de glucosa
por músculo y de la acción vasoconstrictora.
La síntesis de catecolaminas tiene lugar a partir la tirosina por hidroxilación, descarboxilación.y
metilación. La enzima limitante de la síntesis es la tirosina hidroxilasa. La tirosina puede provenir
directamente de la dieta o ser sintetizada en hígado a partir de la fenilalanina.

Tirosina ---+ DOPA ---+ Dopamina ---+ Noradrenalina ---+ Adrenalina

No todos los tejidos simpáticos disponen de los sistemas enzimáticos completos. Por ello, en el SNC se
sintetiza fundamentalmente noradrenalina y dopamina, y en la medula adrenal, adrenalina. Las
catecolaminas no atraviesan la BHE.

Metabolismo/catabolismo
La COMT (catecol-0-metiltransferasa) y MAO (monoaminooxidasa) son las enzimas encargadas de
degradar las catecolaminas. La COMT se encuentra en riñones e hígado, y actúa sobre las circulantes en
sangre. La MAO se encuentra en casi todos los tejidos y regula los niveles de catecolaminas en las
terminaciones nerviosas simpáticas.
En el caso de dopamina se genera fundamentalmente ácido homovanílico (marcador de neuroblastoma) .

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•
Adrenalina y noradrenalina son metiladas a metanefrina y normetanefrina (útil para diagnóstico de
feocromocitoma, mediante su diagnóstico en orina), y luego pueden ser oxidados a ácido vanililmandélico,
o bien sufrir procesos de conjugación o glucuronidación.

TIROSINA

i Tiroxina hidroxilasa

DOPA 1

i Dopa decarboxilasa

DOPAMINA

l Dopamina hidroxilasa

Noradrenalina
NORADRENALINA ~
ADRENALINA
N-metil tran sfe ra sa ~

i COMT i CO MT

NORMET ANEFRINAS METANEFRINAS

i MAO MAO

ÁCIDO
VANIL-MANDÉLICO - ~

Acciones
• A nivel de vasos: NA produce vasoconstricción (receptores a 1). Adrenalina produce vasoconstricción,
excepto en músculo esquelético e hígado donde provoca vasodilatación (receptores ~2).
• A nivel cardiaco: aumento de la frecuencia y fuerza cardiaca (receptores ~ 1).
• Metabolismo: gluconeogénesis (excepto en músculo esquelético que aumenta la glucolisis),
glucogenólisis (BIR-2012), termogénesis, proteólisis, lipólisis.
• Otros : broncodilatación, disminución de la motilidad digestiva y aumento del tono de esfínteres.

Patología de la médula suprarrenal

Síndrome de hiper/unción de la médula suprarrenal: feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor del sistema nervioso simpático que produce, secreta y almacena
catecolaminas. Es poco frecuente y habitualmente benigno . Proceden de las células cromafines del
sistema nervioso simpático (generalmente en médula suprarrenal, pero también en ganglios simpáticos
paraganglionares ).
En la anamnesis es característica la triada de cefalea ( de tipo vascular), palpitaciones (por el efecto
cronotropo positivo) y sudoración. En la exploración física destaca la triada: hipertensión arterial (por
incremento del gasto cardiaco y de la resistencia periférica), hipermetabolismo, hiperglucemia. La
hipertensión suele ser grave, a veces maligna y generalmente resistente al tratamiento convencional. A
nivel de laboratorio destaca la leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, aumento de ácidos grasos
libres e hipopotasemia.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Existe alteración de las enzimas que sintetizan las catecolaminas (tirosina-hidroxilasa y feniletanolamina-
N-metil-transferasa).

Pruebas diagnósticas:
• Catecolaminas libres y sus metabolitos (Ácido vanilmandélico, metanefrinas) en orina de
24 horas elevadas. La determinación de catecolaminas en sangre es menos utilizada. Aumento de
cromogranina A en plasma.
• Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles de catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA
esencial), fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
• Test de estimulación con glucagón.

Tratamiento: quirúrgico, fundamentalmente la adrenalectomía laparoscópica; previamente será

imprescindible durante un tiempo de 10-15 días la administración de alfabloqueantes (fenoxibenzamida).
Los betabloqueantes sólo pueden utilizarse cuando se ha producido un bloqueo alfa completo.

Neuroblastoma
Tumor sólido maligno embrionario de las células del Sistema Nervioso Simpático.
Neoplasia maligna originada a partir de las células de la cresta neural que dan origen a la médula
suprarrenal y a los ganglios simpáticos. Puede por tanto tener localizaciones anatómicas diferentes,
aunque la glándula suprarrenal es el sitio más frecuente.
Diagnóstico: biopsia, aspirado de médula ósea, catecolaminas elevadas en plasma, ácido homovanílico
y ácido vanililmandélico elevados en orina de 24 h, ecografía, gammagrafía ósea con
metayodobencilguanidina (MBIG).

Corteza suprarrenal
La corteza está formada por varias capas que sintetizan diferentes hormonas:
• CAPA GLOMERULAR: Mineralcorticoides: esta capa sólo sintetiza ALDOSTERONA y en menor
cantidad DOCA (desoxicorticosterona) porque carece de actividad l 7a-hidroxilasa. Control:
angiotensina IL
• CAPA FASCICULAR (la de mayor tamaño y actividad secretora): Glucocorticoides: CORTISOL
(glucocorticoide más importante en humanos) (BIR-2010) y CORTICOSTERONA, así como
pequeñas cantidades de andrógenos y estrógenos suprarrenales Control: ACTH (BIR-2004; 2012;
2014).
• CAPA RETICULAR: Andrógenos : DHEA - Androstendiona - testosterona - aromatasa -
estrógenos. El DHEA (dehidroepiandrosterona) es un andrógeno exclusivo de la corteza suprarrenal,
ya que la testosterona, androsterona y estradiol se sintetizan también en las gónadas .

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•
 Capsule
artery

Capsule

Aldosterona y
Zona DeSOXlcarticoSter
glonuu-ulou

....,.._______, Cortíso l y corticoste rona

Zona
IBS<l~ubta

Zona ,,__ _ _ _ __. Dehidropiandosterona y

rellcnlarls
androstediona

Modulle

Medull~ry
vo ln Adrenalina y noradrenallna

Biosíntesis de hormonas esteroideas

Se sintetizan a partir de colesterol (BTR-2005), que bien puede ser sintetizado por las células
suprarrenales o puede ser captado de sangre. La síntesis se realiza en la mitocondria hasta el intermediario
pregnenolona; a partir de aquí tiene lugar en el retículo endoplásmico liso.

Col.ESTEROL

17 a hidroxi lasa V -20 l.iasa

Pregnenolona 17 a Hidroxípregnenolona DHEA

l 3 f3 desltidrogenasa
Progesrerona
l 3 f3 deshidrogen..:isa .
17 Hidroxiprogesterona
l
17-20 l.iasa ., And.rostendiona

l 21 hidroxi1t sa l 21 hidro:cilasa 117 f3 reduaasa

Dehidrocorticosterona 11 Desoxícortisol Testosterona

l 11 f> hidroxilasa l ll f> hidroxi lasa

17 -lOl.ias..,
1 5 a reducta5.1

Corticosrerona - - - - - - - - - - - - -- Co n1·sol Dihisrorestosterona

l Aldosrerona si nt eta sa

ALDOSTERONA

A partir de testosterona por acción de la Aromatasa se sintetiza estradiol.

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 ENDOCRINOLOGÍA

Regulación de la secreción
Glucocorticoides
• Se controla principalmente por el eje hipotálamo (CRH) - adenohipofisis (ACTH) (B[R-2001; 2002;
2003; 2005) -capa fascicular (cortisol). La ACTH, hormona adenocorticotrópica o corticotropina,
estimula la esteroideogénesis (BIR-2014) aumentando el número de receptores de colesterol. Los
ritmos secretores de CRH, ACTH y cortisol se elevan en las primeras horas de la mañana y se reducen
en las últimas horas de la tarde (ritmo circadiano ).
• Los niveles de cortisol controlan por retroalimentación negativa su secreción.
Recuerda que los niveles de cortisol y ACTH aumentan rápidamente en situaciones de estrés físico
(traumatismo, cirugía) o psíquico (ansiedad, depresión), hipoglucemia (B lR-2007) y fiebre .
Andrógenos
• El control de su secreción se hace por el eje hipotálamo (CRH) - adenohipófisis (ACTH) - capa
fascicular (cortisol).
• El cortisol actúa como retrocontrol negativo.

Mineralocorticoides (aldosterona)
• Estimulan la secreción de aldosterona:
Eje renina-angiotensina-aldosterona (mecanismo más importante de regulación) (BIR-2000).
La angiotensina II se une a receptores de la zona glomerular y activa la fosfolipasa C.
Exceso de K+(BIR-2007).
- ACTH.
- Hiponatremia.
• Inhiben la secreción de aldosterona: sobrecarga de sodio, péptido atrial natriurético, dopamina.

Transporte e inactivación
Como son hormonas lipídicas (tiroideas, esteroideas) son transportados en sangre unidos a proteínas.
La más importante es la globulina .fijadora de corticosteroides (CBG) o transcortina a la que se une el
90% del cortisol y el 60% de la aldosterona. En menor proporción se unen a la albúmina.
La ventaja que supone este sistema de transporte es que por un lado constituye un sistema de reserva o
depósito de honnona y además permite evitar su rápida degradación.
La inactivación se realiza a nivel hepático mediante conjugación con ácido glucurónico (cortisol) o
sulfato (DHEA), y su posterior excreción se realiza en la orina.

Funciones
a) Glucocorticoides ( cortisol)
De todos los glucocorticoides (cortisol, cortisona y corticosterona) el más importante es el cortisol.
l. Efectos sobre el metabolismo
Estimula la gluconeogénesis: en situación de ayuno estimula la gluconeogénesis (BlR-2017),
utilizando como sustrato principalmente aminoácidos procedentes del catabolismo proteico.
Hiperglucemiante: disminuye la entrada de glucosa a nivel del músculo y del tejido adiposo.
Estimula la proteólisis extrahepática (BIR-2012) y la lipólisis (altera la distribución de lípidos).
2. Adaptación al estrés
En situaciones de estrés causado por calor, frío , hipoglucemia, ansiedad, hemorragia, etc. se produce
un incremento en la secreción de cortisol.

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•
3. Efecto mineralcorticoide (fludrocortisona, hidrocortisona)
4. Efectos sobre el sistema inmune
Disminuye la respuesta inmune mediante la disminución del número de linfocitos y eosinófilos
circulantes. Disminuye la actividad del timo y de los nódulos linfáticos y la respuesta frente a
antígenos. Es por ello que se utilizan como inmunosupresores (BIR-2016). Producen neutrofilia
compensatoria.
5. Acción antiinflamatoria (BIR-2013)
Estabilizan las membranas de los lisosomas y disminuyen la formación de mediadores de la
inflamación como las bradicininas y los efectos de la histamina (acción antialérgica).
Potencian el efecto vasoconstrictor de la adrenalina y noradrenalina.

b) Mineralocorticoides (aldosterona)
l. Regula el volumen del líquido extracelular
A nivel de los túbulos colectores de la nefrona, aumenta la reabso rción de Na+ (BIR-2000; 2015)
(intercambiándolo con K+, a través las bombas Na+/K+ ATPasa+) (BIR-2013) y agua. Genera un
incremento de volumen extracelular y la presión arterial.
2. Control del potasio y equilibrio ácido-base
Estimula la secreción tubular de potasio (en células principales de túbulo colector, que intercambian
sodio por potasio) (B[R-2008; 2011; 20 J2) y de H+ (en las células intercaladas del túbulo colector, que
intercambian sodio por hidrogeniones) . Por consiguiente se produce hipokalemia y orina ácida
(alcalosis metabólica leve).

Patologias corticosuprarrenales

l. HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL

1.1. Síndrome De Cushing: hiper/unción de glucocorticoides

Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides (sobre todo cortisol) independientemente
de la causa.
Causas:
• ACTH dependiente (central o ectópico) : ACTH estará normal o elevada.
- Enfermedad de Cushing: hipersecreción de ACTH por tumor hipofisario, generalmente adenomas.
Se considera un hipercortisolismo 2º.
Tumores ectópicos (pulmonar) que liberan ACTH o CRH.
Hipersecreción de CRH por hipotálamo
• ACTH independiente: ATCH estará disminuida o indetectable.
Hipersecreción primaria de cortisol por la corteza suprarrenal (hipercortisolismo 1º), por adenomas
suprarrenales.
- Administración exógena de corticoides (Cushing exógeno o iatrogénico).
Manifestaciones clínicas son: obesidad con distribución de grasa en tórax y abdomen (torso de búfalo),
hipertensión por el efecto mineralocorticoide, alcalosis metabólica, hiperglucemia, atrofia muscular,
osteoporosis, edema facial (cara de luna llena), acné, hirsutismo, estrías rojizas. Si es por exceso de
ACTH habrá hiperpigmentación (ya que ACTH estimula los melanocitos ) .

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Obesidad
Cara de luna llena

Mejillas enrojecidas

Almohadilla de grasa

Cardenales---.1-----t-...
Osteoporosis
Hipertensión arterial

Abdomen péndulo

Estrias

Falta menstruación

Diabetes

Diagnóstico:
• Elevación de cortisol libre y de 17-0H-corticoides urinarios en orina de 24 h.
• Perdida del ritmo circadiano del cortisol.
• Determinación de los niveles de ACTH plasmática basal: nos permite diferenciar ACTH dependiente
de ACTH independiente.
• Prueba de la supresión con dexametasona.
En pacientes con Síndrome de Cushing se observa ausencia de inhibición de la secreción de cortisol
con dosis bajas de glucocorticoides (supresión con 1 mg de DXT).
Se utilizan dosis más altas de dexametasona para realizar un diagnóstico etiológico del Cushing.

1.2. Hiperaldosteronismo: hiper/unción de mineralocorticoides

a) Hiperaldosteronismo primaro o Síndrome de Conn
Exceso de secreción autónoma de aldosterona por la corteza suprarrenal. Generalmente causado por un
adenoma suprarrenal productor de aldosterona. Otras causas son: hiperplasia suprarrenal bilateral o
unilateral, síndrome de Sutherland .. .
La glándula funciona de forma autónoma por lo que los niveles de renina están bajos. La prueba de
supresión de secreción de aldosterona mediante una sobrecarga salina es negativa.
Se manifiesta con:
• Hipertensión: por reabsorción de sodio y agua que produce una expansión de volumen.
• Hipopotasemia: por la excreción de potasio aumentada, que puede provocar debilidad muscular,
calambre, parálisis muscular, cambios en ECG. Hay incapacidad del riñón para concentrar la orina,
pudiendo aparecer poliuria y polidipsia.
• Hipematremia leve.
• Alcalosis metabólica leve (pérdidas urinarias de H+ y aumento de la reabsorción de bicarbonato
secundaria a la hipopotasemia). Puede haber crisis de tetania por reducción del calcio iónico.
• Ausencia de edemas debido al f enómeno de escape (siempre que no exista ICC o enfermedad renal
asociada).

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~
•
b) Hiperaldosteronismo secundario
El estímulo para la secreción de aldosterona es extrasuprarrenal. Cursa con niveles de renina elevados
(el aumento de renina es la causa del hiperaldosteronismo).
Causas:
• Disminución del volumen circulante efectivo: insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrótico. Hay edemas y ausencia de hipertensión.
• Disminución de presión de perfusión renal: estenosis arteria renal. No hay edemas pero sí aparece
hipertensión.
• Síndrome de Bartter o exceso de diuréticos: en ambos casos la llegada de cloro a la mácula densa
hace que aumente la producción de renina y aldosterona. No aparecen edemas ni hipertensión porque
hay pérdidas continuas renales de sodio y agua.
El Síndrome de Bartter es un trastorno tubular hereditario causado por mutaciones en genes que codifican
proteínas que transportan iones a nivel del asa de Henle. Se caracteriza por la asociación de alcalosis
metabólica hipopotasémica, niveles elevados de renina y aldosterona en plasma y presión arterial normal
o baja. Aparece una hipertrofia e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular y defecto de la capacidad de
concentración renal.

RESTRICCIÓN
CAUSAS RENINA EDEMAS HTA
SALINA

lº o S. Conn Adenoma suprarrenal t No Si NO j renina

re, cirrosis,
2º t V circulante S. nefrótico i Sí No Sí j renina

Estenosis arteria
2º t P perfusión renal renal i No Sí Sí j renina

S. Bartter
2º t Na mácula densa Exceso diuréticos i No No Sí j renina

1.3. Síndrome Adrenogenital: aumento de andrógenos suprarrenales

Causas:
• Forma primaria: tumor maligno de las suprarrenales.
• Forma secundaria por exceso de ACTH: hiperplasia suprarrenal congénita. Deficiencia de
alguna de las enzimas implicadas en la esteroidogénesis suprarrenal. Para compensarlo, aumenta la
liberación deACTH, con lo que se produce una hiperplasia suprarrenal, y se produce un aumento en
la síntesis de andrógenos.
Las deficiencias enzimáticas más comunes son las 21-hidroxilasa y 11-hidroxilasa:
Déficit de 21-hidroxilasa. Es el más frecuente. Hay pérdida de sodio y agua a nivel renal porque
hay déficit de todos los mineralocorticoides . Hay hipotensión. Existe aumento de 17-0H-
progesterona.
- Déficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo . Existe aumento de 11-desoxi-
corticosterona o dehidrocorticosterona (prealdosterona), que causa retención de sodio y agua, y por
tanto hipertensión.
Manifestacion es clínicas. En la mujer, el exceso de andrógenos durante la vida intrauterina produce
alteración en la formación de los genitales externos. Durante la infancia se produce un crecimiento rápido
y un cierre epifisario precoz por lo que la talla será baja. En la mujer adulta aparece hirsutismo, virilización,
acné, alteraciones menstruales (oligomenorrea). En el hombre no hay clínica aparente .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Diagnóstico: elevación de los 17-cetoesteroides en orina, aumento de DHEA sulfato en plasma y

signos de virilización.
Tratamiento : Administración de glucocorticoides que suplen las necesidades y por retroalimentación
negativa disminuyen los niveles de ACTH y la síntesis de andrógenos.

2. HIPOFUNCIÓN SUPRARRENAL

2.1. Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Enfermedad de Addison)

Debido a una destrucción de más del 90% de la corteza suprarrenal, con atrofia e insuficiencia suprarrenal
global. Es de origen principalmente autoinmunitario, aunque también puede deberse a invasión por
metástasis, tuberculosis, por sepsis meningocóccica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, terapia con
metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida .. .
Manifestaciones clínicas y bioquímicas: Clínicamente se manifiesta debido al déficit de producción de
glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos. Hay una hipofunción suprarrenal global.
• Hipotensión, hipovolemia por pérdida de sodio y agua en riñón, hiponatremia y acidosis leve (por
déficit de aldosterona).
• Anemia, linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia (por déficit de cortisol).
• Disminución de vello axilar y pubiano (por déficit de andrógenos).
• Hiperpigmentación en la piel (por aumento compensatorio de ACTH).
• Astenia, debilidad progresiva, pérdida de peso.
Exploraciónfimcional: Cortisol y aldosterona disminuidos en plasma y orina. No hay déficit de ACTH.
Prueba estimulación con ACTH: negativa (no aumenta el cortisol porque no hay tejido glandular que
responda). Es la prueba de referencia o gold standard.

2.2. Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

Causas:
• Patología en hipotálamo o hipófisis (panhipopituitarismo) con déficit de ACTH o CRH
(por inflamaciones, tumores, isquemia).
• Supresión prolongada del eje por administración exógena de glucocorticoides.
Hay déficit de glucocorticoides y andrógenos. La secreción de mineralocorticoides es normal por ser
prácticamente independiente de ACTH.
Manifestaciones clínicas: mismas que en insuficiencia suprarrenal primaria pero no se observa
hiperpigmentación (hay déficit de ACTH) ni alteraciones asociadas al déficit de aldosterona.
Exploración fimcional. Cortisol disminuido en plasma u orina. Aldosterona normal. Déficit de ACTH.
Hay respuesta parcial a la prueba de la administración de la ACTH con síntesis de cortisol por lo que
puede ser necesario realizar la prueba de hipoglucemia insulínica (no aumenta el cortisol al inducir una
hipoglucemia con insulina). La estimulación con CRH produce un aumento de ACTH si la lesión es
hipotalámica, y no hay respuesta si es hipofisaria.

2.2. Hipoaldosteronismo
Clasificación y etiología:
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico. Hay un fallo en los mecanismos que estimulan la secreción
de aldosterona. Causa más frecuente. También llamada acidosis tubular tipo IV. Aparece en patologías
renales como consecuencia de la afectación del aparato yuxtaglomerular y el consiguiente déficit de
secreción de renina. Causas: nefropatía diabética, fármacos (AINEs, IECAs) .

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•
• Hipoaldosteronismo hiperreninémico. Hay un déficit primario en la secreción de aldosterona con
un aumento compensador en la secreción de renina. Causas: insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal congénita (déficit de 21-hidroxilasa), déficit de
aldosterona sintasa.
Manifestaciones clínicas: son expresión del déficit de aldosterona (hiperpotasemia, hipotensión,
hiponatremia, acidosis).
Exploración funcional. Aldosterona en plasma y orina baja. Test de deambulación más furosemida: la
estimulación mediante depleción salina y/o deambulación no consigue elevar los valores de aldosterona.

GÓNADAS Y HORMONAS SEXUALES

Las gónadas (ovario/testículo) son los órganos reproductores que producen los gametos (óvulos/
espermatozoides). Además, son glándulas sexuales ya que secretan hormonas sexuales (estrógenos,
andrógenos, progesterona).
La corteza suprarrenal sintetiza y secreta también andrógenos (dehidridroepiandrosterona o DHEA, y su
forma sulfato DHEA-s) y estrógenos pero en menor cantidad.

Regulación de la secreción de las hormonas sexuales

Estimulación: comienza en hipotálamo con la GnRH, decapéptido que estimula la secreción de las
gonadotropinas FSH y LH (BIR-2006) por las células gonadotropas de la adenohipófisis (BTR-2000).
FSH y LH actúan en las gónadas favoreciendo la síntesis y secreción de estrógenos, andrógenos y
estimulan la gametogénesis.
Inhibición:
• dopamina (PIH) secretada en hipotálamo.
• prolactina secretada desde adenohipófisis.
• hormonas sexuales (por retroinhibición).
• inhibina producida por las células de la granulosa del cuerpo lúteo ovárico y células de Sertoli de
testículo (BIR-2008) . Inhibe la secreción de FSH (BIR-2014) por la adenohipófisis, y en menor
medida la de LH.

[J HT
GnRH+

_______,,.

PIH -
~

~
FSH/LH+

Prolactina ·
Gónadas
Estrógenos
Andrógenos
Progestrona

Hormonas gonadotrópicas (FSH y LH)

Hormonas de naturaleza glucoproteica secretadas por la adenohipófisis, que regulan la secreción de
hormonas sexuales y la reproducción. Presentan un tamaño similar y comparten una subunidad alfa (que
también existe en TSH y gonadotrofina coriónica humana o hCG) y poseen una subunidad beta característica.

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 ENDOCRINOLOGÍA

LH: Hormona Luteinizante

En el hombre: estimula a las células intersticiales de Leydig (en los intersticios existentes entre los
túbulos seminíferos) para la producción de testosterona (BIR-2001 ). La testosterona estimula la
espermatogénesis.
En la mujer: controla la maduración de los folículos, la ovulación (BIR-2003 ; 2006), la iniciación del
cuerpo lúteo y la secreción de progesterona. También estimula la secreción de estrógenos por el
folículo.

FSH: Hormona folículo estimulante

En el hombre: estimula a las células de Sertoli (en túbulos seminíferos) (BIR-2015), favoreciendo la
espermatogénesis y la síntesis de inhibina por estas células. La inhibina inhibe a la FSH.
En la mujer: recluta folículos primarios para que comiencen a desarrollarse (BIR-2006) y también
participa en la secreción de estrógenos por los folículos ováricos.

Hormonas ováricas
Las principales hormonas femeninas sintetizadas por los ovarios son los estrógenos y la progesterona.
También producen andrógenos (androstenediona y testosterona), relaxina, inhibina y prostaglandinas.

Estrógenos: P-estradiol, estrona y estriol

Hormonas sexuales esteroideas sintetizadas por aromatización a partir de andrógenos. En la mujer
no gestante, el ovario es el principal productor de estrógenos (en células granulosas y tecales). Durante
el embarazo se producen en mayor cantidad en la placenta. También son sintetizados en menor cantidad
por la corteza suprarrenal y por las células de Leydig testiculares.
Los principales estrógenos naturales son:
• Estradiol: se obtiene a partir de la testosterona por aromatización. Principal hormona secretada por
el ovario y la más potente.
• Estrona: se obtiene a partir de la androstenodiona por aromatización. La mayor parte de ella se
sintetiza en los tejidos periféricos a partir de los andrógenos.
• Estriol: es un estrógeno débil. Es un producto oxidativo derivado del estradiol y de la estrona.
Su conversión tiene lugar principalmente en hígado. Es el principal estrógeno placentario.
En plasma se encuentran unidos a albumina mayoritariamente y en menor porcentaje unidos a la
globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG).
La degradación de los estrógenos tiene lugar en hígado, formándose glucurónidos y sulfatos. La mayor
parte de ellos se excreta en orina, y una pequeña cantidad por bilis. La disminución de la función hepática
se asocia a un aumento de la actividad de los estrógenos en el organismo.

Efectos
1. En la pubertad estimulan la proliferación celular y la maduración de la vagina, el útero, los ovarios y
las trompas de Falopio. Participan junto a la progesterona y prolactina en el desarrollo mamario.
Es decir, estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales femeninos primarios y secundarios.
2. Estimulan la maduración de los folículos ováricos y aumentan la motilidad de las trompas de
Falopio para expulsar el ovulo al útero.
3. Inhiben la secreción de FSH y estimulan la secreción de LH. Sin embargo si los niveles de estrógenos
son moderados o constantes por tratamiento con anticonceptivos disminuyen la secreción de LH.

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---- o
4. Disminuyen el colesterol sanguíneo, incrementan el HDL, y disminuye el LDL por aumento de su
captación (efecto antiaterogénico).
5. Participan en la fase de crecimiento acelerado y el cierre de las epífisis de los huesos largos.
6. Inhiben la actividad osteoclástica en el hueso. Parte de este efecto se debe a la osteoprotegerina
(factor inhibidor de la osteoclastogenia), una citocina que inhibe la resorción ósea.
7. Aumentan el metabolismo basal y el depósito de grasa. Alteran la distribución de la grasa corporal
(acumulación de grasa alrededor de las caderas y mamas).
8. Pueden aumentar la coagulación sanguínea.
9. Provocan retención de sodio y agua por los túbulos renales (efecto leve salvo en la gestación) .

Progesterona
Hormona esteroidea sintetizada fundamentalmente por el cuerpo lúteo (2º mitad de ciclo ovárico). En el
embarazo se produce primero por el cuerpo gravídico y luego por la placenta (sobre todo a partir del
cuarto mes).

Efectos
1. Participa en la preparación del útero para la implantación del óvulo fecundado gracias a la
promoción de la capacidad secretora del endometrio uterino (función muy importante).
2. Reduce las contracciones uterinas evitando la expulsión del ovulo implantado.
,.,
.) . Estimula la secreción de nutrientes en las trompas de Falopio para nutrir el ovulo fecundado.
4. Participa en el desarrollo y maduración mamario.
5. Efecto termogénico. Es responsable del aumento de temperatura basal.
6. Precursor de glucocorticoides, mineralocorticoides andrógenos y estrógenos.
7. En el transcurso del embarazo las concentraciones altas de progesterona inhiben la secreción láctea
(BIR-2012)

Relaxina
Hormona peptídica sintetizada por el cuerpo lúteo del ovario y por la placenta al final de la gestación.
Participa en el parto al aumentar la dilatación uterina.

lnhibina
Hormona peptídica (glucoproteína) compuesta por dos subunidades (alfa y beta) que es sintetizada
principalmente por gónadas en respuesta a la FSH. En mujeres es producida en las células de la granulosa
de los folículos ováricos y en el hombre, en células de Sertoli. Inhibe la secreción de FSH por mecanismo
de retroalimentación negativo. Hay dos tipos de inhibinas: Ay B, que difieren en la subunidad beta.

Activina
Hormona peptídica formada por dos subunidades beta y que es producida por gónadas. Estimula la
secreción de FSH (acción contraria a la de la inhibina).

Ciclo menstrual
Durante el ciclo menstrual hay una producción cíclica ordenada de hormonas y una proliferación de la
capa interna del útero (endometrio ), como preparación para que se implante el embrión. Tiene una
duración media de 28 días.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

El ciclo menstrual humano nonnal, para su estudio, se puede dividir en dos partes: el ciclo ovárico y el
ciclo uterino.

Ciclo ovárico
El día que comienza el sangrado menstrual se considera el día 1 del ciclo. A partir del día 4, comienza la fase
proliferativa o folicular, que durará hasta el día 14 del ciclo y a partir de ahí comienza la fase secretora o lútea,
que terminará cuando se inicie la fase hemorrágica del siguiente ciclo, aproximadamente del día 14 al 28.

l. Fase folicular o estrogénica: crecimiento del folículo ovárico

La mujer nace con óvulos rodeados de una única capa de células de la granulosa, este conjunto se
denomina folículo primordial. Cuando se agotan los folículos primordiales ocurre la menopausia
(aumento de FSH y LH. Disminuidos los niveles de estradiol y progesterona. Prolactina normal).
Durante la niñez esta capa de células de la granulosa nutre al óvulo y parece que secretan un/actor
inhibidor de la maduración del ovocito que lo mantiene en su estado primordial evitando la maduración
hasta que llega la pubertad.
A partir de la pubertad, cada mes, la FSH y LH se secretan en grandes cantidades que estimulan el
crecimiento de algunos folículos primordiales. Se desarrollan nuevas capas de células de la granulosa y
pasan a denominarsefolículosprimarios (6/ 12 cada mes). Se produce una acumulación de líquido
folicular con elevada concentración de estrógenos y aparece una cavidad denominada antro.
Posteriormente, se produce un crecimiento muy acelerado que forma folículos mucho más grandes
denominados folículos vesiculares.
De los folículos primarios, por acción de la FSH, solo uno seguirá acelerando su crecimiento y pasará a
denominarse folículo de Graaf o folículo maduro, el resto involucionaran (proceso denominado atresia
----> folículos atrésicos).

El Folículo de Graaf estará formado por una capa que rodea la granulosa (teca), varias capas de la
granulosa, cavidad antral y ovocito. La teca se divide en teca interna, que tiene capacidad para secretar
estrógenos y progesterona, y la teca externa, que es una capa vascularizada que rodea el folículo .
Esta fase se denomina estrogénica porque todas las células sintetizan estrógenos, lo que favorece el
crecimiento del endometrio.

Maduración folicular

Epitelio
germ inativo - - •"""

Folícu lo Folículo
de Graaf
primordia l

Ovulación, 14 días después de la menstruación, gracias al pico de LH

Para que tenga lugar es necesario picos elevados de LH (BIR-201 O). Este pico preovulatorio de LH es por
un efecto de retroalimentación positiva del estrógeno antes de la ovulación. En esta etapa también se eleva
la FSH y las células del folículo (granulosa y teca) comienzan a secretar progesterona y se disminuye la
secreción de estrógenos. La FSH y la LH alcanzan su pico máximo el día antes de la ovulación (BIR-2006;
2008).

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•
Se producen dos hechos para la expulsión del óvulo del folículo:
• La teca externa libera enzimas proteolíticos de los lisosomas y además se produce el crecimiento
rápido de nuevos vasos sanguíneos en el interior de la pared del folículo y comienzan a secretarse
prostaglandinas.
• Estos cambios hormonales hacen que se hinche de plasma y se debilite la pared del folículo de Graaf
y se rompa liberando el ovocito secundario (en metafase II) ovulado (BIR-2004; 2006) = óvulo.

2. Fase lútea o progesterónica: Cuerpo amarillo (inclusiones lipídicas)

Tras la expulsión del óvulo las células de la granulosa y de la teca interna se convierten en células
luteínicas de aspecto amarillento por el acumulo de lípidos y forman en conjunto el cuerpo lúteo. Esta
transformación depende sobre todo de la acción de la LH secretada por la adenohipófisis.
• Células de la granulosa del cuerpo lúteo secretan estrógenos y progesterona (BIR-2002; 2003; 2005).
• Células de la teca forman andrógenos (androstendiona y testosterona) que la mayoría pasaran a
formar hormonas femeninas por acción de la aromatasa de las células de la granulosa.
Si el óvulo se fecunda el cuerpo lúteo proliferará. En caso contrario comenzará a involucionar y dejará de
secretar hormonas, pasará a denominarse corpus albicans, que será reabsorbido meses después. La falta
de secreción de hormonas por el cuerpo lúteo se debe a que el óvulo no ha sido fecundado y estimula la
menstruación.

Hormonas
hipofisiarias

LII

10 ' FSH

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o
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~ ·e
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Ovulación

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Ciclo Flujo ~ Fase ---'J)-"':"'---- Fase
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Espesor
del tejido
endometrial

Dí.a 5 10 15 20 25 28 5

En las madres lactantes no aparecen los ciclos ováricos durante varios meses tras el parto debido a que
existen bajos niveles de FSH y LH.

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 ENDOCRINOLOGÍA

Ciclo menstrual y menstruación

Constituido por tres fases, proliferativa, secretora, y descamación de la capa decidual del endometrio
(menstruación).

1. Fase proliferativa o estrogénica

Ocurre antes de la ovulación. Coincide con la fase folicular del ovario, que secreta grandes cantidades
de estrógenos que estimulan la proliferación de las células endometriales (hiperplasia del endometrio ).
Esto aumenta su espesor y estimula a las glándulas endometriales a que liberen un fluido mucoso que
ayuda a guiar a los espermatozoides.

2. Fase secretora o progestágena

Tras la ovulación, el cuerpo lúteo secreta grandes cantidades de estrógenos y progesterona por el cuerpo
lúteo. Esto hace que aumente aún más el espesor del endometrio (estrógenos) y desarrolla una actividad
secretora (progesterona). El objetivo de estas modificaciones es formar un endometrio con gran capacidad
de secreción de nutrientes para suplir al óvulo fecundado.

3. Menstruación
Si no hay fecundación el endometrio se degenera y se descama. La menstruación se debe a la caída brusca
de los estrógenos y, sobre todo, de la progesterona al final del ciclo ovárico menstrual. Además se
producen contracciones uterinas, por el efecto de las prostaglandinas y se expulsa el contenido uterino.
Durante la menstruación se liberan grandes cantidades de leucocitos, material necrótico y sangre. Estos
leucocitos confieren mucha resistencia uterina a la infección.
Menarquia: es la primera menstruación de la mujer consecuencia del aumento de la secreción de la
FSH y LH. Durante la niñez la secreción de estas hormonas (gonadotropinas) es casi nula.

Menopausia y climaterio
El climaterio (perimenopausia, transición menopáusica) es la etapa de la vida de la mujer, que dura años,
durante la cual ocurre el paso de la edad fértil a la edad no fértil. Durante este periodo, se produce un
agotamiento de los folículos primordiales, los ciclos cesan y las hormonas sexuales disminuyen. La falta
de estrógenos hace que se eleve primero FSH y luego LH (porque no existe retroacción negativa). La
estrona se convierte en el estrógeno más importante durante la postmenopausia. La clínica depende
fundamentalmente del descenso de los estrógenos. Esto produce sofocos, fatiga, irritabilidad, ansiedad,
pérdida de masa ósea, osteoporosis ...
La menopausia es el último periodo, que marca el cese (espontáneo o artificial) de la función normal y
cíclica del ovario.

Factores hormonales en el embarazo

Durante el embarazo la placenta secreta principalmente gonadotropina coriónica humana (BIR-2006;
2011 ), estrógenos, progesterona y somatomamotropina coriónica humana, las cuales son esenciales para
que el embarazo ocurra con normalidad.

Gonadotropina coriónica humana (B-hCG)

Glucoproteína con estructura similar a LH, FSH y TSH. Además tiene una función parecida a la LH.

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o
• Función luteotrófica. Impide la involución del cuerpo lúteo (evitando la menstruación), así este
sigue secretando progesterona y estrógenos. Impide la menstruación y favorece que el endometrio
siga creciendo y acumulando nutrientes.
• Esteroidogénesis. Interviene en las síntesis de gestágenos y andrógenos. Estimula la secreción de
testosterona en los testículos fetales para favorecer el desarrollo de los órganos sexuales masculinos y
el descenso de los testículos al escroto. Estimula la secreción de DHEA por la suprarrenal.
La detección de sus niveles se utiliza para: diagnóstico precoz de la gestación (aparece en sangre
materna desde la implantación y en orina más tarde) (BIR-2001 ), conocer la evolución del embarazo,
marcador tumoral y detección del riesgo de síndrome de Down en el feto.
Recuerda que son marcadores bioquímicos útiles en el diagnóstico de Síndrome de Down:
• B-hCG (elevada).
• proteína plasmática asociada al embarazo o PAPP-A (disminuida).
• alfa-fetoproteína o AFP (sus niveles pueden ser ligeramente menores en el síndrome de Down, y
frecuentemente son mayores en defectos del tubo neural como la espina bífida).
• estriol no conjugado o uE3 .
• inhibinaA.

Somatomamotropina coriónica humana o lactógeno placentario (hPL)

Proteína que empieza a ser secretada por la placenta hacia la 5ª semana del embarazo.
Permite asegurar el suministro de glucosa al feto. Reduce la sensibilidad a la insulina y la utilización de
la glucosa de la madre gestante para reservar glucosa para nutrir al feto.
Prepara a la glándula mamaria para la lactancia, pero su importancia es mucho menor que la prolactina.
Favorece en la madre el almacenamiento de proteínas en los tejidos (similar a GH) y la lipolisis
(BIR-2013).

Estrógenos placentarios
Producido por células sincitiotrofoblásticas de la placenta. Se forman casi por completo a partir de
esteroides androgénicos, como la DHEA, generados por las glándulas suprarrenales de la gestante y del
feto.
• Producen aumento del tamaño del útero gestante.
• Aumento del tamaño de las mamas, con mayor desarrollo de la estructura ductal
• Relajan los ligamentos pélvicos favoreciendo el paso del feto a través del canal del parto.
El estriol se utiliza como marcador de bienestar fetal.

Progesterona placentaria
A partir de la 10-12ª semana de embarazo, la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la
placenta (antes es secretada por el cuerpo lúteo).

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 ENDOCRINOLOGÍA

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Duració n del ombarazo (sem s)

Otras hormonas: relaxina, inhibina

Hormonas testiculares: andrógenos

(testosterona, dihidrotestosterona, androstenodiona)

Síntesis, secreción y metabolismo

La secreción de andrógenos en el hombre se produce principalmente en los testículos, concretamente en
las células intersticiales de Leydig. Los andrógenos se sintetizan por estímulo de la LH a partir de
colesterol o acetil CoA.
Las células de Leydig sintetizan primero androstenodiona que por acción de la 17-hidroxilasa forma
testosterona. La testosterona es el andrógeno testicular mayoritario.
Tras la secreción por los testículos, el 32% de la testosterona se une a la albumina y el 65% se une con
mayor afinidad a la globulinafijadora de hormonas sexuales (SHBG). Solo el 3% restante circula en
forma libre.
Gran parte de la testosterona que pasa a tejidos se convierte en dihidrotestosterona por acción de la
5 alfa-reductasa. En los varones la dihidrotestosterona es la hormona sexual más activa (BIR-2000).
El déficit de esta enzima produce pseudohermafroditismo masculino.
La testosterona que no se fija a los tejidos se convierte en hígado en 17 ceto-esteroides (androsterona y
dehidroepiandrosterona) que son secretados en bilis y en orina (75% de estos cetoesteroides de orina son
de origen suprarrenal y 25% de origen testicular).
Recuerda que los andrógenos también se secretan en menor cantidad por el ovario (secreta androstenodiona
que se convertirá en testosterona) y por las glándulas suprarrenales (secreta deshidroepiandrosterona).

Efectos
• Desarrollo de los caracteres masculinos primarios (pene, escroto, próstata, descenso de testículos) y
secundarios (vello, voz, calvicie, acné, músculo).
• Estimulan la formación de proteínas (anabolizantes) (BIR-2017), desarrollo del músculo e incrementan
la densidad ósea.
• Aumenta la tasa metabólica.
• Estimula la eritropoyesis.
• Aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos distales renales .

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•
Anatomía de los órganos sexuales masculinos
El testículo está compuesto por unos 900 túbulos seminíferos en espiral en los que se forman los
espermatozoides.
Los espermatozoides pasan a un conducto llamado epidídimo (presentan estereocilios similares a las
microvellosidades) (BIR-2002) que desemboca en el conducto deferente que penetra en la glándula
prostática.
La próstata está rodeada de dos vesículas seminales (secretoras de un material mucoide rico en fructosa,
ácido cítrico y otras sustancias nutritivas) que vacían su contenido junto al del conducto deferente al
conducto eyaculador que desemboca en la uretra.
La uretra se llena de una sustancia viscosa, además de lo que le llega del testículo y próstata, liberado por
glándulas uretrales y bulbouretrales.

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del proceso vaginal

Túbuto rec io

TUbu!o sominifcro

Cuerpo del ep•dídimo

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Espermatogénesis
La espermatogénesis es el proceso por el cual las espermatogonias se diferencian hacia espermatozoides .
Tiene lugar en los tú bulos seminíferos.
Durante la formación del embrión, las células germinales primordiales emigran hacia los testículos y se
convierten en espermatogonias, que ocupan las dos o tres capas más internas de los túbulos seminíferos.
Las espermatogonias emigran hacia la luz central del túbulo seminífero situándose entre las células de
Sertoli . Una vez allí sufren cambios morfológicos y forman un espermatocito 1º, que se divide dando
dos espermatocitos 2º (23 cromosomas). Posteriormente estos espermatocitos secundarios se dividen
para formar espermátides (23 cromosomas) que finalmente se modifican a espermatozoides.
Un ciclo completo o espermatogénesis dura unos 74 días y se forman unos 120 millones de
espermatozoides diarios.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Spermatogonium

Tras su fonnación en los túbulos seminíferos, los espermatozoides tardan varios días en recorrer el
epidídimo. Adquieren la capacidad de motilidad en el epidídimo aunque diversas proteínas inhibidoras
del líquido del epidídimo impiden el movimiento real hasta después de la eyaculación. Los
espermatozoides se almacenan en el conducto deferente.
Tras la eyaculación, los espermatozoides se vuelven móviles y capaces de fecundar un óvulo. Las células
de Sertoli y el epitelio del epidídimo secretan un líquido nutritivo que es eyaculado junto con los
espermatozoides.
La capacitación de los espermatozoides es un proceso necesario para la fecundación del óvulo en el que
el espermatozoide sufre una serie de cambios al entrar en contacto con los fluidos del aparato genital
femenino .
Nota: La emisión y eyaculación de los espermatozoides son funciones de los nervios simpáticos mientras
que la erección y lubricación es parasimpática.

Espermatozoide
CABEZA: Formada por núcleo rodeado de citoplasma y membrana celular. En su parte externa anterior
contiene una capa gruesa (acrosoma). El acrosoma contiene enzimas proteolíticas e hialuronidasas que
facilitan la penetración y fecundación del ovulo.
COLA= FLAGELO: Fonnado por un esqueleto de microtúbulos (axonema), una fina membrana que
reviste el axonema y un grupo de mitocondrias en la parte próxima! (cuerpo de la cola) que dan la
energía suficiente en forma de ATP para el movimiento flagelar.

COLA

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----
•
Hormonas que estimulan la espermatogénesis
Testosterona: secretada por las células de Leydig (BIR-201 l ). Es esencial para el crecimiento y división
de las células germinales testiculares o espermatogonias.
LH: estimula la secreción de testosterona por las células de Leydig (BIR-2006; 2010; 2016 ).
FSH: estimula las células de Sertoli (BIR-2006) para que las espermátides se modifiquen a
espermatozoides.
Estrógenos y hormona del crecimiento.

Función secretora de las células de Sertoli

Las células de Sertoli secretan las siguientes sustancias:
• Honnona antimulleriana (HAM) - secretada durante las primeras etapas de la vida fetal.
• Inhibina y activina - secretadas después de la pubertad, cumplen una función conjunta que regula la
secreción de FSH. La inhibina es una hormona sintetizada por los testículos en varones que inhibe la
secreción de gonadotropinas inhibiendo la espermatogénesis. En mujeres se sintetiza por el cuerpo
lúteo y placenta e inhibe la ovulación durante el embarazo.
• Proteína ligadora de andrógenos (ABP) (BIR-2005) - incrementa la concentración de testosterona en
los túbulos seminíferos para estimular la espermiogénesis.
• Estradiol - la aromatasa de las células de Sertoli convierten la testosterona a 17-beta estradiol para la
espermatogenesis directa. Los estrógenos sintetizados por las células de Sertoli parece que participan
(y la GH) en la división de las espermatogonias.
• Factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) - se ha demostrado que funciona como un
promotor de espermatogonias indiferenciadas, el cual asegura la autorrenovación de células madre
durante el periodo prenatal.
• Factor transcriptor de ERM -requerido para el mantenimiento de las células madre espermatogoniales
en el testículo del adulto.
• Transferrina - es una proteína plasmática que libera iones de hierro.

Hipotá lamo

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Células germinales

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Vesículas seminales
Secretan una sustancia mucoide rica en.fructosa, ácido cítrico, fibrinógeno , prostaglandinas y otros
nutrientes que nutren los espermatozoides hasta que fecunden un ovulo. Se libera en la eyaculación junto
los espermatozoides.

Glándula prostática
Secreta un líquido blanquecino que contiene iones citrato, calcio, fosfato, una enzima de coagulación y
una profibrolisina. Contribuye a aumentar el volumen de semen, tiene carácter alcalino que neutraliza la
acidez de otras secreciones y de la vagina que inhibe la fertilidad de los espermatozoides.

Semen
Compuesto de: espermatozoides (20%), secreciones de vesículas seminales (60%), próstata (20%) y
pequeñas cantidades de las glándulas uretrales.
Su pH es de aproximadamente 7,5.

Patología relacionada con las gónadas masculinas

Alteraciones en la espermatogénesis
Oligospermia: menor número de espermatozoides que la población normal.
Azoospermia: ausencia de espermatozoides.
Astenospermia: baja movilidad de los espermatozoides.
Teratospermia: alteración en la morfología de los espermatozoides.

Afectación aislada de la espermatogénesis

Se altera la capacidad de producción de espermatozoides, pero se mantiene normal la producción de
testosterona por las células de Leydig.

Mecanismos y causas
Forma primaria: por aumento de la temperatura testicular (p .ej . varicocele o criptorquidia) o por
mecanismos autoinmunes.
Forma secundaria: disminución de factores estimulantes de la espermatogénesis u obstrucción del sistema
genital.

Consecuencias y manifestaciones: disminución del tamaño testicular, esterilidad y disminución en el

número de espermatozoides.

Alteraciones prostáticas
Es frecuente con la edad la aparición de adenomas prostáticos benignos (aumento del tamaño sin llegar a
ser tumor) con obstrucción urinaria y elevación de la tensión arterial.
El tumor de próstata evoluciona más rápido por la acción de la testosterona, es por ello que se valora la
extirpación de los testículos (castración) para disminuir los niveles de testosterona .

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•
Hipogonadismo masculino global
Se clasifica de esta forma a la insuficiencia de ambas funciones: secreción de testosterona por las células
de Leydig y espermatogénesis.

Mecanismos y causas
• Primario o hipergonadotrópico.
Causas: por castración, por infecciones ( orquitis vírica, p. ej . por parotiditis ), irradiación,
traumatismos, alteraciones cromosómicas como en el síndrome de Klinefelter (trisomia XXY,
cariotipo 47, XXY).
Las gonadotropinas son altas porque los centros superiores (hipotálamo e hipófisis) están desinhibidos.
La estimulación con gonadotropinas exógenas no obtiene respuesta.
• Secundario o hipogonadotrópico
Causas: por incapacidad de la hipófisis para secretar LH y FSH (generalmente consecuencia de un
hipopituitarismo primario) o por incapacidad del hipotálamo de secretar GnRH. Ejemplos:
- Síndrome adiposo genital o Frohlich-Babinski en el que hay un aumento de la aromatización de
testosterona en el tejido adiposo por lo que aumenta la concentración de estrógenos y se inhibe la
liberación de GnRH)
Síndrome de Maestre de San Juan-Kallmann en el que se produce una deleción del gen KAL-1
que condiciona un fallo en las neuronas productoras de GnRH y una atrofia de los bulbos olfatorios.
Aparece hipogonadismo y anosmia.
Las gonadotropinas están disminuidas. La estimulación con gonadotropinas exógenas es positiva.
La prueba del clomifeno (estimulación de la liberación de GnRH) es negativa en ambas.

Consecuencias y manifestaciones
Hipogonadismo prepuberal : no se completa el desarrollo de caracteres sexuales primarios ni se establecen
los caracteres sexuales secundarios, infertilidad por alteración de los túbulos seminíferos, talla
supranormal o gigantismo, desarrollo muscular insuficiente y osteoporosis.
Hipogonadismo postpuberal: disminución de la libido y potencia sexual, disminución de la masa
muscular, la densidad ósea y la masa de hematíes, ginecomastia.

Hiperandrogenismo masculino
El aumento de andrógenos puede ser: exógeno (empleo de anabolizantes en deportistas), suprarrenal o
testicular. El hiperandrogenismo testicular puede ser: primario (tumores de células de Leydig), secundario
(hipeproducción de gonadotropinas) o terciario (secreción anticipada de GnRH por hipotálamo).

Manifestaciones:
• Secundario: por elevación de GnRH (hipotálamo), de LH, FSH (adenohipófisis) o por producción
ectópica de gonadotropinas.

Patología relacionada con las gónadas femeninas

Insuficiencia ovárica estrogénica
Las alteraciones que sufren por la disminución de estrógenos serán diferentes si ocurre antes o después
de la pubertad.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Mecanismos y causas
• Hipoestrogenismo primario o hipergonadotrópico (FSH/LH elevadas) : por fallo en la gónada. Ocurre
en la menopausia, en el síndrome de Turner o monosomía X (anomalía cromosómica por falta del
cromosoma X; cariotipo 45, X), malformaciones ováricas, extirpación ovárica. Las gonadotropinas
son altas y la estimulación con ellas es ineficaz.
• Hipoestrogenismo secundario o hipogonadotrópico : hay déficit de gonadotropinas. Causas: elevación
de los niveles de pro lactina en situaciones de estrés emocional y por la gestación, lesiones inflamatorias
o isquémicas de la hipófisis, síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto
se complica con hemorragia intensa e hipotensión), disminución de GnRH por tumores .
La estimulación con gonadotropinas exógenas es positiva. La prueba del clomifeno (estimulación de
la liberación de GnRH) es negativa en ambas.

Consecuencias y manifestaciones
• Hipoestrogenismo prepuberal. No aparecen los caracteres sexuales secundarios a la presencia de
estrógenos. Amenorrea primaria (no aparece la primera menstruación), no hay desarrollo de órganos
genitales, no hay telarquia ( desarrollo mamario), esterilidad, retraso en el crecimiento y osteoporosis.
Sí se desarrolla el vello púbico y axilar (debido a que depende de los andrógenos suprarrenales).
• Hipoestrogenismo postpuberal. Amenorrea secundaria (cese del ciclo menstrual), esterilidad, trofismo
vagina (sequedad vaginal, dispareunia), disminución del tamaño mamario, alteración del perfil
lipídico, alteración de vasos, aumento del riesgo CDV, osteoporosis.

Insuficiencia progesterónica ovárica (hipofunción luteínica)

La producción de estrógenos es normal pero el cuerpo lúteo se desarrolla de forma insuficiente por lo que
no se sintetiza progesterona.

Mecanismos y causas: disminución de la GnRH hipotalámica (estrés físico o emocional),

hiperprolactinemia y la insuficiencia primaria de las células lúteas.

Consecuencias y manifestaciones: esterilidad (el endometrio no puede albergar el cigoto), no hay

aumento de la temperatura basal en la segunda parte del ciclo menstrual, niveles plasmáticos de
progesterona en cifras correspondientes a la fase folicular.

Hiperestrogenismo ovárico
El hiperestrogenismo puede tener un origen ovárico, suprarrenal y exógeno.

Mecanismos y causas
Dentro del hiperestrogenismo ovárico se distinguen:
• Hiperestrogenismo primitivo : tumores gonadales productores de estrógenos.
• Hiperestrogenismo secundario: por estimulación por gonadotropinas hipofisarias o ectópicas.
• Hiperestrogenismo terciario : por lesiones hipotalámicas.

Consecuencias y manifestaciones
• Hiperstrogenismo prepuberal : pubertad y pseudopubertad precoz.
• Hiperstrogenismo postpuberal : alteración en el ritmo menstrual con hemorragias uterinas, esterilidad,
incremento riesgo de trombosis venosa, aumento presión arterial.

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•
Hiperandrogenismo ovárico
Síndrome de ovarios poliquísticos (síndrome de Stein-Leventhal)
Etiología: Hay una elevación de la LH (probablemente por pulsos demasiado frecuentes de GnRH) que
produce una hiperplasia teca! y una sobreproducción de andrógenos ováricos. Además hay una
hiperproducción de andrógenos suprarrenales. Se observa también insulinorresistencia.
Alteraciones hormonales: aumento de LH con niveles de FSH inferiores a lo normal (aumenta la relación
LH/FSH), aumento leve de andrógenos. Aumento de estrona y descenso de estradiol.
Clínica: trastornos menstruales, anovulación, hirsutismo, obesidad, resistencia a la insulina.

HORMONAS PANCREÁTICAS
El páncreas está fonnado por 2 tipos de tejidos:
• los acinos: responsables de secreción exocrina de enzimas digestivas (Proteasas: tripsinógeno,
quimotripsinógeno y procarboxipeptidasas. Amilasa. Lipasas: Lipasa que degrada triglicéridos,
fosfolipasa, etc. Ribonucleasa y desoxirribonucleasa. Proelastasa. Procolagenasa)
• los islotes de Langerhans (secreción endocrina) que contienen diferentes tipos celulares que secretan
hormonas:
Células alfa: glucagon y glicentina (glucagon like activity).
- Células beta: insulina.
Células delta: somatostatina que inhibe la secreción de ácido gástrico (y gastrina en los
gastrinomas).
Células PP: polipéptido pancreático.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Glucagón
Se secreta cuando disminuye la glucemia, con el ejercicio y cuando hay un incremento de aa libres en
sangre. Inhibe su secreción la hiperglucemia y la somatostatina.
Es hiperglucemiante: estimula laglucogenólisis y lagluconeogénesis (BIR-2002). Estimula la lipólisis
y la formación de cuerpos cetónicos. Inhibe el almacenamiento de triglicéridos en el hígado.

Insulina
Es un polipéptido de 51 aa, codificado en cromosoma 11, que se compone de dos cadenas de aa (A+B)
unidas por dos puentes disulfuro intercatenarios (además la cadena A tiene un puente disulfuro
intracatenario ). Cuando se separan las dos cadenas, desaparece la actividad funcional de la molécula de
insulina.
Se sintetiza en forma de preprohormona insulínica, que luego se transforma en pro-insulina. En la
proinsulina las cadenas A y B están conectadas mediante un péptido de conexión (péptido C), que se
sintetiza en cantidad equimolar a la insulina (BIR-2003). La proinsulina es almacenada en gránulos y
posteriormente se escinde en el aparato de Golgi liberando insulina y péptido C. La proinsulina y el
péptido C carecen prácticamente de actividad insulínica.
La determinación del péptido C se utiliza en pacientes diabéticos en tratamiento con insulina exógena
para conocer qué cantidad de insulina natural son capaces de sintetizar.
La mayor parte de la insulina circula en forma libre . Tiene una semivida plasmática de 6 minutos,
metabolizándose principalmente en hígado y riñón.

Proinsulina

D1vis1ón 1
División

Cadena B

Gránu lo
secretor

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Péptido

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•
Mecanismos de secreción de la insulina
Las células beta poseen un gran número de transportadores GLUT2*, que permiten la entrada rápida de
glucosa a la célula a concentraciones fisiológicas . En el interior de la célula sufre una fosforilación a
glucosa 6 fosfato mediante una glucoquinasa. Este paso es el limitante del metabolismo de glucosa en la
célula beta y el mecanismo más importante para la percepción de la concentración de glucosa por dichas
células y el ajuste de secreción de insulina.
A continuación, la glucosa-6-fosfato se oxida generándose ATP, que inhibe los canales de potasio (K+)
dependientes deATP. El cierre de los canales de potasio despolariza la membrana, con lo que se abren los
canales de Ca 2+ controlados por voltaje. La entrada de calcio a la célula estimula la fusión de las vesículas
que contienen insulina con la membrana celular y la secreción de insulina por exocitosis.
* Transportadores GLUT: Recuerda que los glúcidos no atraviesan libremente la membrana plasmática
sino que requieren de sistemas transportadores específicos. Se han descrito hasta 14 sistemas específicos
denominados GLUT, con diferente distribución tisular y características diferentes.

1) Estimulan la secreción de insulina:

• El aumento de la glucemia estimula la secreción de insulina (BIR-20 14) .
• Aminoácidos: especialmente leucina, lisina y arginina.
• Ácidos grasos libres.
• Hormonas gastrointestinales: gas trina, secretina, colecistocinina, incretinas * (péptido
insulinotrópico dependiente de glucosa o GJP, y el péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP 1).
• Glucagón (BTR-20[4) .
• Hormona del crecimiento.
• Cortisol, y en menor medida progesterona y estrógenos.
• Estímulos parasimpáticos. (BIR-2017)
* Incretinas: Las incretinas son hormonas de origen intestinal que actúan potenciando la secreción de
insulina mediada por glucosa tras la ingesta de nutrientes. Las dos más importantes son el polipéptido
inhibidor gástrico (GIP) y el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1 ). Además de estimular la secreción de
insulina, el GLP-1 suprime la liberación de glucagón, enlentece el vaciamiento gástrico, mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce el consumo de alimentos. Ambas son degradas por la dipeptidil
peptidasa IV.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LAS PRINCIPALES INCRETINAS

G/P GLP-1

Péptidos 42 ªª 30-31 ªª
Célula-K, duodeno y yeyuno
Secreción Célula-L, íleon y colon
proximal

Ingesta oral de nutrientes

Estimulados por Ingesta oral de nutrientes
(HC y lípidos)

Metabolizados por DPP-IV DPP-IV

Efectos sobre la secreción insulínica Estímulo Estímulo

Efectos sobre el vaciado gástrico Aumentado? En lentecido

Efectos sobre la proliferación

Estímulo (estudios celulares) Estímulo (estudios celulares)
de la célula beta

Efectos sobre la secreción de glucagón No significativos Supresión

Efectos sobre la ingesta de alimentos No significativos Reducirla

2) Inhiben la secreción de insulina: somatostatina, alfa-adrenérgicos, leptina, ayuno.

Ca++

t
K+Gtu,o ,_:'T'ª 6-P

Glucosa

GLUCOSA
1 SULINA

Activación de los receptores tirosin kinasa

La insulina activa un receptor de membrana formado por 4 subunidades unidas por puentes disulfuro:
• 2 subunidades alfa: situadas fuera de la membrana celular. Contienen los sitios de unión a la
insulina.
• 2 subunidades beta: atraviesan la membrana (transmembranales) y sobresalen en el interior del
citoplasma. Poseen actividad tirosin kinasa. La autofosforilación de estas subunidades produce la
activación de cascada de reacción a través de la proteína Ras .

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•
Los receptores de insulina están presentes en prácticamente todos los tejidos de los mamíferos, incluyendo
cerebro, eritrocitos, gónadas, células endoteliales y otros que aparentemente no son objetivos clásicos de
la insulina. Las células más sensibles a la insulina son los adipocitos, las células del músculo esquelético
y los hepatocitos, por lo tanto, son los tejidos en cuyas células más se expresa el receptor de la insulina.
La insulina, al unirse a las regiones específicas de la subunidad alfa, da lugar a un cambio configuracional
en el receptor. Como resultado se produce la autofosforilación de los residuos de tirosina en la región
intracelular de las subunidades beta. La autofosforilación da lugar a la activación de la cinasa Tir del
receptor, que a su vez fosforila a los sustratos del receptor de insulina.

Extracellular
Membrane

Sensitive
Region

SH2-DomainsBE3 ATP ADP

Efectos de la insulina
• Incrementa la captación de glucosa por los tejidos, sobre todo en músculo y tejido adiposo ya que
favorece la incorporación del transportador GLUT 4 en la membrana celular (BIR-2005; 2006; 2011 ).
En algunos tejidos no es imprescindible la presencia de insulina para la captación de glucosa; túbulos
renales, mucosa intestinal, eritrocitos, hígado y encéfalo.
• Estimula la degradación de glucosa (glucólisis) (B[R-2006; 2007; 2016) y de cuerpos cetónicos. No
obstante se considera que en general tiene una función anabólica o sintetizadora : aumenta la
glucogenogénesis, lipogénesis (BIR-2009; 201 O; 2015), proteinogénesis (BIR-2014 ).
• Aumenta el crecimiento celular al estimular la síntesis proteica (BIR-2000; 2002).
• Aumenta la captación de K+ en músculo y tejido adiposo.

Recuerda que los glucocorticoides, las catecolaminas y la GH también actuaban en el metabolismo de los
glúcidos y lípidos.
• Glucocorticoides: estimulan la lipólisis, generan resistencia a la acción de la insulina, promueven la
gluconeogénesis.
• GH: estimulan la lipólisis y generan resistencia a la acción de la insulina.
• Catecolaminas: estimulan la glucogenolisis, inhiben la secreción de insulina, estimulan la lipolisis .

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 ENDOCRINOLOGÍA

Exploración
Determinación de la glucemia
• Diabetes: glucemia en ayunas (glucemia basal) 2: 126 mg/dL o glucemia en cualquier momento
(glucemia casual) 2: 200 mg/dL en presencia de síntomas.
• Intolerancia a la glucosa: glucemia basal entre 110 y 125 mg/dL.
• Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dL.

Determinación de glucosuria o glucosa en orina

En condiciones normales es negativa. Aparece cuando la cantidad de glucosa filtrada en el glomérulo
supera la capacidad del túbulo para reabsorberla.

Determinación de cuerpos cetónicos en sangre y orina

• Hipercetonemia: cuerpos cetónicos > 1 mM.
• Cetoacidosis : cuerpos cetónicos > 3 mM.

Prueba de sobrecarga oral con glucosa

Se determina la glucemia basal (en ayunas) y acto seguido se administran por vía oral 75-100 g de
glucosa. Posteriormente se mide la glucemia a la hora, dos horas y tres horas de la administración.

Hemoglobina glicosilada (HbA,)

Refleja la glucemia media del individuo en los dos o tres meses previos a la toma de la muestra.
Se considera un buen control diabético cuando HbA 10 < 6,5-7%.

Determinación del péptido C

Permite evaluar si el hiperinsulinismo es de origen exógeno (péptido C disminuido) o endógeno (péptido
C aumentado).

Determinación de hormonas

Diabetes mellitus
Conjunto de trastornos metabólicos que tienen como nexo común la hiperglucemia crónica que resulta
de defectos en la síntesis-secreción de insulina, en su acción en los tejidos o en ambos.
Esta situación se asocia a manifestaciones clínicas por la propia hiperglucemia, complicaciones agudas
potencialmente mortales, complicaciones crónicas macrovasculares y microvasculares, y otras
alteraciones (susceptibilidad a infecciones, complicaciones gestacionales, psicológicas ... ).

Tipos de diabetes
l. Diabetes Tipo 1: existe un déficit absoluto de insulina por destrucción de las células /J pancreáticas
(BIR-2001 ). Etiología autoinmunitaria o idiopática. Conocida anteriormente como diabetes juvenil o
dependiente de insulina. Puede ser de tres tipos: tipo 1-A (auto inmunitaria, asociada a HLA-DR/DQ, hay
predisposición genética e interacciones ambientales mal conocidas, generalmente en niños y
adolescentes), tipo 1 idiopática o tipo 1B (etiopatogenia desconocida, no evidencia de autoinmunidad, no
asociada a HLA) y tipo 1 de inicio adulto o tipo LADA.
Características tipo 1-A: individuos delgados o de peso normal , comienzo generalmente en edades
tempranas < 40 años y brusco (aunque puede aparecer en cualquier edad), tendencia a la hipoglucemia y
cetoacidosis, etiología autoinmune relacionada con HLA, no hay insulinorresistencia, tratamiento con
insulina siempre.

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•
2. Diabetes Tipo 2: existe una deficiencia relativa de insulina debido a una deficiencia en la producción
de insulina o resistencia a ésta. Conocida anteriormente como diabetes del adulto o no dependiente de
insulina. Es la más prevalente. Hay mayor influencia genética que en la DMl. Constituyen factores
de riesgo para su desarrollo: obesidad, antecedente familiar, ovarios poliquísticos, sedentarismo.
Características: individuos generalmente obesos o con sobrepeso, comienzo generalmente en edades
avanzadas (>40 años) e insidioso (incluso hallazgo asintomático), riesgo de cetoacidosis es bajo, alta
predisposición genética, insulinorresistencia, tratamiento inicial con dieta, ejercicio y antidiabéticos
orales (pueden llegar a necesitar insulina en algún momento).

DM1-A DM2

Nombre anterior Juvenil o dependiente de insulina Adulta o insulina independiente

Déficit absoluto de insulina Deficiencia relativa insulina

Mecanismo Destrucción de células beta Alteración en producción o secreción,
Autoinmune (HLA-DRJDQ) o bien resistencia a la acción

Relación con HLA Sí (HLA-DRJDQ) No

Edad aparición Temprano < 40 Tardío > 40

Comienzo Brusco Insidioso

Fenotipo Delgado Obeso

Tendencia a cetosis Si No

Tratamiento Insulina Dieta, ejercicio, antidiabéticos orales

3. Diabetes gestacional: descompensación de la glucemia durante la gestación, reversible aunque eleva

el riesgo de padecer diabetes tipo 2. (Test de O' Sullivan).

4. Otros tipos: Enfermedades pancreáticas, endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares:

acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, somatostatinoma ... ), inducida por fármacos (diuréticos
tiacídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales), defectos genéticos en la función de la
célula /3 (diabetes MODY).
MOD Y (mature onset diabetes in the young)
Es un tipo de diabetes de herencia autosómica dominante, similar a la tipo 2 pero de comienzo antes
de los 25 años. Hay alteración en la secreción de insulina con mínima o nula afectación en su acción.
Escasa insulinorresistencia.
Hay hiperglucemia leve y sin cetoacidosis, y generalmente con buen control con dieta y ejercicio
(puede requerir tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina).
Se produce por alteraciones monogénicas en la función de las células beta del páncreas. Se han
identificado diversas mutaciones que dan lugar a diferentes tipos de MODY. Las más frecuentes en
nuestro medio son el MODY tipo 2 y el 3. La MODY 2 se debe a una mutación en el gen de la
glucoquinasa, que actúa como sensor de glucosa en las células B y en las neuronas del hipotálamo.
La MODY 3 se debe a alteración del factor hepatocito nuclear 1 alfa (HNF-alfa), un factor de
transcripción que conduce a la reducción de la secreción de insulina .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

SUBTIPO MODY GEN FENOTIPO MONOGÉNICO

MODYl HNF4A Disfunción de la célula /J progresiva y severa

Hiperglucemia de leve a moderada y estable;

MODY2 Glucoquinasa (GCK) existe regulación de la glucemia, pero en un
nivel más alto

MODY3 HNF lA (TCFl) Disfunción de la célula /J progresiva y severa

Disfunción de la célula /J progresiva y severa.

MODY4 IPF-1 (PDXI) Agenesia pancreática si la mutación es en
homocigosis

Disfunción de la célula /J progresiva y severa.

MODY5 HNF 1B (TCF2)
Alteraciones renales y genitales

Disfunción de la célula /J progresiva y

MODY6 NeuroDI
moderadamente severa

Diabetes variable. Insuficiencia pancreática

MODY7 CEL (Carboxil-éster-lipasa)
exocnna.

Sintomatología general de la diabetes:

a) Diabetes no complicada
• Alteraciones del metabolismo de glúcidos: hiperglucemia, glucosuria, poliuria (por la diuresis
osmótica), polidipsia, polifagia.
• Activación de la proteólisis: debilidad muscular y pérdida de peso.
• Alteraciones del metabolismo de lípidos : hipercetonemia y cetonuria
• Alteraciones del balance hidrosalino : depleción de agua y sodio, visión borrosa (por cambios
osmóticos que afectan al cristalino y humor vítreo) .
• Alteraciones del equilibrio ácido-base : acidosis metabólica.

b) Complicaciones agudas
b. l. Cetoacidosis diabética
La disminución de la insulina y el aumento de hormonas contrainsulares modifican el metabolismo
glucídico y lipídico:
Aumenta la glucogenólisis y la neoglucogénesis. Aparece hiperglucemia, glucosuria y diuresis
osmótica. Como resultado, hay deshidratación y pérdida de agua, sodio, fostatos y potasio.
Aumenta la lipólisis. Se incrementan los ácidos grasos libres y los cuerpos cetónicos. Parte de ellos se
eliminan por la orina ( cetonuria) o el aliento (fetor cetonémico ). Si se acumulan en el organismo
pueden producir una acidosis metabólica con hiperventilación (respiración de Kussmaul), vómitos,
salida de potasio de las células y disminución del nivel de conciencia.
A nivel bioquímico aparece glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina, acidosis
metabólica (pH < 7,30) con anion gap elevado (por aumento en plasma de cuerpos cetónicos) y
disminución del bicarbonato plasmático (::S 18 mEq/L).
b.2. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar o descompensación hiperosmolar
Hay una intensa depleción hidrosalina pero sin cetoacidosis. Las manifestaciones clínicas más importantes
dependen de la pérdida de agua y sodio, pero predominantemente agua. Aumenta la osmolaridad en
plasma y sale agua del interior de las células. Debido a esta deshidratación intracelular, pueden aparecer
manifestaciones neurológicas que pueden acabar en coma .

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•
c) Complicaciones tardías
Microangiopáticas: retinopatía, nefropatía, neuropatía. Aparece cataratas por acúmulo de sorbitol.
Macroangiopáticas: aterosclerosis con lesión de vasos periféricos, lesión coronaria, lesión de vasos
cerebrales.
En la aparición de estas lesiones intervienen diferentes mecanismos: alteración de la vía de los polio les,
alteraciones hemorreológicas, glicación no enzimática de proteínas y aumento de proteínas angiogénicas.

Diagnóstico y seguimiento
• Glucemia en ayunas> 126 mg/dl.
• Prueba de la sobrecarga oral de glucosa: si la glucemia > 200 mg/dl tras 2 h de administración de 75 g
de glucosa.
• Hb glicosilada (Hb A 1c). Es el mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo plazo.
La hiperglucemia provoca glicosilación de proteínas como la hemoglobina. Estima la glucemia media
de los 2 o 3 meses anteriores. Las personas sanas tienen valores inferiores al 5-7% aproximadamente.
• Cuantificación de proteínas glicosiladas, fructosamina, fibrinógeno ...

Tratamiento
Los pilares del tratamiento son la dieta, el ejercicio, el autocontrol metabólico y los fármacos (insulina,
anti diabéticos orales)

Insulina
Es el tratamiento en : todos los diabéticos tipo 1; en diabéticos tipo 2 si al diagnóstico la glucemia es
2 270 mg/dl, si existe HbAlc > 7% a pesar de cumplir la dieta y si la dosis máxima de 2-3 ADOs o en
situaciones de estrés (infecciones, cirugías, traumatismos, corticoterapia, etc.); diabetes secundaria a
patología pancreática; insuficiencia renal y hepática severas . En la Diabetes Gestacional sería el
tratamiento de elección cuando fracasa la dieta.

lnsulinoma
Tumor neuroendocrino originado en los islotes pancreáticos, caracterizado por la secreción autónoma de
insulina y aparición de hipoglucemias imprevisibles.

Síndrome hipoglucémico
Situación caracterizada por una disminución de la glucemia(< 50 mg/dL) asociada a manifestaciones de
neuroglucopenia y/o respuesta adrenérgica.

Mecanismos

l. Hipoglucemias reactivas o inducidas por la ingesta

Se deben a una alteración en la regulación de la respuesta insulínica a la ingesta. Aparecen antes de las
5 horas posteriores a la última comida. Puede aparecer en: formas iniciales de diabetes, alteraciones
anatómicas del tubo digestivo, ingesta de alcohol sin hidratos de carbono, metabolopatías congénitas .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

2. Hipoglucemias del ayuno

Aparecen después de las 5 horas posteriores a la última comida. Debido a aumento del consumo de
glucosa (ej. tumores extrapancreáticos consumidores de glucosa, situaciones en las que la síntesis
de cuerpos cetónicos es deficiente), disminución de la producción de glucosa (ej. insuficiencia hepática
aguda), alteraciones de las hormonas reguladoras de la glucemia plasmática (aumento en la secreción de
insulina o disminución de la secreción de hormonas contrainsulares).
Manifestaciones
• Reacción adrenérgica: ansiedad, temblor, palidez, sudoración, palpitaciones, taquicardia e hipertensión.
• Neuroglucopenia: es el trastorno de la función de las neuronas por la falta de glucosa. Siguen una
progresión craneocaudal característica: somnolencia, sedación, pérdida de conciencia, crisis
epilépticas tónico-clónicas, bradicardia, miosis, respiración atáxica, coma profundo.

Somatostatina
Hormona proteica producida por las células delta del páncreas. También secretada por el hipotálamo
(liberada a los vasos porta hipotalámicos) (BIR-2011 ), otras zonas del sistema nervioso central y por la
mucosa gastrointestinal.
Interviene indirectamente en la regulación de la glucemia. Inhibe la secreción de insulina, glucagón y
polipéptido pancreático.
Inhibe la síntesis y/o secreción de la hormona del crecimiento y de TSH.
Disminuye la digestión y la absorción de nutrientes por el tracto gastrointestinal ya que disminuye la
motilidad intestinal, reduce la secreción de ácido clorhídrico, pepsina, gas trina (B I R-2 O13 ), secretina,
jugo, secreción biliar (BIR-2017) y enzimas pancreáticas.

HORMONAS LIBERADAS POR EL RIÑÓN

El riñón participa en el sistema endocrino. Colabora en la activación de la vitamina D (hidroxilación en
la posición 1 dando 1-25 dihidroxivitamina D), sintetiza eritropoyetina y libera renina que forma parte
del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Eritropoyetina (EPO)
Glicoproteína elaborada principalmente por el riñón y que participa en la regulación de la eritropoyesis.
Se une de forma específica con el receptor de la EPO presentes en las células progenitoras eritroides de
la médula ósea induciendo la producción de eritrocitos (BIR-2004 ). Su producción y regulación ocurre
mayoritariamente a nivel renal, siendo la hipoxia tisular el principal estimulante de su síntesis.
En la insuficiencia renal es frecuente la aparición de anemia debido al descenso en la producción de EPO.

Renina
La renina es una proteasa aspártica producida en las células yuxtaglomerulares (BIR-2006) del aparato
yuxtaglomerular renal a partir de un precursor, la prorrenina. Desde un punto de vista estricto no es una
hormona, sino una enzima liberada a la sangre. Actúa sobre su sustrato, el angiotensinógeno, glucoproteína
sintetizada en el hígado, y lo transforma en el decapéptido denominado angiotensina I (BIR-2002; 2003) .

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Los estímulos principales de secreción de renina son :
• disminución de flujo de la arteria aferente del glomérulo renal o disminución de la presión de
perfusión renal: en insuficiencia cardiaca, hemorragias (BIR-2010), deshidratación, hipovolemia,
vasoconstricción renal.
• disminución de Na+ y c1- en mácula densa: hiponatremia.
• disminución de la presión arterial (BIR-2012).
• estímulos simpáticos : estimulación beta-1-adrenérgica de las células yuxtaglomerulares.
• factores locales como las prostaglandinas, la dopamina, la adenosina, y el óxido nítrico (NO).
La angiotensina II y el PNA (péptido natriurético atrial) disminuyen la liberación de renina.

Posteriormente sobre la angiotensina I actúa una enzima sintetizada en pulmón, la enzima conversora de
angiotensina I (ECA) o también denominada peptidil-dipeptidasa A, generando el octapéptido
angiotensina II (BIR-2015). La angiotensina II actúa sobre los tejidos y puede sufrir la acción de otras
peptidadas que la degraden a angiotensina III, aún con acción fisiológica.
La angiotensina II tiene las siguientes acciones:
• Potente vasoconstrictor, que eleva la presión arterial y aumenta las resistencias periféricas.
• Favorece la liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal: reabsorción de agua y Na+,
secreción K+y H+ (BIR-2014).
• Estimula la sensación de sed.
• Estimula la secreción de ADH (= vasopresina) en el hipotálamo.
• Efecto directo a nivel del túbulo renal, potenciando la reabsorción de agua y Na.
• Estimula la actividad simpática.
• Aumento de la proliferación celular: hipertrofia, hiperplasia, angiogénesis.
A través de estas acciones se consigue regular el volumen de líquido extracelular (aumentando la
volemia), aumentar las resistencias periféricas y aumentar el gasto cardiaco.

CORAZÓN
Péptido natriurético
Son una familia de péptidos que participan en la regulación de las funciones renales, humorales y
cardiovasculares. Son sintetizados en forma de pro-hormonas. Existen varios tipos:
• Péptido Natriurético Atrial o Auricular (PNA): origen en los miocitos de las aurículas, se libera por
distensión auricular, se une al receptor RPN-A unido a guanililciclasa.
• Péptido Natriurético cerebral (PNB): origen en los miocitos de los ventrículos, se libera por sobrecarga
ventricular de presión y/o volumen; se emplea para el diagnóstico de ICC descompensada; se une al
receptor RPN-A unido a guanililciclasa.
• Péptido Natriurético C (PNC) : producido en el endotelio; se une al receptor RPN-B unido a
guanililciclasa.
PNAy PNB: producen eliminación de Na+y agua (natriuresis), disminución de la volemia y
de la presión arterial (BIR-2002), efecto vasodilatador directo e inhibición del crecimiento de
las células vasculares lisas.
PNC : vasodilatador con escasa acción natriurética, inhibe el crecimiento de las células
vasculares lisas.

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 ENDOCRINOLOGÍA

METABOLISMO DEL FÓSFORO Y EL CALCIO

Calcio
Los niveles de calcio (calcemia) son constantes y están muy controlados en plasma debido a que participa
en muchas funciones del organismo: contracción músculo esquelético, cardiaco y liso, la coagulación
sanguínea, la transmisión del impulso nervioso, exocitosis, segundo mensajero, reacciones enzimáticas,
liberación de hormonas y neurotransmisores . El calcio es el catión divalente más abundante en el
organismo.

Distribución
El 99% del calcio corporal se encuentra en hueso y dientes. El resto del calcio se encuentra dentro de
las células (1 %) y extracelularmente (0,1 %).
El calcio óseo puede ser:
• de reserva, si es fácilmente intercambiable.,
• de depósito sí sólo se intercambia lentamente.
Los huesos actúan como reservorios de calcio cuando bajan las concentraciones en plasma lo liberan.
El calcio intercambiable actúa como mecanismo rápido de amortiguamiento de los niveles de calcio
iónico del líquido extracelular
El calcio plasmático total (8,5-10 mg/dl, aproximadamente) existe en tres formas :
• 41 % unido a proteínas plasmáticas (Pp). No puede difundir a través del endotelio (inactivo) .
• 9% formando complejos con aniones. No puede difundir a través del endotelio (inactivo).
• 50% calcio inonizado {libre). Puede difundir por el endotelio (activo).
Los niveles de calcio en plasma pueden verse alterados por la concentración de proteínas plasmáticas y
por el pH, por lo que en la evaluación de los niveles séricos de calcio total en un paciente hay que tener
en cuenta el estado ácido base y la proteinemia.
• Estado ácido-base . Al aumentar el pH, se ionizan las proteínas plasmáticas y unen más calcio .
Disminuye el calcio libre en sangre, sin variar la cantidad total de calcio en sangre. Así en la acidosis,
se une menos calcio a proteínas plasmáticas mientras que los pacientes con alcalosis son más
susceptibles a la tetania hipocalcémica porque se une mayor cantidad de calcio a las proteínas
plasmáticas.
• Proteinemia. La cantidad de calcio unida a proteínas plasmáticas es proporcional a la cantidad de Pp,
de tal forma que si aumentan se incrementa la cantidad total de calcio en sangre (ya que no difunde)
sin variar la cantidad de calcio libre.

Acidemia Alcalemia

H• H+
/ /

A lbúm in a
--
-
H+

H+ Albúmina
_

-
ca 2 +

Ca 2 +

---.... Ca2+ ......_ Ca2+

Ca2+ Ca2+

t
1
Io ni zado [Ca2+] •
1
Io ni zado [C a 2+]

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•
En los análisis clínicos la calcemia corresponde al calcio sérico total (unido a proteínas + iónico ), existen
varias fórmulas para poder calcular el calcio iónico, que es el fisiológicamente activo.

Absorción
Se absorbe en el intestino delgado a través de ATP-asas (en duodeno y yeyuno) y difusión simple
(en yeyuno) . La vitamina D favorece la absorción de calcio ya que activa la síntesis de proteínas
transportadoras ATPasas y calbindinas en duodeno (BIR-2013 ).

Regulación y balance
Los niveles de calcio en el organismo dependen principalmente de la absorción en el intestino. Además,
hay una regulación a nivel hormonal como segunda línea de control (vitamina D, calcitonina y
parathormona). Esta regulación se ve modificada a lo largo de las diferentes etapas de la vida.
El requerimiento diario que en general se recomienda es de 1000 mg por día. Por lo general se absorbe el
35% del calcio ingerido, siendo el resto eliminado con las heces. Al calcio no absorbido se suma también
calcio procedente de las secreciones gastrointestinales y las células mucosas desprendidas. Por tanto, en
total se elimina con las heces alrededor del 90% de la cantidad diaria ingerida.
Aproximadamente el 10% del calcio ingerido (100 mg/día) se elimina con la orina.
En condiciones normales, los túbulos renales reabsorben el 99% del calcio filtrado a nivel glomerular. Un
90% se reabsorbe en los túbulos proximales, asa de Henle y túbulos distales. La reabsorción del 10%
restante es muy selectiva y depende de la concentración de calcio iónico en sangre. Cuando la
concentración disminuye, la reabsorción es más intensa y apenas se pierde calcio por la orina.

Fósforo/fosfato
Anión intracelular más abundante. Forma parte del ADN, ARN y de los fosfolípidos de las membranas
celulares, y participa en la producción de energía (ATP) y en numerosas funciones metabólicas (enzimas,
fosfoproteínas). También es un constituyente importante de los huesos y dientes.

Distribución
En el organismo hay aproximadamente 700 g de fósforo, de los cuales el 85% del fósforo queda
almacenado en huesos y dientes, y el 15% restante en tejidos blandos y líquidos corporales. Sólo un 1%
del fósforo total está en el líquido extracelular.
El fósforo puede encontrarse en el organismo en forma orgánica (formando parte de compuestos
orgánicos, como proteínas lípidos, hidratos de carbono o nucleótidos) o en forma inorgánica (sales de
fosfato cálcico del esqueleto, aniones fosfato en plasma, etc).
El fósforo inorgánico se encuentra en el plasma en dos formas iónicas: HPOJ (mayoritario)-y HlO;.
Cuando el pH plasmático se vuelve ácido, se produce un aumento relativo de HlO; y un descenso de
HPO J. Ocurre lo contrario a pH alcalino.
La cantidad normal de fosforo plasmático inorgánico oscila entre 2,5-4,5 mg/dL en el adulto, siendo
superior en niños.

Absorción
El fósforo se absorbe en el intestino delgado proximal, por mecanismos de difusión pasiva (principalmente)
y de transporte activo dependiente de vitamina D. El adulto ingiere unos 1400 mg/día del fósforo al día,
absorbiéndose aproximadamente un 70%. Su absorción es estimulada por la vitamina D .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Regulación
La regulación más importante de los niveles de fósforo en la sangre ocurre a nivel renal por un
mecanismo de rebosamiento. Cuando los niveles plasmáticos se encuentran por debajo de un valor
crítico, se reabsorbe todo el fosfato del filtrado glomerular. Por encima de esta concentración crítica, la
tasa de pérdida es directamente proporcional al incremento. La reabsorción se produce en el túbulo
proximal a través de un cotransportador Na/P. La PTH es la principal reguladora de la eliminación de
fosfatos y actúa inhibiendo la reabsorción tubular (acción fosfatúrica).
La insulina también interviene en la regulación del fósforo ya que favorece su introducción en la célula
junto la glucosa.

Magnesio
Es el cuarto catión más abundante en el organismo, después del sodio, el potasio y el calcio. Es el catión
divalente intracelular más abundante.
La concentración plasmática normal de magnesio se encuentra entre 1,5-2,3 mg/dL. Aproximadamente
un 60% del contenido total de magnesio del organismo se encuentra en los huesos, un 39% en medio
intracelular y sólo un 1% en líquido extracelular.
El balance externo del magnesio está regulado fundamentalmente por la eliminación renal, a nivel de la
reabsorción tubular que se produce a diferencia del calcio y los fosfatos mayoritariamente a nivel del asa
de Henle.
Participa como cofactor en diversos sistemas enzimáticos y participa en la función neuromuscular.
Las alteraciones en los niveles de calcio acompañan a las de magnesio.

Hormonas encargadas de la regulación calcio-fosfato:

Parathormona (PTH) u hormona paratiroidea
La PTH es una hormona polipeptídica sintetizada y secretada por las células principales de las glándulas
paratiroides (4 estructuras situadas en la parte posterior del tiroides).
El producto original del gen es una preprohormona de 11 O aa. Ésta se escinde a prohormona de 90 aa y
finalmente a la honnona activa de 84 aa (PTH intacta).
La PTH actúa sobre receptores de membrana acoplados a proteína Gs o Gq con intervención de AMPc y
IP 3 • Sus principales órganos diana son hueso y riñón (BIR-2008).

Regulación de la liberación
La liberación de PTH es regulada sobre todo por los niveles de calcio circulante (BIR-2011 ). Las células
de las glándulas paratiroides poseen receptores de detección de calcio (CaSR) acoplados a proteínas G.
• Cuando los niveles plasmáticos de calcio descienden, provocan la liberación de la hormona
almacenada. Esto es más rápido cuanto más brusco sea el descenso. Si esta situación se prolonga se
genera un aumento en la síntesis de la hormona y posteriormente una hipertrofia de las glándulas
paratiroides. La hiperfosfatemia e hipomagnesemia también conllevan un aumento en la liberación de
PTH.
• Cuando los niveles plasmáticos de calcio aumentan, se frena la liberación de PTH pero nunca se
inhibe totalmente. La hipermagnesemia y los niveles altos de calcitriol disminuyen la secreción de
PTH. También se ha demostrado secreción de PTH defectuosa en situación de hipomagnesemia severa
y mantenida.

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•
Acciones de la PTH

l. A nivel del HUESO

• Estimula la resorción de calcio y fosfato en el hueso mediante el incremento de la actividad y número
de osteoclastos (BIR-2002; 2017). Los osteoclastos, que median la desintegración del hueso, carecen
de receptores de PTH. La estimulación de los osteoclastos mediada por la PTH es indirecta y se
produce en parte por medio de citocinas y proteínas (RANKL, IGF-1, 11-6) secretadas por los
osteoblastos (que cuentan con receptores para PTH) para activar a los osteoclastos. La resorción ósea
tiene 2 fases: la fase rápida (osteólisis) y la fase lenta (activación de osteoclastos ).

2. A nivel RENAL
• Aumenta la reabsorción de calcio a nivel del túbulo distal y colector, al mismo tiempo que disminuye
la reabsorción proximal de fosfato (BIR-20 11). Por tanto, la PTH reduce la excreción renal de calcio
y aumenta la excreción renal de fosfato (aumenta la fosfaturia).
• Favorece la eliminación de bicarbonato (acidosis metabólica) y potasio.
• Estimula a la enzima la-hidroxilasa favoreciendo la conversión de 25-OH-D3 en 1,25-(OH) 2 -D3
(1,25-dihidroxicolecalciferol), que es la vitamina D activa (BIR-2005 ; 2012 ; 2016). La vitamina D 3
activa o calcitriol aumenta la absorción intestinal de Ca 2+. Por tanto, también ejerce una acción
indirecta a nivel intestinal.

Es tim ula a 1 hidrolasa

PARATIROIDES

\
• # ' Aumento de reabsorción de Ca
Dis minució n de reabsorción de P y HCO

Hidroxilasa
Aumento de renal
resorción
ósea

Po tencia la acció n resorción

de la Vit D ósea

INTESTINO
HUESO

25(0H)D 3

Aumen to de la
ab sorción de Ca y P
HÍGADO

Vitamina D
Hay dos tipos de vitamina D: la vitamina D 3 ó colecalciferol (de origen animal) y la vitamina D 2 o
ergocalciferol (de origen vegetal).
Las fuentes de vitamina Den el ser humano son :
• Cutáneo: la vitamina D 3 ó colecalciferol puede sintetizarse en la piel por desdoblamiento fotoquímico
de 7-dehidrocolesterol por acción de la radiación ultravioleta. Por tanto una exposición adecuada a la
luz evita un déficit de vitamina D.
• Dieta: a partir de los alimentos obtenemos cantidades adicionales de vitamina D 3 ó colecalciferol
(aceite de pescado, leche, yema de huevo) y vitamina D 2 ( cereales fortificados).
Con concentraciones elevadas de calcio el 25-hidroxicolecalciferol se convierte en un compuesto
diferente: el 24,35-dihidroxicolecalciferol, que prácticamente carece de efecto de vitamina D .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Activación de la vitamina D
Ambos tipos de vitamina D tienen una actividad biológica equivalente y se activan por medio de las
hidroxilasas de vitamina D.
• En hígado sufre una 25-hidroxilación dando lugar a la 25-hidroxicolecalciferol (BIR-2003), que es
la principal fonna circulante y de depósito de vitamina D. Esta molécula ejerce un efecto inhibidor
mediante retroalimentación sobre las reacciones de conversión. Gracias a ello, se regula con precisión
la concentración de 25-hidroxicolecalciferol y permite conservar la vitamina D almacenada en hígado
para su utilización futura.
• En riñón tiene lugar la segunda hidroxilación a través de la enzima 25(OH)D-1 a- hidroxilasa
(B IR-2003 ). Se forma 1-25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol (BIR-2013 ), que es la forma más
activa de la vitamina. Por tanto, los riñones secretan la honnona calcitriol.
• La formación de calcitriol es estimulada por la PTH, bajas concentraciones plasmáticas de calcio y
fósforo, estrógenos y prolactina. La conversión 25-hidroxicolecalciferol a 1-25-dihidroxicolecalciferol
requiere la presencia de PTH (sin ella no se forma casi nada de 1-25-dihidroxicolecalciferol).
Además, a mayor calcio plasmático, menor 1-25-dihidroxicolecalciferol pues disminuye la PTH.

Luz Solar

Piel

7-dehidrocolesterol
Colecalciferol
(Vitamina D3)
Alimentación
Vitamina D3 {peces, carnes)
Vitamina D2 (suplementos)

25-hidroxivitamina D3

1.25-dihidroxivitamina D3
Regula los niveles
Riñón de calcio en el cuer¡)o

Acciones de la vitamina D

l. A nivel INTESTINAL (actúa como una hormona)

El calcitriol o vitamina D activa favorece la absorción de calcio (BfR-2006; 2007; 201 O) por difusión
facilitada ya que estimula la síntesis de calbindina en enterocitos, una proteína.fijadora de calcio que
absorbe el calcio por difusión facilitada. También favorece la absorción de fosfato. Es hipercalcemiante
e hiperfosfatemiante.

2. A nivel ÓSEO
Favorece la diferenciación del osteoclasto y aumenta la actividad osteoclástica. Aumenta la resorción
ósea con el consiguiente aumento de Ca y P sanguíneos. La vitamina D en cantidades más pequeñas
aumenta la calcificación ósea.

3. A nivel RENAL
Reduce la excreción renal de calcio y fosfato incrementando su reabsorción a nivel de los túbulos
renales. Aumenta la expresión de calbindina. Efecto débil.

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•
4. A nivel de la GLÁNDULA PARATIROIDES
Ejerce efectos antiproliferativos sobre las células paratiroideas y suprime la transcripción del gen de la
PTH.

Déficit de vitamina D
Su déficit provoca:
• En niños raquitismo, que debilita los huesos y puede aparecer tetania cuando se acaba el calcio óseo
al descender bruscamente. Una causa puede ser por la baja exposición a la luz del sol. Tratamiento:
Aporte adecuado de calcio, fosfato y vitamina D.
• En adultos osteomalacia. Por ejemplo, consecuencia de la esteatorrea (incapacidad absorber grasas).
Recordamos que la vitamina O es liposoluble y además el calcio forma jabones insolubles con las
grasas.
En ocasiones el raquitismo y la osteomalacia están causados por enfermedades renales por la incapacidad
de estos de formar 1,25-dihidrocicolecalciferol (forma activa vitamina O).

Calcitonina
La calcitonina o Tirocalcitonina es un polipéptido compuesto por 32 aa.
Se produce en las células parafoliculares del tiroides o células C (o células claras o células de
nonidez), situadas en el líquido intersticial entre los folículos de la glándula tiroides. Se sintetiza la Pre-
Pro-CalciTonina, un polipéptido de 141 aa, que da lugar a la Pro-Calcitonina (Pro-CT) de 53 aa.
Finalmente la Pro-CT es procesada a Calcitonina de 32 aa y Catacalcina de 21 aa (péptido con función
desconocida).
Su secreción es estimulada por la hipercalcemia (principal estímulo) (BIR-2009) , gastrina,
colecistoquinina, glucagón y secretina.

Acciones de la Calcitonina
Es una hormona hipocalcemiante (BIR-2000; 2001; 2006) que actúa en general de manera opuesta a
la PTH. Parece tener poca importancia fisiológica en el ser humano, y tanto es así, que su ausencia o su
exceso no modifican mayormente el metabolismo del calcio y del fosfato.
Se usa como marcador de cáncer de tiroides o en el tratamiento de la enfermedad de Paget, la osteoporosis
o la hipercalcemia.
1. A nivel OSEO: inhibe la resorción, reduciendo el número de osteoclastos, inhibiendo la síntesis de
fosfatasa ácida, la ATP-asa y la anhidrasa-carbónica. Estimula el desarrollo del cartílago de crecimiento,
aumenta la producción de glucoproteína y de colágeno óseo en los osteoblastos.
2. A nivel RENAL: aumenta la eliminación de calcio y fósforo contribuyendo a la hipocalcemia e
hipofosfatemia (BIR-2004) . Por lo tanto su acción es semejante a la PHT con respecto al fósforo y
antagónica con el Calcio. También aumenta la excreción renal de Na+, K+ y Mg++, y la captación de
fosfatos por los tejidos blandos, especialmente hígado.
Otros efectos: la CT ejerce otros efectos mediante receptores presentes en el cerebro, tubo digestivo y
sistema inmunitario. Además, posee efectos analgésicos directos sobre el hipotálamo.
Se encuentra elevada en el síndrome de Zollinger-Ellison (hipergastrinemia), hiperparatiroidismo, anemia
perniciosa (gastrina aumentada) e insuficiencia renal.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

HORMONA PTH VITAMINAD CALCITONINA

Se activa por la
disminución de calcio, la
adrenalina y los agonistas
Se activa por la actividad Estimulada por el calcio,
beta.
Regulación de la hidroxilasa renal la gastrina, catecolaminas,
Se inhibe por la
estimulada por la PTH. glucagón y CCK.
hipercalcemia y por una
gran diminución de Mg
intracelular

Aumenta la resorción ósea,

Acciones óseas Aumenta la resorción ósea. Inhibe la resorción ósea.
produciendo hipercalcemia.

Aumenta la reabsorción de
calcio y disminuye la
Acciones Aumenta la reabsorción Aumenta la excreción
reabsorción de fosfato,
renales tubular de calcio. de calcio y fósforo.
produciendo
hipofosfatemia.

Acciones Indirectamente al estimular Aumenta la absorción de

intestinales la vitamina D calcio y fosfatos.

Patología relacionada con la homeostasis calcio-fosfato:

Alteraciones de la parathormona

l. HIPERPARATIROIDISMO
• Primario: hiperproducción de PTH por adenoma o neoplasia de las glándulas paratiroideas.
• Secundario: liberación de PTH por hipocalcemia ( debido a insuficiencia renal crónica,
malaabsorción intestinal, déficit de vitamina D).
• Terciario: la persistencia de un hiperparatiroidismo secundario lleva a una hiperfunción autónoma de
las glándulas paratiroides.
• Ectópico: hiperproducción de PTH por tumor extraparatiroideo.

Consecuencias y manifestaciones (excluyendo la forma secundaria):

• Hipercalcemia, hipercalciuria, hipofostatemia, hiperfosfaturia.
• Osteoporosis de recambio elevado y osteítis fibrosa quística.
• Miopatía proximal, por acumulación de calcio intracelular.
• Anemia, por el efecto directo de la PTH sobre la eritropoyesis y la osteítis fibrosa.

2. HIPOPARATIROIDISMO
• Primario: ausencia de glándulas paratiroideas, agresión glandular, defectos aislados de la producción
de PTH (en hipomagnesemia intensa), fallo en la regulación de la producción de PTH. Cursa con
niveles bajos de PTH, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
• Secundario: pseudohipoparatiroidismo por resistencia a la acción de PTH. Los niveles de PTH
son elevados o normales e hipocalcemia .

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•
Alteraciones de los niveles de calcio

l. HIPERCALCEMIA
Calcio plasmático superior a 10,5 mg/dl no debido a un aumento de proteínas plasmáticas.

Etiología
• Aumento del aporte de calcio a la sangre:
- Hiperparatiroidismo primario: por adenomas de las glándulas paratiroideas . Causa más
frecuente .
- Hipercalcemia tumoral: destrucción ósea en metástasis (mieloma múltiple, cáncer de mama);
!infamas con aumento de 1,25-Dihidroxi vitamina D; tumores que sintetizan un péptido semejante
a la parathormona = PTH-like ( carcinoma epidermoide de pulmón, riñón y aparato urogenital).
Por aumento de recambio óseo: hipertiroidismo.
Elevación de la concentración de vitamina D activa: sarcoidosis, hipervitaminosis D.
• Fármacos: litio, tiazidas, antiácidos, vitamina D, estrógenos, vitamina A.
• Hipercalcemia idiopática en la infancia.
• Disminución del desplazamiento de calcio a los tejidos: cuando un paciente con un recambio óseo
elevado (p. ej. adolescencia, enfermedad de Paget) pennanece inmovilizado.

Clínica
l. Síndrome hipercalcémico agudo:
• Depresión del sistema nervioso, puede provocar coma, convulsiones, letargia, hipotonía, debilidad
muscular
• Insuficiencia renal aguda, por vasoconstricción renal.
• Alteraciones cardiacas: acortamiento del intervalo QT, arritmias ventriculares, bradicardia,
hipertensión, paro cardiaco.
2. Síndrome hipercalcémico crónico:
• Digestivas: hipotonía gastrointestinal (estreñimiento, naúseas, vómitos) por disminución de la
excitabilidad neuromuscular, úlceras pépticas por aumento de la liberación de gastrina y pancreatitis
por activación del tripsinógeno y formación de cálculos renales.
• Renales: poliuria y polidipsia (por incapacidad para concentrar la orina debido a la insensibilidad de
los segmentos distales de la nefrona a la ADH), nefrolitiasis (por hipercalciuria) y nefrocalcinosis
(por precipitación de calcio).
• Hipertensión por la arterioloconstricción que produce el aumento de calcio.
• Calcificaciones en los tejidos blandos debido al aumento del producto calcio x fósforo.
Si es crónico puede haber depósitos de calcio en tejidos, cálculos renales, nefrolitiasis.

Tratamiento
Monitorización cardiaca, hidratación con suero fisiológico + diuréticos (furosemida), dieta pobre en
calcio, bifosfonatos, administración de corticoides (prednisona), calcitonina y fosfato .

2. HIPOCALCEMIA
Calcio sérico inferior a 8,5 mg/dl no debido a una disminución de las proteínas plasmáticas

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 ENDOCRINOLOGÍA

Etiología
• Disminución del aporte de calcio a la sangre:
- Hipoparatiroidismo: postquirúrgico (tras cirugía de tiroides o de paratiroides), síndrome de
DiGeorge (agenesia de las paratiroides, asociado a malformaciones congénitas), síndromes
autoinmunitarios, hemocromatosis.
- Insuficiencia renal crónica: por disminución de vitamina D activa y disminución de la reabsorción
tubular.
Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de PTH, con aumento de sus niveles.
Hipomagnesemia: en alcoholismo o malnutrición que bloquea la liberación de PTH.
- Malabsorción intestinal o por déficit de vitamina D.
• Desplazamiento de calcio hacia los tejidos:
- Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, síndrome de lisis tumoral.
Metástasis osteoblásticas: cáncer de próstata y mama.
Pancreatitis aguda.
• Fánnacos; furosemida, calcitonina, fenitoína ...

Clínica
• Alteraciones sensitivas: parestesias.
• Alteraciones motoras (por aumento de excitabilidad neuromuscular ya que las membranas
celulares se hacen más permeables al sodio): tetania, hiperreflexia, espasmos musculares, signos
de Trousseau y Chvostek positivos.
• Manifestaciones vegetativas: estridor, broncoespasmo, disfagia, dolor cólico.
• Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.
• Calcificaciones y trastornos tróficos en hipocalcemia crónica.

Alteraciones de los niveles de fósforo

l. HIPOFOSFATEMIA
Concentración sérica de fosfatos menor de 2,5 mg/dL

Etiología
• Disminución de la entrada en el organismo: alteraciones gastrointestinales (síndrome del intestino corto,
diarreas, vómitos ... ), disminución en el aporte alimentario, presencia de quelantes en la luz intestinal.
• Aumento de pérdidas renales: hiperparatiroidismo (acción fosfatúrica de la PTH), alteraciones renales
intrínsecas.
• Redistribución con desplazamiento desde el espacio extracelular al intracelular: alcalosis respiratoria,
administración de insulina en la ceotacidosis diabética.
• Fármacos quelantes; sucralfato, carbonato de calcio, antiácidos con aluminio o Mg.
• Refeeding o Síndrome de Realimentación: conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras
la rápida reintroducción del soporte nutricional ( oral, entera! o parenteral) en pacientes con
malnutrición calórica-proteica.

Clínica
• Disminución del producto calcio-fósforo: raquitismo y osteomalacia .

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•
• Disminución de los niveles de 2-3 difosfoglicerato dificultando la liberación de oxigeno por la
oxihemoglobina y déficit de ATP. Las consecuencias tienen lugar en todos los tejidos:
SNC: irritabilidad, debilidad, parestesias.
Digestivo: náuseas, vómitos, ileo paralítico.
Cardio-respiratorio: disminución de la contractilidad, debilidad respiratoria.
Muscular: debilidad, rabdomiólisis.
Hematológicas, trombocitopenia, hemólisis por falta de ATP.

Tratamiento: Administración de suplementos de fósforo.

2. HIPERFOSFATEMIA (produce hipocalcemia)

Concentración sérica de fosfatos superior a 4,5 mg/dL.
Etiología
• Disminución de la eliminación renal de fosfato: insuficiencia renal e hipoparatiroidismo
• Aporte excesivo de fosfato desde el medio extracelular: quemaduras intensas, lisis de tumores, rabdomiólisis.

Consecuencias
La hiperfosfatemia induce hipocalcemia debido a la precipitación de fosfato con el calcio en los tejidos.
Se trata con quelantes de fosfato (hidróxido de aluminio) y disminuyendo la ingesta.

Alteraciones de los niveles de magnesio

l. HIPOMAGNESEMIA
Causas: falta de magnesio en la dieta, malabsorción, uso de diuréticos, alcoholismo (el alcohol inhibe la
reabsorción tubular), amino glucósidos, laxantes, recuperación de pacientes malnutridos, etc.
Consecuencias: los niveles moderadamente disminuidos de magnesio pueden activar la secreción de
PTH pero si la hipomagnesemia es severa se disminuye la secreción de PTH y se ocasiona un estado
de resistencia a esta hormona, por lo que aparece hipocalcemia con tetania, excitabilidad muscular,
arritmias . . . La depleción de magnesio estimula la liberación de potasio por la poción distal de la nefrona
y se produce hipopotasemia.

2. HIPERMAGNESEMIA
Causas: Se debe a insuficiencia renal, consumo antiácidos que contienen magnesio, litio, sobrecarga en
nutrición parenteral.
Cursa con alteraciones cardiacas, bradicardia, depresión respiratoria, hipotensión, hipotonía,
hiporreflexia. Puede provocar hipocalcemia porque eleva la secreción de calcio por el riñón.

El hueso y sus relaciones con el calcio y fosfato

Estructura de los huesos

l. Matriz orgánica (30%)

Compuesta fundamentalmente por.fibras de colágeno (tipo I), así como otras proteínas no colagénicas
producidas por los osteoblastos (osteocalcina, osteonectina, osteopontina) y otros elementos extracelulares
como mucopolisacáridos. El colágeno confiere al hueso cierto grado de elasticidad y resistencia a las
fuerzas de tensión.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

2. Matriz inorgánica (60%)

Constituida por iones y sales cristalinas que se unen a la matriz orgánica. Destaca la sal cristalina
hidroxiapatita (trifosfato cálcico) . Las sales cálcicas muestran gran resistencia a la compresión.
Los cristales de hidroxiapatita tiene alta capacidad para conjugarse con muchos iones, incluso ajenos al
mismo como estroncio, uranio, plutonio, etc. Si se depositan sustancias radiactivas en el hueso, éste
puede irradiar durante mucho tiempo y se pueden originar sarcomas osteogénicos.

3. Células óseas: osteoblastos, osteoclastos y osteocitos

La mayor parte del recambio del tejido óseo (remodelación) se produce en la superficie del hueso a través
de la actividad celular específica de los osteoblastos y los osteoclastos .

Osteoblastos
Son células mononucleares, con Golgi y RE muy desarrollado y con abundantes mitocondrias. Se originan
a partir de células mesenquimatosas.
Son responsables de la formación de hueso (osteogénesis). Son células muy activas y productoras de
elementos formadores de la fracción orgánica del tejido óseo, sobre todo de colágeno tipo l.
Forman una matriz ósea u osteoide alrededor de sí mismos que luego se calcifica. Los osteoblastos
pueden quedar incluidos en el hueso mineralizado, convirtiéndose en osteocitos, células de revestimiento
que se ramifican y mediante uniones estrechas se unen entre sí. Los osteocitos intervienen en el
mantenimiento del buen estado de la matriz ósea y desempeñan un importante papel en el intercambio de
calcio con la sangre.
Los osteoblastos secretan altas concentraciones de fosfatasa alcalina (isoenzima ósea), por lo que esta
enzima se considera un marcador de formación ósea Gunto con la osteocalcina, que también es producida
por los osteoblastos). Tienen receptores para PTH, estrógenos y vitamina D.
Los osteoblastos producen osteoprotegerina (OPG), a veces llamada factor inhibidor de osteoclastogenia,
una citocina que inhibe la resorción ósea y por otra parte RANKL un factor activador de los osteoclastos
con la función opuesta.

Osteoclastos
Son células fagocitarías grandes, multinucleadas (hasta 50 núcleos) con un borde ondulado o ribete en
cepillo. Derivan de células hematopoyéticas formadoras de colonias de granulocitos y macrófagos.
Participan en la osteólisis, provocando la liberación de calcio y fosfato. Sintetizan enzimas lisosómicas
como la fosfatasa ácida tartrato resistente. Contienen una bomba de H+que acidifica el medio. Contienen
receptores para calcitonina.

Remodelación ósea: depósito y absorción del hueso

El hueso es un tejido metabólicamente activo que sufre un continuo proceso de remodelado: se destruye
el hueso viejo y se forma hueso nuevo. Esto confiere al esqueleto su capacidad regenerativa y de
adaptación funcional. En los individuos jóvenes el remodelado mantiene la masa esquelética
prácticamente invariable, mientras que el envejecimiento, la menopausia y distintas enfermedades alteran
el balance del remodelado hacia un predominio de la resorción sobre la fonnación, lo que ocasiona una
pérdida ósea y, como consecuencia, osteoporosis.
El proceso de formación y destrucción de huesos pasa por unos estadios o fases :
• Fase de activación: Se inicia con la migración de los osteoclastos hacia una superficie ósea en reposo.
Esta fase puede ser estimulada por PTH, honnona tiroidea y vitamina D3 . Los esteroides gonadales y
la calcitonina son inhibidores de esta fase de activación .

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•
• Fase de resorción o destrucción: los osteoclastos excavan una cavidad de erosión formando las lagunas
de Howship.
• Fase intermedia o de reposo: los osteoclastos se inactivan.
• Fase de formación: empiezan a actuar los osteoblastos que rellenarán las lagunas con osteoides y
finalmente éste se mineralizará.

Factores que intervienen en la regulación del proceso de remodelado óseo

• Factores mecánicos : ejercicio físico moderado e intenso. La acción muscular transmite tensión al
hueso, activando osteocitos y osteoblastos para estimular la formación ósea.
• Factores hormonales : hormonas reguladoras del metabolismo fosfocálcico , hormonas sexuales y
hormonas tiroideas. Las acciones de la PTH y del calcitriol se ejercen sobre osteoblastos, mientras que
la calcitonina actúa directamente sobre los osteoclastos. Las hormonas tiroideas aceleran la velocidad
de remodelado. Los estrógenos inhiben la actividad osteoclástica directamente (estimulando la
apoptosis de los osteoclastos) e indirectamente (por factores producidos por los osteoblastos ).
• Factores locales : destacan las citocinas, el factor de crecimiento transformante beta (TGF-~) y el
sistema OPG/RANKL/RANK.
Las principales citocinas son la interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral a (TNF-a), que
inducen la producción de factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). El M-CSF participa en
la proliferación de los osteoclastos. IL-6 estimula la activación de los osteoclastos. Por tanto, citocinas
como TNF-a, IL-1 e IL-6 estimulan la formación y actividad osteoclástica. Los osteoblastos inmaduros
también producen M-CSF.
El TGF-~ ejerce un doble efecto: estimula la diferenciación de los osteoblastos e inhibe los osteoclastos.

Sistema OPG/RANKL/RANK
El sistema OPG/RANKL/RANK está formado por tres componentes: osteoprotegerina (OPG), RANKL
(ligando del receptor activador de NF-K~) y receptor activador de NF-K~ (RANK). OPG es producido por
los osteoblastos maduros y RANKL es liberado por los osteoblastos inmaduros. El tercer factor se
encuentra en la membrana de los osteoclastos inmaduros y se activa por unión a su ligando RANKL,
desencadenándose la activación y diferenciación del osteoclasto.
En condiciones normales RANKL se une a su receptor RANK de osteoclastos inmaduros (preosteoclastos)
y estimula la diferenciación a osteoclasto maduro, activándolo. Se produce entonces la resorción ósea:
los osteclastos emiten proyecciones hacia el hueso -borde fruncido-y se liberan enzimas y ácidos como
el cítrico y el láctico. Por lo tanto, los osteoblastos inmaduros estimulan la actividad osteoclástica.
De alguna manera el hueso nuevo estimula la destrucción del hueso viejo.
Este proceso puede ser bloqueado por la unión de OPG a RANKL, que inhibe la interacción
RANKL-RANK y bloquea su acción osteoclástica. Por lo tanto, los osteoblastos maduros inhiben la
actividad osteoclástica protegiéndose el hueso nuevo maduro.
• La vitamina D, la PTH y los corticoides estimulan la síntesis de RANKL y la actividad de los
osteoclastos. También inhiben la producción de OPG.
• Los estrógenos estimulan la síntesis de OPG, inhibiendo la actividad osteoclástica.

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Corticoides RANK L - -- - -
Vitamina D
PTH
PTHrP
+

:l T
+

~
~ Osteoclasto

Estrógenos +
! Osteoblasto
...

OPG .....

Marcadores de remodelado óseo

De formación ósea -> proteínas sintetizadas por osteoblastos (osteocalcina), propéptidos terminales de
colágeno I, fosfatasa alcalina.
De resorción ósea -> fosfatasa ácida tartrato resistente, elevación calcio urinario, piridinolinas y
telopéptidos terminales del colágeno l. La hidroxiprolina urinaria es marcador tanto de formación como
de destrucción ósea.

Estructura del hueso largo (fémur)

• Diáfisis: cuerpo del hueso.
• Epífisis: extremos proximal y distal del hueso.
• Metájisis: es el sitio de unión de la diáfisis con la epífisis.
• Cartílago articular: es una capa delgada de cartílago hialino que cubre la parte de la epífisis de un
hueso que se articula con otro hueso.
• Periostio: es una capa resistente de tejido conectivo denso que rodea la superficie ósea protegiéndolo
y contiene los vasos sanguíneos y nervios que le proporcionan nutrición y sensibilidad al hueso.
Nota: el hueso está muy vascularizado, pero el cartílago es avascular.
• Cavidad medular: es el espacio interno de la diáfisis que contiene a la médula ósea amarilla grasa.
• Endostio: es la capa que recubre la cavidad medular, y contiene células formadoras de hueso.

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Estructura de un hueso largo .

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•
Los huesos no son completamente sólidos, ya que tienen muchos espacios. Según el tamaño y distribución
de estos espacios, las regiones de un hueso se clasifican en compactas (capa externa de dureza y sostén
formado por los conductos de Havers) y esponjosas (parte interna formado por una red de laminillas =
trabéculas).

Alteraciones óseas

l. Cuantitativas

1.1 Osteoporosis o Síndrome Osteoporótico

Disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea hasta un punto en el que la fragilidad del
hueso predispone al desarrollo de fractura con un traumatismo mínimo. La OMS define la osteoporosis
como aquella situación en la que la masa ósea es menor de 2,5 desviaciones típicas para la media
correspondiente a la edad y sexo, y denomina osteopenia a las situaciones en las que está disminuida la
masa ósea sin llegar a ese límite.
El mecanismo patogénico general es el desequilibrio o balance negativo en la remodelación: no se
produce suficiente hueso nuevo, prima la reabsorción o por ambos.

Clasificación
Desde el punto de vista patogénico, se diferencia:
• Osteoporosis de recambio elevado: el número de unidades de remodelado está aumentado y en cada
unidad existe un balance negativo al predominar la osteólisis. Aparece en la osteoporosis
postmenopáusica, la asociada al hipertiroidismo y la asociada al hiperparatiroidismo.
• Osteoporosis de recambio bajo : la osteogénesis es insuficiente para compensar la osteólisis previa.
Aparece en osteoporosis senil, la corticoidea y la asociada a la inmovilización.
Desde un punto de vista etiológico, se diferencia:
• Primaria: los principales factores involucrados son endógenos, es decir la menopausia y el
envejecimiento. El factor más importante en la osteoporosis postmenopáusica es la deficiencia de
esrtrógenos que ocasiona una osteoporosis de recambio elevado. En la osteoporosis senil desempeña
un papel importante la deficiencia de calcitriol, siendo una osteoporosis de bajo recambio.
• Secundaria: defecto hereditario en la síntesis de colágeno, exceso de cortisol, hipertiroidismo,
inmovilización.

Clínica
Fracturas (cadera en osteoporosis senil y vértebras en postmenopáusica), dolor óseo y deformidades.

Diagnóstico
Densitometría. Se utiliza el T-Score o número de desviaciones estándar respecto de la densidad mineral
ósea media de la población.

Tratamiento
Fármacos: bifosfonatos (alendronato, ibandronato, zolendronato, risedronato), estrógenos y moduladores
receptores de estrógeno (raloxifeno ), teriparatida (agonista PTH), calcitonina, denosumab (antagonista
RANKL) .
Dieta (calcio, vitamina D) y ejercicio .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Osteoporosis

1.2 Síndrome hiperostótico

Aumento de masa ósea por unidad de volumen. Causas: disminución de la función osteoclástica, aumento
de la función osteoblástica. Se forma hueso más denso pero más frágil de lo normal. No existe espacio
necesario para acomodar la médula ósea hematopoyética.

2. Cualitativas
2.1 Osteomalacia y Raquitismo
Son alteraciones cualitativas del hueso debido a que no se produce una mineralización adecuada de
la sustancia osteoide y/o cartílago. Conduce al acúmulo de osteoide no mineralizado y disminuye la
resistencia del hueso.
La osteomalacia tiene lugar en adultos. Cuando el trastorno se desarrolla en niños se denomina raquitismo.
En este caso se afectan las placas epifisarias de crecimiento y por tanto el crecimiento en altura.

DEFICIT DE VITAMINA O

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Etiología
Todas las causas que ocasionen hipocalcemia o hipofosfatemia pueden desencadenar raquitismo u
osteomalacia:
• Déficit en la ingesta, absorción o síntesis de vitamina D.
• Alteraciones en la activación de la vitamina D por insuficiencia renal, deficiencia de 1-alfa-hidroxilasa
(raquitismo tipo 1) o resistencia de los receptores (raquitismo tipo 2).
• Hipofosfatemias hereditarias o adquiridas: tubulopatía renal adquirida (Síndrome de Fanconni).
• Por acumulación de inhibidores de la mineralización (Flúor, acidosis, aluminio).

Clínica
Puede ser inicialmente asintomática y presentarse como osteopenia radiológica. En estadios más
avanzados puede originar dolor, debilidad muscular y ósea, fracturas espontáneas o por traumatismos
ligeros, y deformidades esqueléticas.
Cursa con elevación de PTH e hipocalcemia.

2.1 Enfermedad de Paget Ósea

Proceso crónico debido a un aumento o aceleración de la remodelación ósea debido a una actividad
osteoblástica y osteoclástica exaltadas, produciéndose una destrucción y regeneración anormal del
hueso que será más frágil. Hay una renovación ósea acelerada y defectuosa del hueso unida a una
hipervascularización ósea. Es una osteítis deformante.

Etiología. Desconocida. Se cree que puede ser por acción de algún agente ambiental o virus sumado al
componente genético.

Clínica. Los síntomas son dolor y deformidad ósea. En la analítica veremos un aumento de hidroxi-
prolina y fosfatasa alcalina, marcadores de resorción y de formación ósea.

PATOLOGÍAS REUMATOLÓGICAS
Artritis Reumatoide
Enfermedad autoinmune, sistémica, crónica y de etiología desconocida, cuya manifestación más
importante es la inflamación poliarticular generalmente simétrica. Afecta prácticamente a cualquier
articulación, pero de manera predominante a las pequeñas articulaciones de las manos. Se produce
engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas, que llevan a
la deformidad articular permanente.
En individuos genéticamente predispuestos (HLA-DR4), a través de la estimulación de un antígeno no
conocido, se produce una activación de linfocitos T CD4 en el infiltrado sinovial. Éstos producen
citoquinas proinflamatorias, como INF gamma, con la consiguiente estimulación de macrófagos a nivel
sinovial. A su vez los macrófagos liberan TNF e IL 1, responsables de perpetuar los síntomas inflamatorios
y de contribuir a la degradación del cartílago y del hueso por la activación de proteasas y osteoclastos .

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 ENDOCRINOLOGÍA

Artritis reumatolde

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Cartílago y hueso

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"""1---\-- erosionados
Pinzamiento del
espacio articular
Liquido sinovial -+---+--•1""-
Tej ido fibroso
Cartílago articular 1----+-+-•" y de granulación
Cuerpos libres
,.....,,___ _ cartilaginosos

óO
La clínica consiste en dolor e inflamación articular, generalmente acompañados de rigidez articular
prolongada. Posteriormente es frecuente el desarrollo de deformidades. Pueden aparecer manifestaciones
extraarticulares, que suelen ser más frecuentes en pacientes con Factor Reumatoide positivo. La más
frecuente es la presencia de nódulos subcutáneos.
El llamado "Factor reumatoide (FR)" son anticuerpos lgM que reaccionan con la porción Fe de la IgG.
Aparece elevado en suero en 2/3 partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es específico de la
enfermedad. Para el diagnóstico, que se basa en criterios clínicos (número de articulaciones afectadas) y
analíticos también se emplea el Ac anti péptido citrulinado (anti-CCP) que es más específico y la elevación
de la VSG y la PCR.
En el tratamiento se recomienda la realización de ejercicio físico, dieta baja en sala y rica en grasas
poliinsaturadas y la abstinencia del tabaco. Se emplean AINEs y corticoesteroides a dosis bajas en los
brotes sintomáticos e inmunosupresores para la prevención y modificación de la enfermedad siendo el
metotrexate de primera elección.

Artritis gotosa
La "gota" o artritis gotosa se debe a la precipitación de cristales de urato sódico. La causa es la elevación
del ác. úrico (hiperuricemia) cuyos valores normales son (2,4-6,0 mg/dL ( c;i ) y 3,4-7,0 mg/dL (Ó)).
Esta elevación a su vez puede deberse:
• Aumento de producción (10%): lisis tumoral, s. mielo/linfoproliferativos, hemólisis, enfermedad de
Paget, rabdomiolisis, psoriasis extensa, s. Lesch-Nyhan (déficit de HGPRT), elevación actividad
PRPP, obesidad, glucogenosis.
• Reducción de su eliminación (90%): insuficiencia renal, diabetes insípida, acidosis (láctica, CC),
hiperPTH, hipotiroidismo, diuréticos o salicilatos a dosis bajas, ciclosporina, etambutol, pirazinamida,
L-dopa.
• Ambos mecanismos: alcohol, déficit de G6-fosfatasa o de frutosa-1-P-aldolasa.
La artritis gotosa representa el 10% sintomático de los pacientes con hiperuricemia. Estos pacientes
desarrollan artritis gotosa aguda que es una monoartritis inflamatoria y dolorosa afectando principalmente
a metatarsos (típicamente la articulación metatarso-falángica del primer dedo), tobillo y rodilla.
Entre las crisis de gota aguda y en casos crónicos no tratados puede desarrollarse gota tofácea crónica con
la aparición de granulomas alrededor de los tofos y erosión ósea en pies, manos, codos y rodillas. Se
diagnosticada mediante la demostración de cristales de urato sódico (en forma de aguja, birrefringencia
muy negativa) en el líquido sinovial.

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•
Tratamiento :
• Asintomáticos: no tratar.
• Artritis gotosa aguda: reposo, crioterapia, AINE, Colchicina, GC intraarticular; y NO modificar los
niveles plasmáticos de ác . úrico por lo que no debe iniciarse ni modificarse el tratamiento
hipo uricem iante.
• Gota intercrítica y gota tofácea crónica: hipouricemientes o uricosúricos de por vida junto con
colchicina los primeros 6-12 meses (hasta nonnalización de uricemia).
• Reducir la ingesta de alimentos ricos en purinas/ác. úrico : carnes rojas y caza, vísceras, mariscos,
sardinas, espinacas, espárragos, guisantes.

Artritis por cristales de pirofosfato cálcico

Puede ser primaria de origen genético AD o secundaria en ancianos (hasta 30% en mayores de 80 años)
o asociada a hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia, hipofosfatasia, s. Gitelman o
hipotiroidismo. Suele ser asintomática o dar artropatía aguda (pseudogota) o crónica (condrocalcinosis
por calcificación del cartílago articular). Diagnóstico clínico y radiológico en mayores de 65 años con
artritis en rodilla, pubis, hombro, muñeca y calcificaciones y alteración subcondral similar a la artrosis.

Artritis por cristales de hidroxiapatita cálcica

Se asocia a depósito de cristales en hombro y cadera que pueden ser o no sintomáticos o no. Una
complicación poco frecuente es el llamado "hombro de Milwaukee" (dolor, impotencia funcional y
hemorragia articular, en mujeres mayores de 60 años). Se diagnostica radio lógicamente por calcificaciones
periarticulares nebulosas en fase aguda) o densas y homogéneas en fase crónica). Para el tratamiento que
es sintomático se emplean AINEs e infiltración de corticoides intralesionales.

Artritis por cristales de oxalato cálcico

Inflamación articular por el depósito de cristales de oxalato cálcico rara vez como fenómeno primario y
habitualmente en el contexto de enfermedad renal crónica. Radiológicamente similares a la artritis por
cristales de pirofosfato.

Lupus eritematoso sistémico

Enfermedad crónica inflamatoria multisistémica y de etiología desconocida. Se han relacionado factores
genéticos (HLA-DR2 , DR3 y B8 ; déficits del complemento), así como factores externos (R-UV,
infecciones,). Existe también LES inducido por fármacos como la procainamida, hidralazina, isoniazida
o la metildopa. La mayoría de los casos se producen en mujeres en edad fértil.
Existe una alteración inmunológica que lleva a una producción exagerada de autoanticuerpos que pueden
dañar prácticamente cualquier órgano o sistema. Los autoanticuerpos más frecuentemente detectados son
los anticuerpos antinucleares (ANA). Los más específicos son los Anti-DNA ds y Anti-Sm .
Las manifestaciones clínicas son muy amplias e incluyen síntomas y signos sistémicos (fatiga, malestar,
fiebre , anorexia, náuseas, pérdida de peso), musculoesqueléticas (mialgias, artralgias, poliartritis ),
hematológicas (anemia de enfermedad crónica, anemia hemolítica, plaquetopania, leucopenia), trastornos
cutáneos (fotosensibilidad, erupción malar, úlceras orales, alopecia no cicatricial), neurólogicos
(epilepsia, psicosis, lesiones desmielinizantes), cardiopulmonares (pleuritis, derrame pleural, pericarditis,
miocarditis) y renales (proteinuria, s. nefrótico, glomérulonefritis ) .

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Para el diagnóstico deben cumplirse 4 criterios de los 17 siguientes : lupus cutáneo agudo, lupus cutáneo
crónico, úlceras orales, alopecia no cicatricial, sinovitis, serositis, proteinuria (500 mg/24h o cilindros
hemáticos), alteraciones neurológicas, anemia hemolítica, trombocitopenia, leuco-linfopenia, ANA, anti-
DNA doble cadena, anti-Sm, anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico, VDRL +, anticardiolipina, anti-~2-
glicoproteína), hipocomplementemia (C3 /C4, CH50), Coombs directo + en ausencia de anemia
hemolítica.
El tratamiento depende de la severidad de la afectación: a) leve; AINE ± GC a dosis bajas ± HCQ;
b) grave; GC a dosis altas ± inmunosupresores (mtx); LES cutáneo: Evitar el sol y GC tópicos ± HCQ. El
belimumab (IgG 1 frente a la forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B está indicado en
LES con autoanticuerpos y gran actividad pese al tratamiento convencional.

Síndrome de Sjogren
Enfermedad autoinmune caracterizada por el infiltrado inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4)
de las glándulas exocrinas. Produce sequedad oral (xerostomía) y conjuntiva! (xeroftalmia), con aumento
de tamaño de las glándulas afectadas. Afecta predominantemente a mujeres de mediana edad. Para su
diagnóstico son útiles: elevación de VSG, Ac anti-Ro y anti-La, ANA, FR+, pero no anti DNA. En el
tratamiento se utilizan: hidratación, bromhexina oral, lágrimas artificiales, evitar tabaco y alcohol.
Corticoides en afectación visceral grave y metotrexato o hidroxicloroquina en clínica articular.

Espondilitis anquilosante
Enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica, que afecta principalmente al esqueleto axial. Su hallazgo
distintivo es la afectación de las sacroiliacas. Más del 90% de los pacientes con EA son HLA B27 positivos.
El dolor lumbar es el síntoma inicial, más característico y frecuente, siendo de comienzo insidioso, con
duración superior a 3 meses y que empeora con el reposo. La progresión conduce a alteraciones óseas con
pérdida de lordosis lumbar, cifosis dorsal y cervical, aplanamiento torácico y riesgo de fractura vertebral
con posible lesión medular. Así mismo puede haber inflamación en la unión hueso-tendón (entesitis) sobre
todo en la zona del talón y en las articulaciones cadera y hombro. La uveítis anterior aguda es la
manifestación extraarticular más frecuente, aunque también puede asociarse a fibrosis pulmonar, aortitis,
nefropatía, prostatitis y enfennedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico asocia criterios radiológicos
(sacroileítis) y clínicos. En el tratamiento se empleanAINEs e inmunosupresores.

Espondi li tis anquilosante Af t 1cul ac1ooe1 costovertebrates

fusionadas - - - - --:.ó,,...,.

Art iculaciones verte bra les

Vista lateral

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Se produce una Inflamación alrededor
de la artfculacl6n. Cuando se reduce,
el hueso comienza a crecer, lt~an do
Incluso a rodear el disco y fU5ionando
vari as vértebras.

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•
Artrosis
Enfermedad articular que cursa con degeneración del cartílago, que afecta principalmente a las
articulaciones sinoviales. El factor de riesgo más importante es la edad.

Osteogénesis imperfecta
Trastorno hereditario AD (si bien hay subtipos recesivos) asociado a mutaciones en genes del colágeno I
(crom. 7 y 17). Las manifestaciones clínicas incluyen fracturas y deformidades óseas (huesos frágiles),
baja estatura, laxitud articular, debilidad muscular, escleras azules y sordera.

Síndrome de Marfan
Enfermedad hereditaria AD por mutaciones del gen de la fibrilina 1 en el cromosoma 15. Se asocia a
hiperlaxitud articular, subluxación del cristalina (visión doble monocular), escoliosis y malformación de
la caja torácica, talla alta, aneurismas de aorta y aracnodactilia. Estos pacientes tienen un fenotipo
característico "marfanoide" siendo personas altas con los dedos largos (se dice que Abraham Lincoln
tenía esta enfermedad).

Síndrome de Ehlers-Danlos
Asocia un conjunto de trastornos hereditarios relacionados con mutaciones de los colágenos I, 11 y V
caracterizados por hiperlaxitud articular y cutánea, tendencia a equimosis espontáneas, riesgos
aumentados de disecciones arteriales y cicatrices atróficas en zonas cutáneas de presión o roce.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Enfermedad de base autoinrnune que afecta al tejido conjuntivo asociada a presencia de niveles elevados
de anticuerpos anti Ul-ribonucleoproteína (anti-RNP) con manifestaciones clínicas mixtas: síntomas y
signos de esclerodermia, polimiositis y lupus eritomatoso sistémico.

Fibromialgia
Trastorno caracterizado por dolor crónico generalizado y dolor selectivo a la palpación en puntos "gatillo"
(glúteos, trapecios, rodillas, región cervical. .. ). Los pacientes refieren además rigidez del tronco y en
cinturas escapular y pélvica, así como debilidad, fatiga, mala tolerancia al ejercicio y trastornos del sueño.
No se objetivan signos inflamatorios ni deformaciones óseas. Generalmente en mujeres de mediana edad.
Se emplean en el tratamiento fármacos antidepresivos a dosis bajas (amitriptilina), ansiolíticos y
paracetam o l.

Síndrome de fatiga crónica

Trastorno similar a la fibromialgia con predominio de la fatiga sobre el dolor que igualmente se
relacionada fundamentalmente con mujeres de mediana edad. Los antidepresivos a dosis bajas se utilizan
en el tratamiento.

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•
 ENDOCRINOLOGÍA

Polimialgia reumática
Enfermedad propia de mujeres mayores de 65 años que presentan dolor muscular, rigidez e impotencia
funcional especialmente en las cinturas escapular y pélvica. Se diagnostica por una clínica típica en
mujeres mayores con dolor muscular bilateral en región escapular asociado a aumento de VSG y PCR
descartando otras patologías y en ausencia de Ac anti-CCP y FR o inflamación articular. El tratamiento
de elección son corticoides a dosis bajas pudiendo asociarse metotrexate en algunos casos.

Esclerodermia y esclerosis sistémica

Trastorno del tejido conectivo asociado a un trastorno de base inmunitaria con un depósito excesivo de
colágeno. Principalmente se afecta la piel y el tejido subcutáneo (piel dura con atrofia de la epidermis y
engrosamiento del colágeno) lo que se denomina esclerodermia. Cuando además hay afectación de
órganos internos y vasos sanguíneos se habla de esclerosis sistémica. Una forma particular es el síndrome
de CREST que asocia Calcinosis, fenómeno de Raynaud, Esofagitis, eSclerodermia y Telangiectasias.
Orienta al diagnóstico la presencia de anticuerpos anti-topoisomerasa I (esclerosis difusa) o anticuerpos
anti-centrómero (esclerosis limitada). También se emplea la capilaroscopia (capilares dilatados con
pérdida de estructura).

ANEXO
Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (MEN)
Trastorno hereditario por el cual una o más de las glándulas endocrinas están demasiado activas o forman
un tumor. Las glándulas principales del sistema endocrino que resultan afectadas por los síndromes MEN
son hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y páncreas. En la actualidad, hay dos síndromes MEN
diferentes, MENI y MEN2.

MEN1
Se caracteriza por el desarrollo de tumores en las glándulas paratiroides, la hipófisis y el páncreas.
Se diagnostica cuando hay presente dos de estos tres tumores o si manifiesta uno de los tumores principales
y tiene un pariente de primer grado con dos de los tres tumores endocrinos.
Los tumores que secretan hormonas se designan en función de la hormona que producen (ej ., gastrinoma,
insulinoma, glucagonoma o VIPoma). Los gastrinomas son los tumores pancreáticos funcionales más
frecuentes en los pacientes con MENl y pueden causar un síndrome de Zollinger-Ellison.

MEN2
Se caracteriza por un riesgo muy alto de padecer un cáncer medular de tiroides (CMT) . El MEN2 se
divide en dos subtipos clínicos:
El MEN2A se caracteriza por la presencia de CMT al comienzo de la edad adulta, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo.
El MEN2B se caracteriza por CMT en la primera infancia y feocromocitomas . Casi nunca se observa
hiperparatiroidismo.

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•
 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la producción y la eliminación de calor.
El centro encargado de control térmico se encuentra en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior.
Recibe información de los receptores térmicos cutáneos, de los situados en grandes vasos, vísceras y
médula espinal, y de la sangre que perfunde el hipotálamo.
Cuando aumenta la temperatura central, el centro termorregulador principal activa neuronas del
hipotálamo posterior que a su vez mediante fibras eferentes del sistema nervioso autonómico que
aumentan la pérdida de calor al producir vasodilatación cutánea (convección) y aumento de la
sudoración (evaporación).
Por el contrario, el hipotálamo reacciona ante los descensos de temperatura disminuyendo la pérdida
de calor mediante vasoconstricción cutánea y disminución de la producción de sudor; además, puede
incrementar la producción de calor intensificando la actividad muscular (aumento del tono y/o escalofríos)
y el metabolismo.

ACCIÓN DEL FRÍO

Afectación directa general: hipotermia
La hipotermia representa una situación en la que el organismo no es capaz de producir una cantidad de
calor suficiente para mantener las funciones fisiológicas, generalmente en el contexto de exposición a
temperaturas ambientales bajas.
La hipotermia se define como un descenso de la temperatura central del organismo por debajo de los
35ºC.

Causas
Exposición a temperaturas bajas/Hipotermia extrínseca: por exposición a temperaturas ambientales
bajas y sin lesión de los centros termorreguladores.
Fracaso en la termorregulación/Hipotermia intrínseca: no son capaces de producir calor debido a
lesiones hipotalámicas, medulares, en pacientes con insuficiencia hipofisiaria o tiroidea, por consumo de
fármacos depresores del SNC.

Fisiopatología
Cursa con enlentecimiento y depresión progresivos de las funciones vitales, que conduce a un colapso
circulatorio con hipoxia tisular, acidosis láctica, insuficiencia renal y hepática, alteraciones de la
coagulación y del nivel de conciencia, secuestro de líquidos y deshidratación.
La curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza a la izquierda, ésto provoca dificultad de
liberación de oxígeno a los tejidos y anoxia .

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•
 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Fases de la hipotermia
• Fase de lucha. El organismo trata de adaptarse a la situación y pone en marcha los mecanismos
reguladores: vasoconstricción cutánea e incremento de la producción de calor por los tejidos, lo que
obliga a un incremento de la función respiratoria y circulatoria para aportar más oxígeno. Cursa con
escalofríos, palidez, taquicardia, taquipnea y elevación de la presión arterial.
• Fase de depresión. Si los mecanismos compensadores no consiguen elevar la temperatura, el frío
deprime todos los sistemas orgánicos, apareciendo las siguientes manifestaciones :
- Cardiovasculares: bradicardia, arritmias, parada cardiaca.
Respiratorias: bradipnea, parada respiratoria.
Neurológicas: confusión, amnesia, apatía, alteraciones de la conciencia, disartria, coma.
Musculares y articulares: rigidez muscular, disminución de la flexibilidad de las articulaciones.
- Renales: inicialmente poliuria (el frío disminuye la respuesta tubular a la ADH) y en fases
posteriores oliguria e insuficiencia prerrenal.
Digestivas: ileo paralítico, úlceras de estrés, pancreatitis aguda.
Metabolismo: inicialmente hiperglucemia y posteriormente hipoglucemia; la curva de disociación
de la hemoglobina inicialmente se desplaza a la izquierda (disminuyendo el aporte de oxígeno a
los tejidos) pero en fases posteriores la acidosis mixta desplaza a la curva en sentido contrario.
• Fase poiquilotérmica. Cursa con pérdida de conciencia, perdida de calor, y fallecimiento por parada
cardiorrespiratoria (asistolia o fibrilación ventricular).

Afectación local por el frío

En este caso el daño en el organismo ocurre por la acción del frio que afecta localmente a los tejidos sin
alterar la temperatura corporal.

Congelaciones
Son lesiones inducidas por el frío en las que predomina la lesión vascular.
• De primer grado: tumefacción dolorosa y enrojecida.
• De segundo grado: ampollas de contenido seroso o serohemático con dolor y parestesias.
• De tercer grado: necrosis tisular, con piel de color grisáceo, fría y anestesia.

Síndromes menores
• Pie de trinchera. Aparece en personas cuyas extremidades inferiores han permanecido mucho tiempo
en contacto con agua fría . Las lesiones se deben a la acción conjunta del frío, la humedad, el
ortostatismo y la inmovilidad. Las lesiones principales son neurológicas (sensitivas y autónomas).
Se trata de una gangrena provocada por la trombosis de pequeños vasos sanguíneos a causa de
permanecer inmovilizado durante largos períodos de tiempo en lugares húmedos y fríos.
• Sabañón/perniosis: es una inflamación bajo la piel, rojo-azulada, acompañada de prurito y dolor,
producida por el efecto repetido o prolongado de/frío o la humedad.

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•
Acción indirecta del frío
Fenómeno de Raynaud
Respuesta peculiar de los vasos de los dedos en respuesta a la exposición al frío . El cuadro característico
consta de tres fases ("signo de la bandera francesa"): palidez (por la constricción arteriolar), cianosis
(debido a que la sangre circula lentamente por los capilares, por lo que da tiempo a que la hemoglobina
se desature de oxígeno), emojecimiento (por la dilatación arteriolar reactiva y el aumento del flujo).

Urticaria "a frigore"

Cuadro clínico producido por la liberación de mediadores de los mastocitos en respuesta al frío .

Crioglobulinemias
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan cuando el suero alcanza una temperatura inferior
a la corporal. La agregación de las crioglobulinas ocasiona diferentes alteraciones: trombosis e isquemia
(si tiene lugar en los vasos sanguíneos), artritis (si se produce en articulaciones) y/o glomerulonefritis
(si el depósito es en riñón).

ACCIÓN DEL CALOR

Acción directa general: hipertermia
Se denomina hipertermia a la situación en la que se acumula calor en el organismo, manteniéndose el
punto de control del centro termorregulador. En la fiebre, en cambio, se produce una elevación del punto
de control del centro termorregulador. Las principales diferencias entre fiebre e hipertermia se resumen a
continuación :

FIEBRE HIPERTERMIA

Temperatura del núcleo Siempre< 41º Puede ser > 41 º

Sudación Presente Ausente

Ritmo circadiano Sí No

Respuesta a antitérmicos Sí No

Mecanismo y causas
• Disminución de pérdidas de calor. Por causas endógenas (ej. Alteraciones congénitas de las
glándulas sudoríparas o trastornos del sistema autónomo) o exógenas (ej. uso de fármacos
anticolinérgicos o modificaciones de las condiciones ambientales, como el golpe de calor clásico que
aparece tras la exposición a elevadas temperaturas ambientales).
• Aumento de la producción de calor. Aparece durante el golpe de calor por ejercicio, en algunas
endocrinopatías (hipertiroidismo y feocromocitoma) , la hipetermia maligna y el síndrome neuroléptico
maligno.
• Alteración del centro termorregulador. Aparece cuando se lesiona el centro hipotalámico por
agentes físicos (traumatismos), accidentes vasculares, infecciones o infiltración .

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•
 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Los efectos directos del calor en el organismo producen desnaturalización proteica, liberación de
procoagulantes y aumento del metabolismo.
Las manifestaciones clínicas incluyen hipertermia extrema(> 41 º C), alteración del nivel de conciencia,
que puede llegar al coma, y anhidrosis. Puede haber convulsiones, hipotensión, síndrome de distrés
respiratorio, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia
hepática aguda y coagulación intravascular diseminada (CID).

Acción directa local: quemaduras

Lesión de piel y tejidos subcutáneos inducida por el calor, traumatismo por acción de un agente físico o
químico, que desnaturaliza las proteínas tisulares y destruye los tejidos.

Mecanismos y causas
Según la profundidad que alcanza la lesión se clasifican en:
• Primer grado : afectación superficial - eritema.
• Segundo grado : afecta parcialmente a la dermis - ampollas.
• Tercer grado: se lesionan todas las capas de la piel - anestesia (por afectación de los nervios).
Según la superficie corporal afectada se considera quemadura grave si se afecta más del 20%.
Según el agente causal se dividen en las producidas por:
• Medios sólidos (estufas, braseros).
• Medios líquidos (en conjunto se denominan corrosiones) : a pH neutro (agua, aceite caliente), ácido
(ácido clorhídrico o sulfúrico), alcalino (sosa cáustica, cal viva).
• Radiaciones solares o ionizantes.
• Corriente eléctrica.

Consecuencias y manifestaciones
Necrosis de la piel y de los tejidos subcutáneos, alteración de la permeabilidad vascular y destrucción de
los hematíes que circulan por los vasos de la zona lesionada.
Las manifestaciones principales son las propias de la inflamación (dolor, tumor, enrojecimiento), shock
hipovolémico y la hemólisis. Es frecuente la infección de la zona.

Acción indirecta
El calor puede desencadenar varios tipos de lesiones de forma indirecta:
• Repercusión de los mecanismos de compensación: la hiperventilación, la pérdida de sudor y la
vasodilatación cutánea pueden ocasionar:
Síncope por calor: la vasodilatación cutánea y la hipovolemia debida a la sudación profusa pueden
reducir la precarga hasta el extremo de provocar una hipotensión ortostática y pérdida de conciencia.
- Calambres térmicos: contracciones musculares involuntarias y dolorosas que aparecen en los
individuos que reponen agua pero no el sodio perdido por el sudor.
Agotamiento por calor: secundario a la depleción de líquidos y a la hipovolemia.
• Lesiones vasculares: eritromelalgia, caracterizada por enrojecimiento y dolor urente en las
extremidades tras su exposición al calor.
• Lesiones cutáneas: urticaria inducida por calor, debido a la desgranulación de los mastocitos con
liberación de mediadores inflamatorios .

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•
Otros síndromes por aumento de la temperatura corporal
Hipertermia maligna
Es una enfermedad muy rara del músculo esquelético, que clínicamente se caracteriza por rigidez
muscular, hipertermia y rabdomiólisis. Aparece en pacientes con susceptibilidad genética.
Causado por la exposición a anestésicos halogenados inhalados (halotano, enfluorano, isofluorano)
y relajantes musculares despolarizan tes (succinilcolina, decametonio ). Si su diagnóstico y tratamiento
se retrasan puede conducir a fracaso multiorgánico y muerte.

Síndrome neuroléptico maligno

Es una variante de la hipertermia maligna, potencialmente mortal, que consiste en una reacción
idiosincrásica caracterizada clínicamente por hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica y
alteración del nivel de conciencia.
Asociado al tratamiento con neurolépticos (haloperidol) y, además, a otros fármacos, como antidepresivos
tricíclicos, anticolinérgicos y en la interrupción brusca del tratamiento antiparkinsoniano.

FIEBRE
La fiebre se define como una temperatura axilar superior a 37,7 ºC o rectal superior a 38,8 º C.
En la fiebre se produce un reajuste del centro termorregulador hipotalámico (se eleva el punto de ajuste)
por sustancias denominadas pirógenos. Las sustancias capaces de producir fiebre se denominan pirógenos
y pueden ser tanto endógenos como exógenos, dependiendo de si son producidos o no por el organismo.
La mayoría de los pirógenos exógenos son componentes estructurales o toxinas de bacterias, virus,
hongos, fármacos . Éstos actúan induciendo la síntesis de pirógenos endógenos (PE) por los diferentes
tipos de células del sistema inmune; sobre todo, por monocitos y macrófagos. Los pirógenos endógenos
incluyen una serie de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, TNF-alfa, IFN-gamma.
Los PE inducen la síntesis de prostaglandinas de la serie E, en particular PGE 2 en el órgano vascular de
la lámina terminal. Las que PGE 2 son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y actuar sobre el
centro termorregulador principal. Las prostaglandinas de la serie E actúan a nivel del núcleo pre-óptico
del hipotálamo anterior elevando el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Una vez alterado dicho
punto de ajuste, a través del hipotálamo posterior se regulan los mecanismos de producción y conservación
de calor, en el caso de la fiebre el hipotálamo posterior, a través de nervios simpáticos, estimula la
termogénesis:
• Aumento del metabolismo (aumento producción de calor endógeno).
• Vasoconstricción periférica (disminución importante de la pérdida de calor) .

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•
 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Estimulo Inflamatorios
N crosls tisular
Neoplasias
Alteraciones metabólicas

. ,.. u
Centro
termorregulador

t
•

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Citocinas
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Órgano vascular de la
lámina terminal del
hipotálamo

A diferencia de la fiebre, en la hipertermia se debe a un desequilibrio entre producción y eliminación de

calor, por aumento del metabolismo, excesivo calor ambiental o alteraciones de los mecanismos de
disipación del calor. En cualquiera de estas circunstancias, el termostato hipotalámico está
correctamente ajustado, no sigue un ritmo circadiano y no hay respuesta a antitérmicos.

Causas
• Estímulos inflamatorios: agentes físicos (traumatismos, radiaciones ... ), agentes químicos, agentes
biológicos, reacciones inmunológicas.
• Necrosis tisular: infartos de parénquimas o hemólisis.
• Neoplasias.
• Alteraciones metabólicas: porfirias, gota, etc, etc.

Manifestaciones

La fiebre va acompañada de una serie de síntomas que, con frecuencia, es difícil distinguir si son debidos
a ella misma, a su causa o a los mediadores liberados durante la reacción febril.
• Síntomas derivados de la alteración de los mecanismos de termorregulación: Los escalofríos y la
vasoconstricción y piloerección en la fase de aumento de temperatura y la sudoración profusa y
vasodilatación en la fase de descenso de temperatura.
• Síntomas derivados de los mediadores liberados: Malestar general, cefalea, artralgias, mialgias,
somnolencia.
• Repercusión sobre órganos y sistemas :
- Aparato circulatorio: aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca con el fin de
proveer a los tejidos del exceso de oxigeno que precisan.
- Metabolismo: la tasa metabólica aumenta un 15% por cada grado de elevación de la temperatura
y en especial, el catabolismo proteico; por tanto, la fiebre origina disminución de peso y
desnutrición si no se reponen las perdidas adecuadamente.
Aparato respiratorio: el aumento de la temperatura estimula el centro respiratorio y se produce
hiperventilación que puede conducir a alcalosis respiratoria .

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•
 Sistema nervioso: si la fiebre es muy alta puede producir convulsiones (sobre todo en niños) y
alteraciones del nivel de conciencia (sobre todo en ancianos).
Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: pérdida de agua y sodio por el sudor. En fases iniciales,
aparece una alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir una acidosis metabólica.
Aparato urinario: orina escasa y concentrada, ya que el agua se pierde por el sudor.
Sistema inmune: la fiebre actúa potenciando la acción bactericida y fagocitaria de las células
del sistema inmune, aumentando la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta
inflamatoria. Si esta respuesta es exagerada puede tomarse perjudicial para el individuo.

Tipos de fiebre
Según la intensidad se clasifica en:
• Febrícula: cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37,3 ºC y 37,6 ºC
• Fiebre: cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37,7 ºC y 39,9 ºC.
• Hiperpirexia: cuando la temperatura axilar es igual o mayor que 40 ºC.

Las temperaturas superiores a 42 º C suelen ser incompatibles con la vida.

Según la evolución se clasifica en:

• Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1 º C, f. tifoidea.

• Remitente: oscilaciones diarias superiores a 1 º C.
• Intermitente: ritmo fijo de días con y sin fiebre, ej. malaria.
• Recurrente: alternan periodos de fiebre continua con periodos afebriles.
• Ondulante: típica de la brucelosis: ondas febriles separadas por apirexia o febrícula.
• Fiebre en agujas o de supuración: grandes oscilaciones a lo largo del día, a veces valores
infranormales.
• Irregular: no sigue patrón.

INFLAMACIÓN
Reacción del tejido conjuntivo-vascular ante una agresión. Es una respuesta fisiológica protectora que
incluye reacciones de naturaleza nerviosa, vascular, humoral y celular en el sitio lesionado, conformando
un proceso dinámico. La reacción inflamatoria precisa siempre de la presencia de vasos y leucocitos.
Puede producirse en respuesta a agentes físicos (traumatismo, calor y frío extremos, radiaciones), agentes
químicos ( exógenos y endógenos como sangre extravasada y bilis), agentes vivos y reacciones
imnunológicas.
Los inflamasomas son una serie de complejos multiméricos responsables del inicio de la reacción
inflamatoria. Están constiutuidos por receptores de PAMP o DSMP cuya activación da lugar a la síntesis
de caspasa 1. La caspasa 1 transforma prointerleucina 1 y prointerleucina 18 en IL-1 e IL-18, con acciones
pleiotrópicas y capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria completa.
La inflamación aguda cursa con tres fases : fase vascular, fase leucocitaria precoz y fase leucocitaria
tardía. La evolución posterior puede ser la resolución del proceso, la cronificación (con acumulación de
linfocitos, macrófagos y fibroblastos en el foco inflamatorio) y la destrucción tisular, con reparación
posterior.

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 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Existen tres razones que hacen que la inflamación se cronifique: persistencia del agente causal (ej . virus
hepatitis B y C), dificultad para la eliminación del agente inflamatorio (ej . cuerpo extraño) o la
insuficiencia de la respuesta inmune.

Mediadores de la inflamación
Mediadores plasmáticos: sistema del complemento, sistema plasmático de la coagulación, sistema
plasmático de la fibrinólisis , sistema de las cininas.
Mediadores celulares: aminas vasoactivas (histamina y serotonina), biolípidos (eicosnoides y factor
activador de plaquetas), radicales libres de oxígeno, óxido nítrico, enzimas lisosomales, citosinas
pro inflamatorias.

Manifestaciones locales
Tumor: aumento de tamaño de la región o el órgano inflamados como consecuencia de la acumulación
de sangre y de exudado en el foco inflamatorio.
Rubor: color rojo de la zona por la acumulación de sangre.
Calor: por aumento de sangre y del metabolismo.
Dolor: por irritación de las fibras sensitivas por el agente inflamatorio, por el aumento de tensión dentro
del foco y por algunos mediadores de la inflamación.
Impotencia funcional.

SINDROME DE RESPUESTA SISTÉMICA

A LA AGRESIÓN (ESTRÉS)
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) hace referencia a un proceso inflamatorio que
se encuentra asociado al menos a dos de los siguientes criterios:
• Tº > 38º o T < 36º.
• Frecuencia cardiaca > 90 1pm.
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm.
• Recuento de leucocitos en sangre periférica > 12.000/mm 3 o < 4.000/mm3, o bien porcentaje de
neutrófilos inmaduros o cayados > 10%.
En el síndrome de respuesta sistémica a la agresión, los agentes estresantes pueden ser de dos tipos:
orgánicos y psicológicos . Dentro de los agentes orgánicos se incluyen los desencadenantes de la
inflamación y fiebre (traumatismos graves, hipertennia o hipotermia, electrocución, tóxicos, infecciones)
asi como otras situaciones graves (hipovolemia o acidosis intensas).
La información que se desencadena ante la agresión accede al sistema nervioso central de dos formas :
humoral (ej. citocinas inflamatorias, tóxicos endógenos o las variaciones del medio interno) y nerviosa
(aferencias desde centros superiores o receptores periféricos). Ambos tipos de estímulos actúan sobre dos
sistemas: el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal (CRH, ACTH; cortisol) y el sistema autónomo
(noradrenalina y adrenalina) . Estos sistemas se activan de forma recíproca, de tal forma que aunque el
estímulo inicial activa sólo uno de estos sistemas, inmediatamente se activa el otro .

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REACTANTES DE FASE AGUDA
Proteínas sintetizadas por los hepatocitos, cuya concentración plasmática se modifica al menos un 25%
como consecuencia de las citocinas proinflamatorias.
• Positivos, con incrementos elevados (100-1000 veces) y cinética rápida (detectables a las 4-6 h,
retomo a la normalidad en 3-4 días) : proteína C reactiva y proteína SAA (proteína sérica amiloide A).
• Positivos, con aumentos moderados (2-4 veces) y cinética media (detectables a las 12 h, retomo a la
normalidad en una semana) : a 1-antiquimotripsina.
• Positivos, con aumentos moderados (2-4 veces) y cinética lenta (detectables a los 3-4 días, con retomo
a la normalidad en 15 días): a 1-antitripsina, a 1-glicoproteína ácida, fibrinógeno , haptoglobina.
• Positivos con aumento leve y cinética lenta: ceruloplasmina y factor 3 del complemento.
• Negativos: albúmina, prealbúmina, transferrina.

AUTACOIDES
Autacoide viene del griego (autos -> propio y akos -> Alivio) y está definido como una sustancia
formada metabólicamente por un grupo de células que altera la función de otras células a nivel
local.
Los autacoides mas conocidos son:
• Histamina.
• Serotonina.
• Bradiquininas.
• Prostaglandinas *.
• Leucotrienos*.
* Estos dos últimos son conocidos como Eicosanoides.

Histamina [2-(4-lmidzolil) etilamina]

La histamina es una amina biógena derivada de la histidina mediante una carboxilasa (la histidina
carboxilasa) . La histamina se produce principalmente en los mastocitos (derivados de los basófilos
circulantes) aunque también se produce en muchas otras células del organismo tales como: las células
endoteliales, tracto gastrointestinal, piel y plaquetas.

Triple Respuesta de Lewis

Al aplicar localmente histamina (en la piel) podemos observar una triple respuesta caracterizada por los
siguientes fenómenos consecutivos:
• Inicialmente se produce un rubor localizado que dura máximo 1 minuto y se debe a la vasodilatación
que produce la histamina.
• En segundo lugar se produce la reacción en llama o llamarada que consiste en un eritema más extenso
y difuminado que se produce por la acción de la histamina sobre las terminaciones axónicas (este
fenómeno produce vasodilatación y dolor).
• Por último se produce una pápula o roncha en el centro de la zona eritematosa, en el sitio de la
punción, por extravasación de líquido del espacio intravascular al extracelular.
Básicamente actúa como vasodilatadora, venoconstrictora y anafilotoxina .

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 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Efectos de la histamina
Vasodilatadora.
Pulmón: Broncoconstricción.
Cardiovascular: Disminuye la Tensión Arterial (por disminución en la resistencia vascular periférica).
Glándulas: Aumenta las secreciones (mediante receptores Hl).
Estómago: Aumenta la secreción de ácido clorhídrico (mediante receptores H2).
Anafilotoxina.

Serotonina (5-Hidroxitriptamina)
La serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) es una monoamina neurotransmisora derivada del
triptófano sintetizada en las neuronas serotoninérgicas del sistema nervioso central y en las células
enterocromafines del tracto gastrointestinal. Se metaboliza principalmente en hígado por acción de una
monoamina oxidasa (MAO).
El 90% de la serotonina corporal se encuentra almacenada en células enterocromafines, desde allí
pasa a sangre y es captada por las plaquetas que lo almacenan y lo liberarán durante la coagulación.
En el organismo existen 7 subtipos de receptores, con lo cual las funciones de la serotonina son múltiples.
Con la excepción del receptor de 5-HT3, un canal iónico asociado a ligando, los demás receptores están
acoplados a receptores de siete dominios transmembranales de proteína G que activan una cascada de
segundos mensajeros intracelulares.

Efectos
• Regula el apetito mediante la saciedad, equilibrar el deseo sexual, controlar la temperatura corporal,
la actividad motora y las funciones perceptivas y cognitivas (memoria y aprendizaje).
• Interviene en los parámetros de densidad ósea. Las personas que toman antidepresivos del tipo
inhibidores de la recaptación de la serotonina pueden generar osteoporosis (reducir la densidad ósea).
• Regeneración hepática y actuación como mitógeno (que induce la división celular) a lo largo del
cuerpo.
• La función serotoninérgica es fundamentalmente inhibitoria. Ejerce influencia sobre el sueño y se
relaciona también con los estados de ánimo, las emociones y los estados depresivos. Afecta al
funcionamiento vascular así como a la frecuencia del latido cardiaco.
• Regula la secreción de hormonas, como la del crecimiento. Cambios en el nivel de esta sustancia se
asocian con desequilibrios mentales como la esquizofrenia o el autismo infantil.
• También desempeña una función importante en el trastorno obsesivo compulsivo, un desorden de
ansiedad.
• Inhibición de la secreción gástrica, estimulación de la musculatura lisa y secreción de hormonas por
parte de la hipófisis.

Bradiquinina
Nonapéptido que provoca la contracción del músculo liso (tos por IECAS), aumenta la permeabilidad
capilar y reduce la presión arterial. Se forma en la sangre a través de un precursor inactivo, el
bradicininógeno, por la acción de enzimas proteolíticas (ej., la tripsina o el veneno de la serpiente) o por
calicreína sérica activada.

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Eicosanoides
Los eicosanoides son sustancias fisiológicamente activas, derivadas del ácido araquidónico
(ej. Prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos), sintetizadas a través de la cascada de este compuesto.

Liberación de Acido Araquidónico

Para que se produzca la síntesis de eicosanoides lo primero que debe ocurrir es la liberación del ácido
araquidónico de los fosfolípidos de membrana mediante las lipasas del tipo fosfolipasa A2. Estas son
inhibidas por los antiinflamatorios esteroideos (como los corticoesteroides).

Productos de la Lipooxigenasa
El metabolismo del ácido araquidónico por las lipooxigenasas (principalmente la 5-Lipooxigenasa) da
como resultado la producción de ácidos hidroperoxieicosatetraenoicos (HPETES), los cuales rápidamente
se convierten en derivados hidróxidos (HETES) y leucotrienos.
La 5-Lipooxigenasa está presente en las células inflamatorias (PMN, mastocitos, basófilos, macrófagos
y eosinófilos) y está involucrada en la fisiopatología del asma y el shock anafiláctico. Esta enzima produce
el Leucotrieno A4 que se convierte en Leucotrieno B4 o Leucotrieno C4 (si se conjuga con glutatión).
Este a su vez puede convertirse en LTD4 y LTE4, mediante peptidasas.
Los LTC4 y LTD4 son potentes broncoconstrictores y hoy en día se reconocen como los componentes
primarios de la sustancia de reacción lenta en la anafilaxia (SRS-A), que se secretan en el asma y en la
anafilaxia. Por esta razón las últimas investigaciones farmacológicas han ido dirigidas a buscar inhibidores
de los leucotrienos en estas patologías.

Productos de la Ciclooxigenasa
Dos isoenzimas de la ciclooxigenasa que son capaces de convertir el ácido araquidónico en
prostaglandinas: La PGH Sintetasa 1 (llamada COX-1) y la PGH Sintetasa 2 (llamada COX-11) . La
primera se encuentra constantemente en los tejidos mientras que la segunda puede ser inducida.
La COX-1 tiene funciones de "mantenimiento" principalmente (ej ., la protección gástrica), mientras que
la COX-11 se produce tempranamente y de forma masiva por las células inflamatorias e inmunes y su
producción se aumenta por factores de crecimiento, promotores tumorales, citoquinas y especialmente
por endotoxinas bacterianas.
El conocimiento de estas isoenzimas es importante para el manejo farmacológico de la inflamación con
agentes no esteroideos, ya que ellos actúan precisamente inhibiéndolas. Por ejemplo, la Aspirina (ácido
acetilsalicílico) inhibe ambas isoenzimas, mientras que la nabumetona inhibe preferentemente la COX-11.
Los medicamentos que inhiben selectivamente la COX-11 (-coxib) pueden ser útiles para el tratamiento
de las enfermedades inflamatorias crónicas, ya que no comprometen las prostaglandinas que
participan en la protección gástrica (mediada por la COX-1).
Algunas de las prostaglandinas que se producen a través de esta vía y sus respectivas funciones son:
• PGEl : Relaja el músculo liso.
• PGI2 (prostaciclina) : Es un poderoso vasodilatador e inhibe la agregación plaquetaria.
• PGE2 y PG alfa 2: Se utilizan en gineco-obstetricia para aumentar la actividad uterina.
• TXA2 (tromboxano A2) : Produce agregación plaquetaria y vasoconstricción .

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 TERMORREGULACIÓN, FIEBRE, INFLAMACIÓN

Oiae1fghcerol o fosfollp1do

Ácido araquidónrco

PGH smta a
(CO:tc• 1 O 2 y H,O
pPro ida )
.. _¿ L ucotn no A,.
p .,o
,nli\
Glutauon -..Jt • rm n
5 tmn ~
Prostaglandina H7 (P GH ,)
Leucotrieno c.
1 PGE
nt;i

Ac,do glu1am1co ....4

Leucotneno O•

+
Leucotneno E-1

6-ceto- .,__ Prostac1chna Tromboxa no _____. Tromboxa no

PGF 10 (PG I, ) (TXA 1 ) l,1, 1, (TXA, )

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 SISTEMA DIGESTIVO

ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO

JConduao PM'( rc,Hko p,1n,clp.il • cor'ld uc:.to efe W lrsunQ

l Conducto p,MK re:i o il cce.sorlo- cond u,ct-0 d e Slll"l tor1n1

Esófago

musculares

El tracto digestivo se define como el trayecto por el que discurren los alimentos entre la boca y el ano.
Esto incluye a los órganos que forman dicho tracto (boca, esófago, estómago e intestinos) así como los
órganos glandulares que vierten sus contenidos en él ---.• glándulas salivales, hígado, vesícula biliar y
páncreas fundamentalmente .
La función principal del tracto digestivo es la de procesar los alimentos para introducir agua y nutrientes
en el torrente digestivo y eliminar los productos de desecho.
Para ello son necesarios procesos de tránsito, secreción, digestión y absorción.

Estructura de la pared gastrointestinal

La pared gastrointestinal está formada por diversas capas que se disponen de la siguiente forma de
externa a interna ---.• serosa, capa muscular lisa longitudinal, capa muscular lisa circular, submucosa y
mucosa.
La musculatura lisa intestinal se compone de gran número de fibras de musculo liso de tamaño variable
dispuestas en haces paralelos (de forma longitudinal o circular). Estas fibras están conectadas unas con
otras por gran cantidad de uniones GAP por lo que los impulsos eléctricos que originan las contracciones
se transmiten a gran velocidad.

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 SISTEMA DIGESTIVO

Músculo
longitudinal

Músculo
circular
Plexo de Meissner
(submucoso)

(mientérico)
Mucosa Submucosa

Flujo sanguíneo gastrointestinal ---* La circulación esplácnica

Los vasos sanguíneos del tracto digestivo forman parte de un sistema vascular llamado sistema esplénico,
que integra la circulación del tubo digestivo, bazo, páncreas e hígado. El sistema es tal que toda la sangre
que circula por el intestino, bazo y páncreas fluye mediante el sistema venoso porta hacia el hígado,
atravesando los sinusoides hepáticos y dirigiéndose a través de las venas hepáticas hacia la vena cava.
Este paso por el hígado permite que las células reticuloendoteliales de este órgano eliminen las bacterias
y otros productos nocivos que podrían acceder a la circulación procedente del sistema digestivo. Recuerda
que se denominan células de Kupffer a estos macrófagos que se encuentran en los sinusoides hepáticos.
Además, la mayoría de los productos hidrosolubles como los aminoácidos o los glúcidos son procesados
en el hígado tanto por las células reticuloendoteliales como por los hepatocitos, que los almacenan y
procesan. La mayoría de los lípidos, sin embargo, no alcanzan la circulación portal, son dirigidos a los
vasos linfáticos y alcanzan la circulación general a través del canal torácico.

Vena cava

Vena hepática Arteria hepática

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El tubo digestivo está irrigado por las arterias mesentéricas (superior e inferior) que se dividen en arterias
circulares y arteriolas que se insertan en el tubo digestivo e irrigan la capa muscular, la capa submucosa
y las vellosidades intestinales.

Regulación del flujo sanguíneo intestinal

• Hormonal - CCK, secretina, péptido vasoactivo intestinal y gastrina aumentan el flujo sanguíneo.
• Sustancias de la luz intestinal - Bradicinina y calidina estimulan la vasodilatación.
• La disminución de la concentración de oxígeno debida a la actividad del intestino aumenta el flujo sanguíneo.
- La disminución de 0 2 puede cuadriplicar la liberación de adenosina (potente vasodilatador).
• La estimulación parasimpática estimula la acción glandular produciendo un aumento del flujo
sanguíneo indirecto.
• La estimulación simpática produce una vasoconstricción potente.
Con frecuencia la isquemia que se produce por esta vasoconstricción da lugar a una vasodilatación
conocida como "escape regulador" debido a que el estímulo de la falta de oxígeno es más potente
que el estímulo simpático.

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
El músculo liso intestinal posee actividad eléctrica intrínseca lenta y continua que permite la movilidad
automática del tubo digestivo. Esta actividad basal puede aumentar o disminuir en función de distintos
mecanismos que se verán más adelante.

Tipos funcionales de movimientos en el tubo digestivo

Peristaltismo - movimientos propulsivos
Movimiento básico que se produce por contracción de los músculos circulares del tracto gastrointestinal
que forman un anillo que se desplaza a lo largo del tubo digestivo. El estímulo habitual del peristaltismo
es la distensión del tubo gástrico, que estimula al sistema nervioso entérico, produciendo una contracción
de los músculos circulares 2-3 cm proximales (hacia la boca) a la zona de distensión y que se desplaza
propulsando el contenido del tubo. La dirección del desplazamiento es en dirección al ano, ya que las
ondas producidas en dirección a la boca cesan espontáneamente de fonna rápida.

U-lot\J ltn
(:trc-ull!r,., .,__-.1 ll 'i
rc-t...Jc1do,

Musculos
clr<ul.tre-:s + - -~ K
contraldos

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Movimientos de mezcla - movimientos de segmentación

Aunque el peristaltismo puede producir la mezcla de los alimentos por si misma, en algunas regiones del
tracto digestivo se producen contracciones locales de constricción cada pocos centímetros con una
duración de entre 5 y 30 segundos. La función de estas contracciones es trocear y desmenuzar el contenido
del tubo digestivo y mezclarlo con las diferentes secreciones.

Ondas intestinales
Ondas lentas intestinales
Son cambios lentos y ondulantes del potencial de membrana del músculo liso cuya intensidad varía entre
los 5 y los 15 mV y cuya frecuencia oscila entre las 3 y las 12 por minuto (dependiendo del tramo). No se
conoce su origen, aunque se cree que podrían deberse a la acción de las células intersticiales de Cajal --"
células intersticiales que forman una red que se intercala con las capas musculares. Estas células disponen
de canales iónicos que se abren de forma periódica, creando potenciales de acción, por lo que se cree que
actúan como marcapasos eléctrico de las células musculares lisas. Las ondas lentas no suelen producir por
si solas la contracción muscular, ya que su estímulo abre los canales de sodio pero no los de calcio.

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e: 3. Parasimpático
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O 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Seg undos

Potenciales en espiga
Son verdaderos potenciales que se generan cuando el potencial de reposo de la membrana del músculo
alcanza un valor más positivo que --40 m V. Cuanto más asciende el potencial de acción por encima de ese
valor, mayor es la frecuencia de dichos potenciales. Suele oscilar entre 1 y 1Oespigas por segundo y duran
más (10 a 40 veces más) que los potenciales de acción de las grandes fibras nerviosas, esto es debido a
que, en las células intestinales los potenciales se originan por la apertura de canales de calcio-sodio y
presentan meseta.
Además de los cambios producidos por las ondas lentas y los potenciales en espiga, el potencial de reposo
de las células intestinales puede variar de modo que cuando se produce una despolarización de la
membrana las células se vuelven más excitables.
Factores que producen una despolarización que predisponen a la contracción muscular y al tránsito:
• Distensión muscular.
• Estimulación con acetilcolina por parte del sistema parasimpático.
• Estimulación por parte de hormonas gastrointestinales específicas .

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•
La membrana también pude sufrir una hiperpolarización inducida por diferentes factores :
• Efecto de noradrenalina y adrenalina.
• Estimulación de nervios del sistema simpático (BfR-20 1O).

Contracciones tónicas gastrointestinales

El tracto gastrointestinal produce contracciones tónicas (no rítmicas) de forma independiente al ritmo eléctrico
básico de las ondas lentas. Su intensidad puede aumentar o disminuir, pero la contracción se mantiene y suele
responder a la frecuencia de los potenciales en espiga (a mayor frecuencia, mayor grado de contracción).

Control nervioso del tránsito gastrointestinal

Plexos entéricos
El tubo digestivo tiene un sistema nervioso propio llamado sistema nervioso entérico, sobre el que a su
vez actúan también el sistema nervioso autónomo y otra serie de sustancias y hormonas. El sistema
nervioso entérico se encuentra distribuido a lo largo de todo el tubo digestivo y se divide fundamentalmente
en dos plexos:
• Plexo mientérico o de Auerbach
- Se extiende por toda la pared intestinal, entre las células musculares (BIR-20 17), y ejerce sobre
todo función estimuladora:
• Aumento de la contracción tónica.
• Aumento de la intensidad de las contracciones rítmicas.
• Aumento de la frecuencia de las contracciones.
• Aumento de la velocidad de transmisión del impulso.
También puede ejercer acción inhibidora, como la que produce sobre algunos esfínteres, como el
esfínter pilórico o la válvula ileocecal. Además, libera otras sustancias inhibidoras como el péptido
intestinal vasoactivo.
• Plexo submucoso de Meissner - Se encarga de regular la función parietal interna de cada sección
del tubo, tales como la secreción de sustancias, la absorción de nutrientes o la variación de la longitud
de los segmentos para aumentar o disminuir la superficie absorbente.

Regulación mediante el sistema nervioso autónomo

Sistema parasimpático
Las neuronas postganglionares del sistema parasimpático se encuentran sobre todo en los plexos
mientérico y submucoso y su estimulación produce un aumento generalizado de la actividad del
sistema nervioso entérico. Se distribuye de forma desigual, por lo que hay regiones (como el colon
sigmoide y el ano) que están más inervadas por el sistema parasimpático que otras.

Sistema nervioso simpático

En general la activación de sistema nervioso simpático inhibe la actividad del tubo digestivo, presentando
actividad antagónica a la del sistema parasimpático, mediante:
• Acción directa de noradrenalina sobre fibras musculares.
• Acción indirecta de noradrenalina sobre sistema nervioso entérico.
A diferencia del sistema parasimpático, el simpático se distribuye de forma homogénea a lo largo de todo
el tubo digestivo.
También influyen en la regulación nerviosa del tránsito gastrointestinal las.fibras sensitivas aferentes y
diferentes reflejos gastrointestinales que se explicarán más adelante .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Control hormonal de la motilidad gastrointestinal

Se trata de hormonas que se secretan en el sistema portal y ejercen efectos sobre diversas partes del
sistema digestivo. Su efecto es más prolongado que el de las fibras nerviosas.

ESTÍMULO LUGAR DE
HORMONA ACCIONES
DE SECRECIÓN SECRECIÓN

• Proteínas (péptidos
y aminoácidos). Estimula:
• Distensión del estómago. Células "G" • Secreción de ácido en el
• Péptido liberador de del antro estómago (H+) y pepsinógeno.
Gastrina gastrina secretado por gástrico • Crecimiento de la mucosa
nervios de mucosa en las glándulas gástrica.
gástrica tras estímulo del pilóricas. • Aumento de la motilidad
nervio vago. gástrica.
• A Ch y Vago

Estimula:
• Contracción vesícula biliar:
expulsión de bilis.
• Estimulada por la • Secreción de bicarbonato y
presencia de restos de Células "I" enzimas en páncreas.
Colecistoquinina lípidos, como los ácidos de la mucosa • Relajación Esfínter de Oddi.
(CCK) grasos y los del duodeno
monoglicéridos, en el y yeyuno. • Inhibición de la motilidad y
contenido intestinal.
secreción gástrica.
• Inhibidor más potente del
vaciado gástrico.
• Inhibe el apetito.

Estimula:
• Secreción de pepsina.
• Presencia del jugo gástrico • Secreción de bicarbonato por
ácido en el contenido parte de páncreas y vesícula
intestinal que alcanza el Células "S" biliar para facilitar la
Secretina duodeno a través del de la mucosa neutralización del ácido en el
píloro es decir la (Acidez del duodeno. intestino delgado .
del QUIMO) (BIR-2000 ; • Crecimiento de páncreas
2014) exocrino.
• Inhibe la secreción de ácido
en el estómago (BIR-'.2000) .

Péptido Inhibidor Estimula:

gástrico • Secreción de insulina.
• Proteínas. Células K
(GIP o péptido • Inhibe:
• Grasas. del duodeno
insulinotrópico • Secreción de ácido en el
• Hidratos de carbono. y el yeyuno.
dependiente estómago (que retrasa el
de la glucosa) vaciado gástrico).

Estimula:
• Motilidad gastrointestinal
• Ayuno .
Células M durante el ayuno - liberación
del estómago cíclica que estimula las ondas
Motilina • La ingestión de alimentos y primera parte de la motilidad gastrointestinal
la inhibe. del duodeno. llamadas complejos
mioeléctricos migratorios
interdigestivos .

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•
PROPULSIÓN Y MEZCLA DE LOS ALIMENTOS
EN EL TUBO DIGESTIVO
Masticación
Este proceso tiene lugar en la cavidad oral, en el intervienen principalmente las piezas dentales y los
músculos de la masticación. La masticación es esencial, ya que facilita el tránsito de los alimentos a través
del tubo digestivo, su digestión (sobre todo en el caso de vegetales y frutas con altos contenidos en fibra) .

Piezas dentarias
Los humanos adultos poseen 8 incisivos (azul) 4 caninos (amarillo) 8 premolares (verde) y 12 molares
(violeta). Los incisivos tienen función de cortar, los caninos rasgan y perforan y los molares y premolares
trituran.

Músculos masticatorios
La mayoría de los músculos de la masticación están inervados por el V nervio craneal (Trigémino) y el
control de la masticación depende de núcleos nerviosos situados en el tronco del encéfalo. La estimulación
de determinadas zonas del tálamo, la amígdala e incluso la corteza sensitiva también pueden desencadenar
el reflejo de masticación.

Deglución
La deglución consiste en el paso de los alimentos desde la boca hasta el estómago. Es un proceso
complejo, ya que la faringe ejerce funciones tanto respiratorias como deglutorias, por lo que tiene toda
una serie de mecanismos para evitar la entrada de los alimentos en la tráquea.

Fases deglutorias
• Fase voluntaria ----. Cuando los alimentos están listos para ser deglutidos, la lengua ejerce presión
hacia arriba y hacia atrás, impulsando los alimentos hacia el fondo de la boca .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

• Fase faríngea - Cuando el bolo alimenticio penetra en la parte posterior de la boca, el estímulo sobre
la entrada de la faringe y sobre los pilares amigdalinas desencadenan toda una serie de acciones
automáticas:
Elevación del paladar blando para taponar los senos nasales.
Cierre de los pliegues palatofaringeos para impedir el paso de alimentos poco masticados.
- Las cuerdas vocales se cierran con fuerza y los músculos del cuello desplazan toda la laringe hacia
arriba, impidiendo que la epiglotis ascienda y obligándola a inclinarse para taponar la entrada a la
tráquea.

V :igus G lossoph.1rynge,:il
nerve

Tngemm al nerve

8olu5 o' food

- - - -- - u ul.3

- - -- - - Epig1o ·s
- - - - - - - Vocal a:irds

Esoph agus

eris !sis

- La contracción de los músculos del cuello tracciona el orificio esofágico superior hacia arriba, al
mismo tiempo se produce una relajación de esfínter faringoesofágico (que en condiciones normales
se encuentra fuertemente cerrado para evitar el paso de aire al estómago).
- Al mismo tiempo que se cierra la epiglotis y se abre el esfínter faringoesofágico, se produce una
potente contracción peristáltica en la faringe que impulsa al alimento al interior del esófago.
Todo este proceso se lleva a cabo en un tiempo inferior a 2 segundos. Está controlado por zonas del
bulbo raquídeo y de la parte iriferior de la protuberancia que recibe el nombre de "centro de la
deglución" (BIR-2017). El centro de la deglución recibe fibras aferentes sensitivas de los nervios
craneales IX y X (gloso faríngeo y vago) y envían impulso a través de los pares V, IX, X y XII hacia la
faringe y la porción superior del esófago. Durante el proceso de deglución se produce una inhibición
refleja del impulso de respiración.
• Fase esofágica - La función primordial del esófago consiste en conducir rápidamente los alimentos
desde la boca hasta el estómago . Para ello se sirve de movimientos peristálticos. Distinguimos
principalmente 2 movimientos peristálticos primarios que son movimientos de continuación de la
onda iniciada en la faringe, y movimientos peristálticos secundarios que son los movimientos que
se producen por distensión del esófago (estímulo del sistema nervioso mesentérico).
- Los músculos de la faringe y del tercio superior del esófago son de tipo estriado y solo están
controlados por los pares V y IX, sin embargo, los músculos de los dos tercios inferiores del
esófago son de tipo liso y tienen inervación autónoma, así, aún en ausencia de estimulación por los
nervios craneales el esófago conserva gran parte de su funcionalidad .

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•
Cuando las ondas peristálticas procedentes del esófago alcanzan el estómago, producen la relajación
del esfínter gastroesofágico (situado en el cardias) y una reacción de relajación de la musculatura del
estómago inducida por las neuronas mesentéricas.

Reflujo gastroesofágico y prevención

El reflujo gastroesofágico se produce porque pasa al esófago secreción ácida gástrica. El ángulo de His
juega un papel fisiológico en la prevención del reflujo gastroesofágico. Es un ángulo agudo formado entre
el esófago inferior y el fundus gástrico. En la cara interior del estómago, esta zona se corresponde con una
configuración en forma de roseta de la mucosa gástrica cuyos pliegues se contraen con el aumento de la
presión intragástrica, actuando teóricamente como una válvula antirreflujo conocida como válvula de
Gubaroff.

Acalasia
Cuando la onda peristáltica no produce la relajación del esfínter esofágico inferior y permanece
fuertemente contraído se produce una situación conocida como acalasia que puede ser muy grave.
La acalasia provoca por tanto una dificultad en la deglución.

Funciones motoras del estómago

Función de almacenaje de los alimentos
Cuando los alimentos alcanzan el estómago, el incremento de presión envía señales al cerebro a través
del sistema vaga!, como respuesta, el estómago recibe señales inhibidoras, que relajan el músculo, para
acomodar el volumen del estómago a la entrada de alimentos. De esta manera la presión permanece baja
hasta que el estómago alcanza su distensión máxima (volumen de entre 0,8 y 1,5 litros). Este fenómeno
se conoce como relajación receptiva gástrica y está modulado principalmente por el nervio vago
(BIR-2016).

Función de mezcla y propulsión de los alimentos

Cuando el estómago contiene alimentos se producen ondas peristálticas de constricción (ondas de
mezcla) que se dirigen hacia el antro con una frecuencia de entre 15 y 20 seg. Estas ondas tienen la
función de producir la mezcla de los alimentos con las secreciones gástricas, dando lugar al quimo.
Conforme las ondas de constricción avanzan hacia el antro aumentan de intensidad dando lugar a
potenciales de acción. Esto hace que se formen anillos peristálticos, que impulsan el contenido gástrico
hacia el píloro cada vez con más intensidad.

Función vaciamiento gástrico

El quimo pasa al duodeno mediante el vaciamiento gástrico que se produce a un ritmo adecuado para que
el intestino delgado pueda digerirlo y absorberlo correctamente.
Los movimientos peristálticos del estómago impulsan el quimo hacia el píloro mientras que el esfínter
pilórico se opone de forma variable a la salida de contenido del estómago .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Entrance to stomach (card,a)

Stomachwall
Lesser cuivature of s omach ~ - -- Gas trie canal
(curvatura minor gastris) - - - - -
Greater curvature
Duodenum - -1 - - of stomach
(cuivatura
ma¡or gasrns)

Section magnified
in Fig. 9.15
Gatekeeper
(pylorus) Body of stomach
(corpus)
---- - - Longitud inal folds
of th e gas trie
La..ver end of mucosa (rugae)
stomach (pyloric

Regulación del vaciamiento gástrico

La regulación de este proceso de vaciado es muy compleja y en ella intervienen diversos factores:
• Factores estimulantes
Volumen de los alimentos
• El aumento del volumen alimentario en el estómago estimula el vaciado por distensión
mecánica.
Gastrina
• Hormona que estimula la secreción ácida del estómago y en menor medida produce una
estimulación de los movimientos del estómago y de la bomba pilórica (BIR-201 O).
• Factores inhibidores
Distensión del duodeno.
Presencia de ácido en el duodeno (B[R-2007; 2017) .
• La caída del pH del duodeno por debajo de 3,5-4 boquea el vaciado gástrico hasta que las
secreciones pancreáticas consiguen neutralizar la acidez.
Grado de osmolaridad del quimo.
• Tanto los quimos hipotónicos como los hipertónicos producen reflejos inhibitorios.
Presencia de productos de degradación de las proteínas y grasas en el quimo.
• La presencia de grasas da lugar a la liberación de diversas hormonas entre las que destaca la
CCK ---> la hormona que inhibe el vaciado gástrico de forma más potente (colecistoquinina)
(BlR-2011; 2012).
Recuerda que en pacientes gastrectomizados hay riesgo de sufrir hipoglucemias postprandiales por
alteraciones en el vaciado gástrico, en la secreción de PIG e insulina y en la absorción de glucosa
intestinal.
Recuerda que el sistema nervioso simpático inhibe la contracción del cuerpo y antro gástricos
(BlR-2016).

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•
Movimientos del intestino delgado
En el intestino delgado como en todos los tramos del tubo digestivo existen movimientos de mezcla y de
propulsión, pero en este caso se dan de forma simultánea.

Movimientos de segmentación del intestino delgado

Cuando el quimo penetra en el intestino delgado, la distensión del mismo induce la formación de
contracciones concéntricas que se extienden a lo largo del intestino segmentándolo.

Este tipo de movimientos sirven para dividir el quimo y para favorecer su mezcla con las secreciones
intestinales. Aunque estos movimientos apenas duran unos segundos suelen desplazarse también en
dirección al ano, por lo que favorecen el desplazamiento.

Movimientos peristálticos del intestino delgado

De forma simultánea a los movimientos de segmentación se producen ondas peristálticas. Éstas se pueden
producir en cualquier parte del intestino y como se vio en un apartado anterior viajan siempre en dirección
anal. Este tipo de movimientos impulsan el quimo hacia el colon, al mismo tiempo favorece la extensión
de la mucosa intestinal para facilitar la absorción de los nutrientes.
Finalmente el quimo alcanza la válvula ileocecal, que separa el intestino delgado del colon. La función
de esta válvula es evitar el reflujo de contenido fecal hacia el íleon. La parte terminal del íleon además
está rodeada de una fuerte capa de músculo que forma el esfínter ileocecal.

la presión y la irritación
química relajan el esfínter 1
y estimulan el peristaltismo

la fluidez del contenido

- Colon
facilita el vaciamiento

/ Valvula

Íleon
Esfínter ileoceca l

la presión o la irritación
química en el ciego
inhiben el penstaltismo del /leon
y estimulan el esfínter

Ambos, válvula y esfínter, están regulados por reflejos procedentes del ciego (mediados por el plexo
mesentérico y por ganglios simpáticos paravertebrales) así la distensión del ciego, estimula el cierre de la
válvula y la contracción del esfínter, a la vez que se inhibe la actividad peristáltica del íleon. La presencia
de sustancias irritantes en el ciego produce el mismo efecto inhibidor lo que hace que los enfermos con
apendicitis sufran en ocasiones una parálisis parcial del íleon .

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 SISTEMA DIGESTIVO

Regulación de la motilidad del peristaltismo intestinal

Hay diversos factores que afectan a la actividad peristáltica del intestino delgado:
• El reflejo gastroentérico -+ La distensión del estómago estimula el peristaltismo del intestino
delgado.
• El reflejo gastrocólico -+ La distensión del estómago estimula el peristaltismo en intestino grueso en
un reflejo mediado por el vago (BIR-2013; 2016).
• Factores hormonales:
Estimulan el peristaltismo:
• Gastrina.
• CCK.
• Insulina.
• Motilina.
• Serotonina.
Inhiben el peristaltismo:
• Secretina.
• Glucagón.
• Reflejo peritoneointestinal -+ Estímulo inhibidor producido por la irritación del peritoneo que da
lugar a parálisis intestinal.
• Reflejo nefrointestinal -+ Estímulo inhibidor producido por la irritación renal que da lugar a parálisis
intestinal.
• Reflejo vesiculointestinal -+ Estímulo inhibidor producido por la irritación de la vesícula que da
lugar a parálisis intestinal.

Movimientos del colon

Movimientos de mezcla colónicos
Al igual que el intestino delgado tiene intensos movimientos de mezcla denominados haustras por el
aspecto externo que dan. Están destinados a exprimir las heces y extraer el líquido de forma que éste pase
de tener una consistencia semilíquida a una consistencia semisólida.
La secuencia de estos movimientos es la siguiente :
• La distensión del colon estimula la formación de una contracción en anillo.
• Las tenias colónicas (bandas longitudinales de músculo liso del colon) se contraen.
• Las zonas no estimuladas forman protrusiones en forma de saco que se denominan también haustras.

Movimientos de propulsión colónicos

Además, varias veces al día se producen movimientos de propulsión conocidos como movimientos de
masa. Este tipo de movimientos se producen de forma continua 2-3 veces al día durante periodos cortos
de 15-30 minutos.
Se trata de una forma modificada de peristaltismo, que sigue una secuencia característica similar a la de
las haustras:
• La distensión o irritación del colon estimula la formación de un anillo de constricción.
• Las zonas próximas al anillo pierden sus haustras. En su lugar se contraen como una unidad .

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•
Defecación
Es el proceso de expulsión de las heces, que se inicia cuando éstas alcanzan el recto, provocando una
distensión. En este momento se producen señales del plexo mesentérico que estimulan el peristaltismo
del colon descendente y del sigma, que impulsan las heces hacia el ano. Estos impulsos peristálticos
producen la relajación del esfínter anal interno (involuntario). Sin embargo el reflejo mesentérico pélvico
es bastante débil de por sí, y para que el proceso sea eficaz tienen que intervenir los plexos sacros del
sistema parasimpático (Reflejo parasimpático de la defecación) que reciben fibras aferentes del recto y
como respuesta producen un potente estímulo del peristaltismo y relajan el esfínter anal interno
(involuntario).
Para que el proceso de defecación se complete es necesaria la relajación del esfínter anal externo (bajo
control voluntario).

Composición de las heces

Formadas por un 75% de agua y 25% de materia solida (bacterias muertas, grasas, materia inorgánica,
proteínas, producos no digeridos y componentes secos de los jugos digestivos).
El color marrón se debe a la estercobilina y a la urobilina, sustancias derivadas de la bilirrubina.
El olor se debe entre otras sustancias -. Indo!, escatol, mercaptanos y ácido sulfhídrico.

FUNCIÓN SECRETORA DEL APARATO DIGESTIVO

REGIÓN SECRECIÓN pH COMPOSIC IÓN

Am ilasa
Saliva 6,5
Bicarbonato
Pepsina
Glándulas
~ salivales Jugo HCI
gástrico 1.5
Quimosina en los
mamíferos

Sales y
Bilis 7-8 pigmentos
bil iares
Hígado y
vesícu la biliar
Tripsina, Quimotripsina
Carboxipeptidasa ,
Jugo
pancreático
7-8 Lipasa, Amilasa ,
Páncreas Nuclesasas
Bicarbonato

Aminopeptidasa
Intestino Maltasa
delgado Enzimas 7-8 Lactasa
de membrana
Sacarasa
Fosfatasa alcalina

Secreción de saliva
La saliva es una sustancia con pH entre 6-7 secretada a razón de 1 litro/día por las glándulas salivales .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

• Glándulas Salivares Mayores:

Parótidas - saliva serosa y 20% del total (BIR-201 O).
- Submaxilares - saliva mixta (mucosa y serosa) y 65-70% del total.
- Sublinguales - Principalmente serosa y 5% del total.

Submaxilcr 2

• Glándulas Salivares Menores (5-10% del total) - Producción continua. La mayoría son mixtas a
excepción de las linguales de von Ebner que son de secreción serosa.

Composición
Es un fluido complejo que contiene una secreción serosa y una secreción mucosa.
• Secreción serosa rica en ptialina (a-amilasa) (BlR-2001) que se encarga de digerir almidones.
• Secreción mucosa con abundante mucina (lubrica y protege la superficie).
La saliva contiene sobre todo, grandes cantidades de K+ y HCO; y bajas de Na+ y c1- debido a la
reabsorción activa de los iones sodio en el conducto salival y al mismo tiempo la secreción activa de
potasio que se intercambian por los de sodio. Sin embargo, inicialmente antes del sistema tubular de la
glándula, la saliva vertida al acino es isotónica respecto al plasma ( 8[R-2015 ).

Funciones
Ayuda a lavar y a arrastrar los gérmenes patógenos y las partículas alimenticias que les proporcionan el
sostén metabólico.
• Destruir bacterias gracias a diversos factores que contienen como los iones tiocianato y distintas
enzimas proteolíticas (la más importante la lisozima) y la producción de cantidades elevadas de
anticuerpos tipo lgA fundamentalmente .
- Recuerda que el tipo de lgs predominantes en las mucosas y serosas son las lgA.
• Función protectora de la mucosa y los dientes - En ausencia de saliva se producen ulceración y
canes.

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•
Regulación de la secreción de saliva
La secreción salivar es estimulada por el simpático y sobre todo por el parasimpático procedente de
los núcleos salivales superior e inferior del tronco del encéfalo. Estos reciben fibras sensitivas aferentes
de las papilas gustativas y los sensores táctiles de la lengua, de forma que las sensaciones táctiles de la
lengua o el sentido del gusto estimulan la secreción de saliva. También reciben fibras del área del
apetito del encéfalo y otros centros superiores, de forma que el aroma de determinados alimentos o
pensar en determinados alimentos puede inducir la salivación.
También puede ser estimulada por señales procedentes del estómago o regiones proximales del intestino, de
forma que la irritación de cualquiera de ellos produce salivación, como ocurre durante el reflejo del vómito.
Finalmente la secreción de saliva depende en gran medida de la irrigación de las glándulas, así los
vasodilatadores estimulan la salivación , mientras que los vasoconstrictores la inhiben.

Alteraciones en la producción de saliva

Un aumento de la cantidad normal de saliva se denomina sialorrea, una secreción salival disminuida se
denomina hiposialia y una ausencia de salivación asialia . La ausencia de salivación en algunas
enfermedades como el síndrome de Sjogren provoca la boca seca o xerostomía.

Secreciones esofágicas
La secreción del esófago es principalmente de naturaleza mucosa y cumple la función de lubricar y
facilitar la deglución. Las porciones distales del esófago contienen glándulas mucosas compuestas cuyas
secreciones protegen el esófago de la digestión por los ácidos del estómago que muchas veces refluyen.

Secreción gástrica
El estómago está recubierto de dos tipos de glándulas - las oxínticas o gástricas (80%) y las pilóricas
(20%). La secreción gástrica tiene un pH ácido (BIR-2002).

Glándulas oxínticas
Están compuestas por 3 tipos de células :
• Células mucosas del cuello
Secretan gran cantidad de moco viscoso encargado de:
• Proteger la mucosa gástrica de la autodigestión y lubricar y facilitar el paso de los alimentos.
• Células principales (pépticas)
Secretan pepsinógeno (precursor de la pepsina) (B[R-2000; 20 12; 20 17).
Enzima proteo lítico muy activo en pHs bajos.
• El ácido clorhídrico transforma el pepsinógeno - pepsina (B[R-200 l; 2003 ).
• Células parietales (oxínticas)
- Secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco (BIR-2007; 2008).
• El lugar de secreción es el fundus del estómago.
• Para la secreción del ácido clorhídrico las células parietales poseen un enzima H +-K+-ATPasa,
que disocia el agua en H+ + OH- e intercambia los hidrogeniones por potasio.
El acúmulo de OH- permite la formación de HCO; a partir de CO 2, reacción mediada por
la anhidrasa carbónica.
Finalmente el bicarbonato es expulsado al espacio extracelular e intercambiado por iones
c1-, el ácido clorhídrico resultante es expulsado al canículo de la glándula .

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 SISTEMA DIGESTIVO

• El factor intrínseco es una substancia esencial para la absorción de la vitamina B 12 en el

íleon (BIR-2011).
En aquellas personas que sufren una destrucción de las células parietales (como en gastritis
crónicas atróficas o alcoholismo) se produce también una deficiencia de esta vitamina.

Glándulas pilóricas
Estructura parecida a la de las glándulas oxínticas, pero contienen mayor cantidad de células mucosas.
Además presentan células G responsables de la secreción de gastrina (en las células G), una honnona
fundamental en la regulación de la secreción gástrica.
La gastrina estimula la secreción gástrica directamente e indirectamente estimulando la secreción de
histamina.

Fases de la secreción gástrica

La secreción gástrica suele dividirse de manera típica en 3 fases:
• Fase cefálica (30%) - Esta fase sucede antes de que los alimentos alcancen el estómago (BJR-2004).
Comienzan a llegar estímulos nerviosos del SNC o de los centros del apetito en la amígdala, inducidos
por la información sensorial (visión, olor, gusto y tacto de los alimentos). La vía eferente que ante
estos estímulos activa la secreción gástrica es la acetilcolina a través del vago.
• En esta fase comienza ya la secreción de ácido y pepsinógeno en el estómago por la estimulación de
fibras parasimpáticas del nervio vago.
• Fase gástrica (60% de la secreción gástrica total) - Una vez los alimentos llegan al estómago
excitan:
Reflejos vago-vagales.
- Reflejos entéricos locales.
- Estimulación gastrina-histamina.
• Fase intestinal (10%) - La presencia de los alimentos en la parte proximal del intestino delgado
induce la secreción de pequeñas cantidades de jugo gástrico.

Regulación de la secreción ácida gástrica por las células parietales

Los principales estímulos para la secreción gástrica son:
• La acetikolina - Estimula sobre todo la secreción de moco y pepsinógeno y en menor medida HCl
al actuar en los receptores M 1•
• La gastrina - Actúa sobre receptores para gastrina y estimula la secreción de protones por las células
parietales (BIR-2012; 2017).
• La histamina - Actúa sobre receptores H2.
- Para la secreción de ácido las células parietales actúan conjuntamente con otras células conocidas
como células gástricas tipo enterocromafín (forman parte del sistema neuroendocrino difuso,
SNED) cuya función principal es la secreción de histamina (BIR-2011 ).
• El ritmo de secreción del ácido estomacal está en relación directa con la cantidad de histamina
secretada por estas células que a su vez se encuentra regulada por la hormona gastrina
(estimulada por la presencia de proteínas y la acetilcolina entre otros estímulos) (BIR-2005;
2010).
Recuerda que la gastrina y la histamina estimulan intensamente la secreción de ácido clorhídrico por
las células parietales.

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-
•
Los principales factores que inhiben la secreción gástrica son:
• Reflejo enterogástrico inverso estimulado por alimentos en el intestino delgado.
• Presencia de ácidos, grasas, productos de degradación de las proteínas, líquidos hipo o hiperosmóticos
o cualquier otro irritante en el duodeno, libera hormonas como la secretina y la colecistocinina -+
Destaca el pH ácido duodenal como estímulo inhibidor que disminuye la secreción de gastrina y que
estimula la secreción de -+ somatostatina, secretina y protaglandinas que actúan todas inhibiendo la
secreción ácida gástrica.
• Otros
Péptido inhibidor gástrico o péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (PIG), polipéptido
intestinal vasoactivo (PIV) y somatostatina (B[R-2009; 201 O).

Regulación de la secreción de pepsinógeno por las células principales

Depende fundamentalmente de 2 señales :
• Acetilcolina liberada por el nervio vago (X par craneal) o por el plexo nervioso entérico del estómago.
• Estimulación indirecta del ácido gástrico que desencadena reacciones que refuerzan los impulsos
nerviosos recibidos por las células pépticas o principales.
- Por tanto, la velocidad de secreción depende en gran media de la cantidad de ácido (H+) presente
en el estómago.
También la llegada de alimentos al estómago estimula la secreción de pepsinógeno (B[R-2011 ).

Secreciones pancreáticas
El páncreas es una glándula de gran tamaño que segrega hormonas endocrinas y exocrinas, enzimas
digestivas y otras sustancias.

Anatomía del páncreas exocrino

Contiene gran cantidad de canalículos o acinos pancreáticos que vierten su contenido en el conducto
pancreático principal o de Wirsung, éste a su vez se une al conducto biliar común y finalmente vierte
su contenido al intestino a través del esfínter de Oddi al duodeno a nivel de la ampolla de Vater. En
algunas personas hay un conducto accesorio que surge del conducto principal denominada conducto
pancreático accesorio o de Santorini que vierte su contenido a nivel de la carúncula menor.

common hepatic duct common bile duc ~ - - Pancreatic duct

(ductus choledochus)

Gallbladder Spleen (lien)

( esica bilians)

Tail of

Bocly of pancreas

- - - - - - - Head of pancreas

Major duodenal papilla ~ - - - - - - - - - - Duodenum

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Fundamentalmente podemos hablar de dos tipos de secreciones pancreáticas:

• Secreción enzimática.
• Secreción acuosa rica en bicarbonato.

Áci nos pancreá tícos

Enzimas
HC03-
pancreáticas

Degradadoras Reguladoras

Prote nas
lnhibidor de Tripsina

!> INA 1 •Amllasa • Llpasa

•Qulmlotrlpslna • Colesterol
• Cllrbo•lpollp eptldan esterasa
• Fosfollpasa

Enzimas pancreáticas
El páncreas segrega enzimas a nivel del acino (BIR-2016) para digerir las tres clases principales de
macronutrientes : proteínas, glúcidos y lípidos y nucleasas para la digestión de ácidos nucleicos.
• Enzimas proteolíticas
Tripsina y quimiotripsina
• Son endopeptidasas.
- Degradan proteínas semidescompuestas (parcialmente digeridas por la pepsina) en péptidos
de diferentes tamaños, sin llegar a liberar los aminoácidos.
• El páncreas secreta estas enzimas en su forma inactiva (proenzimas):
Tripsinógeno (activado enterocinasa y tripsina) (BIR-2006) .
La enterocinasa es secretada por las células intestinales en presencia del quimo.
Mecanismo de regulación, ya que de otra forma, las enzimas proteolíticas podrían "autodigerir" el
páncreas. Posteriormente la tripsina activa puede activar más tripsinógeno (activación autocatalítica
del tripsinógeno).
- Quimiotripsinógeno (activado por tripsina).
Carboxipeptidasas
• Carboxipeptidasas Ay B.
• Son exopeptidasas que se secretan como procarboxipeptidasas A y By se activan por acción
de la tripsina (BIR-2008).
• Atacan al extremo carboxilo de los polipéptidos y libera los aminoácidos de uno en uno.
Además de esto, el páncreas secreta un péptido inhibidor de la tripsina que impide que el tripsinógeno
se active tanto dentro de las células como en los acinos y conductos pancreáticos .

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•
 ACTl\'ACIÓ~ DE LAS E:\Zli\L\S PA:\CREJ\TICAS

Qui miotripsinógcno_•• quimiotripsina

Prol'lastasa • l'lastasa
Tripsi111ígl·no ~ lripsina

Procarhoxipcptich1sa .\ •• carhoxipq>tidasa
l'lltuodnasa
,\

Procarhoxipcplidasa B • carhoxipcptidasa B

(BIR-2012)

Enzimas que digieren hidratos de carbono

• Ami/asa pancreática
- Hidroliza almidones, glucógeno y otros polisacáridos a disacáridos o trisacáridos.

Enzimas que digieren grasas

• Lipasa pancreática
- Hidroliza grasas neutras a ácidos grasos + glicerol.
• Colesterol esterasa
- Hidroliza ésteres de colesterol.
• Fosfolipasa
- Separa ácidos grasos de fosfolípidos.

Secreción de iones bicarbonato, agua y otros iones

Estos dos componentes son secretados principalmente por las células ductales (BIR-2007) y
centroacinares. En la formación del bicarbonato interviene de nuevo la enzima anhidrasa carbónica, que
sintetiza ácido carbónico a partir del C0 2 . Posteriormente las células del páncreas intercambian el
hidrogenión por un ión de sodio. El bicarbonato resultante es transportado a los conductos pancreáticos
por transporte activo.
El movimiento de los iones sodio y bicarbonato crea un incremento de presión osmótica que.favorece el
paso de agua al conducto pancreático.

> La concentración del ión cloruro en el jugo pancreático es inversamente proporcional a la

del ión bicarbonato, y directamente proporcional a la tasa de producción del jugo .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Sangre Conductillos celula res Luz

•~"'"~Na" -- - - -- - -- •
Na -
spo~ e H~ HC03 ~ HC03-
ctivo) \ ;( (Transporte
H2 C0 3 act ivo)
nhidrasa ,t carbónica )
H2 0

---------------• H2 0

Regulación de las secreciones pancreáticas

Hay 3 estímulos básicos que favorecen la secreción pancreática:
• Acetikolina (N.Vago y otras fibras parasimpáticas) (BIR-2008), VIP y sales biliares.
• Colecistocinina (CCK) ---> Estimula preferentemente la secreción enzimática.
• Secretina ---> Estimula preferentemente la secreción acuosa rica en bicarbonato (BIR-2007 ; 2011 ;
2012).
Estos estímulos actúan de manera sinérgica de modo que cuando están todos presentes la secreción
pancreática es mucho mayor que la suma de las secreciones producidas por cada uno de ellos.

Fases de la secreción pancreática

• Fase cefálica ---> Las mismas señales que estimulan la secreción gástrica producen un aumento de las
secreciones pancreáticas.
• Fase gástrica ---> La estimulación pancreática continúa pero permanece baja.
• Fase intestinal ---> La llegada del quimo ácido al duodeno y la consiguiente secreción de la secretina
(BIR-2004) induce de manera copiosa la secreción pancreática, sobretodo de bicarbonato.

El hígado y la secreción de bilis

Anatomía del hígado
El hígado es un órgano de gran tamaño que ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho del cuerpo,
situándose justo debajo del diafragma, bajo las costillas. La cápsula de Glisson es una cápsula fibrosa
(de colágeno) que recubre la superficie externa del hígado. El hígado está constituido por los hepatocitos
y 4 tipos de células denominadas no parenquimatosas o de los sinusoides hepáticos: Kupffer, Ito,
endoteliales, y las células con hoyo. Está dividido en dos lóbulos, derecho e izquierdo, que están separados
por el ligamento falciforme.
El hígado está constituido por pequeñas unidades funcionales conocidas como lobulillos hepáticos, que
son pequeñas estructuras de forma hexagonal separadas entre si por el espacio porta. Cada lobulillo
hepático presenta en cada uno de sus vértices una triada portal formada por ramificaciones de la vena
porta (nutrientes) y de la arteria hepática (Oz) y del mismo surge una rama de un conducto biliar. En el
centro del lobulillo tienen una vena conocida como vena centrolobulillar. Recuerda que la arteria hepática
común procede del tronco celíaco junto con la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda .

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•
Sistemas de transporte en los hepatocitos
En las paredes basales de los hepatocitos y sus extensiones laterales intercelulares hay numerosos
receptores y proteínas transportadoras transmembrana. Los principales son:
• ABC (ATP binding cassette) -> bombean aniones y cationes orgánicos a la bilis contra gradiente de
concentración. A esta familia pertenecen los siguientes:
• ABCG5 -> función no conocida.
• BSEP (bile salt excretory pump) -> excreta a través de la membrana canalicular los ácidos biliares a
la bilis. Es dependiente del ATP.
• MDRl (multidrug resistance-1 P glycoprotein) -> excreta a la bilis cationes orgánicos, esteroides,
fármacos y péptidos hidrófobos.
• MDR3 o flipasa (multidrug resistance-3 P glycoprotein) -> pasa la lecitina desde la capa interna o
citoplasmática a la capa externa de la membrana canalicular. La colestasis intrahepática familiar
progresiva tipo 3 se debe a un déficit de MDR3.
• MRPl (multidrug resistance associated protein) -> excreta los cationes orgánicos absorbidos de la
sangre por la OCTl .
• MRP2 -> excreta los aniones orgánicos captados por la OATP (bilirrubina, leucotrienos, glucurónidos,
sulfatos, glutatión, metales). Defecto en este transportador= s. Dubin-Johnson.
• MRP3 y MRP4 -> se expresan en la membrana basolateral, transportan ácidos biliares.
• AE2 -> intercambiador de cloro/bicarbonato. En la cirrosis biliar primaria se ha encontrado una
deficiencia de este intercambiador.
• NTCP (Na-Taurocholate Co-transporting Polypeptide) -> trasportador de sales biliares conjugadas
acoplado a laATPasa Na+/K+.

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

• OATP ( Organic Anion Transporter Polypetides) ----> para el transporte de aniones orgánicos y la salida
de glutatión y bicarbonato.
• OCT (Organic Cation Transporter) ----> para el transporte de cationes orgánicos.

Funciones del hígado

El hígado cumple importantes funciones metabólicas, siendo el órgano encargado de la síntesis y
degradación de la mayor parte de hidratos de carbono, lípidos y aminoácidos,juega un papel fundamental
en la degradación y posterior eliminación de fármacos, en el almacenaje de sustancias (hierro, glucógeno)
y en la absorción de sustancias lipídicas, gracias a la formación de la bilis.

Composición y funciones de la bilis

La bilis es una secreción del hígado ( B lR-2004) compuesta por sales biliares (componente mayoritario
y con circulación entero hepática), bilirrubina, colesterol, lecitina (BlR-2014) y los electrolitos
habituales del plasma. Se producen unos 600-1000 mL de bilis al día.
Se forma en los hepatocitos, que lo segregan. La bilis viaja desde los hepatocitos a través de los canalículos
biliares hacia los tabiques interlobulillares. En este proceso la bilis se transforma ya que en estos canales
se añade a la bilis una secreción rica en agua y electrolitos (bicarbonato) llegando a duplicar su volumen.
La bilis cumple dos funciones principales:
• Emulsifica las grasas favoreciendo su transporte (BlR-2003; 2006).
• Favorece la digestión y absorción de ácidos grasos, colesterol y vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
(BIR-2008; 2009).

Vía y vesícula biliar

Aunque la produce el hígado, la bilis se almacena en la vesícula biliar. La bilis formada en el hígado se
vierte a los conductos hepáticos derecho e izquierdo que forman el conducto hepático común que conecta
con la vesícula biliar por el conducto cístico. La unión del conducto cístico y el conducto hepático común
se denomina conducto colédoco y es el que conecta con el duodeno a nivel de la ampolla de Vater
(ampolla hepatopancreática, papila de Vater o papila duodenal) y el esfínter de Oddi.

Conducto hepático derecho

Conducto hepático izquierdo

Vesícu la biliar

Tronco celíaco

Vena porta

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•
Almacenamiento y reabsorción de sales biliares
Hay que destacar que para su almacenamiento en la vesícula ésta concentra la solución absorbiendo el
agua y los electrolitos. Pequeñas alteraciones en la composición pueden dar lugar a precipitados (cálculos
o litiasis biliares). La mayoría de las sales biliares se reabsorben desde el intestino delgado a nivel del
íleon (mediante cotransporte con sodio) (B[R-2005) y se almacenan.

Regulación de la secreción biliar

El control de la liberación de bilis por parte de la vesícula biliar depende de la CCK que es el estímulo
más potente (B[R-2001; 2003) . También la estimulan las fibras colinérgicas tanto del vago
(parasimpático) como del sistema entérico. La secretina también estimula la secreción de bilis. La
estimulación simpática inhibe el vaciamiento de la vesícula biliar (BIR-2007). La somatostatina reduce
la secreción biliar (B[R-2017).
El colerético es el efecto por el cual se activa la producción de bilis por parte del hígado. En cambio, el
colagogo es el efecto que produce la expulsión de la bilis de la vesícula.

Co/ecistitis - Inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, que generalmente se produce por la
presencia de cálculos.

Co/angitis - Inflamación de los conductos biliares.

Co/elitiasis - Formación de cálculos en la vesícula biliar.

Co/edocolitiasis - Presencia de cálculos biliares en el colédoco.

Secreciones intestino delgado

El intestino también tiene cierta actividad secretora - secreción mucosa y la secreción de jugos
digestivos.

Secreción de moco intestinal a nivel duodenal -----+ Glándulas de Brunner

La secreción de moco alcalino en el intestino delgado tiene lugar gracias a unas glándulas especiales
llamadas glándulas de Brunner - en la parte proximal del duodeno (especialmente entre el píloro
gástrico y la ampolla de váter) - gran cantidad de moco alcalino para proteger al intestino del contenido
ácido procedente del estómago.
Se activan en respuesta a:
• Estímulos táctiles o irritación de la mucosa duodenal.
• Estimulación vaga!.
• Secretina.
La estimulación simpática inhibe la secreción de las glándulas de Brunner.

Criptas de Lieberkühn y células de Paneth

En el intestino delgado hay unas pequeñas depresiones llamadas criptas de Lieberkühn. Estas criptas
están recubiertas de dos tipos de células principalmente:
• Células caliciformes - Secretoras de moco que actúa como lubricante
• Enterocitos - Segregan gran cantidad de agua y electrolitos que posteriormente son absorbidos por
los enterocitos de las vellosidades junto con el material alimenticio .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

En su interior se encuentran las células de Paneth que secretan Iisozima (BIR-2009) ( enzima
antibacteriana que digiere las paredes celulares de ciertos grupos de bacterias), fosofolipasa A 2 y
defensinas.
Los estímulos más potentes que regulan la secreción intestinal distal son los producidos por reflejos
entéricos locales en respuesta a la irritación.

Placas de Peyer
Son cúmulos de folículos linfoides y están en la porción terminal del íleon formados principalmente por
linfocitos B, que sintetizan inmunoglobulinasA, que a su vez van a realizar una función muy importante
de inmunidad (exclusión inmunológica), opsonizando agentes patógenos que atraviesen estas paredes
para que estos últimos puedan ser procesados por las células presentadoras de antígenos (CPA),
presentados a los linfocitos T y se desencadene una respuesta inmune.

Secreciones intestino grueso

En el intestino grueso que no presenta vellosidades la secreción de moco tiene lugar en las criptas de
Lieberkühn que son más alargadas que en el intestino delgado. No tiene células de Paneth.

DIGESTIÓN DE LOS ALIMENTOS

Digestión hidratos de carbono

Alm.dones
- Ptralrna ¡satrvaJ 20-40°0
-Amrla sa pa ncrea lrca 50·80º o

'
Maltosa y polimeros
de 3 a 9 mo/eculas de glucosa Lactosa Sacarosa

Mal!asa y u -dex tri nasa Sacarasa

(intestino) (intestino)
Glucosa -1--- - - - -- -../
Fructosa

Se ingieren como almidón, sacarosa y lactosa. La amilasa salival y pancreática hidrolizan el almidón a
oligosacáridos y disacáridos. Todos los hidratos de carbono deben ir a monosacáridos antes de ser
absorbidos. Los disacáridos son desdoblados por las disacaridasas de los microvilli del enterocito. La
amilasa salival queda bloqueada por el medio ácido y es inactiva a pH < 4. La amilasa pancreática es más
potente que la salival. Los enterocitos que revisten las vellosidades del intestino delgado contienen
4 enzimas - sacarasa, lactasa, maltasa y alfa-dextrinasa.

Enzima Disacárido Monosacáridos

Lactasa Lactosa Glucosa + galactosa
Sacarasa Sacarosa Glucosa + fructosa
Mal tasa Maltosa Glucosa + glucosa

La celulosa no se digiere pues no tenemos enzimas para hidrolizar este hidrato de carbono por eso no es
un nutriente y actúa como fibra que contribuye al tránsito intestinal y la formación de heces .

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•
Digestión proteínas
Comienza en el estómago con ácido y pepsina, pero sobre todo después por las proteasas pancreáticas o
peptidasas (BIR-2011 ).

PcpsinA [Pro.teosas
Pr" t,• ,n;J S - - - Peptona s
Po l, pep t1dos

/11ps1na. qwmiotnpsina, carbox1µ0/1pep11dasa.

proelastasa

rPol1pepl1dos ¡__ P_ , d_a s_a_s_.._. Arrnnoác1dos

ep_t_

lArrnno:1cidos

ESTÓMAGO
• Pepsina (pH 2-3) que se inactiva pH > 5.
• La pepsina hidroliza entre otros el colágeno al que le afecta poco el resto de enzimas de ahí la
importancia de la pepsina.

INTESTINO
• Enzimas proteo líticas pancreáticas.
Digestión de las proteínas la mayor parte en duodeno y yeyuno.
• Tripsina y Quimotripsina: separan las moléculas protéicas en pequeños polipéptidos.
• Carboxipolipeptidasa Ay B (exopeptidasa): escinden aminoácidos de uno en uno por el
extremo carboxilo terminal.
• Proelastasa se convierte por la tripsina en elastasa (endopeptidasa): digiera la elastina de
carne.
• Peptidasas de los enterocitos.
Exopeptidasas.
- Aminopolipeptidasas y dipeptidasas.

Digestión grasas

(Bilis + ag1/aci6n)
Grasa - - -- - - Grasa emulsionada

Lipasa pancreática
Grasa - - - - - - - - - - Ác idos grasos
em ulsionada y 2-monoglicéridos

La lipasa más importante con diferencia es la lipasa pancreática presente en grandes cantidades en el
jugo pancreático. Otras lipasas son la salival (también actúa en el estómago) e intestinal.
Las grasas deben ser emulsificadas en presencia de agitación gracias a las sales biliares y, en especial, al
fosfolípido lecitina presentes en la bilis. Con ello se consigue que los glóbulos grasos se fragmenten con
facilidad (fitnción detergente) aumentando la superficie expuesta pudiendo ser atacados en el intestino
por las lipasas.

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 SISTEMA DIGESTIVO

Las sales biliares a cierta concentración suelen formar micelas (20 a 40 moléculas de sales biliares cada
micela) permaneciendo estables hasta la absorción de la grasa hacia la sangre. Las micelas de las sales
biliares también actúan como medio de transporte de los monoglicéridos, los AG libres y el colesterol
libre siendo absorbidos por difusión pasiva.
• Los triglicéridos son degradados por la lipasa a ácidos grasos libres y dos monoglicéridos.
• Digestión de los ésteres de colesterol - hidrolasa de los ésteres de colesterol.
• Digestión fosfolípidos - fosfolipasa A 2 •

ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL
La absorción gastrointestinal es el proceso por el cual se absorben el agua y los nutrientes de los alimentos.
Esta absorción es máxima en el intestino y escasa en zonas como el estómago (destacar que en el estómago
se pueden absorber algunas sustancias como el AAS o el etanol).
El intestino tiene gran cantidad de pliegues para aumentar su superficie de absorción. Los pliegues de
Kerckring (o válvulas conniventes), las vellosidades intestinales y las microvellosidades de las
células epiteliales aumentan la superficie de absorción en casi 1.000 veces consiguiendo una superficie
destinada a la absorción de 250 m 2 .

Absorción en el Intestino Delgado

Absorción de agua en el intestino delgado
La mayor parte del agua se absorbe por difusión osmótica. El agua puede discurrir en un sentido o en otro
dependiendo de la osmolaridad del quimo, haciendo que este sea isoosmótico con el plasma rápidamente.

Absorción de iones en el intestino delgado

Sodio
El sodio es expulsado de manera activa desde los enterocitos al espacio extracelular, de manera que en
los enterocitos se mantiene una concentración baja de este ión. El sodio contenido en el quimo pasa
entonces al interior de los enterocitos a favor de gradiente por transporte facilitado. La aldosterona
favorece mucho la absorción de sodio a nivel intestinal.
• Cotransportador sodio-glucosa.
• Cotransportador sodio-aminoácido.
• Antiporte Na+-H+ (intercambia sodios por hidrogeniones).

Cloro
Se absorbe por difusión pasiva en gran cantidad en las primeras porciones del intestino delgado arrastrado
por iones sodio . En las porciones distales del íleon y el intestino grueso se intercambia por iones
bicarbonato.

Bicarbonato
En duodeno y yeyuno. Se reabsorben grandes cantidades del mismo contenido en las secreciones de
hígado y páncreas a través de un mecanismo indirecto complejo:
• Bicarbonato se combina con hidrogeniones que se intercambian por sodio (Antiporter Na+-H+)
formando ácido carbónico.

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•
• El ácido carbónico se disocia en CO 2 + Hp y se absorbe por difusión.
• El CO 2 en sangre puede eliminarse a través de los pulmones o volver a convertirse en bicarbonato.
El bicarbonato también se segrega en las porciones distales del íleon y el intestino grueso, donde se
intercambia por cloro.

Calcio
Se absorbe de manera activa sobretodo en el duodeno. Intervienen de forma fundamental la vitamina D
y la hormona paratiroidea. La hormona paratiroidea activa a la vitamina D.

Hierro ----> Se absorbe activamente en el duodeno y yeyuno proximal.

Otros iones ----, Potasio, magnesio y fosfato también se absorben de forma activa. En general los iones
monovalentes se absorben con facilidad y en grandes cantidades.

Absorción de macronutrientes en el intestino delgado

Glucosa ----, Se absorbe en duodeno y yeyuno por cotransporte con sodio (BIR-20 1O).

Galactosa ___, Cotransporte con sodio.

Fructosa ----, Difusión facilitada (pasiva).

Aminoácidos
Se absorben por cotransporte o difusión facilitada (transportadores específicos). Defectos de algunos de
estos transportadores originan enfermedades como la enfermedad de H artnup ( caracterizada por
deficiencias en el mecanismo de transporte de determinados aminoácidos como el triptófano y la histidina
a través de intestino delgado y los riñones).

Grasas
Son transportadas en micelas formadas por los ácidos biliares y se absorben por difusión pasiva. En el
enterocito se forman los quilomicrones y de ahí a los vasos linfáticos (BIR-2007) . No alcanzan
circulación portal, se envían a circulación general a través del conducto linfático torácico.

Sales biliares y vitaminas liposolubles

Sales biliares ----> Se reabsorben en íleon distal por cotransporte de sodio (BIR-20 11; 20 12).

Vitaminas Liposolubles (A,E,D,K) ----, Se absorben en el yeyuno y precisan de los ácidos biliares.

Vitaminas hidrosolubles
Vitaminas hidrosolubles ----, Se absorben la mayoría rápidamente mediante un cotransporte con sodio.
La mayoría se absorben en el duodeno. No precisan de ácidos biliares para su absorción a diferencia de
las vitaminas liposolubles.

Ácido fólico ----, Se absorbe en el yeyuno.

Vitamina C ___, Se absorbe en el íleon terminal.

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 SISTEMA DIGESTIVO

Vitamina B 12 -+ En la porción del íleon terminal. Requiere del factor intrínseco. Secretado por las
células parietales del estómago para absorberse.

DUODENO

YEYUNO

Hidratos de
carbono
Grasas
Agua
Vrt.. A, D , É y K

Absorción en el Intestino Grueso (ciego, colon y recto)

Absorción de agua en intestino grueso
El intestino grueso realiza unajiterte absorción de iones contra gradiente (colon proximal o "colon
absorbente"), haciendo que se absorba agua de forma pasiva (BlR-2003 ; 2006). El intestino grueso
absorbe principalmente agua y por tanto una de sus funciones principales es deshidratar y almacenar las
heces (BlR-2000).

Resumen de la absorción de sustancias en el tracto gastrointestinal

PORCIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO SUSTANCIA

Estómago Histidina

Hierro (también yeyuno proximal) y Calcio

Duodeno
Mayoría de vitaminas hidrosolubles.

Vitaminas liposolubles, ácido fólico , grasas, aminoácidos

Yeyuno
y azúcares.

Sales biliares, Vitamina C, Vitamina B 12 (requiere factor

Íleon
intrínseco)

Colon Agua y electrolitos

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TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
Vómito
Acto de expulsión de contenido gástrico a través de la boca. Suele ser debida a distensión gástrica, a
irritación o la hiperexcitabilidad de la región nerviosa que controla este reflejo -+ centro del vómito -+
que se encuentra en el bulbo raquídeo.
Consta de 2 fases:
• Antiperistaltismo -+ Se produce peristaltismo anterógrado.
• Acto del vómito -+ Se cierra la glotis y asciende el paladar blando, asciende el diafragma y se tensan
los músculos abdominales, presionando el estómago, finalmente se relaja el esfínter esofágico,
produciéndose la expulsión del contenido gástrico por la boca.

Diarrea
Situación clínica que se caracteriza por un aumento de la frecuencia de deposiciones. Según el tiempo que
se prolonguen los síntomas hablamos de diarrea aguda (< 3 semanas) o crónica (> 3 semanas). Se trata
de un problema de salud importante asociado a elevada mortalidad sobretodo en niños y en países en vías
de desarrollo.

Causas
Infecciones, intolerancia a alimentos, tóxicos, fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome
de colon irritable, síndromes de malabsorción y maladigestión y alteraciones endocrinas.

Clasificación
Diarrea aguda
La causa más frecuente de diarrea aguda son las infecciones. Puede ser causada también por fármacos
(tratamiento con antibióticos y colitis pseudomembranosa por Clostridium Difficile), toxinas, reinicio de
la alimentación tras período prolongado de ayuno, impactación fecal ( diarrea por rebosamiento),
corredores de maratón. La mayoría de las diarreas infecciosas se deben a transmisión del agente por vía
fecal-oral. La transmisión persona a persona también puede ocurrir mediante aerosolización (agente
Norwalk, rotavirus), contaminación de manos o superficies, o actividad sexual.

Diarrea aguda infecciosa

Los parásitos que no invaden la mucosa intestinal como Giardia lamblia o Cryptosporidium habitualmente
causan pocas molestias abdominales. Las bacterias invasivas como Campylobacter, Salmonella,
Aeromonas, Vibrio, Shigella (organismos que producen citotoxinas), y Escherichia coli enterohemorrágica
causan inflamación intestinal severa con dolor abdominal y fiebre alta, ocasionalmente simulando un
abdomen quirúrgico, y provocando diarrea acuosa, seguida de diarrea sanguinolenta. La afectación del
íleon terminal y ciego por Yersinia puede simular una apendicitis . La diarrea acuosa es típica de
organismos que invaden el epitelio intestinal con poca inflamación, como los virus o de organismos que
se adhieren, pero que no destruyen el epitelio, como E. coli enteropatogénico, protozoos o helmintos .

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•
 SISTEMA DIGESTIVO

Diarrea crónica
Diarrea osmótica
Es causada por el acúmulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal (BIR-2016). La diarrea osmótica
cesa cuando el paciente ayuna y el soluto gap del fluido fecal está aumentado [soluto gap fecal=
osmolalidad-2 (Na+K+)]. Una excepción es la cloridorrea congénita, en la que la concentración de cloro
en heces excede la suma de la concentración de sodio y potasio.
Las causas de diarrea osmótica pueden agruparse en :
1. Por ingestión de sustancias que se absorben mal, como manito!, sorbitol, laxantes de magnesio,
lactulosa, etc.
2. El déficit de lactasa y la malabsorción de glucosa-galactosa.

Diarrea esteatorreica
Por maldigestión intraluminal (pancreática o por sobrecrecimiento bacteriano), malabsorción de la
mucosa intestinal (celíaca, Whipple, isquemia) o linfangiectasia.

Diarrea secretora
La diarrea secretora se caracteriza clínicamente por presentar heces de gran volumen y acuosas (más de
un litro al día) y diarrea que persiste con el ayuno. La osmolalidad de las heces es normal.
Ejemplos de diarrea secretora son:
1. Inducida por enterotoxinas, como en el cólera o en la infección por E. coli enterotoxigénico.
2. Tumores secretores de hormonas como la serotonina, histamina, catecolaminas, prostaglandinas y
quininas en el síndrome carcinoide, gastrina en el síndrome de Zollinger-Ellison (pues aun cuando
puede haber esteatorrea, predomina el efecto del gran volumen de la secreción ácida); VIP, PP,
secretina y otras en los tumores endocrinos pancreáticos; calcitonina en el carcinoma medular del
tiroides; histamina en la mastocitosis sistémica; el somatostatinoma produce inhibición de la síntesis
pancreática, esteatorrea y, por tanto, diarrea osmolar.
3. Diarrea causada por ácidos biliares no reabsorbidos que, al atravesar el colon, actúan aumentando la
secreción de la mucosa colónica. Esto ocurre cuando hay enfermedad por resección ileal, cuando hay
un defecto selectivo del transporte ileal o en la malabsorción de ácidos biliares que se ve en los
estados postcolecistectomía o postvagotomía.
4. La diarrea por adenoma velloso de recto o sigma de gran tamaño.

Diarrea por alteración de la motilidad intestinal

Son, entre otras: el síndrome del colon irritable, la diarrea postvagotomía, diarrea de la neuropatía
diabética, hipertiroidismo y la diarrea del síndrome dumping postgastrectomía. Sobre trastornos de la
motilidad puede desarrollarse un sobrecrecimiento bacteriano.

Diarrea inflamatoria
Propia de la colitis ulcerosa, Crohn, colitis por radioterapia, gastroenteritis eosinofílica o asociada al
SIDA.

Diagnóstico y tratamiento
La diarrea se diagnostica por la frecuencia de las deposiciones y presencia de otros factores acompañantes
como infecciones, consumo de fármacos , tóxicos, etc .

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•
La mayoría de los casos de diarrea son auto limitados y no requieren tratamiento. Sin embargo, pueden
ser un problema de salud importante para niños, lactantes, ancianos y personas que padecen otras
enfermedades. También puede ser un problema para adultos si su duración es prolongada. El tratamiento
más recomendable en esto casos es la terapia de reposición hídrica, que consiste en reponer el agua y
los electrolitos que se pierden. Las soluciones de rehidratación contienen glucosa, sodio (es importante
que contengan sodio ya que la glucosa se absorbe por cotransporte a favor de gradiente) potasio, cloruros
y bases. Si la reposición oral de líquidos no fuera posible, sería necesario recurrir a la administración de
mezclas de electrolitos por vía intravenosa. En los casos en los que persiste la diarrea o ésta es muy
limitante se puede recurrir a la utilización de fármacos como difenoxilato y loperamida.

Estreñimiento
Es la situación clínica caracterizada por la disminución de la frecuencia de deposiciones. Es importante
indicar que se toma como referencia el hábito intestinal normal del paciente, por lo que hay una gran
variabilidad entre unas personas y otras.
Puede tratarse de un problema primario, estar asociado a otra patología o deberse al consumo de fármacos
u otras sustancias.
Entre las causas primarias más frecuentes se encuentran, el consumo insuficiente de fibra en la dieta, la
ingesta inadecuada de líquidos, la debilidad de la musculatura abdominal, la falta de actividad física, el
embarazo o las hemorroides. También se puede asociar a diversas enfermedades como neuropatías,
enfermad de Parkinson, esclerosis múltiple, trastornos endocrinos, hipotiroidismo y lesiones obstructivas
del tracto gastrointestinal. Por último, el consumo de determinados fármacos (como opioides,
anticolinérgicos, bloqueantes de los canales de calcio) puede provocar estreñimiento.
El tratamiento incluye cambios en la dieta y en los hábitos de ejercicio . En los casos en los que se
considere necesario se pueden emplear laxantes o enemas, pero hay que evitar la utilización de éstos por
sistema ya que pueden alterar el hábito y dañar la mucosa intestinal.

Fecaloma
Acúmulo de heces duras o pastosas en el recto y colon que obstaculiza el paso normal de las heces,
pudiendo llegar a producir obstrucción intestinal parcial o leve . Puede deberse a otras patologías
intestinales como cáncer, enfermedades neurológicas, o enfermedad anorrectal dolorosa a alteraciones en
la dieta o a consumo de fármacos y es frecuente sobre todo en ancianos y encamados crónicos.
Los síntomas son parecidos a los del estreñimiento grave, pueden ir acompañados previamente de diarrea
acuosa, escape e incontinencia, esto es debido a que el intestino aumenta su actividad secretora en un
intento de deshacer el bolo.

Obstrucción o íleo intestinal

Es una alteración del movimiento del contenido intestinal en sentido cefalocaudal. Se trata de un síndrome
clínico grave ya que puede dar lugar a necrosis intestinal y a perforación intestinal, peritonitis y sepsis.
Según las causas, puede tratarse de una obstrucción mecánica o de una obstrucción paralítica.
La obstrucción mecánica puede deberse a múltiples causas, tumores, hernias, adhesiones postquirúrgicas,
y con menos frecuencia a invaginaciones o vólvulos del tubo gastrointestinal. Esta obstrucción puede ser
simple (sin alteración del flujo sanguíneo) o estrangulada (con alteración del flujo sanguíneo y necrosis).
La obstrucción paralítica o adinámica se debe a una alteración de los movimientos peristálticos normales.
La forma más frecuente es el íleo paralítico que se produce después de una cirugía abdominal.

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 SISTEMA DIGESTIVO

El tratamiento dependerá de la causa y el tipo de obstrucción. La mayoría de las formas adinámicas

responden a la descompresión mediante sonda. Para las formas estranguladas el tratamiento es quirúrgico.

Tenesmo
Es la sensación del paciente de que necesita defecar, aunque los intestinos ya estén vacíos (sensación de
vaciado incompleto). Esto puede estar acompañado de dolor, cólicos y esfuerzo para defecar.

TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO

Gastritis
Inflamación de la mucosa gástrica bastante frecuente en la población. Según la extensión puede ser
superficial (casi inocua) o profunda pudiendo provocar úlceras pépticas y según la duración puede
ser aguda o crónica. Las causas pueden ser diversas, destacan:
• Infección crónica por Helicobacter pylori.
• Consumo de sustancias irritantes -. alcohol, AINEs.

Aclorhidria
Situación en la que el estómago ha dejado de secretar ácido clorhídrico y el pH no disminuye (ni siquiera
tras estimulación máxima) por debajo de 6,5. Si el pH disminuye, pero se mantiene por encima del valor
esperado se habla de hipoclorhidria. Habitualmente la ausencia de secreción ácida se acompaña de una
ausencia de secreción de pepsina y factor intrínseco, lo que dará lugar a una mala digestión de las
proteínas y a anemia perniciosa -. no absorción de la vitamina B 12 ya que requiere el FI.

Úlcera péptica
Zona de excoriación de la mucosa gástrica o intestinal que se produce por acción de los jugos digestivos.
La úlcera se produce cuando hay un desequilibrio entre la producción de ácido y pepsina y la producción
de moco o de sustancias neutralizantes como las secreciones del páncreas.
Los factores que afectan de forma más importante son:
• Exceso de ácido o pepsina en secreciones gástricas.
• Irritación por tóxicos.
Tabaco.
Alcohol.
• Irrigación insuficiente.
• Escasa producción de moco -. efecto de tratamiento prolongado conAINEs y corticoesteroides.
• Infección crónica por Helicobacter pylori.

Hernia de hiato
Patología que favorece el reflujo gastroesofágico debido a un desplazamiento o protrusión del estómago
hacia el tórax lo que hace que el cardias se abra por la menor presión intratorácica .

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•
Hiperclorhidria
Aumento excesivo de la concentración de HCl en el jugo gástrico.

Causas
• Incremento de factores estimulantes.
• Aumento liberación acetilcolina.
• Hipergastrinemia
- Síndrome de Zollinger-Ellison ----* tumor denominado gastrinoma.
• Aumento concentración histamina.
• Aumento concentración de calcio.
• Disminución de factores inhibitorios: CCK, secretina, PIV, PIG.

Recuerda que en el Zollinger-Ellison como consecuencia de la hipergastrinemia e hipercloridia se

producen úlceras pépticas de repetición en la mucosa gastroduodenal.

Anexo patología gastrointestinal

Hematemesis ----* sangre por la boca procedente del tubo digestivo alto.
Melena ----* expulsión de heces con sangre.
Rectorragia ----* expulsión de sangre fresca por el ano.

ENFERMEDADES INTESTINALES
Celiaquía
Síndrome de mala absorción intestinal bastante común debido a hipersensibilidad al gluten contenido en
determinados cereales. El gluten es encontrado en el trigo, centeno, cebada y cualquier otro alimento
hecho con estos granos. No contienen gluten cereales como el arroz y el maíz.
La inflamación crónica produce daño en la mucosa y se origina una remodelación del intestino que cursa
con una disminución de la superficie disponible para absorber con el consiguiente síndrome de
malabsorción. Los pacientes que padecen esta enfermedad sufren desnutrición y retraso en el crecimiento
----* siempre que hay retraso en el crecimiento se debe sospechar de enfennedad celíaca. La enfermedad
celiaca se define por tanto como una intolerancia permanente al gluten, cuyo diagnóstico es la biopsia
intestinal. Se ha asociado con los HLADQ2 o DQ8. Los marcadores serológicos (anticuerpos antigliadina,
anticuerpos antiendomisio, anticuerpos antitransglutaminasa) se están utilizando en el diagnóstico
precoz cuando existe una sospecha clínica y en las formas oligosintomáticas aunque el anticuerpo de
elección para iniciar el estudio o de cribado es el Ac-antitransglutaminasa tisular de clase IgA.

Intolerancia a la lactosa
Situación debida a la pérdida total o parcial del enzima lactasa. La intolerancia a la lactosa puede ser de
origen genético (ausencia de lactasa) o adquirida (pérdida de lactasa debido a falta de producción,
enfermedades o consumo de tóxicos) La pérdida de este enzima provoca que, en caso de consumir
alimentos que contengan lactosa, ésta se acumule en el tubo digestivo. Las bacterias intestinales fermentan
la lactosa dando lugar a lactitol y ácido láctico, que son irritantes de la mucosa y provocan diarrea
osmótica. Otros síntomas incluyen dolor abdominal, distensión y flatulencia .

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 SISTEMA DIGESTIVO

Síndrome del intestino irritable o colon irritable

Enfermedad inflamatoria que afecta a amplias regiones del intestino (tanto delgado como grueso) pero
sin lesiones estructurales. Se manifiesta con alteraciones del ritmo intestinal tanto estreñimiento como
diarrea, dolor abdominal, flatulencia y distensión abdominal entre otras.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad caracterizada por la inflamación y ulceración de extensas áreas del intestino grueso y a
veces también el intestino delgado . La irritación en estas áreas da lugar a movimientos en masa del
intestino grueso continuos ( en lugar de durar de 1O a 30 min 3 veces al día) y a un aumento de las
secreciones, por lo que las personas que padecen esta enfermedad tienen deposiciones diarreicas
repetitivas. Se puede presentar como enfermedad perianal con desarrollo entre otras cosas de fístulas/
abscesos en el caso de la variante de Enfermedad de Crohn. La causa es desconocida aunque se sospecha
que podría deberse a una infección bacteriana crónica aún por descubrir. Se distinguen la enfermedad de
Crohn de la colitis ulcerosa.

Enfermedad de Crohn
Puede afectar a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta
el ano, aunque la más frecuente es la afectación del íleon terminal y colon derecho. En un 30%, se afecta
sólo el colon; 30% íleon y colon a la vez; 40% sólo a intestino delgado. Cuando se afecta sólo el colon, el
patrón, a diferencia de la colitis ulcerosa, es segmentario y frecuentemente respeta el recto. Sin embargo,
la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfermedad de Crohn. Pueden presentar anticuerpos
ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) positivos en suero.

Colitis ulcerosa
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso, y en casos graves,
a la parte superficial de la submucosa. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25%, la enfermedad
está limitada al recto, 25 a 50% recto y sigma o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se
extiende proximalmente al ángulo esplénico, incluso produciendo una panco litis. En la colitis ulcerosa
sólo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en un porcentaje pequeño de pacientes con pancolitis
puede afectarse el íleon terminal. La lesión es siempre continua, de fonna que no hay zonas sanas dentro
del área afectada, aunque la intensidad de la inflamación no tiene porque ser homogénea. El 60% de los
casos de colitis ulcerosa presentan en suero anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos con patrón
perinuclear (p-ANCA); sin embargo, esta asociación no parece ser relevante en la patogenia .

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 ENFERMEDADDECROHN COLITIS ULCEROSA
Segmentaría Continua

Recto preservado a menudo

Afectación rectal y color
Se afecta cualquier zona del TGI

Afectación frecuente del íleon Íleo preservado

Lesión discontinua Lesión continua y uniforme

Granulomas en histología Ulceraciones y abscesos crípticos

Mucosa ulcerada o en empedrado Mucosa granular

Fisuras y fístulas perianales No fisuras ni fístulas

Afectación transmural Hasta la submucosa

Serositis Serosa normal

AcASCA Acp-ANCA

Tabaco factor de riesgo HLA-B27 , tabaco factor protector

Complicaciones ----> Obstrucción intestinal, Complicaciones ----> Megacolon

perforación tóxico

Manifestaciones extraintestinales - Artropatía, eritema nodoso, colangitis esclerosante, pioderma

gangrenoso, uveítis, trombosis, osteoporosis, etc.

TRASTORNOS DEL PÁNCREAS EXOCRINO

Examen de estimulación de secretina: Este examen mide la función exocrina del páncreas para responder
a una hormona llamada secretina.

Insuficiencia pancreática
La secreción de sustancias digestivas por parte del páncreas es insuficiente. Normalmente se asocia a la
pancreatitis crónica, a una obstrucción del conducto pancreático como ocurriría en caso de una litiasis o
de la aparición de un tumor de páncreas. La mala digestión puede dar lugar a la aparición de diarrea
grasa copiosa o esteatorrea.

Pancreatitis
Inflamación aguda o crónica del páncreas.

Pancreatitis aguda
Inflamación aguda de un páncreas sano que se manifiesta (a diferencia de la crónica) como elevación de
los enzimas pancreáticos en sangre y orina (principalmente amilasa y lipasa) y además, siempre es
sintomática con dolor epigástrico continuo, intenso que se irradia en cinturón. La lipasa es más sensible
y específica que la amilasa. La pancreatitis aguda se debe habitualmente al consumo de tóxicos
(principalmente de alcohol) o a la obstrucción de la ampolla de Vater por un cálculo biliar (causa más

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 SISTEMA DIGESTIVO

frecuente). Esto provoca un acúmulo de las secreciones pancreáticas. La pancreatitis aguda es un proceso
de necrosis - inflamación producido por autodigestión al ser liberados in situ fermentos pancreáticos en
forma activa. La activación intratisular es desencadenada, en un fenómeno tipo cascada, por la enzima
tripsina. Es habitual la hipocalcemia debido al paso de calcio de la sangre al foco inflamatorio y la
formación de jabones con los ácidos grasos. También es frecuente el shock como complicación por la
acumulación de sangre en el foco inflamatorio y la absorción de cininas que favorecen la vasodilatación.

Pancreatitis crónica
Inflamación crónica del páncreas que origina un deterioro progresivo e irreversible de la anatomía y de
las funciones exocrinas y endocrinas del páncreas. Puede acompañarse de episodios agudos de
inflamación, lo que da lugar a dolor abdominal persistente que empeora con las comidas y malabsorción.
Suele deberse, al consumo crónico de alcohol, pero hay otras causas posibles entre las que se incluyen
desnutrición calórico-proteica y la fibrosis quística. La amilasa y lipasa son normales. No tiene por qué
ser sintomática a diferencia de la aguda que siempre es sintomática.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS CRÓNICA

Siempre sintomática Asintomática y dolor post-prandial

Lesión transitoria generalizada Lesión permanente y parcheada

Infiltración neutrófilos Fibrosis e infiltrado mononuclear

Ami lasa y lipasa elevadas Amilasa y lipasa nonnales

Litiasis > Alcohol Alcohol causa más frecuente

TRASTORNOS DEL HÍGADO

Colestasis
Alteración de la liberación normal de agua y sales biliares, que da como consecuencia una disminución
de su flujo biliar. Esta disminución del flujo puede estar causada por una alteración en el funcionamiento
del hígado, en cuyo caso se llama colestasis intrahepática, o deberse a una obstrucción de los grandes
conductos biliares en cuyo caso se habla de colestasis extrahepática.
Algunas causas de la colestasis son:
• Colestasis intrahepática
- Cirrosis hepática.
- Cirrosis biliar primaria.
- Colangitis esclerosante primaria (intra/extrahepática).
Colangitis infecciosa
• Colestasis extrahepática
- Obstrucción del colédoco ~ debida a litiasis, tumor pancreático etc, etc.
El síntoma más común de la colestasis es el prurito. Otras manifestaciones son la ictericia, maladigestión,
aumento de bilirrubina directa o conjugada. También se pueden producir xantomas cutáneos y elevación
de la fosfatasa alcalina y GGT. Cuando la obstrucción es completa, la falta de bilirrubina en las heces
provoca deposiciones "descoloridas" a esto se le conoce como acolia .

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 INTRAHEPÁTICA EXTRAHEPÁTICA

Fosfatasa Alcalina Moderadamente elevada Muy elevada

Transaminasas Muy elevadas Moderadamente elevadas

Colesterol sérico Disminuido Elevado

Ac. Biliares séricos Moderadamente elevados Muy elevados

Es tea torrea Rara Frecuente

Test de Koller Negativo Positivo

Hiperbilirrubinemia e Ictericia
La bilirrubina es un producto de la degradación de la hemoglobina que se elimina a través de la bilis
( dándoles su color característico). La hemoglobina se descompone en biliverdina que se convierte
rápidamente en bilirrubina libre, que es liposoluble y viaja en plasma unida a la albúmina
Recuerda que la delta bilirrubina es un tipo de bilirrubina unida irreversiblemente de manera covalente
a la albumina típica de colestasis prolongadas.
Una vez alcanzado el hígado, la bilirrubina libre se separa de la albúmina y se convierte en bilirrubina
conjugada, que se elimina con la bilis. En el intestino, las bacterias la degradan a una sustancia altamente
soluble llamada urobilinógeno, éste se reabsorbe en pequeña cantidad y es excretado por los riñones.
Una elevación de la bilirrubina total por encima de 2 mg/dl se considera hiperbilirrubinemia.

BILIRRUBINA INDIRECTA BILIRRUBINA DIRECTA

(LIBRE O NO CONJUGADA) (CONJUGADA)

Detección Indirecta (Total - directa) Directa (ASD*)

Presencia en orina No Sí

Afinidad por el cerebro Elevada -----> Kemicterus Baja

Tipo de compuesto Apolar Polar

* ASD ---> Ácido su/fanílico diazotado.

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce como consecuencia de
la acumulación de la bilirrubina. Se vuelve evidente cuando los niveles de bilirrubina se elevan por
encima de 2-2,5 mg/dl. El exceso de bilirrubina conjugada se elimina a través de la orina dándole un color
oscuro característico, esta situación se conoce como coluria. Con niveles de bilirrubina por encima de
20 mg/dl la bilirrubina atraviesa la barrera hematoencefálica pudiendo acumularse en los núcleos basales
y dando lugar a un tipo de encefalopatía conocido como kernícterus.

Causas de ictericia
• Aumento de la destrucción de glóbulos rojos o prehepática
- Aumento de la bilirrubina no conjugada, bilirrubina en heces normal, no bilirrubina en orina,
urobilinógeno en orina aumentado.
• Talasemia.
• Esferocitosis.
• Enfermedad hemolítica del recién nacido.
• Consumo de tóxicos.

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 SISTEMA DIGESTIVO

• Ictericia intrahepática
- Debida a defectos en la conjugación o del transporte a través de los hepatocitos.
Bilirrubina indirecta fitndamentalmente
• Síndrome de Gilbert
Enfermedad hereditaria provocada por una deficiencia parcial de la enzima
glucuroniltransferasa, que da lugar a aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) en
situaciones de estrés como en episodios de fiebre, consumo de determinados medicamentos,
etc.
• Síndrome de Crigler-Najjar
- Síndrome de origen genético producido por una deficiencia de la enzima UDP-glucuronil
transferasa y por tanto déficit de conjugación de bilirrubina en el hígado. Se caracteriza
por ictericia no hemolítica con elevación de la bilirrubina total a expensas de la fracción
indirecta (libre) y no conjugada que aparece desde los primeros momentos de vida debido
a un déficit de la conjugación de bilirrubina en el hígado. El síndrome está dividido en dos
tipos, tipo I -letal por ausencia total de la enzima glucuroniltransferasa- y tipo 11 (síndrome
de Arias)-menos severo que el anterior con deficiencia parcial de la glucuroniltransferasa.
• Ictericia neonatal
- Inmadurez transitoria del sistema enzimático encargado de la conjugación en el recién
nacido.
Bilirrubina directa e indirecta aumentadas
• Síndrome de Dubin-Johnson
- Enfermedad hereditaria que da lugar a un incremento de bilirrubina predominantemente
directa y conjugada. La enfermedad se debe a la pérdida de funcionalidad de una
proteína transportadora del hepatocito (MRP-2).
• Síndrome de Rotor
Trastorno de origen genético que afecta al transporte de bilirrubina conjugada de forma
similar al síndrome de Dubin-Johnson (se diferencia porque no produce hiperpigmentación
del hepatocito ).
• Consumo de sustancias que alteran el transporte de bilirrubina
- Ejemplo - Los anticonceptivos orales, que pueden alterar el transporte de la bilirrubina, dando
lugar a una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado.
• Ictericia por colestasis extrahepática
- Obstrucción del colédoco - Tumores vía biliar, tumores páncreas, litiasis biliares, colecistitis.

HEMOLÍTICA HEPÁTICA OBSTRUCTIVA

Bilirrubina en plasma No conjugada Mixta Conjugada

Color de la orina Normal Coluria Coluria

Bilirrubinuria No Sí Sí

Urobilinógeno en orina Elevado Variable Disminuido

Pleiocrómicas (muy
Color de las heces Normal o hipocolia Hipocolia o acolia
cotorreadas)

Otros datos Reticulocitosis Citolisis Colestasis completa

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Hepatitis
Inflamación aguda o crónica del hígado que puede ser causada por múltiples factores (tóxicos, infecciosos,
autoinmunes, etc,etc.) que se caracteriza por aumento del tamaño del órgano, siempre con elevación de
las enzimas hepáticas (ALT y AST), y en ocasiones elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y
alteraciones en la circulación portal.
Atendiendo a su duración podemos distinguir hepatitis agudas o crónicas.
Principales tipos de hepatitis:
• Hepatitis virales - Incluye a los virus VHA, VHB, VHC, VHD y VHE. En las hepatitis virales, el
daño al hígado se produce a través de dos mecanismos distintos, por un lado, el virus produce daño
directo sobre las células hepáticas y por otro, la propia respuesta inmunitaria produce daños en las
mismas.
• Hepatitis tóxicas - Esta es la inflamación del hígado producida por consumo de sustancias que
producen un daño directo sobre el hígado. Alcohol, fármacos, otros tóxicos.

Cirrosis hepática
Es la fase terminal de una hepatopatía crónica y se caracteriza por que la mayor parte del tejido hepático
ha sido sustituido por tejido cicatricial. Se caracteriza por una fibrosis difusa, alteración de la estructura
normal del hígado con formación de nódulos e insiifi,ciencia hepática. La formación de bandas de tejido
fibroso obstruyen los canales vasculares y las vías biliares hepáticas. La interrupción de los canales
vasculares predispone a la hipertensión portal (gradiente de presión portal alcanza cifras iguales o
superiores a 10-12 mmHg.
Los síntomas aparecen cuando la enfermedad está muy avanzada e incluyen anorexia, pérdida de peso,
debilidad y alteraciones digestivas (diarrea o estreñimiento). La pérdida de función hepática hace que se
produzca pérdida de proteínas de origen hepático, por lo que se pierde albúmina (hipoalbuminemia y
ascitis) y factores de la coagulación (tanto procoagulantes como anticoagulantes, por lo que se producen
alteraciones de la coagulación en los dos sentidos) y un acúmulo de amoniaco procedente del
metabolismo de las bacterias intestinales que se propone como uno de los mecanismos de la encefalopatía
hepática.
La cirrosis biliar primaria es un tipo de cirrosis que se caracteriza por irritación e inflamación de las
vías biliares del hígado y presencia de anticuerpos antimitocondriales en el 95% de los pacientes.
Esto bloquea el flujo de la bilis, lo cual causa daño a las células hepáticas y lleva a que se produzca una
cicatrización hepática (cirrosis).

Hipertensión portal
Resistencia al flujo de sangre a través del sistema venoso portal con presión portal sostenida superior
a 10 mmHg. Esta puede ser:
• HT portal prehepática - Si se produce por una obstrucción trombótica previa a la entrada en el
hígado).
• HT portal posthepática - Se refiere a todos los problemas de la circulación que se producen más allá
de los lóbulos hepáticos, como trombosis, enfermedad venooclusiva o insuficiencia cardíaca derecha
grave.
• HT portal intrahepática - Siendo la principal causa la obstrucción de las venas hepáticas por
compresión en la hepatopatía alcohólica y la cirrosis .

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 SISTEMA DIGESTIVO

Este aumento de las resistencias se compensa con la formación de circulación colateral (observable en
manifestaciones como el vientre de medusa, hemorroides y las varices esofágicas) y aumento del calibre
de la porta. Además se produce esplenomegalia, que da como resultado secuestro de células sanguíneas
(anemia, leucopenia y trombocitopenia) y un aumento de la producción de líquido ascítico por el aumento
de la presión vascular -----+ ascitis.

Encefalopatía hepática
Trastorno asociado a la hepatopatía grave. Dependiendo de la gravedad puede dar lugar a alteraciones del
comportamiento, confusión, pérdida de conocimiento y coma. La causa es desconocida, aunque se
proponen entre otras el acúmulo de sustancias nitrogenadas (amonio), de ácidos grasos de cadena
corta, acúmulo de GABAy de otras sustancias que puedan actuar como falsos neurotransmisores.
El Síndrome de Reye es un síndrome caracterizado por encefalopatía, náuseas y vómitos y degeneración
grasa del hígado. Es más común en niños de edad inferior a 1O años. La causa se desconoce, aunque se
asocia a la combinación de infecciones virales (como gripe o varicela) y consumo de aspirina y otros
AINES. Se suele manifestar con confitsión, letargo y crisis epilépticas. Puede haber hepatomegalia con
una importante elevación de las transaminasas .

PRINCIPALES TIPOS DE CÁNCER DEL TUBO

DIGESTIVO
Cáncer colonorrectal
Cualquier tipo de neoplasia que se sitúe en el colon, recto o apéndice. Es una de las formas más comunes
de cáncer y una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental. Suele iniciarse como un
pólipo adenomatoso -----+ sobrecrecimiento de la pared del colon.
Los factores de riesgo para padecer cáncer de colon incluyen -----+ edad avanzada, historial familiar de
cáncer (síndromes de poliposis adenomatosa familiar) , predisposición genética (gen APC), dieta (las
dietas ricas en grasas y carnes rojas y bajas en frutas y verduras lo favorecen) , tabaco, falta de actividad
física, el consumo de alcohol y la presencia de otras patologías como la colitis ulcerosa.
El cáncer colorrectal no suele dar síntomas salvo en fases avanzadas de la enfermedad, cuando se
manifiesta lo hace con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, alteraciones del ritmo intestinal,
sangre en las heces o incluso obstrucción intestinal. Estos síntomas pueden variar dependiendo de la
localización y extensión del tumor.
El diagnóstico se hace a través de la detección de sangre oculta en heces (la forma más común es por
análisis de guayacol en heces), colonoscopia y biopsia. No obstante el screening poblacional se realiza
por colonoscopia.El examen de guayaco! en heces algunas veces se emplea para detectar cáncer de colon,
pero por sí solo no es un examen confiable para este propósito.
También hay determinados marcadores bioquímicos tumorales que se pueden emplear para el
seguimiento de la evolución del tumor pero no son diagnósticos, como el antígeno carcinoembrionario
(CEA).
El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia en frecuencia y aproximadamente 40-50% desgraciadamente
recidivan. El antígeno carcinoembrionario (CEA) se utiliza para el seguimiento y es el primer signo de
recidiva.
El tratamiento incluye cirugía y quimioterapia .

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Cáncer de páncreas
Tumor originado en la glándula pancreática exocrina. Los factores de riesgo para padecer este tumor
incluyen consumo de tabaco y alcohol, dieta (alta en azúcares refinados, grasas y proteínas de origen
animal), historial familiar de cáncer y predisposición genética.
Los síntomas varían según la localización del tumor, así los tumores situados en la cabeza del páncreas o
cerca de la misma, suelen obstruir el canal pancreático común y producir ictericia, por obstrucción biliar,
mientras que los tumores situados más próximos a la cola suelen manifestarse más con dolor epigástrico
sordo y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza por pruebas de imagen.
El seguimiento se puede realizar con el marcador CA 19-9 que es el marcador tumoral que mayor
utilidad tiene en el cáncer de páncreas aunque tiene muy mal pronóstico generalmente.

Otros marcadores tumorales

Alfa-fetoproteína - es un marcador tumoral con eficacia clínica en la detección temprana de
hepatocarcinoma. También se encuentra elevada en enfermedades hepáticas como cirrosis y tras hepatitis
y en numerosos tipos de cáncer (testículo, ovario, vías biliares, estómago, páncreas, .. .). Es un antígeno
oncofetal que también se emplea en el cribado de defectos del tubo neural durante el segundo trimestre.
Ca 15.3 - Marcador tumoral más indicado para la monitorización del cáncer de mama junto con CEA.
Ca 12.5 - Aumentado en el 82% de los tumores del ovario en estadios avanzados. Se usan en el
diagnostico y seguimiento del carcinoma ovárico epitelial.

Síndrome carcinoide
Es un grupo de síntomas asociados con tumores carcinoides - tumores del intestino delgado, el
colon, el apéndice o los bronquios en los pulmones. Es un proceso infrecuente que se produce por la
presencia en el organismo de niveles elevados de sustancias vasoactivas (como el vasodilatador
serotonina) secretadas por un tumor carcinoide y no metabolizadas por el hígado, debido a diversas
circunstancias, entre ellas la invasión metastásica del mismo. Se traduce en una elevación del 5-hidroxi-
indol-acético en orina (metabolito de la serotonina).

ANEXO
Sistema retícu lo-endotel ial
Los macrófagos son células muy móviles que adoptan diferentes nombres según el tejido donde asienten:
• Histiocito (Tejido conjuntivo) .
• Célula de Kupffer (Hígado).
• Macrófago alveolar (Pulmones).
• Osteoclasto (Hueso).
• Microglía (Sistema Nervioso Central).
• Célula de Langerhans (Piel).
• Macrófago pleural y peritoneal - Cavidades serosas: peritoneal, pleural y pericárdica .

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 SISTEMA DIGESTIVO

Malabsorción y maladigestión

PRINCIPALES TÉCNICAS EMPLEADAS PARA LA VALORACIÓN

DE LA DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN INTESTINAL

Test de malabsorción grasa

• Test de Van de Kamer (grasa en heces); Tinción de Sudán III; Esteatocrito ácido; Nira; Test de trioleína
marcada; Test del 13C-MTG; Test del dialurato de fluoresceína.

Test de malabsorción de carbohidratos

• Curvas de glucemia tras sobrecarga de H de C; Test de D-xilosa; Test de intolerancia a la lactosa; Test de
aliento; Otros test.

Test de malabsorción de proteínas

• Cuantificación de nitrógeno fecal ; Test de aclaramiento de alfa-1-antitripsina; Utilidad de citrulina y arginina
plasmáticas; Estudio de malabsorción de vitamina B 12 ; Estudio de la malabsorción de sales biliares; Test de
sobrecrecimiento bacteriano; Test de función pancreática exocrina; Técnicas de imagen.

DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN MALABSORCIÓN

Síntomas y signos Hallazgos de laboratorio Nutriente malabsorbido

Diarrea Peso de las heces ¡, potasio sérico l Agua, electrolitos

Esteatorrea Grasa fecal ¡, colesterol sérico l Lípidos de la dieta, ácidos

Grasa fecal ¡, quimiotripsina o elastasa Grasa, hidratos de

Pérdida de peso
fecales L test de la xilosa l carbono, proteínas

Hierro sérico l , hematíes L

Anemia Hierro
hipocromía, microcitosis

Hematíes hipercrómicos,
Anemia perniciosa, glositis megaloblásticos; test de Schilling Vitamina 8 12 , ácido fólico
anormal

Dolor en miembros y huesos, Potasio, magnesio, calcio,

Osteoporosis, osteomalacia, calcio L
fracturas óseas patológicas, signo vitamina D, proteínas,
fosfatasa alcalina i
de Chvostek aminoácidos

Signos de sangrado, hematomas

Tiempo de protrombina j Vitamina K, vitamina C
fáciles, hemorragia petequial

Edema (pérdida intestinal de Prot. Totales L albúmina sérica L

Proteínas
proteínas) alfa-1-antitripsina en las heces ¡

Distensión abdominal, gas Test del H 2 espirado para la glucosa Carbohidratos

Test del H 2 espirado para la lactosa ¡,

Intolerancia a la lactosa Lactosa
lactasa de la mucosa intestinal l

Neuropatía periférica Función nerviosa l Vitaminas B 1. 8 6 , 8 12

Hiperqueratosis, paraqueratosis,
Retino!, nivel sérico de zinc l Vitamina A, zinc
acrodermatitis

Ceguera nocturna Retino! sérico l Vitamina A

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 BIBLIOGRAFÍA

• Porth Matsson, Carol; Grossman, Sheila. Fisiopatología. 9ª ed. Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Wolters Kluwer Health, 2014.
• Lichtman, Marshall A; Kaushansky, Kenneth; Kipps, Thomas J; Prchal, JosefT; Levi, Marce! M.
Williams, Manual de Hematología. 8ª ed. Me Graw Hill Education, 2014.
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