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CUADERNOS
DE
CITOPATOLOGÍA
J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ

7
CITOPATOLOGÍA DE LA MAMA

Mercedes Santamaría Martínez

Anatomopatólogo
Hospital de Navarra. Pamplona

JULIO RODRÍGUEZ COSTA

Anatomopatólogo
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

DOMINGO DE AGUSTÍN VÁZQUEZ

Anatomopatólogo
Hospital Central de la Defensa. Madrid
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CONTENIDO

I PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
I PREFACIO DEL AUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
I INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I ANATOMÍA E HISTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
I LA MAMA NORMAL EN LA PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
I ENFERMEDADES Y CAMBIOS NO TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
I TUMORES MALIGNOS EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
I TUMORES MALIGNOS NO EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . 42
I TUMORES METASTÁSICOS EN LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
I APLICACIONES DE LA CITOLOGÍA EN LA VALORACIÓN DE LAS
LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
I LA «ZONA GRIS» EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
I ERRORES DE DIAGNÓSTICO EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . 49
I LAVADO DUCTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
I PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA . . . . . 51
I CITOLOGÍA DE LA MAMA MASCULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
I ICONOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
I BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
I ÍNDICE ANALÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
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PREFACIO

La colección «Cuadernos de Citopatología» va El propósito de la obra, que era presentar en

cumpliendo paulatinamente los objetivos perse- fascículos independientes una vasta información
guidos. Sin embargo, a lo largo del tiempo, han de toda la citopatología, se va cumpliendo, fiján-
ido surgiendo algunas circunstancias que han donos como reto inexorable el acabar la misma
variado discretamente el devenir de la obra. con los siguientes volúmenes: en breve espacio
de tiempo aparecerá la PAAF de tumores de par-
Inicialmente, comenzamos con citopatología tes blandas, continuará con la PAAF de prósta-
de líquidos orgánicos; el volumen 1 referido a ta, testículo y ovario; en otro capítulo la citolo-
líquido ascítico, pleural y pericárdico: el volu- gía de la patología del sistema nervioso central;
men 2 referido a orina y líquido cefalorraquí- la citología de los tumores pediátricos; la PAAF
deo; se continuó con aparato respiratorio, el volu- de patología cervical (tiroides, paratiroides, glán-
men 3 referido a técnicas, celularidad normal y dula salival y ganglio linfático) y un volumen
lavado bronquioloalveolar, y el volumen 4 de más de citología del aparato digestivo. La obra
patología inflamatoria, patología tumoral y concluirá con uno o varios volumenes de
PAAF. El volumen 5 de la colección lo constitu- Citopatología y otro sobre Telecitopatología.
yó la citología en medio líquido, el 6 la PAAF de
órganos abdominales (hígado, páncreas, riñón, Esperamos que la obra esté concluida en el
glándula suprerrenal, retroperitoneo, bazo, menor plazo posible y que sea de la máxima uti-
mesenterio y vísceras huecas) y el 7, el actual, a lidad para todos aquellos profesionales y estu-
la patología de la mama. diantes relacionados con la citología.
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PREFACIO DE LOS AUTORES

Este volumen de la colección va dedicado de mos con todo nuestro cariño lo expuesto en este
forma muy particular a nuestro amigo y maestro, volumen.
Profesor Don José María Rivera Pomar, uno de
los principales impulsores de la citopatología de Deseamos que, a pesar de su jubilación, nues-
la mama en nuestro país. tros contactos profesionales y afectivos conti-
núen plasmándose en futuros encuentros científi-
Los autores nos sentimos especialmente cos.
«ilustrados» por sus conocimientos, y le dedica-
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PARTE I
CITOPATOLOGÍA
DE LA MAMA
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Citopatología de la mama 3

I INTRODUCCIÓN identifica la mama como un órgano sexual, que

cuando se amputa, transforma la fisonomía de la
En el estudio de la patología mamaria intervie-
mujer, lo que puede llegar a ser considerado como
nen diferentes especialistas en relación muy
una pérdida de su imagen sexual. Para combatirlo
directa para elaborar un diagnóstico correcto con
se han realizado muchos esfuerzos en todos los
sus implicaciones en el tratamiento, seguimien-
ámbitos y particularmente en los relativos a la
to y control del paciente. Los médicos radiólo-
detección precoz y a los protocolos de tratamien-
gos, patólogos, cirujanos, oncólogos y ginecólo-
to. Al mismo tiempo se han estudiado y determi-
gos son los más relacionados con la atención de
nado todos los posibles predictores del pronóstico
esta enfermedad, cada uno de ellos con una labor
para elegir la terapia adecuada a cada mujer.
muy específica. Este trabajo está enfocado a los
médicos patólogos que se dedican a la citopato- Muchas lesiones de mama son benignas y el
logía, que son quienes harán el diagnóstico defi- abordaje quirúrgico para su valoración es costoso.
nitivo de una lesión sospechosa o colaborarán en Como consecuencia se desarrolló mucho la cito-
una orientación diagnóstica. logía de punción aspiración con aguja fina (PAAF),
El principal problema en la práctica diaria es el que es la técnica de elección para el diagnóstico
diagnóstico del cáncer de mama, pero también es inicial en las lesiones palpables. No obstante, los
necesario conocer las lesiones benignas que pue- resultados finales en el diagnóstico dependen de
den presentar atipias o tener morfología parecida la comunicación entre los especialistas implica-
a las lesiones malignas, para evitar el diagnóstico dos, así como de la experiencia de clínicos, radió-
de falsos positivos. El presente trabajo pretende, logos y patólogos.
de manera general, que pueda utilizarse como con- Con los métodos actuales se detectan cánce-
sulta y guía para todos los que no son expertos o res muy pequeños, mínimamente invasivos y car-
no se dedican exclusivamente a la citología de la cinomas in situ, además de diferentes tipos de
mama. Para ello indicamos los conceptos básicos lesiones proliferativas con o sin atipia. Para los
de la patología mamaria desde el punto de vista de citopatólogos hay un campo de estudio muy
la citología, sin sustituir la base esencial del citó- amplio, que no solo consiste en tratar de dife-
logo que es la enseñanza, el ejercicio continuo de renciar entre lo benigno y lo maligno, sino que
la profesión, la asesoría personalizada de los exper- deben conocer el amplio espectro de lesiones pro-
tos y los libros de consulta, más exhaustivos, que liferativas y su complejidad. Conocer las diferen-
tenemos a nuestro alcance. tes variantes de los tumores permitirá una mayor
aproximación diagnóstica. Pero no hay que olvi-
dar que la citología tiene una «zona gris» que
I GENERALIDADES limita la efectividad del método y, en estos casos,
el diagnóstico definitivo será más efectivo con
El cáncer de mama es una enfermedad muy fre- una biopsia.
cuente y constituye un grave problema médico y
social. Aún en nuestros días, se conoce poco de su El abordaje diagnóstico comprende métodos
etiología, biología y cambios moleculares. Su his- clínicos, radiológicos y citohistológicos, en una
toria natural es muy compleja porque en el triple evaluación («triple test») que siempre debe
momento del diagnóstico hay tumores presu- mantenerse. La clínica comprende la propia sin-
miblemente curables y otros que, por el contra- tomatología y la palpación o autopalpación. Los
rio, tienen una evolución rápida con progresión a métodos radiológicos son, fundamentalmente,
metástasis y que no responden al tratamiento. El mamografía y ecografía. Los medios citohisto-
cáncer de mama, además de causar problemas físi- lógicos incluyen la citología por PAAF, la biopsia
cos, causa problemas psicológicos debido a que se y sus variantes. En los casos en los que exista tri-
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4 Cuadernos de citopatología-7

ple evidencia de malignidad: clínica, mamográ- cono de la jeringa interrumpimos la presión nega-
fica y citológica, se considera que puede reali- tiva. Se elimina el vacío antes de retirar la aguja
zarse directamente un tratamiento quirúrgico defi- para evitar en lo posible la hemorragia. Una vez
nitivo. Sin embargo, la mayor parte de los autores terminado el procedimiento puede presionarse la
recomiendan la realización de una biopsia intra- zona de la punción con una torunda para mini-
operatoria de confirmación. Es evidente que en mizar el sangrado.
el estudio intraoperatorio, la citología por impron-
Solamente si el material es líquido y alcanza
ta o por raspado de la lesión es casi de tanta uti-
con rapidez el cuerpo de la jeringa, mantenemos la
lidad como los cortes por congelación, aunque la
presión negativa con la intención de vaciar la tota-
eficacia es mayor cuando se combina el estudio
lidad del líquido (p. ej. en la punción de quistes).
citológico intraoperatorio junto con la biopsia
preoperatoria. Una vez que el conjunto del dispositivo de
punción se ha retirado de la mama, se separa la
aguja de la jeringa, se llena la jeringa de aire, se
• Recogida y preparación de muestras vuelve a colocar la aguja y, colocando la punta
de la aguja sobre un portaobjetos limpio e iden-
Secreción. Puede ser uni o bilateral y, a su vez, por
tificado, expulsamos su contenido. Se sitúa otro
uno o varios poros. El color es blanquecino, seroso
porta sobre el primero dejando el material obte-
o serosanguinolento. Cuando es bilateral, se aso-
nido entre ambos y desplazamos un porta sobre
cia con frecuencia a la ingesta de determinados
el otro para obtener una extensión fina del mate-
fármacos (p. ej. haloperidol y otros antidepresi-
rial de la punción.
vos). Si es unilateral, sanguinolenta o no, puede
asociarse a patología de conductos galactóforos Cuando ya se ha extendido el material, parte de
terminales o de gran tamaño, o a lesiones relacio- los frotis se deja secar al aire para tinciones como
nadas con patología subareolar. La recogida será Diff-Quick o Wright-Giemsa, que pueden ser pro-
por expresión u ordeño de la mama, recogiendo el cesados para su estudio inmediato. Otros frotis se
material de manera que se evite la contaminación fijan con alcohol para tinción de Papanicolaou
por células epidérmicas. Una vez la secreción aflo- (PAP) u otras técnicas, y también pueden ser fija-
ra, se recoge con un porta limpio debidamente dos con acetona como paso previo a técnicas de
identificado y se extiende con ayuda de otro porta. inmunohistoquímica (IHQ). Otra posibilidad es la
Hay que anotar si la secreción es por uno o más de realizar con el material sobrante un bloque celu-
poros. lar para ser incluido en parafina.
Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). En masas no palpables se ha aplicado duran-
Por lo que se refiere exclusivamente a lesiones te años con éxito la PAAF por estereotaxia, que
palpables, una vez localizada la lesión por pal- está indicada cuando existen sospechas radioló-
pación, se limpia la zona a puncionar con alco- gicas de distorsión o malignidad, en caso de cal-
hol o solución de yodo. Una mano (la menos cificaciones, asimetrías focales de la densidad o
dominante) inmoviliza la lesión mientras con la en alteraciones de la estructura de la mama. La
otra se punciona el nódulo. Se utilizan agujas de técnica de PAAF es la misma que en las lesiones
21-G o menor calibre, con jeringa de 10 o 20 cc. palpables pero bajo control mamográfico, aña-
Una vez introducida la aguja, se hace el vacío en diendo a la jeringa un prolongador flexible hasta
la jeringa y se mueve suavemente hacia atrás y la aguja, que permite maniobrabilidad. Con cier-
adelante varias veces, cambiando de dirección ta frecuencia la celularidad es escasa por lo que
para obtener una muestra celular lo más repre- requiere gran experiencia para su interpretación
sentativa posible de las diferentes áreas de la y es necesario hacer correlación con los hallaz-
lesión. Cuando observamos que llega material al gos mamográficos antes de tomar una decisión
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Citopatología de la mama 5

quirúrgica. Actualmente, y especialmente en lesio- – Dolor: la complicación más frecuente es el

nes con alta sospecha de malignidad, se emplea dolor, que suele ser tolerable y puede ser
menos por la introducción masiva del trucut minimizado mediante la explicación deta-
(biopsia con aguja gruesa, BAG). llada del procedimiento, el uso de aneste-
sia local (raramente se necesita) y admi-
Algunos patólogos prefieren el estudio de cor-
nistrando medicación analgésica y/o
tes histológicos para el estudio de la patología
ansiolítica previamente. Hay que tener pre-
mamaria, porque tienen mayor experiencia y por-
sente que la punción en la zona de la areo-
que pueden valorar el patrón arquitectural y de
la mamaria es especialmente dolorosa.
crecimiento, así como el componente estromal.
Sin embargo, la PAAF es una técnica bien tole- – Un pequeño hinchazón o hematoma es
rada, con alta sensibilidad y especificidad y con habitual y es difícil de evitar por comple-
pocas complicaciones. to, especialmente en mujeres mayores.
Las indicaciones incluyen todo el espectro de – Hemorragia: poco frecuente. El riesgo aumen-
la patología mamaria y las ventajas se resumen ta con el empleo de anticoagulantes o antia-
en fiabilidad, rapidez y bajo costo (Tabla 1). gregantes plaquetarios (aspirina). Se redu-
Además, la rentabilidad mejora sustancialmente
cuando se hace una selección cuidadosa de las Tabla 2. Información a la paciente sobre la PAAF.
lesiones susceptibles de ser puncionadas, es rea-
lizada por personas expertas y es estudiada por A. Por parte del médico que la hace:
citopatólogos experimentados. – Objetivo de la prueba
Sin embargo, también existen una serie de – Cómo y por quién va a ser realizada
complicaciones que conviene conocer, y que, en – Cuánto tiempo durará
general, disminuyen si se explica correctamente – Preguntarle por posibles condiciones clínicas
el procedimiento a la paciente (Tabla 2): que puedan aconsejar tomar especiales
condiciones al hacerla, o no hacerla: alergias,
Tabla 1. Ventajas de la PAAF. uso de medicación anticoagulante
– Grado de dolor o molestias que puedan
– Sencilla producirse
– No molesta – Complicaciones potenciales, como
hematomas
– Barata. Valoración del coste/efectividad: poco
coste – Costo de la prueba (si no fuese cubierta por el
Sistema de Salud)
– Rápida
– Proceso del consentimiento informado
– Eficaz
– Repetible (incruenta). Mínimo trauma físico y B. por parte del clínico que lleva a la paciente:
psicológico para las pacientes – Cómo se van a interpretar los resultados en el
– Disponibilidad de los resultados en unas contexto del «triple test». Limitaciones de la
horas precisión del «test»
– Complicaciones mínimas – Explicarle que el «test», por sí mismo, no
produce un diagnóstico definitivo y que
– Buena aceptación por la paciente pueden ser necesarias otras pruebas
– Posibilidad de estudios complementarios – Cómo van a influir los resultados en el manejo
– Evita la cirugía en muchos casos de la lesión
– Orientación al clínico. Ayuda a planificar la – Cómo se le van a comunicar los resultados a
cirugía o el tratamiento la paciente
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6 Cuadernos de citopatología-7

ce comprimiendo la zona de la punción des- (1990) estudió 370 casos consecutivos de citolo-
pués de la extracción de la aguja. gías intraoperatorias comparadas con estudio simul-
– Infección: rara. Es aconsejable una lim- táneo en cortes por congelación. Los frotis citoló-
pieza cuidadosa de la piel y el uso de mate- gicos fueron erróneamente interpretados en un
rial estéril y desechable. 1,6% y los cortes por congelación en un 0,8% de
los casos. A pesar de todo, estos autores indican
– Desvanecimiento: no es frecuente. Puede que una causa de esta diferencia es la inexperien-
ser más serio si se está haciendo una pun- cia en la interpretación de los frotis intraopera-
ción estereotáxica con la paciente de pie. torios e indican que éstos ofrecen una mejor pre-
Puede evitarse previniendo la ansiedad con servación y detalle celular que los cortes por
explicación completa del procedimiento, congelación. G De Rosa et al. (1993) hace un aná-
administrando analgesia o anestesia si fuese lisis de dos series, cada una realizada con uno de
precisa y realizando la punción con la los dos métodos (citología y corte por congelación),
paciente acostada. comparándolos con el diagnóstico histológico final.
– Neumotórax: una complicación rara, pero El número de casos fue de 510 para los cortes por
tal vez la más seria. El riesgo es mayor en congelación y de 407 para la citología intraopera-
mujeres muy delgadas, y si la lesión está toria. La eficacia diagnóstica total fue de 93,13%
muy cerca de la pared costal o en los cua- de los cortes por congelación contra un 95,33%
drantes superointerno y superoexterno, para la citología, que no tuvo ningún falso positi-
junto a la axila. En estos casos hay que vo. Comparando los datos estos autores afirman
tener cuidado de que el ángulo de penetra- que la citología intraoperatoria es de un enorme
ción de la aguja esté lo más oblicuo posi- valor, simplemente combinándola con el examen
ble a la pared torácica y no perpendicular. macroscópico de las lesiones. Hay que tener pre-
El neumotórax también puede ser evitado sente que las células no están desprendidas ni
si se controla la posición de la aguja bajo extendidas como en el material de PAAF, por lo
técnicas de imagen. que es necesaria una buena experiencia. Los pro-
blemas diagnósticos van a ser en muchos casos
Tomas por impronta o raspado. Se limpia la superponibles a los que se encuentran en la inter-
zona erosionada y se rasca la lesión directamen- pretación de una biopsia intraoperatoria, o a los
te con un porta. Se hace una fina extensión con que observamos dentro de las limitaciones de la
otro porta. Aunque en las extensiones haya res- interpretación de la citología de PAAF.
tos epidérmicos se pueden observar otros tipos
celulares que permiten el diagnóstico. Impronta de la biopsia por cilindro (BAG).
La valoración es semejante a lo expuesto en las
Citología intraoperatoria. Se utiliza como
citologías intraoperatorias.
método complementario al estudio de la biopsia
intraoperatoria. El valor de la citología intraope- Lavado ductal. Véase posteriormente el apar-
ratoria es indudable en muchas lesiones, sean o no tado correspondiente.
de la mama, especialmente cuando la examinan
personas experimentadas. El examen citológico
intraoperatorio de la pieza quirúrgica, efectuado • El informe citológico
mediante impronta o raspado de la superficie del El informe citológico debe contener tanto datos
tumor con un bisturí o un portaobjetos y posterior administrativos de identificación como descrip-
extendido, cuando se efectúa simultáneamente con tivos sobre el material obtenido, así como una
el estudio histológico de los cortes por congela- valoración diagnóstica que permita al médico
ción, mejora considerablemente los resultados del conocer el estado clínico de la paciente y adop-
diagnóstico histológico intraoperatorio. LA Guarda tar una actitud terapéutica lo más precisa posible.
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Citopatología de la mama 7

Tabla 3. Apartados que debe tener un informe • Eficacia de la citología de la mama

de citología de la mama.
Los resultados de la citología de la mama son muy
– Si la aspiración la hace el patólogo, se buenos, con altas eficacia y efectividad, escasos
recomienda hacer una breve descripción de la falsos positivos y negativos, y, en suma, una alta
textura de la lesión y del material aspirado rentabilidad. No obstante, existen unos condicio-
– Hallazgos específicos: descripción del aspecto nantes necesarios para que la técnica alcance la
microscópico de los frotis y de su idoneidad. excelencia deseada. Es imprescindible que la toma,
Hacer mención específica de la celularidad, la extensión y la técnica citológica sean las ade-
patrón, apariencia citológica y fondo cuadas. Es igualmente necesaria una interpreta-
– Categoría diagnóstica (Tabla 4) ción correcta, tras la adecuada preparación de cito-
– Diagnóstico descriptivo, incluyendo técnico y citopatólogo. Aun así, la eficacia es
afirmaciones no-especificas tales como diferente si se trata de una masa palpable o sola-
«células ductales benignas» o «reacción mente localizable por ecografía o estereotaxia, y
macrofágica», y diagnósticos específicos tales baja mucho cuando se trata de estudiar con este
como «fibroadenoma» o «carcinoma
mamario»
método las «microcalcificaciones».
– La codificación numérica puede incluirse
como dato adjunto
I ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
– Incluir comentarios o recomendaciones, si
fuesen pertinentes La mama en reposo consta de entre seis y diez
– Nombre del citopatólogo que informa sistemas principales de conductos. Cada siste-
ma ductal drena a través de una vía excretora
– Fecha del informe
independiente o seno lactífero. Las sucesivas
ramificaciones de los conductos galactóforos en
dirección distal, terminan en los conductos ter-
minales. Antes de la pubertad, el complejo sistema
Los apartados que debe incluir un informe se de conductos ramificados termina en fondos cie-
exponen en la Tabla 3, y las categorías diagnós- gos, pero al comienzo de la menarquia, prolifera
ticas que actualmente están reconocidas de forma distalmente formando unos treinta conductillos
más consensuada en el material obtenido por o acinos revestidos de epitelio. Cada conducto
PAAF en la Tabla 4. terminal y su conductillo componen las unidades

Tabla 4. Categorías diagnósticas de la PAAF.

– Insuficiente
– Hallazgos no significativos Categoría 1
– Aspectos benignos* Categoría 2
– Lesión indeterminada/equívoca** Categoría 3
– Hallazgos sospechosos de malignidad** Categoría 4
– Hallazgos claramente malignos Categoría 5

Insuficiente: significa que la cantidad de material es mínimo o no se encuentra, que hay artefactos, sangre, células
inflamatorias, necrosis o artefactos de técnica.
* Benigno: especificar el tipo de lesión, como pueden ser fibroadenoma, lesiones inflamatorias, cambios fibroquísticos, etc.
** Los frotis no concluyentes o sospechosos, deben indicar la necesidad de biopsia.
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8 Cuadernos de citopatología-7

lobulillares ductales terminales, que son las uni- Tabla 5. Componentes celulares e intersticiales.
dades funcionales del parénquima mamario.
– Células epiteliales (ductales o galactofóricas)
La areola, el pezón y las desembocaduras de
– Células apocrinas
los conductos galactóforos principales están reves-
tidos de epitelio escamoso estratificado. El reves- – Células espumosas
timiento de los conductos mamarios principales se – Núcleos desnudos (células mioepiteliales y
convierte en un epitelio columnar pseudoestratifi- estromales)
cado y después en un epitelio cuboideo de dos – Células adiposas y fragmentos de tejido
capas. Por debajo del epitelio de revestimiento adiposo
puede verse una capa baja de células aplanadas – Estroma conectivo y vasos
que son las células mioepiteliales. Las células mio-
epiteliales contienen miofilamentos orientados liales y estromales. Cuando se obtiene material
paralelamente al eje largo del conducto. Siguiendo de PAAF de mama normal, la celularidad es esca-
exactamente el contorno de los conductos y con- sa o moderada y corresponden a células epitelia-
ductillos, existe una membrana basal. Los lobuli- les dispuestas en pequeños grupos, algunas célu-
llos están incluidos en un tejido conectivo intralo- las mioepiteliales y fragmentos de tejido adiposo
bulillar laxo, mixoide, que contiene linfocitos (Tabla 5; Figuras 1-9).
dispersos, y a su vez, cada uno de los lobulillos
está incluido en un estroma interlobulillar más Células epiteliales de los conductos. Aparecen
denso, colágeno y fibroso. en placas o grupos cohesivos con núcleos mono-
morfos ordenados y sin atipias. Los núcleos son
Cambios durante el ciclo menstrual. En cada redondos, bien delimitados, con cromatina muy
ciclo menstrual la mama reacciona hormonalmen- fina y nucléolo casi imperceptible.
te, como el resto de los órganos sexuales. En la pri-
mera fase del ciclo, los estrógenos provocan Células apocrinas. Las células hidrosadenoi-
la proliferación de las células ductales. En la fase des o apocrinas se presentan en placas o grupos
secretora, y debido a la progesterona, aumenta la e incluso aisladas. Son células de mayor tamaño
proliferación de los conductos terminales con vacuo- que las anteriores con núcleo redondo y con
lización y aumento de la actividad mitótica de las nucléolo central eosinófilo. El citoplasma es
células epiteliales basales. Las células del estroma amplio y con finas granulaciones eosinófilas.
también proliferan y se desarrolla un edema estro- Células inflamatorias. Pueden verse linfoci-
mal que es la causa de la sensación de tumefacción tos, células plasmáticas, polimorfonucleares e
que experimentan las mujeres en la fase premens- histiocitos.
trual del ciclo. Coincidiendo con la fase menstrual Células conjuntivas. Son fibroblastos y fibro-
se produce una disminución de los niveles de estró- citos, que con frecuencia las vemos como núcleos
genos y progesterona que provocan una descama- desnudos, desprovistos de citoplasma.
ción de las células epiteliales, atrofia del tejido
conectivo intralobulillar, desaparición del edema Células adiposas. Se observan desprendidas en
del estroma y disminución del tamaño de los con- pequeños fragmentos con frecuentes estructuras
ductos y de las glándulas. capilares en su interior, en donde se aprecian cla-
ramente los núcleos de las células endoteliales.
Estroma conectivo. Descama en pequeños
I LA MAMA NORMAL EN LA PAAF fragmentos tisulares de límites imprecisos con
algunos núcleos elongados en su interior. Son
Los componentes normales de la mama, desde el grupos metacromáticos con la tinción de May-
punto de vista de la citología, pueden ser epite- Grünwald-Giemsa (MGG).
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Citopatología de la mama 9

I ENFERMEDADES Y CAMBIOS Absceso mamario. Suele ser consecuencia de

NO TUMORALES la obstrucción de los conductos galactóforos aso-
ciada a la lactancia, infección o traumatismo.
1. LESIONES INFLAMATORIAS Comienza como una mastitis estéril que poste-
Y RELACIONADAS (Tabla 6) riormente se infecta. Las bacterias aisladas con
Tabla 6. Lesiones inflamatorias y relacionadas.
más frecuencia son estreptococo, estafilococo
aureus y estafilococo coagulasa-negativo.
– Mastitis aguda. Abscesos mamarios
PAAF (Figura 10): el material obtenido suele
– Mastitis subaguda y crónica, inespecíficas ser líquido o viscoso. En los frotis se encuentran
– Mastitis crónicas específicas (granulomas: abundantes detritus celulares, gran cantidad de
TBC, sarcoidosis, etc.) polimorfonucleares y macrófagos con frecuentes
– Ectasia ductal y mastitis de células imágenes de fagocitosis. Las células epiteliales,
plasmáticas si están presentes, pueden mostrar o no atipia,
– Necrosis grasa resultante de fenómenos de reparación y regene-
– Hematoma organizado ración, que se manifiesta por aumento del tama-
– Absceso retroareolar ño nuclear y un nucléolo visible. A pesar de los
– Mucocele-like
cambios celulares atípicos, se mantiene la rela-
ción núcleo-citoplasmática. A veces, las atipias
– Lesiones asociadas a cirugía estética
celulares debidas a la inflamación pueden ser muy
– Efectos secundarios del tratamiento del pronunciadas y semejantes a las que se ven en
cáncer
malignidad. Ocasionalmente se ven células apo-
crinas aisladas.
En estos casos, cuando los cambios epitelia-
les reactivos sean muy marcados puede plantear-
• Mastitis aguda. Abscesos mamarios
se el diagnóstico diferencial con un carcinoma
Macro y microscópicamente, los procesos infla- que tenga un componente inflamatorio. Quizás la
matorios agudos de la glándula mamaria son idén- clave del diagnóstico en estos casos está en la sus-
ticos a los de cualquier órgano en el que exista tancia de fondo, que aquí suele ser purulenta, y
abundante tejido adiposo, sin olvidar los compo- además de restos celulares y de polimorfonuclea-
nentes epiteliales y sus alteraciones (degenerati- res existe fibrina formando filamentos irregulares.
vas o reparativas) en la inflamación. Podemos ver también células histiocitarias mul-
tinucleadas, cuerpos calcificados y eritrocitos.
Mastitis aguda. Generalmente se dan durante
También cabe incluir en el diagnóstico diferen-
el embarazo y la lactancia, en el 1 al 3% de las
cial la necrosis grasa y el hematoma organizado,
mujeres lactantes, más frecuentemente entre la
pero en la necrosis grasa abundan los macrófa-
segunda y tercera semana de lactación. La acumu-
gos que presentan fagocitosis de restos adiposos.
lación de leche en los ductos facilita el crecimien-
to de bacterias como estafilococo y estreptococo.
Cuando la inflamación queda localizada se produ-
ce un absceso que generalmente cede con la admi- • Mastitis subagudas y crónicas
inespecíficas
nistración de antibióticos. La fibrosis y la reacción
inflamatoria asociada a un absceso crónico produ- La mastitis aguda evoluciona hacia la cronicidad
cen una distorsión de los conductos adyacentes e o hacia la curación, y durante los estadios evolu-
incluso puede llevar a la formación de una masa tivos el proceso muestra un cuadro citológico
que puede simular una neoplasia. considerablemente diferente. Puede presentarse