PROCESOS Y MECANISMOS DE CAMBIO EN LA ADAPTACIÓN

ONLINE DEL PROGRAMA STEPPS PARA EL TRASTORNO

LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: UN ESTUDIO DE CASO.

Autora: Beatriz Esteban Brau

Tutora académica: Cristina Botella Arbona.

Trabajo fin de máster

Máster Psicología General Sanitaria

Universidad Jaume I

Curso 2020-2021

1
 Índice

RESUMEN 3
1. INTRODUCCIÓN. 4
1.1. Mecanismos de cambio del TLP en la literatura. 5
1.2. El papel de la regulación emocional en el trastorno límite de personalidad. 9
1.3. El estudio del cambio en el paciente. 11
1.4. Objetivos del trabajo. 14
2. METODOLOGÍA. 17
2.1. Descripción de la participante. 17
2.2. Diseño y análisis de datos. 19
2.3. Tratamiento. 21
2.4. Medidas de evaluación. 22
2.5. Procedimiento. 27
3. RESULTADOS. 28
3.1. Resumen del proceso de tratamiento seguido. 28
3.2. Resultados principales. 29
4. DISCUSIÓN. 36
4.1. Limitaciones, propuestas de mejora y futuras líneas de investigación. 41
5. CONCLUSIONES. 44
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46
ANEXO 53

2
 Resumen

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se considera uno de los trastornos más

incapacitantes para las personas que lo sufren, muy complejo para la práctica clínica,

tanto por la heterogeneidad de su presentación clínica como por las dificultades en su

diagnóstico y tratamiento. Existen varios programas de intervención para el TLP que han

demostrado su eficacia, pero los mecanismos y procesos específicos a través de los cuales

se produce el cambio terapéutico todavía son una incógnita. En los últimos años, el

estudio de los procesos y mecanismos de cambio ha ido creciendo en relevancia en el

campo de la investigación, donde la pregunta ha dejado de ser «¿es un tratamiento

efectivo?» para convertirse en «¿por qué ha funcionado este tratamiento? ¿qué procesos

o mecanismos han producido el cambio?». El presente trabajo toma como base el marco

conceptual de Doss (2004) para intentar profundizar en el estudio de los mecanismos de

cambio, a través del análisis pormenorizado de un caso único. La paciente completó un

cuestionario de evaluación continuada a diario antes, durante y después del tratamiento

con el propósito de evaluar si los cambios en los mecanismos de cambio propuestos

producían cambios en la sintomatología. Se utilizó un diseño de línea base múltiple entre

componentes para el análisis de los resultados, que sugieren que el programa de

tratamiento tuvo un efecto sobre las variables estudiadas. Las implicaciones y las

limitaciones del presente trabajo fueron examinadas, así como su aportación en el campo

de estudio de los mecanismos de cambio, como base para poder profundizar estas

cuestiones en investigaciones futuras.

Palabras clave: trastorno límite de personalidad, procesos de cambio, mecanismos

de cambio, diseño de caso único, regulación emocional, programa STEPPS.

3
1. INTRODUCCIÓN.

El trastorno límite de personalidad (de ahora en adelante, TLP) se define de acuerdo

al Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales (DSM-5; American

Psychiatric Association (APA), 2013) como una entidad clínica caracterizada por un

patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y

de las emociones, y un alto grado de impulsividad. Se estima que la prevalencia del TLP

es de entre el 1.6% y el 5.9% en la población general; mientras que en la práctica clínica

se presenta como uno de los trastornos de la personalidad más comunes, alcanzando cifras

del 10% en pacientes ambulatorios y hasta del 20% de los pacientes ingresados (APA,

2013). Se trata de un trastorno ampliamente estudiado por su relación con el suicidio, las

autolesiones y el abuso de sustancias, establecidos como posibles criterios para su

diagnóstico.

El TLP se considera un trastorno de gran complejidad, tanto por sus dificultades

diagnósticas como por las particulares de su intervención, debido a la heterogeneidad en

su presentación clínica. Existen tratamientos psicológicos con evidencia empírica para el

TLP, con diferencias tanto en su aplicación como en su eficacia (Bateman et al., 2015).

En las últimas décadas, muchos investigadores han centrado sus esfuerzos en determinar

la eficacia de dichos tratamientos, pero muy pocos han abordado las razones por las que

la intervención tiene éxito, es decir, cuáles podrían ser los procesos específicos a través

de los cuales se produce la mejora (Lynch et al., 2006). Linehan (2000) señaló la

necesidad de identificar los componentes activos de la intervención para poder enfatizar

dichos aspectos en busca de un tratamiento más efectivo.

Orientar la investigación hacia los mecanismos de cambio supone preguntarse por

qué y cómo funciona un tratamiento, y a través de qué procesos se produce el cambio

terapéutico (Kazdin y Nock, 2003). Los mecanismos de cambio son mediadores (Baron

4
y Kenny, 1986), variables que explican la relación entre la intervención y el resultado de

dicho tratamiento. Identificar y delimitar los mecanismos de cambio es un paso clave para

el desarrollo y la mejora de tratamientos. Doss (2004) consideró el estudio de los

mecanismos de cambio de gran importancia por distintos motivos. El primero: la

identificación de los «ingredientes activos» (Haaga y Stiles, 2000; Hollon et al., 1990) de

una intervención puede ayudar a refinar y optimizar el tratamiento, de acuerdo a los

mecanismos de cambio que pretendan abordarse. En segundo lugar, enfocarse en los

aspectos que se haya demostrado que contribuyen al cambio terapéutico permitirá reducir

la duración y el coste de las intervenciones. Por último, conociendo los mecanismos de

cambio que subyacen a los tratamientos, los clínicos podrían combinar aquellos que se

adapten mejor a la problemática del paciente y aumentar así el tamaño del efecto de la

intervención (Doss, 2004).

En el caso del tratamiento de pacientes con TLP, la identificación de los diferentes

mecanismos de cambio permitiría predecir qué pacientes es más probable que mejoren en

determinados tratamientos (Rudge et al., 2017). Además, la investigación de los

mecanismos de cambio puede ayudar a mover el foco de atención hacia las disfunciones

específicas del paciente, implícitas pero no presentes dentro de los criterios diagnósticos

del TLP según el DSM-5 (Clarkin y Levy, 2006).

1.1. Mecanismos de cambio del TLP en la literatura.

Las investigaciones acerca de los mecanismos de cambio en el tratamiento del TLP

han arrojado resultados diferentes en base a su metodología, el mecanismo estudiado o el

enfoque del tratamiento.

Uno de los primeros trabajos en el que se mencionaban los mecanismos de cambio en

el TLP propuso como mediadores hipotéticos la reducción en la conducta impulsiva y la

5
exposición a una «relación sanadora» (Links y Heslegrave, 2000). Los investigadores

llevaron a cabo un estudio prospectivo en 88 pacientes con TLP, dos y siete años después

de ser hospitalizados. Su modelo estudia las relaciones existentes entre la gravedad de los

síntomas del TLP, la edad de los pacientes, su impulsividad y el tiempo que llevaban en

una relación «sanadora» con otra persona (por ejemplo, una pareja, un hijo o un

terapeuta). Definían su propuesta como un modelo heurístico con el que esperaban

facilitar a los futuros clínicos información acerca de los principales aspectos que podrían

estar afectando la recuperación de los pacientes. El protocolo de evaluación utilizado fue

la entrevista diagnóstica para pacientes límites (Diagnostic Interview for Borderlines o

DIB; Gunderson, Kolb y Austin, 1981) para medir resultados del tratamiento y también

parte de los mecanismos de cambio propuestos, utilizando la subescala de impulsividad.

Para medir la exposición a una relación sanadora, calcularon la tasa de matrimonios entre

los pacientes (Links y Heslegrave, 2000).

Un trabajo de Lynch et al., (2006) analizó los posibles mecanismos de cambio que

podrían estar presentes en la terapia dialéctico comportamental (DBT), exclusivos del

tratamiento y de su fundamento teórico. La DBT se considera el tratamiento de elección

para el TLP, con más de 40 ensayos controlados aleatorizados que han demostrado su

eficacia (APA, 2013). En el artículo se abordan los mecanismos de cambio presentes en

distintas técnicas propias de la intervención: mindfulness, validación, análisis en cadena,

acción opuesta a la emoción y dialéctica. Entre los mecanismos de cambio hipotetizados

se encuentran (1) la exposición con prevención de respuesta y la extinción de las

respuestas emocionales ineficaces o disfuncionales, (2) la mejora en el aprendizaje de

nuevas habilidades como respuesta a estímulos emocionales, (3) la mejora del control

atencional, la orientación y la discriminación de estímulos, y de la memoria, y (4) el

equilibrio y mantenimiento de un tratamiento efectivo (Lynch et al., 2006). En resumen,

6
consideran como mecanismos centrales de cambio la reducción de la desregulación

emocional y el aumento del uso de habilidades, aunque no mencionan ninguna propuesta

de medición (Lynch et al., 2006).

En los siguientes años se desarrolló un interés creciente en el estudio de los

mecanismos de cambio en diferentes terapias para el TLP. Por ejemplo, Wenzel et al.

(2006) consideran como mecanismo de cambio en la terapia cognitiva para el TLP el

cambio en el sistema de creencias del paciente, entre otros (p.ej. reducción en la

desesperanza, adquisición de habilidades conductuales, actitud ante el tratamiento…). El

protocolo de evaluación del estudio consistió en la aplicación de la escala del TLP del

Cuestionario de creencias de la personalidad (Personality Beliefs Questionnaire o PBQ-

BDP; Butler et al., 2002) en tres momentos: antes de la intervención, al terminar la

intervención y en la evaluación de seguimiento a los dieciocho meses.

Otros estudios se enfocaron en los mecanismos de cambio durante la aplicación de la

DBT (Azelrod et al., 2011; Kramer et al., 2016; McMain et al., 2013), con resultados

diversos. Se consideraron como mecanismos de cambio el aumento de la ira asertiva

(Kramer et al., 2016), el equilibrio del afecto (McMain et al., 2013) o las mejoras en la

regulación emocional (Azelrod et al., 2011). Se utilizaron diferentes estrategias de

evaluación que, en su mayoría, consistían en una evaluación inicial de la sintomatología

(resultados) y de diferentes medidas relacionadas con cada mecanismo de cambio

específico —por ejemplo, la escala de alexitimia de Toronto (TAS-20; Bagby et al.,

1994) para el equilibrio del afecto, la escala DERS (Gratz y Roemer, 2004) para la

regulación emocional o la entrevista Classifiction of Affective Meaning States (Pascual-

Leone y Greenberg, 2005) en Kramer et at. (2016)—, y una evaluación posterior al acabar

el tratamiento. En el caso de McMain et al. (2013), las medidas se tomaron también

durante el tratamiento (cada 4 meses) y la alianza terapéutica se midió tras las primeras

7
cuatro sesiones. Azelrod et al. (2011) añadió también una medición a mitad de

tratamiento.

Gratz et al. (2015), por otra parte, estudió la regulación emocional como un posible

mecanismo de cambio subyacente a la terapia grupal para la regulación emocional

(Emotion Regulation Group Therapy en inglés o ERGT), basándose en la literatura

teórica y empírica que señala el papel central de la desregulación emocional en el

desarrollo y mantenimiento la sintomatología del TLP (Gratz et al., 2006; Gratz y Tull,

2010; Linehan, 1993; Slee et al., 2008). En su evaluación utilizó la escala DERS (Gratz

y Roemer, 2004) para medir el mecanismo de cambio, además del protocolo de

evaluación de los resultados en tres momentos: pre-tratamiento, post-tratamiento y

seguimiento a los nueve meses (Gratz et al., 2015).

Las revisiones sistemáticas relacionadas con los mecanismos de cambio para el TLP

también ponen en evidencia el papel de la regulación emocional como un posible

mediador. Por una parte, el estudio de Rudge et al. (2017) tuvo como objetivo analizar

los potenciales mecanismos de cambio de la DBT y la terapia cognitiva-conductual (TCC)

descritos en la literatura científica. Los autores concluyeron que los mecanismos de

cambio presentados en los estudios seleccionados podrían clasificarse dentro de tres

categorías: (1) regulación emocional y/o autocontrol, (2) uso de habilidades y (3) alianza

terapéutica. Además, las tres categorías identificadas podían explicarse de acuerdo al

modelo biosocial del TLP de Linehan (1993): los déficits en la regulación emocional y el

autocontrol mejoran gracias a la alianza terapéutica (es decir, el compromiso hacia el

tratamiento) y esto, a su vez, fomenta la puesta en marcha de habilidades que resultan en

una mejoría de los síntomas del TLP, como pueden ser las autolesiones, la impulsividad,

el abuso de sustancias y las creencias disfuncionales, junto con una mejoría de la

sintomatología depresiva y ansiosa.

8
 Por otra parte, Bryne y Egan (2018) analizaron los mecanismos de cambio descritos

en la literatura científica dentro de tres tratamientos para el TLP: la DBT, la terapia basada

en esquemas y la terapia basada en la mentalización. Los mecanismos de cambio

mencionados en la DBT fueron la reducción de las conductas disfuncionales y la

regulación emocional; dentro de la terapia basada en esquemas se plantea una reducción

en la activación de los esquemas disfuncionales como el principal mecanismo de cambio

y, por último, los autores reflexionan acerca de si una mejora en la función reflexiva

podría considerarse el mecanismo de cambio central en la terapia basada en la

mentalización.

1.2. El papel de la regulación emocional en el trastorno límite de personalidad.

La variedad de resultados presentados en la literatura científica acerca de los

mecanismos de cambio en el TLP pone en evidencia la importancia de la

conceptualización y el enfoque a partir del cual se entienda el trastorno. Según el DSM-

5 (APA, 2013), se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de estados

emocionales muy intensos que, con frecuencia, el paciente no es capaz de controlar ni

advertir. Según el enfoque biosocial de Linehan (1993), esta intensidad emocional sería

la que desencadenara las dificultades interpersonales descritas en los criterios

diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) y a las dificultades en el mantenimiento de una

identidad coherente e integrada. Linehan (1993) señala que en el caso del TLP nos

encontramos ante una desregulación emocional persistente: en otras palabras, la persona

combina una alta vulnerabilidad a las emociones intensas con la incapacidad para regular

las respuestas (cognitivas, fisiológicas, comportamentales o experienciales) provocadas

por la emoción (Linehan, 1993).

9
 Un aspecto a tener en cuenta con esta definición es que la desregulación emocional

según Linehan (1993) se ha estudiado desde una gran variedad de aproximaciones

conceptuales y metodológicas (Goodman et al., 2014). Por ejemplo, algunos

investigadores definen la desregulación emocional como un mecanismo de cambio, y

otros, en cambio, como una estrategia terapéutica (Neacsiu et al., 2014; Powers et al.,

2015; Ridings y LutzZois, 2014; Seligowski y Orcutt, 2015), provocando cierta

discordancia en este campo de investigación (Gratz, 2007; Vargas y Muñoz-Martínez,

2013).

Como se ha visto anteriormente en el análisis de la literatura, la regulación emocional

se plantea en numerosos estudios como un mecanismo de cambio clave (Axelrod et al.,

2011; Gratz et al., 2015; McMain et al., 2013). Sin embargo, la amplia gama de

estrategias, elementos y conceptos incluidos dentro del término de «regulación

emocional» aconseja examinarlo con mayor profundidad.

Los investigadores han señalado algunos elementos esenciales involucrados en la

regulación emocional, como el control emocional (Flett, Blankstein y Obertynski, 1996;

Garrido-Rojas, 2006) o las habilidades de aceptación y conciencia plena. Por un lado, la

aceptación se define como la habilidad de experimentar las emociones sin tratar de

modificarlas o controlarlas (Muñoz et al., 2016), mientras que la conciencia hace

referencia a la habilidad para identificar y comprender las respuestas emocionales (Gratz

y Roemer, 2004). En base a las características principales de la regulación emocional

referidas en la literatura, Gratz y Roemer (2004) desarrollaron la Escala de Dificultades

en Regulación Emocional (DERS, por sus siglas en inglés), una herramienta muy útil que

ayuda a identificar los diferentes elementos que engloban el concepto de «regulación

emocional». La escala ha sido utilizada para medir el mecanismo de cambio en algunos

de los estudios mencionados anteriormente (Axelrod et al., 2011; Gratz et al., 2015).

10
 Existen numerosos estudios experimentales y transversales que comparan las

diferentes estrategias de regulación emocional en relación a la reducción de la intensidad

emocional experimentada por la persona y su activación fisiológica, así como el aumento

de la capacidad individual para poner en marcha conductas dirigidas a una meta (Aldao

et al., 2010; Webb et al., 2012). Sin embargo, la literatura no ha llegado a una conclusión

definitiva respecto a cuál sería la estrategia óptima para regular las emociones. Por

ejemplo, mientras que algunos estudios relacionan la aceptación emocional con una

reducción de la reactividad fisiológica y un aumento en la percepción de las emociones

positivas (Dan-Glauser y Gross, 2015), otros investigadores apuntan que puede resultar

poco efectiva a la hora de reducir la intensidad de ciertas emociones como la ira (Germain

y Kangas, 2015) o la tristeza (Smoski et al., 2015), en comparación con otras estrategias

de regulación emocional. En general, la literatura acerca de la regulación emocional

sugiere que la eficacia de las diferentes estrategias depende de cómo, cuándo, dónde y

quién haga uso de ellas (Aldao, 2013).

En el caso del TLP, muchos estudios sugieren que las personas con TLP informan del

uso de estrategias de regulación emocional como la supresión emocional, definida como

una inhibición directa de la expresión de las emociones (Feldner et al., 2003). Además,

se ha visto una correlación positiva entre la sintomatología del TLP, la evitación de la

experiencia emocional (Chapman et al., 2005), la supresión de pensamiento y otras

estrategias de regulación emocional evitativas (Bijttebier y Vertommen, 1999; Chapman

et al., 2009); y una correlación negativa, en cambio, entre la sintomatología límite y la

aceptación emocional (Chapman et al., 2013; Chapman et al., 2016).

1.3. El estudio del cambio en el paciente.

11
 Para hacer frente a la pregunta acerca de cómo se ha podido producir el cambio en un

individuo, Doss (2004) elaboró un modelo de cuatro pasos para la evaluación y el análisis

del cambio en psicoterapia. El marco conceptual que presenta Doss (2004) señala tres

componentes primarios: procesos de cambio, mecanismos de cambio y resultados finales.

El autor utiliza el tratamiento de la depresión como ejemplo para explicar los conceptos,

según se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1.

Ejemplo de los hipotéticos procesos y mecanismos de cambio en el tratamiento del

trastorno depresivo mayor.

Tratamiento Proceso de cambio Procesos de cambio Mecanismos de Resultado final

de la terapia del cliente cambio esperable
Terapia conductual El terapeuta El paciente realiza El paciente aumenta Reducción de la
para la depresión intercambia ideas esas actividades la frecuencia de sintomatología
con el cliente para agradables y actividades depresiva.
programar significativas, agradables y
actividades interrumpiendo la disminuyen las
agradables y realización de conductas
significativas para conductas depresivas.
el paciente que impulsadas por la
contrarresten los depresión, y
síntomas generando
conductuales de la emociones
depresión. positivas.

Nota. Información tomada de «Changing the way we study change in psychotherapy» (p. 370),

por B. D. Doss, 2004, Clinical Psychology: Science and Practice, 11.

Los procesos de cambio son aspectos de la terapia que ocurren durante la sesión de

tratamiento o como resultado directo de las asignaciones de tareas de la terapia, que

posteriormente dan lugar a mejoras en los mecanismos de cambio. Los procesos de

cambio se diferencian de forma más detallada en procesos de cambio de la terapia y

procesos de cambio del cliente. Los procesos de cambio de la terapia son

intervenciones, directrices o características de la terapia estructurada por el terapeuta (que

se hipotetiza que son los «ingredientes activos» de un tratamiento) y dan lugar a los

12
subsiguientes procesos de cambio del cliente. Los procesos de cambio del cliente son

comportamientos o experiencias del cliente que ocurren como resultado directo de los

procesos de cambio de la terapia y se espera que conduzcan a mejoras en los mecanismos

de cambio. Con la excepción de las «tareas» específicas asignadas por el terapeuta, todos

los procesos de cambio del cliente ocurren y deben ser medidos durante la sesión de

tratamiento.

Siguiendo con los planteamientos de Doss (2004), los mecanismos de cambio

mencionados previamente son cambios intermedios en las características o habilidades

del cliente, que no están bajo el control directo del terapeuta, y que se espera den lugar a

mejorías en los resultados finales de la terapia. Son cambios que se han generalizado en

la vida cotidiana del cliente y ya no son los resultados inmediatos de los procesos de

cambio de la terapia. De esta forma, se espera que el nivel de los mecanismos de cambio

sea comparativamente estable, cambiando quizás a diario o semanalmente en lugar de

hacerlo momento a momento. Para evitar confundir los mecanismos de cambio con los

procesos de cambio de los clientes, se deben medir los mecanismos de cambio fuera de

la sesión de terapia y excluir en esta evaluación los comportamientos prescritos por el

terapeuta como parte de las tareas formales de terapia (tareas para casa).

Uno de los métodos a través de los cuales puede evaluarse ese cambio diario o

momentáneo es la Evaluación Ecológica Momentánea o EMA, definida como un

conjunto de métodos que permiten recoger datos o información acerca de experiencias,

pensamientos o conductas, en el momento en el que suceden. Se trata de un registro más

preciso y de carácter momentáneo, aplicado en tiempo real, lo cual evita que el efecto del

recuerdo disminuya y le dota de una gran validez ecológica (Magallón-Neri, 2020).

Teniendo como base el modelo de Doss (2004), es posible apoyarse en la literatura

teórica y en la investigación referida en los anteriores apartados para realizar un mapa

13
conceptual que aborde los cuatro pasos de Doss dentro de una intervención concreta para

el TLP. En el presente trabajo se lleva a cabo esta tarea en relación al programa System

Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS), una intervención

grupal y cognitivo-conductual que ha recibido apoyo empírico para el tratamiento del

TLP desarrollada por Nancy Blum (Blum et al., 2002), en la cual los procesos de cambio

en terapia abordan técnicas cognitivo-conductuales, aprendizaje de nuevas habilidades de

regulación emocional y psicoeducación acerca del trastorno (Blum et al., 2002). Tomando

estos procesos como base y con la información existente en la literatura acerca de los

posibles mecanismos de cambio subyacentes a una terapia para el TLP, se puede orientar

el objetivo del presente estudio hacia una mayor comprensión del cambio en el individuo.

1.4. Objetivos del trabajo.

El objetivo principal del presente trabajo es analizar y plantear la lógica subyacente

al estudio de los procesos de cambio y los posibles mecanismos de cambio en la

aplicación del programa STEPPS a pacientes con TLP (o rasgos importantes de

inestabilidad emocional). Para ello se siguen los planteamientos de Doss (2004), quien

presenta un modelo de investigación acerca del cambio en terapia que cuenta con distintas

fases, y se interesa por delimitar las bases del cambio terapéutico, a saber, los procesos

de cambio de la terapia, los procesos de cambio del paciente, los mecanismos de cambio

y su influencia en los resultados finales de la terapia. Dado que se trata de un trabajo

preliminar, desde un punto de vista empírico los resultados se centran en un estudio de

caso único.

Con respecto al primer paso en el modelo de Doss sobre el estudio del cambio, el

primer objetivo específico de este trabajo es evaluar la eficacia preliminar de una

adaptación en formato online del STEPPS compuesta por los módulos de conciencia de

14
enfermedad y entrenamiento en habilidades para la regulación de las emociones. Debido

a los resultados positivos obtenidos en la investigación previa acerca de la eficacia de

dicho tratamiento (Black, Blum y St. John, 2009; Blum et al., 2002; Bos et al., 2011;

Harvey, Black y Blum, 2010), nuestra hipótesis es que el programa impartido de manera

online tendrá efectos positivos significativos en el manejo de la sintomatología asociada

al TLP.

De acuerdo con el segundo paso del modelo de Doss, se evaluarán y determinarán los

posibles procesos de cambio de la terapia y del paciente según la propuesta desarrollada

en la Tabla 2.

El segundo objetivo, correspondiente al tercer paso en el modelo de Doss, es el

análisis de los diferentes mecanismos de cambio propuestos en la Tabla 2, que

hipotetizamos que provocarán cambios en la sintomatología del paciente. En el caso de

la adaptación del STEPPS exploramos diferentes aspectos de la regulación emocional

como potenciales mecanismos de cambio. Para ello, parte de este trabajo consistió en el

diseño y desarrollo del Cuestionario de Evaluación Continuada (CEC; Anexo 1) para las

participantes del programa, que permite la recolección repetida de experiencias,

conductas y cogniciones en el momento en el que están ocurriendo (Shiffman et al., 2008)

y forma parte del marco de métodos de Evaluación Ecológica Momentánea o EMA

(Magallón-Neri, 2020).

El análisis exhaustivo de los datos aportados para la medición de los mecanismos de

cambio forma parte de un proyecto de investigación más amplio que se encuentra

actualmente en progreso. Por motivos de simplicidad y viabilidad, en este trabajo de fin

de máster se expondrá la base lógica de los posibles mecanismos de cambio subyacentes

al programa STEPPS, tal y como se muestra en la Tabla 2, y se evaluarán los resultados

15
del programa en un caso único, teniendo en cuenta las variables relacionadas con el

estudio de los mecanismos de cambio.

Como se ha mencionado anteriormente, delinear los mecanismos de cambio puede

impulsar la investigación de los procesos subyacentes al TLP y mejorar su tratamiento o

enfocarlo hacia una problemática determinada. Es importante recalcar, también, que el

estudio de los procesos y los mecanismos de cambio en el TLP es muy reciente y es ahora

cuando están surgiendo los primeros trabajos enfocados a probar de formar empírica la

existencia de dichos mecanismos.

Tabla 2.

Procesos de cambio y mecanismos de cambio hipotéticos en el programa STEPPS

(fase 1 y 2).

Nº Sesión Procesos de cambio en Procesos de cambio en Mecanismos de Resultado final

terapia el cliente cambio esperable
1 Conciencia de Se proporciona Es capaz de relacionar Los pensamientos y las Reducción
enfermedad psicoeducación acerca lo explicado durante la creencias relacionadas sintomatología
del TLP con el propósito sesión con las con el trastorno y la trastorno límite
de aumentar la experiencias vividas. vivencia de las de personalidad.
comprensión de su Completa las tareas emociones se vuelven
problemática. Se para casa que más precisas y/o
proporciona corresponden al adaptativas, lo que
psicoeducación también establecimiento de produce a la vez un
acerca del Continuo de metas; aumenta la efecto en el estado de
Intensidad Emocional. motivación al cambio. ánimo y en la
Se empieza a trabajar el conducta.
establecimiento de metas
para el programa.

2 Filtros Los usuarios completan Aprende a reconocer Aumenta la capacidad Reducción

el Cuestionario de filtros los pensamientos y para identificar y sintomatología
y se trabajan los creencias distorsionadas modificar esquemas trastorno límite
esquemas desadaptativos relacionadas con los desadaptativos. de personalidad.
para ayudarles a entender filtros durante la sesión
cómo han podido tener y posteriormente en las
un impacto en su vida y tareas para casa.
cómo pueden retarlos.

3 Distanciamiento Se aprende el concepto Durante la sesión, el Mejora la tolerancia a Reducción

de “distanciamiento” y la cliente aprende por las emociones sintomatología
importancia de estar modelado a exponerse a negativas y la trastorno límite
presente e informar de lo la experiencia aceptación de la de personalidad.
que se está emocional intensa y experiencia interna.
experimentando sin hacer utilizar nuevas
juicios de valor. El estrategias
distanciamiento se define (aprendizajes) para

16
 como la capacidad de regularse (en este caso,
observar la intensidad de la respiración lenta).
una emoción y «dar un
paso atrás» (date cuenta,
para, observa, mantén la
distancia). Se enseña la
estrategia de respiración
lenta.
4- Comunicación Se enseña la habilidad El paciente usa de Aumenta la conciencia Reducción
5 comunicación: forma efectiva la de la experiencia sintomatología
identificación y habilidad de interna y la capacidad trastorno límite
etiquetado de las comunicación durante para identificar y de personalidad.
emociones. Se trabaja la la sesión y en las tareas etiquetar emociones, y
capacidad para describir para casa. con ellas los
y definir los sentimientos, pensamientos y las
sensaciones físicas, conductas asociadas.
pensamientos, filtros,
impulsos y conductas.

6- Reto Se enseña a identificar Es capaz de identificar Los pensamientos se Reducción

8 los pensamientos pensamientos negativos vuelven más sintomatología
distorsionados (errores de automáticos (PANS) adaptativos, afectando trastorno límite
pensamiento) y generar durante la sesión y de forma positiva a sus de personalidad.
nuevos patrones de aprende las emociones y conducta.
pensamiento. herramientas para
generar perspectivas
diferentes y
pensamientos más
adaptativos.
9- Distracción Se trabaja la capacidad Aprende a darse ánimo Se produce una Reducción
10 para practicar nuevas a través de afirmaciones reducción de las sintomatología
conductas que positivas. Practica las conductas trastorno límite
disminuyan la intensidad habilidades aprendidas desadaptativas de personalidad.
emocional o ayuden a en las sesiones asociadas a la
superar un episodio de anteriores (p.ej. desregulación
alta intensidad emocional distanciamiento, emocional, y aumentan
sin que se produzcan comunicación) y las conductas
conductas dañinas o aprende a implementar adaptativas que
problemáticas. conductas adaptativas y permiten regular
nuevas actividades que correctamente las
le ayudan a aliviar un emociones. Se produce
episodio emocional. por tanto un aumento
en el repertorio
conductual del
paciente y el
aprendizaje y posterior
generalización de
nuevas respuestas.

11 Afrontamiento Se enseña a identificar y El cliente aprende a Aumento en la Reducción

- de problemas definir los problemas, través del modelado a frecuencia de sintomatología
12 aprender a hacer planes y generar posibles conductas y creencias trastorno límite
a llevar a cabo los pasos soluciones para afrontar adaptativas para de personalidad.
para afrontar los los problemas en enfrentarse a los
problemas. diferentes áreas vitales. problemas y una mejor
Usa de forma efectiva regulación emocional.
habilidades asociadas Se produce un
con la solución de incremento en la
problemas. percepción de
autoeficacia.

2. METODOLOGÍA.

2.1. Descripción de la participante.

17
 Sara (nombre ficticio) es una joven de 20 años que estudia Psicología. Vive con su

madre y su hermana pequeña, de 15 años, y tiene un hermano mayor que ya está

independizado. Se inscribió al taller de STEPPS porque había terminado recientemente

la terapia con su psicóloga y quería «seguir trabajando en sí misma». Sara acababa de

finalizar un tratamiento de seis meses para la bulimia nerviosa, pero no se había producido

una remisión total de la sintomatología. Según ella, se dio cuenta de que necesitaba ayuda

cuando fue consciente de que «no sabía regular sus emociones» y encontraba que

«vomitar era una forma de vomitar sus problemas». En el momento de la entrevista, Sara

había reducido la frecuencia tanto de atracones como de vómitos, pero comentó que

todavía lidiaba con problemas relacionados con la alimentación y la ingesta que ella

asociaba a la falta de regulación emocional.

Sara cumplía con los criterios para el trastorno de la personalidad límite [301.83

(F60.3)] de acuerdo al DSM-5 (APA, 2013) y su puntuación en la Lista de Síntomas

Límite 23 (BSL-23; Bohus et al., 23) fue de 26, lo que la colocaba en el rango de

sintomatología leve dentro del trastorno. No presentaba ideación suicida ni había tenido

intentos de suicidio con anterioridad. Entre sus síntomas destacaban la existencia periodos

de alta intensidad emocional, fluctuaciones en el estado de ánimo (en ocasiones sin

motivo aparente, con una predominancia de estados de ánimo depresivos), dificultades

para confiar en los demás, miedo al abandono, extrema preocupación por la sensación de

estar sola, y realización de conductas impulsivas relacionadas con la ingestión de

alimentos (con presencia de atracones y vómitos). Sara vive la experiencia emocional con

mucha angustia y su problema parece presentarse como periodos de alta intensidad

emocional seguidos de periodos de funcionamiento normal.

Cuando se le preguntó acerca de su red apoyo, sólo fue capaz de mencionar a su

antigua psicóloga. El ambiente familiar y social de Sara es claramente invalidante a nivel

18
emocional. Su familia de origen se caracteriza por mostrar patrones autoritarios, de

hipercrítica, alta exigencia y represión emocional, y Sara menciona que, cuando empezó

a desarrollar los síntomas que desencadenarían en una bulimia a los 15 años, su madre

dijo «que no la entendía y prefería no meterse» así que Sara tuvo que buscar ayuda por

su cuenta. Durante su tratamiento sentía que no podía hablar de cómo se sentía y lo que

le pasaba con nadie.

Al preguntarle acerca de las oscilaciones en su estado de ánimo, Sara se describe como

alguien «muy autoexigente conmigo misma, muy sensible, muy susceptible, todo me lo

tomo de manera personal, soy una llorona». Expresa la necesidad de «mantenerse en

control», sobre todo al experimentar emociones negativas, que describe como

experiencias muy intensas y muy duraderas en el tiempo. Describe los episodios

bulímicos como la única manera que tenía de regular un malestar muy intenso.

Sara también presenta un patrón de inestabilidad en cuanto a los relaciones con sus

iguales: describe tener amistades muy superficiales, con las que se lo pasa bien, pero no

llega a confiar en ellas. Dice «no tener a alguien en el que confiar» y que, aunque su

madre le ayudaría «en momentos extremos» no siente que pueda hablarle de sus

problemas alimentarios. En el pasado se sintió «invisible y abandonada, prescindible»

con sus amigas del instituto, que todavía conserva en la actualidad, porque refiere tener

miedo a que la dejen sola. Dice adaptarse a las personas con las que está para evitar que

la abandonen.

En el momento de la entrevista, se muestra con mucha iniciativa y muy comprometida

con el taller de STEPPS. Refiere que su mayor preocupación es «aprender a gestionar

mejor la intensidad de mis emociones y no volver a recurrir a malas estrategias, como los

vómitos».

2.2. Diseño y análisis de datos.

19
 Este trabajo utilizó un diseño de línea base múltiple entre componentes del

tratamiento sobre la participante en cuestión. Para ello, se estableció un protocolo de

evaluación que la paciente cumplimentó a lo largo de toda la intervención y

posteriormente se compararon las diferencias entre los resultados obtenidos durante la

línea base y los resultados durante las distintas fases del tratamiento online, dividido

según el contenido de las sesiones.

El estudio de una intervención a través de un diseño de línea base múltiple no requiere

necesariamente que se aplique en varios sujetos o en diferentes entornos, es suficiente

con que existan varias oportunidades para replicar la intervención. En un diseño de línea

base múltiple, las réplicas de la intervención ocurren dentro de un mismo sujeto, pero

atendiendo a diferentes conductas o dimensiones dentro de la conducta del participante

(Johnston et al., 2019). En este caso, se obtuvieron un mínimo de ocho momentos de

evaluación durante la línea base y también un mínimo de ocho momentos de evaluación

durante el tratamiento y una vez terminado el programa, a través del Cuestionario de

Evaluación Continuada (CEC; Anexo 1). Para la participación en el estudio, se

establecieron los siguientes criterios de inclusión: (1) encontrarse en el rango de edad de

18 a 30 años, (2) entender español hablado y escrito, (3) presentar rasgos asociados al

trastorno límite de personalidad (TLP) con una gravedad leve o moderada (puntuación de

hasta 48 en el cuestionario BSL-23) y (4) disponer de acceso a Internet y de una cuenta

de correo electrónico. Los criterios de exclusión incluían el diagnóstico de esquizofrenia,

trastorno bipolar, trastorno antisocial, abuso de sustancias y/o alcohol, discapacidad

intelectual o daño cerebral orgánico, y la existencia de un alto riesgo para uno mismo (en

forma de autogestiones o alto riesgo de suicidio) o para los demás (heteroagresiones), así

como la incapacidad para manejarse de manera eficaz dentro del contexto del programa.

20
 El estudio siguió las directrices SCRIBE (Single-Case Reporting Guideline In

BEhavioural Interventions) para llevar a cabo este tipo de diseños (Hurtado-Parrado y

López-López, 2015; Kratochwill et al., 2012; Kratochwill y Levin, 2014; Tate et al.,

2016). De acuerdo con las características propias de un estudio de caso único (Barlow et

al., 2009; Kazdin, 2011) se evaluaron variables relacionadas con el estudio de los

mecanismos de cambio de manera reiterada a lo largo del tratamiento, con el objetivo de

evaluar si la intervención producía cambios en la variable. El análisis y la comunicación

de los resultados siguió los estándares actuales para este tipo de tratamientos (Tate et al.,

2016) y, además del análisis visual, se incluyó también el cálculo de los porcentajes de

no solapamiento (PND) de los datos entre las fases (Parker et al., 2011).

2.3. Tratamiento.

El programa de tratamiento aplicado en la paciente fue una adaptación en formato

online del programa STEPPS para el manejo de los síntomas asociados al trastorno límite

de la personalidad, desarrollado por Nancy Blum (Blum et al., 2002), y validado en

distintos estudios con buenos resultados de eficacia para la reducción de la sintomatología

asociada a dicho trastorno (Black et al., 2009; Blum et al., 2002; Bos, et al., 2011; Harvey

et al., 2010). Este programa se compone de tres módulos: conciencia de enfermedad

(sesiones 1-2), entrenamiento en habilidades para la regulación de las emociones

(sesiones 3-12) y entrenamiento en habilidades para la regulación de la conducta (13-20).

Para el estudio piloto actual, se optó por llevar a cabo la intervención mediante la

aplicación de los módulos 1 y 2 del programa STEPPS original, ya que por un lado 1) se

consideró que se ajustaban adecuadamente al tipo de población a la que se dirigía el

programa (subclínica), y por el otro 2) son los módulos que aportan los componentes más

novedosos del programa (conciencia de enfermedad y regulación emocional), pudiendo

así reducir el tiempo y coste invertido, disminuyendo la probabilidad de mortandad de la

21
muestra. El programa recibió el nombre «Taller de Regulación Emocional» para

diferenciarlo del protocolo completo. Se aplicó en grupo a nueve participantes, aunque

en este trabajo se presentan únicamente los datos de una participante de forma

pormenorizada, para profundizar y ejemplificar el tema de los mecanismos de cambio.

El tratamiento aplicado en formato online consistió en un taller impartido en grupo

vía Internet e interactivo, que el usuario podía realizar desde casa, y se compuso de 14

sesiones de dos horas de duración con una periodicidad semanal. La intervención fue

ofrecida de forma totalmente gratuita y la participante no recibió ninguna compensación

económica o material.

La primera fase del tratamiento, enfocada a promover la conciencia de enfermedad,

incluyó técnicas de psicoeducación acerca del TLP y establecimiento de metas. La

segunda fase se centró en el entrenamiento en habilidades de regulación emocional, para

la cual se hizo uso de técnicas cognitivo-conductuales, técnicas de manejo de la conducta

y entrenamiento en respiración. Por último, la fase final consistió en una sesión de cierre

con el propósito de consolidar las habilidades aprendidas. El taller fue impartido por dos

terapeutas que cursaban el máster en Psicología General Sanitaria en la Universidad

Jaume I de Castellón. El protocolo de evaluación y tratamiento utilizado fue supervisado

por las Dras. Azucena García-Palacios y Cristina Botella.

2.4. Medidas de evaluación.

Evaluación inicial y final de los resultados.

Los diferentes instrumentos de evaluación se seleccionaron tras una revisión de la

literatura científica acerca del estudio del TLP y la regulación emocional, tomando como

base los protocolos utilizados para evaluar los resultados en diferentes ensayos clínicos

controlados aleatorizados (por ejemplo, Gratz et al., 2015; Guillén et al., 2020; McMain

et al., 2017).

22
 Para la evaluación de los cambios en la sintomatología del TLP se utilizó la Lista de

Síntomas Límite 23 (Borderline Symptom List o BSL-23; Bohus et al., 2018). Se trata

de un autoinforme que ha demostrado una alta fiabilidad y validez a la hora de evaluar la

severidad del TLP (Soler et al., 2013). La adaptación española del BSL-23 (Soler et al.,

2013) está compuesta por 23 ítems en una escala Likert de 5 opciones que evalúan los

diferentes síntomas del TLP. Además, el autoinforme cuenta con una escala

suplementaria de 11 ítems para evaluar la frecuencia de determinadas conductas

características del TLP en la última semana: autolesiones o daño autoinfligido, amenazas

de suicidio, atracones, purgas, abuso de sustancias o conductas de riesgo, entre otras. La

escala tiene una excelente consistencia interna, con un índice de fiabilidad de α=.,949.

Este autoinforme fue utilizado como medida de evaluación al comienzo y al final del

tratamiento.

En lo que respecta a la regulación emocional, se utilizó la Escala de Dificultades en

la Regulación Emocional o DERS, por sus siglas en inglés (Gratz y Roemer, 2004) para

medir el cambio en la capacidad de regulación emocional de la paciente. Se trata de un

autoinforme de 28 ítems que evalúa los diferentes niveles de regulación emocional de

acuerdo a cinco dominios, en su versión española (Claridad-Confusión, Aceptación-

Rechazo, Atención-Desatención, Funcionamiento-Interferencia, y Regulación-

Descontrol). Cuenta con una alta consistencia interna (α=.93) y una adecuada validez

predictiva y de criterio (Gratz y Roemer, 2004).

Para examinar los criterios de exclusión y descartar otros trastornos de la

personalidad, durante la entrevista inicial de evaluación se utilizó la entrevista

estructurada para la evaluación de los trastornos de personalidad del Eje II del

DSM-IV (SCID-II; First et al., 1996).

23
 También se administraron diferentes cuestionarios para evaluar variables importantes

a tener en cuenta: la versión rasgo de la escala PANAS (Positive and Negative Affect

Scales, Watson et al., 1988) se utilizó para medir el afecto negativo y positivo de la

participante a lo largo de la intervención; el Cuestionario sobre la Salud del Paciente

(Patient Health Questionnaire, PHQ-9; Kroenke et al., 2001) se administró para evaluar

la gravedad de la sintomatología depresiva, y, por otra parte, la sintomatología ansiosa se

evaluó a través de la Escala para el trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7,

Spitzer et al., 2006). Por último, se administró la Escala de apertura al futuro (Opennes

to Future Scale, OFS, Botella et al., 2018) y el cuestionario de evaluación de

expectativas con el tratamiento adaptado de Borkovec y Nau (1972) con preguntas

adicionales específicas acerca del formato online.

Todos los instrumentos de evaluación mencionados anteriormente (BSL-23, DERS,

PANAS, PHQ-9, GAD-7 y OFS) se administraron de nuevo como medidas de evaluación

post-tratamiento y de seguimiento, a excepción de la escala de expectativas con el

tratamiento, que fue sustituida por la escala de evaluación de satisfacción con el

tratamiento, también adaptado de Borkovec y Nau (1972), para medir, en su lugar, la

satisfacción con el tratamiento y su aplicación en formato online.

Evaluación continuada.

Adicionalmente, y con una frecuencia semanal durante toda la duración del

tratamiento, la participante completó la escala Evaluación de la gravedad del TLP a lo

largo del tiempo o BEST, por sus siglas en inglés (Black et al., 2004; Blum et al., 2002),

que permite evaluar aspectos clave en la sintomatología del TLP y, por tanto, comprobar

si se está logrando el cambio esperado. Como su nombre indica, la escala permite evaluar

la interferencia de cada uno de los criterios que forman parte de la sintomatología del TLP

durante la última semana, divididos en tres categorías: pensamientos y emociones

24
negativas, conductas negativas y conductas positivas. Presenta una excelente consistencia

interna (α=.92), así como una alta validez discriminante y sensibilidad al cambio (Pfohl

et al., 2009).

También se administraron los siguientes cuestionarios:

• PHQ-9: Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Patient Health

Questionnaire; Kroenke et al., 2001) para evaluar la severidad de la

sintomatología depresiva en la última semana.

• GAD-7: Escala para el trastorno de ansiedad generalizada (Spitzer et al.,

2006) para la evaluación de la sintomatología ansiosa en la última semana.

• DERS: Escala de Dificultades en la Regulación Emocional (versión estado;

Lavender et al., 2017) para la evaluación de la regulación emocional. A diferencia

de la versión rasgo de Gratz y Roemer (2004), la escala cuenta con 21 items en

lugar de 28, y cuatro subescalas en lugar de cinco: la subescala «Interferencia» se

engloba dentro de la subescala «Descontrol».

• PANAS (versión estado; Watson et al., 1988) para la evaluación del afecto

positivo y negativo.

Evaluación de los procesos de cambio.

La evaluación de los procesos de cambio en la paciente se llevó a cabo a través de un

breve cuestionario especialmente diseñado para este trabajo que se cumplimentaba antes

y después de la sesión. El cuestionario incluía dos ítems relacionados con los procesos de

cambio en terapia específicos a cada sesión (p. ej. «Es posible vivir con emociones

negativas sin necesidad de suprimirlas o escapar de ellas», «Existen errores de

pensamientos que se pueden cuestionar y modificar», etc.) que se puntúan en una escala

Likert de 1 a 5 (1=Muy en desacuerdo; 5=Muy de acuerdo). Los ítems capturan diferentes

25
componentes del tratamiento como el procesamiento emocional, habilidades de solución

de problemas e identificación de creencias distorsionadas, entre otros.

Evaluación de los mecanismos de cambio.

Se diseñó un protocolo de evaluación específico para este estudio que se

cumplimentaba diariamente, en el periodo entre sesiones, e incluía medidas de

evaluación de afecto positivo, afecto negativo, desencadenantes, inestabilidad e

intensidad emocional, mecanismos de cambio (componentes de regulación emocional

como la aceptación emocional, la conciencia emocional, el uso de estrategias de

regulación adaptativas, la modificación de creencias o pensamientos disfuncionales, etc.),

efectos en afecto negativo y positivo, y resultados (sintomatología). También valoraba

otras estrategias de regulación emocional disfuncionales como la rumiación o supresión

de pensamientos, por su posible relación con el TLP (Chapman et al., 2009; Feldner et

al., 2003) La mayoría de los ítems se contestaban en una escala Likert del 1 al 5. El

cuestionario de evaluación continuada puede consultarse en el Anexo 1.

En la Tabla 3 se expone la secuencia temporal que se siguió en la aplicación de los

instrumentos de evaluación.

Tabla 3.

Secuencia temporal en la aplicación del protocolo de evaluación.

PRE POST SEGUIMIENTO SEMANALMEN A DIARIO

(1 MES) TE
BSL-23 X X X
DERS X X X X
PANAS X X X X
PHQ9 X X X X
GAD7 X X X X

26
 OFS X X X
EET X
EOT X
BEST X
CEC X
Nota. EET: Escala de Expectativas sobre el Tratamiento. EOT: Escala de Opinión sobre el

Tratamiento. CEC: Cuestionario de evaluación continuada.

2.5. Procedimiento.

Las participantes del «Taller online de Regulación Emocional» fueron seleccionadas

de una muestra comunitaria extraída a través de la promoción del programa en distintas

plataformas de internet. Se seleccionaron a las participantes teniendo en cuenta los

criterios de inclusión y exclusión establecidos.

La participante completó los instrumentos de evaluación iniciales para establecer una

línea base (BSL-23, DERS, PANAS, PHQ-9, GAD-7, OFS). Se realizó una entrevista

clínica individual para descartar cualquier patología o problema que comprometiera su

participación en el programa, ofrecer más información acerca del funcionamiento del

taller y resolver todas las dudas que pudiera surgir. Tras dicha entrevista se le informó a

la participante de que a partir de aquel día recibiría a través del correo electrónico un

enlace al Cuestionario de Evaluación Continuada, que tendría que completar diariamente.

Antes de comenzar la intervención, la paciente firmó el consentimiento informado

necesario para realizar el programa y aceptó participar en él de manera voluntaria. En el

Anexo 2 se puede encontrar el documento utilizado para el consentimiento informado. El

estudio fue evaluado por la Comisión Deontológica de la Universidad Jaume I y obtuvo

una resolución favorable que señalaba que cumplía con todas las normas deontológicas

exigidas (Anexo 3).

27
 La línea base comenzó tras la primera entrevista y tuvo una duración de diez días,

hasta el comienzo del taller. La primera fase del programa consistió en el módulo

«Conciencia de enfermedad», comprendido por las sesiones 1 («Conciencia del

problema») y 2 («Filtros»). A partir de la tercera sesión se dio comienzo a la segunda fase

del programa, correspondiente al módulo 2: «Habilidades de regulación emocional».

Durante esta fase, que incluyó desde la sesión 3 hasta la 12, además del cumplimiento de

los autoinformes de evaluación semanal y la revisión de tareas para casa al inicio de cada

sesión, se fueron describiendo e incorporando nuevas habilidades básicas para ayudar a

las participantes a regular las consecuencias cognitivas y emocionales desencadenadas

por la intensidad emocional. El modelado de estas habilidades (distanciamiento,

comunicación, reto, distracción y afrontamiento de problemas) combinado con el

entendimiento acerca de cómo funciona el trastorno y el reconocimiento de los filtros que

se activan en cada situación, se trabajó con el propósito de ayudar a las participantes a

predecir el curso de un episodio emocional, a anticipar situaciones estresantes en las que

la intensidad emocional puede llegar a ser desbordante, y a impulsar el desarrollo de

confianza en sus habilidades para lograr tener un mayor control sobre el trastorno. Cada

sesión corresponde a una semana en el programa, aunque entre la quinta y la sexta sesión

hubo un espacio de dos semanas, en lugar de una, debido a las festividades de Semana

Santa. Los componentes de cada sesión pueden consultarse en el material complementario

presentado en el Anexo 4.

3. RESULTADOS.

3.1. Resumen del proceso de tratamiento seguido.

Sara completó las 13 sesiones del programa, finalizando así el 100% del tratamiento

y mostrando una alta adherencia. Adicionalmente, recibió atención individualizada tras

28
la sesión 7 por parte de las terapeutas del programa, en la octava semana de tratamiento,

a petición suya. Pidió asesoramiento para trabajar la relación con su madre ya que, según

Sara, «sería de gran ayuda para mí porque no dejo de darle vueltas, sobre todo ahora que

conozco el tema del filtro de privación emocional». Durante la semana 11 se presentó a

la sesión muy angustiada por un evento externo que prefirió no compartir. Su única

aportación fue que se trataba de «algo personal. Siento que ahora mismo estoy en shock

emocional y no soy capaz de asumir y asimilar lo que me ha ocurrido. Es agobiante y una

emoción nueva para mí». Una vez finalizó el tratamiento, Sara mencionó que el programa

le había parecido muy beneficioso y que, precisamente por eso, hubiera agradecido contar

con más sesiones o extender el seguimiento «para poder notar un cambio mayor, porque

aún estoy aprendiendo a reconocer las emociones, los filtros...». Añadió también que el

tratamiento le había ayudado «más de lo que esperaba», que en los momentos «de

fragilidad» había requerido la ayuda de las terapeutas y sentía que le habían ayudado a

encontrarse mucho mejor y que ahora tenía una visión distinta de su problema: «ya no me

culpo por ello, lo acepto». La escala de evaluación de satisfacción con el tratamiento

(adaptado de Borkovec y Nau, 1972) al completo puede encontrarse en el Anexo 5.

3.2. Resultados principales.

Tradicionalmente, el método establecido para analizar los datos en estudios de caso

único ha sido el análisis visual (Barlow et al., 2009; Kazdin, 2011). En la Figura 1 y la

Figura 2 se presentan los gráficos de evolución a lo largo de la terapia de Sara, teniendo

en cuenta los resultados que obtuvo en cada evaluación semanal. La Figura 1 cuenta con

una puntuación más respecto a la Figura 2 (14 semanas en lugar de las 13 sesiones) ya

que Sara completó el BEST durante el periodo vacacional, que coincide con la semana 6.

Podemos apreciar una tendencia a disminuir en las puntuaciones de la escala BEST, que

reflejan la sintomatología del TLP. El gráfico muestra la puntuación más alta en la semana

29
12 del tratamiento, evidenciando un momento de alta intensidad emocional y

sintomatología, para posteriormente seguir observándose una mejoría progresiva.

La Figura 2 muestra los cambios en la regulación emocional de acuerdo a la escala

DERS (versión estado), donde una puntuación menor representa una mejoría en la

capacidad para gestionar y regular las emociones. Entre la primera y la cuarta sesión se

aprecia cierta inestabilidad y una oscilación grande semana a semana. Durante la sesión

2 y la sesión 4 se produce un aumento en las subescalas «Rechazo» y «Descontrol». A

partir de la quinta sesión se evidencia una tendencia a la baja que se mantiene hasta las

sesiones 10 y 11, donde se produce un aumento de todas las subescalas (especialmente la

de «Descontrol»). Durante estas semanas tuvo lugar el evento estresante que Sara prefirió

no comentar durante la sesión grupal, aunque mencionó que estaba relacionado con

conflictos en sus relaciones interpersonales. Coincide también con la puntuación más alta

en la escala BEST (Semana 12, correspondiente a la sesión 11). Posteriormente se

produce una mejoría sostenida en todas las dimensiones de la regulación emocional.

Figura 1.

Puntuaciones semanales en la escala BEST.

60 56
55
50
45
40 36 36 36 35
34
35 30
28 29
30 27
24
25 22
20 17 17
15

Nota. La línea punteada muestra la línea de tendencia.

30
 Figura 2.

Puntuaciones semanales en el cuestionario DERS y sus subescalas.

70
65 DERS

60 C
DA
55
DC
50
R
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Nota. DERS: Escala de dificultades en la regulación emocional (DERS-S; versión estado).

Consiste en el sumatorio del resto de las subescalas. C: Subescala «Confusión» del DERS. DA:

Subescala «Desatención» del DERS. DC: Subescala «Descontrol» del DERS. R: Subescala

«Rechazo» del DERS.

Los resultados obtenidos en diferentes instrumentos de evaluación, antes y después

del tratamiento, y al mes de seguimiento, se exponen en la Tabla 4, junto al porcentaje

de incremento (Δ) entre la primera puntuación (PRE) y la puntuación al finalizar (POST)

(Δ1), y también entre la finalización del tratamiento (POST) y el seguimiento al mes

(SEG.) (Δ2), para valorar el cambio general del valor.

31
 Tabla 4.

Puntuación en cuestionarios.

PRE POST Δ1 SEG. Δ2

Lista de Síntomas Límite 23 (BSL-23) 26 6 -77% 40 566%

Escala de Dificultades de Regulación Emocional 77 76 -1.3% 65 -14.4%

(DERS)

DERS: Subescala Confusión 11 9 -18.8% 12 33.3%

DERS: Subescala Desatención 15 12 -20% 13 8.3%

DERS: Subescala Interferencia 17 14 -17.6% 7 -50%

DERS: Subescala Rechazo 16 13 -18.8% 12 -7.7%

DERS: Subescala Descontrol 18 28 55.6% 21 -25%

PANAS- Afecto Positivo 21 32 52.4% 36 12.5%

PANAS-Afecto Negativo 16 13 -18.8% 16 23.8%

Cuestionario de la salud del paciente (PHQ-9) 11 7 -36.4% 9 28.6%

Escala para el trastorno de ansiedad generalizada 1 4 300% 3 -25%

(GAD-7)

Escala de Apertura al Futuro (OFS) 39 44 12.8% 45 2.27%

Síntomas asociados al trastorno de intensidad emocional (BSL-23): Los

resultados muestran una mejora significativa entre el momento de iniciar el tratamiento

(en el que obtiene una puntuación 26; considerada sintomatología leve) y al finalizar el

tratamiento (6), con una reducción del 77%. También hubo una mejoría en la

interpretación personal acerca de la calidad sobre el estado general de la última semana

(de 60 a 70, aumentando un 16.7%). No existen mejorías significativas respecto a la escala

adicional del BSL-23, correspondiente al área comportamental. En la evaluación de

seguimiento, la puntuación de Sara aumentó a 40 (un 566% con respecto a la puntuación

32
POST y un 53.8% respecto al inicio del tratamiento), todavía dentro del rango de

sintomatología leve de acuerdo a los puntos de cortes orientativos según las guías clínicas.

Regulación emocional (DERS): Los resultados de Sara muestran unas puntuaciones

globales similares en cuanto a las dificultades de regulación emocional (con una

reducción del 1.3%), mejorando en mayor medida durante la evaluación de seguimiento

(-14.4%). Atendiendo a las subescalas, se muestra una mejoría en las dimensiones de

Confusión (-18.8%), Desatención (-20%), Interferencia (-17.6%) y Rechazo (-18.8%); y

un aumento en la subescala de Descontrol (+55.6%).

Afecto positivo y negativo (PANAS): Se produce una mejoría en el afecto positivo,

que comienza con una puntuación por debajo de la media (21) y mejora hasta posicionarse

dentro del rango de la población normal (+52.4%). En cuanto al afecto negativo, no

presenta grandes variaciones, obteniendo la misma puntuación en la evaluación PRE que

durante el seguimiento, aunque en los tres momentos de evaluación se encuentra dentro

de lo que se considera la media normativa.

Depresión, ansiedad y apertura al futuro: Existe una mejoría en la sintomatología

depresiva (-36.4%) con puntuaciones menores en la evaluación post-tratamiento y

seguimiento en comparación con la evaluación antes de iniciar el tratamiento. Se produce

un cambio también en los baremos: la primera puntuación señala una depresión moderada

(11) y posteriormente se sitúa en la categoría de depresión leve (7-9). Los niveles de

ansiedad se mantienen bajos, de forma que no resultan significativos para el caso, y hay

un aumento y mejoría de la apertura al futuro (+12.8%).

Mecanismos de cambio.

33
 Los mecanismos de cambio se midieron a través del Cuestionario de Evaluación

Continuada (Anexo 1), que Sara completó diariamente. Registró un total de 119

respuestas al cuestionario entre el 17 de febrero de 2021 y el 8 de junio de 2021.

Cada hipotético mecanismo de cambio propuesto contaba con dos ítems en el

Cuestionario de Evaluación Continuada y se relacionaba directamente con los distintos

contenidos del programa. Se clasificaron como: «Conciencia del problema», «Filtros»

(identificación y modificación de esquemas desadaptativos), «Distanciamiento»

(habilidades relacionadas con la capacidad para observar y exponerse a la intensidad de

una emoción, y la aceptación de la experiencia interna), «Comunicación» (identificación

y etiquetado de emociones, y otras habilidades de comunicación), «Reto» de

pensamientos distorsionados, «Distracción» (entrenamiento en habilidades de distracción

adaptativas para regular mejor las emociones) y «Afrontamiento de problemas».

Los mecanismos de cambio se midieron tomando como puntuación global la media

de los dos ítems y de acuerdo a una escala Likert de 1 a 5. En la Tabla 5 se expone la

media de las puntuaciones de los diferentes mecanismos de cambios evaluados

diariamente durante la línea base (10 días), durante las distintas fases de tratamiento, y

durante el periodo post-tratamiento (10 días). Atendiendo a los resultados globales,

encontramos un aumento en las puntuaciones de todos los mecanismos de cambio, con el

periodo post-tratamiento mostrando los mejores resultados en todas las variables.

34
 Tabla 5.

Medias (y desviaciones típicas) de los hipotéticos mecanismos de cambio durante las fases del programa STEPPS.

Mecanismos de cambio
Conciencia del Identificación de Distanciamiento Comunicación Reto de Distracción Afrontamiento
problema filtros pensamientos de problemas
Fases del tratamiento M DT M DT M DT M DT M DT M DT M DT
Conciencia del problema 1.14 0.24 1.00 0.00 1.71 0.70 2.57 0.89 1.36 0.75 1.64 0.63 2.00 1.26
Filtros 1.00 0.00 1.43 0.61 1.57 0.45 1.57 0.89 1.50 0.58 1.64 0.75 1.43 0.61
Distanciamiento 2.14 0.90 1.71 0.95 1.79 0.49 1.29 0.49 2.07 1.24 1.71 0.64 2.07 1.27
Comunicación 2.19 0.90 1.33 0.60 1.81 0.66 1.48 0.62 1.67 0.83 1.88 0.82 1.74 1.19
Reto 2.60 0.94 1.83 0.73 2.35 0.80 2.18 0.92 2.23 1.08 2.33 1.03 2.08 1.31
Distracción 2.82 0.80 1.57 0.76 2.43 0.92 1.86 1.13 2.14 1.31 2.39 1.18 2.46 1.65
Afrontamiento de problemas 2.42 0.67 1.73 1.17 2.54 0.95 2.19 1.01 2.31 0.95 2.38 0.87 2.38 1.26

Línea base 1.00 0.00 1.15 0.34 1.50 0.75 2.00 0.71 2.10 1.37 1.75 1.21 1.55 0.93
Tratamiento 2.24 0.95 1.55 0.78 2.11 0.82 1.88 0.93 1.96 1.03 2.08 0.94 2.04 1.29
Post-tratamiento 2.41 0.94 2.73 1.56 2.45 1.47 2.36 1.03 2.86 1.27 2.23 1.13 2.27 1.38

35
 Se calcularon también los porcentajes de no solapamiento (PND) de los datos acerca

de los mecanismos de cambio entre las fases, cuyas gráficas y resultados pueden

consultarse en el Anexo 6. Para ello, se compararon diez registros de Sara durante la línea

base con otros diez registros durante la fase de tratamiento.

El PND ofrece una medida de magnitud del cambio terapéutica más objetiva que la

que se puede obtener mediante un análisis visual y que se puede comparar entre distintos

estudios, pacientes o medidas (Parker et al., 2011). Los resultados muestran un porcentaje

superior al 50% en todos los mecanismos de cambio, con resultados mayores en los ítems

relacionados con la conciencia de enfermedad (véase «Mec_2» en el Anexo 6), la

identificación de filtros desadaptativos («Mec_3» y «Mec_4») y la capacidad de

distanciamiento («Mec_5» y «Mec_6»).

4. DISCUSIÓN.

El objetivo de este estudio era, por una parte, plantear y exponer la lógica subyacente

al estudio de los procesos y mecanismos de cambio y aplicarla en el contexto de la

intervención del programa STEPPS online para personas con trastorno límite de

personalidad (TLP). Siguiendo el planteamiento de Doss (2004), el primer paso consiste

en evaluar la eficacia preliminar del tratamiento. Una de las hipótesis de este estudio era

que el programa STEPPS produciría mejorías significativas en la sintomatología asociada

al TLP. Para analizarlo, se tomaron en consideración los datos de Sara, la participante en

el diseño de caso único.

Otro de los objetivos del trabajo era el análisis de los posibles mecanismos de cambio

en la aplicación del programa de tratamiento STEPPS para el TLP. Partiendo de los

resultados existentes en la literatura, así como de los aspectos fundamentales del

programa STEPPS, se plantearon una serie de posibles mecanismos de cambio y se

36
intentó ejemplificarlos de forma preliminar en un diseño de caso único. Se esperaba que

los diferentes componentes del programa STEPPS y las habilidades aprendidas durante

el mismo por parte de la paciente tuvieran un impacto en los mecanismos de cambio

planteados y estos, a su vez, impactaran en los resultados globales de la terapia, con el fin

de estudiar si existe una relación entre las distintas variables sometidas a estudio y los

componentes o bloques del programa que se van impartiendo a lo largo de la intervención.

Los resultados nos indican que la intervención ha resultado eficaz en la reducción de

la sintomatología depresiva, el aumento del afecto positivo y la eliminación de conductas

de escape emocional (atracón y vómito), además de producir el aprendizaje de habilidades

de regulación emocional. Asimismo, se ha comprobado que sí resulta viable llevar a cabo

un programa de estas características en formato online, atendiendo además a la

satisfacción de las usuarias con esta modalidad de tratamiento.

Los resultados de Sara en la Lista de síntomas del trastorno límite de personalidad

(BSL-23), correspondiente principalmente a los síntomas cognitivos y emocionales del

trastorno, son congruentes con la hipótesis inicial: se produjo una reducción de la

sintomatología límite entre el inicio y el final del tratamiento. Sorprende, sin embargo,

que la sintomatología empeorara de nuevo durante la evaluación de seguimiento, aunque

en esta, como veremos más adelante, hubo mejoras en la regulación emocional.

Atendiendo a las respuestas del BSL-23 en la evaluación de seguimiento, Sara puntuó

más alto en la escala Likert en ítems como: «Desconfié de los demás», «Me sentí

vulnerable» o «Me sentí indefensa». Todas estas declaraciones parecen señalar la

posibilidad de que ocurriera algún evento adverso, probablemente relacionado con el

conflicto interpersonal que Sara mencionó durante las últimas semanas del tratamiento,

que pudiera influir en esos aspectos de la sintomatología. Como comentábamos

anteriormente, lo positivo es que los resultados de Sara durante el seguimiento mostraron

37
una mejoría en la regulación emocional, especialmente en lo referido a la interferencia

provocada por la desregulación emocional. Hay un ligero cambio en la subescala

«Confusión» durante el seguimiento que la coloca al nivel de la evaluación pre-

tratamiento, y un aumento leve en la escala «Desatención»: ambas escalas muy

relacionadas con la conciencia emocional y la capacidad para atender e identificar las

emociones. Al observar los resultados finales se puede comprobar una mejoría en todas

las subescalas a excepción de la subescala «Descontrol», que aumenta en la evaluación

post-tratamiento y, aunque se reduce, se mantiene más elevada que en la evaluación

inicial también en el seguimiento. Este resultado resulta congruente ya que el tratamiento

formaba parte de un estudio piloto online que consistía en los dos primeros módulos del

programa STEPPS, prescindiendo del tercero, «Habilidades de regulación conductual»,

que aborda precisamente todo lo relacionado con el descontrol emocional y el manejo de

conductas, debido a la falta de tiempo. Los resultados de Sara ponen de manifiesto la

necesidad de completar el tratamiento para comprobar si se produce una también en el

área conductual de la sintomatología límite, relacionada con el control de impulsos. No

obstante, en la escala adicional del BSL-23, correspondiente a los ítems sobre síntomas

conductuales, Sara sí que elimina las conductas de vómito y atracón, uno de los objetivos

que ella se planteaba al comenzar el tratamiento. La mejoría de Sara en la interferencia y

el malestar asociado con el trastorno límite de personalidad es congruente con los

resultados de otros estudios (Blum et al., 2008; Harvey et al., 2010).

Respecto al análisis de los mecanismos de cambio, la hipótesis que se planteaba era

que los diferentes mecanismos de cambio mejorarían conforme se fueran impartiendo los

diferentes bloques del programa. De acuerdo a la hipótesis de la Tabla 2, las sesiones del

programa trabajarían sobre distintos mecanismos de cambio. En la Tabla 5, que muestra

las medias de cada mecanismo de cambio durante cada fase o bloque del tratamiento,

38
encontramos que hay una mejoría gradual y global en todas las variables estudiadas a lo

largo del tratamiento.

Con el objetivo de obtener resultados más robustos que los índices basados en los

cambios de medias entre fases, se realizó el cálculo de los porcentajes de no solapamiento

(PND) de los datos entre las fases (Anexo 6). De acuerdo a los resultados del cálculo de

porcentaje de no solapamiento (PND) de los datos entre fases, en el que se compararon

10 registros de Sara durante la línea base y 10 registros durante el tratamiento, la

intervención resultó efectiva en mayor o menor medida para todos los mecanismos de

cambio estudiados.

El rango de valores del PND oscila entre el 0% y el 100%, y sus creadores propusieron

una guía para su interpretación en términos de la efectividad del tratamiento (Scruggs y

Mastropieri, 1998), en la que un porcentaje por debajo del 50% indicaría que el

tratamiento no ha sido efectivo, entre el 50-69% indicaría una mejora cuestionable, y

entre el 70% y el 89%, una mejora bastante efectiva. De acuerdo con los resultados

expuestos en el Anexo 6, los valores de todos los mecanismos de cambio fueron mayores

del 50%. Este hallazgo resulta importante ya que muestra que existe una mejoría en todos

los mecanismos de cambio hipotetizados. Además, de acuerdo a los datos de la Tabla 5,

se comprueba que la mejoría continúa posteriormente a los diez registros seleccionados

para el cálculo del PND.

El hecho de que un PND mayor parezca relacionarse con los mecanismos de cambio

que se introducen en las primeras sesiones parece señalar la existencia de un cambio que

se refuerza con el tiempo. Los resultados son consistentes con las puntuaciones obtenidas

en los cuestionarios de evaluación post-tratamiento vistos en el apartado anterior y con la

propia valoración de Sara (véase Anexo 5).

39
 Otros estudios que consideraron la regulación emocional como un posible mecanismo

de cambio (Gratz et al. 2015) no tuvieron en cuenta las subescalas dentro del DERS y

midieron solo el nivel de desregulación global. Sin embargo, puede ser interesante, como

en el caso de Sara, delimitar qué componentes dentro de la regulación emocional mejoran

dentro de determinados tratamientos y cuáles no. El trabajo de Boccalon et al. (2017)

analizó qué componentes de la regulación emocional, de acuerdo con la escala DERS,

mejoraban con el programa completo del STEPPS. Los resultados sugirieron que el

STEPPS provocaba una mejoría en los componentes más conductuales de la regulación

emocional y que no se producían cambios en otras áreas como la identificación y

comprensión de las emociones (Boccalon et al., 2017), lo cual es congruente con los

resultados de Sara: las subescalas del DERS que no mantienen la mejoría en la evaluación

de seguimiento son precisamente «Confusión» y «Desatención», y ella misma expone en

la encuesta de satisfacción final que «no entendía el porqué [de los episodios de intensidad

emocional] y aunque aún siga sin entenderlo, me alegra saber que ahora soy capaz de

aprender a regularlos». De acuerdo con Boccalon et al. (2017), es posible que los

pacientes con TLP puedan aprender a gestionar y regular sus emociones sin acabar de

entenderlas del todo. Esto explicaría que la interferencia y la dificultad global para regular

las emociones mejorara en el caso de Sara durante la evaluación de seguimiento.

Los resultados del estudio de caso, especialmente los referidos a la sintomatología

límite, nos llevan a valorar la posibilidad de que la mejora en la sintomatología no se

mantenga estable en el tiempo debido a la pérdida de apoyos o reforzadores que suponía

el tratamiento para Sara, lo que puede haber facilitado que la participante reincida en la

creencia de la realidad de sus pensamientos distorsionados —y de ahí las puntuaciones

altas en ítems de corte cognitivo como «Desconfié en los demás» o «Me sentí vulnerable»,

muy relacionados con los filtros desadaptativos más presentes en Sara de acuerdo al

40
cuestionario de filtros: el miedo al abandono y la privación emocional. Un estudio acerca

de la eficacia del programa STEPPS (Aleisani et al., 2014) llegó a la conclusión de que

el efecto positivo que la intervención tenía en el área cognitiva sobre los pacientes con

TLP —específicamente, en la activación de filtros disfuncionales— era inmediato, pero

no se mantenía en el tiempo. Sin embargo, este mismo estudio concluyó que, aunque los

pacientes siguieran experimentando crisis, eran capaces de manejar la intensidad

emocional con mayor eficacia, lo que puede relacionarse con el caso de Sara. También

contemplaron la idea de que existieran dos fases de tratamiento: una primera frase más

teórica, donde se aprendieran las herramientas de regulación emocional, y una segunda

fase en la que empezaran a ponerse en práctica en la vida diaria (Aleisani et al., 2014).

Esto explicaría el hecho de que, en el caso de Sara, las medias de los mecanismos de

cambio tuvieran en su mayoría una mejoría global, y que los valores más altos, por lo

general, se encontraran en las últimas semanas del tratamiento y en el periodo posterior a

su finalización. También es una forma de explicar la mejoría de la puntuación del DERS

durante la evaluación de seguimiento: se produce un aprendizaje de las herramientas

disponibles para gestionar la intensidad emocional, pero la sintomatología más cognitiva

y conductual del trastorno sigue presente.

4.1. Limitaciones, propuestas de mejora y futuras líneas de investigación.

Este estudio de caso único cuenta con varias limitaciones. La más evidente es la

incapacidad para generalizar los resultados de una sola participante a toda la población

con TLP. Por otra parte, aunque el programa STEPPS ha demostrado su eficacia para el

tratamiento del TLP (Black et al., 2009; Blum et al., 2002; Bos et al., 2011; Harvey et al.,

2010), la adaptación del programa al formato online formaba parte de un estudio piloto

en el que no se pudo impartir el protocolo completo por falta de tiempo y recursos, por lo

41
que sólo podemos hablar de resultados preliminares. Para aquellas participantes que lo

desearan —entre las que se incluía Sara— se ofreció la opción de completar el tercer

módulo del programa STEPPS más adelante. Aunque los resultados del resto de las

participantes fueron prometedores, debido al pequeño tamaño de la muestra y a la

ausencia de estudios previos que estudiaran la viabilidad del programa STEPPS en

formato online, es difícil extraer conclusiones firmes acerca de la eficacia y efectividad

de la intervención. En este aspecto, una propuesta de mejora para futuras investigaciones

sería aumentar el tamaño de la muestra y valorar si, por ejemplo, el grado de gravedad de

los participantes puede ser un factor a considerar a la hora de realizar el programa en

formato online, influyendo en los resultados o en las tasas de abandono.

Incluso si pudiera valorarse la generalización de los resultados del tratamiento, es más

complicado generalizar los resultados relacionados con los procesos y mecanismos de

cambio. Tampoco es posible garantizar la validez y fiabilidad del Cuestionario de

Evaluación Continuada (CEC; Anexo 1), al ser un instrumento diseñado específicamente

para este trabajo, con el objetivo de que en el futuro pueda favorecer el análisis y estudio

de los mecanismos de cambio. El uso de un método de evaluación diaria es una

contribución novedosa al estudio de los mecanismos de cambio, pero cuenta con la

limitación de que sus propiedades psicométricas son desconocidas y, por tanto, limitadas.

Esto podría suponer la presencia de errores sistemáticos, ya que los ítems del CEC pueden

no ser tan robustos como otras medidas de autoinforme más establecidas. Otra limitación

de este trabajo en relación con la metodología es que la evaluación se basa en

autoinformes, lo que aumenta la posibilidad de que existan sesgos favorables como el

sesgo de deseabilidad social o de aquiescencia (Ferrando y Anguiano-Carrasco, 2010)

que hayan influido en los resultados. Queda pendiente analizar y someter a prueba la

validez y fiabilidad de CEC, de forma que pueda comprobarse si los cambios en los

42
diferentes componentes de la escala (mecanismos de cambio, principalmente) se

relacionan también con un cambio en la sintomatología.

Por otra parte, el análisis de los resultados del estudio de caso se realizó con el objetivo

de simplificar y evitar aumentar de forma importante la complejidad de este trabajo de

fin de máster, pero las investigaciones en el futuro podrían encaminarse hacia un análisis

más exhaustivo y elaborado de las variables: las medidas de los procesos de cambio, las

puntuaciones de los distintos apartados dentro del CEC —afecto positivo y negativo,

intensidad emocional, mecanismos de cambio, síntomas…— y su relación con la

incorporación de los diferentes componentes de la intervención, etcétera. Los datos

analizados en el caso de Sara son evidencia de la dificultad a la hora de establecer

causalidad en este tipo de tratamientos. Un ejemplo es el hecho de que, aunque la

regulación emocional en su conjunto se planteaba como un hipotético mecanismo de

cambio, en el caso de Sara no han existido diferencias importantes en las puntuaciones

del DERS, a pesar de mostrar una mejoría significativa (-77%) de la sintomatología límite

de acuerdo al BSL-23. Estos resultados podrían señalar la necesidad de estudiar si, incluso

cuando el modelo biosocial del TLP de Linehan (1993) sitúa los déficits en la regulación

emocional y el autocontrol como componentes clave en la evolución del trastorno, otros

mecanismos de cambio podrían estar influyendo también. Entre las futuras y posibles

preguntas de investigación que pueden formularse a partir de los resultados obtenidos en

este trabajo se encuentra la influencia de otros posibles mecanismos de cambio que

también requieran atención, como por el ejemplo el aumento de la mentalización

(entendida como la capacidad para comprender e interpretar el comportamiento propio o

el de otros a través de la atribución de estados mentales) y de la función reflexiva, como

ya señalaron Bateman y Fonagy (2004) o Levy et al. (2006), o la aceptación de la

experiencia interna (Hayes et al., 2010).

43
 A pesar de estas limitaciones, el presente estudio amplía la literatura existente acerca

del impacto de la regulación emocional en el trastorno límite de personalidad y sugiere,

al igual que en investigaciones anteriores (p.ej. Gratz et al., 2015), la existencia de un

panorama mucho más complejo y dinámico en lo referido al estudio de los mecanismos

de cambio dentro de este trastorno. Este trabajo supone una aportación importante en el

campo del estudio de los mecanismos de cambio como una posible base para empezar a

profundizar en otras cuestiones relacionadas. Aunque en este trabajo se propusiera un

número determinado de mecanismos de cambio, no podemos descartar la presencia de

otros fenómenos o la influencia de otros mecanismos. Por ello, se recomienda que

estudios futuros sobre el presente tema aborden la identificación de los mecanismos de

cambio que se encuentran activos en los tratamientos para un trastorno tan complejo y

heterogéneo como es el trastorno límite de personalidad.

5. CONCLUSIONES

El trastorno límite de personalidad es uno de los trastornos más complejos y graves

que existen en la actualidad. La fluctuación intrínseca a su condición clínica plantea

cuestiones acerca de cuáles pueden ser los procesos y mecanismos de cambio que

subyacen a aquellos tratamientos que han resultado eficaces para el TLP. El presente

estudio fue diseñado para abordar y profundizar en los conocimientos actuales acerca de

los mecanismos de cambio, especialmente en pacientes con rasgos importantes de

inestabilidad emocional. Para ello, siguiendo los planteamientos y el modelo de

investigación acerca del cambio en terapia de Doss (2004), el estudio presenta la lógica

subyacente a los procesos y mecanismos de cambio que pueden estar ocurriendo durante

la aplicación de la adaptación online de los primeros dos módulos del programa STEPPS

(Blum et al., 2002) a través de un diseño de caso único. Los resultados muestran que el

tratamiento tuvo un impacto evidente en la capacidad de regulación emocional, la gestión

44
de crisis y la reestructuración de pensamientos desadaptativos de la paciente, y su eficacia

es consistente con los resultados obtenidos en investigaciones previas (Black et al., 2009;

Blum et al., 2002; Bos, et al., 2011; Harvey et al., 2010). De acuerdo a las hipótesis

planteadas, los resultados encontraron también cambios efectivos en los mecanismos

estudiados. Este trabajo contribuye al conocimiento existente en el campo de

investigación de los mecanismos de cambio, proporcionando información más específica

y pormenorizada acerca del trastorno límite de personalidad en particular, así como del

estudio de la regulación emocional en términos generales. Se pretende poner el foco en

la importancia de abrir nuevas vías de investigación en torno a los procesos y mecanismos

de cambio, teniendo en cuenta diferentes variables, problemáticas y programas de

tratamiento, con el objetivo de mejorar la práctica terapéutica de forma que pueda

adaptarse mejor a la problemática específica de cada paciente.

45
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52
ANEXO

53
 Anexo 1: Cuestionario de evaluación continuada

01. Afecto positivo.

¿En qué medida has experimentado emociones positivas en el día de hoy?
1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

02. Afecto negativo.

¿En qué medida has experimentado emociones negativas en el día de hoy?
1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

03. Intensidad emocional.

¿Cómo evaluarías tu nivel de intensidad emocional hoy?

1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

04. Trigger.
¿Ha ocurrido algún evento molesto/estresante que te haya provocado estas emociones
negativas?
Sí → ver abajo.
No

→ En caso de que conteste sí: ¿Podrías por favor proporcionar una descripción
acerca de la situación/evento que te provocó esta/s emoción/es?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________

Esta situación fue: (1: nada desagradable; 100: completamente desagradable)

1……………………………100

Sentí que la situación era: (1: nada desbordante; 100: completamente

desbordante)
1……………………………100

54
En el día de hoy...

05.
Sentí que tenía herramientas para lidiar con mis emociones.
1 totalmente en desacuerdo
2 en desacuerdo
3 ni en desacuerdo ni en desacuerdo
4 de acuerdo
5 totalmente de acuerdo

06. Inestabilidad emocional.

Viví mis emociones como algo desbordante y fuera de control.

1 totalmente en desacuerdo
2 en desacuerdo
3 ni en desacuerdo ni en desacuerdo
4 de acuerdo
5 totalmente de acuerdo

¿Hubo alguien involucrado en el desencadenamiento de esas emociones

desbordantes y fuera de control?
• amigos
• compañeros de trabajo, supervisor, jefe
• extraños
• pacientes, clientes, estudiantes
• hijos
• padres, familiares
• novio-a
• nadie
• otros
07. Mecanismos de cambio.
¿Has hecho alguna de estas cosas para disminuir o incrementar la intensidad de esa(s)
emoción(es)?

(Conciencia de enfermedad) Recordé que el hecho de que viva mis emociones con
mayor intensidad no significa que mis emociones y reacciones no puedan ser
controladas.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Conciencia de enfermedad) Recordé que el hecho de tener un TLP/TIE incluye

periodos de un funcionamiento normal intercalados con episodios emocionales intensos.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Filtros) Me di cuenta de los esquemas desadaptativos que se activaron en esa ocasión.

1 para nada

55
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Filtros) Fui capaz de reconocer cómo afectaron los “filtros” a mi conducta, mis
pensamientos y mis emociones.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Distanciamiento) Me di cuenta de que llegaba una crisis y pude empezar a

distanciarme.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Distanciamiento) Sentí que podía vivir con mis emociones sin intentar reprimirlas o
controlarlas.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Comunicación) Pude ponerle nombre a las emociones que sentía.

1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Comunicación) Hablé con otros (amigos, familia, pareja...) acerca de la situación y de

mis sentimientos.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Reto) Pude ver la situación de otro modo y bajo un prisma diferente.

1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Reto) Fui capaz de reconocer y cuestionar mis pensamientos distorsionados.

1 para nada
2 un poco
3 bastante

56
4 mucho
5 muchísimo

(Distracción) Me distraje de la situación involucrándome en otras actividades.

1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Distracción) Me hablé a mí misma de forma positiva (por ejemplo, leyendo frases de

ánimo o mediante auto-instrucciones positivas.).
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Evitación) Intenté evitar la situación y las emociones que estaba experimentando

1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Solución de problemas) Reconocí que ante un problema existen distintas opciones y

me centré en posibles alternativas para afrontarlo.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Solución de problemas) Ante un problema, elaboré un plan de acción (pasos,

recordatorios, afirmaciones positivas, frases de ánimo, etc.)
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Rumiación) Estuve pensando continuamente y demasiado tiempo acerca de la

situación y mis sentimientos.
1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

(Supresión) Intenté no expresar ni mostrar mis emociones

1 para nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

57
(Efectos en afecto positivo y negativo) ¿Cuál fue el efecto de las estrategias aplicadas
sobre tus emociones?
En cuanto a las emociones negativas…
1 Incrementó la intensidad de mis emociones negativas
2 Disminuyó la intensidad de mis emociones negativas
3. Nada cambió

En cuanto a las emociones positivas…

1 Incrementó la intensidad de mis emociones positivas
2 Disminuyó la intensidad de mis emociones positivas
3. Nada cambió

08. Resultados
En el día de hoy…
Sentí que mi estado de ánimo cambiaba de forma intensa varias veces a lo largo del
día.
1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

Hubo un cambio extremo respecto a cómo me veo a mí misma (p. ej. Cambiar de
sentirme segura de mí misma a sentir que soy mala persona, o sentir que no existía,
etc.).
1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

He tenido problemas con conductas impulsivas (p.ej. gastos excesivos, conductas

sexuales de riesgo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida…)
1 nada
2 un poco
3 bastante
4 mucho
5 muchísimo

58
 Anexo 2: Modelo de consentimiento informado.

TALLER ONLINE DE REGULACIÓN EMOCIONAL

Datos personales del Participante

Nombre y apellidos DNI

----------------------------------------------------------------------- ------------------------------
Nombre de los proyectos Trabajo Fin de Máster:

Viabilidad/Desarrollo de un protocolo de tratamiento grupal basado en el programa

STEPPS y aplicado en formato online para la sintomatología asociada al trastorno de
inestabilidad emocional (TLP)

Procesos y mecanismos de cambio en el programa STEPPS aplicado al formato

online.

Director/a de la tesis doctoral o del TFM Investigador/a principal del proyecto

Azucena García Palacios Eva María Ibáñez Navarro
Cristina Botella Arbona Beatriz Esteban Brau

INFORMACIÓN PARA EL PARTICIPANTE

Apreciado Sr./Sra.:

Antes de confirmar su participación en el estudio es importante que entienda en qué

consiste. Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que
le puedan surgir.

Objetivo del estudio:

El objetivo general de este estudio es, por una parte, estudiar la viabilidad y
aceptabilidad de un protocolo de tratamiento grupal en formato online para los
problemas de inestabilidad emocional por medio de un estudio piloto. Por otra parte,
también se estudiarán los procesos y posibles mecanismos de cambio durante la
aplicación del programa.

59
Desarrollo del estudio:

En una primera fase de cribado se evaluará si los solicitantes pueden participar o no en

el estudio. Aquellos solicitantes que puedan participar en el mismo (fase 2) serán
adscritos a la intervención.

El tratamiento consistirá en 13 sesiones grupales online con una duración de 2 horas

cada una. Estas sesiones grupales tendrán lugar una vez por semana y los usuarios
trabajarán el contenido temático por su cuenta durante el resto de la semana. A lo largo
del tratamiento se les proporcionará a diario un cuestionario de evaluación continuada
con el propósito de realizar un seguimiento de los cambios que puedan producirse a lo
largo de la intervención, junto con los recursos propios del programa.

El tratamiento aplicado online consistirá en un programa en formato taller impartido vía

Internet e interactivo, que el participante puede realizar desde su casa compuesto por 2
módulos de trabajo. Estos módulos o componentes terapéuticos tienen como objetivo
fundamental: 1) incrementar la conciencia emocional; 2) aumentar la capacidad para
identificar y modificar esquemas desadaptativos tempranos; 3) aprender a identificar y
etiquetar emociones, así como mejorar la tolerancia a las emociones negativas; 4)
promover la aceptación de la experiencia interna; 5) aprender a identificar y retar los
pensamientos desadaptativos; 6) reducir conductas desadaptativas y; 7) promover el
aumento en la frecuencia de conductas y creencias adaptativas frente a la aparición de
problemas o conflictos.

Participantes:
Los participantes serán adultos escogidos de entre una muestra comunitaria.

Implicaciones para el participante:

Beneficios/riesgos:
El beneficio para los participantes será recibir un tratamiento psicológico basado en la
evidencia para el tratamiento de los síntomas asociados al trastorno por inestabilidad
emocional, así como poder realizar un seguimiento sobre su problemática.
No existen riesgos en la realización de estudio. No obstante, la aparición de cualquier
cambio que suponga peligro para un participante, no sólo supondrá su salida del estudio,
sino también se le ofrecerán alternativas para poder acceder a otros recursos de salud
mental.

Participación voluntaria:

60
Su participación en el estudio es enteramente voluntaria. Usted decide si quiere
participar o no. Incluso si decide participar, puede retirarse del estudio en cualquier
momento sin tener que dar explicaciones.

Confidencialidad:
Se garantizará la confidencialidad y todos los derechos de los sujetos incluidos en el
estudio conforme lo que dispone la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales (LOPD) y garantía de los derechos digitales, que
adapta la legislación española al Reglamento General de Protección de Datos de la
Unión Europea (RGPD).

Consentimiento expreso (debe marcar con una cruz todas las casillas):

□ He sido informado/a suficientemente de las pruebas y tratamientos que recibiré como

consecuencia de la investigación que se practica.
□ Estoy de acuerdo y acepto libre y voluntariamente recibir este tratamiento y me
comprometo a seguir las prescripciones y a formalizar los cuestionarios que se
presenten.
□ Puedo abandonar el tratamiento/colaboración en el momento que lo desee.
□ El/la terapeuta puede decidir la finalización del tratamiento si no cumplo un mínimo de
las pautas establecidas que posibilite un tratamiento adecuado.
□ Salvaguardando siempre el derecho a la intimidad, acepto que los datos que se puedan
derivar de esta investigación puedan ser utilizados para la divulgación científica.
□ Los datos personales recopilados a lo largo de la investigación formarán parte de una
actividad de tratamiento de datos personales cuyas responsables son Eva Ibáñez y
Beatriz Esteban como investigadoras principales del proyecto. Puedo solicitarles
"información básica de protección de datos" si lo deseo.
□ Acepto un compromiso de confidencialidad y el mantenimiento de la privacidad de los
contenidos e información personal que compartan los otros integrantes del taller durante
las sesiones, de tal modo que no haré uso de ninguna información que "descubra" de
otros participantes.

Aspectos éticos:

El estudio se desarrollará según las normas nacionales e internacionales (Declaración

de Helsinki y Tokio, y la declaración de Madrid de la World Psychiatric Association).
Como se ha señalado, todos los participantes del estudio serán voluntarios y darán su
consentimiento informado para formar parte del proyecto, una vez se les haya explicado
éste. La selección de los participantes se realizará por personal cualificado desde un
punto de vista clínico. A todos los participantes elegibles se les dará información sobre
el estudio y, en cualquier momento, podrán dejar la investigación.

61
Revisión Ética:

El estudio se ha sometido a la aprobación del Comité Ético de Investigación de la

Universitat Jaume I.

Plan de protección de datos:

Se garantizará la confidencialidad y todos los derechos de los sujetos incluidos en el

estudio conforme lo que dispone la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales (LOPD) y garantía de los derechos digitales, que
adapta la legislación española al Reglamento General de Protección de Datos de la
Unión Europea (RGPD).
Para garantizar al máximo la seguridad de las aplicaciones de uso terapéutico, en lo que
respecta a las plataformas tecnológicas, estas se mantendrán separadas de la siguiente
forma:
El acceso a contenido e información de carácter privado, así como la recopilación de
datos para la investigación se realizará mediante la herramienta QUALTRICS: Medición
de evaluación pretratamiento-durante tratamiento-post tratamiento.
Las sesiones grupales, como centro de la intervención, se llevarán a cabo mediante la
plataforma WEBEX.

FIRMA:

Castellón de la Plana, ............. de ….................................. de 202……………

62
 Informació bàsica de protecció de dades

Información básica de protección de datos

Responsable Eva María Ibáñez Navarro i Beatriz Esteban Brau com a investigadores
principales del projecte.
Responsable
Eva María Ibáñez Navarro y Beatriz Esteban Brau como investigadoras
principales del proyecto.

Azucena García Palacios i Cristina Botella Arbona com a director/es de la

tesis doctoral o del TFM

Azucena García Palacios y Cristina Botella Arbona como director/as de la

tesis doctoral o del TFM

Finalitat Gestió d’informació de proves o tractaments generats en el curs del projecte.

Finalidad Gestión de información de pruebas o tratamientos generados en el curso del

proyecto.

Legitimació Presentaciò d’assistencia psicológica. Investigació científica

Legitimación Presentación de asistencia psicológica. Investigación científica.

Personal destinatari Divulgació científica, respectant el dret a la intimitat

Personal destinatario Divulgación científica, respetando el derecho a la intimidad.

Drets deles persones Pot exercir els seus drets d’accés, rectificació, supressió i portabilitat, i a la
interessades limitació o l’oposició al tractament adreçant-se al correu electrònic:
[email protected] o [email protected]
Derechos de las personas
interesadas Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y
portabilidad, y a la limitación o la oposición al tratamiento dirigiéndose al
correo electrónico [email protected] o [email protected].

Informació addicional Pot consultar la informació addicional de la protecció de dades a la web

https://www.uji.es/organs/ouag/sg/docs/politiques/gen/TractamentsDades/Tr
Información adicional actamentsInvestigacio/

Puede consultar la información adicional de la protección de datos en la

web
https://www.uji.es/organs/ouag/sg/docs/politiques/gen/TractamentsDades/Tr
actamentsInvestigacio/?urlRedirect=https://www.uji.es/organs/ouag/sg/docs/
politiques/gen/TractamentsDades/TractamentsInvestigacio/&url=/organs/ou
ag/sg/docs/politiques/gen/TractamentsDades/TractamentsInvestigacio/

63
Anexo 3: Resolución favorable de la comisión deontológica.

64
Anexo 4: Tabla con los componentes de las sesiones del Taller
de Regulación Emocional.
Módulo Sesiones Bloque Contenido
Conciencia del La agenda de estas sesiones incluye el cumplimiento de los
1
problema autoinformes requeridos para la evaluación semanal y se
centra posteriormente en aportar psicoeducación acerca del
trastorno de intensidad emocional, con la intención de
Conciencia reemplazar las ideas equivocadas que las participantes
de la puedan tener sobre el TLP y ayudar en la toma de conciencia
enfermedad 2 Filtros del patrón de pensamiento, los comportamientos y las
emociones que definen la intensidad emocional. Al finalizar
cada sesión, se sugieren diferentes tareas para casa:
ejercicios relacionados con la definición del trastorno límite
de personalidad y registros de filtros, entre otros.
3 Distanciamiento La habilidad «Distanciamiento», definida como la capacidad
para pararse, observar e identificar los pensamientos,
emociones y conductas asociadas a una crisis emocional, es
introducida y puesta en práctica a través de una serie de
ejercicios (por ejemplo, el cumplimiento de la «Hoja de
trabajo del continuo emocional»). Parte de estos ejercicios
incorporan la identificación de los filtros presentados
durante la segunda sesión.
4-5 Comunicación En la sesión 4 se introducen técnicas de mindfulness y
ejercicios relacionados con la identificación de emociones
(p.ej. la hoja de trabajo «Formas de comunicar emociones»),
que se trabajan posteriormente en la sesión 5 para su uso en
los ejercicios ya practicados, como la hoja de trabajo del
continuo emocional.
6-7-8 Reto Se trabaja la habilidad «Reto» a través de diferentes
ejercicios relacionados con la identificación de
pensamientos negativos automáticos y la reestructuración
cognitiva. Las participantes reciben herramientas como un
Habilidades listado de preguntas para cuestionar pensamientos que
de regulación puedan estar distorsionados, una lista con las distorsiones de
emocional pensamiento más comunes, o una guía para poder
comunicárselo a su red de apoyo.
9-10 Distracción Se introduce y trabaja la habilidad de «Distracción» para
aquellas situaciones en las que la intensidad emocional es
más difícil de sobrellevar. Se propone la realización y el
entrenamiento en actividades agradables y significativas
para la persona que ayudaran a disminuir la intensidad
emocional
11-12 Afrontamiento Se introduce y trabaja la habilidad «Afrontamiento de
de problemas problemas», que engloba muchas de las habilidades
aprendidas a lo largo del programa. Se les proporciona a las
participantes unas pautas muy detalladas y concretas acerca
del procedimiento a realizar a la hora de afrontar un
problema, con el objetivo de que aprendan a abandonar los
hábitos autodestructivos y a escoger otros hábitos o
herramientas de solución de problemas más saludables.
También se trabaja la responsabilidad durante la toma de
decisiones y la aceptación de los errores como parte del
proceso.
13 Sesión de cierre Se realiza un repaso de todo lo aprendido durante el taller.
Se da espacio para que las pacientes reflexionaran acerca de
su evolución en las últimas semanas y se vuelve a aplicar el
cuestionario de filtros visto en la sesión 2 para observar las
diferencias entre ambos resultados.

65
Anexo 5: Respuesta del paciente en la encuesta final de
satisfacción sobre el tratamiento.

66
67
68
69
70
Anexo 6: Porcentaje de no solapamiento de los datos entre
fases.

Mec_1 60% mejora

3,5

2,5

1,5

0,5

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mec_2 95% mejora

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mec_3 85% mejora

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

71
 Mec_4 82% mejora
6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

83,5% mejora Mec_5

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

76% mejora Mec_6

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

72
 57,5% mejora Mec_7
6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

65% mejora Mec_8

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

59% mejora Mec_9

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

73
 69,5% mejora Mec_10
6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

60,5% mejora Mec_11

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

69% mejora Mec_12

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

74
 57,5% mejora Mec_13
6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

75% mejora Mec_14

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

75
 64,5% mejora Mec_15
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

64% mejora Mec_16

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

75,5% mejora Mec_17

6

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

76