NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

HOSPITAL No. 59 ACANCEH, IMSS BIENESTAR

PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP

VIGILANCIA PRENATAL UNIDAD DE ADSCRIPCION

No. CONSULTORIO TURNO

RIESGO REPRODUCTIVO Y RIESGO OBSTETRICO

1 EDAD (EN AÑOS) 7 GESTA 12 ANTECEDENTES OBSTETRICOS

20 A 29 0 2A4 0 NINGUNO 0
15 A 19 1 PRIMIGESTA 1 PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA 4
30 A 34 1 MAS DE 4 4 POLIHIDRAMNIOS 4
MENOS DE 15 4 8 PARA SANGRADO DE 3er TRIMESTRE 4
MAS DE 34 4 PARTO PRE-TERMINO 4
2 PESO HABITUAL (KILOS) 9 ABORTOS BAJO PESO AL NACER (< de 4
50 ó MAS 0 0A1 0 2500g) 4
MALFORMACION CONGENITA
MENOS DE 50 1 2 2 MUERTE FETAL TARDIA 4

A
3 TALLA (CENTIMETROS) 3 ó MAS 4
MACROSOMIA MAS DE 4000g 4
N 150 ó MAS 0 10 CESAREAS No.
CIRUGIA PELVICO UTERINA 4
T MENOS DE 150 1 NO 0 OTROS
E
C 4 ESCOLARIDAD SI 4 13 ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS
E SECUNDARIA ó 0 11 INTERVALO ENTRE EL ULTIMO 0
D NINGUNO
E MAS
PRIMARIA ó .5 PARTO Y EL EMBARAZO ACTUAL
HIPERTENSION ARTERIAL 4
N 5 F.U.M. MENOS 20 A 60 MESES 0
DIABETES MELLITUS 4
T
MENOS DE 20 MESES .5 CARDIOPATIA 4
E
S DIA / MES / AÑO MAS DE 60 MESES .5
OTRA ENFERMEDAD CRONICA 4
6 F.P.P.
Y/O SISTEMATICA GRAVE
10/6/1900 EL ULTIMO EMBARAZO:
DIA / MES / AÑO FUE DE TERMINO ?
NO SI
EL PARTO FUE NORMAL? 10 ó MAS
TABAQUISMO ND 0
VIDA SEXUAL ACTIVA HUBO MORTALIDAD PERINATAL?
NO .
CIGARRILLOS
SI NO CA
ALCOHOLISMO CU
NO

0
NUMERO DE HIJOS VIVOS OTRA TOXINA LO
ES
NO
PA
SDG: ### VALORACION DE RIESGO REPRODUCTIVO FECHA DE VALORACION S
MDIA AÑO
O
DI
C
O
FECHA DE CONSULTA PESO T.A. T.A. FREC.
SDG EDEMA A.F.U.
DIA MES AÑO (KILOS) SISTOLICA Y DIASTOLICA MEDIA SI NO CARDIACA

1 /

2 /
E
V
O
L 3 /
U
C
I 4 /
O
N

D 5 /
E
L
6 /
E
M
B
A 7 /
R
A
Z 8 /
O

9 /

10 /
Mayor = 4 ó Mas de 140 = 4 / Mas de 90 = 4 105 ó más = 4 .++ ó más = 4 Mayor = 4 ó Presente = 4 Menos 120 = 4
Menor = 4 Menor = 4 Más de 160 = 4

ANVERSO MF5/2000
 CU
LTI
VO
PO
SI
TI
B.H. GENERAL DE ORINA VO
FECHA DE INTERPRETACION LEUCOCITURIA
HEMOGLOBIN PROTEINURA ERITROCITURIA BACTERIANA No. GLUCEMIA
No. POR
DIA MES AÑO A EN GRAMOS GRAMOS / L No. POR CAMPO
CAMPO
POR CAMPO SI NO mg / dl%

L
A
.
B
O .
R
A
T .
O
R
I .
O

VDRL NEG Positivo = 4 9.5 ó menos = 2 300 mg o más = 4 2 ó más = 2 10 ó más = 2 10 ó más = 2 Positivo = 4 Mayor a 110 = 4
o+ Negativo = 0
Dos veces Dos veces Dos veces
FAC. RH INCOMPATIBLE después de la consecutivas = 4 consecutivas = 4 consecutivas = 4
semana 4 de la
SI = 4 NO = 0 gestacion = 4

No. CONS. RIESGO

DIAGNOSTICO OBSTETRICO TRATAMIENTO MATRICULA
D MEDICO
I 1
S
G
N
2
O
S 3
T
I 4
C
O 5
Y 6
T 7
R
A
T 8
A
M 9
I
E 10
N
T ENVIO A:
O
E.M.I. TRABAJO SOCIAL TOXOIDE TETANICO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO

###
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA CONTESTACION DE LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL

HOSPITAL: DELEGACION: DIAGNOSTICO DE ALTA:

RESUMEN DE ENVIO:

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES DEL MED. FAM.

FECHA DE ENVIO
DIA MES AÑO FECHA FECHA
INCAPACIDAD INCAPACIDAD
RAMO: ( ) C RAMO: ( )
FOLIO DIAS DIA MES AÑO O FOLIO DIAS DIA MES AÑO
N
FIRMA MATRICULA T FIRMA MATRICULA
R
R
E MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
A
F
R
E
R
R
ATENCION DEL PARTO ( ) ENFERMERA PRENATAL HOSPITAL ( ) E CONTESTACION DEL HOSPITAL DESPUES DEL PARTO
E
F
N
RESUMEN DE ENVIO: E PARTO: VAGINAL: CESAREA: FECHA:
C
R
I DIA MES AÑO
E
A COMPLICACIONES:
N
C
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR OTORGADO:
I
A
CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER: VIVO APGAR A 5'

DIAGNOSTICO: PESO TALLA SEM. GEST. MUERTO

PATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO

FECHA DE ENVIO FECHA DE ENVIO

DIA MES AÑO FECHA DIA MES AÑO FECHA
INCAPACIDAD INCAPACIDAD
PRENATAL POSNATAL
FOLIO DIAS DIA MES AÑO FOLIO DIAS DIA MES AÑO

FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA

MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

ANVERSO MF5/2000