​Estudios Analíticos - Cohortes

Los estudios de cohorte son estudios observacionales, porque se observa y no se interviene

Son analíticos porque se busca una relación causa-efecto
Son longitudinales porque se realiza un seguimiento de los sujetos incluidos, y pueden ser
tanto prospectivos como retrospectivos
- Los estudios de cohorte son los que proporcionan una mejor calidad de evidencia científica
en los estudios de tipo observacionales analíticos

Definición
Una Cohorte entonces designa a un grupo de sujetos que tienen una característica en
común, que generalmente es la exposición al factor de estudio
Esta característica como puede ser de naturaleza diversa

Es el que más se asemeja al estudio experimental, con la única diferencia de que el

investigador no interviene en la asignación de la exposición, pero observa pasivamente los
otros eventos que suceden
Esto es útil ya que a veces por implicancias éticas no se pueden realizar estudios
experimentales, y se recurre a los de cohorte

Diseño del estudio de cohorte

- Parten de la exposición (grupo expuesto)
- identifican un grupo comparable de población no expuesta
- Realizan el seguimiento de ambos grupos, documentando la aparición del efecto
- Determinan medida de asociación entre la exposición y el efecto

La característica que define a los sentidos de cohorte, es que los sujetos de estudios se
eligen de acuerdo con la exposición de interés
Se selecciona un grupo expuesto y a un grupo no expuesto, estos grupos son llamadas
cohortes, y ambos se siguen en el tiempo
Se realizan mediciones periódicas para comparar la ocurrencia de algún evento de interés

Esquema del diseño de cohorte

- Se clasifican a partir de ese grado de exposición al objeto de nuestro estudio, es decir del
factor de riesgo. Para ver si existe una asociación entre el factor y el evento resultante
Los estudios de cohorte son los estudios observacionales que proporcionan la mejor
información sobre la causa de la enfermedad, y la medida más directa del riesgo de
desarrollo de la misma
Conceptualmente son sencillos, pero la práctica representan una tarea enorme que a
menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer
mucho tiempo después de la exposición

En situaciones de exposición aguda y brusca, la relación causa-efecto pero los resultados

agudos puede resultar evidente
Pero los estudios de cohorte también se utilizan para investigar efectos crónicos o tardíos

Tipos de estudios de Cohorte

DE acuerdo a la forma como se recolecta la información de la exposición, los estudios de
cohorte se dividen en prospectivos o retrospectivos, pero también en algunos casos se
pueden ver estudios que se llaman mixtos
Esta clasificación va a depender de la relación temporal entre el inicio del estudio y la
presencia de la enfermedad

Estudio Prospectivo de cohorte

La exposición puede haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la
presencia la enfermedad
Por tanto se requiere un periodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia
de la misma, se escoge los individuos antes de que aparezca el evento interés y se realiza
su seguimiento durante un tiempo preciso hasta la aparición de dicho suceso
Dentro de las cohorte estos estudios son los mejores para obtener evidencia
El diseño prospectivo es el típico de los estudios de cohorte
- Podemos decir entonces que los estudios prospectivos de cohorte, la exposición y los
resultados se valoran de manera concurrente
La calidad de las mediciones pueden ser controladas por los investigadores porque es
hacia futuro
La información se recoge directamente de los individuos mediante cuestionarios o
exámenes, lo que facilita que los datos que sean de mayor calidad, pero esto también lleva
un costo mayor

Estudio Retrospectivo de cohorte

Aquí los investigadores recolectan datos que ya existen, es decir de aquellos pacientes que
presentaron o no a un desenlace
Dado que existe un proceso del seguimiento de una exposición a un evento, la
denominación cohorte también aplica a este tipo diseño, porque parte de la exposición y van
hacia el evento o enfermedad
Los estudios retrospectivos reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo
Depende de la disponibilidad de los registros para establecer las exposición y el resultado
La validez del estudio dependerá en gran medida de la calidad de los registros utilizados, lo
que permite que sean más rápidos y también económicos
Este tipo de estudios son muy frecuentes en epidemiología laboral
Según el reclutamiento de Miembros de la cohorte
En cuanto a los tipos de estudios de cohorte, teniendo encuentro al reclutamiento de
miembros de la cohorte, podemos encontrar cohortes fijas o cerradas

Cohorte Fija
Es la que no considera la inclusión de población, un estudio más allá del periodo de
reclutamiento fijado por los investigadores

Cohorte Dinámica
Considera la entrada y salida de nuevos sujetos de estudios, durante la fase de
seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a través del tiempo

Según el número de cohortes

Estudio de una sola cohorte

Los grupos de comparación pertenecen a una única cohorte

Estudio de doble cohorte

Los grupos de comparación pertenecen a dos cohortes diferentes

Selección de la Cohorte
La adecuada selección de los participantes, el registro riguroso de los eventuales factores
de posición, el control periódico y objetivo de la aparición de los eventos, constituyen la
clave del buen desarrollo este tipo de estudio
Los estudios de cohortes se han utilizado de manera clásica para determinar la ocurrencia
de un evento específico, en un grupo de sujetos libres del eventos de interés
La característica que define a los sitios de cohorte, es que los sujetos de estudio se eligen
de acuerdo cuáles exposición de interés

-Es imprescindible el tener una correcta definición de cuáles son los criterios de inclusión y
exclusión en el grupo
-Los sujetos los no expuestos deben ser similares a los expuestos, excepto por la
exposición
- Es esencial entonces que esté bien definida lo que es la exposición, las características que
se denomina exposición
Que también se defina el caso o la enfermedad que se va investigar, que esté bien
definido los síntomas los signos las demás características que indican que una persona
sufre determinada enfermedad
Cuando no se parte definiciones claras de enfermedad o exposición, es probable que
resulte sumamente difícil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiológico
En cuanto a la selección de los sujetos
Los individuos pueden corresponder a una población general o de grupos sociales
específicos
- Población general
Población completa en un área
Una muestra representativa
- Grupos especiales de la población
- Grupo selecto
Por ocupación / por profesión
- Grupos de exposición
Personas teniendo exposición a agentes físicos, químicos o biológicos.

Seguimiento de la Cohorte
Luego de conformada la corte se procede entonces a medir las variables de posición en la
muestra, si el factor de riesgo está ausente o presente
Se hace el seguimiento de la corte para luego medir las variables de resultado, es decir
presencia o ausencia de la enfermedad
- Para obtener datos acerca del resultado a ser determinado (morbilidad o muerte)
Entrevistas personales
Examen médico periodico
Revisión de registros
Vigilancia de registros de muerte
El seguimiento es la parte mas critica
Algunas pérdidas del seguimiento es inevitable debido a por ejemplo la muerte, cambio de
dirección, migración, etc.

- En el protocolo de investigación de los estudios de cohorte, debe estar correctamente

especificado cómo se hará el seguimiento este seguimiento, y tiene que ser en ambas
cohorte de manera igual para evitar errores
- Es importante evitar estas pérdidas en el seguimiento, y si ocurren hay que cuantificarlas e
indicar el motivo
Ventajas de los estudios de Cohortes

- Permiten establecer causalidad, aunque la certeza absoluta de causalidad sólo puede ser
proporcionada por el diseño experimental, el estudio de cohorte es el que entre los diseños
observacionales provee la mejor información

- Ofrece la posibilidad de medir la incidencia una enfermedad o evento

- Establece una relación temporal entre la exposición y el desenlace, es decir la exposición

precede a la enfermedad

- Permite cuantificar el riesgo

- Son eficientes para el estudio exposiciones raras

- Posibilita estudiar más de un desenlace derivado de la exposición

- Permiten estudiar fenómenos que por cuestiones éticas o de rentabilidad, no pueden ser
analizados mediante estudios experimentales

- Permite medir la incidencia del evento los sujetos expuestos y no expuestos al factor
estudiado, y calcular las medidas asociación

- Las ventajas de estudios en el caso de que las cohortes sean prospectivas, es que
permiten asegurar una adecuada secuencia temporal, es decir que la exposición esté previa
al desenlace
Los estudios prospectivos minimizan los errores en la medición de la exposición

- Las ventajas que tienen los estudios de cohortes retrospectivos, es que permiten acortar el
tiempo para el desarrollo de estudios, con costos menores, etc

Desventajas de los estudios de cohorte

- Pueden requerir largos periodos de seguimiento

- Se presentan pérdidas en el seguimiento, dado que suelen requerirse largos tiempos de

seguimiento

- Los pacientes pueden abandonar el estudio por diferentes razones, y afectar la validez de
los resultados

- Son costosos

- Si la enfermedad es rara, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto, puede

resultar también difícil conseguir un grupo de estudio con tamaños suficientes
- En cuanto a las desventajas propias de los estudios de cohortes prospectivos; es que
estos estudios no son eficientes para estudiar eventos que precisan un largo periodo de
latencia para manifestarse, dado que serían muy costosos, precisarán de un seguimiento
muy largo, facilitaria el número de pérdidas

- Las desventajas de estudios de cohortes retrospectivo; facilita la aparición de sesgos

debido a la dificultad de recogida y la calidad de información, dado que la información ya
está recogida y puede que los factores de confusión no se hayan tenido en cuenta

Sesgos
En los estudios de cohortes se pueden presentar diferentes tipos de estos errores, pueden
ser; - Sesgos de selección
- Sesgos de información
- Sesgos de seguimiento
- Sesgos de confusión

- Los sesgos de selección se producen cuando existe una diferencia sistemática entre las
características de la población seleccionada para un estudio y las características de la
población no seleccionada,
Un sesgo de selección evidente es el que produce cuando los participantes se seleccionan
a sí mismo para el estudio, ya sea porque están preocupados por la exposición o porque
tienen un interés especial

- En relación a el sesgo de información, este sesgo puede ocurrir ya sea durante el

reclutamiento de los sujetos, o en el seguimiento, por una mala clasificación entre los
expuestos y los no expuestos
Es decir que el sesgo de información distorsiona el efecto medido debido al procedimiento
usado para obtener la información y clasificar a los sujetos, es decir expuestos o no
expuestos

- En cuanto al sesgo de pérdida de seguimiento, es importante que este seguimiento se

realice con el mayor número posible, estos pueden perderse por diferentes factores (el
abandono, por muerte, por poca adherencia,etc).
Estas pérdidas entonces introducen errores, e introducen sesgos cuando las personas que
se pierden difieren de aquellas que quedan con respecto a la exposición y al desenlace
Además si no se siguen los pacientes un tiempo adecuado hasta la aparición del desenlace,
la asociación puede estar subestimada, deben considerarse entonces las causas de los
abandonos y valorar si han podido influir en los resultados

- En cuanto al seco de confusión, este sesgo se presenta cuando una variable externa
enmascara una verdadera asociación, es decir una asociación aparente entre una
exposición una enfermedad es debida por otra variable que se encuentra relacionada con la
exposición y el factor de riesgo para la enfermedad
Análisis estadístico
En el análisis de los datos de un estudio de cohorte, consiste en calcular la incidencia de la
variable resultante
Habitualmente esta variable puede ser enfermedad o muerte, y compararla entre los sujetos
expuestos y los sujetos no expuestos al potencial factor de riesgo
La información sobre la exposición y la enfermedad en el estudio de cohorte suele
presentarse en forma de tabla de contingencia (o tabla 2x2)

En los estudios de cohorte las tablas se leen de izquierda a derecha, es decir desde la
exposición a la enfermedad
La medida de frecuencia utilizada representan la probabilidad de desarrollar el efecto en
cada una de las cohortes
- Una visitables y da la homogeneidad entre los grupos que se van a comparar, es decir
saber que son similares excepto del factor de exposición bajo estudio
Los resultados obtenidos pueden ser resumidos en esta tabla de 2x2

- El análisis de tipo de estudio consiste en determinar si la proporción de enfermos en el

grupo de expuestos, difiere de la proporción de enfermos en el grupo de no expuestos

El riesgo es una proporción entre los sujetos que presentan un evento y el total de sujetos
Es decir tenemos la incidencia en expuesto y no expuesto
Es importante calcular la tasa de incidencia al desenlace en los dos grupos de observación

La Incidencia o riesgo en el grupo de Expuestos ​es la proporción de eventos en los

expuestos (enfermos), sobre aquellos que estuvieron enfermos, más los que no estuvieron
enfermos y estaban expuestos
Es decir a sobre​ ​a / a + b

La Incidencia o riesgo en el grupo No-expuesto​ es la proporción de eventos en los

sujetos no expuestos. Es decir aquellos no expuesto y que se enfermaron, sobre la suma de
los pacientes que estuvieron enfermos no expuestos más los que no estuvieron enfermos ni
expuestos
Es decir ​c / c + b
Riesgo Relativo (RR)
- Podemos calcular la razón de los dos riesgos, llamada riesgo relativo (o razón de riesgo)
- Este RR nos indica cuánto más probable es que se produzca un evento en un grupo con
respecto a otro
- Significa el resultado de la razón entre riesgos individuales de expuestos y no expuestos
Valora la fuerza de asociación entre la exposición y el resultado de la misma, en términos
de salud y enfermedad
Indica cuántas veces es más probable que aparezca la enfermedad en los individuos que
poseen el factor, o sean sometidos a la exposición de interés (expuestos) comparados con
los que no lo tienen (no expuestos)
- Se expresa mediante una razón, cuyo el numerador en la incidencia en Expuestos, y el
denominador es la incidencia en No-expuestos

- El riesgo relativo no tiene dimensiones (es adimensional)

- Identifica la magnitud en la fuerza asociación, lo que permite comparar la frecuencia con
que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
- El valor del riesgo relativo oscila entre 0 e infinito
Pero el valor 1 es el valor neutro, e indica ausencia de asociación entre la exposición y la
enfermedad

RR mayor a 1
Implica que la exposición es un factor de riesgo (efecto perjudicial)
Asociación positiva,
Es decir que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder
el evento
- Si RR fuese mayor a 1 y su intervalo de confianza no incluye el 1, se está ante la
presencia un factor de riesgo

RR menor a 1
Implica que es un valor protector (efecto beneficioso)
Asociación negativa
Mientras que el riesgo relativo menor a uno indica que existe una asociación negativa, es
decir que no existe el factor de riesgo, sino lo que existe es un factor protector
- En los estudios en los que se espera que los expuestos presenten menos eventos, el RR
será menor que 1, y se está buscando un factor de protección

RR igual a 1
No hay efecto
Intervalo de confianza en el RR
El intervalo de confianza es una prueba de significación estadística, que se define como el
intervalo de valores en el cual está incluido el riesgo relativo en el 95% de los casos,
Es decir si se repite un número elevado de veces el estudio en una población con las
mismas características y tamaños, en un 95% de los casos el riesgo relativo estará
comprendido dentro del intervalo
- El intervalo de confianza entonces un rango de valores en el cual debe de estar contenido
el verdadero valor del riesgo relativo,
- Describe este intervalo la variabilidad entre la medida obtenida en un estudio y la medida
real de la población, es decir el valor real
- Corresponde un rango de valores cuya distribución es normal en el cual se encuentra con
alta probabilidad el valor real de una determinada variable, esta alta probabilidad se ha
establecido por consenso como un 95%

- Un intervalo de confianza de 95% nos está indicando que dentro del rango dado, se
encuentra el valor real de un parámetro con 95% de certeza
Para analizar si existe o no diferencia estadística significativa, entonces debemos observar
el intervalo de confianza y sus extremos
independientemente si el estimador puntual muestra beneficios o daños,
- Debemos verificar si alguno de los extremos pasa por la línea del No-Efecto, es decir si
pasa por el 1, si es así decimos entonces que no existe diferencia estadísticamente
significativa

Aquí en este ejemplo en el gráfico que presentamos están representados los intervalos de
confianza de los estudios
En ambos los intervalos son muy similares, pero en el caso del estudio A es
estadísticamente significativo ya que no pasa el intervalo por el 1. Mientras que en el
estudio B no lo es porque el intervalo de confianza incluye al 1
- Entonces si el intervalo de confianza de 95% no incluye valor 1 se concluye que el riesgo
es estadísticamente significa
- También en el intervalo de confianza tenemos que ver que tan preciso es, cuanto más
estrecho están los límites del intervalo de confianza, decimos que el intervalo de confianza
es más preciso

intervalo de confianza del RR

En relación el intervalo de confianza del RR, permite estimar el riesgo relativo para la
población, y que es el que se habría obtenido si el estudio se hubiera hecho con todos los
individuos y no una muerta

No solamente hay que fijarse que el valor de RR no pase por el 1, sino también en qué
intervalo se encuentra
El intervalo de confianza informará sobre la precisión de los resultados del estudio, y
además indicará la existencia de significación estadística, en aquellos casos en los que el
intervalo de confianza no cruce la línea de efecto nulo (es decir en aquellos casos en que el
RR no incluya al 1)

- Para analizar si existe una diferencia estadística significativa, debemos observar los
extremos de intervalos de confianza independientemente si el estimador puntual que sea
riesgo relativo muestra beneficios o daños
Debemos verificar si alguno de los extremos del intervalo de confianza pasa sobre la línea
del no efecto

Valor P
También muchas veces podemos ver que se presenta el resultado de riego relativo con el
intervalo de confianza sino con el valor p
El valor p (llamado también valor de significancia), este valor busca probar que existe una
diferencia real (por ejemplo entre dos grupos estudiados) y que además esta diferencia no
es al azar
Por consenso se adopta el valor del 5% (0.05)
Cuanto menor sea este valor P, es decir cuanto menor sea la probabilidad de que el azar
puede haber producido los resultados observados, mayor será la tendencia a concluir que la
diferencia que existe es real
- Por lo tanto el valor límite de la P es 0.05
Si los resultados técnicos son mayores a 0.05: No hay diferencias significativas
Si los resultados estadísticos arrojan una P de 0.05 o menos: quiere decir que hay
diferencia estadísticamente significativa
- Tanto el análisis de un intervalo de confianza como el del valor P, nos permiten determinar
diferencias estadísticamente significativas
El valor P se correlaciona en forma muy estrecha con el intervalo de confianza, ya que si
una muestra diferencias estadísticamente significativas el otro también lo hace

- Pero sin embargo solo el intervalo de confianza nos permite evaluar el rango de valores
donde posiblemente se encuentra el valor real, y por lo tanto permite realizar una mejor
interpretación y aplicación clínica de los resultados

Criterios de Bradford-hill para evaluar la causalidad

Una vez que analizamos el RR y consideramos que es válido, el siguiente paso es
considerar si dichas asociaciones de tipo causal
Para ello deberá tenerse en cuenta toda la información disponible y valorar los resultados
del estudio en su contexto
los resultados estudios deben ser evaluados para determinar si la asociación entre la
exposición y el efecto satisface las pruebas de causalidad razonable

Una herramienta son los criterios de Hill, son una serie de aspectos para tratar de distinguir
el carácter causal o no causal de una asociación, y estos criterios son los siguientes;
- Fuerza de asociación; es decir cuanto mayor es la magnitud de la asociación mayor será
la posibilidad de que la asociación sea causal
- La consistencia; es decir la existencia de resultados similares en otros estudios realizados
en diferentes poblaciones
- La especificidad; es decir que una causa produce un único efecto y no múltiples
- La temporalidad; que es fundamental que la causa proceda al efecto
- El gradiente biológico a la relación dosis-respuesta; cuanto mayor intensidad mayor
intensidad tiene el efecto
- La plausibilidad biológica; esto tiene que ver con la lógica de nuestros conocimientos
biológicos, es decir poder interpretar que hay algún mecanismo biológico que explique esta
relación causal
- La evidencia experimental
- La coherencia con otros conocimientos
- Analogía con otras relaciones causales