CONTRIBUCION OSYD - Liderazgo Médico - Tauil

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Observatorio de Seguridad y Defensa (OSyD)

CONTRIBUCIONES

DECISIÓN Y LIDERAZGO MÉDICO EN SITUACIONES DE CRISIS


Y EMERGENCIAS

Gabriel Tauil

Noviembre 2022
DECISIÓN Y LIDERAZGO MÉDICO EN SITUACIONES
DE CRISIS Y EMERGENCIAS1
Gabriel Tauil2

Poco hay escrito en la bibliografía médica/científica sobre el tema en cuestión, y


aún menor es nuestra formación científica y experiencia para enfrentar dichas
situaciones. No todas las especialidades médicas implican trabajar en ambientes
hostiles, o en servicios médicos donde los segundos cuentan. Este trabajo se
basará en la ciencia médica, tanto en el ambiente civil como en el ambiente de la
sanidad militar, y en mi propia experiencia como médico que trabaja con pacientes
críticos, y como médico que vivió su segunda pandemia en la “primera línea de
combate”.

Introducción
La medicina es una ciencia que ha sido descripta como la más científica de las
humanidades y la más humana de las ciencias. Compleja, ya que mezcla el
humanismo, la ética, la lógica, el conocimiento científico de la bibliografía y de la
evidencia científica, la transmisión de conocimientos entre colegas, maestros y
alumnos, así como la propia experiencia y el juicio clínico. Por lo tanto, la medicina
no es una ciencia en el sentido estricto, sino una oscilación entre la ciencia y el
arte.

La toma de decisiones médicas es un proceso cognitivo complejo, basado, como ya


se mencionó, en el conocimiento de evidencia científica y empírica, y en el
conocimiento ético, con sus principios de no maleficencia, que sigue siendo el
primero y fundamental descrito como primum non nocere (primero no dañar); en
el Principio de justicia, que se relaciona con la responsabilidad del médico sobre la

1
Los puntos de vista son personales y no representan necesariamente la posición del OSYD o de la
Universidad del CEMA.
2 Médico, especialista en medicina interna, especialista en Terapia Intensiva, médico aeroevacuador, ex

médico procurador de órganos INCUCAI, Profesor Universitario. Jefe sección Sanidad RI 1 Patricios
asignación y utilización de los recursos de salud; en el Principio de beneficencia,
que implica que las decisiones y acciones buscarán siempre el mejor bienestar del
paciente; y por último en el Principio de autonomía, que reconoce el derecho del
paciente a participar en la toma decisiones, incluyendo el rechazo al tratamiento.
Todas estas, permiten la formulación de una decisión, que implicará un diagnóstico
presuntivo, y la toma de decisiones para el posterior tratamiento.

Cada decisión puede implicar una cantidad crítica de incertidumbre con respecto a
su resultado y, como tal, implica un cierto riesgo para el paciente. Esto se debe a
que el resultado de las decisiones es probabilístico: una buena decisión no siempre
conduce a un buen resultado, de la misma manera que una mala decisión no
siempre es dañina, por lo que los buenos resultados no pueden garantizarse.

Emparentado a esto, está el liderazgo del médico, el cual tiene que hacer valer su
postura para que todo el personal de salud médico y no médico siga sus
indicaciones. En las urgencias, no hay tiempo para discutir, la indicación se tendrá
que ejecutar inmediatamente si se quiere poder ayudar al paciente. Es muy
importante que el médico a cargo sea un líder, y sea reconocido como tal, para
que no haya superposición de indicaciones, ni dudas o desconfianza.

El liderazgo, que en muchos casos viene innato en el ser humano, también se


puede aprender y mejorar con la práctica. Es importante que el médico vaya
adquiriendo destrezas, conocimientos y experiencias que le den seguridad en su
accionar. Esto le permitirá, a medida que vaya ocupando cargos más importantes,
conducir a su equipo de salud con firmeza, y que todos lo sigan sin dudar.

Las “Situaciones”
Estábamos en el peor momento de la pandemia, ya habíamos perdido a varios
amigos, compañeros de guardia y familiares. Algunos habían fallecidos, otros se
habían recuperado, pero quedaron con secuelas respiratorias, cardiológicas o
psiquiátricas. Y algunos otros, ya de alta, trabajando a la par.

En mi caso particular, me había separado de mi familia hacia 8 meses por miedo a


contagiarme, y luego contagiarlos. No quería que mi pequeña hija de tan solo 2
años quedase huérfana. No había vacunas ni tratamientos óptimos, la única opción
era protegerse bien con los equipos que nos habíamos comprado nosotros
mismos, rezar para que no se rompan durante las largas jornadas, no equivocarse
durante los cambios de ropa, y protegerlos adecuadamente. Creería que esta vez
mi trastorno obsesivo sirvió para algo, dado que, hasta el día de hoy, nunca me
contagié.

Eran las 3 am, estábamos desde las 8 am del día anterior, y sólo habíamos tenido
tiempo para cenar algo rápido. Había 30 pacientes en la UTI, sedados, intubados,
pronando y supinándolos. Ya me tocaba ir a tomar agua o café, y descansar algo
hasta que se cumplan las 24hs de guardia. Había sido una buena guardia pese a
todo, ningún paciente había fallecido, y eso ya servía para levantar la moral de
todos.

Instantes después, nos llaman de la guardia externa con una urgencia. Tenían 15
pacientes intubados, y llegaban más. No había más lugar para nadie. Con ese
panorama, no había tiempo para descansar. Pero lo que más me preocupaba en
ese momento, era una joven de tan solo 25 años, con toda su familia ya intubada
en nuestra UTI, que ya no podía respirar más. No había lugar, no había camas, no
había respiradores. El miedo y la resignación nos acechaba a todos, y se percibía
también en la cara de ella.

En ese momento, a pesar del agotamiento extremo, saqué fuerzas que creía no
tener, y me fui al depósito del hospital, con la esperanza de encontrar algún
respirador viejo. Y así fue como hallé uno de primera generación, de ésos que ya
prácticamente no se usan en ningún lado, pero sin funcionar y sin mantenimiento
alguno. Yo comparo a esos respiradores con los autos viejos. Un poco de aceite,
nafta, y ya están funcionando.

Estuve con mi kinesióloga de guardia cerca de una hora cerrando válvulas y


conectando algunas mangueras. Y al final funcionó.!!. Obviamente, hubo “alguien”
o “algo” más que nos guió para hacer funcionar un rato más ese respirador.

Los problemas no terminaban allí. Ahora había que encontrar dónde conectarlo.
Necesitábamos un lugar físico dentro del hospital, una camilla, una toma de
oxígeno, aire comprimido, un tomacorriente, la monitorización y el personal
experimentado que la cuide. Sin todas esas cosas, no se puede salvar una vida. No
es solo comprar respiradores como se pregonó durante la pandemia.

Luego de discusiones, peleas, y todo lo que puede ocurrir a las 4 am, el personal
me apoyó, la llevamos al quirófano de guardia, la intubé e hicimos todo lo que se
tenía que hacer. Fuimos cambiando los turnos de cuidados al lado de ella hasta
que, muchas horas después, se liberó una cama en la UTI, cuando su madre
falleció. Cosas de la vida, esa joven fue la única de su familia de cuatro personas
que sobrevivió. No recuerdo su nombre, ella no sabe qué pasó, pero está viva, y
sin secuelas.

Los pocos estudios existentes han investigado, principalmente, la toma de


decisiones clínicas en el marco de escenarios médicos comunes y controlados,
como lo es en un consultorio, o en una sala de internación general, o en una
oficina decidiendo las políticas sanitarias. Pero existe poca evidencia sobre la toma
de decisiones médicas durante una emergencia, que es un momento en el cual los
médicos se ven obligados a actuar en condiciones de pura incertidumbre, stress,
presión y, muchas veces, agotamiento.

De hecho, en tales situaciones, no se dispone de enfoques fiables basados en la


evidencia. Para proceder, sólo se tienen unos pocos algoritmos elaborados en su
mayoría, en los propios centros de salud por y para su personal. Esto puede
aumentar la importancia de la orientación individual en la toma de decisiones.

Los algoritmos (también llamados diagramas de flujo), se usan para acortar y


abreviar el proceso de decisión y de ejecución médica. Como ejemplo podemos
mencionar el algoritmo de RCP (Reanimación Cardio – Pulmonar) del ACLS
(Advanced Cardiovascular Life Support – Soporte Vital Cardiovascular Avanzado),
el cual está avalado mundialmente por todas las sociedades científicas, o bien los
protocolos de trauma del ATLS (Advanced Trauma Life Support – Apoyo Vital
Avanzado en Trauma), o el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support – Soporte
Vital de Trauma Prehospitalario).

Estos métodos son intelectualmente monótonos, y algo “fastidiosos” al tener que


memorizarlos, pero tienen la ventaja de minimizar los tiempos cuando se precisa
de decisiones rápidas, y de disminuir el error humano y la actuación interoperador
en el manejo de los pacientes.

Sirven para cuestiones muy determinadas. Por ese motivo, es importante que el
líder del servicio sea lo suficientemente “abierto”, para poder salir de esos
diagramas, si es necesario, y pensar y ejecutar otros diagnósticos y tratamientos
de acuerdo al lugar, los peligros, la cantidad de pacientes y los recursos limitados
que tenga.

Durante la pandemia de COVID, la falta de recursos y tratamientos médicos


adecuados, la contradictoria información sobre medicamentos y tratamientos,
obligó a tomar decisiones rápidas sobre cómo proceder con los pacientes, y la
asignación de recursos en ausencia de enfoques terapéuticos basados en la
evidencia.
Hay miles de ejemplos de estas situaciones, que suceden diariamente en
diferentes áreas. Desde el paciente añoso, enfermo crónicamente, con secuelas,
que ingresa al servicio de emergencias del centro de salud en paro
cardiorrespiratorio, pasando por el herido de bala en el cráneo que no tiene signos
de actividad cerebral, o bien la complicación en un traslado aéreo de un paciente
crítico, que debe aterrizar en el aeropuerto más cercano, o el caso de las múltiples
víctimas provocadas por un infortunio vial.

Las situaciones detalladas en el párrafo precedente son diarias, pero también


pueden ocurrir otro tipo de situaciones, como son las catástrofes o desastres
naturales, o como la pandemia que nos tocó vivir en los últimos 2 años, donde
sucedió algo pocas veces visto, no sólo por la cantidad de pacientes, sino por la
duración de dicha pandemia, que provocó la rápida saturación de los centros de
salud, y que el personal de salud se agote o “caiga en acción”, y haya tenido que
decidir a cual paciente tratar, y a cual no.

En otros países, la experiencia adquirida en las guerras y luego de ataques


terroristas, ha ayudado a formar líderes médicos especialmente preparados para
enfrentar situaciones con gran cantidad de heridos, militares y civiles. Así se han
podido realizar, mejorar, y actualizar algunos protocolos o algoritmos de actuación.

El más conocido y utilizado a nivel mundial es el llamado Triage, que se ideó en


Francia a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, durante las guerras
napoleónicas.

El Triage
El Triage es un sistema de clasificación de pacientes que es utilizado en servicios
de emergencias hospitalarios, tanto en la paz como en la guerra, para ordenar y
organizar el ingreso y el tratamiento de pacientes (múltiples o individuales).
Permite asignar y gestionar los recursos disponibles
según las necesidades. Es especialmente útil ante
desastres naturales, ataques terroristas, en
hospitales de campaña, en los puestos socorro o en
una “primera línea” de combate.

Este sistema lo crean médicos militares, ante la necesidad de evaluar, organizar y


tratar un número elevado de heridos durante los conflictos armados. En tiempos
lejanos al nuestro, la preferencia de atención se decidía por la posición
socioeconómica del paciente, y no por la gravedad de su situación médica o por
sus posibilidades de sobrevivir. Gracias a este sistema, dejaron de tener
preferencia los heridos de mayor escalafón, para darle más importancia a los
heridos más graves y con mayores chances de sobrevida.

Fue sólo de uso militar desde las guerras napoleónicas hasta 1964, año en que los
hospitales de EEUU empezaron a utilizar un sistema similar.

A través de los años y a


través de la experiencia militar
y civil de diferentes países, se
ha llegado al sistema universal
actualmente en uso, que fue
aceptado en el año 1990,
sectorizando por colores,
acordes al nivel y tiempo de
atención, como se ve en el
gráfico 1:
Grafico 1

Se debe realizar un tipo específico de triage de acuerdo al momento y al lugar en


que se lo aplique. Variará e su duración y complejidad:

1. Triage básico o triage de campo: se realiza en la zona de desastre o zona


de conflicto, o bien, en el área de rescate. Ha de ser breve, rápido y
preciso, para determinar el grado de emergencia, distribuyendo a las
víctimas por las diferentes áreas de atención (ver tarjeta individual).

2. Triage avanzado: se realiza en el puesto de socorro, donde se procede a


una valoración primaria del paciente, iniciando las maniobras de
estabilización y clasificándolo según su nivel de urgencia y prioridad. Se
realiza además un triage de evacuación para determinar el orden de
traslado de los pacientes.

3. Triage hospitalario: una vez clasificados y evacuados a los centros


hospitalarios, se les realizará de nuevo un triage para determinar el orden
de tratamiento y la zona de internación (observación, guardia, shock room,
UTI, quirófano, sala general, etc.).

Para el triage de campo, que es extra hospitalario y en el terreno, se utilizan las


tarjetas individuales que se muestran en el gráfico 2. El color negro se usa para
distinguir a los pacientes muertos, agonizantes, o para aquellos en los cuales las
posibilidades de recuperación son nulas.

Grafico 2

Los heridos graves que exigen un tratamiento complejo (consumo elevado de


recursos) y tienen escasas posibilidades de supervivencia, están destinados a
esperar o a recibir una atención médica mínima (tratamiento del dolor, calmar el
sufrimiento, maximizar el confort).

Con frecuencia los esfuerzos se dirigen a quienes requieren una atención menos
compleja, pero con mayores garantías de éxito. Éste es el Triage invertido, aquel
que prioriza el tratamiento de los heridos más leves, con el objetivo de su vuelta
inmediata al frente de combate, en un enfoque que contraviene los principios del
derecho humanitario internacional, pero que se practica en situaciones extremas.
Ya no se trata de salvar a cada paciente de manera individual, sino de preservar la
salud de la población en su conjunto. En este caso, el interés particular puede
estar subordinado al interés colectivo.

Abundan ejemplos, como en el caso de conflictos armados en etapas decisivas, o


bien cuando escasea el personal capacitado, como ocurrió sobre el final de la
pandemia de COVID, donde los médicos terapistas contagiados con síntomas
leves, debieron permanecer en sus puestos debido a la carencia de personal
calificado; o bien, en los últimos incendios en la provincia de Corrientes, donde los
bomberos volvían constantemente a combatir el fuego, luego de calmar sus
diversas patologías en los puestos socorros.

El establecimiento de prioridades para el tratamiento y evacuación en el caso de


víctimas múltiples, es una de las decisiones más difíciles en la práctica médica, que
se inscribe en el paradigma de: “Lo mejor para la mayoría ante la imposibilidad del
todo para todos.”

Esto ocurrió cada día durante la pandemia. Cada vez que se desocupaba una cama
en la UTI, había que elegir qué paciente ingresaba a esa cama vacía. Para adoptar
esta difícil decisión se tenía en cuenta la edad del paciente, sus antecedentes
médicos, su situación actual y las chances de sobrevida. Duro momento, en que
uno se ponía en la posición de “verdugo”. Uno sí, y los otros no. Y ahí llegan los
pensamientos de “¿por qué este, y no el otro?”, “¿y si hubiera traído a la UTI al
otro paciente?”, “¿Qué hubiera pasado si…?”. Esas preguntas nos retumban día
tras día, noche tras noche, decisión tras decisión. Y vivimos con esa mochila
pesada, que nos sigue a donde vamos.

También se vivió esta situación durante la Guerra de Malvinas. Se debía decidir la


evacuación por aire al continente (si el avión ese día podía sobrepasar el bloqueo),
por mar al Hospital del Buque ARA Almirante Irizar o del ARA Bahía Paraíso, o
bien, dejarlo en el Hospital de Puerto Argentino, ya sea porque las heridas eran
muy graves o porque eran heridas leves y podía volver al combate.

Esto deja secuelas en el personal de salud que debió tomar estas decisiones, ya
que el tener que decidir quién vive y quién muere, tiene sus consecuencias
psicológicas profundas. Nadie forma mentalmente a los médicos para eso, ni para
poder sobrellevar las “cicatrices del alma”. Hay que ser lo suficientemente fríos
como para liderar estos conflictos sanitarios sin temor y sin dudar, ya que de la
duda y el miedo aparecen los errores, y un error, puede determinar la muerte de
un paciente que no debió morir.

Es importante la suma de condiciones


naturales, del esfuerzo y del
aprendizaje. Si bien son pocas, hay
almas extraordinarias que se destacan
e impactan naturalmente, y motivan a
ser seguidas o imitadas.
La mayoría de los liderazgos puestos a prueba y confirmados en la guerra
respondían al largo y arduo camino del aprendizaje. Algo así como:
“Entrenamiento duro, combate fácil”. Vale agregar que, en cualquiera de los dos
casos, el liderazgo se facilita y potencia en organizaciones hábiles y disciplinadas, y
se torna arduo y dificultoso en ámbitos desagregados o anárquicos.

“Hospital de Campaña”

Conclusiones
Como se ha intentado conceptualizar en estas pocas palabras, las decisiones
médicas y el consiguiente liderazgo, están basados en múltiples factores. Algunos
factores están relacionados con el profesional (conocimientos, habilidades,
aspectos culturales, la propia experiencia acumulada, inteligencia, emociones,
personalidad, hambre, sueño, enfermedad, cansancio, abuso de sustancias para
mantenerse despierto, stress) y otros con el ambiente de trabajo (saturación del
ámbito laborar, ruido, condiciones adversas de trabajo, recursos limitados, reglas
poco claras).

En el caso particular del médico militar, más allá de su formación médica, está
entrenado para trabajar en los ambientes de trabajo más exigentes y estresantes.
El médico militar trabaja en terreno hostil, con limitaciones de recursos y en
condiciones adversas de trabajo (sueño, frío, victimas en masa, desastres
naturales, en el fragor y el peligro del combate). Debe de tener el ingenio
suficiente para hacer con poco, lo suficiente que requiere la situación médica. Está
entrenado para evacuar pacientes vía aérea, vía terrestre, o vía marítima.
Entrenado para sobrevivir en todos los medios. Además, debe ser un líder.

Muchos aspectos desarrollados aquí, son también de aplicación y utilidad para todo
el personal de salud, que diariamente pone toda su dedicación y esfuerzo para
lograr la mejor y más rápida recuperación de sus pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1) Hernández García I. Propuesta de tarjeta triaje en incidentes NBQ con


múltiples heridos. Sanidad mil. 2016; 72 (4): 266-274, ISSN: 1887-8571
2) Salvato G, Ovadia D, Messina A, Bottini G (2021) Health emergencies and
interoceptive sensibility modulate the perception of non-evidence-based
drug use: Findings from the COVID-19 outbreak. PLoS ONE 16(8):
e0256806. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256806
3) Cómo afecta la pandemia al personal sanitario: efectos psicológicos y
cómo minimizarlos. Journal The Conversdation; 2020
4) 68ª Asamblea General de la AMM, Chicago, Estados Unidos; 2017.
5) Revista MediSur, 2010; ISSN 1727-897X.
6) Gráfico 1: Clínica y Maternidad “Del Sol”.
7) Gráfico 2: Hernández García I. Propuesta de tarjeta triaje en incidentes NBQ
con múltiples heridos. Sanidad mil. 2016; 72 (4): 266-274, ISSN: 1887-8571
8) Vivencias personales

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