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    Ficha de Inscripción para El Programa Del Vaso de Leche

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    Andres Lyndon Aguirre Jalire
    Este documento contiene dos fichas relacionadas con el Programa del Vaso de Leche de la Municipalidad Distrital de Lucre. La primera ficha es para inscribir beneficiarios en el programa y recopila datos personales y de contacto. La segunda ficha es socioeconómica y recaba información sobre la composición familiar, vivienda, ingresos, egresos y aspectos de salud.

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    Andres Lyndon Aguirre Jalire
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    Descripción original:

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    Título original

    FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LUCRE

    PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

    FICHA Nº: ……….……………….…

    FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

    NOMBRE DEL COMITÉ: ............................................................................................................................................................................................................................................

    1. NOMBRE DEL BENEFICIARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    EDAD…………… FECHA DE NACIMIENTO………………………………… LUGAR DE NACIMIENTO..............................................................

    2. NOMBRE DEL BENEFICIARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    EDAD……………...… FECHA DE NACIMIENTO………………………………….. LUGAR DE NACIMIENTO……………………………………….

    3. NOMBRE DEL BENEFICIARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

    EDAD………… FECHA DE NACIMIENTO……………………………….LUGAR DE NACIMIENTO…………………………………………………...

    4. NOMBRE DEL BENEFICIARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

    EDAD…………………… FECHA DE NACIMIENTO……………………………………….. LUGAR DE NACIMIENTO………………………………

    DOMICILIO......................................................................................................................................................................................................................................................................

    NOMBRE DE BENEFICIARIA...............................................................................................................................................................................................................

    MADRE GESTANTE………….………………………………………….….. FECHA PROBABLE DEL PARTO………………………………..........................

    MADRE LACTANTE…………………………………….………………….. FECHA TERMINO DE LACTANCIA……………………………….……………

    DOCUMENTO QUE ACREDITA LA INSCRIPCIÓN, PARTIDA DE NACIMIENTO ………………../BAUTIZO............................

    CERTIFICADO EXPEDIDO POR EL CENTRO DE SALUD……………………………………..…………. OTROS…………………………………………….

    FECHA EN QUE DEJA DE PERTENECER AL PVL…………..…………/……………………..……../………………………..

    NOMBRE DEL TUTOR O APODERADO ................................................................................................................................................................................................

    L.E ó D.N.I....……………………………………………………………………………..

    DECLARO BAJO JURAMENTO: No percibir ni pertenecer a otro Comité de beneficiarias haciéndome responsable por la información
    proporcionada y por la posible percepción de Productos del PVL, que no me correspondan; así mismo, me comprometo a actualizar
    permanentemente mis datos.

    Fecha: …………………………………………………………………………..

    ………..……………………………………………..

    Firma y Huella Digital


    Nº DNI:

    Responsable de la inscripción: ....................................................................................................................................... Fecha: ………../….…….../….....…..

    ANEXO Nº 1

    PLAZA DE ARMAS DE LUCRE S/N 812828-271012


    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LUCRE
    PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

    FICHA SOCIO ECONÓMICA

    FICHA Nº: ……….……………….…

    I. DATOS PERSONALES DEL ENTREVISTADO


    Nombres:………………………………………………………………………………………………………….…
    Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………
    Nº D.N.I.:………………………………………………………………………………………………………………
    Estado Civil:………………………………………………………………………………………………………..
    Edad:…………………………………………………………………………………………………………………....
    Dirección:
    Ocupación:

    II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

    Estado Grado de Centro de Ingreso


    Nombre y Apellidos Parentesco Edad Ocupación
    Civil Instrucción Estudios Mensual

    ULTIMA BOLETA DE PAGO


    CENTRO DE TRABAJO DEL ESPOSO
    CENTRO DE TRABAJO DE LA TITULAR
    CONSTANCIA DE MATRÍCULA O ÚLTIMO RECIBO DE PAGO

    III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA


    A. TIPO

    Particular Colectiva

    B. TENENCIA

    Propia a) Hipotecada b) Libre de Gravamen

    Alquilada Costo del alquilar: s/…………..

    Guardianía

    Alojado

    PLAZA DE ARMAS DE LUCRE S/N 812828-271012


    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LUCRE
    PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

    C. MATERIAL

    Noble Semiconstruído Provisional

    Nº de Pisos

    Nº de Habitaciones Cocina

    Servicios Básicos: Particular Colectivo

    Agua desagüe Luz Teléfono Cable

    D. DE SER PROPIA LA VIVIENDA, ALQUILA A ALGUNA HABITACIÓN


    PARA GENERAR INGRESOS

    SI NO

    E. EQUIPAMIENTO DE HOGAR

    ARTEFACTOS:

    Equipo de Sonido

    Televisores

    Computadora

    Cocina Kerosene Gas Eléctrica

    Lavadora

    Refrigeradora

    Aspiradora

    Lustradora

    Therma

    Otros:……………………………………………………………………………………………………....

    F. ASPECTOS DE LA SALUD

    En caso de enfermedades donde acude su familia:

    MINSA

    ESSALUD

    Médico Particular

    Remedio Caseros

    Otros:……………………………………………………………………………………………………….

    G. EGRESOS ECONÓMICOS DE LA FAMILIA

    Alimentos S/. ………………………………………..

    PLAZA DE ARMAS DE LUCRE S/N 812828-271012


    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LUCRE
    PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

    Vivienda S/. ………………………………………..

    Vestido S/. ………………………………………..

    Servicios Básicos S/. ………………………………………..

    Educación S/. ………………………………………..

    Movilidad S/. ………………………………………..

    Préstamo o letras S/. ………………………………………..

    Otros: ………………………………………………………………………………………………………

    TOTAL: S/.

    OBSERVACIONES:

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………. …………………………………………………………..

    Coordinador del PVL Firma del Beneficiario

    LOS DATOS CONSIGGNADOS EN ESTA FICHA TIENEN CARÁCTER DE DECLARACION


    JURADA

    PLAZA DE ARMAS DE LUCRE S/N 812828-271012

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